Obstetrícia e Ginecologia. Folha de dicas: resumidamente, o mais importante

RESUMO DA AULA, CRIBS
Biblioteca gratuita / Diretório / Notas de aula, folhas de dicas

Obstetrícia e Ginecologia. Folha de dicas: resumidamente, o mais importante

Notas de aula, folhas de dicas

Diretório / Notas de aula, folhas de dicas

Índice analítico

1. Anatomia dos órgãos genitais femininos

Os órgãos genitais externos são o púbis, os lábios maiores e menores, o clitóris, o vestíbulo da vagina e o hímen. Os órgãos internos incluem a vagina, o útero, as trompas de Falópio e os ovários.

Genitália externa. Púbis é uma área rica em gordura subcutânea, coberta de pêlos na puberdade, de forma triangular, com a base voltada para cima.

Grandes lábios formado por duas dobras de pele contendo tecido adiposo, glândulas sebáceas e sudoríparas. Eles estão conectados entre si pelas comissuras anterior e posterior e separados pelo espaço genital. Na espessura do terço inferior dos grandes lábios estão grandes glândulas do vestíbulo - as glândulas de Bartholin, cujo segredo alcalino hidrata a entrada da vagina e dilui o líquido seminal. Os ductos excretores dessas glândulas se abrem no sulco entre os pequenos lábios e o hímen.

Os pequenos lábios são uma membrana mucosa na forma de duas dobras. Eles estão localizados dentro dos grandes lábios.

Clitóris localizado no canto anterior da fissura genital, consiste em dois corpos cavernosos, ricamente supridos de vasos sanguíneos e plexos nervosos.

Vestíbulo vaginal - o espaço delimitado pelos pequenos lábios. Abre a abertura externa da uretra, os ductos excretores das grandes glândulas do vestíbulo, a entrada da vagina.

Hímen é um septo de tecido conjuntivo fino que separa os órgãos genitais externos e internos.

Órgãos sexuais internos. A vagina é um tubo músculo-fibroso de 8 a 10 cm de comprimento, localizado na cavidade pélvica, adjacente à uretra e à bexiga na frente e ao reto atrás. As paredes da vagina consistem em uma membrana mucosa, uma camada muscular e tecido circundante. A mucosa vaginal é recoberta por epitélio escamoso estratificado, apresenta coloração rosada e numerosas pregas transversais, que garantem sua extensibilidade durante o parto. De acordo com a natureza da microflora, costuma-se distinguir quatro graus de pureza do conteúdo vaginal. O primeiro grau de pureza do conteúdo é de natureza ácida, apenas bacilos vaginais e células epiteliais individuais são encontrados. O segundo grau de pureza dos bastonetes torna-se menor, aparecem cocos individuais e leucócitos únicos, a reação permanece ácida. O terceiro grau de pureza é caracterizado por uma reação alcalina, com predominância de leucócitos, cocos e outros tipos de bactérias. Com o quarto grau de pureza, não há bacilos vaginais, uma variedade de flora microbiana patogênica e um grande número de leucócitos são encontrados no conteúdo.

Útero - órgão oco de músculo liso em forma de pêra, achatado no sentido anteroposterior. No útero, o corpo, istmo e pescoço são distinguidos. A parte superior convexa do corpo é chamada de fundo do útero. A cavidade uterina tem a forma de um triângulo, nos cantos superiores dos quais se abrem as aberturas das trompas de falópio. No fundo, a cavidade uterina, estreitando-se, passa para o istmo e termina com uma faringe interna.

2. Anatomia dos órgãos genitais femininos (continuação)

Colo do útero - Esta é uma forma cilíndrica estreita da parte inferior do útero. Distingue entre a parte vaginal, que se projeta na vagina abaixo dos arcos, e a parte superior supravaginal, localizada acima dos arcos. Um canal cervical estreito passa dentro do colo do útero, cuja parte superior termina com um orifício interno e a inferior com um externo. O canal cervical contém um tampão mucoso que impede a penetração de microrganismos da vagina no útero. As paredes do útero são compostas por três camadas. A camada interna é uma membrana mucosa (endométrio) com muitas glândulas, cobertas por epitélio ciliado. Na membrana mucosa, distinguem-se duas camadas: a camada adjacente à membrana muscular e a camada superficial - a funcional, que sofre alterações cíclicas. A maior parte da parede uterina é a camada média - a muscular (miométrio). A camada externa - serosa (perimetria) é o peritônio que cobre o útero. O útero está localizado na cavidade da pequena pelve entre a bexiga e o reto, à mesma distância das paredes da pelve.

As trompas de Falópio comece pelos cantos do útero, vá para os lados até as paredes laterais da pelve. As paredes dos tubos consistem em três camadas: a interna - mucosa, coberta por um epitélio ciliado de camada única, cujos cílios piscam em direção ao útero, a média - muscular e a externa - serosa. Na tuba, distingue-se a parte intersticial, passando pela espessura da parede uterina, a ístmica - a parte média mais estreita e a ampular - a parte expandida da tuba, terminando com um funil.

Ovários são glândulas emparelhadas em forma de amêndoa, tamanho. Eles estão localizados em ambos os lados do útero, atrás dos ligamentos largos, anexando-se às suas folhas traseiras. O ovário é coberto por uma camada de epitélio, sob a qual está localizada a albugínea, a substância cortical está localizada mais profundamente, na qual existem numerosos folículos primários em diferentes estágios de desenvolvimento, o corpo lúteo. Durante a puberdade nos ovários, ocorre ritmicamente o processo de maturação e liberação na cavidade abdominal de óvulos maduros capazes de fertilização mensal. A função endócrina dos ovários se manifesta na produção de hormônios sexuais, sob a influência dos quais durante a puberdade ocorre o desenvolvimento de características sexuais secundárias e órgãos genitais.

Aparelho ligamentar dos órgãos genitais e fibra da pequena pelve. O aparelho suspensor do útero consiste em ligamentos, que incluem ligamentos pares redondos, largos, infundibulopélvicos e ovarianos próprios.

Glândula mamária. Durante a puberdade, a glândula mamária tem uma estrutura em forma de uva e consiste em muitas vesículas - alvéolos, formando grandes lóbulos. Cada duto de leite, antes de sair para a superfície do mamilo, forma uma expansão em forma de saco - um seio mamário. Os espaços interlobulares são preenchidos por camadas de tecido conjuntivo fibroso e adiposo. Os lóbulos das glândulas mamárias contêm células que produzem secreção - leite. Na superfície da glândula existe um mamilo, coberto por pele delicada e enrugada e de formato cônico ou cilíndrico.

3. Fisiologia do sistema reprodutor feminino

O sistema reprodutor feminino tem quatro funções específicas: menstrual, reprodutiva, reprodutiva e secretora.

ciclo menstrual São chamadas mudanças complexas ritmicamente repetidas no sistema reprodutivo e em todo o corpo de uma mulher, preparando-a para a gravidez. As alterações durante o ciclo menstrual são mais pronunciadas nos órgãos do sistema reprodutor, principalmente nos ovários e na mucosa uterina. Um papel importante na regulação do ciclo menstrual pertence ao sistema hipotálamo-hipofisário. Sob a influência de fatores de liberação do hipotálamo na glândula pituitária anterior, são produzidos hormônios gonadotrópicos que estimulam a função das gônadas: folículo-estimulante (FSH), luteinizante (LH) e luteotrópico (LTH). O FSH promove a maturação dos folículos nos ovários e a produção do hormônio folicular (estrogênio). LH estimula o desenvolvimento do corpo lúteo e LTH - a produção do hormônio do corpo lúteo (progesterona) e a secreção das glândulas mamárias. Na primeira metade do ciclo menstrual predomina a produção de FSH, na segunda metade - LH e LTH. Sob a influência desses hormônios, ocorrem mudanças cíclicas nos ovários.

Ciclo ovariano. Este ciclo consiste em três fases:

1) desenvolvimento do folículo - fase folicular;

2) ruptura de um folículo maduro - a fase da ovulação;

3) desenvolvimento do corpo lúteo - fase lútea (progesterona).

Na fase folicular do ciclo ovariano ocorre o crescimento e maturação do folículo, que corresponde à primeira metade do ciclo menstrual.

ovulação chamado processo de ruptura de um folículo maduro e a liberação de um óvulo maduro de sua cavidade, recoberto por fora com uma membrana brilhante e cercado por células da coroa radiante. O ovo entra na cavidade abdominal e depois na trompa de Falópio, na ampola da qual ocorre a fertilização. Se a fertilização não ocorrer, após 12 a 24 horas, o óvulo começará a se decompor. A ovulação ocorre no meio do ciclo menstrual.

A fase de desenvolvimento do corpo lúteo (lúteo) ocupa a segunda metade do ciclo menstrual. No lugar do folículo rompido após a ovulação, forma-se um corpo lúteo que produz progesterona. Sob sua influência, ocorrem transformações secretoras do endométrio, necessárias para a implantação e desenvolvimento do óvulo fetal. Se a fertilização ocorreu e a gravidez ocorreu, o corpo lúteo continua a crescer e a funcionar durante os primeiros meses de gravidez e é chamado de corpo lúteo da gravidez.

ciclo uterino. Esse ciclo se resume a alterações na mucosa uterina e tem a mesma duração do ciclo ovariano. Distingue duas fases - proliferação e secreção, seguida de rejeição da camada funcional do endométrio. A primeira fase do ciclo uterino começa após o término da eliminação endometrial (descamação) durante a menstruação. A fase de proliferação endometrial coincide com a fase folicular do ciclo ovariano. A fase de secreção ocupa a segunda metade do ciclo menstrual, coincidindo com a fase de desenvolvimento do corpo lúteo.

4. Anatomia da pelve feminina

A estrutura óssea da pelve de uma mulher é muito importante em obstetrícia, pois a pelve serve como canal de parto através do qual o feto está nascendo. A pelve consiste em quatro ossos: dois ossos pélvicos, o sacro e o cóccix.

Osso pélvico (inominado) Consiste em três ossos fundidos: o ílio, o púbico e o ísquio. O ílio consiste em um corpo e uma asa, expandidos para cima e terminando em uma crista. Na frente, a crista tem duas saliências - as arestas ântero-superior e ântero-inferior, atrás existem as arestas póstero-superiores e póstero-inferiores. O ísquio consiste em um corpo e dois ramos. O ramo superior vai do corpo para baixo e termina com a tuberosidade isquiática. O ramo inferior é direcionado anteriormente e para cima. Na superfície traseira há uma saliência - a espinha isquiática. O osso púbico tem um corpo, ramos superior e inferior. Na borda superior do ramo superior do osso púbico há uma crista afiada, que termina na frente com um tubérculo púbico.

Sacro consiste em cinco vértebras fundidas. Na superfície anterior da base do sacro, uma saliência é o promontório sacral (promontorium). A parte superior do sacro é conectada de forma móvel ao cóccix, que consiste em quatro ou cinco vértebras fundidas não desenvolvidas. Existem duas seções da pelve: a pelve grande e pequena, entre elas há um limite ou linha sem nome. A pelve grande está disponível para exame e medição externa, ao contrário da pelve pequena. Na pequena pélvis distinguem-se uma entrada, uma cavidade e uma saída. Na cavidade pélvica existem partes estreitas e largas. Assim, quatro planos da pequena pélvis são convencionalmente distinguidos. O plano de entrada na pequena pelve é o limite entre a grande e a pequena pelve. Na entrada da pélvis, o maior tamanho é o transversal.

Na cavidade da pequena pélvis, o plano da parte larga da cavidade da pequena pélvis é condicionalmente distinguido, em que as dimensões diretas e transversais são iguais, e o plano da parte estreita da cavidade da pequena pélvis, onde as dimensões diretas são um pouco maiores que as transversais. No plano de saída da pequena pelve e no plano da parte estreita da pequena pelve, o tamanho direto prevalece sobre o transversal. Em termos obstétricos, as seguintes dimensões da pequena pelve são importantes: conjugado verdadeiro, conjugado diagonal e tamanho direto da saída pélvica. O conjugado verdadeiro, ou obstétrico, mede 11 cm.

O conjugado diagonal é determinado durante o exame vaginal, é igual a 12,5-13 cm. O tamanho direto da saída da pequena pelve é de 9,5 cm. Durante o parto, quando o feto passa pela pequena pelve, esse tamanho aumenta em 1,5- 2 cm devido ao desvio do ápice do cóccix para trás. Os tecidos moles da pelve cobrem a pelve óssea das superfícies externa e interna e são representados por ligamentos que fortalecem as articulações da pelve, bem como os músculos. Importante em obstetrícia são os músculos localizados na saída da pelve. Eles fecham o fundo do canal ósseo da pequena pelve e formam o assoalho pélvico.

Períneo obstétrico (anterior) chamada aquela parte do assoalho pélvico, que está localizada entre o ânus e a comissura posterior dos lábios. A parte do assoalho pélvico entre o ânus e o cóccix é chamada de períneo posterior.

5. Fertilização e desenvolvimento do óvulo

A fecundação é o processo de união das células sexuais masculinas e femininas. Ocorre na ampola da trompa de Falópio.

Migração de um ovo fertilizado. O óvulo fertilizado e esmagado se move ao longo da trompa em direção ao útero e atinge sua cavidade no 6º ao 8º dia.

Implantação de um óvulo fertilizado. No momento em que o óvulo fertilizado entra na cavidade uterina, a membrana mucosa do útero está fortemente espessada e solta. O glicogênio se acumula no endométrio devido à influência do hormônio do corpo lúteo. A membrana mucosa do útero durante a gravidez é chamada decidualOu casca caindo. Um ovo fertilizado, cuja camada externa é um trofoblasto, devido à presença de enzimas proteolíticas, derrete a decídua, afunda em sua espessura e enxerta.

Placenta. No final do primeiro mês de gravidez, o óvulo fertilizado é cercado por vilosidades coriônicas por todos os lados. Gradualmente, ocorre a vascularização do córion: os vasos do embrião crescem em suas vilosidades. No 1º-2º mês de gravidez, a atrofia das vilosidades coriônicas começa em um pólo do óvulo fertilizado, voltado para a cavidade uterina. Na parte oposta do córion, imersa na membrana mucosa, as vilosidades crescem exuberantemente e no início do 3º mês transformam-se em placenta. Além das vilosidades coriônicas, a decídua do útero (parte materna da placenta) participa de sua formação. A placenta libera um complexo complexo de hormônios e substâncias biologicamente ativas no corpo da mãe. No final da gravidez, a placenta tem um diâmetro de 4-15 cm, uma espessura de 18-2 cm e um peso de 3-500 G. Existem duas superfícies na placenta: interna (fetal) e externa (materna) . Na superfície do fruto, recoberto por uma casca aquosa, existem vasos que se irradiam radialmente a partir do cordão umbilical. A superfície materna consiste em 600-15 lóbulos. A placenta desempenha a função metabólica entre a mãe e o feto, a função de barreira, e também é uma poderosa glândula endócrina. O sangue materno flui para o espaço interviloso e lava as vilosidades coriônicas. O sangue da mãe e do feto não se mistura.

Umbilical. É uma formação semelhante a um cordão por onde passam duas artérias e uma veia. O sangue venoso flui através das artérias do feto para a placenta, e o sangue arterial flui através da veia para o feto. A inserção do cordão umbilical pode ser central, excêntrica, marginal ou túnica. O comprimento normal do cordão umbilical é em média de 50 cm.A placenta é formada a partir da placenta, cordão umbilical, membranas fetais (âmnio e córion) e é expelida do útero após o nascimento do feto.

flúido amniótico. Eles são formados como resultado da secreção do epitélio do âmnio, do extravasamento do sangue da mãe e da atividade dos rins fetais. No final da gravidez, acumulam-se aproximadamente 1-1,5 litros de água. As águas contêm hormônios, proteínas na quantidade de 2 a 4 g/l, enzimas, macro e microelementos, carboidratos e outras substâncias.

6. Mudanças no corpo da mulher durante a gravidez

Em conexão com o desenvolvimento do feto no corpo de uma mulher grávida, ocorre uma grande reestruturação da atividade dos sistemas e órgãos mais importantes. O peso corporal da mulher aumenta, especialmente na segunda metade da gravidez. O aumento semanal durante este período é de 300 a 350 g. Em média, o peso corporal aumenta em 12 kg até o final da gravidez.

Sistema cardiovascular. O número de vasos no útero aumenta significativamente e surge uma nova circulação sanguínea (uteroplacentária). Isso leva ao aumento do trabalho do coração. A pulsação aumenta em 10-12 batimentos por minuto. O volume de sangue circulante começa a aumentar no primeiro trimestre. No segundo trimestre da gravidez, o aumento do CBC é máximo. No final do terceiro trimestre, o CCO é 1,4-1,5 vezes maior que o inicial.

Órgãos respiratórios. Ao final da gravidez, o volume respiratório minuto da mulher em trabalho de parto aumenta em média 1,5 vezes devido ao aumento do volume inspiratório e da frequência respiratória. A hiperventilação fisiológica durante o trabalho de parto é acompanhada por hipocapnia, que é a condição mais importante para a difusão transplacentária normal do dióxido de carbono do feto para a mãe.

Órgãos digestivos. As alterações são expressas em náuseas, vômitos matinais, aumento da salivação, diminuição e até distorção do paladar. A função intestinal é caracterizada por uma tendência à constipação à medida que o intestino é empurrado para cima e deslocado pelo útero gravídico.

Órgãos urinários. Eles experimentam a carga máxima de excreção de produtos metabólicos da mãe e do feto. Durante a gravidez, os ureteres ficam em estado de hipotensão e hipocinesia, o que leva a uma saída mais lenta da urina e à dilatação dos ureteres e da pelve renal. O fluxo sanguíneo renal aumenta durante a gravidez.

Sistema nervoso. Nos primeiros estágios da gravidez, ocorre diminuição da excitabilidade do córtex cerebral, aumento da atividade reflexa dos centros subcorticais e da medula espinhal. Isso explica o aumento da irritabilidade, fadiga, sonolência, rápidas mudanças de humor e diminuição da atenção.

Sistema endócrino. Começa a funcionar - corpo lúteo. Existe no ovário durante os primeiros 3-4 meses de gravidez. O corpo lúteo da gravidez secreta o hormônio progesterona, que cria as condições necessárias no útero para a implantação de um óvulo fertilizado, reduz sua excitabilidade e, assim, favorece o desenvolvimento do embrião.

Órgãos sexuais. A genitália externa, a vagina e o colo do útero afrouxam, tornam-se suculentos, facilmente esticáveis e adquirem uma cor azulada. O istmo do útero amolece e se estica com especial força, que no 4º mês de gravidez, junto com parte da parte inferior do útero, se transforma no segmento uterino inferior. O volume da cavidade uterina aumenta. O aparelho ligamentar sofre espessamento e alongamento significativos.

7. Diagnóstico de gravidez

O diagnóstico de gravidez precoce é feito com base na identificação de sinais presuntivos (duvidosos) e prováveis de gravidez.

Sinais presumíveis (duvidosos). Associado a mudanças gerais no corpo de uma mulher grávida. Há alteração do apetite e do paladar, do olfato, náuseas, às vezes vômitos pela manhã, mal-estar e irritabilidade.

Possíveis sinais de gravidez. São alterações objetivas nos órgãos genitais femininos, glândulas mamárias, aumento das glândulas mamárias e liberação de colostro delas quando pressionadas, coloração azulada da membrana mucosa da vagina e do colo do útero, aumento do útero. A gravidez precoce é caracterizada por certos sinais.

1. Um aumento no útero torna-se perceptível a partir da 5-6ª semana. No final do 2º mês, o tamanho do útero atinge o tamanho de um ovo de ganso. No final do 3º mês, o fundo do útero é determinado ao nível da borda superior da sínfise.

2. Sinal de Horvitz-Gegar - o aparecimento de amolecimento no istmo.

3. Sinal de Snegirev - uma mudança na consistência do útero durante a palpação (após o estudo, o útero se torna mais denso).

4. Sinal de Piskachek - abaulamento de um dos cantos do útero associado ao desenvolvimento do óvulo fetal.

5. Sinal de Genter - uma saliência em forma de crista é palpada na superfície anterior do útero ao longo da linha média.

O diagnóstico de gravidez tardia é baseado no registro de sinais confiáveis, tais como: movimentação fetal, audição de sons cardíacos fetais, sondagem de partes do feto, dados de exames de raios X e ultrassonografia.

Métodos biológicos e imunológicos para diagnóstico de gravidez. Reação de Aschheim-Tzondek. Com o início da gravidez, uma grande quantidade de gonadotrofina coriônica aparece na urina da mulher, cuja excreção atinge o máximo entre 8 e 11 semanas de gravidez. Este hormônio pode ser detectado na urina a partir do 2º dia após a implantação. Uma amostra matinal de urina é coletada para teste.

Reação de Friedman. Para diagnosticar a gravidez, utiliza-se um coelho maduro de 3 a 5 meses com peso entre 900 e 1500 g.6 ml de urina retirada da mulher examinada são injetados na veia da orelha de um coelho maduro 2 vezes em 4 dias. 48-72 horas após a última injeção, sob anestesia com éter, observando as regras de assepsia, a cavidade abdominal é aberta e os órgãos genitais são examinados. Com uma reação positiva, são observadas alterações semelhantes às encontradas em camundongos nos ovários e no útero. Após 6-8 semanas se a reação for positiva e após 4 semanas se a reação for negativa, o coelho pode ser levado para reexame. A precisão da reação é de 98-99%.

Os métodos de pesquisa imunológica são baseados na detecção de gonadotrofina coriônica humana na urina da mulher examinada.

8. Sinais de maturidade fetal, dimensões da cabeça e do corpo de um feto maduro

O comprimento (altura) de um recém-nascido a termo maduro varia de 46 a 52 cm ou mais, com média de 50 cm. O peso corporal médio de um recém-nascido a termo maduro é de 3400-3500 g. Um recém-nascido a termo maduro tem uma camada de gordura subcutânea bem desenvolvida; pele rosa, elástica; a cobertura de vellus não é pronunciada, o comprimento do cabelo na cabeça atinge 2 cm; as cartilagens das orelhas e nasais são elásticas; as unhas são densas, projetando-se além das bordas dos dedos. O anel umbilical está localizado no meio da distância entre o útero e o processo xifóide. Nos meninos, os testículos descem para o escroto. Nas meninas, os pequenos lábios são cobertos por grandes. O choro de uma criança é alto. Tônus muscular e movimentos de força suficiente. O reflexo de sucção exprime-se bem.

A principal característica da parte craniana da cabeça é que seus ossos são conectados por membranas fibrosas - suturas. Na área da conexão das costuras existem fontanelas - amplas áreas de tecido conjuntivo. Uma cabeça grande pode mudar sua forma e volume, pois as suturas e fontanelas permitem que os ossos do crânio se sobreponham. Devido a essa plasticidade, a cabeça se adapta ao canal de parto da mãe. As suturas mais importantes que conectam os ossos do crânio fetal são as seguintes: a sutura sagital, passando entre os dois ossos parietais; sutura frontal - entre dois ossos frontais; sutura coronal - entre o osso frontal e parietal; sutura lambdóide (occipital) - entre os ossos occipital e parietal. Entre as fontanelas na cabeça do feto, fontanelas grandes e pequenas são de importância prática. A fontanela grande (anterior) é em forma de diamante e está localizada na junção das suturas sagital, frontal e coronal. A fontanela pequena (posterior) tem formato triangular e é uma pequena depressão na qual convergem as suturas sagital e lambdóide.

cabeça feto maduro a termo tem as seguintes dimensões:

1) tamanho direto (da ponte do nariz ao occipital) - 12 cm, circunferência da cabeça em tamanho direto - 34 cm;

2) grande tamanho oblíquo (do queixo ao occipital) - 13-13,5 cm; circunferência da cabeça - 38-42 cm;

3) pequeno tamanho oblíquo (da fossa suboccipital ao ângulo anterior da fontanela grande) - 9,5 cm, perímetro cefálico - 32 cm;

4) tamanho oblíquo médio (da fossa suboccipital até a borda do couro cabeludo da testa) - 10 cm; perímetro cefálico - 33 cm;

5) tamanho puro ou vertical (do topo da coroa até a região sublingual) - 9,5-10 cm, circunferência da cabeça - 32 cm;

6) grande tamanho transversal (a maior distância entre os tubérculos parietais) - 9,5 cm;

7) pequena dimensão transversal (distância entre os pontos mais distantes da sutura coronal) - 8 cm.

dimensões tronco frutas são as seguintes:

1) o tamanho dos ombros (diâmetro da cintura escapular) - 12 cm, a circunferência da cintura escapular - 35 cm;

2) o tamanho transversal das nádegas é de 9 cm, a circunferência é de 28 cm.

9. Exame da mulher em trabalho de parto

Com o início do trabalho de parto, a gestante entra no setor de internação da maternidade, onde é examinada e é elaborado um plano para a condução do parto.

Ao examinar uma mulher em trabalho de parto, são levados em consideração a anamnese, o exame físico, os dados laboratoriais e a avaliação do feto.

História de gravidez atual, gestações anteriores, doenças crônicas

O curso de uma gravidez real. Avaliado com base no histórico e prontuário médico da mulher em trabalho de parto. É necessário esclarecer alguns dados independentemente dos resultados do pré-natal.

Determinação da idade gestacional. A data prevista de nascimento é calculada contando 40 semanas a partir do 1º dia da última menstruação. Se for conhecida a data da última ovulação ou o dia da concepção, são contadas 38 semanas a partir deste dia. A data da última ovulação é determinada pelo cronograma de medição da temperatura basal. Os seguintes sinais também são importantes: determinação dos batimentos cardíacos fetais pelo estudo Doppler (da 10ª à 12ª semana) e, a partir da 18ª à 20ª semana de gestação, os batimentos cardíacos podem ser determinados por meio de um estetoscópio obstétrico. A mulher começa a sentir os primeiros movimentos do feto com mais frequência a partir da 17ª semana de gravidez. A idade gestacional, determinada pelo tamanho do útero nas primeiras semanas de gravidez, também é levada em consideração. Além disso, o tamanho do feto, detectado por ultrassom antes da 24ª semana de gestação, é importante.

Se a data exata do último período menstrual não for estabelecida e não houver dados do exame pré-natal, é mais difícil determinar com precisão o momento da gravidez. Como a observação do curso das gestações a termo, prematuras e pós-termo é diferente, a ultrassonografia é necessária para estabelecer ou esclarecer o momento da gravidez ou, em alguns casos, a amniocentese para determinar o grau de maturidade dos pulmões do feto.

Doenças durante a gravidez atual. A mulher é questionada sobre o curso da gravidez, esclarecendo detalhadamente todas as queixas. É preciso atentar para as doenças na história da mulher.

Exame durante o parto

Contrações. É importante saber o horário de início das contrações, frequência, força e duração. Se o trabalho de parto transcorrer normalmente, a frequência das contrações é regular, são fortes, com um componente de dor pronunciado, enquanto a mulher em trabalho de parto não consegue andar ou falar, e muitas vezes pode haver corrimento vaginal com sangue.

A descarga do líquido amniótico ocorre durante as contrações ou antes delas. Se, durante a coleta da anamnese, for relatada uma descarga simultânea copiosa de líquido da vagina, podemos concluir que se trata de líquido amniótico. Se o corrimento for escasso, é realizado um exame vaginal e uma microscopia de esfregaço para determinar a natureza desse corrimento. Isso pode ser urina da vagina ou líquido amniótico. Um longo período anidro cria uma oportunidade para o desenvolvimento de corioamnionite.

Corrimento sanguinolento da vagina. Pequenas manchas são observadas durante o curso normal do parto. Com sangramento abundante, é necessário um exame urgente.

10. Exame físico

Inspeção geral

Indicadores fisiológicos básicos. A pulsação é medida, a pressão arterial é medida nas pausas entre as contrações.

Exame obstétrico externo

Dimensões do útero. Ao final do primeiro mês obstétrico, o útero atinge o tamanho de um ovo de galinha. Geralmente não é possível determinar a gravidez com um exame vaginal. No final do 1º mês (2ª semana), o útero aumenta até o tamanho de um ovo de ganso. No final do 8º mês (3ª semana), nota-se a assimetria do útero (sinal de Piskachek), que aumenta até o tamanho do punho de um homem, sua parte inferior atinge a borda superior da sínfise. Ao final do 12º mês (4ª semana), o fundo uterino é determinado no meio da distância entre a sínfise e o umbigo ou 16 cm acima do umbigo. No final do 6º mês (5ª semana), o fundo do útero está localizado 20-11 cm acima do útero ou 12 cm abaixo do umbigo. No final do 4º mês (6ª semana), o fundo do útero está na altura do umbigo ou 24-22 cm acima do útero. No final do 24º mês (7ª semana), o fundo uterino é determinado dois dedos transversais acima do umbigo ou 28-25 cm acima do útero. Ao final do 28º mês (8ª semana), o fundo do útero está localizado no meio da distância entre o umbigo e o apêndice xifóide, 32-30 cm acima do útero.

Ao final do 9º mês (36ª semana), o fundo do útero atinge o processo xifóide e os arcos costais. No final do 10º mês (40ª semana), o fundo do útero desce ao nível da gravidez de 32 semanas. O método de palpação do útero determina o tamanho aproximado do feto, a quantidade de líquido amniótico.

A pesquisa obstétrica externa inclui quatro recepções de Leopold.

Localização do feto no útero. De acordo com os métodos básicos de pesquisa, é possível determinar facilmente a posição do feto no útero, sua posição, posição e tipo de feto.

Posição fetal é a razão entre o eixo longitudinal do corpo fetal e o eixo longitudinal do corpo da mãe. A posição do feto é longitudinal, transversal e oblíqua.

Apresentação fetal. Esta é a relação entre grande parte do feto e a entrada da pelve. A parte de apresentação é a parte do corpo fetal localizada acima da entrada da pelve. A cabeça fetal, pelve ou ombro podem estar presentes. Se a parte pélvica do feto estiver localizada acima da entrada da pelve, a apresentação é chamada de culatra. A apresentação pélvica pode ser puramente pélvica, pélvica mista, completa ou incompleta.

Posição fetal chamada de relação entre a parte de trás do feto e a parede esquerda ou direita do útero. Existem a primeira (esquerda) e a segunda (direita) posições do feto.

Tipo de fruta - a proporção de suas costas para a parede anterior do útero. A primeira posição é mais frequentemente combinada com a visão frontal, a segunda - com a visão traseira.

auscultação corações fetais foram recentemente substituídos cada vez mais por CTG. Este método ajuda a registrar a frequência cardíaca e a variabilidade da frequência cardíaca (aceleração e desaceleração).

Realização de um exame vaginal começa com o exame e palpação do períneo e da pelve. Quando o líquido amniótico se rompe, as nádegas do feto, ou a cabeça, ou as alças do cordão umbilical podem ser detectadas durante o exame vaginal.

11. Exame físico (continuação)

Colo do útero

Grau de abertura O colo do útero é medido em centímetros: de 0 (colo do útero fechado) a 10 cm (totalmente dilatado).

Alisamento do colo do útero é um dos indicadores de sua maturidade e prontidão para o parto. Nas primíparas, o alisamento ocorre primeiro e após a abertura do colo do útero. Com partos repetidos, o alisamento e a abertura do colo do útero ocorrem quase simultaneamente.

Apresentação fetal determinado por palpação. Com uma apresentação occipital, você pode palpar as suturas e fontanelas na cabeça fetal, com apresentação pélvica - determinar as nádegas e pés, com apresentação facial - a frente da cabeça fetal.

Posição fetal. Na posição anterior, a apresentação está voltada para a sínfise púbica e, na posição posterior, voltada para o sacro. Posição transversal (direita ou esquerda) - a parte apresentada está voltada para a parede direita ou esquerda da pelve. Com apresentação pélvica - ao longo do sacro do feto, com apresentação facial - de acordo com a localização do queixo. Na posição anterior da apresentação occipital, a parte posterior da cabeça está voltada para a sínfise púbica. Na posição transversal direita da apresentação occipital - para a parede vaginal direita.

Examine os ossos pélvicos. O tamanho e a forma da pelve pequena são determinados pelo tamanho da pelve grande.

Entrada da pélvis formada anteriormente pela borda superior da articulação púbica da sínfise, posteriormente pelo ápice do promontório, bordas laterais pelas linhas arqueadas do ílio. O tamanho direto da pequena pelve é determinado pelo tamanho do conjugado diagonal, que normalmente é 12 cm ou mais.

cavidade pélvica formada anteriormente pela superfície posterior da sínfise púbica, posteriormente pela superfície anterior das vértebras sacrais e as paredes laterais pelos ossos isquiáticos. O tamanho transversal da cavidade pélvica é normalmente superior a 9 cm.

Sair da pélvis na frente fica na região da borda inferior do arco púbico, atrás - na região do ápice do cóccix, nas laterais - entre os tubérculos isquiáticos. O tamanho transversal da pequena pélvis não é inferior a 8 cm com tamanhos normais. Um ângulo subpúbico agudo na maioria das vezes indica uma pelve estreita. Geralmente há uma redução combinada de todos os tamanhos da pequena pelve.

Os laboratórios passam por exames laboratoriais: exame geral de sangue e urina e sorológico para sífilis, se pertencerem a um grupo de alto risco - e para HBsAg.

Avaliação do estado do feto no parto é realizado para fins de diagnóstico precoce de hipóxia intrauterina e morte fetal. Para isso, são realizados vários exames: ausculta do coração fetal em determinados intervalos, CTG contínuo (direto ou indireto), determinação da composição ácido-base do sangue.

A ausculta do coração fetal na fase do primeiro estágio do trabalho de parto é realizada a cada 15 minutos e no segundo estágio do trabalho de parto - a cada 5 minutos (ou após cada tentativa).

12. Parto fisiológico

Períodos de parto

O período de abertura é o primeiro período. Começa com a primeira luta. São frequentes, intensos, longos. O primeiro período é dividido em duas fases - a fase de abertura lenta e a frase de abertura rápida. Durante a primeira fase, o colo do útero se abre até 4 cm, durante a segunda - de 4 a 10 cm. A transição das contrações para as tentativas e a descarga do líquido amniótico completam o primeiro período.

O segundo período (exílio) é caracterizado pela expulsão do feto.

Terceiro período (sequencial). O início é o momento do nascimento da criança, o fim é a separação da placenta e o nascimento da placenta.

Primeira fase do trabalho de parto. Sua duração para mães primíparas é de cerca de 12 horas, para partos repetidos - cerca de 7 horas.

Imediatamente após o início das contrações, é necessário monitorar a frequência cardíaca fetal.

A amniotomia é realizada de acordo com as seguintes indicações:

1) polidrâmnio, bexiga fetal plana, placenta prévia marginal, descolamento prematuro da placenta;

2) necessidade de acesso direto ao feto para procedimentos invasivos;

3) indução do parto e rodoestimulação.

Segunda fase do trabalho de parto. O período de expulsão começa a partir do momento em que o colo do útero está totalmente dilatado e termina com o nascimento do filho. A duração da segunda menstruação em primíparas é de cerca de uma hora, em multíparas é 2 vezes menor. Nesse período, aparecem tentativas. Em alguns casos, esse período em mães de primeira viagem, por vários motivos, pode ser estendido para 2 horas ou mais.

terceira fase do trabalho de parto termina com o nascimento da placenta. Sua duração é de 10 a 20 minutos.

Parto através do canal de parto natural

Nascimento da cabeça. Ao empurrar, a fenda genital é esticada pela cabeça fetal. Primeiro, a cabeça é inserida - a cabeça aparece na fenda genital apenas durante as empurradas, desaparecendo quando elas param.

Nascimento dos cabides. Na maioria das vezes, os ombros aparecem imediatamente atrás da rotação externa da cabeça e nascem de forma independente.

Parto com apresentação cefálica

Regulando o avanço da cabeça em erupção. Para evitar a extensão da cabeça durante o trabalho de parto durante o empurrão, é necessário segurar a cabeça com três dedos da mão direita.

Removendo a cabeça. Após o nascimento da cabeça fetal, a parturiente é orientada a respirar profunda e ritmicamente para controlar os esforços.

Liberação da cintura escapular. Virar a cabeça para a coxa da mãe para a direita ou para a esquerda ocorre após o nascimento. Ao mesmo tempo, os ombros sobem no tamanho reto da pelve (rotação interna dos ombros)

Nascimento do torso. Após a liberação dos ombros, as palmas das mãos de ambos os lados são colocadas sobre o tórax fetal e o corpo direcionado para cima. Ocorre o nascimento da parte inferior do tronco.

13. Biomecanismo do trabalho de parto na apresentação occipital anterior. Sete movimentos fetais básicos durante o trabalho de parto

O biomecanismo do parto consiste no processo de adaptação da posição da cabeça fetal ao passar por vários planos da pelve. Este processo é necessário para o nascimento de uma criança e inclui sete movimentos sucessivos. A escola doméstica de obstetras distingue quatro momentos do mecanismo do parto na visão anterior da apresentação occipital. Esses momentos correspondem ao 3º, 4º, 5º e 6º movimentos do feto durante o trabalho de parto.

Inserção da cabeça - esta é a localização da cabeça na interseção do plano de entrada na pequena pélvis. A inserção normal da cabeça é chamada de axial ou sinclítica. É realizado em uma posição perpendicular ao eixo vertical em relação ao plano de entrada na pequena pelve. A sutura sagital está aproximadamente à mesma distância do promontório e da sínfise púbica. Para qualquer desvio da distância, a inserção será considerada assíncrona.

promoção. A primeira condição para o nascimento de uma criança é a passagem do feto pelo canal do parto. Se a inserção da cabeça fetal já ocorreu no início do trabalho de parto (em primigestas), o progresso pode ser observado antes do início da segunda fase do trabalho de parto. Em nascimentos repetidos, o avanço geralmente acompanha a inserção.

flexão da cabeça ocorre normalmente quando a cabeça fetal descendente encontra resistência do colo do útero, parede pélvica e assoalho pélvico. Este é considerado o primeiro momento do biomecanismo do parto (segundo a classificação doméstica). O queixo se aproxima do peito.

Quando dobrada, a cabeça fetal apresenta seu menor tamanho. É igual ao pequeno tamanho oblíquo e tem 9,5 cm.

Com a rotação interna da cabeça, a parte de apresentação é abaixada. A volta é completada quando a cabeça atinge o nível das espinhas isquiáticas. O movimento consiste em uma rotação gradual do occipital anteriormente em direção à sínfise. Este é considerado o segundo momento do mecanismo trabalhista (segundo a classificação doméstica).

Extensão da cabeça inicia-se quando a região da fossa suboccipital (ponto de fixação) se aproxima do arco púbico. A parte de trás da cabeça está em contato direto com a borda inferior da sínfise púbica (ponto de apoio), em torno da qual a cabeça se desdobra.

Quando inflexíveis, a região parietal, testa, face e queixo nascem sequencialmente do trato genital.

Rotação externa da cabeça e rotação interna do corpo. A cabeça nascida retorna à sua posição original. A parte de trás da cabeça novamente assume primeiro uma posição oblíqua, depois passando para uma posição transversal (esquerda ou direita). Com esse movimento, o tronco fetal gira e os ombros se instalam no tamanho ântero-posterior da saída pélvica, o que constitui a quarta etapa do mecanismo do parto.

Expulsão do feto. O nascimento do ombro anterior sob a sínfise começa após a rotação externa da cabeça, o períneo logo alonga o ombro posterior. Após o aparecimento dos ombros, o bebê nasce rapidamente.

14. Alívio da dor do parto

Alívio da dor no parto é um processo que deve ser eficaz e necessariamente seguro para o feto.

Treinamento psicoprofilático

O principal objetivo do treinamento psicoprofilático é ensinar a mulher a não ter medo do parto, obedecer às instruções do médico durante o parto e desviar sua atenção da dor para outra coisa, ensinar diferentes formas de respiração durante o trabalho de parto e no momento do parto. a cabeça do feto. Este é o método mais seguro de alívio da dor do parto.

Alívio da dor médica

Para aliviar a agitação, reduzir náuseas e vômitos, tranqüilizantes e sedativos são usados como componentes da anestesia medicamentosa. Ao abrir o colo do útero mais de 4 cm na fase ativa do trabalho de parto e na ocorrência de contrações dolorosas, recomenda-se prescrever sedativos em combinação com analgésicos narcóticos.

Dependendo do período do parto, vários analgésicos são prescritos. Durante a abertura lenta do colo do útero, o uso de barbitúricos e tranquilizantes de ação curta (secobarbital, hidroxizina, pentobarbital) é eficaz. Apesar de a hidroxidina atravessar rapidamente a placenta, não tem efeito depressor no sistema nervoso central do feto e no índice de Apgar do recém-nascido. Analgésicos narcóticos em combinação com antiespasmódicos são usados apenas na fase de dilatação cervical rápida (em primíparas após dilatar o colo do útero em 3-4 cm e em multíparas - em 5 cm). 2-3 horas antes da expulsão do feto, é necessário interromper a administração de analgésicos narcóticos para evitar sua depressão narcótica.

Analgésicos narcóticossão geralmente administrados por via intravenosa e subcutânea. O mais comumente usado nalbufina, petidina, buttorfanol.

Anestesia regional. Existem vários métodos de anestesia regional: peridural (lombar e sacral), raquidiana, paracervical e pudenda.

Anestesia peridural. As indicações incluem contrações dolorosas, falta de efeito de outros métodos de alívio da dor, incoordenação do trabalho de parto, hipertensão arterial durante o parto, parto com pré-eclâmpsia e insuficiência fetoplacentária.

As contra-indicações incluem dermatite da região lombar, distúrbios da hemostasia, distúrbios neurológicos, hipovolemia, sepse, sangramento durante a gravidez e pouco antes do parto, processos intracranianos volumétricos acompanhados de aumento da pressão intracraniana, intolerância aos anestésicos locais.

As complicações podem ser hipotensão arterial, parada respiratória, reações alérgicas, distúrbios neurológicos.

Anestesia pudenda. Este tipo de anestesia proporciona um bloqueio do nervo pudendo. É utilizado para alívio da dor na segunda fase do trabalho de parto ao aplicar pinça de saída e episiotomia.

15. Gestão da segunda fase do trabalho de parto

Treinamento para a adoção do parto inicia-se a partir do momento da inserção da cabeça fetal nas primíparas, e nas multíparas - a partir do momento da abertura total do colo do útero. A parturiente é transferida para a sala de parto, onde devem estar prontos os equipamentos, instrumentos, material estéril e roupa de cama para o banheiro primário do recém-nascido.

Posição da mulher em trabalho de parto. Para evitar a compressão da aorta e da veia cava inferior pelo útero, a gestante é colocada em posição ginecológica com leve inclinação para o lado esquerdo. Isso proporciona um bom acesso ao períneo. A posição mais confortável durante o parto é a posição semi-sentada (não afeta o estado do feto e reduz a necessidade do uso de pinça obstétrica). Para realizar o parto meio sentado, suportes de pernas são fixados à mesa.

O períneo é tratado com iodo. Escolha um método de anestesia.

A vigilância do parto espontâneo inclui:

1) monitoramento da condição da mulher em trabalho de parto (pulso, pressão arterial, temperatura);

2) controle sobre a natureza da atividade contrátil e a condição do feto (CTG externo e interno);

3) manter um partograma;

4) determinação de CBS da parte de apresentação do feto (de acordo com as indicações);

5) introdução de antiespasmódicos e analgésicos;

6) epidno e perinatomia (de acordo com as indicações);

7) prestação de assistência manual ao nascimento de uma criança;

8) prevenção de sangramento durante o parto (segundo as indicações);

9) avaliação da condição da criança ao nascer segundo a escala de Angar e, se necessário, assistência a ela.

Benefício obstétrico para apresentação occipital anterior

Removendo a cabeça. A ajuda obstétrica visa prevenir a extensão prematura da cabeça e remover cuidadosamente a face e o queixo fetal, pressionando o períneo e empurrando-o para trás e para baixo. Após o nascimento da cabeça, o muco é removido da nasofaringe e orofaringe fetal por sucção com um cateter. Se o cordão umbilical estiver enrolado no pescoço, eles tentam movê-lo para a parte de trás da cabeça ou do tronco.

Removendo o cabide. Para dar à luz o ombro anterior, a cabeça fetal é ligeiramente desviada para baixo; quando o ombro anterior emerge sob o arco púbico, a cabeça é levantada e o ombro posterior é cuidadosamente trazido para fora. Ao cortar os ombros, ocorre um estiramento significativo dos tecidos moles e o períneo pode romper, portanto, atenção especial deve ser dada a esse processo.

O estágio final. Após o nascimento, os ombros do bebê são retirados e virados de bruços para liberar o muco da nasofaringe; após a retirada do muco, duas pinças são aplicadas no cordão umbilical e ele é cruzado de forma que o restante do cordão umbilical tenha 2-3 cm • O anel umbilical é examinado para excluir hérnia umbilical e hérnia do cordão umbilical. Para estabelecer o primeiro contato, o bebê é colocado brevemente sobre a barriga da mãe e depois colocado na incubadora.

16. Gestão da terceira fase do trabalho de parto

O período pós-parto (o terceiro período do parto) começa a partir do momento do nascimento do feto e termina com o nascimento da placenta. Normalmente, a placenta se separa por conta própria dentro de 5 a 20 minutos após o nascimento do feto. Você não pode tentar isolar a placenta antes da separação da placenta. O período de sucessão é caracterizado pelo aparecimento de contrações sucessivas, que levam à separação gradual da placenta das paredes do útero. A separação da placenta das paredes do útero pode ocorrer de duas maneiras - a partir do centro (separação central da placenta) e das partes periféricas da placenta (separação marginal da placenta).

Sinais de separação da placenta. Antes de verificar os sinais de contato, você precisa verificar os sinais de não contato:

1) alongamento do cordão umbilical (sinal de Alfeld positivo);

2) o cordão umbilical é retraído com uma respiração profunda (sinal de Dovzhenko);

3) o fundo do útero assume uma forma arredondada, torna-se mais denso ao toque e eleva-se acima e à direita do umbigo (sinal de Schroeder);

4) aparece uma descarga sanguinolenta do trato genital;

5) o segmento externo do cordão umbilical é alongado;

6) ao pressionar com a borda da palma da mão na parede abdominal ligeiramente acima do púbis, o cordão umbilical não se retrai na vagina, mas, pelo contrário, sai ainda mais.

Sangramento no período pós-parto, pode ocorrer como resultado de uma violação da separação da placenta e da secreção placentária.

Violação do processo de separação da placenta. Pode estar associada à fraqueza da atividade laboral, com fixação densa e verdadeiro acretismo da placenta.

Violação da descarga da placenta ocorre com espasmo da faringe interna, hipotonicidade do útero.

Se a perda de sangue permanecer dentro da faixa normal, é necessário monitorar a condição da mulher em trabalho de parto e administrar uterotônicos por mais 30 a 40 minutos.

Se a perda de sangue for patológica, é necessário:

1) esclarecer a condição da mulher;

2) para compensar a perda de sangue:

a) em caso de perda de sangue de 400-500 ml, insira gelatinol,

solução salina, oxitocina intravenosa;

b) com perda de sangue superior a 500 ml, ocorrem distúrbios hemodinâmicos, é necessário transfundir sangue.

Se não houver sinais de separação da placenta, é necessário:

1) avaliar o estado geral da mulher em trabalho de parto e a quantidade de perda sanguínea;

2) dar anestesia intravenosa e iniciar ou continuar a introdução de uterotônicos, tendo realizado previamente uma massagem externa do útero;

3) proceder com a operação de separação manual da placenta e remoção da placenta.

A separação manual da placenta e a separação da placenta são realizadas na ausência de sinais de separação da placenta dentro de 30 minutos após a anestesia.

Inspeção da placenta. A placenta é examinada quanto à presença de todos os seus lóbulos e as membranas são examinadas. Se houver vasos rompidos, pode haver lóbulos adicionais que permanecem na cavidade uterina. Nos casos de alterações patológicas, a placenta é enviada para exame histológico.

17. Parto com apresentação pélvica do feto

Distinguir:

1) apresentação pélvica pura, quando as nádegas estão voltadas para a entrada da pelve e as pernas estão dobradas nas articulações do quadril, não dobradas nas articulações dos joelhos e estendidas ao longo do corpo;

2) apresentação pélvica mista, quando ambas (ou uma) pernas são apresentadas, dobradas nas articulações do quadril e joelho, cruzadas entre si e não dobradas nas articulações do tornozelo;

3) apresentação do pé, se as pernas do feto estiverem voltadas para a entrada da pelve, distinguindo-se apresentação completa do pé se ambas as pernas estiverem apresentadas, e incompleta se estiver apresentada uma perna.

O reconhecimento de apresentações pélvicas é baseado na capacidade de palpar a cabeça das nádegas. As nádegas são menos densas, menos arredondadas, têm menos volume e não votam. O diagnóstico de apresentação pélvica é mais fácil se uma cabeça densa, arredondada e móvel puder ser encontrada no fundo do útero. Após a saída de água e na presença de trabalho de parto, o feto começa a se mover ao longo do canal de parto da mãe. No biomecanismo do parto com apresentação pélvica, destacam-se seis pontos.

primeiro momento. Nesse caso, as nádegas fazem uma rotação interna ao passar da parte larga da cavidade pélvica para a estreita. Na saída da pelve, o diâmetro das nádegas é reto e a nádega anterior se ajusta sob o arco púbico. De acordo com o eixo longitudinal da pelve, observa-se alguma flexão lateral do tronco fetal.

Segundo momento consiste na flexão lateral da região lombar do feto. Sob a influência das contrações, o feto faz um movimento para a frente. Neste caso, ocorre flexão lateral da coluna fetal. A partir da abertura genital, a nádega posterior é mostrada primeiro e depois a anterior. Nesse momento, os ombros do feto entram na entrada da pelve no mesmo tamanho oblíquo do diâmetro das nádegas.

Terceiro ponto. A rotação interna dos ombros e a rotação externa associada do corpo terminam na saída da pelve e são caracterizadas pelo fato de os ombros serem retos. O ombro dianteiro se encaixa sob o arco púbico e o traseiro está localizado no cóccix.

Quarto momento - esta é a flexão lateral da coluna cervicotorácica do feto. Termina com o nascimento da cintura escapular e alças.

Quinto momento - rotação interna da cabeça. A cabeça entra em uma das dimensões oblíquas da entrada da pelve com seu pequeno tamanho oblíquo (9,5 cm), dependendo da posição do feto e seu tipo, mas esse tamanho oblíquo é sempre oposto àquele em que os ombros do feto entrar.

Sexto ponto. A flexão da cabeça envolve a erupção gradual da cabeça a partir do canal do parto (a boca nasce primeiro, depois o nariz, a testa e a coroa do feto).

Condução do parto em apresentação pélvica

O parto com apresentação pélvica situa-se na fronteira entre o fisiológico e o patológico. Todas as gestantes com apresentação pélvica são hospitalizadas 2 semanas antes da data prevista para o parto. No primeiro período, observa-se uma mulher. Durante o período de exílio a partir do momento da erupção das nádegas, existe o perigo de hipóxia fetal. Após a erupção das nádegas, uma permissão obstétrica (manual) é fornecida de acordo com Tsovyanov ou da maneira clássica.

18. Parto com apresentação extensora da cabeça fetal

Existem as seguintes apresentações extensoras da cabeça fetal: cabeça anterior, frontal e facial (a região parietal, fronte ou face do feto, respectivamente, estão voltadas para a entrada da pequena pelve). As principais causas de apresentações extensoras incluem tônus uterino reduzido, suas contrações descoordenadas, abdominais subdesenvolvidos, pelve estreita, tônus muscular diminuído do assoalho pélvico, tamanhos fetais muito pequenos ou, inversamente, grandes e deslocamento lateral do útero.

Apresentação anterior do feto (primeiro grau de extensão). Neste caso, a fontanela grande é uma ponta de arame, a cabeça com tamanho reto passa pelo plano da pequena pelve.

apresentação frontal caracterizada pelo fato de que a ponta do fio é a testa. A cabeça passa por todos os planos da pelve com um grande tamanho oblíquo, é de 13 a 13,5 cm.

Apresentação facial do feto é o terceiro grau de extensão. Com esse tipo de apresentação, a ponta do arame é o queixo. A cabeça passa pelo canal do parto com um tamanho vertical, que é de 9,5 a 10 cm).

apresentação extensora incluem cinco fases principais do mecanismo de nascimento.

O primeiro momento é a extensão da cabeça.

O segundo ponto é a rotação interna da cabeça com a formação de uma visão traseira.

O terceiro momento é a flexão da cabeça fetal após a formação de um ponto de fixação na borda inferior da sínfise púbica.

O quarto momento na apresentação frontal e frontal é a extensão da cabeça após a fixação da nuca no topo do cóccix.

O quarto momento (com apresentação facial) e o quinto momento (com apresentação frontal e frontal) incluem a rotação interna dos ombros e a rotação externa da cabeça.

Com apresentações cefálicas extensoras, outras anomalias de inserção da cabeça também são possíveis: posição reta alta da cabeça, posição transversal baixa (profunda) da cabeça, assinclitismo.

O diagnóstico da apresentação anterocefálica do feto é realizado a partir de dados do exame vaginal. O parto ocorre pelo canal natural do parto, seu manejo é expectante.

Na apresentação frontal, os batimentos cardíacos fetais são mais bem ouvidos pelo lado da mama. Durante um exame obstétrico externo, de um lado da parte de apresentação do feto, uma saliência aguda (queixo) é sondada, do outro, o ângulo entre as costas e a parte de trás da cabeça. O diagnóstico é determinado pelo exame vaginal. Ao mesmo tempo, a sutura frontal, a borda anterior da fontanela grande, os arcos superciliares com órbitas oculares e o nariz do feto são determinados. O parto de forma natural só é possível com um tamanho pequeno do feto.

Na apresentação facial, palpa-se o queixo, os arcos superciliares e a parte superior da órbita. Com apresentação pélvica, o cóccix, sacro, tubérculos isquiáticos são determinados.

19. Posição transversal e oblíqua do feto

Causas da posição transversal e oblíqua frutas são variadas.

1. Mobilidade fetal excessiva - com polidrâmnio, flacidez dos músculos da parede abdominal anterior em multíparas.

2. Mobilidade fetal limitada - com oligoidrâmnio, gravidez múltipla, feto grande, anomalias na estrutura do útero, presença de miomas uterinos, aumento do tônus uterino, com ameaça de interrupção da gravidez.

3. A presença de obstáculos à inserção da cabeça - placenta prévia, a presença de miomas uterinos no segmento inferior, com pelve estreita.

4. Malformações congênitas do feto: hidrocefalia, anencefalia.

diagnósticos. O diagnóstico é feito com base em um exame visual: determina-se o formato transversal oval ou oblíquo do abdômen e a posição baixa do fundo uterino.

Grandes partes (cabeça, extremidade pélvica) são determinadas por palpação nas seções laterais do útero. Com a ajuda do exame auscultatório, o batimento cardíaco fetal é ouvido na região umbilical.

Com o exame vaginal, a parte de apresentação do feto não pode ser determinada, embora seja dada grande importância ao método de ultra-som. A partir da axila, você pode determinar onde está localizada a cabeça do feto.

Curso de gravidez e parto. Durante a gravidez, se o feto estiver posicionado incorretamente, as complicações mais comuns podem ser a ruptura prematura do líquido amniótico por falta de vedação interna, bem como o parto prematuro. Com a placenta prévia, é possível sangrar.

Um longo intervalo anidro com duração de 12 horas ou mais contribui para a infecção do óvulo, útero e disseminação da infecção para a área peritoneal. A descarga intensa de líquido amniótico no primeiro estágio do trabalho de parto limita a mobilidade do feto, pode ser acompanhada de prolapso do cordão umbilical ou da alça do feto, e também é possível conduzir um dos ombros na pequena pelve. Este estado é chamado posição transversal negligenciada do feto. Se a atividade de trabalho de parto continuar e o feto não se mover ao longo do canal do parto, o segmento inferior primeiro cresce demais e, em seguida, o útero se rompe.

Gestão da gravidez e do parto. Durante a gravidez até 34-35 semanas, a posição do feto (transversal ou oblíqua) é chamada de instável, pois nesse período o feto é muito móvel. A posição do feto pode mudar e tornar-se longitudinal. Nesse caso, a gestante deve ser examinada minuciosamente para determinar as possíveis causas das posições fetais anormais. Eles podem causar complicações durante a gravidez e o parto. Com uma posição transversal do feto, as mulheres grávidas são convidadas a deitar-se de lado na mesma posição, tanto quanto possível, e com uma posição oblíqua - ao lado da grande parte subjacente do feto. Após 35 semanas de gravidez, o feto assume uma posição mais estável. Se a posição permanecer incorreta, a gestante é internada para descobrir sua causa e determinar táticas de manejo da gravidez e do parto.

A cesariana é o método ideal de parto na posição transversal ou oblíqua do feto.

20. Torção obstétrica

turno obstétrico - uma operação que permite alterar a posição desfavorável (transversal, oblíqua, pélvica) do feto para o curso do parto para uma favorável (longitudinal).

A rotação externa do feto é realizada após a 35ª semana de gravidez usando técnicas externas. Este efeito é apenas através da parede abdominal sem manipulação na vagina. A rotação externa é indicada para as posições transversa e oblíqua do feto, com apresentações pélvicas. A exposição pode ser realizada na presença de boa mobilidade fetal, tamanho normal da pelve ou seu leve estreitamento (conjugado verdadeiro de pelo menos 8 cm), na ausência de hipóxia fetal, descolamento prematuro da placenta, ou seja, um fim rápido de trabalho não é indicado.

A rotação externa para gestações repetidas pode ser realizada sem anestesia geral.

Com uma posição oblíqua transversal e persistente do feto, técnicas externas especiais são usadas para girar. Primeiro é necessário preparar uma mulher em trabalho de parto: remova a urina, injete uma solução de promedol a 1% (1,0 ml) por via subcutânea, deite-a em um sofá duro de costas com as pernas levemente dobradas, puxadas para o estômago. O obstetra senta-se ao lado da gestante, coloca as duas mãos na barriga dela, e uma de suas mãos repousa sobre a cabeça, agarrando-a por cima, e a outra na nádega subjacente do feto. Então, segurando o feto com uma mão, pressione sua cabeça em direção à entrada da pequena pélvis. A outra mão empurra a extremidade pélvica até o fundo do útero. Com a apresentação pélvica do feto em 29-34 semanas, é realizado um conjunto de exercícios físicos especiais, cujo objetivo é corrigir a posição do feto. Se o efeito dos exercícios em andamento não ocorrer, é possível uma tentativa de 35 a 36 semanas no hospital para uma operação de rotação externa do feto na cabeça. É chamado turno preventivo. É feito de acordo com as regras gerais: as nádegas do feto são deslocadas para as costas, as costas para a cabeça e a cabeça é direcionada para a entrada da pequena pélvis. Após o rodízio, é necessário o acompanhamento sistemático da condição da gestante. Recentemente, a implementação de um rodízio preventivo tem sido contestada.

Ao realizar uma rotação externa, são possíveis complicações da seguinte natureza: hipóxia fetal, descolamento prematuro da placenta.

A rotação externa-interna clássica é realizada por um ginecologista, em situações de emergência pode ser realizada por um obstetra. Quando é realizado, uma mão é inserida no útero, a outra é colocada no estômago. Ao realizar a rotação externa-interna clássica, o feto deve ser virado na perna. As indicações para a rotação externa-interna clássica do feto na perna incluem a posição transversal do feto e apresentações da cabeça extensora que são perigosas para a mãe (por exemplo, frontal). Como regra, a operação é realizada com um feto morto; na presença de um feto vivo, é preferível uma cesariana.

Para realizar a rotação externa-interna clássica, a condição necessária é a completa abertura do orifício uterino e a plena mobilidade do feto.

21. Parto com prolapso de pequenas partes do feto, feto grande, hidrocefalia fetal

Apresentação e prolapso da perna fetal. As complicações são observadas extremamente raramente com apresentação cefálica, por exemplo, com feto prematuro e macerado, bem como com gêmeos, se houver flexão acentuada do tronco fetal com perna estendida. Na impossibilidade de endireitar a perna com feto viável, está indicada a cesariana.

Nascimento de um feto grande e gigantesco. Parto com malformações e doenças do feto. Uma fruta com peso de 4000 a 5000 g é considerada grande, 5000 g ou mais é considerada gigantesca. Com um feto grande e gigante, a circunferência do abdômen da mãe é superior a 100 cm, a altura do fundo uterino é superior a 38 cm e a cabeça fetal excede as dimensões normais. Mesmo com o curso normal do trabalho de parto, muitas vezes surgem complicações com um feto grande e gigante: fraqueza primária e secundária do trabalho de parto, ruptura prematura e precoce do líquido amniótico, aumento da duração do trabalho de parto. No início do trabalho de parto, pode-se descobrir que os tamanhos da pelve e da cabeça fetal não correspondem entre si. Muitas vezes o nascimento dos ombros é difícil. Lesões na mãe e no feto durante o parto, no pós-parto e sangramento uterino hipotônico no pós-parto precoce são comuns. Para prevenir o trabalho de parto fraco durante o parto, é indicada a criação de uma base de estrogênio-glicose-vitamina. Se as medidas destinadas a melhorar o trabalho com o desenvolvimento de fraqueza laboral não forem eficazes, é realizada uma cesariana. É necessário interromper a indução do parto e proceder a esta operação se houver discrepância entre os tamanhos da pelve e da cabeça fetal. Se houver ameaça de ruptura do períneo durante o período de expulsão, é necessário dissecá-lo. Desde o início da incisão na cabeça fetal, para evitar sangramento uterino, deve-se administrar à parturiente ocitocina (5 unidades) com glicose por via intravenosa ou 1 ml de solução de maleato de ergometrina a 0,02%. No caso de apresentação pélvica de feto grande e gigante, o parto é realizado por cesariana.

Parto com hidrocefalia. Freqüentemente, a hidrocefalia fetal é acompanhada por fraqueza do trabalho de parto e extensão excessiva do segmento uterino inferior devido à desproporção entre a pelve e a cabeça fetal. Ao examinar uma mulher em trabalho de parto, uma grande cabeça fetal é palpada. Mesmo com boa atividade laboral, não há inserção da cabeça na pequena pelve. Além disso, um exame vaginal revela adelgaçamento dos ossos do crânio, sua mobilidade, suturas largas e fontanelas. Nas apresentações pélvicas, os sinais de hidrocefalia são detectados somente após o nascimento do corpo. A hidrocefalia é detectada por ultrassom.

Com sinais pronunciados de hidrocefalia fetal, em casos de impossibilidade de parto, o líquido é liberado por punção do crânio. Realizar esta manipulação só é possível com apresentações de cabeça.

22. Anomalias da atividade laboral (período preliminar patológico, fragilidade da atividade laboral)

Período preliminar patológico, fraqueza primária e secundária da atividade laboral, atividade laboral excessivamente forte, descoordenação da atividade laboral, tétano uterino são os principais tipos de anomalias da atividade laboral.

O período preliminar patológico é caracterizado por contrações uterinas espásticas, dolorosas e erráticas e ausência de alterações estruturais no colo do útero. A duração do período preliminar patológico pode ser de vários dias. A descarga prematura de líquido amniótico é a complicação mais comum do período preliminar patológico.

O principal no tratamento do período preliminar patológico é: preparação acelerada do colo do útero para o início do trabalho de parto e eliminação de contrações erráticas dolorosas. Com fadiga e irritabilidade aumentada, o paciente é prescrito sedativos, antiespasmódicos, analgésicos, b-miméticos (ginipral, partusisten). Com a ineficácia do efeito terapêutico, o parto operatório é realizado por cesariana.

A atividade de trabalho fraca é manifestada por uma desaceleração na abertura do colo do útero, um aumento nos intervalos entre as contrações, uma violação de seu ritmo, força e duração insuficientes das contrações uterinas e um atraso no avanço do feto. Há fraqueza primária e secundária da atividade laboral. Com fraqueza primária desde o início, a atividade laboral é ineficaz, lenta, as contrações são fracas. A fraqueza secundária ocorre durante o curso normal do parto. A insuficiência da atividade contrátil durante o parto é possível na presença de um feto grande, com polidrâmnio, gravidez múltipla, mioma uterino, gravidez pós-termo. As razões para a fraqueza secundária da atividade laboral podem ser a fadiga da mulher em trabalho de parto como resultado de contrações prolongadas e dolorosas, um obstáculo ao nascimento do feto, a posição incorreta do feto, a presença de um tumor no pequeno pélvis.

O tratamento da atividade de trabalho fraca consiste na rodoestimulação com a bexiga fetal aberta. A rodoestimulação é realizada por gotejamento intravenoso de drogas ocitocinas, prostaglandina F2a. Se a mulher em trabalho de parto estiver cansada e houver fraqueza e insuficiência de contrações à noite, bem como uma leve abertura ou indisponibilidade do colo do útero para o trabalho de parto, a mulher deve descansar por várias horas com a ajuda de anestesia obstétrica. A estimulação da atividade de parto tem contra-indicações: discrepância entre o tamanho da pelve da mãe e o tamanho do feto, cicatrizes existentes no útero de várias origens (após operações ginecológicas para remoção de nódulos miomatosos ou após partos anteriores realizados cirurgicamente por cesariana), a presença de sintomas de uma ruptura uterina ameaçadora, que estão presentes na anamnese doenças sépticas recentes dos órgãos genitais de curso grave.

23. Anomalias da atividade laboral (atividade laboral violenta, tétano uterino)

Contrações e tentativas fortes e frequentes (após 1-2 minutos), que levam a partos rápidos (1-3 horas) e rápidos (até 5 horas), são caracterizadas como atividade de parto excessivamente forte e violenta. A expulsão do feto às vezes ocorre em 1-2 tentativas. A atividade laboral violenta é perigosa para a mãe e o feto, causando rupturas profundas do colo do útero, vagina, clitóris e períneo nas parturientes. Com atividade de trabalho violenta, é possível o descolamento prematuro de uma placenta normalmente localizada ou o desenvolvimento de sangramento. Para reduzir a atividade laboral violenta, a mulher em trabalho de parto é posicionada de lado, oposta à posição do feto, que ela mantém até o final do parto. Para normalizar o processo de parto e reduzir a atividade laboral muito violenta, o sulfato de magnésio é usado por via intravenosa e tocolítico (partusisten, ginipral). É necessário reduzir o número de contrações para 3-5 em 10 minutos.

Tetania útero é raro. É caracterizada pela constante tensão tônica do útero, que não relaxa. O motivo é a ocorrência simultânea de vários marcapassos em diferentes partes do útero.

As causas dessa condição patológica podem ser obstáculos significativos à passagem do feto, pelve estreita, neoplasias e uso inadequado de drogas estimulantes do parto.

No tratamento da tetania uterina, é usada anestesia, após a qual a atividade laboral é restaurada e o parto termina naturalmente. Com tetania do útero, uma cesariana é realizada em caso de sintomas de ruptura uterina, descolamento prematuro de uma placenta normalmente localizada, obstrução mecânica à passagem do feto.

A descoordenação da atividade laboral consiste em contrações caóticas de várias partes do útero devido ao deslocamento da zona do marcapasso. Várias dessas zonas podem ocorrer simultaneamente. As metades esquerda e direita do útero podem se contrair de forma descoordenada, mas isso acontece principalmente com sua parte inferior. A natureza das contrações muda: tornam-se mais frequentes (6-7 em 10 minutos), tornam-se irregulares, prolongadas. No momento entre as contrações, o útero não consegue relaxar completamente. O comportamento da mãe em trabalho de parto é inquieto. Há dificuldade em urinar. A abertura do orifício uterino, apesar das contrações frequentes, fortes e dolorosas, ocorre muito lentamente ou não ocorre, pelo que o feto quase não se move ao longo do canal do parto. Devido a violações da atividade contrátil do útero e seu relaxamento incompleto, a ocorrência de complicações é frequentemente observada: hipóxia significativa do feto e sua lesão intracraniana. A violação da atividade contrátil do útero pode levar à descarga prematura do líquido amniótico.

A terapia de descoordenação da atividade laboral visa eliminar o tônus uterino excessivo. Use sedativos, antiespasmódicos, analgésicos e drogas tocolíticas.

24. Placenta prévia

A placenta prévia pode ser completa ou incompleta, dependendo do grau de oclusão do orifício interno do útero pelo tecido placentário. A placenta prévia pode ser identificada pela presença de tecido placentário no lúmen da faringe por toda parte. Isso é placenta prévia completa. Ao determinar a placenta e as membranas, a apresentação é considerada parcial. Pode haver uma localização baixa da placenta, quando esta, localizada no segmento inferior do útero, não atinge as bordas do orifício interno. Com placenta prévia completa, o sangramento do trato genital geralmente ocorre no final da gravidez, com incompleta - no início do trabalho de parto. O sangramento ocorre de repente e não é acompanhado de dor.

O diagnóstico é determinado por dados anamnésicos e pelos resultados de um exame objetivo. Um exame obstétrico externo revela uma localização relativamente alta da parte apresentada. A apresentação pélvica e a posição transversal do feto são frequentemente diagnosticadas. O diagnóstico de apresentação é especificado durante o exame vaginal, que, pelo risco de sangramento intenso, deve ser sempre realizado com extrema cautela e com centro cirúrgico implantado. Atrás da faringe uterina interna, é palpado tecido esponjoso (apresentação completa) ou tecido esponjoso com membranas fetais próximas lisas à palpação (apresentação incompleta). Se o colo do útero não estiver aberto, o diagnóstico é baseado na pastosidade característica das abóbadas vaginais e na pulsação dos vasos. Ao final do exame, o colo do útero e as abóbadas vaginais são examinados em espelhos para excluir sangramento.

Gestantes com suspeita de placenta prévia devem ser levadas com urgência ao ambulatório para exame e tratamento. Se o sangramento não for forte, os medicamentos que relaxam o útero podem ser usados durante a gravidez. Para relaxar o útero em caso de início prematuro do trabalho de parto, é aconselhável usar beta-agonistas (partusisten) e medicamentos que melhoram a coagulação do sangue. Uma mulher grávida é prescrita repouso absoluto para evitar sangramento grave.

As táticas de condução do parto dependem da situação obstétrica. A cesariana abdominal é realizada com canal de parto despreparado e sangramento intenso. Indicações absolutas para parto operatório por cesariana: placenta prévia completa, apresentação parcial em caso de sangramento intenso. Se houver placenta prévia incompleta ou sangramento leve, recomenda-se abrir a bexiga fetal. Com atividade laboral fraca, utiliza-se a imposição de fórceps skin-head. Com uma apresentação pélvica e uma parte móvel de apresentação, nem sempre é possível realizar uma cesariana. Nesses casos, tenta-se com o maior cuidado possível abaixar a perna fetal e pendurar uma carga de até 200 g. Durante o período de liberação placentária e no pós-parto precoce, ocorre frequentemente sangramento hipotônico.

25. Descolamento prematuro de placenta normalmente localizada

O descolamento prematuro de uma placenta normalmente localizada é uma condição patológica na qual a placenta não é separada a tempo. O descolamento do paciente ocorre durante a gravidez ou durante o parto. É acompanhado por sangramento profuso com o desenvolvimento de complicações correspondentes na forma de choque hemorrágico e CID.

As causas que levam à ocorrência de descolamento prematuro de uma placenta normalmente localizada são divididas em dois grupos.

O primeiro grupo de - estes são os fatores que levam diretamente ao desenvolvimento desta complicação: pré-eclâmpsia prolongada; doenças acompanhadas por alterações na pressão arterial, defeitos cardíacos, doenças do sistema urinário, glândula tireóide, córtex adrenal, diabetes mellitus; incompatibilidade da mãe e do feto de acordo com o fator Rh ou tipo sanguíneo; doenças do sangue e do tecido conjuntivo; alterações no útero de natureza inflamatória ou cicatricial.

O segundo grupo de motivos - estes são fatores que levam ao descolamento prematuro da placenta no contexto de distúrbios existentes: estiramento excessivo das paredes do útero devido a uma grande quantidade de líquido amniótico, gravidez múltipla, feto muito grande; descarga prematura e rápida de líquido amniótico com polidrâmnio; lesão traumática da placenta (queda, golpe no estômago); violação da sincronia na atividade contrátil do útero; uso inadequado de drogas uterotônicas no parto.

Com o descolamento de uma pequena área da placenta, um hematoma retroplacentário pode se formar.

O descolamento prematuro da placenta pode ser leve ou grave. Com uma forma leve de descolamento prematuro da placenta, há uma pequena secreção sanguinolenta da vagina, o tônus do útero permanece inalterado, mas nota-se alguma tensão, a condição da mulher é satisfatória, o batimento cardíaco fetal é normal.

Em uma forma grave de descolamento prematuro da placenta, nota-se dor com sangramento intenso. Em caso de acúmulo de sangue entre a parede da placenta e o útero, pode não haver sangramento, um hematoma retroplacentário se forma neste local, ocorre um inchaço doloroso local com aumento da dor e se espalha para todas as partes do útero.

A dor local pode não ser expressa nos casos em que a placenta está localizada na parede posterior do útero, bem como quando o sangue flui. Nesse caso, os seguintes sinais são observados: pulso e respiração frequentes, hipotensão arterial, umidade e palidez da pele, fraqueza, tontura, inchaço. Observe a tensão e a dor do útero. O útero torna-se assimétrico.

Com o início do descolamento prematuro da placenta, os sinais de hipóxia fetal aumentam. A morte fetal pode ocorrer como resultado de um aumento no hematoma retroplacentário de até 500 ml, bem como um aumento na área de descolamento da placenta em um terço.

Existem sintomas de uma violação da coagulação do sangue até a completa ausência de coagulação do sangue.

26. Diagnóstico, parto em caso de descolamento prematuro da placenta

O diagnóstico de descolamento prematuro de uma placenta normalmente localizada é baseado em manifestações clínicas. Estes incluem a presença de secreção sanguinolenta da vagina no contexto de aumento do tônus uterino, mudança na forma do útero, aumento dos sinais de hipóxia fetal. Ao fazer o diagnóstico, as queixas da gestante, os dados da anamnese, a evolução clínica da complicação, bem como os resultados de um estudo objetivo, instrumental e laboratorial, em especial a ultrassonografia, que permite determinar a volume e limites do hematoma retroplacentário são levados em consideração.

Parto com descolamento prematuro da placenta. A cesariana de emergência está indicada nos casos de progressão do descolamento prematuro da placenta e impossibilidade de parto vaginal. A abertura do saco amniótico é contraindicada na ausência de trabalho de parto, pois o descolamento prematuro da placenta pode piorar em decorrência da diminuição da pressão intrauterina.

O manejo expectante do trabalho de parto é possível nas condições de uma sala cirúrgica ampliada da maternidade no caso de descolamento prematuro de placenta, ausência de anemia e sinais de hipóxia fetal, com condição satisfatória da mulher. Ao mesmo tempo, é realizado um monitoramento simultâneo cuidadoso do feto e da placenta. Com a progressão do descolamento prematuro da placenta, acompanhado de sangramentos repetidos, conforme indicações vitais, tanto do lado da mãe quanto do lado do feto, é realizada uma cesariana de emergência.

O parto através do canal de parto natural é possível com uma forma leve de descolamento prematuro da placenta, no caso de apresentação cefálica do feto, com colo do útero maduro, a correspondência da cabeça fetal com a pelve da mãe e sob a condição de trabalho de parto normal atividade.

A abertura da bexiga fetal é realizada com o desenvolvimento da atividade regular do trabalho de parto. A abertura da bexiga fetal leva a uma diminuição do tônus do útero, reduzindo assim o sangramento. Um aumento do volume de sangramento, progressão do descolamento prematuro da placenta, hipertonicidade uterina e aumento da hipóxia fetal são indicações para cesariana.

Após o nascimento do feto, é necessário proceder imediatamente à separação manual da placenta e à alocação da placenta, após o que são examinados com a ajuda de espelhos do colo do útero e das paredes vaginais para danos e eliminação.

Medidas preventivas. Todas as mulheres grávidas devem ser examinadas para identificar possíveis fatores de risco que levam à separação prematura de uma placenta normalmente localizada. As mulheres grávidas são tratadas se forem identificados fatores de risco. Atenção especial deve ser dada às mulheres grávidas com pré-eclâmpsia. Se não houver efeito da terapia, a gestante deverá ser internada em maternidade. As mulheres grávidas estão sujeitas a internação obrigatória às 38 semanas. A questão do prazo e método de entrega é decidida individualmente.

27. Lesão de nascimento

Durante o parto, podem ocorrer rupturas do colo do útero, vagina, períneo e vulva. Isso acontece durante o parto rápido e rápido, com tamanhos fetais grandes, etc. Portanto, no período pós-parto inicial, é imperativo examinar os tecidos moles do canal de parto e suturar as lacunas. Com uma ruptura dos tecidos moles do canal do parto, o sangramento geralmente não é intenso. Se o parto foi feito em casa, a puérpera deve ser levada ao hospital obstétrico, onde serão examinados os tecidos moles do canal de parto e as lágrimas serão suturadas. As causas das rupturas são na maioria das vezes parto com feto grande, imposição de fórceps, proteção inepta do períneo e parto rápido.

Existem três graus de lacerações perineais. Com uma ruptura de XNUMXº grau, a integridade da comissura posterior, a parede vaginal na região de seu terço inferior e a pele do períneo são violadas. Com uma ruptura do grau II, a pele do períneo, as paredes da vagina e os músculos do períneo são perturbados (exceto o esfíncter externo do reto). Com uma ruptura do grau III, o esfíncter externo do reto é danificado adicionalmente.

Há também três graus de ruptura do colo do útero. I grau - uma lacuna em um ou ambos os lados de não mais de 2 cm, II grau - uma lacuna de mais de 2 cm, mas não atingindo o fórnice da vagina, III grau - uma lacuna atingindo o fórnice ou passando para ele.

ruptura uterina chamada violação de sua integridade.

Uma complicação da gravidez é observada em 2-3 casos por 10 nascimentos. Há ruptura completa e incompleta do útero. Uma ruptura completa é caracterizada por uma violação da integridade de todas as camadas do útero. Onde partes do peritônio não aderem firmemente ao miométrio, ocorrem rupturas incompletas do útero. Uma ruptura incompleta é geralmente observada no segmento inferior, seções laterais. Nesses casos, a integridade da membrana mucosa e da camada muscular do útero é violada e o sangue que flui sob o peritônio visceral forma um extenso hematoma subperitoneal.

Há rupturas uterinas espontâneas e violentas. Rupturas violentas do útero são observadas com as ações erradas do obstetra durante a realização de benefícios e operações obstétricas. As rupturas uterinas espontâneas são mais comuns, decorrentes de alterações inflamatórias e degenerativas do miométrio, formadas após aborto, parto, cesariana, retirada de linfonodos miomatosos, retirada da trompa de Falópio, sutura de uma perfuração, etc. na segunda metade da gravidez, principalmente após a 30ª semana, ou durante o parto. A obstrução mecânica ao avanço do feto (descompasso entre o tamanho da parte de apresentação do feto e a pelve da mãe) é a causa mais comum de ruptura uterina espontânea, observada principalmente no final do período de dilatação.

Antes da ruptura uterina, geralmente são observados sintomas de ruptura iminente. Com a gênese histopática e mecânica da ruptura uterina, os sintomas de uma ruptura ameaçadora são diferentes.

28. Clínica, diagnóstico, tratamento para trauma de parto

Sintomas ameaça de ruptura do útero com gênese histopática: descarga sangrenta escassa dos genitais, dor constante no baixo-ventre, parte inferior das costas, fraqueza do trabalho de parto, um longo período de precursores irregulares de contrações (2-3 dias).

Sintomas de uma ruptura ameaçadora do útero de origem mecânica: uma discrepância entre o tamanho do feto e a pélvis da mãe. Manifesta-se em atividade laboral excessiva, relaxamento incompleto do útero entre as contrações. As contrações são agudamente dolorosas. O segmento inferior do útero é muito doloroso à palpação, há inchaço do tecido na área da bexiga acima do púbis, a micção é difícil.

A ruptura uterina é acompanhada de náuseas, vômitos 1-2 vezes, dor abdominal sem localização ou local na região epigástrica, nas seções hipogástricas ou laterais, sintomas de irritação peritoneal. À palpação, nota-se sensibilidade com localização na região da ruptura. Quando um ovo fetal entra na cavidade abdominal, partes do feto podem ser palpadas. Eles estão localizados diretamente sob a parede abdominal. A dor aumenta, o estado geral piora. Violação do feto. Uma mulher em trabalho de parto queixa-se de tonturas, taquicardia, pressão arterial baixa, pele pálida, escurecimento dos olhos, fraqueza, boca seca (sinais de aumento da anemia).

diagnósticos A ruptura uterina baseia-se na presença de sintomas característicos de ruptura uterina e histórico (como cicatriz uterina após cesariana, perfuração uterina, complicações em partos anteriores, fraqueza das forças de trabalho, sangramento, nascimento de um feto grande ou morto, operações de parto vaginal , infecção no parto e puerpério). Em alguns casos, as mulheres têm uma história ginecológica sobrecarregada.

Táticas de Ajuda. Caso ocorram sintomas característicos de ruptura uterina, a mulher deve ser transportada em maca para um hospital obstétrico. A mulher recebe imediatamente uma transfusão de qualquer solução substituta do sangue em combinação com ácido ascórbico (3-4 ml de uma solução a 5%), cocarboxilase (100-150 mg) e, em caso de hipotensão arterial, prednisolona (60 mg) ou é administrada hidrocortisona (150-200 mg). A administração de analgésicos deve ser evitada até que um diagnóstico preciso seja estabelecido. Em casos de choque grave, a administração de analgésicos é aceitável, principalmente durante o transporte. Durante o transporte, na maioria das vezes recorrem à anestesia mascarada com óxido nitroso e oxigênio na proporção de 1: 2. No entanto, não devemos esquecer que os analgésicos narcóticos causam depressão do centro respiratório e que as mulheres grávidas são especialmente sensíveis aos seus efeitos.

Tratamento da ruptura uterina. Em caso de ruptura do útero, é realizada uma operação de transecção e determinado o escopo das ações subsequentes, independentemente do estado em que a paciente se encontra, da presença de infecção concomitante, da natureza do dano, etc. retirar o óvulo fecundado, suturar a ruptura, realizar amputação ou extirpação do útero. Ao mesmo tempo, é realizada terapia antichoque.

29. Toxicose de mulheres grávidas

Toxicose de mulheres grávidas (gestose) - uma condição patológica durante a gravidez associada ao desenvolvimento do óvulo fetal, desaparecendo no período pós-parto. Esta é uma complicação da gravidez, que é consequência da falta de capacidade adaptativa da mãe, na qual seu corpo não consegue atender adequadamente às necessidades do feto em crescimento.

Toxicose precoce de mulheres grávidas. Ela se desenvolve nas primeiras 20 semanas de gravidez e é chamada de toxicose da primeira metade da gravidez. Das muitas teorias existentes sobre o desenvolvimento da toxicose precoce, a teoria da perturbação da regulação neuroendócrina e do metabolismo, que se desenvolve como resultado de doenças anteriores, características da gravidez e influência de fatores ambientais adversos no corpo, é atualmente aderida. . A toxicose precoce da gravidez é mais frequentemente acompanhada de vômitos e salivação (ptialismo).

O aparecimento de vômitos está associado a um desequilíbrio hormonal. Com vômitos de mulheres grávidas, a atividade endócrina do córtex adrenal pode mudar na direção de reduzir a produção de corticosteróides. O vômito de mulheres grávidas também pode ser considerado uma alergização do corpo quando partículas de trofoblasto entram na corrente sanguínea materna. O vômito é mais pronunciado em gestações múltiplas e mola hidatiforme.

Existem três graus de gravidade do vômito durante a gravidez:

1) um grau leve é caracterizado por vômitos até 5 vezes ao dia, enquanto a condição da gestante não é perturbada;

2) gravidade moderada é acompanhada de vômitos até 10-12 vezes ao dia, sintomas de intoxicação, fraqueza, perda de peso e diminuição da diurese;

3) vômitos graves (incontroláveis ou excessivos) são caracterizados por vômitos repetidos (até 20 vezes ou mais por dia), levando à rápida perda de peso, exaustão, alterações metabólicas e disfunção de órgãos vitais. O vômito grave é caracterizado por fraqueza severa, agitação ou apatia, febre baixa, taquicardia, diminuição da pressão arterial, aparecimento de acetona, proteína e cilindros na urina. Muitas vezes, com vômitos graves, ocorre icterícia, em casos raros, desenvolve-se distrofia hepática tóxica.

O tratamento de vômitos de mulheres grávidas do grau I de gravidade é realizado ambulatorialmente com o controle da dinâmica do ganho de peso da gestante e exames regulares de urina para acetona. Uma dieta com refeições frequentes e fracionadas, enxaguar a boca com adstringentes é prescrita, caminhadas frequentes ao ar livre são recomendadas e acupuntura é prescrita.

O tratamento do vômito de mulheres grávidas II e III gravidade executa-se em um hospital. É prescrito um tratamento complexo, cujo objetivo é normalizar as funções do sistema nervoso central, restaurar a perda de nutrientes e fluidos, corrigir o equilíbrio eletrolítico e o equilíbrio ácido-base. A interrupção da gravidez é realizada em caso de falha do tratamento, com temperatura corporal subfebril persistente, taquicardia grave, perda progressiva de peso, proteinúria, cilindrúria, acetonúria, icterícia.

30. Toxicose de gestantes (continuação)

Hipersalivação muitas vezes apresentam vômitos de mulheres grávidas, mas às vezes pode ser na forma de uma forma independente de toxicose precoce de mulheres grávidas. Com salivação severa, a perda de saliva por dia pode chegar a 1 litro ou mais. A salivação abundante tem um efeito deprimente na psique de uma mulher grávida, leva à desidratação, hipoproteinemia, distúrbios do sono, perda de apetite e peso corporal. O tratamento da hipersalivação é aconselhável para realizar na clínica. Neste caso, são utilizadas atropina e infusão local de ervas adstringentes e anti-sépticas (casca de carvalho, camomila, sálvia). A hipoproteinemia grave é uma indicação para transfusão de plasma. A hipnose e a acupuntura são utilizadas como métodos auxiliares.

Uma forma especial de pré-eclâmpsia precoce é a icterícia devido à colestase (hepatite colestática). É caracterizada por uma lesão predominante do fígado, muitas vezes acompanhada de coceira na pele, aumento do nível de colesterol e atividade da fosfatase alcalina no sangue com atividade normal da alanina aminotransferase. Esta forma de pré-eclâmpsia é muitas vezes complicada pela interrupção prematura da gravidez, sangramento durante o parto e a formação de malformações fetais. Quando a gravidez é interrompida, a icterícia desaparece, mas pode ocorrer em gestações subsequentes. O tratamento é realizado de acordo com os princípios gerais do tratamento da hepatite. Prescreve-se uma dieta, vitaminas, glicose, preparações proteicas, etc.. Considerando o significado extremamente grave dos danos no fígado durante a gravidez, principalmente para uma mulher, a questão de seu término prematuro é frequentemente levantada.

A toxicose precoce de gestantes também pode ser expressa em algumas formas de dermatose. O mais comum é o prurido. Pode aparecer no início e no final da gravidez, pode ser local e limitado à vulva ou espalhado por todo o corpo. Talvez o aparecimento de insônia, irritabilidade. Com esta forma de toxicose, é necessário excluir doenças acompanhadas de prurido. É necessário excluir diabetes mellitus, lesões cutâneas fúngicas e parasitárias, tricomoníase, invasão helmíntica, reação alérgica, etc. O tratamento é reduzido à nomeação de agentes que regulam as funções do sistema nervoso, agentes dessensibilizantes e radiação UV.

Ocasionalmente, a dermatose se manifesta na forma de eczema, herpes, impetigo herpetiforme. Essas dermatoses são tratadas da mesma forma que na ausência de gravidez.

A tetania é uma das formas raras de toxicose da gravidez. Sua causa é uma violação do metabolismo do cálcio em mulheres grávidas. Uma manifestação desta forma de toxicose é a ocorrência de espasmos musculares das extremidades superiores e inferiores, a face. Também é necessário levar em conta a possibilidade de manifestações de hipoparatireoidismo em conexão com a gravidez. As preparações de cálcio são usadas para tratar esta forma de toxicose. Uma forma ainda mais rara de toxicose precoce em mulheres grávidas é a asma brônquica. Deve ser diferenciado da exacerbação de asma brônquica previamente existente. O tratamento inclui a nomeação de preparações de cálcio, sedativos, um complexo de vitaminas, UVI geral.

Gestantes que sofreram toxicose precoce precisam de acompanhamento ambulatorial cuidadoso, pois muitas vezes desenvolvem toxicose tardia mais tarde.

31. Toxicose tardia de gestantes

A toxicose que se desenvolve após 20 semanas de gravidez é chamada de toxicose tardia ou da segunda metade da gravidez. OPG-pré-eclâmpsia é uma síndrome de falência múltipla de órgãos resultante do desenvolvimento da gravidez. As causas desta patologia ainda não foram suficientemente esclarecidas. A teoria imunológica explica a ocorrência de sintomas de pré-eclâmpsia OPG pela reação do corpo de uma mulher grávida a antígenos fetais. Esta teoria da ocorrência de OPG-gestosis é confirmada pela detecção de depósitos subendoteliais de complemento, imunoglobulinas G e M nos rins de uma mulher grávida.

O vasoespasmo generalizado com desenvolvimento subsequente ou simultâneo de hipovolemia é importante no desenvolvimento de pré-eclâmpsia OPG. Segundo a maioria dos cientistas, o primário é uma violação da circulação uteroplacentária, após o que ocorre um espasmo dos vasos periféricos, como resultado do qual o volume do leito vascular diminui e ocorre hipovolemia.

V. N. Sterov e co-autores acreditam que existem duas razões principais para o desenvolvimento de OPG-pré-eclâmpsia: insuficiência de difusão-perfusão da circulação uteroplacentária e a presença de patologia extragenital em uma mulher grávida, principalmente distúrbios circulatórios nos rins. Em ambos os casos, há uma síndrome de falência múltipla de órgãos com clínica e consequências diferentes. Formas mistas de OPG-gestose são possíveis, nas quais vários sistemas são afetados simultaneamente.

Por todas as razões para o desenvolvimento da OPG-gestosis, há uma violação das funções da placenta. A perfusão uteroplacentária é acentuadamente reduzida. Isso se deve principalmente à diminuição da pressão arterial de pulso e à deterioração do fluxo venoso. Com um curso leve de OPG-gestosis, o distúrbio de perfusão é eliminado pelo aumento da atividade cardíaca da gestante e pelo aumento da pressão arterial. Com o aumento dos sintomas da pré-eclâmpsia OPG, a hipóxia e a acidose se desenvolvem no corpo da mãe. Eles levam a uma diminuição contínua da perfusão uteroplacentária, que pode ter consequências como hipóxia, desnutrição e morte fetal. Obesidade, gestações múltiplas, polidrâmnio, estresse, estresse físico são fatores adicionais que contribuem para o aumento dos distúrbios da perfusão uteroplacentária.

Distúrbios vasculares resultantes do desenvolvimento de OPG-gestosis interrompem a capacidade de difusão da placenta. O processo também é aprimorado pela ativação da peroxidação lipídica. Os produtos da quebra incompleta das gorduras causam danos às membranas celulares, o que leva a uma acentuada deterioração nas trocas gasosas, ruptura da barreira, filtração e purificação, funções endócrinas, imunológicas e metabólicas da placenta, nas quais áreas de trombose, isquemia, hemorragias e edema começam a se formar. Como resultado dessas alterações na placenta, as necessidades do feto não são totalmente atendidas e seu desenvolvimento é atrasado. Na placenta, a síntese de estrogênios e progesterona, que contribuem para o desenvolvimento normal da gravidez, diminui.

32. Quadro clínico de OPG (hidropisia, nefropatia)

Quadro clínico e diagnóstico. As manifestações clínicas da gestose OPG são as seguintes: aumento significativo do peso corporal, aparecimento de edema, proteinúria, aumento da pressão arterial, convulsões e coma.

Dropsy mulheres grávidas é expressa no aparecimento de edema persistente pronunciado na ausência de proteinúria e pressão arterial normal. Inicialmente, o edema pode estar oculto (sintoma positivo do anel, teste de McClure-Aldrich), há um aumento excessivo do peso corporal. Além disso, edema visível aparece nas extremidades inferiores, na vulva, tronco, extremidades superiores e face. A gravidez na maioria dos casos termina com o parto a tempo. Às vezes, desenvolve-se a nefropatia de mulheres grávidas.

Nefropatia mulheres grávidas são três sintomas principais: proteinúria, edema, aumento da pressão arterial.

Existem três graus de gravidade da nefropatia:

1) inchaço das extremidades inferiores, pressão arterial de até 150-90 mm Hg. Art., proteinúria até 1 g/l - I grau;

2) inchaço das extremidades inferiores e parede abdominal anterior, pressão arterial de até 170/100 mm Hg. Art., proteinúria até 3 g/l - II grau;

3) edema acentuado de membros inferiores, parede abdominal anterior e face, pressão arterial acima de 170/100 mm Hg. Art., proteinúria mais de 3 g / l - III grau. O aparecimento de pré-eclâmpsia e eclâmpsia pode ocorrer com grau II e até mesmo com grau I de nefropatia.

Ao prescrever o tratamento para nefropatia em mulheres grávidas, também é necessário levar em consideração o grau de comprometimento do estado dos sistemas cardiovascular, urinário, renal e hepático. A gravidade da nefropatia é caracterizada por um aumento da pressão diastólica e diminuição da pressão de pulso, bem como assimetria da pressão arterial. O desenvolvimento adicional de pré-eclâmpsia leva a distúrbios hemodinâmicos aumentados. Para determinar com precisão o grau de proteinúria, a excreção diária de proteína na urina é determinada. Aumenta com a progressão da pré-eclâmpsia e na nefropatia grave excede 3 g. Uma violação da função de concentração dos rins pode ser assumida a partir de hipoisostenúria estável (gravidade específica da urina - 1010-1015) no estudo de acordo com Zimnitsky. Com o agravamento da pré-eclâmpsia, a diurese diminui, a função de excreção de nitrogênio dos rins diminui (o teor de uréia no sangue atinge 7,5 mmol / l ou mais).

Ao mesmo tempo, há uma diminuição na quantidade de proteína no plasma sanguíneo (até 60 g / l ou menos). O desenvolvimento de hipoproteinemia está associado a várias razões, uma delas é uma violação das funções formadoras de proteínas e antitóxicas do fígado e uma diminuição da pressão coloido-oncótica do plasma sanguíneo. O aumento da permeabilidade da parede vascular e, consequentemente, o aparecimento de proteínas no espaço extracelular também podem ser causas de hipoproteinemia. A gravidade da pré-eclâmpsia é evidenciada por seu início precoce e curso prolongado, bem como trombocitopenia grave e desnutrição fetal. Na nefropatia grave, há uma alta probabilidade de descolamento prematuro da placenta, parto prematuro, morte fetal intrauterina. A nefropatia pode resultar em pré-eclâmpsia e eclâmpsia.

33. Quadro clínico de OPG (pré-eclâmpsia, eclâmpsia)

Pré-eclâmpsia. Caracteriza-se por sinais associados à disfunção do sistema nervoso central como encefalopatia hipertensiva (acidente vascular cerebral, aumento da pressão intracraniana e edema cerebral). Observa-se excitação dos pacientes, menos frequentemente sonolência. No contexto da pressão alta, a mulher sente dores de cabeça, tontura e visão turva (manchas tremeluzentes diante dos olhos). Algumas mulheres grávidas sentem dores na região epigástrica, náuseas e vômitos. Neste momento, são possíveis hemorragias no cérebro e em outros órgãos vitais. Às vezes, ocorrem nascimento prematuro, descolamento prematuro da placenta e morte fetal. À medida que as manifestações clínicas da pré-eclâmpsia aumentam, a circulação cerebral é perturbada. Como resultado, surge uma prontidão convulsiva, ocorre eclâmpsia - convulsões e perda de consciência.

Eclampsia ocorre mais frequentemente no contexto de pré-eclâmpsia ou nefropatia. É caracterizada por convulsões e perda de consciência. Uma convulsão na eclâmpsia pode ter um início súbito, mas na maioria dos casos é precedida por sintomas de pré-eclâmpsia. Desenvolve-se em uma determinada seqüência.

A primeira fase dura 20-30 s. Nesse momento, pequenas contrações fibrilares dos músculos da face são notadas, que passam para os membros superiores.

A segunda fase dura 15-25 s. Caracteriza-se pelo aparecimento de convulsões tônicas de todos os músculos esqueléticos, com violação ou cessação completa da respiração, cianose da face, pupilas dilatadas, perda de consciência.

No início do terceiro estágio, com duração de 1 a 1,5 minutos, as convulsões tônicas se transformam em convulsões clônicas dos músculos do tronco, depois das extremidades superiores e inferiores. A respiração torna-se irregular, rouca, espumando pela boca, manchada de sangue por morder a língua.

O quarto estágio é caracterizado pelo fato de que, após a cessação das convulsões, o paciente entra em coma (geralmente não dura mais de 1 hora, às vezes várias horas ou até dias). A consciência retorna gradualmente, a amnésia é notada, o paciente está preocupado com dor de cabeça, fraqueza. Às vezes, o coma persiste até uma nova convulsão. Uma crise convulsiva pode ser única, ou uma série de crises de até várias dezenas são observadas, recorrentes em intervalos curtos (estado eclâmtico). Quanto mais crises havia, mais frequentes eram, quanto maior o período de coma do paciente, mais grave a eclâmpsia e pior o prognóstico. Pode haver uma perda súbita de consciência, não acompanhada de convulsões. As complicações da eclâmpsia incluem o desenvolvimento de insuficiência cardíaca, edema pulmonar, insuficiência respiratória aguda, pneumonia por aspiração. Há também danos cerebrais na forma de edema, isquemia, trombose, hemorragia. Talvez o desenvolvimento de descolamento de retina, uma forma aguda de coagulação intravascular disseminada, insuficiência hepática e renal. Com eclâmpsia, descolamento prematuro da placenta, a interrupção da gravidez não é excluída. Durante a parada respiratória, a morte fetal pode ocorrer devido à hipóxia.

34. Tratamento da pré-eclâmpsia

Terapia da pré-eclâmpsia depende de sua gravidade. O tratamento da hidropisia da gravidez é baseado na dieta. Limite a ingestão de líquidos a 700-800 ml e sal a 3-5 g por dia. As dietas são usadas na forma de descarregar dias de maçã ou queijo cottage não mais que uma vez por semana. Em caso de nefropatia em mulheres grávidas, sedativos são prescritos adicionalmente (tintura de erva-mate, Relanium (2,0 ml por via intramuscular), fenobarbital, agentes dessensibilizantes. Os medicamentos anti-hipertensivos são usados levando em consideração a sensibilidade individual e sob controle regular da pressão arterial. Para normalizar o permeabilidade da parede vascular, é prescrito askorutin - ácido ascórbico.

Reflexoterapia, eletrotranquilização têm um bom efeito.

A hipovolemia é corrigida com terapia de infusão. Para restaurar o metabolismo do sal da água, os diuréticos são usados na forma de ervas (decocção de folhas de uva-ursina), veroshpiron, lasix. Metionina, ácido fólico, asparcam são usados para normalizar o metabolismo. Para fins preventivos e terapêuticos, em caso de hipóxia intrauterina e hipotrofia fetal, são prescritos medicamentos nootrópicos - piracetam. Para melhorar as propriedades reológicas e de coagulação do sangue, são prescritos agentes antiplaquetários: sinos, bem como reopoliglicucina.

A terapia da pré-eclâmpsia e da eclâmpsia requer uma abordagem especial.

Os princípios básicos foram desenvolvidos por V. V. Stroganov.

1. Criação de regime médico e de proteção, incluindo repouso, sono e repouso.

2. Realizar atividades destinadas a normalizar as funções dos órgãos mais importantes.

3. O uso de medicamentos para eliminar as principais manifestações da eclâmpsia.

4. Entrega rápida e suave.

Estado de eclâmpsia, eclâmpsia em combinação com grande perda de sangue, o desenvolvimento de sintomas de insuficiência cardiopulmonar, coma eclâmtico são considerados indicações absolutas para ventilação mecânica. Nesses casos, é necessário prescrever glicocorticóides: hemisuccinato de hidrocortisona (500-800 mg por dia) ou hemisuccinato de prednisolona (90-150 mg por dia) com redução gradual da dose. A ventilação artificial dos pulmões é realizada no modo de hiperventilação até que, sem terapia anticonvulsivante, não haja prontidão convulsiva por 2-3 dias, o paciente esteja em contato, a pressão arterial se estabilize e não haja complicações do sistema respiratório. Para prevenir o aparecimento e o desenvolvimento de insuficiência renal aguda e insuficiência renal-hepática, doenças inflamatórias-sépticas, a perda de sangue é obrigatória durante o parto (com cesariana - no período pós-parto precoce). Além disso, é aconselhável realizar antibioticoterapia ativa. Na insuficiência renal e hepática, são realizados métodos de desintoxicação extracorpórea (hemodiálise, hemossorção, plasmaférese), hemoultrafiltração. O parto a termo e o uso de efeitos terapêuticos complexos podem reduzir a incidência de mortalidade na eclâmpsia.

35. Interrupção prematura da gravidez

Aborto (aborto - "aborto") - interrupção da gravidez durante as primeiras 28 semanas. A interrupção da gravidez após 28 semanas (até 38 semanas) é chamada de parto prematuro (partus praematurus).

aborto espontâneo. É a patologia obstétrica mais comum, ocorrendo mais frequentemente no 3º mês em aproximadamente 2-8% das grávidas. As razões do aborto espontâneo são bastante complexas e ambíguas. A função ovariana prejudicada que leva ao aborto espontâneo pode ocorrer devido a abortos induzidos, doenças inflamatórias dos órgãos genitais femininos e disfunção das glândulas endócrinas. As complicações decorrentes de abortos induzidos levam ao aborto espontâneo: trauma na camada basal do endométrio, istmo e colo do útero. Um dos motivos é a insuficiência ístmico-cervical de natureza orgânica, malformações do útero, neoplasias dos órgãos genitais com tamanho e localização adequados, além de distúrbios neuroendócrinos e outros concomitantes.

Clínica e curso. Durante um aborto, o óvulo fertilizado se desprende gradualmente das paredes do útero, o que é acompanhado por danos aos vasos da decídua. Isso causa sangramento. Sob a influência da atividade contrátil do miométrio, o óvulo fertilizado esfoliado é expelido da cavidade uterina, menos frequentemente como um todo, mais frequentemente em partes. As contrações do útero, promovendo a expulsão do óvulo fertilizado, são sentidas como cólicas. Distinguem-se as seguintes fases do aborto: ameaça de aborto, aborto iniciado, aborto em curso, aborto incompleto, aborto completo, aborto retardado (falhado).

Ligeiras dores de puxão, uma sensação de peso no abdômen inferior na ausência de secreção sanguinolenta indicam uma ameaça de aborto.

O aborto no curso é caracterizado pelo fato de que as contrações se intensificam e se tornam dolorosas, o sangramento aumenta. O colo do útero encurta, o canal cervical se abre, o óvulo fetal, esfoliado das paredes do útero, é empurrado para fora. O sangramento torna-se grave e muitas vezes atinge um grau alarmante. A preservação da gravidez é impossível, o óvulo fetal é removido com urgência.

O aborto incompleto é caracterizado pelo fato de que nem todo o óvulo fetal é expelido do útero, mas apenas o feto e parte das membranas partem. As partes restantes do óvulo interferem com uma boa contração do útero. O canal cervical está um pouco aberto, o tamanho do útero é menor que a idade gestacional. O sangramento continua e pode ser muito pesado.

O aborto completo no início da gravidez é muito menos comum do que em períodos posteriores. Com um aborto completo, nenhum elemento do óvulo fetal permanece no útero, ele se contrai, o canal cervical se fecha e o sangramento para.

36. Sangramento no período pós-parto precoce

O sangramento do canal do parto que ocorre nas primeiras 4 horas após o parto é chamado de sangramento pós-parto precoce.

O sangramento após o parto pode ser causado por vários motivos:

1) retenção de parte da placenta na cavidade uterina;

2) hipotensão ou atonia do útero;

3) ruptura dos tecidos moles do canal de parto;

4) disfunção do sistema de coagulação do sangue (hipo e afibrinogenemia).

Hipotensão do útero - Esta é uma condição patológica caracterizada por uma diminuição acentuada do tônus e da contratilidade do útero.

Atonia uterina - esta é uma complicação formidável que pode acompanhar o trabalho de parto. Ao mesmo tempo, drogas e atividades em andamento não têm nenhum efeito sobre o útero. O estado do aparelho neuromuscular do miométrio é considerado como paralisia. A atonia do útero ocorre muito raramente, mas causa sangramento abundante.

razões sangramento hipotônico e atônico são diversos:

1) violação da regulação neurohumoral da função contrátil dos músculos uterinos como resultado do esgotamento das forças do corpo da puérpera e especialmente do sistema nervoso durante o parto prolongado e complicado;

2) formas graves de pré-eclâmpsia, hipertensão;

3) as características anatômicas do útero: infantilismo e malformações do útero, tumores do útero, cicatrizes no útero após cirurgia, extensas alterações inflamatórias e degenerativas após doenças inflamatórias anteriores ou abortos;

4) estiramento prolongado do útero com polidrâmnio, gestações múltiplas, fetos grandes;

5) esvaziamento rápido do útero durante o parto operatório, principalmente após a aplicação de fórceps obstétrico;

6) apresentação e baixa fixação da placenta, principalmente na presença de extensa área placentária;

7) processos adesivos na cavidade abdominal.

A causa do sangramento hipo e atônico pode ser uma combinação de várias causas.

Clínica. O principal sintoma do sangramento hipotônico é o sangramento maciço do útero no período pós-parto. Além disso, os sintomas se desenvolvem devido a distúrbios hemodinâmicos e anemia aguda. Surge um quadro clínico de choque hemorrágico.

diagnósticos. O diagnóstico de hipotensão é feito com base no sangramento uterino existente e nos dados do seu exame objetivo. Com hipotensão uterina, o sangramento patológico é inconsistente. O sangue é liberado em porções, geralmente na forma de coágulos. O útero é flácido, raramente se contrai, as contrações são raras e de curta duração. O útero aumenta de tamanho devido aos coágulos sanguíneos acumulados nele e, em alguns casos, é mal definido através da parede abdominal anterior. Ao realizar uma massagem externa, ele se contrai e depois relaxa novamente e o sangramento continua.

Com a atonia, o útero perde completamente o tônus e a contratilidade, não responde aos estímulos mecânicos e farmacológicos. O sangue flui em uma corrente larga ou é liberado em grandes coágulos.

37. Tratamento para sangramento

Se houver suspeita e detecção de um defeito placentário, é feito um exame manual do útero, os restos do tecido placentário são removidos. Ao mesmo tempo, são administrados miotônicos. Com o sangramento hipotônico, um complexo de medidas terapêuticas é realizado sem demora, com o objetivo de parar o sangramento e repor a perda de sangue. Com a ineficácia do tratamento conservador, é necessário iniciar imediatamente o tratamento cirúrgico. Estas podem ser operações de cirurgia abdominal e extirpação do útero. Todas as ações para parar o sangramento visam aumentar a contratilidade do útero e são realizadas em uma determinada ordem:

1) esvaziamento da bexiga com cateterismo;

2) a introdução de agentes de contração uterina (1 ml de ocitocina por via intravenosa lentamente);

3) massagem externa do útero: com a palma da mão direita através da parede abdominal anterior, cobrem o fundo do útero e fazem leves movimentos circulares de massagem. Neste caso, o útero torna-se denso. Com uma leve pressão no fundo do útero, os coágulos sanguíneos que impedem a contração são removidos de sua cavidade. A massagem continua até que o útero esteja completamente contraído e o sangramento pare. Se, após a massagem, a contração uterina não ocorrer ou ocorrer de forma incompleta, e o útero relaxar novamente, prossiga para outras medidas;

4) bolsa de gelo no abdome inferior;

5) se o sangramento não parou, é realizado um exame manual do útero, massageado no punho. Os órgãos genitais externos e as mãos do médico são tratados com desinfetantes e sob anestesia geral a cavidade uterina, suas paredes são examinadas manualmente para excluir a presença de traumas e restos placentários retidos. Remova os coágulos sanguíneos existentes que impedem a contração uterina. Se depois disso a contração do útero for insuficiente, ela é massageada no punho. O punho está localizado na região do fundo do útero, com a outra mão através da parede abdominal anterior é realizada uma leve massagem do útero, com aumento do tônus, o útero cobre firmemente o punho, o sangramento para. A mão é cuidadosamente removida do útero. Manipulações ásperas com uso de força podem levar a múltiplas hemorragias no miométrio. Simultaneamente com a massagem do útero no punho, são injetados agentes que reduzem o útero (oxitocina, prostaglandinas);

6) para aumentar o efeito de parar o sangramento, uma sutura de categute transversal pode ser aplicada no lábio posterior do colo do útero de acordo com V. A. Lositskaya;

7) introdução de tampão umedecido com éter no fórnice posterior da vagina.

A falta de efeito de todas as medidas tomadas indica a favor da presença de sangramento atônico, o que requer intervenção cirúrgica de emergência. Para preservar o útero, se as circunstâncias permitirem, após a abertura da cavidade abdominal, são aplicadas ligaduras de categute nas artérias uterinas e ovarianas de ambos os lados, aguarde algum tempo. Em alguns casos, isso leva à contração uterina (a hipóxia do miométrio leva à contração reflexa), o sangramento é interrompido e o útero é preservado. Se isso não acontecer, especialmente se houver sinais de coagulopatia, o sangramento não pode ser interrompido. Em tal situação, o único método de salvar a vida da puérpera é a amputação ou extirpação do útero.

38. Terapia de infusão-transfusão de perda de sangue maciça aguda em obstetrícia e ginecologia

A perda aguda de sangue de 30% ou mais do CBC em 1-2 horas é considerada massiva e requer terapia intensiva de infusão-transfusão, uma vez que os mecanismos compensatórios protetores do corpo são insustentáveis. Em primeiro lugar, o coração, pulmões, cérebro, fígado, rins são fornecidos com oxigênio. A atividade das glândulas secretoras do trato gastrointestinal é suprimida, daí surgem vários sintomas: boca seca, uma parada prática da motilidade intestinal, diminuição da micção, colapso dos vasos da pele e dos músculos (vasoconstrição periférica). Juntamente com as reações compensatórias listadas, há um aumento no fornecimento de oxigênio aos tecidos e um aumento no seu uso.

Linfa, fluido intersticial, move-se para a corrente sanguínea, o sangue é diluído - hemodiluição. O nível de hemoglobina por várias horas pode permanecer próximo ao original, apesar do sangramento intenso e da palidez severa da pele. Os glóbulos vermelhos entram na corrente sanguínea. Há uma autotransfusão de componentes do sangue e a centralização máxima da circulação sanguínea. A CID é caracterizada por duas fases: hipercoagulação e hipocoagulação. Patogeneticamente, são devidos à autolimitação da formação do trombo, uma vez que a fibrina precipitada no trombo sofre decomposição enzimática, e os produtos de decaimento (degradação) da fibrina (PDF), por sua vez, são eles próprios

possuem propriedades fibrinolíticas. A este respeito, com a formação maciça de trombo na fase hipercoagulável da síndrome DIC, se não forem tomadas medidas para eliminar a causa da formação maciça de trombo ou o processo não for interrompido pela administração de heparina, uma grande quantidade de PDP aparecerá em breve no sangue, que dissolvem ativamente coágulos sanguíneos disseminados. Na oposição dos fatores de coagulação e fibrinólise, a fibrinólise muitas vezes predomina devido à depleção dos fatores de coagulação devido ao fato de serem usados em alta taxa nos coágulos sanguíneos surgidos.

Síndrome de hipercoagulação é um estado de prontidão aumentada do sistema de coagulação do sangue para trombose resultante da ativação plaquetária devido a intoxicação, infecções, danos à parede vascular, hipertrombocitose e aumento da viscosidade do sangue. A síndrome de hipercoagulabilidade latente não se manifesta clinicamente, mas pode haver uma rápida trombose do cateter ou agulha localizada na veia. A gravidade da manifestação da síndrome hipercoagulável nem sempre depende do volume da perda aguda de sangue. Às vezes, mesmo um pequeno volume de perda aguda de sangue (10-15% do CBC) em mulheres com coagulação sanguínea aumentada pode levar ao desenvolvimento de trombose disseminada com uma rápida transição para a fase hipocoagulável da síndrome CIVD. Na perda sanguínea maciça aguda associada a dano vascular, há uma ativação acentuada da ligação plaquetária primária da hemostasia, alterações na hemostasia plasmática e no sistema de fibrinólise. Desequilíbrio nesses sistemas leva ao desenvolvimento da síndrome DIC.

39. Fase de hipocoagulação da síndrome DIC

A pressão arterial de choque baixa, como regra, é interrompida com sucesso pela introdução de doses relativamente pequenas de soluções coloides (até 500 ml). Se isso não for feito em tempo hábil, haverá muita tromboplastina tecidual no sangue, coágulos de plaquetas soltos se transformarão em coágulos de fibrina, que, sofrendo decaimento enzimático, levarão à liberação de uma grande massa de PDPs com atividade trombolítica no sangue. Com esse círculo vicioso, o estágio hipocoagulável da síndrome DIC se desenrola. Ao mesmo tempo, acúmulos característicos de sangue venoso aparecem na pele pálida, parecendo manchas cadavéricas. O limite superior da pressão arterial é constantemente reduzido, os sons cardíacos tornam-se surdos, o ECG pode diminuir a altura da onda T. Quando a auscultação dos pulmões é determinada em algumas partes do tom brônquico da respiração. Na radiografia, sombras simétricas semelhantes a nuvens são visíveis - edema intersticial devido à estase de eritrócitos. Muitas vezes há um ligeiro aumento no fígado. Esta condição pode ser corrigida pela transfusão imediata e rápida (dentro de 30 minutos) de pelo menos 1 L de plasma fresco congelado. O objetivo desta transfusão é a reposição rápida e de alta qualidade dos fatores de coagulação do plasma gasto, a restauração da fluidez do sangue. Levando em conta a possibilidade de consequências negativas da transfusão de uma grande quantidade de plasma fresco congelado, atualmente, já nos estágios iniciais de perda de sangue, um complexo de uma solução coloidal (de preferência uma solução de hidroetilamido) e cristalóides em uma proporção de 1: 2 por volume, respectivamente, devem ser usados. Sua introdução em quantidade adequada restaura de forma rápida e confiável os parâmetros hemodinâmicos e, sobretudo, a pressão arterial média. Ao mesmo tempo, as propriedades reológicas do sangue são melhoradas, o que garante uma microcirculação mais ativa nos tecidos e órgãos afetados e a restauração do aumento da permeabilidade das paredes dos vasos sanguíneos. Se necessário, preparações contendo fatores de coagulação do sangue, bem como plasma fresco congelado, podem ser usadas em conjunto com soluções coloidais.

Durante a fase de hipocoagulação da síndrome DIC, o sangramento é de natureza sistêmica como resultado de uma deficiência no sistema de hemostasia de fatores plasmáticos e plaquetas. O sangramento continua da cavidade uterina devido ao fato de ter uma superfície de ferida após a remoção da placenta. Após a extirpação do útero, os pontos aplicados tanto na cavidade abdominal quanto na pele sangram. É errôneo em tais circunstâncias transfundir sangue total e glóbulos vermelhos. Na síndrome DIC, os capilares dos alvéolos pulmonares são fortemente expandidos, cheios de acúmulos de glóbulos vermelhos, o que leva a uma difusão prejudicada de oxigênio nos pulmões. A oxigenação do sangue é drasticamente reduzida, e a transfusão de massa de eritrócitos leva a um acúmulo ainda maior de eritrócitos nos capilares pulmonares e não a uma melhora na oxigenação, mas à sua maior deterioração. A puérpera neste momento tem uma palidez acentuada, não devido à perda de glóbulos vermelhos, mas devido à centralização da circulação sanguínea - espasmo e desolação dos vasos da pele, membranas mucosas, músculos.

40. Tecnologias modernas para a prestação de cuidados de infusão-transfusão de emergência para perda de sangue maciça aguda

Esquema de terapia intensiva de infusão-transfusão para perda de sangue maciça aguda:

1) garantir um suprimento adequado de oxigênio;

2) avaliar os sinais vitais mais importantes (pulso, pressão arterial, frequência respiratória por minuto, adequação do paciente) e, com base na combinação desses indicadores, determinar a gravidade e o volume aproximado da perda sanguínea. Existem quatro graus de gravidade da perda maciça aguda de sangue:

a) Grau de gravidade I-I: o volume de perda de sangue < 750 ml; o volume de perda sanguínea < 15% do CBC (< 15% do CBC); pulso < < 100; PA (mm Hg) - norma; pressão de pulso (mm Hg) - normal; frequência respiratória - 14-20; diurese horária > 30 ml/h; o estado do sistema nervoso central - excitação leve;

b) II-grau de gravidade: o volume de perda de sangue - 750-1500 ml; o volume de perda sanguínea é de 15-30% do CBC; pulso > > 100; PA (mm Hg) - norma; a pressão de pulso (mm Hg) é reduzida; frequência respiratória - 20-30; diurese horária - 20-30 ml / h; o estado do sistema nervoso central - excitação;

c) III grau de gravidade: volume de perda sanguínea - 2500-2000 ml; o volume de perda sanguínea é de 30-40% do CBC; pulso > 120; BP (mm Hg Art.) reduzido; a pressão de pulso (mm Hg) é reduzida; frequência respiratória - 30-40; diurese horária - 5-15 ml / h; estado do sistema nervoso central - letargia;

d) IV-grau de gravidade: o volume de perda sanguínea > > 2000 ml; volume de perda sanguínea > 40% do CBC; pulso > > 140; BP (mm Hg Art.) reduzido; a pressão de pulso (mm Hg) é reduzida; frequência respiratória > 40; diurese horária (ml / h) está ausente; estado do sistema nervoso central - pré-coma;

3) examinar sangue para afiliação de grupo por antígenos eritrocitários. Retirar sangue para análise clínica geral (Hb, Ht, eritrócitos, plaquetas), para estudo bioquímico (creatinina, eletrólitos, proteína total), para coagulograma (tempo de coagulação, protrombina, APTT, fibrinogênio, tempo de coagulação);

4) continuar a terapia de acordo com o esquema 1 ou, se o hospital tiver uma solução de "Infucol HES" 6- ou 10%, com o esquema 2.

Sequência de ações. Se indicado, cateterize qualquer veia disponível e inicie a infusão de uma solução de cristaloides e coloides com base na quantidade de perda sanguínea medida ou estimada. A taxa de transfusão da solução é de 100 ml/min até que a pressão arterial se estabilize em um nível médio. Calcule a soma dos números superiores e inferiores e divida por 3. O resultado não deve ser inferior a 60. Cateterize a bexiga. Para perda sanguínea de 1500 ml (30% do volume sanguíneo) ou mais, é obrigatória a transfusão de até 1500 ml de plasma fresco congelado. Se o sangramento continuar, o volume total de perda sanguínea for superior a 2 litros, instabilidade dos parâmetros hemodinâmicos, aumento da palidez da conjuntiva e aparecimento de congestão, proceder à transfusão de hemácias. Se não houver glóbulos vermelhos de um grupo, você pode usar glóbulos vermelhos 0 (I) Rh negativo.

41. Gravidez ectópica

Gravidez ectópica é uma situação em que um óvulo fertilizado é implantado e se desenvolve fora da cavidade uterina. Isso ocorre na maioria dos casos nas trompas de falópio, às vezes nos ovários ou na cavidade abdominal. Causas da gravidez ectópica: inflamação crônica dos apêndices uterinos, desenvolvimento anormal das trompas de falópio, aderências na região pélvica causadas por endometriose, apendicite, processos infecciosos após o parto ou interrupção da gravidez, intervenções cirúrgicas nas trompas de falópio, uso de DIU , tomando minipílulas e injeções de medroxiprogesterona, distúrbios endócrinos .

gravidez tubária. Na gravidez tubária, o óvulo fertilizado é implantado no revestimento da trompa de Falópio. Ao mesmo tempo, ocorrem alterações no útero que são características de uma gravidez normal nos estágios iniciais. O colo do útero, o istmo e o corpo do útero aumentam, mas de forma insignificante. O córion cresce e fica incrustado na parede da trompa de Falópio. Esta é a causa do sangramento. O sangue entra na cavidade da própria trompa de Falópio ou sua parede se delamina. As alterações no endométrio de natureza decidual são menos pronunciadas do que durante a gravidez normal.

Não existem condições favoráveis para o desenvolvimento do embrião na trompa de Falópio, então a gravidez é interrompida. Isso acontece em 6-12 semanas. A interrupção da gravidez ocorre pelo tipo de ruptura da trompa de Falópio ou expulsão do óvulo fetal para a cavidade abdominal (aborto tubário).

Dependendo do local de desenvolvimento da gravidez na trompa de Falópio, há gravidez tubária ampular, ístmica, intersticial e fibrosa. A gravidez tubária ampular é responsável por 80% das gestações tubárias. Como a seção ampular da trompa de Falópio é sua parte mais larga, o óvulo fetal pode atingir um tamanho significativo.

A gravidez é mais frequentemente interrompida na 12ª semana. Há uma ruptura da trompa de Falópio ou interrupção da gravidez na forma de aborto tubário, que pode ser uma das causas de outro tipo de gravidez ectópica - abdominal, ovariana ou fímbria. A gravidez tubária ístmica é responsável por 10-12% das gestações tubárias. Como regra, termina com uma ruptura da trompa de Falópio. Como a parte ístmica da trompa de Falópio é a parte mais estreita dela, a ruptura ocorre cedo o suficiente. Neste caso, o ovo é mais frequentemente liberado na cavidade abdominal. Se a ruptura da trompa de Falópio ocorrer ao longo da linha de fixação do mesentério, o óvulo fetal está entre as folhas do ligamento uterino largo e pode se desenvolver ainda mais.

A gravidez tubária intersticial é responsável por cerca de 2% das gestações tubárias. Devido à alta extensibilidade do miométrio, a gravidez tubária intersticial pode se desenvolver até 4 meses. A interrupção da gravidez tubária intersticial é acompanhada por sangramento profuso, que pode levar rapidamente à morte de uma mulher.

42. Diagnóstico de gravidez ectópica

O diagnóstico de gravidez ectópica não perturbada é bastante difícil. Se houver suspeita de gravidez ectópica, a mulher deve ser hospitalizada para observação, onde, se necessário, será prestada assistência imediata. É possível palpar uma gravidez ectópica imperturbável após 2-3 meses. Ao mesmo tempo, um tumor oblongo e uma pulsação do lado do fórnice lateral da vagina são determinados no lado de um útero ligeiramente aumentado e macio. Como na maioria das vezes uma gravidez ectópica é interrompida na 4-6ª semana, o diagnóstico é praticamente estabelecido após o início dos sintomas associados à sua interrupção.

Diagnóstico de gravidez tubária interrompida. Com uma gravidez tubária interrompida, muitas vezes é observado um quadro de choque hemorrágico. A palpação revela dor e tensão nos músculos da parede abdominal. A dor abdominal nem sempre é intensa, mesmo no caso de hemiperitônio desenvolvido. Os sintomas de irritação peritoneal são positivos. Um exame vaginal revela uma saliência do fórnice vaginal posterior devido à presença de acúmulo de sangue na cavidade retouterina. Por punção do fórnice posterior (culdocentese), é obtido sangue.

Pesquisa em gravidez ectópica. Os exames laboratoriais para gravidez ectópica são variados. Um dos estudos mais comuns é a determinação dos níveis de hCG no sangue e na urina. Um resultado positivo deste teste é determinado muito cedo. Durante uma gravidez ectópica, o nível da subunidade P do hCG aumenta mais lentamente. Pode-se suspeitar de gravidez ectópica ao avaliar o resultado de uma única determinação dos níveis de hCG. O nível da subunidade P do hCG é determinado repetidamente em intervalos de 48 horas.A determinação do conteúdo de progesterona é de grande importância. Durante o início normal da gravidez, a quantidade de progesterona no soro é superior a 25 mg/ml.

Ultra-som. A detecção de um óvulo fertilizado no útero exclui a presença de gravidez ectópica, uma vez que a gravidez intrauterina muito raramente é combinada com uma gravidez ectópica. Com uma ultrassonografia abdominal, o óvulo fertilizado é detectado na cavidade uterina entre 6 e 7 semanas de gravidez. Ao realizar um ultrassom vaginal, ele pode ser detectado entre 4 e 4,5 semanas.

Laparoscopia diagnóstica. Os órgãos pélvicos são examinados. Se houver aderências, elas serão separadas. As trompas de falópio devem ser examinadas com muito cuidado. Quando o óvulo fertilizado está localizado na trompa de Falópio, ele fica espessado fusiformemente. Durante o exame, a integridade da parede da trompa de Falópio é esclarecida. Com o aborto tubário, é possível detectar um óvulo fertilizado na abertura abdominal da trompa ou coágulos sanguíneos isolados da cavidade abdominal. Se o óvulo fertilizado estiver localizado nas seções ístmica ou ampular da trompa, o diâmetro da trompa de Falópio não é superior a 5 cm e é realizada cirurgia laparoscópica. Após uma gravidez ectópica, a chance de gestações subsequentes é de cerca de 60%.

43. Doenças inflamatórias dos órgãos genitais femininos (vaginose bacteriana, infecção por clamídia)

Os fatores que contribuem para a disseminação da infecção são as intervenções intrauterinas: aborto, curetagem diagnóstica, histerossalpingografia, sondagem da cavidade uterina, colocação e remoção de um contraceptivo intrauterino.

Vaginose bacteriana. Esta doença é causada por uma violação da biocenose da microflora vaginal normal. A principal queixa da mulher é o aumento da leucorreia, às vezes pode haver coceira (ou queimação) na região genital. Quando examinado no espéculo, não há hiperemia ou inchaço da vagina. A presença de vaginose bacteriana é confirmada por um teste de amino positivo. A secreção não tem cheiro de nada.

tratamento. Como a flora anaeróbica predomina na biocenose vaginal, utiliza-se o tricopolum. Como o pH vaginal é alcalino, são realizadas 1-2 duchas com soluções de ácido bórico, ácido cítrico e permanganato de potássio. A clindomicina tem um bom efeito positivo. Um pré-requisito para o tratamento de todas as colites é a restauração da microflora vaginal normal.

Infecção por clamídia. A clamídia são bastonetes gram-negativos. Atualmente, é a infecção nº 1. A infecção por clamídia contribui para a formação maciça de aderências na cavidade abdominal e, mais importante, na seção ampular das trompas de falópio. A principal queixa entre as mulheres será a infertilidade, muitas vezes infertilidade primária. Esta infecção não apresenta um quadro clínico claro - é leve e assintomática. Na infecção de etiologia por clamídia, um sintoma característico da peri-hepatite é a formação de aderências hepáticas. Este sintoma foi observado pela primeira vez na pelvioperitonite gonocócica. Mulheres com infecção por clamídia queixam-se de dor no hipocôndrio direito, que deve ser diferenciada de exacerbação de colecistite crônica, colecistite aguda, diversas doenças hepáticas e, em alguns casos, de pneumonia aguda. A verdadeira causa dessas dores é a peri-hepatite, formação de aderências no fígado, por onde o patógeno entra pela via linfogênica. A identificação da clamídia em si é difícil. Se o gonococo puder ser observado em esfregaços de Gram, o agente causador da infecção por clamídia só poderá ser determinado por meio de estudos especiais - o método de imunofluorescência usando anticorpos imunoclonais. Devido ao fato da clamídia afetar tecidos que possuem epitélio colunar, é necessário retirar secreção do canal cervical e da uretra para análise.

tratamento. A clamídia é sensível às tetraciclinas. Doxiciclina é prescrita. Para tratar infecções causadas por micoplasma e ureoplasma, são utilizados os mesmos medicamentos da terapia com clamídia. O perigo dessas infecções é que causam infertilidade, interrupção prematura da gravidez, complicações pós-parto - corioamnionite, endometrite, metroendometrite. Eles têm um efeito negativo no feto e na placenta, causando pneumonia por clamídia, micoplasma e viral.

44. Doenças inflamatórias dos órgãos genitais femininos (infecções virais, candida colpite)

Infecções virais. O vírus do herpes do segundo sorotipo e o papilomavírus humano causam inflamação do colo do útero. A infecção por citomegalovírus prossegue na forma de transporte, mas tem um efeito prejudicial sobre o feto, causando, além de abortos, deformidades fetais. Todas as infecções virais são latentes, difíceis de tratar, propensas a recaídas e exacerbações. Em caso de infecção por herpes durante a gravidez, a fim de prevenir a infecção do feto, o parto é realizado por cesariana abdominal. Diagnosticar essas infecções usando microscopia de imunofluorescência ou soros especiais.

tratamento infecção herpética é realizada com medicamentos antivirais. O efeito prejudicial do aciclovir (zovirax, virolex) afeta a síntese do DNA viral. Os medicamentos são administrados não apenas localmente, mas também por via oral ou mesmo intravenosa. Viferon aplicado localmente na forma de supositórios, aumenta a atividade antiviral não específica. Para o tratamento de herpes genital recorrente e difícil de tratar, o famvir (Famciclovir) é usado - 250-500 mg 3 vezes ao dia.

Colpite por Candida. Causada por fungos do gênero Candida. Os fungos do gênero Candida estão presentes na microflora normal da vagina. Quando fungos do gênero Candida se multiplicam, o micélio é detectado no esfregaço. A colpite por Candida é caracterizada pela presença de corrimento branco e coagulado. A colite por candidíase não é transmitida sexualmente. Na maioria das vezes, a causa do desenvolvimento de colite por Candida é terapia antibacteriana não controlada, terapia de reposição, presença de hipovitaminose e hipoestrogenismo. A gravidez pode ser um fator provocador, pois gera hipoestrogenismo. Com o desenvolvimento da colite por Candida, apenas o tratamento local é realizado.

tratamento. São necessárias 1-2 duchas com soluções ácidas para normalizar o pH vaginal. O clotrimazol é utilizado na forma de creme ou comprimidos vaginais. Representantes do econazol (ginotravalen, ginopivoril) são utilizados na forma de comprimidos vaginais e supositórios. Você pode usar a pimafucina na forma de supositórios, que contêm o antibiótico antimicótico catamicina. O curso do tratamento é de 10 a 14 dias. Terzhikan e Polygynax são prescritos em supositórios. Eles contêm neomicina, um antibiótico tópico.

Infecção por papilomavírus humano. Esta infecção é transmitida apenas através do contato sexual. O vírus causa a ectocérvice, que são pequenos condilomas planos - papilomas, que às vezes não são visíveis durante o exame colposcópico. A citoscopia revela poilócitos com bolhas de ar no citoplasma (células de Ballon). Esta doença é difícil de diagnosticar e muito difícil de tratar, uma vez que o vírus do papiloma não é sensível aos antivirais aciclovir, famvir. A doença é tratada com laser e criodestruição.

45. Infecções específicas. Gonorréia

Gonorréia é uma doença infecciosa específica causada pelo gonococo de Neisser. A infecção ocorre através do contato sexual com o paciente. O período de incubação é de 3 a 20 dias. O gonococo infecta as membranas mucosas cobertas por epitélio cilíndrico. O processo patológico na área de lesões primárias é geralmente chamado de gonorreia da parte inferior dos órgãos genitais femininos. A disseminação da infecção na gonorreia ocorre ascendentemente através das membranas mucosas, ou intracanalicularmente. Isso afeta o endométrio, trompas de falópio, ovários e peritônio pélvico. Abcessos muitas vezes formados trompas de falópio (piossalpinge) e ovários (piovário).

A associação de gonococo com Trichomonas vaginalis é encontrada em 96% dos pacientes com gonorreia aguda ascendente. O reconhecimento da gonorreia é facilitado pelo estudo de dados anamnésicos: aparecimento da doença 3-4 dias após o início da atividade sexual, relação sexual casual, aparecimento de corrimento dos genitais, dor no abdômen inferior após a menstruação, febre, o aparecimento de sangramento acíclico.

O exame do paciente começa com exame e palpação da parede abdominal, exame do tegumento da vulva e da membrana mucosa do vestíbulo. A condição dos gânglios linfáticos inguinais e sua indolor são determinadas. Ao examinar a uretra, observa-se inchaço e hiperemia das esponjas. Os esfregaços são feitos após a limpeza das esponjas uretrais com algodão estéril, usando uma colher ou alça romba inserida a uma profundidade de 0,5 a 1 cm.As glândulas vestibulares são palpadas com o dedo indicador. Preste atenção também à hiperemia da boca do ducto glandular, sua compactação e dor. A vagina é examinada nos espelhos. Observam-se hiperemia das membranas mucosas, presença ou ausência de erosões e secreção. A secreção da região do fórnice posterior é retirada com colher e, para coletar material para fungos do gênero Candida, é feita uma leve raspagem das paredes da vagina. Em seguida, o colo do útero é examinado, determina-se a presença de erosões, sua localização e a natureza da secreção.

O exame bimanual determina o estado do corpo do útero, sua posição, tamanho, textura, dor. Em seguida, os apêndices uterinos são palpados, seu tamanho, forma, consistência, dor e presença de aderências são determinados. Em seguida, à palpação do paramétrio, nota-se a presença de infiltrados e sua localização.

Ao examinar o reto, é dada atenção à presença de inchaço das dobras do esfíncter externo, hiperemia e à natureza da secreção. O diagnóstico de infecção gonorreica é feito após a detecção de gonococos.

O tratamento da gonorreia dos órgãos genitais inferiores é realizado ambulatorialmente, os pacientes com gonorreia ascendente, como regra, são tratados em um hospital ginecológico. Os princípios de tratamento de pacientes com gonorreia não diferem do tratamento de pacientes com processos inflamatórios de etiologia séptica. A terapia geral (antibacteriana, dessensibilizante, desintoxicante, etc.) nas fases subaguda e crônica é combinada com o tratamento local das lesões.

46. Tricomoníase e tuberculose genital

Tricomoníase - Esta é uma doença infecciosa específica dos órgãos geniturinários causada por Trichomonas vaginalis, que são os organismos unicelulares mais simples da classe dos flagelados. Eles só parasitam humanos. A doença é transmitida sexualmente, muito raramente - doméstico. Nas mulheres, a uretra, as glândulas do vestíbulo da vagina e o canal cervical são afetados. A duração do período de incubação é de 7 a 14 dias ou mais. A clínica se deve às propriedades virulentas do micróbio, à reatividade do organismo. A doença pode ter um curso agudo, subagudo e assintomático. Há também tricomoníase assintomática.

A tricomoníase é aguda. A vagina é mais comumente afetada (vaginite por Trichomonas). Geralmente os pacientes se queixam do aparecimento de secreção líquida espumosa amarela, muitas vezes com odor desagradável, coceira e ardor na vulva, períneo, parte interna das coxas.

Quando a uretra é afetada, os pacientes sentem dor e queimação durante a micção. Sem tratamento, a intensidade do processo inflamatório diminui gradualmente, o processo assume um curso crônico e pode ser assintomático.

Quando o colo do útero é afetado, a mucosa é hiperêmica, edemaciada, muco-purulenta que flui do canal cervical, o que muitas vezes leva ao desenvolvimento de erosão cervical, especialmente no lábio posterior. Devido ao processo inflamatório ascendente, o ciclo menstrual pode ser perturbado, o sangramento uterino é possível. O diagnóstico da tricomoníase é feito pelo exame microscópico da secreção da vagina, colo do útero e uretra.

tratamento. As vacinas "SolkoTrichovak" e "SolkoUrovak" normalizam a microflora vaginal, danificam as Trichomonas e aumentam a resistência do organismo.

Tuberculose dos órgãos genitais. A tuberculose genital é causada pelo Mycobacterium tuberculosis, que entra nos órgãos genitais a partir de outras fontes. Na maioria das vezes, a infecção vem dos pulmões, menos frequentemente dos intestinos, principalmente pela via hematogênica. A tuberculose afeta mais frequentemente as trompas de falópio, o útero e, menos comumente, os ovários. Formas de tuberculose dos órgãos genitais:

1) forma exsudativa;

2) forma produtivo-proliferativa;

3) forma fibroesclerótica.

A tuberculose dos apêndices e do útero é caracterizada por uma violação das funções menstruais e generativas. A violação da função geradora é mais frequentemente manifestada por infertilidade primária (menos frequentemente secundária).

tratamento complexo de tuberculose genital com o uso de drogas antituberculose específicas.

47. Endometrite

endometrite - inflamação do revestimento do útero (endométrio). Um processo inflamatório agudo pode ser causado por uma infecção bacteriana, viral, fúngica, parasitária, micoplasmática, protozoária e espiroqueta. É mais frequentemente causada por uma associação mista aeróbica-anaeróbica de vários microrganismos. Na maioria das vezes, a membrana muscular do útero também está envolvida no processo inflamatório com o desenvolvimento de mioendometrite.

Clínica de endometrite. Os sinais da doença geralmente aparecem 3-4 dias após a infecção. São observados sintomas gerais de infecção: aumento da temperatura corporal para 38-39 °C, mal-estar, fraqueza, dor de cabeça, leucocitose neutrofílica com desvio para a esquerda, aumento da VHS. Aparecem sintomas locais: dor na parte inferior do abdômen, secreção líquida profusa seroso-purulenta ou sanguinolenta. No exame vaginal, é revelado um útero doloroso e aumentado de consistência densa. O estágio agudo da endometrite dura de 8 a 10 dias e, com tratamento oportuno e adequado, a recuperação é completa. Se a terapia foi prescrita prematuramente e de forma inadequada, é possível uma transição para uma forma crônica. A endometrite crônica é caracterizada por infiltrados inflamatórios focais na mucosa uterina, localizados ao redor das glândulas e vasos sanguíneos, levando a alterações estruturais no endométrio - sua atrofia, hipertrofia ou formação de pequenos cistos. A capacidade do endométrio de perceber a estimulação hormonal é prejudicada, o que leva à interrupção dos processos cíclicos e da função menstrual. O sintoma clínico mais pronunciado é a irregularidade menstrual com desenvolvimento de menorragia (hipermenorreia, polimenorreia) ou metrorragia. O sangramento pré-menstrual e intermenstrual é menos comum. Na endometrite crônica, muitas vezes ocorre infertilidade ou aborto espontâneo de repetição, uma vez que a implantação do óvulo fertilizado no endométrio alterado é extremamente difícil. Os sintomas clínicos da endometrite crônica são leves. A temperatura geralmente é normal, o paciente nota escassa secreção mucopurulenta, dor intensa na parte inferior do abdômen e na parte inferior das costas. Ao exame vaginal, observa-se leve espessamento e aumento do tamanho do útero. O diagnóstico da endometrite crônica é baseado em dados da anamnese, exame clínico e histológico da raspagem endometrial. A curetagem diagnóstica é realizada no 8º ao 10º dia do ciclo menstrual.

Tratamento da endometrite. Na fase aguda da endometrite, é realizada terapia etiotrópica. Os medicamentos antibacterianos são prescritos levando-se em consideração a sensibilidade do patógeno a eles; na maioria das vezes, são prescritos antibióticos de amplo espectro. A dosagem e a duração da terapia antibacteriana são determinadas individualmente, levando em consideração a gravidade do quadro do paciente. Para suprimir a flora anaeróbica, Trichopolum (Flagyl, Klion) está incluído no complexo de tratamento. Dependendo da gravidade da doença, são prescritas infusões, terapia dessensibilizante e restauradora. O tratamento da endometrite crônica é complexo, incluindo medicamentos, métodos fisioterapêuticos de tratamento e tratamento em sanatório.

48. Endometrite pós-parto

Endometrite pós-parto - inflamação da membrana mucosa do útero que ocorre após o parto. Com a disseminação do processo inflamatório para a camada muscular do útero, desenvolve-se a endomiometrite. A endometrite pós-parto é um tipo de infecção da ferida, uma vez que a superfície interna do útero após a separação da placenta é uma extensa superfície da ferida. A epitelização e regeneração do endométrio termina 5-6 semanas após o nascimento.

Clínica de endometrite pós-parto. As manifestações clínicas de uma forma leve de endometrite pós-parto aparecem no 5º ao 10º dia após o nascimento. A temperatura corporal sobe para 38-39 °C, são observados calafrios leves, taquicardia é detectada até 80-100 batimentos/min. No sangue há leucocitose neutrofílica com desvio para a esquerda, aumento da VHS. A saúde geral da puérpera é relativamente satisfatória. À palpação, nota-se sensibilidade no útero, que persiste por vários dias. O útero está ligeiramente aumentado e a secreção de conteúdo sanguinolento continua por muito tempo. As manifestações de uma forma grave de endometrite pós-parto começam no 2º ao 4º dia após o nascimento. Muitas vezes, esta complicação se desenvolve no contexto da corioamnionite, após um parto complicado ou intervenção intrauterina. A temperatura corporal sobe para 39 °C ou mais, acompanhada de fortes calafrios. A puérpera queixa-se de dor de cabeça, fraqueza, dores na parte inferior do abdômen. São observados distúrbios do sono, perda de apetite e taquicardia de até 90-120 batimentos/min. Ao exame, é revelada subinvolução do útero e dolorosa à palpação. A partir do 3-4º dia, a secreção uterina torna-se turva, purulenta com sangue e às vezes com mau cheiro. Pode haver um atraso na descarga (loquiômetro) como resultado da contração insuficiente do útero.

Tratamento da endometrite pós-parto. É realizado um tratamento antiinflamatório abrangente, que visa localizar o processo inflamatório, desintoxicar, ativar as defesas do organismo e normalizar a homeostase. Antes de iniciar o tratamento, é realizada uma cultura de secreção da cavidade uterina e da vagina para determinar os patógenos e sua sensibilidade aos antibióticos.

Em formas graves de endometrite pós-parto, às vezes eles recorrem a um corte de plasma, além disso, seu efeito positivo no sistema de hemostasia é observado, as propriedades reológicas do sangue são observadas e os processos reparadores no útero são acelerados.

Às vezes, no processo de tratamento da endometrite pós-parto, é realizado o tratamento cirúrgico da cavidade uterina, incluindo histeroscopia, aspiração a vácuo do conteúdo do útero, lavando sua cavidade com soluções anti-sépticas resfriadas. A eficácia dos cuidados intensivos complexos para endometrite pós-parto é avaliada 7 dias após o início do tratamento. Na ausência do efeito da terapia, mesmo no contexto de uma condição satisfatória da puérpera, mas com sinais clínicos e laboratoriais persistentes de inflamação, decide-se a questão da remoção do útero.

49. Pelvioperitonite e parametrite

Pelvioperitonite é uma inflamação do peritônio, limitada à cavidade pélvica. Desenvolve-se como resultado da disseminação do processo inflamatório nos órgãos pélvicos (salpingooforite, piovarite, torção da perna do tumor ovariano, necrose do nó miomatoso, perfuração do útero). Ao longo do curso, distinguem-se a pelvioperitonite aguda e crônica. Na pelvioperitonite aguda, o processo está localizado na pequena pelve, no entanto, o peritônio da cavidade abdominal superior também reage ao processo inflamatório. O paciente observa dores agudas na parte inferior do abdômen, aumento da temperatura corporal, sintomas dispépticos ocorrem: náusea, vômito, inchaço, retenção de fezes e gases, micção dolorosa. Há sinais pronunciados de intoxicação. O embotamento do som de percussão é determinado nos locais inclinados do abdome inferior, associado à presença de derrame na cavidade abdominal. O peristaltismo intestinal é lento, os gases vão mal. O exame vaginal determina saliência do fórnice posterior, dor à palpação e deslocamento do colo do útero. O útero com apêndices é palpado com dificuldade devido à dor intensa e tensão da parede abdominal anterior. No sangue, leucocitose neutrofílica com desvio para a esquerda, granularidade tóxica de neutrófilos, aumento da VHS são detectados.

tratamento. É realizada terapia antibacteriana, infusão, desintoxicação, dessensibilização e restauradora. Se as causas da pelvioperitonite forem ruptura da piossalpinge, perfuração do útero, necrose de tumor do útero ou ovário, é indicada intervenção cirúrgica urgente.

Parametrite é uma inflamação do tecido peritoneal. A causa do desenvolvimento de parametrite é mais frequentemente intervenções intrauterinas anteriores: parto, aborto, amputação supravaginal do útero, remoção de apêndices, diatermocoagulação. A parametrite pós-parto ocorre mais frequentemente com rupturas do colo do útero e do terço superior da vagina. A infecção com parametrite se espalha pela via linfogênica. O diagnóstico de parametrite é baseado em dados de exame bimanual. A membrana mucosa da vagina durante a palpação e exame das abóbadas fica imóvel devido à infiltração. Devido às características anatômicas existentes da fibra paramétrica (por um lado, é limitada pelo útero, por outro - pela parede pélvica, por baixo - pela abóbada da vagina), pelo colo do útero, pelo próprio útero e pelo abóbadas vaginais estão imóveis com parametrite.

Com parametrite unilateral, o colo do útero é desviado na direção oposta do processo patológico. A infiltração tem uma textura densa, dolorosa e imóvel, estendendo-se da parede lateral do útero até as paredes da pelve ao longo da superfície anterior ou posterior. Em uma infecção grave, a inflamação pode se mover para seções vizinhas do tecido pélvico. A terapia da parametrite é realizada de acordo com as regras gerais para o tratamento de doenças inflamatórias, levando em consideração as especificidades do processo. Inclui terapia antibacteriana, dessensibilizante e restauradora. Em caso de supuração do infiltrado, a drenagem é realizada.

50. Distúrbios menstruais

Irregularidades menstruais - esta é uma manifestação de várias condições patológicas associadas não apenas a distúrbios na área genital, mas também a doenças sistêmicas e endócrinas gerais.

Os distúrbios menstruais são caracterizados por alterações na ciclicidade, duração e volume da perda de sangue menstrual.

Tipos de irregularidades menstruais:

1) menorragia ou hipermenorreia - sangramento uterino regular com volume superior a 80 ml;

2) metrorragia - sangramento uterino irregular que ocorre em vários intervalos curtos;

3) menometrorragia - sangramento uterino prolongado de ocorrência irregular;

4) polimenorreia - sangramento da cavidade uterina, caracterizado por ocorrência regular após intervalo de tempo inferior a 21 dias;

5) sangramento intermenstrual;

6) sangramento pós-menopausa - sangramento que apareceu mais de um ano após a última menstruação em mulheres com função ovariana insuficiente;

7) sangramento pós-coito - sangramento após o coito;

8) sangramento pré-menstrual - sangramento escasso de natureza manchada que ocorre alguns dias antes do início da menstruação;

9) sangramento pós-menstrual. tem um caráter manchado, escasso, dura vários dias após o final da menstruação;

10) dismenorreia - menstruação dolorosa;

11) amenorreia primária - ausência de menstruação aos 16 anos ou mais;

12) amenorreia secundária - ausência de menstruação por seis meses ou mais após a menstruação;

13) oligomenorreia - menstruação rara que ocorre uma vez a cada 1-2 meses;

14) spaniomenorréia - início periódico da menstruação uma vez a cada 1-6 meses;

15) hipomenorreia - menstruação escassa;

16) criptomenorreia - menstruação oculta, manifestada clinicamente por amenorreia devido a infecção do canal cervical, malformações dos genitais ou hímen contínuo.

Sangramento uterino disfuncional (DUB) - sangramento uterino patológico causado por uma violação da função secretora dos ovários (a síntese de hormônios sexuais) na ausência de gravidez, processos inflamatórios e alterações orgânicas nos órgãos genitais.

Durante o exame, as seguintes violações são mais frequentemente observadas:

1) encurtamento da fase folicular do ciclo na presença de uma fase lútea longa;

2) encurtamento ou inferioridade da fase lútea do ciclo com fase folicular normal ou um tanto prolongada do ciclo;

3) alongamento da fase lútea durante a fase folicular normal do ciclo.

51. Diagnóstico e tratamento de distúrbios menstruais

No diagnóstico de sangramento uterino patológico, são levados em consideração os dados da anamnese, com atenção especial ao início do sangramento, frequência, duração e gravidade, ciclicidade desses sangramentos, presença de dor e história obstétrica e ginecológica. Leve em consideração os dados de métodos objetivos e adicionais de exame. A tarefa do diagnóstico diferencial de SUD e causas orgânicas de sangramento uterino é excluir a presença de uma gravidez complicada (ameaça de aborto, aborto em andamento, aborto incompleto), doenças benignas dos órgãos pélvicos (miomas uterinos, pólipos endometriais e do canal cervical, adenomiose ou endometriose), tumores malignos dos órgãos genitais internos. É realizado o diagnóstico diferencial de DMC e distúrbios do sistema de coagulação do sangue, bem como patologia somática. O tratamento do DMC consiste em três etapas.

O primeiro estágio. Sua tarefa é estancar o sangramento por meio de hemostasia cirúrgica, hormonal e não hormonal. A hemostasia cirúrgica é uma curetagem diagnóstica separada do útero e do canal cervical. Após a curetagem diagnóstica, o sangramento cessa e, com base nos resultados do exame histológico (biópsia endometrial), é feito o diagnóstico diferencial com patologia orgânica do útero ou presença de gravidez. A hemostasia hormonal é o principal método no tratamento da DUB em mulheres de qualquer idade. Este método utiliza anticoncepcionais orais com diferentes conteúdos hormonais: combinados, monofásicos, orais. A hemostasia não hormonal é o uso de medicamentos para ajudar a estancar o sangramento. Esse:

1) agentes uterotônicos (oxitocina, ergotal);

2) drogas que aumentam a capacidade contrátil do miométrio (cloreto de cálcio, gluconato de cálcio, ATP, cocarboxilase);

3) drogas que estimulam a capacidade de coagulação do sangue (etamsilato, ácido transâmico, ácido aminometilbenzóico);

4) vitaminas (ácido ascórbico, rutina, vikasol, vitamina E, vitaminas do complexo B).

A hemostasia não hormonal geralmente é usada em combinação com métodos hormonais.

A segunda etapa - Prevenção de recaídas, correção de complicações concomitantes. A prevenção da recorrência do DMC e a correção das complicações associadas são realizadas por métodos hormonais, incluindo a nomeação de medicamentos estrogênio-progestogênio ou progestogênios puros (didrogesterona, DIU contendo levonorgestrel, acetato de medroxiprogesterona, etc.).

A terceira etapa - preservação da fertilidade e início da ovulação em mulheres que desejam engravidar. As mulheres que querem engravidar recebem estimulação da ovulação.

52. Endometriose

Causas da endometriose. Não existe uma teoria única que explique completamente a causa desta doença. Tipos de endometriose: genital e extragenital. A endometriose genital é dividida em interna e externa. Na endometriose de qualquer localização, os crescimentos endometrióides são formações glandulares que se parecem com pequenos focos redondos e ovais que se separam ou se fundem com outros tecidos, cujas cavidades contêm um líquido espesso, escuro ou transparente.

Endometriose interna

Ocorre quando o corpo do útero é afetado, tem forma difusa e nodular. Os ângulos uterinos e a parede posterior do útero perto do fundo são mais frequentemente afetados. É acompanhada por menstruação prolongada, dolorosa e profusa, levando à anemia nas pacientes. Um sinal característico é um aumento do útero antes da menstruação e uma diminuição depois que ela termina.

Endometriose externa

Endometriose do colo do útero. O dano ao colo do útero é a única localização da endometriose que não é acompanhada de dor. Quando examinados, os espelhos revelam áreas azuladas em forma de olhos. Clinicamente, a doença se manifesta como manchas sanguinolentas alguns dias antes e depois da menstruação.

Endometriose do ovário. Aparece na forma de formações azuladas pontuais na superfície do ovário. Mais frequentemente, formam-se cavidades císticas, preenchidas com conteúdo cor de chocolate. Hemorragias nas paredes do cisto e microperfurações causam inflamação perifocal, levando a extensas aderências aos tecidos circundantes.

Endometriose tubária. Nódulos densos de vários tamanhos se formam na espessura dos tubos.

Endometriose vaginal. À palpação, é determinado um infiltrado denso e extremamente doloroso, sem limites claros. Há dores na parte inferior do abdômen, no períneo, na parte inferior das costas e manchas antes e depois da menstruação.

Endometriose retrocervical

No fórnice posterior, uma formação irregular, dolorosa e com mobilidade limitada é palpada. Quando vistos nos espelhos, são encontradas áreas cianóticas na forma de olhos. A endometriose retrocervical é caracterizada por dor intensa.

Endometriose extragenital

A endometriose da cicatriz se desenvolve mais frequentemente após operações ginecológicas no útero

diagnósticos. No diagnóstico, são levados em consideração os dados clínicos da doença e também são utilizados métodos especiais de exame.

Tratamento da endometriose. Uma abordagem integrada para o tratamento desta patologia, baseada em uma combinação de métodos médicos e cirúrgicos, é considerada ideal. Para efeito de tratamento medicamentoso, são utilizados medicamentos hormonais, levando ao desligamento da função menstrual durante o tratamento. A terapia sintomática consiste na prescrição de analgésicos e agentes hemostáticos.

53. Miomas uterinos

Classificação. Com base na localização, eles distinguem entre miomas uterinos (ocorre em 95% dos casos) e miomas cervicais (miomas cervicais - em 5% dos casos). Em relação ao miométrio, existem três variantes de crescimento dos nódulos fibróides: intermuscular ou intersticial (o tumor está localizado na espessura da parede uterina), submucosa ou submucosa (os miomas crescem em direção à cavidade uterina), subperitoneal ou subseroso (miomas crescem em direção à cavidade abdominal).

Caso o tumor submucoso esteja localizado principalmente na camada muscular, é utilizado o termo "mioma uterino intermuscular com crescimento centrípeto". Uma forma especial de nódulos submucosos de miomas - dando origem a tumores, quando seu crescimento na cavidade uterina ocorre em direção à faringe interna. Os nódulos miomatosos emergentes de crescimento prolongado levam ao alisamento e abertura do orifício uterino, como resultado do qual o tumor se estende além da abertura externa do útero.

O quadro clínico do mioma uterino depende da idade da paciente, duração da doença, localização, tamanho do tumor e presença de patologia extragenital concomitante. Muitas vezes, os miomas uterinos pequenos são assintomáticos, sem queixas e com disfunção menstrual.

Os principais sintomas da doença são dor de intensidade variável, sangramento (meno e metrorragia), disfunção de órgãos vizinhos. A dor mais comum é na parte inferior do abdômen e na parte inferior das costas. Dor intensa e prolongada na maioria das vezes indica o rápido crescimento do tumor. A dor aguda ocorre principalmente quando o suprimento sanguíneo para o tumor é perturbado, o que pode levar ao desenvolvimento de necrose com um quadro clínico de abdome agudo.

Dores de cólica durante a menstruação, como regra, indicam uma localização submucosa do nó. O sangramento com mioma uterino é da natureza da hiperpolimenorreia. Com mioma uterino múltiplo com arranjo intersticial de linfonodos, a cavidade uterina é esticada e sua superfície é aumentada. Isso aumenta a quantidade de sangue perdido durante a menstruação. O rápido crescimento de miomas refere-se a um aumento no tamanho do útero que se aproxima do tamanho de uma gravidez de 5 semanas em um ano ou menos. Um rápido aumento da neoplasia em alguns casos pode indicar a malignidade do processo.

A violação da função de órgãos vizinhos é observada com grandes tamanhos de tumores, bem como com arranjos subperitoneais, cervicais e interligamentosos de nós.

A complicação mais comum dos miomas uterinos é a necrose do nódulo miomatoso, torção do nódulo localizado na perna. A necrose do nó miomatoso é acompanhada de dor aguda, febre, desenvolvimento de um quadro de abdome agudo. Os nós subserosos são mais frequentemente expostos à necrose. A torção das pernas do nódulo miomatoso é uma complicação comum dos miomas. Neste caso, a nutrição do tumor é perturbada, ocorrem alterações distróficas e degenerativas, edema. Dá a impressão de crescimento rápido do tumor.

54. Diagnóstico e tratamento de miomas uterinos

Diagnóstico de miomas uterinos. Nas fases iniciais da formação do tumor, nem sempre é possível fazer um diagnóstico clínico de miomas uterinos. Normalmente, o diagnóstico de miomas uterinos é feito em consulta ambulatorial, levando em consideração as queixas características e os dados do exame bimanual, durante o qual é palpado um útero tuberoso aumentado, denso e com superfície nodular irregular.

Tratamento de miomas uterinos. As indicações para tratamento cirúrgico de miomas uterinos são:

1) crescimento tumoral rápido;

2) sangramento prolongado profuso levando à anemia;

3) grandes tamanhos de miomas (mais de 15 semanas de gravidez);

4) tumor de 12-13 semanas de gestação e sintomas de compressão de órgãos adjacentes;

5) síndrome de dor intensa;

6) miomas uterinos submucosos;

7) miomas cervicais;

8) necrose do nódulo miomatoso;

9) torção das pernas do nó miomatoso;

10) tumor intraligamentar;

11) combinação de miomas uterinos com tumor ovariano, endometriose;

12) infertilidade por arranjo atípico dos nódulos;

13) suspeita de degeneração maligna de miomas;

14) crescimento centrípeto do nó miomatoso;

15) uma combinação de miomas uterinos com uma condição pré-cancerosa do colo do útero.

O tratamento cirúrgico. O tratamento cirúrgico pode ser conservador ou radical. Os métodos conservadores de tratamento cirúrgico incluem miomectomia laparoscópica; miomectomia histeroscópica, laparotomia com miomectomia.

Miomectomia laparoscópica. Remoção de nódulos preservando o útero. Indicações: nódulos miomatosos subserosos e intramurais com diâmetro superior a 2 cm, nódulos pedunculados, falta de efeito da terapia conservadora. Contra-indicações: todas as condições em que o aumento da pressão na cavidade abdominal é inaceitável.

Miomectomia histeroscópica. Remoção de nódulos por via vaginal. Indicações: nódulo miomatoso submucoso. Contra-indicações: suspeita de hiperplasia endometrial ou adenocarcinoma, infecção do trato genital superior e inferior.

Laparotomia com miomectomia. É utilizado quando os métodos laparoscópicos não são possíveis ou há contra-indicações para sua aplicação. Após a cirurgia conservadora, é possível a recorrência de novos nódulos miomatosos.

Histerectomia (remoção do útero). É um método de tratamento cirúrgico radical. Este tipo de intervenção cirúrgica é indicada nos casos em que todos os métodos acima são contraindicados ou comprovadamente ineficazes. O tratamento conservador dos miomas uterinos consiste na prescrição de medicamentos que inibem o crescimento tumoral e medicamentos sintomáticos para tratar complicações.

55. Gravidez múltipla

Gravidez múltipla - desenvolvimento no útero ao mesmo tempo de dois ou mais fetos. As razões para o desenvolvimento de gestações múltiplas não foram elucidadas. O fator hereditário desempenha um certo papel na ocorrência de gravidez múltipla. Uma gravidez múltipla que se desenvolveu como resultado da fertilização de dois ou mais óvulos maturados simultaneamente leva ao nascimento de gêmeos fraternos (dizigóticos) ou multiováricos. Com o desenvolvimento de dois ou mais fetos a partir de um óvulo fertilizado, nascem gêmeos idênticos (monozigóticos).

O curso da gravidez com gravidez múltipla difere em várias características. Nos estágios posteriores, as mulheres grávidas geralmente se queixam de fadiga, falta de ar, azia, micção frequente, inchaço (flatulência) e constipação. Às vezes, há dor nas costas, parte inferior das costas, ossos pélvicos. Anemia, gestose geralmente se desenvolvem e varizes das extremidades inferiores ocorrem. Uma complicação de tal gravidez é o nascimento prematuro. Às vezes, há um acúmulo excessivo de líquido amniótico na cavidade amniótica de um ou ambos os fetos, levando a um aumento acentuado e hiperextensão do útero, que é acompanhado pelo aparecimento de falta de ar, taquicardia e outros distúrbios.

Na maioria das vezes, são observadas posições incorretas dos fetos. Um feto pode estar na apresentação cefálica, o outro na pelve. Em outros casos, ambos os fetos estão em apresentação pélvica, ou um feto está em posição longitudinal, o outro está em posição transversal. O diagnóstico de gravidez múltipla no início da gravidez é difícil.

É possível detectar de forma confiável a presença de gravidez múltipla já em estágios muito iniciais (3-4 semanas) usando ultra-som. Os sinais que sugerem a presença de uma gravidez múltipla são um rápido aumento da altura do fundo do útero e da circunferência do abdome ao nível do umbigo acima de 100 cm, a sensação de movimentos fetais simultaneamente em diferentes localizações. Na palpação, pequenas partes do feto são determinadas em diferentes partes do abdômen, o útero tem uma forma de sela, os sulcos entre os fetos são sentidos. De grande importância diagnóstica são a determinação de três (ou mais) grandes partes do feto, escutando dois (ou mais) sons cardíacos distintos em diferentes locais do útero com diferença de frequência de 10 batimentos por 1 minuto ou mais, pois bem como a presença de uma "zona de silêncio" entre eles.

Um diagnóstico preciso de gravidez múltipla pode ser estabelecido por exame ultrassonográfico do útero, eletrocardiografia, fonocardiografia fetal e radiografia. As mulheres grávidas com gestações múltiplas devem estar sob a supervisão dinâmica de um médico da clínica pré-natal.

No II trimestre de gravidez, a mulher deve visitar o médico pelo menos 2 vezes por mês, no III trimestre pelo menos 1 vez por semana. A dieta deve conter uma quantidade suficiente de proteína (pelo menos 200 g por dia), vitaminas, ferro.

56. Morte fetal intrauterina. Operações de destruição de frutas

A morte fetal durante a gravidez refere-se à mortalidade pré-natal, morte durante o parto - morte intraparto. As causas da morte pré-natal do feto podem ser doenças infecciosas da mulher grávida, doenças extragenitais, processos inflamatórios nos genitais. A causa da morte fetal pode ser OPG-pré-eclâmpsia grave, patologia da placenta e do cordão umbilical, emaranhamento do cordão umbilical ao redor do pescoço do feto, oligoidrâmnio, gravidez múltipla, incompatibilidade Rh do sangue da mãe e do feto. A morte fetal no período intranatal, além dos motivos acima, pode estar associada a traumatismo crânio-encefálico e danos à coluna fetal durante o parto. A causa imediata da morte fetal é infecção intrauterina, hipóxia aguda e crônica, malformações fetais incompatíveis com a vida. As manifestações clínicas da morte pré-natal do feto são a cessação do crescimento do útero, o desaparecimento do ingurgitamento das glândulas mamárias. Uma mulher se queixa de mal-estar, fraqueza, sensação de peso no abdome e ausência de movimentos fetais. Durante o exame, há diminuição do tônus do útero e ausência de suas contrações, palpitações e movimentos fetais. Um sinal de morte fetal intranatal é a cessação de seu batimento cardíaco. Se houver suspeita de morte fetal pré-natal, a gestante é internada com urgência para exame. De forma confiável o diagnóstico de óbito fetal é confirmado pelos resultados de FCG e ECG do feto, que registram a ausência de complexos cardíacos, e ultrassonografia.

O ultra-som nos estágios iniciais após a morte do feto determina a ausência de sua atividade respiratória e batimentos cardíacos, contornos difusos de seu corpo, nos estágios posteriores, a destruição das estruturas do corpo é determinada. Em caso de morte fetal pré-natal no primeiro trimestre de gravidez, o óvulo fetal é removido por raspagem da cavidade uterina. Com a morte do feto no segundo trimestre de gravidez e com descolamento prematuro da placenta, é necessário parto urgente.

Nesse caso, o método de parto é determinado pelo grau de prontidão do canal de parto. Na ausência de indicações de parto urgente, é realizado um exame clínico da gestante com estudo obrigatório do sistema de coagulação sanguínea, então é iniciada a indução do parto, criando um fundo de estrogênio-glicose-vitamina-cálcio por 3 dias, após que a administração de ocitocina, prostaglandinas é prescrita. Para acelerar o primeiro estágio do trabalho de parto, é realizada uma amniotomia.

Com a morte pré-natal do feto no terceiro trimestre da gravidez, o parto, via de regra, começa por conta própria. Com a morte fetal intranatal, de acordo com as indicações, são realizadas operações de destruição de frutos.

Autor: Ivanov A.I.

Recomendamos artigos interessantes seção Notas de aula, folhas de dicas:

▪ Resumo das obras da literatura russa da primeira metade do século XX

▪ Pedagogia para professores. Berço.

▪ Pediatria Hospitalar. Notas de aula

Veja outros artigos seção Notas de aula, folhas de dicas.

Leia e escreva útil comentários sobre este artigo.

<< Voltar

Últimas notícias de ciência e tecnologia, nova eletrônica:

Couro artificial para emulação de toque 15.04.2024

Em um mundo tecnológico moderno, onde a distância está se tornando cada vez mais comum, é importante manter a conexão e uma sensação de proximidade. Os recentes desenvolvimentos em pele artificial por cientistas alemães da Universidade de Saarland representam uma nova era nas interações virtuais. Pesquisadores alemães da Universidade de Saarland desenvolveram filmes ultrafinos que podem transmitir a sensação do toque à distância. Esta tecnologia de ponta oferece novas oportunidades de comunicação virtual, especialmente para aqueles que estão longe de seus entes queridos. As películas ultrafinas desenvolvidas pelos investigadores, com apenas 50 micrómetros de espessura, podem ser integradas em têxteis e usadas como uma segunda pele. Esses filmes atuam como sensores que reconhecem sinais táteis da mãe ou do pai e como atuadores que transmitem esses movimentos ao bebê. O toque dos pais no tecido ativa sensores que reagem à pressão e deformam o filme ultrafino. Esse ... >>

Areia para gatos Petgugu Global 15.04.2024

Cuidar de animais de estimação muitas vezes pode ser um desafio, especialmente quando se trata de manter a casa limpa. Foi apresentada uma nova solução interessante da startup Petgugu Global, que vai facilitar a vida dos donos de gatos e ajudá-los a manter a sua casa perfeitamente limpa e arrumada. A startup Petgugu Global revelou um banheiro exclusivo para gatos que pode liberar fezes automaticamente, mantendo sua casa limpa e fresca. Este dispositivo inovador está equipado com vários sensores inteligentes que monitoram a atividade higiênica do seu animal de estimação e são ativados para limpeza automática após o uso. O dispositivo se conecta à rede de esgoto e garante a remoção eficiente dos resíduos sem a necessidade de intervenção do proprietário. Além disso, o vaso sanitário tem uma grande capacidade de armazenamento lavável, tornando-o ideal para famílias com vários gatos. A tigela de areia para gatos Petgugu foi projetada para uso com areias solúveis em água e oferece uma variedade de recursos adicionais ... >>

A atratividade de homens atenciosos 14.04.2024

O estereótipo de que as mulheres preferem “bad boys” já é difundido há muito tempo. No entanto, pesquisas recentes conduzidas por cientistas britânicos da Universidade Monash oferecem uma nova perspectiva sobre esta questão. Eles observaram como as mulheres respondiam à responsabilidade emocional e à disposição dos homens em ajudar os outros. As descobertas do estudo podem mudar a nossa compreensão sobre o que torna os homens atraentes para as mulheres. Um estudo conduzido por cientistas da Universidade Monash leva a novas descobertas sobre a atratividade dos homens para as mulheres. Na experiência, foram mostradas às mulheres fotografias de homens com breves histórias sobre o seu comportamento em diversas situações, incluindo a sua reação ao encontro com um sem-abrigo. Alguns dos homens ignoraram o sem-abrigo, enquanto outros o ajudaram, como comprar-lhe comida. Um estudo descobriu que os homens que demonstraram empatia e gentileza eram mais atraentes para as mulheres do que os homens que demonstraram empatia e gentileza. ... >>

Notícias aleatórias do Arquivo

Raio X para comunicação no espaço 06.04.2019

A NASA anunciou que está testando um novo sistema de comunicação XCOM baseado em raios-X. Isso permitirá que os cientistas transmitam gigabytes de informações por segundo em longas distâncias no espaço.

A Estação Espacial Internacional (ISS) planeja instalar um novo sistema de comunicação XCOM que usará raios-X. A esse respeito, o engenheiro da NASA Goddard Jason Mitchell disse que eles esperavam por isso há muito tempo para demonstrar essa possibilidade.

Agora os cientistas usam o rádio para se comunicar com a espaçonave, mas tem capacidades limitadas. Os raios X de comprimento de onda curto devem permitir que mais informações sejam transmitidas do que as ondas de rádio usando a mesma quantidade de energia.

A comunicação por rádio também se torna indisponível sob certas condições, por exemplo, quando uma espaçonave entra nas camadas densas da atmosfera da Terra e a energia térmica se torna uma barreira à comunicação. Nesses casos, a comunicação com os astronautas ou o aparelho pode ser perdida por vários minutos.

O sistema XCOM pode resolver esse problema e superar o escudo de plasma de uma aeronave ou cápsula que desce na atmosfera. É verdade que a tecnologia ainda não é considerada para uso na superfície da Terra, pois pode ser perigosa devido aos raios X radioativos e à grande quantidade de energia em suas ondas.

A NASA deve iniciar os primeiros testes XCOM no final de abril de 2019, quando lançarem a fonte de raios X MXS modulada para a ISS. O dispositivo será controlado através do receptor GPS NavCube, que foi enviado para a ISS no ano passado.

No futuro, o sistema deverá transmitir informações muito mais rapidamente para sondas em locais remotos do sistema solar ou mesmo além.

Outras notícias interessantes:

▪ As aves estão mais silenciosas devido ao aquecimento global

▪ Módulos WiFi Espressif ESP32-WROVER para aplicativos de voz IoT

▪ A natação melhora o vocabulário das crianças

▪ Painéis solares transferíveis

▪ laser líquido no ar

Feed de notícias de ciência e tecnologia, nova eletrônica

Materiais interessantes da Biblioteca Técnica Gratuita:

▪ seção do site Carregadores, baterias, baterias. Seleção de artigos

▪ artigo O fim justifica os meios. expressão popular

▪ artigo Onde o beisebol foi inventado? Resposta detalhada

▪ artigo O motorista do carro limpa-neve. Instrução padrão sobre proteção do trabalho

▪ artigo Comutação automática de carga. Enciclopédia de rádio eletrônica e engenharia elétrica

▪ artigo Svetofor Semaforovich. Segredo do foco

Deixe seu comentário neste artigo:

Todos os idiomas desta página

Página principal | Biblioteca | Artigos | Mapa do Site | Revisões do site