PALESTRA Nº 22. Pneumonia

A pneumonia é um processo infeccioso e inflamatório agudo nos pulmões com envolvimento de todos os elementos estruturais do tecido pulmonar e dano obrigatório aos alvéolos dos pulmões.

Etiologia. A pneumonia em todos os casos é causada pela microflora gram-positiva ou gram-negativa. Com pneumonia por imunodeficiência, Pneumocystis carinii, Cytomega-lovirus, Herpes simplex e fungos são encontrados. Com pneumonia por aspiração, são detectados microorganismos anaeróbios.

Patogênese. Com pneumonia adquirida na comunidade, observa-se uma via aérea de penetração - inalação de pequenas gotas ou aspiração do segredo do trato respiratório superior contendo microrganismos. Há danos no endotélio da árvore traqueobrônquica com violação da depuração mucociliar e da barreira mucociliar. Violou o funcionamento dos macrófagos, a secreção de lisozima e interferon.

em pneumonia nosocomial o reflexo da tosse é suprimido, a membrana mucosa da árvore traqueobrônquica é danificada durante a cirurgia e a ventilação mecânica, e há uma diminuição acentuada da defesa imunológica geral e local no contexto da terapia imunossupressora.

Classificação. A pneumonia por tipo é dividida em adquirida na comunidade ou domiciliar, ambulatorial (adquirida fora do hospital), nosocomial ou hospitalar, nosocomial (adquirida em uma instituição médica), aspiração, em pessoas com defeitos graves de imunidade (imunodeficiência congênita, infecção por HIV, imunossupressão iatrogênica).

De acordo com a gravidade do curso, as seguintes pneumonias são distinguidas:

1) grau leve: intoxicação leve (consciência clara, febre de até 38 ° C, taquicardia de até 90 batimentos por minuto, pressão arterial normal), leve falta de ar ao esforço, não em repouso, no raio-x - a lesão é pequeno;

2) grau moderado: intoxicação moderada (consciência clara, euforia leve, sudorese, fraqueza, febre até 39 ° C, taquicardia até 100 batimentos por minuto, diminuição moderada da pressão arterial), falta de ar em repouso (número de respirações para cima) a 30 por minuto), na radiografia - infiltração grave do tecido pulmonar;

3) grau grave: intoxicação grave (temperatura até 39-40 ° C, fraqueza, apagão, delírio, taquicardia mais de 100 batimentos por minuto, colapso), falta de ar em repouso (30-40 respirações por minuto), cianose, infiltração extensa na radiografia, as complicações da pneumonia são frequentes. De acordo com a prevalência de pneumonia, existem lobares, segmentares, do lado direito, do lado esquerdo.

Consultório. maré alta É marcado por um início agudo: calafrios, dor de cabeça, dor no peito ao respirar, febre, tosse seca, depois aparece escarro "enferrujado". Herpes labial (nasalis), hiperemia da bochecha no lado da lesão, inchaço das asas do nariz podem aparecer. Ao respirar, a metade afetada do peito fica atrás da saudável. A percussão determinava som pulmonar com tonalidade timpânica. Ausculta ouvindo o enfraquecimento da respiração vesicular, crepitação inicial suave - crepitação "indux", fricção pleural.

В estágios de compactação há tosse com expectoração purulenta, febre persistente, falta de ar, dores no peito ao respirar e tossir, agitação mental até psicose, herpes, rubor nas bochechas, icterícia da pele, esclera. Aumento da voz trêmula, broncofonia. A percussão determinou o som abafado. Respiração brônquica, atrito pleural são auscultados.

В estágios de resolução há uma tosse produtiva, uma grande quantidade de escarro, quedas de temperatura corporal. A percussão é determinada pelo embotamento com uma tonalidade timpânica. Respiração difícil, crepitação áspera - crepitação "redux", estertores úmidos sonoros são auscultados.

Estudo diagnóstico adicional. Um exame de sangue geral é realizado (leucocitose, um aumento na VHS), onde a leucocitose é detectada mais de 10-12x10⁹/_л indica uma alta probabilidade de uma infecção bacteriana, mais de 25x10⁹/_л e leucopenia abaixo de 3x10⁹/_л são características diagnósticas desfavoráveis. Em um exame de sangue bioquímico, a disproteinemia é determinada. No sangue arterial, a hipoxemia é determinada com uma diminuição do oxigênio abaixo de 60 mm Hg. Art., que é um sinal prognóstico desfavorável.

Bacteroscopia com coloração de Gram e cultura de escarro obtida por tosse profunda, determinação de antígenos, reação em cadeia da polimerase (o método é promissor, mas não pode ser recomendado para prática generalizada). O líquido pleural é examinado (na presença de derrame pleural - contagem de leucócitos com fórmula leucocitária, determinação de pH, atividade de LDH, teor de proteína, esfregaço de Gram, cultura para aeróbios, anaeróbios, micobactérias). A broncoscopia de fibra óptica também é realizada com avaliação quantitativa da contaminação microbiana (para excluir tuberculose pulmonar) e radiografia de tórax.

Complicações. As complicações podem ser pulmonar (derrame pleural, empiema pleural, destruição (formação de abscesso) do tecido pulmonar, síndrome do desconforto respiratório agudo, insuficiência respiratória aguda) e extrapulmonar (choque tóxico, bacteremia secundária, sepse, pericardite, miocardite, nefrite).

Diagnóstico diferencial. Deve ser realizado com tromboembolismo no sistema da artéria pulmonar, pleurisia exsudativa, tuberculose focal, abdome agudo, infarto agudo do miocárdio.

tratamento. O tratamento da pneumonia prevê um efeito ativo e precoce sobre o patógeno, o uso de terapia antibacteriana racional, tratamento anti-inflamatório através do uso complexo de fisioterapia e medicamentos (AINEs), eliminação de toxemia, correção de funções prejudicadas do pulmões e outros sistemas (reabilitação), terapia patogenética e sintomática. Os broncodilatadores são usados ​​em combinação com mucolíticos para melhorar a função de drenagem dos pulmões (ambroxol, mucodina, bromexina, brônquio, etc.); com obstrução brônquica - drogas broncodilatadoras com ação anticolinérgica (atrovent, berodual). Os pacientes são apresentados a exercícios respiratórios terapêuticos precoces (com diminuição da temperatura para subfebril e ausência de distúrbios hemodinâmicos), fisioterapia (campo de microondas na área do foco pneumônico) na ausência de contra-indicações (formação de abscessos, hemoptise, suspeita de um tumor ou processo específico, a presença de patologia cardíaca grave). No final do curso da antibioticoterapia, na ausência de contra-indicações do trato gastrointestinal, são prescritos AINEs (anti-inflamatórios não esteróides).

Terapia antibacteriana com pneumonia não grave, pode ser concluída ao atingir uma normalização estável da temperatura (dentro de 3-4 dias); a duração do tratamento é geralmente de 7 a 10 dias, com micoplasma e pneumonia por clamídia - até 14 dias, com pneumonia estafilocócica ou gram-negativa - de 14 a 21 dias, com legionella - 21 dias.

Critérios para a suficiência da antibioticoterapia são temperatura corporal abaixo de 37,5 ° C, sem intoxicação, sem insuficiência respiratória, sem expectoração purulenta, normalização das contagens sanguíneas: leucócitos abaixo de 10_л, neutrófilos abaixo de 80%, jovens abaixo de 6, sem dinâmica negativa na radiografia.

Na pneumonia grave, é usado um método de uso de antibióticos em dois estágios, a transição da administração parenteral para a oral deve ser realizada o mais rápido possível, levando em consideração a condição clínica. A melhor opção é usar duas formas de dosagem de um medicamento antibacteriano.

Critérios de Transição (em média 2-3 dias após o início do tratamento) o seguinte: normalização da temperatura (abaixo de 37,5°C) em duas medições consecutivas com intervalo de 8 horas, diminuição da dispneia, ausência de comprometimento da consciência, dinâmica positiva de outros sintomas da doença, sem violações da absorção gastrointestinal , consentimento do paciente para tratamento oral.

Fluxo. O curso da doença pode ser agudo, prolongado e crônico. A pneumonia deve resolver em 3-4 semanas. A pneumonia que não se resolve por mais de 4 semanas e termina em recuperação é considerada prolongada. A longo prazo (acima de 8 semanas), processo inflamatório crônico em tecido pulmonar escleroticamente alterado e (ou) carnificante com alterações irreversíveis formadas na árvore brônquica de acordo com o tipo de bronquite crônica local e manifestações clínicas de inflamação recorrente na mesma parte afetada o pulmão refere-se à pneumonia crônica.

Previsão. Na ausência de complicações, o prognóstico é favorável e, na presença de complicações, é determinado por elas.

Prevenção. As medidas preventivas incluem: endurecimento do corpo, cessação do tabagismo, observação no dispensário, vacinação com vacina pneumocócica 23-valente S. pneumoniae (todas as pessoas com mais de 65 anos, sem distúrbios imunológicos, menores de 65 anos na presença de doenças concomitantes graves).

Autor: Myshkina A.A.

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