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RESUMO DA AULA, CRIBS
Doenças internas. Glomerulonefrite difusa (notas de aula)
Diretório / Notas de aula, folhas de dicas Índice (expandir) PALESTRA Nº 38. Glomerulonefrite difusa A glomerulonefrite difusa é uma inflamação imunomediada com lesão glomerular inicial predominante e envolvimento de todas as estruturas renais no processo patológico, manifestada clinicamente por sintomas renais e (ou) extrarrenais, levando a um rim secundário encolhido e morte por insuficiência renal crônica. É dividida em glomerulonefrite aguda e crônica. A verdadeira glomerulonefrite aguda é apenas aquela comprovada pelo exame morfológico intravital. Em outros casos, desenvolve-se glomerulonefrite crônica, que tem início agudo. Etiologia. Fatores exógenos: bactérias (estreptococos β-hemolíticos do grupo A (cepas 12, 43, 49), staphylococcus aureus branco, corinebactéria bovina, enterococos, salmonela tifóide, treponema pálido, diplococos), vírus (citomegalovírus, vírus herpes simplex, hepatite B, Epstein-Barr) , fungos (Candida albicans), parasitas (plasmódio da malária, esquistossoma, toxoplasma), drogas, venenos, soro estranho. Fatores endógenos: nuclear, antígeno de borda em escova, tireoglobulina, imunoglobulinas, antígenos tumorais e embrionários, antígeno carcinomatoso. Fatores de risco: hipotermia Patogênese. Há uma deriva passiva do complexo imune no glomérulo, sua deposição. Os anticorpos que circulam na corrente sanguínea reagem com um antígeno estrutural ou com um antígeno autólogo ou exógeno não glomerular desencadeante. Há hiperfiltração, um aumento do gradiente transcapilar - a aceleração da esclerose nos glomérulos remanescentes. Clínica. Principais Síndromes glomerulonefrite aguda são os seguintes: urinário, edematoso, hipertenso, nefrótico. Formas de fluxo: implantado (cíclico) e monossintomático (latente). Forma cíclica nunca começa no auge da infecção, não antes de 14-25 dias após o início da infecção. Caracteriza-se pela ciclicidade obrigatória do curso, desenvolve-se de forma aguda, fraqueza, inchaço (principalmente da face), dor de cabeça, diurese diminuída, urina da cor de sobras de carne e dor nas costas. Desenvolve-se hipertensão arterial (pressão arterial sistólica não excede 180 mm Hg, pressão arterial diastólica - 120 mm Hg), taquicardia, pode haver sinais de insuficiência cardíaca aguda (ventricular esquerda) (falta de ar, tosse, ataques de asma cardíaca). Há uma expansão dos limites do embotamento cardíaco relativo, um sopro sistólico no ápice, um acento do tom II na aorta, às vezes um ritmo de galope, estertores secos e úmidos nos pulmões. A síndrome urinária é caracterizada por proteinúria, cilindrúria, macro e microhematúria. A proteinúria está associada a danos grosseiros na parede vascular dos capilares glomerulares, através dos quais são liberadas albuminas, globulinas e fibrinogênio. A hematúria é um sintoma constante. Um pequeno número de leucócitos. O edema persiste por 10-15 dias, desaparece no final da 3ª semana, a pressão arterial diminui, desenvolve-se poliúria, síndrome urinária persiste por mais de 2 meses, aparece hipostenúria, proteinúria leve pode persistir por muito tempo (0,03-0,1 g / dia), hematúria residual, a leucocitúria desaparece no final do primeiro mês. Para forma latente um início gradual é característico, sem manifestações subjetivas, dores de cabeça, leve falta de ar ou inchaço nas pernas são possíveis, a duração da condição é de até 2-6 meses ou mais, a presença de uma síndrome urinária isolada. A nefrite aguda que não se resolve dentro de um ano é considerada glomerulonefrite crônica. Principais Síndromes glomerulonefrite crônica: urinária, hipertensiva, edematosa, hiperlipidemia, hipoproteinemia, anemia, insuficiência renal crônica. Formas de fluxo: latente, hipertenso, nefrótico, misto, maligno (subagudo), terminal. A forma latente é mais frequentemente detectada ao acaso, durante o exame clínico. Caracterizado por preservação a longo prazo da capacidade de trabalho sem sinais de doença (até 10-20 anos), presença de síndrome urinária isolada, isohipostenúria, baixa gravidade específica da urina, noctúria, possivelmente aumento da pressão arterial, hipoproteinemia, hipercolesterolemia, aumento da VHS . Por muito tempo, o principal e único sintoma da forma hipertensiva é a hipertensão arterial. Inicialmente, a hipertensão é de natureza intermitente, no futuro - permanente. Ao exame, há uma batida de ápice visível a olho nu, uma expansão do embotamento relativo do coração para a esquerda, um acento do tom II sobre a aorta, um ritmo de galope, com a progressão da insuficiência cardíaca, há manifestações de estagnação na circulação pulmonar, hemoptise, ataques de asma cardíaca, raramente - edema pulmonar. O fundo do olho: a neurorretinite é moderada, apenas o estreitamento das artérias persiste por muito tempo. em forma nefrótica aparecem alterações tróficas: secura da pele, diminuição de sua elasticidade, hipotrofia muscular, edema se desenvolve devido a uma diminuição da pressão oncótica, a princípio insignificante de manhã sob os olhos, nos tornozelos, depois permanente com uma transição para o tronco ; hidrotórax, ascite, hidropericárdio. Há uma dissociação das relações proteína-lipídio (hipoproteinemia, hipercolesterolemia), síndrome urinária pode aparecer: hematúria, função de filtração diminuída, pressão arterial não aumenta. Para forma mista a gravidade do edema, síndrome urinária, hipertensão arterial, bem como o curso progressivo e o desenvolvimento de insuficiência renal (dentro de 2-5 anos) são característicos. Para maligno (forma subaguda) caracterizada por uma diminuição rápida e persistente da função renal, aumentando as alterações no fundo de olho. forma terminal refere-se à fase de descompensação renal, associada à insuficiência da função de excreção de nitrogênio. Síndromes nefróticas e hipertensivas pronunciadas, níveis aumentados de uréia, creatinina, indican, filtração glomerular reduzida, fração de filtração aumentada. Estudo diagnóstico adicional. Um hemograma completo (leucocitose neurofílica, VHS aumentada, anemia), um exame de sangue bioquímico (fibrinogênio aumentado, proteína C reativa, fosfatase alcalina LDH4-5) e um exame geral de urina são realizados. Na glomerulonefrite aguda, é característica uma diminuição na quantidade de urina para 400-700 ml / dia, raramente ocorre anúria, proteína - de 1 a 10 g / dia, a albuminúria diminui após 7-10 dias, a quantidade de proteína torna-se menor que 1 g / dia, eritrócitos, cilindros hialinos e granulares únicos, um ligeiro aumento no número de leucócitos, um aumento na gravidade específica da urina. Na glomerulonefrite crônica no estágio de compensação renal, há um aumento na quantidade de urina, uma diminuição persistente da gravidade específica (isohipostenúria), noctúria. Quantidades insignificantes de proteína, um aumento nos eritrócitos, sua predominância sobre os leucócitos são notados. Na glomerulonefrite crônica no estágio de descompensação renal, há diminuição da quantidade de urina, aumento da proteína, gravidade específica, uréia, creatinina e indicana no sangue. O teste de Nechiporenko é realizado (determinação do número de eritrócitos, leucócitos e cilindros em 1 ml de urina: normalmente, eritrócitos - até 1000, leucócitos - até 2000, cilindros - até 50, com glomerulonefrite, eritrócitos prevalecem sobre leucócitos) , teste de Kakovsky-Addis (determinação do número de eritrócitos, leucócitos, cilindros no volume diário de urina: eritrócitos normais - até 1, leucócitos - até 000, cilindros - até 000, com glomerulonefrite, os eritrócitos predominam sobre os leucócitos) , cultura de urina com avaliação quantitativa de bacteriúria (se detectado em 2 ml de urina mais de 000 bactérias). Eles também determinam enzimas na urina: transaminases, redox e suas isoformas (LDG000-100), colinesterases (aumento com glomerulonefrite), determinação de β2-microglobulina na urina (β2-MG) (avaliação do estado funcional dos rins). Se os túbulos estiverem danificados, a readsorção de proteínas é prejudicada, a excreção de β2-MG aumenta, nenhuma outra proteína é detectada, os glomérulos não são afetados, com uma lesão isolada dos glomérulos, o conteúdo de β2-MG está dentro da faixa normal, proteínas de peso molecular médio (albuminas) aumentam, com um processo misto, um aumento simultâneo de β é notado2-MG e albumina. Um teste de Zimnitsky é realizado para avaliar a capacidade dos rins de concentrar e diluir a urina: sob condições normais de água e regimes alimentares, 8 porções de urina são coletadas separadamente, sua quantidade e densidade relativa são determinadas; avaliar diurética (das 8h às 8h) e noturna (das 8h às 8h) diurese, dinâmica da quantidade, densidade relativa de porções individuais, noctúria. No teste de concentração de Folgard (com dieta seca), a diurese diária diminui para 300-500 ml, a gravidade específica da urina aumenta, atingindo 4-8 em 1028-1035 horas, não inferior a 1025. Teste de Reberg-Tareev: avaliação da filtração glomerular por creatinina - 80-160 ml / min, reabsorção tubular - 98-99%, com glomerulonefrite, os indicadores diminuem; na glomerulonefrite aguda, as alterações são transitórias; na glomerulonefrite crônica, são persistentes. Um exame de ultrassom dos rins é obrigatório: determinando o tamanho dos rins, sua posição, a espessura do parênquima para caracterizar processos escleróticos, deformação dos sistemas cavitários. Uma biópsia renal é realizada para esclarecer o diagnóstico de uma doença parenquimatosa; Existem 3 tipos: aberto (durante a cirurgia), semiaberto (através de uma incisão cirúrgica da pele e tecido subcutâneo) e fechado, ou percutâneo (usando agulha de punção). Contra-indicações: diátese hemorrágica, rim único, policística, hidro e pielonefrite, hipertensão grave, nefrocalcinose, tumor renal, atitude negativa do paciente. É realizado um exame de sangue imunológico: determinação do número das principais formas imunocompetentes de linfócitos, imunoglobulinas das classes A, M e J, complemento total e 3ª fração do complemento, o número de imunocomplexos circulantes para avaliar o estado de todas as partes da resposta imune, com glomerulonefrite aguda e com exacerbação de glomerulonefrite crônica diminui o nível de complemento total e a 3ª fração, o número de complexos imunes circulantes, aumenta as imunoglobulinas de todas as classes, o título de antiestreptolisina O aumenta. Eles também realizam um estudo de ECG (sinais de hipertrofia ventricular esquerda), um exame do fundo (exsudação, edema retiniano, alterações nas papilas do nervo óptico que aparecem com o desenvolvimento de insuficiência renal crônica). Complicações. As complicações na glomerulonefrite aguda são insuficiência renal aguda, insuficiência cardíaca aguda, eclâmpsia renal. Na glomerulonefrite crônica, as complicações são insuficiência cardíaca ventricular esquerda, insuficiência renal crônica, anemia, estomatite urêmica, gastrite, colite, bronquite, poliserosite. Diagnóstico diferencial. No glomerulonefrite aguda o diagnóstico diferencial é realizado com glomerulonefrite crônica, colagenose, endocardite bacteriana, nefrite focal, doenças urológicas. em glomerulonefrite crônica o diagnóstico diferencial é feito com hipertensão, insuficiência cardíaca tipo ventricular esquerda, glomeruloesclerose diabética, cirrose hepática, amiloidose, rim congestivo. tratamento. Os pacientes recebem dieta e regime: com função renal suficiente, restrição de proteínas (dentro de 1 g / kg de peso corporal), com desenvolvimento de hipertensão arterial, restrição de sal, com edema - sal e água, restrições durante um processo inflamatório pronunciado. São prescritos glicocorticóides (efeitos imunossupressores, antiinflamatórios e dessensibilizantes) - dose inicial de 60 mg / dia por 3 semanas, depois redução de 5 mg por 4 dias para 40 mg, depois de 2,5 mg por 2-3 dias, manutenção Tratamento da Síndrome Urinária Persistente. São administrados citostáticos (com um longo processo, presença de síndrome hipertensiva, sinais iniciais de insuficiência renal, com ineficácia da terapia hormonal): azatioprina (dose diária de 150 mg), ciclofosfamida (dose diária de 200 mg) para suprimir final respostas imunes; delagina, rezoquina, cloroquina. Anticoagulantes e antiagregantes também são mostrados - heparina 20 mil unidades por dia por 5 dias, depois 5 mil unidades por dia por até 3-4 semanas, sinos até 300 mg por dia dentro com o estômago vazio por 6-8 meses; em hemorragia renal grave aprotinina (fármaco antifibrinolítico), anti-inflamatórios não esteróides (metindol) 100-150 mg por dia durante 1-2 meses ou mais na glomerulonefrite aguda com síndrome nefrótica. São prescritos bloqueadores dos canais de cálcio, inibidores da enzima conversora de angiotensina (como terapia patogenética), redução da proteinúria. A terapia sintomática é realizada: anti-hipertensivos, diuréticos, sais de cálcio, glicosídeos cardíacos, agentes dessensibilizantes, grandes doses de vitamina C são prescritos. No curso não complicado da AGN, exclusão completa de sal, restrição de líquidos, ácido ascórbico, gluconato de cálcio, se necessário, a correção é indicada nos primeiros dias distúrbios eletrolíticos. Com um curso persistente de hipertensão arterial, é necessário conectar terapia patogenética, anti-hipertensiva e diurética. A hemodiálise programada é realizada (na ausência do efeito do tratamento, com aumento da insuficiência renal), plasmaférese. Fluxo. Na glomerulonefrite aguda, geralmente há recuperação completa ou recuperação com proteinúria persistente. Na glomerulonefrite crônica, dependendo da forma, o curso é progressivo, com desenvolvimento de insuficiência renal crônica. Previsão. Na glomerulonefrite aguda, o prognóstico é favorável (taxa de mortalidade é de 2%), na glomerulonefrite crônica, é favorável na forma latente e desfavorável nas outras formas. Prevenção. As medidas de prevenção primária incluem o saneamento dos focos de infecção, seu tratamento adequado e apenas a vacinação apropriada. Medidas de prevenção secundária: observação de dispensário, tratamento de complicações e exacerbações, emprego racional. Autor: Myshkina A.A. << Voltar: Pleurisia >> Encaminhar: Pielonefrite crônica
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