PALESTRA Nº 15. Doença isquêmica do coração

A doença isquêmica do coração é a lesão miocárdica causada por um distúrbio da circulação coronariana, resultante de um desequilíbrio entre o fluxo sanguíneo coronariano e as necessidades metabólicas do músculo cardíaco.

Etiologia. Aterosclerose das artérias coronárias, vasoespasmo, distúrbios no sistema de hemostasia (alterações na função plaquetária, aumento da atividade de coagulação do sangue, inibição da fibrinólise), uma rede subdesenvolvida de circulação colateral, hiperprodução de catecolaminas são de importância primária.

Patogênese. Com angina pectoris, há uma discrepância entre o suprimento de sangue para o miocárdio e suas necessidades, o desenvolvimento de isquemia. Com o infarto do miocárdio, o suprimento sanguíneo insuficiente para o miocárdio ocorre com o desenvolvimento de lesões e necrose nele.

Classificação. Na prática clínica, a classificação da doença cardíaca coronária de acordo com E. I. Chazov (1992) é usada:

1) morte súbita (parada cardíaca primária);

2) angina pectoris: angina pectoris, primeira aparição, estável (I-IV CF (classe funcional), progressiva, angina pectoris espontânea;

3) infarto do miocárdio: macrofocal (transmural), pequeno focal;

4) cardioesclerose pós-infarto.

Clínica.

Angina pectoris

Pela primeira vez angina pectoris caracterizada por síndrome dolorosa com duração inferior a 1 mês.

Com angina estável I classe funcional a síndrome da dor ocorre durante a caminhada acelerada ou caminhada com passo médio de até 1000 m (VEM (veloergometria) - 750 kgm/min.

Com angina estável classe funcional II a síndrome da dor ocorre ao caminhar em terreno plano até 500 m (VEM - 450 kgm / min).

Com classe funcional angina III estável a síndrome da dor ocorre ao caminhar em terreno plano até 150-200 m (VEM - 150-300 kgm / min).

Com angina estável IV classe funcional há uma incapacidade de realizar qualquer carga sem um ataque de angina pectoris (o VEM não é realizado).

Angina progressiva caracterizada por um aumento súbito na frequência e duração das convulsões com o mesmo grau de atividade física.

Espontânea (vasoespástica ou angina variante de Prinzmetal) ocorre à noite.

Com angina pectoris, a dor é mais frequentemente localizada atrás do esterno com irradiação para o braço esquerdo, omoplata, pescoço, às vezes na metade esquerda da mandíbula, tem caráter de queimadura compressiva, duração da dor de 5-10 minutos a 25-30 minutos. A dor é aliviada em repouso, depois de tomar nitroglicerina. Possível bradicardia ou taquicardia, aumento da pressão arterial.

Infarto do miocárdio

O primeiro período representa o período dos precursores (prodrômicos). Angina pectoris pela primeira vez, angina pectoris progressiva, angina pectoris vasoespástica podem ser observadas. O período mais agudo dura até 2 horas. A duração do período agudo é de até 8-10 dias, existem as seguintes opções de curso:

1) angina (dor no peito por mais de 20 minutos), inquietação, suor frio e pegajoso, náusea, vômito;

2) gastrálgica (dor na região epigástrica);

3) asmático (insuficiência ventricular esquerda aguda);

4) arrítmico (distúrbios agudos do ritmo);

5) cerebral (insuficiência de circulação cerebral);

6) assintomática (ausência de manifestações clínicas).

Isto é seguido por um período subagudo com duração de até 4-8 semanas. Em seguida, desenvolve-se o período pós-infarto, com duração de até 2-6 meses.

No infarto do miocárdio, as principais síndromes são dor, arritmia, insuficiência circulatória, reabsorção-necrótica.

A síndrome da dor difere em intensidade, duração (de várias horas a um dia ou mais). A dor tem um caráter premente, compressivo, cortante, dilacerante, localiza-se mais frequentemente atrás do esterno, menos frequentemente captura toda a parede torácica anterior. A dor irradia para o ombro esquerdo, braço, às vezes mandíbula, região epigástrica, não é removida pela nitroglicerina, às vezes por medicamentos. Os pacientes ficam excitados, sentem medo da morte. A pele está pálida, as membranas mucosas são cianóticas, desenvolve-se bradicardia, mais frequentemente taquicardia moderada, aumento a curto prazo da pressão arterial. Os sons cardíacos estão enfraquecidos, um ritmo de galope proto-diastólico pode ser ouvido.

Estudo diagnóstico adicional. Um exame de sangue geral é obrigatório: com angina pectoris não tem significado diagnóstico e com infarto do miocárdio há manifestações de síndrome necrótica de reabsorção (um aumento no nível de leucócitos no sangue periférico no primeiro dia, após 2-3 dias um aumento da VHS com uma diminuição gradual do número de leucócitos).

Estudam-se os níveis de transaminases específicas para infarto do miocárdio: mioglobina, microfração de creatina quinase (MB-CK massa) - marcadores precoces de dano miocárdico; troponina, microfração de creatina quinase (MB-CK) - marcadores tardios de dano miocárdico. Com o infarto do miocárdio, há aumento da atividade das transaminases, mas esses indicadores não se aplicam a exames específicos. É necessário levar em consideração o coeficiente de Ritis (razão AST/ALT), que aumenta mais de 1,33 com dano miocárdico.

Um exame de sangue bioquímico é realizado para determinar colesterol, triglicerídeos.

Estudo de ECG: com angina pectoris, não há alteração no ECG durante o período sem dor, com dor, deslocamento horizontal do intervalo ST abaixo da linha isoelétrica em mais de 1 mm com angina de esforço e elevação do segmento ST acima da isolinha em mais de 1 mm com angina de repouso. Com infarto do miocárdio, uma onda Q patológica aparece com uma profundidade de mais de 1/3R e uma largura de mais de 0,03, há um deslocamento do intervalo ST para cima da isolinha e T negativo.

Na angina pectoris, a angiografia coronária é recomendada.

Testes de estresse são realizados para determinar a classe funcional da angina de peito, para resolver questões especializadas após o infarto do miocárdio.

Na presença de contra-indicações para testes de estresse e estabelecimento de espasmo das artérias coronárias, são realizados testes farmacológicos.

Um estudo ecocardiográfico é realizado para avaliar os parâmetros funcionais do músculo cardíaco, para detectar hipocinesia e acinesia do miocárdio.

Complicações. As complicações precoces incluem choque cardiogênico, edema pulmonar, distúrbios do ritmo e condução, rupturas miocárdicas (tamponamento cardíaco), aneurisma cardíaco agudo, pericardite, tromboendocardite, morte clínica (fibrilação ventricular).

As complicações tardias são angina de peito, insuficiência cardíaca, ruptura do miocárdio, tromboembolismo, arritmias, síndrome de Dressler (pericardite, pleurisia, pneumonite), arritmias, aneurisma cardíaco crônico.

Tratamento. Com angina de peito um ataque de dor é aliviado com a administração de nitroglicerina, com uma forma progressiva de angina pectoris, são introduzidos vasodilatadores e analgésicos não narcóticos.

Para a prevenção de crises recorrentes, recomenda-se limitar a atividade física, combater a hipertensão, a obesidade, o diabetes mellitus, a hipercolesterolemia e o tabagismo.

O tratamento medicamentoso inclui o uso de nitratos de ação prolongada, agentes semelhantes a nitratos - nitrong, sustak, sustanite, nitrosorbitol, sydnopharm, erinite. Dos antagonistas de cálcio, cordafen, corinfar, verapamil são usados. Dos β-bloqueadores, são usados ​​atenolol, metaprolol (egilok), nebivolol (nebilet), etc., drogas antiarrítmicas, antiespasmódicos (se indicado), agentes anabolizantes, prodectin.

O tratamento cirúrgico inclui cirurgia de revascularização do miocárdio, angioplastia transluminal percutânea.

Com infarto do miocárdio o alívio da dor é realizado com analgésicos narcóticos, fentanil com droperidol, anestesia com óxido nitroso, anestesia epidural.

Com a duração da síndrome da dor de até 6 horas, a terapia trombolítica e anticoagulante é realizada. É possível introduzir estreptase, estreptodecase, heparina, anticoagulantes indiretos.

Nitratos, β-bloqueadores são usados ​​para evitar um aumento na zona de necrose.

No período subagudo, nitratos de ação prolongada, anticoagulantes indiretos são usados ​​para fortalecer a circulação coronariana.

Com o desenvolvimento de complicações, seu tratamento adequado é realizado.

Fluxo. Com angina pectoris, o curso é ondulado, dependendo do grau e progressão da aterosclerose das artérias coronárias. No infarto do miocárdio, o curso pode ser descomplicado, complicado, prolongado e recorrente.

Previsão. Com angina pectoris, o prognóstico depende da gravidade da aterosclerose das artérias coronárias, da frequência dos ataques de angina. Com infarto do miocárdio na ausência de complicações, o prognóstico é favorável e com complicações - graves.

Prevenção. A prevenção primária inclui as seguintes atividades: identificação dos fatores de risco, organização racional do regime de trabalho e descanso. A prevenção secundária inclui a observação de dispensário de pessoas com formas instáveis ​​de angina de peito, hipertensão arterial.

Autor: Myshkina A.A.

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