PALESTRA Nº 46

A doença medicamentosa está associada à produção de anticorpos ou ao aparecimento de linfócitos T específicos para a droga ou seus metabólitos.

O primeiro relato de alergia a medicamentos ou doença do soro causada pela administração de soro de cavalo surgiu há mais de 100 anos. Até o final da década de 1930. (aparecimento de sulfonamidas) complicações do tratamento medicamentoso foram observadas em 0,5-1,5% dos pacientes. Atualmente, a alergia a medicamentos apenas em pacientes que estão no hospital ocorre em 15-30% dos casos.

As razões para o desenvolvimento incluem uso repetido de drogas intoleráveis: penicilinas, quimopapaína, soros imunes, vacinas de vírus vivos, barbitúricos, sulfonamidas, quinidinas, quinina, alopurinol, preparações de iodo, hidralazina, timolol, propranolol, cromoglicato, nitrofurantoína, isoniazida, preparações de ouro, carbamazepina, metildopa, fenacetina , heparina, fenilbutazona, drogas antitireoidianas, aspirina, indometacina, opioides, halotano, penicilinamina.

Formas de formação

Existem 5 tipos de reações alérgicas a medicamentos com base na classificação de F. Gell e R. Coombs (1964):

1) anafilático: a sensibilização do organismo está associada à hiperprodução de IgE citofílica, que é rapidamente fixada pelo fragmento Fc nos basófilos teciduais - mastócitos, em menor grau nos eosinófilos e outras células; isto é acompanhado por uma baixa concentração de IgE no plasma. Quando cada molécula de antígeno se liga a duas moléculas de IgE (com excesso obrigatório de anticorpos), uma grande quantidade de substâncias biologicamente ativas é liberada na superfície do mastócitos;

2) citotóxica: a sensibilização é caracterizada pela produção de anticorpos contra antígenos que são componentes diretos ou secundários das membranas celulares; anticorpos são IgJ, menos frequentemente - IgM. A molécula de imunoglobulina se liga a um antígeno localizado na membrana celular, o fragmento Fab; o fragmento Fc livre, seu domínio CH2 se liga ao complemento com a formação de um complexo de ataque à membrana, perfuração da membrana celular e sua posterior lise;

3) imunocomplexo: ocorre quando complexos imunes circulantes patogênicos (CIC) aparecem no plasma; a patogenicidade é adquirida com a insolubilidade do CEC, no caso de deficiência de complemento, ou na violação de sua depuração normal pelas células RES;

4) celular (hipersensibilidade do tipo retardado): ocorre em alérgenos que fazem parte de moléculas grandes, que são então fagocitadas por macrófagos, sem danificar os determinantes antigênicos; são expressos na membrana do macrófago e combinados com seu próprio antígeno celular do clone HLA-D; a informação do antígeno no macrófago é lida pelos linfócitos T, é sintetizada uma proteína complementar à estrutura do antígeno com sua expressão na membrana do linfócito;

5) estimulação imunológica: é uma variante da reação tipo 2, desenvolve-se quando aparecem anticorpos para receptores celulares; A imunoglobulina liga-se ao receptor do fragmento Fab e ativa o complemento, mas o complexo de ataque à membrana resultante apenas leva à estimulação desse receptor e à função específica da célula.

Classificação. As complicações associadas à infusão, transfusão e injeções terapêuticas incluem:

1) choque anafilático associado à introdução de soro;

2) complicações vasculares associadas à infusão, transfusão e injeção terapêutica.

A taxa de desenvolvimento de reações alérgicas. As reações alérgicas precoces (urticária e choque anafilático) se desenvolvem dentro de 30 minutos após a administração repetida do medicamento.

Reações alérgicas tardias (urticária, coceira, bronzoespasmo, edema laríngeo) se desenvolvem 2-72 horas após o uso repetido da droga.

As reações alérgicas tardias (rash maculopapular, urticária, artralgia, febre) não se desenvolvem antes de 72 horas após a administração repetida do medicamento.

Manifestações clínicas. Reações alérgicas do tipo imediato. Causada por muitos medicamentos, na maioria das vezes penicilinas, desenvolve-se dentro de 30 minutos após a administração do medicamento. Surgem urticária, edema de Quincke, broncoespasmo, choque anafilático. Raramente, com a introdução de penicilinas, síndrome de Stevens-Johnson, síndrome de Lyell, nefrite intersticial, vasculite sistêmica, anemia hemolítica, neutropenia, neurite podem se desenvolver.

Reações alérgicas citotóxicas. Com esta forma, desenvolvem-se distúrbios hematológicos: anemia hemolítica autoimune, trombocitopenia, agranulocitose. Os rins são afetados: com nefrite intersticial causada por meticilina, aparecem anticorpos para a membrana basal dos túbulos renais.

Reações alérgicas imunocomplexas. Na maioria das vezes causada por penicilinas, soros heterólogos. Os sintomas da doença do soro geralmente aparecem 1-3 semanas após a administração do soro. Urticária, erupção cutânea maculopapular, febre, artralgia (grandes articulações) podem ocorrer, linfonodos podem aumentar, glomerulonefrite, neuropatia periférica, vasculite sistêmica, polirradiculoneutropatia desmielinizante inflamatória aguda pode ocorrer. É possível desenvolver síndrome lúpica induzida por drogas, vasculite com sintomas de febre, erupção cutânea hemorrágica, mais frequentemente nas pernas, com danos nos rins e pulmões.

Reações alérgicas tardias. Estes incluem dermatite de contato alérgica (após aplicação tópica de drogas), pneumonite aguda, pneumonite intersticial, encefalomielite, nefrite intersticial, hepatite induzida por drogas, vasculite. A pneumonite aguda e intersticial é caracterizada por febre, dispneia, tosse, eosinofilia, opacidades limitadas ou extensas nos pulmões, derrame pleural e insuficiência respiratória.

em estudo diagnóstico adicional testes cutâneos são usados:

1) em caso de reações alérgicas imediatas: a injeção intradérmica do antígeno se manifesta por hiperemia e bolha no local da injeção devido à desgranulação dos mastócitos e liberação de mediadores inflamatórios;

2) nas reações alérgicas tardias, os testes cutâneos não têm valor diagnóstico;

Testes de aplicação revelam sensibilização a medicamentos apenas para uso tópico.

O nível de IgE específica é determinado com a produção de um teste radioalergosorbent ou uma reação de liberação de histamina por mastócitos.

É realizada a determinação imunológica de IgJ e IgM específicos para drogas, fixadas em tecidos ou imunocomplexos circulantes (CIC).

Para detectar linfócitos T sensibilizados, uma reação de transformação de linfócitos blastos (RBTL) é realizada ou a produção de citocinas é avaliada. Este método é mais sensível que o RBTL.

Testes provocativos permitem estabelecer uma conexão entre o uso do medicamento e a ocorrência de uma reação alérgica. Devido ao alto risco de desenvolver reações alérgicas graves, as amostras são usadas muito raramente, apenas em um hospital.

Complicações. Estes incluem alergia a metabólitos de drogas, reações pseudo-alérgicas.

Diagnóstico diferencial. Deve ser realizado com o efeito colateral primário do medicamento, que se desenvolve ao usar drogas em doses terapêuticas e está associado ao seu efeito direto nos órgãos-alvo.

É necessário excluir o efeito colateral secundário do medicamento como complicação do tratamento medicamentoso que não está associado ao efeito direto dos medicamentos nos órgãos-alvo.

Você também deve excluir:

1) idiossincrasia, resposta qualitativamente alterada à droga, devido a mecanismos não imunes;

2) intolerância a medicamentos - o aparecimento de efeitos colaterais ao prescrever medicamentos em baixas doses;

3) manifestações tóxicas que se desenvolvem com uma overdose da droga;

4) lúpus eritematoso sistêmico;

5) vasculite;

6) dermatite, doenças de pele.

tratamento. Em primeiro lugar, o medicamento que causou a reação alérgica é cancelado.

Em caso de reação alérgica do tipo I, epinefrina, H₁bloqueadores, com reações alérgicas tipos II, III e IV - corticosteróides.

em choque anafilático é necessário avaliar rapidamente a permeabilidade do trato respiratório, indicadores de respiração externa e hemodinâmica. O paciente deve ser deitado de costas com as pernas levantadas. Quando a respiração e a circulação sanguínea pararem, inicie imediatamente a ressuscitação cardiopulmonar.

Um torniquete é aplicado acima do local da injeção, a cada 10 minutos é afrouxado por 1-2 minutos. Uma solução de adrenalina 1: 1000 é injetada por via subcutânea no ombro ou na coxa: para adultos - 0,3-0,5 ml, para crianças - 0,01 ml / kg, se necessário, a administração é repetida após 15 a 20 minutos.

O local da injeção do medicamento alergênico administrado (com exceção da cabeça, pescoço, mãos e pés) é lascado com 0,1-0,3 ml de solução de adrenalina 1: 1000. Em caso de hipotensão arterial, 1 ml de solução de adrenalina 1: 1000 é diluído em 10 ml de soro fisiológico, a solução resultante 1:10 é administrada por via intravenosa durante 000-5 minutos. Depois disso, se necessário, pode ser feita uma infusão de adrenalina 10: 1. Para isso, 1000 ml de adrenalina 1: 1 é diluído em 1000 ml de uma solução de glicose a 250%. A taxa inicial de administração é de 50 μg/min, na ausência de efeitos colaterais, a taxa aumenta para 1 μg/min.

Com doença cardíaca coronária, aterosclerose de vasos cerebrais em idosos, podem aparecer efeitos colaterais da ação da adrenalina.

Com cianose e falta de ar severa, o oxigênio é inalado em uma taxa moderada ou alta (5-10 l / min.) Usando uma máscara ou cateter nasal. Nas doenças pulmonares obstrutivas crônicas, as inalações de oxigênio são contraindicadas, pois levam à depressão do centro respiratório.

Para prevenir a recorrência dos sintomas de uma reação anafilática, N₁bloqueadores: difenidramina - 1-2 mg / kg por via intravenosa (por 5-10 minutos), por via intramuscular ou oral. Uma dose única não deve exceder 100 mg. Em seguida, o medicamento é tomado em 25-50 mg por via oral a cada 6 horas por 2 dias.

Além disso, N₂- bloqueadores dos receptores de histamina: a cimetidina é usada na dose de 300 mg (crianças 5-10 mg / kg) por via intravenosa lenta, intramuscular ou oral a cada 6-8 horas, ranitidina na dose de 50 mg por via intravenosa lenta ou intramuscular a cada 6-8 horas ou 150 mg por via oral a cada 12 horas (crianças 2-4 mg/kg).

Persistindo a hipotensão arterial e a insuficiência respiratória, o paciente é transferido para a unidade de terapia intensiva, onde são tomadas as seguintes medidas médicas:

1) infusão intravenosa de fluido através de um cateter com diâmetro máximo: solução de glicose a 5% em solução de cloreto de sódio a 0,45% - 2000-3000 ml / m² por dia. Dentro de 1 hora, 500-2000 ml de líquido são injetados, para crianças - até 30 ml / kg. Com hipotensão arterial persistente, solução salina fisiológica, albumina, soluções coloidais também são usadas;

2) β é usado para broncoespasmo₂- adrenoestimulantes: 0,5-1,0 ml de solução de salbutamol a 0,5%; enquanto se mantém o broncoespasmo, administra-se 4-6 mg/kg de aminofilina por via intravenosa durante 15-20 minutos;

3) na ausência do efeito do tratamento, são prescritos adrenoestimulantes: norepinefrina por via intravenosa, 4-8 mg de norepinefrina é dissolvido em 1000 ml de uma solução de glicose a 5% em água ou soro fisiológico, a taxa máxima de injeção não deve exceder 2 ml / min se o paciente toma glucagon , os β-bloqueadores são prescritos adicionalmente 5-15 mcg / min por via intravenosa;

4) em vez de norepinefrina, a dopamina pode ser prescrita, mais frequentemente em pacientes com insuficiência cardíaca: 200 mg de dopamina são dissolvidos em 500 ml de uma solução de glicose a 5%, administrada por via intravenosa a uma taxa de 0,3-1,2 mg / kg por hora;

5) com edema acentuado do trato respiratório superior, é indicada intubação traqueal ou traqueostomia;

6) os corticosteróides são prescritos nos estágios iniciais, pois evitam a recorrência dos sintomas: a hidrocortisona é administrada na dose de 7-10 mg / kg por via intravenosa, depois 5 mg / kg por via intravenosa a cada 6 horas, a duração do tratamento não é mais do que 2-3 dias;

7) após a estabilização do quadro, a administração de líquidos e medicamentos continua por vários dias (dependendo da gravidade do quadro).

Fluxo. dependendo do tipo de reação alérgica. A recuperação está concluída.

A morte por reações anafiláticas graves ocorre nos primeiros 30 minutos. As complicações incluem o desenvolvimento de infarto do miocárdio e acidente vascular cerebral.

Previsão. Com uma reação alérgica do tipo I no caso de ressuscitação prematura, o prognóstico é desfavorável, com reações alérgicas dos tipos II, III e IV - favoráveis.

Prevenção. É necessário realizar uma coleta obrigatória de uma história alérgica, para excluir medicamentos que geralmente causam alergias.

Ao prescrever medicamentos, possíveis reações cruzadas devem ser levadas em consideração, desenvolvendo-se com mais frequência:

1) entre penicilinas e cefalosporinas;

2) vários aminoglicósidos (tais como estreptomicina, canamicina, neomicina, gentamicina);

3) derivados de para-aminobenzeno (tais como sulfonamidas, derivados de sulfoniluréia, diuréticos tiazídicos, procaína, ácido acetilsalicílico).

Se for impossível cancelar ou substituir o medicamento, devem ser realizados testes provocativos com aumento gradual de suas doses.

Normalmente, é utilizada a via de administração do medicamento, que se supõe ser a principal. O medicamento em doses crescentes é prescrito a cada 15 minutos (método Bezredka). Com o desenvolvimento de uma reação anafilática durante um teste provocativo, a droga é abandonada.

Em condições de risco de vida e no desenvolvimento de uma reação anafilática ao medicamento durante um teste provocativo, quando é impossível substituir o medicamento por outro, a dessensibilização é realizada.

Para reações locais leves a moderadas, o medicamento é reintroduzido na mesma dose que causou a reação, após o que a dose é aumentada gradualmente.

Com uma reação anafilática ou grave, a dose do medicamento é reduzida e depois aumentada de forma mais suave.

Autor: Myshkina A.A.

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