AULA Nº 6. Distúrbios do ritmo cardíaco em crianças. Clínica, diagnóstico, tratamento

Arritmias são distúrbios do ritmo cardíaco e da condução que ocorrem quando defeitos cardíacos congênitos, doenças cardíacas adquiridas, disfunção sistema nervoso central e autônomo.

Classificação das arritmias cardíacas.

1. Violação da função de automaticidade - consiste na alteração da quantidade impulsos girando no nó sinusal (formação de impulso prejudicada excitação):

1) distúrbios do ritmo nomotópico (distúrbios na formação de impulsos no seio nó - arritmia sinusal, taquicardia sinusal, bradicardia sinusal;

2) distúrbios do ritmo heterotópico (o impulso se origina fora do nodo sinusal).

2. Ritmos ectópicos passivos:

1) ritmo nodal;

2) migração do marcapasso (do nó sinusal para o nó atrioventricular conexão).

3. Ritmos ectópicos ativos:

1) extra-sístole;

2) taquicardia paroxística;

3) fibrilação atrial e ventricular;

4) vibração dos átrios e ventrículos.

4. Distúrbios da função de condução (bloqueios), lentidão, atraso completo conduzindo excitação através do sistema condutor:

a) bloqueio sinoauricular;

b) bloqueio atrioventricular;

c) bloqueio intra-atrial;

d) bloqueio intraventricular;

e) bloqueio das pernas do feixe de His.

1. Violação da função de automatismo

Distúrbios do ritmo nomotópico. Arritmia sinusal ocorre periodicamente o aumento e diminuição resultante na frequência cardíaca. Os pacientes não fazem queixas. A arritmia sinusal está frequentemente associada a fases respiratórias e pode ocorrer em indivíduos saudáveis. crianças. A arritmia respiratória ocorre quando a frequência cardíaca durante a inspiração as contrações aumentam e, à medida que você expira, a frequência cardíaca diminui. É causada durante a inspiração por uma diminuição reflexa no tônus ​​do nervo vago, em expiração - aumento do tônus ​​​​vagal. No ECG, alterações nos ritmos cardíacos (intervalos R-R ou PR de duração variável devido a um aumento na diastólica Intervalos TP).

Bradicardia sinusal - diminuição do número de contrações cardíacas. Condicionado aumento da influência no nó sinusal do sistema nervoso parassimpático ou reduzindo a influência do sistema nervoso simpático. Ocorre em pessoas saudáveis crianças-atletas, com distonia vegetativo-vascular do tipo vagotônico, com reumatismo, hipotireoidismo, lesão cerebral traumática, tumores cerebrais, alguns doenças infecciosas. Os pacientes não fazem queixas. No ECG - atrial e complexos ventriculares não são alterados, os intervalos RR (ciclo cardíaco), TP são prolongados (diástole cardíaca), a duração do intervalo PQ aumenta ligeiramente.

Taquicardia sinusal - aumento no número de contrações cardíacas. Associado com exposição ao nó sinusal de substâncias biologicamente ativas que aumentam sua excitabilidade ou aumento do tônus ​​​​do sistema nervoso simpático, ou diminuição do tônus ​​​​do nervo vago. A taquicardia sinusal aparece quando estresse físico e emocional, aumento da temperatura corporal, doenças cardíacas, várias infecções e intoxicações, tireotoxicose. No ECG - os complexos atriais e ventriculares não são alterados, os intervalos R-R são encurtados (ciclo cardíaco), TP (diástole cardíaca).

Distúrbios do ritmo heterotópico. Ritmo nodal - aumentando a função automática nó atrioventricular e diminuição da capacidade automática do nó sinusal devido a alterações funcionais ou orgânicas. Não são feitas reclamações às vezes queixas de pulsação no pescoço, que são observadas com simultânea contração dos átrios e ventrículos. A ausculta do coração determina amplificação de 1 tom. No ECG, uma onda P negativa precede o complexo QRS, O intervalo R-R é encurtado.

Há uma mudança periódica no ritmo de sinusal para nó atrioventricular. Neste caso, o coração fica excitado sob a influência de impulsos, emanando alternadamente do nó sinusal, depois do sistema de condução dos átrios, mais longe da conexão atrioventricular, e o motorista migra novamente ritmo na mesma sequência. Não há reclamações, nem mudanças objetivas. O quadro clínico resume-se à doença de base (reumatismo, intoxicação). O ECG altera a forma, amplitude, posição da onda P, bem como a duração Intervalo P-Q, que ao passar para o nó atrioventricular torna-se Falando brevemente.

Extrassístole - contração prematura de todo o coração ou de um coração separado partes que surgem sob a influência de uma fonte adicional de excitação proveniente de nó sinusal Causas: inflamatórias, distróficas, degenerativas, danos tóxicos, mecânicos e distúrbios neurogênicos. Dependendo do os locais de origem são diferenciados entre ventricular, atrial e atrioventricular. As extrassístoles podem ser únicas, múltiplas, podem ocorrer após cada contrações em uma determinada sequência (bigemia) ou após dois contrações (trigemia). Extrassístoles surgindo em vários casos ectópicos centros são chamados politópicos. Muitas vezes as reclamações não são feitas, mas às vezes são anotadas sensações desagradáveis ​​​​na região do coração (desvanecimento, parada, choque forte). No A ausculta do coração revela batimentos cardíacos adicionais, bulhas cardíacas, com extra-sístole atrial, excitação de foco ectópico ocorre antes da excitação monotópica e após a contração prematura o coração entra em uma pausa compensatória longa e incompleta. No ECG - onda P deformada, prematura ou sobreposta à onda anterior P, encurtamento do intervalo R-P, o complexo QRS não está alterado, o intervalo está moderadamente aumentado TR.

Nas extra-sístoles atrioventriculares, o impulso vem do nó Aschoff-Tavara, se espalha para os átrios retrogradamente, de baixo para cima, e a excitação ventrículos vai normalmente. No ECG - uma onda P negativa em um local diferente em relação ao complexo QRS, ou antes do complexo, ou se funde com ele, ou vai depois disso, a forma do complexo QRS não muda, o intervalo T-P é igual a dois normais contrações cardíacas (pausa compensatória completa). Com ventricular extra-sístoles, a sequência de alterações de excitação cardíaca, ocorrendo em ventrículos, o impulso não se propaga retrogradamente e os átrios não ficar excitado. A excitação dos ventrículos ocorre alternadamente, mas não simultaneamente, como em normal, que depende da localização do foco ectópico.

No ECG, extrassístoles ventriculares aparecem:

1) ocorrência prematura do complexo QRS sem onda P precedente;

2) Complexo QRS com alta tensão, alargado, dividido, irregular, contínuo Onda T sem intervalo S-T;

3) direção descoordenada da onda T em relação à onda máxima complexo QRS extrassistomático;

4) prolongamento da pausa compensatória após a extra-sístole, distância entre dois Os intervalos R-R, incluindo extra-sístole, são iguais a dois ciclos normais. Existem extra-sístoles ventriculares direita e esquerda: com ventrículo direito extrassístole na derivação 1, maior onda R do complexo QRS, extrassístoles direcionada para cima, e na derivação 3 a maior é a onda S, direcionada abaixo.

Com o tipo ventricular esquerdo na derivação 1, a maior onda S do complexo QRS extrassístoles são direcionadas para baixo, na derivação 3 a maior é a onda R, para cima. A origem da extra-sístole funcional devido a distúrbios da regulação extracardíaca, muitas vezes autonômica.

Os principais sinais de extra-sístole funcional (mais frequentemente encontrados em idade pré-púbere e puberal):

1) lábil durante o dia, muda com mudanças na posição do corpo, com atividade física;

2) as crianças apresentam sinais de distonia vegetativo-vascular, focos infecções crônicas, distúrbios endócrinos;

3) ao usar métodos especiais de pesquisa, nenhuma violação é detectada contratilidade miocárdica; teste clinoortostático, teste com atividade física dosada, testes farmacológicos com registro de ECG indicam a favor da extra-sístole funcional. Origem extrassístole orgânica ocorre como resultado de dano miocárdico ou sistema de condução do coração. Os principais sinais de extra-sístole orgânica:

1) natureza permanente;

2) o estado geral costuma ser perturbado e há sinais de danos orgânicos coração (reumatismo, cardite não reumática, cardiopatias congênitas).

A taquicardia paroxística é um ataque de aumento acentuado da frequência cardíaca, em 2-3 vezes a normalização do ritmo, que ocorre na presença de ectópica centro capaz de gerar pulsos de alta frequência. Reclamações em crianças idade avançada por desconforto na região do coração, sensação de tensão em pescoço, tontura, desmaios, dores na região epigástrica, abdômen. Em crianças pequenas, a taquicardia paroxística é acompanhada por convulsões e sintomas dispépticos. No exame objetivo, falta de ar, cianose, pulsação veias, congestão nos pulmões, fígado aumentado, pulso não pode ser contado, baixo enchimento, diminuindo a pressão arterial.

Existem formas atrial, atrioventricular e ventricular de paroxística taquicardia. Um ECG com taquicardia paroxística atrial revela uma longa série de extra-sístoles atriais com um encurtamento acentuado do intervalo T-P, estratificação da onda P na onda T com sua deformação, o complexo QRS não é alterado ou taquicardia paroxística atrioventricular moderadamente deformada caracterizada por múltiplas repetições de extra-sístoles atrioventriculares, tendo ondas P negativas, ou seu deslocamento para o complexo QRS, ou fusão e com onda T. Forma ventricular de taquicardia paroxística no ECG complexo QRS deformado e alargado. Aparecem ondas P atriais regularmente e em camadas no complexo ventricular de extra-sístoles.

A fibrilação atrial é um distúrbio do bom funcionamento dos átrios em conexão com o aparecimento nos átrios de um ou mais focos de excitação. Reclamações sobre deterioração da saúde, sentimentos de medo, ansiedade. Na ausculta sonoridade diferente de tons, alternância aleatória de pausas curtas e longas, número as contrações ventriculares dependem da forma de fibrilação atrial, observa-se deficiência de pulso (durante a ausculta, o número de batimentos cardíacos é maior que ondas de pulso) No ECG, a onda P está ausente e é desacelerada por ondas de diferentes tamanhos e formas. O complexo QRS não é alterado, o intervalo S-T está abaixo do isoelétrico linhas, a onda T e a linha isoelétrica são deformadas por ondas cintilantes.

2. Distúrbios da função de condução

Os bloqueios se manifestam como desaceleração (bloqueio incompleto) ou cessação completa (bloqueio completo) da condução do impulso do nó sinusal para o terminal ramos do sistema de condução do coração.

Classificação.

1. Bloqueio sinoauricular.

2. Bloqueio intra-atrial.

3. Grau de bloqueio atrioventricular).

4. Bloqueio intraventricular (bloqueio de ramo). Sinoauricular bloqueio - uma violação da condução de excitação do nó sinusal para o miocárdio átrios.

Causas: disfunção autonômica com vagotonia, imaturidade do nó sinusal em recém-nascidos, hipercalemia, intoxicação por drogas, alterações degenerativas e inflamatórias no nó sinusal e no miocárdio. Reclamações Não. O ECG mostra perda periódica de batimentos cardíacos individuais (ciclos RR completos) e em seu lugar uma pausa igual ao dobro Intervalo RR.

Bloqueio intraatrial - uma violação da condução de impulsos ao longo do interatrial caminhos condutores, como resultado da sincronicidade das atividades de ambos átrios. Ocorre em doenças com átrios aumentados com reumatismo, cárdia, defeitos cardíacos. No ECG - mudanças na amplitude e duração da onda P, que pode ser dividida, bifurcada em I chumbo, duplo-corcunda nos leads 1, 2 e 5.

Grau de bloqueio atrioventricular) aparece como resultado de desaceleração ou cessação completa da condução da excitação dos átrios para os ventrículos.

Classificação do bloqueio:

1) incompleto (I, II grau);

2) completo (III grau);

3) funcional, congênito, adquirido. Causas de vegetativo-vascular distonia do tipo vagotônico:

1) malformações congênitas do sistema de condução do coração, combinadas com defeitos cardíacos congênitos;

2) reumatismo;

3) taquiarritmias;

4) distrofia muscular progressiva;

5) lesões;

6) embolia;

7) colagenose;

8) intoxicação medicamentosa (digoxina). Atrioventricular O bloqueio de primeiro grau se manifesta por aumento da fadiga, tontura, dor no coração, ao exame objetivo há expansão das bordas do coração para a esquerda, com Ausculta do coração: primeiro tom abafado no ápice. O ECG mostra prolongamento do intervalo P-Q (R-P). O FVD mostra tom atrial pronunciado, o primeiro tom é dividido ou bifurcado.

O bloqueio atrioventricular de segundo grau se manifesta como uma pausa que ocorre devido à perda de batimentos cardíacos. No ECG o intervalo P-Q aumenta, o complexo QRST cai periodicamente, seguido por um intervalo P-Q normal, que gradualmente se alonga e termina com a perda do QRST.

Bloqueio atrioventricular de terceiro grau, quando distúrbios de condução são registradas contrações independentes dos átrios e ventrículos. Átrios contraem-se em um ritmo rápido sob a influência de impulsos do nó sinusal, os ventrículos contraem-se em um ritmo raro sob a influência de impulsos dos centros automáticos II e III ordem. O bloqueio atrioventricular completo é frequentemente congênito e manifestado clinicamente por bradicardia, um som de batimento no ápice do coração, hipertrofia das partes direita e esquerda do coração devido a distúrbios hemodinâmicos. Sobre O ECG mostra aparecimento de ondas P positivas não associadas ao complexo QRS e localizados a distâncias diferentes dele, os intervalos R-R são constantes e Os intervalos PP são mais curtos que os intervalos RR e mudam quando disponíveis arritmia sinusal. Bloqueio intraventricular (bloqueio de ramo) ocorre como resultado de uma ruptura anatômica (defeito de desenvolvimento, inflamação, esclerose) ou bloqueio funcional (taquiarritmia supraventricular, extra-sístole) Com o bloqueio de um dos ramos do feixe de His, a excitação é normal cobre o ventrículo com um pedículo intacto e é retido no ventrículo com perna danificada. Como resultado, os ventrículos se contraem em momentos diferentes. Reclamações os pacientes não apresentam Durante a ausculta do coração, tons abafados e muitas vezes sua divisão (ritmo de galope devido à contração não simultânea da direita e ventrículos esquerdos).

As seguintes alterações são registradas no ECG.

1. Complexo QRS alto, largo, deformado e irregular, que precedida por uma onda R normal com intervalo normal ou ligeiramente alongado R-Q.

2. O complexo QRS e a onda T alargada em cada derivação são discordantes direção.

Com bloqueio do ramo esquerdo na derivação I, a direção é característica: o complexo QRS está levantado e com bloqueio da perna direita o complexo QRS está na derivação I direcionado para baixo. Ocorre bloqueio dos ramos terminais do sistema de condução com dano miocárdico grave (miocardite difusa, miocardiosclerose). No ECG com esta doença, revela-se baixa voltagem dos dentes do complexo e seu alargamento. A onda T é achatada ou negativa. O bloqueio intraventricular é combinado com intervalo atrioventricular encurtado, chamado síndrome Wolf-Parkinson-Watt, é mais frequentemente observado em crianças que sofrem de reumatismo, mas também pode ocorrer em crianças saudáveis. Não há queixas, nem manifestações clínicas. No ECG o intervalo PQ é encurtado, o complexo QRS é alongado e irregular.

Tratamento.

Na ausência de indicações vitais, usar medicamentos antiarrítmicos não faça isso. De particular importância entre os medicamentos antiarrítmicos são: 10% solução de cloreto de cálcio 1 colher de chá, dezembro, colher de sopa. eu. dependendo da idade 3-4 vezes ao dia, novocainamida 0,1-0,5 g 2-3 vezes ao dia, /? - bloqueadores adrenérgicos. Em durante um ataque de taquicardia paroxística, são utilizados meios mecânicos estimulação do nervo vago (pressão nos seios da artéria carótida, oftálmica maçãs, induzindo um reflexo de vômito ao pressionar a raiz da língua), usado Isoptina IV na dose de 0,3-0,4 ml para recém-nascidos, até 1 ano - 0,4-0,8 ml, 1-5 anos - 0,8-1,2 ml, 5-10 anos - 1,2-1,6 ml, 10 anos ou mais - 1,6-2,0 ml e medicamentos dedaleiras.

Autor: Pavlova N.V.

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