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RESUMO DA AULA, CRIBS
Doenças infantis. Reumatismo em crianças e adolescentes (notas de aula)
Diretório / Notas de aula, folhas de dicas Índice (expandir) PALESTRA Nº 18. Reumatismo em crianças e adolescentes O reumatismo é uma doença inflamatória sistêmica do tecido conjuntivo com lesão primária do coração. Etiologia, patogênese. O principal fator etiológico nas formas agudas da doença é o estreptococo β-hemolítico do grupo A. Em pacientes com formas prolongadas e continuamente recorrentes de doença cardíaca reumática, muitas vezes não é possível estabelecer uma conexão entre a doença e o estreptococo. No desenvolvimento do reumatismo, os distúrbios imunológicos são de particular importância. Supõe-se que agentes sensibilizantes (estreptococo, vírus, antígenos inespecíficos, etc.) de um processo autoimune. Um papel importante no desenvolvimento do reumatismo desempenha uma predisposição genética. Classificação do reumatismo: é necessário destacar a fase previamente inativa ou ativa da doença. A atividade pode ser mínima (grau I), média (grau II) e máxima (grau III). Para julgá-lo, são utilizadas tanto a gravidade das manifestações clínicas quanto as alterações nos parâmetros laboratoriais. A classificação também é realizada de acordo com a localização do processo reumático ativo (cardite, artrite, coreia, etc.), o estado da circulação sanguínea e o curso da doença. Há um curso agudo de reumatismo, subagudo, prolongado, continuamente revisando e latente (clinicamente assintomático). O isolamento do curso latente é justificado apenas pelas características retrospectivas do reumatismo: a formação latente de doenças cardíacas, etc. Clínica. Na maioria das vezes, a doença se desenvolve 1 a 3 semanas após uma dor de garganta ou, menos comumente, outra infecção. Para ataques repetidos, este período pode ser mais curto. As recidivas da doença geralmente se desenvolvem após doenças intercorrentes, intervenções cirúrgicas ou sobrecarga física. Uma manifestação de reumatismo é uma combinação de poliartrite migratória aguda e completamente reversível de grandes articulações com cardite moderadamente grave. O início da doença é agudo, violento, menos frequentemente subagudo. A poliartrite se desenvolve rapidamente, acompanhada de febre remitente de até 38-40°C com flutuações diárias de 1-2°C e sudorese abundante, mas geralmente sem calafrios. O primeiro sintoma da poliartrite reumática é uma dor aguda crescente nas articulações, agravada pelos menores movimentos passivos e ativos. A dor é acompanhada de inchaço dos tecidos moles na área das articulações e, ao mesmo tempo, aparece um derrame na cavidade articular. A pele sobre as articulações afetadas está quente, sua palpação é extremamente dolorosa, a amplitude de movimento é limitada devido à dor. Uma lesão simétrica de grandes articulações é característica - geralmente joelho, punho, tornozelo, cotovelo. A "volatilidade" das alterações inflamatórias é típica, que se manifesta no desenvolvimento rápido e reverso de fenômenos artríticos em algumas articulações e seu aumento igualmente rápido em outras. Todas as manifestações articulares desaparecem sem deixar vestígios; mesmo sem tratamento, não duram mais do que 2 a 4 semanas. A miocardite reumática, na ausência de defeito concomitante, não é grave, com queixas de dor leve ou desconforto vago na região do coração, leve falta de ar durante o exercício e, menos frequentemente, palpitações ou irregularidades. À percussão, o coração é de tamanho normal ou moderadamente aumentado para a esquerda, com ausculta e FCG, uma sonoridade satisfatória dos tons ou um leve abafamento do primeiro tom é característico, às vezes o aparecimento de um tom III, menos frequentemente um tom IV, sopro sistólico de musculatura mole no ápice do coração e projeções da valva mitral. A pressão arterial é normal ou moderadamente baixa. No ECG - achatamento, alargamento e serrilhamento da onda P e do complexo QRS, menos frequentemente o alongamento do intervalo PQ por mais de 0,2 s. Em vários pacientes, um leve deslocamento do intervalo ST para baixo da linha isoelétrica e alterações na onda T (baixa, negativa, menos frequentemente bifásica, principalmente nas derivações V1 - V3) são registradas. Extrassístoles, bloqueio atrioventricular grau II ou III, bloqueio intraventricular, ritmo juncional são raramente observados. A miocardite reumática difusa manifesta-se por inflamação violenta do miocárdio com edema e disfunção pronunciados. Desde o início da doença, a falta de ar severa, obrigando a assumir a posição de ortopnéia, dor constante no coração e palpitações têm sido preocupantes. Caracterizado por "cianose pálida", inchaço das veias jugulares. O coração está significativa e difusamente dilatado, o batimento do ápice é fraco. Os tons são fortemente abafados, um tom III claro (ritmo de galope protodiastólico) e um sopro sistólico distinto, mas suave, são frequentemente ouvidos. O pulso é frequente, enchimento fraco. A pressão arterial é abaixada. A pressão venosa aumenta rapidamente, mas com o início do colapso também cai. No ECG, observa-se diminuição da voltagem de todos os dentes, achatamento da onda G, alteração do intervalo ST e bloqueio atrioventricular. O desfecho da miocardite reumática na ausência de tratamento ativo pode ser a cardioesclerose miocárdica, cuja gravidade muitas vezes reflete a extensão da miocardite. A cardioesclerose focal não prejudica a função miocárdica. A cardioesclerose de miocardite difusa é caracterizada por sinais de diminuição da função contrátil do miocárdio: enfraquecimento do batimento apical, tons abafados (especialmente I), sopro sistólico. A endocardite reumática, que é a causa da doença cardíaca reumática, é muito pobre em sintomas. Sua manifestação essencial é um sopro sistólico nítido com sonoridade de tons suficiente e ausência de sinais de dano miocárdico pronunciado. Ao contrário do sopro associado à miocardite, o sopro endocárdico é mais grosseiro e às vezes tem um tom musical. Sua sonoridade aumenta com a mudança de posição do paciente ou após o exercício. Um sinal confiável de endocardite é a variabilidade de ruídos já existentes e principalmente o surgimento de novos com limites cardíacos inalterados (especialmente com normais). Sopros diastólicos leves e de desaparecimento rápido, às vezes ouvidos no início de um ataque reumático na projeção da válvula mitral ou dos vasos, também podem estar parcialmente associados à endocardite. A endocardite profunda (valvulite) das cúspides das válvulas mitral ou aórtica em vários pacientes é refletida no ecocardiograma: espessamento das cúspides, seus "desgrenhados", múltiplos ecos delas. A pericardite na clínica do reumatismo moderno é rara. Pericardite seca Manifesta-se por dor constante na região do coração e ruído de fricção pericárdica, auscultado mais frequentemente na borda esquerda do esterno. A intensidade do ruído é diferente, geralmente é determinada em ambas as fases do ciclo cardíaco. O ECG é caracterizado por um desvio para cima no intervalo ST em todas as derivações no início da doença. No futuro, esses intervalos retornam gradualmente à linha isoelétrica, ao mesmo tempo em que são formadas ondas bifásicas ou negativas T. Às vezes, os dados do ECG são indicativos. A pericardite seca não causa aumento do coração por si só. Pericardite exsudativa - essencialmente um estágio adicional no desenvolvimento da pericardite seca. Freqüentemente, o primeiro sinal de derrame é o desaparecimento da dor devido à separação das camadas inflamadas do pericárdio pelo acúmulo de exsudato. Há falta de ar, agravada na posição supina. A região do coração com grande quantidade de exsudato incha um pouco, os espaços intercostais são suavizados, o batimento apical não é palpável. O coração é bastante alargado e assume a forma característica de um decantador trapezoidal ou redondo. A pulsação dos contornos durante a fluoroscopia é pequena. Os tons e ruídos são muito abafados (devido à efusão). O pulso é frequente, pequeno enchimento, a pressão arterial é reduzida. A pressão venosa quase sempre aumenta, há inchaço das veias cervicais e até periféricas. O eletrocardiograma é basicamente o mesmo da pericardite seca; um sintoma adicional é apenas uma diminuição acentuada na voltagem do complexo QRS. A ecocardiografia é de grande importância diagnóstica, pois sem dúvida estabelece a presença de líquido no saco cardíaco. Quando a pele é afetada, o eritema anelar é quase patognomônico, que consiste em elementos rosados em forma de anel, nunca pruriginosos, localizados principalmente na pele da superfície interna dos braços e pernas, abdômen, pescoço e tronco. É encontrado em apenas 1-2% dos pacientes. Os nódulos reumáticos, descritos nos manuais antigos, praticamente nunca são encontrados. Eritema nodoso, hemorragias e urticária são completamente incomuns. Com dano renal, proteinúria e hematúria levemente pronunciadas (devido a vasculite generalizada e danos aos glomérulos e túbulos renais), são encontradas alterações no sistema nervoso e nos órgãos sensoriais. A coreia menor, a "forma nervosa" típica do reumatismo, ocorre predominantemente em crianças, principalmente em meninas. Manifesta-se por uma combinação de labilidade emocional com hipotensão muscular e movimentos fantasiosos violentos do tronco, membros e músculos mímicos. A coreia menor pode ocorrer com recaídas, mas aos 17-18 anos quase sempre termina. As características desta forma são danos relativamente pequenos ao coração e indicadores laboratoriais ligeiramente expressos da atividade do reumatismo. diagnósticos será verificado com base no histórico médico, dados clínicos e laboratoriais. O exame de sangue revelou leucocitose neutrofílica com desvio para a esquerda, trombocitose, aumento da VHS para 40-60 mm/h. Um aumento nos títulos de anticorpos antiestreptocócicos é característico: antistreptohiapuronidase e antiestreptoquinase mais de 1: 300, antistreptolisina mais de 1: 250. A altura dos títulos de anticorpos antiestreptocócicos e sua dinâmica não refletem o grau de atividade do reumatismo. Em um estudo bioquímico, um aumento no nível de fibrinogênio plasmático acima de 4 g / l, globulinas acima de 10%, γ-globulinas acima de 20%, seromucoide acima de 0,16 g / l, aparecimento de proteína C reativa no sangue. Na maioria dos casos, os indicadores bioquímicos de atividade são paralelos aos valores de ESR. Existem grandes critérios diagnósticos para reumatismo (cardite, poliartrite, coreia, eritema anular, nódulos reumáticos) e pequenos (febre (não inferior a 38 ° C), artralgia, reumatismo passado ou presença de cardiopatia reumática, VHS aumentada ou reação positiva à proteína C reativa, intervalo PQ prolongado no ECG). O diagnóstico é considerado certo se o paciente tiver dois critérios maiores e um menor, ou um maior e dois menores, mas somente se uma das seguintes evidências de uma infecção estreptocócica prévia estiver presente simultaneamente: escarlatina recente (que é uma doença estreptocócica indiscutível ); semeando estreptococos do grupo A da membrana mucosa da faringe; aumento do título de antiestreptolisina O ou outros anticorpos estreptocócicos. tratamento. Mantenha o repouso na cama por 2 a 3 semanas ou mais. Na dieta, recomenda-se limitar o sal de cozinha, os carboidratos e a ingestão suficiente de proteínas e vitaminas. Exclusão de produtos alergênicos. Terapia antibacteriana de sal sódico de benzilpenicilina por 2 semanas, depois medicamentos de ação prolongada (bicilina-5). Com intolerância às penicilinas, substituição por cefalosporinas, macrólidos. Prescrever terapia vitamínica, preparações de potássio. Terapia patogenética: glicocorticóides (prednisolona). Anti-inflamatórios não esteróides (indometacina, voltaren). Preparações de aminoquinolina (rezokhin, delagil) - com um curso lento, prolongado e crônico. Imunossupressores são raramente usados. A terapia sintomática do fracasso de coração executa-se. Quando indicado, a terapia diurética é prescrita. Os medicamentos antirreumáticos não afetam diretamente as manifestações da coréia menor. Nestes casos, recomenda-se adicionar drogas luminais ou psicotrópicas como clorpromazina ou especialmente seduxen à terapia em curso. Para o manejo de pacientes com coreia, um ambiente calmo, uma atitude amigável dos outros e inspirar o paciente com confiança em uma recuperação completa são de particular importância. Em casos necessários, é necessário tomar medidas para prevenir a automutilação do paciente como resultado de movimentos violentos. O tratamento em um hospital é de 1,5 a 2 meses, depois o tratamento em um sanatório local é de 2 a 3 meses, onde os focos crônicos de infecção são tratados e o acompanhamento com um pediatra local e cardio-reumatologista é realizado. Prevenção: tratamento correto primário da infecção estreptocócica, reabilitação de focos de infecção crônica, nutrição racional. A prevenção secundária inclui a profilaxia medicamentosa com bicilina para todos os pacientes, independentemente da idade e da presença ou ausência de cardiopatia, que tenham sofrido um processo reumático significativo. Previsão favorável. Autor: Gavrilova N.V. << Voltar: Doenças parasitárias em crianças (Helmintíase. 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