PALESTRA Nº 27. Catarata

Catarata - turvação parcial ou completa da substância ou cápsula do cristalino com diminuição da acuidade visual até sua perda completa. Existem cataratas primárias e secundárias, adquiridas e congênitas. A catarata congênita pode ser hereditária ou resultar de distúrbios do desenvolvimento intrauterino, como infecções na mãe, como rubéola, etc.

Etiopatogenia e anatomia patológica. Dependendo do fator etiológico, distinguem-se vários grupos de cataratas: senil, traumática, complicada, radioativa, tóxica e metabólica.

O mecanismo de desenvolvimento da catarata relacionada à idade é multifatorial e ainda não é totalmente compreendido. Com a idade, a massa e a espessura da lente aumentam e seu poder de refração diminui. O núcleo do cristalino é comprimido por novas camadas de fibras que se formam concentricamente e se torna mais duro. Como resultado, a transparência da lente é drasticamente reduzida. As proteínas centrais quimicamente alteradas coram gradualmente. Com a idade, a lente adquire tons de amarelo a marrom.

Uma ferida romba não penetrante pode causar turvação do cristalino, afetando parte ou todo o cristalino. A manifestação inicial de uma contusão de catarata geralmente é uma opacificação estrelada ou em forma de roseta, geralmente localizada no centro do cristalino, onde a parte de trás do cristalino está envolvida. A catarata em forma de roseta pode progredir para a opacificação completa. Em alguns casos, a cápsula do cristalino se rompe com trauma contuso, seguido de inchaço das fibras do cristalino, resultando em turvação do cristalino.

Cataratas complicadas geralmente se formam no contexto de uveíte crônica de várias origens devido aos efeitos tóxicos de produtos inflamatórios no cristalino.

O cristalino é muito sensível à radiação: radiação infravermelha, que causa danos à cápsula anterior do cristalino na forma de descamação das camadas superficiais, radiação ultravioleta (290-329 nm), radiação ionizante.

Como resultado da exposição a uma série de produtos químicos (naftaleno, dinitrofenol, tálio, mercúrio, ergot), desenvolvem-se cataratas tóxicas. A entrada de álcali na cavidade conjuntival causa danos à conjuntiva, córnea e íris e muitas vezes leva ao desenvolvimento de catarata. Os compostos alcalinos penetram facilmente no olho, reduzem a acidez da umidade da câmara e reduzem o nível de glicose nele.

A catarata ocorre em algumas doenças metabólicas: diabetes mellitus, galactosemia, hipocalcemia, doença de Westphal-Wilson-Konovalov, distrofia miotônica, privação de proteínas.

No diabetes mellitus, com o aumento dos níveis de açúcar no sangue, o conteúdo de glicose no humor da câmara e no cristalino aumenta. A água então entra na lente, fazendo com que as fibras da lente inchem. O edema afeta o poder de refração do cristalino. Em 75% dos pacientes com galactosemia clássica, a catarata geralmente se desenvolve durante as primeiras semanas após o nascimento. O acúmulo de galactose no interior do cristalino leva a um aumento da pressão intracelular, o fluido entra no núcleo do cristalino e as camadas do córtex assumem a aparência de “gotas de óleo” visíveis na luz transmitida. A catarata pode se formar em qualquer condição que leve à diminuição dos níveis de cálcio no sangue: tetania, espasmofilia, raquitismo, insuficiência renal. Na doença de Westphal Wilson-Konovalov, o metabolismo do cobre está prejudicado. Aparece um anel Kaiser-Fleischner marrom-dourado, formado por grânulos de pigmento. O anel é separado do canto do olho por uma tira de tecido transparente da córnea. Na distrofia miótica, os pacientes desenvolvem cristais iridescentes multicoloridos nas camadas intracapsulares posteriores do cristalino. A doença é hereditária.

Alterações patoanatômicas na catarata se manifestam dependendo da localização, tipo e grau de turvação do cristalino. Os seguintes tipos de catarata são distinguidos: polar, sutura, nuclear, capsular, zonular, completa, membranosa.

Na catarata polar, alterações no cristalino se formam nas camadas intracapsulares do pólo anterior ou posterior da cápsula. A catarata de sutura se manifesta pela opacificação da sutura em forma de Y do núcleo. A catarata nuclear congênita é uma opacificação de qualquer núcleo embrionário. A catarata capsular é uma opacificação limitada do epitélio e da cápsula anterior do cristalino. A catarata zonal é uma lesão simétrica bilateral. Uma catarata completa é uma turvação de todas as fibras do cristalino. A catarata membranosa ocorre quando as proteínas do cristalino são reabsorvidas. Neste caso, as cápsulas anterior e posterior do cristalino são fundidas em uma membrana dura.

quadro clínico. O quadro clínico da catarata na forma primária se manifesta por queixas de diminuição da acuidade visual. Às vezes, os primeiros sintomas de catarata são distorção de objetos, poliopia monocular (visão múltipla de objetos).

No curso clínico da catarata senil, distinguem-se os estágios inicial, imaturo, maduro e sobrematuridade. Na fase inicial, os pacientes podem não apresentar queixas, outros notam diminuição da acuidade visual, aparecimento de “manchas voadoras” e, às vezes, poliopia. Durante um estudo bioquímico nesta fase, são determinados o aparecimento de bolhas intracapsulares e a separação das fibras do cristalino. Após 23 anos, começa o estágio da catarata imatura. Nesta fase, o fenômeno de hidratação do cristalino aumenta e os pacientes queixam-se de uma diminuição acentuada da visão. O estágio imaturo da catarata dura anos. Gradualmente, o cristalino começa a perder água e a turvação adquire uma tonalidade cinza intensa e torna-se uniforme. Ocorre o estágio de catarata madura. Nesta fase, são visíveis a figura de uma estrela do cristalino e intensa opacificação na área das suturas do cristalino. Os pacientes queixam-se de falta de visão objetiva. Nas cataratas maduras, o córtex se transforma em uma massa leitosa liquefeita, que sofre reabsorção, e o volume do cristalino diminui.

Na catarata nuclear, a visão central é prejudicada precocemente e a visão distante é mais afetada. Pode ocorrer miopia temporária. Na luz lateral, a lente nesses casos apresenta uma tonalidade verde clara.

As complicações da catarata são glaucoma facolítico, iridociclite facogênica. O glaucoma facolítico se desenvolve em cataratas imaturas devido à absorção de uma substância em decomposição durante o inchaço da lente, um aumento em seu volume e como resultado de uma violação do fluxo de fluido intraocular. Quando massas de catarata caem na câmara anterior do olho e sua reabsorção é retardada, pode ocorrer iridociclite, associada ao desenvolvimento de hipersensibilidade à proteína do cristalino.

Tratamento. A terapia conservadora da catarata é usada para opacificação inicial do cristalino para prevenir sua progressão. Os medicamentos utilizados para tratar a catarata contêm um meio para corrigir processos metabólicos, normalizar o metabolismo eletrolítico, processos redox e reduzir o edema do cristalino (oftankatachrome, soncatalin, vitaiodurol, quinax).

O tratamento cirúrgico (remoção da catarata) continua sendo o principal tratamento para a opacidade do cristalino. As indicações para o tratamento cirúrgico são definidas individualmente. Depende do estado das funções visuais, da natureza e intensidade da turvação da lente. A remoção pode ser intracapsular ou extracapsular. Com a remoção intracapsular, a lente é removida em uma cápsula. Com a remoção extracapsular, após a abertura da cápsula anterior do cristalino, o núcleo é espremido e as massas do cristalino são sugadas. Foi desenvolvido um método para remover a catarata através de incisões em túnel, que são suturadas. Atualmente, os principais métodos de remoção de catarata em crianças incluem sucção, facoemulsificação ultrassônica e remoção mecânica do cristalino.

1. Catarata em crianças

De acordo com a classificação proposta por E. I. Kovalevsky em 1970, as seguintes formas de catarata em crianças devem ser distinguidas.

Por origem, são divididos em: congênitos (hereditários, intrauterinos); consistente devido a processos locais (uveíte, glaucoma congênito, lesões, etc.) e devido a doenças gerais (doenças infecciosas e neuroendócrinas, doença da radiação, doenças metabólicas, etc.); secundário (pós-operatório).

Por localização, as cataratas são: polar, nuclear, zonular, coronariana, difusa, membranosa, polimórfica, anterior e posterior (em forma de taça, roseta).

De acordo com a ausência ou presença de complicações e alterações concomitantes, as cataratas são divididas em: simples (exceto opacidades, não há outras alterações), com complicações (nistagmo, ambliopia, estrabismo), com alterações concomitantes (malformações congênitas do olho, microftalmia, aniridia, coloboma do trato vascular, retina, nervo óptico, etc., adquiridos por patologia de sinéquias posteriores e anteriores, subluxação e luxação do cristalino, hérnia vítrea).

De acordo com o grau de deficiência visual: o primeiro grau de acuidade visual de catarata é 0,3 e acima), o segundo é 0,20,05, o terceiro está abaixo de 0,05.

2. Cataratas congênitas (cataractae congenitae)

As cataratas polares anterior e posterior (cataractae polaris anterior e posterior) são diagnosticadas pela sua localização nos pólos do cristalino. As opacidades são claramente visíveis na luz transmitida e na biomicroscopia. A catarata polar anterior também pode ser detectada no exame com iluminação lateral. Uma catarata polar tem a aparência de um disco branco denso com um diâmetro não superior a 2 mm, claramente delimitado das áreas transparentes circundantes da lente. Quando o globo ocular se move, a catarata polar anterior é vista na luz transmitida movendo-se na direção do movimento do olho, enquanto a catarata polar posterior se move na direção oposta. Esses tipos de catarata geralmente não afetam a acuidade visual e não são passíveis de tratamento cirúrgico.

A catarata zonular (em camadas) (cataracta zonularis) é a patologia congênita mais comum do cristalino. Na luz transmitida, uma catarata zonular é cinza, mais clara no disco central de 56 mm de diâmetro com processos radiais ("cavaleiros") no contexto de um reflexo rosa do fundo.

À luz de uma lâmpada de fenda, a turvação é visível na forma de um disco localizado nas seções centrais e cercado por uma substância transparente da lente. Ao longo da borda do disco, que consiste em zonas de opacificação separadas, são visíveis opacidades adicionais na forma de saliências. O grau de perda de visão depende da intensidade da turvação.

Ao contrário de outros tipos de opacidades congênitas, a catarata zonular pode progredir nos primeiros anos de vida da criança.

Cataratas difusas (completas) (cataracta diffusa) são visíveis mesmo com iluminação lateral. A área da pupila é difusamente cinza, a visão é drasticamente reduzida.

Uma das variedades de catarata congênita é a catarata membranosa (cataracta membranacea), que tem uma cor cinza (branca), muitas vezes homogênea. Este tipo de catarata é diagnosticada de acordo com a imagem biomicroscópica (câmara anterior mais profunda, iridodonese, secção óptica direta do cristalino) e dados ecográficos (um ecópico do cristalino em vez de dois). Essas cataratas também reduzem significativamente a acuidade visual e, como as difusas, estão sujeitas a remoção.

Para a catarata polimórfica, são tomadas todas as opacidades raras do cristalino (semelhante a coral, piramidal, etc.) de gênese congênita de várias localizações e gravidades, das quais depende o grau de perda de visão.

3. Diagnóstico de catarata em crianças

Ao examinar uma criança, é importante saber como ocorreu a gravidez da mãe, se houve algum efeito prejudicial em seu corpo (rubéola, gripe, catapora, falta de oxigênio no feto por doença cardíaca na mãe, falta de vitamina A na dieta da gestante, etc.), com que peso e se a criança nasceu a termo e se foi mantida em tenda de oxigênio após o nascimento. Descubra a presença na anamnese de processos gerais (tuberculose, diabetes, artrose, etc.) e locais (uveíte, trauma, etc.) que podem causar a ocorrência de cataratas sequenciais.

Um exame do olho é sempre precedido por um breve conhecimento e estabelecimento de contato com a criança, então as funções visuais são determinadas. Em crianças pequenas, quando não é possível determinar a visão pelos métodos clássicos, deve-se prestar atenção em como elas se orientam no ambiente, se têm a visão moldada (se alcançam um brinquedo que é mostrado a várias distâncias do olho , se eles se movem livremente). A acuidade visual em crianças maiores e adultos deve ser determinada de acordo com as tabelas (até duas unidades) com pupilas estreitas e largas, com e sem correção, pois isso é importante no esclarecimento das indicações e na escolha do método de intervenção cirúrgica. Caso o paciente tenha projeção de luz, deve-se estabelecer se está correta. Se a projeção de luz no olho com catarata estiver incorreta e for impossível examinar as partes mais profundas do olho (corpo vítreo, retina, nervo óptico, coroide) usando métodos visuais, é realizada ecooftalografia, que permite detectar alterações no corpo vítreo, descolamento de retina, etc.

O estudo do campo visual em pacientes com catarata pode ser realizado no perímetro de projeção-registro com um objeto de maior brilho e tamanho, bem como no perímetro de mesa com um objeto luminoso ou uma vela. Aproximadamente o campo de visão também é determinado no processo de estudo da projeção de luz.

Você não deve recorrer imediatamente ao exame forçado da criança (com a ajuda de levantadores de pálpebras). Durante um exame externo, é dada atenção à posição e excursão dos globos oculares (no caso de estrabismo, a magnitude do desvio de Hirschberg é determinada), a presença de nistagmo e outras complicações, bem como anomalias congênitas concomitantes.

Além disso, em condições de midríase (causada por escopolamina 0,10,25%, homatropina 1%, etc.), o exame é realizado com lâmpada lateral, método combinado e em luz transmitida. Durante um exame oftalmológico, as crianças pequenas ficam ocupadas mostrando brinquedos brilhantes e conversando. Ao examinar os olhos, você pode ver a turvação do cristalino na forma de um disco cinza (catarata zonular) ou um ponto cinza (catarata polar anterior), etc. Você deve prestar atenção em qual direção a turvação muda quando o olho se move. Isso nos permite julgar sua topografia nas lentes. Quando o cristalino está subluxado (luxado), sua borda também é visível, com deslocamento, alterações na profundidade da câmara anterior, tremor da íris (iridodonese), injeção congestiva do olho são perceptíveis e aumento do oftalmóton pode ser detectado; por palpação. Na ausência de opacidades no cristalino, sua patologia pode ser avaliada indiretamente pela acuidade visual e capacidade de acomodação.

Ao examinar a córnea, podem ser detectadas cicatrizes, indicando uma ferida perfurada no passado e a origem traumática da catarata, bem como uma intervenção cirúrgica anterior. É dada especial atenção à profundidade e uniformidade da câmara anterior. Uma câmara profunda e às vezes irregular ocorre com afacia, deslocamentos do cristalino e iridodonese (tremor da íris) é frequentemente observada durante o movimento dos olhos.

Sinéquia posterior, subatrofia da íris, expressa em alguma imprecisão de seu padrão e despigmentação, indicam uveíte passada e sugerem (juntamente com uma avaliação da anamnese e quadro biomicroscópico) uma natureza consistente (complicada) de opacificação do cristalino. A presença de um coloboma da íris para cima indica uma intervenção cirúrgica anterior.

Em alguns casos, com turvação parcial da lente, é possível a oftalmoscopia, que às vezes permite detectar patologia congênita grave no fundo (coloboma da retina, coróide, etc.).

4. Cataratas sequenciais (complicadas) (cataractae complicatae)

A catarata sequencial em crianças de diferentes idades pode ocorrer com danos oculares, uveíte, glaucoma congênito, diabetes, poliartrite infecciosa inespecífica (doença de Still), etc.

A catarata no contexto da uveíte tuberculosa é observada em cerca de 1/5 das crianças doentes, na maioria dos casos após iridociclite. Como regra, um olho é afetado.

A opacificação da lente começa com suas seções posteriores na forma de um véu ou pontos acinzentados, como resultado da redução da acuidade visual. A turbidez pode estabilizar ou regredir. Em alguns casos, o processo progride até uma turvação completa da lente e uma diminuição da visão para a percepção da luz.

Lesões oculares causadas por poliartrite infecciosa inespecífica, juntamente com distrofia corneana e uveíte, podem ser acompanhadas, na maioria dos casos, por catarata. O processo geralmente é bidirecional. Inicialmente, aparecem opacidades na superfície anterior do cristalino, na zona pupilar, na forma de pequenas inclusões cinza-esbranquiçadas. Gradualmente, eles capturam a parte cortical do cristalino até o núcleo embrionário, em casos raros atingindo a parte central e depois a parte posterior do cristalino. As partes periféricas da lente geralmente permanecem transparentes. Algumas crianças apresentam alterações grosseiras na cápsula anterior do cristalino, causadas pela organização de um exsudato esbranquiçado com vasos recém-formados e inclusões pigmentares. Nesse caso, a visão se reduz à percepção da luz com projeção correta.

Opacidades do cristalino na poliartrite infecciosa inespecífica e uveíte tuberculosa são observadas em crianças com mais de um ano. Os tipos mais graves de catarata se desenvolvem predominantemente em crianças mais velhas com um curso agudo do processo no olho.

A catarata no glaucoma congênito ocorre em estágio avançado, com um alongamento pronunciado da cápsula corneoescleral do olho.

Opacidades cinzentas progressivas em forma de taça aparecem sob a cápsula posterior do cristalino. Toda a cápsula posterior, as camadas cortical posterior e média tornam-se gradualmente turvas. A cápsula anterior do cristalino e as camadas anteriores permanecem translúcidas por muito tempo.

A catarata em crianças com hidroftalmia pode ser unilateral ou bilateral, mas geralmente não ocorre simultaneamente.

A catarata diabética em crianças ocorre em duas variedades clínicas: uma é caracterizada por manifestações clássicas (presença de vacúolos e opacidades subcapsulares, consistindo em pontos esbranquiçados, manchas, flocos, estendendo-se às regiões corticais e além), a outra combina sinais atípicos de catarata desenvolvimento, em que muitas vezes não há opacidades subcapsulares e vacúolos. A patologia da lente é detectada em qualquer duração da doença. De importância primordial é a gravidade do processo.

5. Catarata senil (cataracta senilis)

A catarata senil é caracterizada por uma perda progressiva e lenta da visão. Com catarata inicial (cataracta incipiens), a acuidade visual geralmente é alta. Com iluminação lateral, nenhuma mudança na lateral da lente pode ser detectada. Na luz transmitida, com pupila dilatada, contra o fundo de um reflexo rosa, pode-se ver opacidades na periferia ao longo do equador da lente na forma de raios ou traços ou no centro se a catarata for nuclear.

Se um paciente tem catarata imatura (inchaço) (cataracta nondum matura s. intumescens), ele reclama de uma diminuição significativa na visão. Quando iluminado lateralmente, uma lente cinza turva é visível na área da pupila. O cristalino pode inchar, fazendo com que a câmara anterior fique rasa. devido às áreas transparentes existentes na lente, a sombra da íris é visível nela na iluminação lateral, bem como um reflexo do fundo na luz transmitida. O inchaço do cristalino pode causar aumento da pressão intraocular.

Pacientes com catarata madura (cataracta matura) são praticamente cegos. A acuidade visual é igual à percepção da luz ou movimento da mão próximo ao rosto; não há sombra da íris, não há reflexo do fundo.

Se a catarata estiver madura demais (catarata hipermatura), então os depósitos de colesterol são observados na forma de placas brancas na cápsula anterior da lente, o núcleo pode descer para baixo, à medida que a substância cortical se liquefaz. Placas brancas e um núcleo caído são visíveis no exame combinado e sob a lâmpada de fenda.

Tratamento da catarata congênita e senil. As cataratas congênitas que dificilmente afetam a acuidade visual (por exemplo, catarata polar, catarata de sutura) não podem ser tratadas. As cataratas zonulares, difusas, membranosas, nucleares e outras são removidas quando a acuidade visual diminui para 0,2 e também se a visão não aumenta com a dilatação da pupila.

Como regra, a operação é realizada em crianças com menos de dois anos de idade. Em idade mais avançada, a intervenção cirúrgica é menos aconselhável, uma vez que se desenvolve ambliopia, o que requer tratamento pós-operatório de longo prazo.

Com opacidades difusas (completas) da lente, a extração da catarata é realizada. No caso de catarata zonular e outras parciais, a operação é realizada em duas etapas: primeiro, a cápsula anterior do cristalino é dissecada e, em seguida, após 1012-XNUMX dias, é realizada uma extração extracapsular simples (sem iridectomia). As cataratas congênitas intracapsulares quase nunca são removidas, pois os ligamentos zônios em crianças são fortes, elásticos e, além disso, seu cristalino está firmemente conectado ao corpo vítreo.

Com catarata membranosa, uma operação é indicada para dissecção da excisão da cápsula do cristalino.

A catarata senil é tratada dependendo do estágio do processo e do estado da função visual. Na fase inicial, é mostrada a nomeação de gotas vitamínicas (cisteína, withiodurol, etc.), com catarata madura, extração intracapsular.

Se a acuidade visual for muito baixa, o paciente estiver praticamente cego e a catarata não estiver totalmente madura, também é realizada a extração intracapsular. Nos idosos, ao contrário das crianças, devido à presença de um núcleo denso no cristalino, muitas vezes é necessária a realização de uma iridectomia durante a cirurgia, ou seja, é realizada a chamada extração combinada de catarata. Se a iridectomia não for realizada, a operação é chamada de extração simples de catarata.

O tratamento de cataratas consecutivas é realizado dependendo da etiologia do processo e do grau de perda de visão. Por exemplo, no diabetes, as opacidades do cristalino podem desaparecer sob a influência da terapia com insulina.

Antes de prescrever um paciente para cirurgia, é necessário ter os seguintes dados adicionais: a conclusão do terapeuta de excluir contra-indicações somáticas à intervenção cirúrgica, os resultados da radiografia de tórax, conclusões positivas do otorrinolaringologista e do dentista, semeando a partir da conjuntiva , reação à toxoplasmose, reação de Wasserman, exames de sangue (geral, coagulabilidade e tempo de sangramento), urinálise.

Na véspera da operação, é necessário cortar os cílios e raspar as sobrancelhas. Na manhã da operação, é feito um enema de limpeza, o paciente não come. As crianças são operadas sob anestesia, os adultos sob anestesia local. O campo operatório é tratado com álcool, manchado com iodo, coberto com guardanapos estéreis.

No pós-operatório, o paciente fica em repouso absoluto no leito em decúbito dorsal por três dias. Para a prevenção da iridociclite pós-operatória, são prescritos midriáticos e anti-inflamatórios. Se a profundidade da câmara anterior não for restaurada no segundo ou terceiro dia, isso indica má adaptação das bordas da ferida pós-operatória ou descolamento da coroide. Nesses casos, é necessária uma intervenção repetida.

Autor: Shilnikov L.V.

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