PALESTRA Nº 13. Patologia do aparelho oculomotor (estrabismo)

Estrabismo é o desvio de um ou ambos os olhos de um ponto comum de fixação, enquanto a visão normal é perturbada (o trabalho coordenado de ambos os olhos).

Etiologia. Aloque o estrabismo explícito e latente. A patologia é considerada apenas o estrabismo óbvio, subdividido em paralítico e concomitante. O estrabismo paralítico é observado com fraqueza do aparelho muscular do globo ocular, que pode ser devido a trauma, tumor, neuroinfecções, o estrabismo concomitante se desenvolve na infância.

Quadro clínico e diagnóstico. Clinicamente, o estrabismo paralítico se manifesta pela limitação ou ausência de movimentos do olho vesgo em direção ao músculo afetado, enquanto há uma sensação de duplicação de objetos. Com um estrabismo de longo prazo, é possível uma diminuição da visão (até cegueira) do olho vesgo.

O estrabismo concomitante se desenvolve na infância, enquanto os movimentos dos globos oculares são preservados na íntegra, e não há duplicação. O desvio do olho para o nariz é chamado de estrabismo convergente; quando o olho se desvia para a têmpora, o estrabismo é considerado divergente. Além disso, existem desvios do globo ocular para cima e para baixo, bem como uma combinação de desvio horizontal e vertical dos olhos.

Com um desvio constante de um olho, o estrabismo é considerado unilateral, ambos os olhos são bilaterais, o desvio alternado de um ou outro olho é intermitente.

Se possível (dependendo da idade da criança), antes de iniciar o estudo, é necessário se familiarizar com a anamnese, descobrir com que idade o estrabismo apareceu. Detectado desde os primeiros dias de nascimento, pode ser devido a trauma de parto, podendo ser detectados sinais de paresia dos músculos oculomotores. Eles descobrem se o estrabismo surgiu de repente ou gradualmente, no qual os pais veem o motivo de seu aparecimento. Se este último estiver associado a uma doença ocular anterior, talvez uma diminuição da visão tenha contribuído para o seu desenvolvimento. Esclarecer a presença de ambliopia, sinais de estrabismo paralítico.

Em todos os pacientes com estrabismo, tanto o segmento anterior do olho quanto o fundo do olho são cuidadosamente examinados com pupila dilatada.

Para decidir sobre os métodos de tratamento, é necessário saber se o paciente usa óculos, com que idade foram prescritos e se os usa constante ou periodicamente. Determine quando os últimos copos foram escritos e quais; Corrigem o estrabismo e, em caso afirmativo, até que ponto? Esclarecem se foi realizado algum outro tratamento (desligamento do olho, exercícios em aparelhos, operações, etc.) e qual o resultado que deu.

Depois de esclarecer todas essas questões, é necessário examinar a acuidade visual da criança, primeiro sem correção, depois com os óculos existentes. Se a visão estiver abaixo de 1,0 em óculos, é feita uma tentativa de corrigi-la.

Se mesmo com a correção não foi possível atingir a visão plena, isso pode indicar (na ausência de alterações morfológicas no olho) uma diminuição constante da visão sem alterações orgânicas visíveis como resultado do estrabismo existente da ambliopia disbinocular.

A divisão mais conveniente da ambliopia de acordo com a gravidade com base na possibilidade de estudar na escola e servir no exército:

1) luz 0,80,5;

2) média 0,40,3;

3) grave 0,20,05;

4) muito grave 0,04 e abaixo.

Então a natureza da fixação é determinada. Isso significa que a fixação não central é acompanhada de acuidade visual muito baixa.

Em todos os pacientes com estrabismo, para decidir se precisam usar óculos, a refração clínica é examinada por esquiascopia ou refratometria 6080-1 minutos após duas ou três instilações de uma solução de homatropina a 0,25% (solução de escopolamina a 0,1% em combinação ) no olho seguido de instilação de adrenalina a XNUMX%). Deve-se lembrar que a instilação de cicloplégicos priva os míopes da oportunidade de acomodação excessiva, portanto, em vários pacientes com hipermetropia que não usavam óculos, nos quais o estrabismo surgiu devido a uma violação da relação entre acomodação e convergência, após desligando a acomodação, o desvio do olho desaparece. Neste caso, este tipo de estrabismo pode ser considerado acomodativo. Conseqüentemente, a correção da ametropia com óculos (hipermetropia com estrabismo convergente e miopia com estrabismo divergente) alivia o paciente do estrabismo acomodativo.

Nos casos em que a correção da ametropia não elimina completamente o desvio do olho, o estrabismo deve ser considerado parcialmente acomodativo.

Se o estrabismo não diminui sob a influência da correção, portanto, é de natureza não acomodativa.

Ao examinar uma criança, o tipo de estrabismo é estabelecido. O olho pode ser desviado para o estrabismo convergente para dentro (estrabismo convergentes), bem como para o estrabismo divergente para fora (estrabismo divergentes). Às vezes, juntamente com um desvio horizontal, há um desvio do olho para cima (estrabismo sursum vergens) ou para baixo (estrabismo deorsum vergens). O desvio vertical do olho geralmente indica a presença de paresia muscular.

O próximo passo no estudo é a determinação do ângulo do estrabismo. É determinado por vários métodos, sendo o mais simples o método de Hirshberg. Neste estudo, o ângulo de desvio é julgado pela posição do ponto reflexo da fonte de luz na córnea do olho vesgo. Para obter um reflexo, é usado um espelho oftalmoscópio, que é fixado na borda inferior da órbita. Pede-se ao paciente que se olhe no espelho. Um reflexo pontual aparece na córnea do olho de fixação do paciente, respectivamente, no centro ou quase no centro da pupila. No olho vesgo, o reflexo da luz é detectado de forma assimétrica ao reflexo do olho fixo (ângulo de deflexão primária). Com estrabismo convergente, o reflexo é deslocado para fora do centro da córnea, com divergente para dentro. Sua localização ao longo da borda da pupila estreita indica um ângulo de 15°, no centro da íris a 2530°, no limbo 45°.

Para determinar o ângulo do desvio secundário (o desvio do olho fixador é mais observado), cubra o olho fixador com a mão, forçando o paciente a olhar o espelho do oftalmoscópio com mais frequência com o olho desviante. Com estrabismo concomitante (estrabismo concomitans), os ângulos de desvio primário e secundário são iguais. A grande diferença no seu tamanho vem à luz no estrabismo paralítico (strabismus paraliticus).

Um estudo um pouco mais preciso do ângulo de desvio no perímetro. Para fazer isso, em uma sala levemente escura, é necessário sentar uma criança doente atrás do perímetro, colocando o queixo no meio do suporte. Uma vela é colocada no centro do arco horizontal do perímetro, que o paciente deve fixar com o olhar. A segunda vela é movida ao longo do perímetro até que sua imagem na córnea do olho vesgo tome uma posição simétrica à imagem da vela no olho fixador. A posição da vela no arco do perímetro determina o grau de desvio do olho; o trabalho é facilitado no perímetro elétrico.

O ângulo do estrabismo pode ser determinado no sineptóforo de acordo com a escala do dispositivo de acordo com a posição das linhas visuais.

O ângulo do estrabismo é determinado tanto sem óculos quanto com óculos. Em crianças com estrabismo, a visão geralmente é monocular, raramente simultânea.

O próximo passo no exame de uma criança com estrabismo é determinar o estado funcional dos músculos oculomotores. Você pode avaliar a mobilidade dos olhos pedindo ao paciente que siga o dedo do pesquisador movendo-se em diferentes direções. Neste estudo, as disfunções musculares, principalmente de ação horizontal, são mais claramente reveladas. Se o músculo reto interno funciona normalmente, quando o globo ocular é girado, a borda interna da pupila atinge o nível das aberturas lacrimais. Para o estrabismo convergente, devido ao treinamento desse músculo em pessoas com hipermetropia, como regra, a hiperfunção do adutor é característica. O estrabismo divergente, pelo contrário, devido à fraqueza do músculo reto interno, é acompanhado por alguma restrição do movimento do olho para dentro. Quando o globo ocular é retraído, o limbo externo normalmente deve atingir a comissura externa das pálpebras.

Um sinal importante de estrabismo paralítico é a limitação do movimento do globo ocular em direção ao músculo paralisado.

Após obter informações sobre o estado do aparelho sensorial e motor em um paciente com estrabismo, além de examinar todos os ambientes do olho, acuidade visual e campo visual, é feito um diagnóstico clínico, por exemplo: estrabismo convergente concomitante do lado direito ocular, não acomodativo, ambliopia moderada, astigmatismo hipermétrope. De acordo com o diagnóstico, o tratamento é prescrito.

Em alguns casos, devido ao fato de haver uma discrepância significativa entre a linha visual e o eixo óptico do olho (ângulo r), cria-se uma falsa impressão de estrabismo convergente ou divergente. Essa condição é chamada de estrabismo imaginário. Com ele, a visão binocular não é prejudicada, não é passível de tratamento.

Muitas vezes, em crianças com erros refrativos, pode-se detectar estrabismo latente (heteroforia), um distúrbio do equilíbrio muscular, que fica oculto devido à presença da visão binocular. O estrabismo oculto pode ser detectado se o desejo de fusão for eliminado. Para fazer isso, peça à criança que fixe um objeto localizado a uma distância de 2530 cm dele, cubra um olho com a palma da mão.

Uma obstrução à visão binocular é criada. Sob a palma do olho se desvia para dentro ou para fora, dependendo do tipo de heteroforia. Se você remover rapidamente a mão, devido ao desejo de mesclar os desvios do olho, ele fará um movimento de ajuste. Se uma criança tem uma violação da visão binocular, a heteroforia é um fator propício ao aparecimento de estrabismo visível.

Um dos tipos de distúrbios do aparelho oculomotor é o nistagmo (nistagmo). O nistagmo é chamado de movimentos oscilatórios espontâneos dos globos oculares. Na direção dos movimentos oscilatórios, pode ser horizontal, vertical e rotatório. A faixa de oscilações e sua frequência podem ser variadas. Com nistagmo, como regra, a função visual é significativamente prejudicada. O nistagmo pode ser labiríntico ou central. Em crianças, ocular ou de fixação, o nistagmo é mais frequentemente observado, devido a uma diminuição acentuada da visão devido a várias patologias oculares.

O diagnóstico diferencial de estrabismo concomitante e paralítico não apresenta dificuldades significativas e é realizado no processo de um estudo aprofundado da função motora dos olhos.

Tratamento e prevenção. O tratamento do estrabismo paralítico inclui a eliminação da causa que causou a paresia do músculo oculomotor e os efeitos locais (fisioterapia).

Para corrigir a visão dupla, são prescritos óculos prismáticos. O tratamento cirúrgico consiste no fortalecimento dos músculos afetados e é utilizado quando a terapia conservadora é ineficaz.

O tratamento do estrabismo concomitante inclui uma fase conservadora (pré e pós-operatória) e cirúrgica. O tratamento conservador consiste em restabelecer a relação normal entre acomodação e convergência, conexões retinocorticais, bem como na tentativa de melhorar a acuidade visual, o desenvolvimento da mobilidade ocular.

No estrabismo, se o paciente tiver um erro de refração e no passado os óculos não foram prescritos ou não correspondem à refração, os óculos são prescritos primeiro. Ao usar óculos prescritos corretamente, o desvio ocular desaparece em 2135% dos pacientes. Com estrabismo acomodativo, apenas a correção com óculos de ametropia e anisometropia geralmente é suficiente. Em casos isolados, com estrabismo acomodativo, após um curto uso de óculos, a visão binocular aparece, mas na maioria das vezes a visão permanece monocular, portanto, é necessário o tratamento ortoóptico, que consiste no exercício conjunto de ambos os olhos até o aparecimento da visão binocular.

Se o paciente, apesar de usar óculos, tiver baixa visão, ou seja, houver ambliopia, é necessário realizar um curso de tratamento pleóptico visando eliminar a ambliopia antes da operação. A visão do olho amblíope deve ser de pelo menos 0,3 para poder iniciar os exercícios ortoópticos no pós-operatório. Com acuidade visual mais baixa, esses exercícios geralmente não são muito eficazes.

Em crianças pequenas (até cinco anos de idade), para o tratamento da ambliopia, independentemente do tipo de fixação, utiliza-se o método de colagem direta (oclusão), ou seja, o desligamento do olho com melhor visão. O distúrbio de fixação nessa idade geralmente é instável. Um olho que vê bem, depois de cobri-lo com um guardanapo estéril, é selado com um emplastro. Você pode fechar o vidro em vidros com papel escuro e gesso, mas é melhor usar um oclusor macio especial que é fixado nos óculos.

Para treinar o olho amblíope, são prescritos simultaneamente exercícios com carga visual aumentada. A cada três dias é necessário retirar o oclusor (adesivo) e injetar gotas desinfetantes no saco conjuntival.

Uma vez a cada duas semanas, a acuidade visual de ambos os olhos é verificada. Normalmente, a visão no olho amblíope melhora rapidamente nas primeiras duas semanas após o início do tratamento.

Se a visão do olho com melhor visão for reduzida para 0,6, o tempo de oclusão deve ser reduzido em 12 horas. Posteriormente, a questão da duração da oclusão diurna é decidida dependendo da dinâmica da visão em ambos os olhos.

Geralmente a oclusão direta dura vários meses. Quando a visão do olho amblíope se iguala à do olho com melhor visão, a oclusão é interrompida. Gradualmente, eles começam a abrir os olhos, aumentando o tempo de colagem a cada dia para evitar uma queda repentina na visão para os números originais. A visão restaurada do olho amblíope é frequentemente acompanhada pela transição do estrabismo monolateral para alternado (intermitente), o que previne ainda mais a recorrência da ambliopia.

Em crianças com mais de cinco a seis anos de idade, se o olho amblíope estiver fixado incorretamente, não é recomendado desligar o olho que vê melhor, pois isso leva ao fortalecimento da fixação incorreta. Às vezes, nesses casos, o olho amblíope fica desligado (esta é a chamada oclusão reversa) por um mês e meio. Nesse período, em alguns casos, a fixação correta é restaurada.

Em crianças em idade escolar, tanto com fixação central quanto incorreta, o tratamento é realizado de acordo com o método de E. S. Avetisov, que consiste em estimular a fossa central da retina com a luz de uma lâmpada flash inserida no sistema óptico de um oftalmoscópio grande. O curso do tratamento é de 2530 aulas.

O tratamento cirúrgico é realizado levando em consideração a capacidade funcional dos músculos oculomotores. Com estrabismo convergente com grande desvio do olho, a tenomioplastia de Kovalevsky é preferível para alongar o músculo, com menores ângulos de recessão do músculo reto interno. Na presença de estrabismo alternado, o mesmo tipo de operação deve ser realizado simultaneamente em ambos os olhos.

Se a operação nos músculos retos internos não for muito eficaz, a intervenção na ressecção externa (tenorrafia) é possível. Com estrabismo divergente, devido à fraqueza do músculo reto interno, como regra, é realizada tenorrafia do músculo reto interno ou sua ressecção parcial dosada com transplante mais próximo do limbo.

No pós-operatório, todo o complexo de tratamento é novamente realizado, visando melhorar a visão, eliminar o desvio residual, restaurar a correspondência retiniana normal e desenvolver a fusão (fusão de imagem).

Com correspondência retinal normal, as aulas para desenvolver a visão binocular são realizadas em casa, usando um estereoscópio de espelho. O tratamento deve ser prolongado e regular (um a dois anos) até que apareça a visão binocular e haja evidência de recuperação do paciente.

Se, durante o exame, forem detectados no paciente sinais claros de paralisia ou paresia de um dos músculos (mobilidade limitada do globo ocular, diplopia), é necessário submetê-lo a um exame neurológico completo. A questão da intervenção cirúrgica é levantada nesses casos somente após tratamento prolongado da doença de base e é acordada com um neurologista. O tratamento do estrabismo começa aos três a quatro anos de idade e deve terminar na idade pré-escolar.

A prevenção do estrabismo consiste na determinação precoce da refração clínica (até um ou dois anos), verificação da acuidade visual e correção da ametropia com óculos, observação das condições sanitárias e higiênicas do trabalho visual e eliminação de alterações patológicas no olho.

Autor: Shilnikov L.V.

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