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RESUMO DA AULA, CRIBS
Doenças oculares. Patologias do fundo (parte I) (notas de aula)
Diretório / Notas de aula, folhas de dicas Índice (expandir) PALESTRA Nº 20. Patologias do fundo de olho (parte I) 1. Perguntas gerais de diagnóstico Se os pacientes se queixam de deterioração da acuidade visual, alterações na visão periférica, perda de campos visuais (escotomas), visão turva ao entardecer (hemeralopia ou cegueira noturna), percepção de cores prejudicada, então a patologia da retina pode ser assumida. Ao esclarecer os dados sobre o quadro do fundo em crianças e adultos, deve-se ter em mente que no recém-nascido o fundo é claro, a cabeça do nervo óptico é rosa acinzentada, seus limites não são totalmente claros, pode haver depósitos de pigmento na cabeça do nervo óptico, o reflexo macular está ausente, a proporção entre o calibre das artérias e veias é de 1:2. Em condições patológicas da retina, por várias razões, uma variedade de alterações pode ser observada no fundo: 1) edema e descolamento de retina; 2) turvação e isquemia; 3) focos atróficos; 4) formações tumorais; 5) alteração do calibre das embarcações; 6) hemorragias pré-retinianas, retinianas e sub-retinianas. Para julgar a localização na retina de focos de hemorragias, deve-se guiar por sua forma, tamanho, cor, localização em relação aos vasos da retina. As lesões localizadas na camada de fibras nervosas apresentam aspecto de estrias ou formato oblongo (linear). Na região da mácula, na camada de Henle, as lesões localizam-se radialmente, formam um padrão de “estrela” e apresentam coloração branco-amarelada. Nas camadas médias da retina, as lesões são redondas ou de formato irregular e apresentam tonalidade amarelada ou azulada. Se a lesão estiver localizada de forma a cobrir os vasos da retina, ela estará localizada na camada interna da retina. Nos casos em que a lesão está localizada atrás dos vasos da retina, ela está localizada nas camadas médias ou externas dos mesmos. A presença de pigmento no foco fala a favor de danos à camada neuroepitelial e coróide. A derrota das camadas internas da retina é acompanhada pelo inchaço do disco óptico, sua hiperemia. Ao mesmo tempo, o tecido do disco é opaco, suas bordas são borradas, a retina na zona peripapilar é opaca. As hemorragias retinianas têm a forma de linhas, traços localizados radialmente ao redor da cabeça do nervo óptico. As hemorragias maiores são triangulares com o ápice voltado para a cabeça do nervo óptico. As hemorragias pontuais de forma arredondada e oval estão localizadas nas camadas média e externa da retina. Hemorragias na região do disco óptico ou na área da mácula, que são ovóides, de cor escura ou em forma de tigela com uma metade inferior escura e uma camada superior mais clara, são características da localização pré-retiniana. As hemorragias sub-retinianas têm a aparência de uma mancha vermelha embaçada atrás dos vasos retinianos. A retina isquêmica é branca opaca, sem borda nítida. A retina edemaciada parece opaca, turva, os vasos retinianos não são claramente visíveis. Para um exame detalhado do fundo de olho, os pacientes devem dilatar as pupilas com midriáticos. 2. Degeneração pigmentar (degeneração) da retina (retinite pigmentosa) A partir da anamnese de pacientes com retinite pigmentosa, são reveladas queixas características de má visão ao entardecer. Estreitamento concêntrico objetivamente determinado do campo de visão, adaptação ao escuro prejudicada. O disco óptico é ceroso, os vasos retinianos, especialmente as artérias, estão contraídos. Na periferia do fundo, há um acúmulo de pigmento na forma de "corpos ósseos". O campo de visão se estreita gradualmente para um tubular, o processo sempre termina em cegueira devido à morte de fotorreceptores e atrofia do nervo óptico. A doença é frequentemente bilateral e pode se apresentar na primeira infância; em metade dos casos é hereditária. A presença de focos não pigmentados no fundo é característica de degeneração retiniana não pigmentada. Os distúrbios funcionais nos pacientes são os mesmos da retinite pigmentosa. 3. Degeneração macular da retina (degeneratio maculae luteae) Os pacientes queixam-se de diminuição da acuidade visual, notam que estão melhor orientados à noite do que à tarde. Com oftalmoscopia na área da mácula, são determinados focos pontilhados pigmentados e amarelados, branqueamento da cabeça do nervo óptico do lado temporal. Ao examinar o campo visual, é determinado um escotoma central relativo, bem como uma violação da percepção de cores para cores vermelhas e verdes. A doença é bilateral e muitas vezes tem natureza hereditária familiar. 4. Degeneração Macular na Doença de Tay Sachs Esta doença sistêmica, detectada em crianças de quatro a seis meses, manifesta-se por retardo mental, convulsões, fraqueza muscular devido à degeneração gordurosa das células ganglionares da retina e do cérebro. Na área da mácula nessas crianças, é detectada uma lesão degenerativa branca com uma mancha redonda vermelha brilhante no centro. A criança, via de regra, fica cega e morre antes de completar dois anos. Tratamento. Devido ao fato de que os fatores etiológicos no desenvolvimento das distrofias retinianas ainda não são conhecidos, o tratamento visa melhorar o trofismo retiniano. Consiste principalmente na nomeação de vasodilatadores, vitaminas dos grupos B, A, E, C, PP, intermidina, pilocarpina, cisteína, heparina, glicose, etc. 5. Fibroplasia retrolental Todo recém-nascido prematuro, principalmente se estiver em uma tenda de oxigênio, deve ser examinado por um optometrista. Essas crianças podem desenvolver fibroplasia retrolental da retinopatia da prematuridade. Ocorre em ambos os olhos de crianças em incubadoras já da segunda à quinta semana após o nascimento. Existem três períodos do curso da doença. O primeiro período (fase aguda com duração de três a cinco meses) é caracterizado pela presença de edema retiniano, vasodilatação e opacificação difusa suave do corpo vítreo na periferia do fundo. O segundo período (período de regressão) é caracterizado pela disseminação de vasos recém-formados com seu tecido de suporte da área de alterações retinianas para o corpo vítreo, aparecimento de hemorragias e descolamento de retina. No terceiro período (fase cicatricial), uma massa significativa de tecido opaco e focos de proliferação são detectados no corpo vítreo, cobrindo a maior parte da retina. Massas fibrosas preenchem gradualmente todo o corpo vítreo até o cristalino. A câmara anterior torna-se rasa, a sinéquia posterior aparece devido ao desenvolvimento de iridociclite e, em seguida, ocorrem cataratas complicadas, glaucoma secundário e microftalmia. Muitas vezes, as alterações oculares são acompanhadas de microcefalia, hidrocefalia, hipoplasia dos tecidos dos hemisférios, cerebelo, levando ao retardo mental. Tratamento sintomático: terapia absorvível, corticosteróides. 6. Retinite hemorrágica exsudativa externa ou doença de Coates (retinite exsudativa hemorrágica externa) A doença é caracterizada por varizes na zona central do fundo. Focos exsudativos e hemorrágicos de cor branca, cinza ou amarelada (dourada) com contornos difusos, superfície irregular ou lisa são encontrados próximos à cabeça do nervo óptico. A retina se destaca nesses locais. Os vasos “sobem” nas lesões, fazem curvas, formam alças, aneurismas, lembrando o quadro da angiomatose. A exsudação pode ser tão pronunciada que parece haver um descolamento de retina, como no retinoblastoma. O exsudato se acumula entre a coróide e a retina e penetra no corpo vítreo. O fundo torna-se pouco visível devido ao exsudato e hemorragias repetidas. Gradualmente, o corpo vítreo adquire o aspecto de uma massa homogênea acinzentada com inclusões hemorrágicas. Com o tempo, o exsudato é substituído por tecido conjuntivo, formam-se amarras poderosas que se estendem da retina até o corpo vítreo e levam ao descolamento da retina. Gradualmente, a partir das seções posteriores, o cristalino torna-se turvo. As funções visuais diminuem dependendo da gravidade do processo. Nas fases posteriores, quando há descolamento de retina, a diafanoscopia, estudos de radioisótopos e ecografia ajudam a excluir o retinoblastoma. Tratamento. A etiologia da doença ainda não é conhecida, por isso o tratamento costuma ser ineficaz. Dada a semelhança do processo com a tuberculose retiniana, a terapia antituberculose específica é frequentemente usada em combinação com agentes anti-inflamatórios e resolutivos não específicos (corticosteróides e enzimas). 7. Obstrução aguda da artéria central da retina (embolia s. trombose arteriae centralis retinae) Os pacientes queixam-se de uma súbita deterioração acentuada da visão, um quadro típico é determinado no fundo: no fundo de uma retina branco-leitosa isquêmica, a fóvea central se destaca na forma de uma mancha vermelho-cereja (o “poço de cereja” sintoma), as artérias estão fortemente estreitadas, a intermitência do fluxo sanguíneo é determinada nas artérias retinianas estreitas. Gradualmente, o disco óptico torna-se pálido e atrofia, e o paciente fica cego. Em crianças, a embolia é rara, mas às vezes ocorre espasmo ou embolia na presença de distúrbios vasculares autônomos ou endocardite reumática. Em adultos, as causas de embolia são hipertensão, reumatismo, endarterite. 8. Trombose da veia central da retina (trombose da veia central da retina) A doença se desenvolve mais frequentemente em pessoas idosas com base em alterações escleróticas, alterações vasculares na hipertensão, em crianças com doenças do sangue. Os pacientes queixam-se de uma rápida diminuição da visão em um olho, o aparecimento de flashes de fogo, neblina diante dos olhos. A imagem do fundo: o disco óptico e a retina estão edematosos, o tamanho do disco está aumentado, está vermelho, se projeta no corpo vítreo, os vasos estão perdidos no tecido edematoso, as veias estão dilatadas, tortuosas, lembrando sanguessugas. Em todo o fundo do olho, especialmente na área do disco, existem vários tamanhos e formas de hemorragia. Tratamento da obstrução aguda da artéria central da retina, bem como trombose da veia central da retina: terapia do sofrimento principal, a nomeação de heparina, fibrinolisina, antiespasmódicos e vasodilatadores e, posteriormente, drogas absorvíveis, fisioterapia. Para a prevenção do glaucoma secundário com trombose da veia central da retina, são indicadas instilações de pilocarpina. Autor: Shilnikov L.V. << Voltar: Tumores da coróide e anomalias do trato vascular (Cistos da íris. Cistos do corpo ciliar. Angioma coroidal. Tumores pigmentados. Neurofibromatose. Anomalias do trato vascular) >> Encaminhar: Patologias do fundo (parte II) (Retinoblastoma. Anormalidades da retina)
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