Aula nº 19. Doenças da laringe. Corpos estranhos da laringe

Os objetos que podem ser corpos estranhos na laringe são muito diversos - desde um dente caído e elementos alimentares até pequenos objetos metálicos. Eles podem ficar livremente ou ficar incrustados nos tecidos moles da laringe.

Existem diferenças na clínica de corpos estranhos dependendo de sua localização. Corpos estranhos do assoalho superior da laringe, incluindo pregas vestibulares e piscar do ventrículo, levam principalmente a edema de mucosa, a estenose é rara aqui, apenas no caso de angina laríngea. Um corpo estranho localizado ao nível da glote pode levar à estenose aguda devido ao espasmo dos músculos vocais e fechamento das pregas vocais. Isso é especialmente comum em crianças, pois elas apresentam um estreitamento no espaço subglótico e o corpo estranho não pode cair na traqueia, como nos adultos.

O resultado de um corpo estranho na laringe, assim como na faringe, pode ser rejeição natural por tosse, engasgo ou expiração repentina e, se necessário, com auxílio de laringoscopia indireta ou direta. Em outros casos, um corpo estranho é engolido ao entrar no esôfago ou penetrar na traqueia e nos brônquios. Neste caso, a morte pode ocorrer por asfixia.

Se um corpo estranho caiu na traqueia, o perigo imediato de asfixia, como regra, não surge. O perigo está no possível bloqueio dos brônquios pulmonares ou lobares, seguido de atelectasia do pulmão. Corpos estranhos da traqueia e brônquios são removidos por traqueobroncoscopia.

1. Laringite aguda

A laringite aguda é uma inflamação da mucosa da laringe, que, via de regra, é acometida secundária a infecções respiratórias agudas, menos frequentemente é uma doença independente e sempre há inflamação da mucosa da traquéia. Em primeiro lugar estão os danos à voz (disfonia ou afonia), dor e queimação na laringe, tosse e aumento da temperatura corporal. Ao exame, há hiperemia da membrana mucosa das pregas vocais e de outras partes da laringe e, às vezes, muco nas pregas.

A disfonia é explicada pelo inchaço da membrana mucosa das dobras, inchaço dos tecidos dos ventrículos piscantes, que interrompe as oscilações livres das dobras. A afonia ocorre com paresia do músculo vocal, a glote não se fecha completamente, assumindo uma forma oval durante a fonação.

Na gripe, a laringite hemorrágica ocorre quando ocorrem hemorragias sob a membrana mucosa das pregas vocais. Ao fazer o diagnóstico diferencial, é necessário levar em consideração o estado da faringe, pois raramente se isola a laringite aguda na difteria, no sarampo e na escarlatina. O principal método de tratamento da laringite aguda é a inalação: alcalino, óleo alcalino, inalação com inalador individual (por exemplo, "Bioparox"), analgésicos, anti-histamínicos, vitaminas e raramente antibióticos são prescritos de acordo com as indicações. A fonoforese com hidrocortisona na região da laringe ou a eletroforese com iodeto de potássio são bastante úteis, principalmente na afonia. Também é utilizada a infusão de diversas misturas medicinais por meio de uma seringa laríngea, que possui uma ponta longa e curva especial.

Por exemplo, são tomadas partes iguais de óleo de espinheiro marítimo, óleo de mentol e uma mistura alcalina para inalação. Antes da infusão, a mistura é emulsionada pela adição de 1-1,5 ml de emulsão. Sob o controle da laringoscopia indireta durante a fonação, a mistura é aplicada nas pregas vocais. O prognóstico é favorável. A duração da doença é de 7 a 10 dias.

Laringite subglótica (falso crupe). Este tipo de laringite aguda geralmente afeta crianças. Essas características são explicadas pela estrutura da laringe em crianças - a presença de fibra solta entre as cartilagens cricóide e tireóide externamente da membrana mucosa da laringe, que desaparece com o crescimento da laringe durante a puberdade. Esta fibra é caracterizada por inchaço rápido (20-30 minutos) durante a inflamação da laringe, que ocorre mais frequentemente à noite, quando a criança está na posição horizontal. Ao mesmo tempo, a criança acorda com medo, corre, chora, aparece chiado no peito e com a voz clara - uma tosse “latida”. Ao examinar a laringe, observam-se três níveis de pregas - vocal, vestibular e inferior - inchaço do espaço subglótico em forma de terceiras pregas. Durante uma crise de falsa garupa, a criança deve ser imediatamente pega no colo, dando-lhe uma posição vertical, as pernas devem ser abaixadas em um banho quente (42-45 ° C), uma mistura de hidrocortisona e galazolina deve ser inalada, emplastro de mostarda aplicado no peito e anti-histamínicos tomados por via oral.

A inspeção da faringe e laringe é necessária, embora a laringoscopia em crianças seja extremamente difícil e às vezes falhe. Por si só, o falso crupe não é perigoso, um ataque às vezes desaparece mesmo sem tratamento quando o paciente está na posição vertical, é perigoso não reconhecer a difteria e não injetar soro a tempo. Linfonodos cervicais aumentados, voz rouca, dados epidemiológicos (contato com um paciente com difteria, consulta de um especialista em doenças infecciosas) falam a favor da difteria.

Angina de garganta (laringite submucosa). A doença é mais frequentemente causada pela flora vulgar com lesões mecânicas e térmicas, ou com a transição de processos purulentos das amígdalas, com processos faríngeos.

A angina laríngea tem três formas: como edema inflamatório, abscesso laríngeo, flegmão da laringe.

Com edema laríngeo, o estado geral é ligeiramente perturbado. Com a laringoscopia, são encontradas áreas de edema vítreo, mais frequentemente na região da epiglote e (ou) cartilagens aritenoides. A deglutição não é difícil, moderadamente dolorosa, a respiração é livre. No entanto, com um edema agudo, pode haver distúrbios moderados na voz e na respiração.

A terapia oportuna dá um bom efeito. Recomendados são aspirina, anti-histamínicos, compressa quente no pescoço, terapia de desidratação, como infusões intravenosas (prednisolona - 30 mg, solução de ácido ascórbico a 5% - 5 ml, solução de panangina, soro fisiológico - 400 ml, Lasix - 1,5-2 ml) .

O efeito do tratamento geralmente ocorre rapidamente, o prognóstico é favorável. No entanto, em pessoas enfraquecidas, com imunidade reduzida, podem ocorrer complicações graves.

Abscesso da laringe. Os sintomas são semelhantes aos da doença anterior, mas muito mais pronunciados. Com a laringoscopia, pode-se ver não apenas as cartilagens epiglote e aritenóide, mas também a disseminação do edema para as valéculas, seios piriformes. Salivação e afonia são notadas devido à dor intensa na deglutição e na formação da voz.

Após 3-4 dias do início da doença, o abscesso formado se abre espontaneamente, o alívio vem. Caso contrário, o abscesso é aberto com uma faca laríngea especial. O tratamento conservador é o mesmo da laringite edematosa.

O flegmão da laringe é uma doença muito séria e relativamente rara. O processo cobre o tecido submucoso de toda a laringe. No contexto de uma febre aguda, o distúrbio de deglutição é observado devido a uma dor insuportável. Problemas respiratórios vêm à tona. Com a laringoscopia, a infiltração e a hiperemia de todas as paredes da laringe são determinadas.

Em vários lugares, focos purulentos podem se abrir com a liberação de pus escuro e espesso (hemorrágico). A febre ocorre com alta temperatura, pode ser acompanhada de desidratação devido à incapacidade de engolir, portanto, esses pacientes requerem nutrição parenteral e a introdução de soluções salinas (por exemplo, bisóis, trissóis). Devido à ameaça de asfixia, é necessária uma traqueotomia precoce.

O tratamento anti-inflamatório é intensivo: grandes doses de antibióticos modernos, hormônios, anti-histamínicos, analgésicos.

Os desfechos fatais são raros, no entanto, a incapacidade geralmente ocorre na forma de afonia, estenose cicatricial da laringe, o que requer intervenções cirúrgicas, pois, juntamente com outros fatores (infecções específicas, lesões, corpos estranhos), o flegmão da laringe pode ser a causa da condropericondrite da cartilagem da laringe.

Junto com o trauma (contuso, agudo, por arma de fogo), uma causa frequente foi a longa permanência do tubo endotraqueal na laringe (mais de 3-5 dias) para ventilação mecânica. O resultado é estenose laríngea persistente que requer tratamento cirúrgico.

2. Laringite crônica

O quadro da laringite catarral crônica é semelhante ao das agudas, mas seus sintomas podem ser amenizados. Geralmente são combinados com faringite crônica, o curso é ondulado. Causas: doenças inflamatórias crônicas da traqueia, brônquios, pulmões, sinusite, rinite vasomotora, fatores ambientais adversos (resfriamento frequente ou constante, impurezas no ar, abuso de álcool).

Em 100% dos fumantes, a laringe é acometida (laringite do fumante), mas o tabagismo passivo (presença em ambiente enfumaçado) também é bastante prejudicial. A laringite crônica é expressa em disfonia persistente, fadiga da voz, sua rouquidão, engrossamento (a voz de um fumante).

Um tipo de laringite crônica - atrófica, ocorrendo com lagos, faringopatia; branqueamento e afinamento da membrana mucosa são notados. O tratamento é o mesmo da laringite aguda, mas as medidas preventivas são de importância decisiva: recusa de comida e bebida fria, maus hábitos, eliminação de fatores desfavoráveis ​​do trabalho e da vida, tratamento de doenças pulmonares.

A laringite hipertrófica é difusa e (mais frequentemente) limitada. Quando difusas, as pregas vocais não são apenas alargadas, mas também recobertas por pregas vestibulares alargadas, que se fecham durante a fonação, formando uma espécie de timbre de voz ("voz de cachorro").

A laringite hipertrófica limitada é mais comum.

1) Nós dos cantores. Ocorre com o uso indevido da voz, muito frequentemente encontrado em cantores com voz emitida incorretamente (daí o nome), atores, palestrantes, professores e qualquer pessoa que sobrecarregue o aparelho vocal. Há um crescimento excessivo do epitélio e tecido conjuntivo na borda dos terços médio e posterior das pregas vocais, não maior que um grão de milheto. A glote não fecha completamente.

2) Paquidermia - excrescências limitadas na forma de nódulos e tubérculos nas partes posteriores das pregas vocais ou no espaço interaritenóideo.

3) Laringite subglótica - espessamento simétrico no espaço subglótico (como na garupa falsa) sem sinais de asfixia, mas apenas com alteração do timbre e da sonoridade da voz.

4) Prolapso do ventrículo morganiano - pode ser unilateral e bilateral, quando é visível um rolo entre as pregas vestibular e vocal, às vezes obscurecendo esta última para inspeção. A prevenção e o tratamento são os mesmos das formas de laringite crônica descritas acima.

Paralisia miogênica e neurogênica da laringe. A função dos músculos da laringe pode sofrer várias infecções, lesões, tensão na voz, fraqueza congênita.

Em primeiro lugar entre as paralisias miogênicas está a paralisia do músculo vocal interno.

As dobras não se fecham durante a fonação, permanecendo uma lacuna oval entre elas, o que muitas vezes acontece na laringite aguda. Com lesão do músculo cricoaritenóideo lateral, os dois terços anteriores da glote não fecham, parece um losango irregular, e com paralisia dos músculos interaritenóideos, eles não fecham no terço posterior da glote na forma de um triangulo. Com lesão do músculo vocal posterior, que é o único dilatador da glote, a prega vocal fica imóvel no meio, a glote se expande apenas devido ao músculo oposto.

Ao respirar, a glote tem a forma de um triângulo retângulo. A formação da voz e a respiração, no entanto, não são perturbadas. Com paralisia bilateral desses músculos, há uma ameaça de asfixia e uma traqueotomia é necessária.

No entanto, a paralisia miogênica desses dilatadores da glote é muito rara, geralmente por lesão do nervo recorrente, o único que inerva esse músculo, ao contrário dos músculos constritores que possuem inervação cruzada.

As principais causas de danos ao nervo recorrente (laríngeo inferior) são patologia da aorta, hipertrofia do músculo cardíaco, tumores do mediastino. Mais frequentemente, o nervo recorrente esquerdo, que passa pelo mediastino muito abaixo do direito, ao nível do arco aórtico, é afetado. 2,5-3% das estrumectomias realizadas por cirurgiões são acompanhadas de lesões unilaterais, menos frequentemente bilaterais, do nervo recorrente.

Com lesão nervosa unilateral, a prega é localizada primeiro ao longo da linha média, depois ocorre a compensação da função respiratória devido à reestruturação do tônus ​​dos constritores e ao deslocamento lateral da prega afetada em um terço do lúmen. Uma prega saudável ultrapassa a linha sagital durante a fonação, a cartilagem aritenóide fica atrás da paralisada.

A lesão unilateral não requer tratamento. Com uma lesão bilateral, como regra, é aplicada uma traqueostomia e, em seguida, é realizada uma operação na laringe com a remoção de uma ou duas dobras para eliminar a estenose (cordectomia).

Estenose da laringe. A estenose da laringe e da traqueia leva a distúrbios respiratórios graves (até a morte por asfixia). A laringologia estuda apenas a estenose da laringe e traqueia superior (cervical), enquanto os cirurgiões torácicos tratam da estenose da região torácica.

Existem diferenças tanto na patogênese quanto na clínica das estenoses agudas e crônicas da laringe. As estenoses agudas ocorrem mais frequentemente como resultado de edema da fibra na região do vestíbulo da laringe, seio piscante e em crianças - no espaço subglótico, com menos frequência - devido a um corpo estranho. A amigdalite laríngea (laringite submucosa) é uma doença na qual o inchaço do vestíbulo da laringe começa muito rapidamente, e é aqui que está localizada a amígdala de Voyachek. O edema pode crescer muito rapidamente: de várias horas a 2-3 dias e até levar à asfixia repentina. O falso crupe (laringite subglótica) ocorre apenas em crianças, pois elas têm um diâmetro do meio-anel interno da cartilagem tireoide muito maior que um anel, e esse espaço é preenchido por fibras soltas.

O inchaço aqui se desenvolve dentro de 15 a 30 minutos, geralmente à noite, durante o sono, quando a criança fica na posição horizontal. O crupe verdadeiro - difteria da laringe - é a segunda causa de estenose - corpo estranho da laringe, pois aqui se formam filmes em decorrência da necrose da mucosa, bloqueando a luz da laringe.

Existem também corpos estranhos "externos" que lesam externamente a membrana mucosa com subsequente edema ou penetram no lúmen da laringe e da traqueia, estreitando-a.

De acordo com a classificação existente, as estenoses são divididas em:

1) ultrarrápido com fechamento completo da glote;

2) graus agudos I, II e III, dependendo do estreitamento da glote, respectivamente, até um terço da luz, não mais que dois terços e mais de dois terços da luz.

A estenose crônica da laringe não é dividida em graus, porque a condição do paciente aqui depende em grande parte da compensação da função respiratória e dos mecanismos adaptativos do paciente, sua plasticidade, portanto, com o mesmo grau de estenose, a condição dos pacientes é muito diferente.

Isso pode ser visto claramente com a estenose da traqueia, quando a insuficiência respiratória durante o exercício, a falta de ar do paciente e, às vezes, do médico, é explicada por insuficiência cardíaca, aumento da pressão arterial, estagnação na circulação pulmonar, enquanto em um paciente, um tumor mediastinal já comprime a traqueia até o diâmetro de uma haste de rolamento de esferas, apenas um exame minucioso de raios X revela a verdadeira causa.

Na etiologia da estenose crônica da laringe e traqueia estão os tumores da laringe e da traqueia, traumas, granulomas infecciosos (escleroma, sífilis e tuberculose da laringe).

Com estenose crônica compensada, a traqueotomia raramente é feita, apenas se um processo agudo for adicionado, levando a edema e estreitamento significativo da glote.

Um tipo especial de estenose laríngea ocorre como resultado da paralisia das pregas vocais (unilateral ou bilateral) devido a danos nos nervos laríngeos inferiores (recorrentes), ocorrendo especialmente frequentemente durante a estrumectomia (em 2,5-4% dos operados), o que é explicado pela passagem do nervo recorrente pela glândula tireóide. Outras causas dessa lesão são o trauma, e do nervo recorrente esquerdo - a perioortite sifilítica, uma vez que esse nervo se curva ao redor do arco aórtico.

Há tratamento conservador e cirúrgico da estenose. O primeiro inclui o tratamento da doença de base e da própria estenose, como regra, o uso parenteral de medicamentos: diuréticos, anti-histamínicos, hormônios.

Com estenose fulminante, é usada uma conicotomia - uma dissecção horizontal do ligamento cônico que conecta as cartilagens tireóide e cricóide.

Pode ser facilmente sentido no pescoço e quando é cortado não há sangramento, pois não há músculos ou vasos, e o cirurgião entra no espaço subglótico. A estenose relâmpago ocorre quando a laringe é bloqueada ao nível da hipofaringe, onde um grande corpo estranho fica preso durante a deglutição e fixa a epiglote na posição inferior (dizem que uma pessoa engasgou), ou (mais frequentemente em crianças) um corpo estranho entra na glote, ocorre um espasmo das pregas vocais na posição intermediária. Quando um corpo estranho que ameaça asfixia cai na traquéia, a estenose, via de regra, não ocorre, mas existe o perigo de obstrução dos brônquios e atelectasia pulmonar. Os corpos estranhos são removidos com um broncoscópio. Se para a estenose aguda de primeiro grau a traqueotomia é feita extremamente raramente, então, ao contrário, para a estenose de terceiro grau a traqueotomia é absolutamente indicada.

A estenose aguda de segundo grau exige uma análise criteriosa e equilibrada para a decisão da traqueostomia, de forma a, por um lado, evitar lesão desnecessária de um órgão vital e, por outro, não colocar em risco a própria vida do paciente.

Traqueostomia - imposição de um estoma na traquéia em três locais clássicos - entre o 2º e o 3º anéis traqueais (superior), entre o 3º e o 4º - médio, entre o 5º e o 6º - inferior. No primeiro e terceiro casos, o istmo da glândula tireoide é deslocado para cima ou para baixo e, no segundo caso, o istmo é dissecado. A técnica da traqueostomia é simples - uma incisão na pele é feita da borda da cartilagem tireoide para baixo, não atingindo a incisura jugular. Em seguida, os músculos anteriores do pescoço são estratificados sem rodeios, embora deva ser lembrado que a estratificação deve ser exatamente ao longo da linha média.

Ao se aproximar da traqueia, o istmo da glândula tireoide é determinado, movido para cima ou para baixo ou cruzado. O nível da incisão traqueal é delineado. De acordo com V. I. Voyachek, um dos ligamentos entre os anéis cartilaginosos da traqueia (traqueotomia transversal) é cortado, um tubo de traqueotomia é inserido aqui usando um espelho nasal, a ferida não é completamente suturada para evitar enfisema do tecido do pescoço .

O tubo possui um escudo para fixação no pescoço com turundas de gaze, e um guardanapo de algodão-gaze com fenda é colocado sob o escudo. Se necessário, o tubo é drenado por sucção. A incisão transversal da traqueia é a prevenção da condropericondrite dos anéis de cartilagem. Existe também um método de secção longitudinal de duas cartilagens da laringe (traqueotomia longitudinal) com a posterior introdução do tubo. Nesse caso, é possível o desenvolvimento de pericondrite, não cicatrização prolongada do estoma após a remoção do tubo, portador da cânula, quando a respiração adequada não é fornecida sem o tubo. A escolha do método de traqueotomia segundo Björk é infrutífera, quando se aplica uma janela em U com cortes paralelos dos anéis traqueais e do ligamento interanular, seguido da abdução do retalho para baixo e sua fixação com suturas na pele.

Tal incisão é feita para evitar o prolapso espontâneo da cânula de traqueotomia e, por isso, um novo perigo de asfixia. Tal incisão leva à necrose do retalho traqueal em forma de U e à formação de estenose cicatricial persistente com necessidade de nova cirurgia plástica.

A eliminação da estenose cicatricial da laringe é uma intervenção bastante complexa, que tem suas próprias regras, possibilidades e dificuldades.

3. Danos à laringe

Lesões na laringe são relativamente raras. Existem lesões fechadas e abertas, enquanto as fechadas são divididas em internas e externas. Lesões internas ocorrem como resultado de corpos estranhos, manipulações médicas (por exemplo, intubação traqueal). Tais lesões não representam nenhum perigo particular, com exceção da possibilidade de desenvolvimento de condropericondrite da cartilagem laríngea, quando o prognóstico se torna grave. Lesões externas fechadas - hematomas, compressão da laringe, fraturas de cartilagem, osso hióide, separação da laringe da traqueia. Isso pode acontecer como resultado de uma pancada na laringe com objetos duros ou em uma briga - com a ponta da palma da mão.

A vítima muitas vezes perde a consciência, ocorre choque, hemorragias locais, enfisema subcutâneo, que pode ser superficial, e se se espalhar para o tecido laringofaríngeo, existe o perigo de asfixia, nesses casos é necessária uma traqueostomia.

Além do exame externo, laringoscopia indireta, a radiografia é de grande importância no diagnóstico da lesão laríngea (não apenas para examinar a cartilagem, mas também para a disseminação do enfisema pelos espaços celulares internos).

O prognóstico para contusões da laringe, principalmente com fraturas de cartilagem, é sempre grave. O paciente corre o risco de estrangulamento não apenas devido à estenose da laringe, mas também ao possível tamponamento da traqueia e brônquios com saída de sangue e sangue, e nos dias seguintes pode desenvolver mediastinite devido à penetração da infecção lá. A traqueotomia nesses casos é necessária não apenas para restaurar a respiração, mas também para sugar o sangue da árvore brônquica.

O tratamento de tais pacientes é realizado exclusivamente em um hospital. Se necessário, em caso de esmagamento significativo da cartilagem, é realizada uma laringofissura para remover fragmentos, hemostasia. Os pacientes são alimentados através de uma sonda.

Existem três tipos de lesões abertas da laringe - corte, facada e tiro (bala e estilhaços).

Danos por corte na laringe ocorrem quando o pescoço é cortado, geralmente em um plano horizontal (de orelha a orelha), enquanto dependendo da altura do corte, a membrana tireóide-hióidea ou o ligamento cônico é cortado.

No primeiro caso, a ferida fica aberta, a laringofaringe é claramente visível, a respiração não é perturbada e, com um corte baixo, a respiração pode ser perturbada devido ao fluxo sanguíneo. A morte do ferido ocorre rapidamente apenas no caso de corte das artérias carótidas. Se isso não acontecer, o prognóstico depende da gravidade da inflamação da laringe e dos tecidos circundantes.

As facadas do pescoço com danos na laringe são aplicadas com objetos finos, estreitos e longos e deixam um canal estreito, que, quando o objeto ferido é removido, é bloqueado ao longo de seu comprimento pela fáscia do pescoço (síndrome de coulis), o que contribui para a formação de enfisema e o desenvolvimento de mediastinite, portanto, esse canal deve ser dissecado.

Com lesões no pescoço de qualquer origem, especialmente com danos aos vasos sanguíneos e nervos, o choque se desenvolve, o que também requer terapia adequada.

As feridas de bala da laringe são mais frequentemente combinadas, uma vez que outros órgãos do pescoço também são danificados. Geralmente são divididos em passantes, cegos e tangentes.

Com ferimentos penetrantes, um projétil ferido (bala) perfura ambas as paredes da laringe e vai além dela, com um cego, a bala permanece na cavidade da laringe, avançando para a faringe ou para a traquéia. Com um ferimento tangencial, a bala atinge apenas a parede da traquéia sem rasgá-la.

As medidas médicas são construídas em duas etapas - atendimento de emergência e posterior reabilitação. O atendimento de emergência inclui fornecer respiração, interromper o sangramento, tratar um ferimento por arma de fogo (se necessário, uma laringofissura), remover um corpo estranho (um projétil ferido), inserir uma sonda alimentar. Com uma lesão combinada, às vezes é necessária a participação de outros especialistas na prestação de cuidados de emergência (por exemplo, um neurocirurgião, cirurgião bucomaxilofacial). A fase de reabilitação pode ser bastante longa, dependendo da extensão do dano.

Autores: Drozdov A.A., Drozdova M.V.

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