Aula nº 11. Doenças do nariz e seios paranasais. Corpos estranhos no nariz e seios paranasais

1. Corpos estranhos do nariz e seios paranasais

Na maioria das vezes, corpos estranhos são encontrados em crianças. Em adultos, corpos estranhos entram no nariz em circunstâncias aleatórias. Corpos estranhos maiores são encontrados apenas em doentes mentais.

Corpos estranhos do nariz e dos seios paranasais são possíveis como resultado de ferimentos a bala, quando feridos com uma arma fria ou algum objeto doméstico, cuja ponta, fixando-se nos tecidos ósseos da cavidade nasal, se quebra.

Os corpos estranhos introduzidos pelo vestíbulo nasal geralmente localizam-se entre a concha nasal inferior e o septo nasal. Corpos estranhos que entram na cavidade nasal de outra forma podem ser localizados em qualquer lugar. Um corpo estranho que não é removido em um futuro próximo torna-se gradualmente coberto de granulações. Os sais de dióxido de carbono e fosfato de cálcio que caem ao seu redor formam uma pedra nasal - rinólito.

Os rinólitos podem ter os mais variados formatos e tamanhos e, por vezes, formar um molde da cavidade nasal.

Clínica

Um corpo estranho que entrou na cavidade nasal reflexivamente causa espirros, lacrimejamento e rinorréia. Gradualmente, os reflexos desaparecem e o corpo se adapta a um objeto estranho. A presença de um corpo estranho no nariz causa os seguintes sintomas:

1) congestão nasal unilateral;

2) coriza purulenta unilateral;

3) dores de cabeça unilaterais;

4) hemorragias nasais.

Diagnóstico

A presença de corpo estranho auxilia no estabelecimento de anamnese, rinoscopia, sondagem e radiografia.

A formação de granulações hemorrágicas ao redor de um corpo estranho, estreitamento da passagem nasal e secreção purulenta podem simular outras doenças. No diagnóstico diferencial, a idade importa: corpos estranhos são mais comuns em crianças e a inflamação dos seios paranasais devido ao seu subdesenvolvimento é uma exceção.

tratamento

A remoção de corpos estranhos em casos recentes não é particularmente difícil. Às vezes, eles podem ser removidos assoando o nariz (é melhor pingar gotas vasoconstritoras antes disso). Se este procedimento não for bem sucedido, então após anemização e anestesia da mucosa nasal, o corpo estranho pode ser removido com um instrumento. O mais indicado para esse fim é um gancho rombudo, que é inserido atrás do corpo estranho e, durante o movimento inverso, o captura e o retira.

As tentativas de remover um corpo estranho com pinças podem levar a empurrá-lo profundamente no nariz. A remoção de corpos estranhos vivos é desejável para precedê-los com imobilização (exposição a anestésicos), ou em casos de sanguessuga, despejar uma solução de sal comum a 10% na cavidade nasal, o que causará sua contração. A remoção de corpos estranhos muito grandes só é possível através de uma operação, cujo volume é determinado dependendo do tamanho e da localização do corpo estranho.

2. Sangramentos nasais

As causas de hemorragias nasais são divididas em locais e gerais. As causas locais incluem:

1) lesões do nariz e seios paranasais;

2) processos atróficos da membrana mucosa da parte anterior do septo nasal, acompanhados pela formação de crostas, cuja remoção viola a parede vascular;

3) tumores malignos do nariz e seios paranasais;

4) tumores benignos (angiomas, angiofibromas);

5) corpos estranhos da cavidade nasal.

Causas comuns de hemorragias nasais:

1) hipertensão arterial e aterosclerose;

2) lesões infecciosas agudas do trato respiratório superior, predominantemente de origem viral;

3) quadros sépticos (croniossepsis), intoxicação, incluindo álcool;

4) doenças de órgãos internos (cirrose do fígado, glomerulonefrite crônica, defeitos cardíacos, enfisema, pneumosclerose);

5) vasopatias neurovegetativas e endócrinas observadas em meninas durante a puberdade, em meninas e mulheres com função ovariana prejudicada, com toxicose da segunda metade da gravidez, hemorragias nasais vicárias (substituindo) com atraso menstrual;

6) hipo e beribéri;

7) diminuição da pressão atmosférica, sobrecarga física e superaquecimento.

Na maioria das vezes, os sangramentos nasais ocorrem na parte ântero-inferior do septo nasal, o que está associado à peculiaridade do suprimento sanguíneo para essa área.

É neste local que terminam os ramos terminais das artérias que irrigam o septo nasal. A rede arterial e venosa forma aqui várias camadas do plexo coróide, que é facilmente lesado.

Os sangramentos mais intensos são observados nas partes posteriores da cavidade nasal (bacia da artéria carótida externa). O sangramento desta área é mais frequentemente observado em pacientes com hipertensão e aterosclerose.

Nas lesões nasais, o sangramento geralmente ocorre nas seções superiores, supridas pela artéria etmoidal anterior (bacia da artéria carótida interna).

Clínica e diagnóstico

Se ocorrer sangramento nas seções anteroinferiores do septo nasal, ele pode ser facilmente detectado com a rinoscopia anterior.

Com sangramento das partes profundas da cavidade nasal, a fonte de hemorragia na maioria dos casos não pode ser estabelecida.

Hemorragias nasais podem ocorrer repentinamente. Às vezes é precedido por fenômenos prodrômicos (dor de cabeça, zumbido, tontura, fraqueza geral). Geralmente um lado sangra. A intensidade do sangramento é diferente - de pequeno a maciço, abundante. Os mais graves, com risco de vida, são os chamados sangramentos nasais de sinal, que são caracterizados por repentina, curta duração e abundância de fluxo de sangue. Após a cessação espontânea do sangramento, desenvolve-se um colapso grave.

Sangramentos nasais de sinal são um sinal de violação da integridade de um grande vaso arterial na cavidade nasal, os ossos do esqueleto facial, a base do crânio em trauma grave, aneurisma esfoliante, um tumor maligno em decomposição.

Tais hemorragias nasais são uma indicação de hospitalização urgente do paciente em um hospital.

Em alguns casos, existe um problema de diagnóstico diferencial entre hemorragias nasais e hemorragias do trato respiratório inferior, bem como do esôfago e do estômago. O sangue com sangramento pulmonar é espumoso, o sangramento é acompanhado de tosse, com sangramento gástrico - escuro, coagulado. Deve-se ter em mente que a deglutição de sangue durante as hemorragias nasais é acompanhada de vômitos com coágulos de sangue coagulado marrom escuro misturado com conteúdo gástrico, como no sangramento gástrico. No entanto, o escoamento de sangue escarlate ao longo da parede do fundo confirma hemorragias nasais.

tratamento

Se houver sangramento na parte anterior do septo nasal, ele deve ser interrompido pressionando a metade sangrenta da asa do nariz contra o septo nasal com os dedos. É melhor introduzir adicionalmente um pedaço adequado de algodão no vestíbulo do nariz - seco ou umedecido com uma solução de peróxido de hidrogênio a 3%. O paciente não deve jogar a cabeça para trás, pois isso comprimirá as veias jugulares do pescoço e o sangramento poderá aumentar.

Se as medidas acima não tiverem sucesso, recorra ao tamponamento nasal anterior e, se insuficiente, recorra ao tamponamento nasal posterior. Os mais famosos são os métodos de Mikulic, Voyachek e Likhachev. É aconselhável realizar todos os tipos de tamponamento nasal durante sangramentos nasais após anestesia preliminar da mucosa com solução de cocaína a 5 - 10% ou solução de dicaína a 2%. No entanto, durante o sangramento contínuo, isso nem sempre é possível. O tamponamento, dependendo do estado do paciente, é realizado na posição sentada ou deitada.

Tamponamento nasal anterior segundo Mikulich. É realizado de forma mais rápida e simples. A narina correspondente é expandida pelo plano nasal. Um tampão preparado a partir de uma atadura de gaze de 1-2 cm de largura e até 70 cm de comprimento, impregnado com óleo de vaselina, é inserido na cavidade nasal com a ajuda de uma pinça a uma profundidade de 6-7 cm.

É necessário garantir que o instrumento que introduz o tampão seja direcionado para a coana ao longo do fundo do nariz, e não para o seu arco. A cabeça do paciente não deve inclinar para trás. Gradualmente, todo o tampão se encaixa na cavidade nasal de acordo com o princípio do "acordeão" de baixo para cima até preencher densamente a metade correspondente do nariz. O excesso do tampão é cortado e a extremidade restante é enrolada em algodão.

Tamponamento nasal posterior. Este tipo de parada de hemorragias nasais é utilizado quando todos os outros métodos foram esgotados. O swab de gaze de algodão traseiro para a nasofaringe é preparado e esterilizado com antecedência. O tamanho ideal do tampão deve corresponder às falanges terminais dos polegares, dobradas juntas. O tampão é amarrado transversalmente com dois fios grossos e fortes.

Após anestesia local, um cateter de borracha é inserido através da metade do nariz sangrando até a orofaringe, cuja extremidade é retirada pela boca com a ajuda de um fórceps. Ambos os fios são amarrados à extremidade retirada do cateter. Quando o cateter é trazido de volta pelo nariz, graças aos fios amarrados a ele, o tampão é inserido na nasofaringe, puxando firmemente para as coanas. Mantendo os fios tensos, é realizado o tamponamento nasal anterior. O tamponamento termina amarrando fios sobre uma "âncora" de algodão ou gaze com um laço, o que permite, se necessário, apertar o tampão nasofaríngeo deslocado. O terceiro fio do tampão é colocado sem tensão entre a bochecha e a gengiva do maxilar inferior e sua extremidade é fixada com uma tira de fita adesiva na bochecha ou na área da orelha na lateral do tamponamento. Para este fio, o tampão é removido da nasofaringe após desatar ou cortar o laço preliminarmente e remover os tampões frontais.

É desejável impregnar o swab nasofaríngeo com antibióticos, bem como preparações hemostáticas. Deve ser, como outros tampões, lubrificado com óleo de vaselina.

Para evitar a infecção, os swabs são mantidos na cavidade nasal por 2 dias. Uma permanência mais longa de tampões na cavidade nasal e na nasofaringe é repleta de desenvolvimento de sinusite e otite média.

Todos os tipos de tamponamento nasal são completados com a aplicação de curativos horizontais em forma de tipoia ou, se houver lesão no dorso do nariz, verticais.

Maneiras cirúrgicas para parar hemorragias nasais. Eles são usados ​​para a ineficácia do tamponamento e sangramentos nasais recorrentes.

Para obliterar os vasos da membrana mucosa do septo nasal, são utilizadas várias preparações esclerosantes (0,5-1 ml de uma solução de dicloridrato de quinina a 5%).

Na maioria das vezes, com sangramentos nasais repetidos da parte anterior do septo nasal, a membrana mucosa é descolada na área de sangramento, seguida de tamponamento.

Se a origem da epistaxe for as artérias etmoidais (ramos da artéria carótida interna), é possível uma abertura endonasal do labirinto etmoidal no lado do sangramento.

A cavidade resultante após a abertura das células da treliça é firmemente tampada. Em caso de sangramento persistente proveniente do pool da artéria carótida externa, é possível a clipagem da artéria maxilar através do seio maxilar.

Entre os métodos de interrupção do sangramento nasal por ligadura do vaso principal, o mais comum é a ligadura da artéria carótida externa (desde que o sangramento seja proveniente de um vaso pertencente à sua bacia).

A ligadura da artéria carótida externa é uma intervenção cirúrgica séria que requer preparação cirúrgica suficiente do médico e conhecimento da anatomia topográfica do pescoço. Uma abordagem comum para a artéria carótida externa é ao longo da borda anterior do músculo esternocleidomastóideo.

Deve-se ter em mente que em pacientes que sofrem de certas doenças gerais, a epistaxe se desenvolve como resultado de uma violação da homeostase. Nesse sentido, juntamente com as medidas locais para parar o sangramento e compensar a perda de sangue, esforços devem ser feitos para eliminar as causas que causaram o sangramento nasal.

Autores: Drozdov A.A., Drozdova M.V.

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