Aula número 7. Coqueluche

A coqueluche é uma doença respiratória aguda que pode se desenvolver em qualquer idade, mas ocorre e se torna mais grave em crianças pequenas. Caracteriza-se por um curso cíclico prolongado e pela presença de uma espécie de tosse convulsiva paroxística.

Etiologia. O agente causador da tosse convulsa é a Bordetella pertussis e, menos comumente, a B. parapertussis.

B. pertussis é um bacilo gram-negativo imóvel curto, tem cápsula, é um aeróbio estrito, é extremamente exigente em termos de meios nutrientes (cresce em meio Borde-Gangu com adição de penicilina para suprimir o crescimento da flora associada) . As bactérias da tosse convulsa que acabaram de crescer em um meio nutriente têm características antigênicas que permitem que sejam classificadas como um tipo designado como fase I. As cepas da fase I causam doenças e são necessárias para o desenvolvimento de uma vacina.

B. parapertussis é morfologicamente indistinguível de B. pertussis, também é exigente em meios nutrientes, mas pode ser diferenciado usando testes especiais de aglutinação.

Epidemiologia. A tosse convulsa é a doença mais contagiosa, ocorrendo em 97-100% dos indivíduos suscetíveis. O risco da doença é maior em crianças menores de 5 anos de idade. Uma característica da tosse convulsa é a alta suscetibilidade das crianças a ela desde os primeiros dias de vida, devido ao fato de os anticorpos transferidos pela mãe por via transplacentária não protegerem a criança dessa doença. A incidência da tosse convulsa não depende da época do ano. As meninas ficam doentes com mais frequência do que os meninos. Os agentes causadores da tosse convulsa são extremamente raramente isolados de indivíduos saudáveis, a transmissão da infecção ocorre apenas através do contato direto com o paciente.

Patomorfologia. O trato respiratório é o local de localização primária do processo patológico, onde ocorre inflamação leve, como catarro seroso. As maiores lesões são observadas na laringe e pregas vocais: proliferação de células epiteliais com espessamento da camada epitelial, degeneração vacuolar, descamação de células individuais, inchaço da submucosa. A manifestação de distúrbios funcionais é causada pelo enfisema - uma condição espástica repetida do trato respiratório, bem como pela atelectasia, uma condição espástica dos brônquios. Alterações inflamatórias são observadas nos tecidos peribrônquicos, perivasculares e intersticiais. Alterações inflamatórias nos pulmões são detectadas no contexto de distúrbios graves da circulação sanguínea e linfática.

Alterações patológicas também podem se desenvolver no cérebro e no fígado e consistem em hemorragias, visíveis a olho nu e ao microscópio. Pode haver casos de alterações atróficas no córtex cerebral, provavelmente associadas à hipóxia. A encefalopatia da coqueluche é frequentemente acompanhada por degeneração gordurosa do fígado.

Patogênese. A infecção por coqueluche ocorre através da inalação de bactérias da fase I.

No corpo de uma pessoa infectada com coqueluche, começam a ser produzidos anticorpos aglutininas, inibidores de hemaglutinina, bactericidas, fixadores de complemento e imunofluorescentes, mas a resistência à coqueluche não se correlaciona com eles. A existência de um antígeno protetor na parede celular do patógeno sugere que anticorpos que atuam sobre esse antígeno são capazes de conferir imunidade.

Na descarga do trato respiratório superior em pessoas imunes à coqueluche, contém IgA e IgG, que têm atividade anticoqueluche. A IgA secretora impede que as bactérias adiram às células, e a IgG sérica medeia a imunidade a longo prazo à coqueluche. O efeito protetor também está associado à presença de anticorpos antitóxicos no soro sanguíneo, que impedem a fixação da toxina nos receptores celulares e neutralizam as toxinas. Assim, fatores locais e gerais da imunidade humoral desempenham um papel importante na imunidade à coqueluche.

O fator que estimula a linfocitose também desempenha um papel importante na patogênese da doença, contribuindo para a mobilização de linfócitos dos órgãos linfáticos, linfócitos B e T também são afetados. O papel dos fatores de imunidade celular na infecção por coqueluche em humanos não é bem compreendido.

Manifestações clínicas. O período de incubação da tosse convulsa é de 6 a 20 dias, mais frequentemente de 7 dias. Em geral, a doença dura de 6 a 8 semanas. As manifestações clínicas dependem da virulência do patógeno, da idade da criança e do seu estado imunológico. As doenças causadas por B. parapertussis ou B. broncosepta são mais leves e duram menos.

Existem três fases da doença:

1) fase catarral. Dura 1-2 semanas, os sinais característicos são rinorreia, injeção de vasos conjuntivais, lacrimação, tosse fraca, um ligeiro aumento da temperatura corporal, descarga mucosa viscosa menos abundante do nariz, às vezes levando ao bloqueio do trato respiratório superior. A coqueluche geralmente não é diagnosticada nesta fase;

2) estágio paroxístico. Dura 2-4 semanas ou mais. Há séries repetidas características de 5-10 fortes choques de tosse durante uma expiração, seguidos por uma respiração intensa e repentina, acompanhada por um som de assobio devido à passagem forçada de ar pela glote estreitada. Ao mesmo tempo, o rosto da criança fica vermelho ou azulado, os olhos rolam, a língua fica pendurada, lágrimas e salivação aparecem, as veias do pescoço incham. Ataques graves de tosse podem se seguir até que um pedaço de muco viscoso seja liberado, o que viola as vias aéreas. O vômito é típico nesta fase. A combinação de ataques de tosse com vômito é um sinal característico de coqueluche, mesmo que não haja chiado agudo após a tosse. Os ataques de tosse esgotam a criança, assustam-na, muitas vezes ela perde peso. Os fatores que provocam a tosse podem incluir mastigar, engolir, espirrar, fazer exercícios e, em alguns casos, até mesmo oferecer comida e bebida. Nos intervalos entre as crises, as crianças sentem-se bastante satisfatórias e não dão a impressão de estarem gravemente doentes. As reprises não são observadas em todos os pacientes com coqueluche;

3) o estágio de recuperação. Passa dentro de 1-2 semanas. Durante este período de tempo, ataques de tosse, reprises e vômitos são mais fáceis e ocorrem com menos frequência. A tosse pode continuar por vários meses. Em alguns pacientes, os acessos de tosse se repetem por vários anos, retomando com infecções subsequentes do trato respiratório superior.

Ao exame físico, geralmente não são detectadas alterações. Na fase paroxística, petéquias podem aparecer na cabeça, face, conjuntiva e pescoço da criança. Em alguns pacientes, estertores secos dispersos são ouvidos.

Diagnóstico e diagnóstico diferencial. A tosse convulsa é facilmente diagnosticada durante a fase paroxística da doença. As indicações na anamnese de contato com os pacientes auxiliam no diagnóstico.

Um aumento no número de leucócitos no sangue e no número absoluto de linfócitos não é patognomônico para coqueluche, uma vez que alterações semelhantes em crianças pequenas podem ocorrer com outras infecções. Infiltrados de Roentgen, atelectasia e enfisema podem ser vistos na radiografia de tórax.

Um diagnóstico preciso é feito quando:

1) exame bacteriológico do material retirado da nasofaringe para semeadura com swab e inoculado diretamente à beira do leito do paciente em meio Borde-Gangu;

2) estudo do material da nasofaringe pelo método de anticorpos fluorescentes;

3) obtenção de resultados positivos de diagnósticos sorológicos, que podem ser realizados pela determinação de imunoglobulinas M-, A- e G-anticorpos para o patógeno da coqueluche no soro usando um teste de imunoabsorção enzimática, etc.;

4) exame radiológico broncológico.

O diagnóstico diferencial é possível isolando o patógeno correspondente.

Com a infecção por adenovírus, um aumento no título de anticorpos específicos ajuda a estabelecer o diagnóstico.

Complicações. Um dos tipos de complicações mais comuns e graves é a pneumonia – a principal causa de morte em 90% das crianças menores de 3 anos de idade. O agente causador da pneumonia pode ser B. pertussis, mas na maioria das vezes está associado ao acréscimo de uma infecção secundária.

A atelectasia se desenvolve secundariamente devido à obstrução do lúmen brônquico com muco. O esforço excessivo durante as crises de tosse pode levar à ruptura dos alvéolos e ao desenvolvimento de enfisema intersticial ou subcutâneo. Complicações frequentes são bronquiectasias, que persistem no futuro, otite média causada por pneumococos. A coqueluche provoca a reativação de uma infecção tuberculosa latente.

Convulsões e coma são observados, que são manifestações de hipóxia cerebral devido à asfixia desenvolvida. Em casos raros, ocorrem hemorragias subaracnóideas e intraventriculares. O vômito persistente leva ao desenvolvimento de alcalose, pode contribuir para a ocorrência de convulsões. Outras complicações podem incluir úlceras na língua, epistaxe, melena, hemorragias subconjuntivais, hematomas epidurais da medula espinhal, rupturas diafragmáticas, hérnias umbilicais e inguinais, prolapso retal, desidratação e desnutrição.

tratamento. Os antibióticos não encurtam a duração do estágio paroxístico da tosse convulsa; quando administrados por 3-4 dias, podem eliminar todos os patógenos da tosse convulsa que crescem na nasofaringe dos pacientes, prevenindo assim o desenvolvimento da tosse convulsa. A imunoglobulina contra coqueluche é usada para tratar crianças menores de 2 anos de idade.

Terapia de manutenção - a criação de hidratação adequada, nutrição e eliminação de fatores que provocam ataques de tosse, oxigenoterapia e sucção de um segredo viscoso do trato respiratório superior em um paciente, especialmente em crianças com pneumonia e distúrbios respiratórios graves.

Prevenção. A imunidade à tosse convulsa não é transmitida por via transplacentária. A imunidade ativa é criada com a vacina contra coqueluche, que é eficaz em 70-90% dos casos. Faz parte da preparação complexa da vacina DTP e é administrada a todas as crianças de 3 meses a 3 anos com um curso de três injeções intramusculares do medicamento com intervalo de 1,5 meses.

Previsão. A taxa de mortalidade não ultrapassa 10 por 1000 casos, mas em crianças menores de 5 meses pode chegar a 40% ou mais. A morte está mais frequentemente associada a pneumonia ou outras complicações pulmonares. O risco de desenvolver doenças crónicas, principalmente bronquiectasias, é difícil de contabilizar.

Autor: Muradova E.O.

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