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RESUMO DA AULA, CRIBS
Dermatovenerologia. Sífilis (mais importante)
Diretório / Notas de aula, folhas de dicas Índice (expandir) PALESTRA Nº 10. Sífilis A sífilis é uma doença infecciosa crônica que é causada por treponema pálido e é caracterizada por uma lesão sistêmica do corpo e um curso progressivo em estágios. 1. Formas de infecção Apesar de experimentos laboratoriais bem-sucedidos em infectar animais, em condições naturais, os animais não são suscetíveis à sífilis. A transmissão da infecção de forma natural só é possível de pessoa para pessoa. Como fonte de infecção, os pacientes representam o maior perigo nos primeiros 2 anos da doença. Após 2 anos de infecção, a contagiosidade dos pacientes diminui, a infecção das pessoas de contato ocorre com menos frequência. Uma condição necessária para a infecção é a presença de um portão de entrada - dano (microtrauma) do estrato córneo da epiderme ou do epitélio da membrana mucosa. Existem três formas de transmissão da infecção: contato, transfusão e transplacentária. A infecção mais comum com sífilis ocorre por contato. forma de contato A infecção pode ocorrer através do contato direto (direto) com uma pessoa doente: sexual e não sexual (doméstico). A infecção mais comum ocorre através do contato sexual direto. A via direta não sexual da infecção raramente é realizada na prática (como resultado de um beijo, uma mordida). Em condições domésticas, as crianças pequenas correm um risco particular de infecção se seus pais tiverem formas ativas de sífilis. Certifique-se de realizar o tratamento preventivo de crianças que estiveram em contato próximo com pacientes com sífilis. Casos de infecção profissional direta de trabalhadores médicos (dentistas, cirurgiões, obstetras-ginecologistas, patologistas) ao examinar pacientes com sífilis, realizar procedimentos médicos, contato com órgãos internos durante operações, autópsias são raros. A infecção pode ocorrer por contato indireto (mediado) - através de quaisquer objetos contaminados com material biológico contendo treponema patogênico. Na maioria das vezes, a infecção ocorre através de objetos que entram em contato com a mucosa oral - copos, colheres, escovas de dentes. O risco de infecção domiciliar com sífilis é real para pessoas que estão em contato domiciliar próximo com o paciente: familiares, membros de grupos fechados. A infecção indireta em instituições médicas por meio de instrumentos médicos reutilizáveis é excluída se for processada adequadamente. Um paciente com sífilis é contagioso durante todos os períodos da doença, começando com a incubação. O maior perigo é representado por pacientes com sífilis primária e especialmente secundária, que apresentam erupções cutâneas na pele e mucosas - sifilomas primários erosivos ou ulcerativos, pápulas maceradas, erosivas, vegetativas, especialmente quando localizadas na mucosa oral, genitais e também nas dobras da pele. Os sifilídeos secos são menos contagiosos. O treponema não é encontrado no conteúdo dos elementos pápulo-pustulosas. As manifestações da sífilis terciária praticamente não são contagiosas, pois contêm apenas treponemas únicos localizados profundamente no infiltrado. A saliva de pacientes com sífilis é contagiosa na presença de erupções na mucosa oral. Leite materno, sêmen e secreções vaginais são contagiosos mesmo na ausência de erupções nas glândulas mamárias e genitais. O segredo das glândulas sudoríparas, fluido lacrimal e urina dos pacientes não contém treponema. Em pacientes com formas iniciais de sífilis, quaisquer lesões não específicas são contagiosas, levando a uma violação da integridade da pele e das membranas mucosas: erupções herpéticas, erosão do colo do útero. Via de transfusão A sífilis transfusional se desenvolve durante a transfusão de sangue retirado de um doador com sífilis e, na prática, é realizada muito raramente - apenas no caso de transfusão direta. Os usuários de drogas correm um risco real de infecção ao compartilhar seringas e agulhas intravenosas. Com a via de transmissão transfusional, o patógeno entra imediatamente na corrente sanguínea e nos órgãos internos, de modo que a sífilis se manifesta em média 2,5 meses após a infecção com erupções cutâneas imediatamente generalizadas na pele e mucosas. Ao mesmo tempo, não há manifestações clínicas do período primário da sífilis. Via transplacentária Em uma mulher grávida com sífilis, a infecção intrauterina do feto pode ocorrer com o desenvolvimento da sífilis congênita. Nesse caso, os treponemas penetram na placenta imediatamente na corrente sanguínea e nos órgãos internos do feto. Com infecção congênita, a formação de um cancro e outras manifestações do período primário não são observadas. A infecção transplacentária geralmente ocorre não antes da 16ª semana de gravidez, após a conclusão da formação da placenta. 2. Patogênese As seguintes variantes do curso da infecção sifilítica foram estabelecidas: clássica (estadiada) e assintomática. A sífilis é caracterizada por um curso ondulado e encenado com períodos alternados de manifestação e um estado latente. Outra característica do curso da sífilis é a progressão, ou seja, uma mudança gradual no quadro clínico e morfológico na direção de manifestações cada vez mais desfavoráveis. 3. Curso de sífilis Períodos Durante a sífilis, distinguem-se quatro períodos - incubação, primário, secundário e terciário. Período de incubação. Esse período começa no momento da infecção e continua até o aparecimento do sifiloma primário - em média 30-32 dias. O período de incubação pode ser reduzido ou prolongado em comparação com a duração média declarada. Foi descrito que a incubação foi reduzida para 9 dias e estendida para 6 meses. Ao entrar no corpo, as células do sistema monócito-macrófago já são encontradas na área do portão de entrada do treponema, no entanto, os processos de reconhecimento de um agente estranho pelos macrófagos teciduais, bem como a transmissão de informações pelos linfócitos T na sífilis, são prejudicados por várias razões: os glicopeptídeos da parede celular do treponema são semelhantes em estrutura e composição aos glicopeptídeos dos linfócitos humanos; os treponemas secretam substâncias que retardam o processo de reconhecimento; após a introdução no corpo, o treponema penetra rapidamente nos capilares linfáticos, vasos e nódulos, evitando assim a reação dos macrófagos; mesmo sendo fagocitado, o treponema na maioria dos casos não morre, mas torna-se inacessível às defesas do organismo. Os estágios iniciais da sífilis são caracterizados pela inibição parcial da imunidade celular, o que contribui para a reprodução e disseminação de patógenos por todo o corpo. Já 2 a 4 horas após a infecção, o patógeno começa a se mover ao longo das vias linfáticas e invade os gânglios linfáticos. A partir do momento da infecção, o treponema começa a se espalhar pelas vias hematogênica e neurogênica, e no primeiro dia a infecção torna-se generalizada. A partir desse momento, as bactérias são encontradas no sangue, nos órgãos internos e no sistema nervoso, mas nos tecidos do doente nesse período ainda não há resposta morfológica à introdução de patógenos. A ligação humoral da imunidade não é capaz de garantir a completa destruição e eliminação do treponema pálido. Durante todo o período de incubação, os patógenos se multiplicam ativamente na área do portão de entrada, no sistema linfático e nos órgãos internos. No final da incubação, o número de treponema no corpo aumenta significativamente, de modo que os pacientes durante esse período são contagiosos. Período primário. Começa com o início do afeto primário e termina com o aparecimento de erupções cutâneas generalizadas na pele e nas mucosas. A duração média da sífilis primária é de 6 a 8 semanas, mas pode ser reduzida para 4 a 5 semanas e aumentada para 9 a 12 semanas. Poucos dias após o início do afeto primário, observa-se aumento e espessamento dos gânglios linfáticos mais próximos a ele. A linfadenite regional é um sintoma quase constante da sífilis primária. No final do período primário, aproximadamente 7 a 10 dias antes do seu término, grupos de linfonodos distantes da área da porta de entrada da infecção aumentam e engrossam. Durante o período primário da sífilis, ocorre uma intensa produção de anticorpos antitreponêmicos. Em primeiro lugar, seu número na corrente sanguínea aumenta. Os anticorpos circulantes imobilizam os treponemas, formam complexos imunes que atacam a membrana, o que leva à destruição de patógenos e à liberação de lipopolissacarídeos e produtos proteicos no sangue. Portanto, no final do primário - o início do período secundário, alguns pacientes têm um período prodrômico: um complexo de sintomas causados pela intoxicação do corpo com substâncias liberadas como resultado da morte em massa do treponema na corrente sanguínea. O nível de anticorpos nos tecidos aumenta gradualmente. Quando a quantidade de anticorpos se torna suficiente para garantir a morte dos treponemas teciduais, ocorre uma reação inflamatória local, que se manifesta clinicamente por erupções cutâneas generalizadas na pele e nas mucosas. Desde então, a sífilis passa para o segundo estágio. Período secundário. Este período começa a partir do momento em que aparece a primeira erupção cutânea generalizada (em média 2,5 meses após a infecção) e dura na maioria dos casos de 2 a 4 anos. A duração do período secundário é individual e determinada pelas características do sistema imunológico do paciente. As recorrências de erupções cutâneas secundárias podem ser observadas 10-15 anos ou mais após a infecção, enquanto, ao mesmo tempo, em pacientes debilitados, o período secundário pode ser encurtado. No período secundário, o curso ondulatório da sífilis é mais pronunciado, ou seja, a alternância dos períodos manifesto e latente da doença. Durante a primeira onda de erupções cutâneas secundárias, o número de treponemas no corpo é o maior - eles se multiplicaram em grande número durante a incubação e os períodos primários da doença. A intensidade da imunidade humoral neste momento também é máxima, o que provoca a formação de complexos imunes, o desenvolvimento de inflamação e a morte massiva de treponemas teciduais. A morte de alguns patógenos sob a influência de anticorpos é acompanhada por uma cura gradual da sífilides secundária dentro de 1,5 a 2 meses. A doença entra em estágio latente, cuja duração pode variar, mas em média é de 2,5 a 3 meses. A primeira recaída ocorre aproximadamente 6 meses após a infecção. O sistema imunológico responde novamente à próxima reprodução de patógenos aumentando a síntese de anticorpos, o que leva à cura da sífilida e à transição da doença para um estágio latente. O curso ondulado da sífilis é devido às peculiaridades da relação entre o treponema pálido e o sistema imunológico do paciente. O curso posterior de uma infecção sifilítica é caracterizado por um aumento contínuo na sensibilização ao treponema com uma diminuição constante no número de patógenos no corpo. Após uma média de 2 a 4 anos a partir do momento da infecção, a resposta tecidual ao patógeno começa a ocorrer de acordo com o tipo de fenômeno Arthus, seguido pela formação de um granuloma infeccioso típico - um infiltrado de linfócitos, plasma, epitelióide e gigante células com necrose no centro. Período terciário. Este período se desenvolve em pacientes que não receberam tratamento ou não foram tratados suficientemente, geralmente 2 a 4 anos após a infecção. O equilíbrio que existe entre o patógeno e o sistema imunológico controlador durante o curso latente da sífilis pode ser perturbado sob a influência de fatores adversos - lesões (contusões, fraturas), enfraquecimento do corpo da doença, intoxicação. Esses fatores contribuem para a ativação (reversão) de espiroquetas em qualquer parte de um determinado órgão. Nos estágios mais avançados da sífilis, as reações da imunidade celular começam a desempenhar um papel preponderante na patogênese da doença. Esses processos ocorrem sem um fundo humoral suficientemente pronunciado, uma vez que a intensidade da resposta humoral diminui à medida que o número de treponemas no corpo diminui. Curso maligno de sífilis Comorbidades graves (como tuberculose, infecção pelo HIV), intoxicação crônica (alcoolismo, drogadição), desnutrição, trabalho físico pesado e outras causas que fragilizam o organismo do paciente afetam a gravidade da sífilis, contribuindo para seu curso maligno. A sífilis maligna em cada período tem características próprias. No período primário observa-se cancro ulcerativo, propenso a necrose (gangrenização) e crescimento periférico (fadedenismo), não há reação do sistema linfático, todo o período pode ser encurtado para 3-4 semanas. No período secundário, a erupção é propensa a ulceração, são observadas sífilidas papulo-pustulosas. A condição geral de pacientes perturba-se, a febre, os sintomas da intoxicação exprimem-se. Muitas vezes há lesões manifestas do sistema nervoso e órgãos internos. Às vezes há uma recorrência contínua, sem períodos latentes. Treponemas na descarga de erupções são encontrados com dificuldade. A sífilis terciária na sífilis maligna pode aparecer precocemente: um ano após a infecção (curso galopante da doença). As reações sorológicas em pacientes com sífilis maligna são frequentemente negativas, mas podem se tornar positivas após o início do tratamento. Re-infecção com sífilis A imunidade verdadeira ou estéril não se desenvolve com a sífilis. Isso significa que uma pessoa que esteve doente pode ser infectada novamente, assim como uma pessoa que nunca teve essa doença antes. A reinfecção com sífilis de uma pessoa que já esteve doente e completamente curada é chamada de reinfecção. Este último é considerado uma prova convincente da cura total da sífilis. Com a sífilis, a chamada imunidade não estéril, ou infecciosa, se desenvolve no corpo do paciente. Sua essência é que uma nova infecção é impossível enquanto os treponemas pálidos permanecem no corpo. 4. Manifestações clínicas Período primário O seguinte complexo de sintomas clínicos é característico do período primário da sífilis: sifiloma primário, linfadenite regional, linfadenite específica, poliadenite específica, fenômenos prodrômicos. O sifiloma primário é a primeira manifestação clínica da doença que ocorre no local da introdução do treponema pálido através da pele e mucosas (na região do portão de entrada). O aparecimento de um defeito erosivo ou ulcerativo é precedido pelo aparecimento de uma pequena mancha inflamatória hiperêmica, que após 2-3 dias se transforma em pápula. Essas alterações são assintomáticas e não são percebidas nem pelo paciente nem pelo médico. Logo após o aparecimento da pápula, a epiderme (epitélio) que a cobre sofre desintegração e forma-se uma erosão ou úlcera - o próprio sifiloma primário. A profundidade do defeito depende da gravidade e da natureza da reação tecidual à introdução do patógeno. Características clínicas de um sifiloma primário típico. 1. O sifiloma primário é uma erosão ou úlcera superficial. 2. Os sifilomas primários são únicos ou únicos (2-3 elementos). 3. O sifiloma primário tem contornos redondos ou ovais. 4. O sifiloma primário geralmente mede de 5 a 15 mm de tamanho. Existem também acometimentos primários anões com diâmetro de 1-3 mm. O cancro gigante com diâmetro de até 4-5 cm ou mais é ulcerativo, coberto por crostas seroso-hemorrágicas ou purulento-hemorrágicas e tem localização extragenital ou perigenital. 5. Tendo atingido um certo tamanho, o sifiloma primário não tende a crescer perifericamente. 6. Os limites do sifiloma primário são uniformes e claros. 7. A superfície do sifiloma primário tem uma cor vermelha brilhante (a cor da carne fresca), às vezes coberta por uma camada densa de cor amarelo-acinzentada (a cor da gordura estragada). 8. As bordas e o fundo do sifiloma erosivo ficam no mesmo nível. As bordas e o fundo do cancro ulcerativo são separados um do outro pela profundidade do defeito. 9. O fundo do sifiloma primário é liso, coberto por escassa secreção transparente ou opalescente, conferindo-lhe uma espécie de brilho de espelho ou laca. 10. Na base do sifiloma primário existe um infiltrado elástico denso, claramente demarcado dos tecidos circundantes e estendendo-se 2-3 mm além do sifiloma. 11. O sifiloma primário não é acompanhado de sensações subjetivas. A dor na área de acometimento primário aparece quando uma infecção secundária é anexada. 12. Não há alterações cutâneas inflamatórias agudas ao redor do sifiloma primário. Localização dos sifilomas primários: os sifilomas primários podem estar localizados em qualquer parte da pele e mucosas onde as condições para a introdução de treponemas se desenvolveram, ou seja, na área do portão de entrada da infecção. Por localização, os sifilomas primários são divididos em genitais, perigenitais, extragenitais e bipolares. Sifilomas primários atípicos. Além dos acometimentos primários com quadro clínico típico e suas muitas variedades, podem ser observados cancros atípicos que não apresentam os sinais característicos inerentes aos sifilomas típicos. Estes incluem edema indurativo, cancro-criminoso, cancro-amigdalite. As formas atípicas de sifilomas são raras, têm um curso longo e muitas vezes causam erros diagnósticos. O edema indurativo é uma linfangite específica persistente de pequenos vasos linfáticos da pele, acompanhada de sintomas de linfostase. Ocorre na área genital com uma rede linfática ricamente desenvolvida: nos homens, o prepúcio e escroto são afetados, nas mulheres, os grandes lábios e, muito raramente, os pequenos lábios, clitóris e lábios da faringe do colo do útero. O panarício do cancro localiza-se na falange distal do dedo e tem grande semelhança com o panarício banal. Caracteriza-se pela formação de uma úlcera no dorso da falange terminal do dedo. Profundamente - até o osso - uma úlcera com bordas irregulares, tortuosas e solapadas, em forma de semilunar ou em forma de ferradura. O fundo da úlcera é perfurado, coberto com massas purulentas necróticas, crostas, há abundante descarga purulenta ou purulenta-hemorrágica com odor desagradável. Chancre-amigdalite é um alargamento unilateral específico e espessamento significativo da amígdala sem defeito em sua superfície. A amígdala tem uma cor vermelha estagnada, mas não é acompanhada de hiperemia difusa. Existem as seguintes complicações do sifiloma primário: 1) impetiginização. Uma corola hiperêmica aparece ao longo da periferia do sifiloma, os tecidos adquirem inchaço pronunciado, o brilho do elemento aumenta, a descarga torna-se abundante, seroso-purulenta ou purulenta, há sensação de queimação, dor na área do sifiloma e linfonodos regionais; 2) balanite e balanopostite - em homens, vulvite e vulvovaginite - em mulheres. Alta umidade, temperatura constante, a presença de um meio nutriente na forma de esmegma no saco prepucial contribuem para a reprodução de microrganismos e o desenvolvimento de manifestações clínicas de balanite - inflamação da pele da glande do pênis. Nas mulheres, a infecção secundária contribui para a vulvovaginite; 3) fimose. Nos homens que não foram submetidos à circuncisão, o processo inflamatório da pele do saco prepucial devido à rede linfática desenvolvida geralmente leva à fimose - um estreitamento do anel do prepúcio. A fimose inflamatória é caracterizada por uma hiperemia difusa brilhante, inchaço leve e um aumento no volume do prepúcio, como resultado do qual o pênis adquire uma forma cônica, torna-se doloroso; 4) parafimose, que é uma violação da glande do pênis por um anel estreitado do prepúcio, puxado para o sulco coronal. Ocorre como resultado da exposição forçada da cabeça durante a fimose. Isso leva a uma violação do fluxo sanguíneo e linfático, agravamento do edema do anel prepucial e dor intensa no pênis; 5) gangrenização. O sifiloma sofre decaimento necrótico, que se expressa clinicamente pela formação de uma crosta de cor cinza suja, marrom ou preta, firmemente soldada aos tecidos subjacentes e indolor; 6) fagedenismo, que começa com o aparecimento de uma área maior ou menor de necrose no contexto de uma úlcera. Mas o processo necrótico não se limita ao cancro e se estende não apenas em profundidade, mas também além do sifiloma. Linfadenite regional. É um aumento dos linfonodos que drenam o local do sifiloma primário. Esta é a segunda manifestação clínica da sífilis primária. linfangite específica. É uma inflamação do vaso linfático de um cancro duro para linfonodos regionais. Este é o terceiro componente do quadro clínico da sífilis primária. Poliadenite específica. No final do período primário da sífilis, os pacientes desenvolvem uma poliadenite específica - um aumento em vários grupos de linfonodos subcutâneos distantes da área do portão de entrada da infecção. Síndrome prodrômica. Aproximadamente 7 a 10 dias antes do final do período primário e durante os primeiros 5 a 7 dias do período secundário, são observados sintomas gerais devido à intoxicação como resultado da presença maciça de treponemas na corrente sanguínea. Inclui fadiga, fraqueza, insônia, diminuição do apetite e do desempenho, dor de cabeça, tontura, febre irregular, mialgia, leucocitose e anemia. Período secundário O período secundário da sífilis é caracterizado por um complexo de manifestações clínicas como sífilis manchada (roséola sifilítica), sífilis papular, sífilis pápulo-pustular, alopecia sifilítica (calvície), leucoderma sifilítica (sífilis pigmentada). Sífilide manchada ou roséola sifilítica. Esta é a manifestação mais comum e precoce do período secundário da doença. A erupção rósea aparece gradualmente, em surtos, de 10 a 12 elementos por dia. A erupção atinge o desenvolvimento completo em 8 a 10 dias, dura em média 3 a 4 semanas sem tratamento, às vezes menos ou mais (até 1,5 a 2 meses). A erupção rósea desaparece sem deixar vestígios. Roséola sifilítica é uma mancha inflamatória hiperêmica. A cor da roséola varia do rosa claro ao rosa profundo, às vezes com tonalidade azulada. Na maioria das vezes tem uma cor rosa pálido e desbotada. A roséola de longa data adquire uma tonalidade marrom-amarelada. O tamanho das manchas varia de 2 a 25 mm, com média de 5 a 10 mm. Os contornos da roséola são redondos ou ovais, os limites não são claros. As manchas não crescem perifericamente, não se fundem e não são acompanhadas de sensações subjetivas. Não há descamação. A erupção roséola está localizada principalmente nas superfícies laterais do tronco, tórax e abdome superior. Erupções cutâneas também podem ser observadas na pele da parte superior das coxas e na superfície flexora dos antebraços, raramente na face. Além da típica sífilis roséola, destacam-se suas variedades atípicas: roséola elevatória, confluente, folicular e escamosa. Elevando (altamente) roséola, roséola urticariforme, roséola exsudativa. Nesta forma, as manchas parecem subir ligeiramente acima do nível da pele e tornam-se semelhantes a uma erupção urticariforme com urticária. Escorra a roséola. Ocorre com uma erupção muito abundante de manchas, que, devido à abundância, se fundem e formam áreas eritematosas contínuas. Roséola folicular. Esta variedade é um elemento de transição entre roséola e pápula. No contexto de uma mancha rosa, existem pequenos nódulos foliculares na forma de granularidade pontilhada de cor vermelho-cobre. Roséola crocante. Esta variedade atípica é caracterizada pelo aparecimento de escamas lamelares na superfície dos elementos manchados, lembrando papel de seda amassado. O centro do elemento parece um pouco afundado. Sífilide papular. Ocorre em pacientes com sífilis recorrente secundária. A sifilide papular também ocorre com a sífilis fresca secundária; neste caso, as pápulas geralmente aparecem 1-2 semanas após o início da erupção roséola e são combinadas com ela (sífilide maculopapular). As sífilides papulares aparecem na pele em surtos, atingindo o desenvolvimento completo em 10 a 14 dias, após os quais permanecem por 4 a 8 semanas. O elemento morfológico primário da sífilis papular é uma pápula dérmica, bem delimitada da pele circundante, regularmente arredondada ou de forma oval. Em forma, pode ser hemisférica com o topo truncado ou pontiagudo. A cor do elemento é inicialmente vermelho-rosado, tornando-se posteriormente vermelho-amarelado ou vermelho-azulado. A consistência das pápulas é densamente elástica. Os elementos estão localizados de forma isolada, somente quando localizados em dobras e irritação, há uma tendência ao seu crescimento periférico e fusão. Não há sensações subjetivas, mas ao pressionar o centro de uma pápula recém-aparecida com uma sonda romba, a dor é notada. Dependendo do tamanho das pápulas, distinguem-se quatro tipos de sífilis papular. Sífilide papular lenticular. Esta é a variedade mais comum, caracterizada por erupção cutânea de pápulas com diâmetro de 3-5 mm, observada tanto na sífilis secundária fresca quanto na recorrente. Sífilis papular miliar. Esta variedade é extremamente rara, sua aparência é considerada evidência de um curso grave da doença. O elemento morfológico é uma pápula cônica de consistência densa com diâmetro de 1 a 2 mm, localizada ao redor da boca do folículo piloso. A cor dos elementos é rosa pálido, pelo que se destacam ligeiramente no fundo envolvente. Sífilide papular numular. Esta manifestação da doença ocorre principalmente em pacientes com sífilis secundária recorrente. As erupções cutâneas aparecem em pequenos números e geralmente são agrupadas. O elemento morfológico é uma pápula hemisférica de ápice achatado e diâmetro de 2 a 2,5 cm, de cor dos elementos acastanhada ou vermelho-azulada, de contorno arredondado. Quando as pápulas numulares desaparecem, a pigmentação pronunciada da pele permanece por muito tempo. Sífilis papular em placa. Ocorre muito raramente em pacientes com sífilis recorrente secundária. É formado como resultado do crescimento periférico e da fusão de pápulas numulares e lenticulares que são expostas à irritação externa. Na maioria das vezes, a sífilis em forma de placa é formada na área de grandes dobras - nos genitais, ao redor do ânus, na dobra inguinal-femoral, sob as glândulas mamárias, nas axilas. Sífilis pápulo-pustulosa. É observado em pacientes debilitados que sofrem de alcoolismo, dependência de drogas, doenças concomitantes graves e indica um curso grave e maligno da sífilis. As seguintes variedades clínicas de sífilis papulopustular são distinguidas: acneiforme (ou acneiforme), varíola (ou varioliforme), impetigo-like, ectima sifilítico, rúpia sifilítica. As formas superficiais da sífilis papulopustular - acne-like, pox-like e impetigo-like - são mais frequentemente observadas em pacientes com sífilis secundária fresca, e as formas profundas - ectima sifilítico e rupia - são observadas principalmente na sífilis secundária recorrente e servem como um sinal de um curso maligno da doença. Todas as variedades de sífilidas pustulosas têm uma característica importante: possuem um infiltrado específico em sua base. As sífilidas pustulosas surgem como resultado do colapso dos infiltrados papulares, por isso é mais correto chamá-los de pápulo-pustulosas. Alopecia sifilítica. Existem três variedades clínicas de alopecia: difusa, pequena focal e mista, que é uma combinação de variedades pequenas e difusas de alopecia. A alopecia sifilítica difusa é caracterizada por um afinamento geral agudo do cabelo na ausência de quaisquer alterações na pele. A queda de cabelo geralmente começa nas têmporas e se espalha por todo o couro cabeludo. Em alguns casos, outras áreas da linha do cabelo também estão sujeitas à calvície - as áreas da barba e bigode, sobrancelhas, cílios. O próprio cabelo também muda: fica fino, seco, sem brilho. A gravidade da alopecia difusa varia desde a perda de cabelo quase imperceptível, excedendo ligeiramente o tamanho da alteração fisiológica, até a perda completa de todos os cabelos, incluindo os velus. A alopecia sifilítica pequena e focal é caracterizada pelo aparecimento repentino e rapidamente progressivo no couro cabeludo, especialmente na área das têmporas e na parte de trás da cabeça, de muitos pequenos focos de queda de cabelo espalhados aleatoriamente com um diâmetro de 0,5-1 cm As manchas calvas têm contornos irregularmente arredondados, não crescem na periferia e não se fundem. O cabelo nas áreas afetadas não cai completamente, ocorre apenas um afinamento acentuado. Leucodermia sifilítica ou sifilide pigmentar. É um tipo de discromia cutânea de origem desconhecida que ocorre em pacientes com sífilis secundária, principalmente recorrente. Uma localização típica da leucodermia é a pele das costas e das laterais do pescoço, com menos frequência - a parede anterior das axilas, a área das articulações dos ombros, a parte superior do tórax e as costas. A hiperpigmentação difusa marrom-amarelada da pele aparece primeiro nas áreas afetadas. Após 2-3 semanas, manchas hipopigmentadas esbranquiçadas com diâmetro de 0,5 a 2 cm de formato redondo ou oval aparecem no fundo hiperpigmentado. Todas as manchas são aproximadamente do mesmo tamanho, localizadas isoladamente e não são propensas a crescimento periférico e fusão. Existem três variedades clínicas de sífilis pigmentada: manchada, malha (renda) e marmorizada. Na leucodermia manchada, as manchas hipopigmentadas são separadas umas das outras por amplas camadas de pele hiperpigmentada, e há uma pronunciada diferença de cor entre as áreas hiper e hipopigmentadas. Com a forma de malha, as manchas hipopigmentadas estão em contato próximo umas com as outras, mas não se fundem, permanecendo separadas por finas camadas de pele hiperpigmentada. Ao mesmo tempo, áreas estreitas de hiperpigmentação formam uma grade. No mármore leucoderma, o contraste entre as áreas hiper e hipopigmentadas é insignificante, os limites entre as manchas brancas são indistintos e a impressão geral é de pele suja. Danos ao sistema nervoso. A neurossífilis é geralmente dividida em formas precoces e tardias, dependendo da natureza das alterações patomorfológicas observadas no tecido nervoso. A neurossífilis precoce é um processo predominantemente mesenquimal que afeta as meninges e os vasos do cérebro e da medula espinhal. Geralmente se desenvolve nos primeiros 5 anos após a infecção. A neurossífilis precoce é caracterizada pela predominância de processos exsudativos-inflamatórios e proliferativos. Danos aos órgãos internos. As lesões sifilíticas de órgãos internos na sífilis inicial são de natureza inflamatória e são semelhantes em padrão morfológico às alterações que ocorrem na pele. Danos ao sistema músculo-esquelético. Lesões do sistema esquelético, principalmente na forma de ossalgia, com menos frequência - periostite e osteoperiostite, localizam-se principalmente nos ossos tubulares longos das extremidades inferiores, com menos frequência - nos ossos do crânio e do tórax. Período terciário Danos à pele e membranas mucosas na sífilis ativa terciária se manifestam por erupções cutâneas tuberculosas e gomosas. Sifilide tuberculosa. Pode estar localizado em qualquer parte da pele e mucosas, mas os locais típicos de sua localização são a superfície extensora dos membros superiores, tronco, face. A lesão ocupa uma pequena área da pele, está localizada de forma assimétrica. O principal elemento morfológico da sífilis tuberculosa é um tubérculo (uma formação densa, hemisférica e sem cavidade de forma arredondada, consistência densamente elástica). O tubérculo é formado na espessura da derme, bem demarcado da pele aparentemente saudável, tem um tamanho de 1 mm a 1,5 cm. A cor dos tubérculos é primeiro vermelho escuro ou vermelho-amarelado, depois se torna vermelho-azulado ou acastanhado. A superfície dos elementos é inicialmente lisa, brilhante, mais tarde aparece uma pequena descamação lamelar e, em caso de ulceração, crostas. Não há sensações subjetivas. Elementos frescos aparecem ao longo da periferia do foco. As seguintes variedades clínicas de sífilis tuberculosa são distinguidas: agrupada, serping (rastejante), sífilis tuberculosa com plataforma, anão. A sifilide tuberculosa agrupada é o tipo mais comum. O número de tubérculos geralmente não excede 30-40. Os tubérculos estão em diferentes estágios de evolução, alguns acabaram de aparecer, outros ulceraram e ficaram com crostas, e outros já cicatrizaram, deixando cicatrizes ou atrofia cicatricial. Devido ao crescimento desigual dos tubérculos e às diferentes profundidades de sua ocorrência na derme, pequenas cicatrizes individuais diferem em cor e relevo. Serping sífilis tuberculosa. A lesão se espalha sobre a superfície da pele de forma excêntrica ou em uma direção, quando novas protuberâncias aparecem em um polo da lesão. Nesse caso, os elementos individuais se fundem em um rolo vermelho escuro em forma de ferradura, elevado acima do nível da pele circundante com uma largura de 2 mm a 1 cm, ao longo da borda da qual aparecem tubérculos frescos. Plataforma de sífilide tuberosa. Os tubérculos individuais não são visíveis, fundem-se em placas de 5 a 10 cm de tamanho, de formato bizarro, nitidamente demarcadas da pele não afetada e elevando-se acima dela. A placa tem uma textura densa, de cor acastanhada ou púrpura escura. A regressão da sífilis tuberculosa com plataforma ocorre tanto seca, com posterior formação de atrofia cicatricial, quanto por ulceração com formação de cicatrizes características. Sífilide tuberculosa anã. Raramente observado. Tem um tamanho pequeno de 1-2 mm. Os tubérculos estão localizados na pele em grupos separados e se assemelham a pápulas lenticulares. Sifilide gomoso ou goma subcutânea. Este é um nó que se desenvolve na hipoderme. Os lugares característicos de localização de gomas são as canelas, cabeça, antebraços, esterno. Existem as seguintes variedades clínicas de sífilis gomosa: gengivas isoladas, infiltrações gomosas difusas, gengivas fibrosas. Goma isolada. Aparece na forma de um nódulo indolor de 5 a 10 mm, de formato esférico, de consistência densamente elástica, não fundido à pele. Aumentando gradualmente, a gengiva subcutânea adere ao tecido e à pele circundantes e se projeta acima dela na forma de um hemisfério. A pele sobre a goma torna-se primeiro rosa pálido, depois vermelho acastanhado e roxo. Então aparece uma flutuação no centro da goma e a goma se abre. Quando aberto, 1-2 gotas de um líquido amarelo pegajoso com inclusões quebradiças são liberadas do nó da goma. Infiltrações de húmus. Eles surgem de forma independente ou como resultado da fusão de várias gomas. O infiltrado de húmus se desintegra, as ulcerações se fundem, formando uma extensa superfície ulcerativa com contornos irregulares e largamente recortados, cicatrizando com uma cicatriz. As gengivas fibrosas, ou nódulos periarticulares, são formadas como resultado da degeneração fibrosa das gengivas sifilíticas. As gomas fibrosas estão localizadas principalmente na área da superfície extensora de grandes articulações na forma de formações de forma esférica, consistência muito densa, variando em tamanho de 1 a 8 cm. São indolores, móveis, a pele acima delas não é alterado ou ligeiramente rosado. Neurossífilis tardia. É um processo predominantemente ectodérmico que afeta o parênquima nervoso do cérebro e da medula espinhal. Geralmente se desenvolve após 5 anos ou mais a partir do momento da infecção. Nas formas tardias da neurossífilis, predominam os processos degenerativos-distróficos. As formas tardias atuais de neurossífilis incluem: tabes dorsais - o processo de destruição do tecido nervoso e sua substituição por tecido conjuntivo, localizado nas raízes posteriores, colunas posteriores e membranas da medula espinhal; paralisia progressiva - alterações degenerativas-distróficas no córtex cerebral nos lobos frontais; taboparalisia - uma combinação de sintomas de tabes dorsais e paralisia progressiva. No período terciário ainda podem ser observadas lesões das meninges e vasos sanguíneos. Sífilis visceral tardia. No período terciário da sífilis, gomas limitadas ou infiltrações gomosas difusas podem ocorrer em qualquer órgão interno, e vários processos distróficos também podem ser observados. A base morfológica das lesões na sífilis visceral tardia é um granuloma infeccioso. Danos ao sistema músculo-esquelético. No período terciário, o sistema musculoesquelético pode estar envolvido no processo. As principais formas de dano ósseo na sífilis. 1. Osteoperiostite húmida (lesão de osso esponjoso): 1) limitado; 2) difuso. 2. Osteomielite húmus (dano ao osso esponjoso e medula óssea): 1) limitado; 2) difuso. 3. Osteoperiostite não gomosa. Na maioria das vezes, a tíbia é afetada, menos frequentemente os ossos do antebraço, clavícula, esterno, ossos do crânio e vértebras. Danos aos músculos na forma de miosite gomosa e articulações na forma de sinovite aguda ou crônica ou osteoartrite no período terciário são raros. 5. Sífilis latente A sífilis latente é diagnosticada com base em resultados positivos de reações sorológicas na ausência de manifestações ativas da doença na pele e membranas mucosas, sinais de uma lesão específica do sistema nervoso, órgãos internos e sistema musculoesquelético. A sífilis latente é dividida em precoce (com duração da doença de até 1 ano), tardia (mais de 1 ano) e não especificada, ou desconhecida (não é possível determinar o momento da infecção). Essa divisão temporal se deve ao grau de periculosidade epidemiológica dos pacientes. 6. Sífilis congênita A sífilis congênita ocorre como resultado da infecção do feto durante a gravidez por via transplacentária de uma mãe com sífilis. Uma gestante com sífilis pode transmitir Treponema pallidum pela placenta, a partir da 10ª semana de gestação, mas geralmente a infecção intrauterina do feto ocorre no 4-5º mês de gestação. A sífilis congênita é mais frequentemente observada em crianças nascidas de mulheres doentes que não foram tratadas ou receberam tratamento inadequado. A probabilidade de sífilis congênita depende da duração da infecção em uma mulher grávida: quanto mais recente e ativa a sífilis na mãe, maior a probabilidade do final desfavorável da gravidez para o nascituro. O destino de um feto infectado com sífilis pode ser diferente. A gravidez pode terminar em natimorto ou nascido vivo com manifestações da doença ocorrendo imediatamente após o parto ou um pouco mais tarde. É possível dar à luz crianças sem sintomas clínicos, mas com reações sorológicas positivas, que posteriormente desenvolvem manifestações tardias de sífilis congênita. Mães que tiveram sífilis por mais de 2 anos podem dar à luz um bebê saudável. Sífilis da placenta Na sífilis, a placenta está hipertrofiada, a proporção entre sua massa e a massa do feto é 1:4-1:3 (normalmente 1:6-1:5), a consistência é densa, a superfície é protuberante, o tecido é frágil, flácido, rasga-se facilmente, a cor é heterogênea. É difícil encontrar treponema no tecido placentário, portanto, para detectar o patógeno, é retirado material do cordão umbilical, onde o treponema é sempre encontrado em grandes quantidades. Sífilis fetal As alterações ocorridas na placenta tornam-na funcionalmente defeituosa, incapaz de garantir o crescimento, nutrição e metabolismo normais do feto, resultando em sua morte intrauterina no 6º ao 7º mês de gestação. O fruto morto é expelido no 3º ou 4º dia, geralmente macerado. Um feto macerado, comparado a um feto da mesma idade com desenvolvimento normal, é significativamente menor em tamanho e peso. A pele dos natimortos é vermelha brilhante, dobrada, a epiderme é frouxa e desliza facilmente em grandes camadas. Devido à penetração maciça do treponema pálido, todos os órgãos internos e o sistema esquelético do feto são afetados. Um grande número de treponema encontrado no fígado, baço, pâncreas, glândulas supra-renais. Sífilis congênita precoce Se um feto afetado por uma infecção sifilítica não morrer no útero, o recém-nascido poderá desenvolver o próximo estágio da sífilis congênita - sífilis congênita precoce. Suas manifestações são detectadas imediatamente após o nascimento ou durante os primeiros 3-4 meses de vida. Na maioria dos casos, os recém-nascidos com manifestações graves de sífilis congênita precoce não são viáveis e morrem nas primeiras horas ou dias após o nascimento devido à inferioridade funcional dos órgãos internos e exaustão geral. Os sinais clínicos da sífilis congênita precoce são detectados na pele, membranas mucosas, órgãos internos, sistema musculoesquelético, sistema nervoso e geralmente correspondem ao período da sífilis adquirida. O aparecimento de um recém-nascido com sífilis congênita precoce é quase patognomônico. A criança é pouco desenvolvida, tem um peso corporal pequeno, a pele devido à falta de tecido subcutâneo é flácida, dobrada. O rosto do bebê é enrugado (senil), a pele é terrosa ou amarelada, especialmente nas bochechas. Devido à hidrocefalia e à ossificação prematura dos ossos do crânio, o tamanho da cabeça aumenta acentuadamente, a fontanela fica tensa e as veias da pele da cabeça estão dilatadas. O comportamento da criança é inquieto, muitas vezes grita, desenvolve-se mal. As lesões da pele e das membranas mucosas podem ser representadas por todas as variedades de sífilis secundárias e sintomas especiais característicos apenas da sífilis congênita precoce: penfigóide sifilítico, infiltrações cutâneas difusas, rinite sifilítica. A estratificação óssea maciça na superfície anterior da tíbia, como resultado de osteoperiostite repetidamente recorrente que termina em ossificação, leva à formação de uma protrusão falciforme e à formação de falsa tíbia em sabre. A periostite e a osteoperiostite dos ossos do crânio podem levar a várias alterações em sua forma. Os mais típicos são o crânio em forma de nádega e a testa olímpica. Em pacientes com sífilis congênita precoce, várias formas de danos ao sistema nervoso podem ser observadas: hidrocefalia, meningite específica, meningoencefalite específica, sífilis meningovascular cerebral. A forma mais típica de dano ao órgão da visão é o dano à retina e à coriorretinite específica da coróide. Com a oftalmoscopia, principalmente ao longo da periferia do fundo, são encontradas pequenas manchas claras ou amareladas, alternadas com inclusões pigmentares pontilhadas. A acuidade visual da criança não sofre. Sífilis congênita tardia Essa forma ocorre em pacientes que já apresentavam sinais de sífilis congênita precoce ou em crianças com um longo curso assintomático de sífilis congênita. A sífilis congênita tardia refere-se a sintomas que aparecem 2 anos ou mais após o nascimento. Na maioria das vezes eles se desenvolvem entre 7 e 14 anos, após 30 anos raramente ocorrem. O quadro clínico da sífilis congênita tardia ativa é geralmente semelhante ao da sífilis terciária adquirida: sífilis tuberculosa e gomosa, lesões do sistema nervoso, órgãos internos e sistema musculoesquelético, como na sífilis terciária, podem ser observadas. Mas junto com isso, com a sífilis congênita tardia, existem sinais clínicos especiais que são divididos em confiáveis, prováveis e distrofias. Sinais confiáveis de sífilis congênita tardia, resultantes do impacto direto do treponema nos órgãos e tecidos da criança, incluem ceratite parenquimatosa, labirintite específica e dentes de Hutchinson. Os sinais prováveis de sífilis congênita tardia incluem estrias paraorais radiais Robinson-Fournier, pernas em forma de sabre verdadeira, nariz em sela, crânio em forma de nádega, gonite sifilítica. Os sinais prováveis são levados em consideração em combinação com dados confiáveis ou em combinação com um exame sorológico, anamnese. As distrofias (estigmas) surgem como resultado do efeito indireto da infecção nos órgãos e tecidos da criança e se manifestam por seu desenvolvimento anormal. Eles adquirem valor diagnóstico apenas quando o paciente revela simultaneamente sinais confiáveis de sífilis congênita tardia, reações sorológicas positivas. As distrofias mais características são as seguintes: um sinal de Avsitidia - um espessamento da extremidade torácica da clavícula, mais frequentemente a direita; axifoidia (sintoma de Keira) - a ausência do processo xifóide do esterno; Testa olímpica com tubérculos frontais muito convexos; palato duro alto (gótico); sintoma de Dubois - Gissar, ou dedo mínimo infantil, - encurtamento e curvatura do dedo mínimo para dentro devido à hipoplasia do quinto metacarpo; hipertricose da testa e têmporas. 7. Diagnóstico de sífilis Os principais critérios diagnósticos: 1) exame clínico do paciente; 2) detecção de treponema pálido na descarga serosa de sífilidas exsudativas da pele e das mucosas examinando a gota esmagada da droga nativa por microscopia de campo escuro; 3) resultados de reações sorológicas; 4) dados de confronto (pesquisa de parceiros sexuais); 5) resultados do tratamento experimental. Este método diagnóstico é raramente utilizado, apenas nas formas tardias de sífilis, quando outros métodos de confirmação do diagnóstico não são possíveis. Com as formas iniciais de sífilis, o tratamento experimental é inaceitável. 8. Princípios da terapia da sífilis As formas iniciais de sífilis são completamente curáveis se o paciente receber terapia adequada ao estágio e à forma clínica da doença. No tratamento das formas tardias da doença, na maioria dos casos, observa-se recuperação clínica ou estabilização do processo. Um tratamento específico só pode ser administrado a um paciente se o diagnóstico de sífilis for clinicamente justificado e confirmado de acordo com os critérios listados acima. Existem as seguintes exceções a esta regra geral: 1) tratamento preventivo, que é realizado para prevenir o desenvolvimento da doença em pessoas que tiveram contato sexual ou domiciliar próximo com pacientes com formas precoces de sífilis, se não houver mais de 2 meses desde o contato; 2) tratamento profilático prescrito para gestantes doentes ou que tiveram sífilis, mas não retiradas do registro, para prevenir sífilis congênita na criança, bem como crianças nascidas de mães que não receberam tratamento profilático durante a gravidez; 3) tratamento experimental. Pode ser prescrito para fins de diagnóstico adicional em caso de suspeita de danos específicos tardios aos órgãos internos, sistema nervoso, órgãos sensoriais, sistema musculoesquelético nos casos em que não é possível confirmar o diagnóstico com exames laboratoriais e o quadro clínico não não permite excluir a possibilidade de uma infecção sifilítica. As drogas de escolha para o tratamento da sífilis são atualmente os antibióticos do grupo das penicilinas: 1) preparações de penicilina durant (estendida) - o nome do grupo da benzilpenicilina benzatina (retarpen, extensilina, bicilina-1), garantindo que o antibiótico permaneça no corpo por até 18-23 dias; 2) medicamentos de média duração (procaína-benzilpenicilina, sal novocaína de benzilpenicilina), que garantem a permanência do antibiótico no organismo por até 2 dias; 3) preparações de penicilina solúvel em água (sal sódico de benzilpenicilina), garantindo que o antibiótico permaneça no corpo por 3-6 horas; 4) preparações combinadas de penicilina (bicilina-3, bicilina-5), garantindo que o antibiótico permaneça no corpo por 3-6 dias. Os mais eficazes são as preparações de penicilina solúveis em água, que são tratadas em um hospital na forma de injeções intramusculares 0,03 horas ou gotejamento intravenoso. O volume e a duração da terapia dependem da duração da infecção sifilítica. A concentração terapêutica de penicilina no sangue é de XNUMX UI/ml e acima. Em caso de intolerância a medicamentos do grupo das penicilinas, o tratamento de pacientes com sífilis é realizado com antibióticos de reserva que têm amplo espectro de ação - penicilinas semi-sintéticas (ampicilina, oxacilina), doxiciclina, tetraciclina, ceftriaxona (rocefina), eritromicina . O tratamento específico para sífilis deve ser completo e vigoroso. Os medicamentos devem ser prescritos em estrita conformidade com as instruções aprovadas para o tratamento e prevenção da sífilis - em doses únicas e de curso suficientes, observando a frequência de administração e a duração do curso. Ao final do tratamento, todos os pacientes são submetidos a acompanhamento clínico e sorológico. Durante a observação, os pacientes são submetidos a um exame clínico completo e exame sorológico a cada 3-6 meses. Autor: Sitkalieva E.V. << Voltar: Líquen plano >> Encaminhar: Lúpus
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