Aula nº 11. Dor e analgésicos

1. Dor

A dor é um estado sensorial e emocional desagradável causado por efeitos patológicos reais ou potenciais nos tecidos.

No SNC, a dor é conduzida por duas vias principais.

Caminho específico - os cornos posteriores da medula espinhal, núcleos específicos do tálamo, o córtex do giro central posterior. Essa via é neuronal baixa, rápida, conduz a dor de limiar, emocionalmente incolor, precisamente localizada (dor epicrítica).

Via não específica - os cornos posteriores da medula espinhal, núcleos não específicos do tálamo, o córtex dos lobos frontal e parietal difusamente. Conduz uma dor subliminar, emocionalmente colorida, mal localizada. É lento, multineuronal, pois forma numerosos colaterais para a medula oblonga, a formação reticular, o sistema límbico e o hipocampo. Os impulsos de dor subliminares sofrem somação no tálamo. Impulsos conduzidos ao longo da via inespecífica da dor excitam os centros emocionais do sistema límbico, os centros autônomos do hipotálamo e a medula oblonga. Portanto, a dor é acompanhada de medo, experiências dolorosas, aumento da respiração, pulso, aumento da pressão arterial, dilatação da pupila, distúrbios dispépticos. A ação do sistema de dor nociceptiva é neutralizada pelo sistema antinoceceptivo, cujos neurônios principais estão localizados na substância cinzenta periaquedutal (o aqueduto de Sylvius conecta os ventrículos III e IV). Seus axônios formam vias descendentes para a medula oblonga e medula espinhal e vias ascendentes para a formação reticular, tálamo, hipotálamo, sistema límbico, gânglios da base e córtex. Os mediadores desses neurônios são os pentapeptídeos: metenencefalina e leuencefalina, que possuem metionina e leucina como aminoácidos terminais, respectivamente. As encefalinas excitam os receptores opiáceos.

Nas sinapses encefalinérgicas, os receptores opiáceos estão localizados na membrana pós-sináptica, mas a mesma membrana é pré-sináptica para outras sinapses. Os receptores opiáceos estão associados à adenilato ciclase e causam sua inibição ao interromper a síntese de AMPc nos neurônios. Como resultado, a entrada de cálcio e a liberação de mediadores, incluindo mediadores da dor - peptídeos diminuem: substância P, colecistocinina, somatostatina, ácido glutâmico. Os receptores opiáceos são excitados não apenas por mediadores - encefalinas, mas também por outros componentes do sistema antinoceceptivo - hormônios cerebrais (endorfinas). Agonistas peptídicos de receptores opiáceos são formados durante a proteólise das substâncias peptídicas do cérebro: proopiocortina, proencefalinas A e B. Todos esses peptídeos são formados no hipotálamo. Os receptores opiáceos excitam os receptores em todas as estruturas cerebrais envolvidas na condução e percepção da dor, na formação de reações emocionalmente coloridas à dor. Ao mesmo tempo, a liberação de mediadores da dor diminui e todas as reações que acompanham a dor são enfraquecidas.

2. Medicamentos analgésicos

Um analgésico (ácido acetilsalicílico, paracetamol, morfina) é um medicamento que reduz a dor de várias origens. Medicamentos que reduzem a dor provocada apenas por um determinado fator causador ou eliminam uma síndrome dolorosa específica, por exemplo, antiácidos, ergotamina (enxaqueca), carbamazepina (nevralgia), nitroglicerina (angina pectoris), não pertencem aos analgésicos clássicos. Os corticosteróides suprimem a resposta inflamatória e a dor resultante, mas apesar de seu uso generalizado para esses fins, eles também não representam analgésicos clássicos.

Os analgésicos são classificados em narcóticos, que atuam nas estruturas do SNC e causam sonolência, como os opioides, e não narcóticos, que atuam principalmente nas estruturas periféricas, como o paracetamol, ácido acetilsalicílico.

Medicamentos adicionais que aumentam o efeito dos analgésicos

Os medicamentos deste grupo não são analgésicos em si, mas são usados ​​em combinação com analgésicos para dor, pois podem mudar a atitude em relação à dor, sua percepção e nível de ansiedade, medo, depressão (os antidepressivos tricíclicos podem até causar uma diminuição na necessidade de morfina em um paciente em estado terminal). Tais drogas podem ser drogas psicotrópicas, bem como aquelas que afetam os mecanismos da dor, por exemplo, eliminando o espasmo dos músculos lisos e estriados.

Analgésicos narcóticos são medicamentos fitoterápicos e sintéticos que reduzem seletivamente a percepção da dor, aumentam a tolerância à dor, reduzindo a coloração emocional da dor e seu acompanhamento vegetativo, causam euforia e dependência de drogas. Os analgésicos narcóticos reduzem a condução e a percepção da dor apenas dentro dos limites do sistema nervoso central, suprimindo principalmente a via inespecífica. Os meios deste grupo excitam os receptores opiáceos, criam uma ação semelhante aos efeitos dos peptídeos do sistema anti-noreceptivo. Portanto, os principais mecanismos de anestesia são os seguintes: um distúrbio na condução do impulso doloroso do axônio do neurônio I, cujo corpo está localizado no gânglio espinhal, para o neurônio II, localizado na substância gelatinosa do neurônio posterior. cornos da medula espinhal. Supressão da soma de impulsos subliminares no tálamo. Participação diminuída na reação dolorosa da medula oblonga, hipotálamo, sistema límbico (atitude não acentuada à dor).

Classificação dos analgésicos narcóticos e seus antagonistas

A classificação é a seguinte.

1. Derivados de piperidina-fenantreno:

1) morfina;

2) codeína (metilmorfina, 5-7 vezes mais fraca que a morfina como analgésico);

3) etilmorfina (dionina, igual em força à morfina).

2. Derivados de fenilpiperidina:

1) promedol (3-4 vezes mais fraco que a morfina);

2) fentanil (100-400 vezes mais forte que a morfina).

3. Derivados de difenilmetano:

1) piritramida (dipidolor) - igual a morfina;

2) tramadol (tramal) - um pouco inferior à morfina.

4. Agonistas-antagonistas:

1) agonistas de receptores de opiáceos e antagonistas de receptores de opiáceos - buprenorfina (norfina) (25-30 vezes mais forte que a morfina);

2) agonistas dos receptores opiáceos e antagonistas dos receptores opiáceos - pentazocina (lexir) (2-3 vezes mais fraco que a morfina) e butorfanol (moradol) (igual à morfina).

Os agonistas-antagonistas são muito menos prováveis ​​e mais fracos do que os agonistas totais para causar euforia e dependência de drogas.

Narorfina - sozinha (por exemplo, no caso de envenenamento por barbitúricos) e no caso de envenenamento leve por morfina, tem efeito analgésico, causa miose, bradicardia e exacerba a depressão do centro respiratório. Na intoxicação grave com morfina e outros agonistas, ela os desloca dos receptores opiáceos do centro respiratório e restaura a respiração. Causa disforia, irritabilidade, depressão, dificuldade de focalização do olhar.

Antagonistas completos dos receptores opióides

A naloxona não tem ação independente, é eficaz como antídoto para envenenamento com analgésicos narcóticos.

Analgésicos narcóticos devem ser usados ​​apenas para dor aguda por um curto período de tempo.

Mais frequentemente usado para lesões, queimaduras, infarto do miocárdio, peritonite (depois de esclarecer o diagnóstico e decidir sobre a operação). Os analgésicos narcóticos fazem parte das misturas líticas para potencialização da anestesia. As preparações deste grupo são usadas para dor pós-operatória em combinação com anticolinérgicos M e antiespasmódicos miotrópicos. Eles são prescritos para parar cólicas hepáticas (pentazocina) e renais (promedol). A dor crônica é uma contraindicação para a prescrição de medicamentos, com exceção das formas avançadas de tumores malignos (dipidolor, tramadol, agonistas-antagonistas).

Analgésicos narcóticos são combinados com drogas psicotrópicas para tipos especiais de anestesia.

A neuroleptanalgesia é o alívio da dor com uma combinação de fentanil (forte, dura 30-40 minutos) e droperidol (um antipsicótico leve). Droperidol tem um efeito sedativo leve, interrompe reações emocionais e reduz o tônus ​​dos músculos esqueléticos. Também efeitos importantes do droperidol são antieméticos e antichoque. Doses de droperidol - 1: 50. Medicamento combinado - talamonal. A neuroleptanalgesia é usada em operações pouco traumáticas, no campo da neurocirurgia e na cardiologia para infarto do miocárdio, etc. Atalgesia ou analgesia tranquilizante - fentanil em combinação com um tranquilizante forte, como sibazon, fenazepam. A principal desvantagem é a forte depressão respiratória do fentanil e a preservação da consciência.

Autor: Kolesnikova M.A.

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