Aula número 13. Anestesia local

1. Anestesia de superfície

Esse tipo de anestesia é realizado pelo contato da substância anestésica com um ou outro órgão, sua superfície. Para isso, são utilizadas uma solução de cocaína a 1-3%, uma solução de dicaína a 0,25-2%, uma solução de lidocaína a 1-2%, uma solução de trimecaína a 1-5% e uma solução a 0,5-2%. solução. A maioria dos anestésicos locais se liga a canais de sódio inativados, impedindo sua ativação e entrada de sódio na célula durante a despolarização da membrana, obtendo assim um efeito analgésico.

A técnica de anestesia de superfície é simples e consiste em lubrificar, instilar uma solução ou pulverizá-la com pistolas especiais. O início de ação do anestésico é dependente do pH, com pH baixo demorando mais para fazer efeito do que em pH alto. A duração da ação do anestésico depende do grau de sua ligação às proteínas. Este tipo de anestesia é usado em manipulações diagnósticas e em oftalmologia, otorrinolaringologia.

2. Anestesia regional

A anestesia regional inclui plexo, condução, epidural, paravertebral e outros tipos de anestesia. Ao contrário da anestesia geral, a anestesia regional proporciona analgesia cirúrgica adequada devido ao bloqueio periférico dos impulsos dolorosos, mantendo as funções vitais normais. A anestesia regional é tecnicamente difícil e requer conhecimento preciso da localização anatômica e topográfica do plexo nervoso ou condutor nervoso, orientação clara em pontos de identificação permanentes (saliências ósseas, artérias, músculos), capacidade de avaliar a resistência tecidual e as sensações do paciente. Para desligar a sensibilidade dolorosa, basta introduzir uma solução de trimecaína a 1% (lidocaína), e para desligar a sensibilidade proprioceptiva e conseguir o relaxamento muscular, devem ser utilizadas soluções anestésicas locais mais concentradas (por exemplo, trimecaína 2-2,5%) . A restauração da sensibilidade ocorre na ordem inversa, ou seja, primeiro aparecem o tônus ​​muscular e as sensações proprioceptivas, e depois as sensações de dor e temperatura.

É importante levar em consideração que com o aumento da concentração e quantidade do anestésico local, sua toxicidade aumenta. As soluções mais utilizadas são trimecaína 1-2%, lidocaína 1-2% e bupivocaína 0,75-0,5%. Os anestésicos locais bloqueiam as fibras de mielina finas e livres de mielina com mais facilidade e rapidez (todas vegetativas, além de conduzir estímulos de temperatura e dor). As grossas fibras de mielina que vão para os músculos esqueléticos, receptores táteis e proprioceptores são altamente resistentes à anestesia, pois são afetadas pela anestesia local na área de interceptação de Ranvier. A difusão do anestésico na parte lipóide da fibra nervosa é rápida, mas somente até que a concentração fora do nervo seja maior do que no próprio nervo. Depois que essa proporção muda, o anestésico se difunde na direção oposta do nervo para os tecidos circundantes. Soluções anestésicas fracamente concentradas, injetadas em grandes volumes, espalham-se amplamente, mas sua difusão é insignificante. As soluções concentradas introduzidas em pequenos volumes têm um bom grau de difusão.

O efeito da anestesia depende da quantidade de anestésico que penetra transperineuralmente e causa um bloqueio de limiar adequado. Dobrar a concentração do anestésico administrado prolonga a anestesia em 1/3 e a introdução de um volume duplo - apenas 3-9%.

Os anestésicos locais muitas vezes levam a reações anafiláticas. Trimecaína: a duração da ação é de 1-1,5 horas, a dose única máxima é de 800-1000 mg. A lidocaína (xicaína) é usada em uma solução de 1-2%, a duração da anestesia é de até 2,5-3 horas. Bupivocaína ( marcaína) é usado em uma solução de 0,5-0,75% em uma dose única máxima de 150-170 mg, a duração da ação é de 8-12 horas. Para o uso de anestésicos de ação prolongada, a adição de lidocaína acelera claramente o aparecimento de o efeito, reduzindo o período latente.

Ao realizar anestesia regional, você precisa conhecer e seguir as regras gerais:

1) conhecer claramente as características anatômicas e topográficas dos plexos e condutores nervosos na área da anestesia proposta, bem como a técnica de realização da anestesia;

2) escolher o anestésico local correto, determinar sua concentração, dose total e método de administração ao plexo ou condutor nervoso;

3) avaliar o estado do paciente e conhecer o histórico alérgico e farmacoterapêutico;

4) alertar o paciente sobre a possível preservação da sensibilidade tátil e proprioceptiva profunda durante a condução e anestesia do plexo;

5) monitorar constantemente a hemodinâmica e a respiração do paciente após a anestesia;

6) antes ou imediatamente após a anestesia, realizar a punção venosa e tomar medidas para prevenir possíveis complicações;

7) realizar em conformidade com as medidas assépticas e antissépticas e remover cuidadosamente as substâncias quimicamente ativas (iodo, clorexidina, etc.) da superfície da pele antes da punção;

8) antes da introdução de um anestésico local, é imprescindível a realização de teste de aspiração para evitar que a agulha penetre no vaso arterial;

9) lembrar que a parestesia sentida pelo paciente durante a anestesia regional é pré-requisito para o sucesso da obtenção da analgesia; sua ausência indica uma possível falha;

10) para facilitar a localização do condutor ou plexo nervoso, é aconselhável utilizar estimulação elétrica, aplicando-se um impulso negativo à agulha e um impulso positivo (ânodo) ao pólo indiferente do eletrodo, que é fixado no pele.

3. Anestesia do plexo cervical (ASP)

O ACS, realizado em um ou ambos os lados, permite realizar todas as operações no pescoço, glândula tireoide, vasos braquiocefálicos em caso de ferimentos por arma de fogo, lesões e doenças tumorais. O plexo cervical (Plexus cervicalis) é formado pelos ramos anteriores dos quatro nervos cervicais superiores (C₁-A PARTIR DE₄) na sua saída do forame intervertebral. Está localizado na superfície anterior do músculo escaleno médio e do músculo que levanta a escápula, lateral aos processos transversos das vértebras cervicais. Os nervos motores do plexo cervical inervam os músculos do pescoço e os nervos sensoriais - a pele da região occipital da cabeça, as superfícies anterior e lateral do pescoço, a região subclávia ao nível das costelas I e II e a aurícula. O maior nervo do plexo cervical é o frênico (p. prenicus), que é formado a partir de C₃-A PARTIR DE₄ e menos frequentemente devido a um ramo adicional de C₅. A maioria dos nervos sensoriais sai no meio da borda posterior do músculo esternocleidomastóideo e diverge nas camadas superficiais do pescoço, pele da região occipital da cabeça e parte superior do tórax.

Na anestesia dos nervos sensitivos do plexo cervical ao longo da borda posterior no meio do músculo esternocleidomastóideo, várias operações no pescoço podem ser realizadas, mas deve-se lembrar que a anestesia deve ser bilateral, pois os nervos se anastomosam ao longo do linha média do pescoço. Para grandes operações nas camadas profundas do pescoço (estrumectomia, remoção de tumores cervicais, laringectomia, endarterectomia carotídea, etc.), é necessário anestesiar o plexo cervical com abordagem anterior. Com o acesso lateral, existe o risco de complicações graves (introdução de solução anestésica no espaço subdural), por isso não é utilizado.

Para realizar uma EA com abordagem anterior, é necessário que o paciente se deite de costas com um pequeno rolo sob o pescoço. A cabeça deve ficar plana, reta na linha média sem virar ou ser levemente virada na direção oposta à punção. Mãos ao longo do corpo, o anestesista fica na cabeça da punção. Pontos de referência: músculo esternocleidomastóideo, osso hióide, artéria carótida interna e ângulo mandibular.

Técnica de anestesia

2 cm abaixo do ângulo da mandíbula inferior, anterior ao músculo esternocleidomastóideo, determina-se a pulsação da artéria carótida interna. O ramo horizontal do osso hióide corresponde ao nível do processo transverso da vértebra C₃. O ponto de injeção da agulha está localizado na interseção da linha, que é uma continuação do ramo horizontal do osso hióide, com a borda anterior do músculo esternocleidomastóideo. Nesse ponto de interseção, sob condições assépticas, forma-se uma “casca de limão” e uma agulha de injeção é direcionada por ela de fora para dentro e de frente para trás, avançando-a medialmente ao músculo esternocleidomastóideo e atrás da carótida interna (no espaço entre o músculo esternocleidomastóideo e a artéria carótida interna palpável) até que o paciente desenvolva parestesia ou a agulha atinja o processo transverso da vértebra C₃. A profundidade da injeção não excede 2-5 cm. A agulha é firmemente fixada nesta posição e um teste de aspiração é realizado, determinando se a extremidade da agulha está no lúmen do vaso.

Para anestesia, 10-12 ml de uma solução de 2% de trimecaína são injetados de ambos os lados. Para aumentar a anestesia do plexo cervical, você pode bloquear adicionalmente os ramos superficiais que vão para a superfície anterior do pescoço. O local de sua saída é o meio da borda posterior do músculo esternocleidomastóideo. A agulha é injetada no ponto de sua saída sob a fáscia superficial do pescoço. Uma solução de trimecaína a 2% é administrada em uma quantidade de 3-5 ml cranialmente e caudalmente (em forma de leque). A anestesia adequada ocorre após 8 a 12 minutos e proporciona alívio eficaz da dor na maioria dos pacientes em 1,5 a 2 horas.

Complicações

Síndrome de Horner, bloqueio do nervo frênico, paresia do nervo recorrente, hipotensão com injeção intravascular de anestésico. A rouquidão é o principal sintoma do bloqueio do plexo cervical. A complicação mais perigosa com o acesso lateral é o desenvolvimento de raquianestesia alta e a entrada de anestésico na cavidade do IV ventrículo, cujos sintomas são paralisia dos centros bulbares, dilatação da pupila, redução da pressão arterial, insuficiência respiratória e atonia muscular . Contra-indicações absolutas à anestesia do plexo cervical são paresia do nervo frênico no lado oposto, dano aos nervos do plexo cervical.

4. Anestesia do plexo braquial (APS)

APS permite realizar todas as operações no membro superior, articulação do ombro, ombro, antebraço e mão: amputações, tratamento cirúrgico de feridas com reposição e fixação de fragmentos ósseos, operações em vasos sanguíneos e nervos, redução de luxação do ombro, etc. a frequência das intervenções cirúrgicas no membro superior, principalmente em tempo de guerra, levanta a questão dos métodos racionais de anestesia durante essas operações.

Topograficamente, existem 2 partes do plexo braquial: supraclavicular e subclávia. Os ramos se estendem da parte supraclavicular até os músculos profundos do pescoço e os músculos da cintura escapular. A parte subclávia do plexo braquial consiste em três troncos que cobrem a artéria axilar dos lados interno, posterior e externo. Os nervos longos originam-se dos troncos, indo para a parte livre do membro superior, e um nervo curto para a cintura escapular. Do tronco interno partem o nervo ulnar e a raiz inferior para o nervo mediano; os nervos radial e axilar partem do tronco posterior, e o nervo musculocutâneo e a raiz superior do nervo mediano partem do tronco externo. Portanto, a anestesia do plexo braquial é possível em várias versões usando abordagens supraclavicular, axilar e subclávia. Das abordagens supraclaviculares, os métodos de anestesia no espaço intersticial são os mais utilizados como os mais simples, confiáveis ​​e com menor complicação.

Anestesia do plexo braquial por Winnie

O paciente está deitado de costas, a cabeça é virada na direção oposta do local da punção, o queixo é trazido para a cintura escapular contralateral. A mão do lado da punção fica ao longo do corpo, levemente puxada para baixo. Pontos de referência: músculo esternocleidomastóideo, escaleno anterior, espaço intersticial, veia jugular externa, clavícula, cartilagem cricóide.

Técnica de anestesia. A pele é tratada com uma solução anti-séptica. Atrás do músculo esternocleidomastóideo, que contorna claramente com uma ligeira elevação da cabeça, ao nível da cartilagem cricóide, as pontas dos dedos da mão esquerda são colocadas no músculo escaleno anterior. Com um deslocamento adicional dos dedos lateralmente em 0,5-1,5 cm entre os músculos escalenos anterior e médio, o espaço interescalênico é sondado. Torna-se mais distinto com uma respiração profunda, pois isso tensiona os músculos escalenos. Na profundidade do espaço intersticial, os processos transversos das vértebras cervicais são palpados (sensação de resistência firme) e, com o aumento da pressão com a ponta do dedo, muitas vezes é causada parestesia no ombro ou na cintura escapular; mais caudalmente, no espaço intersticial, pode-se palpar a artéria subclávia. O espaço intersticial na parte superior é atravessado pela veia jugular externa. O ponto de injeção da agulha está localizado na parte superior do espaço intersticial ao nível da cartilagem cricóide. Neste ponto, forma-se uma "crosta de limão", e através dela a agulha é direcionada medialmente e um pouco para baixo, da frente para trás (na direção dorsal) até o processo transverso C₆ em um ângulo de 30° com o plano sagital. Quando a agulha é avançada para dentro a uma distância de 1,5-4 cm, ocorre parestesia e a ponta da agulha repousa sobre o processo transverso da 6ª vértebra cervical. Nesta posição, a agulha é fixada ou puxada para cima em 1-2 mm, e após o teste de aspiração, 30-40 ml de solução de trimecaína a 2% (lidocaína) ou solução de bupivocaína a 0,5-0,75% (marcaína) são injetado. Durante a introdução dos primeiros mililitros de solução anestésica local, o paciente sente uma dor de curta duração ("choque elétrico"), indicando a localização correta da ponta da agulha. Na ausência de parestesia, a posição da ponta da agulha pode ser verificada pela introdução de 0,5 ml de solução de cloreto de sódio a 0,9% retirada do refrigerador. O aparecimento de uma sensação de dor no membro superior indica o contato de uma solução fria com um nervo.

Contra-indicações: paresia do nervo recorrente ou frênico no lado oposto, dano aos nervos do plexo braquial. Possíveis complicações: injeção intravascular de solução anestésica local, principalmente na artéria vertebral, cuja rápida difusão leva à intoxicação do SNC; a administração subaracnóidea de uma solução anestésica causa uma raquianestesia total; a administração peridural resulta em anestesia peridural alta.

Anestesia do plexo braquial no espaço intersticial segundo o método de S. V. Gavrilin e L. G. Tikhonov

A principal diferença deste método em relação aos outros é que não há cúpula da pleura e grandes vasos sanguíneos no local da punção. O paciente está deitado de costas, a cabeça é virada na direção oposta do local da punção, o queixo é trazido para a cintura escapular contralateral. Um pequeno rolo é colocado sob os ombros, o braço do lado da punção fica ao longo do corpo. Pontos de referência: clavícula, músculo esternocleidomastóideo.

Técnica de anestesia. O ponto de injeção da agulha está localizado no topo da perpendicular, restaurada a partir da borda superior do meio da clavícula, cujo comprimento é ¼ do comprimento do músculo esternocleidomastóideo. Neste ponto, uma “casca de limão” é formada, a agulha de injeção intramuscular é inserida em um ângulo de 60° em relação à superfície da pele, enquanto a agulha e uma perpendicular imaginária ou traçada devem estar no mesmo plano. A agulha é inserida na direção do processo transverso da 6ª vértebra cervical até o aparecimento de parestesia no membro superior. Na ausência de parestesia, a agulha é avançada até o processo transverso da 6ª vértebra cervical e, após puxá-la em direção a si mesma em 1-2 mm, são injetados 30-40 ml de uma solução a 2% de trimecaína ou lidocaína . A profundidade de inserção da agulha é de 2-5 cm.

Anestesia do plexo braquial na modificação de V. S. Sokolovsky

O paciente está deitado de costas, a cabeça está localizada na linha média, os braços estão ao longo do corpo. Pontos de referência: músculo esternocleidomastóideo e clavícula.

Técnica de anestesia. Para facilitar a localização de um ponto na pele do pescoço, um triângulo é construído com um vértice na área da articulação esternoclavicular do lado da anestesia. Os raios do triângulo são o eixo da clavícula e uma linha reta conectando o processo mastóide com a articulação esternoclavicular. Uma perpendicular é restaurada à bissetriz do ângulo ABC a partir do meio da clavícula. O ponto de intersecção é o ponto de injeção da agulha, que avança em um ângulo de 45° em relação ao plano horizontal da mesa cirúrgica e perpendicular ao eixo da coluna cervical. A uma profundidade de 2-3 cm, após receber parestesia e realizar um teste de aspiração, são injetados 30-40 ml de uma solução a 2% de trimecaína (lidocaína). A anestesia ocorre em 10-12 minutos. Quando se obtém parestesia inconclusiva, é desejável utilizar estimulação elétrica para identificar o tronco nervoso do plexo cervical.

5. Anestesia de nervos periféricos na área do punho

Para operações na mão, é necessário anestesiar os nervos ulnar, mediano e radial. Em todos os casos, a agulha é injetada no nível da prega proximal do punho. Durante a anestesia, o paciente fica de costas, na área do pulso, o braço é supinado e levemente dobrado. Pontos de referência: ulna estiloide, pisiforme, tendão flexor ulnar do carpo e tendão flexor longo do carpo.

Anestesia do nervo ulnar

Topografia do nervo ulnar. No terço inferior do antebraço, o nervo ulnar corre lateral ao tendão flexor ulnar e medial à artéria ulnar. Ao nível do punho ou na superfície flexora do antebraço, 3-5 cm proximal ao punho, o nervo ulnar se divide em dois ramos - dorsal e palmar. O ramo dorsal é sensível, passa sob o tendão do flexor ulnar da mão e sai no tecido subcutâneo da parte posterior da mão aproximadamente ao nível da articulação do punho. Anastomosando-se com os ramos do nervo radial, inerva 2 ½ dedos. O ramo palmar do nervo ulnar é misto e ao nível do osso pisiforme é dividido em dois ramos - profundo e superficial. Este último é sensível e inerva a região hipotenar do 5º dedo e o lado ulnar do dedo anular.

Técnica para anestesia do ramo palmar do nervo ulnar. O ponto de injeção da agulha está no nível da prega proximal do punho medial ao tendão do flexor ulnar da mão. A agulha até uma profundidade de 1-2 cm é passada através do tecido subcutâneo em direção ao osso pisiforme. Após o aparecimento da parestesia e com teste de aspiração negativo, a agulha é fixada e 3-5 ml de solução de trimecaína a 2% são injetados. Na ausência de parestesia, a agulha é avançada até entrar em contato com o osso e, ao ser retirada, os tecidos são infiltrados com solução de triméquia a 2%.

Técnica para anestesia do ramo dorsal do nervo ulnar. O ponto de injeção da agulha está no nível da interseção da prega proximal do punho com a borda medial do tendão do músculo flexor ulnar. A agulha é direcionada para o processo estilóide da ulna. Para obter parestesia, 3-5 ml de uma solução de 2% de trimecaína são injetados. Na ausência de parestesia, a agulha é removida e 5-10 ml de solução de trimecaína a 2% são infiltrados nos tecidos. Não há complicações.

anestesia do nervo mediano

O paciente está deitado de costas, o braço é supinado e endireitado. Pontos de referência: tendão do músculo palmar longo, tendão do flexor radial da mão e prega cutânea proximal do punho. Topografia. No terço inferior do antebraço, o nervo mediano passa no sulco medial bem próximo à superfície da pele, localizado sob a fáscia, e aproximadamente 4-5 cm acima da prega cutânea distal. O sulco medial é formado do lado de fora pelo tendão do flexor radial da mão, no lado ulnar - pelo tendão do flexor longo da mão. Os ramos do nervo mediano inervam o 1º, 2º, 3º dedos e a superfície externa do 4º dedo, bem como os músculos tenares.

Técnica de anestesia. O ponto de injeção da agulha está localizado na linha da prega cutânea proximal do punho entre o tendão do músculo palmar longo e o flexor radial da mão. Após avanço perpendicular da agulha através do tecido subcutâneo até uma profundidade de 0,5-1 cm e obtenção de parestesia, a agulha é fixada e injetados 3-5 ml de solução de lidocaína a 2%. Se não for possível obter parestesia a uma profundidade de 1 cm, os tecidos são infiltrados em forma de leque com 5-10 ml de uma solução de trimecaína a 2% enquanto se retira lentamente a agulha.

Anestesia do nervo radial

Pontos de referência: processo estilóide do rádio, artéria radial, tabaqueira anatômica. Topografia. O ramo superficial do nervo radial vai primeiro para o antebraço junto com a artéria radial e depois no terço inferior do antebraço a uma distância de cerca de 8 cm da articulação do punho, o nervo cruza com o tendão do músculo braquiorradial e passa para a face posterior do antebraço, onde segue distal e posteriormente, cruzando o abdutor longo do dedo grande e seu extensor curto. Ao nível do punho, na parte superior da "tabaqueira anatômica", ela é dividida em ramos terminais que inervam o 1º, 2º dedos e a superfície externa do 3º dedos. Os ramos de todos os três nervos geralmente se anastomosam entre si na área do antebraço, punho e mão.

Técnica de anestesia. O ponto de injeção fica ao nível da prega cutânea proximal do punho lateral à artéria radial na projeção do topo da tabaqueira anatômica, que é injetada e a agulha é direcionada para a tabaqueira. Quando ocorre parestesia, a agulha é fixada, com teste de aspiração negativo, injeta-se 3-5 ml de solução de trimecaína a 2%. Na ausência de parestesia, 5-10 ml de uma solução de trimecaína a 2% são injetados em forma de leque nos tecidos subjacentes, criando uma "pulseira" de infiltração de 3-3,5 cm de comprimento dos tendões do extensor curto e abdutor longo do polegar de um lado, para o extensor longo do polegar - com outro.

6. Anestesia das extremidades inferiores

Para realizar intervenções cirúrgicas no membro inferior, é necessário anestesiar todos os quatro nervos principais. Três deles - o nervo femoral, obturador e cutâneo externo da coxa - originam-se do plexo lombar, e o nervo ciático é formado parcialmente pelo lombar e três ramos do plexo sacral. Cada nervo inerva certas áreas do membro inferior: o nervo femoral - a superfície anterior da coxa, a superfície anterior interna da perna e a parte posterior do pé; isquiática - superfície posterior e lateral da perna, superfície plantar do pé e sua borda externa, obturador - superfície interna da coxa; nervo cutâneo externo da coxa - a superfície lateral da coxa. As zonas de sensibilidade profunda coincidem com a inervação das zonas da pele. Todos os músculos do membro inferior recebem fibras motoras dos nervos femoral e ciático, exceto o grupo de abdutores inervados pelo nervo obturador. A articulação do joelho e sua face anterior são inervadas pelo nervo femoral, a face interna pelo obturador, a lateral pelo cutâneo externo e ciático e a posterior pelos nervos cutâneo posterior, femoral e ciático.

Anestesia do plexo lombar por acesso anterior (inguinal)

O paciente está deitado de costas. Pontos de referência: ligamento inguinal e artéria femoral.

Topografia. O plexo lombar é formado pelos ramos anteriores anastomosados ​​das raízes L.₁-L₂-L₃ e em parte pelos ramos anteriores de Th₁₂ e eu₄ nervos. O plexo está localizado na frente dos processos transversos das vértebras lombares entre o músculo quadrado da região lombar - dorsalmente, o músculo psoas maior - ventralmente, os corpos vertebrais - medialmente, emite ramos musculares e desce no leito fascial. Os nervos espinhais lombares têm ramos de conexão com os nódulos lombares dos troncos simpáticos, contêm fibras nervosas motoras, sensoriais e simpáticas. Os maiores nervos do plexo lombar são o nervo cutâneo femoral externo (L₂-L₃), obturador (L₂-L₄) e femoral (L₂-L₄) nervos. Este último é uma continuação do plexo lombar, estende-se até a coxa sob o ligamento pupartite através da lacuna muscular, sendo separado da artéria femoral medialmente localizada pelo ligamento iliopectíneo. A largura do nervo femoral neste local é de cerca de 0,7 a 0,8 cm. A profundidade do nervo femoral é em média de 1,8 a 3 cm. -0,5 cm. Abaixo do ligamento inguinal, o nervo forma dois feixes. Os ramos do feixe anterior inervam o músculo quadríceps femoral, o lado médio e medial da articulação do joelho e passam para o nervo safeno, que inerva a superfície medial da perna e a parte interna do tornozelo.

A anestesia do nervo ciático permite operar em qualquer área abaixo da articulação do joelho, para reduzir todas as fraturas dos ossos do membro inferior, excluindo uma fratura do colo do fêmur.

Técnica de anestesia. A pele é tratada com uma solução desinfetante. Forma-se uma "casca de limão" com solução anestésica, após o que a agulha é injetada sob o ligamento inguinal 1-1,5 cm abaixo deste e 0,5-1 cm lateral à artéria femoral palpada. A agulha é direcionada através do tecido subcutâneo um pouco na direção proximal sob o ligamento inguinal, onde a uma profundidade de 3-4 cm após a punção da fáscia, a agulha falha com perda de resistência e pode ocorrer parestesia, estendendo-se para a superfície anterior da coxa. Nesta posição, a agulha é fixada com o polegar e o indicador da mão esquerda, e a borda da palma da mão esquerda é pressionada com força sobre os tecidos moles da coxa distal à agulha e 35-40 ml de Solução de trimecaína a 1,5% é injetada. A pressão nos tecidos moles dura 1,5-2 minutos. Assim, a anestesia do nervo femoral com pinçamento transforma-se em anestesia do plexo lombar, realizada a partir da abordagem anterior. A ação da anestesia dura 2-2,5 horas.

Complicações: a reabsorção bastante rápida da solução anestésica é possível quando a anestesia do plexo lombar é combinada com a anestesia do nervo ciático, quando a dose única total excede 1 g da droga.

A anestesia do plexo lombar pode ser realizada por via posterior, enquanto simultaneamente anestesia o femoral (L₂-L₄) e os nervos obturadores (L₂-L₃), nervo genitofemoral (L₁-L₂) e o nervo cutâneo femoral lateral (L₂-L₃). A posição do paciente durante a anestesia é do lado saudável com as pernas dobradas. Pontos de referência: processo espinhoso da 4ª vértebra lombar (linha que liga as cristas ilíacas atrás); 3 cm caudal ao longo das cristas dos processos espinhosos do processo espinhoso da 4ª vértebra lombar e 5 cm lateral do último ponto. Técnica de anestesia. A partir do processo espinhoso da 4ª vértebra lombar na direção caudal, traça-se uma linha de 3 cm de comprimento, a partir da qual uma perpendicular de 5 cm de comprimento é restaurada lateralmente para cima. O ponto final da perpendicular, próximo à crista ilíaca, é o ponto de injeção da agulha. Depois de criar uma "casca de limão", uma agulha de 12-15 cm de comprimento é inserida perpendicularmente à pele até entrar em contato com o processo transverso da 5ª vértebra lombar. Cranialmente, deslizando para fora do processo transverso da 5ª vértebra lombar, a agulha penetra na espessura do músculo psoas quadrado. Ao mesmo tempo, é sentida resistência à introdução de uma solução com uma seringa (ou resistência elástica ocorre com a deformação da bolha de ar na seringa). A agulha é passada a uma profundidade onde há sensação de “perda de resistência” (ou a bolha de ar não se deforma). Este teste indica que a agulha está na fáscia entre o psoas quadrado e o psoas maior. A agulha é fixada nesta profundidade e 35-40 ml de uma solução de 1,5-2% de trimecaína (lidocaína) são injetados para obter anestesia.

Possíveis complicações: injeção intramuscular de solução anestésica local com posicionamento incorreto da agulha, bem como rápida reabsorção do anestésico no sangue quando uma solução concentrada é injetada.

Anestesia do nervo ciático por via anterior

Topografia. O nervo ciático origina-se do plexo sacral (L₄-S₃). É formado na pequena pelve e sai da cavidade pélvica através da abertura piriforme junto com a artéria. Medial a ele, passa o nervo cutâneo posterior, bem como o feixe neurovascular, constituído pela artéria pudenda interna, veia e nervo pudendo. Na região glútea, o nervo ciático situa-se sob o glúteo máximo, atrás dos músculos gêmeos, obturador interno e quadrado femoral. Neste último, localiza-se aproximadamente a igual distância da tuberosidade isquiática e do trocânter maior do fêmur. Via de regra, na parte superior da fossa poplítea, o nervo se divide em ramos terminais: os nervos tibial e fibular comum. O nervo tibial passa pelo meio da fossa poplítea, localizado lateral e superficialmente à veia e artéria poplítea e, junto com os vasos, entra no canal tornozelo-poplíteo. O nervo tibial inerva o grupo muscular posterior da perna, todos os músculos da sola do pé, a pele da superfície posterior da perna, calcanhar e borda lateral do pé. Ramos do nervo ciático para a articulação do quadril. Na região da prega glútea, encontra-se superficialmente sob a fáscia larga da coxa para fora da cabeça longa do bíceps femoral. O nervo fibular comum corre ao longo do lado lateral da fossa poplítea, ao redor da cabeça da fíbula. Dele saem ramos para a articulação do joelho e a pele da superfície lateral da perna, também inerva os músculos da perna, os músculos das costas do pé e a pele da parte traseira dos dedos dos pés. A anestesia do nervo ciático é realizada a partir da abordagem anterior. Pontos de referência: eixo ilíaco ântero-superior e parte mais saliente do trocânter maior do fêmur.

Técnica de anestesia. O paciente está deitado de costas, a espinha ilíaca ântero-superior e o ponto mais saliente do trocânter maior do fêmur são conectados por uma linha reta, e uma perpendicular à superfície anterior da coxa é restaurada a partir do último ponto. O comprimento da perpendicular é igual à distância entre a espinha ilíaca ântero-superior e o trocânter maior do fêmur, sendo a extremidade dessa perpendicular o ponto de projeção. Na posição fisiológica do membro inferior, após tratar a pele com solução desinfetante e criar uma "casca de limão", uma agulha de 12-15 cm de comprimento é direcionada verticalmente para baixo até encostar no trocanter menor do fêmur. Depois que a agulha desliza do trocanter menor, sem mudar a direção principal, a agulha é transportada ainda mais profundamente - 4-5 cm até ocorrer parestesia. Se não for possível obter parestesia, a agulha é devolvida ao osso e, girando o membro para dentro em 7-10 °, a agulha é avançada novamente até que a parestesia apareça no paciente.

Anestesia do nervo ciático por via posterior

Técnica de anestesia. O paciente encontra-se em um lado saudável, o membro anestesiado é dobrado nas articulações do quadril e do joelho em um ângulo de 45-60°. A partir da parte mais saliente do trocânter maior do fêmur, uma linha reta é traçada até a espinha ilíaca póstero-superior, a partir do meio da qual uma perpendicular de 4-5 cm de comprimento é abaixada na direção caudal. como ponto de projeção para o nervo ciático. A agulha é injetada em um ângulo de 90° em relação ao plano frontal do corpo do paciente e avançada até obter parestesia ou contato com o osso. Se necessário, a agulha é puxada para cima e inserida aproximadamente 0,5 cm lateral ou medial à injeção original. Obter parestesia é uma obrigação. Insira 20-25 ml de uma solução a 2% de lidocaína (trimecaína). A técnica de anestesia não mudará se o paciente estiver deitado de bruços.

Anestesia na fossa poplítea

Para intervenções cirúrgicas na parte inferior da perna e no pé, é suficiente anestesiar os nervos tibial e fibular na fossa poplítea. A posição do paciente - em um lado saudável ou no estômago. Pontos de referência: tendões do bíceps, músculos semimembranoso e semitendinoso da coxa, patela, músculo da panturrilha. Topografia. A fossa poplítea contém fibras, vasos sanguíneos, nervos e linfonodos. A borda externa superior é formada pelo tendão do bíceps femoral, a borda interna superior é formada pelos tendões dos músculos semimembranoso e semitendinoso, a cabeça lateral do músculo gastrocnêmio está abaixo e fora, e a interna inferior é a cabeça medial do músculo gastrocnêmio. A projeção do ângulo superior da fossa poplítea corresponde principalmente à borda superior da patela no canto superior da fossa rombóide do nervo ciático e é dividida nos nervos tibial e fibular comum. Este último da borda superior vai para a borda lateral do gastrocnêmio e envolve o pescoço da cabeça da fíbula semi-espiral. Na fossa poplítea, o nervo tibial passa mais superficialmente ao longo da linha média, uma veia fica mais profunda e medialmente a partir dele, e ainda mais profunda e medialmente, mais próxima do osso, está a artéria poplítea.

Técnica de anestesia. O canto superior da fossa rombóide está no nível da borda superior da patela. O ponto de injeção situa-se 1-1,5 cm abaixo do ângulo superior da bissetriz rebaixada deste ângulo, formado por fora pelo tendão do bíceps femoral, por dentro pelos tendões dos músculos semimembranoso e semitendinoso da coxa. A direção do movimento da agulha é estritamente vertical com o paciente em decúbito ventral até que a parestesia do nervo tibial seja obtida. Na ausência de parestesia, a agulha é direcionada em forma de leque, puxando-a a cada vez até o nível do tecido subcutâneo. Após um teste de aspiração, são injetados 5-10 ml de uma solução de trimecaína a 2%. Para bloquear o nervo fibular comum a partir do mesmo ponto, a agulha é direcionada lateralmente em um ângulo de 30-45° em relação ao plano frontal. Depois de receber parestesia, 5-10 ml de uma solução de 2% de trimecaína são injetados. Não há complicações ou contra-indicações.

Complicações da anestesia regional

Durante a AR, as complicações ocorrem muito raramente e podem ser divididas em dois grupos.

1. Específicos, que estão mais relacionados aos erros técnicos da metodologia:

1) injeção errônea de anestésico local no canal espinhal ou espaço epidural, por via intravenosa ou intra-arterial (com anestesia do plexo cervical, anestesia do plexo lombar com acesso inguinal);

2) punção de cavidades e órgãos (cavidade pleural, pulmão);

3) a formação de um hematoma com negligência de punção e dano a um grande vaso; hematoma comprime o tecido circundante ou feixe neurovascular;

4) hipotensão prolongada e grave que ocorre com rápida reabsorção do anestésico local;

5) trauma no plexo ou condutor nervoso com a ponta da agulha de injeção durante a manipulação grosseira;

6) ausência de efeito analgésico após anestesia de plexo ou condução.

2. Inespecífica, manifestada principalmente por reações gerais e locais do organismo à ação de um anestésico local na forma de reações tóxicas e alérgicas. Complicações inespecíficas podem se desenvolver dependendo do tempo, dose e local de administração do anestésico. Neste caso, predominam as lesões do sistema nervoso central ou cardiovascular. As complicações do SNC podem ser leves (limitadas apenas à excitação central) ou graves, que se manifestam pela inibição do SNC com possível paralisia total.

A natureza das complicações não específicas:

1) uma overdose de anestésico com a administração simultânea de uma grande dose (mais de 1 g) de trimecaína ou lidocaína por via intra-arterial ou intravenosa. Com a injeção intravascular de um anestésico local, as reações tóxicas aparecem imediatamente e com overdoses do medicamento - após 10 a 15 minutos. Reações tóxicas graves com doses excessivas de anestésicos locais são extremamente raras. Muito mais frequentemente (até a morte) observam-se com a administração intravascular de uma solução altamente concentrada de anestésico local;

2) reações alérgicas à introdução de um anestésico local, caracterizadas por um complexo de sintomas de distúrbios do sistema nervoso central e cardiovascular: ansiedade, consciência prejudicada, distúrbios da fala, espasmos musculares, convulsões, respiração profunda, distúrbio do ritmo cardíaco, expansão do QR, redução da pressão arterial, taquicardia, apnéia, assistolia;

3) complicações infecciosas devido ao processamento de má qualidade do campo cirúrgico no local da anestesia, esterilização insuficiente de seringas, agulhas e soluções, bem como na presença de uma infecção cutânea local (pioderma) na área do manipulação proposta;

4) o desenvolvimento de hipotensão com anestesia de plexo e condução é muito menos comum do que com raquianestesia e peridural, mas isso não diminui a importância da correção da hipovolemia;

5) com a introdução de soluções concentradas de anestésicos locais em uma pequena porcentagem de casos, observa-se o desenvolvimento de bradicardia, que é bem interrompida pelo sulfato de atropina. Casos de fibrilação ventricular e parada cardíaca são extremamente raros.

Contra-indicações para a condução

As contra-indicações são as seguintes.

1. Histeria.

2. Tendência ao agravamento.

3. Complicações neurológicas: hemiplegia e hemiparesia da área de anestesia proposta, doenças da medula espinhal, esclerose múltipla, doenças dos nervos periféricos.

4. Infecção da pele na área do ponto de injeção da agulha.

5. Septicemia.

6. Tendência a sangramento e hipovolemia grave após perda maciça de sangue.

7. Anemia perniciosa (contra-indicação relativa).

7. Anestesia peridural

Sua essência está no bloqueio dos nervos espinhais e suas raízes com um anestésico introduzido no espaço epidural.

A técnica de condução e a zona de anestesia são indicadas na palestra nº 2.

Doses e duração da analgesia

1. A lidocaína é injetada em um volume de 4 ml (2%), a duração da anestesia é de 4 horas.

2. A marcaína é administrada na dose de 6-10 ml (0,5%), a duração da anestesia é de 6-8 horas.

3. Naropin é administrado na dose de 4-6 ml (1%), a duração da anestesia é de 4-6 horas.

Com esse tipo de anestesia, a hemodinâmica sofre, há uma queda acentuada da pressão arterial. Portanto, ao utilizar este tipo de anestesia, é necessário o monitoramento constante da pressão do paciente e, se necessário, sua correção.

8. Anestesia lombar

Este tipo de anestesia é obtido através da injeção de um anestésico no canal espinhal.

A técnica de punção lombar é descrita na aula nº 2. As características são que o nível de punção é mais alto (T₁₂-L₁, L₁-L₂) e após a retirada do mandrin da agulha, um anestésico é imediatamente injetado. O volume de anestésico é de 3-5 ml. Naropin é administrado em concentração de 0,5%, lidocaína - em 2%, marcaína - em 0,5%. A duração da anestesia é de 4 a 6 horas, este tipo de anestesia também causa hipotensão grave. Com um alto nível de anestesia (T₁₂-L₁) pode causar problemas respiratórios. A complicação mais comum é a dor de cabeça.

9. Bloqueio vagossimpático do pescoço de acordo com A. V. Vishnevsky

O paciente é colocado sobre a mesa de costas para que a mão do lado do bloqueio proposto fique pendurada sobre a borda da mesa. O músculo esternocleidomastóideo deve estar relaxado. Um rolo é colocado sob a cintura escapular, a cabeça é retraída na direção oposta; nesta posição, os contornos anatômicos do pescoço são bem delineados. O campo é tratado com lubrificação com álcool e iodo. O médico fica do lado do bloqueio de mesmo nome. O local da injeção é o ângulo formado pela interseção da borda posterior do músculo esternocleidomastóideo com uma veia. O dedo indicador da mão esquerda é colocado na borda posterior do músculo esternocleidomastóideo, acima do local onde cruza com a veia jugular externa. Pressionando fortemente um dedo neste local, eles tentam mover o feixe neurovascular para a linha média. Neste caso, o dedo sente facilmente a superfície anterior das vértebras cervicais. A injeção da agulha e seu avanço devem ser feitos lentamente, para cima e para dentro, sempre focando na superfície anterior da coluna. A agulha se move ao longo da solução de novocaína 2% enviada em pequenas porções (3-0,25 cm), o que garante a segurança da injeção. A seringa durante a injeção é repetidamente removida da agulha para fins de controle (sangue). Tendo trazido a agulha para a vértebra, eles sentem como ela repousa contra ela. Em seguida, a pressão na agulha é enfraquecida, devido à qual ela se afasta 1-2 mm, após o que são injetados 40 a 60 ml de uma solução, que, espalhando-se em um infiltrado rastejante ao longo da aponeurose pré-vertebral, cobre o vago, simpático , e muitas vezes nervos frênicos, interrompendo (bloqueando) a transmissão de irritações da região pleuropulmonar. A eficácia do bloqueio vagossimpático é evidenciada pelo aparecimento do sintoma de Horner (estreitamento da pupila, estreitamento da fissura palpebral e retração do globo ocular). O ritmo respiratório e o pulso tornam-se menos frequentes, a falta de ar e a cianose diminuem e o estado geral melhora.

Para evitar que a agulha penetre nos vasos do pescoço, o músculo esternocleidomastóideo com o feixe neurovascular subjacente deve ser movido com força suficiente com o dedo indicador para a linha média. É importante direcionar a agulha para cima e para dentro, pois movê-la na direção horizontal ameaça introduzir uma solução sob a aponeurose pré-vertebral e a complicação subsequente na forma de uma síndrome dolorosa que não cessa durante o dia.

Autor: Kolesnikova M.A.

<< Voltar: Anestesia. Tipos e estágios de anestesia (Teorias da anestesia. Anestesia intravenosa. Anestesia inalatória. Estágios da anestesia. Métodos de monitoramento da anestesia. Complicações da anestesia)

>> Encaminhar: Avaliação e monitoramento da gravidade do paciente

Recomendamos artigos interessantes seção Notas de aula, folhas de dicas:

▪ Criminalística. Notas de aula

▪ Pedagogia Social. Berço

▪ Economia e sociologia do trabalho. Berço

Veja outros artigos seção Notas de aula, folhas de dicas.

Leia e escreva útil comentários sobre este artigo.

<< Voltar

Últimas notícias de ciência e tecnologia, nova eletrônica:

A existência de uma regra de entropia para o emaranhamento quântico foi comprovada 09.05.2024

A mecânica quântica continua a nos surpreender com seus fenômenos misteriosos e descobertas inesperadas. Recentemente, Bartosz Regula do Centro RIKEN de Computação Quântica e Ludovico Lamy da Universidade de Amsterdã apresentaram uma nova descoberta que diz respeito ao emaranhamento quântico e sua relação com a entropia. O emaranhamento quântico desempenha um papel importante na moderna ciência e tecnologia da informação quântica. No entanto, a complexidade da sua estrutura torna a sua compreensão e gestão um desafio. A descoberta de Regulus e Lamy mostra que o emaranhamento quântico segue uma regra de entropia semelhante à dos sistemas clássicos. Esta descoberta abre novas perspectivas na ciência e tecnologia da informação quântica, aprofundando a nossa compreensão do emaranhamento quântico e a sua ligação à termodinâmica. Os resultados do estudo indicam a possibilidade de reversibilidade das transformações de emaranhamento, o que poderia simplificar muito seu uso em diversas tecnologias quânticas. Abrindo uma nova regra ... >>

Mini ar condicionado Sony Reon Pocket 5 09.05.2024

O verão é uma época de relaxamento e viagens, mas muitas vezes o calor pode transformar essa época em um tormento insuportável. Conheça um novo produto da Sony – o minicondicionador Reon Pocket 5, que promete deixar o verão mais confortável para seus usuários. A Sony lançou um dispositivo exclusivo - o minicondicionador Reon Pocket 5, que fornece resfriamento corporal em dias quentes. Com ele, os usuários podem desfrutar do frescor a qualquer hora e em qualquer lugar, simplesmente usando-o no pescoço. Este miniar condicionado está equipado com ajuste automático dos modos de operação, além de sensores de temperatura e umidade. Graças a tecnologias inovadoras, o Reon Pocket 5 ajusta o seu funcionamento em função da atividade do utilizador e das condições ambientais. Os usuários podem ajustar facilmente a temperatura usando um aplicativo móvel dedicado conectado via Bluetooth. Além disso, camisetas e shorts especialmente desenhados estão disponíveis para maior comodidade, aos quais um mini ar condicionado pode ser acoplado. O dispositivo pode, oh ... >>

Energia do espaço para Starship 08.05.2024

A produção de energia solar no espaço está se tornando mais viável com o advento de novas tecnologias e o desenvolvimento de programas espaciais. O chefe da startup Virtus Solis compartilhou sua visão de usar a Starship da SpaceX para criar usinas orbitais capazes de abastecer a Terra. A startup Virtus Solis revelou um ambicioso projeto para criar usinas de energia orbitais usando a Starship da SpaceX. Esta ideia poderia mudar significativamente o campo da produção de energia solar, tornando-a mais acessível e barata. O cerne do plano da startup é reduzir o custo de lançamento de satélites ao espaço usando a Starship. Espera-se que este avanço tecnológico torne a produção de energia solar no espaço mais competitiva com as fontes de energia tradicionais. A Virtual Solis planeja construir grandes painéis fotovoltaicos em órbita, usando a Starship para entregar os equipamentos necessários. Contudo, um dos principais desafios ... >>

Notícias aleatórias do Arquivo Os genes do relógio mudam com a idade 26.02.2017 Muito em um organismo vivo depende dos ritmos circadianos: não é apenas a alternância de sono e vigília, mas também as características da formação da memória, a reestruturação dos circuitos neurais, imunidade, metabolismo etc. , tudo é controlado por um grande número de genes , e as mudanças rítmicas se devem ao fato de que em diferentes momentos do dia muitos deles funcionam de maneira diferente, sua atividade aumenta ou diminui. Se, no entanto, aparecerem algumas disfunções nos ritmos, se os genes, por exemplo, começarem a se ativar no momento errado ou sua atividade rítmica desaparecer completamente, o corpo começará a ter sérios problemas. Por exemplo, sabe-se que, devido ao "relógio" estragado, os processos neurodegenerativos se desenvolvem, o estresse intracelular aumenta e os problemas com o metabolismo começam. A propósito, o mesmo acontece com a idade, por isso acreditava-se geralmente que as doenças relacionadas à idade surgiam, entre outras coisas, devido a falhas na regulação dos ritmos circadianos. O relógio biológico muda ao longo da vida, mas aqui o ponto principal, aparentemente, não é só e não tanto na atenuação geral, "endireitamento" dos ritmos. Pesquisadores da Universidade de Oregon decidiram comparar como o relógio das moscas da fruta muda com a idade. Sabe-se que a atividade de um gene pode ser determinada pela quantidade de RNA mensageiro (mRNA) que é sintetizado nesse gene. O RNA mensageiro serve, grosso modo, como intermediário entre o DNA e as máquinas moleculares que montam as proteínas. Em geral, se negligenciarmos alguns detalhes, podemos dizer que quanto mais mRNA é sintetizado, mais proteína é obtida e mais forte a célula sente o trabalho do gene. A síntese de RNA, por sua vez, está sujeita a vários reguladores, dentre os quais está o mecanismo dos ritmos circadianos. E se analisarmos como o nível de RNA mensageiro de um determinado gene muda durante o dia, descobriremos se o gene depende ou não dos ritmos diários. Os cientistas compararam o RNA sintetizado a partir de diferentes genes em moscas da fruta quando elas tinham cinco dias e 45 dias de idade. (Um dia de vida de uma Drosophila equivale a um ano de vida humana, então você pode imaginar qual era a diferença de idade entre essas moscas experimentais.) E aquelas outras tinham genes que obedeciam a uma programação diária, mas com a idade, muitos genes as mudanças diárias na atividade desapareceram e apenas XNUMX% permaneceram "ritmicamente ativos" em moscas mais velhas. Parece que há um desligamento relacionado à idade do relógio biológico. No entanto, como os autores escrevem na Nature Communications, em moscas mais velhas, outros genes de repente se tornaram rítmicos, que não haviam respondido anteriormente às instruções do relógio interno. Muitos dos genes "tardio-rítmicos" eram anti-stress. Eles trabalharam não apenas em moscas de frutas velhas, mas também em jovens - para isso, os insetos tiveram que organizar o estresse oxidativo, colocando-os em um ambiente com alto teor de oxigênio. Curiosamente, os genes antiestresse, quando ativados em moscas jovens, passaram a funcionar em ritmo circadiano - ou seja, da mesma forma que funcionavam em moscas velhas. E se na Drosophila o gene do relógio, que é considerado o principal “relojoeiro” e do qual depende a atividade rítmica de outros genes, foi desligado, nos insetos jovens, os genes anti-estresse pararam de funcionar de acordo com o ciclo diário. Várias conclusões importantes decorrem dos resultados obtidos. Em primeiro lugar, como já dissemos, não se pode argumentar que o relógio biológico simplesmente quebra com a idade - o fato de alguns genes eventualmente deixarem de ser "ativos" no ritmo diário significa que outros ocupam seu lugar no relógio biológico. Em segundo lugar, como se viu, alguns genes anti-stress funcionam de forma rítmica, independentemente da idade de seu dono. Na juventude, o corpo é capaz de lidar com o mesmo estresse oxidativo sem esforço adicional, e é necessário ativar os genes correspondentes apenas em casos extremos, mas se isso acontecer, eles funcionarão novamente "no relógio".

Outras notícias interessantes:

▪ frutas artificiais

▪ Módulo GNSS multi-sistema em miniatura Quectel L96-M33 com antena patch

▪ Ferro metálico sobe das profundezas do mar

▪ O aquecedor de água mais rápido do mundo

▪ Drones voarão automaticamente para o local do tiroteio

Feed de notícias de ciência e tecnologia, nova eletrônica

Materiais interessantes da Biblioteca Técnica Gratuita:

▪ seção do site Eletrodomésticos. Seleção de artigos

▪ artigo Você pode não ser poeta, mas precisa ser cidadão. expressão popular

▪ artigo O que é um obelisco? Resposta detalhada

▪ artigo Sauna com pressa. Dicas de viagem

▪ artigo Antena log-periódica. Enciclopédia de rádio eletrônica e engenharia elétrica

▪ artigo Comutação da fonte de alimentação do laboratório, 0-30 volts 0,01-5 amperes. Enciclopédia de rádio eletrônica e engenharia elétrica

Deixe seu comentário neste artigo:

Todos os idiomas desta página

Arabic	Hebrew	Polish
Bengali	Hindi	Portuguese
Chinese	Italian	Spanish
English	Japanese	Turkish
French	Korean	Ukrainian
German	Malay	Vietnamese

Página principal | Biblioteca | Artigos | Mapa do Site | Revisões do site

www.diagrama.com.ua
2000-2024