Palestra nº 14. Avaliação da gravidade do paciente e monitoramento

Avaliação da condição somática do paciente.

1 ponto - pacientes cuja doença é localizada e, via de regra, não causa distúrbios sistêmicos, ou seja, pessoas praticamente saudáveis.

2 pontos - isso inclui pacientes com distúrbios não expressos que interrompem moderadamente a atividade vital do corpo sem mudanças pronunciadas na homeostase.

3 pontos - pacientes com distúrbios sistêmicos vitais que interrompem significativamente o funcionamento do corpo, mas não levam à incapacidade.

4 pontos - pacientes com distúrbios sistêmicos graves que representam alto risco à vida humana e levam à incapacidade.

5 pontos - pacientes cuja condição é considerada crítica, o risco de morte em 24 horas é alto.

O volume e a natureza da intervenção cirúrgica:

1 ponto - pequenas operações para: remoção de tumores localizados superficialmente e localizados, abertura de pequenos abscessos, amputação de dedos das mãos e pés, ligadura e remoção de hemorroidas, apendicectomia e herniotomia sem complicações.

2 pontos - operações de gravidade moderada: remoção de tumores malignos localizados superficialmente que requerem intervenção prolongada; abertura de abcessos localizados em cavidades; amputação e desarticulação dos membros superiores e inferiores; operações em embarcações periféricas; apendicectomia complicada e herniotomia exigindo intervenção extensa; toracotomia e laparotomia de ensaio; outros semelhantes em complexidade e âmbito de intervenção.

3 pontos - intervenções cirúrgicas extensas: operações radicais nos órgãos abdominais (exceto as listadas acima); operações radicais nos órgãos da cavidade torácica; amputações de membros estendidos, como amputação transiliossacral; cirurgia cerebral.

4 pontos - operações no coração, grandes vasos e outras intervenções complexas realizadas em condições especiais (circulação artificial, hipotermia, etc.).

As intervenções cirúrgicas de emergência são avaliadas, como as planejadas, de acordo com a condição física e o volume da operação, mas são incluídas em um grupo separado ou denotadas além da figura pelo índice “C”.

Nota

O risco operacional e anestésico é designado da seguinte forma: o numerador indica a gravidade da condição inicial em pontos, o denominador - o volume da operação, também em pontos.

Classificação do estado objetivo do paciente, desenvolvida pela American Society of Anesthesiologists (ASA).

1. Não há distúrbios sistêmicos.

2. Distúrbios sistêmicos leves sem comprometimento funcional.

3. Doenças sistêmicas moderadas e graves com disfunção.

4. Doença sistêmica grave que constantemente representa uma ameaça à vida e leva ao fracasso das funções.

5. Estado terminal, alto risco de morte durante o dia, independente da operação.

6. Morte encefálica, doação de órgãos para transplante.

Se a intervenção for realizada em caráter emergencial, a avaliação do estado é complementada pela letra "E". A avaliação do estado do paciente e a possível letalidade de cada caso são apresentadas na Tabela 7.

Tabela 7

Avaliação da condição do paciente e mortalidade perioperatória

A monitoração (Tabela 7) é o controle de funções e processos, a identificação de seus desvios perigosos a fim de prevenir complicações, em particular, durante a anestesia e os cuidados intensivos.

O monitoramento é realizado para controlar:

1) para as funções do paciente (eletrocardiografia, oximetria de pulso, capnografia, etc.);

2) ações terapêuticas (controle do bloqueio neuromuscular);

3) ambiente (composição gasosa da mistura inalada);

4) funcionamento de meios técnicos (ventilador, etc.).

O monitoramento das funções por grau de complexidade pode ser realizado por:

1) monitoramento contínuo dos parâmetros;

2) controle com sinalização quando um parâmetro falha além dos limites estabelecidos;

3) monitoramento contínuo com notificação quando o parâmetro ultrapassar os limites estabelecidos e, adicionalmente, uma dica para a solução;

4) o mesmo com a implementação de medidas para normalizar a função.

A relevância do monitoramento se deve a:

1) a complexidade e duração cada vez maiores das intervenções cirúrgicas;

2) aumento da gravidade dos distúrbios funcionais nos pacientes;

3) a complicação dos meios técnicos utilizados na medicina crítica.

Importância do monitoramento:

1) diagnóstico oportuno de distúrbios e prevenção de complicações graves, incluindo parada cardíaca e respiratória;

2) táticas mais adequadas de terapia intensiva e alta eficiência de tratamento.

Indicações de monitoramento:

1) monitorização mínima - sempre obrigatória durante anestesia e terapia intensiva;

2) monitoramento aprofundado (métodos não invasivos e invasivos) em caso de violações significativas das funções do corpo, especialmente quando um paciente desenvolve falência múltipla de órgãos;

3) monitoramento preventivo - correndo o risco de desenvolver uma condição crítica.

Normas de monitoramento. Em 1978, o Conselho Holandês de Saúde introduziu o primeiro padrão de monitoramento de sala de cirurgia, que listava os equipamentos necessários para o monitoramento. Em 1985, por sugestão de seguradoras, foi proposto o padrão de monitoração de Harvard para anestesiologia, que fornece parâmetros para monitoração do paciente durante a anestesia durante a cirurgia e o modo dessa monitoração. Sua introdução na prática reduziu o risco de complicações anestésicas e tornou-o mais seguro para o paciente.

Na Rússia, em 1997, o sistema MORF delineou padrões para monitoramento mínimo de anestesia, reanimação e cuidados intensivos (nº 161/DM-2 de 24 de fevereiro de 1997 “Sobre medidas para garantir a segurança dos pacientes durante anestesia, reanimação e cuidados intensivos” ). Os dados são mostrados na tabela 8, tabela 9.

Tabela 8

anestesia

Tabela 9

Realização de ressuscitação e terapia intensiva

Para realizar cuidados intensivos eficazes, é necessário monitorar os sistemas cardiovascular, respiratório e nervoso, as funções do fígado, rins, trato gastrointestinal, hematopoiese, hemostasia, bem como energia, hidroeletrolítica, ácido-base e onco-osmótica. Saldo. Igualmente importante é o monitoramento intensivo das intervenções terapêuticas em andamento e seus resultados. Um papel importante é desempenhado pelo monitoramento do estado microbiológico externo e interno, bem como pelo uso de critérios prognósticos e avaliação de resultados. Em primeiro lugar, é necessário utilizar uma avaliação clínica do estado do paciente e métodos de monitorização não invasivos.

O monitoramento clínico, ou seja, a observação de sinais e sintomas clínicos, dados qualitativos, não é menos importante do que os indicadores quantitativos obtidos por meio de tecnologia sofisticada.

Monitoramento da função do sistema

Monitoramento do sistema circulatório

O monitoramento da circulação fornece detecção oportuna de arritmias cardíacas e isquemia miocárdica por meio do uso de eletrocardiografia.

As arritmias cardíacas podem ser identificadas pela onda P e pelo complexo ORS do eletrocardiomonitor nas derivações V1 e V2 da derivação padrão dos membros ou suas modificações.

A isquemia miocárdica pode ser identificada pela depressão resultante do segmento ST no ECG:

1) na derivação torácica V5, bem como em uma de suas modificações - isquemia do septo da parede lateral esquerda;

2) derivação padrão 2 das extremidades - isquemia da zona basal do miocárdio na bacia da artéria coronária direita.

A depressão do segmento ST (elevação) é um indicador de isquemia induzida por estresse.

O monitoramento da hemodinâmica é realizado por:

1) medidas de pressão arterial;

2) medidas de PVC em combinação com testes de esforço volumétricos (esta é uma informação sobre o enchimento vascular);

3) a determinação da pressão da artéria pulmonar e da pressão em cunha (PWP) por meio de um cateter de artéria pulmonar flutuante é um método mais preciso para avaliar o volume intravascular do que a PVC, podendo também servir como medida da pré-carga ventricular esquerda;

4) determinação do débito cardíaco por técnica de termodiluição, método de Fick (CO = VCO₂ /CaCO₂), várias modificações da técnica Doppler (ecocardiografia Doppler esofágica), ultrassonografia do coração.

Monitoramento da respiração

A monitorização respiratória é realizada de acordo com os sintomas clínicos e dados da capnografia, oximetria de pulso, espirometria de volume e gasometria periódica. Durante a ventilação mecânica, a pressão no sistema "ventilador - paciente" e a concentração de oxigênio na mistura inalada (FiO₂).

Sinais clínicos de insuficiência respiratória: respiração superficial frequente (mais de 24-30 por minuto para adultos), participação na respiração de músculos adicionais (esternocleidomastóideo, abdominal e outros, que se manifesta por retração dos espaços intercostais, inchaço das asas do nariz, posição semi-sentada forçada), sudorese, cianose, alterações na frequência cardíaca (primeiro aumento e depois pode haver arritmia) e pressão arterial (aumento e hipoxia grave - diminuição), mudança na consciência de euforia para coma .

A capnografia permite a detecção oportuna de distúrbios ventilatórios: hipoventilação (aumento de CO₂ no ar expirado final - FetCO₂ > 6,4%), hiperventilação (FetCO₂ < 4,9%), ventilação irregular (ângulo de inclinação do platô alveolar do capnograma - 5°). Durante a ventilação mecânica, se não houver capnógrafo, o volume de ventilação é controlado pelo volume minuto de respiração (Vist.), medido por meio de um espirômetro volumétrico, que é instalado na via expiratória. Além disso, é monitorado o volume inspiratório minuto (Vappar.), necessário para calcular a concentração de oxigênio na mistura de gases inalados e determinar a estanqueidade desse sistema - "ventilator-sick". O controle de estanqueidade também é obtido pela pressão no sistema "device-sick", medida por meio de um monovacuômetro.

A oximetria de pulso permite a detecção oportuna de oxigenação prejudicada nos pulmões, hipoxemia (SaO₂ < 94%. Além disso, com base na natureza do pletismograma, pode-se avaliar o estado da microcirculação e do débito cardíaco.

Um estudo adicional dos gases sanguíneos ajuda a avaliar o grau de troca gasosa prejudicada nos pulmões (pela magnitude do gradiente de tensão alvéolo-arterial de oxigênio. Alguns monitores podem fornecer uma avaliação da biomecânica da respiração durante a ventilação mecânica com base na complacência de os pulmões e tórax (C, normalmente 60-100 ml) e resistência (resistência) do trato respiratório (R, normalmente 2-3 cm).

Monitoramento das funções neurológicas

O monitoramento das funções neurológicas é realizado pela avaliação da consciência na escala de Glasgow (baseada na reação de abertura ocular, respostas motoras e verbais a um estímulo crescente: 15 pontos - normal, 3 pontos - morte encefálica).

Além disso, a pressão intracraniana e o fluxo sanguíneo cerebral são determinados (por exemplo, usando um monitor Doppler transcraniano). A função renal é mais comumente monitorada medindo-se o débito urinário de hora em hora, que normalmente é > 0,5 ml/kg/h.

Autor: Kolesnikova M.A.

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