Aula número 15. Ventilação pulmonar artificial

A ventilação pulmonar artificial (ALV) fornece trocas gasosas entre o ar circundante (ou uma certa mistura de gases) e os alvéolos dos pulmões, é usada como meio de ressuscitação em caso de interrupção súbita da respiração, como componente da anestesia e como meio de cuidados intensivos para insuficiência respiratória aguda, bem como algumas doenças do sistema nervoso e muscular.

Os métodos modernos de ventilação pulmonar artificial (ALV) podem ser divididos em simples e hardware. Um método simples de ventilação mecânica é geralmente utilizado em situações de emergência (apnéia, com ritmo anormal, respiração agônica, com aumento da hipoxemia e (ou) hipercapnia e distúrbios metabólicos graves). Os métodos expiratórios de IVL (respiração artificial) de boca a boca e de boca a nariz são simples. Os métodos de hardware são usados, se necessário, para ventilação mecânica de longo prazo (de uma hora a vários meses e até anos). O respirador Phase-50 tem um grande potencial. Para a prática pediátrica, é produzido o aparelho "Vita-1". O respirador é conectado às vias aéreas do paciente através de um tubo endotraqueal ou cânula de traqueostomia. A ventilação do hardware é realizada no modo de frequência normal, que varia de 12 a 20 ciclos por 1 minuto. Na prática, há ventilação mecânica em modo de alta frequência (mais de 60 ciclos por 1 min), em que o volume corrente diminui acentuadamente (até 150 ml ou menos), a pressão positiva nos pulmões ao final da inalação diminui , bem como a pressão intratorácica e o fluxo sanguíneo para o coração melhoram. Além disso, no modo de alta frequência, a adaptação do paciente ao respirador é facilitada.

Existem três métodos de ventilação de alta frequência: volumétrico, oscilatório e jato. O volume geralmente é realizado com uma frequência respiratória de 80-100 por 1 min, IVL oscilatório - 600-3600 por 1 min, o que garante a vibração de um fluxo de gás contínuo ou intermitente. A ventilação de alta frequência a jato mais difundida com uma frequência respiratória de 100-300 por minuto, na qual um jato de oxigênio a uma pressão de 1-2 atm é soprado nas vias aéreas através de uma agulha ou cateter com um diâmetro de 2-4 milímetros.

A ventilação a jato é realizada através de um tubo endotraqueal ou traqueostomia (ao mesmo tempo em que o ar atmosférico é sugado para o trato respiratório) e através de um cateter que é inserido na traqueia através da passagem nasal ou percutânea (punção). Este último é importante em situações em que não há condições para intubação traqueal. A ventilação pulmonar artificial pode ser realizada no modo automático, mas isso é aceitável nos casos em que a respiração espontânea do paciente está completamente ausente ou suprimida por drogas farmacológicas (relaxantes musculares).

A ventilação auxiliar também é realizada, mas neste caso a respiração independente do paciente é preservada. O gás é fornecido depois que o paciente faz uma tentativa fraca de inalar, ou o paciente é sincronizado com um modo de operação do aparelho selecionado individualmente. Há também um modo de ventilação mandatória intermitente (PMV) que é aplicado durante a transição gradual da ventilação mecânica para a respiração espontânea. Nesse caso, o paciente respira sozinho, mas, adicionalmente, um fluxo contínuo da mistura de gases é fornecido às vias aéreas. Neste contexto, com uma frequência especificada (de 10 a 1 vez por minuto), o aparelho realiza uma respiração artificial, coincidindo (PVL sincronizado) ou não (PVL não sincronizado) com a inspiração independente do paciente. A redução gradual das respirações artificiais permite preparar o paciente para a respiração espontânea. Os circuitos respiratórios são mostrados na Tabela 10.

Tabela 10

Circuitos respiratórios

A ventilação manual com bolsa ou máscara está prontamente disponível e muitas vezes é suficiente para inflar adequadamente os pulmões. Seu sucesso, como regra, é determinado pela seleção correta do tamanho da máscara e pela experiência do operador, e não pela gravidade da patologia pulmonar.

Indicações

1. Ressuscitação e preparo do paciente em curto período de tempo para intubação posterior.

2. Ventilação periódica com bolsa e máscara para evitar atelectasias pós-extubação.

3. Restrições de ventilação com bolsa e máscara.

Оборудование

São utilizados um balão de respiração convencional e uma máscara com manômetro instalado ou um balão de respiração autoinflável com câmara de oxigênio.

Técnica

1. É necessário colocar a máscara firmemente no rosto do paciente, dando à cabeça do paciente uma posição mediana com o queixo fixado com o dedo. A máscara não deve ficar sobre os olhos.

2. Frequência respiratória - geralmente 30-50 por 1 min.

3. Pressão inspiratória - geralmente 20-30 cm de água. Arte.

4. Pressão maior (30-60 cm de coluna d'água) é aceitável durante a ressuscitação primária na atividade laboral de uma mulher.

Avaliação da eficácia

1. Retorno da frequência cardíaca aos números normais e desaparecimento da cianose central.

2. A excursão do tórax deve ser boa, a respiração é realizada igualmente bem em ambos os lados.

3. O estudo da composição gasosa do sangue geralmente é necessário e realizado durante a ressuscitação prolongada.

Complicações

1. Pneumotórax.

2. Inchaço.

3. Síndrome de hipoventilação ou episódios de apnéia.

4. Irritação da pele do rosto.

5. Descolamento de retina (ao aplicar uma máscara nos olhos e criar um pico de pressão alto a longo prazo).

6. A ventilação com máscara e bolsa pode piorar a condição do paciente se o paciente resistir ativamente ao procedimento.

Hardware IVL

Indicações

1. Apneia.

2. Coma no período agudo, mesmo sem sinais de insuficiência respiratória.

3. Convulsões não controladas pela terapia anticonvulsivante padrão.

4. Choque de qualquer etiologia.

5. Aumento da dinâmica da síndrome de depressão do SNC na síndrome de hiperventilação.

6. Com uma lesão espinhal de nascimento em recém-nascidos - o aparecimento de respiração forçada e chiado generalizado crepitante no contexto de falta de ar.

7. RO₂ sangue capilar inferior a 50 mm Hg. Arte. durante a respiração espontânea com uma mistura com FiO₂ 0,6 ou mais.

8. RSO₂ sangue capilar superior a 60 mm Hg. Arte. ou inferior a 35 mm Hg. Arte. com respiração espontânea.

Equipamentos: "PHASE-5", "BP-2001", "Infant-Star 100 ou 200", "Sechrist 100 ou 200", "Babylog 1", "Stephan", etc.

Princípios do tratamento

1. A oxigenação em pulmões rígidos pode ser alcançada aumentando a concentração inspirada de oxigênio, aumentando a pressão inspiratória, aumentando a PEEP, prolongando o tempo inspiratório, aumentando a pressão de platô.

2. Ventilação (remoção de CO₂) pode ser aumentado por um aumento no volume corrente, um aumento na frequência e um prolongamento do tempo expiratório.

3. A seleção dos parâmetros de ventilação (frequência, pressão inspiratória, platô inspiratório, relação inspiração-expiratória, PEEP) irá variar dependendo da natureza da doença subjacente e da resposta do paciente à terapia.

Objetivos do IVL

1. Oxigênio: alcance pO₂ 50-100mmHg Arte.

2. Segure pCO₂ dentro de 35-45 mm Hg. Arte.

3. Exceções: em algumas situações, indicadores de pO₂ e pCO₂ pode ser diferente do anterior:

1) na patologia pulmonar crônica, valores mais altos de pCO₂ portátil;

2) com defeitos cardíacos graves, números de pO menores são tolerados₂;

3) dependendo da abordagem terapêutica no caso de hipertensão pulmonar, valores de pCO maiores ou menores são tolerados₂.

4. As indicações e os parâmetros ventilatórios devem ser sempre documentados.

Técnica

1. Parâmetros iniciais de IVL: pressão inspiratória 20-24 cm de água. Arte.; PEER de 4-6 cm de água. Arte.; frequência respiratória 16-24 por 1 min, tempo de inalação 0,4-0,6 s, OD de 6 a 10 l/min, MOV (volume de ventilação minuto) 450-600 ml/min.

2. Sincronização com um respirador. Como regra, os pacientes são sincronizados com o respirador. Mas a excitação pode prejudicar a sincronização, nesses casos, pode ser necessária terapia medicamentosa (morfina, promedol, oxibutirato de sódio, relaxantes musculares).

Inquérito

1. Um componente importante da pesquisa são os exames repetidos de gasometria.

2. Exame físico. Controle da adequação do IVL.

Ao realizar a ventilação de emergência com método simples, basta observar a cor da pele e os movimentos do tórax do paciente. A parede torácica deve se expandir a cada respiração e cair a cada expiração, mas se a região epigástrica se eleva, significa que o ar soprado entra no esôfago e no estômago. A razão é muitas vezes a posição errada da cabeça do paciente.

Ao realizar ventilação mecânica de longo prazo, é necessário julgar sua adequação. Se a respiração espontânea do paciente não for suprimida pelas preparações farmacológicas, então um dos principais sinais da adequação do IVL realizado é a boa adaptação do paciente ao respirador. Na presença de uma consciência clara, o paciente não deve sentir falta de ar, desconforto. Os sons respiratórios nos pulmões devem ser os mesmos em ambos os lados e a pele deve ter uma cor normal.

Complicações

1. As complicações mais comuns da ventilação mecânica são: ruptura dos alvéolos com desenvolvimento de enfisema intersticial, pneumotórax e pneumomediastinite.

2. Outras complicações podem ser: contaminação e infecção bacteriana, obturação do tubo endotraqueal ou extubação, intubação unipulmonar, pneumopercardite com tamponamento cardíaco, diminuição do retorno venoso e diminuição do débito cardíaco, cronicidade do processo nos pulmões, estenose e obstrução do a traqueia.

No contexto da ventilação mecânica, é possível usar vários analgésicos, que devem fornecer nível e profundidade de anestesia suficientes em doses que, em condições de respiração espontânea, seriam acompanhadas de hipoxemia. Ao manter um bom suprimento de oxigênio para o sangue, a ventilação mecânica contribui para que o corpo lide com a lesão cirúrgica. Em muitas operações nos órgãos do tórax (pulmões, esôfago), é usada intubação brônquica separada, o que possibilita desligar um pulmão da ventilação durante intervenções cirúrgicas para facilitar o trabalho do cirurgião. Essa intubação também evita que o conteúdo do pulmão operado vaze para o pulmão saudável.

Durante as operações da laringe e do trato respiratório, utiliza-se a ventilação de alta frequência por jato transcateter, que facilita o exame do campo cirúrgico e permite manter a troca gasosa adequada com a traqueia e os brônquios abertos. Sob condições de anestesia geral e relaxamento muscular, o paciente não é capaz de responder à hipóxia e hipoventilação resultantes, portanto, é importante o controle da gasometria (monitorização contínua da pressão parcial de oxigênio e pressão parcial de dióxido de carbono) por via percutânea usando sensores especiais.

Em caso de morte clínica ou agonia, a ventilação mecânica é um componente obrigatório da ressuscitação. É possível parar de realizar o IVL somente depois que a consciência estiver completamente restaurada e a respiração espontânea estiver completa.

No complexo de terapia intensiva, a ventilação mecânica é o método mais eficaz para o tratamento da insuficiência respiratória aguda. É realizado através de um tubo que é inserido na traqueia através da passagem nasal inferior ou traqueostomia. De particular importância é o cuidado do trato respiratório, sua drenagem adequada.

A ventilação mecânica auxiliar é utilizada em sessões de 30 a 40 minutos para tratar pacientes com insuficiência respiratória crônica.

IVL é usado em pacientes em coma (trauma, cirurgia cerebral), bem como com danos periféricos aos músculos respiratórios (polirradiculoneurite, lesão medular, esclerose lateral amiotrófica). A ALV também é amplamente utilizada no tratamento de pacientes com trauma torácico, intoxicações diversas, acidentes vasculares cerebrais, tétano e botulismo.

Autor: Kolesnikova M.A.

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