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RESUMO DA AULA, CRIBS
Anestesiologia e reanimação. Anestesia. Tipos e estágios de anestesia (notas de aula)
Diretório / Notas de aula, folhas de dicas Índice (expandir) Aula No. 12. Anestesia. Tipos e fases da anestesia A anestesia geral, ou anestesia, é um estado do corpo caracterizado por um desligamento temporário da consciência de uma pessoa, sua sensibilidade e reflexos à dor, bem como relaxamento dos músculos dos músculos esqueléticos, causado pela ação de analgésicos narcóticos sobre o sistema nervoso central. Dependendo das vias de administração de substâncias narcóticas no corpo, distinguem-se a anestesia inalatória e não inalatória. 1. Teorias da anestesia Atualmente, não existem teorias de anestesia que definam claramente o mecanismo de ação narcótico dos anestésicos. Entre as teorias de anestesia disponíveis, as mais significativas são as seguintes. As drogas podem causar alterações específicas em todos os órgãos e sistemas. Durante o período em que o corpo está saturado com um analgésico narcótico, há um certo estágio na mudança de consciência, respiração e circulação sanguínea do paciente. Portanto, existem estágios que caracterizam a profundidade da anestesia. Esses estágios se manifestam especialmente claramente durante a anestesia com éter. Existem 4 etapas: 1) analgesia; 2) excitação; 3) estágio cirúrgico, subdividido em 4 níveis; 4) estágio de despertar. Fase da analgesia O paciente está consciente, mas nota-se alguma letargia, está cochilando, responde a perguntas em monossílabos. A sensibilidade superficial e dolorosa estão ausentes, mas quanto à sensibilidade tátil e térmica, estão preservadas. Nesta etapa, são realizadas intervenções cirúrgicas de curta duração, como abertura de fleuma, abscessos, estudos diagnósticos, etc. A etapa é de curta duração, com duração de 3-4 minutos. Estágio de excitação Nesta fase, os centros do córtex cerebral são inibidos, e os centros subcorticais neste momento estão em estado de excitação. Ao mesmo tempo, a consciência do paciente está completamente ausente, é observada excitação motora e de fala pronunciada. Os pacientes começam a gritar, fazem tentativas de se levantar da mesa de operação. A hiperemia da pele é observada, o pulso se torna frequente, a pressão arterial sistólica aumenta. A pupila do olho fica larga, mas a reação à luz persiste, o lacrimejamento é notado. Muitas vezes há tosse, aumento da secreção brônquica, às vezes vômitos. A intervenção cirúrgica no contexto da excitação não pode ser realizada. Durante este período, você deve continuar a saturar o corpo com um narcótico para aumentar a anestesia. A duração do estágio depende do estado geral do paciente e da experiência do anestesista. Normalmente, a duração da excitação é de 7 a 15 minutos. Estágio cirúrgico Com o início desta fase da anestesia, o paciente se acalma, a respiração fica calma e uniforme, a frequência cardíaca e a pressão arterial se aproximam do normal. Durante este período, as intervenções cirúrgicas são possíveis. Dependendo da profundidade da anestesia, distinguem-se 4 níveis e estágio III da anestesia. Primeiro nível: o paciente está calmo, o número de movimentos respiratórios, o número de batimentos cardíacos e a pressão arterial estão se aproximando dos valores iniciais. A pupila gradualmente começa a se estreitar, sua reação à luz é preservada. Há um movimento suave dos globos oculares, um arranjo excêntrico. Os reflexos corneano e faríngeo-laríngeo estavam preservados. O tônus muscular é preservado, portanto, as operações abdominais neste nível não são realizadas. Segundo nível: o movimento dos globos oculares é interrompido, eles são fixados em uma posição central. As pupilas se dilatam e sua reação à luz enfraquece. A atividade dos reflexos corneano e faríngeo-laríngeo começa a enfraquecer com um desaparecimento gradual no final do segundo nível. Os movimentos respiratórios são calmos e uniformes. Valores de pressão arterial e pulso adquirem valores normais. O tônus muscular é reduzido, o que permite operações abdominais. A anestesia, por via de regra, executa-se no período do primeiro e segundo níveis. O terceiro nível é caracterizado como anestesia profunda. Ao mesmo tempo, as pupilas dos olhos são dilatadas com uma reação a um forte estímulo de luz. Quanto ao reflexo corneano, está ausente. O relaxamento completo dos músculos esqueléticos se desenvolve, incluindo os músculos intercostais. Devido a este último, os movimentos respiratórios tornam-se superficiais ou diafragmáticos. A mandíbula inferior cede, enquanto seus músculos relaxam, a raiz da língua afunda e fecha a entrada da laringe. Todos os itens acima levam à parada respiratória. Para evitar essa complicação, a mandíbula inferior é trazida para frente e mantida nessa posição. Nesse nível, desenvolve-se taquicardia e o pulso torna-se pequeno enchimento e tensão. O nível da pressão arterial diminui. A realização de anestesia neste nível é perigosa para a vida do paciente. quarto nível; a expansão máxima da pupila com a ausência de sua reação à luz, a córnea fica opaca e seca. Dado que a paralisia dos músculos intercostais se desenvolve, a respiração torna-se superficial e é realizada por movimentos do diafragma. A taquicardia é característica, enquanto o pulso se torna filiforme, frequente e difícil de determinar na periferia, a pressão arterial é drasticamente reduzida ou não é detectada. A anestesia no quarto nível representa risco de vida para o paciente, pois pode ocorrer parada respiratória e circulatória. Estágio do Despertar Assim que a introdução de drogas narcóticas para, sua concentração no sangue diminui e o paciente passa por todas as etapas da anestesia na ordem inversa, ocorre o despertar. 2. Preparando o paciente para anestesia O anestesiologista assume um papel direto e muitas vezes o principal na preparação do paciente para anestesia e cirurgia. Um momento obrigatório é o exame do paciente antes da operação, mas, ao mesmo tempo, é importante não apenas a doença de base, para a qual a cirurgia deve ser realizada, mas também a presença de doenças concomitantes, que o anestesiologista solicita detalhadamente . É necessário saber como o paciente foi tratado para essas doenças, o efeito do tratamento, a duração do tratamento, a presença de reações alérgicas, o tempo da última exacerbação. Se o paciente for submetido a uma intervenção cirúrgica de maneira planejada, será realizada, se necessário, a correção de doenças concomitantes existentes. A higienização da cavidade oral é importante na presença de dentes soltos e cariados, pois podem ser uma fonte adicional e indesejável de infecção. O anestesiologista descobre e avalia o estado psiconeurológico do paciente. Assim, por exemplo, na esquizofrenia, o uso de drogas alucinógenas (cetamina) é contraindicado. A cirurgia durante o período de psicose é contra-indicada. Na presença de déficit neurológico, ele é corrigido preliminarmente. A história alérgica é de grande importância para o anestesiologista, para isso é especificada intolerância a medicamentos, assim como alimentos, produtos químicos domésticos, etc. Se o paciente tiver uma anamnese alérgica agravada, mesmo que não a medicamentos, durante a anestesia, uma reação alérgica pode evoluir para choque anafilático. Portanto, agentes dessensibilizantes (difenidramina, suprastina) são introduzidos na pré-medicação em grandes quantidades. Um ponto importante é a presença de um paciente nas operações anteriores e anestesia. Acontece que a anestesia foi e se houve alguma complicação. Chama-se a atenção para a condição somática do paciente: a forma do rosto, a forma e o tipo do tórax, a estrutura e o comprimento do pescoço, a gravidade da gordura subcutânea, a presença de edema. Tudo isso é necessário para escolher o método correto de anestesia e drogas. A primeira regra para preparar um paciente para anestesia durante qualquer operação e ao usar qualquer anestesia é a limpeza do trato gastrointestinal (o estômago é lavado pela sonda, são realizados enemas de limpeza). Para suprimir a reação psicoemocional e suprimir a atividade do nervo vago, antes da cirurgia, o paciente recebe medicação - pré-medicação. À noite, o fenazepam é prescrito por via intramuscular. Pacientes com sistema nervoso lábil são prescritos tranquilizantes (seduxen, relanium) um dia antes da cirurgia. 40 minutos antes da cirurgia, analgésicos narcóticos são injetados por via intramuscular ou subcutânea: 1 ml de uma solução de promolol a 1-2% ou 1 ml de pentozocina (lexir), 2 ml de fentanil ou 1 ml de morfina a 1%. Para suprimir a função do nervo vago e reduzir a salivação, administra-se 0,5 ml de uma solução de atropina a 0,1%. Imediatamente antes da operação, a cavidade oral é examinada quanto à presença de dentes removíveis e próteses que são removidas. 3. Anestesia intravenosa As vantagens da anestesia geral intravenosa são a rápida introdução do paciente na anestesia. Com esse tipo de anestesia, não há excitação e o paciente adormece rapidamente. Mas os narcóticos usados para administração intravenosa criam anestesia de curto prazo, portanto não podem ser usados em sua forma pura como mononarcose para operações de longo prazo. Os barbitúricos - tiopental sódico e hexenal - são capazes de induzir rapidamente o sono narcótico, enquanto não há estágio de excitação e o despertar é rápido. Os quadros clínicos da anestesia realizada com tiopental sódico e hexenal são semelhantes. Geksenal tem um efeito menos inibitório no centro respiratório. São utilizadas soluções recém-preparadas de derivados de ácido barbitúrico. O conteúdo do frasco (1 g da droga) é dissolvido antes do início da anestesia em 100 ml de solução isotônica de cloreto de sódio (solução a 1%). A veia periférica ou central (de acordo com as indicações) é puncionada e a solução preparada é injetada lentamente a uma taxa de 1 ml por 10-15 s. Quando a solução foi injetada em um volume de 3-5 ml, a sensibilidade do paciente aos derivados do ácido barbitúrico é determinada em 30 segundos. Se nenhuma reação alérgica for observada, continue a introdução do medicamento até o estágio cirúrgico da anestesia. Desde o início do sono narcótico, com uma única injeção de anestésico, a duração da anestesia é de 10 a 15 minutos. Para manter a anestesia, os barbitúricos são administrados em frações de 100-200 mg da droga, até uma dose total não superior a 1 g. Durante a administração de barbitúricos, o enfermeiro mantém registro do pulso, pressão arterial e respiração. O anestesiologista monitora o estado da pupila, o movimento dos globos oculares, a presença de um reflexo da córnea para determinar o nível de anestesia. A anestesia com barbitúricos, principalmente tiopental sódico, é caracterizada pela depressão do centro respiratório, sendo necessário um aparelho de respiração artificial. Quando ocorre uma parada respiratória (apnéia), a ventilação pulmonar artificial (ALV) é realizada usando uma máscara de um aparelho respiratório. A administração rápida de tiopental sódico pode levar a uma diminuição da pressão arterial e depressão cardíaca. Neste caso, a administração do medicamento é interrompida. Na cirurgia, a anestesia com barbitúricos como mononarcose é usada para operações de curta duração que não excedem 20 minutos de duração (por exemplo, abertura de abscessos, flegmão, redução de luxações, manipulações diagnósticas e reposicionamento de fragmentos ósseos). Derivados do ácido barbitúrico também são usados para anestesia de indução. Viadryl (predion injetável) é usado na dose de 15 mg/kg, com uma dose total de 1000 mg em média. Viadryl é usado principalmente em pequenas doses junto com o óxido nitroso. Em altas doses, este medicamento pode causar uma diminuição da pressão arterial. Uma complicação de seu uso é o desenvolvimento de flebite e tromboflebite. Para evitar seu desenvolvimento, recomenda-se administrar o medicamento lentamente na veia central na forma de uma solução a 2,5%. Viadryl é usado para exames endoscópicos como um tipo introdutório de anestesia. A propanidida (epontol, sombrevina) está disponível em ampolas de 10 ml de uma solução a 5%. A dose do medicamento é de 7-10 mg / kg, administrada por via intravenosa, rapidamente (toda a dose é de 500 mg em 30 segundos). O sono vem imediatamente - "no final da agulha". A duração do sono anestésico é de 5-6 minutos. O despertar é rápido, calmo. O uso de propanidida causa hiperventilação, que ocorre imediatamente após a perda de consciência. Às vezes pode ocorrer apneia. Neste caso, a ventilação deve ser feita com aparelho de respiração. O lado negativo é a possibilidade de formação de hipóxia no contexto da administração do medicamento. É necessário controlar a pressão arterial e o pulso. A droga é usada para anestesia de indução na prática cirúrgica ambulatorial para pequenas operações. O hidroxibutirato de sódio é administrado por via intravenosa muito lentamente. A dose média é de 100-150 mg/kg. A droga cria uma anestesia superficial, por isso é frequentemente usada em combinação com outros narcóticos, como barbitúricos - propanidida. É frequentemente usado para anestesia de indução. A cetamina (cetalar) pode ser usada para administração intravenosa e intramuscular. A dose estimada do medicamento é de 2-5 mg / kg. A cetamina pode ser usada para mononarcose e para anestesia de indução. A droga causa sono superficial, estimula a atividade do sistema cardiovascular (aumento da pressão arterial, o pulso acelera). A introdução do medicamento é contra-indicada em pacientes com hipertensão. Amplamente utilizado em choque em pacientes com hipotensão. Os efeitos colaterais da cetamina podem ser alucinações desagradáveis no final da anestesia e ao acordar. 4. Anestesia inalatória A anestesia por inalação é realizada com a ajuda de líquidos (voláteis) de fácil evaporação - éter, halotano, metoxiflurano (pentano), tricloroetileno, clorofórmio ou substâncias narcóticas gasosas - óxido nitroso, ciclopropano. Com o método de anestesia endotraqueal, a substância narcótica entra no corpo da máquina de anestesia através de um tubo inserido na traqueia. A vantagem do método é que proporciona desobstrução das vias aéreas e pode ser utilizado em operações no pescoço, face, cabeça, elimina a possibilidade de aspiração de vômito, sangue; reduz a quantidade de droga usada; melhora a troca gasosa reduzindo o espaço "morto". A anestesia endotraqueal é indicada para grandes intervenções cirúrgicas, é utilizada como anestesia multicomponente com relaxantes musculares (anestesia combinada). O uso total de vários medicamentos em pequenas doses reduz os efeitos tóxicos no organismo de cada um deles. A anestesia mista moderna é usada para fornecer analgesia, desligar a consciência, relaxamento. A analgesia e o desligamento da consciência são realizados com o uso de uma ou mais substâncias narcóticas - inaladas ou não inaladas. A anestesia é realizada no primeiro nível do estágio cirúrgico. O relaxamento muscular, ou relaxamento, é obtido pela administração fracionada de relaxantes musculares. 5. Etapas da anestesia Existem três fases de anestesia. 1. Introdução à anestesia. A anestesia introdutória pode ser realizada com qualquer substância narcótica, contra a qual ocorre um sono anestésico bastante profundo sem um estágio de excitação. Principalmente, foram usados barbitúricos, fentanil em combinação com sombrevina e sombrevina. Tiopental sódico também é frequentemente usado. Os medicamentos são usados na forma de uma solução a 1%, são administrados por via intravenosa na dose de 400-500 mg. No contexto da anestesia de indução, relaxantes musculares são administrados e a intubação traqueal é realizada. 2. Manutenção da anestesia. Para manter a anestesia geral, você pode usar qualquer medicamento que possa proteger o corpo do trauma cirúrgico (halotano, ciclopropano, óxido nitroso com oxigênio), além da neuroleptanalgesia. A anestesia é mantida no primeiro e segundo níveis do estágio cirúrgico, e relaxantes musculares são administrados para eliminar a tensão muscular, que causa mioplegia de todos os grupos musculares esqueléticos, inclusive os respiratórios. Portanto, a principal condição para o moderno método combinado de anestesia é a ventilação mecânica, que é realizada apertando ritmicamente uma bolsa ou pele ou usando um aparelho de respiração artificial. Recentemente, a neuroleptanalgesia mais comum. Com este método, óxido nitroso com oxigênio, fentanil, droperidol, relaxantes musculares são usados para anestesia. Anestesia introdutória intravenosa. A manutenção da anestesia é feita por inalação de óxido nitroso com oxigênio na proporção de 2:1, administração intravenosa fracionada de fentanil e droperidol 1-2 ml a cada 15-20 minutos. Com o aumento da frequência cardíaca, o fentanil é administrado, com aumento da pressão arterial - droperidol. Este tipo de anestesia é mais seguro para o paciente. O fentanil aumenta o alívio da dor, o droperidol suprime as reações vegetativas. 3. Retirada da anestesia. Ao final da operação, o anestesiologista interrompe gradualmente a administração de substâncias narcóticas e relaxantes musculares. A consciência volta ao paciente, a respiração independente e o tônus muscular são restaurados. O critério para avaliar a adequação da respiração espontânea são indicadores de RO2, RSO2, pH. Após o despertar, restabelecimento da respiração espontânea e do tônus muscular esquelético, o anestesiologista pode extubar o paciente e transportá-lo para posterior observação na sala de recuperação. 6. Métodos para monitorar a condução da anestesia Durante a anestesia geral, os principais parâmetros hemodinâmicos são constantemente determinados e avaliados. Meça a pressão arterial, a pulsação a cada 10-15 minutos. Em pessoas com doenças do sistema cardiovascular, bem como durante operações torácicas, é necessário monitorar constantemente a função do músculo cardíaco. A observação eletroencefalográfica pode ser usada para determinar o nível de anestesia. Para controlar a ventilação pulmonar e as alterações metabólicas durante a anestesia e a cirurgia, é necessário realizar um estudo do estado ácido-base (RO2, RSO2, pH, BE). Durante a anestesia, a enfermeira mantém um prontuário anestésico do paciente, no qual necessariamente registra os principais indicadores de homeostase: frequência de pulso, pressão arterial, pressão venosa central, frequência respiratória e parâmetros do ventilador. Neste mapa estão fixadas todas as etapas da anestesia e da cirurgia, são indicadas as doses de entorpecentes e relaxantes musculares. Todos os medicamentos usados durante a anestesia são anotados, incluindo os meios de transfusão. O tempo de todas as etapas da operação e da administração de medicamentos é registrado. No final da operação, é indicado o número total de todos os meios utilizados, o que também se reflete no cartão de anestesia. É feito um registro de todas as complicações durante a anestesia e a cirurgia. O cartão de anestesia está embutido no histórico médico. 7. Complicações da anestesia Complicações durante a anestesia podem ocorrer devido à técnica inadequada de anestesia ou ao efeito dos anestésicos em órgãos vitais. Uma dessas complicações é o vômito. No início da introdução da anestesia, o vômito pode estar associado à natureza da doença dominante (estenose pilórica, obstrução intestinal) ou ao efeito direto da droga no centro do vômito. No contexto do vômito, a aspiração é perigosa - a entrada do conteúdo gástrico na traqueia e nos brônquios. O conteúdo gástrico que tem uma reação ácida pronunciada, caindo nas cordas vocais e depois penetrando na traqueia, pode levar a laringoespasmo ou broncoespasmo, resultando em insuficiência respiratória com hipóxia subsequente - é a chamada síndrome de Mendelssohn, acompanhada de cianose, broncoespasmo, taquicardia. Perigoso pode ser a regurgitação - lançamento passivo do conteúdo gástrico na traqueia e nos brônquios. Isso geralmente ocorre no contexto de anestesia profunda usando uma máscara com relaxamento dos esfíncteres e transbordamento do estômago ou após a introdução de relaxantes musculares (antes da intubação). A ingestão no pulmão durante o vômito ou a regurgitação do conteúdo gástrico ácido leva a pneumonia grave, muitas vezes fatal. Para evitar o aparecimento de vômitos e regurgitação, é necessário remover seu conteúdo do estômago com uma sonda antes da anestesia. Em pacientes com peritonite e obstrução intestinal, a sonda é deixada no estômago durante toda a anestesia, sendo necessária uma posição de Trendelenburg moderada. Antes de iniciar a anestesia, o método de Selick pode ser usado para prevenir a regurgitação - pressionando a cartilagem cricóide posteriormente, o que causa compressão do esôfago. Se ocorrer vômito, é necessário remover rapidamente o conteúdo gástrico da cavidade oral com swab e sucção; em caso de regurgitação, o conteúdo gástrico é removido por sucção através de um cateter inserido na traqueia e nos brônquios. Vômitos seguidos de aspiração podem ocorrer não apenas durante a anestesia, mas também quando o paciente acorda. Para evitar a aspiração nesses casos, é necessário que o paciente fique na posição horizontal ou Trendelenburg, vire a cabeça para o lado. O paciente deve ser monitorado. Complicações do sistema respiratório podem ocorrer devido à permeabilidade das vias aéreas prejudicada. Isso pode ser devido a defeitos na máquina de anestesia. Antes de iniciar a anestesia, é necessário verificar o funcionamento do aparelho, sua estanqueidade e a permeabilidade dos gases através das mangueiras de respiração. A obstrução das vias aéreas pode ocorrer como resultado da retração da língua durante a anestesia profunda (nível III do estágio cirúrgico da anestesia). Durante a anestesia, corpos estranhos sólidos (dentes, próteses) podem entrar no trato respiratório superior. Para evitar essas complicações, é necessário avançar e apoiar o maxilar inferior no contexto da anestesia profunda. Antes da anestesia, as próteses devem ser removidas, os dentes do paciente devem ser examinados. As complicações da intubação traqueal realizada por laringoscopia direta podem ser agrupadas da seguinte forma: 1) danos nos dentes pela lâmina do laringoscópio; 2) danos nas cordas vocais; 3) introdução de tubo endotraqueal no esôfago; 4) introdução de tubo endotraqueal no brônquio direito; 5) saída do tubo endotraqueal da traqueia ou dobrando-o. As complicações descritas podem ser prevenidas pelo conhecimento claro da técnica de intubação e controle da posição do tubo endotraqueal na traqueia acima de sua bifurcação (usando auscultação dos pulmões). Complicações do sistema circulatório. Uma diminuição da pressão arterial tanto durante o período de anestesia quanto durante a anestesia pode ocorrer devido ao efeito de substâncias narcóticas sobre a atividade do coração ou sobre o centro vascular-motor. Isso acontece com uma overdose de substâncias narcóticas (geralmente halotano). Hipotensão pode aparecer em pacientes com baixo CBC com a dosagem ideal de substâncias narcóticas. Para prevenir essa complicação, é necessário preencher a deficiência de CBC antes da anestesia e durante a operação, acompanhada de perda sanguínea, transfusão de soluções substitutas de sangue e sangue. Distúrbios do ritmo cardíaco (taquicardia ventricular, extra-sístole, fibrilação ventricular) podem ocorrer devido a vários motivos: 1) hipóxia e hipercapnia decorrentes de intubação prolongada ou ventilação insuficiente durante a anestesia; 2) overdose de substâncias narcóticas - barbitúricos, halotano; 3) o uso de epinefrina no contexto do ftorotano, que aumenta a sensibilidade do ftorotano às catecolaminas. O controle eletrocardiográfico é necessário para determinar o ritmo cardíaco. O tratamento é realizado dependendo da causa da complicação e inclui a eliminação da hipóxia, a diminuição da dose do medicamento, o uso de medicamentos com quinina. A parada cardíaca é a complicação mais perigosa durante a anestesia. A razão para isso é na maioria das vezes o controle incorreto da condição do paciente, erros na técnica de anestesia, hipóxia, hipercapnia. O tratamento consiste em ressuscitação cardiopulmonar imediata. Complicações do sistema nervoso. Durante a anestesia geral, é permitida uma diminuição moderada da temperatura corporal como resultado da influência de substâncias narcóticas nos mecanismos centrais de termorregulação e resfriamento do paciente na sala de cirurgia. O corpo de pacientes com hipotermia após a anestesia tenta restaurar a temperatura corporal devido ao aumento do metabolismo. Nesse contexto, no final da anestesia e depois dela, aparecem calafrios, observados após a anestesia com halotano. Para evitar a hipotermia, é necessário monitorar a temperatura na sala de cirurgia (21-22 ° C), cobrir o paciente, se necessário, terapia de infusão, despejar soluções aquecidas à temperatura corporal e inalar narcóticos quentes e umedecidos. O edema cerebral é consequência da hipóxia prolongada e profunda durante a anestesia. O tratamento deve ser imediato, é necessário seguir os princípios de desidratação, hiperventilação, resfriamento local do cérebro. Danos nos nervos periféricos. Esta complicação ocorre um dia ou mais após a anestesia. Na maioria das vezes, os nervos das extremidades superiores e inferiores e o plexo braquial são danificados. Isso é resultado de uma posição incorreta do paciente na mesa de operação (abdução do braço em mais de 90° do corpo, colocação do braço atrás da cabeça, fixação do braço no arco da mesa de operação, colocação das pernas em suportes sem estofamento). A posição correta do paciente na mesa elimina a tensão dos troncos nervosos. O tratamento é realizado por um neuropatologista e um fisioterapeuta. Autor: Kolesnikova M.A. << Voltar: Dor e analgésicos (Dor. Medicamentos analgésicos) >> Encaminhar: anestesia local (Anestesia superficial. Anestesia regional. 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