PALESTRA Nº 8. Hérnia do cordão umbilical

A hérnia do cordão umbilical é uma doença congênita grave, cuja taxa de mortalidade até o momento varia de 20,1% a 60%.

Quadro clínico

A hérnia do cordão umbilical tem uma manifestação externa típica. No primeiro exame após o nascimento, uma criança é encontrada no centro do abdome com uma protuberância semelhante a um tumor que não é coberta por pele, emanando da base do cordão umbilical. A saliência tem todos os elementos de uma hérnia: um saco herniário, constituído por membranas amnióticas esticadas, um anel herniário formado pela borda de um defeito na pele e aponeurose, bem como o conteúdo da hérnia - os órgãos abdominais.

Classificação do defeito: pequenas hérnias (até 5 cm de diâmetro, para bebês prematuros - 3 cm); 2 hérnias médias (até 8 cm de diâmetro, para bebês prematuros - 5 cm); grandes hérnias (mais de 8 cm de diâmetro, para bebês prematuros - 5 cm).

Todas as hérnias, independentemente do seu tamanho, são divididas em dois grupos:

1) descomplicado;

2) complicado:

a) eventração congênita dos órgãos abdominais;

b) ectopia do coração;

c) malformações combinadas (ocorrem em 45-50% das crianças);

d) fusão purulenta das membranas da protrusão herniária.

Uma hérnia não complicada do cordão umbilical é coberta por membranas amnióticas úmidas, lisas, acinzentadas e esticadas. Nas primeiras horas após o nascimento, as membranas são tão transparentes que é possível ver o conteúdo da hérnia: fígado, alças intestinais, estômago e outros órgãos.

Em alguns lugares, a membrana é espessada devido à distribuição desigual da geleia de Wharton, que geralmente se acumula na parte superior do saco herniário. No ponto de entrada dos vasos umbilicais (uma veia e duas artérias) é palpado um denso sulco circular, as membranas amnióticas passam diretamente na pele da parede abdominal anterior ao longo da borda do "anel herniário". A linha de transição tem uma cor vermelha brilhante (a zona de ruptura dos capilares da pele), uma largura de até 2-3 mm.

Em alguns casos, a pele se espalha com base na hérnia na forma de um anel de até 1,5-2 cm de altura.

Com um exame desatento da criança na maternidade, esse "cordão umbilical" pode ser amarrado junto com as alças intestinais localizadas lá.

O conteúdo das pequenas hérnias é o intestino. A condição geral de tais recém-nascidos não sofre. As hérnias de tamanho médio são preenchidas com um número significativo de alças intestinais e podem conter parte do fígado.

As crianças geralmente chegam à clínica em estado grave, com cianose grave, geladas. Recém-nascidos com grandes hérnias do cordão umbilical, via de regra, não toleram o transporte da maternidade, e sua condição é considerada grave ou extremamente grave.

No saco herniário, uma parte significativa do fígado é sempre determinada, além do intestino. O volume da protrusão hernial excede significativamente o tamanho da cavidade abdominal.

As complicações das hérnias do cordão umbilical têm um quadro clínico peculiar, sejam congênitas ou adquiridas.

A complicação mais grave é a ruptura do saco herniário. Uma criança nasce com alças intestinais que caíram da cavidade abdominal.

Entre as crianças admitidas no ambulatório com este tipo de complicação, existem dois grupos principais:

1) com eventração congênita intrauterina caracterizada por alças intestinais prolapsadas alteradas - são cobertas por placa fibrinosa, as paredes estão edemaciadas, os vasos do mesentério estão dilatados. Defeito da parede abdominal, geralmente pequeno (3-5 cm), suas bordas são rígidas, a pele passa parcialmente para os restos das membranas amnióticas do cordão umbilical;

2) com eventração congênita "obstétrica", que surgiu em conexão com uma ruptura parcial das membranas durante o nascimento de uma criança com uma grande hérnia do cordão umbilical. As membranas são geralmente danificadas na base da protrusão hernial. As alças intestinais prolapsadas são bastante viáveis, não há sinais visíveis de peritonite (a membrana serosa é brilhante, limpa, os ataques fibrinosos não são determinados). As crianças com eventração congênita geralmente são entregues à clínica nas primeiras horas após o nascimento. Seu estado geral é extremamente difícil. A ectopia do coração ocorre em crianças com grandes hérnias do cordão umbilical. O diagnóstico do defeito é simples, pois no exame, uma protrusão pulsante é claramente definida na parte superior da hérnia sob as membranas amnióticas - um coração deslocado.

As malformações combinadas em sua maioria não alteram o estado geral do recém-nascido e não requerem intervenção cirúrgica de emergência (fendas faciais, deformidades dos membros, etc.).

No entanto, algumas doenças congênitas concomitantes dificultam ou impossibilitam o tratamento cirúrgico de uma hérnia do cordão umbilical.

O desenvolvimento reverso incompleto (não fechamento) do ducto vitelino é detectado durante o primeiro exame cuidadoso da protrusão herniária: na base do remanescente umbilical é detectada uma fístula intestinal com bordas vermelhas brilhantes da membrana mucosa invertida. Seu diâmetro geralmente não ultrapassa 0,5-1 cm, sendo periodicamente liberado mecônio do orifício, que contamina e infecta os tecidos circundantes.

A extrofia da bexiga costuma estar associada à hérnia do cordão umbilical. Na presença desses defeitos, a parede abdominal está ausente em quase todo o seu comprimento - na parte superior é representada por uma protrusão herniária, cujas membranas passam diretamente para a mucosa da bexiga fendida e da uretra.

A obstrução intestinal congênita é o defeito de desenvolvimento combinado mais “insidioso”, do ponto de vista diagnóstico.

Mais frequentemente, há uma obstrução alta devido à atresia duodenal ou uma violação da rotação normal do intestino médio. Vômitos persistentes com bile, que ocorrem no final do primeiro dia após o nascimento, permitem suspeitar da presença desta doença. Com obstrução baixa, o primeiro sinal é a retenção de mecônio. O exame radiográfico esclarece o diagnóstico.

As cardiopatias congênitas graves pioram acentuadamente o estado geral do recém-nascido e são identificadas pelo conjunto correspondente de sinais clínicos.

O derretimento purulento das membranas superficiais do saco herniário ocorre inevitavelmente nos casos em que a criança não foi operada no primeiro dia após o nascimento. Nessas crianças, a protrusão herniária é uma ferida purulenta cinza suja com secreção mucosa e áreas de necrose na forma de coágulos escuros.

Nos primeiros dias, as alterações inflamatórias distribuem-se apenas pelas camadas superficiais do saco herniário (âmnio, geleia de Wharton), não sendo detectados fenômenos de peritonite. O estado geral do recém-nascido geralmente é grave, a temperatura corporal é elevada e os sintomas de intoxicação são pronunciados. Os exames de sangue mostram leucocitose significativa com desvio neutrofílico para a esquerda e anemia.

exame de raio-x

O exame radiográfico de um recém-nascido com hérnia do cordão umbilical é realizado para esclarecer a natureza do conteúdo da protrusão herniária e identificar anomalias associadas.

Nas fotos da pesquisa tiradas com a criança na posição vertical em duas projeções mutuamente perpendiculares, as alças intestinais e o tamanho da borda do fígado que se projeta para a saliência herniária são claramente visíveis.

O preenchimento uniforme das alças intestinais com gás elimina a obstrução congênita. Os níveis horizontais revelados no estômago e duodeno dão motivos para diagnosticar obstrução congênita alta. A presença de múltiplos níveis largos sugere baixa obstrução. Para esclarecer o diagnóstico, a irrigografia é realizada.

tratamento

O principal tratamento para uma hérnia do cordão umbilical é a cirurgia imediata. A criança deve ser transferida diretamente das mãos do obstetra para o departamento cirúrgico. Nas primeiras horas após o nascimento, as conchas da hérnia não são inflamadas, finas, sensíveis - são mais fáceis de tratar cirurgicamente, os intestinos não são esticados com gases e sua redução na cavidade abdominal é menos traumática.

O atraso na hospitalização causa uma deterioração do estado geral da criança, infecção significativa das membranas herniárias, sua adesão aos órgãos subjacentes, principalmente o fígado.

Tratamento cirúrgico. O principal objetivo da operação é reduzir os órgãos na cavidade abdominal, extirpar as membranas do saco herniário e fechar o defeito da parede abdominal anterior. A escolha de um método racional de intervenção cirúrgica depende do tamanho da hérnia, das complicações existentes e da presença dessas malformações combinadas que simultaneamente precisam de correção urgente.

O preparo pré-operatório deve começar desde o nascimento da criança. Imediatamente após o banheiro habitual do recém-nascido, lenços umedecidos com uma solução antibiótica morna são aplicados na protrusão herniária.

Nos casos de ruptura congênita das membranas com eventração dos órgãos internos, estes são fechados com compressa de gaze multicamadas, abundantemente umedecida com solução morna de novocaína a 0,25% com antibióticos.

A criança é envolta em fraldas estéreis e coberta com almofadas de aquecimento. A vitamina K e os antibióticos são injetados por via subcutânea. Na admissão ao departamento cirúrgico, o paciente é colocado em uma incubadora aquecida com fornecimento constante de oxigênio umidificado. Antes da operação, o estômago é lavado através de um tubo fino. Um tubo de gás é colocado no reto.

A duração da preparação não deve exceder 1-2 horas.Durante este tempo, são realizados os estudos necessários, o paciente é aquecido, antibióticos e agentes cardíacos são reintroduzidos. Crianças com hérnias complicadas por ruptura das membranas, ou com fístula fecal identificada, requerem entrega imediata na sala de cirurgia e início urgente da operação. Antes da intervenção, todas as crianças recebem preparação medicamentosa adequada para anestesia e é instalado um dispositivo de infusão intravenosa por gotejamento. Nesse grupo de pacientes, todas as infusões intravenosas, tanto durante a cirurgia quanto após a mesma, devem ser realizadas apenas nos vasos da bacia da veia cava superior devido ao fato de que durante a intervenção a saída da veia cava inferior pode ser perturbada.

A anestesia é sempre um método endotraqueal. As maiores dificuldades surgem na administração da anestesia durante o período de imersão do conteúdo herniário na cavidade abdominal. Não deve ser feita tentativa de mudança para respiração espontânea no momento do aumento da pressão intra-abdominal durante a redução da hérnia, pois isso piora o estado da criança e não permite avaliar sua adaptação à nova situação.

O tratamento cirúrgico das hérnias não complicadas do cordão umbilical tem características próprias, que dependem do tamanho da protrusão herniária e de sua forma.

Em recém-nascidos com hérnia de cordão umbilical, a cavidade abdominal desenvolve-se normalmente, e a redução das vísceras da protrusão herniária durante a cirurgia não pode causar complicações, além de suturar um defeito relativamente pequeno na parede abdominal anterior. Essas crianças passam por uma operação radical de um estágio.

Recém-nascidos com hérnias de tamanho médio são geralmente submetidos à cirurgia radical de um estágio. Entretanto, em alguns deles (especialmente nos prematuros II grau), a redução dos órgãos internos e principalmente a sutura do defeito da aponeurose é acompanhada por um aumento excessivo da pressão intra-abdominal devido ao tamanho relativamente pequeno da cavidade abdominal e à presença de uma parte do fígado no saco herniário.

Um critério objetivo para a possibilidade de correção simultânea de uma hérnia só pode ser a comparação da dinâmica da pressão na veia cava superior e inferior.

Se no processo de imersão de órgãos a pressão na veia cava inferior aumenta progressivamente (para medir a pressão antes da cirurgia, a criança é submetida a uma venesecção da veia safena magna da coxa com a introdução de um cateter por 5-6 cm) , e na veia cava superior (cateterismo de Seldinger) cai para zero ou também aumenta para o nível de pressão na veia cava inferior, então a profundidade de imersão dos intestinos e fígado na cavidade abdominal deve ser minimizada.

O cirurgião precisa alterar o plano de operação, finalizando-o com a primeira etapa da técnica de duas etapas.

O tratamento cirúrgico de recém-nascidos com grandes hérnias do cordão umbilical apresenta dificuldades significativas e o prognóstico permanece extremamente difícil até recentemente. Isso se deve ao fato de que a cavidade abdominal em tais crianças é muito pequena e o conteúdo da hérnia (parte do fígado, alças intestinais, às vezes o baço) não pode ser reduzido a ela durante uma operação radical.

A imersão forçada das vísceras provoca inevitavelmente um aumento da pressão intra-abdominal e é acompanhada de complicações graves:

1) insuficiência respiratória por deslocamento do diafragma e órgãos mediastinais;

2) compressão da veia cava inferior com posterior dificuldade de escoamento sanguíneo;

3) compressão das alças intestinais e do estômago, causando obstrução parcial.

Essas complicações para o recém-nascido são tão graves que geralmente levam à morte dentro de algumas horas a dois dias após a cirurgia.

A esse respeito, no tratamento de crianças com grandes hérnias do cordão umbilical, apenas uma operação em dois estágios pode ser usada, o que evita as complicações listadas.

Recém-nascidos prematuros com peso de até 1,5 kg (III grau), com hérnias de médio e grande porte, são submetidos a métodos de tratamento conservador. Somente em caso de complicações com ruptura das membranas e eventração dos órgãos internos, deve-se tentar corrigir cirurgicamente o defeito.

O tratamento cirúrgico de hérnias complicadas do cordão umbilical é uma tarefa extremamente difícil. Recém-nascidos com ruptura intrauterina das membranas herniárias e eventração dos órgãos internos são admitidos na clínica cirúrgica, via de regra, nas primeiras horas após o nascimento. A condição das crianças deste grupo é extremamente difícil devido ao desenvolvimento de peritonite e resfriamento de alças intestinais prolapsadas.

O volume de modificações de intervenção cirúrgicas com relação aos defeitos combinados revelados na criança. A operação pode ser complicada devido à presença de desenvolvimento reverso incompleto (não fechamento) do ducto vitelino.

Em casos raros, com grandes hérnias do cordão umbilical, existem múltiplas malformações combinadas do trato digestivo, que criam extremas dificuldades no planejamento da intervenção cirúrgica.

A escolha do método de operação é realizada individualmente, porém, o princípio principal e obrigatório é a eliminação primária da malformação incompatível com a vida da criança.

tratamento pós-operatório. A natureza do tratamento pós-operatório depende do estado geral da criança, sua idade e o método de intervenção cirúrgica.

Nos primeiros 2-3 dias após a operação, todas as crianças recebem anestesia epidural prolongada, uma posição elevada é criada.

O oxigênio umidificado é constantemente fornecido ao frasco. Prescrever antibióticos de amplo espectro (5-7 dias), medicamentos cardíacos (de acordo com as indicações) e fisioterapia. Produzir 1-2 vezes por semana transfusão de sangue ou plasma.

Crianças com hérnias de pequeno e médio porte começam a ser alimentadas por via oral 6 horas após a cirurgia (nos casos mais graves - após 10-12 horas), dosadas em 10 ml a cada 2 horas, acrescentando 5 ml a cada alimentação. A deficiência de líquidos é reposta por gotejamento intravenoso. Ao final de 2 dias, a criança deve receber uma quantidade normal (em termos de peso corporal e idade) de leite materno; aplicar na mama no 3-4º dia. As suturas da pele são removidas no 8º ao 10º dia.

Crianças com grandes hérnias após o estágio I de uma operação em dois estágios recebem nutrição parenteral por 48 horas. A partir do início do dia 3, eles começam a administrar 5-7 ml de uma solução de glicose a 5% pela boca e, em seguida, leite materno extraído cada 2 horas, 10 ml.

A quantidade diária total de líquidos administrados por via intravenosa não deve exceder a dosagem específica para a idade, levando em consideração o peso corporal da criança. Aumentando gradativamente a quantidade de leite materno, até o 8º dia o bebê é transferido para a alimentação normal (leite ordenhado). É aplicado no seio da mãe no 12º ao 14º dia.

As crianças recebem curativos diários de controle e cuidados cuidadosos com as feridas. As suturas são removidas no dia 9-12, dependendo do grau de tensão das bordas da ferida cirúrgica.

Nos casos de intervenções cirúrgicas no intestino, a criança recebe uma dieta indicada após a ressecção do intestino em um recém-nascido.

O problema mais significativo no manejo do período pós-operatório durante o estágio I de uma intervenção em dois estágios ou correção radical é a adaptação da criança à alta pressão intra-abdominal. Essa adaptação é facilitada por um conjunto de medidas, que inclui baroterapia com oxigênio, bloqueio peridural prolongado e início tardio da alimentação da criança. Em bebês prematuros após o estágio I de correção de grandes hérnias, se aparecerem sinais de distúrbios circulatórios nas extremidades inferiores na mesa de operação, é aconselhável usar intubação nasotraqueal prolongada por 2 dias. Reduz o espaço morto e reduz os distúrbios de ventilação devido à alta posição do diafragma e à restrição de sua mobilidade. A oxigenoterapia deve ser realizada nos mesmos casos com sessões repetidas a cada 12-24 horas por 12 dias.

Complicações no pós-operatório. Danos no momento da cirurgia da placa interna das membranas da hérnia (peritônio avascular) podem levar a aderências e ao desenvolvimento de obstrução (geralmente 3-4 semanas após a cirurgia).

Tal complicação pode ser evitada com a prescrição de terapia antiaderente desde os primeiros dias após a cirurgia. A complicação se manifesta por ansiedade leve e periódica da criança. Ocorre vômito, que é persistente. Através da pele da parede abdominal (protrusão herniária) é visível o peristaltismo das alças intestinais. Pode haver fezes, mas são escassas, então a passagem das fezes para. A característica é um aumento gradual nos sintomas de obstrução. Um estudo contrastado do trato gastrointestinal ajuda a estabelecer um diagnóstico: um longo atraso (4-5 horas) na administração de iodolipol por via oral indica obstrução. Nesses casos, estão indicadas laparotomia e eliminação da obstrução.

Tratamento conservador. A técnica conservadora consiste em medidas gerais de fortalecimento e tratamento local.

Atividades de reforço. Alimentar o leite materno expresso estritamente de acordo com a norma. Do 8º ao 10º dia de vida, quando a criança está forte o suficiente, eles são aplicados no peito da mãe (é necessária a pesagem de controle). Se a criança chupar lentamente ou vomitar, a deficiência de líquidos é reabastecida pela administração intravenosa de soluções de glicose, plasma sanguíneo e albumina vitamínica.

A partir do dia da internação, começam a ser administrados antibióticos de amplo espectro. Uma mudança de antibióticos é necessária após 6-7 dias, dependendo dos resultados da semeadura da secreção purulenta e da sensibilidade dos micróbios (a partir do 2º curso, a nistatina é administrada). Os antibióticos são cancelados após o aparecimento de granulações e limpeza da ferida de depósitos necróticos (15-20 dias).

tratamento local. A criança é diariamente trocada de curativos de pomada e protrusão de hérnia higiênica. A remoção do curativo e o tratamento da ferida requerem muito cuidado devido ao perigo de ruptura das membranas. Áreas de necrose superficial da membrana amniótica partem espontaneamente, e então começam a aparecer granulações, indo da periferia para o centro. A limpeza da ferida é facilitada por eletroforese com antibióticos e irradiação da ferida durante curativos com raios ultravioleta.

Após o aparecimento de granulações (7-10º dia de tratamento), são utilizados banhos higiênicos diários. A epitelização marginal e a cicatrização levam a uma diminuição do tamanho da protrusão hernial. Isso é facilitado pelo curativo apertado usado no processo de tratamento. A ferida cicatriza no 40-50º dia após o nascimento da criança.

A hérnia ventral formada como resultado do tratamento conservador é eliminada cirurgicamente, bem como em uma operação em dois estágios, após a idade do primeiro ano.

Autores: Drozdov A.A., Drozdova M.V.

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