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RESUMO DA AULA, CRIBS
Детская хирургия. Ущемленные паховые грыжи (конспект лекций)
Diretório / Notas de aula, folhas de dicas Índice (expandir) PALESTRA Nº 9. Hérnia inguinal estrangulada A hérnia inguinal encarcerada ocorre em crianças de várias faixas etárias. Os órgãos internos da cavidade abdominal com uma leve tensão podem entrar no saco herniário. O espasmo muscular resultante cria um obstáculo ao seu retorno à cavidade abdominal. Deve-se notar que em crianças mais novas, pelas mesmas razões anatômicas e fisiológicas, ocorre frequentemente a redução espontânea de uma hérnia, e órgãos estrangulados raramente sofrem alterações irreversíveis. Em crianças mais velhas, o anel inguinal externo engrossa, torna-se fibroso e, quando ocorre um espasmo, não estica, segurando os órgãos contidos. Quadro clínico O sinal mais constante de hérnia estrangulada em bebês é a ansiedade, que ocorre em meio ao bem-estar completo e é permanente, intensificando-se periodicamente. No entanto, esse sintoma é frequentemente avaliado incorretamente, pois a violação em 38% dos casos ocorre no contexto de outras doenças que têm um curso semelhante. Além disso, em algumas crianças (muitas vezes prematuras), a ansiedade pode ser menor e o comportamento da criança - sem distúrbios perceptíveis. Às vezes, o inchaço aparece pela primeira vez e pode passar despercebido por algum tempo devido ao tamanho pequeno e à camada de gordura subcutânea pronunciada nas regiões inguinais dos recém-nascidos. Tudo isso complica o diagnóstico e leva ao reconhecimento tardio da hérnia estrangulada. Em crianças maiores, as manifestações clínicas da infração são mais distintas. A criança se queixa de dores súbitas e agudas na região inguinal e um inchaço doloroso que aparece (se a hérnia estava encarcerada na primeira aparição). Nos casos em que a criança sabe da presença de uma hérnia, indica seu aumento e a impossibilidade de redução. Logo após a infração, muitas crianças (40-50%) têm um único vômito. As fezes e os gases primeiro saem por conta própria. Quando a alça do intestino é violada, desenvolvem-se os fenômenos de obstrução intestinal (70% das observações). Em casos raros, o sangramento intestinal é observado. A condição geral da criança nas primeiras horas após a infração não sofre visivelmente. A temperatura corporal permanece normal. Ao examinar as regiões inguinais, o inchaço é revelado ao longo do cordão espermático - uma protrusão hernial, que geralmente desce para o escroto. Nas meninas, a hérnia pode ser pequena e quase imperceptível ao exame. Sentir a hérnia é muito doloroso. A saliência é de consistência elástica lisa, irredutível. Normalmente, um cordão denso é palpado, entrando no canal inguinal e preenchendo seu lúmen. Quando uma criança é admitida tardiamente desde o início da doença (2-3º dia), são revelados: estado geral grave, febre, intoxicação grave, sinais claros de obstrução intestinal ou peritonite. Localmente, aparecem hiperemia e inchaço da pele, associados à necrose do órgão estrangulado e ao desenvolvimento de flegmão da protrusão herniária. Os vômitos tornam-se freqüentes, com uma mistura de bile e odor fecal. Pode haver retenção urinária. Diagnóstico diferencial O diagnóstico diferencial em crianças pequenas, em primeiro lugar, deve ser realizado com uma hidropisia agudamente desenvolvida do cordão espermático. Nesses casos, dados anamnésicos precisos são importantes - com hidropisia, o inchaço ocorre gradualmente, aumenta ao longo de várias horas. A ansiedade no início da doença é pouco expressa, mas nas horas seguintes há sintomas gerais característicos de uma hérnia estrangulada. O vômito é raro. A base para o diagnóstico diferencial são os dados de palpação: um tumor com hidropisia é moderadamente doloroso, de forma oval, com um pólo superior claro, do qual um cordão denso característico de uma protrusão herniária não se estende para o canal inguinal. Muitas vezes, um cisto do cordão espermático em desenvolvimento agudo pode ser extremamente difícil de distinguir de uma hérnia estrangulada. Nesses casos, o diagnóstico é feito durante a cirurgia. A hidropisia comunicante encarcerada do cordão espermático às vezes dá origem a um diagnóstico errôneo. Nesses casos, sabe-se pela anamnese que o menino apresentava um inchaço na região inguinal, que diminuía periodicamente (principalmente pela manhã), mas tornava-se doloroso e tenso nas horas seguintes. Em contraste com uma hérnia estrangulada, a criança não apresenta sintomas de obstrução intestinal, e um cordão fino é determinado, proveniente do inchaço no canal inguinal. Em casos duvidosos, uma operação deve ser prescrita. A torção do cordão espermático ("torção do testículo") também se manifesta pela súbita ansiedade da criança. Outros fenômenos gerais também podem ocorrer (recusa da mama, vômitos reflexos). A palpação do inchaço na região inguinal é agudamente dolorosa, o cordão espermático é espessado devido à torção, palpável no canal inguinal, assemelhando-se ao colo de um saco herniário. É extremamente difícil distinguir o volvo testicular de uma hérnia estrangulada em um recém-nascido, mas isso não tem importância prática, pois ambas as doenças requerem intervenção cirúrgica urgente. A linfadenite inguinal em crianças de idade precoce e pré-escolar (especialmente meninas) às vezes é impossível de distinguir de uma hérnia estrangulada. História incompleta da doença, ansiedade da criança durante o exame e difícil palpação do anel inguinal externo (infiltração tecidual) sugerem inflamação da hérnia estrangulada. A ausência de sintomas gerais e fenômenos de obstrução não exclui a violação dos apêndices uterinos ou o encarceramento parietal do intestino. Assim, com sintomas pronunciados de linfadenite inguinal, mesmo a menor suspeita de hérnia estrangulada deve ser considerada como indicação de cirurgia imediata. tratamento A presença de uma hérnia inguinal estrangulada é uma indicação para cirurgia de urgência. No entanto, deve-se esclarecer que em crianças dos primeiros meses de vida, a infração geralmente ocorre quando a criança chora, faz esforço ou inquietação, que são acompanhadas de tensão nos músculos abdominais, que são de primordial importância no mecanismo da infração. A dor que ocorre quando a infração aumenta a ansiedade motora da criança e intensifica os espasmos musculares. Se você criar condições sob as quais a dor diminui, a criança se acalma, os músculos ao redor do canal inguinal relaxam e a hérnia se auto-reduz. Além disso, o estrangulamento em crianças pequenas raramente leva à necrose do conteúdo da hérnia, que, no entanto, pode ocorrer, mas não antes de 8-12 horas do momento da complicação, o que permite que alguns cirurgiões recomendem a redução não cirúrgica do estrangulamento hérnia em crianças (redução manual, banhos repetidos, hérnia de irrigação com éter, anestesia). Em lactentes, uma abordagem estritamente individual para o tratamento de uma hérnia estrangulada deve ser seguida. Em recém-nascidos e crianças dos primeiros meses de vida, a cirurgia de emergência é absolutamente indicada: 1) nos casos em que a anamnese é desconhecida ou decorrido mais de 12 horas desde a infração; 2) na presença de alterações inflamatórias na área de protrusão herniária; 3) nas meninas, pois geralmente apresentam apêndices com conteúdo herniário, que não só são infringidos, mas rotacionados, o que leva à sua rápida necrose. Crianças mais velhas normalmente desenvolvidas e sem comorbidades graves devem ser operadas após o diagnóstico. Tratamento conservador. Todas as crianças que não possuem indicações absolutas para cirurgia, na admissão no hospital cirúrgico, são submetidas a um conjunto de medidas conservadoras, criando condições para redução espontânea da protrusão herniária. O paciente recebe uma dose única de pantopon, depois é tomado um banho quente (37-38 C) com duração de 10 a 15 minutos ou uma almofada de aquecimento é colocada na área da hérnia. Gradualmente, a criança se acalma, adormece e a hérnia é reduzida espontaneamente. A redução não operatória, segundo especialistas, é observada em 1/3 dos lactentes. O tratamento conservador é realizado por não mais que 1 hora. Se durante esse período a hérnia não diminuir, a criança será submetida a intervenção cirúrgica e as medidas tomadas serão a preparação pré-operatória. Nos casos em que a hérnia diminuiu espontaneamente antes do início da anestesia (ou a violação foi eliminada por medidas conservadoras), a criança é deixada em um hospital cirúrgico, os estudos necessários são realizados e a operação é planejada. Preparação pré-operatória. As crianças que têm indicações absolutas para cirurgia não recebem preparo pré-operatório especial. A exceção são os pacientes admitidos tardiamente desde o início da doença (3-4 dias). A condição geral de tais crianças é extremamente difícil devido à intoxicação no contexto de peritonite e desidratação. Antes da cirurgia, essa criança deve receber por via intravenosa uma solução de glicose a 10%, transfusão de sangue e drogas antipiréticas e cardíacas. Por 2-4 horas, a condição da criança melhora visivelmente, a temperatura corporal diminui e depois prossiga para a operação. O tratamento cirúrgico consiste na eliminação da violação e cirurgia plástica radical do canal inguinal. A intervenção cirúrgica é realizada sob anestesia geral. tratamento pós-operatório. A criança recebe antibióticos por 2-3 dias. Para evitar o edema, o escroto é puxado anteriormente com um curativo, a fisioterapia (sollux) é usada. A atividade da criança não é limitada, ela pode se virar na cama, sentar-se sozinha no 2-3º dia após a operação. O paciente recebe uma dieta normal (por idade). Crianças dos primeiros meses de vida são aplicadas no peito da mãe 5-6 horas após a operação. Para evitar complicações da ferida em bebês, o adesivo deve ser trocado quando contaminado. As suturas são removidas no 5-6º dia após a operação, no dia seguinte a criança recebe alta. No pós-operatório, às vezes, observa-se um infiltrado na área de sutura. A nomeação de correntes UHF e a extensão do curso de antibióticos interrompem a complicação. Com a supuração da ferida pós-operatória em uma criança, a condição geral piora acentuadamente, a temperatura corporal aumenta. Os dados dos exames de sangue (leucócitos com desvio da fórmula para a esquerda) estão mudando. No entanto, as alterações locais são inicialmente expressas ligeiramente - ligeira infiltração da cicatriz, às vezes inchaço do escroto. Se você suspeitar da ocorrência de supuração, você deve (exceto para medidas antibacterianas e restauradoras) diluir as bordas de colagem da ferida com uma sonda de barriga e colocar um graduado de borracha fina no primeiro dia. Isso geralmente é suficiente para eliminar a complicação. Em alguns casos, é necessária a retirada de suturas e diluição das bordas de toda a ferida. As crianças em idade escolar, após serem liberadas para casa, ficam isentas das aulas por 7 a 10 dias e da atividade física por 2 meses. Posteriormente, é necessária a observação do dispensário do cirurgião para a criança, pois em 3,8% dos casos há recorrência da hérnia, sendo necessária uma segunda operação. Autores: Drozdov A.A., Drozdova M.V. << Voltar: Hérnia do cordão umbilical >> Encaminhar: Obstrução gástrica (Obstrução gástrica pré-pilórica. Estenose pilórica)
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