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RESUMO DA AULA, CRIBS
Детская хирургия. Острые заболевания легких и плевры (конспект лекций)
Diretório / Notas de aula, folhas de dicas Índice (expandir) PALESTRA No. 3. Doenças agudas dos pulmões e da pleura As lesões do trato respiratório que requerem atendimento de emergência são diversas. Estes incluem malformações congênitas do tecido pulmonar (enfisema lobar, cistos pulmonares congênitos), doenças inflamatórias dos pulmões e da pleura (pneumonia destrutiva com complicações intrapulmonares e pulmonares-pleurais). Clinicamente, cada condição patológica se manifesta por características específicas. Para malformações, os sinais de insuficiência respiratória são característicos, cujo grau pode ser diferente. Nas doenças inflamatórias, além da insuficiência respiratória, os sinais de intoxicação do corpo geralmente são expressos em grande parte. O diagnóstico de complicações pulmonares-pleurais é muitas vezes difícil. Isto é especialmente verdadeiro para lesões pulmonares na pneumonia destrutiva. O reconhecimento correto do processo patológico, sua natureza, prevalência determina a oportunidade e o volume do atendimento cirúrgico. A gama de intervenção é ampla: da punção à segmentectomia ou, muito raramente, à remoção do pulmão afetado. Apesar das diferenças no tratamento cirúrgico, os princípios do manejo pós-operatório dos pacientes são, em certa medida, os mesmos: além do combate à insuficiência respiratória, higienização da cavidade pleural e da árvore traqueobrônquica, prevêem terapia antibacteriana, restauradora e estimulante. Ressalta-se apenas que a natureza diversa dos processos patológicos determina as indicações para o uso de várias formas de tratamento, que se baseiam na abordagem individual de cada paciente. 1. Malformações dos pulmões. enfisema lobar O enfisema lobar congênito é raro. Ocorre como resultado da ruptura dos septos alveolares em estenoses dos brônquios adutores de várias origens (malformação do brônquio lobar, bloqueio parcial da mucosa em crescimento excessivo, compressão por um vaso anormalmente localizado) ou é consequência de um defeito na o desenvolvimento do parênquima pulmonar (displasia fibrosa, colagenização). Com enfisema lobar, o lobo alterado do pulmão é aumentado, esticado pelo ar, tenso e não colapsa. Como resultado, as partes restantes do pulmão são comprimidas e não participam da respiração. Os lobos superiores do pulmão são mais frequentemente afetados, menos frequentemente os lobos médio e inferior. Quadro clínico O enfisema lobar manifesta-se por falta de ar, muitas vezes com expiração prolongada, crises de cianose, falta de ar, tosse. A gravidade dos sintomas depende do grau de obstrução brônquica. De acordo com o curso clínico, o enfisema lobar deve ser dividido em agudo e crônico. O curso agudo do enfisema lobar é geralmente observado em crianças durante os primeiros meses de vida (muitas vezes logo após o nascimento) A doença se manifesta por um aumento progressivo dos sinais de insuficiência respiratória. O estado geral da criança é grave, a pele é pálida com um tom cianótico; hemorragias subcutâneas puntiformes são visíveis, lábios cianóticos. A falta de ar aguda é determinada, os músculos auxiliares estão envolvidos na respiração. O peito é em forma de barril. A percussão sobre o campo pulmonar do lado da lesão revela timpanite alta, à ausculta não há sons respiratórios. Os limites do coração são deslocados para o lado saudável. Os sons cardíacos são abafados. Os dados radiográficos são de importância decisiva no diagnóstico do enfisema lobar. Uma radiografia simples de tórax mostra que a parte afetada do pulmão está fortemente inchada, com sombras de ramos vasculares de médio e grande calibre contra seu fundo altamente arejado. As áreas vizinhas do pulmão estão colapsadas. O lobo inchado penetra parcialmente no lado oposto do tórax, deslocando o mediastino e formando uma hérnia mediastinal. Estabelecendo o diagnóstico correto, além dos métodos clínicos e radiológicos usuais, na forma crônica da doença, a broncografia e a broncoscopia ajudam, na qual o estreitamento do brônquio lobar, o deslocamento e a convergência dos brônquios de partes saudáveis do pulmão são determinado. No curso agudo do enfisema lobar, outros métodos diagnósticos adicionais de pesquisa são muitas vezes impossíveis, uma vez que a crescente deterioração do estado geral da criança requer cuidados cirúrgicos imediatos. O enfisema lobar crônico é extremamente raro. Nesses casos, os fenômenos de insuficiência respiratória aumentam lentamente, o corpo se adapta às mudanças ocorridas e as compensa. A doença geralmente é detectada durante exames preventivos ou exames de raio-x. Diagnóstico diferencial O enfisema lobar deve ser diferenciado de cisto pulmonar e hérnia diafragmática. Com um cisto pulmonar, as manifestações clínicas da doença podem ser agudas ou crônicas, com sinais de insuficiência respiratória. Os dados de raios-X ajudam a fazer um diagnóstico correto. Os cistos pulmonares nas radiografias parecem cavidades aéreas bem definidas de forma arredondada, sem um padrão de malha característico do enfisema lobar. Bastante muitas vezes no entanto o diagnóstico diferencial com base em dados clínicos e radiológicos é extremamente difícil. Finalmente, a natureza do processo patológico nesses casos é revelada durante a cirurgia e após um exame histológico da droga. A hérnia diafragmática na presença de um componente asfixia em recém-nascidos é semelhante à forma aguda do enfisema lobar. Em casos duvidosos, o diagnóstico final é feito após exame radiográfico com meio de contraste. As alças intestinais contrastantes localizadas na cavidade pleural tornam o diagnóstico de hérnia diafragmática indubitável. tratamento O tratamento do enfisema lobar congênito em todos os casos é cirúrgico. No curso agudo da doença com quadro clínico de insuficiência respiratória grave, a operação deve ser realizada de acordo com as indicações de emergência. Nos casos de evolução crônica, a intervenção é realizada de forma planejada. Preparação pré-operatória. O volume e a duração da preparação do paciente para a cirurgia dependem da natureza das manifestações clínicas. Em casos agudos, a preparação pré-operatória é limitada a algumas (2-3) horas. O paciente é prescrito oxigênio, agentes cardíacos, aquecido e transferido para a sala de cirurgia. Tratamento cirúrgico. A natureza da intervenção cirúrgica é determinada pela localização da lesão e se resume à lobectomia.A remoção dos lobos pulmonares é realizada a partir de uma abordagem de toracotomia anterolateral no quarto ou quinto espaço intercostal com o paciente em posição semilateral. Tecnicamente, a lobectomia é realizada de acordo com as regras estabelecidas em diretrizes especiais para cirurgia operatória, com o processamento separado obrigatório dos elementos da raiz pulmonar. Após a remoção da seção pulmonar afetada, a drenagem alta é estabelecida na cavidade pleural, que é introduzida através de uma incisão separada - uma punção no sétimo-oitavo espaço intercostal ao longo da linha axilar média. A operação é completada pela sutura camada por camada da ferida da toracotomia. A pele é suturada com fios de nylon. tratamento pós-operatório. Deixa-se drenagem alta na cavidade pleural para aspiração ativa do exsudato durante as primeiras 24-48 horas. Para alívio da dor no pós-operatório imediato, é realizada anestesia peridural prolongada. É aconselhável prescrever administração de fluido parenteral nas primeiras 12-24 horas. horas após a cirurgia (solução de glicose a 10% com insulina, preparações proteicas) de acordo com o peso e a idade da criança. Na ausência de vômitos, no dia seguinte após a intervenção, a criança começa a se alimentar pela boca. As transfusões de sangue são feitas levando em consideração os indicadores dos exames de sangue vermelho, bem como levando em consideração a quantidade de exsudato aspirado da cavidade pleural. Para prevenir complicações pulmonares (bloqueio da árvore brônquica, atelectasia), desde as primeiras horas após a operação, o paciente recebe exercícios respiratórios e de tosse, aerossóis alcalinos. Com a ineficácia dessas medidas, a laringoscopia direta é realizada com aspiração de secreção e introdução de antibióticos no trato respiratório. A partir do 3-4º dia, as crianças mais velhas começam a andar. A presença de atelectasia é uma indicação para a marcação de exercícios respiratórios mais intensos, o que geralmente leva à eliminação completa dessa complicação e, em caso de ineficácia, recorre-se à traqueobroncoscopia. No pós-operatório, os pacientes recebem antibióticos de amplo espectro por 6-7 dias, vitaminas, oxigenoterapia, fisioterapia e massagem. As suturas são removidas no 7-8º dia. 2. Cistos pulmonares congênitos complicados Os cistos pulmonares são uma doença relativamente rara da infância, ocorrendo de 3,5 a 5,5% em relação ao total de pacientes com diversas doenças pulmonares inespecíficas. Os cistos são únicos e múltiplos. Múltiplos cistos pulmonares incluem sua lesão policística. Os cistos são mais comuns no pulmão direito do que no esquerdo. Os tamanhos dos cistos variam muito. Podem ser simples ou multicâmaras, muito pequenas, às vezes atingindo tamanhos gigantescos, ocupando quase todo o lobo ou pulmão. Se os cistos não se comunicam com a árvore traqueobrônquica (fechada), geralmente contêm um líquido mucoso estéril, incolor, amarelado ou marrom. Os cistos que se comunicam com os brônquios são preenchidos com ar e fluido infectado. Nos casos de cistos aéreos, o fluido deles é bem evacuado através do brônquio de drenagem. Todos os cistos pulmonares são geralmente divididos dependendo de sua origem em verdadeiros e falsos, e de acordo com a natureza do curso clínico - em não complicados e complicados. Nas crianças, os cistos verdadeiros (malformação pulmonar) são mais comuns. Os cistos não complicados, via de regra, não se manifestam clinicamente e, portanto, costumam ser um achado incidental durante o exame radiográfico de uma criança. A maioria dos cistos pulmonares congênitos é detectada quando há complicações que requerem tratamento cirúrgico urgente. Os cistos purulentos e tensos pelo ar são mais frequentemente observados. Quadro clínico Cada uma das complicações é caracterizada por características específicas da manifestação clínica. Cistos supurados dos pulmões. Com a supuração de cistos pulmonares únicos, a doença se desenvolve de forma aguda, com uma acentuada deterioração do estado geral da criança, aumento da temperatura corporal para números elevados, calafrios e sudorese. Ao exame, o paciente notou palidez da pele, cianose na área do triângulo nasolabial. A respiração é rápida, o pulso é tenso. Os dados físicos dependem do tamanho do cisto, do grau de sua drenagem através do brônquio e de outros fatores. Do lado da localização do cisto, áreas de embotamento do som de percussão e timpanite são reveladas, respectivamente, infiltrado inflamatório, acúmulo de exsudato e ar. Durante a ausculta nesses locais, a respiração é enfraquecida, após a tosse, aparecem estertores úmidos e grosseiros. Alterações no sangue indicam um processo inflamatório agudo: leucocitose alta com desvio para a esquerda, aumento da VHS. O exame radiográfico revela uma cavidade cheia de líquido, ao redor da qual há um infiltrado inflamatório. Com o esvaziamento parcial do conteúdo purulento, um nível horizontal aparece na cavidade do cisto. Diagnóstico diferencial É necessário diferenciar cistos infectados com abscesso pulmonar e piopneumotórax. O curso clínico de um cisto infectado e abscesso pulmonar é muito semelhante. Radiograficamente, esses processos também são difíceis de diferenciar. O diagnóstico final de cisto pulmonar pode ser feito nos casos em que a anamnese indique a presença de uma cavidade de ar no pulmão, previamente encontrada durante um exame radiográfico, ou se houver supuração repetida no pulmão com a mesma localização do cisto pulmonar. o foco. O piopneumotórax se desenvolve no contexto de pneumonia grave por amianto e é sua complicação. Radiologicamente, a cavidade está localizada ao longo da borda externa do campo pulmonar. Em casos duvidosos, um exame de raio-x dinâmico ajuda a fazer o diagnóstico correto, bem como métodos de exame adicionais - tomografia, broncografia, que revelam a estrutura e a localização normais das vias aéreas. Com uma lesão inflamatória purulenta de um pulmão policístico, se a infecção ocorrer em idade precoce, a doença se prolonga com exacerbações frequentes. O estado geral da criança está se deteriorando progressivamente, os fenômenos de intoxicação estão aumentando, o paciente está exausto, a temperatura corporal aumenta. Ao examinar uma criança, uma parede torácica rígida é revelada no lado da lesão, que não está envolvida no ato de respirar. As bordas do coração não são alteradas. Percussão acima do campo pulmonar - uma imagem heterogênea: áreas de som pulmonar alternadas com timpanite e macicez. Auscultatória determinou um grande número de estertores úmidos de diferentes tamanhos. A radiografia mostra várias cavidades de ar de paredes finas de tamanhos variados com níveis horizontais. Não há deslocamento perceptível dos órgãos mediastinais. Um pulmão policístico com supuração deve ser diferenciado de pneumonia por abscesso e bronquiectasias. O curso da pneumonia destrutiva é caracterizado por um início rápido. A radiografia revela alterações infiltrativas características (com abcessos subsequentes) nos pulmões. Com bronquiectasias, o curso da doença é crônico com exacerbações periódicas, com expectoração de escarro purulento. A radiografia e a broncografia revelaram brônquios rígidos deformados e dilatados em todos os lobos do pulmão. No entanto, o reconhecimento correto é muitas vezes extremamente difícil. Às vezes, mesmo um exame histológico não esclarece o diagnóstico final. Os cistos pulmonares herméticos se manifestam clinicamente pelo desenvolvimento de insuficiência respiratória grave com ataques frequentes de asfixia. As crianças ficam para trás no desenvolvimento físico Um quadro clínico grave se desenvolve com cistos pulmonares com mecanismo de válvula no brônquio aferente. A válvula é formada devido à torção do brônquio, sua comunicação oblíqua com a cavidade do cisto, hipertrofia da membrana mucosa, bloqueio do brônquio com escarro, muco. Muitas vezes, desde os primeiros dias de vida, essas crianças sentem falta de ar, falta de ar com a participação de todos os músculos auxiliares. Mesmo em repouso, eles mantêm um tom cianótico da pele. Grito e ansiedade são acompanhados por crises de asfixia. Essa condição pode se desenvolver gradualmente com deterioração progressiva, mas às vezes ocorre de repente. Durante um exame clínico de uma criança no lado da lesão, é determinado um atraso no ato de respirar da metade do tórax. O som de percussão sobre o campo pulmonar é de natureza timpânica. Os limites do coração são deslocados para o lado saudável, os sons respiratórios não são auscultados A radiografia revela uma vasta cavidade de ar ocupando toda a metade do tórax, não há padrão pulmonar, a sombra do coração e dos órgãos mediastinais é acentuadamente deslocada para o lado saudável. Há sinais de uma hérnia mediastinal tratamento Todos os cistos pulmonares congênitos estão sujeitos a tratamento cirúrgico, no entanto, o momento da operação é determinado pelo curso da doença, pela condição da criança. Os mesmos fatores ditam o volume e a duração do preparo pré-operatório. A preparação pré-operatória depende da natureza da complicação. Um cisto infectado ou cistos pulmonares requerem terapia intensiva e complexa, que é uma espécie de preparação pré-operatória. As medidas terapêuticas nesses pacientes visam aliviar a intoxicação e realizar terapia restauradora. A higienização da cavidade purulenta é realizada por punção, com aspiração de pus, lavagem com soluções anti-sépticas e introdução de antibióticos. O cisto é perfurado novamente após 2-3 dias (dependendo do acúmulo de exsudato). Ao mesmo tempo, o paciente recebe exercícios terapêuticos com uma posição de drenagem. Com função de drenagem insuficiente do brônquio aferente, é aconselhável incluir traqueobroncoscopia repetida no complexo de medidas terapêuticas. O grau de saneamento da cavidade é controlado por colheitas de seu conteúdo. Muitas vezes é possível obter a inibição completa do crescimento da microflora patogênica. O paciente recebe aerossóis alcalinos com antibióticos e fisioterapia anti-inflamatória local. A drenagem de cistos purulentos com o estabelecimento de aspiração passiva ou ativa não é indicada devido à possível formação de uma fístula brônquica interna persistente. Como resultado da reabilitação do foco purulento, os sintomas de intoxicação do paciente são reduzidos, o que também é facilitado pela terapia geral vigorosa de fortalecimento - transfusão de sangue, plasma, fluidos intravenosos, administração parenteral de vitaminas e antibioticoterapia maciça. Com cistos tensos gigantes, bem como cistos com mecanismo de válvula, uma medida de assistência emergencial que permite tirar a criança de uma condição grave causada por insuficiência respiratória é a punção do cisto. A redução da pressão intrapulmonar pode melhorar significativamente o estado geral do paciente e realizar com sucesso uma intervenção cirúrgica urgente. Tratamento cirúrgico. A extensão da operação depende da natureza do processo patológico. Deve ser lembrado que a introdução da anestesia em pacientes com cistos tensos tem características próprias: a injeção forçada de ar nos pulmões e no cisto durante a respiração artificial leva a um aumento da pressão na cavidade de ar e, portanto, nas condições de ventilação pulmonar piorar significativamente. Há um círculo vicioso - apesar da respiração artificial vigorosa, a hipóxia continua a crescer. Essa complicação pode ser prevenida perfurando o cisto com agulha aberta antes da intubação do paciente e mantendo a agulha em sua cavidade até o momento da toracotomia. Com cistos únicos, a cirurgia pode ser reduzida a toracotomia e esfoliação do cisto. Técnica de operação. A toracotomia é realizada de acordo com as regras gerais com uma incisão anterolateral. O pulmão é isolado das aderências Acima do cisto, a pleura é cuidadosamente dissecada, após o que o pulmão é gradualmente esfoliado da parede do cisto. Fios fibrosos, pelos quais o cisto é conectado ao tecido pulmonar circundante, são cortados e ligados. Existem especialmente muitos fios no pólo basal do cisto, onde podem passar vasos bastante grandes e um ou mais ramos brônquicos que se comunicam com o cisto. Eles são ligados com seda. As áreas de sangramento da borda do pulmão são revestidas com categute. Se for impossível enuclear o cisto, uma lobectomia é realizada de acordo com as regras gerais. Após a remoção do cisto na cavidade pleural, a drenagem é deixada por 24-48 horas. A extensão da cirurgia para pulmão policístico depende da extensão da lesão. Com a localização lobar, a operação é reduzida a uma lobectomia. No caso de degeneração cística de todo o pulmão, é realizada uma pneumonectomia. A drenagem da cavidade pleural após pneumonectomia não é obrigatória. No entanto, após uma operação traumática ou se houver dúvidas sobre a confiabilidade da sutura do brônquio, é melhor introduzir drenagem por 36-48 horas, com a ajuda da qual o exsudato é aspirado passivamente. tratamento pós-operatório. Basicamente, o tratamento dos pacientes operados de cistos pulmonares não difere do tratamento do enfisema lobar. Após a remoção de cistos previamente infectados, atenção especial deve ser dada à antibioticoterapia. Também é necessário cuidado cuidadoso da ferida pós-operatória - curativos diários, tratamento de sutura, irradiação ultravioleta. Em crianças submetidas à pneumonectomia, após a retirada da drenagem, a cavidade pleural residual é preenchida com mediastino deslocado e coágulo sanguíneo em organização. Nestes casos, é especialmente importante prevenir a infecção da cavidade e o desenvolvimento de empiema pleural, pelo que a antibioticoterapia cuidadosa assume um significado especial. A luta contra intoxicação e insuficiência respiratória é realizada sistematicamente por infusões intravenosas de sangue, plasma, oxigenoterapia constante. Essas crianças requerem observação de dispensário e tratamento periódico no sanatório. Autores: Drozdov A.A., Drozdova M.V. << Voltar: Preparação pré-operatória. Características do preparo pré-operatório para doenças cirúrgicas agudas acompanhadas de intoxicação (Preparação pré-operatória no contexto do choque traumático. Terapia do choque traumático) >> Encaminhar: Malformações do esôfago. Obstrução esofágica (Obstrução esofágica)
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