PALESTRA No. 5. Fístulas esofágico-traqueais. Danos ao esôfago. Perfuração do esôfago

1. Fístulas esofágico-traqueais

A presença de uma anastomose congênita entre o esôfago e a traqueia sem outras anomalias desses órgãos é rara.

Existem três variantes principais do defeito, entre as quais há principalmente um trajeto fistuloso curto e largo. A fístula geralmente está localizada no alto, ao nível das primeiras vértebras torácicas.

A presença de um trajeto fistuloso entre o esôfago e a traqueia leva ao rápido desenvolvimento de pneumonia devido à aspiração do líquido ingerido pela criança. Uma fístula não reconhecida e não tratada geralmente causa a morte de uma criança. Apenas uma anastomose estreita às vezes prossegue com sintomas leves e, nesses casos, os pacientes podem viver por muito tempo.

Quadro clínico

Os sintomas clínicos da fístula esôfago-traqueal aparecem na maioria dos casos após a primeira mamada da criança, mas sua intensidade depende da variante da malformação.

Um trato fistuloso estreito e longo, como regra, não é detectado no período neonatal.

Esses bebês ocasionalmente têm crises de tosse severas durante a alimentação. Os pais não dão importância a eles, pois a alimentação em uma determinada posição da criança o salva de convulsões. A criança muitas vezes sofre de pneumonia.

Nos casos de fístula larga e curta, a alimentação de um recém-nascido é quase sempre acompanhada por um acesso de tosse, cianose e secreção espumosa pela boca. Essas crianças desenvolvem rapidamente pneumonia por aspiração.

Depois de comer, o número de estertores úmidos nos pulmões aumenta. Alimentar a criança na posição ereta reduz a possibilidade de o leite fluir pelo trato fistuloso para a traqueia, e a tosse ocorre com menos frequência, sem ser acompanhada de cianose.

Uma grande anastomose, na qual ambos os órgãos a alguma distância são representados como se por um tubo comum, aparece na primeira alimentação.

Cada gole do líquido provoca um ataque de tosse. A insuficiência respiratória é prolongada, acompanhada de cianose grave.

O estado geral piora progressivamente devido a pneumonia grave e extensa atelectasia dos pulmões.

O exame radiográfico é de alguma importância para o diagnóstico de fístula esôfago-traqueal. As imagens da pesquisa revelam a natureza das alterações patológicas nos pulmões.

Se a pneumonia aspirativa for determinada clínica e radiograficamente, estudos especiais são adiados até que o processo desapareça nos pulmões (o tratamento da pneumonia faz parte da preparação pré-operatória).

Em crianças mais velhas, o trajeto fistuloso pode ser detectado radiologicamente ao examinar o esôfago com um agente de contraste líquido.

A criança é colocada sob a tela na mesa de raios-x na posição horizontal.

O meio de contraste é administrado a partir de uma colher ou injetado através de um cateter colocado na parte inicial do esôfago. É geralmente aceito que o preenchimento parcial ou completo da árvore brônquica com um agente de contraste indica a presença de uma anastomose, que geralmente não é determinada na radiografia, pois o iodolipol não pode permanecer em um trajeto fistuloso largo e curto.

Observando cuidadosamente através da tela a passagem do agente de contraste pelo esôfago, às vezes pode-se captar o momento de sua passagem pela fístula para a traqueia.

Os dados clínicos e radiológicos sobre a presença de uma fístula esôfago-traqueal podem ser confirmados por esofagoscopia.Quando um esofagoscópio é inserido e o esôfago é examinado, o trajeto fistuloso torna-se perceptível por pequenas bolhas de ar que emergem dele em sincronia com a respiração. Uma fístula estreita geralmente não é visível durante a esofagoscopia, é mascarada por pregas mucosas.

Um curso claramente fistuloso é determinado apenas com traqueobroncoscopia, que é realizada sob anestesia para todas as crianças com suspeita de fístula esofágico-traqueal.

Com a introdução de um broncoscópio a uma profundidade de 8-12 cm, geralmente 1-2 cm acima da bifurcação da traqueia, um defeito em forma de fenda (fístula) localizado ao longo do anel cartilaginoso é visível em sua superfície posterior direita.

A identificação da fístula é facilitada pela introdução de uma solução de azul de metileno a 1% no esôfago, que, penetrando na traqueia através da fístula, enfatiza seus contornos.

Diagnóstico diferencial

O diagnóstico diferencial é difícil em crianças do período neonatal, quando é necessário excluir uma fístula esôfago-traqueal se a criança tiver uma lesão no nascimento, acompanhada de uma violação do ato de deglutir ou paresia do palato mole.

Ao se alimentar, esses recém-nascidos experimentam periodicamente ataques de tosse, distúrbios do ritmo respiratório e aumento da pneumonia.

O exame radiográfico do esôfago com iodolipol nesses casos não esclarece o diagnóstico, pois em ambas as doenças pode ocorrer o lançamento (aspiração) do agente de contraste para as vias aéreas (broncografia). Para diagnóstico diferencial, a criança começa a se alimentar apenas por meio de uma sonda inserida no estômago. Após o desaparecimento da pneumonia aspirativa, é realizada a traqueobroncoscopia, que permite fazer ou cancelar o diagnóstico de fístula esofágica-traqueal.

tratamento

A eliminação da fístula esôfago-traqueal congênita só é possível por cirurgia. A intervenção cirúrgica é realizada após o diagnóstico ser estabelecido.

Preparação pré-operatória. A preparação pré-operatória começa imediatamente após a detecção dos sintomas clínicos da fístula esôfago-traqueal.

A criança é completamente excluída da alimentação pela boca - toda a quantidade necessária de líquido é injetada no estômago através de um tubo, que é removido após cada alimentação. Desde o primeiro dia, começa o tratamento antipneumônico ativo: antibióticos. oxigenoterapia, correntes UHF no peito, aerossol alcalino com antibióticos, envoltório de mostarda, administração intravenosa de plasma sanguíneo, vitaminas.

A criança está em uma incubadora aquecida e com alta umidade. São realizadas diversas sessões de oxigenoterapia. A duração do preparo pré-operatório varia: 7 a 10 dias (até a eliminação ou redução perceptível da pneumonia).

A operação da fístula esôfago-traqueal congênita é realizada sob anestesia endotraqueal e com transfusão sanguínea. A posição da criança é do lado esquerdo.

Técnica de operação. O acesso mais conveniente em lactentes é o extrapleural. No quarto espaço intercostal à direita (com fístula alta, recomenda-se o acesso através de um corte no pescoço).

O pulmão coberto com pleura é retraído para frente e para dentro, a pleura mediastinal é esfoliada acima do esôfago. O esôfago é mobilizado por 1,5-2 cm para cima e para baixo do local de sua comunicação com a traqueia.

Na presença de uma longa passagem fistulosa, esta é isolada, amarrada com duas ligaduras de seda, cruzadas entre elas, e os cotos são tratados com solução de iodo.

Sobre o trajeto cruzado da fístula, uma fileira de suturas de seda submersíveis é aplicada no esôfago e na traquéia com uma agulha atraumática.

Com uma fístula larga e curta, o esôfago é cuidadosamente cortado com tesoura da traqueia e os orifícios resultantes são fechados com uma sutura contínua de duas linhas com agulhas atraumáticas. direção transversal (sobre o cateter inserido antes da operação).

A mais difícil de eliminar é uma grande fístula esôfago-traqueal, na qual ambos os órgãos têm paredes comuns de algum comprimento (0,7-1 cm).

Nesses casos, o esôfago é seccionado acima e abaixo da junção com a traqueia. Os orifícios formados na traqueia são suturados com duas fileiras de suturas, então a continuidade do esôfago é restaurada criando uma anastomose término-terminal.

Um tubo fino de polietileno é inserido no estômago para alimentar o bebê. Com acesso extrapleural ao espaço mediastinal, um tubo de polietileno fino (3-4 mm) é levado à área das suturas do esôfago (através de uma punção separada no sexto espaço intercostal) por 2-3 dias. A cavidade torácica está bem fechada.

Com acesso transpleural, a pleura mediastinal é suturada. O ar remanescente após a sutura da parede torácica na cavidade pleural (detectado nas radiografias de controle) é aspirado com uma seringa durante a punção.

tratamento pós-operatório. No pós-operatório, a criança continua recebendo terapia antipneumônica ativa, pois geralmente a operação causa uma exacerbação do processo nos pulmões.

Uma posição elevada é criada para o paciente, um aerossol é prescrito, oxigênio umidificado é administrado constantemente, antibióticos, agentes cardíacos são administrados.

No primeiro dia após a operação, os emplastros de mostarda são colocados no peito à esquerda e, a partir do dia seguinte, um campo elétrico UHF é prescrito para a área do pulmão. De acordo com as indicações, são realizadas broncoscopia e sucção de muco.

No primeiro dia, a criança precisa de nutrição parenteral, depois a alimentação é realizada em doses fracionadas a cada 3 horas através de uma sonda fina deixada durante a operação. A quantidade de líquido é calculada dependendo da idade e do peso corporal da criança.

Dentro de 2-3 dias, 1/3 do volume de líquido é injetado através de uma sonda, o restante é gotejamento intravenoso. A sonda é removida no 5º-6º dia (ao criar uma anastomose de ponta a ponta, a alimentação através da sonda continua por 9-10 dias). No 6-8º dia, a criança deve receber a idade normal do leite materno. As crianças mais velhas recebem alimentos líquidos a partir do 7-8º dia após a operação.

O paciente recebe alta para casa no 20-25º dia, quando os fenômenos da pneumonia são eliminados (em lactentes, além disso, deve ser estabelecido um ganho de peso persistente).

Antes da alta, é realizado um exame radiográfico de controle do esôfago com massa contrastada. Nos casos em que seja detectado estreitamento na área da fístula anterior, deve-se realizar um curso de bugienage, que não começa antes de um mês após a operação.

2. Danos ao esôfago. Queimaduras químicas

Em crianças, a lesão do esôfago é relativamente rara, ocorrendo principalmente devido a queimaduras químicas ou perfuração da parede do órgão (corpos estranhos, instrumentos).

A gravidade da queimadura do esôfago e o grau de suas alterações patológicas dependem da quantidade e da natureza do produto químico ingerido pela criança.

Quando exposta a ácidos, a profundidade do dano à parede esofágica é menor do que quando exposta a álcalis. Isso se deve ao fato de que os ácidos, neutralizando os álcalis dos tecidos, coagulam a proteína das células e, ao mesmo tempo, retiram a água delas.

Como resultado, uma crosta seca é formada, o que impede a penetração de ácidos nas profundezas. O impacto dos álcalis nos tecidos é acompanhado por necrose de colliquat. A ausência de uma crosta leva a uma penetração profunda da substância cáustica nos tecidos e danifica-os. Existem três graus de queimaduras do esôfago: leve, moderada e grave.

O grau leve é ​​caracterizado por danos à membrana mucosa, como esofagite descamativa. Nesse caso, observam-se hiperemia, edema e áreas de necrose superficial. O processo inflamatório diminui e a epitelização ocorre dentro de 7 a 10 dias. As cicatrizes superficiais resultantes são elásticas, não estreitam a luz do esôfago e não afetam sua função.

Com grau médio, as lesões são mais profundas. A necrose se estende a todas as camadas do órgão. Após 3-6 semanas (à medida que o tecido necrótico é rejeitado), a superfície da ferida fica coberta por granulações e depois por cicatrizes. A profundidade e a prevalência das alterações cicatriciais dependem da gravidade do dano à parede esofágica.

O grau grave é caracterizado por danos profundos e extensos ao esôfago com necrose de todas as camadas de sua parede.A queimadura é acompanhada de mediastinite.

Quadro clínico

O quadro clínico de uma queimadura do esôfago depende da natureza da substância que causou a queimadura e do grau de dano ao esôfago. Desde as primeiras horas após a queimadura, a condição das crianças é grave devido ao desenvolvimento de fenômenos de choque, edema de laringe e pulmões, além de intoxicação e exsicose.

Como resultado do rápido crescimento da inflamação, observa-se salivação profusa, vômitos muitas vezes repetidos e dolorosos. A partir do contato com uma substância cáustica, há uma dor ardente na boca, na faringe, atrás do esterno e na região epigástrica. Intensifica-se com movimentos de deglutição, tosse e vômito, de modo que todas as crianças se recusam teimosamente a comer e beber.

O processo inflamatório é acompanhado por um aumento da temperatura para números elevados. A disfagia pode ser explicada tanto pela dor quanto pelo edema da mucosa esofágica.

Três períodos são distinguidos no curso clínico da doença. O primeiro período é caracterizado por inflamação aguda da membrana mucosa da boca, faringe e esôfago, e nas próximas horas o inchaço e a dor aumentam, a criança se recusa a comer, há febre alta.

Essa condição geralmente dura até 10 dias e depois melhora, a dor desaparece, o inchaço diminui, a temperatura normaliza, a permeabilidade do esôfago é restaurada - as crianças começam a comer qualquer alimento. A fase aguda passa gradualmente para o período assintomático. O aparente bem-estar às vezes dura até 4 semanas.

3-6 semanas após a queimadura, começa um período de cicatrização. Gradualmente, os fenômenos de obstrução do esôfago aumentam. Em crianças, ocorre vômito, juntam-se dores retroesternal.

O exame de raios-X com um agente de contraste durante o período cicatricial revela a natureza, o grau e a extensão do processo patológico.

tratamento

Uma criança que recebeu uma queimadura química do esôfago requer hospitalização de emergência. Na fase aguda da doença, são tomadas medidas para afastar o estado de choque e terapia de desintoxicação vigorosa visando prevenir ou reduzir os efeitos locais e gerais do veneno. estômago é lavado através da sonda. Dependendo da natureza da substância cáustica, a lavagem é feita com uma solução de ácido clorídrico a 0,1% (com uma queima alcalina) ou com uma solução de 2-3% de bicarbonato de sódio (com uma queima ácida) em um volume de 2-3 litros. Como regra, não há complicações da introdução de um tubo gástrico.

O complexo de medidas anti-choque, além da introdução de drogas cardíacas e oinopon, inclui infusões intravenosas de plasma, solução de glicose, bloqueio de novocaína cervical vagossimpática.

Para prevenir complicações pulmonares, é aconselhável fornecer constantemente ao paciente oxigênio umidificado e uma posição elevada.

A possibilidade de estratificação de uma infecção secundária determina o uso precoce de antibioticoterapia (antibióticos de amplo espectro).

A lavagem gástrica é usada não apenas no atendimento de emergência, mas também 12 a 24 horas após a queimadura. Isso remove os produtos químicos restantes no estômago.

Um fator terapêutico importante é o uso de hormônios de terapia vitamínica e a indicação de uma dieta equilibrada. Em casos graves, quando as crianças se recusam a beber e água, preparações proteicas e líquidos são administrados por via intravenosa por 2-4 dias para aliviar a intoxicação e para fins de nutrição parenteral. calorias, alimentos refrigerados, primeiro líquido, leite) e depois bem amassados ​​(sopas de legumes, queijo cottage, cereais).

Desde os primeiros dias após a lesão, as crianças devem receber pela boca uma colher de sobremesa de óleo vegetal ou vaselina, que tem efeito suavizante e melhora a passagem do caroço pelo esôfago.

Até os últimos anos, a bougienage era considerada o principal método de tratamento de queimaduras do esôfago. Distinguir entre bougienage precoce, ou preventivo, e posterior, terapêutico - com estenose cicatricial do esôfago. As táticas de tratamento são determinadas pelo grau de queimadura da cavidade oral, faringe e esôfago. Para identificar e avaliar a natureza da lesão e sua prevalência, é realizada esofagoscopia diagnóstica.

O bougienage precoce previne a formação de estenose cicatricial do esôfago. Bougienage é iniciado a partir do 5-8º dia após a queima.

Apenas bougie macio especial são usados. A essa altura, as alterações inflamatórias agudas na parede do esôfago diminuem, aparecem granulações, o estado geral da criança melhora e a temperatura volta ao normal.

Bougienage é realizado sem anestesia três vezes por semana durante 1,5-2 meses. Durante este período, a criança está no hospital.

Em seguida, ele recebe alta para tratamento ambulatorial, tendo prescrito bougienage uma vez por semana por 2-3 meses e nos próximos seis meses - 1-2 vezes por mês.

Em casos raros, com queimaduras graves e generalizadas, acompanhadas de mediastinite, a criança não consegue comer. Para evitar a exaustão, recorrem à confecção de uma gastrostomia, que também é necessária para o repouso completo do órgão.

Isso afeta favoravelmente o curso da inflamação e promove a regeneração. Somente depois que a criança é retirada de uma condição grave, eles decidem sobre o método de tratamento adicional.

Normalmente, a partir da 5-7ª semana, começam as tentativas de bougienage direta com a ajuda de um esofagoscópio. A presença de uma gastrostomia permite o uso de "bougienage por fio".

Com o tratamento oportuno e correto de queimaduras químicas do esôfago em crianças, bons resultados a longo prazo são obtidos em quase 90% dos casos. A obstrução cicatricial do esôfago que ocorreu após a queimadura é indicação de cirurgia plástica do esôfago com enxerto intestinal.

3. Perfuração do esôfago

A perfuração do esôfago em crianças ocorre principalmente durante a bougienage por estenose cicatricial, lesão por corpo estranho pontiagudo ou durante o exame instrumental. Até 80% dessas complicações ocorrem em instituições médicas. que cria condições favoráveis ​​ao seu reconhecimento precoce e à prestação da assistência médica necessária. No entanto, devido ao fato de que o dano ao esôfago é mais comum em crianças dos primeiros anos de vida, o diagnóstico oportuno de complicações pode ser extremamente difícil.

Normalmente, o médico assistente pensa que a perfuração do esôfago surge em conexão com o desenvolvimento de sinais de mediastinite. A maioria dos cirurgiões explica o curso extremamente grave e o prognóstico dessa complicação em crianças pelas características anatômicas da estrutura do mediastino.

Quadro clínico

O quadro clínico da mediastinite purulenta aguda em crianças, especialmente crianças pequenas, é variável e depende muito da natureza do dano ao esôfago.

Com a formação lenta da perfuração, observada em relação ao decúbito da parede esofágica por um corpo estranho (moeda, osso), os tecidos circundantes são gradativamente envolvidos no processo, que reagem com demarcação inflamatória.

Isso leva a alguma delimitação do processo, sendo extremamente difícil captar o momento da lesão do esôfago. Uma complicação em tais casos é diagnosticada por uma combinação de sintomas gerais de rápido desenvolvimento, dados físicos e radiológicos.

Um dos primeiros sintomas da mediastinite purulenta aguda é a dor torácica. É difícil descobrir a localização, e somente em crianças maiores pode-se esclarecer que é retroesternal e se intensifica na deglutição.

A resistência da criança ao exame geralmente exclui a possibilidade de usar sintomas de "dor" para diagnóstico - o aparecimento de dor quando a cabeça é inclinada para trás ou a traqueia é passivamente deslocada.

A criança fica inativa, qualquer mudança de posição na cama causa preocupação devido ao aumento da dor. O estado geral do paciente está se deteriorando rapidamente. A falta de ar aparece. A doença é frequentemente acompanhada de tosse persistente A temperatura corporal aumenta para 39-40 ° C.

O exame físico revela estertores úmidos, em alguns casos encurtamento do som de percussão no espaço interescapular.

Ao examinar o sangue, há um aumento acentuado no número de leucócitos, neutrófilos com um desvio para a esquerda.

O método de raio x da pesquisa, por via de regra, confirma o diagnóstico presuntivo. O alargamento da sombra mediastinal, a presença de enfisema e o exame com meio de contraste geralmente permitem determinar o nível de dano ao esôfago.

A esofagoscopia na mediastinite purulenta aguda em crianças geralmente não é realizada, pois traumas adicionais ao órgão podem piorar o quadro já grave do paciente.

A mediastinite que ocorre em crianças com perfuração do esôfago por corpos estranhos pontiagudos é diagnosticada com menos dificuldade.

O próprio fato da presença de um corpo pontiagudo no esôfago nos permite pensar em danos à parede do órgão. Se a remoção instrumental do corpo estranho for impossível e o paciente apresentar uma acentuada deterioração em seu estado geral, surgirá dor no peito, aumentará a temperatura corporal, não haverá dúvida sobre o diagnóstico.

O reconhecimento da mediastinite é auxiliado por dados de raios-X (posição estacionária de um corpo estranho, expansão da sombra do mediastino e, às vezes, presença de gás nele). Nesses casos, está indicada a remoção cirúrgica imediata do corpo estranho.

A perfuração do esôfago com instrumentos geralmente ocorre durante a bougienage para estreitamento cicatricial ou durante a esofagoscopia. O diagnóstico geralmente não é difícil devido ao aparecimento de dor aguda no momento da lesão da parede esofágica.

A perfuração é acompanhada pelos fenômenos de choque: a criança fica pálida, o enchimento do pulso fica fraco, a pressão arterial diminui visivelmente. Após a remoção do bougie e a realização de terapia especial (analgésicos, infusão intravenosa de cloreto de cálcio, sangue, fluido antichoque), a condição do paciente melhora um pouco, mas a dor no peito continua incomodando a criança.

Os sintomas gerais da mediastinite se desenvolvem rapidamente: a temperatura aumenta, aparece pneumonia, falta de ar, o quadro sanguíneo muda e o estado de saúde se deteriora acentuadamente.

Se o esôfago estiver danificado e a inflamação estiver localizada no mediastino inferior, observa-se dor sob o processo xifóide e sintomas de irritação peritoneal. Enfisema subcutâneo é frequentemente encontrado.

O exame de raios-X desempenha um papel importante no estabelecimento do diagnóstico de perfurações esofágicas. Os sintomas radiológicos diretos são: a presença de ar nos tecidos moles do mediastino e pescoço, bem como o extravasamento da massa de contraste além dos contornos do esôfago.

tratamento

O tratamento cirúrgico começa com a confecção de uma gastrostomia. Outras táticas cirúrgicas dependem da natureza do dano ao esôfago e da extensão da mediastinite.

A presença de corpo estranho agudo no esôfago, que levou à perfuração e ao desenvolvimento de mediastinite, é indicação de mediastinotomia de urgência. A operação nesses casos tem dupla finalidade - remoção do corpo estranho e drenagem do mediastino.O atraso na intervenção cirúrgica piora o curso do pós-operatório.

Com a formação lenta de uma perfuração (ferida de pressão) associada a uma longa permanência de um corpo estranho no esôfago, a drenagem do mediastino é indicada. A natureza do acesso operatório depende do nível de inflamação: as seções superiores são drenadas por mediastinotomia cervical de acordo com Razumovsky, as médias e posteriores - por acesso extrapleural de acordo com Nasilov. Independentemente dos métodos de drenagem durante a intervenção, é necessário poupar as aderências formadas no mediastino, que até certo ponto impedem a propagação do processo purulento.

Nos casos em que a complicação é diagnosticada relativamente tardiamente e a criança apresenta abscesso bem delimitado, a cirurgia de drenagem mediastinal também é necessária e muitas vezes eficaz.

Danos ao esôfago e a rápida disseminação de um processo purulento no mediastino geralmente levam ao avanço do abscesso para a cavidade pleural. Nesses casos está indicada toracotomia de urgência com drenagem pleural. Freqüentemente, temos que lidar com danos extremamente graves ao esôfago, exigindo ressecção.

O tratamento pós-operatório de crianças com perfuração esofágica e mediastinite requer persistência e muita atenção na identificação de toda a gama de medidas terapêuticas.

Após a operação, a criança é colocada em uma posição elevada, é prescrito oxigênio constantemente umidificado. Os analgésicos são administrados após 4-6 horas.A infusão intravenosa continua por 2-3 dias. A transfusão de preparações de sangue e proteínas (plasma, albumina) é realizada diariamente na primeira semana e depois de 1-2 dias. A criança recebe antibióticos de amplo espectro (de acordo com a sensibilidade), substituindo-os após 6-7 dias. Os tampões são apertados após 2-3 dias e depois removidos. A drenagem no mediastino é deixada até que a secreção purulenta pare. Uma fístula esofágica geralmente fecha sozinha. A criança está fazendo fisioterapia (por exemplo, UHF). Se houver comunicação do abscesso mediastinal com a cavidade pleural e esta tiver sido drenada, deve-se criar uma pressão negativa mínima de 5-7 cm de água no sistema de aspiração ativo. Arte. (490-686 Pa, ou 0,490-0,686 kPa). O tubo da cavidade pleural é removido após a eliminação da fístula esofágica e da pleurisia.

A criança é alimentada através de uma gastrostomia com alimentos altamente calóricos. Após a eliminação da mediastinite e cicatrização da ferida do esôfago, inicia-se a alimentação pela boca (se não houver estenose). A cirurgia plástica no esôfago (transplante intestinal, ressecção) é possível após pelo menos 2 anos após a recuperação completa da mediastinite.

Autores: Drozdov A.A., Drozdova M.V.

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