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RESUMO DA AULA, CRIBS
Детская хирургия. Желудочная непроходимость (конспект лекций)
Diretório / Notas de aula, folhas de dicas Índice (expandir) PALESTRA Nº 10. Obstrução gástrica A obstrução gástrica congênita em crianças nos primeiros dias de vida pode ser causada por anomalias no desenvolvimento da região pré-pilórica ou estenose pilórica. Algumas dessas anomalias levam a condições de emergência que requerem intervenção cirúrgica urgente. 1. Obstrução pré-pilórica do estômago As malformações do estômago, localizadas na sua secção pré-pilórica, são uma patologia extremamente rara. A violação da permeabilidade do estômago geralmente causa atresia e estenose, na maioria das vezes do tipo membranoso. De acordo com a classificação, existem três variantes principais de anomalias gástricas: aplasia membranosa, em cordão e segmentar da mucosa. Com todos os tipos de atresia e estenose do estômago, a obstrução está localizada apenas nas camadas mucosas e submucosas, as membranas musculares e serosas mantêm sua continuidade. A membrana pode fechar a luz do estômago completamente (atresia) ou parcialmente (estenose), possuindo orifícios de vários tamanhos nas laterais ou no centro do septo: de pontiagudo a grande, ocupando mais da metade da membrana. A espessura deste último varia de uma folha fina a uma parede espessa "hipertrofiada" dobrada que se projeta no canal pilórico do estômago. O exame histológico das membranas revela uma mucosa gástrica alterada com uma camada submucosa e tecido muscular na forma de fibras únicas. O septo espesso tem a estrutura da parede do estômago. Quadro clínico O tempo e a intensidade da manifestação dos sintomas da doença dependem do grau de estenose do lúmen do estômago, do estado geral da criança e da presença de doenças concomitantes. A atresia pré-pilórica do estômago e a estenose descompensada geralmente aparecem desde as primeiras horas ou dias de vida. O principal sintoma é o vômito profuso do conteúdo gástrico sem mistura de bile. Devido ao estiramento excessivo do estômago e irritação de suas paredes por vômitos frequentes, muitas vezes se junta um "sintoma hemorrágico" (vômito da cor da borra de café ou com estrias de sangue e cor de alcatrão das fezes - com estenose). Nas crianças, o mecônio passa em quantidades suficientes. Frequente, o vômito geralmente leva à exsicose com grande queda no peso corporal (0,25-0,3 kg por dia). Ao exame, é revelado edema da região epigástrica, que desaparece após vômito ou sucção do conteúdo gástrico. À palpação, ondas de peristaltismo e os contornos de um estômago distendido são visíveis, muitas vezes descendo abaixo do umbigo. exame de raio-x O exame radiográfico é um dos principais métodos diagnósticos. Na radiografia de levantamento da cavidade abdominal em posição vertical, observa-se uma grande bolha de gás e um nível de líquido, correspondendo a um estômago distendido, não há gás nas alças intestinais. Às vezes, uma "barriga silenciosa" é detectada - a ausência de gás em todo o trato gastrointestinal. Na presença de uma imagem de raio-x semelhante, outros métodos de pesquisa geralmente não são necessários. Alguns cirurgiões sugerem a introdução de iodolipol no estômago - com atresia gástrica, observa-se uma protrusão da membrana pilórica no lúmen do duodeno. A estenose pré-pilórica pode aparecer dias ou semanas após o nascimento do bebê. O tempo de início dos sintomas depende do tamanho do buraco na membrana. A doença começa com regurgitação sem mistura de bile, transformando-se em vômito. Logo o vômito assume o caráter de vômito "fonte" Diminuição do peso corporal. A cadeira torna-se mais escassa. Ao exame, são revelados inchaço da região epigástrica e peristaltismo visível do estômago distendido. O exame de raios-X é de grande ajuda para estabelecer o diagnóstico correto. Radiografias simples da cavidade abdominal com a criança na posição vertical mostram um grande nível de líquido no estômago e uma pequena quantidade de gás nas alças intestinais. Nesses casos, é realizado um estudo de contraste com iodolipol, no qual é encontrado um longo atraso no estômago. Complicações A complicação mais comum da obstrução congênita do estômago é a pneumonia aspirativa, resultante da ingestão de vômito no trato respiratório. Vômitos freqüentes levam a uma violação do metabolismo da água e eletrólitos. A perfuração do estômago atrezirovanny é possível. Diagnóstico diferencial O diagnóstico diferencial deve ser feito com doenças que ocorrem nos primeiros dias e semanas de vida e são acompanhadas de regurgitação e vômitos que não contêm bile. Em primeiro lugar, isso se aplica a malformações da seção de saída do estômago. Estenose pilórica. É mais difícil diferenciar esta anomalia da estenose pré-pilórica do estômago, se os sintomas desta última surgiram a partir da 2-3ª semana de vida da criança. As manifestações clínicas das doenças são extremamente semelhantes. Em todos os casos, é necessário produzir um exame de raio-X com um agente de contraste. Muitas vezes, esse exame não estabelece definitivamente a causa da obstrução gástrica. Nesses casos, o diagnóstico é feito nos dados da laparotomia, na qual deve-se ter muito cuidado e lembrar desta malformação tão rara. Caso contrário, mesmo durante a operação, pode ocorrer um erro. Piloroespasmo. Devido ao fato de que com esta patologia os sintomas ocorrem desde os primeiros dias de vida de uma criança, é necessário diferenciar espasmo pilórico com atresia ou estenose gástrica descompensada. Vômitos múltiplos persistentes, causando uma violação do estado geral da criança e levando a uma queda acentuada no peso corporal, não são característicos de piloroespasmo. Além disso, a eficácia dos medicamentos antiespasmódicos indica a natureza funcional da doença. A obstrução congênita do duodeno quando o obstáculo está localizado acima do mamilo de Vater apresenta quadro clínico e radiológico semelhante. Geralmente o diagnóstico final é feito durante a cirurgia. Com outros tipos de obstrução intestinal congênita, o vômito contém bile, o que permite excluir uma anomalia no desenvolvimento do estômago. A hérnia de hiato diafragmática congênita em alguns casos se manifesta por vômitos desde o primeiro dia de vida da criança, mas o vômito geralmente contém bile ou sangue. localização do estômago acima do nível da obstrução abdominal. tratamento Estabelecer o diagnóstico de obstrução congênita do estômago é uma indicação para cirurgia. O preparo pré-operatório para atresias e estenoses descompensadas geralmente não ultrapassa 24 horas e visa restaurar a homeostase, tratar a pneumonia aspirativa ou prevenir esta (aspiração do conteúdo gástrico após 2 a 3 horas). Em caso de estenose, o preparo para a cirurgia, se necessário, pode ser estendido para vários dias. O tratamento pós-operatório visa corrigir o metabolismo salino-água prejudicado, restaurar o funcionamento do trato gastrointestinal, prevenir e tratar a pneumonia por aspiração. Dentro de 2-3 dias, a criança está em nutrição parenteral, que é calculada dependendo do peso corporal da idade do paciente, violações do metabolismo da água e eletrólitos, presença de anomalias ou complicações combinadas. Se o paciente teve uma sonda abaixo do local da anastomose durante a operação, um dia depois eles começam a introduzir leite materno (5-10 ml a cada 3 horas), aumentando a quantidade deste último em 10 ml por mamada diária. A sonda é removida após 4-5 dias e a alimentação oral é iniciada. A criança recebe antibioticoterapia, transfusões de sangue, administração de plasma, albumina. Na presença de pneumonia, os aerossóis são usados até 5-6 vezes ao dia. fisioterapia. Os pontos são removidos no dia 10-12. 2. Estenose pilórica As formas agudas de estenose pilórica incluem esse tipo de manifestação clínica dessa malformação, na qual os sintomas da doença começam repentinamente e progridem rapidamente. Quadro clínico O tempo de início dos sintomas da doença depende do grau de estreitamento do canal pilórico e das capacidades compensatórias do corpo. Além disso, a estratificação do piloroespasmo desempenha um papel importante, que, aparentemente, é o motivo que leva ao rápido início e curso da doença. Os primeiros sinais da doença aparecem entre vários dias e 1 mês. O principal sintoma da forma aguda da estenose pilórica é o vômito em “fonte”, que começa repentinamente em plena saúde. O vômito não contém bile, sua quantidade excede a quantidade de leite sugado na última mamada. Freqüentemente, o vômito apresenta um odor azedo e estagnado, o que indica retenção do conteúdo gástrico. Em alguns casos, podem ser vistas manchas de sangue no vômito. Às vezes, ocorre sangramento estomacal bastante grave. O vômito debilitante prolongado leva à deterioração do estado geral da criança e à interrupção do metabolismo do sal de água (hipocloremia, exicose e, às vezes, hipocalemia). A fase aguda da doença é caracterizada pelo fato de a criança desenvolver obstrução completa da patência gástrica em poucos dias. A alimentação torna-se impossível; alguns goles de leite causam vômito. As crianças perdem até 1-2 kg de peso corporal em 0,4-0,5 dias. O número de micções diminui. Há retenção de fezes ou aparecem fezes dispépticas com “fome”. Ao serem admitidos no serviço, os pacientes com forma aguda de estenose pilórica raramente se preocupam, agarram avidamente a chupeta, mas logo aparecem vômitos intensos. Se a hospitalização for realizada no 2º ao 3º dia do início da doença, o estado da criança é grave, os sintomas de exicose são pronunciados e há uma grande perda de peso corporal. Um indicador do estado grave de uma criança com estenose pilórica é a perda diária de peso corporal em relação ao peso ao nascer (em porcentagem). De acordo com esta classificação, distinguem-se três formas da doença: leve (0-0,1%), moderada (0,2-0,3%) e grave (0,4% e acima). Em crianças com estenose pilórica aguda, a perda de peso corporal chega a 6-8%. Ao ser examinada, a criança reage mal ao ambiente, com uma expressão de dor no rosto. A pele é pálida, as membranas mucosas são brilhantes e secas. A fontanela afunda. Destaca-se o inchaço da região epigástrica, que diminui ou desaparece após o vômito. Ao acariciar a parede abdominal ou após vários goles de comida, você pode notar ondas de peristaltismo estomacal. Freqüentemente, o estômago assume o formato de uma ampulheta. Esse sintoma é um sinal constante de estenose pilórica congênita e é de grande importância para o estabelecimento do diagnóstico. Outro sintoma característico da estenose pilórica - a palpação do espessamento do piloro através da parede abdominal anterior - é variável, pois não é possível determiná-lo em todas as crianças. Se em crianças com uma forma crônica de estenose pilórica no exame bioquímico de sangue houver alterações moderadas devido a um aumento gradual dos sintomas da doença, em pacientes com forma aguda (especialmente com diagnóstico tardio), há um aumento acentuado no hematócrito, diminuição do cloro, alcalose metabólica e, às vezes, hipocalemia. Alterações nas proteínas e frações proteicas são raras. Nos exames de urina, podem ser detectados traços de proteína, eritrócitos únicos. A oligúria exprime-se distintamente. exame de raio-x O exame radiográfico de crianças com suspeita de estenose pilórica é de importância diagnóstica decisiva. Primeiramente, é feita uma radiografia de levantamento da cavidade abdominal na posição vertical da criança. Ao mesmo tempo, uma grande bolha de gás e um alto nível de líquido são encontrados no estômago distendido. Há pouco gás nas alças intestinais, ou esta está ausente, procedendo-se então a um estudo contrastado. Em recém-nascidos dos primeiros dias de vida, utiliza-se iodolipol (5 ml) como contraste, observando-se sua passagem pelo trato gastrointestinal. A ausência de evacuação do estômago por mais de 24 horas indica uma obstrução na região pilórica. Diagnóstico diferencial O diagnóstico diferencial da forma aguda de estenose pilórica deve ser realizado com piloroespasmo, obstrução do estômago, obstrução intestinal alta congênita, vômitos habituais. Em crianças dos primeiros dias de vida, a diferenciação com piloroespasmo é de grande importância devido às diferentes táticas utilizadas em seu tratamento. Deve-se ter em mente que, com espasmo, a doença começa gradualmente, com regurgitação intermitente, sem afetar significativamente o estado geral da criança e seu peso corporal. Além disso, a forma aguda da estenose pilórica é tão aguda e violenta que os médicos assistentes assumem uma "doença cirúrgica aguda" e encaminham a criança para o departamento cirúrgico. Nos casos em que é realizado um exame radiográfico para diferenciar essas condições, deve-se ter em mente que, com piloroespasmo, o esvaziamento gástrico começa 10 minutos após a administração de um agente de contraste e termina após 3-6 horas. A obstrução congênita do estômago é clínica e radiograficamente extremamente difícil de distinguir da forma aguda de estenose pilórica. Geralmente o diagnóstico final é estabelecido durante a cirurgia. As anomalias congênitas do duodeno, nas quais a obstrução está localizada abaixo do mamilo de Vater, geralmente são fáceis de distinguir da estenose pilórica por vômito com coloração de bile e uma imagem radiográfica característica. Nesses casos de obstrução do duodeno, quando a obstrução está localizada acima do mamilo de Vater, o diagnóstico torna-se difícil. Deve-se lembrar que na obstrução intestinal congênita, o vômito geralmente começa a partir do primeiro dia de vida, enquanto na estenose pilórica, começa muito mais tarde. A determinação da palpação de um piloro espessado e o estabelecimento de um exame radiográfico de alongamento e estreitamento do canal pilórico falam a favor da estenose pilórica. Às vezes, o agente de contraste (com estenose pilórica) que permanece no estômago pode aparecer na radiografia como dois depósitos localizados em ambos os lados da coluna, o que é semelhante à imagem da radiografia com obstrução intestinal alta. Nesses casos, o diagnóstico é auxiliado pela radiografia lateral – o duodeno dilatado geralmente está localizado posteriormente ao estômago. Vômitos e regurgitações habituais são bastante comuns em crianças nos primeiros meses de vida, mas essa disfunção do estômago geralmente não altera o estado geral da criança, não causa queda no peso corporal. tratamento O único tratamento para a estenose pilórica aguda é a cirurgia. Preparação pré-operatória. A duração e a intensidade da preparação pré-operatória dependem do momento da admissão da criança no departamento, da gravidade de sua condição. A preparação para a cirurgia, juntamente com o exame, não ultrapassa 24 horas e visa reduzir os distúrbios no metabolismo água-sal, bem como tratar a pneumonia aspirativa. Imediatamente antes da operação, o conteúdo gástrico é aspirado. Como regra, a anestesia endotraqueal é escolhida como método de anestesia. tratamento pós-operatório. 3-4 horas após a operação, se não houver lesão da membrana mucosa do estômago ou duodeno, a criança recebe 7-10 ml de uma solução de glicose a 5% através do mamilo, após 1 hora - 10 ml de mama expressa leite, e então (na ausência de vômito) é prescrito a cada 2 horas para 10 ml de leite. Subsequentemente, 100 ml de leite por dia são adicionados diariamente. Após 7-10 dias, a criança é aplicada no peito com uma transferência para 7 refeições por dia. Em casos de danos na membrana mucosa do duodeno, a alimentação é iniciada não antes de 24 horas após a operação. Se a criança continuar a vomitar, a quantidade de leite é um pouco reduzida e é prescrita uma solução de novocaína a 1%, uma colher de chá três vezes ao dia. A quantidade faltante de fluido e sais é reabastecida pelo método parenteral, levando em consideração dados comparativos de exames de sangue, peso corporal da criança e sua condição. При явлениях аспирационной пневмонии продолжают активную терапию, начатую в предоперационном периоде. С целью профилактики инфицирования раны и возникновения осложнений применяют антибиотики (6-7 дней). Назначают витаминотерапию. Снятие швов производят на 10-12-й день после операции. Autores: Drozdov A.A., Drozdova M.V. << Voltar: Hérnias inguinais estranguladas >> Encaminhar: obstrução intestinal congênita
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