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RESUMO DA AULA, CRIBS
Cirurgia pediátrica. Intussuscepção aguda (notas de aula)
Diretório / Notas de aula, folhas de dicas Índice (expandir) PALESTRA Nº 13. Intussuscepção intestinal aguda A introdução de uma determinada seção do intestino no lúmen abaixo (ou acima) da área localizada é chamada de invaginação. Ao mesmo tempo, no local da injeção, o intestino possui três cilindros: um externo e dois internos - intussuscepção. O topo do intussusceptum é geralmente chamado de cabeça, que corresponde à transição do cilindro interno para o do meio. Um aumento no comprimento da parte intussusceptível do intestino ocorre apenas devido ao aparafusamento do cilindro externo, a "cabeça" do intussuscepto permanece inalterada. O avanço do invaginado é acompanhado por "aperto" e violação do mesentério da parte implantada do intestino entre os cilindros interno e médio (a membrana serosa voltada um para o outro). Em casos raros, observam-se intussuscepções "duplas", nas quais o complexo invaginado é introduzido no intestino delgado, formando 5 cilindros. A introdução dos intestinos em crianças ocorre principalmente de forma isoperistáltica na direção aboral. A intussuscepção, sendo o tipo mais comum de obstrução intestinal aguda em crianças, pode ocorrer em qualquer idade. No 1º mês de vida, é observado extremamente raramente. Na infância entre quatro meses e um ano de idade, a intussuscepção ocorre com mais frequência (80%). O segundo ano de vida é responsável por cerca de 10% dos casos diagnosticados de intussuscepção. A causa direta da invaginação em crianças do primeiro ano de vida é considerada uma mudança no regime alimentar característico desse período etário. Várias doenças intestinais (dispepsia, colite) são de alguma importância.Em crianças com mais de 1 ano, as causas mecânicas de intussuscepção (pólipos, divertículos, tumores da parede intestinal, estenoses) são relativamente frequentes. A intussuscepção pode ocorrer em qualquer nível do trato intestinal. A introdução isolada do intestino grosso no intestino grosso e do intestino delgado no intestino delgado é relativamente rara, principalmente em crianças com idade superior a 1 ano. Na maioria das vezes, a introdução ocorre na região do ângulo ileocecal, que está associada às características anatômicas dessa seção do intestino na infância: maior mobilidade do ceco e do íleo, presença frequente de um mesentério comum, subdesenvolvimento da válvula valvar aparelho da válvula de Bauhin, uma discrepância entre o diâmetro do íleo e sua ampola. Não apenas o quadro clínico, as medidas terapêuticas, mas até certo ponto o prognóstico da doença dependem da localização da introdução primária (o nível de formação da cabeça da vagina) e da natureza do progresso posterior. A classificação das intussuscepções de X. I. Feldman pode ser considerada a mais aceitável para fins práticos: 1) intussuscepção do intestino delgado (3,5%) - a introdução do intestino delgado no intestino grosso; 2) invaginação ileocólica (41%) - a introdução do íleo no íleo e depois no cólon através do amortecedor bauginiano (intussuscepção ileocólica simples). Com o avanço do intussusceptum, as seções cegas e localizadas do cólon são envolvidas (intussuscepção ileocólica dupla e complexa); 3) invaginação colônica cega (52,7%) - a cabeça do invaginado é o fundo do ceco. O apêndice e o íleo terminal são retraídos passivamente entre os cilindros do intussuscepto; 4) invaginação colônica (2,8%) - a introdução do cólon no cólon; 5) formas raras de intussuscepção (invasão isolada do apêndice, intussuscepção retrógrada, múltipla). As alterações patológicas no intestino durante a invaginação dependem da localização da introdução e da sua duração. Estudos clínicos e anatomopatológicos mostram que com intussuscepção do intestino delgado, a necrose do intestino geralmente ocorre após 12-24 horas, e com invaginações ileocólicas (devido ao encarceramento adicional na área do amortecedor bauhiniano), a necrose pode ser esperada em nas primeiras 6-12 horas Apenas com cegueira Nas invaginações colônicas e colônicas, os distúrbios circulatórios se desenvolvem lentamente e a necrose da parede intestinal ocorre muito mais tarde. Quadro clínico O quadro clínico da intussuscepção aguda depende do nível de introdução do intestino, da idade da criança e do tempo decorrido desde o início da doença. Devido ao fato de que em crianças menores de 1 ano a intussuscepção é mais frequentemente observada na região do ângulo ileocecal (cólon-cego e cólon-ilíaco), o quadro clínico dessas formas na infância pode ser considerado típico. As intussuscepções do intestino delgado e do intestino grosso têm algumas características dos sintomas que requerem cobertura separada. As invaginações retrógradas e múltiplas manifestam-se por sintomas da introdução habitual da localização correspondente. A análise do quadro clínico da doença em muitos casos permite estabelecer não apenas o diagnóstico de invaginação, mas também sugerir a forma de administração. Até certo ponto, os métodos de pesquisa de raios-X contribuem para isso. Quadro clínico de intussuscepção ceco-colon e íleo-colon. A doença começa agudamente, entre a saúde plena. De repente, a criança começa a se preocupar agudamente, gritando convulsivamente com as pernas. O rosto fica pálido, às vezes coberto de suor frio. As crianças mais velhas agarram a barriga com as mãos, tendem a ficar na posição joelho-cotovelo, a criança não se acalma nos braços da mãe, se recusa a mamar. Um ataque de dor geralmente é de curta duração (3-7 minutos). acompanhada de vômito e pára tão repentinamente quanto começou. A criança imediatamente se acalma, seu comportamento se torna normal; suga o peito da mãe, interessado em brinquedos. Após alguns minutos (5-10, às vezes 15-20), o ataque de dor é repetido com a mesma força. Novamente, a criança começa a torcer as pernas, gritar, se preocupar bruscamente, se agitar na cama ou nos braços de seus pais. O vômito é repetido. Os intervalos "leves" entre as contrações tornam-se gradualmente mais longos, mas o estado geral da criança piora progressivamente. Torna-se letárgico, adinâmico, perde o interesse pelo ambiente, recusa comida. Os ataques recorrentes perdem gradualmente sua gravidade, não são acompanhados por uma inquietação motora aguda. A ocorrência de dor depende da violação e tensão do mesentério, um espasmo agudo do intestino na área de intussuscepção. Um aumento periódico no peristaltismo, seguido por um enfraquecimento da função motora do intestino (uma resposta a uma irritação repentina da dor), explica a natureza cólica da dor. Sua intensidade depende da força de compressão do mesentério implantado pelos cilindros invaginados e do grau de sua tensão. À medida que o edema e os distúrbios circulatórios aumentam, as sensações de dor diminuem devido ao aparecimento de alterações neurológicas e limitação do avanço invaginado na direção aboral. Nas primeiras horas da doença, a criança pode ter fezes fecais independentes. Muitas vezes, as fezes normais são obtidas após um enema, que é administrado à criança antes do exame médico pelos pais. No entanto, depois de uma cadeira, a natureza dos ataques não muda. Poucas horas após o início da doença, a criança apresenta fezes com grande quantidade de sangue escuro, sem fezes, mas com presença obrigatória de muco. Às vezes, a descarga do reto tem o caráter de uma massa mucosa gelatinosa e sanguinolenta. Em alguns casos, a presença de sangue é determinada apenas após um enema. Deve-se notar que a liberação de sangue com muco do ânus é um dos sinais mais importantes de intussuscepção. Dados anamnésicos típicos permitem suspeitar de intussuscepção por um determinado motivo. Nenhuma informação menos valiosa para o diagnóstico é obtida pelo médico durante o exame da criança. O estado geral na admissão ao ambulatório nas primeiras horas da doença costuma ser avaliado pelo cirurgião plantonista como moderado (28%) ou grave (66%). A pele e as membranas mucosas visíveis são um tanto pálidas ou de cor normal. A língua é úmida, levemente revestida por uma saburra branca. O pulso é frequente (100-120 batimentos por minuto), enchimento satisfatório. A temperatura corporal é normal ou subfebril. O estômago tem o formato correto, não está inchado. O peristaltismo visível geralmente não é observado. A palpação do abdome é indolor, a tensão dos músculos da parede abdominal anterior não é determinada. Um dos sintomas mais precoces e persistentes da intussuscepção é a presença de uma formação tumoral na cavidade abdominal, que é palpável ao longo do cólon (correspondente ao progresso da intussuscepção), mais frequentemente no hipocôndrio direito. O intussuscepto é palpado como um rolo liso alongado, de consistência elástica macia, moderadamente móvel. Na maioria dos casos, a palpação ou deslocamento do intussusceptum é acompanhado por dor menor (ansiedade de curto prazo da criança, resistência ao exame) ou causa a recorrência de um ataque de dor aguda. Com o comportamento inquieto da criança, é extremamente difícil obter os dados diagnósticos corretos ao examinar o abdômen. Nesses casos, é necessário encontrar uma maneira de acalmar a criança. Você pode esperar um pouco até que o ataque de dor passe e o paciente adormeça. Em casos raros (mais frequentemente com exame inepto), deve-se recorrer à anestesia de curta duração ou para relaxar os músculos da parede abdominal com a introdução de relaxantes musculares de curta duração. Deve-se lembrar que apenas um anestesiologista experiente pode utilizar relaxantes para o diagnóstico de intussuscepção. Um sintoma auxiliar, determinado pela palpação do abdome em quase metade dos lactentes com intussuscepção ceco-cólon e íleo-cólon, é a desolação da região ilíaca direita devido ao deslocamento do ceco durante sua implantação. Todas as crianças com suspeita de intussuscepção devem fazer um exame digital pelo reto. Essa técnica simples muitas vezes auxilia no diagnóstico, permitindo detectar alguns dos sinais característicos da intussuscepção. Se a criança tiver uma obstrução, o médico às vezes pode notar um relaxamento perceptível do esfíncter ao inserir um dedo no reto. Esse sintoma não é constante, mas deve ser levado em consideração no complexo do exame. Para a invaginação, a ausência de fezes na ampola retal (ampola vazia) é bastante característica. Com uma localização baixa do intussusceptum, a cabeça do intestino implantado pode ser detectada com a ponta do dedo. Às vezes, com o exame bimanual, é possível palpar um "tumor" que não é determinado pela simples palpação do abdome através da parede abdominal. Ao final do exame, é muito importante procurar manchas retais que mancham o dedo ou aparecem após a retirada do ânus. A presença de sangue escuro e muco sem fezes pode ser considerado um dos sintomas mais confiáveis de intussuscepção obtidos ao examinar o reto com o dedo. O quadro clínico é típico das primeiras manifestações de intussuscepção (primeiras 6 a 12 horas). Se o diagnóstico não for feito nesse período, em algumas crianças a gravidade dos sintomas de obstrução começa a diminuir (estágio III). O comportamento dos pacientes muda, eles se preocupam menos, o choro enfraquece e os fenômenos de intoxicação e desidratação aumentam. A temperatura corporal sobe para níveis subfebris. A língua está seca e coberta por uma saburra marrom. Ocorre uma aparente subsidência dos fenômenos de obstrução. Ao final do 2º - início do 4º dia de doença, o comportamento do lactente tem pouca semelhança com aquele observado nos estágios iniciais da intussuscepção. A ansiedade periódica aguda é substituída pela completa indiferença ao meio ambiente. Os fenômenos de intoxicação estão aumentando. A temperatura corporal aumenta, o pulso é frequente, o enchimento é fraco. Aparecem sinais de peritonite e paresia intestinal. O abdômen fica inchado, tenso, não há fezes, os gases não passam. Pelo exame digital através do reto, pode-se obter sintomas característicos da intussuscepção (esfíncter flácido, ampola retal vazia, palpação da cabeça da intussuscepção, secreção de sangue e muco atrás do dedo removido). Radiografias simples da cavidade abdominal mostram múltiplos níveis horizontais - xícaras de Kloiber. O diagnóstico de intussuscepção durante um exame inicial tardio costuma ser extremamente difícil. O quadro clínico da intussuscepção do intestino delgado apresenta algumas características dependendo da gravidade dos distúrbios neurotróficos no intestino. Os primeiros sinais do início da implantação em bebês serão uma ansiedade intensa e, como regra, um choro alto e agudo. As crianças mais velhas queixam-se de dores agudas. O rosto da criança fica pálido e vomita, geralmente repetidamente. A duração da ansiedade e dos gritos varia (10-20 minutos). Aí o paciente se acalma um pouco, mas não ocorre o típico período “leve”, a criança não pega a chupeta, recusa o seio da mãe, as crianças maiores notam o abrandamento, mas não o desaparecimento da dor. Após um curto período de tempo, uma ansiedade aguda surge novamente, a criança grita, assume uma posição forçada. O vômito é repetido, o vômito é colorido com bile, tem um odor fecal desagradável. As crises de dor após algumas horas do início da doença tornam-se menos prolongadas e intensas, mas o estado geral do paciente piora progressivamente. O pulso é enchimento frequente, débil, reduções de pressão arterial. A criança fica letárgica, adinâmica, às vezes geme, a temperatura do corpo sobe para 37,5-38 C. A pele é pálida, com um tom acinzentado. As fezes permanecem normais por um longo tempo, a descarga sanguinolenta do reto aparece após 12-24 horas ou mais tarde. O abdômen não está inchado, macio. À palpação, o intussuscepto é palpado com algumas dificuldades, pois sua localização é instável (geralmente no umbigo), é móvel e geralmente de tamanho relativamente pequeno. O exame da cavidade abdominal é complicado pela dor persistente no abdômen, em conexão com a qual a criança resiste ao exame, estica ativamente a prensa abdominal. Para identificar a intussuscepção em casos duvidosos, deve-se recorrer à anestesia de curta duração. O exame digital pelo reto fornece menos informações do que quando inserido no ângulo ileocecal, apenas a desolação da ampola retal e algum relaxamento do esfíncter podem servir como sinais indiretos de obstrução. Intussuscepto (mesmo com exame bimanual) não é determinado. Depois que o dedo é removido do reto, algumas fezes sem sangue geralmente são excretadas. Somente nos estágios posteriores você pode obter sangue escuro ("alto") com uma mistura de muco. Quadro clínico de intussuscepção colônica. A introdução do intestino grosso no intestino delgado manifesta-se por sinais clínicos menos pronunciados do que com outros tipos de invaginação. A sintomatologia especialmente apagada é observada em crianças mais velhas, que raramente apresentam um conjunto típico de sinais de intussuscepção. Em uma criança, a doença começa com uma leve ansiedade de curto prazo. O estado geral permanece inalterado, os ataques de dor são relativamente raros, pode haver um único vômito. Os pais nem sempre prestam a devida atenção à mudança no comportamento da criança, e apenas cedo (nas primeiras horas do início das crises de dor) o aparecimento de sangue nas fezes faz com que você consulte um médico. Em crianças mais velhas, o início da doença pode ser diferente. Ao examinar um paciente, sempre é possível sentir o invaginado, que se localiza no quadrante superior esquerdo do abdome ou na região ilíaca esquerda. O exame do dedo pelo reto geralmente permite determinar a cabeça do intussuscepto. Uma quantidade significativa de muco cor de framboesa e sangue líquido é liberada atrás do dedo extraído. Massas fecais, como regra, não existem. Em casos raros de introdução do cólon distal, a cabeça do intussuscepto cai pelo ânus. A mucosa do intestino prolapsado é cianótica, um pouco edemaciada, com áreas de hemorragia. A intussuscepção isolada do apêndice nas manifestações clínicas assemelha-se à apendicite aguda. A doença ocorre principalmente em crianças com mais de 4-5 anos. Os principais sinais típicos de intussuscepção estão ausentes ou não são claramente expressos. A invaginação isolada do apêndice se manifesta por dor na região ilíaca direita, que a princípio geralmente não é muito intensa. Os ataques de dor são substituídos por alívio a curto prazo da dor. No entanto, a criança nem sempre pode caracterizar com precisão esses intervalos "leves", e o médico não atribui a devida importância a eles. Se nas primeiras horas, com uma pesquisa direcionada, é possível estabelecer dores paroxísticas, depois de algumas horas, elas se tornam permanentes. Nesse momento, o comportamento da criança muda, ele recusa comida, interrompe as brincadeiras ao ar livre que são habituais para essa idade. O estado geral permanece satisfatório por muito tempo. A temperatura corporal é normal. O vômito é mais frequentemente único. As fezes são normais, a micção é indolor. A língua está úmida, limpa ou levemente revestida de branco. O pulso é rápido, enchimento satisfatório. O abdome é da forma correta, participa do ato de respirar, à palpação é macio em todos os departamentos, um pouco doloroso na região ilíaca direita. Alguns pacientes apresentam uma leve tensão dos músculos retos do abdome à direita, que se torna mais distinta nos estágios mais avançados desde o início da doença. O sintoma de Shchetkin-Blumberg em crianças mais velhas em alguns casos é levemente positivo. A palpação das regiões lombares é indolor. O exame digital pelo reto não revela sintomas característicos de intussuscepção, não há secreção sanguinolenta do reto. Os dados de estudos laboratoriais em crianças com intussuscepção geralmente não representam características significativas. Métodos de pesquisa de raios-X A radiografia simples sem contraste da cavidade abdominal não ajuda significativamente no diagnóstico de intussuscepção e revela apenas alguns sinais indiretos de obstrução (ausência de gás no cólon, uma sombra homogênea devido ao intussuscepto, várias alças do intestino delgado edemaciadas com gás com a presença de níveis horizontais únicos de fluido). No entanto, um quadro radiológico semelhante em crianças, especialmente na infância, pode ser observado em outras doenças. Dados mais valiosos para o diagnóstico de intussuscepção são fornecidos por um estudo contrastado do cólon com a introdução de ar. Uma indicação para este método de pesquisa é a dúvida no diagnóstico ou a necessidade de esclarecer o tipo de invaginação, mas apenas nos casos em que o uso de um método de tratamento conservador é aceitável (em lactentes e apenas nas primeiras 12 horas do início da doença). Diagnóstico diferencial O diagnóstico diferencial deve ser realizado com doenças acompanhadas de crises de dor abdominal, vômitos, secreção sanguinolenta do reto, presença de formação semelhante a um tumor na cavidade abdominal. Várias combinações desses sintomas no primeiro exame de uma criança com intussuscepção são muitas vezes interpretadas erroneamente pelo pediatra como uma manifestação de disenteria, dispepsia, apendicite e outras doenças agudas. Isso se deve principalmente ao conhecimento insuficiente das variantes do quadro clínico e das características do curso da invaginação, bem como ao exame incompleto do paciente. Menos frequentemente, as crianças são diagnosticadas com intussuscepção ou outras condições cirúrgicas que apresentam sintomatologia semelhante. Em lactentes, a intussuscepção é mais frequentemente confundida com disenteria. Nesses casos, uma anamnese cuidadosamente coletada, uma avaliação correta do comportamento da criança e dados de exames objetivos excluem quase completamente a possibilidade de erros de diagnóstico. Para a disenteria, um início tão agudo da doença, que ocorre no meio da saúde completa e é acompanhado por fortes crises de dor abdominal, seguidas de intervalos “leves”, é incomum, o que é típico da intussuscepção. Diferenciando essas doenças, é necessário examinar cuidadosamente a descarga do reto. A disenteria é caracterizada pela presença de fezes líquidas e muco, misturadas com caroços de pus, com estrias ou coágulos sanguíneos. Com a intussuscepção, sangue líquido escuro com muco (às vezes em grandes quantidades) é liberado do ânus, mas sem fezes. Uma formação cilíndrica (em forma de salsicha) palpada na cavidade abdominal confirma o diagnóstico de implantação. O exame com um dedo através do reto geralmente revela algum espasmo do esfíncter na disenteria. Com a intussuscepção, você pode sentir a "cabeça" do intussuscepto com a ponta do dedo. Em casos raros de diagnóstico difícil, é indicado o uso de métodos de pesquisa adicionais: palpação da cavidade abdominal sob anestesia, exame de raios-X contrastado do cólon com ar. A síndrome abdominal na doença de Henoch-Schonlein geralmente tem manifestações semelhantes à intussuscepção: ataques súbitos de dor abdominal, vômitos e fezes com sangue. Um diagnóstico errôneo de intussuscepção, implicando em uma laparotomia vã, piora significativamente o prognóstico na doença de Henoch-Schonlein. Consequências ainda mais graves são causadas pela introdução não reconhecida dos intestinos, observada na vasculite hemorrágica. A síndrome abdominal da doença de Shenlein-Genoch é caracterizada por inconstância e instabilidade dos sintomas, enquanto com a intussuscepção eles persistem e crescem. Uma característica clínica de formas não complicadas de púrpura abdominal pode ser considerada uma discrepância entre a gravidade do estado geral do paciente e os sinais locais da doença. As crianças podem vomitar com sangue, o que é incomum para intussuscepção. O sangramento intestinal na doença de Henoch-Schonlein ocorre junto com as fezes, enquanto na intussuscepção, a presença de sangue e uma grande quantidade de muco é típica. A idade dos pacientes também deve ser levada em consideração. A intussuscepção na doença de Henoch-Schonlein é mais frequentemente observada em crianças após os 3 anos de idade. O principal sintoma objetivo da intussuscepção é a presença de um tumor tipo salsicha móvel e doloroso na cavidade abdominal. Para detectá-lo em pacientes inquietos, deve-se realizar a palpação do abdome sob anestesia de curta duração. Em crianças mais velhas, a intussuscepção muitas vezes deve ser diferenciada da apendicite aguda. Isso ocorre quando os sintomas mais típicos de implantação estão ausentes no início da doença. Os sintomas de intussuscepção em crianças mais velhas geralmente são menos pronunciados do que em casos típicos em bebês, no entanto, com um exame clínico consistente, são revelados sinais característicos da introdução dos intestinos. Em contraste com a apendicite durante a invaginação, a dor abdominal é de natureza tipo cólica com intervalos "leves".Sinais de obstrução intestinal (retenção de fezes, gases) também não são característicos de apendicite. Na intussuscepção, o abdome está sempre flácido, enquanto a tensão na parede abdominal é o sintoma mais constante da apendicite aguda. Somente com a admissão tardia do paciente, quando a criança com intussuscepção desenvolve os fenômenos de peritonite, o diagnóstico diferencial é praticamente impossível, e a verdadeira causa da catástrofe na cavidade abdominal é esclarecida durante uma laparotomia de urgência. A invaginação isolada do apêndice é acompanhada por um quadro clínico semelhante ao observado na apendicite aguda, o que geralmente leva a erros de diagnóstico. As crises de dor em cólica com intervalos de redução da dor em curto prazo ocorrem frequentemente com apendicite, e a introdução do processo pode ser acompanhada de dor local à palpação e tensão dos músculos retos da parede abdominal na região ilíaca direita; o diagnóstico final nesses casos é estabelecido durante a operação. O diagnóstico diferencial mais difícil de intussuscepção com úlcera péptica de divertículo de Meckel ou hemangioma intestinal. Nessas doenças, o sangramento intestinal é o primeiro e principal sintoma. Ao contrário da intussuscepção, o sangramento não é precedido por ataques de dor, a criança permanece calma. As crianças mais velhas não se queixam de dor. O sangramento geralmente é tão significativo que os sintomas de anemia aguda logo são revelados, não observados durante a intussuscepção. O sangue secretado pelas úlceras do divertículo de Meckel ou hemangiomas não contém muco, o que é característico da intussuscepção. A palpação na cavidade abdominal não revela um tumor tipo salsicha, que quase sempre pode ser sentido durante a intussuscepção (em casos duvidosos ou quando a criança está preocupada, a palpação é realizada sob anestesia de curta duração). O exame de raios-X é de pouca ajuda no diagnóstico diferencial. A polipose do cólon é frequentemente acompanhada de sangramento maciço. No entanto, a síndrome da dor em tais crianças não é observada, as fezes permanecem fecais, com uma mistura de sangue escarlate ou mais escuro com coágulos; anemia acentuada. O exame do dedo pelo reto, sigmoidoscopia e irrigografia esclarecem o diagnóstico. O bloqueio do lúmen intestinal por uma bola de ascaris ou um tumor é relativamente difícil de distinguir da intussuscepção. A ausência de secreção sanguinolenta pelo reto torna possível, até certo ponto, duvidar da presença da introdução dos intestinos, no entanto, com a intussuscepção do intestino delgado, o sangue nas fezes pode estar ausente por muito tempo. A forma e a consistência do tumor palpável na cavidade abdominal têm alguma diferença - durante a intussuscepção é oblongo, liso, moderadamente móvel. Um cisto torcido da cavidade abdominal, ao contrário da intussuscepção, é acompanhado por dor não intensa de natureza permanente. Não há sintomas pronunciados de obstrução intestinal (passagens de gases, fezes normais). Nas primeiras horas da doença, o cisto pode ser sentido através da parede abdominal. Difere do intussusceptum em sua forma arredondada e dor aguda. Em períodos posteriores, os fenômenos de peritonite se desenvolvem, o estômago torna-se inacessível à palpação, o que cria sérias dificuldades para o diagnóstico diferencial. Um diagnóstico errôneo nesses casos não causa consequências graves - ambas as doenças precisam igualmente de intervenção cirúrgica urgente. tratamento O principal princípio do tratamento da invaginação dos intestinos é possivelmente a desinvaginação precoce. As táticas cirúrgicas e os métodos de medidas terapêuticas dependem da localização e da forma de implementação, do momento da admissão e da idade da criança. Existem dois métodos principais de desinvaginação - conservador e operatório. Cada um desses métodos não concorrentes tem indicações e contra-indicações estritas, dependendo de quais táticas de escolha individual do método de tratamento são realizadas. O tratamento conservador da intussuscepção é relativamente mais simples e atraumático que o método cirúrgico. Baseia-se no princípio da ação mecânica na intussuscepção de líquido ou ar introduzido sob pressão no cólon. Há um número significativo de relatos na literatura sobre o sucesso do uso de enemas elevados com suspensão de bário, realizados sob o controle de uma tela de raios X. No entanto, o uso desta técnica é relativamente difícil, e a capacidade de esclarecer a forma de intussuscepção é limitada e é difícil determinar a pressão do fluido que surgiu no intestino. A este respeito, recentemente, para o tratamento conservador da intussuscepção, é utilizada principalmente injeção de ar dosado no cólon. O método preconizado pelos autores poupa a criança da laparotomia e de possíveis complicações pós-operatórias, reduz o tempo de internação hospitalar, porém, como mostram as observações e os dados da literatura, o tratamento conservador deve ser limitado por diversos fatores. 1. Tecnicamente, a intussuscepção do intestino delgado não pode ser corrigida. O impacto do ar injetado pelo reto (ou uma suspensão de sulfato de bário) não se aplica com força suficiente ao invaginado localizado no intestino delgado. 2. Implantação ileocólica por violação na válvula bauhiniana do intussuscepto e seu edema não é tratado por medidas conservadoras mesmo nas primeiras datas de admissão da criança no ambulatório. O estabelecimento desta forma de invaginação só é possível com um exame radiográfico suficientemente qualificado do cólon com introdução de ar durante as tentativas de tratamento conservador. 3. O alisamento conservador é perigoso após 12 horas do início da doença ou com história incerta, pois é possível necrose do intestino na região da cabeça do intussuscepto. Uma falsa impressão sobre a divulgação da introdução pode levar, nesses casos, a sérias consequências. Prazos posteriores de tratamento conservador (até 24 horas) são aceitáveis em casos de diagnóstico preciso de intussuscepção ceco-cólon ou colônica. 4. O tratamento conservador é ineficaz na presença de causas mecânicas que causam invaginação (pólipos, divertículos). O alisamento obtido de forma conservadora nesses casos será inevitavelmente complicado por uma recaída da doença. Devido ao fato de as causas mecânicas ocorrerem principalmente em crianças maiores de 1 ano, e a presença de pólipo ou divertículo só pode ser estabelecida pelo exame do intestino durante a cirurgia, consideramos o tratamento conservador da intussuscepção contraindicado nessa idade. 5. A recorrência de invaginação de qualquer forma e localização não deve ser tratada de forma conservadora, pois, mesmo em lactentes, o reimplante costuma estar associado à presença de causas mecânicas, cuja eliminação imediata é necessária para evitar uma nova recorrência da doença . Assim, o tratamento conservador da intussuscepção está indicado em lactentes com admissão precoce no hospital (até 12 horas do início da doença) e a localização da cabeça do intussuscepto no cólon. O uso de método conservador é permitido apenas em hospital especializado em cirurgia pediátrica e somente por cirurgião com experiência suficiente em diagnóstico clínico e radiológico e tratamento cirúrgico de intussuscepção em crianças. Tratamento conservador da intussuscepção por injeção de ar no cólon. 30-40 minutos antes da intervenção, o paciente é injetado por via subcutânea com uma solução de promedol e atropina na dosagem da idade. Endireitamento da intussuscepção produzida na sala de raios-x. As crianças inquietas recebem anestesia de máscara de curto prazo com óxido nitroso. A criança é colocada horizontalmente na mesa do aparelho de raios X e o ar é introduzido no cólon. Clinicamente, o endireitamento da invaginação é acompanhado por uma melhora notável no estado geral do paciente. A criança deixa de se preocupar, pega voluntariamente o peito da mãe, adormece rapidamente. Na palpação do abdome, o intussuscepto não é determinado. A cadeira aparece em 5-12 horas. A expansão parcial é caracterizada por: 1) preservação da sombra invaginada na radiografia com seu movimento no sentido oral; 2) alteração dos contornos e forma da sombra do invaginado; 3) enchimento de ar do ceco, mas a ausência de gás no intestino delgado. Nesses casos, a criança continua a se preocupar, recusa comida. A palpação às vezes pode determinar o intussuscepto, cujo tamanho se torna menor e a localização é diferente (mais próxima da região ilíaca). Uma tentativa malsucedida de desinvaginação é detectada radiologicamente pela presença de uma sombra de um invaginado de tamanho e forma originais, localizado no mesmo local. Os contornos do cólon não são completamente preenchidos com ar, o gás no intestino delgado não é rastreado. O quadro clínico após uma tentativa frustrada de endireitamento conservador do intussuscepto não se altera em relação ao anterior ao início do tratamento. Em caso de tentativa mal sucedida ou endireitamento parcial da intussuscepção, a criança deve ser imediatamente transferida para a sala de cirurgia e proceder à intervenção cirúrgica. O manejo do paciente após o endireitamento conservador da intussuscepção não requer medidas terapêuticas especiais. O paciente é colocado na sala de recuperação para observação.As menores alterações de comportamento (ansiedade, choro, vômito) exigem um exame cuidadoso da criança por um cirurgião (possível recorrência da doença ou retração parcial da intussuscepção). Uma hora depois, eles começam a dar água ao paciente, se não houver vômito, prescrevem a dieta usual para sua idade. As crianças recebem alta para casa após uma intussuscepção conservadora endireitada em 1-2 dias. Os pais são avisados sobre a necessidade de consultar imediatamente um médico se aparecer a ansiedade da criança. O preparo pré-operatório deve ser de curta duração e intensivo, planejado individualmente para cada paciente.Em casos raros, se o estado geral for satisfatório, deve-se limitar-se a medidas cirúrgicas gerais - lavagem gástrica, preparo de medicamentos para anestesia. Se na admissão a criança apresentar intoxicação grave, desidratação e peritonite, o preparo para a operação é realizado em 2 a 3 horas, obtendo-se melhora do estado geral. Para isso, é realizada venesecção e administração intravenosa de soluções de glicose a 10% e inicia-se a hemodese. Ao mesmo tempo, são prescritos antipiréticos (em temperatura corporal acima de 38 C). A operação é realizada sob anestesia endotraqueal com respiração controlada e transfusão de sangue protetora. Tratamento pós-operatório. O paciente é internado em unidade de terapia intensiva, são prescritos medicamentos cardíacos, antibióticos de amplo espectro e oxigenoterapia. Todas as crianças são submetidas à anestesia peridural prolongada por 4-5 dias para prevenir e tratar paresia intestinal. É prescrita fisioterapia anti-adesão. O aparelho de infusão por gotejamento intravenoso é deixado por 1 dia e, se for necessária nutrição parenteral, por períodos mais longos. Para identificar hipertermia relativamente frequente, a temperatura corporal da criança é medida a cada 2 horas.Um aumento da temperatura acima de 38 °C é uma indicação para medidas antitérmicas. A alimentação dos pacientes em que a operação terminou com desinvaginação começa 6 horas após a intervenção. As crianças amamentadas recebem leite humano ordenhado 15-20 ml a cada 2 horas. Após um dia, na ausência de vômitos e melhora do estado geral, 10-15 ml de leite são adicionados a cada mamada, levando ao 4-5º dia para uma quantidade normal correspondente à massa corporal e à idade da criança. Hoje em dia, a quantidade de fluido que falta é administrada por via intravenosa. Se o vômito ocorrer após a primeira alimentação, a criança recebe nutrição parenteral por um dia, lavagem gástrica a cada 3-4 horas e somente depois que a alimentação fracionada começa novamente. As crianças mais velhas, 6-8 horas após a operação de desinvaginação, podem beber chá morno ou glicose 30-50 ml cada, prescrevendo nutrição parenteral ao mesmo tempo. A partir do 2º dia, se não houver vômito, é utilizada dieta líquida, transferindo para a mesa pós-operatória após 2-3 dias, e a dieta habitual é permitida a partir do 6-7º dia. Para as crianças submetidas à ressecção do intestino, a nutrição parenteral é realizada por três dias, permitindo que elas bebam uma quantidade limitada de líquido a partir do segundo dia. Em seguida, uma tabela pós-operatória líquida é prescrita e a dieta é continuada por até duas semanas. Com um pós-operatório sem complicações, a criança recebe alta no 12º-14º dia. Complicações no pós-operatório são observadas com relativa frequência. A maioria deles está associada à admissão tardia de crianças no hospital ou a táticas errôneas do cirurgião. A hipertermia surge nas primeiras horas após a cirurgia devido à adsorção de produtos tóxicos do segmento invaginado do intestino. Medidas preventivas oportunas tomadas antes da cirurgia e no início do aumento da temperatura, o conjunto correto de medidas farmacológicas e físicas de resfriamento permitem eliminar essa grave complicação em quase todos os casos. A paresia intestinal, que ocorre devido a extensos distúrbios circulatórios do intestino invaginado, intoxicação e, em alguns casos, peritonite, foi observada em 1/3 dos pacientes operados. Em casos avançados, quando a criança apresenta paresia intestinal grave, é necessária a sucção sistemática do conteúdo estagnado do estômago. Enterostomia com paresia intestinal especialistas consideram contraindicada. Supuração da ferida pós-operatória. A introdução de um graduado de borracha no tecido subcutâneo durante a cirurgia por 1-2 dias geralmente limita a possibilidade de supuração extensa. No entanto, em alguns casos, a inflamação da ferida se desenvolve, apesar das medidas conservadoras em andamento. Aparecem: edema, hiperemia da pele, o estado geral da criança piora, a temperatura corporal aumenta. Nesses casos, parte das suturas da pele é removida e um curativo de sucção é aplicado. Depois que a inflamação diminui, as bordas da ferida são unidas com tiras de fita adesiva. A cura ocorre por segunda intenção. Em alguns casos, a supuração da ferida pós-operatória pode levar à eventração intestinal. As principais medidas de prevenção dessa complicação são o combate à paresia intestinal, antibioticoterapia e fisioterapia. A eventração resultante é uma indicação para cirurgia de urgência sob anestesia geral. A peritonite no pós-operatório ocorre por falha das suturas anastomóticas ou necrose da parede intestinal com avaliação incorreta de sua viabilidade durante a desinvaginação. O estado geral da criança piora progressivamente, a temperatura corporal aumenta, ocorrem vômitos, o pulso se torna frequente, a língua está alinhada, seca. Exsicose e intoxicação se desenvolvem. Aumento da paresia intestinal. No sangue leykotsitoz considerável com o turno à esquerda vem à luz. O abdome está tenso, agudamente doloroso à palpação. O diagnóstico de peritonite é uma indicação para uma segunda laparotomia. Em um estado geral grave, é prescrita uma preparação pré-operatória intensiva de curto prazo (transfusão de líquidos, sangue, antipiréticos). A intervenção cirúrgica é realizada sob anestesia endotraqueal e transfusão sanguínea protetora. No pós-operatório são prescritos antibióticos de amplo espectro (por via parenteral e por meio de irrigadores na cavidade abdominal), fisioterapia, lavagem gástrica sistemática e anestesia peridural prolongada. Autores: Drozdov A.A., Drozdova M.V. << Voltar: Obstrução intestinal congênita recorrente (Estenose intestinal circular. Síndrome de Ledd. Hérnias abdominais internas. Compressão da luz intestinal por formações císticas) >> Encaminhar: Obstrução intestinal adesiva (Obstrução intestinal adesiva precoce. Obstrução intestinal adesiva tardia)
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