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RESUMO DA AULA, CRIBS
Детская хирургия. Диафрагмальные грыжи. Френико-перикардиальные грыжи (конспект лекций)
Diretório / Notas de aula, folhas de dicas Índice (expandir) PALESTRA No. 7. Hérnia diafragmática. Hérnias Frenico-Pericárdicas As hérnias diafragmáticas congênitas são um tipo de malformação do diafragma, na qual os órgãos abdominais se movem para a cavidade torácica através de orifícios naturais ou patológicos no diafragma, bem como pela protrusão de sua área afinada. Dependendo do tamanho do orifício herniário, sua localização, o número e o tamanho dos órgãos deslocados, desenvolve-se uma violação da função da respiração, digestão e atividade cardiovascular. Tudo isso pode ser compensado e não detectado por um longo tempo. A descompensação geralmente ocorre logo após o nascimento, ou complicações graves ocorrem em uma idade mais avançada. Dependendo da localização do orifício herniário, as hérnias diafragmáticas congênitas são divididas em: 1) hérnia do próprio diafragma (falsa e verdadeira); 2) hérnia de hiato (geralmente verdadeira); 3) hérnias da parte anterior do diafragma - paraesternal (verdadeiro) na região do triângulo esternocostal (fissura de Lorrey) e frênico-pericárdico, surgindo na presença de defeitos no diafragma e pericárdio (falso). A aplasia (ausência) da cúpula do diafragma pode ser considerada uma extensa falsa hérnia do próprio diafragma, e o relaxamento é referido como hérnias verdadeiras com protrusão de toda a cúpula. A chamada hérnia diafragmática verdadeira ocorre devido ao subdesenvolvimento da camada muscular e tendinosa do diafragma, que, tornando-se mais fina, se projeta para dentro da cavidade torácica, formando um saco herniário. O subdesenvolvimento de todas as camadas da obstrução torácica é acompanhado pela formação de defeitos passantes de várias formas e tamanhos. Nesses casos, os órgãos abdominais se movem livremente para a cavidade torácica e forma-se uma falsa hérnia diafragmática que não possui saco herniário. 1. Hérnia do próprio diafragma. Hérnia falsa complicada do diafragma propriamente dito Entre as malformações congênitas do diafragma, as mais comuns são as falsas hérnias do próprio diafragma, e as verdadeiras são um pouco menos comuns. O curso clínico, prognóstico e técnica das intervenções cirúrgicas nestes grupos de hérnias diafragmáticas congênitas diferem bastante entre si, embora às vezes, quando ocorrem complicações semelhantes, a sintomatologia e as táticas cirúrgicas sejam as mesmas. Врожденные дефекты диафрагмы, через которые перемещаются органы брюшной полости в грудную, обычно бывают трех видов: щелевидный дефект в области пояснично-реберного отдела (щель Богдалека), значительный дефект купола диафрагмы и аплазия - отсутствие одного из куполов диафрагмы. Quadro clínico Na presença de um defeito em forma de fenda na região da região lombocostal (fissura de Bogdalek), ocorre um curso agudo de uma falsa hérnia do diafragma propriamente dito, geralmente nas primeiras horas ou dias após o nascimento de uma criança. Na maioria dos casos, uma hérnia se manifesta por sintomas de asfixia crescente e insuficiência cardiovascular, que se desenvolvem como resultado da flatulência das alças intestinais e do estômago movido para a cavidade torácica. Nesses casos, ocorre compressão dos pulmões e deslocamento dos órgãos mediastinais - uma condição chamada "infração asfixia". Em crianças mais velhas, é possível uma verdadeira violação dos órgãos abdominais deslocados por um defeito no diafragma. A manifestação clínica dessas complicações das falsas hérnias do diafragma tem características próprias. A "infração asfixia" só pode ser condicionalmente chamada de complicação da hérnia diafragmática congênita. Esta é uma manifestação clínica bastante comum de uma falsa hérnia do próprio diafragma, se o deslocamento de órgãos ocos para a cavidade pleural ocorreu antes do nascimento da criança. Nas primeiras horas de vida, as alças intestinais e o estômago estão cheios de gás, seu volume aumenta acentuadamente e a compressão dos órgãos da cavidade torácica aumenta. Com um defeito semelhante a uma fenda estreita, os órgãos ocos são incapazes de voltar para a cavidade abdominal por conta própria. O sinal mais constante de "infração asfixia" é o aumento progressivo da cianose. A criança fica letárgica, o choro é fraco, o vômito ocorre periodicamente. A respiração é difícil, superficial e relativamente rara (20-30 por minuto). A participação dos músculos respiratórios auxiliares é perceptível, o esterno e as costelas falsas afundam. Ao inspirar, a região epigástrica é retraída em forma de funil (mais à esquerda). O abdome é pequeno, um tanto assimétrico devido ao fígado saliente. Durante um choro ou uma tentativa de alimentar uma criança, a cianose aumenta acentuadamente. Os fenômenos de asfixia são um pouco reduzidos quando a criança é transferida para uma posição vertical com alguma inclinação para a hérnia. Deve-se lembrar que a respiração artificial não é indicada se houver suspeita de complicação de uma hérnia diafragmática, pois piora drasticamente a condição da criança: a sucção dos órgãos abdominais na cavidade torácica aumenta e, portanto, o deslocamento dos órgãos mediastinais e a compressão dos pulmões aumentam. Os dados físicos ajudam muito a fazer um diagnóstico. No lado da hérnia (geralmente à esquerda), a respiração é fortemente enfraquecida ou não audível. Em crianças mais velhas, são detectados ruídos fracos de peristaltismo intestinal. No lado oposto, a respiração é enfraquecida em menor grau. Os sons cardíacos são ouvidos claramente, como regra, a dextrocardia é detectada. No nascimento de uma criança, os sons cardíacos são ouvidos no local habitual, mas de forma relativamente rápida (1-2 horas) mudam para a direita além da linha média ou até da linha do mamilo. A ausência da cúpula do diafragma (aplasia) é extremamente rara, e as crianças com esse defeito grave nascem mortas ou vivem não mais que 1 hora. O quadro clínico não é muito diferente do anterior com uma falsa hérnia aguda do diafragma. No entanto, a disfunção dos órgãos respiratórios e circulatórios aumenta tão rapidamente que é extremamente difícil fazer um diagnóstico correto, transportar para o departamento cirúrgico e realizar uma operação em um curto período de tempo. O exame radiográfico é fundamental para esclarecer o diagnóstico. Os principais sintomas de uma hérnia diafragmática são o deslocamento das bordas do coração (geralmente para a direita) e o aparecimento de cavidades celulares de tamanho desigual no campo pulmonar, correspondendo ao preenchimento de alças intestinais deslocadas com gás. Ao examinar uma criança nas primeiras horas após o nascimento, as cáries são relativamente pequenas, seu número aumenta gradualmente e elas se tornam maiores. Às vezes, quando o estômago é deslocado para a cavidade torácica, é visível uma grande cavidade de ar, que tem forma de pêra. Na cavidade abdominal, as alças intestinais são levemente preenchidas com gás. Um estudo de contraste, realizado com iodolipol, é indicado apenas se houver dúvida no diagnóstico. Para esses fins, um recém-nascido é injetado através de um tubo no estômago com 5-7 ml de óleo iodado (iodolipol), que, espalhando-se, contorna bem a parede do estômago. Um reexame após 2-3 horas pode mostrar a passagem do agente de contraste pelo intestino delgado e revelar seu deslocamento para a cavidade torácica. Em alguns casos, o exame de raios-X pode diagnosticar malformações concomitantes como obstrução intestinal congênita. Ao mesmo tempo, observa-se um edema agudo de alças intestinais individuais movidas para a cavidade torácica com níveis horizontais de fluido ou flatulência do intestino adutor. Violação de falsas hérnias diafragmáticas. Devido à presença de orifícios herniários "duros" em falsas hérnias diafragmáticas, a violação dos órgãos abdominais deslocados é possível com mais frequência do que em outras hérnias da obstrução abdominal. A violação de órgãos ocos é caracterizada por um início súbito. Os fenômenos de obstrução aguda do trato gastrointestinal em combinação com insuficiência respiratória vêm à tona. Um sinal precoce que permite que você suspeite de infração são crises de cólicas. Os bebês de repente começam a se preocupar, se reviram na cama, agarram a barriga com as mãos. Crianças mais velhas indicam dor emergente no tórax ou abdome superior. A duração e a intensidade dos ataques podem ser diferentes, geralmente as contrações são repetidas a cada 10-15 minutos. No meio, os pacientes se comportam com relativa calma. O estado geral piora progressivamente. O vômito sempre acompanha a violação, ocorre durante um ataque de dor, muitas vezes repetido. O atraso de uma cadeira e gases observa-se em todos os casos. Somente no início da doença, às vezes, as fezes são escassas (com violação do intestino superior). O peito do lado da infração fica para trás em movimento durante a respiração; revelou: falta de ar, cianose, aumento da frequência cardíaca. O abdome encontra-se levemente retraído, levemente doloroso à palpação na região epigástrica. A percussão e a auscultação são determinadas pelo deslocamento dos órgãos mediastinais no lado oposto da hérnia, pelo enfraquecimento ou ausência de respiração no lado afetado. No início da doença na cavidade torácica, os ruídos do peristaltismo são frequentemente ouvidos. A infração se desenvolve mais frequentemente em crianças com hérnia subaguda. A este respeito, o paciente pode ter insuficiência pulmonar crônica, pneumonia. Durante o exame, o médico deve prestar atenção especial à condição dos pulmões. exame de raio-x O exame radiográfico revela sintomas típicos de uma hérnia diafragmática: deslocamento mediastinal; a presença de cavidades celulares devido a alças intestinais movidas para a cavidade torácica. Característica da obstrução causada por infração. é a presença de vários níveis horizontais grandes ou múltiplos. Diagnóstico diferencial O diagnóstico diferencial de uma falsa hérnia diafragmática em um recém-nascido deve ser realizado com alguns defeitos cardíacos congênitos e traumas de nascimento do cérebro, nos quais a cianose e a fraqueza geral da criança dão motivo para suspeitar de "infração asfixia". No entanto, a ausência de alterações características no sistema respiratório e os dados radiográficos ajudam a fazer o diagnóstico correto. Ataques de cianose também são observados em um recém-nascido com enfisema lobar agudo ou cisto pulmonar. Os sintomas clínicos nesses casos são de pouca ajuda no diagnóstico diferencial. O exame radiográfico nessas doenças, assim como na hérnia diafragmática, mostra um desvio acentuado nos limites do coração, mas no enfisema agudo não há estrutura celular característica do campo pulmonar do lado da lesão, correspondente ao gás bolhas de alças intestinais. Um cisto pulmonar se manifesta como grandes cavidades separadas, mas ao contrário de uma hérnia, há um contorno do diafragma fechado visível, uma bexiga gástrica normal e o número usual de alças intestinais na cavidade abdominal. Um estudo de contraste do trato digestivo ajuda a fazer um diagnóstico definitivo. A diferenciação de infrações de falsas hérnias diafragmáticas deve ser realizada com pleurisia, que, com pneumonia estafilocócica, começa agudamente, tem uma imagem radiológica variável e, em crianças mais velhas, é multicâmara. Para esclarecer o diagnóstico, é suficiente realizar um exame de raios-X contrastado. É claro que a punção diagnóstica em caso de suspeita de hérnia estrangulada é categoricamente contraindicada. tratamento A falsa hérnia diafragmática congênita do próprio diafragma com curso agudo em recém-nascidos ("estrangulamento asfixiante") e o fenômeno de estrangulamento em lactentes e crianças maiores são uma indicação absoluta para cirurgia imediata. A subestimação da importância da intervenção cirúrgica de emergência acarreta a morte do paciente com sintomas de asfixia (em recém-nascidos) ou obstrução aguda do trato gastrointestinal. A preparação pré-operatória para operações de emergência é de curto prazo. O recém-nascido é colocado em uma tenda de oxigênio (couveuse), aquecida. Em alguns casos, se houver hipóxia grave e os efeitos da asfixia aumentarem, a criança é imediatamente intubada e começa a realizar respiração controlada. Em recém-nascidos e crianças dos primeiros meses de vida, em alguns casos, há dificuldades em suturar a parede da cavidade abdominal, cujas dimensões são insuficientes e não contém os órgãos reduzidos. Nessas crianças, deve-se recorrer ao fechamento da cavidade abdominal em dois estágios, o que reduz a tensão das suturas do diafragma e reduz a pressão intraperitoneal. 2. Hérnia verdadeira complicada do diafragma propriamente dito A natureza do curso da doença depende principalmente do grau de deslocamento dos órgãos abdominais para o tórax. Em alguns casos, os portões herniários são pequenos em tamanho e o saco herniário é esticado de forma significativa e preenchido com órgãos movidos para a cavidade pleural. Compressão dos pulmões, deslocamento do coração e vasos mediastinais com uma violação significativa de sua função. A patência do trato gastrointestinal pode ser prejudicada. Quadro clínico O curso agudo de uma verdadeira hérnia congênita do diafragma ocorre na presença de um deslocamento total dos órgãos abdominais para o tórax, geralmente observado em recém-nascidos e crianças nos primeiros meses de vida. Em crianças mais velhas, a violação dos órgãos abdominais deslocados pode ocorrer na presença de um defeito relativamente pequeno no diafragma propriamente dito e um saco herniário significativo. As manifestações clínicas dessas complicações apresentam algumas diferenças. O curso agudo de hérnias verdadeiras e relaxamento do diafragma geralmente se manifesta nos primeiros dias após o nascimento como um sintoma de "infração asfixia". O estado geral da criança piora progressivamente, aumenta a cianose, a respiração torna-se superficial, lenta. O abdome é retraído, enquanto respira, a região epigástrica afunda. Há vômito. No entanto, os sintomas listados são menos pronunciados do que com hérnias falsas e não são tão constantes. A violação de hérnias verdadeiras do próprio diafragma é extremamente rara. Isso se deve principalmente à ausência de orifícios herniários claramente definidos ("duros") ou ao seu diâmetro significativo. Com um defeito limitado do diafragma, a violação se manifesta com um início súbito. O quadro clínico é caracterizado por dores agudas no tórax e abdômen, insuficiência respiratória e obstrução intestinal. exame de raio-x O exame de raios-X permite esclarecer o diagnóstico. As imagens mostram o movimento das alças intestinais na cavidade pleural e um deslocamento acentuado do mediastino na direção oposta. Um sinal radiológico característico de hérnias verdadeiras significativas do próprio diafragma, bem como seu relaxamento, é a posição elevada e o movimento paradoxal da obstrução abdominal. Com a transiluminação multi-eixo, o diafragma é visível na forma de uma fina linha arqueada regular abaixo da qual estão localizadas as bolhas de gás do estômago e das alças intestinais. Diagnóstico diferencial O diagnóstico diferencial deve ser realizado, como no curso agudo de uma falsa hérnia, com alguns defeitos cardíacos congênitos, trauma de nascimento do cérebro e enfisema lobar do pulmão. tratamento Em caso de curso agudo ou violação de uma hérnia verdadeira do próprio diafragma, é indicada uma operação urgente. A preparação pré-operatória é mínima. A criança pequena é aquecida após o transporte, os medicamentos necessários para a anestesia são administrados e uma máquina de infusão intravenosa de fluidos é aplicada. A operação é realizada sob anestesia endotraqueal. A posição da criança com acesso transtorácico é do lado oposto à hérnia, com laparotomia - nas costas. Com a localização parietal do saco herniário, geralmente são observadas as chamadas hérnias deslizantes. Nesses casos, é mais conveniente dissecar a zona afinada de forma arqueada sobre os órgãos deslocados e mover este último de forma romba (junto com parte do saco herniário) para baixo. tratamento pós-operatório. No período pós-operatório, os recém-nascidos são colocados em uma incubadora de aquecimento e uma posição elevada é criada (após a criança se recuperar da anestesia), é prescrito oxigênio umidificado. No primeiro dia, a cada 2 horas, o conteúdo acumulado é sugado do estômago com uma sonda fina. A nutrição parenteral é realizada por 24 a 48 horas. Após 2 a 3 dias, para fins de estimulação, são realizadas transfusões de sangue na quantidade de 20 a 25 ml. A alimentação por via oral geralmente começa no 2º dia após a cirurgia: a cada 2 horas, 10 ml de solução de glicose, alternando com o leite materno. A deficiência de fluidos é reposta pela administração intravenosa de uma solução de glicose e, após a remoção do aparelho de infusão por gotejamento, por transfusões de estágio único. Se não houver vômito, a partir do 3º dia a quantidade de líquido é aumentada, gradualmente levando-a à norma da idade. No 7-8º dia, a criança é aplicada no peito. As crianças mais velhas também são transferidas para nutrição parenteral no primeiro dia, então é prescrita uma mesa pós-operatória líquida com uma quantidade suficiente de proteínas e vitaminas. A dieta habitual começa a partir do 6-7º dia. Todas as crianças após a cirurgia recebem antibióticos de amplo espectro para prevenir pneumonia e medicamentos para o coração. A fisioterapia (correntes UHF, depois iontoforese KI) é prescrita a partir do dia seguinte à operação. Os exercícios respiratórios terapêuticos começam desde os primeiros dias, passando gradualmente para exercícios mais ativos. Após a operação, o primeiro exame de raio-x é realizado na mesa de operação, determinando o nível de posição do diafragma e o grau de expansão do pulmão. O reexame em condições satisfatórias é feito após 3-5 dias. Se antes disso for detectado clinicamente um derrame na cavidade pleural e a condição da criança permanecer grave, um exame de raio-X é realizado no 2º dia após a operação. Em alguns casos, isso ajuda a identificar indicações de punção (presença de derrame profuso). 3. Hérnia de hiato Uma hérnia de hiato é geralmente chamada de deslocamento dos órgãos abdominais para o mediastino posterior ou cavidades pleurais através de uma abertura esofágica alargada.O estômago é deslocado, principalmente para a direita. Quadro clínico Em crianças com hérnia da abertura esofágica do diafragma, via de regra, a regurgitação é observada já na infância, depois o vômito, que é permanente. Como resultado, a pneumonia por aspiração se repete. Um atraso no desenvolvimento físico é característico, palidez, uma diminuição na hemoglobina é observada. Com relativa frequência, os pacientes desenvolvem síndrome hemorrágica: vômito de sangue, sangue oculto ou visível nas fezes. As crianças mais velhas queixam-se de estrondo e dor nos ataques de tosse no peito. A violação de uma hérnia da abertura esofágica ocorre de forma aguda. Fortes dores de cólica aparecem na região epigástrica. A criança fica inquieta, há vômito "fonte". No vômito, muco e comida, às vezes manchados de sangue, a bile, via de regra, não é visível. Quando o esôfago é violado (torcido), o vômito ocorre após cada gole de comida. O diagnóstico é confirmado pelo exame de raios-X. exame de raio-x Uma criança com suspeita de hérnia estrangulada do esôfago recebe imagens anteroposteriores e laterais, que mostram uma bolha de gás do estômago deslocado com um grande nível horizontal de líquido em um ou ambos os lados da linha média. Em alguns casos, a bolha de gás não é determinada, pois o estômago deslocado e estrangulado está cheio de líquido. Para melhor orientação na patologia, é necessário complementar o exame com imagens com agente de contraste administrado pela boca. O estudo é realizado na posição vertical habitual e deitado com compressão moderada da região epigástrica. Nas hérnias com esôfago elevado, o agente de contraste entra no estômago acima do local do estrangulamento. Nas hérnias paraesofágicas, o agente de contraste para no esôfago, acima do diafragma. O deslocamento das alças intestinais para a cavidade pleural através do anel esofágico é raramente observado. tratamento Com uma hérnia estrangulada da abertura esofágica em crianças, uma operação radical é realizada por acesso transtorácico. 4. Hérnias da parte anterior do diafragma. Hérnias frênico-pericárdicas complicadas O movimento dos órgãos abdominais através da fissura de Lorrey, ou buraco de Morgagni, para o espaço retroesternal é comumente chamado de hérnia do diafragma anterior. Existem hérnias paraesternais e frênico-pericárdicas. Quadro clínico O quadro clínico da hérnia diafragmática frenico-pericárdica manifesta-se de forma aguda desde as primeiras horas ou dias de vida de uma criança: cianose constante, falta de ar, vômitos, ansiedade. Em alguns casos, o deslocamento dos órgãos abdominais para o saco cardíaco através de um defeito na parte do tendão do diafragma e do pericárdio interrompe tanto a função do coração que ocorre uma arritmia aguda ou ela para. exame de raio-x O raio X pode fazer o diagnóstico correto.No estudo em duas projeções, há uma estratificação dos contornos do intestino na sombra do coração. tratamento A operação para hérnia frênico-pericárdica do diafragma é realizada após o diagnóstico. Autores: Drozdov A.A., Drozdova M.V. << Voltar: Sangramento das veias dilatadas do esôfago na hipertensão portal >> Encaminhar: Hérnia do cordão umbilical
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