PALESTRA No. 6. Sangramento das veias dilatadas do esôfago com hipertensão portal

A complicação mais grave e frequente da síndrome da hipertensão portal é o sangramento de varizes esofágicas.

A causa do sangramento é principalmente um aumento da pressão no sistema porta, fator péptico, bem como distúrbios no sistema de coagulação sanguínea. O sangramento das veias dilatadas do esôfago pode ser a primeira manifestação clínica da hipertensão portal.

Quadro clínico

Os primeiros sinais indiretos de sangramento incipiente são as queixas da criança de fraqueza, mal-estar, náusea e falta de apetite.

A temperatura do corpo aumenta. A hematêmese profusa súbita explica a acentuada deterioração do estado geral da criança.

O vômito é repetido após um curto período de tempo. A criança fica pálida, queixa-se de dor de cabeça, tontura, fica letárgica, sonolenta. Aparece uma fezes fétidas e alcatroadas.

A pressão arterial cai para 80/40-60/30 mmHg. Arte. Ao examinar o sangue, detecta-se uma anemia crescente e o volume de sangue circulante diminui acentuadamente. Após 6-12 horas, a gravidade da condição é agravada pela intoxicação como resultado da absorção de produtos de decomposição do sangue do trato gastrointestinal.

Diagnóstico diferencial

O sintoma de vômito com sangue em crianças pode ser causado não apenas pelo sangramento das varizes do esôfago. Para determinar a causa do sangramento, os dados anamnésicos são de primordial importância.

Se a criança for internada novamente na clínica cirúrgica devido a sangramento na síndrome da hipertensão portal ou foi submetida a cirurgia para esta doença, o diagnóstico não deve ser duvidoso.

É mais difícil fazer um diagnóstico diferencial se o sangramento foi a primeira manifestação da hipertensão portal, pois sintomas clínicos semelhantes ocorrem em crianças com úlcera estomacal hemorrágica, com hérnia da abertura esofágica do diafragma, após hemorragias nasais graves (em crianças com doença de Werlhof e anemia hipoplásica).

Crianças com sangramento de úlceras gástricas crônicas geralmente têm uma história característica e longa de história "ulcerativa". Sangramento profuso é extremamente raro.

A ulceração aguda em crianças que recebem terapia hormonal de longo prazo também raramente é complicada por sangramento (a perfuração é mais comum), mas com uma história apropriada, o diagnóstico geralmente não é difícil.

Em crianças com hérnia da abertura esofágica do diafragma, a hematêmese intermitente não é abundante, a presença de fezes "pretas" nem sempre é observada.

O estado geral da criança piora lentamente ao longo de muitos meses.

As crianças geralmente vêm à clínica por anemia leve de etiologia desconhecida. O exame clínico e radiológico estabelece a presença de uma hérnia da abertura esofágica do diafragma.

A causa do vômito sanguinolento que ocorre após hemorragias nasais é esclarecida com uma anamnese detalhada e exame do paciente.

tratamento

Em todos os casos de sangramento, as medidas terapêuticas devem começar com terapia complexa.

A terapia conservadora em alguns casos leva a uma parada do sangramento. Depois que o diagnóstico é estabelecido, a criança recebe uma transfusão de hemoderivados.

A quantidade de sangue administrada depende do estado geral da criança, níveis de hemoglobina, contagem de glóbulos vermelhos, hematócrito e pressão arterial.

Às vezes, são necessários 200-250 ml e, em caso de sangramento grave imparável, 1,5 a 2 litros de produtos sanguíneos são transfundidos no primeiro dia.

É necessário recorrer a transfusões diretas mais muitas vezes, combinando-as com a transfusão de sangue conservador. Com finalidade hemostática, são administrados plasma concentrado, vikasol, pituitrina; dentro designar ácido aminocapróico, adroxon, trombina, esponja hemostática.

A criança é completamente excluída da alimentação por via oral, prescrevendo a administração parenteral de uma quantidade adequada de líquido e vitaminas (C e grupo B).

A infusão é realizada lentamente, pois uma sobrecarga acentuada do leito vascular pode levar ao ressangramento. Uma bolsa de gelo deve ser colocada na região epigástrica.

Todas as crianças recebem antibióticos de amplo espectro, terapia de desintoxicação. Para combater a hipóxia, o oxigênio umidificado é administrado constantemente através de cateteres nasais. Para sangramentos graves e contínuos, a terapia hormonal está incluída (prednisona 1-5 mg por 1 kg de peso corporal da criança por dia).

Pacientes com uma forma intrarrenal de hipertensão portal para prevenção de insuficiência hepática recebem uma solução de ácido glutâmico a 1%. Com tratamento conservador bem sucedido após 4-6 horas, a condição geral melhora um pouco.

O pulso e a pressão arterial são alinhados e se tornam estáveis. A criança torna-se mais comunicativa e ativa. Tudo isso sugere que o sangramento parou, mas apesar da melhora do estado geral, as medidas terapêuticas devem ser continuadas.

Na ausência de vômitos sanguinolentos repetidos, o aparelho de infusão por gotejamento é removido após 24-36 horas.A criança começa a beber kefir gelado, leite e creme. Gradualmente, a dieta é expandida, no 3º-4º dia, purê de batatas, mingau de sêmola a 10%, caldo são prescritos, do 8º ao 9º dia - uma mesa comum.

As transfusões de sangue são realizadas 2-3 vezes por semana, a administração de vitaminas é continuada. O curso de antibióticos é concluído no dia 10-12. As drogas hormonais são canceladas, reduzindo gradualmente sua dosagem.

Após a melhora do estado geral da criança, um exame bioquímico detalhado de sangue, esplenoportografia e tonometria são realizados para determinar a forma do bloqueio do sistema porta a fim de escolher um método racional para o tratamento posterior.

Junto com a terapia conservadora especificada, recorra a uma tentativa de parar mecanicamente o sangramento. Isto é conseguido através da introdução de uma sonda Blackmore obturadora no esôfago, cujo manguito inflado pressiona as varizes do esôfago.

Sedativos são prescritos para reduzir a ansiedade associada à presença da sonda no esôfago. Se durante esse período as medidas conservadoras adotadas não levaram à interrupção do sangramento, a questão da intervenção cirúrgica urgente deve ser levantada.

A escolha do método de tratamento cirúrgico no auge do sangramento depende principalmente do estado geral do paciente e se a criança foi operada de hipertensão portal mais cedo ou se o sangramento ocorreu como uma das primeiras manifestações da hipertensão portal.

Em crianças já operadas de hipertensão portal (esplenectomia, criação de anastomoses de órgãos), a operação se reduz à ligadura direta das veias varicosas do esôfago ou da cárdia do estômago. Em pacientes que não foram operados anteriormente para síndrome de hipertensão portal, a cirurgia deve ter como objetivo reduzir a pressão arterial. portae, reduzindo o fluxo sanguíneo para varizes esofágicas.

Esta operação não pode ser considerada radical e, além disso, apresenta várias desvantagens.

No momento da sutura de varizes, pode ocorrer sangramento grave, a esofagotomia às vezes é complicada por infecção do espaço mediastinal, desenvolvimento de mediastinite purulenta e pleurisia.

Para reduzir o fluxo sanguíneo para as veias varicosas do esôfago, é utilizada uma operação de Tanner modificada - sutura das veias precordiais sem abrir o lúmen do estômago. Este último reduz significativamente o tempo da intervenção cirúrgica (o que é especialmente importante durante a cirurgia no auge do sangramento), reduz o risco de infecção da cavidade abdominal e minimiza a possibilidade de falha da sutura gástrica.

Em crianças que não foram previamente examinadas para hipertensão portal, são realizadas esplenoportografia cirúrgica e esplenometria para resolver a questão da forma da doença e da extensão da intervenção. Se for detectado bloqueio intra-hepático, além de suturar a parte cardíaca do estômago, é racional criar simultaneamente organoanastomoses: suturar o omento ao rim descapsulado e ao lobo esquerdo do fígado após sua ressecção marginal. hiperesplenismo pronunciado, o baço é removido. A cavidade abdominal é então bem fechada após a administração de antibióticos.

O tratamento pós-operatório é uma continuação das atividades realizadas antes da operação. Uma criança precisa de nutrição parenteral por 2 a 3 dias. Aí o paciente começa a beber, ampliando gradativamente a dieta (kefir, sêmola 5%, caldo, etc.). No 8º dia é prescrita a tabela pós-operatória usual. A terapia hormonal é cancelada no 4º ao 5º dia, a administração dos antibióticos é concluída no 7º ao 10º dia após a cirurgia. As transfusões de sangue e plasma são prescritas diariamente (alternadas) até que a anemia seja eliminada.

Com um pós-operatório tranquilo no dia 14-15, as crianças são transferidas para uma clínica pediátrica para tratamento adicional.

Autores: Drozdov A.A., Drozdova M.V.

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