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RESUMO DA AULA, CRIBS
Cirurgia pediátrica. Obstrução intestinal congênita recorrente (notas de aula)
Diretório / Notas de aula, folhas de dicas Índice (expandir) PALESTRA Nº 12. Obstrução intestinal congênita recorrente As malformações do intestino e do mesentério em algumas crianças causam estreitamento incompleto do lúmen do tubo intestinal com violação de sua função, o que cria os pré-requisitos para a ocorrência periódica de ataques de obstrução aguda. Tais condições também podem estar associadas à presença de formações císticas congênitas da cavidade abdominal e outras causas. Os primeiros sinais da doença geralmente ocorrem meses ou anos após o nascimento devido ao enfraquecimento das capacidades compensatórias do corpo e à mudança na dieta da criança . A obstrução intestinal recorrente ocorre mais frequentemente em conexão com estenose circular congênita do íleo e intestino grosso, ruptura do giro embrionário normal do "intestino médio", encarceramento da hérnia intraperitoneal e compressão do lúmen intestinal por formação cística. Todos os tipos desta doença são caracterizados pela inconsistência dos sintomas, mas a natureza intermitente da obstrução é comum. Está longe de ser sempre possível estabelecer a causa da obstrução recorrente congênita antes da cirurgia, mas ao mesmo tempo existem algumas características do quadro clínico e do tratamento de cada um dos grupos listados. 1. Estenoses circulares do intestino Quadro clínico O quadro clínico depende do grau de estreitamento e sua localização. Os primeiros sinais de obstrução com estreitamento significativo do lúmen do intestino delgado são observados na primeira infância. A criança tem crises periódicas de ansiedade, inchaço, vômito. A cadeira é rara, mas independente, os gases partem. Os ataques são de curto prazo, ocorrem várias vezes ao dia, às vezes com muito menos frequência. A criança não pega bem no peito, ganha pouco peso. Gradualmente, as crises de dor tornam-se mais intensas, aparece a retenção de fezes, o estado geral piora e a criança é encaminhada para um hospital cirúrgico com diagnóstico de obstrução intestinal. Ao examinar um paciente, chama-se a atenção para o inchaço e alguma assimetria do abdome. O peristaltismo visível geralmente é determinado. Ruídos intestinais são ouvidos, percussão - timpanite. O abdômen é levemente dolorido, a tensão muscular não é detectada. No exame digital do reto, a ampola está vazia, pode haver uma pequena quantidade de fezes. Não há cadeira, os gases não partem. Após um enema, pode ocorrer uma melhora temporária, os gases podem passar. Nos casos de fechamento completo agudo do lúmen do intestino estreito, o inchaço é mais pronunciado, a pele fica brilhante, a palpação é dolorosa. O alongamento excessivo da parte pré-estenótica leva à necrose parcial da parede intestinal e ao desenvolvimento de peritonite. O exame de raios-X ajuda a fazer um diagnóstico. As radiografias simples mostram muitos níveis horizontais no abdome superior e alças distendidas por gás do intestino delgado. Um estudo com um agente de contraste só é possível no intervalo "leve". Dada pela boca, uma suspensão líquida de sulfato de bário em um estudo seriado (a cada 2 horas) pode ser detectada devido a um longo atraso acima do local de estreitamento. Em casos agudos, tal estudo é inaceitável. A presença de estenose do cólon aparece em uma idade mais avançada, geralmente após um ano. Inicialmente, os pais observam retenção frequente de fezes, presença de vômitos, perda de apetite, aumento do abdome e atraso no desenvolvimento físico. Ocasionalmente, há ansiedade, o inchaço se intensifica, mas depois de um enema há uma cadeira, os gases saem e a criança se acalma. Os fenômenos da intoxicação crônica observam-se. Em casos raros, a seção estreitada do intestino pode ficar bloqueada com uma pedra fecal ou um corpo estranho e, em seguida, ocorre um quadro de obstrução aguda. Estenoses menos pronunciadas por muito tempo podem ser acompanhadas de sintomatologia muito ruim: constipação, ataques de dor leves, perda de apetite. Com a idade, as possibilidades compensatórias da parede hipertrofiada acima do intestino localizado enfraquecem e o quadro clínico torna-se mais definido. Os ataques de dor se intensificam, se repetem com mais frequência, geralmente combinados com um longo atraso nas fezes. O estômago aumenta gradualmente, há vômito. Intoxicação crônica, anemia hipocrômica se desenvolve. À palpação do abdome, o intestino grosso está distendido com fezes. exame de raio-x O diagnóstico é auxiliado pelo exame radiológico com massa de contraste, que mostra expansão pré-estenótica e cólon distal normal. Em alguns casos, é possível contornar o local do estreitamento. tratamento No período de recorrência da obstrução, é indicada uma operação de emergência. A intervenção cirúrgica é realizada sob anestesia endotraqueal e transfusão de sangue, a laparotomia mediana é realizada. 2. Síndrome de Ledd Quadro clínico O quadro clínico de volvo recorrente do intestino médio é notável por sua inconstância. Na maioria das vezes, os primeiros sinais de obstrução são vômitos e regurgitação de bile em crianças durante os primeiros meses de vida. Em alguns casos, a doença é assintomática por muitos anos. Os ataques de dor característicos podem ser únicos, repetidos diariamente ou ter intervalos de vários meses e até anos. Em tais crianças, o apetite geralmente é reduzido, eles ficam atrás de seus pares no desenvolvimento físico. Às vezes, as manifestações iniciais passam despercebidas, e o primeiro ataque é acompanhado por um quadro clínico distinto de obstrução intestinal aguda. Assim, dor paroxística periódica no abdome e vômitos frequentes sugerem obstrução recorrente associada à rotação intrauterina prejudicada do intestino médio. Em alguns casos, uma das recorrências do vólvulo é acompanhada por um quadro pronunciado de obstrução intestinal aguda.De repente, aparece dor abdominal paroxística severa, vômitos repetidos, retenção de fezes e gases. A condição da criança piora drasticamente, ele se joga na cama, assume uma posição forçada. O rosto tem uma expressão de dor, os olhos afundam, o pulso é frequente, filiforme. O estado colaptoide se desenvolve. Ao examinar uma criança durante um ataque doloroso, há algum inchaço da região epigástrica e retração do abdome inferior. A palpação é ligeiramente dolorosa, não são determinadas formações na cavidade abdominal. No toque retal, o esfíncter está bem contraído, a ampola retal está vazia. exame de raio-x Os dados mais objetivos, falando de obstrução, são obtidos pelo exame de raios-X. Radiografias simples de abdome (posição ereta da criança) mostram dois níveis horizontais de líquido correspondentes ao estômago e duodeno distendidos. Há uma quantidade relativamente pequena de gás nos intestinos. Um estudo de contraste esclarece o diagnóstico. Esta suspensão per os de sulfato de bário acumula-se no fundo do estômago e contorna o duodeno distendido. Após algumas horas, o bário é distribuído em pequenas porções por todo o intestino delgado, cujas alças se apresentam na forma de um conglomerado. Em casos de suspeita de volvo, enema de bário é desejável para localizar o ceco. Se o último estiver localizado no alto, pode-se pensar na síndrome de Ledd ou na compressão duodenal de um ceco anormalmente fixo. Em uma criança com relações anatômicas normais, o intestino grosso (em forma de S, transverso, cólon, ascendente e cego) tem o formato da letra “P”, formando um ângulo de cerca de 90 na curvatura hepática e esplênica. Em crianças com síndrome de Ledd, o cólon sigmóide cheio de bário situa-se mais medialmente, de modo que o cólon transverso é, por assim dizer, encurtado, localizado um pouco mais baixo, e o ângulo entre ele e o cólon descendente é arredondado e reduzido. Diagnóstico diferencial O diagnóstico diferencial é feito com doenças acompanhadas de vômitos e crises de dor abdominal. A infestação por vermes é uma doença relativamente comum em crianças mais velhas, causando crises de dor abdominal. Dor localizada no umbigo. Durante um ataque, há vômitos, náuseas. A brevidade dos ataques, dados do histórico (presença de vermes na criança, etc.), exames laboratoriais (sangue, fezes) e exame da criança geralmente ajudam a reconhecer a causa da doença. No entanto, em algumas crianças, os ataques de dor durante a invasão helmíntica são tão fortes e prolongados que o cirurgião tem uma suspeita razoável de obstrução mecânica. Nesses casos, as medidas conservadoras convencionais auxiliam no diagnóstico diferencial. Com a invasão helmíntica, as dores cessam, os gases desaparecem, às vezes o espasmo do intestino delgado causado pela presença de ascaris não desaparece, os ataques de dor permanecem e é preciso recorrer a uma laparotomia de prova. A colecistite por Giardia é semelhante à obstrução recorrente, a presença de dor paroxística no abdome. No entanto, sua localização no hipocôndrio direito, a presença de pontos álgicos típicos, fígado aumentado, radiografia e dados laboratoriais permitem um diagnóstico correto. tratamento O tratamento do volvo recorrente do intestino médio só pode ser cirúrgico. O preparo pré-operatório de crianças limita-se à lavagem gástrica. Anestesia - geral, método de intubação 3. Hérnias abdominais internas O movimento das alças intestinais em defeitos do mesentério, omento ou bolsas do peritônio (sem a saída das vísceras da cavidade abdominal) é comumente chamado de hérnias internas, que em crianças, via de regra, são congênitas. Se as alças intestinais deslocadas são cobertas com folhas de peritônio, que formam uma espécie de saco herniário, essas hérnias internas são chamadas de verdadeiras. Nos casos de deslocamento de órgãos pela abertura no mesentério ou outros defeitos congênitos, ocorrem hérnias que não são cobertas pelo saco herniário, e são chamadas de falsas. Em crianças, as hérnias paraduodenais são predominantemente encontradas. Quadro clínico As hérnias abdominais internas (verdadeiras e falsas) podem ser assintomáticas indefinidamente e são detectadas pela primeira vez por obstrução intestinal em adultos ou crianças mais velhas. Não está excluída a possibilidade de obstrução intestinal aguda no período neonatal. No entanto, para hérnias abdominais internas em crianças, a sintomatologia de obstrução recorrente é mais característica. exame de raio-x O exame de raios-X é de pouca ajuda no reconhecimento de hérnias abdominais internas. Em casos raros, é possível identificar alças do intestino delgado cheias de gás nas imagens de pesquisa, concentradas na forma de um conglomerado arredondado regular (limitação do saco herniário). Para esclarecer o diagnóstico, você pode usar um estudo de contraste do cólon, que tem uma posição incomum, dobrando-se ao redor do saco herniário cheio de alças estranguladas do intestino delgado. Diagnóstico diferencial O diagnóstico diferencial, assim como outros tipos de obstrução congênita recorrente, é feito com doenças acompanhadas de dor abdominal, vômitos e desconforto intestinal. tratamento A operação geralmente é realizada de acordo com indicações urgentes. Antes da operação, o estômago é lavado e a infusão intravenosa de fluido é iniciada. A duração da preparação pré-operatória é mínima - é limitada pelo tempo necessário para a preparação do fármaco para anestesia. 4. Compressão do lúmen intestinal por formações císticas Os cistos da cavidade abdominal e do espaço retroperitoneal, bem como a duplicação cística do trato gastrointestinal em alguns casos estreitam o lúmen do tubo intestinal e causam um complexo de sintomas de obstrução recorrente. Esta complicação pode ocorrer em qualquer idade. Quadro clínico Nos casos de compressão do lúmen intestinal por um cisto, ocorre periodicamente dor abdominal paroxística, cuja localização não pode ser detectada em crianças pequenas. As crianças mais velhas queixam-se de dor abaixo do umbigo. Os ataques são acompanhados de vômitos, retenção de fezes. Ao examinar uma criança, pode-se notar a assimetria do abdome devido à formação tumoral saliente e motilidade intestinal visível. A palpação cuidadosa superficial às vezes consegue determinar uma massa cística moderadamente móvel e dolorosa na cavidade abdominal. Sua presença é confirmada por exame digital através do reto. A identificação de um cisto mesentérico de pequeno tamanho é quase impossível devido ao seu fácil deslocamento e às dificuldades associadas à ansiedade do paciente. No entanto, muitas vezes o ataque de dor desaparece sozinho e a criança se sente saudável novamente. Durante o período de diminuição da dor, o exame de palpação persistente e corretamente conduzido geralmente revela um cisto. O cisto do mesentério, complicado por volvo da alça do intestino correspondente, manifesta-se por um quadro de obstrução intestinal aguda. exame de raio-x O exame de raios-X nesses casos raramente ajuda a reconhecer a verdadeira causa da doença. Diagnóstico diferencial Os cistos complicados devem ser diferenciados da obstrução intestinal mecânica (crônica e aguda) causada por outras causas. O reconhecimento da verdadeira causa da doença é difícil devido à sintomatologia semelhante e a um certo humor do cirurgião, que não pensa na possível presença de um cisto que é raro em crianças. No entanto, uma análise detalhada dos dados anamnésicos (crises periódicas de dor, constipação, vômitos, aumento abdominal) e da sintomatologia clínica (presença de massa cística na cavidade abdominal, manifestações atípicas da suposta intussuscepção, obstrução helmíntica), alguns exames radiológicos os achados devem ser alarmantes em relação ao cisto mesentérico complicado. tratamento Crianças com cistos mesentéricos complicados devem ser operadas após o diagnóstico. A escolha do método de intervenção cirúrgica é determinada pela natureza do cisto e pela condição do paciente. tratamento pós-operatório. Todas as crianças recebem antibióticos por via intramuscular, vitaminas dos grupos B e C, medicamentos para o coração (de acordo com as indicações), oxigênio nos primeiros 2-3 dias. Para prevenir a pneumonia, a criança recebe uma posição elevada, fisioterapia, exercícios respiratórios e giros frequentes na cama são realizados. Na presença de vômito, o estômago é lavado 1-2 vezes ao dia com uma solução quente de refrigerante a 1%. Se a operação de Ledd ou a separação de aderências foi realizada sem violar a integridade do intestino, a criança começa a beber no final do 1º dia. Para a prevenção da dor e o combate à paresia intestinal, é indicada a anestesia peridural de longa duração (3-4 dias). Nos casos em que uma ressecção intestinal foi realizada ou uma anastomose foi formada, a criança está em nutrição parenteral por 2 dias. A compensação da falta de proteínas resultante da desnutrição crônica e das perdas durante a cirurgia é de grande importância. A quantidade de plasma sanguíneo e albumina administrada depende da idade. As transfusões de sangue são realizadas no máximo 2 vezes por semana. Deve ser lembrado que a melhor maneira de restaurar todos os tipos de metabolismo é pela boca, que começa do 2º ao 3º dia. Primeiro, a criança recebe comida líquida (caldo, geleia, kefir, sêmola líquida, maçã ralada). Então, gradualmente, a dieta é expandida e aumentada em volume. Na ausência de complicações, a caminhada é permitida do 7º ao 8º dia. As suturas são removidas no dia 9-10. Os tampões são apertados após 6-7 dias, seguidos de sua remoção gradual no 14-16º dia. A cavidade residual é novamente frouxamente tampada após lavagem com antibióticos, trocando os tampões após 3-4 dias, impedindo o fechamento da abertura externa. A obliteração da cavidade é completada no final do 2º mês. Nos casos em que a operação de Ledd foi realizada, o controle radiográfico é realizado antes da alta para determinar a localização do ceco. O tratamento cirúrgico da obstrução recorrente na maioria dos casos termina com sucesso. Autores: Drozdov A.A., Drozdova M.V. << Voltar: obstrução intestinal congênita >> Encaminhar: Intussuscepção intestinal aguda
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