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RESUMO DA AULA, CRIBS
Cirurgia pediátrica. Obstrução intestinal adesiva (notas de aula)
Diretório / Notas de aula, folhas de dicas Índice (expandir) PALESTRA Nº 14. Obstrução intestinal adesiva O processo adesivo acompanha qualquer inflamação ou lesão da cavidade abdominal. Qualquer laparotomia, mesmo realizada em condições assépticas, pode ser um momento predisponente à formação de aderências devido ao inevitável dano à membrana serosa com tampões, instrumentos cirúrgicos. exsudato que aparece quando o peritônio está danificado ou inflamação. Se não houver infecção, a fibrina na forma de filamentos finos se deposita na superfície danificada, e os elementos celulares do exsudato sofrem evolução e dão origem à formação de fibras elásticas e colágenas, que, entrelaçadas com filamentos de fibrina, formam um malha. A superfície da tela é coberta com uma fina camada de mesotélio e, assim, a cobertura peritoneal é restaurada muito rapidamente (em poucas horas). Nos casos em que há peritonite, o processo de formação de aderências é mais lento e com várias perversões. Há pouca fibrina no exsudato nas primeiras horas, e seu aumento é perceptível por volta do 4-6º dia. A morte do mesotélio durante a inflamação libera trombase, sob a influência da qual o fibrinogênio é convertido em fibrina. Outros processos enzimáticos levam à formação de fibras elásticas e colágenas que, fixando-se na superfície danificada do intestino, formam uma malha delicada, que é posteriormente recoberta com mesotélio. Se por algum motivo esses processos não ocorrerem em tempo hábil, o tecido de granulação aparece na lesão, o que dá origem a aderências planares. Isso é facilitado pela paresia intestinal pós-operatória. Nos próximos 5-7 dias, com um curso favorável da doença subjacente, as aderências geralmente desaparecem espontaneamente. No entanto, o processo de eliminação de aderências planares pode ser mais longo e, em seguida, alguns deles crescem em capilares sanguíneos finos. Gradualmente (na 4-6ª semana) são formadas adesões em forma de cordão separadas, cujo destino é diferente. A maioria das aderências resultantes devido ao peristaltismo restaurado são superesticadas, afinadas e atrofiadas. Menos comumente, eles crescem em vasos maiores, fibras musculares, elementos nervosos e sua reabsorção torna-se impossível. No pós-operatório, na maioria das crianças, o processo adesivo prossegue dentro do quadro fisiológico e não causa complicações. No entanto, em alguns casos (especialmente com paresia intestinal persistente), múltiplas aderências unem as alças intestinais, interrompendo a passagem do conteúdo e criando condições para a ocorrência de obstrução, que é da natureza da obturação. Uma complicação semelhante do pós-operatório também é observada quando as alças intestinais são seladas no infiltrado inflamatório resultante (abscesso) da cavidade abdominal. As aderências em forma de cordão geralmente não se manifestam, mas em algumas crianças, meses ou anos após a cirurgia, podem causar estrangulamento e obstrução intestinal. Assim, a obstrução intestinal adesiva aguda deve ser dividida em dois grupos principais com certas diferenças nas manifestações clínicas, táticas cirúrgicas e métodos de tratamento cirúrgico: obstrução adesiva precoce - obstrutiva, que se desenvolve nas primeiras 3-4 semanas após a cirurgia (torções de alças intestinais e compressão por múltiplos picos); obstrução adesiva tardia - estrangulamento - ocorrendo meses e anos após a cirurgia (constrição e compressão do intestino pelas aderências remanescentes em forma de cordão). A obstrução adesiva precoce e tardia é observada principalmente após várias doenças agudas e lesões dos órgãos abdominais, ocorrendo com menos frequência em relação a laparotomias "planejadas". Na maioria das vezes, a obstrução adesiva complica a apendicite aguda. 1. Obstrução intestinal adesiva precoce A ocorrência de obstrução adesiva precoce pode ocorrer em várias fases do pós-operatório. Existe uma certa relação entre o momento do desenvolvimento de complicações, sua natureza e o curso da doença subjacente. Quadro clínico Em crianças com paresia intestinal grave e peritonite, uma forma precoce de obstrução adesiva-parética se desenvolve nos primeiros dias após a cirurgia. Devido ao estado geral grave do paciente e aos sintomas pronunciados da doença subjacente, a sintomatologia da obstrução no início não é claramente expressa e se desenvolve gradualmente. A criança queixa-se de dores persistentes no abdome que aumentam periodicamente, não muito diferentes daquelas que ocorreram devido à paresia intestinal. Gradualmente, a dor se torna cólica, vômito - mais frequente e profuso. Se um tubo permanente foi inserido no estômago da criança, pode-se notar um aumento na quantidade de líquido aspirado. A distensão abdominal uniforme, típica da paresia, muda um pouco seu caráter - a assimetria aparece devido a alças intestinais individuais transbordando de gás. Às vezes, o peristaltismo lento pode ser rastreado através da parede abdominal. Auscultatory periodicamente revelou barulho intestinal débil. A palpação do abdome é dolorosa devido a fenômenos peritoneais existentes. Acariciar a parede abdominal aumenta o peristaltismo e causa episódios repetidos de dor. Não há fezes independentes, após um enema de sifão, você pode obter uma pequena quantidade de fezes, muco e gases. O exame de raios-X ajuda a confirmar o diagnóstico de obstrução. Radiografias simples de abdome mostram múltiplos níveis horizontais e bolhas de gás em alças intestinais distendidas. Nos casos em que os fenômenos de obstrução adesiva surgiram no contexto da terapia antiparética intensiva (anestesia peridural prolongada), o diagnóstico é muito facilitado. Após a intervenção, a criança tem uma melhora gradual no estado geral, os fenômenos de paresia começam a diminuir e, durante esse período, ocorrem cólicas no abdômen, vômitos, inchaço assimétrico, motilidade intestinal visível. Eles param de passar gases. Os ruídos intestinais vozeados são claramente auscultados. No entanto, o período de sintomas mais vívidos de obstrução mecânica é relativamente curto e a paresia intestinal progride. Deve ser lembrado que nas primeiras horas do início da obstrução adesiva, cada injeção de trimecaína no espaço epidural aumenta os ataques de dor, é acompanhada de vômitos, um reavivamento perceptível do peristaltismo visível das alças intestinais localizadas acima do local da obstrução. É extremamente raro que a obstrução intestinal aguda se desenvolva nos primeiros 2-3 dias após uma operação relativamente leve, realizada em caráter de urgência ou de maneira "agendada". Os sintomas ocorrem repentinamente no contexto da condição pós-operatória usual. A criança começa a gritar de dor intensa no abdômen. Há vômito de conteúdos gástricos. Ao exame, o abdômen não está inchado, às vezes sua assimetria e peristaltismo visível são determinados. A palpação é um pouco dolorosa. Ruídos intestinais de toque periódico são ouvidos. Não há cadeira, os gases não partem. Nesses casos, o cirurgião deve pensar na doença concomitante resultante - obstrução mecânica aguda do tipo estrangulamento. Uma forma simples de obstrução adesiva precoce, que se desenvolve durante o período de diminuição dos fenômenos peritoneais e melhora do estado geral da criança (5-13 dias após a cirurgia), se manifesta mais claramente. A criança de repente tem dor paroxística no abdômen, cuja intensidade aumenta gradualmente. O vômito aparece, primeiro com massas alimentares, depois com uma mistura de bile. Ao examinar o abdômen, revela-se assimetria devido à distensão das alças intestinais. De tempos em tempos você pode observar peristaltismo visível, que é acompanhado por ataques de dor. Ruídos intestinais altos são ouvidos na ausculta. Por percussão, a timpanite é determinada em áreas de alças intestinais inchadas. A palpação pode ser acompanhada por aumento do peristaltismo e repetidos ataques de dor. Nos intervalos entre os ataques, o abdômen fica macio e acessível à palpação. Os gases passam periodicamente, as fezes podem inicialmente ser independentes. Característica de uma forma simples de obstrução adesiva precoce é o aumento dos sintomas clínicos. Depois de algumas horas, o estado geral piora visivelmente, o vômito torna-se frequente, a criança está fortemente preocupada devido a crises de dor abdominal. Há sinais de desidratação. A língua fica seca, com saburra branca. O pulso é frequente. Dados de exames de sangue e urina sem recursos. As imagens radiográficas simples da cavidade abdominal revelam níveis horizontais irregulares, sem localização característica. As crises de dor podem terminar espontaneamente, mas mais frequentemente uma cessação temporária da dor é substituída pela repetição de um complexo de sintomas de obstrução intestinal. Os gases param de partir, não há cadeira. Para obstrução adesiva precoce causada por infiltrado inflamatório, um início relativamente gradual também é característico. No entanto, os fenômenos de obstrução geralmente são precedidos por uma deterioração do estado geral da criança, um aumento da temperatura corporal. Um infiltrado denso doloroso é palpado na cavidade abdominal. Os resultados dos exames de sangue indicam um processo purulento. Em casos raros, o infiltrado é formado sem uma reação geral perceptível por parte do paciente e, em seguida, o exame da criança em conexão com os fenômenos de obstrução permite diagnosticar a principal causa da catástrofe em desenvolvimento na cavidade abdominal . A obstrução adesiva tardia precoce, que ocorreu na 3-4ª semana do pós-operatório, geralmente complica a peritonite grave e de longa duração. Os sintomas clínicos em tais casos são mais frequentemente característicos da obstrução adesiva precoce simples - desenvolvem-se gradualmente, intensificando-se periodicamente. No entanto, a obstrução pode ocorrer em uma criança que foi submetida à cirurgia com sucesso ou recebeu alta hospitalar após a cirurgia de apendicite aguda, trauma abdominal. Nesse caso, a obstrução geralmente prossegue com um quadro clínico violento e pode ser devido ao estrangulamento por aderências semelhantes a cordões. tratamento O tratamento da obstrução adesiva precoce requer uma abordagem individualizada em função do estado geral da criança, do desenvolvimento da doença de base, das complicações associadas e do tempo decorrido desde a primeira operação. Em todos os casos, o tratamento inicia-se com um conjunto de medidas conservadoras, que, sendo uma preparação pré-operatória, com relativa frequência permitem eliminar a obstrução. A tarefa mais difícil e responsável do cirurgião é determinar corretamente os termos aceitáveis do tratamento conservador e, se for ineficaz, escolher um método racional de intervenção cirúrgica. O tratamento conservador começa após a identificação dos primeiros sinais de obstrução adesiva. Em todos os casos, a alimentação oral é interrompida, é prescrito um conjunto de medidas que melhoram a motilidade intestinal, previnem intoxicações e desidratação e também aumentam as forças reativas do organismo. A intensidade e a duração do tratamento conservador dependem do estado geral da criança, da presença e do estágio da paresia intestinal, bem como do momento do início dos sintomas de obstrução adesiva precoce. Se uma complicação surgiu nos primeiros dias após a cirurgia no contexto de peritonite existente e paresia intestinal grave do grau II-III, o tratamento conservador deve primeiro visar eliminar ou reduzir o componente parético da obstrução. Se no período pós-operatório as medidas antiparéticas incluíram anestesia peridural prolongada, geralmente quando a criança desenvolve obstrução adesiva, a motilidade intestinal é parcialmente restaurada. Nesses casos, a introdução de trimecaína no espaço epidural é continuada no horário habitual e, ao mesmo tempo, outras medidas terapêuticas são realizadas: o estômago é lavado com uma solução de soda a 2%, um enema de sifão é administrado, uma solução hipertônica solução salina e prozerina são administrados por via intravenosa. Um complexo semelhante é repetido a cada 2,5-3 horas. É mais difícil realizar o tratamento conservador com o desenvolvimento de obstrução adesiva em crianças nas quais não foi utilizada anestesia peridural prolongada no pós-operatório. Nesses casos, o tratamento inicia-se com punção do espaço peridural e administração de trimecaína. Ao mesmo tempo, o estômago é lavado, é aplicado um enema de sifão e são realizadas medidas gerais de fortalecimento. Somente após 3-7 bloqueios (após 7-12 horas) geralmente ocorre alguma melhora no estado geral e aparece uma motilidade intestinal perceptível. Ao mesmo tempo, a quantidade de conteúdo gástrico sugado pela sonda diminui um pouco. A partir desse momento, a criança, simultaneamente ao bloqueio peridural, recebe medicamentos que melhoram a motilidade intestinal (soluções hipertônicas, proserina), continua a lavagem gástrica e os enemas de sifão, ou seja, inicia-se todo o complexo de tratamento conservador. Na presença de obstrução mecânica, isso contribui para o aparecimento de sintomas característicos do íleo - a criança começa a se preocupar periodicamente, queixa-se de aumento das crises de dor, surge assimetria abdominal e, às vezes, peristaltismo visível. Em crianças com obstrução adesiva e paresia intestinal grave, as medidas conservadoras continuam por pelo menos 10 a 12 horas. Se durante esse período os ataques de dor aumentarem ou permanecerem na mesma intensidade, uma operação é prescrita. Nos casos em que ocorreu uma melhora notável no estado geral, a dor diminuiu e a quantidade de conteúdo gástrico sugado diminuiu, ou os gases escaparam com um enema com sifão, o tratamento é continuado por mais 10-12 horas. sintomas recorrentes de obstrução requerem intervenção cirúrgica. A obstrução adesiva precoce que ocorre durante o período de remissão dos fenômenos peritoneais e melhora do estado geral da criança também está sujeita a tratamento conservador. Primeiro, o paciente é lavado com o estômago e colocado uma limpeza e depois um enema de sifão. Se, ao mesmo tempo, os gases não forem eliminados e as fezes não forem obtidas, a anestesia peridural prolongada é iniciada. Após a introdução da "dose de ação" de trimecaína, prozerina intravenosa, uma solução salina hipertônica é prescrita, um enema de sifão é repetido e o estômago é lavado. Todas essas atividades geralmente são acompanhadas por algum aumento da dor (às vezes vômitos repetidos) devido à ativação da motilidade intestinal. No entanto, em 1/3 das crianças, após 2-3 cursos dessa terapia, os fenômenos obstrutivos cedem, nesses casos, as medidas conservadoras continuam até 18-24 horas, podendo terminar com a eliminação completa da complicação. Se durante as primeiras 5-6 horas o tratamento conservador não trouxer alívio à criança ou tiver apenas um efeito temporário, a relaparotomia é indicada. As mesmas táticas são seguidas para obstrução adesiva precoce que surgiu com peritonite limitada devido ao infiltrado emergente da cavidade abdominal. Se ocorrer obstrução na 3ª-4ª semana de pós-operatório, a natureza de estrangulamento do íleo é possível, sendo permitida a terapia conservadora intensiva de curto prazo. O paciente lava-se com um estômago, coloque um enema de sifão. Em casos raros, os fenômenos de obstrução são eliminados, mas geralmente não há melhora na condição, e a criança é prescrita uma operação. Tratamento cirúrgico. O volume e a natureza da intervenção cirúrgica são determinados pela forma de obstrução adesiva precoce. Deve ser lembrado que a separação de múltiplas aderências planares e a eliminação simultânea "radical" da obstrução é a operação mais arriscada. O dano inevitável das aderências organizadas e da cobertura serosa do intestino durante esta intervenção cria condições para a rápida disseminação do processo adesivo e a recorrência da obstrução. Ao mesmo tempo, se as aderências planares "frescas" não forem danificadas, com tratamento anti-inflamatório e fisioterapêutico ativo, seu desenvolvimento reverso em crianças ocorre de forma relativamente rápida. Portanto, em caso de obstrução adesiva precoce, a intervenção cirúrgica mais correta é a formação de uma enterostomia temporária com a expectativa de reabsorção das aderências e restauração espontânea da passagem normal do conteúdo intestinal. A cirurgia para obstrução adesiva precoce é realizada sob anestesia endotraqueal e transfusão sanguínea protetora. tratamento pós-operatório. Todas as crianças recebem anestesia peridural prolongada por 4-5 dias e, na presença de uma forma de obstrução adesiva-parética, são prescritos medicamentos adicionais que aumentam a motilidade intestinal. Continuar o tratamento intensivo da doença subjacente. A nutrição parenteral é realizada por infusões por gotejamento na veia subclávia. A partir do 2º dia é prescrita fisioterapia antiaderente. Na presença de uma enterostomia, a ferida é higienizada várias vezes ao dia e a pele é tratada com pasta de zinco. Guardanapos estéreis são colocados na fístula (não enfaixar), que são trocados à medida que ficam molhados e sujos. Quando aparecem fezes normais (a patência intestinal é restaurada), a fístula é coberta com bandagens gordurosas e enfaixadas. Mais frequentemente, a enterostomia fecha sozinha, em alguns casos é necessário eliminar a fístula intestinal por cirurgia. A partir do 4º-5º dia após a operação de desligar o intestino selado no infiltrado, eles começam a injetar uma solução de glicose a 5% através da fístula (15-20 ml a cada 2-3 horas), então a quantidade de líquido é aumentada para 30-50ml. Quando a permeabilidade do intestino desconectado é restaurada, soluções nutritivas de 3-4 ml (caldo, glicose, creme) são introduzidas lentamente pela fístula 100-150 vezes ao dia, que são parcialmente absorvidas. As crianças recebem alta após a normalização das fezes. Os pais na clínica são especialmente treinados no cuidado adequado da criança. Exames repetidos pelo cirurgião são necessários a cada 2-3 semanas antes do encaminhamento para o estágio II da operação. 2. Obstrução intestinal adesiva tardia A última obstrução adesiva normalmente desenvolve-se vários meses ou anos depois da laparotomia transferida entre a saúde cheia da criança. Menos frequentemente, a obstrução é precedida por ataques periódicos de dor no abdome ou outros sintomas de desconforto associados à doença adesiva. Quadro clínico A criança de repente desenvolve fortes dores de cólica no abdômen. Logo o vômito começa. As crises de dor tornam-se agudas e frequentes. Crianças pequenas periodicamente gritam preocupadas, tomam uma posição forçada. Não há cadeira, os gases não partem. O abdome é assimétrico devido à saliência da alça inchada do intestino. O peristaltismo é claramente visível, o que aumenta quando a parede abdominal é acariciada. Inicialmente, o abdome é indolor à palpação. A percussão determinou timpanite em movimento. Com um exame digital do reto, há algum relaxamento do esfíncter do ânus e uma ampola vazia do reto. Muco incolor ou uma pequena quantidade de fezes podem passar por trás do dedo. O estado geral das crianças com obstrução adesiva tardia está se deteriorando rapidamente devido à desidratação, intoxicação e paresia intestinal adjacente. exame de raio-x O exame radiográfico auxilia no diagnóstico. As radiografias simples de abdome mostram níveis horizontais e baixos níveis de gás nas regiões inferiores. Diagnóstico diferencial O diagnóstico diferencial é realizado com outros tipos de obstrução intestinal aguda. Dados de anamnese (laparotomia transferida) ou uma cicatriz pós-operatória na parede abdominal anterior encontrada durante o exame geralmente permitem resolver corretamente a questão das causas da obstrução. tratamento O tratamento da obstrução adesiva tardia, via de regra, deve ser imediato. O atraso na intervenção cirúrgica pode levar à necrose da parede intestinal devido ao provável estrangulamento de aderências semelhantes a cordões. Preparação pré-operatória. Se o paciente foi admitido nas primeiras 12 horas após o início dos sintomas de obstrução e seu estado geral é considerado satisfatório, o preparo pré-operatório deve servir simultaneamente como tratamento conservador da obstrução. Lavagem gástrica, enema de sifão, prozerin são prescritos, bloqueio de novocaína perirrenal bilateral de acordo com A. V. Vishnevsky é realizado. Se durante o período de 2-3 horas de tratamento a dor no abdômen não parar, as fezes não forem obtidas e os gases não forem removidos, a criança será operada. Nos casos de resolução completa dos fenômenos de obstrução, o paciente é deixado no ambulatório para observação ativa e terapia antiadesiva. Com admissão tardia, o estado geral das crianças geralmente é grave. Nesses casos, inicia-se o tratamento intensivo, visando eliminar a exicose e a intoxicação. Instale o dispositivo para infusão intravenosa de gotejamento. Ao mesmo tempo, é realizado um exame de sangue clínico e bioquímico, determinando o estado do estado ácido-base. De acordo com as indicações, são prescritos agentes cardíacos, oxigenoterapia. Produzir lavagem gástrica e enema com sifão. Melhorar o estado geral, reduzir a intoxicação e a desidratação permitem prosseguir com a operação. A preparação pré-operatória é realizada não mais que 2-3 horas. tratamento pós-operatório. A criança recebe anestesia peridural por 3-5 dias (na presença de paresia grau II-III, todo o complexo da terapia antiparética é realizado), os hormônios são prescritos em uma dosagem específica para a idade (2-3 dias), antibióticos ( 5-7 dias) e agentes cardíacos (de acordo com as indicações) . Em casos de paresia grave ou ressecção intestinal, a nutrição parenteral é indicada por 3-4 dias. Todas as crianças a partir do 2º dia fazem fisioterapia (5 dias de correntes UHF, depois iontoforese com KI). A partir do 2º dia (se a operação não foi acompanhada de ressecção intestinal), o paciente pode beber e é prescrita uma tabela de líquidos. Após a alta da criança, são indicadas fisioterapia antiaderente e observação de longo prazo no dispensário. Autores: Drozdov A.A., Drozdova M.V. << Voltar: Intussuscepção intestinal aguda >> Encaminhar: Obstrução intestinal dinâmica (Íleo espástico. Íleo paralítico)
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