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RESUMO DA AULA, CRIBS
Cirurgia pediátrica. Preparação pré-operatória. Características do preparo pré-operatório para doenças cirúrgicas agudas acompanhadas de intoxicação (notas de aula)
Diretório / Notas de aula, folhas de dicas Índice (expandir) PALESTRA № 2. Preparação pré-operatória. Características da preparação pré-operatória para doenças cirúrgicas agudas acompanhadas de intoxicação A intoxicação é uma condição com uma combinação característica de sinais clínicos e laboratoriais de patologia do sistema nervoso, sistema microcirculatório e metabolismo hidroeletrolítico no contexto de um processo infeccioso e inflamatório. Doenças do “abdome agudo”, formas tóxicas e tóxico-sépticas de doenças inflamatórias purulentas agudas ocorrem com intoxicação. Na cirurgia de emergência, a peculiaridade da intoxicação é que ela ocorre no contexto de infecções causadas por flora bacteriana estafilocócica ou gram-negativa. Ao contrário das infecções virais e viral-bacterianas, nestes casos, os sintomas neurológicos não prevalecem no quadro clínico. Na maioria das vezes, a hipertermia e a letargia servem como pano de fundo. onde se desenvolve um processo local com uma reação generalizada do sistema de microcirculação. Alterações no fluxo sanguíneo periférico se manifestam em distúrbios reológicos, distúrbios intracapilares com coagulação intravascular e ativação do sistema de cininas. O envolvimento frequente no processo patológico dos órgãos do trato gastrointestinal leva à desidratação isotônica ou por deficiência de sal. Em combinação com a patologia da transferência transmembrana de sódio e potássio, típica de qualquer intoxicação, a desidratação causa sintomas de distúrbios do metabolismo da água e eletrólitos. Um desequilíbrio de água e eletrólitos é diagnosticado com base nas causas de sua ocorrência, no quadro clínico e nos dados laboratoriais. Uma análise das causas e formas de perda de líquidos permite sugerir a natureza dos distúrbios do metabolismo da água e eletrólitos. A perda com vômitos ou sequestro de fluidos em alças intestinais pareticamente distendidas ou no exsudato peritoneal leva à deficiência de sal ou desidratação isotônica; hipertermia ou hiperventilação de qualquer origem - à deficiência hídrica. A intoxicação sem sinais clínicos de desidratação é acompanhada de hiperidratação intracelular e hipocalemia devido à retenção intracelular de sódio e perda de potássio. O diagnóstico é confirmado pelos resultados de um exame objetivo da criança. Entretanto, no decorrer do tratamento, um tipo de desidratação pode ser substituído por outro, o que dificulta muito a avaliação do quadro clínico. Portanto, o diagnóstico final é baseado nos resultados de um estudo laboratorial. Valores normais de concentração plasmática de sódio ou hematócrito não são de forma alguma prova da ausência de desidratação em um paciente, assim como nem todos os tipos de desidratação manifestam toda a tríade de sintomas de hemoconcentração. A hiperproteinemia não ocorre com desidratação em crianças com doenças inflamatórias purulentas das cavidades torácica e abdominal e com malformações do trato gastrointestinal, acompanhadas de hipotrofia de graus II-III. O nível de proteína sérica total nesta patologia pode ser normal ou estar no limite inferior da norma de idade. A confirmação da hemoconcentração nessas situações é um hematócrito alto. E, inversamente, se a desidratação isotônica ou deficiente em sal se desenvolver no contexto da anemia, um aumento no número de eritrócitos e hematócrito não é expresso, apenas a hiperproteinemia tem valor diagnóstico. Enquanto o corpo for capaz de manter a hemodinâmica estável, podemos falar sobre o estágio de compensação da desidratação, a descompensação ocorre com o aparecimento de distúrbios circulatórios. Com desidratação isotônica e hipotônica (deficiência de sal), os sinais de descompensação são hipotensão arterial, acrocianose, hipotermia e oligúria. A descompensação ocorre apenas com a desidratação, correspondendo a uma perda de 10% do peso corporal. Se os fenômenos de intoxicação e desequilíbrio hidroeletrolítico não forem reduzidos antes da cirurgia, durante a intervenção a sensibilidade à perda sanguínea aumenta, a insuficiência do fluxo sanguíneo periférico piora e o prognóstico piora. Hipertermia causada pelo processo inflamatório, deficiência de água desidratação, intoxicação, aumenta a sensibilidade à hipóxia e drogas narcóticas. Nesse sentido, as tarefas de preparação pré-operatória para intoxicação reduzem-se a normalizar a temperatura corporal do paciente, melhorar o fluxo sanguíneo periférico e reduzir o grau de desidratação. Essas tarefas são resolvidas pela terapia de infusão. A sequência de objetivos para a terapia de infusão nesta situação deve ser a seguinte: 1) fornecer um volume de líquido correspondente ao grau de deficiência hídrica; 2) redução do déficit energético com normalização do transporte de eletrólitos pela membrana celular e prevenção do edema intracelular com o auxílio de soluções concentradas de glicose com insulina; 3) melhora da reologia do sangue e desintoxicação com substitutos de plasma de baixo peso molecular; 4) normalização do estado ácido-base do sangue. A deficiência de potássio no período pré-operatório, via de regra, não é corrigida, pois requer um longo período de tempo. Além disso, neste ponto, nem sempre está claro como é a função renal prejudicada e qual é o perigo de uma overdose relativa de potássio. O volume de líquido que o paciente precisa para eliminar o déficit de água e eletrólitos no pré-operatório é calculado levando em consideração o grau de desidratação e a idade da criança. Na desidratação isotônica ou por deficiência de sal, a mais comum nas doenças cirúrgicas, o cálculo é feito com base no valor do hematócrito. A parte inferior do nomograma mostra os volumes líquidos em litros necessários para corrigir o déficit hídrico no pré-operatório, dependendo do hematócrito do paciente. As escalas horizontais correspondem ao grau de hemoconcentração em porcentagem ou à diferença entre o hematócrito do paciente e o hematócrito normal relacionado à idade. O volume de fluido é determinado da seguinte forma: conecte a escala direta do peso corporal nas partes superior e inferior do nomograma no ponto de sua interseção com a escala, que corresponde à diferença nos hematócritos, determine o volume necessário de fluido em litros. Para determinar as necessidades diárias de água e eletrólitos, a perpendicular é restaurada da idade ou peso do paciente até a interseção com a curva errada na parte central do nomograma. A partir deste ponto, uma linha horizontal é traçada paralela à base e, nas colunas verticais correspondentes, os valores necessários de necessidades fisiológicas de água e eletrólitos, perdas patológicas com vômitos, paresia intestinal, hipertermia, dispneia e volume de fluido suplementado para desintoxicação são obtidos. Nos casos em que não é tecnicamente possível determinar o hematócrito ou não há sinais laboratoriais de hemoconcentração, o líquido para o período pré-operatório é prescrito na quantidade de 2-3% do peso corporal (20-30 ml / kg). A composição das soluções injetadas depende do estado hemodinâmico e do estágio de desidratação. Em caso de descompensação circulatória, a infusão inicia-se com a transfusão de drogas volêmicas: plasma (10 ml/kg), solução de albumina a 10% (10 ml/kg) ou reopoliglucina (20 ml/kg). O volume restante é administrado na forma de uma solução de glicose a 10% com insulina (1 unidade - 5 g). Com os indicadores normais da hemodinâmica central e a predominância da intoxicação sobre a desidratação, as preparações volêmicas são substituídas por substitutos sanguíneos de baixo peso molecular do grupo hemodez (10 ml/kg). A infusão nestes casos começa com soluções concentradas de glicose. A necessidade de correção do estado ácido-base é determinada pelos resultados do controle laboratorial realizado após a introdução das soluções básicas. A terapia só deve ser iniciada quando o bicarbonato de sangue padrão cair abaixo de 15 mmol/L. Na prática clínica, soluções de bicarbonato de sódio a 1,3-5% são usadas para tratar a acidose metabólica. Em crianças com mais de 2 meses, é aconselhável usar soluções hipertônicas de bicarbonato de sódio. A dose é calculada de acordo com a fórmula: o número de mililitros de uma solução de bicarbonato de sódio a 5% é igual ao peso corporal multiplicado pela metade da deficiência de base. Em crianças menores de 2 meses de idade, a administração de soluções hipertônicas de bicarbonato deve ser abordada com cautela. Devido à imaturidade da osmorregulação renal, as crianças nesta idade são mais sensíveis a distúrbios na concentração osmótica sérica do que a distúrbios na reação sanguínea ativa. A dose de solução (fisiológica) de bicarbonato de sódio a 1,3% (em ml) é igual ao peso corporal do recém-nascido em quilogramas multiplicado pelo dobro do déficit de base. Se o controle laboratorial não for realizado, as soluções alcalinizantes devem ser utilizadas com muito cuidado. As indicações absolutas para seu uso são: insuficiência de circulação periférica com palidez, marmoreio da pele; sintoma de “mancha branca” com hipotensão arterial; oligoanúria, que ocorre como resultado do espasmo das arteríolas aferentes dos rins. O bicarbonato de sódio nesses casos é prescrito na dose de 0,12-0,25 g de matéria seca ou 5-7 ml de uma solução a 5% por 1 k1 do peso corporal da criança. Apesar da relativa eficácia da transfusão de bicarbonato de sódio, o sucesso no tratamento da acidose metabólica depende principalmente de medidas destinadas a restaurar a circulação sanguínea e a função renal prejudicadas. Um papel significativo neste caso é desempenhado por transfusões de sangue e substitutos de sangue de baixo peso molecular, drogas bloqueadoras de gânglios. A correção da alcalose metabólica no período pré-operatório não é realizada. Os distúrbios respiratórios do estado ácido-base são eliminados durante o tratamento da insuficiência respiratória. Deve-se notar que todas as fórmulas de cálculo acima são condicionais. Portanto, a terapia de reidratação deve ser realizada sem falhas, levando em consideração a dinâmica dos dados laboratoriais e o quadro clínico. Se, sob a influência do tratamento, a diurese do paciente aumentar, a gravidade específica da urina diminuir, a pressão arterial se estabilizar e a hemoconcentração e a hipernatremia desaparecerem, a quantidade de fluido será escolhida adequadamente. Se os sinais de desidratação persistirem, o volume das soluções injetadas deve ser aumentado. A terapia de infusão, medidas para normalizar o fluxo sanguíneo periférico e a função renal contribuem para a eliminação da febre que acompanha a intoxicação. Além disso, o paciente é prescrito antipiréticos e neurolépticos: por via intramuscular ou intravenosa, uma solução de amidopirina a 5% (1 ml / kg) com uma solução de analgin a 50% (0,1 ml / kg) e uma solução de pipolfeno a 2,5% ( 0,1- 0,15ml/kg). Se não houver efeito após 45-60 minutos, repita a injeção de antipiréticos em combinação com droperidol (solução a 0,25% - 0,05-0,1 ml / kg). De grande importância é a duração do preparo pré-operatório para esse grupo de pacientes. No período pré-operatório, você deve iniciar apenas o tratamento de intoxicação, desidratação, febre. Deve-se levar em consideração que o desejo de normalização completa pode atrasar desnecessariamente a preparação para a operação. A tarefa do período pré-operatório é eliminar a hipovolemia, melhorar o fluxo sanguíneo periférico e evitar um aumento adicional da temperatura corporal do paciente. Esses problemas podem ser resolvidos dentro de 3-4 horas. Preparação pré-operatória no contexto de choque traumático Terapia para choque traumático O tratamento do choque traumático é uma das tarefas mais difíceis do preparo pré-operatório em cirurgias de emergência. No entanto, o sucesso da luta contra o choque traumático depende de quão cedo ele é iniciado. Em crianças, raramente se observa o quadro clássico de choque traumático. Quanto mais jovem a criança, menos pronunciadas são as diferenças entre as fases erétil e entorpecida do choque. Com a mesma probabilidade, no contexto de sinais clínicos de insuficiência circulatória, pode ser encontrada agitação psicomotora ou letargia. Mesmo com uma lesão grave concomitante em crianças, um nível normal de pressão arterial é mantido por muito tempo, embora o estado geral seja grave, taquicardia, palidez, às vezes marmoreio da pele, cianose dos lábios e leitos ungueais, extremidades frias, e oligúria são expressos. Muitas vezes, os sintomas de insuficiência respiratória devido a distúrbios circulatórios na circulação pulmonar vêm à tona. A discrepância entre a gravidade da lesão e a condição clínica do paciente, por um lado, e indicadores "satisfatórios" da hemodinâmica central, por outro, é aparentemente o traço mais característico do choque traumático em idade precoce. Na ausência de tratamento adequado, um período de aparente bem-estar é subitamente substituído por descompensação hemodinâmica. Este último em crianças é muito mais difícil de tratar do que em adultos. Assim, quanto mais jovem a criança, o sinal prognóstico mais desfavorável no choque deve ser considerado hipotensão arterial. Devido à escassez de sintomas clínicos de choque traumático na infância, sua classificação deve levar em consideração a natureza e gravidade da lesão, o estado hemodinâmico e o efeito da terapia. Isso é ainda mais necessário porque, do ponto de vista prático, é importante que o diagnóstico de choque seja feito antes do desenvolvimento de hipotensão arterial. Existem quatro graus de gravidade do choque traumático em crianças. Choque leve (I). Mais frequentemente observado em lesões do sistema musculoesquelético (danos a mais de dois ossos, excluindo fraturas dos ossos pélvicos), trauma abdominal fechado sem danos aos órgãos internos. Dentro de 3 horas a partir do momento da lesão, o paciente mantém firmemente uma clínica de choque no estágio de centralização da circulação sanguínea. Esta fase é caracterizada por agitação ou depressão psicomotora, pressão arterial sistólica dentro da norma da idade ou aumentada em 20 unidades, diminuição da pressão de pulso, pulso tenso, taquicardia de até 150 batimentos / min, às vezes bradicardia. A pele fica pálida, fria, com tonalidade cianótica das mucosas e leitos ungueais. A pressão venosa central (PVC) é frequentemente mais alta que o normal. O volume de sangue circulante (VCC) é reduzido em 25% da norma de idade. Alcalose respiratória, acidose metabólica com deficiência de base até 6 mmol/l em média, oligúria. O efeito da terapia se manifesta dentro de 2 horas. Choque moderado (II) geralmente acompanha lesões dos ossos pélvicos, lesões extensas de partes moles com esmagamento significativo dos tecidos, amputações traumáticas de um dos membros, lesões isoladas de órgãos abdominais, trauma torácico com fratura de costela e contusão pulmonar. Durante a primeira hora a partir do momento da lesão, há uma rápida transição do estágio de centralização da circulação sanguínea para o estágio de transição. Na fase de transição, o comportamento da criança é inibido. A pressão arterial sistólica é reduzida, mas não mais de 60% da norma de idade. O pulso é de enchimento fraco, sua frequência é superior a 150 batimentos / min da norma de idade. Há falta de ar. Palidez da pele, acrocianose distinta é pronunciada. A PVC está abaixo do normal. O BCC é reduzido em 34-45%. Acidose láctica metabólica com deficiência de base em média até 9,5 mmol / l. Aumento do hematócrito. Oligúria. O efeito da terapia ocorre dentro de duas horas, mas há um curso ondulante com deterioração repetida. Choque grave (III) é típico para lesões combinadas e múltiplas do tórax e pelve, para amputação traumática de vários membros, para sangramento de grandes troncos vasculares. Durante a primeira hora a partir do momento da lesão, desenvolve-se a fase de descentralização da circulação sanguínea. Esta fase se manifesta na queda da pressão arterial sistólica abaixo de 60% da idade normal. A pressão arterial diastólica não é determinada. O pulso é filiforme, taquicardia com uma taxa de pulso de mais de 150 batimentos / min. A pele é pálida cianótica. A respiração é frequente, superficial. A PVC está abaixo ou acima do normal, dependendo do grau de insuficiência cardíaca. O BCC é reduzido em mais de 45% da norma. acidose respiratória. Acidose metabólica com deficiência de base na faixa de 14-20 mmol / l. Aumento do hematócrito. Aumento do tecido hemorrágico Anúria. O efeito da terapia ocorre duas horas após o início do tratamento, ou não pode ser obtido. Choque terminal (IV) com a clínica do estado agônico. A gravidade do curso do choque dita a intensidade das medidas terapêuticas e determina o prognóstico. O estágio de distúrbio hemodinâmico permite avaliar a condição do paciente em cada estágio específico de seu manejo e desenvolver um plano de terapia patogeneticamente fundamentada na situação atual. O tratamento do choque traumático deve ser complexo com o uso de cuidados intensivos e intervenção cirúrgica oportuna, que desempenha o papel da medida anti-choque mais importante. As indicações para intervenção cirúrgica no choque traumático são diferenciadas dependendo da natureza da lesão. As operações de emergência para choque de qualquer gravidade são indicadas para trauma abdominal com lesão de órgãos internos e sangramento; com traumatismo cranioencefálico com sangramento externo ou sintomas de compressão cerebral; com lesão medular com sintomas de lesão medular; com descolamentos e lesões dos membros com violação da integridade dos grandes vasos e troncos nervosos; com lesão torácica com suspeita de lesão cardíaca; sangramento intrapleural; esmagamento maciço do tecido pulmonar; pneumotórax valvular ou hipertensivo aberto; feridas toracoabdominais. Não requerem intervenção cirúrgica urgente fraturas ósseas fechadas e abertas, não complicadas por danos maciços aos tecidos moles, vasos sanguíneos e nervos; fraturas dos ossos pélvicos com formação de hematomas pélvicos e retroperitoneais; feridas torácicas penetrantes com pneumotórax ou hemotórax passíveis de terapia conservadora. As operações nestes casos são realizadas somente após a remoção do paciente do choque. O complexo de terapia intensiva depende do estágio do distúrbio hemodinâmico, durante o qual são iniciadas as medidas anti-choque. Estágio de centralização da circulação sanguínea: 1) parada temporária ou permanente do sangramento externo; 2) bloqueio alcoolona-vocaína (trimecaína) da área da fratura ou dos troncos nervosos em toda a extensão; 3) imobilização de membros lesionados; 4) na ausência de suspeita de trauma no crânio ou órgãos abdominais, o paciente pode receber analgésicos narcóticos (omnopon, solução de promedol 1% - 0,1 ml/ano de vida); 5) analgesia por inalação de metoxiflurano. A neuroleptanalgesia é possível com redução da dose de fentanil para 0,05 ml/kg de solução a 0,25%. Estão indicados anticolinérgicos centrais (amizil, metamisil); 6) a administração de fluidos intravenosos começa com qualquer substituto sanguíneo proteico ou de peso molecular médio (poliglucina, polivinol, plasma, albumina, etc.). Em situação de emergência, é aconselhável administrar inicialmente solução de glicose a 20% com insulina (5 ml/kg), vitamina B6 e cocarboxilase; 7) na primeira punção intravenosa é necessária a coleta de sangue para determinar o grupo e o fator Rh do paciente, testes de compatibilidade individual. Depois de receber os resultados desses estudos, eles mudam para uma transfusão do sangue correspondente ao paciente. O volume total de sangue de substitutos sanguíneos moleculares e proteicos médios sob condições de interrupção de sangramento interno ou externo deve ser de pelo menos 15-20 ml / kg. Essa dose deve ser transfundida em até duas horas, e pelo menos 1/3 do volume deve ser sangue enlatado; 8) é desejável controlar a substituição sanguínea de acordo com a dinâmica da PVC (diminuição gradual para valores normais, ou seja, 8 cm H2O (0,78 kPa) e diurese horária média (até 1 ano - 20-25 ml, 3-5 anos - 30-40 ml, 6-14 anos - 50-60 ml). Finalmente, a adequação da transfusão é avaliada pelo desaparecimento da palidez da pele, cianose das unhas e lábios, taquicardia no contexto de pressão arterial normal e valores de sangue vermelho (eritrócitos, hemoglobina, hematócrito); 9) nos casos duvidosos, quando o efeito final da terapia infusional não é claro, principalmente com pressão venosa central elevada persistente e aparecimento de sinais de congestão no círculo pulmonar, está indicada a administração de medicamentos bloqueadores ganglionares. Uma diminuição da pressão arterial após gangliolíticos serve como indicação para novas transfusões de sangue; 10) A questão da operação é decidida de acordo com as indicações.Se for necessária uma intervenção de emergência, a operação é iniciada simultaneamente com o início da transfusão de sangue, alívio da dor e tratamento da insuficiência respiratória. Estágio de transição do distúrbio hemodinâmico: 1) a imobilização do órgão lesado e a anestesia são realizadas de acordo com os mesmos princípios da etapa de centralização da circulação sanguínea; 2) a terapia de infusão começa com qualquer substituto de plasma médio molecular ou proteico, seguido pela transição mais rápida possível para transfusão de sangue de grupo único. Sob a condição de sangramento interrompido, o volume total de medicamentos transfundidos não é inferior a 25-30 ml / kg por duas horas, do volume total, o sangue enlatado deve ser pelo menos metade. Se o paciente não tiver lesões no peito, durante a primeira hora de terapia ele precisa transfundir bicarbonato de sódio (solução a 4% - 5 ml / kg de peso corporal); 3) os sinais clínicos e laboratoriais da adequação da reposição sanguínea são os mesmos da fase de centralização da circulação sanguínea; 4) após a normalização da pressão arterial, se houver dúvida sobre a adequação da transfusão, com sinais de estagnação na circulação pulmonar, diurese horária reduzida, é indicada a administração de gangliolíticos, seguida de transfusão sanguínea em caso de hipotensão repetida; 5) após a normalização da hemodinâmica central, é aconselhável que o paciente transfunda manitol (solução 10-15% - 10 ml/kg); 6) a nomeação de um complexo de vitaminas do grupo B é obrigatória; 7) está indicada administração única de hidrocortisona 5-10 mg/kg, principalmente com tendência à hipotensão arterial; 8) deve-se iniciar antibioticoterapia; 9) a tática em relação à intervenção cirúrgica é a mesma da etapa de centralização da circulação sanguínea. Estágio de descentralização da circulação sanguínea: 1) início do tratamento com hemotransfusão imediata: inicialmente O (C Rh (-) com posterior transição para introdução de sangue correspondente ao grupo e fator Rh do paciente. A taxa de transfusão deve ser de 30-40 ml/min. Se nos primeiros 15-20 minutos, não é possível obter um efeito positivo do tratamento, então a taxa de infusão deve ser dobrada por transfusão na segunda veia. A introdução de fluido na segunda veia começa com uma solução a 4% de bicarbonato de sódio (5 ml/kg) e substitutos plasmáticos de baixo peso molecular (10 ml/kg Em seguida, o sangue também é injetado nesta veia. A dose total de sangue transfundido e substitutos sanguíneos é ditada pela dinâmica do estado do paciente, porém, com parou de sangrar, deve ser de pelo menos 40 ml / kg. 0,5 ml de uma solução de cloreto de cálcio a 10% por 100 ml de sangue) e a conveniência de transfusão direta de sangue, 100-150 ml para cada 1000-1500 ml de sangue; 2) na ausência do efeito inicial da transfusão de sangue, paralelamente à transição para a infusão na segunda veia, o paciente deve ser transferido para ventilação mecânica no contexto de neuroleptanalgesia ou anestesia com oxibutirato de sódio. Durante a ventilação mecânica, é desejável usar a expiração ativa com pressão negativa de 20-30 cm de água. Arte. (1,96-2,94 kPa); 3) introdução precoce (nos primeiros minutos) de hormônios do córtex adrenal (adreson, hidrocortisona - 10-15 mg/kg); 4) após o início da terapia infusional e a transferência (se necessário) da criança para ventilação mecânica, realiza-se a imobilização (sem reposição) dos membros lesionados com anestesia de condução ou bloqueio dos locais de fratura; 5) é necessária a cateterização permanente da bexiga, levando em consideração a diurese horária. Monitorização da eficácia da terapêutica em termos da relação pressão arterial, pressão venosa central, diurese horária e volume de sangue circulante, seguida da selecção do tratamento adequado; 6) infusão de solução de bicarbonato de sódio a 4% (5 ml/kg) e glicose concentrada com insulina e vitaminas (solução de glicose a 20% - 5 ml/kg, 1 unidade de insulina por 25 ml desta solução, vitaminas do complexo B e também C - 150mg); 7) a tática de intervenção cirúrgica é a mesma das etapas anteriores. Autores: Drozdov A.A., Drozdova M.V. << Voltar: Peculiaridades do tratamento de crianças com doenças cirúrgicas (Princípios gerais de exame e diagnóstico. Preparação pré-operatória) >> Encaminhar: Doenças agudas dos pulmões e pleura (Malformações pulmonares. Enfisema lobar. Cistos pulmonares congênitos complicados)
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