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Cirurgia infantil. Notas de aula: resumidamente, o mais importante

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Índice analítico

1. Peculiaridades do tratamento de crianças com doenças cirúrgicas (Princípios gerais de exame e diagnóstico. Preparação pré-operatória)
2. Preparação pré-operatória. Características do preparo pré-operatório para doenças cirúrgicas agudas acompanhadas de intoxicação (Preparação pré-operatória no contexto do choque traumático. Terapia do choque traumático)
3. Doenças agudas dos pulmões e pleura (Malformações pulmonares. Enfisema lobar. Cistos pulmonares congênitos complicados)
4. Malformações do esôfago. Obstrução esofágica (Obstrução esofágica)
5. Fístulas esôfago-traqueais. Danos ao esôfago. Perfuração do esôfago (Fístulas esôfago-traqueais. Danos ao esôfago. Queimaduras químicas. Perfuração do esôfago)
6. Sangramento das veias dilatadas do esôfago na hipertensão portal
7. Hérnia diafragmática. Hérnia frenico-pericárdica (Hérnias do diafragma propriamente dito. Falsas hérnias complicadas do diafragma propriamente dito. Hérnias verdadeiras complicadas do diafragma propriamente dito. Hérnias de hiato. Hérnias da parte anterior do diafragma. Hérnias frênico-pericárdicas complicadas)
8. Hérnia do cordão umbilical
9. Hérnias inguinais estranguladas
10. Obstrução gástrica (Obstrução gástrica pré-pilórica. Estenose pilórica)
11. obstrução intestinal congênita
12. Obstrução intestinal congênita recorrente (Estenose intestinal circular. Síndrome de Ledd. Hérnias abdominais internas. Compressão da luz intestinal por formações císticas)
13. Intussuscepção intestinal aguda
14. Obstrução intestinal adesiva (Obstrução intestinal adesiva precoce. Obstrução intestinal adesiva tardia)
15. Obstrução intestinal dinâmica (Íleo espástico. Íleo paralítico)

PALESTRA Nº 1. Características do tratamento de crianças com doenças cirúrgicas

Princípios gerais de exame e diagnóstico

O sucesso do tratamento de crianças com doenças cirúrgicas agudas depende principalmente do diagnóstico oportuno e da implementação precoce do conjunto necessário de medidas terapêuticas.

Este último inclui a preparação pré-operatória racional (cuja duração e intensidade dependem do estado geral da criança, a presença de doenças concomitantes, etc.), bem como o tratamento pós-operatório direcionado, cuja natureza varia significativamente dependendo da idade da criança. a criança, o tipo de doença e o grau de perturbação da homeostase.

Igualmente importante é a escolha correta do método de anestesia e a experiência suficiente do cirurgião na realização de operações pediátricas.

A complexidade do diagnóstico de muitas doenças e malformações cirúrgicas está associada principalmente à imaturidade mental da criança e às características funcionais de seus sistemas e órgãos.

Pacientes em idade precoce não podem reclamar, e os dados da anamnese devem ser obtidos da mãe ou dos atendentes da maternidade. Isso nem sempre permite navegar pelos sintomas da doença e a sequência de sua ocorrência.

Muitas doenças cirúrgicas agudas do recém-nascido devem ser reconhecidas na maternidade. O diagnóstico precoce depende da conscientização do obstetra, pediatra e radiologista nessas questões.

As dificuldades mais sérias surgem no diagnóstico de malformações de órgãos internos.

Os sintomas gerais nem sempre despertam o estado de alerta dos atendentes, pois são observados com muita frequência em diversas condições fisiológicas e distúrbios funcionais.

Em alguns casos, o diagnóstico diferencial requer observação da criança por um período relativamente longo e prescrição de tratamento medicamentoso ex juvantibus para doenças terapêuticas com sintomas semelhantes.

Em lactentes, para o reconhecimento da patologia cirúrgica aguda, é importante a avaliação correta das mudanças no comportamento da criança.

Inquietação periódica, choro "irracional" repentino, recusa em comer - tudo deve ser levado em consideração pelo cirurgião ao examinar o paciente.

Os sintomas gerais da doença (deterioração, alta temperatura corporal, vômitos, etc.) em alguns casos desempenham um papel menor no estabelecimento de um diagnóstico do que dados objetivos "insignificantes".

Exame minucioso e métodos clínicos bem conhecidos usados ​​em pediatria e cirurgia geral devem ser combinados no diagnóstico de doenças agudas em crianças com vários exames complementares, cuja implementação possui várias características fundamentais.

O exame radiográfico do trato digestivo em recém-nascidos é realizado na posição vertical, usando um método sem contraste.

Para certas indicações, o contraste é realizado com óleo iodado ou uma solução de sergosina a 20%. Um exame com sulfato de bário pode causar complicações graves (aspiração, obstrução do intestino estreitado).

Em crianças maiores, métodos mais complexos de exame radiográfico (retropneumoperitônio, pneumomediastinografia, angiografia) devem ser usados. Radiografias completas em muitos casos permitem esclarecer ou identificar a doença.

No entanto, a interpretação dos dados deve ser feita levando em consideração características anatômicas relacionadas à idade (aumento fisiológico do timo, vários períodos de aparecimento de núcleos de ossificação).

Métodos de pesquisa especiais e instrumentais (esofagoscopia, broncoscopia, esplenoportografia) são amplamente utilizados em cirurgia de emergência.

A escolha do método de tratamento cirúrgico, bem como táticas médicas, é impossível sem levar em consideração as peculiaridades e originalidade do desenvolvimento posterior do corpo em crescimento da criança.

Nas doenças cirúrgicas agudas, a necessidade de tratamento cirúrgico costuma ser ditada por indicações absolutas. No entanto, em bebês debilitados e prematuros com malformações graves ou doenças concomitantes, a intervenção cirúrgica deve às vezes ser abandonada em favor de métodos conservadores de tratamento menos arriscados (por exemplo, com peritonite hematogênica, algumas formas de hérnia do cordão umbilical, etc.).

As contraindicações absolutas, extremamente raras e apenas em recém-nascidos, incluem apenas a óbvia inviabilidade da criança, que não se beneficiará da cirurgia. Deve-se notar que, devido ao rápido desenvolvimento da cirurgia infantil e à melhoria dos métodos de tratamento cirúrgico, o escopo das contraindicações absolutas às intervenções está diminuindo constantemente.

O julgamento final geralmente é feito pelo cirurgião após as medidas terapêuticas adequadas, consulta com pediatra e anestesista.

Preparação pré-operatória

Na cirurgia de emergência no período pré-operatório, as tarefas de preparação pré-operatória não específica vêm à tona: resolver o problema de "estômago cheio", melhorar a função de órgãos e sistemas vitais e realizar pré-medicação.

O método de pré-medicação depende da escolha subsequente da anestesia e, portanto, será discutido na seção apropriada.

O problema do "estômago cheio" não é de pouca importância para a prevenção da regurgitação e aspiração do conteúdo gástrico.

Independentemente do tempo decorrido desde a última refeição, o paciente de emergência deve ser considerado um risco potencial de aspiração no momento da anestesia.

Em primeiro lugar, isso se aplica a pacientes com peritonite de vários tipos de obstrução intestinal e outras doenças do "abdome agudo".

Antes do início da anestesia, cada criança é inserida no estômago com uma sonda para sugar o conteúdo gástrico. Em seguida, a sonda é removida para que não seja um condutor para regurgitação posterior.

A aspiração pode ser evitada até certo ponto usando óxido nitroso com oxigênio para indução da anestesia (2:1 ou 1:

1) em combinação com fluorotano ou ciclopropano, cetalar.Com esta anestesia, o reflexo da tosse é suprimido relativamente tarde, o que reduz o risco de o conteúdo gástrico entrar no trato respiratório.

Ao mesmo tempo, a criança deve receber a posição de Trendelenburg.

Durante a intubação traqueal, é aconselhável pressionar a cartilagem tireóide em direção à coluna. Com a ajuda desta técnica, a saída do esôfago é bloqueada de forma confiável, o que impede a entrada de massas alimentares na traqueia.

Se, apesar das medidas tomadas, ainda ocorrer aspiração, é necessário intubar imediatamente a traqueia com lavagem completa da árvore traqueobrônquica com solução salina de cloreto de sódio com antibióticos; se for ineficaz, a broncoscopia é indicada.

As medidas para melhorar a função de órgãos e sistemas vitais dependem da natureza da síndrome patológica que domina o quadro clínico de uma doença cirúrgica aguda.

Na maioria das vezes, a terapia pré-operatória requer intoxicação, choque traumático e insuficiência respiratória. É necessária uma preparação especial para recém-nascidos e prematuros, nos quais condições limítrofes fisiológicas durante a cirurgia podem se transformar em processo patológico. Deve-se enfatizar que a tarefa de treinamento não inclui a normalização completa da função dos principais órgãos e sistemas.

Só é necessário "empurrar" o processo de recuperação, ou seja, transferir o estado patológico de descompensação para compensação.

PALESTRA № 2. Preparação pré-operatória. Características da preparação pré-operatória para doenças cirúrgicas agudas acompanhadas de intoxicação

A intoxicação é uma condição com uma combinação característica de sinais clínicos e laboratoriais de patologia do sistema nervoso, sistema microcirculatório e metabolismo hidroeletrolítico no contexto de um processo infeccioso e inflamatório. Doenças do “abdome agudo”, formas tóxicas e tóxico-sépticas de doenças inflamatórias purulentas agudas ocorrem com intoxicação.

Na cirurgia de emergência, a peculiaridade da intoxicação é que ela ocorre no contexto de infecções causadas por flora bacteriana estafilocócica ou gram-negativa. Ao contrário das infecções virais e viral-bacterianas, nestes casos, os sintomas neurológicos não prevalecem no quadro clínico.

Na maioria das vezes, a hipertermia e a letargia servem como pano de fundo. onde se desenvolve um processo local com uma reação generalizada do sistema de microcirculação. Alterações no fluxo sanguíneo periférico se manifestam em distúrbios reológicos, distúrbios intracapilares com coagulação intravascular e ativação do sistema de cininas.

O envolvimento frequente no processo patológico dos órgãos do trato gastrointestinal leva à desidratação isotônica ou por deficiência de sal.

Em combinação com a patologia da transferência transmembrana de sódio e potássio, típica de qualquer intoxicação, a desidratação causa sintomas de distúrbios do metabolismo da água e eletrólitos.

Um desequilíbrio de água e eletrólitos é diagnosticado com base nas causas de sua ocorrência, no quadro clínico e nos dados laboratoriais.

Uma análise das causas e formas de perda de líquidos permite sugerir a natureza dos distúrbios do metabolismo da água e eletrólitos.

A perda com vômitos ou sequestro de fluidos em alças intestinais pareticamente distendidas ou no exsudato peritoneal leva à deficiência de sal ou desidratação isotônica; hipertermia ou hiperventilação de qualquer origem - à deficiência hídrica.

A intoxicação sem sinais clínicos de desidratação é acompanhada de hiperidratação intracelular e hipocalemia devido à retenção intracelular de sódio e perda de potássio.

O diagnóstico é confirmado pelos resultados de um exame objetivo da criança. Entretanto, no decorrer do tratamento, um tipo de desidratação pode ser substituído por outro, o que dificulta muito a avaliação do quadro clínico.

Portanto, o diagnóstico final é baseado nos resultados de um estudo laboratorial. Valores normais de concentração plasmática de sódio ou hematócrito não são de forma alguma prova da ausência de desidratação em um paciente, assim como nem todos os tipos de desidratação manifestam toda a tríade de sintomas de hemoconcentração.

A hiperproteinemia não ocorre com desidratação em crianças com doenças inflamatórias purulentas das cavidades torácica e abdominal e com malformações do trato gastrointestinal, acompanhadas de hipotrofia de graus II-III. O nível de proteína sérica total nesta patologia pode ser normal ou estar no limite inferior da norma de idade.

A confirmação da hemoconcentração nessas situações é um hematócrito alto. E, inversamente, se a desidratação isotônica ou deficiente em sal se desenvolver no contexto da anemia, um aumento no número de eritrócitos e hematócrito não é expresso, apenas a hiperproteinemia tem valor diagnóstico.

Enquanto o corpo for capaz de manter a hemodinâmica estável, podemos falar sobre o estágio de compensação da desidratação, a descompensação ocorre com o aparecimento de distúrbios circulatórios.

Com desidratação isotônica e hipotônica (deficiência de sal), os sinais de descompensação são hipotensão arterial, acrocianose, hipotermia e oligúria. A descompensação ocorre apenas com a desidratação, correspondendo a uma perda de 10% do peso corporal.

Se os fenômenos de intoxicação e desequilíbrio hidroeletrolítico não forem reduzidos antes da cirurgia, durante a intervenção a sensibilidade à perda sanguínea aumenta, a insuficiência do fluxo sanguíneo periférico piora e o prognóstico piora. Hipertermia causada pelo processo inflamatório, deficiência de água desidratação, intoxicação, aumenta a sensibilidade à hipóxia e drogas narcóticas.

Nesse sentido, as tarefas de preparação pré-operatória para intoxicação reduzem-se a normalizar a temperatura corporal do paciente, melhorar o fluxo sanguíneo periférico e reduzir o grau de desidratação. Essas tarefas são resolvidas pela terapia de infusão.

A sequência de objetivos para a terapia de infusão nesta situação deve ser a seguinte:

1) fornecer um volume de líquido correspondente ao grau de deficiência hídrica;

2) redução do déficit energético com normalização do transporte de eletrólitos pela membrana celular e prevenção do edema intracelular com o auxílio de soluções concentradas de glicose com insulina;

3) melhora da reologia do sangue e desintoxicação com substitutos de plasma de baixo peso molecular;

4) normalização do estado ácido-base do sangue. A deficiência de potássio no período pré-operatório, via de regra, não é corrigida, pois requer um longo período de tempo.

Além disso, neste ponto, nem sempre está claro como é a função renal prejudicada e qual é o perigo de uma overdose relativa de potássio.

O volume de líquido que o paciente precisa para eliminar o déficit de água e eletrólitos no pré-operatório é calculado levando em consideração o grau de desidratação e a idade da criança. Na desidratação isotônica ou por deficiência de sal, a mais comum nas doenças cirúrgicas, o cálculo é feito com base no valor do hematócrito.

A parte inferior do nomograma mostra os volumes líquidos em litros necessários para corrigir o déficit hídrico no pré-operatório, dependendo do hematócrito do paciente. As escalas horizontais correspondem ao grau de hemoconcentração em porcentagem ou à diferença entre o hematócrito do paciente e o hematócrito normal relacionado à idade.

O volume de fluido é determinado da seguinte forma: conecte a escala direta do peso corporal nas partes superior e inferior do nomograma no ponto de sua interseção com a escala, que corresponde à diferença nos hematócritos, determine o volume necessário de fluido em litros.

Para determinar as necessidades diárias de água e eletrólitos, a perpendicular é restaurada da idade ou peso do paciente até a interseção com a curva errada na parte central do nomograma.

A partir deste ponto, uma linha horizontal é traçada paralela à base e, nas colunas verticais correspondentes, os valores necessários de necessidades fisiológicas de água e eletrólitos, perdas patológicas com vômitos, paresia intestinal, hipertermia, dispneia e volume de fluido suplementado para desintoxicação são obtidos.

Nos casos em que não é tecnicamente possível determinar o hematócrito ou não há sinais laboratoriais de hemoconcentração, o líquido para o período pré-operatório é prescrito na quantidade de 2-3% do peso corporal (20-30 ml / kg).

A composição das soluções injetadas depende do estado hemodinâmico e do estágio de desidratação. Em caso de descompensação circulatória, a infusão inicia-se com a transfusão de drogas volêmicas: plasma (10 ml/kg), solução de albumina a 10% (10 ml/kg) ou reopoliglucina (20 ml/kg). O volume restante é administrado na forma de uma solução de glicose a 10% com insulina (1 unidade - 5 g). Com os indicadores normais da hemodinâmica central e a predominância da intoxicação sobre a desidratação, as preparações volêmicas são substituídas por substitutos sanguíneos de baixo peso molecular do grupo hemodez (10 ml/kg). A infusão nestes casos começa com soluções concentradas de glicose.

A necessidade de correção do estado ácido-base é determinada pelos resultados do controle laboratorial realizado após a introdução das soluções básicas.

A terapia só deve ser iniciada quando o bicarbonato de sangue padrão cair abaixo de 15 mmol/L. Na prática clínica, soluções de bicarbonato de sódio a 1,3-5% são usadas para tratar a acidose metabólica.

Em crianças com mais de 2 meses, é aconselhável usar soluções hipertônicas de bicarbonato de sódio. A dose é calculada de acordo com a fórmula: o número de mililitros de uma solução de bicarbonato de sódio a 5% é igual ao peso corporal multiplicado pela metade da deficiência de base.

Em crianças menores de 2 meses de idade, a administração de soluções hipertônicas de bicarbonato deve ser abordada com cautela. Devido à imaturidade da osmorregulação renal, as crianças nesta idade são mais sensíveis a distúrbios na concentração osmótica sérica do que a distúrbios na reação sanguínea ativa. A dose de solução (fisiológica) de bicarbonato de sódio a 1,3% (em ml) é igual ao peso corporal do recém-nascido em quilogramas multiplicado pelo dobro do déficit de base.

Se o controle laboratorial não for realizado, as soluções alcalinizantes devem ser utilizadas com muito cuidado. As indicações absolutas para seu uso são: insuficiência de circulação periférica com palidez, marmoreio da pele; sintoma de “mancha branca” com hipotensão arterial; oligoanúria, que ocorre como resultado do espasmo das arteríolas aferentes dos rins.

O bicarbonato de sódio nesses casos é prescrito na dose de 0,12-0,25 g de matéria seca ou 5-7 ml de uma solução a 5% por 1 k1 do peso corporal da criança.

Apesar da relativa eficácia da transfusão de bicarbonato de sódio, o sucesso no tratamento da acidose metabólica depende principalmente de medidas destinadas a restaurar a circulação sanguínea e a função renal prejudicadas. Um papel significativo neste caso é desempenhado por transfusões de sangue e substitutos de sangue de baixo peso molecular, drogas bloqueadoras de gânglios.

A correção da alcalose metabólica no período pré-operatório não é realizada. Os distúrbios respiratórios do estado ácido-base são eliminados durante o tratamento da insuficiência respiratória.

Deve-se notar que todas as fórmulas de cálculo acima são condicionais. Portanto, a terapia de reidratação deve ser realizada sem falhas, levando em consideração a dinâmica dos dados laboratoriais e o quadro clínico.

Se, sob a influência do tratamento, a diurese do paciente aumentar, a gravidade específica da urina diminuir, a pressão arterial se estabilizar e a hemoconcentração e a hipernatremia desaparecerem, a quantidade de fluido será escolhida adequadamente. Se os sinais de desidratação persistirem, o volume das soluções injetadas deve ser aumentado.

A terapia de infusão, medidas para normalizar o fluxo sanguíneo periférico e a função renal contribuem para a eliminação da febre que acompanha a intoxicação. Além disso, o paciente é prescrito antipiréticos e neurolépticos: por via intramuscular ou intravenosa, uma solução de amidopirina a 5% (1 ml / kg) com uma solução de analgin a 50% (0,1 ml / kg) e uma solução de pipolfeno a 2,5% ( 0,1- 0,15ml/kg). Se não houver efeito após 45-60 minutos, repita a injeção de antipiréticos em combinação com droperidol (solução a 0,25% - 0,05-0,1 ml / kg).

De grande importância é a duração do preparo pré-operatório para esse grupo de pacientes. No período pré-operatório, você deve iniciar apenas o tratamento de intoxicação, desidratação, febre.

Deve-se levar em consideração que o desejo de normalização completa pode atrasar desnecessariamente a preparação para a operação. A tarefa do período pré-operatório é eliminar a hipovolemia, melhorar o fluxo sanguíneo periférico e evitar um aumento adicional da temperatura corporal do paciente. Esses problemas podem ser resolvidos dentro de 3-4 horas.

Preparação pré-operatória no contexto de choque traumático

Terapia para choque traumático

O tratamento do choque traumático é uma das tarefas mais difíceis do preparo pré-operatório em cirurgias de emergência. No entanto, o sucesso da luta contra o choque traumático depende de quão cedo ele é iniciado.

Em crianças, raramente se observa o quadro clássico de choque traumático. Quanto mais jovem a criança, menos pronunciadas são as diferenças entre as fases erétil e entorpecida do choque. Com a mesma probabilidade, no contexto de sinais clínicos de insuficiência circulatória, pode ser encontrada agitação psicomotora ou letargia.

Mesmo com uma lesão grave concomitante em crianças, um nível normal de pressão arterial é mantido por muito tempo, embora o estado geral seja grave, taquicardia, palidez, às vezes marmoreio da pele, cianose dos lábios e leitos ungueais, extremidades frias, e oligúria são expressos.

Muitas vezes, os sintomas de insuficiência respiratória devido a distúrbios circulatórios na circulação pulmonar vêm à tona.

A discrepância entre a gravidade da lesão e a condição clínica do paciente, por um lado, e indicadores "satisfatórios" da hemodinâmica central, por outro, é aparentemente o traço mais característico do choque traumático em idade precoce.

Na ausência de tratamento adequado, um período de aparente bem-estar é subitamente substituído por descompensação hemodinâmica. Este último em crianças é muito mais difícil de tratar do que em adultos. Assim, quanto mais jovem a criança, o sinal prognóstico mais desfavorável no choque deve ser considerado hipotensão arterial.

Devido à escassez de sintomas clínicos de choque traumático na infância, sua classificação deve levar em consideração a natureza e gravidade da lesão, o estado hemodinâmico e o efeito da terapia.

Isso é ainda mais necessário porque, do ponto de vista prático, é importante que o diagnóstico de choque seja feito antes do desenvolvimento de hipotensão arterial.

Existem quatro graus de gravidade do choque traumático em crianças.

Choque leve (I). Mais frequentemente observado em lesões do sistema musculoesquelético (danos a mais de dois ossos, excluindo fraturas dos ossos pélvicos), trauma abdominal fechado sem danos aos órgãos internos.

Dentro de 3 horas a partir do momento da lesão, o paciente mantém firmemente uma clínica de choque no estágio de centralização da circulação sanguínea.

Esta fase é caracterizada por agitação ou depressão psicomotora, pressão arterial sistólica dentro da norma da idade ou aumentada em 20 unidades, diminuição da pressão de pulso, pulso tenso, taquicardia de até 150 batimentos / min, às vezes bradicardia.

A pele fica pálida, fria, com tonalidade cianótica das mucosas e leitos ungueais. A pressão venosa central (PVC) é frequentemente mais alta que o normal. O volume de sangue circulante (VCC) é reduzido em 25% da norma de idade.

Alcalose respiratória, acidose metabólica com deficiência de base até 6 mmol/l em média, oligúria. O efeito da terapia se manifesta dentro de 2 horas.

Choque moderado (II) geralmente acompanha lesões dos ossos pélvicos, lesões extensas de partes moles com esmagamento significativo dos tecidos, amputações traumáticas de um dos membros, lesões isoladas de órgãos abdominais, trauma torácico com fratura de costela e contusão pulmonar.

Durante a primeira hora a partir do momento da lesão, há uma rápida transição do estágio de centralização da circulação sanguínea para o estágio de transição.

Na fase de transição, o comportamento da criança é inibido. A pressão arterial sistólica é reduzida, mas não mais de 60% da norma de idade. O pulso é de enchimento fraco, sua frequência é superior a 150 batimentos / min da norma de idade.

Há falta de ar. Palidez da pele, acrocianose distinta é pronunciada. A PVC está abaixo do normal. O BCC é reduzido em 34-45%. Acidose láctica metabólica com deficiência de base em média até 9,5 mmol / l. Aumento do hematócrito. Oligúria.

O efeito da terapia ocorre dentro de duas horas, mas há um curso ondulante com deterioração repetida.

Choque grave (III) é típico para lesões combinadas e múltiplas do tórax e pelve, para amputação traumática de vários membros, para sangramento de grandes troncos vasculares. Durante a primeira hora a partir do momento da lesão, desenvolve-se a fase de descentralização da circulação sanguínea.

Esta fase se manifesta na queda da pressão arterial sistólica abaixo de 60% da idade normal. A pressão arterial diastólica não é determinada. O pulso é filiforme, taquicardia com uma taxa de pulso de mais de 150 batimentos / min. A pele é pálida cianótica.

A respiração é frequente, superficial. A PVC está abaixo ou acima do normal, dependendo do grau de insuficiência cardíaca. O BCC é reduzido em mais de 45% da norma. acidose respiratória. Acidose metabólica com deficiência de base na faixa de 14-20 mmol / l. Aumento do hematócrito. Aumento do tecido hemorrágico Anúria.

O efeito da terapia ocorre duas horas após o início do tratamento, ou não pode ser obtido.

Choque terminal (IV) com a clínica do estado agônico. A gravidade do curso do choque dita a intensidade das medidas terapêuticas e determina o prognóstico.

O estágio de distúrbio hemodinâmico permite avaliar a condição do paciente em cada estágio específico de seu manejo e desenvolver um plano de terapia patogeneticamente fundamentada na situação atual.

O tratamento do choque traumático deve ser complexo com o uso de cuidados intensivos e intervenção cirúrgica oportuna, que desempenha o papel da medida anti-choque mais importante. As indicações para intervenção cirúrgica no choque traumático são diferenciadas dependendo da natureza da lesão.

As operações de emergência para choque de qualquer gravidade são indicadas para trauma abdominal com lesão de órgãos internos e sangramento; com traumatismo cranioencefálico com sangramento externo ou sintomas de compressão cerebral; com lesão medular com sintomas de lesão medular; com descolamentos e lesões dos membros com violação da integridade dos grandes vasos e troncos nervosos; com lesão torácica com suspeita de lesão cardíaca; sangramento intrapleural; esmagamento maciço do tecido pulmonar; pneumotórax valvular ou hipertensivo aberto; feridas toracoabdominais.

Não requerem intervenção cirúrgica urgente fraturas ósseas fechadas e abertas, não complicadas por danos maciços aos tecidos moles, vasos sanguíneos e nervos; fraturas dos ossos pélvicos com formação de hematomas pélvicos e retroperitoneais; feridas torácicas penetrantes com pneumotórax ou hemotórax passíveis de terapia conservadora.

As operações nestes casos são realizadas somente após a remoção do paciente do choque.

O complexo de terapia intensiva depende do estágio do distúrbio hemodinâmico, durante o qual são iniciadas as medidas anti-choque.

Estágio de centralização da circulação sanguínea:

1) parada temporária ou permanente do sangramento externo;

2) bloqueio alcoolona-vocaína (trimecaína) da área da fratura ou dos troncos nervosos em toda a extensão;

3) imobilização de membros lesionados;

4) na ausência de suspeita de trauma no crânio ou órgãos abdominais, o paciente pode receber analgésicos narcóticos (omnopon, solução de promedol 1% - 0,1 ml/ano de vida);

5) analgesia por inalação de metoxiflurano. A neuroleptanalgesia é possível com redução da dose de fentanil para 0,05 ml/kg de solução a 0,25%. Estão indicados anticolinérgicos centrais (amizil, metamisil);

6) a administração de fluidos intravenosos começa com qualquer substituto sanguíneo proteico ou de peso molecular médio (poliglucina, polivinol, plasma, albumina, etc.). Em situação de emergência, é aconselhável administrar inicialmente solução de glicose a 20% com insulina (5 ml/kg), vitamina B6 e cocarboxilase;

7) na primeira punção intravenosa é necessária a coleta de sangue para determinar o grupo e o fator Rh do paciente, testes de compatibilidade individual. Depois de receber os resultados desses estudos, eles mudam para uma transfusão do sangue correspondente ao paciente. O volume total de sangue de substitutos sanguíneos moleculares e proteicos médios sob condições de interrupção de sangramento interno ou externo deve ser de pelo menos 15-20 ml / kg. Essa dose deve ser transfundida em até duas horas, e pelo menos 1/3 do volume deve ser sangue enlatado;

8) é desejável controlar a substituição sanguínea de acordo com a dinâmica da PVC (diminuição gradual para valores normais, ou seja, 8 cm H₂O (0,78 kPa) e diurese horária média (até 1 ano - 20-25 ml, 3-5 anos - 30-40 ml, 6-14 anos - 50-60 ml). Finalmente, a adequação da transfusão é avaliada pelo desaparecimento da palidez da pele, cianose das unhas e lábios, taquicardia no contexto de pressão arterial normal e valores de sangue vermelho (eritrócitos, hemoglobina, hematócrito);

9) nos casos duvidosos, quando o efeito final da terapia infusional não é claro, principalmente com pressão venosa central elevada persistente e aparecimento de sinais de congestão no círculo pulmonar, está indicada a administração de medicamentos bloqueadores ganglionares. Uma diminuição da pressão arterial após gangliolíticos serve como indicação para novas transfusões de sangue;

10) A questão da operação é decidida de acordo com as indicações.Se for necessária uma intervenção de emergência, a operação é iniciada simultaneamente com o início da transfusão de sangue, alívio da dor e tratamento da insuficiência respiratória. Estágio de transição do distúrbio hemodinâmico:

1) a imobilização do órgão lesado e a anestesia são realizadas de acordo com os mesmos princípios da etapa de centralização da circulação sanguínea;

2) a terapia de infusão começa com qualquer substituto de plasma médio molecular ou proteico, seguido pela transição mais rápida possível para transfusão de sangue de grupo único. Sob a condição de sangramento interrompido, o volume total de medicamentos transfundidos não é inferior a 25-30 ml / kg por duas horas, do volume total, o sangue enlatado deve ser pelo menos metade. Se o paciente não tiver lesões no peito, durante a primeira hora de terapia ele precisa transfundir bicarbonato de sódio (solução a 4% - 5 ml / kg de peso corporal);

3) os sinais clínicos e laboratoriais da adequação da reposição sanguínea são os mesmos da fase de centralização da circulação sanguínea;

4) após a normalização da pressão arterial, se houver dúvida sobre a adequação da transfusão, com sinais de estagnação na circulação pulmonar, diurese horária reduzida, é indicada a administração de gangliolíticos, seguida de transfusão sanguínea em caso de hipotensão repetida;

5) após a normalização da hemodinâmica central, é aconselhável que o paciente transfunda manitol (solução 10-15% - 10 ml/kg);

6) a nomeação de um complexo de vitaminas do grupo B é obrigatória;

7) está indicada administração única de hidrocortisona 5-10 mg/kg, principalmente com tendência à hipotensão arterial;

8) deve-se iniciar antibioticoterapia;

9) a tática em relação à intervenção cirúrgica é a mesma da etapa de centralização da circulação sanguínea. Estágio de descentralização da circulação sanguínea:

1) início do tratamento com hemotransfusão imediata: inicialmente O (C Rh (-) com posterior transição para introdução de sangue correspondente ao grupo e fator Rh do paciente. A taxa de transfusão deve ser de 30-40 ml/min. Se nos primeiros 15-20 minutos, não é possível obter um efeito positivo do tratamento, então a taxa de infusão deve ser dobrada por transfusão na segunda veia. A introdução de fluido na segunda veia começa com uma solução a 4% de bicarbonato de sódio (5 ml/kg) e substitutos plasmáticos de baixo peso molecular (10 ml/kg Em seguida, o sangue também é injetado nesta veia. A dose total de sangue transfundido e substitutos sanguíneos é ditada pela dinâmica do estado do paciente, porém, com parou de sangrar, deve ser de pelo menos 40 ml / kg. 0,5 ml de uma solução de cloreto de cálcio a 10% por 100 ml de sangue) e a conveniência de transfusão direta de sangue, 100-150 ml para cada 1000-1500 ml de sangue;

2) na ausência do efeito inicial da transfusão de sangue, paralelamente à transição para a infusão na segunda veia, o paciente deve ser transferido para ventilação mecânica no contexto de neuroleptanalgesia ou anestesia com oxibutirato de sódio. Durante a ventilação mecânica, é desejável usar a expiração ativa com pressão negativa de 20-30 cm de água. Arte. (1,96-2,94 kPa);

3) introdução precoce (nos primeiros minutos) de hormônios do córtex adrenal (adreson, hidrocortisona - 10-15 mg/kg);

4) após o início da terapia infusional e a transferência (se necessário) da criança para ventilação mecânica, realiza-se a imobilização (sem reposição) dos membros lesionados com anestesia de condução ou bloqueio dos locais de fratura;

5) é necessária a cateterização permanente da bexiga, levando em consideração a diurese horária. Monitorização da eficácia da terapêutica em termos da relação pressão arterial, pressão venosa central, diurese horária e volume de sangue circulante, seguida da selecção do tratamento adequado;

6) infusão de solução de bicarbonato de sódio a 4% (5 ml/kg) e glicose concentrada com insulina e vitaminas (solução de glicose a 20% - 5 ml/kg, 1 unidade de insulina por 25 ml desta solução, vitaminas do complexo B e também C - 150mg);

7) a tática de intervenção cirúrgica é a mesma das etapas anteriores.

PALESTRA No. 3. Doenças agudas dos pulmões e da pleura

As lesões do trato respiratório que requerem atendimento de emergência são diversas. Estes incluem malformações congênitas do tecido pulmonar (enfisema lobar, cistos pulmonares congênitos), doenças inflamatórias dos pulmões e da pleura (pneumonia destrutiva com complicações intrapulmonares e pulmonares-pleurais).

Clinicamente, cada condição patológica se manifesta por características específicas. Para malformações, os sinais de insuficiência respiratória são característicos, cujo grau pode ser diferente.

Nas doenças inflamatórias, além da insuficiência respiratória, os sinais de intoxicação do corpo geralmente são expressos em grande parte.

O diagnóstico de complicações pulmonares-pleurais é muitas vezes difícil. Isto é especialmente verdadeiro para lesões pulmonares na pneumonia destrutiva.

O reconhecimento correto do processo patológico, sua natureza, prevalência determina a oportunidade e o volume do atendimento cirúrgico. A gama de intervenção é ampla: da punção à segmentectomia ou, muito raramente, à remoção do pulmão afetado.

Apesar das diferenças no tratamento cirúrgico, os princípios do manejo pós-operatório dos pacientes são, em certa medida, os mesmos: além do combate à insuficiência respiratória, higienização da cavidade pleural e da árvore traqueobrônquica, prevêem terapia antibacteriana, restauradora e estimulante.

Ressalta-se apenas que a natureza diversa dos processos patológicos determina as indicações para o uso de várias formas de tratamento, que se baseiam na abordagem individual de cada paciente.

1. Malformações dos pulmões. enfisema lobar

O enfisema lobar congênito é raro. Ocorre como resultado da ruptura dos septos alveolares em estenoses dos brônquios adutores de várias origens (malformação do brônquio lobar, bloqueio parcial da mucosa em crescimento excessivo, compressão por um vaso anormalmente localizado) ou é consequência de um defeito na o desenvolvimento do parênquima pulmonar (displasia fibrosa, colagenização).

Com enfisema lobar, o lobo alterado do pulmão é aumentado, esticado pelo ar, tenso e não colapsa. Como resultado, as partes restantes do pulmão são comprimidas e não participam da respiração. Os lobos superiores do pulmão são mais frequentemente afetados, menos frequentemente os lobos médio e inferior.

Quadro clínico

O enfisema lobar manifesta-se por falta de ar, muitas vezes com expiração prolongada, crises de cianose, falta de ar, tosse. A gravidade dos sintomas depende do grau de obstrução brônquica. De acordo com o curso clínico, o enfisema lobar deve ser dividido em agudo e crônico.

O curso agudo do enfisema lobar é geralmente observado em crianças durante os primeiros meses de vida (muitas vezes logo após o nascimento) A doença se manifesta por um aumento progressivo dos sinais de insuficiência respiratória.

O estado geral da criança é grave, a pele é pálida com um tom cianótico; hemorragias subcutâneas puntiformes são visíveis, lábios cianóticos. A falta de ar aguda é determinada, os músculos auxiliares estão envolvidos na respiração. O peito é em forma de barril.

A percussão sobre o campo pulmonar do lado da lesão revela timpanite alta, à ausculta não há sons respiratórios. Os limites do coração são deslocados para o lado saudável. Os sons cardíacos são abafados.

Os dados radiográficos são de importância decisiva no diagnóstico do enfisema lobar. Uma radiografia simples de tórax mostra que a parte afetada do pulmão está fortemente inchada, com sombras de ramos vasculares de médio e grande calibre contra seu fundo altamente arejado. As áreas vizinhas do pulmão estão colapsadas. O lobo inchado penetra parcialmente no lado oposto do tórax, deslocando o mediastino e formando uma hérnia mediastinal.

Estabelecendo o diagnóstico correto, além dos métodos clínicos e radiológicos usuais, na forma crônica da doença, a broncografia e a broncoscopia ajudam, na qual o estreitamento do brônquio lobar, o deslocamento e a convergência dos brônquios de partes saudáveis ​​​​do pulmão são determinado.

No curso agudo do enfisema lobar, outros métodos diagnósticos adicionais de pesquisa são muitas vezes impossíveis, uma vez que a crescente deterioração do estado geral da criança requer cuidados cirúrgicos imediatos.

O enfisema lobar crônico é extremamente raro.

Nesses casos, os fenômenos de insuficiência respiratória aumentam lentamente, o corpo se adapta às mudanças ocorridas e as compensa. A doença geralmente é detectada durante exames preventivos ou exames de raio-x.

Diagnóstico diferencial

O enfisema lobar deve ser diferenciado de cisto pulmonar e hérnia diafragmática.

Com um cisto pulmonar, as manifestações clínicas da doença podem ser agudas ou crônicas, com sinais de insuficiência respiratória.

Os dados de raios-X ajudam a fazer um diagnóstico correto. Os cistos pulmonares nas radiografias parecem cavidades aéreas bem definidas de forma arredondada, sem um padrão de malha característico do enfisema lobar. Bastante muitas vezes no entanto o diagnóstico diferencial com base em dados clínicos e radiológicos é extremamente difícil.

Finalmente, a natureza do processo patológico nesses casos é revelada durante a cirurgia e após um exame histológico da droga.

A hérnia diafragmática na presença de um componente asfixia em recém-nascidos é semelhante à forma aguda do enfisema lobar. Em casos duvidosos, o diagnóstico final é feito após exame radiográfico com meio de contraste. As alças intestinais contrastantes localizadas na cavidade pleural tornam o diagnóstico de hérnia diafragmática indubitável.

tratamento

O tratamento do enfisema lobar congênito em todos os casos é cirúrgico. No curso agudo da doença com quadro clínico de insuficiência respiratória grave, a operação deve ser realizada de acordo com as indicações de emergência. Nos casos de evolução crônica, a intervenção é realizada de forma planejada.

Preparação pré-operatória. O volume e a duração da preparação do paciente para a cirurgia dependem da natureza das manifestações clínicas.

Em casos agudos, a preparação pré-operatória é limitada a algumas (2-3) horas. O paciente é prescrito oxigênio, agentes cardíacos, aquecido e transferido para a sala de cirurgia.

Tratamento cirúrgico. A natureza da intervenção cirúrgica é determinada pela localização da lesão e se resume à lobectomia.A remoção dos lobos pulmonares é realizada a partir de uma abordagem de toracotomia anterolateral no quarto ou quinto espaço intercostal com o paciente em posição semilateral.

Tecnicamente, a lobectomia é realizada de acordo com as regras estabelecidas em diretrizes especiais para cirurgia operatória, com o processamento separado obrigatório dos elementos da raiz pulmonar.

Após a remoção da seção pulmonar afetada, a drenagem alta é estabelecida na cavidade pleural, que é introduzida através de uma incisão separada - uma punção no sétimo-oitavo espaço intercostal ao longo da linha axilar média. A operação é completada pela sutura camada por camada da ferida da toracotomia. A pele é suturada com fios de nylon.

tratamento pós-operatório. Deixa-se drenagem alta na cavidade pleural para aspiração ativa do exsudato durante as primeiras 24-48 horas. Para alívio da dor no pós-operatório imediato, é realizada anestesia peridural prolongada. É aconselhável prescrever administração de fluido parenteral nas primeiras 12-24 horas. horas após a cirurgia (solução de glicose a 10% com insulina, preparações proteicas) de acordo com o peso e a idade da criança.

Na ausência de vômitos, no dia seguinte após a intervenção, a criança começa a se alimentar pela boca. As transfusões de sangue são feitas levando em consideração os indicadores dos exames de sangue vermelho, bem como levando em consideração a quantidade de exsudato aspirado da cavidade pleural.

Para prevenir complicações pulmonares (bloqueio da árvore brônquica, atelectasia), desde as primeiras horas após a operação, o paciente recebe exercícios respiratórios e de tosse, aerossóis alcalinos.

Com a ineficácia dessas medidas, a laringoscopia direta é realizada com aspiração de secreção e introdução de antibióticos no trato respiratório. A partir do 3-4º dia, as crianças mais velhas começam a andar.

A presença de atelectasia é uma indicação para a marcação de exercícios respiratórios mais intensos, o que geralmente leva à eliminação completa dessa complicação e, em caso de ineficácia, recorre-se à traqueobroncoscopia.

No pós-operatório, os pacientes recebem antibióticos de amplo espectro por 6-7 dias, vitaminas, oxigenoterapia, fisioterapia e massagem. As suturas são removidas no 7-8º dia.

2. Cistos pulmonares congênitos complicados

Os cistos pulmonares são uma doença relativamente rara da infância, ocorrendo de 3,5 a 5,5% em relação ao total de pacientes com diversas doenças pulmonares inespecíficas. Os cistos são únicos e múltiplos. Múltiplos cistos pulmonares incluem sua lesão policística.

Os cistos são mais comuns no pulmão direito do que no esquerdo. Os tamanhos dos cistos variam muito. Podem ser simples ou multicâmaras, muito pequenas, às vezes atingindo tamanhos gigantescos, ocupando quase todo o lobo ou pulmão. Se os cistos não se comunicam com a árvore traqueobrônquica (fechada), geralmente contêm um líquido mucoso estéril, incolor, amarelado ou marrom. Os cistos que se comunicam com os brônquios são preenchidos com ar e fluido infectado.

Nos casos de cistos aéreos, o fluido deles é bem evacuado através do brônquio de drenagem.

Todos os cistos pulmonares são geralmente divididos dependendo de sua origem em verdadeiros e falsos, e de acordo com a natureza do curso clínico - em não complicados e complicados. Nas crianças, os cistos verdadeiros (malformação pulmonar) são mais comuns. Os cistos não complicados, via de regra, não se manifestam clinicamente e, portanto, costumam ser um achado incidental durante o exame radiográfico de uma criança.

A maioria dos cistos pulmonares congênitos é detectada quando há complicações que requerem tratamento cirúrgico urgente. Os cistos purulentos e tensos pelo ar são mais frequentemente observados.

Quadro clínico

Cada uma das complicações é caracterizada por características específicas da manifestação clínica.

Cistos supurados dos pulmões. Com a supuração de cistos pulmonares únicos, a doença se desenvolve de forma aguda, com uma acentuada deterioração do estado geral da criança, aumento da temperatura corporal para números elevados, calafrios e sudorese.

Ao exame, o paciente notou palidez da pele, cianose na área do triângulo nasolabial. A respiração é rápida, o pulso é tenso.

Os dados físicos dependem do tamanho do cisto, do grau de sua drenagem através do brônquio e de outros fatores. Do lado da localização do cisto, áreas de embotamento do som de percussão e timpanite são reveladas, respectivamente, infiltrado inflamatório, acúmulo de exsudato e ar.

Durante a ausculta nesses locais, a respiração é enfraquecida, após a tosse, aparecem estertores úmidos e grosseiros. Alterações no sangue indicam um processo inflamatório agudo: leucocitose alta com desvio para a esquerda, aumento da VHS.

O exame radiográfico revela uma cavidade cheia de líquido, ao redor da qual há um infiltrado inflamatório. Com o esvaziamento parcial do conteúdo purulento, um nível horizontal aparece na cavidade do cisto.

Diagnóstico diferencial

É necessário diferenciar cistos infectados com abscesso pulmonar e piopneumotórax.

O curso clínico de um cisto infectado e abscesso pulmonar é muito semelhante. Radiograficamente, esses processos também são difíceis de diferenciar.

O diagnóstico final de cisto pulmonar pode ser feito nos casos em que a anamnese indique a presença de uma cavidade de ar no pulmão, previamente encontrada durante um exame radiográfico, ou se houver supuração repetida no pulmão com a mesma localização do cisto pulmonar. o foco.

O piopneumotórax se desenvolve no contexto de pneumonia grave por amianto e é sua complicação. Radiologicamente, a cavidade está localizada ao longo da borda externa do campo pulmonar. Em casos duvidosos, um exame de raio-x dinâmico ajuda a fazer o diagnóstico correto, bem como métodos de exame adicionais - tomografia, broncografia, que revelam a estrutura e a localização normais das vias aéreas.

Com uma lesão inflamatória purulenta de um pulmão policístico, se a infecção ocorrer em idade precoce, a doença se prolonga com exacerbações frequentes. O estado geral da criança está se deteriorando progressivamente, os fenômenos de intoxicação estão aumentando, o paciente está exausto, a temperatura corporal aumenta.

Ao examinar uma criança, uma parede torácica rígida é revelada no lado da lesão, que não está envolvida no ato de respirar. As bordas do coração não são alteradas. Percussão acima do campo pulmonar - uma imagem heterogênea: áreas de som pulmonar alternadas com timpanite e macicez.

Auscultatória determinou um grande número de estertores úmidos de diferentes tamanhos. A radiografia mostra várias cavidades de ar de paredes finas de tamanhos variados com níveis horizontais. Não há deslocamento perceptível dos órgãos mediastinais.

Um pulmão policístico com supuração deve ser diferenciado de pneumonia por abscesso e bronquiectasias. O curso da pneumonia destrutiva é caracterizado por um início rápido. A radiografia revela alterações infiltrativas características (com abcessos subsequentes) nos pulmões.

Com bronquiectasias, o curso da doença é crônico com exacerbações periódicas, com expectoração de escarro purulento. A radiografia e a broncografia revelaram brônquios rígidos deformados e dilatados em todos os lobos do pulmão.

No entanto, o reconhecimento correto é muitas vezes extremamente difícil. Às vezes, mesmo um exame histológico não esclarece o diagnóstico final.

Os cistos pulmonares herméticos se manifestam clinicamente pelo desenvolvimento de insuficiência respiratória grave com ataques frequentes de asfixia. As crianças ficam para trás no desenvolvimento físico Um quadro clínico grave se desenvolve com cistos pulmonares com mecanismo de válvula no brônquio aferente. A válvula é formada devido à torção do brônquio, sua comunicação oblíqua com a cavidade do cisto, hipertrofia da membrana mucosa, bloqueio do brônquio com escarro, muco.

Muitas vezes, desde os primeiros dias de vida, essas crianças sentem falta de ar, falta de ar com a participação de todos os músculos auxiliares. Mesmo em repouso, eles mantêm um tom cianótico da pele. Grito e ansiedade são acompanhados por crises de asfixia. Essa condição pode se desenvolver gradualmente com deterioração progressiva, mas às vezes ocorre de repente.

Durante um exame clínico de uma criança no lado da lesão, é determinado um atraso no ato de respirar da metade do tórax.

O som de percussão sobre o campo pulmonar é de natureza timpânica. Os limites do coração são deslocados para o lado saudável, os sons respiratórios não são auscultados

A radiografia revela uma vasta cavidade de ar ocupando toda a metade do tórax, não há padrão pulmonar, a sombra do coração e dos órgãos mediastinais é acentuadamente deslocada para o lado saudável. Há sinais de uma hérnia mediastinal

tratamento

Todos os cistos pulmonares congênitos estão sujeitos a tratamento cirúrgico, no entanto, o momento da operação é determinado pelo curso da doença, pela condição da criança. Os mesmos fatores ditam o volume e a duração do preparo pré-operatório.

A preparação pré-operatória depende da natureza da complicação. Um cisto infectado ou cistos pulmonares requerem terapia intensiva e complexa, que é uma espécie de preparação pré-operatória. As medidas terapêuticas nesses pacientes visam aliviar a intoxicação e realizar terapia restauradora.

A higienização da cavidade purulenta é realizada por punção, com aspiração de pus, lavagem com soluções anti-sépticas e introdução de antibióticos. O cisto é perfurado novamente após 2-3 dias (dependendo do acúmulo de exsudato). Ao mesmo tempo, o paciente recebe exercícios terapêuticos com uma posição de drenagem.

Com função de drenagem insuficiente do brônquio aferente, é aconselhável incluir traqueobroncoscopia repetida no complexo de medidas terapêuticas. O grau de saneamento da cavidade é controlado por colheitas de seu conteúdo. Muitas vezes é possível obter a inibição completa do crescimento da microflora patogênica. O paciente recebe aerossóis alcalinos com antibióticos e fisioterapia anti-inflamatória local.

A drenagem de cistos purulentos com o estabelecimento de aspiração passiva ou ativa não é indicada devido à possível formação de uma fístula brônquica interna persistente.

Como resultado da reabilitação do foco purulento, os sintomas de intoxicação do paciente são reduzidos, o que também é facilitado pela terapia geral vigorosa de fortalecimento - transfusão de sangue, plasma, fluidos intravenosos, administração parenteral de vitaminas e antibioticoterapia maciça.

Com cistos tensos gigantes, bem como cistos com mecanismo de válvula, uma medida de assistência emergencial que permite tirar a criança de uma condição grave causada por insuficiência respiratória é a punção do cisto. A redução da pressão intrapulmonar pode melhorar significativamente o estado geral do paciente e realizar com sucesso uma intervenção cirúrgica urgente.

Tratamento cirúrgico. A extensão da operação depende da natureza do processo patológico. Deve ser lembrado que a introdução da anestesia em pacientes com cistos tensos tem características próprias: a injeção forçada de ar nos pulmões e no cisto durante a respiração artificial leva a um aumento da pressão na cavidade de ar e, portanto, nas condições de ventilação pulmonar piorar significativamente.

Há um círculo vicioso - apesar da respiração artificial vigorosa, a hipóxia continua a crescer. Essa complicação pode ser prevenida perfurando o cisto com agulha aberta antes da intubação do paciente e mantendo a agulha em sua cavidade até o momento da toracotomia.

Com cistos únicos, a cirurgia pode ser reduzida a toracotomia e esfoliação do cisto.

Técnica de operação. A toracotomia é realizada de acordo com as regras gerais com uma incisão anterolateral. O pulmão é isolado das aderências Acima do cisto, a pleura é cuidadosamente dissecada, após o que o pulmão é gradualmente esfoliado da parede do cisto. Fios fibrosos, pelos quais o cisto é conectado ao tecido pulmonar circundante, são cortados e ligados.

Existem especialmente muitos fios no pólo basal do cisto, onde podem passar vasos bastante grandes e um ou mais ramos brônquicos que se comunicam com o cisto.

Eles são ligados com seda. As áreas de sangramento da borda do pulmão são revestidas com categute. Se for impossível enuclear o cisto, uma lobectomia é realizada de acordo com as regras gerais. Após a remoção do cisto na cavidade pleural, a drenagem é deixada por 24-48 horas.

A extensão da cirurgia para pulmão policístico depende da extensão da lesão. Com a localização lobar, a operação é reduzida a uma lobectomia. No caso de degeneração cística de todo o pulmão, é realizada uma pneumonectomia.

A drenagem da cavidade pleural após pneumonectomia não é obrigatória.

No entanto, após uma operação traumática ou se houver dúvidas sobre a confiabilidade da sutura do brônquio, é melhor introduzir drenagem por 36-48 horas, com a ajuda da qual o exsudato é aspirado passivamente.

tratamento pós-operatório. Basicamente, o tratamento dos pacientes operados de cistos pulmonares não difere do tratamento do enfisema lobar. Após a remoção de cistos previamente infectados, atenção especial deve ser dada à antibioticoterapia. Também é necessário cuidado cuidadoso da ferida pós-operatória - curativos diários, tratamento de sutura, irradiação ultravioleta.

Em crianças submetidas à pneumonectomia, após a retirada da drenagem, a cavidade pleural residual é preenchida com mediastino deslocado e coágulo sanguíneo em organização. Nestes casos, é especialmente importante prevenir a infecção da cavidade e o desenvolvimento de empiema pleural, pelo que a antibioticoterapia cuidadosa assume um significado especial.

A luta contra intoxicação e insuficiência respiratória é realizada sistematicamente por infusões intravenosas de sangue, plasma, oxigenoterapia constante. Essas crianças requerem observação de dispensário e tratamento periódico no sanatório.

PALESTRA № 4. Malformações do esôfago. Obstrução do esôfago

Várias doenças do esôfago ocorrem em crianças de todas as faixas etárias. Na maioria das vezes, a necessidade de intervenção cirúrgica urgente surge em conexão com malformações congênitas e lesões do esôfago.

Um pouco menos frequentemente, as indicações para atendimento de emergência são devido ao sangramento das veias dilatadas do esôfago com hipertensão portal.

As malformações do esôfago estão entre as doenças que muitas vezes causam a morte de crianças nos primeiros dias de vida ou a ocorrência de complicações graves que atrapalham o desenvolvimento. Dentre os inúmeros defeitos congênitos do esôfago para cirurgia de emergência, interessam aqueles tipos incompatíveis com a vida de uma criança sem correção cirúrgica urgente: obstrução congênita (atresia) e fístulas esôfago-traqueais.

Obstrução do esôfago

A obstrução congênita do esôfago é devido à sua atresia. Essa malformação complexa é formada nos estágios iniciais da vida intrauterina do feto e, segundo estudos, ocorre com relativa frequência (para cada 3500 crianças, 1 nasce com patologia esofágica).

Na atresia, na maioria dos casos, a extremidade superior do esôfago termina cegamente e a parte inferior se comunica com a traqueia, formando uma fístula traqueoesofágica (90-95%). O líquido amniótico e o líquido que o bebê engole após o nascimento não podem entrar no estômago e se acumular junto com o muco no saco cego superior do esôfago, depois regurgitam e aspiram. A presença de fístula no segmento superior do esôfago acelera a aspiração - após a deglutição, o líquido entra parcial ou totalmente na traqueia. A criança desenvolve rapidamente pneumonia aspirativa, que é agravada pelo lançamento do conteúdo estomacal na traqueia através da fístula esôfago-traqueal do segmento inferior. Poucos dias após o nascimento, ocorre a morte por pneumonia aspirativa. Essas crianças só podem ser salvas por meio da correção cirúrgica urgente do defeito.

Um resultado bem-sucedido do tratamento da obstrução congênita do esôfago depende de muitas razões, mas acima de tudo - da detecção oportuna de atresia. O início precoce do tratamento especial reduz a possibilidade de aspiração. Um diagnóstico feito nas primeiras horas de vida de uma criança (antes da primeira mamada) prevenirá ou aliviará muito o curso da pneumonia por aspiração.

Quadro clínico

O primeiro sinal mais precoce e mais consistente que sugere atresia de esôfago em um recém-nascido é uma grande quantidade de secreção espumosa da boca e do nariz. A suspeita de atresia esofágica deve ser aumentada se, após a sucção habitual do muco, este continuar a acumular-se rapidamente em grandes quantidades.

O muco às vezes tem uma cor amarela, que depende do lançamento da bile na traqueia através da fístula do segmento distal do esôfago. Em todas as crianças com obstrução do esôfago, ao final do 1º dia após o nascimento, podem ser detectados distúrbios respiratórios bastante distintos (arritmia, falta de ar) e cianose.

A ausculta nos pulmões é determinada por uma quantidade abundante de estertores úmidos de vários tamanhos. Quando o esôfago superior se comunica com a traqueia, a pneumonia aspirativa é diagnosticada imediatamente após o nascimento. A distensão abdominal indica uma fístula existente entre o esôfago distal e as vias aéreas.

Se os primeiros sinais indiretos de atresia foram detectados na maternidade, o diagnóstico deve ser confirmado ou rejeitado por sondagem do esôfago. Com atresia, um cateter livremente empurrado é atrasado no nível da parte superior da bolsa do segmento proximal do esôfago (10-12 cm da borda das gengivas). Se o esôfago não for alterado, o cateter passará facilmente por uma distância maior.

Ao mesmo tempo, deve-se lembrar que, em alguns casos, o cateter pode se desenvolver e, em seguida, é criada uma falsa impressão sobre a permeabilidade do esôfago. Para esclarecer o diagnóstico, o cateter é levado a uma profundidade superior a 24 cm e, em seguida, sua extremidade (se houver atresia) é inevitavelmente encontrada na boca da criança.

No momento da primeira obstrução alimentar de uma garganta vem à luz bastante definitivamente. Todo o líquido bebido (1-2 goles) volta imediatamente. A alimentação é acompanhada por uma forte violação da respiração: o recém-nascido fica azul, a respiração se torna superficial, arrítmica, para. Esses fenômenos ocorrem durante cada alimentação.

Aumento gradual da cianose. Ao ouvir os pulmões, uma quantidade abundante de estertores úmidos de diferentes tamanhos é revelada, mais à direita. O estado geral da criança piora progressivamente.

Com integridade e confiabilidade exaustivas, o diagnóstico é feito com base em um exame de raio-X do esôfago usando um agente de contraste, realizado apenas em um hospital cirúrgico. Os dados obtidos são parte necessária do exame pré-operatório e servem de guia para a escolha do método de intervenção cirúrgica. O exame radiográfico de crianças com suspeita de atresia esofágica começa com uma radiografia simples de tórax (é muito importante avaliar cuidadosamente a condição dos pulmões).

Em seguida, um cateter de borracha é passado no segmento superior do esôfago e o muco é aspirado, após o que 1 ml de iodolipol é injetado através do mesmo cateter no esôfago com uma seringa. A introdução de uma grande quantidade de óleo iodado pode levar a uma complicação indesejável - transbordamento do segmento superior cego do esôfago e aspiração com preenchimento da árvore brônquica com meio de contraste.

As fotos são tiradas na posição vertical da criança em duas projeções. O agente de contraste após o exame de raios-X é cuidadosamente sugado.

O uso de sulfato de bário como meio de contraste para exame do esôfago em recém-nascidos com qualquer forma de atresia é contraindicado, pois sua entrada nos pulmões, possível durante este estudo, causa pneumonia atelectásica.

No estado geral grave da criança (admissão tardia, prematuridade grau III-IV), você não pode realizar exames com um agente de contraste, mas limitar-se à introdução de um cateter de borracha fina no esôfago (sob o controle de um X -ray screen), que permitirá determinar com bastante precisão a presença e o nível de atresia. Deve-se lembrar que, com a introdução grosseira de um cateter espesso de baixa elasticidade, o filme maleável do segmento oral cego do esôfago pode ser deslocado e, em seguida, cria-se uma falsa impressão sobre a localização baixa da obstrução.

Um sintoma radiológico característico de atresia esofágica quando examinado com um agente de contraste é um segmento superior do esôfago moderadamente dilatado e com terminação cega. O nível de atresia é determinado com mais precisão nas radiografias laterais.

A presença de ar no trato gastrointestinal indica uma anastomose entre o esôfago inferior e o trato respiratório.

O ceco superior visível e a ausência de gás no trato gastrointestinal sugerem atresia sem fístula entre o esôfago distal e a traqueia. No entanto, esse achado radiográfico nem sempre descarta completamente uma fístula entre o esôfago distal e as vias aéreas.

O lúmen estreito da fístula está entupido com um tampão mucoso, que serve de obstáculo à passagem de ar para o estômago.

A presença de uma fístula entre o segmento superior do esôfago e a traqueia pode ser detectada radiologicamente lançando-se um agente de contraste através da fístula no trato respiratório. Esse exame nem sempre ajuda a detectar uma fístula, que nesses casos é encontrada apenas durante a cirurgia.

Diagnóstico diferencial

O diagnóstico diferencial deve ser feito com quadros de asfixia do recém-nascido causados ​​por trauma de nascimento e pneumonia aspirativa, bem como fístula traqueoesofágica isolada e “estrangulamento asfixiante” da hérnia diafragmática. Nesses casos, a atresia esofágica é excluída por sondagem.

tratamento

O sucesso da intervenção cirúrgica depende do diagnóstico precoce do defeito e, portanto, do início oportuno do preparo pré-operatório, da escolha racional do método de operação e do tratamento pós-operatório correto.

Muitos defeitos combinados têm um impacto significativo no prognóstico.

É extremamente difícil tratar bebês prematuros; os recém-nascidos desse grupo apresentam pneumonia de desenvolvimento rápido, resistência reduzida e uma reação peculiar à intervenção cirúrgica.

Preparação pré-operatória. A preparação para a operação começa a partir do momento em que o diagnóstico é estabelecido na maternidade. A criança recebe continuamente oxigênio umidificado, antibióticos e vitamina K.

O muco secretado em grandes quantidades é cuidadosamente aspirado através de um cateter de borracha macia inserido na nasofaringe pelo menos a cada 10-15 minutos. A alimentação por via oral é absolutamente contra-indicada.

O transporte do paciente para o departamento cirúrgico é realizado de acordo com as regras fornecidas para recém-nascidos com fornecimento contínuo obrigatório de oxigênio à criança e sucção periódica de muco da nasofaringe.

A preparação adicional para a operação continua no departamento cirúrgico, esforçando-se principalmente para eliminar os fenômenos da pneumonia. A duração da preparação depende da idade e do estado geral da criança, bem como da natureza das alterações patológicas nos pulmões.

As crianças admitidas nas primeiras 12 horas após o nascimento não requerem preparação pré-operatória de longo prazo (1,5-2 horas é suficiente). boca e nasofaringe a cada 10-15 minutos. Antibióticos, medicamentos para o coração e vitamina K são administrados.

As crianças admitidas mais tarde após o nascimento com sintomas de pneumonia por aspiração são preparadas para cirurgia 6-24 horas após o nascimento.

A criança é colocada em posição elevada em uma incubadora aquecida com fornecimento constante de oxigênio umidificado. A cada 10-15 minutos, o muco é aspirado da boca e da nasofaringe (a criança precisa de um posto de enfermagem individual). Com a preparação a longo prazo, a cada 6-8 horas, o muco é aspirado da traqueia e dos brônquios através de um broncoscópio respiratório ou por laringoscopia direta.

Introduzir antibióticos, agentes cardíacos, prescrever um aerossol com soluções alcalinas e antibióticos. A admissão tardia mostra nutrição parenteral.

A preparação pré-operatória é interrompida com uma melhora notável no estado geral da criança e uma diminuição nas manifestações clínicas da pneumonia.

Se durante as primeiras 6 horas o preparo pré-operatório não obtiver sucesso perceptível, deve-se suspeitar da presença de um trajeto fistuloso entre o segmento superior e a traqueia, no qual o muco inevitavelmente entra no trato respiratório.

A continuação da preparação pré-operatória em tais casos será inútil, é necessário proceder à intervenção cirúrgica.

A cirurgia para atresia esofágica é realizada sob anestesia endotraqueal. A operação de escolha deve ser a criação de uma anastomose direta. Porém, este último só é possível nos casos em que a diástase entre os segmentos do esôfago não ultrapassa 1,5 cm (se o segmento superior estiver localizado alto, a anastomose só pode ser feita com grampeador especial).

A imposição de anastomose com alta tensão dos tecidos dos segmentos esofágicos não se justifica pelas dificuldades técnicas e pela possível erupção de suturas no pós-operatório.

Em recém-nascidos com peso inferior a 1500 g, são realizadas operações "atípicas" em vários estágios: anastomose tardia com ligadura preliminar da fístula esôfago-traqueal.

Com base em dados clínicos e radiológicos, é quase impossível estabelecer a verdadeira distância entre os segmentos. Finalmente, este problema é resolvido apenas durante a cirurgia.

Se durante a toracotomia for detectada uma diástase significativa (mais de 1,5 cm) entre os segmentos ou um segmento inferior fino (até 0,5 cm), a primeira parte da operação em dois estágios é realizada - a fístula esôfago-traqueal da parte inferior segmento é eliminado e a extremidade superior do esôfago é trazida para o pescoço.

Essas medidas evitam o desenvolvimento de pneumonia por aspiração, salvando assim a vida do paciente. A esofagostomia inferior criada serve para alimentar a criança até o segundo estágio da operação - a formação de um esôfago artificial do cólon.

A operação de criar uma anastomose do esôfago

Técnica de acesso extrapleural. A posição da criança no lado esquerdo. A mão direita é fixada em uma posição elevada e para a frente. Uma fralda enrolada na forma de um rolo é colocada sob o peito. A incisão é feita da linha do mamilo até o ângulo da escápula ao longo da costela V.

Os vasos sangrantes são cuidadosamente ligados. Os músculos são cuidadosamente dissecados no quarto espaço intercostal. A pleura é removida lentamente (primeiro com um dedo, depois com um pequeno tufo úmido) ao longo da incisão para cima e para baixo em 3-4 costelas. Usando um afastador especial de rosca de pequeno porte, cujos ganchos são envoltos em gaze úmida, as bordas da ferida da cavidade torácica são afastadas, após o que a espátula de Buyalsky (também envolta em gaze) é usada para retrair a pleura coberta pulmão anteriormente. A pleura mediastinal é removida acima do esôfago até a cúpula e desce até o diafragma.

Meça o comprimento real da diástase entre os segmentos. Se a relação anatômica permitir que você crie uma anastomose direta, prossiga para a mobilização dos segmentos do esôfago.

Técnica de mobilização de segmentos do esôfago. Encontre o segmento inferior do esôfago. O ponto de referência é a localização típica do nervo vago. Este último é removido para dentro, o esôfago é isolado com relativa facilidade dos tecidos circundantes e levado em um suporte (tira de borracha).

O segmento inferior do esôfago é mobilizado a uma curta distância (2-2,5 cm), pois sua exposição significativa pode levar ao comprometimento do suprimento sanguíneo. Diretamente no ponto de comunicação com a traqueia, o esôfago é amarrado com finas ligaduras e cruzado entre elas.

Os tocos são tratados com tintura de iodo. As extremidades do fio no coto curto do esôfago (perto da traqueia) são cortadas. A sutura adicional da fístula traqueal geralmente não é necessária. Apenas um lúmen largo (mais de 7 mm) é uma indicação para a aplicação de uma fileira de sutura contínua no coto. O segundo fio na extremidade inferior livre do esôfago é usado temporariamente como "suporte". O segmento superior do esôfago é encontrado pelo cateter inserido nele antes do início da operação pelo nariz.

Uma sutura é aplicada no topo do saco cego, para o qual é puxado para cima, esfoliando a pleura mediastinal, e cuidadosamente isolado para cima com um tufo úmido. O segmento oral tem um bom suprimento sanguíneo, o que permite que seja mobilizado o mais alto possível.

Aderências apertadas na parede posterior da traqueia são cuidadosamente dissecadas com tesoura. Se houver fístula entre o segmento superior e a traqueia, esta é cruzada, e os orifícios formados na traqueia e no esôfago são suturados com sutura marginal contínua de duas fileiras com agulhas atraumáticas.

Os segmentos mobilizados do esôfago são puxados um em direção ao outro pelos fios. Se suas extremidades forem livremente atrás uma da outra (o que é possível com diástase de até 1,5 cm, em bebês prematuros - 1 cm), eles começam a criar uma anastomose.

Técnica de anastomose. Criar uma anastomose é a parte mais difícil da operação. As dificuldades surgem não apenas em relação à diástase entre os segmentos do esôfago, mas também dependem da largura do lúmen do segmento distal.

Quanto mais estreito seu lúmen, mais difícil é a sutura, maior a probabilidade de sua erupção e a ocorrência de estreitamento do local da anastomose no pós-operatório.

Devido à variedade de opções anatômicas para atresia esofágica, vários métodos de criação de uma anastomose são usados. Agulhas atraumáticas são usadas para suturar.

Anastomose conectando segmentos do esôfago de forma ponta a ponta. A primeira linha de suturas de seda separadas é aplicada através de todas as camadas da extremidade inferior do esôfago e da mucosa do segmento superior.

A segunda linha de suturas é passada através da camada muscular de ambos os segmentos do esôfago. A maior dificuldade desse método está na imposição da primeira fileira de suturas em tecidos extremamente finos e delicados, que cortam com a menor tensão. A anastomose é usada para pequenas diástases entre os segmentos do esôfago e o segmento inferior largo.

Para conectar as extremidades do esôfago, você pode usar costuras especiais, como embrulho. Quatro pares de tais fios, sobrepostos simetricamente em ambos os segmentos do esôfago, servem inicialmente como suportes, para os quais as extremidades do esôfago são puxadas para cima.

Depois de se aproximar de suas bordas, os fios correspondentes são conectados. Ao amarrar as suturas, as bordas do esôfago são parafusadas para dentro. A anastomose é reforçada com uma segunda linha de suturas de seda separadas. Essas suturas permitem impor uma anastomose com alguma tensão sem medo de cortar os delicados tecidos do órgão com fios.

A técnica de anastomose oblíqua do esôfago reduz significativamente a possibilidade de formação de estenose no local da sutura.

A dupla esofagostomia segundo G. A. Bairov é a primeira etapa de uma operação em duas etapas e consiste na eliminação das fístulas esôfago-traqueais, remoção do segmento oral do esôfago até o pescoço e criação de uma fístula de seu segmento distal para alimentação a criança no pós-operatório. O leite que entra pela abertura inferior da esofagostomia não flui após a alimentação, pois durante esta operação o esfíncter cardíaco permanece preservado.

Técnica da operação da esofagostomia inferior. Depois de certificar-se de que a criação de uma anastomose direta é impossível, proceda à mobilização dos segmentos do esôfago. Primeiro, o segmento superior é isolado pelo maior tempo possível.

Na presença de fístula traqueal, esta é cruzada e o orifício resultante no esôfago e na traqueia é suturado com sutura marginal contínua. Em seguida, o segmento inferior é mobilizado, amarrado na traqueia e cruzado entre duas ligaduras.Várias suturas de seda separadas são aplicadas ao coto curto na traqueia.

O nervo vago é removido por dentro, o esôfago é cuidadosamente isolado do diafragma. De forma romba (abrindo a pinça de Billroth introduzida), a abertura esofágica é expandida, o estômago é puxado para cima e a lâmina de peritônio é dissecada ao redor da seção cárdica (deve-se atentar para a localização próxima do nervo vago).

Depois disso, a criança é virada de costas e uma laparotomia superior é realizada com uma incisão paramediana direita. O segmento distal mobilizado é passado para a cavidade abdominal através do esôfago dilatado.

Na região epigástrica à esquerda da linha média, é feita uma incisão transversal (1 cm) em todas as camadas da parede abdominal. Um esôfago mobilizado é passado no orifício formado de tal forma que ele se eleva acima da pele em pelo menos 1 cm. Sua parede é fixada por dentro com várias suturas ao peritônio e suturada à pele por fora.

Um tubo fino é inserido no estômago através do esôfago retirado, que é fixado com um fio de seda amarrado ao redor da parte saliente do esôfago. As feridas da parede abdominal e do tórax são costuradas firmemente. A operação termina com a remoção do segmento superior do esôfago.

tratamento pós-operatório. O sucesso da operação depende em grande parte da conduta correta do pós-operatório. Para um atendimento mais minucioso e observação cuidadosa nos primeiros dias após a cirurgia, a criança necessita de um posto de enfermagem individual e acompanhamento médico constante. A criança é colocada em uma incubadora aquecida, dando ao corpo uma posição elevada, constantemente fornecendo oxigênio umidificado. Continuar a introdução de antibióticos, vitaminas K, C, B, prescrever correntes UHF no peito. 24 horas após a operação, é realizada uma radiografia de controle da cavidade torácica. A detecção de atelectasia no lado da operação é uma indicação para higienização da árvore traqueobrônquica.

Nas primeiras horas após a cirurgia, a criança pode desenvolver progressivamente insuficiência respiratória, o que requer intubação urgente e respiração assistida (após aspiração de muco da traqueia).

Depois de algumas horas, a condição da criança geralmente melhora e o tubo pode ser removido da traqueia. A reintubação após a anastomose deve ser feita com muito cuidado e somente por um clínico experiente em reintubação neonatal.

A introdução errônea do tubo em vez da traqueia no esôfago ameaça romper as suturas da anastomose.

Oxygenobarotherapy dá um efeito positivo. No pós-operatório após a restauração simultânea da continuidade do esôfago, as crianças recebem 1-2 dias de nutrição parenteral. O cálculo correto da quantidade de fluido necessária para administração parenteral a uma criança é muito importante. Uma única quantidade de líquido no primeiro dia de alimentação não deve exceder 5-7 ml. Nos dias seguintes, o leite materno e a glicose são adicionados gradualmente (5-10 ml cada), trazendo o volume diário de líquido para a idade normal até o final da semana após a operação. A alimentação através de uma sonda é realizada com a criança na posição vertical, o que evita a regurgitação de líquidos através de um esfíncter cardíaco funcionalmente defeituoso em um recém-nascido. Com um curso descomplicado, a sonda é removida no 8º-9º dia.

A patência do esôfago e a condição da anastomose são monitoradas após 9 a 10 dias por exame radiográfico com iodolipol. A ausência de sinais de falha anastomótica permite iniciar a alimentação por via oral com chifre ou colher.Na primeira mamada, a criança recebe 10-20 ml de glicose a 5%. e depois - leite materno na metade da dose que o recém-nascido recebeu ao se alimentar por sonda.

Nos dias seguintes, a quantidade de leite é aumentada diariamente em 10-15 ml para cada mamada, levando-a gradualmente à norma para a idade e o peso corporal. A deficiência de líquidos é compensada parentericamente pela administração fracionada diária de uma solução a 10% de glicose, plasma, sangue ou albumina. Isso evita uma queda perceptível no peso corporal do recém-nascido.

No 10-14º dia, a criança é aplicada no peito por 5 minutos primeiro e é realizada uma pesagem de controle. Alimentando a criança do chifre. Durante este período, a quantidade necessária de alimentos é calculada com base no peso corporal da criança: deve oscilar entre 1/5 e 1/6 do peso corporal do recém-nascido.

Aumente gradualmente o tempo de pega no peito e no início da 4ª semana eles passam para 7 refeições por dia.

O manejo pós-operatório de uma criança submetida à primeira parte de uma esofagoplastia em dois tempos apresenta algumas diferenças devido à possibilidade de alimentação pela abertura da esofagostomia. O pequeno tamanho do estômago de um recém-nascido, uma violação de sua função motora devido a um trauma durante a criação de uma fístula, requer alimentação fracionada com aumento gradual da quantidade de líquido administrado. A partir do 7º dia após a operação, o volume do estômago aumenta tanto que até 40-50 ml de líquido podem ser injetados lentamente pela abertura da esofagostomia (3/4 da quantidade total de líquido é reabastecido com leite materno e 10 % de solução de glicose). A partir do 10º dia passam para 7 refeições por dia com dosagens normais.

Nos primeiros dias após a intervenção, é necessário cuidado cuidadoso das fístulas no pescoço e na parede abdominal anterior. Este último necessita especialmente de trocas frequentes de curativos, tratamento da pele com pastas antissépticas e exposição aos raios ultravioleta. Uma drenagem de borracha fina inserida no estômago não é removida por 10-12 dias até que a fístula esofágica inferior esteja completamente formada. Em seguida, a sonda é inserida apenas no momento da alimentação.

As suturas são removidas no dia 10-12 após a operação. As crianças recebem alta do hospital (com um curso sem complicações) após o ganho de peso estável ser estabelecido (semana 5-6). Se um recém-nascido teve uma esofagostomia dupla, a mãe da criança deve ser ensinada sobre cuidados adequados com a fístula e técnicas de alimentação.

O monitoramento adicional da criança é realizado ambulatorialmente por um cirurgião em conjunto com um pediatra. Exames preventivos devem ser realizados todos os meses antes que a criança seja enviada para a segunda etapa da operação - a criação de um esôfago artificial.

As complicações cirúrgicas no pós-operatório ocorrem principalmente em recém-nascidos submetidos à cirurgia plástica esofágica simultânea.

A complicação mais grave deve ser considerada a falha das suturas anastomóticas, que, segundo a literatura, é observada em 10-20% dos pacientes operados. A mediastinite e a pleurisia resultantes costumam ser fatais, apesar da formação de gastrostoma, drenagem do mediastino e cavidade pleural.

Com o reconhecimento precoce da divergência das suturas anastomóticas, é necessária uma retoracotomia urgente e a criação de uma esofagostomia dupla.

Em alguns casos, após a criação de uma anastomose direta, ocorre a recanalização da fístula traqueoesofágica, que se manifesta por acessos agudos de tosse a cada tentativa de alimentação pela boca. A complicação é reconhecida ao examinar o esôfago com um agente de contraste (iodolipol flui para a traqueia), e o diagnóstico final se torna por traqueobroncoscopia subanestésica. O tratamento é realizado através da criação de uma gastrostomia e drenagem do mediastino (com aumento dos fenômenos de mediastinite). Após a diminuição das alterações inflamatórias e a formação final do trato fistuloso, é indicada uma segunda operação. Às vezes, a recanalização é combinada com estenose na área da anastomose.

Após a criação simultânea de uma anastomose do esôfago, todas as crianças são submetidas à observação do dispensário por pelo menos 2 anos, pois podem ocorrer complicações tardias nesse período.

Em algumas crianças, 1-2 meses após a operação, aparece uma tosse áspera, associada à formação de aderências e cicatrizes na área da anastomose e da traqueia. A realização de medidas fisioterapêuticas ajuda a se livrar dessa complicação tardia, que geralmente é eliminada aos 5-6 meses de idade.

No período de até 1-2 anos após a cirurgia, pode ocorrer um estreitamento isolado do esôfago na área da anastomose. O tratamento desta complicação geralmente não causa dificuldades: várias sessões de bougienage (sob o controle da esofagoscopia) levam à recuperação.

Em casos raros, as medidas conservadoras não são bem sucedidas, o que é uma indicação para toracotomia repetida e cirurgia plástica do esôfago estreitado.

PALESTRA No. 5. Fístulas esofágico-traqueais. Danos ao esôfago. Perfuração do esôfago

1. Fístulas esofágico-traqueais

A presença de uma anastomose congênita entre o esôfago e a traqueia sem outras anomalias desses órgãos é rara.

Existem três variantes principais do defeito, entre as quais há principalmente um trajeto fistuloso curto e largo. A fístula geralmente está localizada no alto, ao nível das primeiras vértebras torácicas.

A presença de um trajeto fistuloso entre o esôfago e a traqueia leva ao rápido desenvolvimento de pneumonia devido à aspiração do líquido ingerido pela criança. Uma fístula não reconhecida e não tratada geralmente causa a morte de uma criança. Apenas uma anastomose estreita às vezes prossegue com sintomas leves e, nesses casos, os pacientes podem viver por muito tempo.

Quadro clínico

Os sintomas clínicos da fístula esôfago-traqueal aparecem na maioria dos casos após a primeira mamada da criança, mas sua intensidade depende da variante da malformação.

Um trato fistuloso estreito e longo, como regra, não é detectado no período neonatal.

Esses bebês ocasionalmente têm crises de tosse severas durante a alimentação. Os pais não dão importância a eles, pois a alimentação em uma determinada posição da criança o salva de convulsões. A criança muitas vezes sofre de pneumonia.

Nos casos de fístula larga e curta, a alimentação de um recém-nascido é quase sempre acompanhada por um acesso de tosse, cianose e secreção espumosa pela boca. Essas crianças desenvolvem rapidamente pneumonia por aspiração.

Depois de comer, o número de estertores úmidos nos pulmões aumenta. Alimentar a criança na posição ereta reduz a possibilidade de o leite fluir pelo trato fistuloso para a traqueia, e a tosse ocorre com menos frequência, sem ser acompanhada de cianose.

Uma grande anastomose, na qual ambos os órgãos a alguma distância são representados como se por um tubo comum, aparece na primeira alimentação.

Cada gole do líquido provoca um ataque de tosse. A insuficiência respiratória é prolongada, acompanhada de cianose grave.

O estado geral piora progressivamente devido a pneumonia grave e extensa atelectasia dos pulmões.

O exame radiográfico é de alguma importância para o diagnóstico de fístula esôfago-traqueal. As imagens da pesquisa revelam a natureza das alterações patológicas nos pulmões.

Se a pneumonia aspirativa for determinada clínica e radiograficamente, estudos especiais são adiados até que o processo desapareça nos pulmões (o tratamento da pneumonia faz parte da preparação pré-operatória).

Em crianças mais velhas, o trajeto fistuloso pode ser detectado radiologicamente ao examinar o esôfago com um agente de contraste líquido.

A criança é colocada sob a tela na mesa de raios-x na posição horizontal.

O meio de contraste é administrado a partir de uma colher ou injetado através de um cateter colocado na parte inicial do esôfago. É geralmente aceito que o preenchimento parcial ou completo da árvore brônquica com um agente de contraste indica a presença de uma anastomose, que geralmente não é determinada na radiografia, pois o iodolipol não pode permanecer em um trajeto fistuloso largo e curto.

Observando cuidadosamente através da tela a passagem do agente de contraste pelo esôfago, às vezes pode-se captar o momento de sua passagem pela fístula para a traqueia.

Os dados clínicos e radiológicos sobre a presença de uma fístula esôfago-traqueal podem ser confirmados por esofagoscopia.Quando um esofagoscópio é inserido e o esôfago é examinado, o trajeto fistuloso torna-se perceptível por pequenas bolhas de ar que emergem dele em sincronia com a respiração. Uma fístula estreita geralmente não é visível durante a esofagoscopia, é mascarada por pregas mucosas.

Um curso claramente fistuloso é determinado apenas com traqueobroncoscopia, que é realizada sob anestesia para todas as crianças com suspeita de fístula esofágico-traqueal.

Com a introdução de um broncoscópio a uma profundidade de 8-12 cm, geralmente 1-2 cm acima da bifurcação da traqueia, um defeito em forma de fenda (fístula) localizado ao longo do anel cartilaginoso é visível em sua superfície posterior direita.

A identificação da fístula é facilitada pela introdução de uma solução de azul de metileno a 1% no esôfago, que, penetrando na traqueia através da fístula, enfatiza seus contornos.

Diagnóstico diferencial

O diagnóstico diferencial é difícil em crianças do período neonatal, quando é necessário excluir uma fístula esôfago-traqueal se a criança tiver uma lesão no nascimento, acompanhada de uma violação do ato de deglutir ou paresia do palato mole.

Ao se alimentar, esses recém-nascidos experimentam periodicamente ataques de tosse, distúrbios do ritmo respiratório e aumento da pneumonia.

O exame radiográfico do esôfago com iodolipol nesses casos não esclarece o diagnóstico, pois em ambas as doenças pode ocorrer o lançamento (aspiração) do agente de contraste para as vias aéreas (broncografia). Para diagnóstico diferencial, a criança começa a se alimentar apenas por meio de uma sonda inserida no estômago. Após o desaparecimento da pneumonia aspirativa, é realizada a traqueobroncoscopia, que permite fazer ou cancelar o diagnóstico de fístula esofágica-traqueal.

tratamento

A eliminação da fístula esôfago-traqueal congênita só é possível por cirurgia. A intervenção cirúrgica é realizada após o diagnóstico ser estabelecido.

Preparação pré-operatória. A preparação pré-operatória começa imediatamente após a detecção dos sintomas clínicos da fístula esôfago-traqueal.

A criança é completamente excluída da alimentação pela boca - toda a quantidade necessária de líquido é injetada no estômago através de um tubo, que é removido após cada alimentação. Desde o primeiro dia, começa o tratamento antipneumônico ativo: antibióticos. oxigenoterapia, correntes UHF no peito, aerossol alcalino com antibióticos, envoltório de mostarda, administração intravenosa de plasma sanguíneo, vitaminas.

A criança está em uma incubadora aquecida e com alta umidade. São realizadas diversas sessões de oxigenoterapia. A duração do preparo pré-operatório varia: 7 a 10 dias (até a eliminação ou redução perceptível da pneumonia).

A operação da fístula esôfago-traqueal congênita é realizada sob anestesia endotraqueal e com transfusão sanguínea. A posição da criança é do lado esquerdo.

Técnica de operação. O acesso mais conveniente em lactentes é o extrapleural. No quarto espaço intercostal à direita (com fístula alta, recomenda-se o acesso através de um corte no pescoço).

O pulmão coberto com pleura é retraído para frente e para dentro, a pleura mediastinal é esfoliada acima do esôfago. O esôfago é mobilizado por 1,5-2 cm para cima e para baixo do local de sua comunicação com a traqueia.

Na presença de uma longa passagem fistulosa, esta é isolada, amarrada com duas ligaduras de seda, cruzadas entre elas, e os cotos são tratados com solução de iodo.

Sobre o trajeto cruzado da fístula, uma fileira de suturas de seda submersíveis é aplicada no esôfago e na traquéia com uma agulha atraumática.

Com uma fístula larga e curta, o esôfago é cuidadosamente cortado com tesoura da traqueia e os orifícios resultantes são fechados com uma sutura contínua de duas linhas com agulhas atraumáticas. direção transversal (sobre o cateter inserido antes da operação).

A mais difícil de eliminar é uma grande fístula esôfago-traqueal, na qual ambos os órgãos têm paredes comuns de algum comprimento (0,7-1 cm).

Nesses casos, o esôfago é seccionado acima e abaixo da junção com a traqueia. Os orifícios formados na traqueia são suturados com duas fileiras de suturas, então a continuidade do esôfago é restaurada criando uma anastomose término-terminal.

Um tubo fino de polietileno é inserido no estômago para alimentar o bebê. Com acesso extrapleural ao espaço mediastinal, um tubo de polietileno fino (3-4 mm) é levado à área das suturas do esôfago (através de uma punção separada no sexto espaço intercostal) por 2-3 dias. A cavidade torácica está bem fechada.

Com acesso transpleural, a pleura mediastinal é suturada. O ar remanescente após a sutura da parede torácica na cavidade pleural (detectado nas radiografias de controle) é aspirado com uma seringa durante a punção.

tratamento pós-operatório. No pós-operatório, a criança continua recebendo terapia antipneumônica ativa, pois geralmente a operação causa uma exacerbação do processo nos pulmões.

Uma posição elevada é criada para o paciente, um aerossol é prescrito, oxigênio umidificado é administrado constantemente, antibióticos, agentes cardíacos são administrados.

No primeiro dia após a operação, os emplastros de mostarda são colocados no peito à esquerda e, a partir do dia seguinte, um campo elétrico UHF é prescrito para a área do pulmão. De acordo com as indicações, são realizadas broncoscopia e sucção de muco.

No primeiro dia, a criança precisa de nutrição parenteral, depois a alimentação é realizada em doses fracionadas a cada 3 horas através de uma sonda fina deixada durante a operação. A quantidade de líquido é calculada dependendo da idade e do peso corporal da criança.

Dentro de 2-3 dias, 1/3 do volume de líquido é injetado através de uma sonda, o restante é gotejamento intravenoso. A sonda é removida no 5º-6º dia (ao criar uma anastomose de ponta a ponta, a alimentação através da sonda continua por 9-10 dias). No 6-8º dia, a criança deve receber a idade normal do leite materno. As crianças mais velhas recebem alimentos líquidos a partir do 7-8º dia após a operação.

O paciente recebe alta para casa no 20-25º dia, quando os fenômenos da pneumonia são eliminados (em lactentes, além disso, deve ser estabelecido um ganho de peso persistente).

Antes da alta, é realizado um exame radiográfico de controle do esôfago com massa contrastada. Nos casos em que seja detectado estreitamento na área da fístula anterior, deve-se realizar um curso de bugienage, que não começa antes de um mês após a operação.

2. Danos ao esôfago. Queimaduras químicas

Em crianças, a lesão do esôfago é relativamente rara, ocorrendo principalmente devido a queimaduras químicas ou perfuração da parede do órgão (corpos estranhos, instrumentos).

A gravidade da queimadura do esôfago e o grau de suas alterações patológicas dependem da quantidade e da natureza do produto químico ingerido pela criança.

Quando exposta a ácidos, a profundidade do dano à parede esofágica é menor do que quando exposta a álcalis. Isso se deve ao fato de que os ácidos, neutralizando os álcalis dos tecidos, coagulam a proteína das células e, ao mesmo tempo, retiram a água delas.

Como resultado, uma crosta seca é formada, o que impede a penetração de ácidos nas profundezas. O impacto dos álcalis nos tecidos é acompanhado por necrose de colliquat. A ausência de uma crosta leva a uma penetração profunda da substância cáustica nos tecidos e danifica-os. Existem três graus de queimaduras do esôfago: leve, moderada e grave.

O grau leve é ​​caracterizado por danos à membrana mucosa, como esofagite descamativa. Nesse caso, observam-se hiperemia, edema e áreas de necrose superficial. O processo inflamatório diminui e a epitelização ocorre dentro de 7 a 10 dias. As cicatrizes superficiais resultantes são elásticas, não estreitam a luz do esôfago e não afetam sua função.

Com grau médio, as lesões são mais profundas. A necrose se estende a todas as camadas do órgão. Após 3-6 semanas (à medida que o tecido necrótico é rejeitado), a superfície da ferida fica coberta por granulações e depois por cicatrizes. A profundidade e a prevalência das alterações cicatriciais dependem da gravidade do dano à parede esofágica.

O grau grave é caracterizado por danos profundos e extensos ao esôfago com necrose de todas as camadas de sua parede.A queimadura é acompanhada de mediastinite.

Quadro clínico

O quadro clínico de uma queimadura do esôfago depende da natureza da substância que causou a queimadura e do grau de dano ao esôfago. Desde as primeiras horas após a queimadura, a condição das crianças é grave devido ao desenvolvimento de fenômenos de choque, edema de laringe e pulmões, além de intoxicação e exsicose.

Como resultado do rápido crescimento da inflamação, observa-se salivação profusa, vômitos muitas vezes repetidos e dolorosos. A partir do contato com uma substância cáustica, há uma dor ardente na boca, na faringe, atrás do esterno e na região epigástrica. Intensifica-se com movimentos de deglutição, tosse e vômito, de modo que todas as crianças se recusam teimosamente a comer e beber.

O processo inflamatório é acompanhado por um aumento da temperatura para números elevados. A disfagia pode ser explicada tanto pela dor quanto pelo edema da mucosa esofágica.

Três períodos são distinguidos no curso clínico da doença. O primeiro período é caracterizado por inflamação aguda da membrana mucosa da boca, faringe e esôfago, e nas próximas horas o inchaço e a dor aumentam, a criança se recusa a comer, há febre alta.

Essa condição geralmente dura até 10 dias e depois melhora, a dor desaparece, o inchaço diminui, a temperatura normaliza, a permeabilidade do esôfago é restaurada - as crianças começam a comer qualquer alimento. A fase aguda passa gradualmente para o período assintomático. O aparente bem-estar às vezes dura até 4 semanas.

3-6 semanas após a queimadura, começa um período de cicatrização. Gradualmente, os fenômenos de obstrução do esôfago aumentam. Em crianças, ocorre vômito, juntam-se dores retroesternal.

O exame de raios-X com um agente de contraste durante o período cicatricial revela a natureza, o grau e a extensão do processo patológico.

tratamento

Uma criança que recebeu uma queimadura química do esôfago requer hospitalização de emergência. Na fase aguda da doença, são tomadas medidas para afastar o estado de choque e terapia de desintoxicação vigorosa visando prevenir ou reduzir os efeitos locais e gerais do veneno. estômago é lavado através da sonda. Dependendo da natureza da substância cáustica, a lavagem é feita com uma solução de ácido clorídrico a 0,1% (com uma queima alcalina) ou com uma solução de 2-3% de bicarbonato de sódio (com uma queima ácida) em um volume de 2-3 litros. Como regra, não há complicações da introdução de um tubo gástrico.

O complexo de medidas anti-choque, além da introdução de drogas cardíacas e oinopon, inclui infusões intravenosas de plasma, solução de glicose, bloqueio de novocaína cervical vagossimpática.

Para prevenir complicações pulmonares, é aconselhável fornecer constantemente ao paciente oxigênio umidificado e uma posição elevada.

A possibilidade de estratificação de uma infecção secundária determina o uso precoce de antibioticoterapia (antibióticos de amplo espectro).

A lavagem gástrica é usada não apenas no atendimento de emergência, mas também 12 a 24 horas após a queimadura. Isso remove os produtos químicos restantes no estômago.

Um fator terapêutico importante é o uso de hormônios de terapia vitamínica e a indicação de uma dieta equilibrada. Em casos graves, quando as crianças se recusam a beber e água, preparações proteicas e líquidos são administrados por via intravenosa por 2-4 dias para aliviar a intoxicação e para fins de nutrição parenteral. calorias, alimentos refrigerados, primeiro líquido, leite) e depois bem amassados ​​(sopas de legumes, queijo cottage, cereais).

Desde os primeiros dias após a lesão, as crianças devem receber pela boca uma colher de sobremesa de óleo vegetal ou vaselina, que tem efeito suavizante e melhora a passagem do caroço pelo esôfago.

Até os últimos anos, a bougienage era considerada o principal método de tratamento de queimaduras do esôfago. Distinguir entre bougienage precoce, ou preventivo, e posterior, terapêutico - com estenose cicatricial do esôfago. As táticas de tratamento são determinadas pelo grau de queimadura da cavidade oral, faringe e esôfago. Para identificar e avaliar a natureza da lesão e sua prevalência, é realizada esofagoscopia diagnóstica.

O bougienage precoce previne a formação de estenose cicatricial do esôfago. Bougienage é iniciado a partir do 5-8º dia após a queima.

Apenas bougie macio especial são usados. A essa altura, as alterações inflamatórias agudas na parede do esôfago diminuem, aparecem granulações, o estado geral da criança melhora e a temperatura volta ao normal.

Bougienage é realizado sem anestesia três vezes por semana durante 1,5-2 meses. Durante este período, a criança está no hospital.

Em seguida, ele recebe alta para tratamento ambulatorial, tendo prescrito bougienage uma vez por semana por 2-3 meses e nos próximos seis meses - 1-2 vezes por mês.

Em casos raros, com queimaduras graves e generalizadas, acompanhadas de mediastinite, a criança não consegue comer. Para evitar a exaustão, recorrem à confecção de uma gastrostomia, que também é necessária para o repouso completo do órgão.

Isso afeta favoravelmente o curso da inflamação e promove a regeneração. Somente depois que a criança é retirada de uma condição grave, eles decidem sobre o método de tratamento adicional.

Normalmente, a partir da 5-7ª semana, começam as tentativas de bougienage direta com a ajuda de um esofagoscópio. A presença de uma gastrostomia permite o uso de "bougienage por fio".

Com o tratamento oportuno e correto de queimaduras químicas do esôfago em crianças, bons resultados a longo prazo são obtidos em quase 90% dos casos. A obstrução cicatricial do esôfago que ocorreu após a queimadura é indicação de cirurgia plástica do esôfago com enxerto intestinal.

3. Perfuração do esôfago

A perfuração do esôfago em crianças ocorre principalmente durante a bougienage por estenose cicatricial, lesão por corpo estranho pontiagudo ou durante o exame instrumental. Até 80% dessas complicações ocorrem em instituições médicas. que cria condições favoráveis ​​ao seu reconhecimento precoce e à prestação da assistência médica necessária. No entanto, devido ao fato de que o dano ao esôfago é mais comum em crianças dos primeiros anos de vida, o diagnóstico oportuno de complicações pode ser extremamente difícil.

Normalmente, o médico assistente pensa que a perfuração do esôfago surge em conexão com o desenvolvimento de sinais de mediastinite. A maioria dos cirurgiões explica o curso extremamente grave e o prognóstico dessa complicação em crianças pelas características anatômicas da estrutura do mediastino.

Quadro clínico

O quadro clínico da mediastinite purulenta aguda em crianças, especialmente crianças pequenas, é variável e depende muito da natureza do dano ao esôfago.

Com a formação lenta da perfuração, observada em relação ao decúbito da parede esofágica por um corpo estranho (moeda, osso), os tecidos circundantes são gradativamente envolvidos no processo, que reagem com demarcação inflamatória.

Isso leva a alguma delimitação do processo, sendo extremamente difícil captar o momento da lesão do esôfago. Uma complicação em tais casos é diagnosticada por uma combinação de sintomas gerais de rápido desenvolvimento, dados físicos e radiológicos.

Um dos primeiros sintomas da mediastinite purulenta aguda é a dor torácica. É difícil descobrir a localização, e somente em crianças maiores pode-se esclarecer que é retroesternal e se intensifica na deglutição.

A resistência da criança ao exame geralmente exclui a possibilidade de usar sintomas de "dor" para diagnóstico - o aparecimento de dor quando a cabeça é inclinada para trás ou a traqueia é passivamente deslocada.

A criança fica inativa, qualquer mudança de posição na cama causa preocupação devido ao aumento da dor. O estado geral do paciente está se deteriorando rapidamente. A falta de ar aparece. A doença é frequentemente acompanhada de tosse persistente A temperatura corporal aumenta para 39-40 ° C.

O exame físico revela estertores úmidos, em alguns casos encurtamento do som de percussão no espaço interescapular.

Ao examinar o sangue, há um aumento acentuado no número de leucócitos, neutrófilos com um desvio para a esquerda.

O método de raio x da pesquisa, por via de regra, confirma o diagnóstico presuntivo. O alargamento da sombra mediastinal, a presença de enfisema e o exame com meio de contraste geralmente permitem determinar o nível de dano ao esôfago.

A esofagoscopia na mediastinite purulenta aguda em crianças geralmente não é realizada, pois traumas adicionais ao órgão podem piorar o quadro já grave do paciente.

A mediastinite que ocorre em crianças com perfuração do esôfago por corpos estranhos pontiagudos é diagnosticada com menos dificuldade.

O próprio fato da presença de um corpo pontiagudo no esôfago nos permite pensar em danos à parede do órgão. Se a remoção instrumental do corpo estranho for impossível e o paciente apresentar uma acentuada deterioração em seu estado geral, surgirá dor no peito, aumentará a temperatura corporal, não haverá dúvida sobre o diagnóstico.

O reconhecimento da mediastinite é auxiliado por dados de raios-X (posição estacionária de um corpo estranho, expansão da sombra do mediastino e, às vezes, presença de gás nele). Nesses casos, está indicada a remoção cirúrgica imediata do corpo estranho.

A perfuração do esôfago com instrumentos geralmente ocorre durante a bougienage para estreitamento cicatricial ou durante a esofagoscopia. O diagnóstico geralmente não é difícil devido ao aparecimento de dor aguda no momento da lesão da parede esofágica.

A perfuração é acompanhada pelos fenômenos de choque: a criança fica pálida, o enchimento do pulso fica fraco, a pressão arterial diminui visivelmente. Após a remoção do bougie e a realização de terapia especial (analgésicos, infusão intravenosa de cloreto de cálcio, sangue, fluido antichoque), a condição do paciente melhora um pouco, mas a dor no peito continua incomodando a criança.

Os sintomas gerais da mediastinite se desenvolvem rapidamente: a temperatura aumenta, aparece pneumonia, falta de ar, o quadro sanguíneo muda e o estado de saúde se deteriora acentuadamente.

Se o esôfago estiver danificado e a inflamação estiver localizada no mediastino inferior, observa-se dor sob o processo xifóide e sintomas de irritação peritoneal. Enfisema subcutâneo é frequentemente encontrado.

O exame de raios-X desempenha um papel importante no estabelecimento do diagnóstico de perfurações esofágicas. Os sintomas radiológicos diretos são: a presença de ar nos tecidos moles do mediastino e pescoço, bem como o extravasamento da massa de contraste além dos contornos do esôfago.

tratamento

O tratamento cirúrgico começa com a confecção de uma gastrostomia. Outras táticas cirúrgicas dependem da natureza do dano ao esôfago e da extensão da mediastinite.

A presença de corpo estranho agudo no esôfago, que levou à perfuração e ao desenvolvimento de mediastinite, é indicação de mediastinotomia de urgência. A operação nesses casos tem dupla finalidade - remoção do corpo estranho e drenagem do mediastino.O atraso na intervenção cirúrgica piora o curso do pós-operatório.

Com a formação lenta de uma perfuração (ferida de pressão) associada a uma longa permanência de um corpo estranho no esôfago, a drenagem do mediastino é indicada. A natureza do acesso operatório depende do nível de inflamação: as seções superiores são drenadas por mediastinotomia cervical de acordo com Razumovsky, as médias e posteriores - por acesso extrapleural de acordo com Nasilov. Independentemente dos métodos de drenagem durante a intervenção, é necessário poupar as aderências formadas no mediastino, que até certo ponto impedem a propagação do processo purulento.

Nos casos em que a complicação é diagnosticada relativamente tardiamente e a criança apresenta abscesso bem delimitado, a cirurgia de drenagem mediastinal também é necessária e muitas vezes eficaz.

Danos ao esôfago e a rápida disseminação de um processo purulento no mediastino geralmente levam ao avanço do abscesso para a cavidade pleural. Nesses casos está indicada toracotomia de urgência com drenagem pleural. Freqüentemente, temos que lidar com danos extremamente graves ao esôfago, exigindo ressecção.

O tratamento pós-operatório de crianças com perfuração esofágica e mediastinite requer persistência e muita atenção na identificação de toda a gama de medidas terapêuticas.

Após a operação, a criança é colocada em uma posição elevada, é prescrito oxigênio constantemente umidificado. Os analgésicos são administrados após 4-6 horas.A infusão intravenosa continua por 2-3 dias. A transfusão de preparações de sangue e proteínas (plasma, albumina) é realizada diariamente na primeira semana e depois de 1-2 dias. A criança recebe antibióticos de amplo espectro (de acordo com a sensibilidade), substituindo-os após 6-7 dias. Os tampões são apertados após 2-3 dias e depois removidos. A drenagem no mediastino é deixada até que a secreção purulenta pare. Uma fístula esofágica geralmente fecha sozinha. A criança está fazendo fisioterapia (por exemplo, UHF). Se houver comunicação do abscesso mediastinal com a cavidade pleural e esta tiver sido drenada, deve-se criar uma pressão negativa mínima de 5-7 cm de água no sistema de aspiração ativo. Arte. (490-686 Pa, ou 0,490-0,686 kPa). O tubo da cavidade pleural é removido após a eliminação da fístula esofágica e da pleurisia.

A criança é alimentada através de uma gastrostomia com alimentos altamente calóricos. Após a eliminação da mediastinite e cicatrização da ferida do esôfago, inicia-se a alimentação pela boca (se não houver estenose). A cirurgia plástica no esôfago (transplante intestinal, ressecção) é possível após pelo menos 2 anos após a recuperação completa da mediastinite.

PALESTRA No. 6. Sangramento das veias dilatadas do esôfago com hipertensão portal

A complicação mais grave e frequente da síndrome da hipertensão portal é o sangramento de varizes esofágicas.

A causa do sangramento é principalmente um aumento da pressão no sistema porta, fator péptico, bem como distúrbios no sistema de coagulação sanguínea. O sangramento das veias dilatadas do esôfago pode ser a primeira manifestação clínica da hipertensão portal.

Quadro clínico

Os primeiros sinais indiretos de sangramento incipiente são as queixas da criança de fraqueza, mal-estar, náusea e falta de apetite.

A temperatura do corpo aumenta. A hematêmese profusa súbita explica a acentuada deterioração do estado geral da criança.

O vômito é repetido após um curto período de tempo. A criança fica pálida, queixa-se de dor de cabeça, tontura, fica letárgica, sonolenta. Aparece uma fezes fétidas e alcatroadas.

A pressão arterial cai para 80/40-60/30 mmHg. Arte. Ao examinar o sangue, detecta-se uma anemia crescente e o volume de sangue circulante diminui acentuadamente. Após 6-12 horas, a gravidade da condição é agravada pela intoxicação como resultado da absorção de produtos de decomposição do sangue do trato gastrointestinal.

Diagnóstico diferencial

O sintoma de vômito com sangue em crianças pode ser causado não apenas pelo sangramento das varizes do esôfago. Para determinar a causa do sangramento, os dados anamnésicos são de primordial importância.

Se a criança for internada novamente na clínica cirúrgica devido a sangramento na síndrome da hipertensão portal ou foi submetida a cirurgia para esta doença, o diagnóstico não deve ser duvidoso.

É mais difícil fazer um diagnóstico diferencial se o sangramento foi a primeira manifestação da hipertensão portal, pois sintomas clínicos semelhantes ocorrem em crianças com úlcera estomacal hemorrágica, com hérnia da abertura esofágica do diafragma, após hemorragias nasais graves (em crianças com doença de Werlhof e anemia hipoplásica).

Crianças com sangramento de úlceras gástricas crônicas geralmente têm uma história característica e longa de história "ulcerativa". Sangramento profuso é extremamente raro.

A ulceração aguda em crianças que recebem terapia hormonal de longo prazo também raramente é complicada por sangramento (a perfuração é mais comum), mas com uma história apropriada, o diagnóstico geralmente não é difícil.

Em crianças com hérnia da abertura esofágica do diafragma, a hematêmese intermitente não é abundante, a presença de fezes "pretas" nem sempre é observada.

O estado geral da criança piora lentamente ao longo de muitos meses.

As crianças geralmente vêm à clínica por anemia leve de etiologia desconhecida. O exame clínico e radiológico estabelece a presença de uma hérnia da abertura esofágica do diafragma.

A causa do vômito sanguinolento que ocorre após hemorragias nasais é esclarecida com uma anamnese detalhada e exame do paciente.

tratamento

Em todos os casos de sangramento, as medidas terapêuticas devem começar com terapia complexa.

A terapia conservadora em alguns casos leva a uma parada do sangramento. Depois que o diagnóstico é estabelecido, a criança recebe uma transfusão de hemoderivados.

A quantidade de sangue administrada depende do estado geral da criança, níveis de hemoglobina, contagem de glóbulos vermelhos, hematócrito e pressão arterial.

Às vezes, são necessários 200-250 ml e, em caso de sangramento grave imparável, 1,5 a 2 litros de produtos sanguíneos são transfundidos no primeiro dia.

É necessário recorrer a transfusões diretas mais muitas vezes, combinando-as com a transfusão de sangue conservador. Com finalidade hemostática, são administrados plasma concentrado, vikasol, pituitrina; dentro designar ácido aminocapróico, adroxon, trombina, esponja hemostática.

A criança é completamente excluída da alimentação por via oral, prescrevendo a administração parenteral de uma quantidade adequada de líquido e vitaminas (C e grupo B).

A infusão é realizada lentamente, pois uma sobrecarga acentuada do leito vascular pode levar ao ressangramento. Uma bolsa de gelo deve ser colocada na região epigástrica.

Todas as crianças recebem antibióticos de amplo espectro, terapia de desintoxicação. Para combater a hipóxia, o oxigênio umidificado é administrado constantemente através de cateteres nasais. Para sangramentos graves e contínuos, a terapia hormonal está incluída (prednisona 1-5 mg por 1 kg de peso corporal da criança por dia).

Pacientes com uma forma intrarrenal de hipertensão portal para prevenção de insuficiência hepática recebem uma solução de ácido glutâmico a 1%. Com tratamento conservador bem sucedido após 4-6 horas, a condição geral melhora um pouco.

O pulso e a pressão arterial são alinhados e se tornam estáveis. A criança torna-se mais comunicativa e ativa. Tudo isso sugere que o sangramento parou, mas apesar da melhora do estado geral, as medidas terapêuticas devem ser continuadas.

Na ausência de vômitos sanguinolentos repetidos, o aparelho de infusão por gotejamento é removido após 24-36 horas.A criança começa a beber kefir gelado, leite e creme. Gradualmente, a dieta é expandida, no 3º-4º dia, purê de batatas, mingau de sêmola a 10%, caldo são prescritos, do 8º ao 9º dia - uma mesa comum.

As transfusões de sangue são realizadas 2-3 vezes por semana, a administração de vitaminas é continuada. O curso de antibióticos é concluído no dia 10-12. As drogas hormonais são canceladas, reduzindo gradualmente sua dosagem.

Após a melhora do estado geral da criança, um exame bioquímico detalhado de sangue, esplenoportografia e tonometria são realizados para determinar a forma do bloqueio do sistema porta a fim de escolher um método racional para o tratamento posterior.

Junto com a terapia conservadora especificada, recorra a uma tentativa de parar mecanicamente o sangramento. Isto é conseguido através da introdução de uma sonda Blackmore obturadora no esôfago, cujo manguito inflado pressiona as varizes do esôfago.

Sedativos são prescritos para reduzir a ansiedade associada à presença da sonda no esôfago. Se durante esse período as medidas conservadoras adotadas não levaram à interrupção do sangramento, a questão da intervenção cirúrgica urgente deve ser levantada.

A escolha do método de tratamento cirúrgico no auge do sangramento depende principalmente do estado geral do paciente e se a criança foi operada de hipertensão portal mais cedo ou se o sangramento ocorreu como uma das primeiras manifestações da hipertensão portal.

Em crianças já operadas de hipertensão portal (esplenectomia, criação de anastomoses de órgãos), a operação se reduz à ligadura direta das veias varicosas do esôfago ou da cárdia do estômago. Em pacientes que não foram operados anteriormente para síndrome de hipertensão portal, a cirurgia deve ter como objetivo reduzir a pressão arterial. portae, reduzindo o fluxo sanguíneo para varizes esofágicas.

Esta operação não pode ser considerada radical e, além disso, apresenta várias desvantagens.

No momento da sutura de varizes, pode ocorrer sangramento grave, a esofagotomia às vezes é complicada por infecção do espaço mediastinal, desenvolvimento de mediastinite purulenta e pleurisia.

Para reduzir o fluxo sanguíneo para as veias varicosas do esôfago, é utilizada uma operação de Tanner modificada - sutura das veias precordiais sem abrir o lúmen do estômago. Este último reduz significativamente o tempo da intervenção cirúrgica (o que é especialmente importante durante a cirurgia no auge do sangramento), reduz o risco de infecção da cavidade abdominal e minimiza a possibilidade de falha da sutura gástrica.

Em crianças que não foram previamente examinadas para hipertensão portal, são realizadas esplenoportografia cirúrgica e esplenometria para resolver a questão da forma da doença e da extensão da intervenção. Se for detectado bloqueio intra-hepático, além de suturar a parte cardíaca do estômago, é racional criar simultaneamente organoanastomoses: suturar o omento ao rim descapsulado e ao lobo esquerdo do fígado após sua ressecção marginal. hiperesplenismo pronunciado, o baço é removido. A cavidade abdominal é então bem fechada após a administração de antibióticos.

O tratamento pós-operatório é uma continuação das atividades realizadas antes da operação. Uma criança precisa de nutrição parenteral por 2 a 3 dias. Aí o paciente começa a beber, ampliando gradativamente a dieta (kefir, sêmola 5%, caldo, etc.). No 8º dia é prescrita a tabela pós-operatória usual. A terapia hormonal é cancelada no 4º ao 5º dia, a administração dos antibióticos é concluída no 7º ao 10º dia após a cirurgia. As transfusões de sangue e plasma são prescritas diariamente (alternadas) até que a anemia seja eliminada.

Com um pós-operatório tranquilo no dia 14-15, as crianças são transferidas para uma clínica pediátrica para tratamento adicional.

PALESTRA No. 7. Hérnia diafragmática. Hérnias Frenico-Pericárdicas

As hérnias diafragmáticas congênitas são um tipo de malformação do diafragma, na qual os órgãos abdominais se movem para a cavidade torácica através de orifícios naturais ou patológicos no diafragma, bem como pela protrusão de sua área afinada.

Dependendo do tamanho do orifício herniário, sua localização, o número e o tamanho dos órgãos deslocados, desenvolve-se uma violação da função da respiração, digestão e atividade cardiovascular.

Tudo isso pode ser compensado e não detectado por um longo tempo. A descompensação geralmente ocorre logo após o nascimento, ou complicações graves ocorrem em uma idade mais avançada.

Dependendo da localização do orifício herniário, as hérnias diafragmáticas congênitas são divididas em:

1) hérnia do próprio diafragma (falsa e verdadeira);

2) hérnia de hiato (geralmente verdadeira);

3) hérnias da parte anterior do diafragma - paraesternal (verdadeiro) na região do triângulo esternocostal (fissura de Lorrey) e frênico-pericárdico, surgindo na presença de defeitos no diafragma e pericárdio (falso). A aplasia (ausência) da cúpula do diafragma pode ser considerada uma extensa falsa hérnia do próprio diafragma, e o relaxamento é referido como hérnias verdadeiras com protrusão de toda a cúpula.

A chamada hérnia diafragmática verdadeira ocorre devido ao subdesenvolvimento da camada muscular e tendinosa do diafragma, que, tornando-se mais fina, se projeta para dentro da cavidade torácica, formando um saco herniário.

O subdesenvolvimento de todas as camadas da obstrução torácica é acompanhado pela formação de defeitos passantes de várias formas e tamanhos.

Nesses casos, os órgãos abdominais se movem livremente para a cavidade torácica e forma-se uma falsa hérnia diafragmática que não possui saco herniário.

1. Hérnia do próprio diafragma. Hérnia falsa complicada do diafragma propriamente dito

Entre as malformações congênitas do diafragma, as mais comuns são as falsas hérnias do próprio diafragma, e as verdadeiras são um pouco menos comuns.

O curso clínico, prognóstico e técnica das intervenções cirúrgicas nestes grupos de hérnias diafragmáticas congênitas diferem bastante entre si, embora às vezes, quando ocorrem complicações semelhantes, a sintomatologia e as táticas cirúrgicas sejam as mesmas.

Os defeitos congênitos do diafragma, através dos quais os órgãos abdominais se movem para o tórax, são geralmente de três tipos: um defeito em forma de fenda na região lombocostal (fissura de Bogdalek), um defeito significativo na cúpula do diafragma e aplasia - a ausência de uma das cúpulas do diafragma.

Quadro clínico

Na presença de um defeito em forma de fenda na região da região lombocostal (fissura de Bogdalek), ocorre um curso agudo de uma falsa hérnia do diafragma propriamente dito, geralmente nas primeiras horas ou dias após o nascimento de uma criança.

Na maioria dos casos, uma hérnia se manifesta por sintomas de asfixia crescente e insuficiência cardiovascular, que se desenvolvem como resultado da flatulência das alças intestinais e do estômago movido para a cavidade torácica.

Nesses casos, ocorre compressão dos pulmões e deslocamento dos órgãos mediastinais - uma condição chamada "infração asfixia".

Em crianças mais velhas, é possível uma verdadeira violação dos órgãos abdominais deslocados por um defeito no diafragma. A manifestação clínica dessas complicações das falsas hérnias do diafragma tem características próprias.

A "infração asfixia" só pode ser condicionalmente chamada de complicação da hérnia diafragmática congênita. Esta é uma manifestação clínica bastante comum de uma falsa hérnia do próprio diafragma, se o deslocamento de órgãos ocos para a cavidade pleural ocorreu antes do nascimento da criança.

Nas primeiras horas de vida, as alças intestinais e o estômago estão cheios de gás, seu volume aumenta acentuadamente e a compressão dos órgãos da cavidade torácica aumenta.

Com um defeito semelhante a uma fenda estreita, os órgãos ocos são incapazes de voltar para a cavidade abdominal por conta própria.

O sinal mais constante de "infração asfixia" é o aumento progressivo da cianose. A criança fica letárgica, o choro é fraco, o vômito ocorre periodicamente. A respiração é difícil, superficial e relativamente rara (20-30 por minuto).

A participação dos músculos respiratórios auxiliares é perceptível, o esterno e as costelas falsas afundam. Ao inspirar, a região epigástrica é retraída em forma de funil (mais à esquerda). O abdome é pequeno, um tanto assimétrico devido ao fígado saliente. Durante um choro ou uma tentativa de alimentar uma criança, a cianose aumenta acentuadamente.

Os fenômenos de asfixia são um pouco reduzidos quando a criança é transferida para uma posição vertical com alguma inclinação para a hérnia.

Deve-se lembrar que a respiração artificial não é indicada se houver suspeita de complicação de uma hérnia diafragmática, pois piora drasticamente a condição da criança: a sucção dos órgãos abdominais na cavidade torácica aumenta e, portanto, o deslocamento dos órgãos mediastinais e a compressão dos pulmões aumentam. Os dados físicos ajudam muito a fazer um diagnóstico.

No lado da hérnia (geralmente à esquerda), a respiração é fortemente enfraquecida ou não audível.

Em crianças mais velhas, são detectados ruídos fracos de peristaltismo intestinal. No lado oposto, a respiração é enfraquecida em menor grau.

Os sons cardíacos são ouvidos claramente, como regra, a dextrocardia é detectada.

No nascimento de uma criança, os sons cardíacos são ouvidos no local habitual, mas de forma relativamente rápida (1-2 horas) mudam para a direita além da linha média ou até da linha do mamilo.

A ausência da cúpula do diafragma (aplasia) é extremamente rara, e as crianças com esse defeito grave nascem mortas ou vivem não mais que 1 hora.

O quadro clínico não é muito diferente do anterior com uma falsa hérnia aguda do diafragma. No entanto, a disfunção dos órgãos respiratórios e circulatórios aumenta tão rapidamente que é extremamente difícil fazer um diagnóstico correto, transportar para o departamento cirúrgico e realizar uma operação em um curto período de tempo.

O exame radiográfico é fundamental para esclarecer o diagnóstico. Os principais sintomas de uma hérnia diafragmática são o deslocamento das bordas do coração (geralmente para a direita) e o aparecimento de cavidades celulares de tamanho desigual no campo pulmonar, correspondendo ao preenchimento de alças intestinais deslocadas com gás.

Ao examinar uma criança nas primeiras horas após o nascimento, as cáries são relativamente pequenas, seu número aumenta gradualmente e elas se tornam maiores.

Às vezes, quando o estômago é deslocado para a cavidade torácica, é visível uma grande cavidade de ar, que tem forma de pêra. Na cavidade abdominal, as alças intestinais são levemente preenchidas com gás.

Um estudo de contraste, realizado com iodolipol, é indicado apenas se houver dúvida no diagnóstico. Para esses fins, um recém-nascido é injetado através de um tubo no estômago com 5-7 ml de óleo iodado (iodolipol), que, espalhando-se, contorna bem a parede do estômago.

Um reexame após 2-3 horas pode mostrar a passagem do agente de contraste pelo intestino delgado e revelar seu deslocamento para a cavidade torácica.

Em alguns casos, o exame de raios-X pode diagnosticar malformações concomitantes como obstrução intestinal congênita. Ao mesmo tempo, observa-se um edema agudo de alças intestinais individuais movidas para a cavidade torácica com níveis horizontais de fluido ou flatulência do intestino adutor.

Violação de falsas hérnias diafragmáticas. Devido à presença de orifícios herniários "duros" em falsas hérnias diafragmáticas, a violação dos órgãos abdominais deslocados é possível com mais frequência do que em outras hérnias da obstrução abdominal. A violação de órgãos ocos é caracterizada por um início súbito.

Os fenômenos de obstrução aguda do trato gastrointestinal em combinação com insuficiência respiratória vêm à tona.

Um sinal precoce que permite que você suspeite de infração são crises de cólicas. Os bebês de repente começam a se preocupar, se reviram na cama, agarram a barriga com as mãos.

Crianças mais velhas indicam dor emergente no tórax ou abdome superior. A duração e a intensidade dos ataques podem ser diferentes, geralmente as contrações são repetidas a cada 10-15 minutos.

No meio, os pacientes se comportam com relativa calma. O estado geral piora progressivamente. O vômito sempre acompanha a violação, ocorre durante um ataque de dor, muitas vezes repetido.

O atraso de uma cadeira e gases observa-se em todos os casos. Somente no início da doença, às vezes, as fezes são escassas (com violação do intestino superior).

O peito do lado da infração fica para trás em movimento durante a respiração; revelou: falta de ar, cianose, aumento da frequência cardíaca. O abdome encontra-se levemente retraído, levemente doloroso à palpação na região epigástrica.

A percussão e a auscultação são determinadas pelo deslocamento dos órgãos mediastinais no lado oposto da hérnia, pelo enfraquecimento ou ausência de respiração no lado afetado. No início da doença na cavidade torácica, os ruídos do peristaltismo são frequentemente ouvidos.

A infração se desenvolve mais frequentemente em crianças com hérnia subaguda. A este respeito, o paciente pode ter insuficiência pulmonar crônica, pneumonia. Durante o exame, o médico deve prestar atenção especial à condição dos pulmões.

exame de raio-x

O exame radiográfico revela sintomas típicos de uma hérnia diafragmática: deslocamento mediastinal; a presença de cavidades celulares devido a alças intestinais movidas para a cavidade torácica.

Característica da obstrução causada por infração. é a presença de vários níveis horizontais grandes ou múltiplos.

Diagnóstico diferencial

O diagnóstico diferencial de uma falsa hérnia diafragmática em um recém-nascido deve ser realizado com alguns defeitos cardíacos congênitos e traumas de nascimento do cérebro, nos quais a cianose e a fraqueza geral da criança dão motivo para suspeitar de "infração asfixia".

No entanto, a ausência de alterações características no sistema respiratório e os dados radiográficos ajudam a fazer o diagnóstico correto.

Ataques de cianose também são observados em um recém-nascido com enfisema lobar agudo ou cisto pulmonar. Os sintomas clínicos nesses casos são de pouca ajuda no diagnóstico diferencial.

O exame radiográfico nessas doenças, assim como na hérnia diafragmática, mostra um desvio acentuado nos limites do coração, mas no enfisema agudo não há estrutura celular característica do campo pulmonar do lado da lesão, correspondente ao gás bolhas de alças intestinais.

Um cisto pulmonar se manifesta como grandes cavidades separadas, mas ao contrário de uma hérnia, há um contorno do diafragma fechado visível, uma bexiga gástrica normal e o número usual de alças intestinais na cavidade abdominal. Um estudo de contraste do trato digestivo ajuda a fazer um diagnóstico definitivo.

A diferenciação de infrações de falsas hérnias diafragmáticas deve ser realizada com pleurisia, que, com pneumonia estafilocócica, começa agudamente, tem uma imagem radiológica variável e, em crianças mais velhas, é multicâmara.

Para esclarecer o diagnóstico, é suficiente realizar um exame de raios-X contrastado. É claro que a punção diagnóstica em caso de suspeita de hérnia estrangulada é categoricamente contraindicada.

tratamento

A falsa hérnia diafragmática congênita do próprio diafragma com curso agudo em recém-nascidos ("estrangulamento asfixiante") e o fenômeno de estrangulamento em lactentes e crianças maiores são uma indicação absoluta para cirurgia imediata.

A subestimação da importância da intervenção cirúrgica de emergência acarreta a morte do paciente com sintomas de asfixia (em recém-nascidos) ou obstrução aguda do trato gastrointestinal. A preparação pré-operatória para operações de emergência é de curto prazo.

O recém-nascido é colocado em uma tenda de oxigênio (couveuse), aquecida. Em alguns casos, se houver hipóxia grave e os efeitos da asfixia aumentarem, a criança é imediatamente intubada e começa a realizar respiração controlada.

Em recém-nascidos e crianças dos primeiros meses de vida, em alguns casos, há dificuldades em suturar a parede da cavidade abdominal, cujas dimensões são insuficientes e não contém os órgãos reduzidos.

Nessas crianças, deve-se recorrer ao fechamento da cavidade abdominal em dois estágios, o que reduz a tensão das suturas do diafragma e reduz a pressão intraperitoneal.

2. Hérnia verdadeira complicada do diafragma propriamente dito

A natureza do curso da doença depende principalmente do grau de deslocamento dos órgãos abdominais para o tórax. Em alguns casos, os portões herniários são pequenos em tamanho e o saco herniário é esticado de forma significativa e preenchido com órgãos movidos para a cavidade pleural.

Compressão dos pulmões, deslocamento do coração e vasos mediastinais com uma violação significativa de sua função. A patência do trato gastrointestinal pode ser prejudicada.

Quadro clínico

O curso agudo de uma verdadeira hérnia congênita do diafragma ocorre na presença de um deslocamento total dos órgãos abdominais para o tórax, geralmente observado em recém-nascidos e crianças nos primeiros meses de vida.

Em crianças mais velhas, a violação dos órgãos abdominais deslocados pode ocorrer na presença de um defeito relativamente pequeno no diafragma propriamente dito e um saco herniário significativo. As manifestações clínicas dessas complicações apresentam algumas diferenças.

O curso agudo de hérnias verdadeiras e relaxamento do diafragma geralmente se manifesta nos primeiros dias após o nascimento como um sintoma de "infração asfixia".

O estado geral da criança piora progressivamente, aumenta a cianose, a respiração torna-se superficial, lenta. O abdome é retraído, enquanto respira, a região epigástrica afunda. Há vômito.

No entanto, os sintomas listados são menos pronunciados do que com hérnias falsas e não são tão constantes.

A violação de hérnias verdadeiras do próprio diafragma é extremamente rara. Isso se deve principalmente à ausência de orifícios herniários claramente definidos ("duros") ou ao seu diâmetro significativo.

Com um defeito limitado do diafragma, a violação se manifesta com um início súbito. O quadro clínico é caracterizado por dores agudas no tórax e abdômen, insuficiência respiratória e obstrução intestinal.

exame de raio-x

O exame de raios-X permite esclarecer o diagnóstico. As imagens mostram o movimento das alças intestinais na cavidade pleural e um deslocamento acentuado do mediastino na direção oposta.

Um sinal radiológico característico de hérnias verdadeiras significativas do próprio diafragma, bem como seu relaxamento, é a posição elevada e o movimento paradoxal da obstrução abdominal. Com a transiluminação multi-eixo, o diafragma é visível na forma de uma fina linha arqueada regular abaixo da qual estão localizadas as bolhas de gás do estômago e das alças intestinais.

Diagnóstico diferencial

O diagnóstico diferencial deve ser realizado, como no curso agudo de uma falsa hérnia, com alguns defeitos cardíacos congênitos, trauma de nascimento do cérebro e enfisema lobar do pulmão.

tratamento

Em caso de curso agudo ou violação de uma hérnia verdadeira do próprio diafragma, é indicada uma operação urgente. A preparação pré-operatória é mínima.

A criança pequena é aquecida após o transporte, os medicamentos necessários para a anestesia são administrados e uma máquina de infusão intravenosa de fluidos é aplicada.

A operação é realizada sob anestesia endotraqueal. A posição da criança com acesso transtorácico é do lado oposto à hérnia, com laparotomia - nas costas.

Com a localização parietal do saco herniário, geralmente são observadas as chamadas hérnias deslizantes. Nesses casos, é mais conveniente dissecar a zona afinada de forma arqueada sobre os órgãos deslocados e mover este último de forma romba (junto com parte do saco herniário) para baixo.

tratamento pós-operatório. No período pós-operatório, os recém-nascidos são colocados em uma incubadora de aquecimento e uma posição elevada é criada (após a criança se recuperar da anestesia), é prescrito oxigênio umidificado.

No primeiro dia, a cada 2 horas, o conteúdo acumulado é sugado do estômago com uma sonda fina. A nutrição parenteral é realizada por 24 a 48 horas. Após 2 a 3 dias, para fins de estimulação, são realizadas transfusões de sangue na quantidade de 20 a 25 ml. A alimentação por via oral geralmente começa no 2º dia após a cirurgia: a cada 2 horas, 10 ml de solução de glicose, alternando com o leite materno. A deficiência de fluidos é reposta pela administração intravenosa de uma solução de glicose e, após a remoção do aparelho de infusão por gotejamento, por transfusões de estágio único.

Se não houver vômito, a partir do 3º dia a quantidade de líquido é aumentada, gradualmente levando-a à norma da idade. No 7-8º dia, a criança é aplicada no peito.

As crianças mais velhas também são transferidas para nutrição parenteral no primeiro dia, então é prescrita uma mesa pós-operatória líquida com uma quantidade suficiente de proteínas e vitaminas. A dieta habitual começa a partir do 6-7º dia.

Todas as crianças após a cirurgia recebem antibióticos de amplo espectro para prevenir pneumonia e medicamentos para o coração. A fisioterapia (correntes UHF, depois iontoforese KI) é prescrita a partir do dia seguinte à operação. Os exercícios respiratórios terapêuticos começam desde os primeiros dias, passando gradualmente para exercícios mais ativos.

Após a operação, o primeiro exame de raio-x é realizado na mesa de operação, determinando o nível de posição do diafragma e o grau de expansão do pulmão. O reexame em condições satisfatórias é feito após 3-5 dias.

Se antes disso for detectado clinicamente um derrame na cavidade pleural e a condição da criança permanecer grave, um exame de raio-X é realizado no 2º dia após a operação. Em alguns casos, isso ajuda a identificar indicações de punção (presença de derrame profuso).

3. Hérnia de hiato

Uma hérnia de hiato é geralmente chamada de deslocamento dos órgãos abdominais para o mediastino posterior ou cavidades pleurais através de uma abertura esofágica alargada.O estômago é deslocado, principalmente para a direita.

Quadro clínico

Em crianças com hérnia da abertura esofágica do diafragma, via de regra, a regurgitação é observada já na infância, depois o vômito, que é permanente. Como resultado, a pneumonia por aspiração se repete.

Um atraso no desenvolvimento físico é característico, palidez, uma diminuição na hemoglobina é observada. Com relativa frequência, os pacientes desenvolvem síndrome hemorrágica: vômito de sangue, sangue oculto ou visível nas fezes.

As crianças mais velhas queixam-se de estrondo e dor nos ataques de tosse no peito.

A violação de uma hérnia da abertura esofágica ocorre de forma aguda. Fortes dores de cólica aparecem na região epigástrica. A criança fica inquieta, há vômito "fonte".

No vômito, muco e comida, às vezes manchados de sangue, a bile, via de regra, não é visível. Quando o esôfago é violado (torcido), o vômito ocorre após cada gole de comida. O diagnóstico é confirmado pelo exame de raios-X.

exame de raio-x

Uma criança com suspeita de hérnia estrangulada do esôfago recebe imagens anteroposteriores e laterais, que mostram uma bolha de gás do estômago deslocado com um grande nível horizontal de líquido em um ou ambos os lados da linha média.

Em alguns casos, a bolha de gás não é determinada, pois o estômago deslocado e estrangulado está cheio de líquido. Para melhor orientação na patologia, é necessário complementar o exame com imagens com agente de contraste administrado pela boca. O estudo é realizado na posição vertical habitual e deitado com compressão moderada da região epigástrica.

Nas hérnias com esôfago elevado, o agente de contraste entra no estômago acima do local do estrangulamento. Nas hérnias paraesofágicas, o agente de contraste para no esôfago, acima do diafragma. O deslocamento das alças intestinais para a cavidade pleural através do anel esofágico é raramente observado.

tratamento

Com uma hérnia estrangulada da abertura esofágica em crianças, uma operação radical é realizada por acesso transtorácico.

4. Hérnias da parte anterior do diafragma. Hérnias frênico-pericárdicas complicadas

O movimento dos órgãos abdominais através da fissura de Lorrey, ou buraco de Morgagni, para o espaço retroesternal é comumente chamado de hérnia do diafragma anterior. Existem hérnias paraesternais e frênico-pericárdicas.

Quadro clínico

O quadro clínico da hérnia diafragmática frenico-pericárdica manifesta-se de forma aguda desde as primeiras horas ou dias de vida de uma criança: cianose constante, falta de ar, vômitos, ansiedade.

Em alguns casos, o deslocamento dos órgãos abdominais para o saco cardíaco através de um defeito na parte do tendão do diafragma e do pericárdio interrompe tanto a função do coração que ocorre uma arritmia aguda ou ela para.

exame de raio-x

O raio X pode fazer o diagnóstico correto.No estudo em duas projeções, há uma estratificação dos contornos do intestino na sombra do coração.

tratamento

A operação para hérnia frênico-pericárdica do diafragma é realizada após o diagnóstico.

PALESTRA Nº 8. Hérnia do cordão umbilical

A hérnia do cordão umbilical é uma doença congênita grave, cuja taxa de mortalidade até o momento varia de 20,1% a 60%.

Quadro clínico

A hérnia do cordão umbilical tem uma manifestação externa típica. No primeiro exame após o nascimento, uma criança é encontrada no centro do abdome com uma protuberância semelhante a um tumor que não é coberta por pele, emanando da base do cordão umbilical. A saliência tem todos os elementos de uma hérnia: um saco herniário, constituído por membranas amnióticas esticadas, um anel herniário formado pela borda de um defeito na pele e aponeurose, bem como o conteúdo da hérnia - os órgãos abdominais.

Classificação do defeito: pequenas hérnias (até 5 cm de diâmetro, para bebês prematuros - 3 cm); 2 hérnias médias (até 8 cm de diâmetro, para bebês prematuros - 5 cm); grandes hérnias (mais de 8 cm de diâmetro, para bebês prematuros - 5 cm).

Todas as hérnias, independentemente do seu tamanho, são divididas em dois grupos:

1) descomplicado;

2) complicado:

a) eventração congênita dos órgãos abdominais;

b) ectopia do coração;

c) malformações combinadas (ocorrem em 45-50% das crianças);

d) fusão purulenta das membranas da protrusão herniária.

Uma hérnia não complicada do cordão umbilical é coberta por membranas amnióticas úmidas, lisas, acinzentadas e esticadas. Nas primeiras horas após o nascimento, as membranas são tão transparentes que é possível ver o conteúdo da hérnia: fígado, alças intestinais, estômago e outros órgãos.

Em alguns lugares, a membrana é espessada devido à distribuição desigual da geleia de Wharton, que geralmente se acumula na parte superior do saco herniário. No ponto de entrada dos vasos umbilicais (uma veia e duas artérias) é palpado um denso sulco circular, as membranas amnióticas passam diretamente na pele da parede abdominal anterior ao longo da borda do "anel herniário". A linha de transição tem uma cor vermelha brilhante (a zona de ruptura dos capilares da pele), uma largura de até 2-3 mm.

Em alguns casos, a pele se espalha com base na hérnia na forma de um anel de até 1,5-2 cm de altura.

Com um exame desatento da criança na maternidade, esse "cordão umbilical" pode ser amarrado junto com as alças intestinais localizadas lá.

O conteúdo das pequenas hérnias é o intestino. A condição geral de tais recém-nascidos não sofre. As hérnias de tamanho médio são preenchidas com um número significativo de alças intestinais e podem conter parte do fígado.

As crianças geralmente chegam à clínica em estado grave, com cianose grave, geladas. Recém-nascidos com grandes hérnias do cordão umbilical, via de regra, não toleram o transporte da maternidade, e sua condição é considerada grave ou extremamente grave.

No saco herniário, uma parte significativa do fígado é sempre determinada, além do intestino. O volume da protrusão hernial excede significativamente o tamanho da cavidade abdominal.

As complicações das hérnias do cordão umbilical têm um quadro clínico peculiar, sejam congênitas ou adquiridas.

A complicação mais grave é a ruptura do saco herniário. Uma criança nasce com alças intestinais que caíram da cavidade abdominal.

Entre as crianças admitidas no ambulatório com este tipo de complicação, existem dois grupos principais:

1) com eventração congênita intrauterina caracterizada por alças intestinais prolapsadas alteradas - são cobertas por placa fibrinosa, as paredes estão edemaciadas, os vasos do mesentério estão dilatados. Defeito da parede abdominal, geralmente pequeno (3-5 cm), suas bordas são rígidas, a pele passa parcialmente para os restos das membranas amnióticas do cordão umbilical;

2) com eventração congênita "obstétrica", que surgiu em conexão com uma ruptura parcial das membranas durante o nascimento de uma criança com uma grande hérnia do cordão umbilical. As membranas são geralmente danificadas na base da protrusão hernial. As alças intestinais prolapsadas são bastante viáveis, não há sinais visíveis de peritonite (a membrana serosa é brilhante, limpa, os ataques fibrinosos não são determinados). As crianças com eventração congênita geralmente são entregues à clínica nas primeiras horas após o nascimento. Seu estado geral é extremamente difícil. A ectopia do coração ocorre em crianças com grandes hérnias do cordão umbilical. O diagnóstico do defeito é simples, pois no exame, uma protrusão pulsante é claramente definida na parte superior da hérnia sob as membranas amnióticas - um coração deslocado.

As malformações combinadas em sua maioria não alteram o estado geral do recém-nascido e não requerem intervenção cirúrgica de emergência (fendas faciais, deformidades dos membros, etc.).

No entanto, algumas doenças congênitas concomitantes dificultam ou impossibilitam o tratamento cirúrgico de uma hérnia do cordão umbilical.

O desenvolvimento reverso incompleto (não fechamento) do ducto vitelino é detectado durante o primeiro exame cuidadoso da protrusão herniária: na base do remanescente umbilical é detectada uma fístula intestinal com bordas vermelhas brilhantes da membrana mucosa invertida. Seu diâmetro geralmente não ultrapassa 0,5-1 cm, sendo periodicamente liberado mecônio do orifício, que contamina e infecta os tecidos circundantes.

A extrofia da bexiga costuma estar associada à hérnia do cordão umbilical. Na presença desses defeitos, a parede abdominal está ausente em quase todo o seu comprimento - na parte superior é representada por uma protrusão herniária, cujas membranas passam diretamente para a mucosa da bexiga fendida e da uretra.

A obstrução intestinal congênita é o defeito de desenvolvimento combinado mais “insidioso”, do ponto de vista diagnóstico.

Mais frequentemente, há uma obstrução alta devido à atresia duodenal ou uma violação da rotação normal do intestino médio. Vômitos persistentes com bile, que ocorrem no final do primeiro dia após o nascimento, permitem suspeitar da presença desta doença. Com obstrução baixa, o primeiro sinal é a retenção de mecônio. O exame radiográfico esclarece o diagnóstico.

As cardiopatias congênitas graves pioram acentuadamente o estado geral do recém-nascido e são identificadas pelo conjunto correspondente de sinais clínicos.

O derretimento purulento das membranas superficiais do saco herniário ocorre inevitavelmente nos casos em que a criança não foi operada no primeiro dia após o nascimento. Nessas crianças, a protrusão herniária é uma ferida purulenta cinza suja com secreção mucosa e áreas de necrose na forma de coágulos escuros.

Nos primeiros dias, as alterações inflamatórias distribuem-se apenas pelas camadas superficiais do saco herniário (âmnio, geleia de Wharton), não sendo detectados fenômenos de peritonite. O estado geral do recém-nascido geralmente é grave, a temperatura corporal é elevada e os sintomas de intoxicação são pronunciados. Os exames de sangue mostram leucocitose significativa com desvio neutrofílico para a esquerda e anemia.

exame de raio-x

O exame radiográfico de um recém-nascido com hérnia do cordão umbilical é realizado para esclarecer a natureza do conteúdo da protrusão herniária e identificar anomalias associadas.

Nas fotos da pesquisa tiradas com a criança na posição vertical em duas projeções mutuamente perpendiculares, as alças intestinais e o tamanho da borda do fígado que se projeta para a saliência herniária são claramente visíveis.

O preenchimento uniforme das alças intestinais com gás elimina a obstrução congênita. Os níveis horizontais revelados no estômago e duodeno dão motivos para diagnosticar obstrução congênita alta. A presença de múltiplos níveis largos sugere baixa obstrução. Para esclarecer o diagnóstico, a irrigografia é realizada.

tratamento

O principal tratamento para uma hérnia do cordão umbilical é a cirurgia imediata. A criança deve ser transferida diretamente das mãos do obstetra para o departamento cirúrgico. Nas primeiras horas após o nascimento, as conchas da hérnia não são inflamadas, finas, sensíveis - são mais fáceis de tratar cirurgicamente, os intestinos não são esticados com gases e sua redução na cavidade abdominal é menos traumática.

O atraso na hospitalização causa uma deterioração do estado geral da criança, infecção significativa das membranas herniárias, sua adesão aos órgãos subjacentes, principalmente o fígado.

Tratamento cirúrgico. O principal objetivo da operação é reduzir os órgãos na cavidade abdominal, extirpar as membranas do saco herniário e fechar o defeito da parede abdominal anterior. A escolha de um método racional de intervenção cirúrgica depende do tamanho da hérnia, das complicações existentes e da presença dessas malformações combinadas que simultaneamente precisam de correção urgente.

O preparo pré-operatório deve começar desde o nascimento da criança. Imediatamente após o banheiro habitual do recém-nascido, lenços umedecidos com uma solução antibiótica morna são aplicados na protrusão herniária.

Nos casos de ruptura congênita das membranas com eventração dos órgãos internos, estes são fechados com compressa de gaze multicamadas, abundantemente umedecida com solução morna de novocaína a 0,25% com antibióticos.

A criança é envolta em fraldas estéreis e coberta com almofadas de aquecimento. A vitamina K e os antibióticos são injetados por via subcutânea. Na admissão ao departamento cirúrgico, o paciente é colocado em uma incubadora aquecida com fornecimento constante de oxigênio umidificado. Antes da operação, o estômago é lavado através de um tubo fino. Um tubo de gás é colocado no reto.

A duração da preparação não deve exceder 1-2 horas.Durante este tempo, são realizados os estudos necessários, o paciente é aquecido, antibióticos e agentes cardíacos são reintroduzidos. Crianças com hérnias complicadas por ruptura das membranas, ou com fístula fecal identificada, requerem entrega imediata na sala de cirurgia e início urgente da operação. Antes da intervenção, todas as crianças recebem preparação medicamentosa adequada para anestesia e é instalado um dispositivo de infusão intravenosa por gotejamento. Nesse grupo de pacientes, todas as infusões intravenosas, tanto durante a cirurgia quanto após a mesma, devem ser realizadas apenas nos vasos da bacia da veia cava superior devido ao fato de que durante a intervenção a saída da veia cava inferior pode ser perturbada.

A anestesia é sempre um método endotraqueal. As maiores dificuldades surgem na administração da anestesia durante o período de imersão do conteúdo herniário na cavidade abdominal. Não deve ser feita tentativa de mudança para respiração espontânea no momento do aumento da pressão intra-abdominal durante a redução da hérnia, pois isso piora o estado da criança e não permite avaliar sua adaptação à nova situação.

O tratamento cirúrgico das hérnias não complicadas do cordão umbilical tem características próprias, que dependem do tamanho da protrusão herniária e de sua forma.

Em recém-nascidos com hérnia de cordão umbilical, a cavidade abdominal desenvolve-se normalmente, e a redução das vísceras da protrusão herniária durante a cirurgia não pode causar complicações, além de suturar um defeito relativamente pequeno na parede abdominal anterior. Essas crianças passam por uma operação radical de um estágio.

Recém-nascidos com hérnias de tamanho médio são geralmente submetidos à cirurgia radical de um estágio. Entretanto, em alguns deles (especialmente nos prematuros II grau), a redução dos órgãos internos e principalmente a sutura do defeito da aponeurose é acompanhada por um aumento excessivo da pressão intra-abdominal devido ao tamanho relativamente pequeno da cavidade abdominal e à presença de uma parte do fígado no saco herniário.

Um critério objetivo para a possibilidade de correção simultânea de uma hérnia só pode ser a comparação da dinâmica da pressão na veia cava superior e inferior.

Se no processo de imersão de órgãos a pressão na veia cava inferior aumenta progressivamente (para medir a pressão antes da cirurgia, a criança é submetida a uma venesecção da veia safena magna da coxa com a introdução de um cateter por 5-6 cm) , e na veia cava superior (cateterismo de Seldinger) cai para zero ou também aumenta para o nível de pressão na veia cava inferior, então a profundidade de imersão dos intestinos e fígado na cavidade abdominal deve ser minimizada.

O cirurgião precisa alterar o plano de operação, finalizando-o com a primeira etapa da técnica de duas etapas.

O tratamento cirúrgico de recém-nascidos com grandes hérnias do cordão umbilical apresenta dificuldades significativas e o prognóstico permanece extremamente difícil até recentemente. Isso se deve ao fato de que a cavidade abdominal em tais crianças é muito pequena e o conteúdo da hérnia (parte do fígado, alças intestinais, às vezes o baço) não pode ser reduzido a ela durante uma operação radical.

A imersão forçada das vísceras provoca inevitavelmente um aumento da pressão intra-abdominal e é acompanhada de complicações graves:

1) insuficiência respiratória por deslocamento do diafragma e órgãos mediastinais;

2) compressão da veia cava inferior com posterior dificuldade de escoamento sanguíneo;

3) compressão das alças intestinais e do estômago, causando obstrução parcial.

Essas complicações para o recém-nascido são tão graves que geralmente levam à morte dentro de algumas horas a dois dias após a cirurgia.

A esse respeito, no tratamento de crianças com grandes hérnias do cordão umbilical, apenas uma operação em dois estágios pode ser usada, o que evita as complicações listadas.

Recém-nascidos prematuros com peso de até 1,5 kg (III grau), com hérnias de médio e grande porte, são submetidos a métodos de tratamento conservador. Somente em caso de complicações com ruptura das membranas e eventração dos órgãos internos, deve-se tentar corrigir cirurgicamente o defeito.

O tratamento cirúrgico de hérnias complicadas do cordão umbilical é uma tarefa extremamente difícil. Recém-nascidos com ruptura intrauterina das membranas herniárias e eventração dos órgãos internos são admitidos na clínica cirúrgica, via de regra, nas primeiras horas após o nascimento. A condição das crianças deste grupo é extremamente difícil devido ao desenvolvimento de peritonite e resfriamento de alças intestinais prolapsadas.

O volume de modificações de intervenção cirúrgicas com relação aos defeitos combinados revelados na criança. A operação pode ser complicada devido à presença de desenvolvimento reverso incompleto (não fechamento) do ducto vitelino.

Em casos raros, com grandes hérnias do cordão umbilical, existem múltiplas malformações combinadas do trato digestivo, que criam extremas dificuldades no planejamento da intervenção cirúrgica.

A escolha do método de operação é realizada individualmente, porém, o princípio principal e obrigatório é a eliminação primária da malformação incompatível com a vida da criança.

tratamento pós-operatório. A natureza do tratamento pós-operatório depende do estado geral da criança, sua idade e o método de intervenção cirúrgica.

Nos primeiros 2-3 dias após a operação, todas as crianças recebem anestesia epidural prolongada, uma posição elevada é criada.

O oxigênio umidificado é constantemente fornecido ao frasco. Prescrever antibióticos de amplo espectro (5-7 dias), medicamentos cardíacos (de acordo com as indicações) e fisioterapia. Produzir 1-2 vezes por semana transfusão de sangue ou plasma.

Crianças com hérnias de pequeno e médio porte começam a ser alimentadas por via oral 6 horas após a cirurgia (nos casos mais graves - após 10-12 horas), dosadas em 10 ml a cada 2 horas, acrescentando 5 ml a cada alimentação. A deficiência de líquidos é reposta por gotejamento intravenoso. Ao final de 2 dias, a criança deve receber uma quantidade normal (em termos de peso corporal e idade) de leite materno; aplicar na mama no 3-4º dia. As suturas da pele são removidas no 8º ao 10º dia.

Crianças com grandes hérnias após o estágio I de uma operação em dois estágios recebem nutrição parenteral por 48 horas. A partir do início do dia 3, eles começam a administrar 5-7 ml de uma solução de glicose a 5% pela boca e, em seguida, leite materno extraído cada 2 horas, 10 ml.

A quantidade diária total de líquidos administrados por via intravenosa não deve exceder a dosagem específica para a idade, levando em consideração o peso corporal da criança. Aumentando gradativamente a quantidade de leite materno, até o 8º dia o bebê é transferido para a alimentação normal (leite ordenhado). É aplicado no seio da mãe no 12º ao 14º dia.

As crianças recebem curativos diários de controle e cuidados cuidadosos com as feridas. As suturas são removidas no dia 9-12, dependendo do grau de tensão das bordas da ferida cirúrgica.

Nos casos de intervenções cirúrgicas no intestino, a criança recebe uma dieta indicada após a ressecção do intestino em um recém-nascido.

O problema mais significativo no manejo do período pós-operatório durante o estágio I de uma intervenção em dois estágios ou correção radical é a adaptação da criança à alta pressão intra-abdominal. Essa adaptação é facilitada por um conjunto de medidas, que inclui baroterapia com oxigênio, bloqueio peridural prolongado e início tardio da alimentação da criança. Em bebês prematuros após o estágio I de correção de grandes hérnias, se aparecerem sinais de distúrbios circulatórios nas extremidades inferiores na mesa de operação, é aconselhável usar intubação nasotraqueal prolongada por 2 dias. Reduz o espaço morto e reduz os distúrbios de ventilação devido à alta posição do diafragma e à restrição de sua mobilidade. A oxigenoterapia deve ser realizada nos mesmos casos com sessões repetidas a cada 12-24 horas por 12 dias.

Complicações no pós-operatório. Danos no momento da cirurgia da placa interna das membranas da hérnia (peritônio avascular) podem levar a aderências e ao desenvolvimento de obstrução (geralmente 3-4 semanas após a cirurgia).

Tal complicação pode ser evitada com a prescrição de terapia antiaderente desde os primeiros dias após a cirurgia. A complicação se manifesta por ansiedade leve e periódica da criança. Ocorre vômito, que é persistente. Através da pele da parede abdominal (protrusão herniária) é visível o peristaltismo das alças intestinais. Pode haver fezes, mas são escassas, então a passagem das fezes para. A característica é um aumento gradual nos sintomas de obstrução. Um estudo contrastado do trato gastrointestinal ajuda a estabelecer um diagnóstico: um longo atraso (4-5 horas) na administração de iodolipol por via oral indica obstrução. Nesses casos, estão indicadas laparotomia e eliminação da obstrução.

Tratamento conservador. A técnica conservadora consiste em medidas gerais de fortalecimento e tratamento local.

Atividades de reforço. Alimentar o leite materno expresso estritamente de acordo com a norma. Do 8º ao 10º dia de vida, quando a criança está forte o suficiente, eles são aplicados no peito da mãe (é necessária a pesagem de controle). Se a criança chupar lentamente ou vomitar, a deficiência de líquidos é reabastecida pela administração intravenosa de soluções de glicose, plasma sanguíneo e albumina vitamínica.

A partir do dia da internação, começam a ser administrados antibióticos de amplo espectro. Uma mudança de antibióticos é necessária após 6-7 dias, dependendo dos resultados da semeadura da secreção purulenta e da sensibilidade dos micróbios (a partir do 2º curso, a nistatina é administrada). Os antibióticos são cancelados após o aparecimento de granulações e limpeza da ferida de depósitos necróticos (15-20 dias).

tratamento local. A criança é diariamente trocada de curativos de pomada e protrusão de hérnia higiênica. A remoção do curativo e o tratamento da ferida requerem muito cuidado devido ao perigo de ruptura das membranas. Áreas de necrose superficial da membrana amniótica partem espontaneamente, e então começam a aparecer granulações, indo da periferia para o centro. A limpeza da ferida é facilitada por eletroforese com antibióticos e irradiação da ferida durante curativos com raios ultravioleta.

Após o aparecimento de granulações (7-10º dia de tratamento), são utilizados banhos higiênicos diários. A epitelização marginal e a cicatrização levam a uma diminuição do tamanho da protrusão hernial. Isso é facilitado pelo curativo apertado usado no processo de tratamento. A ferida cicatriza no 40-50º dia após o nascimento da criança.

A hérnia ventral formada como resultado do tratamento conservador é eliminada cirurgicamente, bem como em uma operação em dois estágios, após a idade do primeiro ano.

PALESTRA Nº 9. Hérnia inguinal estrangulada

A hérnia inguinal encarcerada ocorre em crianças de várias faixas etárias. Os órgãos internos da cavidade abdominal com uma leve tensão podem entrar no saco herniário. O espasmo muscular resultante cria um obstáculo ao seu retorno à cavidade abdominal. Deve-se notar que em crianças mais novas, pelas mesmas razões anatômicas e fisiológicas, ocorre frequentemente a redução espontânea de uma hérnia, e órgãos estrangulados raramente sofrem alterações irreversíveis. Em crianças mais velhas, o anel inguinal externo engrossa, torna-se fibroso e, quando ocorre um espasmo, não estica, segurando os órgãos contidos.

Quadro clínico

O sinal mais constante de hérnia estrangulada em bebês é a ansiedade, que ocorre em meio ao bem-estar completo e é permanente, intensificando-se periodicamente. No entanto, esse sintoma é frequentemente avaliado incorretamente, pois a violação em 38% dos casos ocorre no contexto de outras doenças que têm um curso semelhante.

Além disso, em algumas crianças (muitas vezes prematuras), a ansiedade pode ser menor e o comportamento da criança - sem distúrbios perceptíveis.

Às vezes, o inchaço aparece pela primeira vez e pode passar despercebido por algum tempo devido ao tamanho pequeno e à camada de gordura subcutânea pronunciada nas regiões inguinais dos recém-nascidos. Tudo isso complica o diagnóstico e leva ao reconhecimento tardio da hérnia estrangulada.

Em crianças maiores, as manifestações clínicas da infração são mais distintas. A criança se queixa de dores súbitas e agudas na região inguinal e um inchaço doloroso que aparece (se a hérnia estava encarcerada na primeira aparição). Nos casos em que a criança sabe da presença de uma hérnia, indica seu aumento e a impossibilidade de redução.

Logo após a infração, muitas crianças (40-50%) têm um único vômito. As fezes e os gases primeiro saem por conta própria. Quando a alça do intestino é violada, desenvolvem-se os fenômenos de obstrução intestinal (70% das observações).

Em casos raros, o sangramento intestinal é observado. A condição geral da criança nas primeiras horas após a infração não sofre visivelmente. A temperatura corporal permanece normal. Ao examinar as regiões inguinais, o inchaço é revelado ao longo do cordão espermático - uma protrusão hernial, que geralmente desce para o escroto. Nas meninas, a hérnia pode ser pequena e quase imperceptível ao exame.

Sentir a hérnia é muito doloroso. A saliência é de consistência elástica lisa, irredutível. Normalmente, um cordão denso é palpado, entrando no canal inguinal e preenchendo seu lúmen.

Quando uma criança é admitida tardiamente desde o início da doença (2-3º dia), são revelados: estado geral grave, febre, intoxicação grave, sinais claros de obstrução intestinal ou peritonite.

Localmente, aparecem hiperemia e inchaço da pele, associados à necrose do órgão estrangulado e ao desenvolvimento de flegmão da protrusão herniária. Os vômitos tornam-se freqüentes, com uma mistura de bile e odor fecal. Pode haver retenção urinária.

Diagnóstico diferencial

O diagnóstico diferencial em crianças pequenas, em primeiro lugar, deve ser realizado com uma hidropisia agudamente desenvolvida do cordão espermático. Nesses casos, dados anamnésicos precisos são importantes - com hidropisia, o inchaço ocorre gradualmente, aumenta ao longo de várias horas.

A ansiedade no início da doença é pouco expressa, mas nas horas seguintes há sintomas gerais característicos de uma hérnia estrangulada.

O vômito é raro. A base para o diagnóstico diferencial são os dados de palpação: um tumor com hidropisia é moderadamente doloroso, de forma oval, com um pólo superior claro, do qual um cordão denso característico de uma protrusão herniária não se estende para o canal inguinal.

Muitas vezes, um cisto do cordão espermático em desenvolvimento agudo pode ser extremamente difícil de distinguir de uma hérnia estrangulada. Nesses casos, o diagnóstico é feito durante a cirurgia.

A hidropisia comunicante encarcerada do cordão espermático às vezes dá origem a um diagnóstico errôneo. Nesses casos, sabe-se pela anamnese que o menino apresentava um inchaço na região inguinal, que diminuía periodicamente (principalmente pela manhã), mas tornava-se doloroso e tenso nas horas seguintes.

Em contraste com uma hérnia estrangulada, a criança não apresenta sintomas de obstrução intestinal, e um cordão fino é determinado, proveniente do inchaço no canal inguinal. Em casos duvidosos, uma operação deve ser prescrita.

A torção do cordão espermático ("torção do testículo") também se manifesta pela súbita ansiedade da criança. Outros fenômenos gerais também podem ocorrer (recusa da mama, vômitos reflexos).

A palpação do inchaço na região inguinal é agudamente dolorosa, o cordão espermático é espessado devido à torção, palpável no canal inguinal, assemelhando-se ao colo de um saco herniário. É extremamente difícil distinguir o volvo testicular de uma hérnia estrangulada em um recém-nascido, mas isso não tem importância prática, pois ambas as doenças requerem intervenção cirúrgica urgente.

A linfadenite inguinal em crianças de idade precoce e pré-escolar (especialmente meninas) às vezes é impossível de distinguir de uma hérnia estrangulada.

História incompleta da doença, ansiedade da criança durante o exame e difícil palpação do anel inguinal externo (infiltração tecidual) sugerem inflamação da hérnia estrangulada.

A ausência de sintomas gerais e fenômenos de obstrução não exclui a violação dos apêndices uterinos ou o encarceramento parietal do intestino. Assim, com sintomas pronunciados de linfadenite inguinal, mesmo a menor suspeita de hérnia estrangulada deve ser considerada como indicação de cirurgia imediata.

tratamento

A presença de uma hérnia inguinal estrangulada é uma indicação para cirurgia de urgência. No entanto, deve-se esclarecer que em crianças dos primeiros meses de vida, a infração geralmente ocorre quando a criança chora, faz esforço ou inquietação, que são acompanhadas de tensão nos músculos abdominais, que são de primordial importância no mecanismo da infração.

A dor que ocorre quando a infração aumenta a ansiedade motora da criança e intensifica os espasmos musculares. Se você criar condições sob as quais a dor diminui, a criança se acalma, os músculos ao redor do canal inguinal relaxam e a hérnia se auto-reduz.

Além disso, o estrangulamento em crianças pequenas raramente leva à necrose do conteúdo da hérnia, que, no entanto, pode ocorrer, mas não antes de 8-12 horas do momento da complicação, o que permite que alguns cirurgiões recomendem a redução não cirúrgica do estrangulamento hérnia em crianças (redução manual, banhos repetidos, hérnia de irrigação com éter, anestesia). Em lactentes, uma abordagem estritamente individual para o tratamento de uma hérnia estrangulada deve ser seguida.

Em recém-nascidos e crianças dos primeiros meses de vida, a cirurgia de emergência é absolutamente indicada:

1) nos casos em que a anamnese é desconhecida ou decorrido mais de 12 horas desde a infração;

2) na presença de alterações inflamatórias na área de protrusão herniária;

3) nas meninas, pois geralmente apresentam apêndices com conteúdo herniário, que não só são infringidos, mas rotacionados, o que leva à sua rápida necrose. Crianças mais velhas normalmente desenvolvidas e sem comorbidades graves devem ser operadas após o diagnóstico.

Tratamento conservador. Todas as crianças que não possuem indicações absolutas para cirurgia, na admissão no hospital cirúrgico, são submetidas a um conjunto de medidas conservadoras, criando condições para redução espontânea da protrusão herniária.

O paciente recebe uma dose única de pantopon, depois é tomado um banho quente (37-38 C) com duração de 10 a 15 minutos ou uma almofada de aquecimento é colocada na área da hérnia.

Gradualmente, a criança se acalma, adormece e a hérnia é reduzida espontaneamente. A redução não operatória, segundo especialistas, é observada em 1/3 dos lactentes. O tratamento conservador é realizado por não mais que 1 hora. Se durante esse período a hérnia não diminuir, a criança será submetida a intervenção cirúrgica e as medidas tomadas serão a preparação pré-operatória.

Nos casos em que a hérnia diminuiu espontaneamente antes do início da anestesia (ou a violação foi eliminada por medidas conservadoras), a criança é deixada em um hospital cirúrgico, os estudos necessários são realizados e a operação é planejada.

Preparação pré-operatória. As crianças que têm indicações absolutas para cirurgia não recebem preparo pré-operatório especial.

A exceção são os pacientes admitidos tardiamente desde o início da doença (3-4 dias). A condição geral de tais crianças é extremamente difícil devido à intoxicação no contexto de peritonite e desidratação.

Antes da cirurgia, essa criança deve receber por via intravenosa uma solução de glicose a 10%, transfusão de sangue e drogas antipiréticas e cardíacas. Por 2-4 horas, a condição da criança melhora visivelmente, a temperatura corporal diminui e depois prossiga para a operação.

O tratamento cirúrgico consiste na eliminação da violação e cirurgia plástica radical do canal inguinal. A intervenção cirúrgica é realizada sob anestesia geral.

tratamento pós-operatório. A criança recebe antibióticos por 2-3 dias. Para evitar o edema, o escroto é puxado anteriormente com um curativo, a fisioterapia (sollux) é usada. A atividade da criança não é limitada, ela pode se virar na cama, sentar-se sozinha no 2-3º dia após a operação. O paciente recebe uma dieta normal (por idade).

Crianças dos primeiros meses de vida são aplicadas no peito da mãe 5-6 horas após a operação. Para evitar complicações da ferida em bebês, o adesivo deve ser trocado quando contaminado. As suturas são removidas no 5-6º dia após a operação, no dia seguinte a criança recebe alta.

No pós-operatório, às vezes, observa-se um infiltrado na área de sutura. A nomeação de correntes UHF e a extensão do curso de antibióticos interrompem a complicação. Com a supuração da ferida pós-operatória em uma criança, a condição geral piora acentuadamente, a temperatura corporal aumenta. Os dados dos exames de sangue (leucócitos com desvio da fórmula para a esquerda) estão mudando. No entanto, as alterações locais são inicialmente expressas ligeiramente - ligeira infiltração da cicatriz, às vezes inchaço do escroto.

Se você suspeitar da ocorrência de supuração, você deve (exceto para medidas antibacterianas e restauradoras) diluir as bordas de colagem da ferida com uma sonda de barriga e colocar um graduado de borracha fina no primeiro dia. Isso geralmente é suficiente para eliminar a complicação. Em alguns casos, é necessária a retirada de suturas e diluição das bordas de toda a ferida.

As crianças em idade escolar, após serem liberadas para casa, ficam isentas das aulas por 7 a 10 dias e da atividade física por 2 meses. Posteriormente, é necessária a observação do dispensário do cirurgião para a criança, pois em 3,8% dos casos há recorrência da hérnia, sendo necessária uma segunda operação.

PALESTRA Nº 10. Obstrução gástrica

A obstrução gástrica congênita em crianças nos primeiros dias de vida pode ser causada por anomalias no desenvolvimento da região pré-pilórica ou estenose pilórica. Algumas dessas anomalias levam a condições de emergência que requerem intervenção cirúrgica urgente.

1. Obstrução pré-pilórica do estômago

As malformações do estômago, localizadas na sua secção pré-pilórica, são uma patologia extremamente rara. A violação da permeabilidade do estômago geralmente causa atresia e estenose, na maioria das vezes do tipo membranoso.

De acordo com a classificação, existem três variantes principais de anomalias gástricas: aplasia membranosa, em cordão e segmentar da mucosa. Com todos os tipos de atresia e estenose do estômago, a obstrução está localizada apenas nas camadas mucosas e submucosas, as membranas musculares e serosas mantêm sua continuidade.

A membrana pode fechar a luz do estômago completamente (atresia) ou parcialmente (estenose), possuindo orifícios de vários tamanhos nas laterais ou no centro do septo: de pontiagudo a grande, ocupando mais da metade da membrana. A espessura deste último varia de uma folha fina a uma parede espessa "hipertrofiada" dobrada que se projeta no canal pilórico do estômago.

O exame histológico das membranas revela uma mucosa gástrica alterada com uma camada submucosa e tecido muscular na forma de fibras únicas. O septo espesso tem a estrutura da parede do estômago.

Quadro clínico

O tempo e a intensidade da manifestação dos sintomas da doença dependem do grau de estenose do lúmen do estômago, do estado geral da criança e da presença de doenças concomitantes.

A atresia pré-pilórica do estômago e a estenose descompensada geralmente aparecem desde as primeiras horas ou dias de vida. O principal sintoma é o vômito profuso do conteúdo gástrico sem mistura de bile. Devido ao estiramento excessivo do estômago e irritação de suas paredes por vômitos frequentes, muitas vezes se junta um "sintoma hemorrágico" (vômito da cor da borra de café ou com estrias de sangue e cor de alcatrão das fezes - com estenose). Nas crianças, o mecônio passa em quantidades suficientes.

Frequente, o vômito geralmente leva à exsicose com grande queda no peso corporal (0,25-0,3 kg por dia). Ao exame, é revelado edema da região epigástrica, que desaparece após vômito ou sucção do conteúdo gástrico. À palpação, ondas de peristaltismo e os contornos de um estômago distendido são visíveis, muitas vezes descendo abaixo do umbigo.

exame de raio-x

O exame radiográfico é um dos principais métodos diagnósticos. Na radiografia de levantamento da cavidade abdominal em posição vertical, observa-se uma grande bolha de gás e um nível de líquido, correspondendo a um estômago distendido, não há gás nas alças intestinais. Às vezes, uma "barriga silenciosa" é detectada - a ausência de gás em todo o trato gastrointestinal. Na presença de uma imagem de raio-x semelhante, outros métodos de pesquisa geralmente não são necessários. Alguns cirurgiões sugerem a introdução de iodolipol no estômago - com atresia gástrica, observa-se uma protrusão da membrana pilórica no lúmen do duodeno.

A estenose pré-pilórica pode aparecer dias ou semanas após o nascimento do bebê. O tempo de início dos sintomas depende do tamanho do buraco na membrana. A doença começa com regurgitação sem mistura de bile, transformando-se em vômito. Logo o vômito assume o caráter de vômito "fonte" Diminuição do peso corporal. A cadeira torna-se mais escassa. Ao exame, são revelados inchaço da região epigástrica e peristaltismo visível do estômago distendido.

O exame de raios-X é de grande ajuda para estabelecer o diagnóstico correto. Radiografias simples da cavidade abdominal com a criança na posição vertical mostram um grande nível de líquido no estômago e uma pequena quantidade de gás nas alças intestinais. Nesses casos, é realizado um estudo de contraste com iodolipol, no qual é encontrado um longo atraso no estômago.

Complicações

A complicação mais comum da obstrução congênita do estômago é a pneumonia aspirativa, resultante da ingestão de vômito no trato respiratório.

Vômitos freqüentes levam a uma violação do metabolismo da água e eletrólitos. A perfuração do estômago atrezirovanny é possível.

Diagnóstico diferencial

O diagnóstico diferencial deve ser feito com doenças que ocorrem nos primeiros dias e semanas de vida e são acompanhadas de regurgitação e vômitos que não contêm bile. Em primeiro lugar, isso se aplica a malformações da seção de saída do estômago.

Estenose pilórica. É mais difícil diferenciar esta anomalia da estenose pré-pilórica do estômago, se os sintomas desta última surgiram a partir da 2-3ª semana de vida da criança. As manifestações clínicas das doenças são extremamente semelhantes. Em todos os casos, é necessário produzir um exame de raio-X com um agente de contraste. Muitas vezes, esse exame não estabelece definitivamente a causa da obstrução gástrica. Nesses casos, o diagnóstico é feito nos dados da laparotomia, na qual deve-se ter muito cuidado e lembrar desta malformação tão rara. Caso contrário, mesmo durante a operação, pode ocorrer um erro.

Piloroespasmo. Devido ao fato de que com esta patologia os sintomas ocorrem desde os primeiros dias de vida de uma criança, é necessário diferenciar espasmo pilórico com atresia ou estenose gástrica descompensada. Vômitos múltiplos persistentes, causando uma violação do estado geral da criança e levando a uma queda acentuada no peso corporal, não são característicos de piloroespasmo. Além disso, a eficácia dos medicamentos antiespasmódicos indica a natureza funcional da doença.

A obstrução congênita do duodeno quando o obstáculo está localizado acima do mamilo de Vater apresenta quadro clínico e radiológico semelhante. Geralmente o diagnóstico final é feito durante a cirurgia. Com outros tipos de obstrução intestinal congênita, o vômito contém bile, o que permite excluir uma anomalia no desenvolvimento do estômago.

A hérnia de hiato diafragmática congênita em alguns casos se manifesta por vômitos desde o primeiro dia de vida da criança, mas o vômito geralmente contém bile ou sangue. localização do estômago acima do nível da obstrução abdominal.

tratamento

Estabelecer o diagnóstico de obstrução congênita do estômago é uma indicação para cirurgia.

O preparo pré-operatório para atresias e estenoses descompensadas geralmente não ultrapassa 24 horas e visa restaurar a homeostase, tratar a pneumonia aspirativa ou prevenir esta (aspiração do conteúdo gástrico após 2 a 3 horas). Em caso de estenose, o preparo para a cirurgia, se necessário, pode ser estendido para vários dias.

O tratamento pós-operatório visa corrigir o metabolismo salino-água prejudicado, restaurar o funcionamento do trato gastrointestinal, prevenir e tratar a pneumonia por aspiração.

Dentro de 2-3 dias, a criança está em nutrição parenteral, que é calculada dependendo do peso corporal da idade do paciente, violações do metabolismo da água e eletrólitos, presença de anomalias ou complicações combinadas.

Se o paciente teve uma sonda abaixo do local da anastomose durante a operação, um dia depois eles começam a introduzir leite materno (5-10 ml a cada 3 horas), aumentando a quantidade deste último em 10 ml por mamada diária. A sonda é removida após 4-5 dias e a alimentação oral é iniciada. A criança recebe antibioticoterapia, transfusões de sangue, administração de plasma, albumina. Na presença de pneumonia, os aerossóis são usados ​​até 5-6 vezes ao dia. fisioterapia. Os pontos são removidos no dia 10-12.

2. Estenose pilórica

As formas agudas de estenose pilórica incluem esse tipo de manifestação clínica dessa malformação, na qual os sintomas da doença começam repentinamente e progridem rapidamente.

Quadro clínico

O tempo de início dos sintomas da doença depende do grau de estreitamento do canal pilórico e das capacidades compensatórias do corpo. Além disso, a estratificação do piloroespasmo desempenha um papel importante, que, aparentemente, é o motivo que leva ao rápido início e curso da doença. Os primeiros sinais da doença aparecem entre vários dias e 1 mês. O principal sintoma da forma aguda da estenose pilórica é o vômito em “fonte”, que começa repentinamente em plena saúde. O vômito não contém bile, sua quantidade excede a quantidade de leite sugado na última mamada. Freqüentemente, o vômito apresenta um odor azedo e estagnado, o que indica retenção do conteúdo gástrico. Em alguns casos, podem ser vistas manchas de sangue no vômito. Às vezes, ocorre sangramento estomacal bastante grave. O vômito debilitante prolongado leva à deterioração do estado geral da criança e à interrupção do metabolismo do sal de água (hipocloremia, exicose e, às vezes, hipocalemia). A fase aguda da doença é caracterizada pelo fato de a criança desenvolver obstrução completa da patência gástrica em poucos dias. A alimentação torna-se impossível; alguns goles de leite causam vômito. As crianças perdem até 1-2 kg de peso corporal em 0,4-0,5 dias. O número de micções diminui. Há retenção de fezes ou aparecem fezes dispépticas com “fome”.

Ao serem admitidos no serviço, os pacientes com forma aguda de estenose pilórica raramente se preocupam, agarram avidamente a chupeta, mas logo aparecem vômitos intensos. Se a hospitalização for realizada no 2º ao 3º dia do início da doença, o estado da criança é grave, os sintomas de exicose são pronunciados e há uma grande perda de peso corporal. Um indicador do estado grave de uma criança com estenose pilórica é a perda diária de peso corporal em relação ao peso ao nascer (em porcentagem). De acordo com esta classificação, distinguem-se três formas da doença: leve (0-0,1%), moderada (0,2-0,3%) e grave (0,4% e acima). Em crianças com estenose pilórica aguda, a perda de peso corporal chega a 6-8%. Ao ser examinada, a criança reage mal ao ambiente, com uma expressão de dor no rosto. A pele é pálida, as membranas mucosas são brilhantes e secas. A fontanela afunda. Destaca-se o inchaço da região epigástrica, que diminui ou desaparece após o vômito. Ao acariciar a parede abdominal ou após vários goles de comida, você pode notar ondas de peristaltismo estomacal. Freqüentemente, o estômago assume o formato de uma ampulheta. Esse sintoma é um sinal constante de estenose pilórica congênita e é de grande importância para o estabelecimento do diagnóstico. Outro sintoma característico da estenose pilórica - a palpação do espessamento do piloro através da parede abdominal anterior - é variável, pois não é possível determiná-lo em todas as crianças.

Se em crianças com uma forma crônica de estenose pilórica no exame bioquímico de sangue houver alterações moderadas devido a um aumento gradual dos sintomas da doença, em pacientes com forma aguda (especialmente com diagnóstico tardio), há um aumento acentuado no hematócrito, diminuição do cloro, alcalose metabólica e, às vezes, hipocalemia. Alterações nas proteínas e frações proteicas são raras. Nos exames de urina, podem ser detectados traços de proteína, eritrócitos únicos. A oligúria exprime-se distintamente.

exame de raio-x

O exame radiográfico de crianças com suspeita de estenose pilórica é de importância diagnóstica decisiva. Primeiramente, é feita uma radiografia de levantamento da cavidade abdominal na posição vertical da criança. Ao mesmo tempo, uma grande bolha de gás e um alto nível de líquido são encontrados no estômago distendido. Há pouco gás nas alças intestinais, ou esta está ausente, procedendo-se então a um estudo contrastado. Em recém-nascidos dos primeiros dias de vida, utiliza-se iodolipol (5 ml) como contraste, observando-se sua passagem pelo trato gastrointestinal. A ausência de evacuação do estômago por mais de 24 horas indica uma obstrução na região pilórica.

Diagnóstico diferencial

O diagnóstico diferencial da forma aguda de estenose pilórica deve ser realizado com piloroespasmo, obstrução do estômago, obstrução intestinal alta congênita, vômitos habituais.

Em crianças dos primeiros dias de vida, a diferenciação com piloroespasmo é de grande importância devido às diferentes táticas utilizadas em seu tratamento. Deve-se ter em mente que, com espasmo, a doença começa gradualmente, com regurgitação intermitente, sem afetar significativamente o estado geral da criança e seu peso corporal. Além disso, a forma aguda da estenose pilórica é tão aguda e violenta que os médicos assistentes assumem uma "doença cirúrgica aguda" e encaminham a criança para o departamento cirúrgico. Nos casos em que é realizado um exame radiográfico para diferenciar essas condições, deve-se ter em mente que, com piloroespasmo, o esvaziamento gástrico começa 10 minutos após a administração de um agente de contraste e termina após 3-6 horas.

A obstrução congênita do estômago é clínica e radiograficamente extremamente difícil de distinguir da forma aguda de estenose pilórica. Geralmente o diagnóstico final é estabelecido durante a cirurgia.

As anomalias congênitas do duodeno, nas quais a obstrução está localizada abaixo do mamilo de Vater, geralmente são fáceis de distinguir da estenose pilórica por vômito com coloração de bile e uma imagem radiográfica característica. Nesses casos de obstrução do duodeno, quando a obstrução está localizada acima do mamilo de Vater, o diagnóstico torna-se difícil. Deve-se lembrar que na obstrução intestinal congênita, o vômito geralmente começa a partir do primeiro dia de vida, enquanto na estenose pilórica, começa muito mais tarde.

A determinação da palpação de um piloro espessado e o estabelecimento de um exame radiográfico de alongamento e estreitamento do canal pilórico falam a favor da estenose pilórica. Às vezes, o agente de contraste (com estenose pilórica) que permanece no estômago pode aparecer na radiografia como dois depósitos localizados em ambos os lados da coluna, o que é semelhante à imagem da radiografia com obstrução intestinal alta. Nesses casos, o diagnóstico é auxiliado pela radiografia lateral – o duodeno dilatado geralmente está localizado posteriormente ao estômago.

Vômitos e regurgitações habituais são bastante comuns em crianças nos primeiros meses de vida, mas essa disfunção do estômago geralmente não altera o estado geral da criança, não causa queda no peso corporal.

tratamento

O único tratamento para a estenose pilórica aguda é a cirurgia.

Preparação pré-operatória. A duração e a intensidade da preparação pré-operatória dependem do momento da admissão da criança no departamento, da gravidade de sua condição. A preparação para a cirurgia, juntamente com o exame, não ultrapassa 24 horas e visa reduzir os distúrbios no metabolismo água-sal, bem como tratar a pneumonia aspirativa. Imediatamente antes da operação, o conteúdo gástrico é aspirado.

Como regra, a anestesia endotraqueal é escolhida como método de anestesia.

tratamento pós-operatório. 3-4 horas após a operação, se não houver lesão da membrana mucosa do estômago ou duodeno, a criança recebe 7-10 ml de uma solução de glicose a 5% através do mamilo, após 1 hora - 10 ml de mama expressa leite, e então (na ausência de vômito) é prescrito a cada 2 horas para 10 ml de leite. Subsequentemente, 100 ml de leite por dia são adicionados diariamente. Após 7-10 dias, a criança é aplicada no peito com uma transferência para 7 refeições por dia.

Em casos de danos na membrana mucosa do duodeno, a alimentação é iniciada não antes de 24 horas após a operação. Se a criança continuar a vomitar, a quantidade de leite é um pouco reduzida e é prescrita uma solução de novocaína a 1%, uma colher de chá três vezes ao dia. A quantidade faltante de fluido e sais é reabastecida pelo método parenteral, levando em consideração dados comparativos de exames de sangue, peso corporal da criança e sua condição.

Com os fenômenos de pneumonia aspirativa, a terapia ativa iniciada no pré-operatório é continuada. Para prevenir a infecção da ferida e a ocorrência de complicações, são utilizados antibióticos (6-7 dias). A terapia com vitaminas é prescrita. As suturas são removidas no dia 10-12 após a operação.

PALESTRA Nº 11. Obstrução intestinal congênita

A violação da patência intestinal pode estar associada a vários fatores de natureza congênita. A obstrução aguda mais comum (em recém-nascidos). Malformações do intestino, mesentério e outros órgãos da cavidade abdominal podem criar pré-requisitos anatômicos para a ocorrência periódica de ataques de obstrução em crianças de qualquer idade (obstrução congênita recorrente). Essas condições também requerem cuidados cirúrgicos urgentes.

Obstrução Intestinal Congênita Aguda

A obstrução aguda é mais frequentemente causada por uma malformação do próprio tubo intestinal (atresia e estenose do intestino). Atresias e estenoses subtotais são clinicamente indistinguíveis uma da outra. A obstrução congênita aguda é frequentemente causada pela compressão de um tubo intestinal normalmente formado (tipo externo de obstrução). A compressão pode ser causada por vários motivos: vasos do mesentério mal localizados (mais frequentemente o duodeno é comprimido pela artéria mesentérica superior); aderências peritoneais, um tumor ou cisto da cavidade abdominal, um pâncreas anular que cobre o duodeno na parte descendente; violação da rotação embrionária do intestino médio.

O íleo meconial, que é a manifestação mais precoce e grave da degeneração cistofibrosa congênita do pâncreas, fica um tanto distante. Ao contrário de outros tipos de obstrução, a luz do tubo intestinal no íleo meconial é preservada. A obstrução ocorre devido ao bloqueio do íleo terminal por mecônio alterado. Sua parte expandida pode ser perfurada no útero, o que leva à ocorrência de aderências. Em alguns casos, o conteúdo do intestino, ao entrar na cavidade abdominal, causa uma reação no corpo na forma de uma pequena calcificação difusa do peritônio. A perfuração que ocorre após o nascimento de uma criança é acompanhada pelo desenvolvimento de peritonite. A obstrução congênita costuma ser dividida em dois grupos: alta, em que a obstrução se localiza no duodeno ou na parte inicial do jejuno, e baixa, quando a obstrução ocorre nas partes mais distais dos intestinos delgado e grosso. A combinação de anomalias anatomicamente diferentes em um grupo com base na totalidade da semelhança dos sintomas possibilita o diagnóstico precoce e correto, bem como o preparo pré-operatório determinado fisiopatologicamente.

Quadro clínico de obstrução congênita alta

O quadro clínico de obstrução congênita alta surge, via de regra, desde o primeiro dia de vida e, às vezes, nas primeiras horas após o nascimento. O sintoma mais consistente e precoce é o vômito. Na obstrução duodenal, o vômito ocorre logo após o nascimento, a quantidade de vômito é abundante e não contém nenhuma mistura de bile, que entra inteiramente no intestino. Em caso de obstrução duodenal abaixo. Vateri, assim como na presença de obstrução na parte inicial do jejuno, o vômito fica colorido com bile. Depois que o recém-nascido é colocado no seio da mãe, os vômitos tornam-se repetidos e abundantes, ultrapassando a quantidade de leite que o bebê ingeriu. A frequência e a quantidade de vômito variam um pouco dependendo do tipo de obstrução. Na atresia é mais frequente, contínua, marcante pela abundância. Às vezes há uma mistura de sangue no vômito. Nas estenoses parcialmente compensadas, o vômito ocorre no 2º ao 4º dia de vida da criança e geralmente não imediatamente após a alimentação, mas após 20 a 40 minutos, às vezes em uma “fonte”.

Crianças com obstrução congênita alta geralmente têm mecônio. Se a obstrução estiver localizada acima da p. Vateri, a quantidade e a cor do mecônio são quase normais e sua descarga é observada até o 3-4º dia. Com obstrução menor, a quantidade de mecônio é pequena, a consistência é mais viscosa do que em uma criança saudável e a cor é acinzentada. Essas propriedades do mecônio estão associadas à impossibilidade de passagem da bile e do líquido amniótico para os intestinos distais. Com atresia e estenose subtotal, geralmente há uma única descarga de mecônio ou em pequenas porções várias vezes dentro de 1-2 dias, e depois disso está ausente. Em recém-nascidos com atresia intestinal múltipla, não se observa mecônio. Com a torção congênita, o mecônio sai, mas em quantidade escassa. Isso pode ser explicado pelo fato de que a obstrução (vólvulo) é formada no período posterior do desenvolvimento uterino, após o tubo intestinal estar amplamente preenchido com bile e líquido amniótico. Em alguns casos, em crianças com compressão incompleta do lúmen intestinal, fezes escassas de transição podem aparecer no 6-7º dia.

O comportamento de uma criança com obstrução intestinal alta congênita é normal no primeiro dia, mas depois pode aparecer letargia. No início, o recém-nascido suga ativamente, mas à medida que o estado geral piora, ele se recusa a amamentar. Característica é a perda progressiva de peso corporal (0,2-0,25 kg por dia). Já a partir do 2º dia os fenômenos de desidratação são claramente expressos.

O abdômen está inchado nas seções superiores (especialmente na região epigástrica) devido ao estômago e duodeno distendidos. Nos primeiros dias, você pode ver as ondas de peristaltismo. Após vômitos profusos, o inchaço na região epigástrica diminui, às vezes desaparece completamente. Há alguma retração do abdome inferior.

À palpação, o abdome é macio, indolor por toda parte. Se a obstrução for causada por um tumor ou cisto, geralmente essas formações são facilmente palpáveis ​​através de uma parede abdominal fina e um pouco flácida. Em alguns casos, em crianças com volvo congênito, é possível palpar um conglomerado com contornos difusos na cavidade abdominal.

No sangue de pacientes com obstrução alta, ocorrem alterações bioquímicas. Devido ao vômito prolongado, a hipocloremia se desenvolve, a proporção muda e a quantidade de íons K diminui.^-e Na+. No contexto da exicose, observa-se espessamento do sangue: aumento do hematócrito, hemoglobina, aumento do número de eritrócitos e leucócitos.

exame de raio-x

No reconhecimento da obstrução intestinal congênita, o método radiológico é de extrema valia. A correta interpretação dos dados radiológicos ajuda a navegar o nível de obstrução, sua natureza e é necessária para o diagnóstico diferencial.

O estudo do recém-nascido inicia-se com uma radiografia de levantamento da cavidade abdominal nas projeções anteroposterior e lateral com a criança na posição vertical. Com obstrução alta, os sintomas radiológicos são bastante característicos.As imagens anteroposteriores mostram duas bolhas de gás com níveis horizontais de líquido, o que corresponde a um estômago e duodeno distendidos, e dois níveis horizontais localizados em diferentes alturas também são visíveis nas imagens laterais. O tamanho das bolhas de gás é diferente. Com uma interrupção completa da permeabilidade nas seções subjacentes do intestino, o gás não é detectado. Às vezes também está ausente no estômago e, em seguida, o abdome “silencioso” é revelado radiograficamente. Em casos raros, com estenoses parcialmente compensadas e torção congênita, pequenas bolhas isoladas de gás no intestino podem ser vistas.

A presença de tal quadro radiológico em combinação com dados clínicos nos permite considerar o diagnóstico de obstrução congênita alta como indubitável. No entanto, as crianças com este tipo de obstrução são aconselhadas a fazer enema de bário para esclarecer a posição do cólon. Se o cólon estiver parcialmente preenchido com contraste, localizado à esquerda, deve-se pensar na presença de uma torção do intestino médio em um recém-nascido. Esse esclarecimento da causa anatômica da obstrução é necessário para o cálculo correto do tempo de preparo pré-operatório .

Diagnóstico diferencial

A obstrução congênita alta deve ser diferenciada de algumas doenças congênitas e adquiridas com sintomatologia semelhante.

O piloroespasmo se manifesta nos primeiros dias após o nascimento por vômitos, que são intermitentes e em menor quantidade do que na obstrução intestinal congênita, além de não haver mistura de bile no vômito durante o piloroespasmo. No entanto, em casos de obstrução duodenal, p. A bile de Vateri no vômito também não acontece As radiografias simples geralmente permitem esclarecer o diagnóstico pelo sintoma de duas taças características de obstrução alta e ausência de gás no intestino. O exame radiográfico com contraste em caso de obstrução mostra uma retenção parcial de iodolipol no estômago e sua passagem livre para o duodeno.

A suspeita de estenose pilórica ocorre em crianças com estenose subcompensada congênita, na qual há permeabilidade intestinal parcial. Vômitos persistentes, desidratação e emagrecimento progressivos, fezes escassas e distensão epigástrica com peristaltismo gástrico visível tornam essas doenças semelhantes. No entanto, a coloração permanente do vômito com bile pode eliminar completamente a estenose pilórica. O diagnóstico é confirmado pelo exame de raios-x: com estenose pilórica há uma grande bolha de gás correspondente ao estômago dilatado, nas partes restantes do intestino é visível uma distribuição uniforme de gás.

A hérnia diafragmática congênita às vezes é acompanhada de vômitos, o que dá origem ao diagnóstico diferencial com obstrução congênita alta. Em contraste com a obstrução na hérnia diafragmática congênita em um recém-nascido, as disfunções dos sistemas respiratório e cardiovascular vêm à tona. O exame de raios-X revela o deslocamento do intestino para a cavidade torácica.

O trauma do nascimento no cérebro é frequentemente acompanhado de vômito com uma mistura de bile. No entanto, a passagem de mecônio é normal. Com uma lesão cerebral, os sintomas de danos ao sistema nervoso central são revelados. O diagnóstico é esclarecido pelo exame de raios-X.

Quadro clínico de obstrução intestinal congênita baixa

Um dos principais sintomas da obstrução intestinal baixa é a ausência de mecônio. Após a introdução de um tubo de saída de gás ou um enema, apenas pedaços de muco incolor se destacam em um recém-nascido.

O vômito aparece relativamente tarde, no final do 2º - no 3º dia de vida, e geralmente não está associado à ingestão de alimentos. A quantidade de vômito varia (o vômito geralmente é abundante, às vezes lembrando regurgitação), mas sempre há coloração biliar. Logo o vômito assume um caráter mecônio e adquire um odor desagradável.

O comportamento da criança nas primeiras horas após o nascimento não dá motivos para suspeitar de patologia, mas logo surge a inquietação motora, o recém-nascido bate as pernas, recusa-se a amamentar ou suga com muita lentidão e não dorme. O estado geral piora rapidamente, os sintomas de intoxicação aumentam, a criança torna-se letárgica, adinâmica, a pele adquire uma coloração cinza-terrosa e a temperatura corporal pode estar elevada (37,5-38 °C).

Ao exame, mesmo no primeiro dia, é detectado um inchaço uniforme, que progride rapidamente. O tamanho do abdômen após o vômito não diminui. Através da parede abdominal anterior, as alças intestinais esticadas por mecônio e gás são contornadas. Seu peristaltismo é frequentemente visível, o que não é rastreado nos períodos posteriores, pois ocorre paresia intestinal. A percussão é determinada timpanite em todas as partes do abdômen. A ausculta revelou ruídos surdos raros de peristaltismo intestinal. A palpação do abdome é dolorosa, acompanhada de ansiedade e choro da criança.

Com a obstrução meconial, às vezes (no primeiro dia após o nascimento) é possível palpar um tumor móvel em forma de salsicha correspondente ao íleo terminal distendido pelo mecônio.

Se houver uma obstrução causada pela compressão do intestino por um cisto ou tumor, então estes últimos são determinados com bastante clareza.O exame digital através do reto às vezes é capaz de identificar uma neoplasia que pode fechar a entrada da pelve. O exame em outros casos de obstrução baixa não revela patologia. Muco incolor deixa para trás o dedo.

A atresia do íleo, assim como do intestino grosso, pode ser complicada por peritonite meconial, que ocorre devido à perfuração da extremidade cega do intestino. A condição geral da criança ao mesmo tempo deteriora-se agudamente, o vômito fica contínuo, a temperatura do corpo aumenta. A parede abdominal anterior torna-se pastosa, uma rede de vasos venosos dilatados é visível. O inchaço logo aparece na virilha e no períneo (especialmente no escroto). A parede abdominal está tensa. Somente o diagnóstico precoce dessa complicação pode dar alguma confiança em um resultado favorável do tratamento.

exame de raio-x

O exame de raios-X começa com imagens de pesquisa da cavidade abdominal. As radiografias mostram alças intestinais inchadas com múltiplos níveis horizontais irregulares (obstrução do íleo distal e cólon) ou várias bolhas de gás grandes com níveis largos (obstrução do jejuno ou íleo, íleo meconial). Se houver suspeita de obstrução intestinal baixa, um estudo é realizado com um agente de contraste solúvel em água injetado no reto com uma seringa através de um cateter. Com obstrução baixa, as radiografias mostram um intestino grosso nitidamente estreitado preenchido com um agente de contraste. A perfuração da seção alargada do intestino acima do local da obstrução é geralmente detectada radiograficamente pela presença de gás livre na cavidade abdominal.

Diagnóstico diferencial

Com obstrução congênita baixa, há sintomas semelhantes com obstrução dinâmica (paresia intestinal) e doença de Hirschsprung. Essas doenças devem ser excluídas, pois uma laparotomia errônea na presença de obstrução dinâmica ou doença de Hirschsprung levará a uma deterioração acentuada do estado geral da criança.

A obstrução paralítica (ao contrário da congênita) ocorre gradualmente no contexto de uma doença geral grave (peritonite, pneumonia, sepse, enterocolite), geralmente 5-10 dias após o nascimento de uma criança. Os fenômenos da obstrução na paresia intestinal não se exprimem bastante claramente, menos constantemente. A partir da anamnese, verifica-se que o mecônio da criança passa normalmente e, no exame, geralmente há fezes (após um tubo de gás ou um enema). O diagnóstico diferencial é auxiliado pelo exame radiográfico com a introdução de um agente de contraste pelo reto. Na obstrução paralítica, são detectados reto bem formado e cólon sigmóide com lúmen normal.

A doença de Hirschsprung (forma aguda) desde os primeiros dias de vida se manifesta pela ausência de fezes independentes. Ao contrário da obstrução baixa mecânica congênita, é relativamente fácil conseguir a descarga de gases e massas fecais por métodos conservadores (massagem abdominal, introdução de um tubo de saída de gás, enema). Decisivo no diagnóstico é o exame radiográfico contrastado, que revela a expansão da luz do intestino grosso, característica da doença de Hirschsprung, com a presença de uma zona estreitada de agangliose.

tratamento

O tratamento da obstrução intestinal congênita é uma seção complexa da cirurgia infantil. A mortalidade permanece alta até recentemente. O prognóstico da doença depende principalmente do diagnóstico oportuno, correção cirúrgica correta do defeito, preparo pré-operatório racional e manejo pós-operatório.

A preparação pré-operatória é realizada estritamente individualmente. Em recém-nascidos com obstrução intestinal alta, a duração e a qualidade do preparo pré-operatório dependem da gravidade do quadro, do tempo de internação e da presença de complicações.

Se o diagnóstico for estabelecido no primeiro dia após o nascimento, a preparação para a operação não excede 3-6 horas e limita-se a medidas gerais (aquecimento da criança, introdução de medicamentos cardíacos, oxigenoterapia), bem como a remoção do conteúdo do estômago através de um fino cateter de borracha, que é inserido pelo nariz. A sucção de líquido e gás do estômago é necessária em todos os casos. O cateter é deixado no estômago para aspirar continuamente o fluido durante a cirurgia.

Em caso de admissão tardia (2-4 dias), além de medidas gerais, é necessário iniciar a compensação do equilíbrio água-sal fortemente perturbado como resultado de vômitos prolongados antes da operação. Além disso, nessas crianças, em conexão com os fenômenos de pneumonia associada, a acidose respiratória é frequentemente expressa, o que também requer correção. A criança é submetida a uma venesecção da veia jugular externa ou a uma punção da veia subclávia e são iniciados fluidos intravenosos (solução de glicose a 10%, preparações proteicas - albumina, plasma). A duração da preparação pré-operatória de crianças neste grupo é de 12 a 24 horas. Se houver suspeita de volvo congênito após um exame de raio-X (irrigografia), a duração da preparação é drasticamente reduzida (3-4 horas) devido ao risco de necrose intestinal. Ao realizar a fluidoterapia, não se deve obter uma correção rápida e completa (até que sejam obtidos exames de sangue normais) dos distúrbios salino-água.

No pré-operatório, as crianças ficam em incubadora (28-32 °C) e recebem oxigênio constantemente. Nos casos de pneumonia aspirativa, é prescrita terapia antiinflamatória ativa. O grau de preparação para a cirurgia é avaliado pela melhora do estado geral e pela tendência emergente de normalização dos parâmetros bioquímicos do sangue.

Com obstrução intestinal baixa, a preparação pré-operatória geralmente não excede 2-3 horas e consiste em medidas gerais (aquecimento da criança, introdução de medicamentos cardíacos, vitaminas, antibióticos, lavagem gástrica) e em casos graves (com intoxicação pronunciada, hipertermia) é visando uma luta intensiva com essas condições. A curta duração da preparação pré-operatória em crianças com obstrução intestinal baixa está associada ao desenvolvimento precoce de complicações graves: perfuração intestinal, peritonite.

tratamento pós-operatório. O paciente é colocado em uma incubadora aquecida com temperatura de 29-3 ° C e 100% de umidade, constantemente recebendo oxigênio umidificado, agentes cardíacos e antibióticos por 7-8 dias.

Uma característica do cuidado de recém-nascidos submetidos à cirurgia de obstrução é a sucção constante obrigatória do conteúdo do estômago (a cada 3-4 horas) até que a descarga do líquido verde pare.

Extensas manipulações no intestino levam a uma profunda violação de sua motilidade em poucos dias. Nos casos em que uma anastomose foi criada, sua permeabilidade é restaurada gradualmente, e o acúmulo de uma quantidade significativa de conteúdo intestinal acima da fístula pode ser acompanhado de divergência de sutura. Para prevenir a paresia intestinal e restaurar mais rapidamente sua função, a anestesia peridural é utilizada em todos os recém-nascidos operados por obstrução intestinal congênita.

Nos primeiros 2-3 dias, as crianças estão completamente em nutrição parenteral. A alimentação pela boca após a cirurgia para obstrução alta começa no 3-4º dia, baixa - não antes do 4-5º dia. Primeiro dê leite materno expresso em doses fracionadas (5-7 ml) após 2 horas (alternando com solução de glicose a 5%). A quantidade de leite é aumentada gradualmente, levando à norma de idade no dia 8-12. Após a criação de anastomoses intestinais, é mostrado um aumento lento na quantidade de líquido administrado pela boca (devido à função insuficiente da anastomose formada).

Em crianças, após a formação de uma anastomose em forma de Y de “descarga”, a administração de líquidos pela drenagem inicia-se no dia seguinte à cirurgia (3-5 ml a cada 2 horas), e a partir do 3-4 dia é prescrita alimentação oral dosada. Uma drenagem inserida na seção proximal (dilatada) do intestino serve para sucção periódica (a cada 2-4 horas) do conteúdo estagnado, cuja diminuição indica a função normal da anastomose. Isso geralmente é observado no 6º ao 8º dia. Em seguida, os drenos são removidos.

Um recém-nascido é aplicado no seio da mãe da mãe depois que a quantidade de líquido administrado pela boca corresponde à norma da idade.

Desde os primeiros dias após a operação, as correntes UHF são prescritas para a área do plexo solar e, a partir do 5-6º dia, iontoforese com iodeto de potássio para prevenir a obstrução adesiva. As suturas da pele da ferida do parede abdominal anterior são removidos no dia 10-11 após a operação.

O manejo de crianças com íleo meconial após a operação de criação de uma enterostomia segundo Mikulich tem algumas características. A criança é injetada com uma solução de pancreatina a 5% (7-5 ml) duas vezes ao dia por 4-5 dias nas extremidades aferentes e de saída do intestino excretado, o que ajuda a amolecer o mecônio e removê-lo mecanicamente. A nutrição parenteral é realizada nos primeiros 3-4 dias e, em seguida, a alimentação fracionada pela boca começa de acordo com o esquema acima. Ao mesmo tempo, recomenda-se (V. Toshovsky e O. Vichitil) injeção de 6 vezes no estômago de 0,5 ml de uma solução a 5% de pancreatina (3 ml por dia). Estabelecendo uma dieta no futuro, é necessário introduzir muitas proteínas e vitaminas (especialmente vitamina A) com alimentos, limitando drasticamente as gorduras.

As complicações no pós-operatório são observadas principalmente em crianças admitidas tardiamente após o nascimento. A complicação mais grave é a peritonite, que ocorre devido à insuficiência das suturas anastomóticas.

A peritonite fecal se desenvolve tão rapidamente que as medidas tomadas (reoperação, antibióticos, tratamento geral de fortalecimento) raramente são bem-sucedidas. Portanto, apenas a prevenção de tal complicação é uma medida eficaz para reduzir a mortalidade pós-operatória.

A pneumonia aspirativa é uma complicação frequente e grave que ocorre principalmente quando as regras básicas de manejo desses pacientes são violadas em todas as etapas do tratamento.

Um conjunto de medidas recomendadas por especialistas e para todas as crianças após a cirurgia visa prevenir e tratar a pneumonia aspirativa (aspiração constante do conteúdo do estômago, agentes cardíacos, aerossóis alcalinos, oxigênio umidificado, fisioterapia).

Obstrução adesiva. Essa complicação raramente é observada no pós-operatório. O tratamento começa com medidas conservadoras. A ineficácia da terapia dentro de 18-24 horas é uma indicação para intervenção cirúrgica - a formação de uma anastomose de bypass ou separação de aderências (com obstrução tardia).

A divergência das bordas da ferida pós-operatória e a eventração intestinal estão mais frequentemente associadas à remoção precoce das suturas. Nesses casos, está indicada a cirurgia de emergência - sutura camada a camada da parede abdominal.

PALESTRA Nº 12. Obstrução intestinal congênita recorrente

As malformações do intestino e do mesentério em algumas crianças causam estreitamento incompleto do lúmen do tubo intestinal com violação de sua função, o que cria os pré-requisitos para a ocorrência periódica de ataques de obstrução aguda. Tais condições também podem estar associadas à presença de formações císticas congênitas da cavidade abdominal e outras causas. Os primeiros sinais da doença geralmente ocorrem meses ou anos após o nascimento devido ao enfraquecimento das capacidades compensatórias do corpo e à mudança na dieta da criança .

A obstrução intestinal recorrente ocorre mais frequentemente em conexão com estenose circular congênita do íleo e intestino grosso, ruptura do giro embrionário normal do "intestino médio", encarceramento da hérnia intraperitoneal e compressão do lúmen intestinal por formação cística. Todos os tipos desta doença são caracterizados pela inconsistência dos sintomas, mas a natureza intermitente da obstrução é comum. Está longe de ser sempre possível estabelecer a causa da obstrução recorrente congênita antes da cirurgia, mas ao mesmo tempo existem algumas características do quadro clínico e do tratamento de cada um dos grupos listados.

1. Estenoses circulares do intestino

Quadro clínico

O quadro clínico depende do grau de estreitamento e sua localização. Os primeiros sinais de obstrução com estreitamento significativo do lúmen do intestino delgado são observados na primeira infância. A criança tem crises periódicas de ansiedade, inchaço, vômito. A cadeira é rara, mas independente, os gases partem. Os ataques são de curto prazo, ocorrem várias vezes ao dia, às vezes com muito menos frequência. A criança não pega bem no peito, ganha pouco peso. Gradualmente, as crises de dor tornam-se mais intensas, aparece a retenção de fezes, o estado geral piora e a criança é encaminhada para um hospital cirúrgico com diagnóstico de obstrução intestinal.

Ao examinar um paciente, chama-se a atenção para o inchaço e alguma assimetria do abdome. O peristaltismo visível geralmente é determinado. Ruídos intestinais são ouvidos, percussão - timpanite. O abdômen é levemente dolorido, a tensão muscular não é detectada. No exame digital do reto, a ampola está vazia, pode haver uma pequena quantidade de fezes. Não há cadeira, os gases não partem. Após um enema, pode ocorrer uma melhora temporária, os gases podem passar. Nos casos de fechamento completo agudo do lúmen do intestino estreito, o inchaço é mais pronunciado, a pele fica brilhante, a palpação é dolorosa. O alongamento excessivo da parte pré-estenótica leva à necrose parcial da parede intestinal e ao desenvolvimento de peritonite.

O exame de raios-X ajuda a fazer um diagnóstico. As radiografias simples mostram muitos níveis horizontais no abdome superior e alças distendidas por gás do intestino delgado. Um estudo com um agente de contraste só é possível no intervalo "leve". Dada pela boca, uma suspensão líquida de sulfato de bário em um estudo seriado (a cada 2 horas) pode ser detectada devido a um longo atraso acima do local de estreitamento. Em casos agudos, tal estudo é inaceitável.

A presença de estenose do cólon aparece em uma idade mais avançada, geralmente após um ano. Inicialmente, os pais observam retenção frequente de fezes, presença de vômitos, perda de apetite, aumento do abdome e atraso no desenvolvimento físico. Ocasionalmente, há ansiedade, o inchaço se intensifica, mas depois de um enema há uma cadeira, os gases saem e a criança se acalma. Os fenômenos da intoxicação crônica observam-se. Em casos raros, a seção estreitada do intestino pode ficar bloqueada com uma pedra fecal ou um corpo estranho e, em seguida, ocorre um quadro de obstrução aguda.

Estenoses menos pronunciadas por muito tempo podem ser acompanhadas de sintomatologia muito ruim: constipação, ataques de dor leves, perda de apetite. Com a idade, as possibilidades compensatórias da parede hipertrofiada acima do intestino localizado enfraquecem e o quadro clínico torna-se mais definido. Os ataques de dor se intensificam, se repetem com mais frequência, geralmente combinados com um longo atraso nas fezes. O estômago aumenta gradualmente, há vômito. Intoxicação crônica, anemia hipocrômica se desenvolve. À palpação do abdome, o intestino grosso está distendido com fezes.

exame de raio-x

O diagnóstico é auxiliado pelo exame radiológico com massa de contraste, que mostra expansão pré-estenótica e cólon distal normal. Em alguns casos, é possível contornar o local do estreitamento.

tratamento

No período de recorrência da obstrução, é indicada uma operação de emergência. A intervenção cirúrgica é realizada sob anestesia endotraqueal e transfusão de sangue, a laparotomia mediana é realizada.

2. Síndrome de Ledd

Quadro clínico

O quadro clínico de volvo recorrente do intestino médio é notável por sua inconstância. Na maioria das vezes, os primeiros sinais de obstrução são vômitos e regurgitação de bile em crianças durante os primeiros meses de vida. Em alguns casos, a doença é assintomática por muitos anos. Os ataques de dor característicos podem ser únicos, repetidos diariamente ou ter intervalos de vários meses e até anos. Em tais crianças, o apetite geralmente é reduzido, eles ficam atrás de seus pares no desenvolvimento físico. Às vezes, as manifestações iniciais passam despercebidas, e o primeiro ataque é acompanhado por um quadro clínico distinto de obstrução intestinal aguda.

Assim, dor paroxística periódica no abdome e vômitos frequentes sugerem obstrução recorrente associada à rotação intrauterina prejudicada do intestino médio.

Em alguns casos, uma das recorrências do vólvulo é acompanhada por um quadro pronunciado de obstrução intestinal aguda.De repente, aparece dor abdominal paroxística severa, vômitos repetidos, retenção de fezes e gases. A condição da criança piora drasticamente, ele se joga na cama, assume uma posição forçada. O rosto tem uma expressão de dor, os olhos afundam, o pulso é frequente, filiforme. O estado colaptoide se desenvolve.

Ao examinar uma criança durante um ataque doloroso, há algum inchaço da região epigástrica e retração do abdome inferior. A palpação é ligeiramente dolorosa, não são determinadas formações na cavidade abdominal. No toque retal, o esfíncter está bem contraído, a ampola retal está vazia.

exame de raio-x

Os dados mais objetivos, falando de obstrução, são obtidos pelo exame de raios-X. Radiografias simples de abdome (posição ereta da criança) mostram dois níveis horizontais de líquido correspondentes ao estômago e duodeno distendidos. Há uma quantidade relativamente pequena de gás nos intestinos. Um estudo de contraste esclarece o diagnóstico. Esta suspensão per os de sulfato de bário acumula-se no fundo do estômago e contorna o duodeno distendido. Após algumas horas, o bário é distribuído em pequenas porções por todo o intestino delgado, cujas alças se apresentam na forma de um conglomerado. Em casos de suspeita de volvo, enema de bário é desejável para localizar o ceco. Se o último estiver localizado no alto, pode-se pensar na síndrome de Ledd ou na compressão duodenal de um ceco anormalmente fixo. Em uma criança com relações anatômicas normais, o intestino grosso (em forma de S, transverso, cólon, ascendente e cego) tem o formato da letra “P”, formando um ângulo de cerca de 90 na curvatura hepática e esplênica. Em crianças com síndrome de Ledd, o cólon sigmóide cheio de bário situa-se mais medialmente, de modo que o cólon transverso é, por assim dizer, encurtado, localizado um pouco mais baixo, e o ângulo entre ele e o cólon descendente é arredondado e reduzido.

Diagnóstico diferencial

O diagnóstico diferencial é feito com doenças acompanhadas de vômitos e crises de dor abdominal.

A infestação por vermes é uma doença relativamente comum em crianças mais velhas, causando crises de dor abdominal. Dor localizada no umbigo. Durante um ataque, há vômitos, náuseas. A brevidade dos ataques, dados do histórico (presença de vermes na criança, etc.), exames laboratoriais (sangue, fezes) e exame da criança geralmente ajudam a reconhecer a causa da doença. No entanto, em algumas crianças, os ataques de dor durante a invasão helmíntica são tão fortes e prolongados que o cirurgião tem uma suspeita razoável de obstrução mecânica. Nesses casos, as medidas conservadoras convencionais auxiliam no diagnóstico diferencial. Com a invasão helmíntica, as dores cessam, os gases desaparecem, às vezes o espasmo do intestino delgado causado pela presença de ascaris não desaparece, os ataques de dor permanecem e é preciso recorrer a uma laparotomia de prova.

A colecistite por Giardia é semelhante à obstrução recorrente, a presença de dor paroxística no abdome. No entanto, sua localização no hipocôndrio direito, a presença de pontos álgicos típicos, fígado aumentado, radiografia e dados laboratoriais permitem um diagnóstico correto.

tratamento

O tratamento do volvo recorrente do intestino médio só pode ser cirúrgico.

O preparo pré-operatório de crianças limita-se à lavagem gástrica. Anestesia - geral, método de intubação

3. Hérnias abdominais internas

O movimento das alças intestinais em defeitos do mesentério, omento ou bolsas do peritônio (sem a saída das vísceras da cavidade abdominal) é comumente chamado de hérnias internas, que em crianças, via de regra, são congênitas.

Se as alças intestinais deslocadas são cobertas com folhas de peritônio, que formam uma espécie de saco herniário, essas hérnias internas são chamadas de verdadeiras. Nos casos de deslocamento de órgãos pela abertura no mesentério ou outros defeitos congênitos, ocorrem hérnias que não são cobertas pelo saco herniário, e são chamadas de falsas. Em crianças, as hérnias paraduodenais são predominantemente encontradas.

Quadro clínico

As hérnias abdominais internas (verdadeiras e falsas) podem ser assintomáticas indefinidamente e são detectadas pela primeira vez por obstrução intestinal em adultos ou crianças mais velhas. Não está excluída a possibilidade de obstrução intestinal aguda no período neonatal. No entanto, para hérnias abdominais internas em crianças, a sintomatologia de obstrução recorrente é mais característica.

exame de raio-x

O exame de raios-X é de pouca ajuda no reconhecimento de hérnias abdominais internas. Em casos raros, é possível identificar alças do intestino delgado cheias de gás nas imagens de pesquisa, concentradas na forma de um conglomerado arredondado regular (limitação do saco herniário).

Para esclarecer o diagnóstico, você pode usar um estudo de contraste do cólon, que tem uma posição incomum, dobrando-se ao redor do saco herniário cheio de alças estranguladas do intestino delgado.

Diagnóstico diferencial

O diagnóstico diferencial, assim como outros tipos de obstrução congênita recorrente, é feito com doenças acompanhadas de dor abdominal, vômitos e desconforto intestinal.

tratamento

A operação geralmente é realizada de acordo com indicações urgentes. Antes da operação, o estômago é lavado e a infusão intravenosa de fluido é iniciada.

A duração da preparação pré-operatória é mínima - é limitada pelo tempo necessário para a preparação do fármaco para anestesia.

4. Compressão do lúmen intestinal por formações císticas

Os cistos da cavidade abdominal e do espaço retroperitoneal, bem como a duplicação cística do trato gastrointestinal em alguns casos estreitam o lúmen do tubo intestinal e causam um complexo de sintomas de obstrução recorrente. Esta complicação pode ocorrer em qualquer idade.

Quadro clínico

Nos casos de compressão do lúmen intestinal por um cisto, ocorre periodicamente dor abdominal paroxística, cuja localização não pode ser detectada em crianças pequenas. As crianças mais velhas queixam-se de dor abaixo do umbigo. Os ataques são acompanhados de vômitos, retenção de fezes. Ao examinar uma criança, pode-se notar a assimetria do abdome devido à formação tumoral saliente e motilidade intestinal visível. A palpação cuidadosa superficial às vezes consegue determinar uma massa cística moderadamente móvel e dolorosa na cavidade abdominal. Sua presença é confirmada por exame digital através do reto. A identificação de um cisto mesentérico de pequeno tamanho é quase impossível devido ao seu fácil deslocamento e às dificuldades associadas à ansiedade do paciente. No entanto, muitas vezes o ataque de dor desaparece sozinho e a criança se sente saudável novamente. Durante o período de diminuição da dor, o exame de palpação persistente e corretamente conduzido geralmente revela um cisto. O cisto do mesentério, complicado por volvo da alça do intestino correspondente, manifesta-se por um quadro de obstrução intestinal aguda.

exame de raio-x

O exame de raios-X nesses casos raramente ajuda a reconhecer a verdadeira causa da doença.

Diagnóstico diferencial

Os cistos complicados devem ser diferenciados da obstrução intestinal mecânica (crônica e aguda) causada por outras causas. O reconhecimento da verdadeira causa da doença é difícil devido à sintomatologia semelhante e a um certo humor do cirurgião, que não pensa na possível presença de um cisto que é raro em crianças. No entanto, uma análise detalhada dos dados anamnésicos (crises periódicas de dor, constipação, vômitos, aumento abdominal) e da sintomatologia clínica (presença de massa cística na cavidade abdominal, manifestações atípicas da suposta intussuscepção, obstrução helmíntica), alguns exames radiológicos os achados devem ser alarmantes em relação ao cisto mesentérico complicado.

tratamento

Crianças com cistos mesentéricos complicados devem ser operadas após o diagnóstico. A escolha do método de intervenção cirúrgica é determinada pela natureza do cisto e pela condição do paciente.

tratamento pós-operatório. Todas as crianças recebem antibióticos por via intramuscular, vitaminas dos grupos B e C, medicamentos para o coração (de acordo com as indicações), oxigênio nos primeiros 2-3 dias. Para prevenir a pneumonia, a criança recebe uma posição elevada, fisioterapia, exercícios respiratórios e giros frequentes na cama são realizados. Na presença de vômito, o estômago é lavado 1-2 vezes ao dia com uma solução quente de refrigerante a 1%. Se a operação de Ledd ou a separação de aderências foi realizada sem violar a integridade do intestino, a criança começa a beber no final do 1º dia. Para a prevenção da dor e o combate à paresia intestinal, é indicada a anestesia peridural de longa duração (3-4 dias). Nos casos em que uma ressecção intestinal foi realizada ou uma anastomose foi formada, a criança está em nutrição parenteral por 2 dias. A compensação da falta de proteínas resultante da desnutrição crônica e das perdas durante a cirurgia é de grande importância. A quantidade de plasma sanguíneo e albumina administrada depende da idade. As transfusões de sangue são realizadas no máximo 2 vezes por semana. Deve ser lembrado que a melhor maneira de restaurar todos os tipos de metabolismo é pela boca, que começa do 2º ao 3º dia. Primeiro, a criança recebe comida líquida (caldo, geleia, kefir, sêmola líquida, maçã ralada). Então, gradualmente, a dieta é expandida e aumentada em volume. Na ausência de complicações, a caminhada é permitida do 7º ao 8º dia. As suturas são removidas no dia 9-10. Os tampões são apertados após 6-7 dias, seguidos de sua remoção gradual no 14-16º dia. A cavidade residual é novamente frouxamente tampada após lavagem com antibióticos, trocando os tampões após 3-4 dias, impedindo o fechamento da abertura externa. A obliteração da cavidade é completada no final do 2º mês.

Nos casos em que a operação de Ledd foi realizada, o controle radiográfico é realizado antes da alta para determinar a localização do ceco. O tratamento cirúrgico da obstrução recorrente na maioria dos casos termina com sucesso.

PALESTRA Nº 13. Intussuscepção intestinal aguda

A introdução de uma determinada seção do intestino no lúmen abaixo (ou acima) da área localizada é chamada de invaginação. Ao mesmo tempo, no local da injeção, o intestino possui três cilindros: um externo e dois internos - intussuscepção. O topo do intussusceptum é geralmente chamado de cabeça, que corresponde à transição do cilindro interno para o do meio. Um aumento no comprimento da parte intussusceptível do intestino ocorre apenas devido ao aparafusamento do cilindro externo, a "cabeça" do intussuscepto permanece inalterada. O avanço do invaginado é acompanhado por "aperto" e violação do mesentério da parte implantada do intestino entre os cilindros interno e médio (a membrana serosa voltada um para o outro). Em casos raros, observam-se intussuscepções "duplas", nas quais o complexo invaginado é introduzido no intestino delgado, formando 5 cilindros. A introdução dos intestinos em crianças ocorre principalmente de forma isoperistáltica na direção aboral.

A intussuscepção, sendo o tipo mais comum de obstrução intestinal aguda em crianças, pode ocorrer em qualquer idade. No 1º mês de vida, é observado extremamente raramente. Na infância entre quatro meses e um ano de idade, a intussuscepção ocorre com mais frequência (80%). O segundo ano de vida é responsável por cerca de 10% dos casos diagnosticados de intussuscepção.

A causa direta da invaginação em crianças do primeiro ano de vida é considerada uma mudança no regime alimentar característico desse período etário. Várias doenças intestinais (dispepsia, colite) são de alguma importância.Em crianças com mais de 1 ano, as causas mecânicas de intussuscepção (pólipos, divertículos, tumores da parede intestinal, estenoses) são relativamente frequentes.

A intussuscepção pode ocorrer em qualquer nível do trato intestinal. A introdução isolada do intestino grosso no intestino grosso e do intestino delgado no intestino delgado é relativamente rara, principalmente em crianças com idade superior a 1 ano. Na maioria das vezes, a introdução ocorre na região do ângulo ileocecal, que está associada às características anatômicas dessa seção do intestino na infância: maior mobilidade do ceco e do íleo, presença frequente de um mesentério comum, subdesenvolvimento da válvula valvar aparelho da válvula de Bauhin, uma discrepância entre o diâmetro do íleo e sua ampola.

Não apenas o quadro clínico, as medidas terapêuticas, mas até certo ponto o prognóstico da doença dependem da localização da introdução primária (o nível de formação da cabeça da vagina) e da natureza do progresso posterior. A classificação das intussuscepções de X. I. Feldman pode ser considerada a mais aceitável para fins práticos:

1) intussuscepção do intestino delgado (3,5%) - a introdução do intestino delgado no intestino grosso;

2) invaginação ileocólica (41%) - a introdução do íleo no íleo e depois no cólon através do amortecedor bauginiano (intussuscepção ileocólica simples). Com o avanço do intussusceptum, as seções cegas e localizadas do cólon são envolvidas (intussuscepção ileocólica dupla e complexa);

3) invaginação colônica cega (52,7%) - a cabeça do invaginado é o fundo do ceco. O apêndice e o íleo terminal são retraídos passivamente entre os cilindros do intussuscepto;

4) invaginação colônica (2,8%) - a introdução do cólon no cólon;

5) formas raras de intussuscepção (invasão isolada do apêndice, intussuscepção retrógrada, múltipla).

As alterações patológicas no intestino durante a invaginação dependem da localização da introdução e da sua duração. Estudos clínicos e anatomopatológicos mostram que com intussuscepção do intestino delgado, a necrose do intestino geralmente ocorre após 12-24 horas, e com invaginações ileocólicas (devido ao encarceramento adicional na área do amortecedor bauhiniano), a necrose pode ser esperada em nas primeiras 6-12 horas Apenas com cegueira Nas invaginações colônicas e colônicas, os distúrbios circulatórios se desenvolvem lentamente e a necrose da parede intestinal ocorre muito mais tarde.

Quadro clínico

O quadro clínico da intussuscepção aguda depende do nível de introdução do intestino, da idade da criança e do tempo decorrido desde o início da doença.

Devido ao fato de que em crianças menores de 1 ano a intussuscepção é mais frequentemente observada na região do ângulo ileocecal (cólon-cego e cólon-ilíaco), o quadro clínico dessas formas na infância pode ser considerado típico. As intussuscepções do intestino delgado e do intestino grosso têm algumas características dos sintomas que requerem cobertura separada. As invaginações retrógradas e múltiplas manifestam-se por sintomas da introdução habitual da localização correspondente. A análise do quadro clínico da doença em muitos casos permite estabelecer não apenas o diagnóstico de invaginação, mas também sugerir a forma de administração. Até certo ponto, os métodos de pesquisa de raios-X contribuem para isso.

Quadro clínico de intussuscepção ceco-colon e íleo-colon. A doença começa agudamente, entre a saúde plena. De repente, a criança começa a se preocupar agudamente, gritando convulsivamente com as pernas. O rosto fica pálido, às vezes coberto de suor frio. As crianças mais velhas agarram a barriga com as mãos, tendem a ficar na posição joelho-cotovelo, a criança não se acalma nos braços da mãe, se recusa a mamar. Um ataque de dor geralmente é de curta duração (3-7 minutos). acompanhada de vômito e pára tão repentinamente quanto começou. A criança imediatamente se acalma, seu comportamento se torna normal; suga o peito da mãe, interessado em brinquedos. Após alguns minutos (5-10, às vezes 15-20), o ataque de dor é repetido com a mesma força. Novamente, a criança começa a torcer as pernas, gritar, se preocupar bruscamente, se agitar na cama ou nos braços de seus pais. O vômito é repetido. Os intervalos "leves" entre as contrações tornam-se gradualmente mais longos, mas o estado geral da criança piora progressivamente. Torna-se letárgico, adinâmico, perde o interesse pelo ambiente, recusa comida. Os ataques recorrentes perdem gradualmente sua gravidade, não são acompanhados por uma inquietação motora aguda.

A ocorrência de dor depende da violação e tensão do mesentério, um espasmo agudo do intestino na área de intussuscepção. Um aumento periódico no peristaltismo, seguido por um enfraquecimento da função motora do intestino (uma resposta a uma irritação repentina da dor), explica a natureza cólica da dor. Sua intensidade depende da força de compressão do mesentério implantado pelos cilindros invaginados e do grau de sua tensão.

À medida que o edema e os distúrbios circulatórios aumentam, as sensações de dor diminuem devido ao aparecimento de alterações neurológicas e limitação do avanço invaginado na direção aboral.

Nas primeiras horas da doença, a criança pode ter fezes fecais independentes. Muitas vezes, as fezes normais são obtidas após um enema, que é administrado à criança antes do exame médico pelos pais. No entanto, depois de uma cadeira, a natureza dos ataques não muda. Poucas horas após o início da doença, a criança apresenta fezes com grande quantidade de sangue escuro, sem fezes, mas com presença obrigatória de muco.

Às vezes, a descarga do reto tem o caráter de uma massa mucosa gelatinosa e sanguinolenta. Em alguns casos, a presença de sangue é determinada apenas após um enema. Deve-se notar que a liberação de sangue com muco do ânus é um dos sinais mais importantes de intussuscepção. Dados anamnésicos típicos permitem suspeitar de intussuscepção por um determinado motivo. Nenhuma informação menos valiosa para o diagnóstico é obtida pelo médico durante o exame da criança.

O estado geral na admissão ao ambulatório nas primeiras horas da doença costuma ser avaliado pelo cirurgião plantonista como moderado (28%) ou grave (66%). A pele e as membranas mucosas visíveis são um tanto pálidas ou de cor normal. A língua é úmida, levemente revestida por uma saburra branca. O pulso é frequente (100-120 batimentos por minuto), enchimento satisfatório. A temperatura corporal é normal ou subfebril. O estômago tem o formato correto, não está inchado.

O peristaltismo visível geralmente não é observado. A palpação do abdome é indolor, a tensão dos músculos da parede abdominal anterior não é determinada. Um dos sintomas mais precoces e persistentes da intussuscepção é a presença de uma formação tumoral na cavidade abdominal, que é palpável ao longo do cólon (correspondente ao progresso da intussuscepção), mais frequentemente no hipocôndrio direito. O intussuscepto é palpado como um rolo liso alongado, de consistência elástica macia, moderadamente móvel. Na maioria dos casos, a palpação ou deslocamento do intussusceptum é acompanhado por dor menor (ansiedade de curto prazo da criança, resistência ao exame) ou causa a recorrência de um ataque de dor aguda.

Com o comportamento inquieto da criança, é extremamente difícil obter os dados diagnósticos corretos ao examinar o abdômen. Nesses casos, é necessário encontrar uma maneira de acalmar a criança. Você pode esperar um pouco até que o ataque de dor passe e o paciente adormeça. Em casos raros (mais frequentemente com exame inepto), deve-se recorrer à anestesia de curta duração ou para relaxar os músculos da parede abdominal com a introdução de relaxantes musculares de curta duração. Deve-se lembrar que apenas um anestesiologista experiente pode utilizar relaxantes para o diagnóstico de intussuscepção.

Um sintoma auxiliar, determinado pela palpação do abdome em quase metade dos lactentes com intussuscepção ceco-cólon e íleo-cólon, é a desolação da região ilíaca direita devido ao deslocamento do ceco durante sua implantação.

Todas as crianças com suspeita de intussuscepção devem fazer um exame digital pelo reto. Essa técnica simples muitas vezes auxilia no diagnóstico, permitindo detectar alguns dos sinais característicos da intussuscepção. Se a criança tiver uma obstrução, o médico às vezes pode notar um relaxamento perceptível do esfíncter ao inserir um dedo no reto. Esse sintoma não é constante, mas deve ser levado em consideração no complexo do exame. Para a invaginação, a ausência de fezes na ampola retal (ampola vazia) é bastante característica. Com uma localização baixa do intussusceptum, a cabeça do intestino implantado pode ser detectada com a ponta do dedo. Às vezes, com o exame bimanual, é possível palpar um "tumor" que não é determinado pela simples palpação do abdome através da parede abdominal. Ao final do exame, é muito importante procurar manchas retais que mancham o dedo ou aparecem após a retirada do ânus. A presença de sangue escuro e muco sem fezes pode ser considerado um dos sintomas mais confiáveis ​​de intussuscepção obtidos ao examinar o reto com o dedo.

O quadro clínico é típico das primeiras manifestações de intussuscepção (primeiras 6 a 12 horas). Se o diagnóstico não for feito nesse período, em algumas crianças a gravidade dos sintomas de obstrução começa a diminuir (estágio III). O comportamento dos pacientes muda, eles se preocupam menos, o choro enfraquece e os fenômenos de intoxicação e desidratação aumentam. A temperatura corporal sobe para níveis subfebris. A língua está seca e coberta por uma saburra marrom. Ocorre uma aparente subsidência dos fenômenos de obstrução. Ao final do 2º - início do 4º dia de doença, o comportamento do lactente tem pouca semelhança com aquele observado nos estágios iniciais da intussuscepção. A ansiedade periódica aguda é substituída pela completa indiferença ao meio ambiente. Os fenômenos de intoxicação estão aumentando. A temperatura corporal aumenta, o pulso é frequente, o enchimento é fraco. Aparecem sinais de peritonite e paresia intestinal. O abdômen fica inchado, tenso, não há fezes, os gases não passam. Pelo exame digital através do reto, pode-se obter sintomas característicos da intussuscepção (esfíncter flácido, ampola retal vazia, palpação da cabeça da intussuscepção, secreção de sangue e muco atrás do dedo removido). Radiografias simples da cavidade abdominal mostram múltiplos níveis horizontais - xícaras de Kloiber. O diagnóstico de intussuscepção durante um exame inicial tardio costuma ser extremamente difícil.

O quadro clínico da intussuscepção do intestino delgado apresenta algumas características dependendo da gravidade dos distúrbios neurotróficos no intestino. Os primeiros sinais do início da implantação em bebês serão uma ansiedade intensa e, como regra, um choro alto e agudo. As crianças mais velhas queixam-se de dores agudas. O rosto da criança fica pálido e vomita, geralmente repetidamente. A duração da ansiedade e dos gritos varia (10-20 minutos). Aí o paciente se acalma um pouco, mas não ocorre o típico período “leve”, a criança não pega a chupeta, recusa o seio da mãe, as crianças maiores notam o abrandamento, mas não o desaparecimento da dor.

Após um curto período de tempo, uma ansiedade aguda surge novamente, a criança grita, assume uma posição forçada. O vômito é repetido, o vômito é colorido com bile, tem um odor fecal desagradável. As crises de dor após algumas horas do início da doença tornam-se menos prolongadas e intensas, mas o estado geral do paciente piora progressivamente. O pulso é enchimento frequente, débil, reduções de pressão arterial. A criança fica letárgica, adinâmica, às vezes geme, a temperatura do corpo sobe para 37,5-38 C. A pele é pálida, com um tom acinzentado. As fezes permanecem normais por um longo tempo, a descarga sanguinolenta do reto aparece após 12-24 horas ou mais tarde. O abdômen não está inchado, macio. À palpação, o intussuscepto é palpado com algumas dificuldades, pois sua localização é instável (geralmente no umbigo), é móvel e geralmente de tamanho relativamente pequeno. O exame da cavidade abdominal é complicado pela dor persistente no abdômen, em conexão com a qual a criança resiste ao exame, estica ativamente a prensa abdominal. Para identificar a intussuscepção em casos duvidosos, deve-se recorrer à anestesia de curta duração.

O exame digital pelo reto fornece menos informações do que quando inserido no ângulo ileocecal, apenas a desolação da ampola retal e algum relaxamento do esfíncter podem servir como sinais indiretos de obstrução. Intussuscepto (mesmo com exame bimanual) não é determinado. Depois que o dedo é removido do reto, algumas fezes sem sangue geralmente são excretadas. Somente nos estágios posteriores você pode obter sangue escuro ("alto") com uma mistura de muco.

Quadro clínico de intussuscepção colônica. A introdução do intestino grosso no intestino delgado manifesta-se por sinais clínicos menos pronunciados do que com outros tipos de invaginação. A sintomatologia especialmente apagada é observada em crianças mais velhas, que raramente apresentam um conjunto típico de sinais de intussuscepção.

Em uma criança, a doença começa com uma leve ansiedade de curto prazo. O estado geral permanece inalterado, os ataques de dor são relativamente raros, pode haver um único vômito. Os pais nem sempre prestam a devida atenção à mudança no comportamento da criança, e apenas cedo (nas primeiras horas do início das crises de dor) o aparecimento de sangue nas fezes faz com que você consulte um médico. Em crianças mais velhas, o início da doença pode ser diferente.

Ao examinar um paciente, sempre é possível sentir o invaginado, que se localiza no quadrante superior esquerdo do abdome ou na região ilíaca esquerda. O exame do dedo pelo reto geralmente permite determinar a cabeça do intussuscepto. Uma quantidade significativa de muco cor de framboesa e sangue líquido é liberada atrás do dedo extraído. Massas fecais, como regra, não existem.

Em casos raros de introdução do cólon distal, a cabeça do intussuscepto cai pelo ânus. A mucosa do intestino prolapsado é cianótica, um pouco edemaciada, com áreas de hemorragia.

A intussuscepção isolada do apêndice nas manifestações clínicas assemelha-se à apendicite aguda. A doença ocorre principalmente em crianças com mais de 4-5 anos. Os principais sinais típicos de intussuscepção estão ausentes ou não são claramente expressos. A invaginação isolada do apêndice se manifesta por dor na região ilíaca direita, que a princípio geralmente não é muito intensa. Os ataques de dor são substituídos por alívio a curto prazo da dor. No entanto, a criança nem sempre pode caracterizar com precisão esses intervalos "leves", e o médico não atribui a devida importância a eles. Se nas primeiras horas, com uma pesquisa direcionada, é possível estabelecer dores paroxísticas, depois de algumas horas, elas se tornam permanentes.

Nesse momento, o comportamento da criança muda, ele recusa comida, interrompe as brincadeiras ao ar livre que são habituais para essa idade. O estado geral permanece satisfatório por muito tempo.

A temperatura corporal é normal. O vômito é mais frequentemente único. As fezes são normais, a micção é indolor. A língua está úmida, limpa ou levemente revestida de branco. O pulso é rápido, enchimento satisfatório.

O abdome é da forma correta, participa do ato de respirar, à palpação é macio em todos os departamentos, um pouco doloroso na região ilíaca direita. Alguns pacientes apresentam uma leve tensão dos músculos retos do abdome à direita, que se torna mais distinta nos estágios mais avançados desde o início da doença. O sintoma de Shchetkin-Blumberg em crianças mais velhas em alguns casos é levemente positivo. A palpação das regiões lombares é indolor. O exame digital pelo reto não revela sintomas característicos de intussuscepção, não há secreção sanguinolenta do reto.

Os dados de estudos laboratoriais em crianças com intussuscepção geralmente não representam características significativas.

Métodos de pesquisa de raios-X

A radiografia simples sem contraste da cavidade abdominal não ajuda significativamente no diagnóstico de intussuscepção e revela apenas alguns sinais indiretos de obstrução (ausência de gás no cólon, uma sombra homogênea devido ao intussuscepto, várias alças do intestino delgado edemaciadas com gás com a presença de níveis horizontais únicos de fluido). No entanto, um quadro radiológico semelhante em crianças, especialmente na infância, pode ser observado em outras doenças. Dados mais valiosos para o diagnóstico de intussuscepção são fornecidos por um estudo contrastado do cólon com a introdução de ar. Uma indicação para este método de pesquisa é a dúvida no diagnóstico ou a necessidade de esclarecer o tipo de invaginação, mas apenas nos casos em que o uso de um método de tratamento conservador é aceitável (em lactentes e apenas nas primeiras 12 horas do início da doença).

Diagnóstico diferencial

O diagnóstico diferencial deve ser realizado com doenças acompanhadas de crises de dor abdominal, vômitos, secreção sanguinolenta do reto, presença de formação semelhante a um tumor na cavidade abdominal. Várias combinações desses sintomas no primeiro exame de uma criança com intussuscepção são muitas vezes interpretadas erroneamente pelo pediatra como uma manifestação de disenteria, dispepsia, apendicite e outras doenças agudas. Isso se deve principalmente ao conhecimento insuficiente das variantes do quadro clínico e das características do curso da invaginação, bem como ao exame incompleto do paciente. Menos frequentemente, as crianças são diagnosticadas com intussuscepção ou outras condições cirúrgicas que apresentam sintomatologia semelhante.

Em lactentes, a intussuscepção é mais frequentemente confundida com disenteria. Nesses casos, uma anamnese cuidadosamente coletada, uma avaliação correta do comportamento da criança e dados de exames objetivos excluem quase completamente a possibilidade de erros de diagnóstico. Para a disenteria, um início tão agudo da doença, que ocorre no meio da saúde completa e é acompanhado por fortes crises de dor abdominal, seguidas de intervalos “leves”, é incomum, o que é típico da intussuscepção. Diferenciando essas doenças, é necessário examinar cuidadosamente a descarga do reto.

A disenteria é caracterizada pela presença de fezes líquidas e muco, misturadas com caroços de pus, com estrias ou coágulos sanguíneos. Com a intussuscepção, sangue líquido escuro com muco (às vezes em grandes quantidades) é liberado do ânus, mas sem fezes. Uma formação cilíndrica (em forma de salsicha) palpada na cavidade abdominal confirma o diagnóstico de implantação. O exame com um dedo através do reto geralmente revela algum espasmo do esfíncter na disenteria. Com a intussuscepção, você pode sentir a "cabeça" do intussuscepto com a ponta do dedo. Em casos raros de diagnóstico difícil, é indicado o uso de métodos de pesquisa adicionais: palpação da cavidade abdominal sob anestesia, exame de raios-X contrastado do cólon com ar.

A síndrome abdominal na doença de Henoch-Schonlein geralmente tem manifestações semelhantes à intussuscepção: ataques súbitos de dor abdominal, vômitos e fezes com sangue. Um diagnóstico errôneo de intussuscepção, implicando em uma laparotomia vã, piora significativamente o prognóstico na doença de Henoch-Schonlein. Consequências ainda mais graves são causadas pela introdução não reconhecida dos intestinos, observada na vasculite hemorrágica. A síndrome abdominal da doença de Shenlein-Genoch é caracterizada por inconstância e instabilidade dos sintomas, enquanto com a intussuscepção eles persistem e crescem. Uma característica clínica de formas não complicadas de púrpura abdominal pode ser considerada uma discrepância entre a gravidade do estado geral do paciente e os sinais locais da doença.

As crianças podem vomitar com sangue, o que é incomum para intussuscepção. O sangramento intestinal na doença de Henoch-Schonlein ocorre junto com as fezes, enquanto na intussuscepção, a presença de sangue e uma grande quantidade de muco é típica. A idade dos pacientes também deve ser levada em consideração. A intussuscepção na doença de Henoch-Schonlein é mais frequentemente observada em crianças após os 3 anos de idade. O principal sintoma objetivo da intussuscepção é a presença de um tumor tipo salsicha móvel e doloroso na cavidade abdominal. Para detectá-lo em pacientes inquietos, deve-se realizar a palpação do abdome sob anestesia de curta duração.

Em crianças mais velhas, a intussuscepção muitas vezes deve ser diferenciada da apendicite aguda. Isso ocorre quando os sintomas mais típicos de implantação estão ausentes no início da doença. Os sintomas de intussuscepção em crianças mais velhas geralmente são menos pronunciados do que em casos típicos em bebês, no entanto, com um exame clínico consistente, são revelados sinais característicos da introdução dos intestinos. Em contraste com a apendicite durante a invaginação, a dor abdominal é de natureza tipo cólica com intervalos "leves".Sinais de obstrução intestinal (retenção de fezes, gases) também não são característicos de apendicite. Na intussuscepção, o abdome está sempre flácido, enquanto a tensão na parede abdominal é o sintoma mais constante da apendicite aguda. Somente com a admissão tardia do paciente, quando a criança com intussuscepção desenvolve os fenômenos de peritonite, o diagnóstico diferencial é praticamente impossível, e a verdadeira causa da catástrofe na cavidade abdominal é esclarecida durante uma laparotomia de urgência.

A invaginação isolada do apêndice é acompanhada por um quadro clínico semelhante ao observado na apendicite aguda, o que geralmente leva a erros de diagnóstico. As crises de dor em cólica com intervalos de redução da dor em curto prazo ocorrem frequentemente com apendicite, e a introdução do processo pode ser acompanhada de dor local à palpação e tensão dos músculos retos da parede abdominal na região ilíaca direita; o diagnóstico final nesses casos é estabelecido durante a operação.

O diagnóstico diferencial mais difícil de intussuscepção com úlcera péptica de divertículo de Meckel ou hemangioma intestinal. Nessas doenças, o sangramento intestinal é o primeiro e principal sintoma. Ao contrário da intussuscepção, o sangramento não é precedido por ataques de dor, a criança permanece calma. As crianças mais velhas não se queixam de dor. O sangramento geralmente é tão significativo que os sintomas de anemia aguda logo são revelados, não observados durante a intussuscepção. O sangue secretado pelas úlceras do divertículo de Meckel ou hemangiomas não contém muco, o que é característico da intussuscepção. A palpação na cavidade abdominal não revela um tumor tipo salsicha, que quase sempre pode ser sentido durante a intussuscepção (em casos duvidosos ou quando a criança está preocupada, a palpação é realizada sob anestesia de curta duração). O exame de raios-X é de pouca ajuda no diagnóstico diferencial.

A polipose do cólon é frequentemente acompanhada de sangramento maciço. No entanto, a síndrome da dor em tais crianças não é observada, as fezes permanecem fecais, com uma mistura de sangue escarlate ou mais escuro com coágulos; anemia acentuada. O exame do dedo pelo reto, sigmoidoscopia e irrigografia esclarecem o diagnóstico.

O bloqueio do lúmen intestinal por uma bola de ascaris ou um tumor é relativamente difícil de distinguir da intussuscepção. A ausência de secreção sanguinolenta pelo reto torna possível, até certo ponto, duvidar da presença da introdução dos intestinos, no entanto, com a intussuscepção do intestino delgado, o sangue nas fezes pode estar ausente por muito tempo. A forma e a consistência do tumor palpável na cavidade abdominal têm alguma diferença - durante a intussuscepção é oblongo, liso, moderadamente móvel.

Um cisto torcido da cavidade abdominal, ao contrário da intussuscepção, é acompanhado por dor não intensa de natureza permanente. Não há sintomas pronunciados de obstrução intestinal (passagens de gases, fezes normais). Nas primeiras horas da doença, o cisto pode ser sentido através da parede abdominal. Difere do intussusceptum em sua forma arredondada e dor aguda. Em períodos posteriores, os fenômenos de peritonite se desenvolvem, o estômago torna-se inacessível à palpação, o que cria sérias dificuldades para o diagnóstico diferencial. Um diagnóstico errôneo nesses casos não causa consequências graves - ambas as doenças precisam igualmente de intervenção cirúrgica urgente.

tratamento

O principal princípio do tratamento da invaginação dos intestinos é possivelmente a desinvaginação precoce. As táticas cirúrgicas e os métodos de medidas terapêuticas dependem da localização e da forma de implementação, do momento da admissão e da idade da criança. Existem dois métodos principais de desinvaginação - conservador e operatório. Cada um desses métodos não concorrentes tem indicações e contra-indicações estritas, dependendo de quais táticas de escolha individual do método de tratamento são realizadas.

O tratamento conservador da intussuscepção é relativamente mais simples e atraumático que o método cirúrgico. Baseia-se no princípio da ação mecânica na intussuscepção de líquido ou ar introduzido sob pressão no cólon. Há um número significativo de relatos na literatura sobre o sucesso do uso de enemas elevados com suspensão de bário, realizados sob o controle de uma tela de raios X. No entanto, o uso desta técnica é relativamente difícil, e a capacidade de esclarecer a forma de intussuscepção é limitada e é difícil determinar a pressão do fluido que surgiu no intestino.

A este respeito, recentemente, para o tratamento conservador da intussuscepção, é utilizada principalmente injeção de ar dosado no cólon. O método preconizado pelos autores poupa a criança da laparotomia e de possíveis complicações pós-operatórias, reduz o tempo de internação hospitalar, porém, como mostram as observações e os dados da literatura, o tratamento conservador deve ser limitado por diversos fatores.

1. Tecnicamente, a intussuscepção do intestino delgado não pode ser corrigida. O impacto do ar injetado pelo reto (ou uma suspensão de sulfato de bário) não se aplica com força suficiente ao invaginado localizado no intestino delgado.

2. Implantação ileocólica por violação na válvula bauhiniana do intussuscepto e seu edema não é tratado por medidas conservadoras mesmo nas primeiras datas de admissão da criança no ambulatório. O estabelecimento desta forma de invaginação só é possível com um exame radiográfico suficientemente qualificado do cólon com introdução de ar durante as tentativas de tratamento conservador.

3. O alisamento conservador é perigoso após 12 horas do início da doença ou com história incerta, pois é possível necrose do intestino na região da cabeça do intussuscepto. Uma falsa impressão sobre a divulgação da introdução pode levar, nesses casos, a sérias consequências. Prazos posteriores de tratamento conservador (até 24 horas) são aceitáveis ​​em casos de diagnóstico preciso de intussuscepção ceco-cólon ou colônica.

4. O tratamento conservador é ineficaz na presença de causas mecânicas que causam invaginação (pólipos, divertículos). O alisamento obtido de forma conservadora nesses casos será inevitavelmente complicado por uma recaída da doença. Devido ao fato de as causas mecânicas ocorrerem principalmente em crianças maiores de 1 ano, e a presença de pólipo ou divertículo só pode ser estabelecida pelo exame do intestino durante a cirurgia, consideramos o tratamento conservador da intussuscepção contraindicado nessa idade.

5. A recorrência de invaginação de qualquer forma e localização não deve ser tratada de forma conservadora, pois, mesmo em lactentes, o reimplante costuma estar associado à presença de causas mecânicas, cuja eliminação imediata é necessária para evitar uma nova recorrência da doença .

Assim, o tratamento conservador da intussuscepção está indicado em lactentes com admissão precoce no hospital (até 12 horas do início da doença) e a localização da cabeça do intussuscepto no cólon.

O uso de método conservador é permitido apenas em hospital especializado em cirurgia pediátrica e somente por cirurgião com experiência suficiente em diagnóstico clínico e radiológico e tratamento cirúrgico de intussuscepção em crianças.

Tratamento conservador da intussuscepção por injeção de ar no cólon. 30-40 minutos antes da intervenção, o paciente é injetado por via subcutânea com uma solução de promedol e atropina na dosagem da idade. Endireitamento da intussuscepção produzida na sala de raios-x. As crianças inquietas recebem anestesia de máscara de curto prazo com óxido nitroso. A criança é colocada horizontalmente na mesa do aparelho de raios X e o ar é introduzido no cólon. Clinicamente, o endireitamento da invaginação é acompanhado por uma melhora notável no estado geral do paciente. A criança deixa de se preocupar, pega voluntariamente o peito da mãe, adormece rapidamente. Na palpação do abdome, o intussuscepto não é determinado. A cadeira aparece em 5-12 horas.

A expansão parcial é caracterizada por:

1) preservação da sombra invaginada na radiografia com seu movimento no sentido oral;

2) alteração dos contornos e forma da sombra do invaginado;

3) enchimento de ar do ceco, mas a ausência de gás no intestino delgado. Nesses casos, a criança continua a se preocupar, recusa comida. A palpação às vezes pode determinar o intussuscepto, cujo tamanho se torna menor e a localização é diferente (mais próxima da região ilíaca).

Uma tentativa malsucedida de desinvaginação é detectada radiologicamente pela presença de uma sombra de um invaginado de tamanho e forma originais, localizado no mesmo local. Os contornos do cólon não são completamente preenchidos com ar, o gás no intestino delgado não é rastreado.

O quadro clínico após uma tentativa frustrada de endireitamento conservador do intussuscepto não se altera em relação ao anterior ao início do tratamento.

Em caso de tentativa mal sucedida ou endireitamento parcial da intussuscepção, a criança deve ser imediatamente transferida para a sala de cirurgia e proceder à intervenção cirúrgica.

O manejo do paciente após o endireitamento conservador da intussuscepção não requer medidas terapêuticas especiais. O paciente é colocado na sala de recuperação para observação.As menores alterações de comportamento (ansiedade, choro, vômito) exigem um exame cuidadoso da criança por um cirurgião (possível recorrência da doença ou retração parcial da intussuscepção). Uma hora depois, eles começam a dar água ao paciente, se não houver vômito, prescrevem a dieta usual para sua idade.

As crianças recebem alta para casa após uma intussuscepção conservadora endireitada em 1-2 dias. Os pais são avisados ​​sobre a necessidade de consultar imediatamente um médico se aparecer a ansiedade da criança.

O preparo pré-operatório deve ser de curta duração e intensivo, planejado individualmente para cada paciente.Em casos raros, se o estado geral for satisfatório, deve-se limitar-se a medidas cirúrgicas gerais - lavagem gástrica, preparo de medicamentos para anestesia. Se na admissão a criança apresentar intoxicação grave, desidratação e peritonite, o preparo para a operação é realizado em 2 a 3 horas, obtendo-se melhora do estado geral. Para isso, é realizada venesecção e administração intravenosa de soluções de glicose a 10% e inicia-se a hemodese. Ao mesmo tempo, são prescritos antipiréticos (em temperatura corporal acima de 38 C). A operação é realizada sob anestesia endotraqueal com respiração controlada e transfusão de sangue protetora.

Tratamento pós-operatório. O paciente é internado em unidade de terapia intensiva, são prescritos medicamentos cardíacos, antibióticos de amplo espectro e oxigenoterapia. Todas as crianças são submetidas à anestesia peridural prolongada por 4-5 dias para prevenir e tratar paresia intestinal. É prescrita fisioterapia anti-adesão.

O aparelho de infusão por gotejamento intravenoso é deixado por 1 dia e, se for necessária nutrição parenteral, por períodos mais longos.

Para identificar hipertermia relativamente frequente, a temperatura corporal da criança é medida a cada 2 horas.Um aumento da temperatura acima de 38 °C é uma indicação para medidas antitérmicas.

A alimentação dos pacientes em que a operação terminou com desinvaginação começa 6 horas após a intervenção. As crianças amamentadas recebem leite humano ordenhado 15-20 ml a cada 2 horas. Após um dia, na ausência de vômitos e melhora do estado geral, 10-15 ml de leite são adicionados a cada mamada, levando ao 4-5º dia para uma quantidade normal correspondente à massa corporal e à idade da criança.

Hoje em dia, a quantidade de fluido que falta é administrada por via intravenosa. Se o vômito ocorrer após a primeira alimentação, a criança recebe nutrição parenteral por um dia, lavagem gástrica a cada 3-4 horas e somente depois que a alimentação fracionada começa novamente.

As crianças mais velhas, 6-8 horas após a operação de desinvaginação, podem beber chá morno ou glicose 30-50 ml cada, prescrevendo nutrição parenteral ao mesmo tempo. A partir do 2º dia, se não houver vômito, é utilizada dieta líquida, transferindo para a mesa pós-operatória após 2-3 dias, e a dieta habitual é permitida a partir do 6-7º dia.

Para as crianças submetidas à ressecção do intestino, a nutrição parenteral é realizada por três dias, permitindo que elas bebam uma quantidade limitada de líquido a partir do segundo dia. Em seguida, uma tabela pós-operatória líquida é prescrita e a dieta é continuada por até duas semanas. Com um pós-operatório sem complicações, a criança recebe alta no 12º-14º dia.

Complicações no pós-operatório são observadas com relativa frequência. A maioria deles está associada à admissão tardia de crianças no hospital ou a táticas errôneas do cirurgião.

A hipertermia surge nas primeiras horas após a cirurgia devido à adsorção de produtos tóxicos do segmento invaginado do intestino.

Medidas preventivas oportunas tomadas antes da cirurgia e no início do aumento da temperatura, o conjunto correto de medidas farmacológicas e físicas de resfriamento permitem eliminar essa grave complicação em quase todos os casos.

A paresia intestinal, que ocorre devido a extensos distúrbios circulatórios do intestino invaginado, intoxicação e, em alguns casos, peritonite, foi observada em 1/3 dos pacientes operados.

Em casos avançados, quando a criança apresenta paresia intestinal grave, é necessária a sucção sistemática do conteúdo estagnado do estômago. Enterostomia com paresia intestinal especialistas consideram contraindicada.

Supuração da ferida pós-operatória. A introdução de um graduado de borracha no tecido subcutâneo durante a cirurgia por 1-2 dias geralmente limita a possibilidade de supuração extensa. No entanto, em alguns casos, a inflamação da ferida se desenvolve, apesar das medidas conservadoras em andamento. Aparecem: edema, hiperemia da pele, o estado geral da criança piora, a temperatura corporal aumenta.

Nesses casos, parte das suturas da pele é removida e um curativo de sucção é aplicado. Depois que a inflamação diminui, as bordas da ferida são unidas com tiras de fita adesiva. A cura ocorre por segunda intenção.

Em alguns casos, a supuração da ferida pós-operatória pode levar à eventração intestinal. As principais medidas de prevenção dessa complicação são o combate à paresia intestinal, antibioticoterapia e fisioterapia. A eventração resultante é uma indicação para cirurgia de urgência sob anestesia geral.

A peritonite no pós-operatório ocorre por falha das suturas anastomóticas ou necrose da parede intestinal com avaliação incorreta de sua viabilidade durante a desinvaginação. O estado geral da criança piora progressivamente, a temperatura corporal aumenta, ocorrem vômitos, o pulso se torna frequente, a língua está alinhada, seca. Exsicose e intoxicação se desenvolvem.

Aumento da paresia intestinal. No sangue leykotsitoz considerável com o turno à esquerda vem à luz. O abdome está tenso, agudamente doloroso à palpação. O diagnóstico de peritonite é uma indicação para uma segunda laparotomia.

Em um estado geral grave, é prescrita uma preparação pré-operatória intensiva de curto prazo (transfusão de líquidos, sangue, antipiréticos). A intervenção cirúrgica é realizada sob anestesia endotraqueal e transfusão sanguínea protetora.

No pós-operatório são prescritos antibióticos de amplo espectro (por via parenteral e por meio de irrigadores na cavidade abdominal), fisioterapia, lavagem gástrica sistemática e anestesia peridural prolongada.

PALESTRA Nº 14. Obstrução intestinal adesiva

O processo adesivo acompanha qualquer inflamação ou lesão da cavidade abdominal. Qualquer laparotomia, mesmo realizada em condições assépticas, pode ser um momento predisponente à formação de aderências devido ao inevitável dano à membrana serosa com tampões, instrumentos cirúrgicos. exsudato que aparece quando o peritônio está danificado ou inflamação.

Se não houver infecção, a fibrina na forma de filamentos finos se deposita na superfície danificada, e os elementos celulares do exsudato sofrem evolução e dão origem à formação de fibras elásticas e colágenas, que, entrelaçadas com filamentos de fibrina, formam um malha. A superfície da tela é coberta com uma fina camada de mesotélio e, assim, a cobertura peritoneal é restaurada muito rapidamente (em poucas horas). Nos casos em que há peritonite, o processo de formação de aderências é mais lento e com várias perversões.

Há pouca fibrina no exsudato nas primeiras horas, e seu aumento é perceptível por volta do 4-6º dia. A morte do mesotélio durante a inflamação libera trombase, sob a influência da qual o fibrinogênio é convertido em fibrina. Outros processos enzimáticos levam à formação de fibras elásticas e colágenas que, fixando-se na superfície danificada do intestino, formam uma malha delicada, que é posteriormente recoberta com mesotélio. Se por algum motivo esses processos não ocorrerem em tempo hábil, o tecido de granulação aparece na lesão, o que dá origem a aderências planares. Isso é facilitado pela paresia intestinal pós-operatória.

Nos próximos 5-7 dias, com um curso favorável da doença subjacente, as aderências geralmente desaparecem espontaneamente. No entanto, o processo de eliminação de aderências planares pode ser mais longo e, em seguida, alguns deles crescem em capilares sanguíneos finos. Gradualmente (na 4-6ª semana) são formadas adesões em forma de cordão separadas, cujo destino é diferente. A maioria das aderências resultantes devido ao peristaltismo restaurado são superesticadas, afinadas e atrofiadas. Menos comumente, eles crescem em vasos maiores, fibras musculares, elementos nervosos e sua reabsorção torna-se impossível.

No pós-operatório, na maioria das crianças, o processo adesivo prossegue dentro do quadro fisiológico e não causa complicações. No entanto, em alguns casos (especialmente com paresia intestinal persistente), múltiplas aderências unem as alças intestinais, interrompendo a passagem do conteúdo e criando condições para a ocorrência de obstrução, que é da natureza da obturação. Uma complicação semelhante do pós-operatório também é observada quando as alças intestinais são seladas no infiltrado inflamatório resultante (abscesso) da cavidade abdominal.

As aderências em forma de cordão geralmente não se manifestam, mas em algumas crianças, meses ou anos após a cirurgia, podem causar estrangulamento e obstrução intestinal.

Assim, a obstrução intestinal adesiva aguda deve ser dividida em dois grupos principais com certas diferenças nas manifestações clínicas, táticas cirúrgicas e métodos de tratamento cirúrgico: obstrução adesiva precoce - obstrutiva, que se desenvolve nas primeiras 3-4 semanas após a cirurgia (torções de alças intestinais e compressão por múltiplos picos); obstrução adesiva tardia - estrangulamento - ocorrendo meses e anos após a cirurgia (constrição e compressão do intestino pelas aderências remanescentes em forma de cordão).

A obstrução adesiva precoce e tardia é observada principalmente após várias doenças agudas e lesões dos órgãos abdominais, ocorrendo com menos frequência em relação a laparotomias "planejadas". Na maioria das vezes, a obstrução adesiva complica a apendicite aguda.

1. Obstrução intestinal adesiva precoce

A ocorrência de obstrução adesiva precoce pode ocorrer em várias fases do pós-operatório. Existe uma certa relação entre o momento do desenvolvimento de complicações, sua natureza e o curso da doença subjacente.

Quadro clínico

Em crianças com paresia intestinal grave e peritonite, uma forma precoce de obstrução adesiva-parética se desenvolve nos primeiros dias após a cirurgia. Devido ao estado geral grave do paciente e aos sintomas pronunciados da doença subjacente, a sintomatologia da obstrução no início não é claramente expressa e se desenvolve gradualmente. A criança queixa-se de dores persistentes no abdome que aumentam periodicamente, não muito diferentes daquelas que ocorreram devido à paresia intestinal. Gradualmente, a dor se torna cólica, vômito - mais frequente e profuso. Se um tubo permanente foi inserido no estômago da criança, pode-se notar um aumento na quantidade de líquido aspirado. A distensão abdominal uniforme, típica da paresia, muda um pouco seu caráter - a assimetria aparece devido a alças intestinais individuais transbordando de gás. Às vezes, o peristaltismo lento pode ser rastreado através da parede abdominal. Auscultatory periodicamente revelou barulho intestinal débil.

A palpação do abdome é dolorosa devido a fenômenos peritoneais existentes. Acariciar a parede abdominal aumenta o peristaltismo e causa episódios repetidos de dor. Não há fezes independentes, após um enema de sifão, você pode obter uma pequena quantidade de fezes, muco e gases.

O exame de raios-X ajuda a confirmar o diagnóstico de obstrução. Radiografias simples de abdome mostram múltiplos níveis horizontais e bolhas de gás em alças intestinais distendidas.

Nos casos em que os fenômenos de obstrução adesiva surgiram no contexto da terapia antiparética intensiva (anestesia peridural prolongada), o diagnóstico é muito facilitado. Após a intervenção, a criança tem uma melhora gradual no estado geral, os fenômenos de paresia começam a diminuir e, durante esse período, ocorrem cólicas no abdômen, vômitos, inchaço assimétrico, motilidade intestinal visível. Eles param de passar gases. Os ruídos intestinais vozeados são claramente auscultados. No entanto, o período de sintomas mais vívidos de obstrução mecânica é relativamente curto e a paresia intestinal progride.

Deve ser lembrado que nas primeiras horas do início da obstrução adesiva, cada injeção de trimecaína no espaço epidural aumenta os ataques de dor, é acompanhada de vômitos, um reavivamento perceptível do peristaltismo visível das alças intestinais localizadas acima do local da obstrução.

É extremamente raro que a obstrução intestinal aguda se desenvolva nos primeiros 2-3 dias após uma operação relativamente leve, realizada em caráter de urgência ou de maneira "agendada". Os sintomas ocorrem repentinamente no contexto da condição pós-operatória usual. A criança começa a gritar de dor intensa no abdômen. Há vômito de conteúdos gástricos.

Ao exame, o abdômen não está inchado, às vezes sua assimetria e peristaltismo visível são determinados. A palpação é um pouco dolorosa. Ruídos intestinais de toque periódico são ouvidos. Não há cadeira, os gases não partem. Nesses casos, o cirurgião deve pensar na doença concomitante resultante - obstrução mecânica aguda do tipo estrangulamento.

Uma forma simples de obstrução adesiva precoce, que se desenvolve durante o período de diminuição dos fenômenos peritoneais e melhora do estado geral da criança (5-13 dias após a cirurgia), se manifesta mais claramente. A criança de repente tem dor paroxística no abdômen, cuja intensidade aumenta gradualmente. O vômito aparece, primeiro com massas alimentares, depois com uma mistura de bile.

Ao examinar o abdômen, revela-se assimetria devido à distensão das alças intestinais. De tempos em tempos você pode observar peristaltismo visível, que é acompanhado por ataques de dor. Ruídos intestinais altos são ouvidos na ausculta. Por percussão, a timpanite é determinada em áreas de alças intestinais inchadas. A palpação pode ser acompanhada por aumento do peristaltismo e repetidos ataques de dor. Nos intervalos entre os ataques, o abdômen fica macio e acessível à palpação. Os gases passam periodicamente, as fezes podem inicialmente ser independentes.

Característica de uma forma simples de obstrução adesiva precoce é o aumento dos sintomas clínicos. Depois de algumas horas, o estado geral piora visivelmente, o vômito torna-se frequente, a criança está fortemente preocupada devido a crises de dor abdominal. Há sinais de desidratação. A língua fica seca, com saburra branca. O pulso é frequente. Dados de exames de sangue e urina sem recursos. As imagens radiográficas simples da cavidade abdominal revelam níveis horizontais irregulares, sem localização característica.

As crises de dor podem terminar espontaneamente, mas mais frequentemente uma cessação temporária da dor é substituída pela repetição de um complexo de sintomas de obstrução intestinal. Os gases param de partir, não há cadeira.

Para obstrução adesiva precoce causada por infiltrado inflamatório, um início relativamente gradual também é característico. No entanto, os fenômenos de obstrução geralmente são precedidos por uma deterioração do estado geral da criança, um aumento da temperatura corporal. Um infiltrado denso doloroso é palpado na cavidade abdominal. Os resultados dos exames de sangue indicam um processo purulento. Em casos raros, o infiltrado é formado sem uma reação geral perceptível por parte do paciente e, em seguida, o exame da criança em conexão com os fenômenos de obstrução permite diagnosticar a principal causa da catástrofe em desenvolvimento na cavidade abdominal .

A obstrução adesiva tardia precoce, que ocorreu na 3-4ª semana do pós-operatório, geralmente complica a peritonite grave e de longa duração. Os sintomas clínicos em tais casos são mais frequentemente característicos da obstrução adesiva precoce simples - desenvolvem-se gradualmente, intensificando-se periodicamente. No entanto, a obstrução pode ocorrer em uma criança que foi submetida à cirurgia com sucesso ou recebeu alta hospitalar após a cirurgia de apendicite aguda, trauma abdominal. Nesse caso, a obstrução geralmente prossegue com um quadro clínico violento e pode ser devido ao estrangulamento por aderências semelhantes a cordões.

tratamento

O tratamento da obstrução adesiva precoce requer uma abordagem individualizada em função do estado geral da criança, do desenvolvimento da doença de base, das complicações associadas e do tempo decorrido desde a primeira operação. Em todos os casos, o tratamento inicia-se com um conjunto de medidas conservadoras, que, sendo uma preparação pré-operatória, com relativa frequência permitem eliminar a obstrução.

A tarefa mais difícil e responsável do cirurgião é determinar corretamente os termos aceitáveis ​​do tratamento conservador e, se for ineficaz, escolher um método racional de intervenção cirúrgica.

O tratamento conservador começa após a identificação dos primeiros sinais de obstrução adesiva. Em todos os casos, a alimentação oral é interrompida, é prescrito um conjunto de medidas que melhoram a motilidade intestinal, previnem intoxicações e desidratação e também aumentam as forças reativas do organismo. A intensidade e a duração do tratamento conservador dependem do estado geral da criança, da presença e do estágio da paresia intestinal, bem como do momento do início dos sintomas de obstrução adesiva precoce.

Se uma complicação surgiu nos primeiros dias após a cirurgia no contexto de peritonite existente e paresia intestinal grave do grau II-III, o tratamento conservador deve primeiro visar eliminar ou reduzir o componente parético da obstrução.

Se no período pós-operatório as medidas antiparéticas incluíram anestesia peridural prolongada, geralmente quando a criança desenvolve obstrução adesiva, a motilidade intestinal é parcialmente restaurada. Nesses casos, a introdução de trimecaína no espaço epidural é continuada no horário habitual e, ao mesmo tempo, outras medidas terapêuticas são realizadas: o estômago é lavado com uma solução de soda a 2%, um enema de sifão é administrado, uma solução hipertônica solução salina e prozerina são administrados por via intravenosa. Um complexo semelhante é repetido a cada 2,5-3 horas.

É mais difícil realizar o tratamento conservador com o desenvolvimento de obstrução adesiva em crianças nas quais não foi utilizada anestesia peridural prolongada no pós-operatório. Nesses casos, o tratamento inicia-se com punção do espaço peridural e administração de trimecaína. Ao mesmo tempo, o estômago é lavado, é aplicado um enema de sifão e são realizadas medidas gerais de fortalecimento. Somente após 3-7 bloqueios (após 7-12 horas) geralmente ocorre alguma melhora no estado geral e aparece uma motilidade intestinal perceptível. Ao mesmo tempo, a quantidade de conteúdo gástrico sugado pela sonda diminui um pouco. A partir desse momento, a criança, simultaneamente ao bloqueio peridural, recebe medicamentos que melhoram a motilidade intestinal (soluções hipertônicas, proserina), continua a lavagem gástrica e os enemas de sifão, ou seja, inicia-se todo o complexo de tratamento conservador. Na presença de obstrução mecânica, isso contribui para o aparecimento de sintomas característicos do íleo - a criança começa a se preocupar periodicamente, queixa-se de aumento das crises de dor, surge assimetria abdominal e, às vezes, peristaltismo visível.

Em crianças com obstrução adesiva e paresia intestinal grave, as medidas conservadoras continuam por pelo menos 10 a 12 horas. Se durante esse período os ataques de dor aumentarem ou permanecerem na mesma intensidade, uma operação é prescrita. Nos casos em que ocorreu uma melhora notável no estado geral, a dor diminuiu e a quantidade de conteúdo gástrico sugado diminuiu, ou os gases escaparam com um enema com sifão, o tratamento é continuado por mais 10-12 horas. sintomas recorrentes de obstrução requerem intervenção cirúrgica.

A obstrução adesiva precoce que ocorre durante o período de remissão dos fenômenos peritoneais e melhora do estado geral da criança também está sujeita a tratamento conservador. Primeiro, o paciente é lavado com o estômago e colocado uma limpeza e depois um enema de sifão. Se, ao mesmo tempo, os gases não forem eliminados e as fezes não forem obtidas, a anestesia peridural prolongada é iniciada. Após a introdução da "dose de ação" de trimecaína, prozerina intravenosa, uma solução salina hipertônica é prescrita, um enema de sifão é repetido e o estômago é lavado. Todas essas atividades geralmente são acompanhadas por algum aumento da dor (às vezes vômitos repetidos) devido à ativação da motilidade intestinal. No entanto, em 1/3 das crianças, após 2-3 cursos dessa terapia, os fenômenos obstrutivos cedem, nesses casos, as medidas conservadoras continuam até 18-24 horas, podendo terminar com a eliminação completa da complicação. Se durante as primeiras 5-6 horas o tratamento conservador não trouxer alívio à criança ou tiver apenas um efeito temporário, a relaparotomia é indicada.

As mesmas táticas são seguidas para obstrução adesiva precoce que surgiu com peritonite limitada devido ao infiltrado emergente da cavidade abdominal.

Se ocorrer obstrução na 3ª-4ª semana de pós-operatório, a natureza de estrangulamento do íleo é possível, sendo permitida a terapia conservadora intensiva de curto prazo. O paciente lava-se com um estômago, coloque um enema de sifão. Em casos raros, os fenômenos de obstrução são eliminados, mas geralmente não há melhora na condição, e a criança é prescrita uma operação.

Tratamento cirúrgico. O volume e a natureza da intervenção cirúrgica são determinados pela forma de obstrução adesiva precoce. Deve ser lembrado que a separação de múltiplas aderências planares e a eliminação simultânea "radical" da obstrução é a operação mais arriscada. O dano inevitável das aderências organizadas e da cobertura serosa do intestino durante esta intervenção cria condições para a rápida disseminação do processo adesivo e a recorrência da obstrução. Ao mesmo tempo, se as aderências planares "frescas" não forem danificadas, com tratamento anti-inflamatório e fisioterapêutico ativo, seu desenvolvimento reverso em crianças ocorre de forma relativamente rápida. Portanto, em caso de obstrução adesiva precoce, a intervenção cirúrgica mais correta é a formação de uma enterostomia temporária com a expectativa de reabsorção das aderências e restauração espontânea da passagem normal do conteúdo intestinal.

A cirurgia para obstrução adesiva precoce é realizada sob anestesia endotraqueal e transfusão sanguínea protetora.

tratamento pós-operatório. Todas as crianças recebem anestesia peridural prolongada por 4-5 dias e, na presença de uma forma de obstrução adesiva-parética, são prescritos medicamentos adicionais que aumentam a motilidade intestinal. Continuar o tratamento intensivo da doença subjacente. A nutrição parenteral é realizada por infusões por gotejamento na veia subclávia. A partir do 2º dia é prescrita fisioterapia antiaderente.

Na presença de uma enterostomia, a ferida é higienizada várias vezes ao dia e a pele é tratada com pasta de zinco. Guardanapos estéreis são colocados na fístula (não enfaixar), que são trocados à medida que ficam molhados e sujos.

Quando aparecem fezes normais (a patência intestinal é restaurada), a fístula é coberta com bandagens gordurosas e enfaixadas. Mais frequentemente, a enterostomia fecha sozinha, em alguns casos é necessário eliminar a fístula intestinal por cirurgia.

A partir do 4º-5º dia após a operação de desligar o intestino selado no infiltrado, eles começam a injetar uma solução de glicose a 5% através da fístula (15-20 ml a cada 2-3 horas), então a quantidade de líquido é aumentada para 30-50ml.

Quando a permeabilidade do intestino desconectado é restaurada, soluções nutritivas de 3-4 ml (caldo, glicose, creme) são introduzidas lentamente pela fístula 100-150 vezes ao dia, que são parcialmente absorvidas. As crianças recebem alta após a normalização das fezes.

Os pais na clínica são especialmente treinados no cuidado adequado da criança. Exames repetidos pelo cirurgião são necessários a cada 2-3 semanas antes do encaminhamento para o estágio II da operação.

2. Obstrução intestinal adesiva tardia

A última obstrução adesiva normalmente desenvolve-se vários meses ou anos depois da laparotomia transferida entre a saúde cheia da criança. Menos frequentemente, a obstrução é precedida por ataques periódicos de dor no abdome ou outros sintomas de desconforto associados à doença adesiva.

Quadro clínico

A criança de repente desenvolve fortes dores de cólica no abdômen. Logo o vômito começa. As crises de dor tornam-se agudas e frequentes. Crianças pequenas periodicamente gritam preocupadas, tomam uma posição forçada. Não há cadeira, os gases não partem.

O abdome é assimétrico devido à saliência da alça inchada do intestino. O peristaltismo é claramente visível, o que aumenta quando a parede abdominal é acariciada. Inicialmente, o abdome é indolor à palpação. A percussão determinou timpanite em movimento.

Com um exame digital do reto, há algum relaxamento do esfíncter do ânus e uma ampola vazia do reto. Muco incolor ou uma pequena quantidade de fezes podem passar por trás do dedo. O estado geral das crianças com obstrução adesiva tardia está se deteriorando rapidamente devido à desidratação, intoxicação e paresia intestinal adjacente.

exame de raio-x

O exame radiográfico auxilia no diagnóstico. As radiografias simples de abdome mostram níveis horizontais e baixos níveis de gás nas regiões inferiores.

Diagnóstico diferencial

O diagnóstico diferencial é realizado com outros tipos de obstrução intestinal aguda. Dados de anamnese (laparotomia transferida) ou uma cicatriz pós-operatória na parede abdominal anterior encontrada durante o exame geralmente permitem resolver corretamente a questão das causas da obstrução.

tratamento

O tratamento da obstrução adesiva tardia, via de regra, deve ser imediato. O atraso na intervenção cirúrgica pode levar à necrose da parede intestinal devido ao provável estrangulamento de aderências semelhantes a cordões.

Preparação pré-operatória. Se o paciente foi admitido nas primeiras 12 horas após o início dos sintomas de obstrução e seu estado geral é considerado satisfatório, o preparo pré-operatório deve servir simultaneamente como tratamento conservador da obstrução.

Lavagem gástrica, enema de sifão, prozerin são prescritos, bloqueio de novocaína perirrenal bilateral de acordo com A. V. Vishnevsky é realizado.

Se durante o período de 2-3 horas de tratamento a dor no abdômen não parar, as fezes não forem obtidas e os gases não forem removidos, a criança será operada. Nos casos de resolução completa dos fenômenos de obstrução, o paciente é deixado no ambulatório para observação ativa e terapia antiadesiva.

Com admissão tardia, o estado geral das crianças geralmente é grave. Nesses casos, inicia-se o tratamento intensivo, visando eliminar a exicose e a intoxicação. Instale o dispositivo para infusão intravenosa de gotejamento. Ao mesmo tempo, é realizado um exame de sangue clínico e bioquímico, determinando o estado do estado ácido-base.

De acordo com as indicações, são prescritos agentes cardíacos, oxigenoterapia. Produzir lavagem gástrica e enema com sifão. Melhorar o estado geral, reduzir a intoxicação e a desidratação permitem prosseguir com a operação. A preparação pré-operatória é realizada não mais que 2-3 horas.

tratamento pós-operatório. A criança recebe anestesia peridural por 3-5 dias (na presença de paresia grau II-III, todo o complexo da terapia antiparética é realizado), os hormônios são prescritos em uma dosagem específica para a idade (2-3 dias), antibióticos ( 5-7 dias) e agentes cardíacos (de acordo com as indicações) . Em casos de paresia grave ou ressecção intestinal, a nutrição parenteral é indicada por 3-4 dias.

Todas as crianças a partir do 2º dia fazem fisioterapia (5 dias de correntes UHF, depois iontoforese com KI). A partir do 2º dia (se a operação não foi acompanhada de ressecção intestinal), o paciente pode beber e é prescrita uma tabela de líquidos. Após a alta da criança, são indicadas fisioterapia antiaderente e observação de longo prazo no dispensário.

PALESTRA Nº 15. Obstrução intestinal dinâmica

Na cirurgia de emergência da infância, um lugar especial é ocupado pela obstrução intestinal dinâmica, que pode ocorrer após intervenções cirúrgicas ou acompanhar várias doenças cirúrgicas e outras.

A causa da obstrução intestinal dinâmica ainda não foi elucidada. Acredita-se que a base da obstrução dinâmica seja uma violação da circulação mesentérica regional, uma mudança na excitabilidade do aparelho nervoso periférico e central que regula a função motora do intestino.

O estado de parabiose das estruturas neuromusculares do intestino se desenvolve como resultado de uma violação da circulação sanguínea de sua parede. Distúrbios circulatórios podem ser resultado de um processo inflamatório (peritonite), estiramento excessivo da parede intestinal, desidratação e hipoxemia de várias origens.

Como resultado da inflamação e do edema, desenvolvem-se danos funcionais e orgânicos aos dispositivos nervosos, seguidos por uma diminuição da suscetibilidade dos elementos musculares intestinais aos mediadores naturais da regulação motora.

A excitabilidade do aparelho neuromuscular do intestino também diminui com a patologia do metabolismo eletrolítico (deficiência de potássio e sódio) e com mudanças na temperatura corporal.

A obstrução intestinal dinâmica pode ser considerada como unidade nosológica independente nos casos em que ocupa um lugar de destaque no quadro clínico da doença e quando se torna necessário excluir a obstrução mecânica que requer intervenção cirúrgica urgente.

Entre todos os tipos de obstrução intestinal em crianças, a obstrução dinâmica é de 8-11%. É costume distinguir entre as formas espástica e paralítica de obstrução intestinal dinâmica.

1. Obstrução intestinal espástica

A obstrução intestinal espástica é relativamente rara. Geralmente a causa de sua ocorrência é a invasão helmíntica.

Quadro clínico

O quadro clínico da obstrução intestinal espástica é caracterizado pela ocorrência de crises de curta duração de dor intensa no abdome sem localização específica. Na grande maioria dos casos, o estado geral da criança permanece satisfatório.

A temperatura corporal é normal ou subfebril. Às vezes há um único vômito. Os gases costumam se afastar, não há fezes, mas pode ser normal.

O abdômen não está inchado, simétrico, às vezes afundado, à palpação - macio em todos os departamentos; em casos raros, é possível determinar um intestino espasmódico. Ruídos peristálticos são claramente detectados na ausculta. Não há alterações na hemodinâmica. Exames de sangue e urina - sem patologia.

exame de raio-x

O exame radiográfico da cavidade abdominal tem apenas valor diagnóstico diferencial.

Diagnóstico diferencial

O diagnóstico diferencial é feito com obstrução mecânica e cólica renal.

Em casos de espasmos intestinais agudos e graves, às vezes é difícil excluir obstrução mecânica. Uma história cuidadosamente coletada (indicação de ascaridíase existente) e dados de exame objetivo (ausência de peristaltismo visível, dor local ou formações semelhantes a tumor) nos permitem pensar em espasmo intestinal.

De certa importância é um exame de raio-x da cavidade abdominal, que, com obstrução mecânica, ajuda a reconhecer a doença. A ajuda significativa no diagnóstico é fornecida pelo bloqueio pararrenal bilateral ou anestesia peridural de curta duração.

O desaparecimento persistente da dor após o bloqueio permite excluir a obstrução intestinal mecânica, na qual os ataques de dor não desaparecem, mas muitas vezes se intensificam. Em casos duvidosos, a cirurgia deve ser considerada como último recurso.

A cólica renal, em contraste com a obstrução espástica, prossegue com ataques excruciantes de dor, localizados nas regiões lombares e geralmente acompanhados de irradiação típica.

Além disso, distúrbios disúricos e urinálise patológica são característicos de cólica renal, e sombras de cálculos podem ser detectadas em radiografias simples.

tratamento

O tratamento da obstrução espástica geralmente consiste em medidas conservadoras. A criança recebe agentes antiespásticos, um enema de limpeza e uma almofada de aquecimento é colocada no estômago. Na maioria dos casos, isso é suficiente para aliviar a dor.

Em casos graves, o bloqueio pararrenal bilateral de acordo com A.V. Vishnevsky ou anestesia epidural prolongada (1-2 dias) é realizado várias vezes. A causa da obstrução espástica (ascaridíase, etc.) identificada durante o exame da criança é uma indicação de tratamento adequado (sob a supervisão de um cirurgião).

2. Íleo paralítico

O íleo paralítico, que é a complicação mais frequente e grave do pós-operatório, tem o maior significado prático na cirurgia de emergência em crianças.

Na presença de peritonite (mesmo após a eliminação da fonte de sua origem), a paresia intestinal na maioria dos casos adquire um papel de liderança em uma complexa cadeia de desenvolvimento de distúrbios sistêmicos e locais.

O aumento da pressão intra-intestinal resultante da paresia exacerba os distúrbios circulatórios na parede intestinal.

As alterações funcionais nas terminações nervosas intra-intestinais são substituídas por seus danos orgânicos.

Perda de fluido, proteínas, eletrólitos no lúmen intestinal, uma violação do processo de absorção, levando à hipovolemia. distúrbios correspondentes da hemodinâmica central e periférica.

A permeabilidade da parede intestinal aumenta e há risco de infecção secundária da cavidade abdominal. Desidratação, bacteremia fecham o círculo vicioso resultante, que é mais difícil de quebrar, quanto mais tempo se passou desde o início da paresia.

A falha do tratamento conservador da paresia intestinal pós-operatória deve-se principalmente aos seguintes motivos:

1) avaliação insuficiente dos distúrbios sistêmicos que ocorrem com paresia e seu papel na manutenção da mesma;

2) a falta de ideias suficientemente claras sobre a natureza dos distúrbios fisiopatológicos locais que se desenvolvem na parede intestinal;

3) tratamento irracional, ignorando o estadiamento de distúrbios sistêmicos e locais no curso clínico da paresia pós-operatória.

A restrição da função motora intestinal que ocorreu após a operação provavelmente deve ser considerada como uma reação protetora reflexa biologicamente justificada que se desenvolve em resposta à irritação bacteriana, mecânica ou química do peritônio e das terminações nervosas dos órgãos abdominais.

A cadeia desse reflexo pode ser fechada não apenas nos superiores. mas também nas regiões espinhais do sistema nervoso central. Este último, obviamente, é responsável pela ocorrência de paresia intestinal em pneumonias, traumas e processos inflamatórios do trato urinário.

De acordo com as modernas visões fisiopatológicas, acredita-se que, independentemente das causas que causaram a paresia intestinal, duas circunstâncias inter-relacionadas contribuem principalmente para mantê-la: o grau de distúrbios no aparelho nervoso periférico e a gravidade dos distúrbios da microcirculação na parede intestinal.

Quadro clínico

O estágio I ocorre imediatamente após a cirurgia. Nesse estágio da paresia, não há alterações orgânicas nos plexos intramurais; as alterações microcirculatórias na parede intestinal são transitórias (espasmo das arteríolas e metaarteríolas com derivação arteriovenosa nos vasos intestinais).

O estado geral dos pacientes, indicadores de hemodinâmica e respiração externa, alterações no equilíbrio hídrico e eletrolítico são devidos ao trauma e à duração da cirurgia e não são ameaçadores em caso de perda sanguínea reabastecida.

O abdome está moderadamente inchado e uniformemente; durante a ausculta, ruídos peristálticos, de força desigual, são claramente ouvidos por toda parte; o vômito é frequente (com conteúdo estomacal leve) ou raro (com uma pequena mistura de conteúdo duodenal). É possível que este estágio de íleo paralítico seja precedido por um estágio espástico, mas não pode ser detectado clinicamente em um paciente pós-operatório.

II etapa. Com ela, além das funcionais, ocorrem também alterações orgânicas nos dispositivos nervosos periféricos, devido a distúrbios mais pronunciados da microcirculação.

O estado geral dos pacientes é grave. As crianças estão inquietas, há falta de ar, taquicardia; a pressão arterial é mantida em níveis normais ou aumentada.

No estudo do balanço hídrico e eletrolítico, revelam-se: hiponatremia, hipocloremia, em alguns casos hipocalemia; O CBC é reduzido para 25% em comparação com os dados iniciais, principalmente devido ao volume plasmático.

O abdome está significativamente inchado, com auscultação ocasionalmente é possível ouvir ruídos peristálticos únicos e lentos; o vômito do conteúdo duodenal muitas vezes repete-se.

III etapa. Nesse estágio de paresia predominam as alterações morfológicas do aparelho nervoso da parede intestinal e dos plexos nervosos autônomos abdominais; as alterações microcirculatórias são caracterizadas por expansão parética dos pré-capilares e deposição patológica de sangue nas veias capacitivas. O estado geral dos pacientes é muito grave.

As crianças raramente ficam excitadas, mais frequentemente inibidas. Taquicardia grave e taquipnéia, uma diminuição da pressão arterial sistólica para 90 mm Hg são observadas. Arte. e inferior, oligúria até anúria, estudos bioquímicos revelam: uma diminuição do CBC variando de 25 a 40% em comparação com os dados basais, hiponatremia, hipocloremia, hipocalemia, uma mudança no CBS para acidose metabólica (em crianças menores de um ano, muitas vezes alcalose metabólica).

O abdome está nitidamente, uniformemente inchado, às vezes se eleva acima dos arcos costais; durante a ausculta, não é possível escutar o peristaltismo em toda a sua extensão - "estômago mudo".

Com a percussão, o embotamento em locais inclinados é mais frequentemente determinado; a última se deve mais ao acúmulo de líquido no lúmen das alças esticadas ("intestino pesado") do que à sua presença na cavidade abdominal livre. Esta fase de paresia é caracterizada por vômitos com uma mistura de conteúdo intestinal estagnado.

Os estágios II e III da paresia intestinal são mais frequentemente uma manifestação de peritonite, que continua a se desenvolver, apesar da pronta eliminação da fonte de sua ocorrência. Portanto, o tratamento da paresia intestinal avançada é quase idêntico ao tratamento da peritonite.

O quadro clínico de íleo paralítico que se desenvolve em crianças com toxicose grave de qualquer etiologia geralmente corresponde a uma condição característica do estágio

Diagnóstico diferencial

O diagnóstico diferencial é feito com obstrução adesiva pós-operatória precoce.

A obstrução mecânica difere da gravidade paralítica de suas primeiras manifestações (cólicas abdominais, vômitos, retenção de gases e fezes, aumento do peristaltismo intestinal).

É muito mais difícil diagnosticar obstrução adesiva pós-operatória precoce 8 horas ou mais após seu início, quando não há ou quase nenhum sintoma de peristaltismo visível. L. M. Roshal, nesses casos, recomenda o uso de irrigografia de contraste.

A presença de um cólon colapsado indica obstrução mecânica; seu diâmetro normal ou aumentado permite suspeitar de paresia intestinal.

Em casos complexos, para diagnóstico diferencial, deve-se realizar um conjunto de medidas destinadas a restaurar a função de evacuação motora do intestino; após bloqueios peridurais repetidos (2-3 com intervalo de 2-2,5 horas), injete a criança por via intravenosa com a dose de idade de prozerina.

Com a obstrução dinâmica, a condição do paciente melhora, o vômito para, a descarga de gás é restaurada e, às vezes, as fezes passam.

Com a obstrução mecânica, após as medidas tomadas, a dor abdominal e o inchaço aumentam, os vômitos se tornam mais frequentes e os gases e as fezes não passam.

tratamento

O tratamento do íleo paralítico consiste na correção de distúrbios sistêmicos da homeostase e no combate às manifestações locais de paresia. Na eliminação de distúrbios sistêmicos, o papel principal pertence à terapia de infusão racional.

As medidas para o tratamento de manifestações locais de paresia podem ser divididas condicionalmente em três grupos.

1. Atividades destinadas à evacuação passiva do conteúdo estagnado: sondagem constante do estômago; métodos operacionais de descompressão do intestino por sondagem através da gastrostomia, através da enterostomia, através da cecostomia, inserção retrógrada da sonda pelo reto.

2. Atividades destinadas a melhorar a motilidade intestinal devido à ativação direta de seu aparelho neuromuscular:

1) fortalecer o tom da inervação parassimpática com a ajuda de inibidores da colinesterase (prozerin), M-colinomiméticos (aceclidin);

2) ativação da musculatura lisa do intestino (pituitrina);

3) fortalecimento de reflexos locais: enemas, estimulação elétrica intestinal;

4) impacto nos osmorreceptores intestinais pela administração intravenosa de uma solução hipertônica de cloreto de sódio sorbitol, sormantol.

3. Medidas destinadas a melhorar o fluxo sanguíneo regional, interrompendo o fluxo de impulsos patológicos do foco inflamatório e criando "repouso funcional" do intestino:

1) bloqueios perirrenais repetidos uma única vez; bloqueio pararrenal prolongado;

2) introdução repetida na cavidade abdominal de solução de novocaína a 0,25%;

3) administração intramuscular e intravenosa de gangliolíticos;

4) bloqueio peridural prolongado;

5) oxigenação hiperbárica.

No tratamento da paresia tardia, a intubação transnasal contínua do estômago é condição indispensável enquanto persistir a natureza estagnada do conteúdo. É necessário levar em consideração o volume de perdas a cada 6 horas e reabastecê-lo adequadamente durante a nutrição parenteral.

A alimentação fracionada com alimentos líquidos com uma expansão gradual da dieta (levando em consideração a doença subjacente e a natureza da intervenção cirúrgica) começa somente após a eliminação da congestão no estômago.

O uso de medidas do grupo II em crianças com paresia estágio III apenas a exacerba e pode eventualmente forçar o cirurgião a realizar uma relaparotomia extremamente arriscada e injustificada.

Para restaurar a função intestinal prejudicada, os bloqueios vegetativos regionais (perinéfricos, epidural) são de suma importância. O efeito antiparético do bloqueio epidural é mais pronunciado com seu uso profilático.

Nesse sentido, a anestesia peridural prolongada é absolutamente indicada em todas as crianças operadas por peritonite, obstrução intestinal e outras doenças graves dos órgãos abdominais.

Ao usar anestesia peridural prolongada em crianças operadas por peritonite, os efeitos da paresia intestinal do estágio II-III param na maioria absoluta dos casos no máximo 2 - o início de 3 dias.

O bloqueio peridural prolongado leva à restauração da função de evacuação motora do intestino nos primeiros dias após a cirurgia e, portanto, evita em grande parte o aumento da intoxicação.

O efeito benéfico do bloqueio peridural no tratamento da paresia pós-operatória deve-se aos seguintes fatores:

1) bloqueio simpático regional de longa duração;

2) anestesia e redução da pressão intra-abdominal pela redução da tensão muscular;

3) um efeito distinto de aumento da motilidade intestinal e recuperação precoce de sua função de evacuação motora.

É difícil superestimar a importância de qualquer um desses fatores. No entanto, o primeiro é o mais importante.

Somente no caso de bloqueio simpático regional durante a anestesia peridural, pode-se contar com o efeito máximo no tratamento dos estágios tardios de paresia e peritonite.

Além disso, por analogia com o conhecido efeito do bloqueio perinéfrico de acordo com A. V. Vishnevsky, a anestesia peridural afeta ativamente o processo inflamatório nos órgãos abdominais, eliminando o vasoespasmo e melhorando a microcirculação na parede intestinal e no peritônio.

O bloqueio máximo da inervação simpática contribui em maior medida para a ativação da atividade parassimpática, levando a um aumento da motilidade intestinal.

Para obter o bloqueio simpático regional durante a anestesia peridural (se for usada para tratar estágios tardios da paresia), é necessário que o anestésico injetado bloqueie as raízes dos segmentos espinhais torácicos IV-XI - local de formação dos nervos celíacos. Como você sabe, os nervos celíacos grandes, pequenos e menores compõem a porção simpática do plexo celíaco - o principal centro autônomo para regular o trofismo e a função motora do intestino.

O controle sistemático radiográfico e a análise dos resultados do tratamento revelaram uma clara dependência regular do efeito antiparético do nível da extremidade do cateter inserido no espaço peridural.

O mais ideal é a localização da extremidade interna do cateter, introduzida no espaço epidural, ao nível das vértebras torácicas IV-V.

Em crianças menores de 3 anos, isso é possível com punção e cateterismo na região torácica inferior; devido ao pequeno tamanho do espaço peridural, o anestésico injetado também cobrirá os segmentos torácicos superiores.

Em crianças maiores, é necessário cateterizar o espaço peridural ao nível das vértebras torácicas VI-VIII.

Atualmente, em todos os casos, é realizado o controle radiográfico da localização do cateter inserido no espaço peridural.

Para contrastar o cateter durante a radiografia, é necessário introduzir qualquer agente de contraste solúvel em água (urotrast, diodeon, verografina) em seu lúmen na proporção de 0,1-0,15 ml da solução para cada 20 cm de comprimento do cateter; deve-se dar preferência a cateteres radiopacos.

A localização da sombra do cateter medial à base dos processos transversos na imagem direta e à frente da base dos processos espinhosos na lateral sugere que o cateter está na projeção do canal medular ósseo.

A ausência de sintomas de raquianestesia após a introdução de uma "dose de ação" de trimecaína indica a localização do cateter no espaço epidural.

Com a confirmação radiográfica da localização do cateter no espaço peridural no nível adequado (vértebras torácicas IV-VI), a completa ausência de sinais de resolução da paresia intestinal após sucessivos 6-8 bloqueios peridurais permite supor com alto grau de probabilidade a ocorrência de uma situação que requeira intervenção cirúrgica repetida (obstrução mecânica). Igualmente, esta disposição se aplica aos casos de retomada da paresia intestinal após sua resolução temporária nos estágios iniciais.

Autores: Drozdov A.A., Drozdova M.V.

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