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RESUMO DA AULA, CRIBS
Terapia hospitalar. Doenças do trato digestivo. Doenças estomacais. Gastrite crônica (notas de aula)
Diretório / Notas de aula, folhas de dicas Índice (expandir) PALESTRA No. 10. Doenças do aparelho digestivo. Doenças do estômago. Gastrite crônica A gastrite crônica é uma doença caracterizada clinicamente por dispepsia gástrica e morfologicamente - por alterações inflamatórias e degenerativas na mucosa gástrica, processos de renovação celular prejudicados e aumento do número de plasmócitos e linfócitos na própria membrana mucosa. Etiologia e patogênese. No atual estágio de desenvolvimento da gastroenterologia, foi estabelecido que o aparecimento da gastrite crônica é facilitado pela expansão microbiana do Helicobacter pylori (HP), que causa gastrite antral em 95% dos casos e pangastrite em 56% dos casos. Por sua vez, os chamados fatores etiológicos da gastrite crônica podem ser atribuídos com alto grau de certeza aos fatores de risco (alimentação desequilibrada irregular, tabagismo, ingestão de álcool, hipersecreção de ácido clorídrico e pepsina). O papel principal no desenvolvimento da doença também pertence a mecanismos autoimunes, acompanhados pelo acúmulo de anticorpos para as células parietais da mucosa gástrica, hereditariedade agravada, bem como o uso de drogas que têm um efeito prejudicial na mucosa gástrica. Classificação. Em 1990, no IX Congresso Internacional de Gastroenterologistas da Austrália, foi adotada uma nova sistematização da gastrite crônica, denominada sistema de Sydney. Bases histológicas de classificação. 1) Etiologia: gastrite crônica associada ao HP, autoimune, idiopática, gastrite aguda induzida por drogas. 2) Topografia: antral, fúndica, pangastrite. 3) Morfologia: formas agudas, crônicas, especiais. Base endoscópica da classificação: 1) gastrite do antro do estômago; 2) gastrite do corpo do estômago; 3) pangastrite; 4) alterações da mucosa gástrica: edema, eritema, vulnerabilidade da mucosa, exsudato, erosões planas, erosões elevadas, hiperplasia das pregas, atrofia das pregas, visibilidade do padrão vascular, hemorragias supramucosas. Quadro clínico. A gastrite crônica é uma das doenças mais comuns na clínica de medicina interna. Sua frequência entre os habitantes do mundo varia de 28 a 75%. A gastrite crônica é mais frequentemente manifestada por sintomas de dispepsia gástrica e dor na região epigástrica. Raramente é assintomática. A dor é geralmente localizada na região epigástrica. Há uma clara conexão entre sua ocorrência com a ingestão de alimentos e a localização do processo inflamatório no estômago. Em pacientes com gastrite das seções subcárdica e cárdica do estômago, a dor na região epigástrica ocorre 10-15 minutos após uma refeição, com patologia do corpo do estômago - 40-50 minutos após uma refeição. As dores "tardias", "com fome" são típicas da gastrite da seção de saída do estômago ou duodenite. Dor em "duas ondas" - depois de comer e com o estômago vazio - é observada com gastrite subcardíaca e antro. Com um processo difuso, a dor é localizada na região epigástrica, ocorre após a alimentação e é de natureza premente. Dizem sobre o curso assintomático da gastrite quando não é possível estabelecer a relação entre a dor na região epigástrica e a lesão, o que ocorre quando é de origem endógena (a gastrite torna-se secundária à patologia de outros órgãos e sistemas). Um lugar igualmente importante no quadro clínico da gastrite crônica é a síndrome dispéptica: náusea, arrotos (azedo, amargo, podre), azia, constipação ou diarréia, fezes instáveis. Com a gastrite antral isolada, as queixas de azia e constipação, decorrentes da hipersecreção de ácido clorídrico e pepsina, tornam-se primordiais. Com pangastrite com sinais de atrofia grave, predominam náuseas, arrotos "podres", fezes instáveis ou diarréia, o que é típico da hiposecreção de ácido clorídrico e pepsina. A náusea persistente é característica da gastrite secundária na pancreatite crônica, colecistite crônica, ocorrendo com discinesia hipomotora da vesícula biliar. diagnósticos. A gastrite crônica dura muito tempo, com aumento dos sintomas ao longo do tempo. As exacerbações são provocadas por distúrbios nutricionais. O quadro físico da gastrite crônica é bastante pobre. Em 80-90% dos pacientes durante uma exacerbação da doença, um estudo objetivo determina apenas dor local na região epigástrica. Quando a gastrite crônica é combinada com duodenite, colecistite ou pancreatite, pode ser determinada a localização da dor que não é típica da gastrite, mas característica da patologia de outro órgão. Exames gerais de sangue e urina, parâmetros bioquímicos do sangue em pacientes com gastrite crônica não diferem dos parâmetros correspondentes em indivíduos saudáveis. Em um estudo coprológico, não há alterações nas análises ou pode haver sinais de distúrbio digestivo. Ao estudar o conteúdo gástrico da secreção ácida por pHmetria, são observados sinais de hipersecreção ácida e diminuição da produção de ácido. Os indicadores de formação de pepsina na gastrite crônica são mais persistentes e diminuem no contexto de anacidez persistente em danos difusos de órgãos. É mais provável que um exame de raio-x exclua outras doenças do estômago (úlcera, câncer), ajude no diagnóstico da doença de Menetrier do que confirme o diagnóstico de gastrite crônica. Devido à escassez de manifestações clínicas da doença, bem como à não especificidade dos exames laboratoriais, o diagnóstico de gastrite crônica é baseado nos resultados de estudos endoscópicos e morfológicos. A endoscopia revela alterações na gravidade da mucosa gástrica de gravidade variável: edema, eritema, vulnerabilidade da membrana mucosa, exsudato, erosões planas, erosões elevadas, hiperplasia ou atrofia das pregas, visibilidade do padrão vascular, hemorragias submucosas. Eles falam de gastrite crônica com aumento do número de células plasmáticas e linfócitos na própria membrana da mucosa (em contraste com a gastrite aguda, quando aparecem leucócitos polimorfonucleares). Em conexão com o exposto, a identificação morfológica da inflamação na gastrite pode não coincidir com a interpretação dos dados do clínico. A atividade das alterações inflamatórias na mucosa gástrica é avaliada morfológica e morfometricamente de acordo com o grau de infiltração leucocitária da lâmina própria ou epitélio. Não devemos perder de vista que a gastrite autoimune não é ativa. As alterações morfológicas (fracas, moderadas e graves) - inflamação, atividade, atrofia, metaplasia - e o grau de contaminação do HP são quantificados. As manifestações clínicas características da gastrite também são observadas em outras doenças do sistema digestivo, portanto, no processo de diagnóstico, é necessário ultrassonografia da cavidade abdominal, exame endoscópico e morfológico completo dos órgãos digestivos. Diagnóstico diferencial. O mais difícil é o diagnóstico diferencial de gastrite com doenças funcionais do estômago, úlcera péptica do estômago e duodeno, colecistite e pancreatite crônica e câncer de estômago. Doenças funcionais do estômago, semelhantes à gastrite crônica, podem ocorrer de forma latente ou ser acompanhadas de dor e sintomas dispépticos. Eles são caracterizados por uma curta duração, pela presença de sintomas neuróticos gerais que prevalecem no quadro clínico da doença (como fraqueza, fadiga, irritabilidade, dor de cabeça, humor instável, sudorese). Com distúrbios da função do estômago, a dor não depende da qualidade do alimento ou ocorre após o uso de um produto estritamente definido. Muitas vezes há uma síndrome de acidismo (azia, eructação azeda, gosto amargo na boca), que, ao contrário da gastrite com aumento da função secretora, não aumenta depois de comer, mas com excitação, longas pausas na comida. O vômito em patologias funcionais do estômago se desenvolve de acordo com o mecanismo de um reflexo condicionado, traz alívio ao paciente e não leva a uma deterioração significativa do estado geral. Na gastrite crônica, geralmente ocorre durante uma exacerbação e não traz alívio ao paciente. Um sintoma frequente de disfunção do estômago é uma alta eructação de ar. Na gastrite crônica, está associada à digestão prejudicada dos alimentos ou da motilidade gástrica e pode ser ácida se a secreção for preservada, ou com cheiro de ovo podre se for reduzida. No estudo da secreção gástrica na gastrite, são detectados valores normais de secreção no início da doença e, no futuro, uma tendência à diminuição da secreção de suco gástrico. Com doenças funcionais do estômago, a heterochilia é frequentemente observada. O exame de raios-X do estômago permite confirmar tais formas de gastrite como hiperplástica rígida, angraal, gigante, polipose e, em caso de violações da função de evacuação motora do estômago (gastroptose, hipotensão) indica a natureza funcional da a doença. O método de pesquisa mais valioso para o diagnóstico diferencial de gastrite crônica e doenças funcionais do estômago é a gastroscopia, que permite, em casos controversos, averiguar alterações na mucosa gástrica características de gastrite ou doenças funcionais do estômago. O diagnóstico diferencial da gastrite crônica com úlcera péptica é descrito na próxima aula. O câncer gástrico tem um quadro muito semelhante com a gastrite com função secretora reduzida. O diagnóstico precoce do câncer gástrico com base nos sinais clínicos é difícil, especialmente em pacientes que sofrem de gastrite há muito tempo. De grande importância para o diagnóstico do câncer são o aparecimento de dor persistente persistente, pouco dependente da ingestão alimentar, fraqueza e fadiga geral desmotivada, perversão do apetite, bem como diminuição progressiva do peso corporal do paciente. A detecção de um tumor à palpação refere-se aos estágios posteriores do processo do câncer. Sintomas como uma mudança no bem-estar do paciente, uma rápida diminuição da acidez do suco gástrico, uma "deficiência" de ácido clorídrico, o aparecimento de células atípicas no suco gástrico, uma reação positiva ao sangue oculto nas fezes devem levar o médico a suspeitar de câncer gástrico. De importância decisiva no diagnóstico diferencial são os estudos radiográficos e gastroscópicos com biópsia direcionada da mucosa gástrica. Em pacientes com gastrite crônica com função secretora reduzida, o exame radiográfico revela atrofia de sua membrana mucosa, que também é confirmada por gastroscopia. Com a biópsia direcionada nesses casos, são reveladas alterações estruturais e atrofia da membrana mucosa. Para o câncer gástrico, o exame radiográfico é caracterizado pela presença de um defeito de enchimento, ausência de pregas mucosas ou alteração de sua natureza e ausência de peristaltismo em certas áreas. A endoscopia do estômago permite detectar um tumor no estágio inicial de seu desenvolvimento, quando o tumor ainda está dentro da mucosa gástrica, e o tratamento cirúrgico leva à recuperação em mais de 90% dos casos. Colecistite crônica. Na colecistite crônica, a dor está localizada no hipocôndrio direito e é incômoda por natureza. Na colecistite calculosa, a dor é aguda, em cólica, com irradiação para a região subescapular direita. O início da dor está associado à ingestão de alimentos gordurosos ou à condução brusca. Na gastrite crônica, a dor no epigástrio é difusa, maçante, não há irradiação, ocorre imediatamente após a ingestão de alimentos secos ou em violação da dieta. Com gastrite e colecistite, a dor é acompanhada de sintomas dispépticos, mas uma sensação de peso no epigástrio, plenitude, arrotos de comida ou ar, um gosto metálico na boca são mais característicos da gastrite. O vômito na gastrite crônica é raro. Objetivamente, na colecistite crônica, especialmente calculosa, detectam tensão na parede abdominal anterior, hiperestesia cutânea no hipocôndrio direito, o que não é típico da gastrite crônica. Na palpação do abdome no caso de colecistite crônica, nota-se dor na localização da vesícula biliar. A gastrite crônica é caracterizada por dor difusa. Em pacientes com colecistite crônica, o exame biliar revela um aumento na quantidade de muco e leucócitos. A gastrite crônica é caracterizada por um quadro normal da bile no contexto de alterações na secreção e acidez do suco gástrico, bem como outras funções do estômago (absorção, motor). Um exame de raio-x da vesícula biliar em pacientes com colecistite crônica revela uma alteração em sua função de evacuação, bem como cálculos. Pancreatite crônica. Na pancreatite crônica, a dor está localizada na metade esquerda do abdômen, irradiando para a região subescapular esquerda, para a região lombar e para a área circundante. A ocorrência de dor está associada ao consumo de alimentos abundantes, muitas vezes gordurosos, e ao álcool. Se a gastrite crônica é caracterizada por um curso longo e monótono da doença, na pancreatite crônica é gradual. Um exame objetivo no caso de pancreatite crônica revela hiperestesia da pele no hipocôndrio esquerdo, a dor corresponde topograficamente à localização do pâncreas. Em um estudo laboratorial do suco pancreático na pancreatite crônica, é encontrada uma alteração persistente na alcalinidade e nas enzimas: o nível de diástase no sangue e na urina pode mudar, o que não é o caso da gastrite crônica. Radiologicamente, a pancreatite crônica é caracterizada por uma reversão aumentada do anel duodenal, um aumento acentuado em sua papila principal (sintoma de Frostberg) e, às vezes, pela presença de áreas de calcificação do pâncreas. O diagnóstico intranosológico de várias formas de gastrite crônica também deve ser realizado. Assim, a doença associada ao HP evolui clinicamente com sintomas de úlceras duodenais e, em alguns casos, pode ocorrer de forma latente. O exame endoscópico e morfológico revela antropiloroduodenite. As erosões na gastrite por Helicobacter pylori geralmente estão localizadas na área de inflamação grave (zona antrópica do estômago). A gastrite crônica autoimune é caracterizada clinicamente por uma sensação de peso na região epigástrica, um sabor desagradável na boca, arrotos podres e náuseas. Devido à produção insuficiente de ácido clorídrico, a diarréia aparece. Em 10% dos casos, no contexto da gastrite autoimune, os sintomas são encontrados B12- anemia por deficiência: fraqueza, palidez da pele e das mucosas, unhas quebradiças, em exames de sangue - anemia megaloblástica hipercrômica. Formas especiais da doença incluem gastrite granulomatosa, eosinofílica, hipertrófica (doença de Menetrier), gastrite linfocítica. A gastrite granulomatosa atua como uma forma independente da doença ou mais frequentemente - um dos componentes de uma patologia mais grave (doença de Crohn, tuberculose, sarcoidose). O diagnóstico é sempre confirmado pelos resultados do exame histológico de espécimes de biópsia da mucosa gástrica. A gastrite eosinofílica é extremamente rara e é causada por vasculite sistêmica. Uma história de reações alérgicas é obrigatória. O exame histológico revela infiltração eosinofílica da mucosa gástrica. A gastrite hipertrófica (doença de Menetrier) manifesta-se clinicamente por dor na região epigástrica e náuseas. Alguns pacientes podem apresentar perda de peso devido à diarreia. Nos estudos endoscópicos, radiológicos e morfológicos, são encontradas pregas mucosas hipertrofiadas gigantes, assemelhando-se às circunvoluções do cérebro. A gastrite linfocítica é clinicamente assintomática; morfologicamente, esta forma é caracterizada por uma infiltração pronunciada da mucosa gástrica por linfócitos. tratamento. Pacientes com gastrite necessitam de medidas médicas gerais: alimentação regular e balanceada, normalização dos horários de trabalho e descanso, nivelamento de situações estressantes no dia a dia e no trabalho. A terapia medicamentosa é indicada apenas na presença de manifestações clínicas de gastrite crônica. Pacientes com gastrite associada à HP são tratados com um programa de úlcera péptica (veja a próxima aula). Indivíduos com gastrite autoimune precisam de suplementação de vitamina B12 (500 mcg uma vez por dia por via subcutânea durante 1 dias, seguido de uma repetição dos ciclos de tratamento), ácido fólico (30 mg por dia), ácido ascórbico (até 5 g por dia). Se necessário, a terapia de reposição é realizada com preparações enzimáticas (mezim-forte, festal, enzistal, creon, pancitrato, acidina-pepsina). A síndrome da dor geralmente é interrompida pela nomeação de antiácidos (maalox, almagel, gastal) ou bloqueadores dos receptores de H-histamina (ranitidina, famotidina) em doses terapêuticas médias. Com formas especiais de gastrite, é necessário o tratamento da doença subjacente. Prognóstico e prevenção. O prognóstico para a vida e o trabalho é favorável. Pacientes com gastrite crônica devem ser registrados em um gastroenterologista. Eles são examinados clínica e endoscopicamente com biópsia pelo menos uma vez por ano para excluir transformação tumoral. Os mais perigosos em termos de degeneração cancerosa são a gastrite atrófica hipertrófica e difusa com displasia epitelial. Nas formas erosivas da doença complicada por sangramento, bem como na forma descompensada da doença de Menetrier, o prognóstico é determinado pela oportunidade e adequação do tratamento cirúrgico. A prevenção da gastrite é reduzida à nutrição racional, ao cumprimento do regime de trabalho e descanso, limitando a ingestão de AINEs. Autor: Mostovaya O.S. << Voltar: Doenças do trato digestivo. Doenças do esôfago. Esofagite e úlcera péptica do esôfago >> Encaminhar: Doenças do aparelho digestivo. Doenças do estômago. úlcera péptica
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