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RESUMO DA AULA, CRIBS
Terapia hospitalar. Doenças do sistema cardiovascular. Reumatismo (notas de aula)
Diretório / Notas de aula, folhas de dicas Índice (expandir) PALESTRA No. 1. Doenças do sistema cardiovascular. Reumatismo Reumatismo (doença de Sokolsky-Buyo) é uma doença inflamatória sistêmica do tecido conjuntivo com localização predominante do processo no sistema cardiovascular, que se desenvolve em pessoas predispostas a isso (como regra, são jovens) devido a uma infecção aguda com estreptococo β-hemolítico do grupo A. Esta definição da doença foi dada em 1989 por V. A. Nasonov. Ele reflete todas as características da doença: 1) dano predominante ao sistema cardiovascular; 2) o papel da hereditariedade patológica; 3) o significado da infecção estreptocócica. A essência da doença está na derrota de todas as membranas do coração, mas principalmente do miocárdio e endocárdio com a ocorrência de deformação do aparelho valvar - doença cardíaca e o subsequente desenvolvimento de insuficiência cardíaca. A derrota de outros órgãos e sistemas no reumatismo é de importância secundária e não determina sua gravidade e prognóstico subsequente. Etiologia. Os estreptococos beta-hemolíticos do grupo A causam danos ao trato respiratório superior. É por isso que o aparecimento do reumatismo, via de regra, é precedido por dor de garganta, exacerbação da amigdalite crônica e aumento da quantidade de antígeno estreptocócico e anticorpos antiestreptocócicos (ASL-O, ASG, ASA, antidesoxirribonuclease B (anti-DNase B)) são detectados no sangue dos doentes. Essa conexão com uma infecção estreptocócica anterior é especialmente pronunciada no curso agudo do reumatismo, acompanhado de poliartrite. No desenvolvimento do reumatismo, a idade e os fatores sociais desempenham um papel (condições de vida desfavoráveis, desnutrição), uma predisposição genética também importa (o reumatismo é uma doença de herança poligênica, a existência de famílias “reumáticas” é bem conhecida), que consiste em uma resposta hiperimune a antígenos estreptocócicos, a propensão dos pacientes a processos autoimunes e imunocomplexos. Patogênese. No reumatismo, ocorre uma resposta imune complexa e diversificada (reações de hipersensibilidade imediata e retardada) a numerosos antígenos estreptocócicos. Quando uma infecção entra no corpo, são produzidos anticorpos antiestreptocócicos e formados complexos imunes (antígenos estreptocócicos + anticorpos contra eles + complemento), que circulam no sangue e se instalam no leito microcirculatório. Toxinas e enzimas estreptocócicas também têm um efeito prejudicial no miocárdio e no tecido conjuntivo. Devido a um defeito geneticamente determinado no sistema imunológico, os antígenos estreptocócicos e os complexos imunes não são eliminados completa e rapidamente do corpo dos pacientes. Os tecidos de tais pacientes têm uma tendência aumentada para fixar estes complexos imunes. Anticorpos de reação cruzada também desempenham um papel aqui, que, sendo formados em antígenos estreptocócicos, são capazes de reagir com antígenos teciduais, incluindo cardíacos, do corpo. Em resposta, a inflamação se desenvolve em uma base imunológica (de acordo com o tipo de hipersensibilidade imediata), enquanto os fatores que implementam o processo inflamatório são enzimas lisossômicas de neutrófilos que fagocitam complexos imunes e são destruídas ao mesmo tempo. Esse processo inflamatório localiza-se no tecido conjuntivo, predominantemente do sistema cardiovascular, e altera as propriedades antigênicas do mesmo e do miocárdio. Como resultado, os processos autoimunes se desenvolvem de acordo com o tipo de hipersensibilidade do tipo retardado, e os linfócitos que reagem com o tecido cardíaco são encontrados no sangue dos pacientes. Essas células são de grande importância na origem das lesões de órgãos (principalmente o coração). No tecido conjuntivo com reumatismo, ocorrem mudanças de fase: inchaço mucóide - alterações fibrinóides - necrose fibrinóide. A expressão morfológica de distúrbios imunológicos são reações celulares - infiltração por linfócitos e plasmócitos, a formação de granuloma reumático, ou Ashoff-Talalayevsky. O processo patológico termina com a esclerose. Outro substrato morfológico do dano cardíaco na cardiopatia reumática é uma reação inflamatória inespecífica semelhante à das articulações e membranas serosas: inchaço do tecido conjuntivo intermuscular, sudorese de fibrina, infiltração de neutrófilos e linfócitos. A doença flui em ondas, agravada sob a influência de infecção ou fatores inespecíficos (hipotermia, estresse físico, estresse etc.), o que está associado à natureza autoimune do processo patológico. Quando o coração é afetado, o processo inflamatório pode se espalhar para todas as membranas do coração (pancardite) ou isoladamente para cada uma das membranas. As alterações morfológicas no reumatismo são encontradas principalmente no miocárdio, por isso é a miocardite nos estágios iniciais que determina o quadro clínico. Alterações inflamatórias no endocárdio (valvulite, endocardite verrucosa), danos nos filamentos tendinosos e anel fibroso são clinicamente detectados 6-8 semanas após o ataque de reumatismo. A valva mitral é a mais comumente afetada, seguida pelas valvas aórtica e tricúspide. A válvula pulmonar no reumatismo quase nunca é afetada. Classificação de reumatismo. Atualmente, foi adotada a classificação e nomenclatura do reumatismo, aprovada em 1990 pela All-Union Scientific Society of Rheumatology, refletindo a fase do processo, as características clínicas e anatômicas dos danos aos órgãos e sistemas, a natureza do curso e o estado funcional do sistema cardiovascular (ver Tabela 1). Quadro clínico. Todas as manifestações da doença podem ser divididas em cardíacas e extracardíacas. O quadro clínico da doença pode ser descrito a partir dessas posições. Estágio I: a conexão da doença com a infecção transferida é revelada. Em casos típicos, 1-2 semanas após dor de garganta ou doença respiratória aguda, a temperatura corporal aumenta, às vezes até 38-40 ° C, com flutuações durante o dia em 1-2 ° C e suor forte (geralmente sem calafrios). Com ataques repetidos de reumatismo, a recorrência da doença geralmente se desenvolve sob a influência de fatores não específicos (como hipotermia, sobrecarga física, cirurgia). Tabela 1 Classificação de reumatismo
A manifestação mais comum do reumatismo é o dano cardíaco - doença cardíaca reumática: dano simultâneo ao miocárdio e ao endocárdio. Em adultos, a doença cardíaca reumática não é grave. Os pacientes se queixam de leve dor ou desconforto na região do coração, leve falta de ar durante o exercício, interrupções ou palpitações são muito menos comuns. Esses sintomas não são específicos da doença cardíaca reumática e podem ser observados em outros distúrbios cardíacos. A natureza de tais reclamações especifica-se nas etapas subsequentes da pesquisa diagnóstica. A reumocardite em pacientes jovens, em regra, é grave: desde o início da doença, observa-se falta de ar grave durante o exercício e em repouso, dor constante no coração e palpitações. Pode haver sintomas de insuficiência circulatória em um grande círculo na forma de edema e peso no hipocôndrio direito (devido a um aumento no fígado). Todos esses sintomas apontam para miocardite difusa grave. Pericardite, assim como manifestações extracardíacas de reumatismo, é rara. Com o desenvolvimento de pericardite seca, os pacientes notam apenas dor constante na região do coração. Na pericardite exsudativa, caracterizada pelo acúmulo de exsudato seroso-fibrinoso no saco cardíaco, a dor desaparece, pois as lâminas pericárdicas inflamadas são separadas pelo exsudato acumulado. Aparece falta de ar, que aumenta com a posição horizontal do paciente. Devido à dificuldade de fluxo sanguíneo para o coração direito, a congestão aparece em um grande círculo (edema, peso no hipocôndrio direito devido ao aumento do fígado). A mais característica do reumatismo é a derrota do sistema musculoesquelético na forma de poliartrite reumática. Os pacientes observam uma dor que aumenta rapidamente nas grandes articulações (joelho, cotovelo, ombro, tornozelo, punho), a impossibilidade de movimentos ativos, um aumento no volume das articulações. Há um efeito rápido após o uso de ácido acetilsalicílico e outros anti-inflamatórios não esteróides com alívio por vários dias, muitas vezes várias horas de todas as manifestações articulares. As lesões reumáticas dos rins também são extremamente raras, detectadas apenas no estudo da urina. As lesões do sistema nervoso no reumatismo são raras, principalmente em crianças. As queixas são semelhantes às de encefalite, meningoencefalite, vasculite cerebral de etiologia diferente. Apenas a "pequena coreia" merece atenção, que ocorre em crianças (mais frequentemente meninas) e se manifesta por uma combinação de labilidade emocional e hipercinesia violenta do tronco, membros e músculos da mímica. A síndrome abdominal (peritonite) ocorre quase exclusivamente em crianças e adolescentes com reumatismo primário agudo. É caracterizada por início súbito, febre e sinais de disfagia (cólicas difusas ou localizadas, náuseas, vômitos, retenção ou evacuações frequentes). No estágio II da busca diagnóstica, a detecção de sinais de lesão cardíaca é de pouca importância. Na cardiopatia reumática primária, o coração geralmente não está aumentado. A ausculta revela um tom I abafado, às vezes com aparência de um tom III, um sopro sistólico suave no ápice. Esta sintomatologia deve-se a alterações no miocárdio. No entanto, um aumento na intensidade, duração e persistência do ruído pode indicar a formação de insuficiência valvar mitral. É possível julgar com confiança a formação do defeito 6 meses após o início do ataque, mantendo o quadro auscultatório acima. Em caso de lesão da valva aórtica, um sopro protodiastólico no ponto de Botkin pode ser ouvido e a sonoridade do tom II pode ser preservada. Somente muitos anos depois, após a formação de insuficiência valvar aórtica grave, o enfraquecimento (ou ausência) do II tom no II espaço intercostal à direita se junta a esse sinal auscultatório. Em pacientes com poliartrite, observa-se deformidade articular devido à inflamação da membrana sinovial e tecidos periarticulares, dor à palpação da articulação. Na área das articulações afetadas, podem aparecer nódulos reumáticos, localizados nos antebraços e canelas, acima das proeminências ósseas. São formações pequenas, densas e indolores que desaparecem sob a influência do tratamento. Eritema anular (sinal quase patognomônico de reumatismo) são elementos rosados em forma de anel, não coçando, localizados na pele da superfície interna dos braços e pernas, abdômen, pescoço e tronco. Este sintoma é extremamente raro (em 1-2% dos pacientes). A pneumonia reumática e a pleurisia têm os mesmos sinais físicos que doenças semelhantes de etiologia banal. Em geral, as lesões não cardíacas são atualmente observadas extremamente raramente, em jovens com curso agudo de reumatismo (na presença de alta atividade - grau III). Eles são expressos sem nitidez, rapidamente passíveis de reverter o desenvolvimento durante a terapia antirreumática. Na III etapa da busca diagnóstica, os dados dos estudos laboratoriais e instrumentais permitem estabelecer a atividade do processo patológico e esclarecer os danos ao coração e outros órgãos. Com processo reumático ativo, exames laboratoriais revelam fase aguda inespecífica e parâmetros imunológicos alterados. Indicadores de fase aguda: neutrofilia com desvio da fórmula leucocitária do sangue para a esquerda; um aumento no conteúdo de 2-globulinas, seguido por um aumento no nível de - globulinas; aumento do conteúdo de fibrinogênio; o aparecimento de proteína C reativa; ESR aumenta. Com relação aos parâmetros imunológicos, os títulos de anticorpos antiestreptocócicos aumentam (anti-hialuronidase e antiestreptoquinase mais de 1: 300, anti-O-estreptolisina mais de 1: 250). O eletrocardiograma às vezes revela distúrbios de ritmo e condução: bloqueio atrioventricular transitório (mais muitas vezes I grau - prolongamento do intervalo P-Q, menos muitas vezes - II grau), extrassístole, ritmo atrioventricular. Em vários pacientes, uma diminuição na amplitude da onda T é registrada até o aparecimento de dentes negativos. Esses distúrbios do ritmo e da condução são instáveis e desaparecem rapidamente no decorrer da terapia antirreumática. Se as alterações no ECG são persistentes e permanecem após a eliminação de um ataque reumático, deve-se pensar em danos orgânicos ao miocárdio. Durante o exame fonocardiográfico, são especificados os dados da ausculta: enfraquecimento do XNUMXº tom, aparecimento do XNUMXº tom, sopro sistólico. No caso da formação de uma cardiopatia, aparecem no PCG alterações que correspondem à natureza da lesão valvar. Raio-X no primeiro ataque de reumatismo, nenhuma alteração é detectada. Somente com cardiopatia reumática grave em crianças e jovens pode ser detectado um aumento no coração devido à dilatação do ventrículo esquerdo. Com o desenvolvimento de doença cardíaca reumática no contexto de uma doença cardíaca existente, a imagem radiográfica corresponderá a um defeito específico. O estudo ecocardiográfico na cardiopatia reumática primária não revela alterações características. Somente na cardiopatia reumática grave com sinais de insuficiência cardíaca no ecocardiograma apresentam sinais indicativos de diminuição da função contrátil do miocárdio e expansão das cavidades cardíacas. diagnósticos. O reconhecimento do reumatismo primário é muito difícil, pois suas manifestações mais comuns, como poliartrite e lesões cardíacas, são inespecíficas. Atualmente, os critérios maiores e menores para reumatismo da American Heart Association são os mais utilizados. A combinação de dois critérios maiores ou um maior e dois menores indica maior probabilidade de reumatismo apenas em casos de infecção estreptocócica prévia. Com o aparecimento gradual do reumatismo, o diagnóstico sindrômico proposto por A. I. Nesterov em 1973 (ver Tabela 2) importa: síndrome clínica e epidemiológica (conexão com infecção estreptocócica); síndrome clínica e imunológica (sinais de convalescença incompleta, artralgia, títulos elevados de anticorpos antiestreptocócicos, bem como detecção de disproteinemia e indicadores de fase aguda); síndrome cardiovascular (detecção de cardite, bem como lesões extracardíacas) (ver Tabela 3). Tabela 2 Critérios para reumatismo
Tabela 3 Graus de reumatismo
Diagnóstico diferencial. A poliartrite reumática deve ser diferenciada das não reumáticas (ver Tabela 4). Tabela 4 Poliartrite reumática e não reumática
As seguintes doenças e sintomas são suspeitos em relação ao reumatismo: 1) endocardite; 2) miocardite; 3) pericardite; 4) defeitos cardíacos; 5) distúrbios do ritmo e da condução; 6) insuficiência cardíaca aguda e crônica; 7) condição subfebril prolongada; 8) eritema nodoso; 9) eritema anular; 10) nódulos subcutâneos; 11) poliartrite alérgica aguda; 12) coreia. Nenhuma das síndromes clínicas listadas acima é específica para esta doença. Apenas uma combinação de patologia cardíaca com pelo menos um sintoma principal extracardíaco de reumatismo dá razão para suspeitar de reumatismo. O reconhecimento da doença cardíaca reumática em si é realizado com base em sintomas como falta de ar e palpitações, fadiga, dor na região do coração e distúrbios do ritmo cardíaco, sopros, às vezes ritmo de galope e enfraquecimento do tom I. De grande importância no diagnóstico da cardiopatia reumática é a identificação da patologia no ECG. No reumatismo, é causada por miocardite, pericardite e defeitos cardíacos. A observação dinâmica permite distinguir alterações irreversíveis características de hipertrofia de várias partes do coração em caso de defeitos, de transitórias, indicando um processo inflamatório atual. tratamento. Um efeito positivo no tratamento, bem como na prevenção do desenvolvimento de doenças cardíacas, é facilitado pelo diagnóstico precoce e pelo tratamento individual, que se baseia na avaliação do tipo de curso, da atividade do processo patológico, da gravidade da cardite, e a variante da doença cardíaca valvular. A condição do miocárdio, de outros tecidos e órgãos, a profissão do paciente, etc. Assim, todo o complexo de tratamento do reumatismo consiste em terapia antimicrobiana e anti-inflamatória, medidas que visam restabelecer a homeostase imunológica. Recomenda-se o uso de uma dieta equilibrada racional, foco na adaptação à atividade física, preparação para o trabalho, tratamento cirúrgico oportuno de pacientes com defeitos cardíacos complexos. Todos os pacientes durante a fase ativa do reumatismo recebem penicilina (1-200 UI para 000 doses por dia, a cada 1 horas), que tem efeito bactericida em todos os tipos de estreptococos A. O curso do tratamento é de 500 semanas durante a fase ativa do reumatismo, no futuro, é necessária uma transferência para a droga prolongada bicilina-000 (6 unidades). Com intolerância à penicilina, pode ser prescrita eritromicina 4 mg 2 vezes ao dia. Drogas com efeito anti-inflamatório, que são usadas no tratamento moderno da fase ativa do reumatismo, são glicocorticosteróides, salicílicos, derivados de indol, derivados de ácido fenilacético, etc. A prednisolona é usada a 20-30 mg por dia (por 2 semanas, depois a dose é reduzida em 2,5-5 mg a cada 5-7 dias, no total por um curso de 1,5-2 meses) para tratamento primário e recorrente com III e II grau de atividade do processo de doença cardíaca reumática, com poliserosite e coreia, com o desenvolvimento de insuficiência cardíaca devido à cardite ativa. Neste último caso, a triancinolona na dose de 12-16 mg por dia é preferida, pois tem pouca capacidade de perturbar o equilíbrio eletrolítico. Os agentes corticóides afetam o metabolismo água-sal, portanto, cloreto de potássio 3-4 g / dia, panangina e outros devem ser usados no tratamento, com retenção de líquidos - antagonistas da aldosterona (veroshpiron até 6-8 comprimidos por dia), diuréticos (lasix 40 -80 mg / dia, furosemida 40-80 mg / dia, etc.), com euforia - tranquilizantes, etc. Os anti-inflamatórios não esteróides também são amplamente utilizados para o reumatismo: doses médias de ácido acetilsalicílico são 3-4 g por dia, menos frequentemente 5 g por dia ou mais. Indicações para o uso de salicilatos: 1) grau mínimo de atividade, gravidade leve da cardite, principalmente miocardite; 2) tratamento prolongado do reumatismo, suspeita de curso latente; 3) tratamento prolongado com diminuição da atividade do curso do processo e interrupção do uso de corticosteróides, bem como após a conclusão do tratamento em um hospital; 4) doença cardíaca reumática recorrente ocorrendo no contexto de defeitos cardíacos graves e insuficiência circulatória, uma vez que os salicilatos não são capazes de reter líquidos, impedir a formação de coágulos sanguíneos e são estimulantes do centro respiratório; 5) reduzir a probabilidade de exacerbação do reumatismo nos períodos de primavera e outono, bem como após sofrer infecções intercorrentes (juntamente com antibióticos). O ácido acetilsalicílico é usado 1 g 3-4 vezes ao dia após as refeições por 1-3 meses ou mais com tolerância normal e sujeito ao controle de efeitos colaterais. O uso bem sucedido do derivado do ácido indolacético - indometacina no reumatismo há mais de 20 anos. Tem um efeito terapêutico pronunciado: sintomas subjetivos de cardite (cardialgia, palpitações, falta de ar) desaparecem no 8-10º dia de terapia e sinais objetivos - no 14-16º dia. O desaparecimento da poliartrite e poliserosite ocorre ainda mais rápido. No tratamento do reumatismo, é importante a combinação de três etapas principais: hospital - clínica - resort. No hospital, o tratamento é realizado com os medicamentos listados acima. Depois de reduzir a atividade do reumatismo e normalizar a condição do paciente, eles são transferidos para o estágio II - tratamento em um sanatório reumatológico. O objetivo principal desta etapa é a continuação do tratamento com anti-inflamatórios não esteroidais, que são selecionados individualmente no hospital, derivados de aminoquinolina, bicilina-5, reabilitação. O estágio III inclui observação do dispensário e tratamento preventivo. Trata-se da implementação de medidas terapêuticas visando a eliminação final do curso ativo do processo reumático; realização de tratamento sintomático de distúrbios circulatórios em pacientes com doença cardíaca; resolver questões de reabilitação, capacidade de trabalho e emprego; implementação da prevenção primária do reumatismo e prevenção secundária da recorrência da doença. Autor: Mostovaya O.S. >> Encaminhar: Doenças do sistema cardiovascular. Cardiomiopatias. Cardiomiopatia dilatada
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