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RESUMO DA AULA, CRIBS
Terapia hospitalar. Doenças do trato digestivo. Doenças intestinais. Doença de Crohn (notas de aula)
Diretório / Notas de aula, folhas de dicas Índice (expandir) PALESTRA No. 13. Doenças do aparelho digestivo. Doenças dos intestinos. doença de Crohn A doença de Crohn é uma doença intestinal crônica com manifestações sistêmicas; cuja base morfológica é a inflamação autoimune granulomatosa do trato gastrointestinal. Etiologia e patogênese. A etiologia e patogênese da doença não foram suficientemente estudadas. Os mais populares são os conceitos infecciosos e imunológicos da ocorrência da doença. Nos últimos anos, surgiram relatos sobre o papel etiológico de microrganismos do gênero Yersinia. No entanto, é difícil determinar se estes agentes microbianos são patógenos ou comensais. Ao mesmo tempo, as alterações na microflora intestinal desempenham um papel importante na patogênese da doença. Normalmente, uma diminuição de bactérias do tipo bifidum com um aumento simultâneo de enterobactérias com sinais de patogenicidade. Mecanismos autoimunes desempenham um papel no desenvolvimento da doença. Na doença de Crohn, autoanticorpos (IgC, IgM) aparecem contra os tecidos intestinais. O substrato morfológico da doença é um processo inflamatório autoimune que ocorre inicialmente na camada submucosa, estende-se por toda a espessura da parede intestinal e se caracteriza pela presença de infiltrados granulomatosos com posterior ulceração da mucosa, desenvolvimento de abscessos e fístulas que cicatrizam com a formação de cicatrizes e estreitamento da luz intestinal. Com o aumento da duração da doença, a extensão da lesão aumenta e aparecem sintomas de distúrbios extraintestinais. Classificação. Classificação (F.I. Komarov, A.I. Kazanov, 1992). 1) Curso: agudo; crônica. 2) Características do processo: lesão no intestino delgado; lesão na região ileocecal; lesão no cólon. 3) Complicações: estreitamento do intestino; dilatação tóxica do cólon; fístulas; amiloidose; nefrolitíase, colelitíase; NO12-anemia por deficiência. Quadro clínico. O quadro clínico da doença de Crohn é caracterizado por uma diversidade significativa, que é determinada pela localização e extensão do processo patológico no intestino, pela forma da doença e pelo acréscimo de complicações. O início da doença pode ser agudo, quando a doença progride desde o início, e crônico, quando a doença começa gradualmente. No primeiro caso, muitas vezes o diagnóstico é feito durante a laparotomia realizada por suspeita de apendicite ou obstrução intestinal que se desenvolveu sem motivo aparente em jovens. Ao mesmo tempo, uma área hiperêmica do intestino delgado, linfonodos aumentados da raiz mesentérica, característicos da doença de Crohn, são encontrados. Os pacientes queixam-se de dor no abdome sem localização específica, amolecimento das fezes sem impurezas patológicas visíveis, perda de peso, temperatura corporal de baixo grau. Um estudo objetivo presta atenção à palidez da pele, que se correlaciona com a gravidade da anemia, inchaço nas pernas devido à absorção prejudicada e metabolismo de proteínas. À palpação do abdome, observam-se flatulência e roncos. Quando o processo está localizado no intestino grosso, há uma alternância de constipação com diarréia, cólicas abdominais, fezes líquidas ou semiformadas contendo uma mistura de sangue. Quando o trato gastrointestinal superior é afetado, ocorrem sintomas semelhantes a esofagite crônica, gastrite crônica e duodenite crônica. Pode haver dor atrás do esterno durante a passagem do alimento pelo esôfago, dor noturna e "faminta" no epigástrio, dor à palpação na zona piloroduodenal. Durante o exame físico do paciente, palidez da pele, estado subfebril, deficiência de peso corporal são determinados, a palpação revela alças intestinais espasmódicas, dor na zona paraumbilical, na região ilíaca direita. Na doença de Crohn, são observados sinais extraintestinais da doença: estomatite aftosa, fleuma e fístulas da cavidade oral, artrite, semelhante à artrite reumatóide na clínica, com sintomas característicos de lesões simétricas de pequenas articulações, rigidez matinal. Alterações típicas nos olhos: irite, iridociclite, maculopatia. A pele pode desenvolver eritema nodosa e pioderma gangrenoso. A diarreia é caracterizada por um aumento na frequência de fezes até 10 vezes ao dia ou mais, matéria polifecal. O volume das fezes é determinado pela localização anatômica do processo: com danos no intestino delgado proximal, o volume das fezes é muito maior do que com danos nas partes distais. A perda de peso é observada em todos os pacientes. Diagnóstico e diagnóstico diferencial. Um exame clínico de sangue durante uma exacerbação revela leucocitose, anemia e aumento da VHS. As alterações no exame geral de urina aparecem nas formas graves, caracterizadas pelo acréscimo de amiloidose renal (proteinúria). Um exame de sangue bioquímico revela hipoproteinemia, hipoalbuminemia, aumento de α-globulinas, diminuição do teor de ferro, vitamina B12, ácido fólico, zinco, magnésio e potássio. Os dados do exame escatológico permitem avaliar indiretamente o nível da lesão. No coprograma com localização do processo no intestino delgado, encontram-se matéria polifecal, esteatorréia, criadorréia; no cólon - uma mistura de muco, leucócitos, eritrócitos. O diagnóstico de raios-X permite estabelecer a localização e a prevalência do processo patológico no intestino. Áreas do intestino afetado alternam-se com áreas do intestino inalterado. As alças alteradas tornam-se rígidas, o quadro é mosaico com pequenos defeitos de enchimento e com a penetração do contraste além da parede intestinal em forma de bolsas. O intestino na área afetada adquire o caráter de franjas finas, com a formação de pseudodivertículos. A capacidade contrátil da parede intestinal é reduzida ou completamente perdida, a evacuação do bário diminui. Observa-se um estreitamento desigual do lúmen intestinal, como resultado, torna-se tão estreito que assume a forma de uma renda. Acima da zona de estreitamento, o intestino se expande. O diagnóstico endoscópico é de importância decisiva na verificação do diagnóstico. Para a doença de Crohn, o mais característico é a alteração no antro do estômago e na seção inicial do duodeno. Endoscopicamente, é possível detectar um estreitamento circular do antro, assemelhando-se à estenose tumoral. O período inicial da doença de Crohn é caracterizado por dados endoscópicos pobres: uma membrana mucosa opaca, contra a qual são visíveis erosões do tipo aftas, cercadas por granulações esbranquiçadas. O padrão vascular está ausente ou suavizado. No lúmen do intestino e em suas paredes, o muco purulento é determinado. Na remissão clínica, as alterações descritas podem desaparecer completamente. À medida que a doença progride, a mucosa torna-se desigualmente espessada, tem uma cor esbranquiçada e observam-se grandes úlceras em fissuras superficiais ou profundas. O lúmen intestinal se estreita, dificultando o avanço do colonoscópio. A colonoscopia possibilita a realização de uma biópsia direcionada da membrana mucosa em qualquer parte do cólon e no íleo terminal. Na doença de Crohn, o processo patológico inicia-se na camada submucosa, portanto a biópsia deve ser realizada de forma que uma porção da camada submucosa entre no material de biópsia. Em conexão com o acima, em 54% dos casos o substrato morfológico da doença não é detectado. É necessário diferenciar a doença de Crohn de colite ulcerativa inespecífica, tuberculose gastrointestinal, colite isquêmica, doença de Whipple, doença diverticular, colite pseudomembranosa, doença de Hodgkin, amiloidose primária do intestino delgado, enterite crônica. Comum a todas essas doenças são a síndrome da dispepsia intestinal e algumas lesões sistêmicas. No entanto, a colite ulcerativa é caracterizada por uma alteração nas partes distais do cólon com o envolvimento obrigatório do reto e sigmóide no processo. Na colite ulcerativa inespecífica, não há segmentação da lesão; com menos frequência do que na doença de Crohn, as manifestações sistêmicas são determinadas e a síndrome de má absorção é menos pronunciada. No entanto, o diagnóstico mais preciso da doença de Crohn é confirmado por endoscopia com biópsia direcionada. A forma gastrointestinal da tuberculose distingue-se da doença de Crohn pela localização frequente no íleo, achados endoscópicos que permitem a detecção de úlceras com bordas elevadas, esfoliadas e repletas de conteúdo acinzentado. Essas úlceras cicatrizam com a formação de uma cicatriz curta, o que não é observado na doença de Crohn. Nos idosos, há necessidade de diferenciar doença de Crohn e colite isquêmica. Para este último, crises de dor intensa no abdome após a alimentação são alterações típicas de colite detectáveis irrigoscopia na flexura esplênica, cólon descendente e sigmóide. O sinal radiográfico mais importante da colite isquêmica é o sintoma de "impressão digital". O exame endoscópico e morfológico revela células típicas de colite isquêmica contendo hemossiderina e fibrose no material de biópsia. O diagnóstico de linfogranulomatose e amiloidose intestinal primária é feito com base no exame histológico. No primeiro caso, células de Berezovsky-Sternberg são encontradas no espécime de biópsia do linfonodo mesentérico, no segundo caso, há depósitos de amilóide na mucosa retal. tratamento. É prescrita uma dieta mecanicamente e quimicamente suave, com alto teor de proteínas, vitaminas, microelementos, com exclusão do leite em caso de intolerância e limitação de fibras vegetais grossas. Está indicado o uso de hidrolisados enterais líquidos. Salazopreparações e corticosteróides formam a base da terapia medicamentosa patogenética. A dose diária de medicamentos é de 3 a 6 g. Com a localização do processo patológico no intestino grosso, a atividade da sulfassalazina excede a atividade da prednisolona. Na ausência do efeito do uso de sulfassalazina, com lesões predominantemente do intestino delgado e sinais pronunciados de inflamação imune, bem como na presença de manifestações sistêmicas da doença, está indicado o uso de corticosteróides. O efeito de seu uso é observado nas primeiras 8 semanas desde o início do tratamento. A prednisolona é prescrita de acordo com o seguinte esquema: no auge de uma exacerbação, 60 mg por dia, a dose é gradualmente reduzida e na 6-10ª semana é ajustada para uma dose de manutenção de 5-10 mg por dia. Ao atingir a remissão clínica, o medicamento é gradualmente cancelado. Se a remissão não for alcançada, o tratamento com prednisolona é continuado ambulatorialmente até 52 semanas. No curso grave da doença, em caso de complicações na forma de fístulas retovaginais, pele-entéricas, enteroentéricas de corrente torpe, a nomeação de 6-mercaptopurina por via oral a 0,05 g 2-3 vezes ao dia é indicada para cursos de 10 dias com um intervalo de 3 dias até que a remissão clínica seja alcançada. Posteriormente, eles passam a tomar doses de manutenção do medicamento durante o ano. A dose de 6-mercaptopurina neste caso é de 75 mg por dia. O efeito do tratamento com imunossupressores não pode ser determinado antes de 3-4 meses. O uso generalizado no tratamento da doença de Crohn foi encontrado pelo metronidazol, cujas principais indicações são as fístulas e fissuras perianais, a falta de efeito de salazopreparações e glicocorticóides, além de recidivas da doença após proctectomia. O medicamento é prescrito em uma dose de 500-1000 mg por dia. A duração do curso contínuo não deve exceder 4 semanas. A terapia sintomática da doença de Crohn é reduzida à nomeação de cursos curtos (2-3 dias cada) de medicamentos antidiarreicos (imodium, loperamida). As doses são selecionadas individualmente de acordo com o efeito clínico. Não prescreva antidiarreicos por muito tempo (mais de 5 dias). Devido à presença de síndrome de má absorção na doença de Crohn, preparações enzimáticas que não contêm ácidos biliares (pancreatina, mesimforte, solizim, somilase) são usadas na dose de 2 a 6 comprimidos com cada refeição. De acordo com as indicações, a anemia e a hipoalbuminemia são corrigidas com a prescrição de preparações de ferro (por via parenteral) e administração de Alvezin, hidrolisadores de proteínas, aminopeptídeo, aminosangue. Atribuir multivitaminas em comprimidos, Essentiale em cápsulas. O tratamento da disbacteriose é realizado de acordo com as regras gerais. Prognóstico e prevenção. Na doença de Crohn, o prognóstico para a vida com diagnóstico oportuno e acompanhamento eficaz é favorável, mas para o trabalho é incerto. Em pacientes com doença grave, na presença de complicações e manifestações sistêmicas, estabelece-se o grupo de incapacidade I ou II. A doença de Crohn é uma doença pré-cancerosa. O paciente precisa estar familiarizado detalhadamente com as características do curso da doença e alertado sobre possíveis complicações, descrevendo suas manifestações clínicas de forma acessível. Autor: Mostovaya O.S. << Voltar: Doenças do trato digestivo. Doenças intestinais. 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