PALESTRA No. 14. Doenças do aparelho digestivo. Doenças do cólon. Colite ulcerativa inespecífica

A colite ulcerativa inespecífica é uma doença inflamatória que acomete a membrana mucosa do cólon com alterações ulcerativo-destrutivas, que tem um curso crônico recidivante, muitas vezes acompanhado pelo desenvolvimento de complicações com risco de vida.

Etiologia e patogênese. A colite ulcerativa inespecífica é uma doença idiopática. As razões de sua ocorrência não são conhecidas.

Das muitas teorias que explicam a origem da doença (infecciosa, enzimática, alérgica, imune, neurogênica, etc.), a teoria infecciosa é de maior interesse, mas as tentativas de isolar o patógeno do conteúdo do cólon não tiveram sucesso.

O processo patológico na colite ulcerativa crônica começa no reto e se espalha na direção proximal, capturando as partes sobrejacentes do cólon.

A inflamação pode ser limitada ao reto (proctite), reto e sigmóide (proctossigmoidite), se espalhar para toda a seção esquerda (colite do lado esquerdo) ou afetar todo o cólon (colite total).

Em termos funcionais, o comprimento do cólon na colite inespecífica é reduzido em cerca de 1/3. No estudo do material patológico revelou inflamação difusa da membrana mucosa do cólon (inchaço pronunciado e pletora, espessamento das dobras).

Úlceras de vários tamanhos são formadas na mucosa, de forma irregular, cujo fundo está localizado na membrana mucosa, menos frequentemente na camada submucosa, nas membranas musculares e serosas.

Morfologicamente, no período inicial, é determinado um infiltrado na lâmina própria da membrana mucosa, consistindo de linfócitos com uma mistura de leucócitos polimorfonucleares, dilatação dos vasos sanguíneos e inchaço do endotélio desses vasos. A violação da microcirculação é acompanhada pelo desenvolvimento de hipóxia, o que exacerba as violações da estrutura e função do epitélio da mucosa. O estágio de manifestações clínicas pronunciadas é acompanhado por infiltração leucocitária da camada superficial do epitélio, o desenvolvimento de criptite, na qual ocorrem acúmulos de neutrófilos no lúmen das criptas. As partes distais das criptas são obliteradas, os abscessos das criptas aparecem, na formação dos quais um papel importante é desempenhado pela maturação prejudicada dos epiteliócitos. Com a necrose do epitélio que reveste as criptas, os abscessos das criptas se abrem, formam-se úlceras.

Durante o período de remissão, a membrana mucosa é restaurada, mas sua atrofia, deformação das criptas e espessamento irregular da lâmina própria permanecem.

Classificação (Yu. V. Baltaitis et ai., 1986).

Característica clínica.

1. Forma clínica:

1) agudo;

2) crônica.

2. Atual:

1) progredindo rapidamente;

2) recidivando continuamente;

3) recorrente;

4) latente.

3. Grau de atividade:

1) exacerbação;

2) exacerbação de desvanecimento;

3) remissão.

4. Gravidade:

1) luz;

2) moderado;

3) pesado.

Característica anatômica.

1. Característica macroscópica:

1) proctite:

2) proctossigmoidite;

3) lesão subtotal;

4) derrota total.

2. Característica microscópica:

1) a predominância de processos inflamatórios destrutivos;

2) redução de processos inflamatórios com elementos de reparação;

3) consequências do processo inflamatório.

1. Locais:

1) sangramento intestinal;

2) perfuração do cólon;

3) estreitamento do cólon;

4) pseudopolipose;

5) infecção intestinal secundária;

6) desaparecimento da mucosa;

7) dilatação tóxica do cólon;

8) malignidade.

2. Geral:

1) hipocorticismo funcional;

2) sepse;

3) manifestações sistêmicas - artrite, sacroileíte, lesões cutâneas, irite, amiloidose, flebite, colangite esclerosante, distrofia hepática.

Quadro clínico. O quadro clínico da colite ulcerosa é polimórfico e depende da gravidade do curso e da gravidade do processo. O curso do processo inflamatório, muitas vezes considerado crônico, em alguns casos torna-se agudo. A extensão dos danos ao cólon também pode variar. A colite ulcerativa inespecífica é caracterizada por 3 sintomas principais: secreção de sangue escarlate durante as evacuações, disfunção intestinal e dor abdominal.

O isolamento de sangue (desde estrias na superfície das fezes até 300 ml ou mais) durante a defecação é o primeiro sinal da doença. Na forma aguda da doença, o sangue é secretado por um jato, o que leva a uma diminuição da pressão arterial até o desenvolvimento de colapso e choque hemorrágico.

A disfunção intestinal se manifesta na forma de queixas de fezes instáveis ​​​​repetidas, resultado de extenso dano à membrana mucosa e diminuição da absorção de água e sais. Na maioria das vezes, a diarréia ocorre com colite ulcerativa grave. No entanto, a diarreia não é um indicador confiável da gravidade do processo. A gravidade da diarreia em combinação com a presença de sangue vermelho nas fezes é importante. Em um número significativo de pacientes com colite ulcerativa, sangue e muco são encontrados periodicamente na superfície das fezes formadas, o que muitas vezes é erroneamente considerado uma manifestação de hemorroidas.

Os pacientes queixam-se de dor no abdome inferior de natureza cólica ou constante, mais frequentemente localizada no hipogástrio ou na região ilíaca esquerda, aumenta antes do ato de defecar e desaparece depois. O tenesmo é frequentemente observado. Quando as camadas submucosa, muscular e serosa do intestino estão envolvidas no processo, a dor aumenta; palpação do abdome aparece defesa dos músculos da parede abdominal anterior.

O curso leve da colite ulcerativa inespecífica é caracterizado por uma condição satisfatória dos pacientes. A dor no abdômen é moderada e de curto prazo. A cadeira é decorada, acelerada, até 2-3 vezes ao dia. Sangue e muco são encontrados nas fezes. O processo está localizado no reto e cólon sigmóide. O curso clínico é recorrente. O efeito do tratamento com salazopreparações é satisfatório. As recaídas ocorrem não mais de 2 vezes por ano. As remissões podem ser longas (mais de 2-3 anos).

O curso moderado da doença é diagnosticado se o paciente tiver diarréia. A cadeira é frequente (até 6-8 vezes ao dia), em cada porção é visível uma mistura de sangue e muco. Dores de cólica no abdômen são mais intensas. Há febre intermitente com aumento da temperatura corporal de até 38 ° C, fraqueza geral intensa. Também pode haver manifestações extraintestinais da doença (artrite, uveíte, eritema nodoso). O curso é continuamente recorrente, o efeito das preparações salazo é instável, os hormônios são prescritos durante as exacerbações.

A forma grave da doença é caracterizada por um início agudo. Uma lesão total do intestino grosso se desenvolve rapidamente com a disseminação do processo patológico profundamente na parede intestinal. A condição do paciente piora drasticamente. A clínica é caracterizada por um início súbito, febre alta, diarréia profusa até 24 vezes ao dia, sangramento intestinal profuso e um rápido aumento da desidratação. A taquicardia aparece, a pressão arterial diminui, as manifestações extraintestinais de colite ulcerativa inespecífica aumentam. O tratamento conservador nem sempre é eficaz, e muitas vezes é necessária cirurgia de emergência.

Diagnóstico e diagnóstico diferencial. Nos exames clínicos de sangue nas formas leves da doença, leve leucocitose neutrofílica, aumento da VHS e contagem de glóbulos vermelhos não são alterados. À medida que a gravidade do curso aumenta e a duração da exacerbação aumenta, ocorre anemia de origem mista (B₁₂-deficientes e deficientes em ferro), aumento da VHS.

Na análise bioquímica do sangue nas formas moderada e grave, observam-se disproteinemia, hipoalbuminemia, hipergamaglobulinemia, desequilíbrio eletrolítico e estado ácido-base. Na análise geral da urina, as alterações aparecem apenas quando ocorrem complicações na forma de síndrome nefrótica no contexto da amiloidose, quando são observadas alterações características nos exames de urina - proteinúria, sedimento urinário "morto", também há um aumento no sangue e o nível de creatinina, uréia.

O principal papel no diagnóstico é adquirido pelo exame endoscópico com biópsia direcionada, pois na retocolite ulcerativa inespecífica a mucosa do cólon é acometida principalmente. O reto está sempre envolvido no processo patológico, ou seja, alterações erosivas e ulcerativas são detectadas durante a endoscopia imediatamente atrás do esfíncter anal durante a sigmoidoscopia. Na colite ulcerativa, a curvatura retossigmóide nem sempre é possível de superar devido ao espasmo grave. Uma tentativa de segurar o tubo do proctoscópio é acompanhada de dor intensa. Nesta situação, o proctoscópio deve ser inserido a uma profundidade não superior a 12-15 cm.

A colonoscopia durante uma exacerbação grave de colite ulcerativa inespecífica não é segura. Deve ser usado em alto risco de malignidade. Deve-se notar o alto teor de informação da sigmoidoscopia.

O quadro endoscópico depende da forma da doença. Com uma forma leve, membrana mucosa opaca edemaciada, camadas espessas e esbranquiçadas de muco nas paredes do intestino, um leve sangramento de contato é visível. O padrão vascular da camada submucosa não é determinado visualmente. Com um curso moderado da doença, são reveladas hiperemia e edema da membrana mucosa, sangramento de contato grave, hemorragias, erosões e úlceras de forma irregular, camadas espessas de muco nas paredes do intestino. Em um curso grave da doença, a membrana mucosa do cólon é destruída em uma extensão considerável. Uma superfície interna granular e sangrante, extensas áreas de ulceração com depósitos fibrinosos, pseudopólipos de vários tamanhos e formas, pus e sangue no lúmen intestinal são encontrados. As contra-indicações para colonoscopia e sigmoidoscopia são formas graves de colite ulcerativa na fase aguda da doença.

O exame de raios-X permite determinar a extensão da lesão; esclarecer o diagnóstico em caso de dados endoscópicos insuficientemente convincentes; diagnóstico diferencial com doença de Crohn, doença diverticular, colite isquêmica; detectar atempadamente sinais de malignidade. Radiografias simples podem revelar encurtamento do intestino, falta de haustração, dilatação tóxica, gás livre sob a cúpula do diafragma durante a perfuração.

A irrigoscopia deve ser realizada com muito cuidado. Pode provocar uma deterioração na condição do paciente. Em alguns casos, a preparação do paciente para enema de bário com enemas e laxantes deve ser substituída por uma dieta especial prescrita 2 dias antes do estudo. Em alguns casos, o uso de enema de contraste pode acelerar a perfuração ou causar dilatação tóxica do cólon. Portanto, a irrigoscopia é realizada após o desaparecimento dos fenômenos agudos. Este método revela irregularidades e "granulação" da mucosa, espessamento da parede intestinal, ulceração, pseudopolipose, falta de haustração. O diagnóstico diferencial da colite ulcerativa inespecífica é realizado principalmente com infecções intestinais agudas.

Na presença de uma epidemia de infecções intestinais, o diagnóstico é facilmente estabelecido. Mas mesmo no caso de morbidade esporádica em infecções intestinais agudas, a síndrome da colite flui sem recaídas, enquanto a colite ulcerativa tem um curso recorrente. Os métodos mais precisos para identificar infecção intestinal aguda incluem bacteriológico e sorológico.

Muitas vezes, a colite ulcerativa é diferenciada da doença de Crohn. Em casos típicos, a doença de Crohn difere da colite inespecífica pela ausência de lesão do reto, envolvimento frequente do íleo no processo patológico e lesões segmentares da parede intestinal. O diagnóstico definitivo pode ser feito pela detecção de granulomas linfoides específicos para doença de Crohn em amostras de biópsia. Com colite granulomatosa, paraproctite e fístulas pararretais são detectadas com mais frequência do que com colite ulcerativa inespecífica.

Em alguns casos, torna-se necessário distinguir entre colite ulcerativa e tuberculose intestinal. Para tuberculose intestinal, uma certa localização do processo é característica (íleo, região ileocecal), dano intestinal segmentar. Mas às vezes com tuberculose intestinal, o reto e todo o intestino grosso são afetados. O quadro colonoscópico da tuberculose intestinal é caracterizado pela presença de úlceras com bordas elevadas preenchidas com conteúdo acinzentado. As úlceras tuberculosas tendem a se espalhar na direção transversal e deixam cicatrizes curtas nas quais as úlceras reaparecem. Com colite ulcerativa inespecífica, as cicatrizes não se formam no local das úlceras anteriores.

Em pacientes idosos e senis, a colite ulcerativa inespecífica deve ser diferenciada da colite isquêmica. Este último é caracterizado por dor intensa e paroxística no abdômen 20-30 minutos após a alimentação, enquanto na colite ulcerativa a dor ocorre antes do ato de defecar. O sinal radiológico mais importante é o sintoma de "impressão digital". O quadro endoscópico da colite isquêmica é caracterizado por limites bem definidos da lesão, hemorragias submucosas, formações pseudopoliposas cianóticas que se projetam para o lúmen intestinal. O exame histológico revela células contendo hemossiderina e fibrose. A ausência de sangramento de contato no momento da biópsia também é mais indicativo de colite isquêmica.

tratamento. A ausência de um único fator etiológico e a complexidade da patogênese da colite ulcerativa inespecífica dificultam o tratamento desta doença. São utilizados medicamentos com efeitos antiinflamatórios e antibacterianos: salazopiridazina, sulfassalazina, salazodimetoxina, salofalk. A sulfassalazina por via oral, com a participação da microflora intestinal, decompõe-se em ácido 5-aminossalicílico e sulfapiridina. A sulfapiridina não absorvida inibe o crescimento da microflora anaeróbica no intestino, incluindo clostrídios e bacteriódios. E graças ao ácido 5-aminossalicílico, a droga não só provoca alterações na microflora intestinal, mas também modula reações imunológicas e bloqueia mediadores do processo inflamatório. O medicamento é prescrito na dose de 2 a 6 g por dia durante todo o período de inflamação ativa. Quando a síndrome colítica regride, a dose de sulfassalazina é reduzida gradativamente, levando-a à manutenção (em média 1-1,5 comprimidos por dia).

A nomeação de derivados do ácido 5-aminosalicílico (salofalk, mesacol, salosan, tidikol) é o método básico e pode ser usado como monoterapia para formas leves e moderadas de colite ulcerativa.

O tratamento é realizado no contexto da dietoterapia, com exceção de produtos lácteos, na presença de um teor equilibrado de proteínas, gorduras, carboidratos e vitaminas na dieta. É aconselhável excluir frutas frescas, legumes, alimentos enlatados. Os alimentos devem ser mecanicamente e quimicamente suaves. Alimente fracionado 4-5 vezes ao dia. O desequilíbrio vitamínico interrompe o processo de absorção de microelementos e é compensado pela nomeação de preparações complexas em comprimidos ("Duovit", "Oligovit", "Unicap").

Na síndrome diarreica grave em indivíduos com doença leve a moderada, é indicada a nomeação de sandostatina, que inibe a síntese de hormônios gastrointestinais e aminas biogênicas (peptídeo intestinal vasoativo, gastrina, serotonina), cuja produção é acentuadamente aumentada na colite ulcerativa e Doença de Crohn. E também a droga reduz a secreção e melhora a absorção no intestino, inibe o fluxo sanguíneo visceral e reduz a motilidade. Quando a sandostatina é usada (dentro de 7 dias na dose de 0,1 mg 2 vezes, por via subcutânea), a diarreia diminui, o tenesmo praticamente desaparece e a excreção sanguínea com fezes diminui.

Em uma forma grave de colite ulcerativa inespecífica, o tratamento é realizado no contexto da nutrição parenteral. O teor de proteína dessas preparações deve ser de aproximadamente 1,5-2,0 g/kg de peso corporal. Os corticosteróides, administrados por via parenteral, são um tratamento patogênico para uma forma grave da doença: durante o primeiro dia, a prednisolona é administrada por via intravenosa em intervalos de 12 horas (90-120 mg ou mais), nos próximos 5 dias - por via intramuscular, reduzindo gradualmente a dose. Com efeito positivo, passam para medicação oral (prednisolona 40 mg por dia).

A administração de hormônios a longo prazo durante um período de remissão estável é impraticável.

Em pacientes com curso grave da doença, observou-se um efeito positivo da oxigenação hiperbárica (HBO). O uso de um curso de OHB (7-10 procedimentos) durante o período de remissão pode reduzir a frequência de recaídas.

Indicações para tratamento cirúrgico de emergência: perfuração intestinal, dilatação tóxica, sangramento intestinal profuso, malignidade.

Na forma moderada do curso da úlcera ulcerativa inespecífica, é necessária uma dieta rigorosa com restrição de fibras, laticínios e alto teor de proteínas. A prednisolona é prescrita por via oral em uma dose inicial de 20-40 mg por dia. O tratamento pode ser complementado com sulfassalazina e seus análogos, que são tomados por via oral ou administrados em microclisteres e supositórios no reto. A dose inicial de sulfassalazina é de 1 g por dia, depois é aumentada para 4-6 g.

Como método auxiliar de tratamento, podem ser usadas decocções de ervas com efeitos anti-inflamatórios e hemostáticos (raiz de urtiga, folha de urtiga, líquen, cones de amieiro cinza, raiz de alcaçuz), a fitoterapia geralmente permite reduzir a dose de salazopreparações, prolongar remissão.

Prognóstico e prevenção. Nos casos graves e na presença de complicações sistêmicas e locais, o prognóstico é grave. Os pacientes estão completamente incapazes de trabalhar. Nas formas leves e moderadas da doença, o prognóstico de vida é favorável. Os pacientes precisam ser transferidos para trabalhos leves.

Durante o período de remissão, recomenda-se o tratamento de manutenção com preparações de salazo, agentes bacterianos, psicoterapia e dietoterapia. Pacientes que sofrem de colite ulcerativa inespecífica há muito tempo (mais de 5-7 anos) devem ser atribuídos ao grupo de risco para a ocorrência de câncer de intestino e colocados nos registros do dispensário. Esses pacientes são mostrados uma vez por ano colonoscopia com biópsia direcionada.

Autor: Mostovaya O.S.

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