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Obstetrícia e Ginecologia. Notas de aula: resumidamente, o mais importante

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Índice analítico

1. Anatomia e fisiologia dos órgãos genitais femininos (Anatomia dos órgãos genitais femininos. Fisiologia do aparelho reprodutor feminino. Anatomia da pelve feminina)
2. A gravidez é fisiológica (Fertilização e desenvolvimento do óvulo fertilizado. Mudanças no corpo da mulher durante a gravidez)
3. Diagnóstico de gravidez (Sinais presumíveis (duvidosos). Sinais prováveis ​​de gravidez)
4. Sinais de maturidade fetal, o tamanho da cabeça e do corpo de um feto maduro
5. Exame de uma mulher em trabalho de parto (Anamnese. Exame físico. Exames laboratoriais. Avaliação da condição fetal durante o trabalho de parto)
6. Parto fisiológico (Períodos de trabalho de parto. Parto pelo canal do parto)
7. Alívio da dor no parto (Preparação psicoprofilática. Alívio da dor com medicamentos)
8. Gestão da segunda fase do trabalho de parto
9. Gestão da terceira fase do trabalho de parto
10. Parto com apresentação pélvica do feto
11. Parto com apresentação extensora da cabeça fetal
12. Posição transversal e oblíqua do feto
13. Parto com prolapso de uma alça do cordão umbilical, pequenas partes do feto, feto grande, hidrocefalia fetal
14. Anomalias de trabalho (Período preliminar patológico. Atividade laboral fraca. Atividade laboral violenta. Tétano uterino. Descoordenação da atividade laboral)
15. placenta prévia
16. Lesão de nascimento
17. Toxicose de mulheres grávidas
18. Sangramento uterino durante a gravidez
19. Terapia de infusão-transfusão de perda maciça de sangue aguda em obstetrícia e ginecologia
20. Gravidez ectópica
21. Doenças inflamatórias dos órgãos genitais femininos (Vaginose bacteriana. Infecção por clamídia. Infecções virais. Colite por Candida. Infecção por papilomavírus humano. Infecções específicas)
22. Doenças inflamatórias do útero e tecido periuterino (Endometrite. Pelvioperitonite. Parametrite)
23. Irregularidades menstruais
24. Endometriose
25. miomas uterinos
26. A gravidez é múltipla
27. Morte fetal intrauterina. Operações de destruição de frutas (Morte fetal intrauterina. Craniotomia. Decapitação. Cleidotomia. Evisceração. Espondilotomia)

Aula número 1. Anatomia e fisiologia dos órgãos genitais femininos

1. Anatomia dos órgãos genitais femininos

Os órgãos genitais de uma mulher são geralmente divididos em externos e internos. Os órgãos genitais externos são o púbis, os lábios maiores e menores, o clitóris, o vestíbulo da vagina e o hímen. Os órgãos internos incluem a vagina, o útero, as trompas de Falópio e os ovários.

genitália externa

Púbis é uma área rica em gordura subcutânea, coberta de pelos na idade adulta, de formato triangular, com a base voltada para cima.

Grandes lábios formado por duas dobras de pele contendo tecido adiposo, glândulas sebáceas e sudoríparas. Eles estão conectados entre si pelas comissuras anterior e posterior e separados pelo espaço genital. Na espessura do terço inferior dos grandes lábios estão grandes glândulas do vestíbulo - as glândulas de Bartholin, cujo segredo alcalino hidrata a entrada da vagina e dilui o líquido seminal. Os ductos excretores dessas glândulas se abrem no sulco entre os pequenos lábios e o hímen.

Pequenos lábios são uma membrana mucosa na forma de duas pregas. Eles estão localizados medialmente aos grandes lábios. Normalmente, as superfícies internas dos grandes e pequenos lábios estão em contato, a abertura genital é fechada.

Clitóris é um órgão semelhante ao pênis masculino, localizado no canto anterior da fissura genital, composto por dois corpos cavernosos, ricamente supridos de vasos sanguíneos e plexos nervosos.

Vestíbulo vaginal - o espaço delimitado pelos pequenos lábios. Abre a abertura externa da uretra, os ductos excretores das grandes glândulas do vestíbulo, a entrada da vagina.

Hímen é um septo de tecido conjuntivo fino que separa os órgãos genitais externos e internos. Possui um orifício, dependendo de sua forma e da localização do hímen, pode ser semilunar, anular, serrilhado, lobado. O hímen é rasgado durante a primeira relação sexual, os restos dele são chamados de papilas himenais e, após intervalos adicionais no parto - papilas de murta.

Órgãos sexuais internos

Vagina É um tubo músculo-fibroso de 8 a 10 cm de comprimento, localizado na cavidade pélvica, adjacente à uretra e bexiga na frente e ao reto atrás. As paredes da vagina estão em contato umas com as outras e na parte superior, ao redor da parte vaginal do colo do útero, formam recessos em forma de cúpula - as abóbadas laterais anterior, posterior, direita e esquerda da vagina. O mais profundo deles é o fórnice posterior. Acumula o conteúdo da vagina. As paredes da vagina consistem em uma membrana mucosa, uma camada muscular e tecido circundante. A membrana mucosa da vagina é revestida por epitélio escamoso estratificado, possui coloração rósea e numerosas pregas transversais, que garantem sua extensibilidade durante o parto. Não há glândulas na mucosa vaginal, mas está sempre em estado hidratado devido à transpiração de fluidos do sangue, vasos linfáticos e fixação de secretocervicais, glândulas uterinas, células epiteliais descamativas, microorganismos e leucócitos. Em uma mulher saudável, essas secreções são de natureza mucosa, de cor leitosa, odor característico e ácido. De acordo com a natureza da microflora, costuma-se distinguir quatro graus de pureza do conteúdo vaginal. No primeiro grau de pureza, apenas bastões vaginais e células epiteliais individuais são encontradas no conteúdo vaginal ácido. No segundo grau de pureza, os bastões vaginais tornam-se menores, aparecem cocos individuais, leucócitos únicos, a reação permanece ácida. Ambos os graus de pureza são considerados normais. O terceiro grau de pureza é caracterizado por uma reação alcalina, a predominância de leucócitos, cocos e outros tipos de bactérias. No quarto grau de pureza, os bastões vaginais estão ausentes, uma variedade de flora patogênica microbiana (cocos, E. coli, Trichomonas, etc.), um grande número de leucócitos é encontrado no conteúdo.

Útero - órgão oco de músculo liso em forma de pêra, achatado no sentido anteroposterior. No útero, o corpo, istmo e pescoço são distinguidos. A parte superior convexa do corpo é chamada de fundo do útero. A cavidade uterina tem a forma de um triângulo, nos cantos superiores dos quais se abrem as aberturas das trompas de falópio. No fundo, a cavidade uterina, estreitando-se, passa para o istmo e termina com uma faringe interna.

Colo do útero - Esta é uma forma cilíndrica estreita da parte inferior do útero. Distingue entre a parte vaginal, que se projeta na vagina abaixo dos arcos, e a parte superior supravaginal, localizada acima dos arcos. Dentro do colo do útero passa um estreito canal cervical (cervical) com 1-1,5 cm de comprimento, cuja parte superior termina com uma faringe interna e a inferior termina com uma externa. O canal cervical contém um tampão mucoso que impede a penetração de microrganismos da vagina no útero. O comprimento do útero em uma mulher adulta é em média de 7 a 9 cm, a espessura das paredes é de 1 a 2 cm. O peso do útero não grávido é de 50 a 100 g. As paredes do útero consistem em três camadas. A camada interna é uma membrana mucosa (endométrio) com muitas glândulas, cobertas por epitélio ciliado. Na membrana mucosa, distinguem-se duas camadas: a camada adjacente à membrana muscular (basal) e a camada superficial - a funcional, que sofre alterações cíclicas. A maior parte da parede uterina é a camada média - a muscular (miométrio). A túnica muscular é formada por fibras musculares lisas que compõem as camadas longitudinal externa e interna e circular média. A camada externa - serosa (perimetria) é o peritônio que cobre o útero. O útero está localizado na cavidade da pequena pelve entre a bexiga e o reto, à mesma distância das paredes da pelve. O corpo do útero é inclinado anteriormente, em direção à sínfise (anteversão do útero), tem um ângulo obtuso em relação ao colo (anteflexia do útero), aberto anteriormente. O colo do útero está voltado para trás, o orifício externo é adjacente ao fórnice posterior da vagina.

As trompas de Falópio comece pelos cantos do útero, vá para os lados até as paredes laterais da pelve. Eles têm 10-12 cm de comprimento e 0,5 cm de espessura.

As paredes dos tubos consistem em três camadas: a interna - mucosa, coberta por um epitélio ciliado de camada única, cujos cílios piscam em direção ao útero, a média - muscular e a externa - serosa. Na tuba, distingue-se a parte intersticial, passando pela espessura da parede uterina, a ístmica - a parte média mais estreita e a ampular - a parte expandida da tuba, terminando com um funil. As bordas do funil parecem franjas - fímbrias.

Ovários são glândulas em forma de amêndoa emparelhadas, 3,5-4, 1-1,5 cm de tamanho, pesando 6-8 g. Estão localizadas em ambos os lados do útero, atrás dos ligamentos largos, anexando-se às suas folhas traseiras. O ovário é coberto por uma camada de epitélio, sob a qual está localizada a albugínea, a substância cortical está localizada mais profundamente, na qual existem numerosos folículos primários em diferentes estágios de desenvolvimento, o corpo lúteo. Dentro do ovário está a medula, que consiste em tecido conjuntivo com numerosos vasos e nervos. Durante a puberdade nos ovários, ocorre ritmicamente o processo de maturação e liberação na cavidade abdominal de óvulos maduros capazes de fertilização mensal. Este processo visa a implementação da função reprodutiva. A função endócrina dos ovários se manifesta na produção de hormônios sexuais, sob a influência dos quais durante a puberdade ocorre o desenvolvimento de características sexuais secundárias e órgãos genitais. Esses hormônios estão envolvidos nos processos cíclicos que preparam o corpo da mulher para a gravidez.

Aparelho ligamentar dos órgãos genitais e fibra da pequena pelve

O aparelho suspensor do útero consiste em ligamentos, que incluem ligamentos redondos, largos, funil-pélvicos e ligamentos próprios dos ovários. Os ligamentos redondos se estendem dos cantos do útero, anteriores às trompas de falópio, passam pelo canal inguinal, fixam-se na sínfise púbica, puxando o fundo do útero para frente (anteversão). Os ligamentos largos partem na forma de folhas duplas de peritônio das costelas do útero para as paredes laterais da pelve. Nas seções superiores desses ligamentos, as trompas de falópio passam e os ovários estão ligados às folhas posteriores. Os ligamentos funil-pélvicos, sendo uma continuação dos ligamentos largos, vão do funil do tubo até a parede pélvica. Os próprios ligamentos dos ovários vão do fundo do útero para trás e abaixo da descarga das trompas de falópio estão ligados aos ovários. O aparelho de fixação inclui os ligamentos sacro-uterino, principal, útero-vesical e vesico-púbico. Os ligamentos sacro-uterinos se estendem da superfície posterior do útero na área da transição do corpo para o pescoço, cobrem o reto em ambos os lados e estão ligados à superfície anterior do sacro. Esses ligamentos puxam o colo do útero para trás. Os principais ligamentos vão da parte inferior do útero até as paredes laterais da pelve, a uterovesical - da parte inferior do útero anteriormente, até a bexiga e mais adiante até a sínfise, como a vesicopúbica. O espaço das seções laterais do útero até as paredes da pelve é ocupado pela fibra paramétrica periuterina (paramétrio), por onde passam os vasos e nervos.

Glândula mamária

São glândulas sudoríparas modificadas. Durante a puberdade, a glândula mamária tem uma estrutura em forma de aglomerado e consiste em muitas vesículas - alvéolos, formando grandes lóbulos. O número de lóbulos é de 15 a 20, cada um com seu próprio ducto excretor, que se abre independentemente na superfície do mamilo. Cada ducto de leite, antes de atingir a superfície do mamilo, forma uma expansão na forma de um saco - o seio do leite. Os espaços interlobulares são preenchidos por camadas de tecido conjuntivo fibroso e adiposo. Os lóbulos das glândulas mamárias contêm células que produzem um segredo - o leite. Na superfície da glândula está o mamilo, coberto por uma pele delicada e enrugada e com formato cônico ou cilíndrico. A função das glândulas mamárias é a produção de leite.

2. Fisiologia do sistema reprodutor feminino

O sistema reprodutor feminino tem quatro funções específicas: menstrual, reprodutiva, reprodutiva e secretora.

Ciclo menstrual.

ciclo menstrual São chamadas mudanças complexas ritmicamente repetidas no sistema reprodutivo e em todo o corpo de uma mulher, preparando-a para a gravidez. A duração de um ciclo menstrual é contada a partir do primeiro dia da última menstruação até o primeiro dia da próxima menstruação. Em média, são 28 dias, menos frequentemente 21-22 ou 30-35 dias. A duração da menstruação é normalmente de 3 a 5 dias, a perda de sangue é de 50 a 150 ml. O sangue menstrual é de cor escura e não coagula. As alterações durante o ciclo menstrual são mais pronunciadas nos órgãos do sistema reprodutivo, especialmente nos ovários (ciclo ovariano) e no revestimento do útero (ciclo uterino). Um papel importante na regulação do ciclo menstrual pertence ao sistema hipotálamo-hipofisário. Sob a influência de fatores de liberação do hipotálamo na glândula pituitária anterior, são produzidos hormônios gonadotrópicos que estimulam a função das gônadas: folículo-estimulante (FSH), luteinizante (LH) e luteotrópico (LTH). O FSH promove a maturação dos folículos nos ovários e a produção do hormônio folicular (estrogênio). LH estimula o desenvolvimento do corpo lúteo e LTH - a produção do hormônio do corpo lúteo (progesterona) e a secreção das glândulas mamárias. Na primeira metade do ciclo menstrual predomina a produção de FSH, na segunda metade - LH e LTH. Sob a influência desses hormônios, ocorrem mudanças cíclicas nos ovários.

Ciclo ovariano.

Este ciclo é composto por 3 fases:

1) desenvolvimento do folículo - fase folicular;

2) ruptura de um folículo maduro - a fase da ovulação;

3) desenvolvimento do corpo lúteo - fase lútea (progesterona).

Na fase folicular do ciclo ovariano ocorre o crescimento e maturação do folículo, que corresponde à primeira metade do ciclo menstrual. Há alterações em todos os componentes do folículo: aumento, maturação e divisão do ovo, arredondamento e reprodução das células do epitélio folicular, que se transforma em membrana granular do folículo, diferenciação da membrana do tecido conjuntivo em exterior e interior. Na espessura da membrana granular, o fluido folicular se acumula, o que empurra as células do epitélio folicular de um lado para o ovo, do outro - para a parede do folículo. O epitélio folicular que envolve o ovo é chamado coroa radiante. À medida que o folículo amadurece, produz hormônios estrogênios que têm um efeito complexo nos órgãos genitais e em todo o corpo de uma mulher. Durante a puberdade, eles causam o crescimento e desenvolvimento dos órgãos genitais, o aparecimento de características sexuais secundárias, durante a puberdade - um aumento do tônus ​​e da excitabilidade do útero, a proliferação de células da mucosa uterina. Promover o desenvolvimento e a função das glândulas mamárias, despertar a sensação sexual.

ovulação chamado processo de ruptura de um folículo maduro e a liberação de um óvulo maduro de sua cavidade, recoberto por fora com uma membrana brilhante e cercado por células da coroa radiante. O ovo entra na cavidade abdominal e depois na trompa de Falópio, na ampola da qual ocorre a fertilização. Se a fertilização não ocorrer, após 12 a 24 horas, o óvulo começará a se decompor. A ovulação ocorre no meio do ciclo menstrual. Portanto, este momento é o mais favorável para a concepção.

A fase de desenvolvimento do corpo lúteo (lúteo) ocupa a segunda metade do ciclo menstrual. No lugar do folículo rompido após a ovulação, forma-se um corpo lúteo que produz progesterona. Sob sua influência, ocorrem transformações secretoras do endométrio, necessárias para a implantação e desenvolvimento do óvulo fetal. A progesterona reduz a excitabilidade e a contratilidade do útero, contribuindo assim para a preservação da gravidez, estimula o desenvolvimento do parênquima das glândulas mamárias e as prepara para a secreção de leite. Na ausência de fertilização, no final da fase lútea, o corpo lúteo regride, a produção de progesterona é interrompida e um novo folículo começa a amadurecer no ovário. Se a fertilização ocorreu e a gravidez ocorreu, então o corpo lúteo continua a crescer e a funcionar durante os primeiros meses de gravidez e é chamado de corpo lúteo da gravidez.

ciclo uterino.

Este ciclo é reduzido a alterações na mucosa uterina e tem a mesma duração do ciclo ovariano. Distingue duas fases - proliferação e secreção, seguidas de rejeição da camada funcional do endométrio. A primeira fase do ciclo uterino começa após o término da rejeição (descamação) do endométrio durante a menstruação. Na fase de proliferação, ocorre a epitelização da superfície da ferida da mucosa uterina devido ao epitélio das glândulas da camada basal. A camada funcional da membrana mucosa do útero engrossa acentuadamente, as glândulas endometriais adquirem uma forma sinuosa, seu lúmen se expande. A fase de proliferação do endométrio coincide com a fase folicular do ciclo ovariano. A fase de secreção ocupa a segunda metade do ciclo menstrual, coincidindo com a fase de desenvolvimento do corpo lúteo. Sob a influência do hormônio do corpo lúteo progesterona, a camada funcional da mucosa uterina é ainda mais solta, espessada e claramente dividida em duas zonas: esponjosa (esponjosa), limítrofe à camada basal, e mais superficial, compacta. Glicogênio, fósforo, cálcio e outras substâncias são depositadas na membrana mucosa, são criadas condições favoráveis ​​para o desenvolvimento do embrião se a fertilização ocorrer. Na ausência de gravidez no final do ciclo menstrual, o corpo lúteo no ovário morre, o nível de hormônios sexuais diminui acentuadamente e a camada funcional do endométrio, que atingiu a fase de secreção, é rejeitada e ocorre a menstruação.

3. Anatomia da pelve feminina

A estrutura da pelve mulheres é muito importante em obstetrícia, uma vez que a pelve serve como canal de parto através do qual o feto nasce. A pelve consiste em quatro ossos: dois ossos pélvicos, o sacro e o cóccix.

Osso pélvico (inominado) Consiste em três ossos fundidos: o ílio, o púbico e o ísquio. Os ossos da pelve são conectados através de uma articulação sacroilíaca pareada e quase imóvel, uma semi-articulação inativa - uma sínfise e uma articulação sacrococcígea móvel. As articulações da pelve são reforçadas com ligamentos fortes e têm camadas cartilaginosas. O ílio consiste em um corpo e uma asa, expandidos para cima e terminando em uma crista. Na frente, a crista tem duas saliências - as arestas ântero-superior e ântero-inferior, atrás existem as arestas póstero-superiores e póstero-inferiores. O ísquio consiste em um corpo e dois ramos. O ramo superior vai do corpo para baixo e termina com a tuberosidade isquiática. O ramo inferior é direcionado anteriormente e para cima. Na superfície traseira há uma saliência - a espinha isquiática. O osso púbico tem um corpo, ramos superior e inferior. Na borda superior do ramo superior do osso púbico há uma crista afiada, que termina na frente com um tubérculo púbico.

Sacro consiste em cinco vértebras fundidas. Na superfície anterior da base do sacro, uma saliência é o promontório sacral (promontorium). O ápice do sacro é conectado de forma móvel ao cóccixconsistindo de quatro a cinco vértebras fundidas não desenvolvidas. Existem duas seções da pelve: a pelve grande e pequena, entre elas há um limite ou linha sem nome. A pelve grande está disponível para exame e medição externa, ao contrário da pelve pequena. O tamanho da pequena pélvis é julgado pelo tamanho da grande pélvis. Na pequena pélvis distinguem-se uma entrada, uma cavidade e uma saída. Na cavidade pélvica existem partes estreitas e largas. Assim, quatro planos da pequena pelve são condicionalmente distinguidos. O plano de entrada na pequena pelve é o limite entre a grande e a pequena pelve. Na entrada da pelve, o maior tamanho é o transversal. Na cavidade da pequena pélvis, o plano da parte larga da cavidade da pequena pélvis é condicionalmente distinguido, em que as dimensões diretas e transversais são iguais, e o plano da parte estreita da cavidade da pequena pélvis, onde as dimensões diretas são um pouco maiores que as transversais. No plano de saída da pequena pelve e no plano da parte estreita da pequena pelve, o tamanho direto prevalece sobre o transversal. Em termos obstétricos, as seguintes dimensões da pequena pelve são importantes: conjugado verdadeiro, conjugado diagonal e tamanho direto da saída pélvica. O conjugado verdadeiro, ou obstétrico, é o tamanho direto da entrada da pequena pélvis. Esta é a distância da capa do sacro ao ponto mais proeminente na superfície interna da sínfise púbica. Normalmente, é de 11 cm. O conjugado diagonal é determinado durante um exame vaginal. Esta é a distância entre a capa sacral e a borda inferior da sínfise. Normalmente, é de 12,5 a 13 cm. O tamanho direto da saída da pequena pelve vai do topo do cóccix até a borda inferior da sínfise e é de 9,5 cm. Durante o parto, quando o feto passa pela pequena pelve, este tamanho aumenta em 1,5-2 cm devido ao desvio da ponta do cóccix posteriormente. Os tecidos moles da pelve cobrem a pelve óssea das superfícies externa e interna e são representados por ligamentos que fortalecem as articulações da pelve, bem como os músculos. Importante em obstetrícia são os músculos localizados na saída da pelve. Eles fecham o fundo do canal ósseo da pequena pelve e formam o assoalho pélvico.

Períneo obstétrico (anterior) chamada aquela parte do assoalho pélvico, que está localizada entre o ânus e a comissura posterior dos lábios. A parte do assoalho pélvico entre o ânus e o cóccix é chamada de virilha de volta. Os músculos do assoalho pélvico, juntamente com a fáscia, formam três camadas. Essas três camadas podem se esticar e formar um tubo largo - uma continuação do canal ósseo do parto, que desempenha um papel importante na expulsão do feto durante o parto. A mais poderosa é a camada superior (interna) dos músculos do assoalho pélvico, que consiste em um músculo emparelhado que levanta o ânus e é chamado de diafragma pélvico. A camada média dos músculos é representada pelo diafragma urogenital, a inferior (externa) - por vários músculos superficiais convergindo no centro do tendão do períneo: bulbo-esponjoso, isquiocavernoso, músculo transverso superficial do períneo e esfíncter externo do reto. O assoalho pélvico desempenha as funções mais importantes, sendo um suporte para os órgãos internos e outros da cavidade abdominal. A falha dos músculos do assoalho pélvico leva ao prolapso e prolapso dos órgãos genitais, bexiga, reto.

Aula número 2. Gravidez fisiológica

1. Fertilização e desenvolvimento do óvulo

A fecundação é o processo de união das células sexuais masculinas e femininas. Ocorre na ampola da trompa de Falópio. A partir deste momento, a gravidez começa.

Migração de um ovo fertilizado

Um ovo esmagador fertilizado se move ao longo da trompa em direção ao útero e no 6-8º dia atinge sua cavidade. A promoção do ovo é facilitada pelas contrações peristálticas das trompas de Falópio, bem como pela oscilação dos cílios do epitélio.

Implantação de um óvulo fertilizado

A membrana mucosa do útero no momento em que o óvulo fertilizado entra na cavidade uterina é fortemente espessada e solta. O glicogênio se acumula no endométrio devido à influência do hormônio do corpo lúteo. O revestimento do útero durante a gravidez é chamado decidualOu casca caindo. Um ovo fertilizado, cuja camada externa é um trofoblasto, devido à presença de enzimas proteolíticas, derrete a decídua, afunda em sua espessura e enxerta.

Placenta

Ao final do 1º mês de gestação, o óvulo fetal é circundado por todos os lados por vilosidades coriônicas, que a princípio não possuem vasos. Gradualmente, ocorre a vascularização do córion: os vasos do embrião crescem em suas vilosidades. No 2-3º mês de gravidez, a atrofia das vilosidades coriônicas começa em um pólo do óvulo fetal voltado para a cavidade uterina. Na parte oposta do córion, imersa na mucosa, as vilosidades crescem magnificamente e no início do 4º mês se transformam em placenta. Além das vilosidades coriônicas, que compõem a maior parte da placenta, a decídua do útero (a parte mãe da placenta) participa de sua formação. A placenta libera um complexo complexo de hormônios e substâncias biologicamente ativas no corpo da mãe. De particular importância é a progesterona, que contribui para o desenvolvimento e manutenção da gravidez. Para o desenvolvimento da gravidez, os hormônios estrogênicos também são de grande importância: estradiol, estriol e estrona. No final da gravidez, a placenta tem um diâmetro de 15-18 cm, uma espessura de 2-3 cm e uma massa de 500-600 g. Duas superfícies são distinguidas na placenta: interna (fetal) e externa (materna) . Na superfície do fruto, recoberta por uma membrana aquosa, existem vasos que divergem radialmente do cordão umbilical. A superfície materna consiste em 15-20 lóbulos. A placenta desempenha a função de metabolismo entre a mãe e o feto, uma função de barreira, e também é uma poderosa glândula endócrina. O sangue materno é derramado no espaço interviloso e lava as vilosidades coriônicas. O sangue materno e fetal não se mistura.

Umbilical

É uma formação semelhante a um cordão no qual passam duas artérias e uma veia. O sangue venoso flui do feto para a placenta através das artérias, e o sangue arterial flui através da veia para o feto. A fixação do cordão umbilical pode ser central, excêntrica, marginal ou bainha. O comprimento normal do cordão umbilical é em média de 50 cm A placenta é formada a partir da placenta, cordão umbilical, membranas fetais (âmnio e córion) e é expelida do útero após o nascimento do feto.

flúido amniótico

Eles são formados como resultado da secreção do epitélio do âmnio, do extravasamento do sangue da mãe e da atividade dos rins do feto. No final da gravidez, aproximadamente 1-1,5 litros de água se acumulam. As águas contêm hormônios, proteínas na quantidade de 2-4 g/l, enzimas, macro e microelementos, carboidratos e outras substâncias.

2. Mudanças no corpo da mulher durante a gravidez

Em conexão com o desenvolvimento do feto no corpo de uma mulher grávida, ocorre uma grande reestruturação da atividade dos sistemas e órgãos mais importantes. Durante a gravidez, ocorrem mudanças fisiológicas que preparam o corpo da mulher para o parto e alimentação, além de contribuir para o bom desenvolvimento do feto. O peso corporal da mulher aumenta, especialmente na segunda metade da gravidez. O aumento semanal durante este período é de 300-350 g. Em média, o peso corporal no final da gravidez aumenta em 12 kg, dos quais 75% recai sobre o peso do feto, placenta, útero, líquido amniótico e aumento da quantidade de sangue circulante.

Sistema cardiovascular

No útero, o número de vasos aumenta significativamente, aparece uma nova circulação sanguínea (uteroplacentária). Isso leva ao aumento do trabalho do coração, como resultado do qual a parede do músculo cardíaco engrossa um pouco, a força das contrações cardíacas aumenta. A taxa de pulso aumenta em 10-12 batimentos por minuto. O volume de sangue circulante começa a aumentar no primeiro trimestre. No segundo trimestre de gestação, o aumento do CBC é máximo. Ao final do III trimestre, o CBC é 1,4-1,5 vezes maior que o inicial. O aumento do volume de plasma e eritrócitos circulantes tem proporções desiguais. Assim, o volume de plasma aumenta em média 1,5 vezes na 40ª semana de gravidez e o volume de glóbulos vermelhos circulantes - apenas 1,2 vezes. Como resultado, ocorre o fenômeno da hemodiluição fisiológica, ou anemia reprodutiva. Graças às mudanças hemodinâmicas no sistema cardiovascular, são fornecidas condições ideais de conforto para a vida da mãe e do feto. Existem também algumas alterações no sistema de coagulação do sangue que precisam ser monitoradas. Há um aumento na concentração de fatores de coagulação do plasma, ou seja, a preparação do corpo da mulher para a perda de sangue durante o parto.

Órgãos respiratórios

Durante a gravidez, eles realizam um trabalho intensivo, pois os processos metabólicos entre o feto e a mãe exigem uma grande quantidade de oxigênio. No final da gravidez, o volume minuto de respiração das mulheres em trabalho de parto aumenta em média 1,5 vezes devido ao aumento do volume de inalação e da frequência respiratória. A hiperventilação fisiológica durante o parto é acompanhada por hipocapnia, que é a condição mais importante para a difusão transplacentária normal de dióxido de carbono do feto para a mãe.

Órgãos digestivos

As alterações são expressas em náuseas, vômitos matinais, aumento da salivação, redução e até perversão das sensações gustativas. Após 3 meses de gravidez, todos esses fenômenos geralmente desaparecem. A função intestinal é caracterizada por uma tendência a ficar constipada à medida que o intestino se move para cima e é deslocado em direção ao útero grávido. O fígado desempenha uma função aumentada, devido à neutralização de substâncias tóxicas do metabolismo intersticial e produtos metabólicos do feto que entram no corpo da mãe.

Órgãos urinários

Experimente a carga máxima na remoção de produtos metabólicos da mãe e do feto. Os ureteres durante a gravidez estão em estado de hipotensão e hipocinesia, o que leva a uma desaceleração na saída da urina, expansão dos ureteres e pelve renal. O fluxo sanguíneo renal aumenta durante a gravidez. Como resultado, há um leve aumento no tamanho dos rins, expansão dos cálices e aumento da filtração glomerular em 1,5 vezes.

Sistema nervoso

Nos estágios iniciais da gravidez, há uma diminuição da excitabilidade do córtex cerebral, um aumento da atividade reflexa dos centros subcorticais e da medula espinhal. Isso explica o aumento da irritabilidade, fadiga, sonolência, mudanças rápidas de humor, diminuição da atenção. No final da gravidez, pouco antes do parto, a excitabilidade do córtex cerebral diminui novamente. Como resultado, as partes subjacentes do sistema nervoso são desinibidas, e este é um dos fatores no início do trabalho de parto.

Sistema endócrino

Com o início da gravidez, aparecem alterações em todas as glândulas endócrinas. Uma nova glândula endócrina começa a funcionar - corpo lúteo. Existe no ovário durante os primeiros 3-4 meses de gravidez. O corpo lúteo da gravidez secreta o hormônio progesterona, que cria as condições necessárias no útero para a implantação de um óvulo fertilizado, reduz sua excitabilidade e, assim, favorece o desenvolvimento do embrião. A aparência no corpo de uma mulher de uma nova e poderosa glândula endócrina - placenta leva à liberação de um complexo de hormônios na circulação materna: estrogênio, progesterona, gonadotrofina coriônica, lactogênio placentário e muitos outros. A hipófise, tireóide e glândulas supra-renais também sofrem grandes mudanças. A glândula pituitária anterior secreta hormônios que estimulam a função do corpo lúteo e no período pós-parto - a função das glândulas mamárias. No final da gravidez, principalmente no parto, a produção de pituitrina pela hipófise posterior aumenta significativamente.

Couro

As mulheres grávidas geralmente desenvolvem pigmentação da pele, que está associada ao aumento da função adrenal. A deposição de pigmento de melanina é especialmente pronunciada na face, ao longo da linha branca do abdome, nos mamilos e aréola. Na segunda metade da gravidez, listras arqueadas roxo-azuladas aparecem na parede abdominal anterior, coxas, glândulas mamárias, chamadas cicatriz da gravidez. Após o parto, essas cicatrizes não desaparecem, mas gradualmente ficam pálidas e permanecem na forma de listras brancas brilhantes (pérolas).

Órgãos sexuais

Durante a gravidez, eles passam por grandes mudanças. A genitália externa, vagina, colo do útero soltam-se, tornam-se suculentas, facilmente esticáveis, adquirem uma cor azulada. O istmo do útero amolece e se estica especialmente fortemente, que no 4º mês de gravidez, juntamente com uma parte da parte inferior do útero, se transforma no segmento uterino inferior. A massa do útero no final da gravidez aumenta de 50-100 g para 1000-2000 g. O volume da cavidade uterina aumenta, excedendo seu volume fora da gravidez em 520-550 vezes. O comprimento do útero não grávido é de 7 a 9 cm e, no final da gravidez, atinge 37 a 38 cm. O aumento da massa do útero está associado principalmente à hipertrofia e hiperplasia de suas fibras musculares. As articulações da pequena pélvis amolecem, o que cria condições favoráveis ​​para o nascimento do feto. O aparelho ligamentar sofre espessamento e alongamento significativos.

Aula número 3. Diagnóstico de gravidez

O diagnóstico de gravidez precoce é feito com base na identificação de sinais presuntivos (duvidosos) e prováveis ​​de gravidez.

1. Sinais alegados (duvidosos)

Associado a mudanças gerais no corpo de uma mulher grávida. Há uma mudança no apetite e paladar, olfato, náusea, às vezes vômitos pela manhã, fraqueza, mal-estar, irritabilidade, choro. Os mesmos sinais incluem o aparecimento de pigmentação da pele na face, ao longo da linha branca do abdome, nos mamilos e genitália externa.

2. Possíveis sinais de gravidez

São alterações objetivas que são encontradas por parte dos órgãos genitais femininos, glândulas mamárias ou são detectadas durante testes de gravidez. Os sinais prováveis ​​podem aparecer tanto durante a gravidez quanto de forma independente. Esses sinais incluem a cessação da função menstrual em mulheres em idade fértil, um aumento nas glândulas mamárias e a liberação de colostro quando pressionadas, uma cor cianótica da membrana mucosa da vagina e do colo do útero, um aumento no útero. A gravidez precoce é caracterizada por certos sinais.

1. Um aumento no útero torna-se perceptível a partir da 5-6ª semana. No final do 2º mês, o tamanho do útero atinge o tamanho de um ovo de ganso. No final do 3º mês, o fundo do útero é determinado ao nível da borda superior da sínfise.

2. Sinal de Horvitz-Gegar - o aparecimento de amolecimento no istmo.

3. Sinal de Snegirev - uma mudança na consistência do útero durante a palpação (após o estudo, o útero se torna mais denso).

4. Sinal de Piskachek - abaulamento de um dos cantos do útero associado ao desenvolvimento do óvulo fetal.

5. Sinal de Genter - uma protuberância semelhante a uma crista é sentida na superfície anterior do útero ao longo da linha média.

O diagnóstico de gravidez tardia é baseado no registro de sinais confiáveis, tais como: movimentação fetal, audição de sons cardíacos fetais, sondagem de partes do feto, dados de exames de raios X e ultrassonografia.

Métodos biológicos e imunológicos para o diagnóstico de gravidez

Reação Ashheim-Zondeka

Com o início da gravidez, uma grande quantidade de gonadotrofina coriônica aparece na urina de uma mulher, cuja excreção atinge o máximo na 8-11ª semana de gravidez. Este hormônio pode ser detectado na urina a partir do 2º dia após a implantação. Para pesquisa, tome a porção matinal da urina. Com uma reação alcalina ou neutra, a urina é levemente acidificada com ácido acético e filtrada. A urina é administrada a vários (5) camundongos imaturos pesando 6-8 g: o primeiro na quantidade de 0,2 ml, o segundo - 0,25 ml, o terceiro e o quarto - 0,3 ml cada, o quinto - 0,4 ml. No 1º dia, a urina é administrada 2 vezes - de manhã e à noite, no 2º dia - 3 vezes (manhã, tarde e noite) e no 3º dia - 1 vez. Assim, um total de 1,2-2,2 ml de urina é injetado por via subcutânea. Após 96-100 horas a partir do momento da primeira injeção de urina, os camundongos são abatidos, os genitais são abertos e examinados. Dependendo dos dados obtidos, três reações são distinguidas. A primeira reação: vários folículos em maturação são detectados nos ovários, os cornos uterinos são cianóticos. Tal resposta é duvidosa. A segunda reação: nos ovários, múltiplas hemorragias são encontradas nos folículos - pontos de sangue; a reação é específica para a gravidez. A terceira reação: nos ovários, corpo lúteo atrésico (luteinização dos folículos), cornos uterinos são encontrados sem alterações especiais; a reação é específica para a gravidez. A confiabilidade da reação atinge 98%.

Espermatozóide (espermatúrico) Reação de Galli-Mainini

É realizado em sapos machos do lago. Baseia-se no fato de que as rãs, fora do período natural de sua reprodução, nunca apresentam espermatozóides no conteúdo da cloaca. Antes de injetar urina em uma mulher grávida, o conteúdo da cloaca do sapo deve ser obtido e examinado para descartar a possibilidade de espermatorreia espontânea. 30-60-90 minutos após a introdução de 3-5 ml de urina de uma mulher grávida no saco linfático localizado sob a pele das costas, um grande número de espermatozóides aparece no líquido cloacal do sapo. Eles são obtidos usando uma pipeta capilar de vidro e examinados ao microscópio. A precisão da reação varia de 85 a 100%.

Reação de Friedman

Para diagnosticar a gravidez, é usado um coelho sexualmente maduro com 3-5 meses de idade, pesando de 900 a 1500 g. Devido ao fato de a ovulação em coelhos não ocorrer espontaneamente, mas 10 horas após o acasalamento, a fêmea e o macho devem ser mantidos em gaiolas separadas. Na veia da orelha de um coelho sexualmente maduro, 6 ml de urina da mulher examinada são injetados 2 vezes em 4 dias. 48-72 horas após a última injeção sob anestesia com éter, observando as regras de assepsia, a cavidade abdominal é aberta e os genitais são examinados. Com uma reação positiva nos ovários e útero, observam-se alterações semelhantes às encontradas em camundongos. A ferida cirúrgica da parede abdominal do coelho é suturada da maneira usual. Após 6-8 semanas com reação positiva e após 4 semanas com reação negativa, o coelho pode ser levado para reexame. A precisão da reação é de 98-99%.

Os métodos de pesquisa imunológica são baseados na detecção de gonadotrofina coriônica humana na urina da mulher examinada. Eles são usados ​​para diagnosticar a gravidez precoce, juntamente com reações biológicas. A vantagem dos testes sorológicos é sua alta especificidade, velocidade e relativa facilidade de implementação. O uso de testes imunológicos praticamente elimina os resultados falsos positivos associados ao uso de medicamentos hormonais. Esses testes são altamente precisos (até 98-99% positivos), permitem detectar pequenas quantidades de gonadotrofina coriônica humana, o que é especialmente importante no diagnóstico precoce da gravidez.

Aula número 4. Sinais de maturidade fetal, o tamanho da cabeça e do corpo de um feto maduro

O comprimento (altura) de um recém-nascido a termo maduro varia de 46 a 52 cm ou mais, com média de 50 cm. As flutuações no peso corporal de um recém-nascido podem ser muito significativas, mas o limite inferior para um feto a termo é de 2500 -2600 g. O peso corporal médio de um recém-nascido a termo maduro 3400-3500 g. Além do peso corporal e comprimento do feto, sua maturidade também é julgada por outros sinais. Um recém-nascido a termo maduro tem uma camada de gordura subcutânea bem desenvolvida; pele rosa, elástica; a cobertura de vellus não é pronunciada, o comprimento do cabelo na cabeça atinge 2 cm; as cartilagens das orelhas e nasais são elásticas; as unhas são densas, projetam-se além das bordas dos dedos. O anel umbilical está localizado no meio da distância entre o útero e o processo xifóide. Nos meninos, os testículos descem para o escroto. Nas meninas, os pequenos lábios são cobertos por grandes. O choro de uma criança é alto. Tônus muscular e movimentos de força suficiente. O reflexo de sucção exprime-se bem.

A cabeça de um feto maduro tem várias características. É a parte maior e mais densa dela, pelo que experimenta a maior dificuldade em passar pelo canal do parto. Após o nascimento da cabeça, o canal do parto costuma estar bem preparado para o avanço do tronco e membros do feto. A parte facial do crânio é relativamente pequena e seus ossos estão firmemente conectados. A principal característica da parte craniana da cabeça é que seus ossos são conectados por membranas fibrosas - suturas. Na área da conexão das costuras existem fontanelas - amplas áreas de tecido conjuntivo. A ausência de uma forte conexão dos ossos do crânio entre si é de grande importância no processo de parto. Uma cabeça grande pode mudar sua forma e volume, pois as suturas e fontanelas permitem que os ossos do crânio se sobreponham. Devido a essa plasticidade, a cabeça se adapta ao canal de parto da mãe. As suturas mais importantes que conectam os ossos do crânio fetal são as seguintes: a sutura sagital, passando entre os dois ossos parietais; sutura frontal - entre dois ossos frontais; sutura coronal - entre o osso frontal e parietal; sutura lambdóide (occipital) - entre os ossos occipital e parietal. Entre as fontanelas na cabeça do feto, fontanelas grandes e pequenas são de importância prática. A fontanela grande (anterior) é em forma de diamante e está localizada na junção das suturas sagital, frontal e coronal. A fontanela pequena (posterior) tem formato triangular e é uma pequena depressão na qual convergem as suturas sagital e lambdóide.

cabeça feto maduro a termo tem as seguintes dimensões:

1) tamanho direto (da ponte do nariz ao occipital) - 12 cm, circunferência da cabeça em tamanho direto - 34 cm;

2) grande tamanho oblíquo (do queixo ao occipital) - 13-13,5 cm; circunferência da cabeça - 38-42 cm;

3) pequeno tamanho oblíquo (da fossa suboccipital ao ângulo anterior da fontanela grande) - 9,5 cm, perímetro cefálico - 32 cm;

4) tamanho oblíquo médio (da fossa suboccipital até a borda do couro cabeludo da testa) - 10 cm; perímetro cefálico - 33 cm;

5) tamanho puro ou vertical (do topo da coroa até a região sublingual) - 9,5-10 cm, circunferência da cabeça - 32 cm;

6) grande dimensão transversal (maior distância entre os tubérculos parietais) - 9,5 cm;

7) pequena dimensão transversal (distância entre os pontos mais distantes da sutura coronal) - 8 cm.

dimensões tronco frutas são as seguintes:

1) o tamanho dos ombros (diâmetro da cintura escapular) - 12 cm, a circunferência da cintura escapular - 35 cm;

2) o tamanho transversal das nádegas é de 9 cm, a circunferência é de 28 cm.

Aula número 5. Exame de uma mulher em trabalho de parto

Com o início do trabalho de parto, a gestante entra no setor de internação da maternidade, onde é examinada e é elaborado um plano para a condução do parto.

Ao examinar uma mulher em trabalho de parto, são levados em consideração a anamnese, o exame físico, os dados laboratoriais e a avaliação do feto.

1. Anamnese

Histórico (parto real, gravidez atual, gestações anteriores, doenças crônicas).

parto real

Contrações. É importante saber o horário de início das contrações, frequência, força e duração. Se o trabalho de parto transcorrer normalmente, a frequência das contrações é regular, são fortes, com um componente de dor pronunciado, enquanto a mulher em trabalho de parto não consegue andar ou falar, e muitas vezes pode haver corrimento vaginal com sangue. Como o colo do útero se suaviza e se abre, as contrações do parto devem ser diferenciadas das contrações preparatórias que podem acompanhar as últimas semanas antes do parto. Eles são de natureza irregular e fracamente expressos. O colo do útero não dilata.

A descarga do líquido amniótico ocorre durante as contrações ou antes delas. É necessário saber com precisão o tempo de descarga das águas, bem como a presença de mecônio nelas (enquanto o líquido amniótico tem uma cor esverdeada) ou sangue. Se, durante a coleta da anamnese, for relatada descarga abundante de líquido da vagina em um estágio, podemos concluir que se trata de líquido amniótico. Se o corrimento for escasso, é realizado um exame vaginal e uma microscopia de esfregaço para determinar a natureza desse corrimento. Isso pode ser urina da vagina ou líquido amniótico. Um longo período anidro cria uma oportunidade para o desenvolvimento de corioamnionite.

Corrimento sanguinolento da vagina. Pequenas manchas são observadas durante o curso normal do parto. Com sangramento abundante, é necessário um exame urgente.

Movimento fetal. Normalmente as mulheres grávidas sentem claramente o movimento do feto. Nos casos de diminuição do movimento, são realizados testes sem estresse e de estresse e examinado o perfil biofísico.

O curso de uma gravidez real

Avaliado com base na história e prontuários médicos da mulher em trabalho de parto. Alguns dados precisam ser esclarecidos independentemente dos resultados do pré-natal.

Determinação da idade gestacional. A data prevista de nascimento é calculada contando 40 semanas a partir do 1º dia da última menstruação. Se for conhecida a data da última ovulação ou o dia da concepção, são contadas 38 semanas a partir deste dia. A data da última ovulação é determinada pelo cronograma de medição da temperatura basal. Os seguintes sinais também são importantes: determinação dos batimentos cardíacos fetais pelo estudo Doppler (da 10ª à 12ª semana) e, a partir da 18ª à 20ª semana de gestação, os batimentos cardíacos podem ser determinados por meio de um estetoscópio obstétrico. A mulher começa a sentir os primeiros movimentos do feto com mais frequência a partir da 17ª semana de gravidez. A idade gestacional, determinada pelo tamanho do útero nas primeiras semanas de gravidez, também é levada em consideração. Além disso, o tamanho do feto, detectado por ultrassom antes da 24ª semana de gestação, é importante.

É possível determinar a idade gestacional exata e a data estimada do parto com base nos dados coletados durante o exame de uma mulher na primeira metade da gravidez. Se a data exata da última menstruação não for estabelecida e não houver dados do exame pré-natal, o momento exato da gravidez se torna mais difícil. Como a observação do curso das gestações a termo, prematuras e pós-termo é diferente, a ultrassonografia é necessária para estabelecer ou esclarecer o momento da gravidez ou, em alguns casos, a amniocentese para determinar o grau de maturidade dos pulmões fetais.

Doenças durante a gravidez atual. A mulher é questionada sobre o andamento da gravidez, todas as reclamações são esclarecidas detalhadamente. É necessário estar atento às doenças do histórico da mulher, como cistite, pielonefrite, infecções, diminuição da tolerância à glicose, aumento da pressão arterial, convulsões, bem como com que frequência e em que fases da gravidez essas complicações foram observadas, se houve necessidade de internação, qual tratamento foi dado.

Reclamações. Os sinais de pré-eclâmpsia incluem queixas de dor de cabeça intensa, manchas diante dos olhos, inchaço das mãos e do rosto e dor epigástrica. A colestase da gravidez ou hepatite pode apresentar prurido generalizado. Queixas de cistite de micção frequente e dolorosa, dor lombar e febre são manifestações de pielonefrite.

Gravidezes anteriores

É necessário identificar o número de gestações anteriores, sua duração, curso, duração de cada uma delas, complicações (placenta prévia, posição e apresentação anormal do feto, pré-eclâmpsia e eclâmpsia, descolamento prematuro da placenta). É importante saber como terminou cada uma dessas gestações, qual é o desfecho, os meios e métodos de parto, a duração do trabalho de parto, a presença ou ausência de complicações (descoordenação do trabalho de parto, sangramento com necessidade de transfusão de hemoderivados). Se houver falta de informações coletadas, é necessário entrar em contato com a instituição médica em que o tratamento ou parto foi realizado.

Doenças crônicas

Durante o período do parto, podem ocorrer recaídas de doenças crônicas. Essas doenças podem ter um impacto negativo na mulher em trabalho de parto e no feto e, portanto, é importante saber sobre a presença de doenças crônicas em uma mulher, se houve alguma exacerbação durante a gravidez.

2. Exame físico

O exame físico é realizado levando em consideração a anamnese e queixas da gestante. Ao mesmo tempo, é dada atenção aos órgãos cujas doenças foram observadas anteriormente. Na primeira fase do trabalho de parto, o exame é realizado entre as contrações.

Inspeção geral

Indicadores fisiológicos básicos. A pulsação é medida, a pressão arterial é medida nas pausas entre as contrações. Se necessário, a medição é realizada várias vezes. Um sinal de corioamnionite pode ser o aumento da temperatura corporal, principalmente após a ruptura do líquido amniótico. Taquicardia e taquipnose durante o trabalho de parto na ausência de alterações em outros parâmetros fisiológicos são normais.

A oftalmoscopia é necessária para excluir hemorragia retiniana, vasoespasmo ou edema retiniano, que podem estar presentes no diabetes mellitus e na hipertensão arterial. A palidez da conjuntiva ou do leito ungueal pode ser um sinal de anemia. Inchaço da face, mãos e pés são observados com pré-eclâmpsia. A palpação da glândula tireóide é obrigatória.

Uma complicação rara, mas grave durante o parto - a congestão venosa se manifesta pelo inchaço das veias cervicais e requer tratamento obrigatório. Se uma mulher tem história de asma brônquica, é realizada ausculta pulmonar para detectar falta de ar e sibilos e ausculta do coração, prestando atenção à presença de sopro sistólico. Deve ser lembrado que o sopro mesossistólico observado durante a gravidez é normal.

O abdome é palpado para excluir dor e presença de formações volumétricas. Dor à palpação da região epigástrica pode ser um sinal de pré-eclâmpsia. Na gravidez a termo, a palpação do abdome é difícil.

Na gravidez a termo, ocorre um leve inchaço das pernas e é normal. Um exame neurológico é realizado quando é detectado inchaço pronunciado das pernas ou mãos (sinais de pré-eclâmpsia). Um aumento nos reflexos tendinosos e clônus indicam um aumento na prontidão convulsiva.

Exame obstétrico externo

Dimensões do útero. Ao final do 1º mês obstétrico (4ª semana), o útero atinge o tamanho de um ovo de galinha. Geralmente não é possível determinar a gravidez com um exame vaginal. No final do 2º mês (8ª semana), o útero aumenta até o tamanho de um ovo de ganso. No final do 3º mês (12ª semana), nota-se a assimetria do útero (sinal de Piskachek), que aumenta até o tamanho do punho de um homem, sua parte inferior atinge a borda superior da sínfise. Ao final do 4º mês (16ª semana), o fundo uterino é determinado no meio da distância entre a sínfise e o umbigo ou 6 cm acima do umbigo. No final do 5º mês (20ª semana), o fundo do útero está localizado 11-12 cm acima do útero ou 4 cm abaixo do umbigo. No final do 6º mês (24ª semana), o fundo do útero está na altura do umbigo ou 22-24 cm acima do útero. No final do 7º mês (28ª semana), o fundo uterino é determinado dois dedos transversais acima do umbigo ou 25-28 cm acima do útero. No final do 8º mês (32ª semana), o fundo do útero está localizado a meio da distância entre o umbigo e o apêndice xifóide, 30-32 cm acima do púbis. No final do 9º mês (36º semana), o fundo do útero atinge o apêndice xifóide e o arco costal. No final do 10º mês (40ª semana), o fundo do útero cai ao nível de uma gravidez de 32 semanas. Pela palpação do útero, são determinados o tamanho aproximado do feto e a quantidade de líquido amniótico. Também é importante determinar a espessura da parede abdominal anterior da mulher em trabalho de parto e o grau de inserção da parte apresentada do feto na região pélvica. É necessário excluir malformações do útero ou do feto ou gestações múltiplas se o tamanho do útero exceder a idade gestacional esperada. Para tanto, é realizado um ultrassom.

A pesquisa obstétrica externa inclui quatro recepções de Leopold.

Primeiro truque permite determinar a altura da posição do fundo do útero e a parte do feto que está localizada no fundo do útero. A cabeça é mais arredondada e mais densa que as nádegas. A cabeça está votando e a parte pélvica é deslocada apenas junto com o corpo do feto.

Segundo truque serve para determinar a posição do feto e seu tipo. Consiste na palpação das superfícies laterais do útero.

Ele permite determinar de que lado estão localizadas as pequenas partes do feto (alças, pernas) e de que lado - as costas, bem como sua agitação, o tom do útero.

Terceira recepção usado para determinar a parte de apresentação e sua relação com a entrada da pequena pelve. A cabeça deve ser capaz de distinguir da extremidade pélvica do feto. Ela é redonda e densa. Com uma cabeça em movimento, um sintoma de votação é observado. Na apresentação pélvica acima da entrada da pelve, determina-se uma parte volumosa do feto de consistência macia sem contornos claros, o que não dá sintoma de votação. Ao deslocar a parte de apresentação de um lado para o outro, sua posição é determinada em relação à entrada da pequena pelve. Se o deslocamento for difícil, ele é fixado na entrada da pequena pelve.

Quarta recepção permite especificar a apresentação do feto. Para realizar o acolhimento, o obstetra vira-se para as pernas da parturiente e palpa a parte apresentada com as duas mãos. Com a apresentação occipital, a curvatura occipital é determinada do mesmo lado que as pequenas partes do feto, enquanto a cabeça está dobrada, a parte de trás da cabeça é apresentada. Com a apresentação facial, a curvatura occipital é determinada no lado oposto das pequenas partes do feto, a cabeça não é dobrada.

Localização do feto no útero. De acordo com os métodos básicos de pesquisa, é possível determinar facilmente a posição do feto no útero, sua posição, posição e tipo de feto.

Posição fetal é a razão entre o eixo longitudinal do corpo fetal e o eixo longitudinal do corpo da mãe. A posição do feto é longitudinal (com apresentação pélvica ou da cabeça), transversal e oblíqua, quando os eixos dos corpos do feto e da mãe se cruzam. A articulação do feto é a razão entre os membros do feto e a cabeça em relação ao seu corpo. Uma articulação favorável é o tipo de flexão, na qual o feto se assemelha a um ovoide na aparência.

Apresentação fetal. Esta é a relação entre grande parte do feto e a entrada da pelve. A parte de apresentação é a parte do corpo fetal localizada acima da entrada da pelve. A cabeça fetal, pelve ou ombro podem estar presentes. A mais comum e fisiológica é considerada a apresentação cefálica. Quando a cabeça fetal está flexionada, a apresentação será considerada occipital. Quando a cabeça está em posição de extensão, forma-se uma apresentação frontal ou facial. Se a parte pélvica do feto estiver localizada acima da entrada da pequena pelve, a apresentação é chamada pélvico. A apresentação pélvica pode ser puramente pélvica (as pernas do feto são estendidas ao longo do corpo e as nádegas estão voltadas para a entrada da pelve), culatra mista (as nádegas e os pés do feto são apresentados), pé cheio (ambas as pernas estão apresentado) e incompleto (uma perna é apresentada). Com apresentações de pé, uma complicação geralmente ocorre na forma de prolapso do cordão umbilical. Na posição transversal, o ombro fetal está localizado acima da entrada da pequena pelve. Em uma gravidez normal a termo, muito raramente pode haver apresentação simultânea de várias partes do corpo fetal (cabeça e pequenas partes).

Posição fetal chamada de relação entre a parte de trás do feto e a parede esquerda ou direita do útero. Existem a primeira (esquerda) e a segunda (direita) posições do feto.

Tipo de fruta - a proporção de suas costas para a parede anterior do útero. A primeira posição é mais frequentemente combinada com a visão frontal, a segunda - com a visão traseira.

auscultação corações fetais foram recentemente substituídos cada vez mais por CTG. Este método ajuda a registrar com mais precisão a frequência cardíaca e a variabilidade da frequência cardíaca (aceleração e desaceleração).

Realização de um exame vaginal

Começa com o exame e a palpação do períneo e da pelve. Na presença de sangramento da vagina e descarga prematura de líquido amniótico, o exame vaginal é realizado somente após o ultrassom.

A inspeção do períneo consiste em identificar erupções herpéticas, varizes da genitália externa, presença de verrugas, cicatrizes. Em casos de suspeita de herpes labial, é necessário um exame completo do colo do útero e da vagina. Além disso, durante o exame, é dada atenção à integridade dos ossos pélvicos e da bexiga fetal, à abertura e alisamento do colo do útero, bem como à posição da peça apresentada.

Diagnóstico de descarga de líquido amniótico quase nunca em dúvida, mas se necessário, examine o colo do útero e a abóbada vaginal nos espelhos. Quando o líquido amniótico se rompe, as nádegas do feto, ou a cabeça, ou as alças do cordão umbilical podem ser detectadas durante o exame vaginal. Neste caso, o líquido amniótico está presente no fórnice posterior da vagina. Se o líquido presente no fórnice posterior contiver líquido amniótico, o exame microscópico do esfregaço seco mostra o fenômeno da samambaia. O líquido amniótico mancha a tira de teste em azul escuro com resultado positivo, pois tem uma reação alcalina. O teste pode ser falso positivo se houver sangue ou urina no fórnice posterior. A possível mistura de mecônio também é levada em consideração. O mecônio é o conteúdo fecal primário do intestino fetal, que aumenta no final da gravidez. A presença de mecônio no líquido amniótico é um sinal de hipóxia fetal. A presença de sangue no líquido amniótico pode ser um sinal de descolamento prematuro da placenta. Com o início do trabalho de parto prematuro e suspeita de corioamnionite, é feita uma semeadura do corrimento vaginal do fórnice posterior. Com a descarga prematura do líquido amniótico, é necessário determinar o grau de maturidade do sistema pulmonar do feto usando um teste de espuma.

Colo do útero

Grau de abertura O colo do útero é medido em centímetros: de 0 (colo do útero fechado) a 10 cm (totalmente dilatado).

Alisamento do colo do útero é um dos indicadores de sua maturidade e prontidão para o parto. O tamanho do colo do útero imaturo é de 3 cm (grau de suavização 0%). O alisamento ocorre gradualmente e se torna máximo no início do trabalho de parto (100% de alisamento). Nas primíparas, o alisamento ocorre primeiro e após a abertura do colo do útero. Com partos repetidos, o alisamento e a abertura do colo do útero ocorrem quase simultaneamente.

Palpação da parte de apresentação do feto

Apresentação fetal determinado por palpação. Com uma apresentação occipital, é possível palpar as suturas e fontanelas na cabeça fetal, com apresentação pélvica - para determinar as nádegas e pés, com apresentação facial - a parte frontal da cabeça fetal, mas o ultrassom fornece dados mais precisos na apresentação.

O grau de inserção da parte de apresentação na pelve.

Para determinar a posição da parte de apresentação, a linha que conecta as espinhas isquiáticas da mulher é tomada como ponto de referência. Se, durante a apresentação occipital, a cabeça fetal atingiu esta linha, significa que entrou na pequena pelve com tamanho biparietal (grau de inserção "0"). Se a parte de apresentação estiver 1 cm acima das espinhas isquiáticas, o grau de sua inserção é determinado como "-1", se 2 cm abaixo das espinhas - como "+2". Se o grau de inserção da parte de apresentação for maior que "-3", isso significa sua mobilidade acima da entrada da pequena pelve. Se o grau de inserção for "+3", a parte de apresentação está localizada na parte inferior da pelve e durante as tentativas é visível na abertura genital.

Posição fetal - esta é a localização de certos pontos da parte de apresentação do feto em relação às estruturas anatômicas da pequena pelve. Na posição anterior, a parte de apresentação está voltada para a articulação púbica, na posição posterior, em direção ao sacro. Posição transversal (direita ou esquerda) - a parte da apresentação está voltada para a parede direita ou esquerda da pequena pelve. A posição nas apresentações occipitais pode ser determinada pelo ponto de intersecção das suturas lambdóide e sagital. Com apresentação pélvica - ao longo do sacro do feto, com apresentação facial - ao longo da localização do queixo. Na posição anterior da apresentação occipital, a parte posterior da cabeça está voltada para a sínfise púbica. Com a posição transversal direita da apresentação occipital - para a parede vaginal direita.

Exame ósseo pélvico. O tamanho e a forma da pelve pequena são determinados pelo tamanho da pelve grande. Uma pelve estreita tem características tais que, quando um feto a termo passa por ela, são formados obstáculos mecânicos. A medição externa da pelve nem sempre permite identificar a forma e o grau de estreitamento da pelve. Em alguns casos, a discrepância entre os tamanhos da pelve e da cabeça fetal só pode ser determinada durante o parto. O tamanho da pelve é um dos três principais fatores que determinam o curso fisiológico do parto. Outros fatores importantes são o tamanho do feto e a atividade laboral normal.

Entrada da pélvis formada anteriormente pela borda superior da articulação púbica da sínfise, posteriormente pelo ápice do promontório, bordas laterais pelas linhas arqueadas do ílio. O tamanho direto da pequena pélvis é determinado pelo tamanho do conjugado diagonal - a distância entre o promontório e a borda inferior da sínfise púbica, que normalmente é de 12 cm ou mais.

cavidade pélvica formada anteriormente pela superfície posterior da sínfise púbica, posteriormente pela superfície anterior das vértebras sacrais e as paredes laterais pelos ossos isquiáticos. O tamanho transversal da cavidade pélvica é normalmente superior a 9 cm. Esta distância entre as espinhas isquiáticas é determinada durante um exame vaginal.

Sair da pélvis na frente fica na região da borda inferior do arco púbico, na parte de trás - na região do ápice do cóccix, nas laterais - entre os tubérculos isquiáticos. O tamanho transversal da pequena pelve é a distância entre as tuberosidades isquiáticas de pelo menos 8 cm com tamanhos normais. Indiretamente, pode-se julgar o tamanho da saída da pequena pelve pelo tamanho do ângulo subpúbico e pela saliência da parte superior do cóccix. Um ângulo subpúbico agudo na maioria das vezes indica uma pelve estreita. Geralmente há uma redução combinada de todos os tamanhos da pequena pelve.

3. Pesquisa de laboratório

Os laboratórios passam por exames laboratoriais: exame geral de sangue e urina e sorológico para sífilis, se pertencerem a um grupo de alto risco - e para HBsAg. Se houver indicações de alterações nos níveis de glicose na anamnese, o nível de glicose no sangue é determinado. Se houver suspeita de pré-eclâmpsia, a contagem de plaquetas, função hepática e renal e níveis séricos de ácido úrico são determinados. Se houver suspeita de descolamento prematuro da placenta, um coagulograma é examinado. Se houver possibilidade de cesariana, ou histórico de sangramento no pós-parto, ou muitos partos, o soro da gestante é armazenado para um teste rápido de compatibilidade individual. Exames laboratoriais adicionais são realizados em caso de detecção na história e exame de complicações ou doenças concomitantes. Se quaisquer doenças ou complicações concomitantes forem identificadas durante a anamnese ou exame físico, exames laboratoriais adicionais são prescritos.

4. Avaliação do estado do feto no parto

É realizado com a finalidade de diagnóstico precoce de hipóxia intrauterina e morte fetal. Para fazer isso, são realizados vários exames: ausculta do coração fetal em determinados intervalos, CTG contínuo (direto ou indireto), determinação da composição ácido-base do sangue obtido da pele da cabeça.

A ausculta do coração fetal na fase do primeiro estágio do trabalho de parto é realizada a cada 15 minutos e no segundo estágio do trabalho de parto - a cada 5 minutos (ou após cada tentativa).

Formulação da conclusão e plano de gestão trabalhista. A coleta de anamnese, exames e dados laboratoriais permitem determinar o prognóstico e as táticas de manejo do parto.

Aula número 6. Parto fisiológico

O parto é um processo fisiológico encenado durante o qual o feto é expelido, assim como a liberação de líquido amniótico, membranas e placenta através do canal natural do parto.

Urgente partos são considerados na 37ª-42ª semana de gravidez, prematuro - parto antes da 37ª semana de gravidez. O parto após a 42ª semana de gravidez é chamado atrasado.

1. Períodos de parto

O período de abertura é o primeiro período. Começa com a primeira luta. São frequentes, intensos, longos. Durante as contrações, o colo do útero se achata e dilata. O primeiro período é dividido em duas fases - a fase de abertura lenta e a frase de abertura rápida. Durante a primeira fase, o colo do útero se abre até 4 cm, durante a segunda - de 4 a 10 cm. A transição das contrações para as tentativas e a descarga do líquido amniótico completam o primeiro período.

O segundo período (exílio) é caracterizado pela expulsão do feto. Nesse momento, a abertura do colo do útero está cheia, as contrações se transformam em tentativas. O segundo período termina com o nascimento de uma criança.

Terceiro período (sequencial). O início é o momento do nascimento da criança, o fim é a separação da placenta e o nascimento da placenta.

Os critérios de parto são baseados no alisamento e dilatação do colo do útero e avanço da parte de apresentação do feto. Ao mesmo tempo, exames vaginais frequentes não devem ser realizados para evitar infecção do feto e não causar desconforto à mulher em trabalho de parto.

Primeira fase do trabalho de parto

Sua duração em primíparas é de cerca de 12 horas, com partos repetidos - cerca de 7 horas.

Imediatamente após o início das contrações, é necessário monitorar a frequência cardíaca fetal. A hipóxia fetal (inicial ou ameaçadora) pode ser indicada por um aumento súbito da frequência cardíaca (mais de 140 por minuto) ou uma diminuição (menos de 120 por minuto).

A amniotomia é realizada de acordo com as seguintes indicações:

1) polidrâmnio, bexiga fetal plana, placenta prévia marginal, descolamento prematuro da placenta;

2) necessidade de acesso direto ao feto para procedimentos invasivos;

3) indução do parto e rodoestimulação.

Apenas uma amniotomia realizada na fase de abertura rápida tem efeito estimulante do trabalho de parto. A amniotomia realizada mais tarde ou mais cedo, como regra, não afeta o curso do trabalho de parto.

Complicações com amniotomia, eles podem estar na forma de uma ruptura de vasos que passam nas membranas. Neste caso, o feto pode morrer por perda de sangue. Além disso, com essa manipulação, é possível o prolapso do cordão umbilical, o que requer parto operatório imediato. A amniotomia é realizada somente após a inserção da cabeça fetal na pequena pelve e formação de um cinto de contato para evitar o prolapso do cordão umbilical. O prolapso do cordão umbilical é possível com ruptura espontânea da bexiga fetal.

Segunda fase do trabalho de parto

O período de exílio começa a partir do momento da revelação total do colo do útero e termina com o nascimento de um filho. A duração do segundo período em primíparas é de cerca de uma hora, em multíparas é 2 vezes menor. Nesse período, as tentativas aparecem. Em alguns casos, esse período em primíparas por vários motivos pode ser estendido até 2 horas ou mais.

2. Parto vaginal

Nascimento da cabeça. Ao empurrar, a fenda genital é esticada pela cabeça fetal. Primeiro, a cabeça é inserida - a cabeça aparece na fenda genital apenas durante as empurradas, desaparecendo quando elas param. Aí a cabeça aparece cada vez mais e não desaparece nos intervalos entre as tentativas, a vulva não fecha, a cabeça irrompe e o anel vulvar se estica. Em seguida vem o corte da testa, rosto e queixo.

Nascimento dos cabides. Na maioria das vezes, os ombros aparecem imediatamente atrás da rotação externa da cabeça e nascem de forma independente. O ombro anterior aparece, é fixado sob a sínfise, e o ombro posterior aparece acima do períneo, e então nasce toda a cintura escapular. Nos casos em que for difícil retirar os ombros, use o dedo indicador para puxar o ombro para cima por trás, inserindo o dedo na axila do ombro frontal e depois solte o outro ombro. Deve-se ter cuidado, pois o alongamento excessivo com estiramento do pescoço fetal pode lesar o plexo braquial ou as vértebras cervicais V e VI. Esta patologia é chamada de paralisia espinhal de Erb.

Parto com apresentação cefálica

Regulando o avanço da cabeça em erupção. Para evitar a extensão da cabeça durante o trabalho de parto durante o empurrão, é necessário segurar a cabeça com três dedos da mão direita. Com tentativas fortes, é necessária a ajuda de uma segunda mão: é preciso dobrar com muito cuidado a cabeça do feto, evitando sua erupção rápida. Entre as tentativas, a mão esquerda é deixada na cabeça do feto e a mão direita é usada para emprestar tecido - a cabeça do feto é cuidadosamente liberada do tecido dos pequenos lábios e o tecido esticado do anel vulvar é deslocado em direção ao períneo .

Removendo a cabeça. Após o nascimento da cabeça fetal, a parturiente é orientada a respirar profunda e ritmicamente para controlar os esforços.

Ao mesmo tempo, os tubérculos parietais do feto são liberados do tecido do anel vulvar, a cabeça é lentamente desdobrada com a mão esquerda e o tecido perineal é removido da face do feto com a mão direita. Uma perineotomia ou episiotomia é realizada em alguns casos para evitar a ruptura perineal. Se houver emaranhamento do cordão umbilical ao redor do pescoço do feto, imediatamente após o nascimento da cabeça, deve-se tentar retirar o cordão umbilical ou cortá-lo entre duas pinças.

Liberação da cintura escapular. Virar a cabeça para a coxa da mãe para a direita ou para a esquerda ocorre após o nascimento. Ao mesmo tempo, os ombros sobem no tamanho reto da pelve (rotação interna dos ombros). O ombro superior nasce primeiro. Ele é pressionado contra a sínfise púbica e, em seguida, o tecido perineal é removido da parte inferior do ombro.

Nascimento do torso. Após a liberação dos ombros, as palmas das mãos de ambos os lados são colocadas sobre o tórax fetal e o corpo direcionado para cima. Ocorre o nascimento da parte inferior do tronco.

Tratamento primário de um recém-nascido. Imediatamente após o nascimento, o muco da boca e do nariz deve ser removido. Depois disso, o recém-nascido é colocado em uma bandeja coberta com uma fralda estéril. O bebê deve ficar no mesmo nível da mulher em trabalho de parto e em nenhuma circunstância o cordão umbilical deve se esticar.

Avaliação da condição do recém-nascido é realizado de acordo com a escala de Apgar e visa determinar a adequação dos processos de oxigenação e respiração do recém-nascido, sua adaptação durante o parto. A escala de Apgar foi criada para avaliar o grau de asfixia durante o parto de acordo com determinados critérios uniformes. Os escores de Apgar são realizados 1-5 minutos após o nascimento. É determinado em pontos de 0 a 10 de acordo com cinco sinais: frequência cardíaca, profundidade da respiração, tônus ​​​​muscular, estado dos reflexos e cor da pele. A soma dos escores de Apgar no 5º minuto de vida mostra a eficácia da reanimação e a profundidade da asfixia durante o parto.

Banheiro primário de um recém-nascido. As pálpebras da criança são tratadas com cotonete estéril (separado para cada olho) e a gonoblenorreia é prevenida pelo método Matveev-Crede. Uma solução de albúcida a 30% é instilada em cada olho (para as meninas também na abertura genital para prevenir a gonorreia), repetindo as instilações 2 horas após o nascimento.

Tratamento primário do cordão umbilical. A uma distância de 10-15 cm do anel umbilical, após tratamento do cordão umbilical com álcool etílico 96%, são colocadas duas pinças Kocher estéreis a uma distância de 2 cm uma da outra. Em seguida, ele é cortado entre as pinças e a extremidade do cordão umbilical do bebê é enrolada junto com a pinça em uma gaze estéril. Após a coleta preliminar de sangue para determinar a afiliação ABO e Rh do sangue da criança, uma ligadura ou pinça de seda é aplicada na extremidade materna do cordão umbilical.

Tratamento secundário do cordão umbilical. O recém-nascido, envolto em uma fralda estéril, é colocado em um trocador aquecido. O resíduo do cordão umbilical é tratado com álcool etílico 96% e amarrado com ligadura de seda grossa a uma distância de 1,5-2 cm do anel umbilical. A ligadura é amarrada em um lado do cordão umbilical e depois no lado oposto. O cordão umbilical é cortado a uma distância de 2-3 cm acima do local da ligadura com tesoura estéril. A superfície cortada é enxugada com gaze estéril e, após certificar-se de que não há sangramento, quando a ligadura é aplicada corretamente, é tratada com solução alcoólica de iodo a 5-10% ou solução de permanganato de potássio a 5%. Em vez de uma ligadura, você pode usar um suporte Rogovin. Antes da aplicação do grampo, o cordão umbilical é examinado sob uma fonte de luz, tratado com álcool 96% e a geléia de Wharton é espremida com dois dedos, após o que o grampo é aplicado. Em seguida, o resíduo do cordão umbilical é tratado com solução de permanganato de potássio a 5%. O cordão umbilical é cortado 0,4 cm acima do suporte, enxugando-o com uma gaze seca.

No futuro, os cuidados com o cordão umbilical são realizados de forma aberta.

Com a incompatibilidade Rh e ABO entre o sangue da mãe e do filho, o cordão umbilical é tratado de maneira diferente. Após o nascimento de uma criança, é urgente pinçar o cordão umbilical, sem esperar a cessação da pulsação vascular. Uma seção do cordão umbilical de 8-10 cm de comprimento é deixada, após enfaixá-lo, pois a necessidade de uma exsanguíneotransfusão não é excluída. Ao dar à luz gêmeos, a extremidade materna do cordão umbilical deve ser amarrada, pois com gêmeos monozigóticos, o feto terá perda de sangue.

A gordura do queijo é removida com algodão estéril embebido em óleo de vaselina estéril.

Após a realização do toalete primário do recém-nascido, são determinados seu peso, comprimento corporal, circunferência da cabeça e do ombro. Pulseiras feitas de oleado estéril são colocadas nas mãos, onde o sobrenome, nome e patronímico da puérpera, o número da história do nascimento, o sexo da criança, o peso e comprimento do corpo e a data de nascimento são gravado. A criança é envolta em roupas íntimas estéreis quentes e deixada em um trocador aquecido por 2 horas, após o que é transferida para a enfermaria neonatal.

Episiotomia - dissecção do anel vulvar durante o parto. Este é o método cirúrgico mais utilizado na prática obstétrica. Após a dissecção, o períneo cicatriza mais rápido do que após uma ruptura, pois as bordas após a dissecção são mais uniformes e os tecidos são menos lesados. Há episiotomia mediana (na prática doméstica - perineotomia) e mediano-lateral, ou seja, dissecção do períneo ao longo da linha média ou lateralmente. A episiotomia é realizada quando há ameaça de ruptura perineal, necessidade de parto suave para o feto em apresentação pélvica, feto grande, parto prematuro, para acelerar o trabalho de parto em patologia obstétrica, hipóxia fetal aguda e parto vaginal cirúrgico. A operação é realizada sob raquianestesia superficial, pudenda ou raquidiana no momento em que uma seção da cabeça com um diâmetro de 3-4 cm é mostrada a partir da fenda genital durante a contração. Os tecidos perineais são levantados acima da cabeça fetal e durante a próxima tentativa são dissecados em direção ao ânus. Com um períneo baixo, é aconselhável realizar uma episiotomia.

Biomecanismo do trabalho de parto na apresentação occipital anterior. Sete movimentos fetais básicos durante o parto

O biomecanismo do parto consiste no processo de adaptação da posição da cabeça fetal ao passar por vários planos da pelve. Este processo é necessário para o nascimento de uma criança e inclui sete movimentos sucessivos. A escola doméstica de obstetras distingue quatro momentos do mecanismo do parto na visão anterior da apresentação occipital. Esses momentos correspondem ao 3º, 4º, 5º e 6º movimentos do feto durante o trabalho de parto (segundo a classificação americana).

Inserção da cabeça - esta é a localização da cabeça na interseção do plano de entrada na pequena pélvis. A inserção normal da cabeça é chamada de axial ou sinclítica. É realizado em uma posição perpendicular ao eixo vertical em relação ao plano de entrada na pequena pelve. A sutura sagital está aproximadamente à mesma distância do promontório e da sínfise púbica. Para qualquer desvio da distância, a inserção será considerada assíncrona.

promoção. A primeira condição para o nascimento de uma criança é a passagem do feto pelo canal do parto. Se a inserção da cabeça fetal já ocorreu no início do trabalho de parto (em primigestas), o progresso pode ser observado antes do início da segunda fase do trabalho de parto. Em nascimentos repetidos, o avanço geralmente acompanha a inserção.

flexão da cabeça ocorre normalmente quando a cabeça fetal descendente encontra resistência do colo do útero, parede pélvica e assoalho pélvico. Este é considerado o primeiro momento do biomecanismo do parto (segundo a classificação doméstica). O queixo se aproxima do peito.

Quando dobrada, a cabeça fetal apresenta seu menor tamanho. É igual ao pequeno tamanho oblíquo e tem 9,5 cm.

Com a rotação interna da cabeça, a parte de apresentação é abaixada. A volta é completada quando a cabeça atinge o nível das espinhas isquiáticas. O movimento consiste em uma rotação gradual do occipital anteriormente em direção à sínfise. Este é considerado o segundo momento do mecanismo trabalhista (segundo a classificação doméstica).

Extensão da cabeça inicia-se quando a região da fossa suboccipital (ponto de fixação) se aproxima do arco púbico. A parte de trás da cabeça está em contato direto com a borda inferior da sínfise púbica (ponto de apoio), em torno da qual a cabeça se desdobra. Segundo a classificação doméstica, este é o terceiro momento do biomecanismo do parto.

Quando inflexíveis, a região parietal, testa, face e queixo nascem sequencialmente do trato genital.

O desdobramento da coroa na direção da fenda genital é realizado pelas forças expelidoras das contrações e dos músculos abdominais, juntamente com a resistência dos músculos do assoalho pélvico.

Rotação externa da cabeça e rotação interna do corpo.

A cabeça nascida retorna à sua posição original. A parte de trás da cabeça novamente ocupa primeiro uma posição oblíqua, depois se move para uma posição transversal (esquerda ou direita). Com esse movimento, o corpo fetal gira e os ombros são instalados no tamanho anteroposterior da saída pélvica, que é o quarto estágio do mecanismo de trabalho de parto (de acordo com a classificação doméstica).

Expulsão do feto. O nascimento do ombro anterior sob a sínfise começa após a rotação externa da cabeça, o períneo logo alonga o ombro posterior. Após o aparecimento dos ombros, o bebê nasce rapidamente.

Palestra nº 7

Para evitar a dor e o estresse durante o parto, bem como evitar a interrupção do trabalho de parto e criar condições confortáveis ​​para a mulher, o alívio da dor é utilizado durante o parto.

Alívio da dor no parto é um processo que deve ser eficaz e necessariamente seguro para o feto. Antes do parto, é realizada a preparação psicoprofilática para o parto, durante o parto, analgésicos narcóticos são administrados e anestesia regional é realizada. A escolha dos métodos de anestesia durante o parto é determinada pelo ginecologista-obstetra em conjunto com o anestesiologista, levando em consideração as características individuais da psique da mulher em trabalho de parto, a condição do feto, a presença de patologia obstétrica e extragenital, a período do ato do parto, a natureza da atividade contrátil do útero. Os principais princípios para a escolha do método de anestesia do trabalho de parto são garantir o rápido início da analgesia e a ausência de inibição do trabalho de parto, centros vasomotores e respiratórios da parturiente e do feto, e a possibilidade de desenvolver reações alérgicas.

1. Preparação psicoprofilática

Destina-se a eliminar as emoções negativas, o medo do parto e a dor, além de reduzir o número de analgésicos usados ​​durante o parto. O principal objetivo do treinamento psicoprofilático é ensinar a mulher a não ter medo do parto, obedecer às instruções do médico durante o parto e desviar sua atenção da dor para outra coisa, ensinar diferentes formas de respiração durante o trabalho de parto e no momento do parto. a cabeça do feto. Esta preparação facilita a transferência do parto. Este é o método mais seguro de alívio da dor do parto.

2. Alívio da dor médica

Para aliviar a agitação, reduzir náuseas e vômitos, tranqüilizantes e sedativos são usados ​​como componentes da anestesia medicamentosa. Ao abrir o colo do útero mais de 4 cm na fase ativa do trabalho de parto e na ocorrência de contrações dolorosas, recomenda-se prescrever sedativos em combinação com analgésicos narcóticos.

Dependendo do período do parto, vários analgésicos são prescritos. Durante a abertura lenta do colo do útero, o uso de barbitúricos e tranquilizantes de ação curta (secobarbital, hidroxizina, pentobarbital) é eficaz. Eles reduzem a dor durante as contrações preparatórias sem afetar o processo de parto. Mas, atualmente, os barbitúricos são usados ​​com menos frequência, pois têm um efeito depressor sobre o feto. Apesar de a hidroxidina atravessar rapidamente a placenta, não tem efeito depressor sobre o sistema nervoso central fetal e sobre o índice de Apgar do recém-nascido. Analgésicos narcóticos em combinação com antiespasmódicos são usados ​​​​apenas na fase de dilatação cervical rápida (em primíparas após dilatar o colo do útero em 3-4 cm e em multíparas - em 5 cm). 2-3 horas antes da expulsão do feto, é necessário interromper a administração de analgésicos narcóticos para evitar sua depressão narcótica.

Analgésicos narcóticossão geralmente administrados por via intravenosa e subcutânea. O mais comumente usado nalbufina, petidina, buttorfanol. Quando administrados por via intravenosa, esses medicamentos têm duração de ação mais rápida e curta do que quando administrados por via intramuscular ou subcutânea. O uso simultâneo de sedativos permite reduzir bastante a dose de analgésicos narcóticos. A nalbufina é prescrita na dose de 5-10 mg por via subcutânea ou intravenosa a cada 2-3 horas. A petidina é prescrita na dose de 50-100 mg por via intramuscular a cada 3-4 horas. O butorfanol é prescrito na dose de 2 mg por via intramuscular a cada 3 horas. -4 horas Além do efeito analgésico, esta droga tem um efeito sedativo pronunciado. Mas analgésicos narcóticos podem causar depressão do sistema nervoso central fetal (aceleração e variabilidade da frequência cardíaca) quando administrados por via parenteral. Um efeito colateral dos analgésicos é a depressão respiratória tanto no feto quanto na mãe, portanto, quando administrados, a naloxona, um bloqueador de receptores opiáceos, deve estar pronta (adultos são administrados 0,4 mg, recém-nascidos - 0,1 mg / kg por via intravenosa ou intramuscular).

Anestesia regional. Existem vários métodos de anestesia regional: peridural (lombar e sacral), raquidiana, paracervical e pudenda. A anestesia regional é considerada o melhor método para alívio da dor durante o parto. As fontes de dor durante o parto são o corpo e o colo do útero, bem como o períneo.

Anestesia epidural. As indicações incluem contrações dolorosas, falta de efeito de outros métodos de alívio da dor, incoordenação do trabalho de parto, hipertensão arterial durante o parto, parto com pré-eclâmpsia e insuficiência fetoplacentária.

As contra-indicações incluem dermatite da região lombar, distúrbios da hemostasia, distúrbios neurológicos, hipovolemia, sepse, sangramento durante a gravidez e pouco antes do parto, processos intracranianos volumétricos acompanhados de aumento da pressão intracraniana, intolerância aos anestésicos locais.

As complicações podem ser hipotensão arterial, parada respiratória, reações alérgicas, distúrbios neurológicos.

O curso do trabalho de parto com anestesia epidural não é perturbado. Imediatamente após a introdução do cateter no espaço peridural, é possível a diminuição da frequência e da força das contrações, porém, após o início da anestesia, a abertura do colo do útero costuma ser acelerada. O uso de anestesia peridural na ausência de diminuição da pressão e diminuição do fluxo sanguíneo placentário não prejudica o feto. Portanto, é mais preferível para parto operatório em mulheres grávidas com pré-eclâmpsia e doença cardíaca, com exceção de defeitos graves (estenose aórtica e estenose da válvula pulmonar), quando mesmo uma ligeira diminuição da pressão arterial é perigosa. A anestesia é usada apenas com a abertura total do colo do útero e uma posição suficientemente baixa da parte de apresentação do feto (quando o parto pelo canal de parto natural pode ser concluído sem tentativas).

Técnica de manipulação. Para evitar a diminuição da pressão arterial, são administrados 300-500 ml de líquido através do cateter instalado. Uma agulha de pequeno diâmetro é inserida no espaço subaracnóideo entre as vértebras L4 - L5 ou L5 - S1. O anestésico é administrado somente depois que o LCR começa a fluir da cânula da agulha. 1-1,5 minutos após a administração do medicamento, a parturiente deve ser transferida para a posição vertical, o que permite que o anestésico se espalhe no espaço subaracnóideo. Em seguida, a parturiente é colocada em posição ginecológica. O parto geralmente é concluído com a aplicação de uma pinça obstétrica.

Anestesia paracervical é seguro para a mulher em trabalho de parto e é fácil de executar e eficaz. No entanto, a anestesia paracervical pode ser acompanhada de bradicardia fetal, esta última pode se desenvolver devido ao efeito tóxico de um anestésico local, bem como ao estreitamento dos vasos uterinos ou ao aumento da atividade contrátil do útero. Quase todos os anestésicos locais causam bradicardia fetal, sendo a mais comum a bupivacaína. Este tipo de anestesia é usado com muito cuidado.

Técnica de manipulação. A anestesia paracervical é indicada quando outros métodos de anestesia do parto afetam negativamente o feto ou são contraindicados por outros motivos. O método baseia-se no bloqueio do plexo uterovaginal por meio da injeção de anestésico local em ambos os lados do colo do útero.

Anestesia pudenda. Esse tipo de anestesia proporciona bloqueio do nervo pudendo e não tem efeito negativo na hemodinâmica e no sistema respiratório da mãe e do feto. É utilizado para alívio da dor na segunda fase do trabalho de parto ao aplicar pinça de saída e episiotomia.

Técnica de manipulação. Usando uma agulha de punção lombar, um anestésico local (mepivacaína, lidocaína ou cloroprocaína) é injetado através de ambos os ligamentos sacroespinhais, medialmente e abaixo de sua inserção nas espinhas isquiáticas.

Aula número 8. Manejo do segundo estágio do trabalho de parto

Treinamento para a adoção do parto inicia-se a partir do momento da inserção da cabeça fetal nas primíparas, e nas multíparas - a partir do momento da abertura total do colo do útero. A parturiente é transferida para a sala de parto, onde devem estar prontos os equipamentos, instrumentos, material estéril e roupa de cama para o banheiro primário do recém-nascido.

Posição da mulher em trabalho de parto. Para evitar a compressão da aorta e da veia cava inferior pelo útero, a gestante é colocada em posição ginecológica com leve inclinação para o lado esquerdo. Isso proporciona um bom acesso ao períneo. A posição mais confortável durante o parto é a posição semi-sentada (não afeta o estado do feto e reduz a necessidade do uso de pinça obstétrica). Para realizar o parto meio sentado, suportes de pernas são fixados à mesa.

O períneo é tratado com iodo. Escolha um método de anestesia. Com a suposta episiotomia, a anestesia é realizada por anestesia infiltrativa do períneo ou anestesia pudenda.

Benefício obstétrico para apresentação occipital anterior

Removendo a cabeça. O auxílio obstétrico desempenha um papel importante na passagem da cabeça pelo anel vulvar de menor diâmetro - pequeno tamanho oblíquo. A ajuda obstétrica visa prevenir a extensão prematura da cabeça e remover cuidadosamente a face e o queixo fetal, pressionando o períneo e empurrando-o posteriormente e para baixo, o que reduz a tensão no períneo e reduz o risco de sua ruptura. Após o nascimento da cabeça, o muco é removido da nasofaringe e orofaringe fetal por sucção com um cateter. Se o cordão umbilical estiver enrolado no pescoço, eles tentam movê-lo para a parte de trás da cabeça ou do tronco. Se a manipulação não for bem sucedida, duas pinças são aplicadas no cordão umbilical e o trabalho de parto continua.

Removendo o cabide. Para dar à luz o ombro anterior, a cabeça fetal é ligeiramente desviada para baixo; quando o ombro anterior emerge sob o arco púbico, a cabeça é levantada e o ombro posterior é cuidadosamente trazido para fora. Ao cortar os ombros, ocorre um estiramento significativo dos tecidos moles e o períneo pode romper, portanto, atenção especial deve ser dada a esse processo.

O estágio final. Após o nascimento, os ombros do bebê são retirados e virados de bruços para liberar o muco da nasofaringe; após a retirada do muco, duas pinças são aplicadas no cordão umbilical e ele é cruzado de forma que o restante do cordão umbilical tenha 2-3 cm • O anel umbilical é examinado para excluir hérnia umbilical e hérnia do cordão umbilical. Para estabelecer o primeiro contato, o bebê é colocado brevemente sobre a barriga da mãe e depois colocado na incubadora.

Aula número 9. Manejo do terceiro estágio do trabalho de parto

O período pós-parto (o terceiro período do parto) começa a partir do momento do nascimento do feto e termina com o nascimento da placenta. A placenta inclui a placenta, membranas amnióticas e cordão umbilical. Normalmente, a placenta se separa por conta própria dentro de 5 a 20 minutos após o nascimento do feto. Você não pode tentar isolar a placenta antes da separação da placenta. O período de sucessão é caracterizado pelo aparecimento de contrações sucessivas, que levam à separação gradual da placenta das paredes do útero. A separação da placenta das paredes do útero pode ocorrer de duas maneiras - do centro (separação central da placenta) e das partes periféricas da placenta (separação marginal da placenta). Com a separação central da placenta, o sangue que saiu dos vasos uteroplacentários se acumula entre a placenta e a parede uterina, formando um hematoma retroplacentário. A formação de um hematoma retroplacentário, juntamente com as contrações subsequentes aumentando em força e frequência, contribuem para a separação da placenta e membranas das paredes do útero e o nascimento da placenta. A separação marginal da placenta começa com suas áreas periféricas, como resultado do qual o sangue que saiu dos vasos uteroplacentários não forma um hematoma, mas flui imediatamente entre a parede do útero e as membranas amnióticas. No momento em que a placenta e as membranas são completamente separadas das paredes do útero e a placenta desce para o segmento uterino inferior e a vagina uterina, a mulher em trabalho de parto tenta, como resultado, a placenta nasce dentro de 2-3 minutos. Quando a placenta é separada do centro, a placenta nasce com a superfície do fruto para fora, quando separada da periferia, a superfície materna da placenta ficará localizada para fora. Em alguns casos, a placenta pode se separar da parede do útero, mas não do canal do parto. A placenta separada continua a permanecer no útero, impedindo sua contração. A placenta separada deve ser removida usando técnicas externas, mas primeiro deve ser estabelecido se a placenta se separou.

Táticas para gerenciar o período pós-parto. O princípio básico: “tire as mãos do útero!”

Sinais de separação da placenta. Antes de verificar os sinais de contato, você precisa verificar os sinais de não contato:

1) o cordão umbilical se alonga (sinal positivo de Alfeld);

2) o cordão umbilical é retraído com uma respiração profunda (sinal de Dovzhenko);

3) o fundo do útero assume uma forma arredondada, torna-se mais denso ao toque e eleva-se acima e à direita do umbigo (sinal de Schroeder);

4) aparece uma descarga sanguinolenta do trato genital;

5) o segmento externo do cordão umbilical é alongado;

6) ao pressionar com a borda da palma da mão na parede abdominal ligeiramente acima do púbis, o cordão umbilical não se retrai na vagina, mas, ao contrário, sai ainda mais.

Após a separação da placenta, uma massagem suave do fundo do útero é realizada enquanto se puxa o cordão umbilical. Recomenda-se a utilização da técnica de Brandt-Andrews: após esvaziar a bexiga pelo cateter, puxe o cordão umbilical com uma mão e mova a parede anterior do útero na direção oposta com a outra (para evitar a eversão uterina).

Sangramento no período pós-parto, pode ocorrer como resultado de uma violação da separação da placenta e da secreção placentária.

Violação do processo de separação da placenta. Pode estar associada à fraqueza da atividade laboral, com fixação densa e verdadeiro acretismo da placenta.

A fixação da placenta é considerada densa se as vilosidades coriônicas não se estenderem além da camada compacta da decídua. Pode ser completo ou incompleto, dependendo do comprimento.

Com um verdadeiro incremento, as vilosidades penetram na membrana muscular do útero até a membrana serosa e às vezes causam ruptura uterina. Há 1 caso por 10 nascimentos. Acontece completo e incompleto, dependendo do comprimento.

Com incremento verdadeiro completo e fixação firme completa, o sangramento não é observado, uma vez que todo o local da placenta se une ou cresce na parede muscular.

Com um verdadeiro incremento parcial da placenta, parte dela pode ser separada, e então ocorre sangramento no período pós-parto.

Quando partes da placenta são retidas, o sangramento também pode se desenvolver no pós-parto, quando parte da placenta é separada e secretada, mas permanecem alguns lóbulos ou um pedaço da membrana, o que interfere na contração uterina.

Violação da descarga da placenta ocorre com espasmo da faringe interna, hipotonicidade do útero. O espasmo pode ser resultado do uso irracional de agentes contráteis no período subsequente.

Se ocorrer sangramento no período pós-parto, a primeira tarefa do obstetra é determinar se há sinais de separação da placenta.

Se houver sinais de separação placentária, é necessário isolar imediatamente a placenta por métodos externos, avaliar a perda de sangue, introduzir ou continuar a introdução de uterotônicos, colocar gelo e peso no estômago, esclarecer a condição da mulher em trabalho de parto e o quantidade de perda de sangue; examinar a placenta e a integridade de seus tecidos.

Se a perda de sangue permanecer dentro da faixa normal, é necessário monitorar a condição da mulher em trabalho de parto e administrar uterotônicos por mais 30 a 40 minutos.

Se a perda de sangue for patológica, é necessário:

1) esclarecer a condição da mulher;

2) para compensar a perda de sangue:

a) em caso de perda de sangue de 400-500 ml, injetar gelatinol, soro fisiológico, ocitocina por via intravenosa;

b) com perda de sangue superior a 500 ml, ocorrem distúrbios hemodinâmicos, é necessário transfundir sangue.

Se não houver sinais de separação da placenta, é necessário:

1) avaliar o estado geral da parturiente e a quantidade de perda sanguínea;

2) dar anestesia intravenosa e iniciar ou continuar a introdução de uterotônicos, tendo realizado previamente uma massagem externa do útero;

3) proceder com a operação de separação manual da placenta e remoção da placenta.

Separação manual da placenta e separação da placenta realizado na ausência de sinais de separação da placenta em até 30 minutos após a anestesia. Complicações de natureza infecciosa após esta intervenção são bastante raras.

Técnica de operação. Segurando o corpo do útero com uma mão, com a outra mão enluvada eles penetram na cavidade uterina e separam cuidadosamente a placenta de suas paredes, em seguida, removem a placenta e massageiam o fundo do útero através da parede abdominal anterior para reduzir o sangramento.

Inspeção da placenta. A placenta é examinada quanto à presença de todos os seus lóbulos e as membranas são examinadas. Se houver vasos rompidos, pode haver lóbulos adicionais que permanecem na cavidade uterina. O cordão umbilical é examinado nos casos em que falta uma artéria umbilical; outras anomalias são possíveis. Nos casos de alterações patológicas, a placenta é enviada para exame histológico.

Outras táticas dependem do resultado da operação.

Quando o sangramento pára durante a cirurgia, é necessário estimar a quantidade de perda de sangue e começar a reabastecê-la, agindo como no parto normal.

Em casos de sangramento contínuo devido a acreção, fixação da placenta e outras coisas, esse sangramento passa para o período pós-parto precoce.

Antes da separação manual da placenta, por qualquer motivo, é impossível fazer um diagnóstico - fixação densa ou verdadeiro acretismo da placenta. O diagnóstico final só pode ser feito com cirurgia.

Em casos de fixação densa da placenta, é possível separar manualmente a decídua do tecido muscular subjacente, com um incremento verdadeiro isso é impossível. Você deve ter muito cuidado para evitar sangramento intenso.

Com um incremento verdadeiro, torna-se necessário a retirada do útero por amputação, extirpação, dependendo da localização da placenta, história obstétrica. A cirurgia é a única maneira de parar o sangramento.

Prevenção de sangramento hipotônico. As causas do sangramento no pós-parto podem ser hipotensão e atonia uterina. Para prevenir hipotensão e atonia, utiliza-se massagem suave do útero e administração de ocitocina, esta última administrada no nascimento da parte anterior do ombro (10 unidades por via intramuscular), ou, melhor, após o nascimento da placenta (20 unidades em 1000 ml de solução de glicose a 5% por via intravenosa, a uma taxa de 100 gotas por minuto). Quando administrada por via intravenosa, a ocitocina pode causar hipotensão arterial grave. Nos casos de ineficácia da ocitocina, administra-se metilergometrina - 0,2 mg por via intramuscular. A metilergometrina é contra-indicada na hipertensão arterial, bem como na hipotensão arterial (a constrição dos vasos periféricos durante o choque hipovolêmico pode ser acompanhada de complicações graves). Se o sangramento continuar, é prescrito carboprost prometamina - 0,25 mg por via intramuscular.

Restauração da integridade dos tecidos moles do canal de parto

Rupturas de tecidos moles. Para diagnosticar rupturas de tecidos moles, são examinadas as paredes laterais e as abóbadas da vagina, bem como os pequenos lábios e a abertura externa da uretra. A palma de uma das mãos é inserida na vagina e o colo do útero e o lábio anterior são examinados, que é então puxado para cima e o resto do colo do útero é examinado. As rupturas de tecidos moles são reparadas por sutura com suturas contínuas ou interrompidas.

Após a perineo ou episiotomia, é aplicado material de sutura absorvível 2/0 ou 3/0 no períneo. Suturas interrompidas são colocadas nos músculos do períneo. A mucosa vaginal é suturada com sutura contínua, capturando o topo da lacuna, após o que é aplicada uma sutura cosmética intradérmica.

Quando o esfíncter externo do ânus é rompido, que é o terceiro grau de ruptura perineal, são aplicadas suturas nodais. Uma sutura intestinal de duas fileiras deve ser aplicada à ruptura da parede anterior do reto (o quarto grau de ruptura do períneo), após o que o períneo é suturado.

Entrega cirúrgica. O parto cirúrgico pode ser realizado por cesariana, fórceps ou extração a vácuo se o parto vaginal espontâneo não for possível.

Aula número 10. Parto com apresentação pélvica do feto

A apresentação pélvica é mais comum em multíparas, com parto prematuro e é responsável por 3,5% de todos os partos. Distinguir:

1) apresentação pélvica pura, quando as nádegas estão voltadas para a entrada da pelve e as pernas estão dobradas nas articulações do quadril, não dobradas nas articulações dos joelhos e estendidas ao longo do corpo;

2) apresentação pélvica mista, quando ambas (ou uma) pernas são apresentadas, dobradas nas articulações do quadril e joelho, cruzadas entre si e não dobradas nas articulações do tornozelo;

3) apresentação do pé, se as pernas do feto estiverem voltadas para a entrada da pelve, distinguindo-se apresentação completa do pé se ambas as pernas estiverem apresentadas, e incompleta se estiver apresentada uma perna.

O reconhecimento de apresentações pélvicas é baseado na capacidade de palpar a cabeça das nádegas. As nádegas são menos densas, menos arredondadas, têm menos volume e não votam. O diagnóstico de apresentação pélvica é mais fácil se uma cabeça densa, arredondada e móvel pode ser encontrada no fundo do útero. A apresentação pélvica é caracterizada pela posição alta (acima do processo xifóide) do fundo do útero, alta (no nível do umbigo ou acima) da localização do local da audição mais distinta dos sons cardíacos do feto. No parto, especialmente após a saída do líquido amniótico, o exame vaginal especifica a parte de apresentação, determinando o sacro, o cóccix e as pernas do feto. Pela localização do sacro determinar a posição, seu tipo. As nádegas do feto estão localizadas em uma dimensão transversal (linea intertrochanterika) em uma das dimensões oblíquas da entrada da pelve. Após a saída de água e na presença de trabalho de parto, o feto começa a se mover ao longo do canal de parto da mãe. No biomecanismo do parto com apresentação pélvica, destacam-se seis pontos.

primeiro momento. Nesse caso, as nádegas fazem uma rotação interna ao passar da parte larga da cavidade pélvica para a estreita. Na saída da pelve, o diâmetro das nádegas é reto e a nádega anterior se ajusta sob o arco púbico. De acordo com o eixo longitudinal da pelve, observa-se alguma flexão lateral do tronco fetal.

Segundo momento consiste na flexão lateral da região lombar do feto. Sob a influência das contrações, o feto faz um movimento para a frente. Neste caso, ocorre flexão lateral da coluna fetal. A partir da abertura genital, a nádega posterior é mostrada primeiro e depois a anterior. Nesse momento, os ombros do feto entram na entrada da pelve no mesmo tamanho oblíquo do diâmetro das nádegas.

Terceiro ponto. A rotação interna dos ombros e a rotação externa associada do corpo terminam na saída da pelve e são caracterizadas pelo fato de os ombros serem retos. O ombro dianteiro se encaixa sob o arco púbico e o traseiro está localizado no cóccix.

Quarto momento - esta é a flexão lateral da coluna cervicotorácica do feto. Termina com o nascimento da cintura escapular e alças.

Quinto momento - rotação interna da cabeça. A cabeça entra em uma das dimensões oblíquas da entrada da pelve com seu pequeno tamanho oblíquo (9,5 cm), dependendo da posição do feto e seu tipo, mas esse tamanho oblíquo é sempre oposto àquele em que os ombros do feto entrar. Com o movimento de translação, a cabeça realiza movimento de translação e rotação interna na entrada da parte estreita da pequena pelve da larga. A sutura sagital se eleva no tamanho direto da saída da pelve. A região da fossa suboccipital se encaixa sob o arco púbico.

Sexto ponto. A flexão da cabeça envolve a erupção gradual da cabeça a partir do canal do parto (a boca nasce primeiro, depois o nariz, a testa e a coroa do feto). Na apresentação pélvica, a cabeça irrompe em um pequeno tamanho oblíquo, como na visão anterior de uma apresentação occipital.

Condução do parto em apresentação pélvica

O parto com apresentação pélvica situa-se na fronteira entre o fisiológico e o patológico. Todas as gestantes com apresentação pélvica são hospitalizadas 2 semanas antes da data prevista do parto. No primeiro período, observa-se uma mulher. Durante o período de exílio a partir do momento da erupção das nádegas, existe o perigo de hipóxia fetal. Após a erupção das nádegas, uma permissão obstétrica (manual) é fornecida de acordo com Tsovyanov ou da maneira clássica. A assistência manual de acordo com Tsovyanov com uma apresentação pélvica pura começa a ser fornecida após a erupção das nádegas, que são agarradas com as mãos de tal forma que os polegares estão localizados nas coxas do feto pressionados contra o estômago e os quatro restantes dedos de ambas as mãos estão localizados na superfície do sacro. Durante o nascimento do corpo, é necessário que as pernas do feto sejam pressionadas o tempo todo contra a parede abdominal (para evitar que os braços tombem). O obstetra avança as mãos para a fenda genital da mulher em trabalho de parto, evitando assim que as pernas caiam e os braços fetais sejam jogados para trás da cabeça. Tentativas subsequentes contribuem para o nascimento do feto no anel umbilical e depois nos cantos inferiores das omoplatas. O diâmetro do feto, tendo passado uma das dimensões oblíquas na saída da pelve, é definido em tamanho direto. O médico, segurando as nádegas, as direciona um pouco para si, para que a alça anterior possa nascer sob o arco púbico sem complicações. Levantando o feto para cima, a alça traseira é liberada da cavidade sacral. Por mais direção do feto para si mesmo e para cima, a cabeça é liberada. O método de assistência manual na apresentação pélvica mista começa a ser aplicado desde o nascimento do feto até os cantos inferiores das omoplatas, após o que os braços e a cabeça são liberados de acordo com as regras da assistência manual clássica. O método de assistência manual na apresentação dos pés é evitar o nascimento prematuro das pernas do feto até que o orifício uterino esteja totalmente aberto, mantendo as pernas dobradas por um longo tempo. Neste caso, uma apresentação pélvica mista é formada artificialmente. Devido à boa preparação do canal de parto pelas nádegas, o feto geralmente nasce sem dificuldade.

Aula número 11. Parto com apresentação extensora da cabeça fetal

Existem as seguintes apresentações extensoras da cabeça fetal: cabeça anterior, frontal e facial (a região parietal, fronte ou face do feto, respectivamente, estão voltadas para a entrada da pequena pelve). Essas apresentações são raras. As principais causas de apresentações extensoras incluem tônus ​​uterino reduzido, suas contrações descoordenadas, abdominais subdesenvolvidos, pelve estreita, tônus ​​muscular diminuído do assoalho pélvico, tamanhos fetais muito pequenos ou, inversamente, grandes e deslocamento lateral do útero. O parto com apresentação extensora da cabeça fetal (anterocefálica, frontal e facial) é patológico.

Apresentação anterior do feto (primeiro grau de extensão). Neste caso, a fontanela grande é uma ponta de arame, a cabeça com tamanho reto passa pelo plano da pequena pelve. O tamanho direto é a distância da glabela até a protuberância externa da parte de trás da cabeça (12 cm).

apresentação frontal caracterizada pelo fato de que a ponta do fio é a testa. A cabeça passa por todos os planos da pelve com um grande tamanho oblíquo. Este é o maior tamanho (do queixo à protrusão occipital externa), é de 13 a 13,5 cm.

Apresentação facial do feto é o terceiro grau de extensão. Com esse tipo de apresentação, a ponta do arame é o queixo. A cabeça passa pelo canal do parto em um tamanho vertical (do osso hióide até o meio da fontanela grande, que é de 9,5 a 10 cm).

apresentação extensora incluem cinco fases principais dos mecanismos do parto.

O primeiro momento é a extensão da cabeça, cujo grau é determinado pela variante de apresentação.

O segundo ponto é a rotação interna da cabeça com a formação de uma visão traseira (a parte de trás da cabeça está localizada na cavidade sacral).

O terceiro momento é a flexão da cabeça fetal após a formação de um ponto de fixação na borda inferior da sínfise púbica. Com apresentação anterior é a fronte, com apresentação frontal é a região do maxilar superior, com apresentação facial é o osso hióide. Durante o terceiro momento do mecanismo do parto com apresentação facial, nasce a cabeça.

O quarto momento na apresentação frontal e frontal é a extensão da cabeça após a fixação da nuca no topo do cóccix.

O quarto momento (com apresentação facial) e o quinto momento (com apresentação frontal e frontal) incluem a rotação interna dos ombros e a rotação externa da cabeça.

Com apresentação anterior, a cabeça fetal torna-se braquicefálica em decorrência da configuração, ou seja, alongada em direção à coroa. Na apresentação frontal, a cabeça é estendida em direção à testa. Com a apresentação facial, os lábios e o queixo do feto são estendidos.

Com apresentações cefálicas extensoras, outras anomalias de inserção da cabeça também são possíveis: posição reta alta da cabeça, posição transversal baixa (profunda) da cabeça, assinclitismo.

O diagnóstico de apresentação anterocefálica do feto é realizado a partir dos dados de um exame vaginal: as fontanelas grandes e pequenas da cabeça fetal estão no mesmo nível ou a grande está mais baixa que a pequena. O parto ocorre pelo canal natural do parto, seu manejo é expectante. Se houver indicações (hipóxia fetal, espasmo e rigidez dos músculos do canal de parto) e condições adequadas, é possível realizar a intervenção cirúrgica na forma de pinça obstétrica ou o uso de um extrator a vácuo. A proteção do períneo da mulher em trabalho de parto é realizada, como no caso de apresentação occipital. Uma cesariana é necessária se o tamanho da pélvis da mulher em trabalho de parto e a cabeça do feto não corresponderem.

apresentação frontal o feto é observado na maioria dos casos na forma de um estado de transição para a apresentação facial. O diagnóstico da apresentação frontal é baseado na ausculta dos sons cardíacos fetais, exames obstétricos externos e vaginais. Na apresentação frontal, os batimentos cardíacos fetais são mais bem ouvidos pelo lado da mama. Durante um exame obstétrico externo, de um lado da apresentação do feto, uma saliência aguda (queixo) é sondada, do outro, o ângulo entre as costas e a parte de trás da cabeça. O diagnóstico é determinado pelo exame vaginal. Ao mesmo tempo, a sutura frontal, a borda anterior da fontanela grande, os arcos superciliares com órbitas oculares e o nariz do feto são determinados. O parto de forma natural só é possível com um tamanho pequeno do feto. Em outros casos, com apresentação frontal, uma cesariana é necessária se nas próximas 2 horas a apresentação frontal não se transformar em apresentação facial ou em flexão.

Apresentação facial do feto pode ser diagnosticada por exame obstétrico externo. Neste caso, as dimensões da cabeça são maiores do que na apresentação occipital. Em casos de edema grave da face fetal, o exame vaginal às vezes é erroneamente diagnosticado como apresentação pélvica. O diagnóstico diferencial baseia-se principalmente na determinação das formações ósseas fetais. Na apresentação facial, palpa-se o queixo, os arcos superciliares e a parte superior da órbita. Com apresentação pélvica, o cóccix, sacro, tubérculos isquiáticos são determinados. Em casos de exame vaginal descuidado, é possível danificar os globos oculares e a membrana mucosa da cavidade oral do feto. Se um exame vaginal revelar que o queixo está virado para trás, o parto natural não é possível. Nesses casos, com um feto vivo, é realizada uma cesariana. Se o feto não for viável, recorra à perfuração da cabeça. Se, com a apresentação frontal do feto, o queixo estiver virado para frente, o parto ocorre de forma espontânea.

Aula número 12. Posição transversal e oblíqua do feto

A posição transversal e oblíqua do feto é observada em aproximadamente 0,5-0,7% dos casos em relação ao número total de partos. Eles são classificados como incorretos. O eixo do feto forma um ângulo reto ou agudo com o eixo longitudinal do útero, e o feto não tem uma parte de apresentação. No posição oblíqua do feto a cabeça ou extremidade pélvica está localizada abaixo da linha que passa pelas cristas ilíacas. No posição transversal todas as grandes partes do feto estão acima desta linha. A posição do feto é determinada pela cabeça: quando a cabeça do feto está localizada à esquerda, a primeira posição, à direita - a segunda posição. O tipo de feto é determinado pela relação entre a posição das costas e a parede anterior ou posterior do útero (vista anterior ou posterior).

Causas da posição transversal e oblíqua do feto variado.

1. Mobilidade fetal excessiva - com polidrâmnio, flacidez muscular da parede abdominal anterior em multíparas.

2. Mobilidade fetal limitada - com oligoidrâmnio, gravidez múltipla, feto grande, anomalias na estrutura do útero, presença de miomas uterinos, aumento do tônus ​​uterino, com ameaça de interrupção da gravidez.

3. A presença de obstáculos à inserção da cabeça - placenta prévia, a presença de miomas uterinos no segmento inferior, com pelve estreita.

4. Malformações congênitas do feto: hidrocefalia, anencefalia.

diagnósticos. O diagnóstico é feito com base em um exame visual: determina-se uma forma oval transversal ou oval oblíqua do abdômen, uma posição baixa do fundo uterino.

Com um exame obstétrico externo, a parte de apresentação do feto não pode ser determinada. Grandes partes (cabeça, extremidade pélvica) são determinadas por palpação nas seções laterais do útero. Com a ajuda do exame auscultatório, o batimento cardíaco fetal é ouvido na região umbilical.

Com o exame vaginal, a parte de apresentação do feto não pode ser determinada, embora seja dada grande importância ao método de ultra-som. A partir da axila, você pode determinar onde está localizada a cabeça do feto.

Curso de gravidez e parto. Durante a gravidez, se o feto não estiver posicionado corretamente, as complicações mais comuns podem ser a ruptura prematura do líquido amniótico por falta de vedação interna, bem como o parto prematuro. Com a placenta prévia, que pode causar posicionamento anormal do feto, é possível ocorrer sangramento.

Entre as complicações comuns da primeira fase do trabalho de parto, também se destaca a descarga precoce do líquido amniótico. Um longo intervalo anidro, com duração de 12 horas ou mais, contribui para a infecção do óvulo fetal, útero e disseminação da infecção para a área peritoneal. A descarga intensa de líquido amniótico no primeiro estágio do trabalho de parto limita a mobilidade do feto, pode ser acompanhada de prolapso do cordão umbilical ou da alça do feto, e também é possível conduzir um dos ombros na pequena pelve. Este estado é chamado posição transversal negligenciada do feto. Muitas vezes, observa-se hipóxia do feto, em alguns casos levando à sua morte. O útero contraído reduz o suprimento de sangue para a placenta. Se o trabalho de parto continuar e o feto não se mover ao longo do canal do parto, o segmento inferior é primeiro esticado demais e, em seguida, o útero se rompe.

Em casos excepcionais, o parto na posição transversal do feto pode terminar espontaneamente como resultado da auto-rotação do feto em apresentação pélvica ou da cabeça, auto-torção. Ainda menos frequentemente, o parto com corpo duplo pode ocorrer ao passar o arco púbico do ombro com uma alça. Nesse caso, as nádegas, as pernas e, em seguida, toda a cintura escapular e a cabeça nascem sequencialmente. Durante o parto com um corpo duplo, o feto se dobra na coluna ao meio e, nesse estado, nasce. Na maioria das vezes, esse parto termina com o nascimento de um feto morto.

Gestão da gravidez e do parto. Durante a gravidez até 34-35 semanas, a posição do feto (transversal ou oblíqua) é chamada de instável, pois nesse período o feto é muito móvel. A posição do feto pode mudar e tornar-se longitudinal. Nesse caso, a gestante deve ser examinada minuciosamente para determinar as possíveis causas das posições fetais anormais. Eles podem causar complicações durante a gravidez e o parto. Com uma posição transversal do feto, as mulheres grávidas são convidadas a deitar-se de lado na mesma posição, tanto quanto possível, e com uma posição oblíqua - ao lado da grande parte subjacente do feto. Após 35 semanas de gravidez, o feto assume uma posição mais estável. Se a posição permanecer incorreta, a gestante é internada para descobrir sua causa e determinar táticas de manejo da gravidez e do parto.

A rotação profilática externa do feto, muito utilizada no passado, atualmente praticamente não é utilizada devido à ineficiência e ao grande número de contraindicações. Além disso, no processo de rotação externa, são possíveis complicações graves: descolamento prematuro da placenta, ruptura uterina.

A cesariana é o método ideal de parto na posição transversal ou oblíqua do feto.

A primeira fase do trabalho de parto é mais favorável para o parto operatório. Às vezes, quando ocorrem as primeiras contrações, o feto muda de posição para longitudinal. Antes do início do trabalho de parto, as indicações para cesariana são gravidez, placenta prévia, descarga prematura de líquido amniótico, hipóxia fetal, cicatrizes uterinas.

Se pequenas partes do feto (cordão umbilical, alças) caírem, uma tentativa de reduzi-las é inaceitável, pois isso leva à infecção e prolonga o tempo de parto pré-operatório.

A realização do parto através do canal de parto natural só é possível com um feto muito prematuro.

A rotação do feto na perna com sua posterior extração é utilizada na admissão de uma mulher em trabalho de parto com revelação total do colo do útero, um feto vivo e sua mobilidade preservada. O prognóstico neste caso para o feto é menos favorável.

A embriotomia sob anestesia geral é realizada com uma posição transversal em execução e um feto morto.

Na presença de um processo infeccioso com longo período anidro, se o feto for viável, é realizada cesariana, histerectomia e drenagem da cavidade abdominal para evitar o desenvolvimento de peritonite. Em alguns casos, em caso de infecção, é realizada uma cesariana por acesso extraperitoneal.

Com um feto morto, uma operação de destruição de frutas é indicada.

turno obstétrico - uma operação que permite alterar a posição desfavorável (transversal, oblíqua, pélvica) do feto para o curso do parto para uma favorável (longitudinal). Existem os seguintes tipos de rotações obstétricas: rotação externa na cabeça (menos frequente na extremidade pélvica) e rotação externa-interna clássica na perna com abertura total do orifício uterino.

A rotação externa do feto é realizada após a 35ª semana de gravidez usando técnicas externas. Este efeito é apenas através da parede abdominal sem manipulação na vagina. A rotação externa é indicada para posições transversais e oblíquas do feto, com apresentações pélvicas. A exposição pode ser realizada na presença de boa mobilidade fetal, tamanho normal da pelve ou seu leve estreitamento (conjugado verdadeiro de pelo menos 8 cm), na ausência de hipóxia fetal, descolamento prematuro da placenta, ou seja, um fim rápido de trabalho não é indicado.

A rotação externa para gestações repetidas pode ser realizada sem anestesia geral. Com posições oblíquas do feto, pode ser suficiente virar a gestante para o lado em que a parte apresentada é rejeitada.

Com uma posição oblíqua transversal e persistente do feto, técnicas externas especiais são usadas para girar. Primeiro é necessário preparar uma mulher em trabalho de parto: remova a urina, injete por via subcutânea uma solução de promedol a 1% (1,0 ml), deite-se em um sofá duro de costas com as pernas levemente dobradas, puxadas para o estômago. O obstetra senta-se ao lado da gestante, coloca as duas mãos na barriga dela e uma de suas mãos repousa sobre a cabeça, agarrando-a por cima, e a outra na nádega subjacente do feto. Então, segurando o feto com uma mão, pressione sua cabeça em direção à entrada da pequena pélvis. A outra mão empurra a extremidade pélvica até o fundo do útero. Essas influências são realizadas de forma persistente, mas com muito cuidado. Com a apresentação pélvica do feto em 29-34 semanas, é realizado um conjunto de exercícios físicos especiais, cujo objetivo é corrigir a posição do feto. Se o efeito dos exercícios em andamento não ocorrer, é possível uma tentativa de 35 a 36 semanas no hospital para uma operação de rotação externa do feto na cabeça. É chamado turno preventivo. É feito de acordo com as regras gerais: as nádegas do feto são deslocadas para as costas, as costas para a cabeça e a cabeça é direcionada para a entrada da pequena pélvis. Após o rodízio, é necessário o acompanhamento sistemático da condição da gestante. Recentemente, a implementação de um rodízio preventivo tem sido contestada.

Ao realizar uma rotação externa, são possíveis complicações da seguinte natureza: hipóxia fetal, descolamento prematuro da placenta. Quando os primeiros sinais de complicações aparecem, a operação de rotação externa é interrompida, de acordo com as indicações, o parto operatório é realizado.

A rotação externa-interna clássica é realizada por um ginecologista, em situações de emergência pode ser realizada por um obstetra. Quando é realizado, uma mão é inserida no útero, a outra é colocada no estômago. Ao realizar a rotação externa-interna clássica, o feto deve ser virado na perna. As indicações para a rotação externa-interna clássica do feto na perna incluem a posição transversal do feto e apresentações da cabeça extensora que são perigosas para a mãe (por exemplo, frontal). Como regra, a operação é realizada com um feto morto; na presença de um feto vivo, é preferível uma cesariana.

Para realizar a rotação externa-interna clássica, a condição necessária é a completa abertura do orifício uterino e a plena mobilidade do feto. Este tipo de rotação é contraindicado em posições transversais avançadas, quando o feto está imóvel. Antes do início da rotação, é necessário esvaziar completamente a bexiga e tratar a genitália externa com desinfetantes.

Palestra nº 13

Se a rotação externa-interna clássica falhar, o parto é concluído por cesariana.

Apresentação e prolapso da perna fetal. É necessário um diagnóstico correto, pois essa complicação pode ser confundida com posição pélvica incompleta e a extração fetal inadequada pode levar à sua morte. As complicações são observadas extremamente raramente com apresentação cefálica, por exemplo, com feto prematuro e macerado, bem como com gêmeos, se houver flexão acentuada do tronco fetal com perna estendida. Na impossibilidade de endireitar a perna com feto viável, está indicada a cesariana.

Nascimento de um feto grande e gigantesco. Parto com malformações e doenças do feto. Uma fruta com peso de 4000 a 5000 g é considerada grande, 5000 g ou mais é considerada gigantesca. Esses tamanhos fetais são, na maioria dos casos, devidos à patologia endócrina da gestante, principalmente ao diabetes mellitus. Outra causa pode ser uma forma edematosa de doença hemolítica do feto. Com um feto grande e gigante, a circunferência do abdômen da mãe é superior a 100 cm, a altura do fundo uterino é superior a 38 cm e a cabeça fetal excede o tamanho normal. Mesmo com o curso normal do trabalho de parto, muitas vezes surgem complicações com um feto grande e gigante: fraqueza primária e secundária do trabalho de parto, ruptura prematura e precoce do líquido amniótico, aumento da duração do trabalho de parto. No início do trabalho de parto, pode-se descobrir que os tamanhos da pelve e da cabeça fetal não correspondem entre si. O curso do trabalho de parto coincide com o seu manejo, como acontece com uma pelve estreita. Muitas vezes o nascimento dos ombros é difícil. Lesões na mãe e no feto durante o parto, no pós-parto e sangramento uterino hipotônico no pós-parto precoce são comuns. Quanto maior o feto, mais frequentes são as complicações. O período de exílio é especialmente difícil. Para prevenir o trabalho de parto fraco durante o parto, é indicada a criação de uma base de estrogênio-glicose-vitamina. Se as medidas destinadas a melhorar o trabalho com o desenvolvimento de fraqueza laboral não forem eficazes, é realizada uma cesariana. É necessário interromper a indução do parto e proceder a esta operação se houver discrepância entre os tamanhos da pelve e da cabeça fetal. Se houver ameaça de ruptura do períneo durante o período de expulsão, é necessário dissecá-lo. Desde o início da incisão na cabeça fetal, para evitar sangramento uterino, deve-se administrar à parturiente ocitocina (5 unidades) com glicose por via intravenosa ou 1 ml de solução de maleato de ergometrina a 0,02%. No caso de apresentação pélvica de feto grande e gigante, o parto é realizado por cesariana.

Parto com hidrocefalia. Freqüentemente, a hidrocefalia fetal é acompanhada por fraqueza do trabalho de parto e extensão excessiva do segmento uterino inferior devido à desproporção entre a pelve e a cabeça fetal. Ao examinar uma mulher em trabalho de parto, uma grande cabeça fetal é palpada. Mesmo com boa atividade laboral, não há inserção da cabeça na pequena pelve. Além disso, durante o exame vaginal, é detectado adelgaçamento dos ossos do crânio (ao pressionar os ossos com o dedo, sente-se um som que lembra o esmagamento de um pergaminho), sua mobilidade, suturas largas e fontanelas. Nas apresentações pélvicas, os sinais de hidrocefalia são detectados somente após o nascimento do corpo. A hidrocefalia é detectada por ultrassom.

Com sinais pronunciados de hidrocefalia fetal, em casos de impossibilidade de parto, o líquido é liberado por punção do crânio. Realizar esta manipulação só é possível com apresentações de cabeça.

Aula número 14. Anomalias da atividade laboral

Período preliminar patológico, fraqueza primária e secundária da atividade laboral, atividade laboral excessivamente forte, descoordenação da atividade laboral, tétano uterino são os principais tipos de anomalias da atividade laboral.

1. Período preliminar patológico

O período preliminar patológico é caracterizado por contrações uterinas espásticas, dolorosas e erráticas e ausência de alterações estruturais no colo do útero. A duração do período preliminar patológico pode ser de vários dias. A descarga prematura de líquido amniótico é a complicação mais comum do período preliminar patológico. As principais causas dessa complicação são estresse nervoso, distúrbios endócrinos e metabólicos, alterações inflamatórias no útero, idade da primípara maior de 30 anos e menor de 17 anos.

O principal no tratamento do período preliminar patológico é: preparação acelerada do colo do útero para o início do trabalho de parto e a eliminação de contrações erráticas dolorosas. Com fadiga e irritabilidade aumentada, o paciente é prescrito sedativos (tintura de erva-mate, raiz de valeriana), antiespasmódicos, analgésicos, b-miméticos (ginipral, partusisten). Em caso de preparação urgente do colo do útero para o início do trabalho de parto, substâncias medicinais à base de prostaglandina E são introduzidas no canal cervical ou no fórnice posterior da vagina.₂. A duração do tratamento do período preliminar patológico não deve exceder 3-5 dias. Com uma boa prontidão do colo do útero (colo do útero maduro), o trabalho de parto pode ocorrer naturalmente. Neste caso, a abertura precoce da bexiga fetal é permitida. Com a ineficácia do efeito terapêutico, o parto operatório por cesariana é realizado.

2. Atividade trabalhista fraca

A atividade de trabalho fraca é manifestada por uma desaceleração na abertura do colo do útero, um aumento nos intervalos entre as contrações, uma violação de seu ritmo, força e duração insuficientes das contrações uterinas e um atraso no avanço do feto. Há fraqueza primária e secundária da atividade laboral. Com fraqueza primária desde o início, a atividade laboral é ineficaz, lenta, as contrações são fracas. A fraqueza secundária ocorre durante o curso normal do parto. A fraqueza do trabalho de parto atrasa o trabalho de parto, contribui para o desenvolvimento de hipóxia fetal, fadiga da mulher em trabalho de parto, prolongamento do período anidro, infecção do canal do parto, desenvolvimento de complicações inflamatórias, sangramento durante o parto e pós-parto. As razões para a debilidade da atividade laboral são muito diversas. Estas podem ser alterações na função do sistema nervoso como resultado de estresse, disfunção endócrina, distúrbios menstruais, doenças metabólicas. Em alguns casos, a fraqueza das forças do parto causa alterações patológicas no útero: malformações, alterações inflamatórias, alongamento excessivo. A insuficiência da atividade contrátil durante o parto também é possível na presença de um feto grande, com polidrâmnio, gravidez múltipla, mioma uterino, gravidez pós-termo. As razões para a fraqueza secundária do trabalho de parto podem ser a fadiga da mulher em trabalho de parto como resultado de contrações prolongadas e dolorosas, um obstáculo ao nascimento do feto devido a uma incompatibilidade no tamanho da cabeça e da pelve, uma posição incorreta da feto, e a presença de um tumor na pequena pelve.

O tratamento da atividade de trabalho fraca consiste na rodoestimulação com a bexiga fetal aberta. A rodoestimulação é realizada por gotejamento intravenoso de drogas que aumentam a atividade contrátil do útero (oxitocina, prostaglandina F_2a).

Um efeito particularmente bom é observado com a combinação de prostaglandina F_2a com ocitocina. Se a mulher em trabalho de parto estiver cansada e houver fraqueza e insuficiência de contrações à noite, bem como uma leve abertura ou indisponibilidade do colo do útero para o trabalho de parto, a mulher deve descansar por várias horas com a ajuda de anestesia obstétrica. Em nenhum caso você deve continuar a estimular o trabalho de parto, para não complicar seu curso. Em seguida, é realizado um exame vaginal para determinar a situação obstétrica e avaliar a condição do feto. Após o repouso, a atividade laboral pode voltar ao normal e o tratamento não é necessário. Em casos de insuficiência da atividade laboral após anestesia obstétrica, são prescritos estimulantes uterinos. A estimulação da atividade laboral tem várias contra-indicações. Estes incluem uma discrepância entre o tamanho da pelve da mãe e o tamanho do feto, cicatrizes existentes no útero de várias origens (após cirurgias ginecológicas para remoção de nódulos miomatosos ou após partos anteriores realizados cirurgicamente por cesariana), a presença de sintomas de uma ruptura uterina ameaçadora, uma história de doenças sépticas recentes órgãos genitais graves. Se, ao usar medicamentos que estimulam as contrações uterinas, o colo do útero não abrir dentro de 2 horas ou a condição do feto piorar, a administração desses medicamentos deve ser interrompida devido à falta de efeito. Em tal situação, a questão deve ser resolvida em favor da entrega operativa. A escolha do método de entrega é determinada pela situação específica. Com a fraqueza da atividade laboral na primeira fase do trabalho de parto, é melhor realizar uma cesariana. Durante o período de exílio, é possível utilizar pinças de saída ou realizar extração a vácuo.

3. Atividade trabalhista violenta

Contrações e tentativas fortes e frequentes (após 1-2 minutos), que levam a partos rápidos (1-3 horas) e rápidos (até 5 horas), são caracterizadas como atividade de parto excessivamente forte e violenta. A expulsão do feto às vezes ocorre em 1-2 tentativas. A atividade laboral violenta é perigosa para a mãe e o feto, causando rupturas profundas do colo do útero, vagina, clitóris e períneo nas parturientes. Além disso, com atividade laboral violenta, é possível o descolamento prematuro de uma placenta normalmente localizada ou o desenvolvimento de sangramento. O curso rápido e rápido do trabalho de parto, as contrações muito frequentes e intensas são muitas vezes a causa da hipóxia fetal e trauma do parto. Para reduzir a atividade laboral violenta, a mulher em trabalho de parto é posicionada de lado, oposta à posição do feto, que ela mantém até o final do parto. A mãe não tem permissão para se levantar. Para normalizar o processo de parto e reduzir a atividade laboral muito violenta, o sulfato de magnésio é usado por via intravenosa e tocolítico (partusisten, ginipral). É necessário reduzir o número de contrações para 3-5 em 10 minutos.

4. Tétano do útero

A tetania uterina é rara. É caracterizada pela constante tensão tônica do útero, que não relaxa. O motivo é a ocorrência simultânea de vários marcapassos em diferentes partes do útero. Ao mesmo tempo, as contrações de várias partes do útero não coincidem umas com as outras. O efeito total da ação da contração uterina está ausente, o que leva à desaceleração e interrupção do trabalho de parto. Em vista de uma violação significativa da circulação uteroplacentária, ocorre e aumenta a hipóxia fetal. Isso pode ser determinado pela violação de seu batimento cardíaco. A dilatação do colo do útero é reduzida em comparação com os resultados do exame vaginal anterior. Uma mulher em trabalho de parto pode apresentar corioamniotite, acompanhada de temperatura corporal elevada. Esta condição pode piorar o prognóstico para mãe e filho. A tetania uterina pode ser um dos sintomas de complicações tão formidáveis ​​como ruptura uterina ameaçadora ou incipiente, descolamento prematuro de uma placenta normalmente localizada. As causas dessa condição patológica podem ser obstáculos significativos à passagem do feto, pelve estreita, neoplasias e uso inadequado de drogas estimulantes do parto.

No tratamento da tetania uterina, é usada anestesia, após a qual a atividade laboral é restaurada e o parto termina naturalmente. Com tetania do útero, uma cesariana é realizada em caso de sintomas de ruptura uterina, descolamento prematuro de uma placenta normalmente localizada, obstrução mecânica à passagem do feto. Quando o colo do útero está totalmente dilatado, o fórceps obstétrico é usado para extrair o feto ou o feto é removido pela perna em apresentação pélvica.

5. Descoordenação da atividade laboral

A descoordenação da atividade laboral consiste em contrações caóticas de várias partes do útero devido ao deslocamento da zona do marcapasso. Várias dessas zonas podem ocorrer simultaneamente. As metades esquerda e direita do útero podem se contrair de forma descoordenada, mas isso acontece principalmente com sua parte inferior. A natureza das contrações muda: tornam-se mais frequentes (6-7 em 10 minutos), tornam-se irregulares, prolongadas. No momento entre as contrações, o útero não consegue relaxar completamente. O comportamento da mãe em trabalho de parto é inquieto. Há dificuldade em urinar. A abertura do orifício uterino, apesar das contrações frequentes, fortes e dolorosas, ocorre muito lentamente ou não ocorre, pelo que o feto quase não se move ao longo do canal do parto. Devido a violações da atividade contrátil do útero e seu relaxamento incompleto, a ocorrência de complicações é frequentemente observada: hipóxia significativa do feto e sua lesão intracraniana. A violação da atividade contrátil do útero pode levar à descarga prematura do líquido amniótico. O colo do útero engrossa, as bordas do orifício uterino não se esticam, permanecem grossas e apertadas.

A terapia de descoordenação da atividade laboral visa eliminar o tônus ​​uterino excessivo. Use sedativos, antiespasmódicos, analgésicos e drogas tocolíticas. O método mais ideal de alívio da dor é a anestesia epidural. O parto é realizado com monitoramento constante da frequência cardíaca fetal e das contrações uterinas. Com o tratamento ineficaz, bem como com a adição de outras complicações, é aconselhável realizar uma cesariana sem tentar a terapia corretiva.

Aula número 15. Placenta prévia

A placenta prévia pode ser completa ou incompleta, dependendo do grau de oclusão do orifício interno do útero pelo tecido placentário. A placenta prévia pode ser identificada pela presença de tecido placentário no lúmen da faringe por toda parte. Isso é placenta prévia completa. Ao determinar a placenta e as membranas, a apresentação é considerada parcial. Além disso, pode haver uma localização baixa da placenta, quando esta, localizada no segmento inferior do útero, não atinge as bordas do orifício interno. Com placenta prévia completa, o sangramento do trato genital geralmente ocorre no final da gravidez, com incompleta - no início do trabalho de parto. O sangramento ocorre de repente e não é acompanhado de dor. Às vezes, pode haver manchas prolongadas e periodicamente renovadas. Com a placenta prévia, os vasos uterinos sangram, o próprio feto não perde sangue. Mas, neste caso, nem toda a placenta está envolvida nas trocas gasosas do feto, e a asfixia pode se desenvolver.

O diagnóstico é determinado por dados anamnésicos e pelos resultados de um exame objetivo. Qualquer sangramento nos últimos estágios da gravidez e no início do trabalho de parto pode ser devido à placenta prévia. Um exame obstétrico externo revela uma localização relativamente alta da parte apresentada. A apresentação pélvica e a posição transversal do feto são frequentemente diagnosticadas. O diagnóstico de apresentação é especificado durante o exame vaginal, que, pelo risco de sangramento intenso, deve ser sempre realizado com extrema cautela e com centro cirúrgico implantado. Atrás da faringe uterina interna, é palpado tecido esponjoso (apresentação completa) ou tecido esponjoso com membranas fetais próximas lisas à palpação (apresentação incompleta). Se o colo do útero não estiver aberto, o diagnóstico é baseado na pastosidade característica das abóbadas vaginais e na pulsação dos vasos. Ao final do exame, o colo do útero e as abóbadas vaginais são examinados em espelhos para excluir sangramento. Pode ocorrer com erosões, neoplasias malignas do colo do útero, varizes da vagina. É necessário realizar um diagnóstico diferencial com descolamento prematuro de placenta normalmente localizada e ruptura uterina incipiente.

Gestantes com suspeita de placenta prévia devem ser levadas com urgência ao ambulatório para exame e tratamento. Se o sangramento não for forte, os medicamentos que relaxam o útero podem ser usados ​​​​durante a gravidez. Para relaxar o útero em caso de início prematuro do trabalho de parto, é aconselhável o uso de agonistas beta-adrenérgicos (partusisten) e medicamentos que melhoram a coagulação do sangue (vitamina K 0,015 g 3 vezes ao dia), transfusão de sangue em pequenas doses de 100 ml, a introdução de ácido ascórbico (300 mg em 20 ml de solução de glicose a 40% por via intravenosa). Uma mulher grávida é prescrita repouso absoluto para evitar sangramento grave. Devido ao risco de sangramento na gravidez, não é recomendado receber alta hospitalar.

As táticas de condução do parto dependem da situação obstétrica. A cesariana abdominal é realizada com canal de parto despreparado e sangramento intenso. Indicações absolutas para parto operatório por cesariana: placenta prévia completa, apresentação parcial em caso de sangramento intenso. Se houver placenta prévia incompleta ou sangramento leve, recomenda-se abrir a bexiga fetal. Com atividade laboral fraca, utiliza-se a imposição de fórceps skin-head. Com uma apresentação pélvica e uma parte móvel de apresentação, nem sempre é possível realizar uma cesariana. Nesses casos, é feita uma tentativa o mais cuidadosa possível para tentar derrubar a perna fetal e pendurar uma carga de até 200 g. Uma tentativa de extrair o feto com uma abertura incompleta do colo do útero pode levar à ruptura uterina , então isso é absolutamente contra-indicado. O sangramento hipotônico geralmente ocorre durante a placenta e no período pós-parto precoce. Diante disso, na terceira fase do trabalho de parto, 1 ml de ocitocina (5 UI) é administrado por via intravenosa em 20 ml de solução de glicose a 40% ou 1 ml de metilergometrina juntamente com uma solução de glicose a 40%. Após o término do período de sucessão, o colo do útero é sempre examinado nos espelhos.

Descolamento prematuro de placenta normalmente localizada

O descolamento prematuro de uma placenta normalmente localizada é uma condição patológica na qual a placenta não é separada a tempo. O descolamento da placenta não ocorre após o nascimento do feto, como deveria ser normal, mas durante a gravidez ou durante o parto. Em 1/3 dos casos, o descolamento prematuro da placenta é acompanhado por sangramento profuso com o desenvolvimento de complicações apropriadas na forma de choque hemorrágico e CIVD (coagulação intravascular disseminada).

Causas do descolamento prematuro da placenta. As razões que levam ao descolamento prematuro de uma placenta normalmente localizada são divididas em dois grupos.

O primeiro grupo de - estes são os fatores que levam diretamente ao desenvolvimento desta complicação: gestose prolongada, cuja terapia foi insuficiente, ou iniciada prematuramente ou não foi realizada; doenças acompanhadas por alterações na pressão arterial, defeitos cardíacos, doenças do sistema urinário, glândula tireóide, córtex adrenal, diabetes mellitus; incompatibilidade da mãe e do feto de acordo com o fator Rh ou grupo sanguíneo; síndrome antifosfolípide; doenças do sangue e do tecido conjuntivo (lúpus eritematoso sistêmico); alterações no útero de natureza inflamatória ou cicatricial (cirurgia), doenças inflamatórias do útero; operações, malformações do útero; a localização da placenta na área do nódulo miomatoso; gravidez atrasada.

O segundo grupo de motivos - estes são fatores que levam ao descolamento prematuro da placenta no contexto de distúrbios existentes: estiramento excessivo das paredes do útero devido a uma grande quantidade de líquido amniótico, gravidez múltipla, feto muito grande; descarga prematura e rápida de líquido amniótico com polidrâmnio; lesão traumática da placenta (queda, golpe no estômago); violação da sincronia na atividade contrátil do útero; uso inadequado de drogas uterotônicas no parto.

Todos os fatores acima levam à ruptura das ligações entre a placenta e a parede uterina, ruptura dos vasos sanguíneos com a formação de hemorragia (hematoma retroplacentário).

Sintomas de descolamento prematuro da placenta, sangramento uterino.

Com o descolamento de uma pequena área da placenta, um hematoma retroplacentário pode se formar. Nesse caso, os vasos do útero são trombosados ​​e a progressão do descolamento da placenta será interrompida. Em alguns casos, o sangue permeia a parede uterina (com descolamento significativo da placenta, sangramento intenso, grande tamanho do hematoma retroplacentário). Nesses casos, a atividade contrátil do miométrio é perturbada. Essa condição patológica é chamada de útero de Couveler. Se ocorrer descolamento marginal da placenta, o sangue passa entre as membranas fetais e a parede uterina, então são observados sintomas e uma clínica de sangramento externo, à medida que o sangue flui para a vagina. A cor do sangue do trato genital imediatamente após o descolamento da placenta é escarlate. A cor escura do sangue indica o tempo decorrido desde o momento do descolamento até o início do sangramento.

O descolamento prematuro da placenta pode ser leve ou grave. Com uma forma leve de descolamento prematuro da placenta, há uma pequena secreção sanguinolenta da vagina, o tônus ​​do útero permanece inalterado, mas nota-se alguma tensão, a condição da mulher é satisfatória, o batimento cardíaco fetal é normal.

Em uma forma grave de descolamento prematuro da placenta, nota-se dor com sangramento intenso. Em caso de acúmulo de sangue entre a parede da placenta e o útero, pode não haver sangramento, um hematoma retroplacentário se forma neste local, ocorre um inchaço doloroso local com aumento da dor e se espalha para todas as partes do útero.

A dor local pode não ser expressa nos casos em que a placenta está localizada na parede posterior do útero, bem como quando o sangue flui. Neste caso, os seguintes sinais são observados: pulso e respiração freqüentes, hipotensão arterial, umidade e palidez da pele, fraqueza, tontura, inchaço. Observe a tensão e a dor do útero. O útero torna-se assimétrico.

Com o início do descolamento prematuro da placenta, os sinais de hipóxia fetal aumentam. A morte fetal pode ocorrer como resultado de um aumento no hematoma retroplacentário de até 500 ml, bem como um aumento na área de descolamento da placenta em um terço.

Existem sintomas de uma violação da coagulação do sangue até a completa ausência de coagulação do sangue.

Diagnóstico de descolamento prematuro da placenta. O diagnóstico de descolamento prematuro de uma placenta normalmente localizada é baseado nas manifestações clínicas. Estes incluem a presença de corrimento vaginal com sangue no contexto do aumento do tônus ​​​​uterino, alterações na forma do útero e sinais crescentes de hipóxia fetal. No momento do diagnóstico, são consideradas as queixas da gestante, o histórico médico, a evolução clínica da complicação, bem como os resultados de estudos objetivos, instrumentais e laboratoriais, principalmente ultrassonográficos, que permitem determinar o volume e os limites do hematoma retroplacentário. , São levados em consideração.

Mulheres com pré-eclâmpsia merecem táticas especiais de manejo.

Parto com descolamento prematuro da placenta.

A cesariana de emergência está indicada nos casos de progressão do descolamento prematuro da placenta, impossibilidade de parto pelo canal natural do parto. A abertura da bexiga fetal é contra-indicada na ausência de trabalho de parto, como resultado da diminuição da pressão intrauterina, o descolamento prematuro da placenta pode piorar.

O manejo expectante do trabalho de parto é possível nas condições de uma sala cirúrgica estendida da maternidade no caso de um leve descolamento da placenta, ausência de anemia e sinais de hipóxia fetal, com condição satisfatória da mulher. Ao mesmo tempo, é realizado um cuidadoso monitoramento simultâneo do feto e da placenta por meio de dopplerometria regular, cardiotocografia e ultrassonografia. O estado do sistema de coagulação do sangue é avaliado regularmente. Com a progressão do descolamento prematuro da placenta, acompanhado de sangramentos repetidos, conforme indicações vitais, tanto do lado da mãe quanto do lado do feto, é realizada uma cesariana de emergência.

O parto pelo canal de parto natural é possível com uma forma leve de descolamento da placenta, no caso de apresentação cefálica do feto, com colo maduro, a correspondência da cabeça fetal com a pelve da mãe e sob condição de atividade normal de trabalho de parto. Durante o parto natural, é necessário um monitoramento e controle rigorosos da condição do feto e da atividade contrátil do útero.

A abertura da bexiga fetal é realizada com o desenvolvimento da atividade regular do trabalho de parto. A abertura da bexiga fetal leva a uma diminuição do tônus ​​do útero, reduzindo assim o sangramento. A estimulação da atividade laboral em caso de descolamento prematuro da placenta é inaceitável. Um aumento do volume de sangramento, progressão do descolamento prematuro da placenta, hipertonicidade uterina e aumento da hipóxia fetal são indicações para cesariana.

Após o nascimento do feto, é necessário proceder imediatamente à separação manual da placenta e à alocação da placenta, após o que são examinados com a ajuda de espelhos do colo do útero e das paredes vaginais para danos e eliminação.

Medidas preventivas. Todas as mulheres grávidas devem ser examinadas para identificar possíveis fatores de risco que levam à separação prematura de uma placenta normalmente localizada. As mulheres grávidas são tratadas se forem identificados fatores de risco. Atenção especial deve ser dada às mulheres grávidas com pré-eclâmpsia. Se não houver efeito da terapia, a gestante deverá ser internada em maternidade. As mulheres grávidas estão sujeitas a internação obrigatória às 38 semanas. A questão do prazo e método de entrega é decidida individualmente.

Palestra nº 16

Durante o parto, podem ocorrer rupturas do colo do útero, vagina, períneo e vulva. Isso acontece durante o parto rápido e rápido, com tamanhos fetais grandes, etc. Portanto, no período pós-parto inicial, é imperativo examinar os tecidos moles do canal de parto e suturar as lacunas. Com uma ruptura dos tecidos moles do canal do parto, o sangramento geralmente não é intenso. Se o parto foi feito em casa, a puérpera deve ser levada ao hospital obstétrico, onde serão examinados os tecidos moles do canal de parto e as lágrimas serão suturadas. As causas das rupturas são na maioria das vezes parto com feto grande, imposição de fórceps, proteção inepta do períneo e parto rápido.

Existem III graus de rupturas do períneo. Com uma ruptura de XNUMXº grau, a integridade da comissura posterior, a parede vaginal na região de seu terço inferior e a pele do períneo são violadas. Com uma ruptura do grau II, a pele do períneo, as paredes da vagina e os músculos do períneo são perturbados (exceto o esfíncter externo do reto). Com uma ruptura do grau III, o esfíncter externo do reto é danificado adicionalmente.

Há também três graus de ruptura do colo do útero. I grau - uma lacuna em um ou ambos os lados de não mais de 2 cm, II grau - uma lacuna de mais de 2 cm, mas não atingindo o fórnice da vagina, III grau - uma lacuna atingindo o fórnice ou passando para ele.

Ruptura do útero

Uma complicação da gravidez é observada em 2-3 casos por 10 nascimentos. Há ruptura completa e incompleta do útero. Uma ruptura completa é caracterizada por uma violação da integridade de todas as camadas do útero. Onde partes do peritônio não aderem firmemente ao miométrio, ocorrem rupturas incompletas do útero. Uma ruptura incompleta é geralmente observada no segmento inferior, seções laterais. Nesses casos, a integridade da membrana mucosa e da camada muscular do útero é violada e o sangue que flui sob o peritônio visceral forma um extenso hematoma subperitoneal.

Há rupturas uterinas espontâneas e violentas. Rupturas violentas do útero são observadas com as ações erradas do obstetra durante a realização de benefícios e operações obstétricas. As rupturas uterinas espontâneas são mais comuns, decorrentes de alterações inflamatórias e degenerativas no miométrio, formadas após aborto, parto, cesariana, retirada de linfonodos miomatosos, retirada da trompa de Falópio, sutura de uma perfuração, etc. na segunda metade da gravidez, especialmente após a 30ª semana, ou durante o parto. A obstrução mecânica ao avanço do feto (desajuste entre o tamanho da parte de apresentação do feto e a pelve da mãe) é a causa mais comum de ruptura uterina espontânea, observada principalmente no final do período de dilatação.

Antes da ruptura uterina, geralmente são observados sintomas de ruptura iminente. Com a gênese histopática e mecânica da ruptura uterina, os sintomas de uma ruptura ameaçadora são diferentes.

Sintomas ameaça de ruptura uterina na gênese histopática: escassa secreção sanguinolenta dos genitais, dor constante no abdome inferior, região lombar (a dor pode ser local ou não localizada), fraqueza da atividade de parto, um longo período de precursores irregulares de contrações (2-3 dias).

Sintomas de uma ruptura ameaçadora do útero de origem mecânica: uma discrepância entre o tamanho do feto e a pélvis da mãe. Manifesta-se em atividade laboral excessiva, relaxamento incompleto do útero entre as contrações. As contrações são agudamente dolorosas. O segmento inferior do útero é muito doloroso à palpação, há inchaço do tecido na área da bexiga acima do púbis, a micção é difícil.

A ruptura uterina é acompanhada de náuseas, vômitos 1-2 vezes, dor no abdome sem localização ou localizada na região epigástrica (com ruptura uterina no fundo, ângulos tubários), nas seções hipogástrica ou lateral (com ruptura na parte inferior segmento ou borda uterina), sintomas de irritação do peritônio. À palpação, nota-se dor com localização na área da lacuna. Quando um ovo fetal entra na cavidade abdominal, partes do feto podem ser palpadas. Eles estão localizados diretamente sob a parede abdominal. A mulher toma uma posição forçada de costas, de lado. A dor aumenta, o estado geral piora. A violação da atividade vital do feto ou mesmo a ausência de batimentos cardíacos fetais são observadas durante a ausculta. Uma mulher em trabalho de parto queixa-se de tonturas, taquicardia, pressão arterial baixa, pele pálida, escurecimento dos olhos, fraqueza, boca seca (sinais de aumento da anemia). Em casos de danos a grandes vasos durante a ruptura do útero e a saída do feto para a cavidade abdominal, desenvolve-se um quadro de choque hemorrágico.

O desfecho letal na ruptura uterina (com uma combinação de componentes dolorosos, traumáticos e hemorrágicos) é 2-3 vezes mais provável do que em pacientes com apresentação e descolamento prematuro de placenta normalmente localizada, sangramento hipotônico.

diagnósticos A ruptura uterina baseia-se na presença de sintomas característicos de ruptura uterina e história (como cicatriz uterina após cesariana, perfuração uterina, complicações em partos anteriores, fraqueza das forças de trabalho, sangramento, nascimento de um feto grande ou morto, operações de parto vaginal , infecção no parto e puerpério). Em alguns casos, as mulheres têm uma história ginecológica sobrecarregada (miomectomia, tubectomia no passado, cirurgia cervical, doença inflamatória dos órgãos genitais femininos, etc.).

Táticas de Ajuda. Caso ocorram sintomas característicos de ruptura uterina, a mulher deve ser transportada em maca para um hospital obstétrico. A mulher inicia imediatamente a transfusão de quaisquer soluções de reposição sanguínea em combinação com ácido ascórbico (3-4 ml de uma solução a 5%), cocarboxilase (100-150 mg); em caso de hipotensão arterial, prednisolona (60 mg) ou hidrocortisona (150 -200 mg) é administrado. A administração de analgésicos deve ser evitada até que um diagnóstico preciso seja estabelecido. Em casos de choque grave, a administração de analgésicos é aceitável, principalmente durante o transporte. Durante o transporte, na maioria das vezes recorrem à anestesia mascarada com óxido nitroso e oxigênio na proporção de 1: 2. No entanto, não devemos esquecer que os analgésicos narcóticos causam depressão do centro respiratório e que as mulheres grávidas são especialmente sensíveis aos seus efeitos.

Tratamento da ruptura uterina. Em caso de ruptura do útero, é realizada uma operação de transecção e determinado o escopo das ações subsequentes, independentemente do estado em que a paciente se encontra, da presença de infecção concomitante, da natureza do dano, etc. retirar o óvulo fecundado, suturar a ruptura, realizar amputação ou extirpação do útero. Ao mesmo tempo, é realizada terapia antichoque.

Aula número 17. Toxicose de gestantes

A toxicose da gestante (gestose) é uma condição patológica durante a gravidez associada ao desenvolvimento do óvulo fetal, desaparecendo no período pós-parto. Esta é uma complicação da gravidez, que é consequência da falta de capacidade adaptativa da mãe, na qual seu corpo não consegue atender adequadamente às necessidades do feto em crescimento. As gestoses se manifestam por vários distúrbios da regulação neuro-humoral. Existem distúrbios das funções do sistema nervoso central e autônomo, sistemas cardiovascular e endócrino, bem como uma violação de vários processos metabólicos, resposta imune, etc. Aloque toxicose precoce e tardia.

Toxicose precoce de mulheres grávidas

Desenvolve-se nas primeiras 20 semanas de gravidez e é chamado de toxicose da primeira metade da gravidez. Das muitas teorias existentes para o desenvolvimento de toxicose precoce (como neurogênica, corticovisceral, hormonal, alérgica, imune), elas atualmente aderem à teoria de violações da regulação e metabolismo neuroendócrino, que se desenvolvem como resultado de doenças anteriores, características da gravidez , e o impacto no corpo de fatores ambientais adversos. A toxicose precoce da gravidez é mais frequentemente acompanhada de vômitos e salivação (ptialismo).

Vômito É típico para aproximadamente 50-60% das mulheres grávidas, no entanto, apenas 8-10% delas precisam de tratamento hospitalar. O aparecimento de vômitos está associado a um desequilíbrio hormonal. O início do vômito corresponde temporariamente ao pico de produção de gonadotrofina coriônica humana. Com vômitos de mulheres grávidas, a atividade endócrina do córtex adrenal pode mudar na direção de reduzir a produção de corticosteróides. O vômito de mulheres grávidas também pode ser considerado uma alergização do corpo quando partículas de trofoblasto entram na corrente sanguínea materna. O vômito é mais pronunciado em gestações múltiplas e mola hidatiforme.

Há III graus da gravidade do vômito de mulheres grávidas.

I. Um grau leve é ​​caracterizado por vômitos até 5 vezes ao dia, enquanto a condição da gestante não for perturbada, o vômito pode estar associado à ingestão de alimentos ou odores ou aparecer com o estômago vazio.

II. A gravidade moderada é acompanhada de vômitos até 10-12 vezes ao dia, sintomas de intoxicação, fraqueza, perda de peso e diminuição da diurese.

III. Vômitos graves (incontroláveis ​​ou excessivos) são caracterizados por vômitos repetidos (até 20 vezes ou mais por dia), levando à rápida perda de peso, exaustão, alterações metabólicas e disfunção de órgãos vitais. O vômito grave é caracterizado por fraqueza severa, agitação ou apatia, febre baixa, taquicardia, redução da pressão arterial, aparecimento de acetona, proteína e cilindros na urina. Muitas vezes, com vômitos graves, ocorre icterícia, em casos raros, desenvolve-se distrofia hepática tóxica.

O tratamento de vômitos de mulheres grávidas do grau I de gravidade é realizado ambulatorialmente com o controle da dinâmica do ganho de peso da gestante e exames regulares de urina para acetona. Uma dieta com refeições frequentes e fracionadas, enxaguar a boca com adstringentes é prescrita, caminhadas frequentes ao ar livre são recomendadas e acupuntura é prescrita.

O tratamento do vômito de mulheres grávidas II e III gravidade executa-se em um hospital. É prescrito um tratamento complexo, cujo objetivo é normalizar as funções do sistema nervoso central, restaurar a perda de nutrientes e fluidos, corrigir o equilíbrio eletrolítico e o equilíbrio ácido-base. A interrupção da gravidez é realizada em caso de falha do tratamento, com temperatura corporal subfebril persistente, taquicardia grave, perda progressiva de peso, proteinúria, cilindrúria, acetonúria, icterícia.

Hipersalivação muitas vezes apresentam vômitos de mulheres grávidas, mas às vezes pode ser na forma de uma forma independente de toxicose precoce de mulheres grávidas. Com salivação severa, a perda de saliva por dia pode chegar a 1 litro ou mais. A salivação abundante tem um efeito deprimente na psique de uma mulher grávida, leva à desidratação, hipoproteinemia, distúrbios do sono, perda de apetite e peso corporal. Às vezes há maceração da pele e membranas mucosas dos lábios. O tratamento da hipersalivação é aconselhável para realizar na clínica. Neste caso, são utilizadas atropina e infusão local de ervas adstringentes e anti-sépticas (casca de carvalho, camomila, sálvia). A hipoproteinemia grave é uma indicação para transfusão de plasma. A hipnose e a acupuntura são utilizadas como métodos auxiliares.

Uma forma especial de pré-eclâmpsia precoce é a icterícia devido à colestase (hepatite colestática). Esta forma de toxicose ocorre raramente, como regra, ocorre no início do segundo trimestre da gravidez e progride à medida que sua duração aumenta. É caracterizada por uma lesão predominante do fígado, muitas vezes acompanhada de coceira na pele, aumento do nível de colesterol e atividade da fosfatase alcalina no sangue com atividade normal da alanina aminotransferase. Esta forma de pré-eclâmpsia é muitas vezes complicada pela interrupção prematura da gravidez, sangramento durante o parto e a formação de malformações fetais. Quando a gravidez é interrompida, a icterícia desaparece, mas pode ocorrer em gestações subsequentes. O diagnóstico diferencial é realizado com icterícia que ocorreu durante a gravidez devido a hepatite viral, colelitíase, intoxicação do corpo, anemia hemolítica. O tratamento é realizado de acordo com os princípios gerais do tratamento da hepatite. Prescreve-se uma dieta, vitaminas, glicose, preparações proteicas, etc.. Considerando o significado extremamente grave dos danos no fígado durante a gravidez, principalmente para uma mulher, a questão de sua interrupção prematura é frequentemente levantada.

A toxicose precoce de gestantes também pode ser expressa em algumas formas de dermatose. O mais comum é o prurido. Pode aparecer no início e no final da gravidez, pode ser local e limitado à vulva ou espalhado por todo o corpo. A coceira pode ser pronunciada e constante, o que piora o bem-estar e o humor da gestante. Talvez o aparecimento de insônia, irritabilidade. Com esta forma de toxicose, é necessário excluir doenças acompanhadas de prurido. É necessário excluir diabetes mellitus, lesões cutâneas fúngicas e parasitárias, tricomoníase, invasão helmíntica, reação alérgica, etc. O tratamento é reduzido à nomeação de agentes que regulam as funções do sistema nervoso, agentes dessensibilizantes, radiação UV.

Ocasionalmente, a dermatose se manifesta na forma de eczema, herpes, impetigo herpetiforme. Com impetigo herpetiforme, a probabilidade de mortalidade perinatal é alta. Essas dermatoses são tratadas da mesma forma que na ausência de gravidez.

A tetania é uma das formas raras de toxicose da gravidez. Sua causa é uma violação do metabolismo do cálcio em mulheres grávidas. Uma manifestação desta forma de toxicose é a ocorrência de espasmos musculares das extremidades superiores e inferiores, a face. Também é necessário levar em conta a possibilidade de manifestações de hipoparatireoidismo em conexão com a gravidez. As preparações de cálcio são usadas para tratar esta forma de toxicose. Uma forma ainda mais rara de toxicose precoce em mulheres grávidas é a asma brônquica. Deve ser diferenciado da exacerbação de asma brônquica previamente existente. O tratamento inclui a nomeação de preparações de cálcio, sedativos, um complexo de vitaminas, UVI geral.

Gestantes que sofreram toxicose precoce precisam de acompanhamento ambulatorial cuidadoso, pois muitas vezes desenvolvem toxicose tardia mais tarde.

Toxicose tardia de mulheres grávidas

A toxicose que se desenvolve após 20 semanas de gravidez é chamada tardia ou toxicose da segunda metade da gravidez. Na década de 1990 este termo foi substituído pelo termo "OPG-pré-eclâmpsia" (edema, proteinúria, hipertensão). OPG-pré-eclâmpsia é uma síndrome de falência múltipla de órgãos resultante do desenvolvimento da gravidez. As causas desta patologia ainda não foram suficientemente esclarecidas. A teoria imunológica explica a ocorrência de sintomas de pré-eclâmpsia OPG pela reação do corpo de uma mulher grávida a antígenos fetais. Nesse caso, ocorre a formação de complexos autoimunes que ativam o sistema de cininas. Posteriormente, ocorre a hipertensão arterial. Além disso, a hemocoagulação aumenta, acompanhada pela deposição de fibrina, suprimento sanguíneo prejudicado para a placenta e órgãos da gestante. A teoria imunológica da ocorrência de OPG-gestosis é confirmada pela detecção de depósitos subendoteliais de complemento, imunoglobulinas G e M nos rins de uma mulher grávida.

O vasoespasmo generalizado com desenvolvimento subsequente ou simultâneo de hipovolemia é importante no desenvolvimento de pré-eclâmpsia OPG. Segundo a maioria dos cientistas, o primário é uma violação da circulação uteroplacentária, após o que ocorre um espasmo dos vasos periféricos, como resultado do qual o volume do leito vascular diminui e ocorre hipovolemia.

V. N. Sterov e co-autores acreditam que existem duas razões principais para o desenvolvimento de OPG-pré-eclâmpsia: insuficiência de difusão-perfusão da circulação uteroplacentária e a presença de patologia extragenital em uma mulher grávida, principalmente distúrbios circulatórios nos rins. Em ambos os casos, há uma síndrome de falência múltipla de órgãos com clínica e consequências diferentes. Formas mistas de OPG-gestose são possíveis, nas quais vários sistemas são afetados simultaneamente.

Por todas as razões para o desenvolvimento da OPG-gestosis, há uma violação das funções da placenta. A perfusão uteroplacentária diminui acentuadamente: com uma gravidez fisiológica a termo, é de 162 ml/min por 100 g de tecido placentário, com OPG-gestosis - apenas 59 ml/min por 100 g de tecido placentário. Isso se deve principalmente à diminuição da pressão arterial de pulso e à deterioração do fluxo venoso. Com um curso leve de OPG-gestosis, o distúrbio de perfusão é eliminado pelo aumento da atividade cardíaca da gestante e pelo aumento da pressão arterial. Com o aumento dos sintomas da pré-eclâmpsia OPG, a hipóxia e a acidose se desenvolvem no corpo da mãe. Eles levam a uma diminuição contínua da perfusão uteroplacentária, que pode ter consequências como hipóxia, desnutrição e morte fetal. Obesidade, gestações múltiplas, polidrâmnio, estresse, estresse físico são fatores adicionais que contribuem para o aumento dos distúrbios da perfusão uteroplacentária. Na posição de uma mulher deitada de costas, o útero pressiona a veia cava inferior, o que prejudica a perfusão. Distúrbios vasculares resultantes do desenvolvimento de OPG-gestosis interrompem a capacidade de difusão da placenta. O processo também é aprimorado pela ativação da peroxidação lipídica. Os produtos da quebra incompleta das gorduras causam danos às membranas celulares, o que leva a uma acentuada deterioração nas trocas gasosas, ruptura da barreira, filtração e purificação, funções endócrinas, imunológicas e metabólicas da placenta, nas quais áreas de trombose, isquemia, hemorragias e edema começam a se formar. Como resultado dessas alterações na placenta, as necessidades do feto não são totalmente atendidas e seu desenvolvimento é atrasado. Na placenta, a síntese de estrogênios e progesterona, que contribuem para o desenvolvimento normal da gravidez, diminui. Basicamente, as violações das funções de perfusão e difusão estão associadas umas às outras. Insuficiência de difusão-perfusão expressa da placenta na forma grave de OPG-pré-eclâmpsia V. N. Sterov e co-autores chamam síndrome da placenta de choque.

Há um desenvolvimento mais frequente da OPG-gestose durante os partos repetidos, se os sinais dela foram observados em gestações anteriores, bem como em mulheres com doença do sistema urinário, hipertensão e diabetes mellitus.

Quadro clínico e diagnóstico. As manifestações clínicas da gestose OPG são as seguintes: aumento significativo do peso corporal, aparecimento de edema, proteinúria, aumento da pressão arterial, convulsões e coma.

A OPG-pré-eclâmpsia se manifesta em quatro formas clínicas. Estes são hidropisia, nefropatia, pré-eclâmpsia e eclâmpsia.

Dropsy mulheres grávidas é expressa no aparecimento de edema persistente pronunciado na ausência de proteinúria e pressão arterial normal. Inicialmente, o edema pode estar oculto (sintoma positivo do anel, teste de McClure-Aldrich), há um aumento excessivo do peso corporal. Além disso, edema visível aparece nas extremidades inferiores, na vulva, tronco, extremidades superiores e face. A condição geral de uma mulher grávida geralmente não sofre. A gravidez na maioria dos casos termina com o parto a tempo. Às vezes, desenvolve-se a nefropatia de mulheres grávidas.

Nefropatia mulheres grávidas são três sintomas principais: proteinúria, edema, aumento da pressão arterial.

Aloque a gravidade III da nefropatia.

I. Edema das extremidades inferiores, pressão arterial até 150-90 mm Hg. Art., proteinúria até 1 g / l - I grau.

II. Edema das extremidades inferiores e parede abdominal anterior, pressão arterial até 170/100 mm Hg. Art., proteinúria até 3 g / l - II grau.

III. Edema grave das extremidades inferiores, parede abdominal anterior e face, pressão arterial acima de 170/100 mm Hg. Art., proteinúria mais de 3 g / l - III grau. O aparecimento de pré-eclâmpsia e eclâmpsia pode ocorrer com grau II e até mesmo com grau I de nefropatia.

Ao prescrever o tratamento para nefropatia em mulheres grávidas, também é necessário levar em consideração o grau de comprometimento do estado dos sistemas cardiovascular, urinário, renal e hepático. A gravidade da nefropatia é caracterizada por um aumento da pressão diastólica e diminuição da pressão de pulso, bem como assimetria na pressão arterial. O desenvolvimento adicional da pré-eclâmpsia leva a distúrbios hemodinâmicos aumentados: o volume de sangue circulante diminui, a pressão venosa central e periférica diminui, o valor do débito cardíaco diminui, a resistência vascular periférica aumenta e as alterações metabólicas no miocárdio aumentam. Para determinar com precisão o grau de proteinúria, a excreção diária de proteína na urina é determinada. Aumenta com a progressão da pré-eclâmpsia e na nefropatia grave excede 3 g. Uma violação da função de concentração dos rins pode ser assumida a partir de hipoisostenúria estável (gravidade específica da urina - 1010-1015) no estudo de acordo com Zimnitsky. Com o agravamento da pré-eclâmpsia, a diurese diminui, a função de excreção de nitrogênio dos rins diminui (o teor de uréia no sangue atinge 7,5 mmol / l ou mais).

Ao mesmo tempo, há uma diminuição na quantidade de proteína no plasma sanguíneo (até 60 g / l ou menos). O desenvolvimento de hipoproteinemia está associado a várias razões, uma delas é uma violação das funções formadoras de proteínas e antitóxicas do fígado e uma diminuição da pressão coloido-oncótica do plasma sanguíneo. O aumento da permeabilidade da parede vascular e, consequentemente, o aparecimento de proteínas no espaço extracelular também podem ser causas de hipoproteinemia. Quanto mais grave a gestose, menor o teor de proteína no plasma sanguíneo. A gravidade da pré-eclâmpsia é indicada por seu início precoce e curso prolongado, bem como trombocitopenia grave e desnutrição fetal. Na nefropatia grave, há uma alta probabilidade de descolamento prematuro da placenta, parto prematuro, morte intrauterina do feto. A nefropatia pode resultar em pré-eclâmpsia e eclâmpsia.

Pré-eclâmpsia. É caracterizada por sinais associados à disfunção do sistema nervoso central. de acordo com o tipo de encefalopatia hipertensiva (acidente vascular cerebral, aumento da pressão intracraniana e edema cerebral). Observa-se excitação dos pacientes, menos frequentemente sonolência. No contexto da pressão alta, a mulher sente dores de cabeça, tontura e visão turva (manchas tremeluzentes diante dos olhos). São observados fenômenos de angiopatia hipertensiva da retina. Algumas mulheres grávidas sentem dores na região epigástrica, náuseas e vômitos. Neste momento, são possíveis hemorragias no cérebro e em outros órgãos vitais. Às vezes, ocorrem nascimento prematuro, descolamento prematuro da placenta e morte fetal. À medida que as manifestações clínicas da pré-eclâmpsia aumentam, a circulação cerebral é perturbada. Como resultado, surge uma prontidão convulsiva, ocorre eclâmpsia - convulsões e perda de consciência.

Eclampsia ocorre mais frequentemente no contexto de pré-eclâmpsia ou nefropatia. É caracterizada por convulsões e perda de consciência. Uma convulsão na eclâmpsia pode ter um início súbito, mas na maioria dos casos é precedida por sintomas de pré-eclâmpsia. Desenvolve-se em uma determinada seqüência.

A primeira fase dura 20-30 s. Nesse momento, pequenas contrações fibrilares dos músculos da face são notadas, que passam para os membros superiores.

A segunda fase dura 15-25 s. Caracteriza-se pelo aparecimento de convulsões tônicas de todos os músculos esqueléticos, com violação ou cessação completa da respiração, cianose da face, pupilas dilatadas, perda de consciência.

No início do terceiro estágio, com duração de 1 a 1,5 minutos, as convulsões tônicas se transformam em convulsões clônicas dos músculos do tronco, depois nas extremidades superiores e inferiores. A respiração torna-se irregular, rouca, espumando pela boca, manchada de sangue por morder a língua.

O quarto estágio é caracterizado pelo fato de que, após a cessação das convulsões, o paciente entra em estado de coma (geralmente não dura mais de 1 hora, às vezes várias horas ou até dias). A consciência retorna gradualmente, a amnésia é notada, o paciente está preocupado com dor de cabeça, fraqueza. Às vezes, o coma persiste até uma nova convulsão. Uma crise convulsiva pode ser única, ou uma série de crises de até várias dezenas, repetidas em intervalos curtos (estado eclâmtico) é observada. Quanto mais convulsões, mais frequentes eram, quanto maior o período de coma do paciente, mais grave a eclâmpsia e pior o prognóstico. A perda súbita de consciência, não acompanhada de convulsões, é possível. As complicações da eclâmpsia incluem o desenvolvimento de insuficiência cardíaca, edema pulmonar, insuficiência respiratória aguda, pneumonia por aspiração. Há também danos cerebrais na forma de edema, isquemia, trombose, hemorragia. Talvez o desenvolvimento de descolamento de retina, uma forma aguda de coagulação intravascular disseminada, insuficiência hepática e renal. Com eclâmpsia, descolamento prematuro da placenta, a interrupção da gravidez não é excluída. Durante a parada respiratória, a morte fetal pode ocorrer devido à hipóxia.

Terapia da pré-eclâmpsia depende de sua gravidade. O tratamento da hidropisia da gravidez é baseado na dieta. Limite a ingestão de líquidos a 700-800 ml e sal a 3-5 g por dia. As dietas são usadas na forma de descarregar dias de maçã ou queijo cottage não mais que uma vez por semana. Em caso de nefropatia em mulheres grávidas, sedativos são prescritos adicionalmente (tintura de erva-mate, Relanium (2,0 ml por via intramuscular), fenobarbital (0,05 à noite)), agentes dessensibilizantes (difenidramina 0,1 2 vezes ao dia). Os medicamentos anti-hipertensivos são usados ​​​​levando em consideração a sensibilidade individual e sob controle regular de A / D (2,4% eufilin - 10,0 ml por via intramuscular, no-shpa - 2,0 ml por via intramuscular, clonidina - 0,000075 cada, sulfato de magnésio a 25% - 5,0-10,0 ml por via intramuscular) . Para normalizar a permeabilidade da parede vascular, a askorutin é prescrita - 1 comprimido 3 vezes ao dia, gluconato de cálcio - 0,5, ácido ascórbico a 5% - 2,0 ml por via intravenosa.

Reflexoterapia, eletrotranquilização têm um bom efeito.

A hipovolemia é corrigida com a ajuda da terapia de infusão (10-20% albumina - 100,0 ml por via intravenosa, hemodez - 400,0 ml por via intravenosa). Para restaurar o metabolismo do sal da água, os diuréticos são usados ​​​​na forma de ervas (decocção de folhas de uva-ursina), veroshpiron - 1 comprimido 2-3 vezes ao dia, lasix - 40 mg por via intravenosa. Metionina, ácido fólico, asparcam são usados ​​para normalizar o metabolismo. Para fins profiláticos e terapêuticos, em caso de hipóxia intrauterina e hipotrofia fetal, são prescritos medicamentos nootrópicos - piracetam - 5,0 ml por via intravenosa, ambrobeno, hormônios, tocolíticos. Para melhorar as propriedades reológicas e de coagulação do sangue, são prescritos agentes antiplaquetários: carrilhões 1 comprimido 2-3 vezes ao dia, bem como reopoliglicucina - 400,0 ml por via intravenosa, trental - 2,0 ml por via intravenosa, antioxidantes (vitamina E - 200 mg 1 vez, Essentiale - 1 cápsula 3 vezes ao dia).

O imunomodulador Derinat é administrado na forma de 10,0 ml de uma solução a 0,25%, 1 gota no nariz até 8 vezes ao dia por 3-5 dias, ou 5,0 ml de uma solução a 1,5% por via intramuscular de 3 a 5 -8 injeções .

A terapia da pré-eclâmpsia e da eclâmpsia requer uma abordagem especial.

Os princípios básicos foram desenvolvidos por V. V. Stroganov.

1. Criação de regime médico e de proteção, incluindo repouso, sono e repouso.

2. Realizar atividades destinadas a normalizar as funções dos órgãos mais importantes.

3. O uso de medicamentos para eliminar as principais manifestações da eclâmpsia.

4. Entrega rápida e suave.

Todas as atividades são realizadas na unidade de terapia intensiva por um ginecologista-obstetra em conjunto com um reanimador-anestesiologista. Todas as manipulações (injeções, medição da pressão arterial, cateterismo, exame vaginal) são realizadas sob anestesia.

Estado de eclâmpsia, eclâmpsia em combinação com grande perda de sangue, o desenvolvimento de sintomas de insuficiência cardiopulmonar, coma eclâmtico são considerados indicações absolutas para ventilação mecânica. Nesses casos, é necessário prescrever glicocorticóides: hemisuccinato de hidrocortisona (500-800 mg por dia) ou hemisuccinato de prednisolona (90-150 mg por dia) com redução gradual da dose. A ventilação artificial dos pulmões é realizada no modo de hiperventilação até que, sem terapia anticonvulsivante, não haja prontidão convulsiva por 2-3 dias, o paciente esteja em contato, a pressão arterial se estabilize e não haja complicações do sistema respiratório. Para prevenir o aparecimento e o desenvolvimento de insuficiência renal aguda e renal-hepática, doenças inflamatórias e sépticas, a perda de sangue deve ser reposta durante o parto (para cesariana - no período pós-parto precoce). Além disso, é aconselhável realizar antibioticoterapia ativa. Na insuficiência renal e hepática, são realizados métodos de desintoxicação extracorpórea (hemodiálise, hemossorção, plasmaférese), hemoultrafiltração. O parto a termo e o uso de efeitos terapêuticos complexos podem reduzir a incidência de mortalidade na eclâmpsia.

Previsão depende da gravidade da OPG-gestose. O prognóstico pode ser muito duvidoso na eclâmpsia, especialmente com o desenvolvimento de coma eclâmtico no contexto de edema cerebral, aparecimento de isquemia e hemorragias cerebrais. A mortalidade no coma eclâmtico pode ser de 50%.

Prevenção consiste na detecção precoce de doenças de vários órgãos e sistemas, especialmente os sistemas cardiovascular, urinário e endócrino antes da gravidez, tratamento oportuno e acompanhamento cuidadoso de uma gestante com as doenças acima durante todo o período da gravidez. Particularmente dignas de nota são as mulheres em risco de pré-eclâmpsia OPG em regime ambulatorial. Um ginecologista-obstetra deve examinar essas pacientes pelo menos uma vez a cada 1 semanas na primeira metade da gravidez e uma vez por semana na segunda metade.

Uma das medidas preventivas importantes é a detecção oportuna e o tratamento da pré-toxicose. Caracteriza-se por características como assimetria da pressão arterial nos braços (diferença de 10 mm Hg ou mais na posição sentada), pressão de pulso de 30 mm Hg. Arte. e menos, diminuição da densidade oncótica da urina, diminuição da diurese diária para 900 ml, proteinúria discreta e ganho de peso excessivo.

Aula número 18. Sangramento uterino durante a gravidez

A causa mais comum de sangramento do trato genital durante a gravidez é sua interrupção prematura - aborto espontâneo (abortus spontaneus) ou aborto artificial (abortus artificialis).

Interrupção prematura da gravidez

Aborto (abortus - "aborto") - interrupção da gravidez durante as primeiras 28 semanas. A interrupção da gravidez após 28 semanas (até 38 semanas) é chamada de parto prematuro (partus praematurus).

aborto espontâneo. É a patologia obstétrica mais comum, ocorrendo mais frequentemente no 3º mês em aproximadamente 2-8% das grávidas. As razões do aborto espontâneo são bastante complexas e ambíguas. Um aborto espontâneo pode ser resultado não de uma, mas de várias causas (distúrbios endócrinos, subdesenvolvimento do útero, consequências de doenças inflamatórias, infecções, etc.), agindo simultânea ou sequencialmente. Distúrbios no desenvolvimento do sistema reprodutivo e várias disfunções do sistema hipotálamo-hipófise-ovariano são as causas mais comuns de aborto espontâneo. A função ovariana prejudicada que leva ao aborto espontâneo pode ocorrer devido a abortos induzidos, doenças inflamatórias dos órgãos genitais femininos e disfunção das glândulas endócrinas. As complicações decorrentes de abortos induzidos levam ao aborto espontâneo: trauma na camada basal do endométrio, istmo e colo do útero. As doenças infecciosas na forma aguda (gripe, sarampo, rubéola, escarlatina, hepatite infecciosa, etc.) muitas vezes levam à interrupção da gravidez. Uma das causas do aborto espontâneo (aborto espontâneo e parto prematuro) é a insuficiência ístmico-cervical de natureza orgânica (trauma durante o aborto, parto patológico). A insuficiência funcional ístmico-cervical associada a distúrbios endócrinos é observada com menos frequência. Muitas vezes, as causas do aborto espontâneo são malformações do útero, neoplasias dos órgãos genitais (miomas uterinos, cistomas ovarianos) com tamanho e localização apropriados, bem como distúrbios neuroendócrinos e outros distúrbios concomitantes. A intoxicação crônica (nicotina, gasolina, chumbo, mercúrio, compostos de anilina, etc.) geralmente leva à morte fetal e ao aborto espontâneo.

Clínica e curso. Durante um aborto, o óvulo fertilizado se desprende gradualmente das paredes do útero, o que é acompanhado por danos aos vasos da decídua. Nesse caso, ocorre sangramento, cuja gravidade depende do grau de descolamento do óvulo e do diâmetro dos vasos lesados. Sob a influência da atividade contrátil do miométrio, o óvulo fertilizado esfoliado é expelido da cavidade uterina, menos frequentemente como um todo, mais frequentemente em partes. As contrações do útero, promovendo a expulsão do óvulo fertilizado, são sentidas como cólicas. Distinguem-se as seguintes fases do aborto: ameaça de aborto, aborto iniciado, aborto em curso, aborto incompleto, aborto completo, aborto retardado (falhado).

Ligeiras dores de puxar, uma sensação de peso no abdômen inferior na ausência de sangramento indicam uma ameaça de aborto. O tamanho do útero corresponde à idade gestacional. O sistema operacional externo está fechado. O aborto iniciado caracteriza-se pelo aparecimento de cólicas e pequenas descargas sanguinolentas devido ao descolamento de alguma parte do óvulo fetal da parede uterina. O tamanho do útero corresponde à idade gestacional, o canal cervical é fechado. Com um aborto ameaçador e incipiente, a gravidez pode ser mantida.

O aborto no curso é caracterizado pelo fato de que as contrações se intensificam e se tornam dolorosas, o sangramento aumenta. O colo do útero encurta, o canal cervical se abre, o óvulo fetal, esfoliado das paredes do útero, é empurrado para fora. O sangramento torna-se grave e muitas vezes atinge um grau alarmante. A preservação da gravidez é impossível, o óvulo fetal é removido com urgência.

O aborto incompleto é caracterizado pelo fato de que nem todo o óvulo fetal é expelido do útero, mas apenas o feto e parte das membranas partem. As partes restantes do óvulo interferem com uma boa contração do útero. O canal cervical está um pouco aberto, o tamanho do útero é menor que a idade gestacional. O sangramento continua e pode ser muito pesado.

O aborto completo no início da gravidez é muito menos comum do que em períodos posteriores. Com um aborto completo, nenhum elemento do óvulo fetal permanece no útero, ele se contrai, o canal cervical se fecha e o sangramento para.

Os métodos modernos de diagnóstico e tratamento permitem em 80-90% dos casos detectar a causa da interrupção prematura da gravidez e prescrever a terapia adequada que ajudará a manter a gravidez.

Atualmente, para o tratamento de ameaça de aborto, é utilizado um efeito complexo etiotrópico, patogênico e sintomático.

Para este fim, é realizada terapia sedativa, que ajuda a reduzir a excitabilidade emocional, aliviar a ansiedade e a ansiedade em uma mulher grávida. A nomeação de agentes antiespasmódicos e tocolíticos causa uma diminuição na atividade contrátil do útero. Agentes antiplaquetários, angioprotetores, anticoagulantes contribuem para a normalização da microcirculação e das propriedades reológicas do sangue. Com função insuficiente do corpo lúteo e produção de progesterona, é realizada terapia de reposição com análogos de progesterona. Os hormônios glicocorticóides são prescritos para distúrbios autoimunes e hiperandrogenismo. Medicamentos antimicrobianos e imunoestimulantes são indicados quando ocorrem processos infecciosos.

O uso de métodos complexos de terapia ajuda a reduzir a atividade contrátil do útero e normalizar a circulação uteroplacentária prejudicada. Ao mesmo tempo, essas mulheres compõem uma certa porcentagem do grupo de risco para o desenvolvimento de insuficiência fetoplacentária crônica, possivelmente parto prematuro e descolamento prematuro de uma placenta normalmente localizada.

Sangramento no período pós-parto precoce. O sangramento do canal do parto que ocorre nas primeiras 4 horas após o parto é chamado de sangramento pós-parto precoce.

O sangramento após o parto pode ser causado por vários motivos:

1) retenção de parte da placenta na cavidade uterina;

2) hipotensão ou atonia do útero;

3) ruptura dos tecidos moles do canal de parto;

4) disfunção do sistema de coagulação do sangue (hipo e afibrinogenemia).

Hipotensão do útero - Esta é uma condição patológica caracterizada por uma diminuição acentuada do tônus ​​e da contratilidade do útero. Como resultado de atividades contínuas e terapia medicamentosa que estimulam a função contrátil do útero, o miométrio é reduzido, mas muitas vezes a força da reação contrátil é inadequada à força do efeito.

Atonia uterina - esta é uma complicação formidável que pode acompanhar o trabalho de parto. Ao mesmo tempo, drogas e atividades em andamento não têm nenhum efeito sobre o útero. O estado do aparelho neuromuscular do miométrio é considerado como paralisia. A atonia do útero ocorre muito raramente, mas causa sangramento abundante.

razões sangramento hipotônico e atônico são diversos:

1) violação da regulação neurohumoral da função contrátil dos músculos uterinos como resultado do esgotamento das forças do corpo da puérpera e especialmente do sistema nervoso durante o parto prolongado e complicado;

2) formas graves de pré-eclâmpsia (nefropatia, eclâmpsia), hipertensão;

3) características anatômicas do útero: infantilismo e malformações do útero (útero duplo, bicorno), tumores (mioma) do útero, cicatrizes no útero após cirurgia, extensas alterações inflamatórias e degenerativas após doenças inflamatórias anteriores ou abortos;

4) inferioridade funcional do útero, estiramento prolongado do útero com polidrâmnio, gestações múltiplas, fetos grandes;

5) o esvaziamento rápido do útero durante o parto operatório, especialmente após a aplicação de fórceps obstétrico, muitas vezes é acompanhado por sangramento hipotônico devido ao fato de o útero não ter tempo de se contrair devido às rápidas mudanças das condições;

6) apresentação e baixa fixação da placenta, principalmente na presença de extensa área placentária;

7) processos adesivos na cavidade abdominal, principalmente a fusão do útero com órgãos adjacentes, interferem na atividade contrátil normal dos músculos uterinos.

A causa do sangramento hipo e atônico pode ser uma combinação de várias causas.

Clínica. O principal sintoma do sangramento hipotônico é o sangramento maciço do útero no período pós-parto. Além disso, os sintomas se desenvolvem devido a distúrbios hemodinâmicos e anemia aguda. Surge um quadro clínico de choque hemorrágico.

A condição da mulher nestes casos deve-se à solidez e duração do sangramento. A perda fisiológica de sangue durante o parto não excede 0,5% do peso corporal da mulher (mas não mais de 450 ml). Em mulheres com anemia, pré-eclâmpsia, doenças do sistema cardiovascular, mesmo um leve excesso da norma fisiológica de perda de sangue pode causar um quadro clínico grave.

A gravidade das manifestações clínicas depende da intensidade do sangramento. Com perda de sangue significativa (1000 ml ou mais) que ocorreu por um longo tempo, os sintomas de anemia aguda são menos pronunciados do que com perda de sangue rápida, mesmo em um volume menor, quando o colapso pode se desenvolver mais rapidamente e a morte ocorre.

diagnósticos. O diagnóstico de hipotensão é feito com base no sangramento uterino existente e nos dados do seu exame objetivo. Com hipotensão uterina, o sangramento patológico é inconsistente. O sangue é liberado em porções, geralmente na forma de coágulos. O útero é flácido, raramente se contrai, as contrações são raras e de curta duração. O útero aumenta de tamanho devido aos coágulos sanguíneos acumulados nele e, em alguns casos, é mal definido através da parede abdominal anterior. Ao realizar uma massagem externa, ele se contrai e depois relaxa novamente e o sangramento continua.

Com a atonia, o útero perde completamente o tônus ​​e a contratilidade, não responde aos estímulos mecânicos e farmacológicos. O útero é flácido, mal palpado através da parede abdominal. O sangue flui em uma corrente larga ou é liberado em grandes coágulos.

É necessário fazer um diagnóstico diferencial entre sangramento hipotônico e lesões traumáticas do canal de parto. Com uma lesão no canal do parto, a contratilidade do útero não é perturbada, o útero é denso. Inspeção do colo do útero e paredes vaginais nos espelhos, exame manual das paredes do útero indicam a presença ou ausência de rupturas dos tecidos moles do canal do parto.

Com hipo e afibrinenemia, o útero geralmente está em boa forma. O sangue é líquido, sem coágulos. Para diagnosticar hipo e afibrinogenemia durante o sangramento no período pós-parto precoce, um teste de dissolução de coágulos sanguíneos pode ser realizado. Para realizar um teste, 2 ml de sangue são retirados de uma veia para um tubo de ensaio de uma mulher saudável em trabalho de parto. Após 2-3 minutos, ocorre a coagulação do sangue. A mesma quantidade de sangue da veia do paciente é colocada no segundo tubo. Neste caso, o sangue não coagula. Se você derramar esse sangue no primeiro tubo de ensaio, o coágulo formado nele começará a se dissolver.

tratamento. Se houver suspeita e detecção de um defeito placentário, é realizado um exame manual do útero e os restos de tecido placentário são removidos. Ao mesmo tempo, são administrados miotônicos. Em caso de sangramento hipotônico, é imediatamente realizado um conjunto de medidas terapêuticas destinadas a estancar o sangramento e repor a perda sanguínea. Se o tratamento conservador for ineficaz, o tratamento cirúrgico deve ser iniciado imediatamente. Isso pode incluir transecção e histerectomia. Todas as ações para estancar o sangramento visam fortalecer a contratilidade do útero e são realizadas em uma determinada ordem:

1) esvaziamento da bexiga com cateterismo;

2) a introdução de agentes de contração uterina (1 ml de ocitocina por via intravenosa lentamente);

3) massagem externa do útero: com a palma da mão direita através da parede abdominal anterior, cobrem o fundo do útero e fazem movimentos de massagem circulares leves. Neste caso, o útero torna-se denso. Com uma leve pressão no fundo do útero, os coágulos sanguíneos que impedem a contração são removidos de sua cavidade. A massagem continua até que o útero esteja completamente contraído e o sangramento pare. Se, após a massagem, a contração uterina não ocorrer ou não ocorrer completamente, e o útero relaxar novamente, prossiga para outras medidas;

4) bolsa de gelo no abdome inferior;

5) se o sangramento não parou, é realizado um exame manual do útero, massageado no punho. Os órgãos genitais externos e as mãos do médico são tratados com desinfetantes e sob anestesia geral a cavidade uterina, suas paredes são examinadas à mão para excluir a presença de traumas e restos placentários retidos. Remova os coágulos sanguíneos existentes que impedem a contração uterina. Se depois disso a contração do útero for insuficiente, ela é massageada no punho. O punho está localizado na região do fundo do útero, com a outra mão através da parede abdominal anterior é realizada uma leve massagem do útero, com aumento do tônus, o útero cobre firmemente o punho, o sangramento para. A mão é cuidadosamente removida do útero. Manipulações ásperas com uso de força podem levar a múltiplas hemorragias no miométrio. Simultaneamente com a massagem do útero no punho, são injetados agentes que reduzem o útero (oxitocina, prostaglandinas);

6) para aumentar o efeito de parar o sangramento, uma sutura de categute transversal pode ser aplicada no lábio posterior do colo do útero de acordo com V. A. Lositskaya;

7) introdução de tampão umedecido com éter no fórnice posterior da vagina.

A falta de efeito de todas as medidas tomadas indica a favor da presença de sangramento atônico, o que requer intervenção cirúrgica de emergência. Para preservar o útero, se as circunstâncias permitirem, após a abertura da cavidade abdominal, são aplicadas ligaduras de categute nas artérias uterinas e ovarianas de ambos os lados, aguarde algum tempo. Em alguns casos, isso leva à contração uterina (a hipóxia do miométrio leva à contração reflexa), o sangramento é interrompido e o útero é preservado. Se isso não acontecer, especialmente se houver sinais de coagulopatia, o sangramento não pode ser interrompido. Em tal situação, o único método de salvar a vida da puérpera é a amputação ou extirpação do útero.

Palestra No. 19. Terapia de infusão-transfusão de perda aguda maciça de sangue em obstetrícia e ginecologia

A perda aguda de sangue de 30% ou mais do CBC em 1-2 horas é considerada massiva e requer terapia intensiva de infusão-transfusão, uma vez que os mecanismos compensatórios protetores do corpo são insustentáveis. O corpo responde à perda maciça de sangue com reações compensatórias destinadas a interromper o sangramento e manter um nível adequado de circulação sanguínea, garantindo o transporte de oxigênio para órgãos e sistemas vitais. Em primeiro lugar, o coração, pulmões, cérebro, fígado, rins são fornecidos com oxigênio. A atividade das glândulas secretoras do trato gastrointestinal é suprimida, daí surgem vários sintomas: boca seca, uma parada prática da motilidade intestinal, diminuição da micção, colapso dos vasos da pele e dos músculos (vasoconstrição periférica).

Juntamente com as reações compensatórias listadas, há um aumento no fornecimento de oxigênio aos tecidos e um aumento no seu uso. Linfa, fluido intersticial, move-se para a corrente sanguínea, o sangue é diluído - hemodiluição. Esse processo não ocorre rapidamente, portanto, nas primeiras horas da perda aguda maciça de sangue, é impossível avaliar sua gravidade, focando na concentração de hemoglobina, que diminui durante a hemodiluição. O nível de hemoglobina por várias horas pode permanecer próximo ao original, apesar do sangramento intenso e da palidez severa da pele. Os glóbulos vermelhos entram na corrente sanguínea. Há uma autotransfusão de componentes do sangue e a centralização máxima da circulação sanguínea. Assim, são criadas as máximas condições possíveis para preservar o transporte de oxigênio e seu consumo pelos tecidos.

A síndrome da coagulação intravascular disseminada (CIVD) acompanha muitas doenças graves e condições críticas, incluindo perda maciça de sangue. A CID é caracterizada por duas fases: hipercoagulação e hipocoagulação. Patogeneticamente, são decorrentes da autolimitação da formação do trombo, uma vez que a fibrina precipitada no trombo sofre decomposição enzimática, e os produtos de decomposição (degradação) da fibrina (PDF), por sua vez, possuem propriedades fibrinolíticas. A este respeito, com a formação maciça de trombo na fase hipercoagulável da síndrome DIC, se não forem tomadas medidas para eliminar a causa da formação maciça de trombo ou o processo não for interrompido pela administração de heparina, em breve aparecerá uma grande quantidade de PDP no sangue, que dissolvem ativamente coágulos sanguíneos disseminados. Na oposição dos fatores de coagulação e fibrinólise, a fibrinólise muitas vezes predomina devido à depleção dos fatores de coagulação devido ao fato de serem usados ​​em alta taxa nos coágulos sanguíneos surgidos. Há aumento do sangramento difuso. A fase hipocoagulativa da síndrome DIC se desenvolve. Nesses casos, o equilíbrio no sistema de coagulação pode ser restaurado, o sangramento patológico pode ser interrompido apenas por transfusão de emergência de concentrados de fator de coagulação ou pelo uso de plasma fresco congelado do doador.

Síndrome de hipercoagulação

A síndrome de hipercoagulação é um estado de prontidão aumentada do sistema de coagulação sanguínea para trombose resultante da ativação plaquetária devido a intoxicações, infecções, danos à parede vascular, hipertrombocitose e aumento da viscosidade sanguínea. A síndrome de hipercoagulabilidade, que ocorre secretamente durante a gravidez, no caso de sangramento maciço agudo, consiste no aumento da formação de trombo e é detectada, como a síndrome DIC, no estudo de um coagulograma. A síndrome da hipercoagulabilidade latente não se manifesta clinicamente, mas pode ocorrer uma rápida trombose do cateter ou agulha localizada na veia. A gravidade da manifestação da síndrome hipercoagulável nem sempre depende do volume da perda aguda de sangue. Às vezes, mesmo um pequeno volume de perda aguda de sangue (10-15% do CBC) em mulheres com coagulação sanguínea aumentada pode levar ao desenvolvimento de trombose disseminada com uma rápida transição para a fase hipocoagulável da síndrome CIVD. Na perda sanguínea maciça aguda associada a dano vascular, há uma ativação acentuada da ligação plaquetária primária da hemostasia, alterações na hemostasia plasmática e no sistema de fibrinólise. Desequilíbrio nesses sistemas leva ao desenvolvimento da síndrome DIC.

Fase de hipocoagulação da síndrome DIC

A pressão arterial de choque baixa, como regra, é interrompida com sucesso pela introdução de doses relativamente pequenas de soluções coloides (até 500 ml). Se isso não for feito em tempo hábil, haverá muita tromboplastina tecidual no sangue, coágulos de plaquetas soltos se transformarão em coágulos de fibrina, que, sofrendo degradação enzimática, levarão à liberação de uma grande massa de PDPs com atividade trombolítica no sangue. Com esse círculo vicioso, o estágio hipocoagulável da síndrome DIC se desenrola. Ao mesmo tempo, acúmulos característicos de sangue venoso aparecem na pele pálida, parecendo manchas cadavéricas. O limite superior da pressão arterial é constantemente reduzido, os sons cardíacos tornam-se surdos, o ECG pode diminuir a altura da onda T. Ao auscultar os pulmões, uma tonalidade brônquica da respiração é determinada em algumas partes. Na radiografia, sombras simétricas semelhantes a nuvens são visíveis - edema intersticial devido à estase de eritrócitos. Muitas vezes há um ligeiro aumento no fígado.

Algum tempo após o término do parto ou parto operatório por cesariana, o sangue não coagulante flui para fora do trato genital. Normalmente, em tal situação, é feito um diagnóstico errôneo de sangramento uterino atônico. A causa do sangramento em tal situação não é a má contratilidade do útero, mas a perda de tônus ​​​​de todos os músculos, incluindo o útero, como resultado do fato de o sangue em todos os pequenos vasos ter coagulado. Esta condição pode ser corrigida pela transfusão imediata e rápida (dentro de 30 minutos) de pelo menos 1 L de plasma fresco congelado. O objetivo desta transfusão é o reabastecimento rápido e de alta qualidade dos fatores de coagulação do plasma gastos, restauração da fluidez do sangue. Não é o nível de eritrócitos que determina neste momento a possibilidade de evitar a microtrombose dos vasos sanguíneos. Compreender isso determina as táticas de infusão-transfusão para repor a perda aguda de sangue obstétrico maciço.

Levando em conta a possibilidade de consequências negativas da transfusão de uma grande quantidade de plasma fresco congelado, atualmente, já nos estágios iniciais de perda de sangue, um complexo de uma solução coloidal (de preferência uma solução de hidroetilamido) e cristalóides em uma proporção de 1 : 2 por volume, respectivamente, devem ser usados. Sua introdução em quantidade adequada restaura de forma rápida e confiável os parâmetros hemodinâmicos e, sobretudo, a pressão arterial média. Ao mesmo tempo, as propriedades reológicas do sangue são melhoradas, o que garante uma microcirculação mais ativa nos tecidos e órgãos afetados e a restauração do aumento da permeabilidade das paredes dos vasos sanguíneos. Se necessário, preparações contendo fatores de coagulação do sangue, bem como plasma fresco congelado, podem ser usadas em conjunto com soluções coloidais. Um diagnóstico errôneo de sangramento uterino atônico muitas vezes leva obstetras e ginecologistas a realizar cirurgia abdominal (remoção do útero), que é extremamente perigosa em condições de síndrome de hipocoagulação CID, pois é acompanhada de alta mortalidade. Muitas vezes, um ginecologista-obstetra é forçado a fazer uma segunda operação, assumindo que um vaso continua a sangrar em algum lugar, já que o sangue líquido é novamente encontrado na cavidade abdominal logo após a operação.

Deve-se lembrar que durante a fase de hipocoagulação da síndrome DIC, o sangramento é de natureza sistêmica como resultado de uma deficiência no sistema de hemostasia de fatores plasmáticos e plaquetas. O sangramento continua da cavidade uterina devido ao fato de ter uma superfície de ferida após a remoção da placenta. Após a extirpação do útero, os pontos aplicados tanto na cavidade abdominal quanto na pele sangram. É errôneo em tais circunstâncias transfundir sangue total e glóbulos vermelhos. Com a síndrome DIC, os capilares dos alvéolos pulmonares são acentuadamente dilatados, preenchidos com aglomerados de glóbulos vermelhos, o que leva à difusão prejudicada de oxigênio nos pulmões. A oxigenação do sangue é drasticamente reduzida, e a transfusão de massa eritrocitária leva a um acúmulo ainda maior de eritrócitos nos capilares pulmonares e não a uma melhora na oxigenação, mas à sua maior deterioração. A puérpera neste momento tem uma palidez acentuada, não devido à perda de eritrócitos, mas devido à centralização da circulação sanguínea - espasmo e desolação dos vasos da pele, membranas mucosas, músculos.

Tecnologias modernas para a prestação de cuidados de infusão-transfusão de emergência na perda aguda de sangue maciça

Esquema de realização de terapia intensiva de infusão-transfusão na perda sanguínea maciça aguda.

1. Forneça um suprimento adequado de oxigênio.

2. Avalie os sinais vitais mais importantes (pulso, pressão arterial, frequência respiratória por minuto, adequação do paciente) e, usando a combinação desses indicadores, determine a gravidade e o volume aproximado da perda sanguínea.

Aloque a gravidade IV da perda sanguínea maciça aguda.

I grau de gravidade: perda sanguínea < 750 ml; perda de sangue < 15% BCC (< 15% BCC); pulso < 100; PA (mm Hg) - norma; pressão de pulso (mm Hg) - normal; frequência respiratória - 14-20; diurese horária > 30 ml/h; estado do sistema nervoso central - excitação leve.

II grau de gravidade: volume de perda de sangue - 750-1500 ml; o volume de perda sanguínea é de 15-30% do CBC; pulso > 100; PA (mm Hg) - norma; a pressão de pulso (mm Hg) é reduzida; frequência respiratória - 20-30; diurese horária - 20-30 ml / h; estado do sistema nervoso central - excitação.

III grau de gravidade: volume de perda de sangue - 2500-2000 ml; o volume de perda sanguínea é de 30-40% do CBC; pulso > 120; BP (mm Hg Art.) reduzido; a pressão de pulso (mm Hg) é reduzida; frequência respiratória - 30-40; diurese horária - 5-15 ml / h; estado do sistema nervoso central - letargia.

IV-º grau de gravidade: o volume de perda de sangue > 2000 ml; o volume de perda sanguínea > 40% do CBC; pulso > 140; BP (mm Hg Art.) reduzido; a pressão de pulso (mm Hg) é reduzida; frequência respiratória > 40; diurese horária (ml / h) está ausente; estado do sistema nervoso central - pré-coma.

3. Examinar sangue para afiliação de grupo por antígenos eritrocitários. Retirar sangue para análise clínica geral (Hb, Ht, eritrócitos, plaquetas), para estudo bioquímico (creatinina, eletrólitos, proteína total), para um coagulograma (tempo de coagulação, protrombina, APTT, fibrinogênio, tempo de coagulação).

4. Em seguida, realize a terapia de acordo com o esquema 1 ou, se o hospital tiver uma solução de "Infucol HES" 6- ou 10%, com o esquema nº 2.

Esquema nº 1. De acordo com as indicações, cateterizar qualquer veia disponível e iniciar a infusão de uma solução de cristaloides e coloides com base na quantidade de perda sanguínea medida ou estimada. A taxa de transfusão de soluções é de 100 ml/min até que a pressão arterial se estabilize em um nível médio. Calcule a soma dos números superior e inferior e divida por 3. O resultado não deve ser inferior a 60. Cateterize a bexiga. Na ausência de estabilização da hemodinâmica, continue as mesmas ações, mas puncionando e cateterizando outra veia. Com perda sanguínea de 1500 ml (30% CBC) e transfusão mais adequada de até 1500 ml de plasma fresco congelado sem falhas. Com sangramento contínuo, perda total de sangue de mais de 2 litros, instabilidade dos parâmetros hemodinâmicos, aumento da palidez da conjuntiva e aparecimento de congestão, prossiga com a transfusão de eritrócitos. Se não houver eritrócitos de um grupo, podem ser usados ​​eritrócitos 0 (I) Rh negativo.

Esquema nº 2. Com perda de até 30% de CBC (1500 ml), para manter o volume intravascular, é necessária apenas a administração da solução Infucol HES (6- ou 10%) simultaneamente com a transfusão de soluções cristalóides em uma proporção de 1: 2. Cateterize a bexiga. Na ausência de estabilização hemodinâmica com perda de 50% do CBC (2500 ml), puncionar e cateterizar outra veia acessível e continuar a transfusão da solução Infucol HES (6- ou 10%) simultaneamente com a introdução de soluções cristalóides em um proporção de 1:2 e 250 ml de massas eritrocitárias. Com uma perda de 75% do CBC (3750 ml), a solução de Infucol HES (6 ou 10%) deve continuar a ser administrada simultaneamente com a administração de soluções cristalóides 1:2 e preparações de fatores de coagulação do sangue ou plasma fresco congelado. Um aumento da viscosidade do sangue e do plasma e o aparecimento de sinais de agregação de eritrócitos são uma indicação óbvia para a introdução de uma dose primária ou adicional da solução Infucol HES. A droga reduz a tendência dos eritrócitos de formar agregados, melhora a circulação sanguínea em áreas periféricas em condições de hipovolemia, restaura a microcirculação e o fornecimento de oxigênio aos tecidos e órgãos.

Aula número 20. Gravidez ectópica

Uma gravidez ectópica é uma situação em que um óvulo fertilizado é implantado e se desenvolve fora da cavidade uterina. Isso ocorre na maioria dos casos nas trompas de falópio, às vezes nos ovários ou na cavidade abdominal. Causas de gravidez ectópica: inflamação crônica dos apêndices uterinos, anormalidades no desenvolvimento das trompas de falópio, aderências na região pélvica devido à endometriose, apendicite, processos infecciosos após o parto ou aborto, intervenções cirúrgicas nas trompas de falópio, uso de DIU , tomando minipils e injeções de medroxiprogesterona, violações endócrinas.

gravidez tubária

Na gravidez tubária, o óvulo fertilizado é implantado no revestimento da trompa de Falópio. Ao mesmo tempo, ocorrem mudanças no útero que são características de uma gravidez normal nos estágios iniciais. O colo do útero, istmo, corpo do útero aumentam, mas em pequena medida. O córion cresce e se constrói na parede da trompa de Falópio. Esta é a causa do sangramento. O sangue entra na cavidade da própria trompa de Falópio ou sua parede se descama. As alterações deciduais no endométrio são menos pronunciadas do que na gravidez normal. Não existem condições favoráveis ​​para o desenvolvimento do embrião na trompa de Falópio, então a gravidez é interrompida. Isso acontece em 6-12 semanas. A interrupção da gravidez ocorre como uma ruptura da trompa de Falópio ou expulsão do óvulo fetal para a cavidade abdominal (aborto tubário). Dependendo do local de desenvolvimento da gravidez na trompa de Falópio, há gravidez tubária ampular, ístmica, intersticial e fibrosa. A gravidez tubária ampular é responsável por 80% das gestações tubárias. Como a seção ampular da trompa de Falópio é sua parte mais larga, o óvulo fetal pode atingir um tamanho significativo. A gravidez é mais frequentemente interrompida na 12ª semana. Há uma ruptura da trompa de Falópio ou interrupção da gravidez na forma de aborto tubário, que pode ser uma das causas de outro tipo de gravidez ectópica - abdominal, ovariana ou fímbria. A gravidez tubária ístmica é responsável por 10-12% das gestações tubárias. Como regra, termina com uma ruptura da trompa de Falópio. Como a parte ístmica da trompa de Falópio é a parte mais estreita dela, a ruptura ocorre cedo o suficiente. Neste caso, o ovo é mais frequentemente liberado na cavidade abdominal. Se a ruptura da trompa de Falópio ocorrer ao longo da linha de fixação do mesentério, o óvulo fetal está entre as folhas do ligamento uterino largo e pode se desenvolver ainda mais. A gravidez tubária intersticial é responsável por cerca de 2% das gestações tubárias. Devido à alta extensibilidade do miométrio, a gravidez tubária intersticial pode se desenvolver até 4 meses. A interrupção da gravidez tubária intersticial é acompanhada por sangramento profuso, que pode levar rapidamente à morte de uma mulher. A gravidez tubária fimbrial é responsável por aproximadamente 5% das gestações tubárias.

Diagnóstico de uma gravidez ectópica

O diagnóstico de gravidez ectópica não perturbada é bastante difícil. Se houver suspeita de gravidez ectópica, a mulher deve ser internada em um hospital para observação, onde, se necessário, ela receberá assistência imediata. Se, durante exames repetidos, o paciente tiver um atraso no crescimento do útero e o tumor dos apêndices uterinos aumentar de tamanho na ausência de sinais de inflamação, a suspeita de gravidez ectópica aumenta. É possível palpar uma gravidez ectópica imperturbável após 2-3 meses. Ao mesmo tempo, um tumor oblongo e uma pulsação do lado do fórnice lateral da vagina são determinados no lado de um útero ligeiramente aumentado e macio. Como na maioria das vezes uma gravidez ectópica é interrompida na 4-6ª semana, o diagnóstico é praticamente estabelecido após o início dos sintomas associados à sua interrupção.

Diagnóstico de gravidez tubária interrompida

Com uma gravidez tubária interrompida, muitas vezes observa-se um quadro de choque hemorrágico. A palpação notou dor e tensão nos músculos da parede abdominal. A dor abdominal nem sempre é intensa, mesmo no caso de hemiperitônio desenvolvido. Os sintomas de irritação peritoneal são positivos. Durante o exame vaginal, a saliência do fórnice vaginal posterior é determinada devido à presença de sangue acumulado na cavidade reto-uterina. Com uma punção do fórnice posterior (culdocentese), obtém-se sangue.

Pesquisa em gravidez ectópica

Os estudos laboratoriais na gravidez ectópica são variados. Um dos estudos mais comuns é a determinação do conteúdo de hCG no sangue e na urina. Um resultado positivo deste teste é determinado em uma data muito precoce. Com uma gravidez normal, já nas primeiras 2-3 semanas, o conteúdo da subunidade P do CG dobra a cada 1,2-1,5 dias e de 3 a 6 semanas - a cada 2 dias. Na gravidez ectópica, o nível da subunidade P do hCG aumenta mais lentamente. Assim, se a data da concepção for conhecida, pode-se suspeitar de gravidez ectópica avaliando-se o resultado de uma única determinação do nível de hCG. O nível da subunidade P do hCG é determinado repetidamente com um intervalo de 48 horas.Em 85% dos casos de gravidez ectópica, a concentração da subunidade p do hCG aumenta menos de 2 vezes. De grande importância é a determinação do conteúdo de progesterona. Com um início normal da gravidez, a quantidade de progesterona no soro é superior a 25 mg / ml.

Ultra-som

A detecção de um ovo fetal no útero exclui a presença de uma gravidez ectópica, uma vez que a gravidez uterina é muito raramente combinada com uma gravidez ectópica. Com ultra-som abdominal, o ovo fetal é determinado na cavidade uterina em 6-7 semanas de gravidez. Ao realizar um ultrassom vaginal, você pode detectá-lo em 4-4,5 semanas.

Punção diagnóstica do fórnice posterior da vagina (culdocentese)

A detecção de sangue líquido escuro com pequenos coágulos na forma de grãos escuros na cavidade retal-uterina, as manifestações clínicas correspondentes e um aumento no nível da subunidade P do hCG na urina e no soro são sinais bastante precisos que indicam uma Gravidez ectópica. As vantagens da culdocentese incluem a rapidez e a relativa segurança da manipulação. Mas tem várias desvantagens, que são dor e resultados muitas vezes questionáveis. Se o médico suspeitar de gravidez ectópica em uma mulher, a paciente deve ser hospitalizada com urgência.

Toda paciente diagnosticada com gravidez ectópica deve ser operada. O paciente geralmente está em estado crítico. A gravidade da condição do paciente é explicada não apenas, e às vezes não tanto pela perda de sangue, mas pelo choque peritoneal. Choque e abdome agudo são indicações para cirurgia. As principais tarefas são parar o sangramento o mais rápido possível e combater o choque. Observações clínicas mostram que a remoção do feto rompido, dos restos do óvulo fetal e, se possível, do sangue da cavidade abdominal é a melhor forma de combater o choque peritoneal. Depois de parar o sangramento, a terapia de infusão-transfusão maciça é realizada. Após a estabilização da hemodinâmica, a trompa de Falópio é removida. O ovário do mesmo lado pode ser preservado se permanecer intacto. Na gravidez tubária intersticial, o tubo é removido e o canto do útero é necessariamente extirpado, às vezes pode ser necessária a histerectomia, que é quase a única indicação de intervenção cirúrgica para gravidez ectópica.

Laparoscopia diagnóstica

Os órgãos pélvicos são examinados. Se houver aderências, elas serão separadas. As trompas de Falópio devem ser examinadas com muito cuidado. Quando o ovo fetal está localizado na trompa de Falópio, é engrossado em forma de fuso. No exame, a integridade da parede da trompa de Falópio é esclarecida. Com um aborto tubário, um óvulo fetal pode ser determinado na abertura abdominal do tubo ou coágulos sanguíneos isolados da cavidade abdominal. Quando o óvulo fetal está localizado nas seções ístmicas ou ampulares da trompa, o diâmetro da trompa de Falópio não é superior a 5 cm. A cirurgia laparoscópica é realizada. A gravidez ectópica repetida após salpingotomia ocorre em cerca de 20% dos casos. Após uma gravidez ectópica, a probabilidade de gestações subsequentes é de cerca de 60%, mas apenas metade delas termina em parto normal.

Aula número 21. Doenças inflamatórias dos órgãos genitais femininos

As doenças inflamatórias dos órgãos genitais femininos (VZPO) ocupam o primeiro lugar na estrutura das doenças ginecológicas. Cerca de 40% dos pacientes ginecológicos no hospital têm VZPO. A causa de todas as doenças inflamatórias dos genitais são micróbios, que na maioria das vezes entram no corpo de uma mulher por meio do contato sexual. Os agentes causadores da infecção também podem se espalhar pela via linfogênica, hematogênica, ao longo da via intracanalicular. Os fatores que contribuem para a disseminação da infecção são as intervenções intrauterinas: aborto, curetagem diagnóstica, histerossalpingografia, sondagem da cavidade uterina, colocação e remoção de um contraceptivo intrauterino.

1. Vaginose bacteriana

Esta doença é causada por uma violação da biocenose da microflora normal da vagina. Ao mesmo tempo, a proporção de microrganismos aeróbicos e anaeróbicos muda para um aumento de anaeróbios. A principal queixa de uma mulher é reduzida a um aumento na secreção de brancos, às vezes pode haver coceira (ou ardor) na área genital. Não há sinais de inflamação neste caso. Quando visto nos espelhos da hiperemia, não há inchaço da vagina. A presença de vaginose bacteriana prova um aminoteste positivo. Quando um determinado componente é adicionado ao corrimento vaginal, aparece o cheiro de peixe podre. Por si só, a descarga não cheira a nada.

tratamento. Como a flora anaeróbica predomina na biocenose vaginal, utiliza-se o tricopolum. Como o pH vaginal é alcalino, são realizadas 1-2 duchas com soluções de ácido bórico, ácido cítrico e permanganato de potássio. Duchas frequentes não são recomendadas, pois levam à interrupção da biocenose. A clindomicina tem um bom efeito positivo - é usada na forma de creme e em comprimidos de 150 mg 3 vezes ao dia. Um pré-requisito para o tratamento de todas as colites é a restauração da flora vaginal normal. Isto é conseguido através da introdução de lactobacilos na forma de tampões com lactobacterina (6-8 tampões - 1 tampão por não mais que 4-5 horas). Na presença de hipovitaminose, é realizada terapia vitamínica.

2. Infecção por clamídia

As clamídias são bastonetes gram-negativos. Atualmente, é a infecção nº 1, tem muito em comum com o gonococo: as clamídias são trópicas ao epitélio cilíndrico, estão localizadas intracelularmente. A infecção por clamídia contribui para a formação maciça de aderências na cavidade abdominal e, mais importante, na ampola das trompas de Falópio. A principal queixa nas mulheres será a infertilidade, muitas vezes a infertilidade primária. Esta infecção não tem um quadro clínico brilhante - é apagada, oligossintomática. Para uma infecção de etiologia clamídia, é característico um sintoma de peri-hepatite, que consiste na formação de aderências hepáticas. Este sintoma foi observado pela primeira vez na pelvioperitonite gonocócica. As mulheres com infecção por clamídia queixam-se de dor no hipocôndrio direito, que deve ser diferenciada da exacerbação de colecistite crônica, colecistite aguda, várias doenças hepáticas e, em alguns casos, pneumonia aguda. A verdadeira causa dessas dores são as perihepatites, aderências formadas no fígado, onde o patógeno entra na via linfogênica. A identificação de clamídias é difícil. Se o gonococo pode ser visto em esfregaços de Gram, o agente causador da infecção por clamídia só pode ser determinado com a ajuda de estudos especiais - por imunofluorescência usando anticorpos imunoclonais. Devido ao fato de que a clamídia afeta tecidos que possuem um epitélio cilíndrico, é necessário retirar a descarga do canal cervical e da uretra para análise.

tratamento. A clamídia é sensível às tetraciclinas. Prescrever doxiciclina - 0,1 g 2 vezes ao dia durante 10 dias, doxiciclina solúvel - unidoxolutab; macrólidos: eritromicina (0,25 g 4 vezes ao dia durante pelo menos 7 dias), somado (500 mg 1 vez ao dia - 5 dias), maropen (400 mg 4 vezes ao dia - 7 dias), Rulide (150 mg 2 vezes ao dia dia - pelo menos 7 dias), Klacid (150 mg 3 vezes ao dia). Para tratar infecções causadas por micoplasma e ureoplasma, são utilizados os mesmos medicamentos da terapia com clamídia. O perigo dessas infecções é que causam infertilidade, interrupção prematura da gravidez, complicações pós-parto - corioamnionite, endometrite, metroendometrite. Eles têm um efeito negativo no feto e na placenta, causando pneumonia por clamídia, micoplasma e viral.

3. Infecções virais

O vírus do herpes do segundo sorotipo e o papilomavírus humano causam inflamação do colo do útero. A infecção por citomegalovírus, como regra, ocorre na forma de transporte, mas tem um efeito prejudicial ao feto, causando, além de abortos, deformidades fetais. Todas as infecções virais são latentes, difíceis de tratar, propensas a recaídas e exacerbações. Em caso de infecção por herpes durante a gravidez, a fim de prevenir a infecção do feto, o parto é realizado por cesariana abdominal. Diagnosticar essas infecções usando microscopia de imunofluorescência ou soros especiais.

tratamento infecção herpética é realizada com medicamentos antivirais. O efeito prejudicial do aciclovir (zovirax, virolex) afeta a síntese do DNA viral. Os medicamentos são administrados não apenas localmente, mas também por via oral ou mesmo intravenosa. O aciclovir é prescrito na forma de comprimidos de 200 mg 5 vezes ao dia durante 2 semanas. Viferon aplicado localmente na forma de supositórios, aumenta a atividade antiviral não específica. Neovir é usado como indutor de interferon endógeno. Para o tratamento de herpes genital recorrente e difícil de tratar, o famvir (Famciclovir) é usado - 250-500 mg 3 vezes ao dia.

4. Colpite por Candida

Causada por fungos do gênero Candida. Cogumelos do gênero Candida estão presentes na microflora normal da vagina. Durante a reprodução de fungos do gênero Candida, o micélio é encontrado no esfregaço. Para a colpite por candidíase, a presença de corrimento branco coalhado é característica. A colpite por Candida não é sexualmente transmissível. Na maioria das vezes, a causa do desenvolvimento de colpite por candidíase é a conduta descontrolada de antibioticoterapia, terapia de reposição, presença de hipovitaminose, hipoestrogenismo. A gravidez pode ser um fator de provocação, pois cria hipoestrogenismo. Com o desenvolvimento de colpite por candidíase, apenas o tratamento local é realizado.

tratamento. São necessárias 1-2 duchas com soluções ácidas para normalizar o pH vaginal. O clotrimazol é utilizado na forma de creme ou comprimidos vaginais. Representantes do econazol (ginotravalen, ginopivoril) são utilizados na forma de comprimidos vaginais e supositórios. Você pode usar a pimafucina na forma de supositórios, que contêm o antibiótico antimicótico catamicina. O curso do tratamento é de 10 a 14 dias. Terzhikan e Polygynax são prescritos em supositórios. Eles contêm neomicina, um antibiótico tópico.

5. Infecção por Papilomavírus

Esta infecção só é transmitida sexualmente. O vírus causa ectocérvice, que são pequenas verrugas planas - papilomas, que às vezes não são visíveis durante o exame colposcópico. As citoscopias revelaram poilócitos com bolhas de ar no citoplasma (células Ballon). Esta doença é difícil de diagnosticar e muito difícil de tratar, uma vez que o papilomavírus não é sensível aos medicamentos antivirais aciclovir, famvir. A doença é tratada com laser e criodestruição.

6. Infecções específicas

Gonorréia

Uma doença infecciosa específica causada pelo gonococo de Neisser. A infecção ocorre através do contato sexual com o paciente. O período de incubação é de 3 a 20 dias. O gonococo infecta as mucosas revestidas por epitélio cilíndrico, portanto, quando infectados, os focos primários de infecção são as mucosas do canal cervical, a uretra com passagens parauretrais e os ductos excretores das grandes glândulas vestibulares. O processo patológico na área de lesões primárias é geralmente chamado de gonorreia da parte inferior dos órgãos genitais femininos. A disseminação da infecção na gonorreia ocorre ascendentemente através das membranas mucosas, ou intracanalicularmente. Quando o gonococo penetra além do orifício interno do colo do útero, desenvolve-se gonorreia dos órgãos genitais superiores, ou gonorreia ascendente. Isso afeta o endométrio, trompas de falópio, ovários e peritônio pélvico. Abscessos frequentemente formados das trompas de falópio (piossalpinge) e ovários (piovários). As características distintivas da gonorreia nas mulheres são muitas vezes um curso lento do processo, ou seja, a doença, independentemente do tempo do curso, não se sente doente (gonorreia torpe), a inflamação nos genitais está quase ausente. A segunda característica da gonorreia em mulheres é que muitas vezes ocorre como uma infecção mista gonorréia-Trichomonas causada por gonococos e Trichomonas vaginalis. A associação de gonococo com Trichomonas vaginalis é encontrada em 96% dos pacientes com gonorreia aguda ascendente.

Com uma infecção mista gonorréia-Trichomonas, ocorre fagocitose de gonococos com Trichomonas vaginalis. Trichomonas e gonococos estão em estado de endocitobiose. A infecção mista altera o curso clínico da gonorreia, dificulta o diagnóstico, prolonga o período de incubação e requer vários estudos laboratoriais com provocações e diagnósticos culturais durante o tratamento. Uma característica da gonorreia em mulheres é o desenvolvimento de lesões multifocais. O reconhecimento da gonorreia é facilitado pelo estudo de dados anamnésicos: aparecimento da doença 3-4 dias após o início da atividade sexual, relação sexual casual, aparecimento de corrimento dos genitais, dor no abdômen inferior após a menstruação, febre, o aparecimento de sangramento acíclico. Um estudo clínico permite que você reconheça a gonorreia com um grau suficiente de probabilidade. O exame do paciente começa com exame e palpação da parede abdominal, exame do tegumento da vulva e da membrana mucosa do vestíbulo. Determine a condição dos linfonodos inguinais, sua indolor. Ao examinar a uretra, observa-se seu inchaço, hiperemia das esponjas. A infiltração da uretra é determinada por sua palpação. Após a massagem, a descarga aparece. Os esfregaços são feitos depois de limpar as esponjas da uretra com algodão estéril com uma colher de ouvido romba ou alça inserida a uma profundidade de 0,5-1 cm. A descarga é aplicada com um esfregaço fino em paralelo em duas lâminas de vidro na forma de letra "U". As glândulas vestibulares são palpadas com o dedo indicador. É colocado atrás do hímen, e o polegar da mesma mão é colocado sobre o ducto excretor. As seleções são tomadas para análise. O swab é feito em forma de “B” ao lado do swab uretral.

Preste atenção também à hiperemia das bocas do ducto da glândula, sua compactação, dor. A vagina é examinada nos espelhos. Observe a hiperemia das membranas mucosas, a presença ou ausência de erosão, descarga. A descarga da região do fórnice posterior é feita com uma colher, e para retirar material para fungos do gênero Candida, é feita uma leve raspagem das paredes da vagina. Em seguida, eles examinam o colo do útero, determinam a presença de erosão, sua localização, a natureza da descarga. O colo do útero é tratado com uma bola de algodão estéril usando uma pinça ginecológica longa inserida no canal cervical a uma profundidade de 0,5-1 cm, o muco parietal é retirado e aplicado aos mesmos óculos na forma da letra "C". O exame bimanual determina o estado do corpo do útero, sua posição, tamanho, textura, dor. Em seguida, os apêndices uterinos são palpados, seu tamanho, forma, consistência, dor e presença de aderências são determinados. Em seguida, à palpação do paramétrio, nota-se a presença de infiltrados e sua localização. Ao examinar o reto, é dada atenção à presença de inchaço das dobras do esfíncter externo, hiperemia e à natureza da secreção. A água de lavagem é retirada com um cateter de dupla corrente. Pedaços de pus e muco são retirados do líquido resultante com uma pinça. Eles são esfregados entre os slides ou aplicados aos slides na forma da letra "R". Diante da dificuldade de detecção de gonococos durante o exame bacterioscópico das secreções, é feita a semeadura e, em seguida, são realizados vários tipos de provocações para detectar a infecção em focos ocultos. Vários tipos de provocações são usados. Provocação química - lubrificação da uretra e do segmento inferior do reto com solução de nitrato de prata a 1-2% ou solução de Lugol em glicerina e do canal cervical com solução de nitrato de prata a 5%.

Ao realizar um desafio biológico, a gonovacina é administrada por via intramuscular em uma dose de 500 milhões de corpos microbianos ou pirogenal (200 MTD) é administrada simultaneamente com a gonovacina. Se antes da provocação a gonovacina era usada para fins terapêuticos, então é administrada uma dose terapêutica dupla, mas não mais do que 2 bilhões de corpos microbianos. Em ambiente hospitalar, a administração regional de gonovacina é realizada sob a membrana mucosa do canal cervical e da uretra (100 milhões de corpos microbianos no total). A provocação térmica envolve a realização de indutotermia por 3 dias. A duração do procedimento é de 15 a 20 minutos, enquanto a alta é feita diariamente 1 hora após o aquecimento. Uma provocação fisiológica é a menstruação (os esfregaços são feitos nos dias de maior sangramento). Os melhores indicadores são observados após uma provocação combinada: uma combinação de produtos químicos, biológicos e térmicos. A secreção é coletada 24, 48, 72 horas após a provocação. O diagnóstico da infecção gonorréica é feito após a detecção dos gonococos. O tratamento da gonorreia dos órgãos genitais inferiores é feito em regime ambulatorial, as pacientes com gonorreia ascendente, via de regra, são tratadas em hospital ginecológico. Os princípios do tratamento de pacientes com gonorreia não diferem do tratamento de pacientes com processos inflamatórios de etiologia séptica. A terapia geral (antibacteriana, dessensibilizante, desintoxicante, etc.) nas fases subaguda e crônica é combinada com o tratamento local das lesões.

Tricomoníase (tricomoníase)

Doença infecciosa específica dos órgãos geniturinários causada por Trichomonas vaginalis, que são os organismos unicelulares mais simples da classe dos flagelados. Eles só parasitam humanos. No ambiente externo, eles não são estáveis, morrem rapidamente em temperaturas acima de 40 ° C, secagem, exposição a desinfetantes. A doença é transmitida sexualmente, muito raramente - doméstica. Nas mulheres, a uretra, as glândulas do vestíbulo da vagina e o canal cervical são afetados. Muitas vezes, a tricomoníase é combinada com infecção gonocócica, clamídia e uretrite bacteriana de outras etiologias. A duração do período de incubação é de 7 a 14 dias ou mais. A clínica se deve às propriedades virulentas do micróbio, à reatividade do organismo. A doença pode ter um curso agudo, subagudo e assintomático. O diagnóstico de tricomoníase crônica é feito após 2 meses de doença. Há também tricomoníase assintomática (portadores de tricomonas).

A tricomoníase é aguda. A vagina é mais comumente afetada (vaginite por Trichomonas). Geralmente os pacientes se queixam do aparecimento de secreção líquida espumosa amarela, muitas vezes com odor desagradável, coceira e ardor na vulva, períneo, parte interna das coxas. Quando a uretra é afetada, os pacientes sentem dor e queimação durante a micção. A relação sexual é muitas vezes dolorosa. Sem tratamento, a intensidade do processo inflamatório diminui gradualmente, o processo assume um curso crônico e pode ser assintomático. Com a transição da inflamação para o colo da bexiga, há vontade frequente de urinar e dor no final. A uretrite crônica por trichomonas é mais frequentemente assintomática. Quando as glândulas do vestíbulo da vagina são afetadas, elas incham, o lúmen do ducto excretor se fecha e um falso abscesso é formado. Quando o colo do útero é afetado, a mucosa é hiperêmica, edemaciada, muco-purulenta que flui do canal cervical, o que muitas vezes leva ao desenvolvimento de erosão cervical, especialmente no lábio posterior. Devido ao processo inflamatório ascendente, o ciclo menstrual pode ser perturbado, o sangramento uterino é possível. O diagnóstico da tricomoníase é feito pelo exame microscópico da secreção da vagina, colo do útero e uretra.

tratamento. Trichopolum - 5 g (dose total) por curso de tratamento. Trichopolum tem efeito hepatotóxico, por isso é recomendado o uso de Flagyl (EUA) ou Atrican - 250 mg 2 vezes ao dia durante 5 dias. Um pré-requisito é o tratamento do parceiro sexual, pois a reinfecção é possível. Para tricomoníase recorrente ou de difícil tratamento, são administradas as vacinas SolkoTrichovak e SolkoU-rovak - 2 ml a cada 2 semanas, curso - 3 injeções. Eles normalizam a microflora vaginal, danificam as Trichomonas e aumentam a resistência do corpo.

Tuberculose dos órgãos genitais

A tuberculose genital é causada pelo Mycobacterium tuberculosis que entra nos genitais de outras fontes. Na maioria das vezes, a infecção vem dos pulmões, menos frequentemente dos intestinos, principalmente pela via hematogênica. A infecção dos órgãos genitais por Mycobacterium tuberculosis, como regra, ocorre na adolescência, mas as manifestações clínicas da doença ocorrem durante a puberdade, com o início da atividade sexual ou mais tarde. A tuberculose afeta mais frequentemente as trompas de falópio, útero, menos frequentemente os ovários. Formas de tuberculose dos órgãos genitais:

1) forma exsudativa, caracterizada por lesão das trompas e peritônio com formação de efusão serosa, acumulações caseoso-serosas;

2) forma produtivo-proliferativa. A exsudação é fracamente expressa, predomina o processo de formação de tubérculos tuberculosos;

3) forma fibroesclerótica. A fase tardia do processo, caracterizada por esclerose dos tecidos afetados, formação de aderências, cicatrizes, sinéquias intrauterinas.

As manifestações clínicas da tuberculose genital são extremamente diversas. A tuberculose dos apêndices e do útero é caracterizada por uma violação das funções menstruais e generativas. A violação da função geradora é mais frequentemente manifestada por infertilidade primária (menos frequentemente secundária). A gravidez resultante é muitas vezes ectópica ou termina em aborto espontâneo. Hipofunção dos ovários é frequentemente observada (insuficiência de ambas as fases do ciclo menstrual, predominância de violações da segunda fase, anovulação), às vezes há uma violação da função do córtex adrenal com sintomas de hirsutismo. A doença muitas vezes começa imperceptivelmente, seus sintomas não são muito pronunciados. A maioria das pacientes vai ao médico com a única queixa de infertilidade ou disfunção menstrual. O diagnóstico é estabelecido como resultado de um estudo cuidadoso da anamnese, com base em dados clínicos e no uso de métodos especiais de pesquisa. O tratamento da tuberculose genital é complexo com o uso de medicamentos antituberculose específicos.

Aula 22

1. Endometrite

A endometrite é uma inflamação do revestimento do útero (endométrio). Na maioria das vezes ocorre após parto complicado, aborto, com menos frequência - após curetagem diagnóstica da cavidade uterina, sondagem e outras manipulações intrauterinas. Um processo inflamatório agudo pode ser causado por uma infecção bacteriana, viral, fúngica, parasitária, micoplasmática, protozoária e espiroqueta. É mais frequentemente causada por uma associação mista aeróbica-anaeróbica de vários microrganismos. Raramente, uma lesão isolada da membrana mucosa é observada, na maioria das vezes a membrana muscular do útero também está envolvida no processo inflamatório com o desenvolvimento de mioendometrite.

Clínica de endometrite. Os sinais da doença geralmente aparecem 3-4 dias após a infecção. São observados sintomas gerais de infecção: aumento da temperatura corporal para 38-39 ° C, mal-estar, fraqueza, dor de cabeça, leucocitose neutrofílica com desvio para a esquerda, aumento da VHS. Aparecem sintomas locais: dor na parte inferior do abdômen, secreção líquida profusa seroso-purulenta ou sanguinolenta. No exame vaginal, é revelado um útero doloroso e aumentado de consistência densa. O estágio agudo da endometrite dura de 8 a 10 dias e, com tratamento oportuno e adequado, a recuperação é completa. Se a terapia foi prescrita prematuramente e de forma inadequada, é possível uma transição para uma forma crônica. A endometrite crônica é caracterizada por infiltrados inflamatórios focais na mucosa uterina, localizados ao redor das glândulas e vasos sanguíneos, levando a alterações estruturais no endométrio - sua atrofia, hipertrofia ou formação de pequenos cistos. A capacidade do endométrio de perceber a estimulação hormonal é prejudicada, o que leva à interrupção dos processos cíclicos e da função menstrual. O sintoma clínico mais pronunciado é a irregularidade menstrual com desenvolvimento de menorragia (hipermenorreia, polimenorreia) ou metrorragia. O sangramento pré-menstrual e intermenstrual é menos comum. Na endometrite crônica, muitas vezes ocorre infertilidade ou aborto espontâneo de repetição, uma vez que a implantação do óvulo fertilizado no endométrio alterado é extremamente difícil. Os sintomas clínicos da endometrite crônica são leves. A temperatura geralmente é normal, o paciente nota escassa secreção mucopurulenta, dor intensa na parte inferior do abdômen e na parte inferior das costas. Ao exame vaginal, observa-se leve espessamento e aumento do tamanho do útero. O diagnóstico da endometrite crônica é baseado em dados da anamnese, exame clínico e histológico da raspagem endometrial. A curetagem diagnóstica é realizada no 8º ao 10º dia do ciclo menstrual.

Tratamento da endometrite. Na fase aguda da endometrite, é realizada terapia etiotrópica. Os medicamentos antibacterianos são prescritos levando-se em consideração a sensibilidade do patógeno a eles; na maioria das vezes, são prescritos antibióticos de amplo espectro. A dosagem e a duração da terapia antibacteriana são determinadas individualmente, levando em consideração a gravidade do quadro do paciente. Para suprimir a flora anaeróbica, Trichopolum (Flagyl, Klion) está incluído no complexo de tratamento. Dependendo da gravidade da doença, são prescritas infusões, terapia dessensibilizante e restauradora. O tratamento da endometrite crônica é complexo, incluindo medicamentos, métodos fisioterapêuticos de tratamento e tratamento em sanatório.

Endometrite pós-parto - inflamação da membrana mucosa do útero que ocorre após o parto. Com a disseminação do processo inflamatório para a camada muscular do útero, desenvolve-se a endomiometrite. A endometrite pós-parto é um tipo de infecção da ferida, uma vez que a superfície interna do útero após a separação da placenta é uma extensa superfície da ferida. A epitelização e regeneração do endométrio termina 5-6 semanas após o nascimento.

Clínica de endometrite pós-parto. As manifestações clínicas de uma forma leve de endometrite pós-parto aparecem no 5º ao 10º dia após o nascimento. A temperatura corporal sobe para 38-39 °C, são observados calafrios leves, taquicardia é detectada até 80-100 batimentos/min. No sangue há leucocitose neutrofílica com desvio para a esquerda, aumento da VHS. A saúde geral da puérpera é relativamente satisfatória. À palpação, nota-se sensibilidade no útero, que persiste por vários dias. O útero está ligeiramente aumentado e a secreção de conteúdo sanguinolento continua por muito tempo. As manifestações de uma forma grave de endometrite pós-parto começam no 2º ao 4º dia após o nascimento. Muitas vezes, esta complicação se desenvolve no contexto da corioamnionite, após um parto complicado ou intervenção intrauterina. A temperatura corporal sobe para 39 °C ou mais, acompanhada de fortes calafrios. A puérpera queixa-se de dor de cabeça, fraqueza, dores na parte inferior do abdômen. Há distúrbios do sono, perda de apetite e taquicardia de até 90-120 batimentos/min. Ao exame, é revelada subinvolução do útero e dolorosa à palpação. A partir do 3-4º dia, a secreção uterina torna-se turva, purulenta com sangue e às vezes com mau cheiro. Pode haver um atraso na descarga (loquiômetro) como resultado da contração insuficiente do útero.

Tratamento da endometrite pós-parto. É realizado um tratamento antiinflamatório abrangente, que visa localizar o processo inflamatório, desintoxicar, ativar as defesas do organismo e normalizar a homeostase. Antes de iniciar o tratamento, é realizada uma cultura de secreção da cavidade uterina e da vagina para determinar os patógenos e sua sensibilidade aos antibióticos. Às vezes, no processo de tratamento da endometrite pós-parto, é realizado o tratamento cirúrgico da cavidade uterina, que inclui histeroscopia, aspiração a vácuo do conteúdo do útero e lavagem de sua cavidade com soluções anti-sépticas geladas. A eficácia da terapia intensiva complexa para endometrite pós-parto é avaliada 7 dias após o início do tratamento. Se não houver efeito da terapia, mesmo tendo como pano de fundo um estado satisfatório da puérpera, mas com sinais clínicos e laboratoriais persistentes de inflamação, fica decidida a questão da retirada do útero.

2. Pelvioperitonite

Inflamação do peritônio limitada à cavidade pélvica. Desenvolve-se como resultado da disseminação do processo inflamatório nos órgãos pélvicos (salpingooforite, piovarite, torção da perna do tumor ovariano, necrose do nó miomatoso, perfuração do útero). A pelvioperitonite é mais frequentemente uma complicação após um aborto, parto, cirurgia no útero ou seus apêndices. Ao longo do curso, distinguem-se a pelvioperitonite aguda e crônica. Na pelvioperitonite aguda, o processo está localizado na pequena pelve, no entanto, o peritônio da cavidade abdominal superior também reage ao processo inflamatório. O paciente observa dores agudas no abdome inferior, aumento da temperatura corporal, sintomas dispépticos ocorrem: náusea, vômito, inchaço, retenção de fezes e gases, micção dolorosa. Existem sinais pronunciados de intoxicação: taquicardia 100-120 bpm, língua peluda seca, traços faciais aguçados. Há sinais de irritação do peritônio, a parede abdominal não está envolvida no ato de respirar, sua tensão, dor e um sintoma positivo de Shchetkin-Blumberg são observados. Todos esses sintomas são mais pronunciados no abdômen inferior, mais fracos - nas seções superiores. O embotamento do som de percussão é determinado nos locais inclinados do abdome inferior, associado à presença de derrame na cavidade abdominal. O peristaltismo intestinal é lento, os gases vão mal.

O exame vaginal determina a saliência do fórnice posterior, dor à palpação e deslocamento do colo do útero. O útero com apêndices é palpado com dificuldade devido à dor intensa e tensão da parede abdominal anterior. No sangue, leucocitose neutrofílica com desvio para a esquerda, granularidade tóxica de neutrófilos, aumento da VHS são detectados. Com um curso favorável do processo inflamatório, após 1-2 dias, sua delimitação é notada devido à formação de aderências aos órgãos pélvicos, o omento e as alças intestinais são soldadas. Se a delimitação não ocorrer, desenvolve-se peritonite difusa com sintomas clínicos mais pronunciados, aumento dos fenômenos de intoxicação. Ao conduzir a terapia anti-inflamatória adequada ativa, o processo diminui gradualmente, o exsudato é absorvido, o estado geral melhora, a temperatura normaliza, a dor enfraquece e desaparece. No entanto, às vezes o processo inflamatório pode ser complicado pela formação de um abscesso encistado na cavidade reto-uterina, que requer tratamento cirúrgico. O diagnóstico é estabelecido com base no quadro clínico. É importante esclarecer se há pelvioperitonite ou peritonite difusa. O estado geral com pelvioperitonite é mais satisfatório, os sintomas de intoxicação são menos pronunciados do que com peritonite difusa. Os sintomas de irritação peritoneal são mais pronunciados nas seções inferiores. Durante a observação dinâmica do paciente, é revelada uma tendência à disseminação ou localização do processo inflamatório.

Em casos obscuros, a laparoscopia diagnóstica é realizada. No processo de diagnóstico, é realizada uma bacterioscopia obrigatória do corrimento vaginal para determinar o tipo de patógeno. Às vezes, para determinar a presença e a natureza do derrame existente na cavidade abdominal, recorrem à punção da cavidade abdominal através do fórnice posterior. A terapia da pelvioperitonite é realizada de acordo com as regras gerais para o tratamento de doenças inflamatórias, levando em consideração as especificidades do processo. É realizada terapia antibacteriana, infusão, desintoxicação, dessensibilização e restauração. Se as causas da pelvioperitonite foram ruptura da piossalpinge, perfuração do útero, necrose do tumor do útero ou ovário, a intervenção cirúrgica urgente é indicada.

3. Paramétrico

Inflamação do tecido peritoneal. A razão para o desenvolvimento de parametrite é na maioria das vezes intervenções intrauterinas anteriores: parto, aborto, amputação supravaginal do útero, remoção de apêndices, diatermocoagulação. A parametrite pós-parto ocorre mais frequentemente com rupturas do colo do útero e do terço superior da vagina. A infecção com parametrite se espalha pela via linfogênica. O diagnóstico de parametrite é baseado em dados de exame bimanual. A membrana mucosa da vagina durante a palpação e exame das abóbadas fica imóvel devido à infiltração. Devido às características anatômicas existentes da fibra paramétrica (por um lado é limitada pelo útero, por outro - pela parede pélvica, por baixo - pela abóbada da vagina), pelo colo do útero, pelo próprio útero e pelo abóbadas vaginais estão imóveis com parametrite. Essas características estão relacionadas à parametrite bilateral. Com parametrite unilateral, o colo do útero é desviado na direção oposta do processo patológico. A infiltração tem uma textura densa, dolorosa e imóvel, estendendo-se da parede lateral do útero até as paredes da pelve ao longo da superfície anterior ou posterior.

Em uma infecção grave, a inflamação pode se mover para seções vizinhas do tecido pélvico. Se a inflamação se estender ao tecido perivesical, o infiltrado pode localizar-se na face posterior; quando a inflamação passa para a parede abdominal, toma a forma de um triângulo com o ápice voltado para o umbigo. Na maioria das vezes, observa-se parametrite lateral. O diagnóstico diferencial é feito com piovar, abscesso tubo-ovariano, salpingo-ooforite aguda, gravidez ectópica, torção da haste tumoral. A terapia da parametrite é realizada de acordo com as regras gerais para o tratamento de doenças inflamatórias, levando em consideração as especificidades do processo. Inclui terapia antibacteriana, dessensibilizante e restauradora. Em caso de supuração do infiltrado, a drenagem é realizada.

Aula número 23. Distúrbios menstruais

Os distúrbios menstruais são uma manifestação de várias condições patológicas associadas não apenas a distúrbios na área genital, mas também a doenças sistêmicas e endócrinas gerais. Os distúrbios menstruais são caracterizados por uma mudança na ciclicidade, duração e volume da perda de sangue menstrual. Tipos de irregularidades menstruais:

1) menorragia, ou hipermenorreia, - sangramento uterino que ocorre regularmente com um volume superior a 80 ml;

2) metrorragia - sangramento uterino irregular que ocorre em vários intervalos curtos;

3) menometrorragia - sangramento uterino prolongado de ocorrência irregular;

4) polimenorreia - sangramento da cavidade uterina, caracterizado por ocorrência regular após intervalo de tempo inferior a 21 dias;

5) sangramento intermenstrual - trata-se de um grau variável de intensidade do sangramento que ocorre entre as menstruações;

6) sangramento pós-menopausa - sangramento que apareceu mais de um ano após a última menstruação em mulheres com função ovariana insuficiente;

7) sangramento pós-coito - sangramento após o coito;

8) sangramento pré-menstrual - sangramento escasso de natureza manchada que ocorre alguns dias antes do início da menstruação;

9) sangramento pós-menstrual. Tem um caráter manchado, escasso, dura vários dias após o término da menstruação;

10) dismenorreia - menstruação dolorosa;

11) amenorreia primária - ausência de menstruação aos 16 anos ou mais;

12) amenorreia secundária - ausência de menstruação por seis meses ou mais após a menstruação;

13) oligomenorreia - menstruação rara que ocorre uma vez a cada 1-2 meses;

14) spaniomenorréia - início periódico da menstruação uma vez a cada 1-6 meses;

15) hipomenorreia - menstruação escassa;

16) cistomenorreia - menstruação latente, manifestada clinicamente por amenorreia devido a infecção do canal cervical, malformações dos genitais ou hímen contínuo.

Sangramento uterino disfuncional

O sangramento uterino disfuncional (DUB) é um sangramento uterino patológico causado por uma violação da função secretora dos ovários (síntese de hormônios sexuais) na ausência de gravidez, processos inflamatórios e alterações orgânicas nos órgãos genitais, bem como doenças sistêmicas associadas com coagulação sanguínea prejudicada. Na maioria das vezes, o DMC é combinado com anovulação crônica, mas às vezes também ocorre no contexto dos ciclos menstruais ovulatórios. A violação do ciclo menstrual pode ocorrer tanto na presença de ovulação quanto na anovulação. Violações do ciclo menstrual na presença de ovulação são mais frequentemente detectadas durante o exame de pacientes que solicitaram a um ginecologista por infertilidade. Durante o exame, as seguintes violações são mais frequentemente observadas:

1) encurtamento da fase folicular do ciclo na presença de uma fase lútea longa;

2) encurtamento ou inferioridade da fase lútea do ciclo com fase folicular normal ou um tanto prolongada do ciclo;

3) alongamento da fase lútea durante a fase folicular normal do ciclo.

As causas dos distúrbios ovulatórios do ciclo menstrual são parto patológico, aborto, doenças inflamatórias nas quais a sensibilidade do aparelho receptor dos ovários e do útero à estimulação gonadotrópica normal é prejudicada. As razões também podem ser as consequências de alterações na regulação hipotalâmica da função gonadotrópica da glândula pituitária, nas quais o ritmo de excreção de FSH e LH ou sua proporção normal necessária para a ovulação é perturbado. Os ciclos anovulatórios em mulheres não são clinicamente diferentes do ciclo menstrual normal, uma vez que o ritmo da menstruação geralmente não é alterado. Às vezes, há um leve encurtamento ou alongamento do ciclo menstrual, bem como uma mudança na intensidade da perda de sangue. É possível alternar ciclos ovulatórios e anovulatórios. Nos ciclos anovulatórios, o mecanismo de sua ocorrência é mais frequentemente associado à desregulação do sistema "hipotálamo - glândula pituitária - ovários". Com ciclos anovulatórios, não há liberação adicional de LH pelas estruturas hipofisárias no meio do ciclo menstrual. Em vista disso, o processo de maturação do ovo é interrompido, a ovulação não ocorre. Devido à ausência de ovulação, não ocorre a formação do corpo lúteo nos ovários e a secreção de progesterona na segunda fase do ciclo, necessária para a transformação secretora do endométrio proliferado e sua rejeição normal. Ciclos anovulatórios podem estar associados à falência ovariana. DMC são anovulatórios. Isso ocorre com persistência e atresia do folículo. Com persistência, o folículo atinge o estágio de maturidade, mas a ovulação não ocorre. O folículo persistente sintetiza uma grande quantidade de estrogênio. Isso leva à hiperplasia do endométrio, que posteriormente sofre rejeição devido ao comprometimento do suprimento sanguíneo e à ocorrência de focos de necrose. A atresia folicular é o processo de desenvolvimento reverso de um folículo imaturo, acompanhado por uma diminuição da secreção de estrogênio, que estimula a liberação de gonadotrofinas, que provocam o crescimento de um novo folículo. No diagnóstico de sangramento uterino patológico, são levados em consideração os dados da anamnese, com atenção especial ao início do sangramento, frequência, duração e gravidade, ciclicidade desses sangramentos, presença de dor e história obstétrica e ginecológica. Leve em consideração os dados de métodos objetivos e adicionais de exame. A tarefa do diagnóstico diferencial de SUD e causas orgânicas de sangramento uterino é excluir a presença de uma gravidez complicada (ameaça de aborto, aborto em andamento, aborto incompleto), doenças benignas dos órgãos pélvicos (miomas uterinos, pólipos endometriais e do canal cervical, adenomiose ou endometriose), tumores malignos dos órgãos genitais internos. É realizado o diagnóstico diferencial de DMC e distúrbios do sistema de coagulação do sangue, bem como patologia somática. O tratamento do DMC consiste em três etapas.

O primeiro estágio. Sua tarefa é estancar o sangramento por meio de hemostasia cirúrgica, hormonal e não hormonal. A hemostasia cirúrgica é uma curetagem diagnóstica separada do útero e do canal cervical. Após a curetagem diagnóstica, o sangramento cessa e, com base nos resultados do exame histológico (biópsia endometrial), é feito o diagnóstico diferencial com patologia orgânica do útero ou presença de gravidez. A hemostasia hormonal é o principal método no tratamento da DUB em mulheres de qualquer idade. Este método utiliza anticoncepcionais orais com diferentes conteúdos hormonais: combinados, monofásicos, orais. A hemostasia não hormonal é o uso de medicamentos para ajudar a estancar o sangramento. Esse:

1) drogas uterotônicas (oxitocina, ergotal);

2) drogas que aumentam a capacidade contrátil do miométrio (cloreto de cálcio, gluconato de cálcio, ATP, cocarboxilase);

3) drogas que estimulam a capacidade de coagulação do sangue (etamsilato, ácido transâmico, ácido aminometilbenzóico);

4) vitaminas (ácido ascórbico, rutina, vikasol, vitamina E, vitaminas do complexo B).

A hemostasia não hormonal geralmente é usada em combinação com métodos hormonais.

A segunda etapa - Prevenção de recaídas, correção de complicações concomitantes. A prevenção da recorrência do DMC e a correção das complicações associadas são realizadas por métodos hormonais, incluindo a nomeação de medicamentos estrogênio-progestogênio ou progestogênios puros (didrogesterona, DIU contendo levonorgestrel, acetato de medroxiprogesterona, etc.).

A terceira etapa - preservação da fertilidade e início da ovulação em mulheres que desejam engravidar. As mulheres que querem engravidar recebem estimulação da ovulação.

Aula número 24. Endometriose

Processo patológico com crescimento benigno em vários órgãos do tecido, morfológica e funcionalmente semelhante ao endométrio. Os crescimentos endometriais sofrem as mesmas mudanças cíclicas mensais que ocorrem no endométrio normal. As manifestações da endometriose podem ser muito diversas, dependendo do órgão afetado, do grau de prevalência do processo, da presença de patologia concomitante e de outras condições. O diagnóstico e tratamento desta doença é muito difícil.

Causas da endometriose. Atualmente, não existe uma teoria única que explique completamente a causa desta doença. A predisposição genética e os distúrbios dos sistemas imunológico e neuroendócrino desempenham um papel na ocorrência e no desenvolvimento desta doença. Tipos de endometriose: genital e extragenital. A endometriose genital é dividida em interna e externa. Na endometriose de qualquer localização, os crescimentos endometrióides são formações glandulares que se parecem com pequenos focos redondos e ovais que se separam ou se fundem com outros tecidos, cujas cavidades contêm um líquido espesso, escuro ou transparente. As formações endometrióides podem consistir em uma ou mais pequenas cavidades císticas.

Endometriose interna

Ocorre quando o corpo do útero é afetado, tem forma difusa e nodular. Os ângulos uterinos e a parede posterior do útero perto do fundo são mais frequentemente afetados. É acompanhada por menstruação prolongada, dolorosa e profusa, levando à anemia nas pacientes. Um sinal característico é um aumento do útero antes da menstruação e uma diminuição depois que ela termina. A endometriose interna é frequentemente combinada com miomas uterinos e hiperplasia glandular endometrial.

Para fins de diagnóstico, a histerografia é realizada no 8-10º dia do ciclo ou no 8-10º dia após a curetagem diagnóstica. Ao mesmo tempo, observa-se a penetração da massa de contraste nas glândulas dilatadas da parede uterina.

Endometriose externa

Inclui danos ao colo do útero, vagina, ovários, trompas de Falópio, peritônio pélvico, etc.

Endometriose do colo do útero

A derrota do colo do útero é a única localização da endometriose, que não é acompanhada de dor. Quando vistos nos espelhos, são encontradas áreas cianóticas na forma de olhos. A colposcopia e o exame histológico ajudam a esclarecer o diagnóstico. Clinicamente, a doença se manifesta por manchas sanguinolentas alguns dias antes e depois da menstruação.

Endometriose do ovário

Manifesta-se na forma de pequenas formações cianóticas na superfície do ovário. Mais frequentemente, cavidades císticas são formadas, preenchidas com conteúdo cor de chocolate. Hemorragias nas paredes do cisto, microperfurações causam inflamação perifocal, levando a extensas aderências aos tecidos circundantes. Os cistos ovarianos endometrióides causam dor intensa, que aumenta durante a menstruação.

Endometriose tubária

É menos comum que a endometriose ovariana. Nódulos densos de vários tamanhos são formados na espessura dos tubos. Às vezes leva à gravidez tubária. Frequentemente encontrado durante a cirurgia.

Endometriose vaginal

À palpação, é determinado um infiltrado denso, agudamente doloroso, sem limites claros. Há dores na parte inferior do abdômen, no períneo, na parte inferior das costas, manchas antes e depois da menstruação. Uma biópsia ajuda a esclarecer o diagnóstico.

Endometriose retrocervical

Ocorre com bastante frequência. No fórnice posterior, uma formação irregular, dolorosa e com mobilidade limitada é palpada. Quando vistos nos espelhos, são encontradas áreas cianóticas na forma de olhos. A endometriose retrocervical é caracterizada por dor intensa. Danos ao reto são observados, o ato de defecar é perturbado. A endometriose do peritônio da cavidade retal uterina é caracterizada pela presença de nódulos densos agudamente dolorosos de vários tamanhos. Há dores muito fortes, especialmente durante a menstruação.

Endometriose extragenital

A localização mais comum da endometriose extragenital é o umbigo e a cicatriz pós-operatória na parede abdominal anterior e no períneo. A endometriose da cicatriz se desenvolve mais frequentemente após operações ginecológicas no útero; portanto, durante a cirurgia no útero, deve-se ter cuidado para evitar o transplante de células endometriais. Ao examinar o umbigo ou cicatriz, são encontradas formações cianóticas de vários tamanhos, de onde o sangue pode ser liberado durante a menstruação. Todas as localizações da endometriose são caracterizadas por um longo curso progressivo da doença, a presença de dor, especialmente pronunciada no período pré-menstrual ou durante a menstruação. A dor é causada pelo fato de que nas formações endometrióides associadas ao acúmulo de sangue nos crescimentos endometrióides, há um inchaço dos elementos glandulares, a liberação e o acúmulo de sangue. Um aumento no tamanho das formações endometrióides antes da menstruação também é característico. A infertilidade é a companheira mais frequente e formidável desta doença. Cerca de 50% das mulheres inférteis sofrem de endometriose. As razões para a impossibilidade de engravidar neste caso são diferentes: uma violação do processo de ovulação, a formação de aderências na pélvis, bem como a inferioridade do endométrio devido a alterações no ciclo menstrual.

diagnósticos. As causas da endometriose não são claras, mas está definitivamente estabelecido que, se a mãe e a avó estivessem doentes, a filha provavelmente apresentaria sinais de endometriose. No diagnóstico, são levados em consideração os dados clínicos da doença e utilizados métodos especiais de exame, como ultrassonografia, histeroscopia, histerossalpingografia, laparoscopia, além de exames de sangue para níveis hormonais e marcadores tumorais.

Tratamento da endometriose. Uma abordagem integrada para o tratamento desta patologia, baseada em uma combinação de métodos médicos e cirúrgicos, é considerada ideal. Para efeito de tratamento medicamentoso, são utilizados medicamentos hormonais, levando ao desligamento da função menstrual durante o tratamento. Nesse caso, os focos de endometriose regridem. Os progestágenos são amplamente utilizados: noretisterona (norkolut, primolutnor), acetato de medroxiprogesterona (provera, depo-provera), didrogesterona (duphaston), linestrenol (orgametril) e outros; medicamentos estrogênio-progestagênio (contraceptivos orais monofásicos) em modo contínuo ou cíclico, danazol (danoval, danol), gestrinona; agonistas do hormônio liberador de gonadotrofina (zoladex, decapeptil-depot, etc.). O último grupo de medicamentos apresenta os melhores resultados no tratamento da doença. A terapia sintomática consiste na prescrição de analgésicos e agentes hemostáticos. O tratamento cirúrgico consiste na remoção dos focos de endometriose. É utilizado para formas nodulares de endometriose do corpo uterino, cistos ovarianos endometrióides, com grande perda de sangue e anemia da paciente, e com falha da terapia hormonal. Após a cirurgia, medicamentos hormonais são prescritos por até 6 meses. Recentemente, a laparoscopia tem sido amplamente utilizada na presença de formas focais de endometriose. É realizada eletrocoagulação dos focos de endometriose, seguida da administração de terapia hormonal. No pós-operatório, o tratamento restaurador é realizado com o objetivo de prevenir o desenvolvimento de aderências e prevenir possíveis complicações da terapia hormonal de longa duração. Para tanto, são prescritas eletroforese de iodo e zinco, medicamentos que melhoram o funcionamento do trato gastrointestinal, fígado e pâncreas (festal, pancreatina, metiluracil). A terapia complexa inclui dietoterapia, vitaminas, sedativos, analgésicos e medicamentos dessensibilizantes. Infelizmente, a terapia para endometriose, especialmente em combinação com infertilidade, nem sempre traz resultados positivos. Nesses casos, a fertilização in vitro é usada para tratar a infertilidade.

Aula número 25. Miomas uterinos

Tumor benigno formado a partir do tecido muscular e conjuntivo do útero. A doença é bastante comum. 15-17% das mulheres com mais de 30 anos sofrem de miomas uterinos. Até o momento, não existe uma teoria unificada do desenvolvimento de miomas uterinos. A maioria dos pesquisadores associa sua ocorrência a distúrbios hormonais. Outros aderem à teoria infecciosa do desenvolvimento. De acordo com essa teoria, a formação de miomas está associada ao DIU, aborto, processos inflamatórios e infecciosos e transmissão sexual. Uma certa importância é atribuída a violações da proteção imunológica. Sem dúvida, o papel da predisposição genética para a ocorrência de miomas.

Classificação. Com base na localização, eles distinguem entre miomas uterinos (ocorre em 95% dos casos) e miomas cervicais (miomas cervicais - em 5% dos casos). Em relação ao miométrio, existem três variantes de crescimento dos nódulos fibróides: intermuscular ou intersticial (o tumor está localizado na espessura da parede uterina), submucosa ou submucosa (os miomas crescem em direção à cavidade uterina), subperitoneal ou subseroso (miomas crescem em direção à cavidade abdominal). Se o tumor submucoso estiver localizado predominantemente na camada muscular, o termo “mioma uterino intermuscular com crescimento centrípeto” é usado. Uma forma especial de miomas submucosos são os tumores que produzem tumores quando crescem na cavidade uterina em direção ao orifício interno. Os nódulos miomatosos de crescimento prolongado levam ao alisamento e abertura da faringe uterina, como resultado do tumor se estender além da abertura externa do útero.

O quadro clínico do mioma uterino depende da idade da paciente, duração da doença, localização, tamanho do tumor e presença de patologia extragenital concomitante. Muitas vezes, pequenos miomas uterinos são assintomáticos, enquanto não há queixas e disfunção menstrual. Os principais sintomas da doença são dor de intensidade variável, sangramento (meno e metrorragia), disfunção de órgãos vizinhos. A dor mais comum é na parte inferior do abdômen e na parte inferior das costas. Dor intensa e prolongada na maioria das vezes indica o rápido crescimento do tumor. A dor aguda ocorre principalmente quando o suprimento sanguíneo do tumor é perturbado, o que pode levar ao desenvolvimento de necrose com um quadro clínico de abdome agudo. Dores de cólica durante a menstruação, como regra, indicam uma localização submucosa do nó. O sangramento com mioma uterino é da natureza da hiperpolimenorreia.

Com múltiplos miomas uterinos com linfonodos intersticiais, a cavidade uterina é esticada e sua superfície é aumentada. Devido a isso, a quantidade de sangue perdido durante a menstruação aumenta. Sangramento particularmente grave ocorre com miomas com crescimento centrípeto e arranjo submucoso dos linfonodos. Tal localização é caracterizada não apenas por sangramento prolongado, mas também pela presença de sangramento intermenstrual com desenvolvimento de anemia. Miomas tendem a crescer lentamente. O crescimento rápido de miomas refere-se a um aumento no tamanho do útero, aproximando-se do tamanho de uma gravidez de 5 semanas em um ano ou menos. Um rápido aumento da neoplasia em alguns casos pode indicar a malignidade do processo. A violação da função de órgãos vizinhos é observada com grandes tamanhos de tumores, bem como com arranjos subperitoneais, cervicais e interligamentosos de nós.

A complicação mais comum dos miomas uterinos é a necrose do nódulo miomatoso, torção do nódulo localizado na perna. A necrose do nó miomatoso é acompanhada por dor aguda, febre, desenvolvimento de um quadro de abdome agudo. Os nós subserosos são mais frequentemente expostos à necrose. A torção das pernas do nódulo miomatoso é uma complicação comum dos miomas. Neste caso, a nutrição do tumor é perturbada, ocorrem alterações distróficas e degenerativas, edema. Dá a impressão de crescimento rápido do tumor. Há dores agudas acompanhadas de fenômenos peritoneais. A anemia é outra complicação.

Diagnóstico de miomas uterinos. Nas fases iniciais da formação do tumor, nem sempre é possível fazer um diagnóstico clínico de miomas uterinos. Normalmente, o diagnóstico de miomas uterinos é feito em consulta ambulatorial, levando em consideração as queixas características e os dados do exame bimanual, durante o qual é palpado um útero tuberoso, aumentado, denso e com superfície nodular irregular. Resultados confiáveis ​​​​podem ser obtidos por ultrassonografia do útero. Este é o método mais informativo para diagnosticar miomas uterinos, permitindo monitorar dinamicamente o desenvolvimento do tumor. Se houver suspeita da presença de miomas uterinos submucosos ou deformação da cavidade uterina devido ao crescimento centripental do nódulo intermuscular, é realizada histeroscopia ou metrosalpingografia. Ao diagnosticar e avaliar o efeito da terapia, é necessário levar em consideração a fase e o dia do ciclo menstrual, e realizar exames dinâmicos e ultrassonografias nos mesmos dias do ciclo.

Os dados de varredura de ultrassom permitem determinar com precisão a localização, tamanho, condição dos nódulos miomatosos, determinar as táticas de gerenciamento de pacientes e a extensão da intervenção cirúrgica.

Tratamento de miomas uterinos. As indicações para tratamento cirúrgico de miomas uterinos são:

1) crescimento tumoral rápido;

2) sangramento prolongado profuso levando à anemia;

3) grandes tamanhos de miomas (mais de 15 semanas de gravidez);

4) tumor de 12-13 semanas de gestação e sintomas de compressão de órgãos adjacentes;

5) síndrome de dor intensa;

6) miomas uterinos submucosos;

7) miomas cervicais;

8) necrose do nódulo miomatoso;

9) torção das pernas do nó miomatoso;

10) tumor intraligamentar;

11) combinação de miomas uterinos com tumor ovariano, endometriose;

12) infertilidade por arranjo atípico dos nódulos;

13) suspeita de degeneração maligna de miomas;

14) crescimento centrípeto do nó miomatoso;

15) uma combinação de miomas uterinos com uma condição pré-cancerosa do colo do útero.

O tratamento cirúrgico. O tratamento cirúrgico pode ser conservador ou radical. Os métodos conservadores de tratamento cirúrgico incluem miomectomia laparoscópica; miomectomia histeroscópica, laparotomia com miomectomia. A miomectomia conservadora é realizada em mulheres jovens, via de regra, independentemente do tamanho, localização e número de nódulos.

Miomectomia laparoscópica. Remoção de nódulos preservando o útero. Indicações: nódulos miomatosos subserosos e intramurais com diâmetro superior a 2 cm, nódulos pedunculados, falta de efeito da terapia conservadora. Contra-indicações: todas as condições em que o aumento da pressão na cavidade abdominal é inaceitável, a presença de três ou mais nódulos miomatosos com diâmetro superior a 5 cm, o tamanho do útero é superior a 16 semanas de gravidez, um nó miomatoso com diâmetro superior a 15 cm.

Miomectomia histeroscópica. Remoção de nódulos por via vaginal. Indicações: nódulo miomatoso submucoso. Contra-indicações: suspeita de hiperplasia endometrial ou adenocarcinoma, infecção do trato genital superior e inferior.

Laparotomia com miomectomia. É utilizado quando os métodos laparoscópicos não são possíveis ou há contra-indicações para sua aplicação. Após a cirurgia conservadora, é possível a recorrência de novos nódulos miomatosos.

Histerectomia (remoção do útero). É um método de tratamento cirúrgico radical. Este tipo de intervenção cirúrgica é indicada nos casos em que todos os métodos acima são contraindicados ou comprovadamente ineficazes. O tratamento conservador dos miomas uterinos consiste na prescrição de medicamentos que inibem o crescimento tumoral e medicamentos sintomáticos para tratar complicações. Para inibir o crescimento do tumor, são utilizados gestágenos norcoltóides (norkolut). É prescrito em regime cíclico de 5 mg por dia, do 16º ao 25º dia do ciclo, durante 3-6 meses anualmente. A eletroforese com iodeto de potássio é prescrita periodicamente na região suprapúbica. Na prevenção de miomas uterinos, medidas para prevenir danos ao miométrio como resultado de aborto e curetagem diagnóstica desempenham um papel importante. Métodos contraceptivos confiáveis ​​podem eliminar ou reduzir os abortos medicamentosos e, consequentemente, os danos ao miométrio. Bons resultados na prevenção de complicações infecciosas após curetagem uterina são alcançados com a prescrição de antibacterianos no pré e pós-operatório. A base para a prevenção e detecção oportuna de miomas uterinos são visitas regulares a um ginecologista para exame.

Aula número 26. Gravidez múltipla

Gravidez múltipla - o desenvolvimento de dois ou mais fetos no útero ao mesmo tempo. É geralmente aceito que é um estado intermediário entre a norma e a patologia. A frequência de gravidez múltipla é de 0,4-1,6% de todas as gestações. O mais comum é a gravidez gemelar. As razões para o desenvolvimento de gestações múltiplas não foram elucidadas. O fator hereditário desempenha um certo papel na ocorrência de gravidez múltipla. Essa gravidez é mais comum quando uma mulher ou seu marido ou ambos os cônjuges são gêmeos. Mais frequentemente, a gravidez múltipla ocorre em mulheres com mais de 30 anos, o que está associado ao aumento da produção de um hormônio que estimula o desenvolvimento e a maturação dos óvulos nessa idade. Muitas vezes, a gravidez múltipla ocorre depois de tomar medicamentos hormonais que estimulam a ovulação. Uma gravidez múltipla que se desenvolveu como resultado da fertilização de dois ou mais óvulos maturados simultaneamente leva ao nascimento de gêmeos fraternos (dizigóticos) ou multiováricos. Com o desenvolvimento de dois ou mais fetos a partir de um óvulo fertilizado, nascem gêmeos idênticos (monozigóticos). O nascimento de gêmeos idênticos está associado à fertilização de um óvulo multinucleado (2 ou mais), uma divisão do tipo nuclear no estágio de esmagamento de um único germe embrionário em partes, a partir do qual embriões separados se desenvolvem posteriormente. Com o desenvolvimento de gêmeos idênticos, a placenta, o córion e a decídua capsular são comuns a ambos os fetos, menos frequentemente o córion é separado. A cavidade amniótica pode ser compartilhada (gêmeos monoamnióticos) ou separada para cada feto (gêmeos biamnióticos). Em casos raros, ambos os sacos amnióticos estão contidos em um córion comum a ambos os gêmeos (gêmeos monocoriais). Gêmeos idênticos são sempre do mesmo sexo e muito parecidos entre si, têm o mesmo tipo sanguíneo.

Com gêmeos fraternos, cada ovo fertilizado, após a implantação na decídua do útero, forma seu próprio âmnio e córion, e então uma placenta separada com uma rede independente de vasos sanguíneos é formada para cada feto. No caso de implantação de óvulos fertilizados a uma distância considerável um do outro, a decídua capsular é formada separadamente para cada feto. Ao implantar os óvulos a uma distância próxima, as bordas de ambas as placentas são muito próximas uma da outra, as placentas parecem se fundir em um único todo, mas as membranas do feto (córion e âmnio) permanecem separadas, elas têm uma cápsula comum decídua. O curso da gravidez com gravidez múltipla difere em várias características. Nos estágios posteriores, as mulheres grávidas geralmente se queixam de fadiga, falta de ar, azia, micção frequente, inchaço (flatulência) e constipação. Às vezes, há dor nas costas, parte inferior das costas, ossos pélvicos. Anemia, gestose geralmente se desenvolvem e varizes das extremidades inferiores ocorrem. Uma das complicações mais comuns dessa gravidez é o nascimento prematuro. Às vezes, há um acúmulo excessivo de líquido amniótico na cavidade amniótica de um ou ambos os fetos, levando a um aumento acentuado e hiperextensão do útero, que é acompanhado pelo aparecimento de falta de ar, taquicardia e outros distúrbios. Às vezes, o polidrâmnio de um feto é combinado com o oligodrâmnio de outro. Uma grande área da placenta pode ser a causa de sua apresentação. Às vezes, as anastomoses são formadas entre os vasos das placentas, o fornecimento desigual de nutrientes da placenta comum pode levar ao desenvolvimento prejudicado (hipotrofia) de um dos fetos até sua morte intrauterina.

Muitas vezes há malformações fetais (por exemplo, fetos fundidos com gêmeos monoamnióticos). Na maioria das vezes, são observadas posições incorretas dos fetos. Um feto pode estar na apresentação cefálica, o outro na pelve. Em outros casos, ambos os fetos estão em apresentação pélvica, ou um feto está em posição longitudinal, o outro está em posição transversal. Muito raramente (0,5% dos casos) ambos os fetos estão em posição transversal. O diagnóstico de gravidez múltipla no início da gravidez é difícil. Durante este período, deve-se prestar atenção a um aumento incomumente rápido no tamanho do útero. Há uma discrepância entre o tamanho do útero e a idade gestacional. É possível detectar de forma confiável a presença de gravidez múltipla já em estágios muito iniciais (3-4 semanas) usando ultra-som. Um exame de ultra-som do útero revela dois ou mais fetos, a detecção de uma placenta indica a presença de gêmeos idênticos. Nos estágios finais da gravidez, especialmente no final, é muito mais fácil reconhecer a presença de gestações múltiplas. Os sinais que sugerem a presença de uma gravidez múltipla são um rápido aumento da altura do fundo do útero e da circunferência do abdome ao nível do umbigo acima de 100 cm, a sensação de movimentos fetais simultaneamente em diferentes localizações. Na palpação, pequenas partes do feto são determinadas em diferentes partes do abdômen, o útero tem uma forma de sela, os sulcos entre os fetos são sentidos.

De grande importância diagnóstica são a determinação de três (ou mais) grandes partes do feto, escutando dois (ou mais) sons cardíacos distintos em diferentes locais do útero com diferença de frequência de 10 batimentos por 1 minuto ou mais, pois bem como a presença de uma "zona de silêncio" entre eles. Um diagnóstico preciso de gravidez múltipla pode ser estabelecido por exame ultrassonográfico do útero, eletrocardiografia, fonocardiografia fetal e radiografia. As mulheres grávidas com gestações múltiplas devem estar sob a supervisão dinâmica de um médico da clínica pré-natal. No segundo trimestre de gravidez, a mulher deve visitar o médico pelo menos 2 vezes por mês, no terceiro trimestre pelo menos 1 vez por semana. A dieta deve conter uma quantidade suficiente de proteína (pelo menos 200 g por dia), vitaminas, ferro. Atenção especial deve ser dada ao ganho de peso, não deve exceder o ganho de peso durante a gravidez normal em mais de 50%. Para evitar a interrupção prematura da gravidez, é indicada a nomeação de antiespasmódicos nos trimestres I e II, e a partir da 24ª semana de gravidez - drogas tocolíticas. Em caso de ameaça de interrupção da gravidez, a mulher é hospitalizada imediatamente, independentemente da idade gestacional. Com uma idade gestacional de 36-37 semanas, uma mulher é hospitalizada para resolver a questão da condição do feto, prevenir possíveis complicações, escolher o momento e o método ideal para o próximo parto.

O parto com gestações múltiplas é realizado por um médico, uma vez que o manejo desse parto requer muita atenção, orientação rápida e clara na situação obstétrica emergente e alta qualificação que lhe permita realizar qualquer benefício operacional. Muitas vezes, o parto é complicado pelo desenvolvimento de fraqueza primária e secundária do trabalho de parto devido ao alongamento excessivo do útero. Posição e apresentação incorretas do feto, a localização alta da parte de apresentação podem ser as causas da ruptura prematura da bexiga fetal. O rápido fluxo de líquido amniótico pode ser complicado pelo prolapso de alças do cordão umbilical e pequenas partes do feto, a formação de uma posição transversal negligenciada do feto e o descolamento prematuro da placenta. Muitas vezes, os fetos sofrem de falta de oxigênio devido ao curso patológico do parto. Nos períodos subsequentes e pós-parto precoce, o sangramento uterino hipotônico é possível como resultado de uma violação da atividade contrátil do útero e descolamento incompleto da placenta. A realização do parto requer muita atenção para identificar os menores desvios do curso normal. Monitore cuidadosamente a condição da mulher em trabalho de parto e do feto, a dinâmica do parto, monitore a função da bexiga e dos intestinos. Na primeira fase do trabalho de parto, são tomadas medidas para evitar o enfraquecimento da atividade laboral. Para este fim, estrogênios, vitaminas, glicose, preparações de cálcio, ATP e cocarboxilase são administrados à mulher em trabalho de parto. Em caso de fraqueza da atividade laboral, são usados ​​meios que aumentam a atividade contrátil do útero. Em caso de polidrâmnio ou bexiga fetal tensa, recomenda-se abrir a bexiga fetal do primeiro feto, desde que o colo do útero esteja aberto de 3 a 4 cm. A bexiga fetal deve ser aberta lateralmente, acima do orifício uterino interno .

O líquido amniótico deve ser liberado lentamente, sem retirar a mão da vagina, para evitar que o cordão umbilical ou pequenas partes do feto caiam em voltas. O período de exílio é realizado com expectativa. Realizar a prevenção da hipóxia fetal. Ações ativas são utilizadas apenas em caso de complicações que ameacem a condição da mãe e do feto. O descolamento prematuro da placenta antes do nascimento do segundo feto pode levar à sua morte intrauterina. Pode haver uma posição transversal do segundo feto, uma colisão de gêmeos (aderência de duas grandes partes do corpo com a entrada simultânea das cabeças de ambos os gêmeos na pelve). Após o nascimento do primeiro feto, não apenas o feto, mas também a extremidade materna do cordão umbilical deve ser cuidadosamente amarrada para evitar a morte do segundo feto por perda de sangue, que pode ocorrer com gêmeos idênticos. Um exame obstétrico externo é realizado, a posição do segundo feto, a natureza de sua atividade cardíaca são verificadas. As contrações geralmente começam imediatamente após o nascimento do primeiro feto. Na ausência de contrações dentro de 5-10 minutos, recomenda-se abrir a bexiga fetal do segundo feto e iniciar a administração intravenosa de 5 unidades de ocitocina em solução de glicose a 5% para acelerar o segundo estágio do trabalho de parto. No caso de sangramento do canal de parto, desenvolvimento de hipóxia do segundo feto ou sua posição transversal, para fins de parto rápido, é realizada uma rotação obstétrica externa-interna clássica do feto na perna, seguida de sua extração pela extremidade pélvica. Com gêmeos fundidos, são realizadas operações de destruição de frutos ou uma cesariana, dependendo da situação obstétrica. Na obstetrícia moderna, as indicações de parto abdominal no interesse dos fetos foram ampliadas.

As indicações para cesariana em caso de gestações múltiplas são a presença de trigêmeos, a posição transversal de ambos ou um dos fetos, a apresentação pélvica de ambos os fetos ou do primeiro deles. Outras indicações para o parto operatório, não associado a gestações múltiplas, são: hipóxia fetal, anomalias do parto, prolapso do cordão umbilical, presença de patologia extragenital da gestante, formas graves de gestose, placenta prévia e descolamento. Atenção especial no III estágio do trabalho de parto é dada às medidas para prevenir o sangramento. Imediatamente após o nascimento do segundo feto, a mulher em trabalho de parto é injetada com 1 ml de pituitrina por via intramuscular ou ocitocina (1 ml em 500 ml de solução de glicose a 5% por via intravenosa a uma taxa de 40-50 gotas por minuto). Se ocorrer sangramento, são tomadas medidas para liberar imediatamente a placenta da cavidade uterina. Para tanto, são utilizados métodos externos de isolamento da placenta, em caso de ineficácia, são realizadas a separação manual e a alocação da placenta.

A placenta nascida (pós-parto) é cuidadosamente examinada para determinar a integridade dos lóbulos e membranas e o tipo de gêmeos (um ou dois óvulos). A presença de duas folhas na divisória que separa os frutos indica sua origem idêntica. No puerpério precoce, são prescritos medicamentos que estimulam a contração dos músculos do útero, já que a involução do útero no puerpério é mais lenta do que após o parto normal. Monitore cuidadosamente a condição dos recém-nascidos, eles são mais propensos a experimentar os efeitos da hipóxia intrauterina e lesão intracraniana.

Aula No. 27. Morte fetal intrauterina. Operações de destruição de frutas

1. Morte fetal intrauterina

A morte fetal intrauterina é a morte de um feto durante a gravidez ou parto. A morte fetal durante a gravidez refere-se à mortalidade pré-natal, morte durante o parto - morte intraparto. As causas da morte fetal pré-natal podem ser doenças infecciosas de uma mulher grávida (gripe, febre tifóide, pneumonia, pielonefrite, etc.), doenças extragenitais (defeitos cardíacos congênitos, hipertensão, diabetes mellitus, anemia, etc.), processos inflamatórios no órgãos genitais. A causa da morte fetal pode ser pré-eclâmpsia OPG grave, patologia da placenta (malformações do seu desenvolvimento, apresentação, descolamento prematuro) e do cordão umbilical (nó verdadeiro), emaranhamento do cordão umbilical ao redor do pescoço fetal, oligoidrâmnio, gravidez múltipla, Incompatibilidade Rh do sangue da mãe e do feto. A morte fetal no período intranatal, além dos motivos acima, pode estar associada a traumatismo crânio-encefálico e danos à coluna fetal durante o parto. A causa imediata da morte fetal é na maioria das vezes infecção intrauterina, hipóxia aguda e crônica, malformações fetais incompatíveis com a vida. Às vezes, não é possível descobrir a causa da morte intrauterina.

Um feto morto pode permanecer na cavidade uterina por muito tempo (de vários dias a vários meses) e sofrer maceração, mumificação ou petrificação no útero. Na maioria das vezes, ocorre maceração (necrose úmida putrefativa dos tecidos), geralmente acompanhada de autólise dos órgãos internos do feto. Nos primeiros dias após a morte do feto, ocorre maceração asséptica e, em seguida, uma infecção se junta, o que pode levar ao desenvolvimento de sepse em uma mulher. O fruto macerado apresenta aspecto flácido característico, textura macia, casca avermelhada, enrugada com epiderme esfoliada em forma de bolhas. Quando infectada, a pele fica verde. A cabeça do feto é macia, achatada, com ossos do crânio decepados. O tórax e o abdômen também têm uma forma achatada. A atelectasia congênita dos pulmões é um sinal confiável de morte fetal intrauterina. As manifestações clínicas da morte pré-natal do feto são a cessação do crescimento do útero, o desaparecimento do ingurgitamento das glândulas mamárias. Uma mulher se queixa de mal-estar, fraqueza, sensação de peso no abdome e ausência de movimentos fetais. Durante o exame, há diminuição do tônus ​​do útero e ausência de suas contrações, palpitações e movimentos fetais.

Um sinal de morte fetal intranatal é a cessação de seu batimento cardíaco. Se houver suspeita de morte fetal pré-natal, a gestante é internada com urgência para exame. De forma confiável o diagnóstico de óbito fetal é confirmado pelos resultados de FCG e ECG do feto, que registram a ausência de complexos cardíacos, e ultrassonografia. O ultrassom nos estágios iniciais após a morte do feto determina a ausência de sua atividade respiratória e batimentos cardíacos, contornos difusos de seu corpo, nos estágios posteriores, a destruição das estruturas do corpo é determinada. Em caso de morte fetal pré-natal no primeiro trimestre de gravidez, o óvulo fetal é removido por raspagem da cavidade uterina. Com a morte do feto no segundo trimestre de gravidez e com descolamento prematuro da placenta, é necessário parto urgente. Neste caso, o método de parto é determinado pelo grau de prontidão do canal de parto. Na ausência de indicações de parto urgente, é realizado um exame clínico da gestante com estudo obrigatório do sistema de coagulação sanguínea, inicia-se a indução do parto, criando um fundo de estrogênio-glicose-vitamina-cálcio por 3 dias, após que a administração de ocitocina, prostaglandinas é prescrita. Para acelerar o primeiro estágio do trabalho de parto, é realizada uma amniotomia. Com a morte pré-natal do feto no terceiro trimestre da gravidez, o parto, via de regra, começa por conta própria. Em caso de morte fetal intranatal, de acordo com as indicações, são realizadas operações de destruição de frutos.

As operações destruidoras de frutos (embriotomias) são operações obstétricas nas quais o feto é dissecado para facilitar sua extração pelo canal natural do parto. Como regra, tais operações são realizadas em um feto morto. Em um feto vivo, eles são permitidos apenas como último recurso, se for impossível dar à luz pelo canal natural do parto, com deformidades fetais (hidrocefalia grave), complicações graves do parto que ameaçam a vida da mulher em trabalho de parto e na ausência de condições para o parto por cirurgia, permitindo salvar a vida do feto. As operações de destruição de frutos são possíveis apenas com abertura total ou quase completa do orifício uterino, o conjugado verdadeiro da pelve é maior que 6,5 cm. Nessas operações, o método de escolha da anestesia é a anestesia endotraqueal de curta duração. As operações de destruição de frutas incluem craniotomia, decapitação, evisceração (exenteração), espondilotomia e cleidotomia.

2. Craniotomia

Craniotomia é a operação de quebra da integridade do crânio fetal. As indicações para craniotomia são uma discrepância significativa entre o tamanho da pelve da gestante e a cabeça do feto (hidrocefalia), apresentação desfavorável do feto (vista frontal, facial anterior), ameaça de ruptura uterina, violação dos tecidos moles do nascimento canal, a condição grave da mulher em trabalho de parto, exigindo parto imediato ou aceleração do trabalho de parto, a incapacidade de extrair a cabeça posterior durante o parto em apresentação pélvica.

A craniotomia consiste em três etapas: perfuração (perfuração) da cabeça fetal, destruição e remoção do cérebro (excerebração) com posterior extração do feto. A perfuração é realizada usando um perfurador (em forma de lança - Blo ou em forma de trepan - Fenomenov). Usando uma cureta grande, o cérebro é destruído e retirado (excerbação). O cérebro destruído também pode ser removido por lavagem com uma solução estéril introduzida na cavidade craniana por meio de um cateter ou por sucção a vácuo. Para a operação de craniotomia, você pode usar um dispositivo projetado por I. A. Sytnik et al. Este dispositivo permite realizar todas as etapas da operação. É inserido na vagina sob o controle da visão e dos dedos. Um parafuso especial é usado para perfurar e destruir a substância do cérebro, que é aspirada usando um aparelho de vácuo, após o que a cabeça reduzida é facilmente removida. O uso deste dispositivo permite excluir a possibilidade de danos ao canal de parto de uma mulher tanto com o instrumento quanto com os ossos da cabeça fetal.

3. Decapitação

Decapitação - separação da cabeça fetal do corpo (decapitação). A indicação é a posição transversal de corrida do feto. A operação é realizada com abertura total ou quase total do orifício uterino, ausência de bexiga fetal e disponibilização do colo fetal para a mão do obstetra. A decapitação é realizada com um gancho de decapitação Brown, que consiste em uma haste de metal maciça dobrada em uma extremidade em forma de gancho, terminando em um espessamento semelhante a um botão. A outra extremidade é uma alça que parece uma enorme barra transversal. Um gancho marrom aplicado ao pescoço do feto produz uma fratura da coluna e a cabeça é separada do corpo com uma tesoura. Bebendo na alça do feto, o tronco é removido do útero e, em seguida, a cabeça é removida. I. A. Sytnik e co-autores projetaram um instrumento (decapitador) que permite realizar todas as etapas da operação de forma menos traumática.

4. Cleidotomia

Cleidotomia - dissecção da clavícula do feto. A operação é realizada apenas em um feto morto nos casos em que é difícil remover a cintura escapular do feto devido ao grande tamanho dos ombros, uma pelve clinicamente estreita. Os ombros permanecem no canal do parto e, assim, suspendem o nascimento do feto. Na maioria das vezes, essa complicação ocorre com apresentação pélvica, mas também pode ocorrer com dor de cabeça.

5. Evisceração

Quando a posição transversal está em execução, se for impossível separar a cabeça fetal do corpo, é realizada a evisceração - a remoção dos órgãos internos do feto. É realizado após uma dissecção preliminar da parede abdominal ou do tórax do feto.

6. Espondilotomia

Se, após a evisceração, não for possível extrair o feto, é realizada uma espondilotomia - dissecção da coluna fetal na região torácica ou abdominal.

Na produção de operações destruidoras de frutos, há uma alta probabilidade de complicações associadas ao deslizamento de instrumentos cortantes que são usados ​​para produzi-los. Como resultado, podem ocorrer lesões nos órgãos genitais internos, bem como no reto e na bexiga. Para evitar possíveis lesões, deve-se observar rigorosamente o cuidado e a técnica de execução da operação e realizar todas as manipulações, se possível, sob controle visual. A anestesia deve ser profunda o suficiente para excluir a atividade motora da mulher em trabalho de parto. Após a realização de operações de destruição de frutos, após o nascimento da placenta, é obrigatório um exame manual das paredes do útero, a vagina e o colo do útero são examinados usando espelhos vaginais para estabelecer sua integridade. O cateterismo da bexiga elimina a presença de danos ao sistema urinário.

Autor: Ilyin A.A.

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