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Endocrinologia. Notas de aula: resumidamente, o mais importante

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Índice analítico

1. Doenças da glândula tireóide. Bócio tóxico difuso
2. Doenças da tireóide. Complicações do bócio tóxico difuso (crise tireotóxica. Oftalmopatia endócrina. Mixedema pré-tibial)
3. Doenças da glândula tireóide. Hipotireoidismo (Hipotireoidismo. Hipotireoidismo congênito)
4. Doenças da tireóide. Tireoidite (tireoidite purulenta aguda. Tireoidite aguda não purulenta. Tireoidite subaguda. Tireoidite autoimune (linfocítica). Tireoidite pós-parto. Tireoidite de Riedel invasiva fibrosa crônica. Tireoidite crônica específica)
5. Diabetes mellitus
6. Tratamento do diabetes mellitus (terapia com insulina. Medicamentos para baixar o açúcar em comprimidos)
7. Complicações do diabetes. Cetoacidose
8. Coma hiperosmolar
9. acidose lática e coma hiperlactacidêmico
10. Hipoglicemia e coma hipoglicêmico
11. Complicações tardias do diabetes mellitus (Nefropatia diabética. Retinopatia diabética. Neuropatia diabética. Síndrome do pé diabético)
12. Síndrome de Itsenko-Cushing
13. diabetes insípido
14. Patologia do metabolismo fósforo-cálcio, glândulas paratireoides e metabolismo ósseo. Hiperparatireoidismo (hiperparatireoidismo primário. Hiperparatireoidismo secundário e terciário)
15. Hipoparatireoidismo
16. Peudohipoparatireoidismo e pseudopseudohipoparatireoidismo
17. Osteoporose
18. Doenças hipotálamo-hipófise. Craniofaringioma (Craniofaringioma. Outras doenças hipotálamo-hipófise)
19. Acromegalia e Gigantismo
20. Pan-hipopituitarismo
21. Insuficiência somatotrópica

O bócio tóxico difuso é uma doença autoimune específica de órgão caracterizada por um aumento patológico persistente na produção de hormônios tireoidianos, geralmente por um aumento difuso da glândula tireoide, com subsequente perturbação do estado funcional de vários órgãos e sistemas, principalmente o sistema cardiovascular e o sistema nervoso central. A doença afeta mulheres 5 a 10 vezes mais que os homens.

O principal papel no desenvolvimento do bócio tóxico difuso é atribuído a uma predisposição genética, ou seja, a presença de certos genes de histocompatibilidade no material genético. Os fatores que provocam o aparecimento da doença são estresse, infecções, insolação, etc.

A presença de natureza hereditária do bócio tóxico difuso é confirmada pelo fato de 15% dos pacientes terem parentes com a mesma patologia. Em 50% dos familiares do paciente, os anticorpos antitireoidianos são determinados no sangue.

O desenvolvimento da doença é possível se houver predisposição genética e exposição a fatores provocadores que contribuam para a implementação das informações contidas nos genes de histocompatibilidade.

Muitas vezes, observa-se que o bócio tóxico difuso se desenvolve em paralelo com outras doenças de natureza autoimune.

Acredita-se que, como resultado de uma violação do bom funcionamento do sistema imunológico no corpo, ocorre uma mutação dos linfócitos T e eles começam a agir no tecido da glândula tireóide, percebendo seus antígenos como estranhos.

Linfócitos T mutantes podem danificar independentemente a glândula tireóide.

No entanto, eles têm um efeito tóxico direto. Além disso, os linfócitos T podem afetar patologicamente o tecido da glândula tireóide indiretamente, com a ajuda dos linfócitos B. Os linfócitos B, neste caso, iniciam a produção de anticorpos antitireoidianos.

No caso da ligação das células da tireoide (tirócitos) aos receptores do hormônio estimulante da tireoide, os anticorpos antitireoidianos têm um efeito estimulante sobre a glândula. Como resultado do fato de que esses anticorpos são capazes de tal efeito, eles são chamados de imunoglobulinas estimulantes da tireóide. Além de tal mecanismo para o desenvolvimento de bócio tóxico difuso, a função dos supressores de T também é prejudicada sob a influência de uma interrupção no funcionamento normal do sistema imunológico. Na ausência de patologia, os supressores T controlam o processo de resposta imune do corpo.

Como o bócio tóxico difuso aumenta a produção de hormônios tireoidianos, desenvolve-se tireotoxicose, cujo grau afeta a gravidade das manifestações clínicas da doença.

Um aumento na quantidade de hormônios da tireóide no sangue leva ao seu efeito patológico em muitos órgãos e sistemas do corpo. Em primeiro lugar, o sistema cardiovascular sofre.

É característico o desenvolvimento de um coração "tireotóxico", no qual ocorre sua distrofia. Clinicamente, esta patologia manifesta-se por taquicardia sinusal constante, aparecimento de extra-sístoles, desenvolve-se arritmia, que pode ser paroxística ou constante, aumento da pressão de pulso, na maioria dos casos observa-se hipertensão arterial sistólica. Além do sistema cardiovascular, o sistema nervoso central também é afetado. Os sintomas de sua derrota são os seguintes: choro, irritabilidade, labilidade emocional, os movimentos tornam-se agitados, há um tremor nos dedos das mãos estendidas - um sintoma de Marie, assim como um tremor de todo o corpo.

Há um desenvolvimento da síndrome catabólica, que se manifesta clinicamente por uma diminuição do peso corporal de natureza progressiva, a temperatura corporal aumenta para números subfebris. O apetite geralmente aumenta, sudorese, fraqueza muscular são observadas.

Além disso, há o desenvolvimento de osteopenia (diminuição da mineralização óssea). Muitas vezes, os pacientes se queixam de maior fragilidade das unhas e queda de cabelo. A função do sistema digestivo é perturbada, manifestada por distúrbios nas fezes, dor abdominal sem localização clara. À medida que a doença progride, aparecem sintomas oculares característicos.

Sintoma de Graefe - ao olhar para cima, a pálpebra superior fica atrás da íris.

O sintoma de Kocher - ao olhar para baixo, a pálpebra superior também fica atrás da íris.

Sintoma de Mobius - o paciente não pode fixar o olhar em um objeto localizado próximo.

O sintoma de Geoffroy - ao olhar para cima, o paciente franze a testa.

Sintoma de Stelwag - piscando raro.

Sintoma de Dalrymple - a fissura palpebral é expandida, uma faixa branca de esclera é notada entre a íris e a pálpebra superior.

O sintoma de Rosenbach - um pequeno tremor de olhos fechados. O principal elo na patogênese de todos os sintomas acima é que a inervação vegetativa dos olhos é perturbada.

Com um bócio tóxico difuso pronunciado, observa-se um aumento no tamanho da glândula tireoide, que pode ser determinado pela palpação no caso de um leve aumento ou examinando a área do pescoço, o que é possível com uma pressão suficientemente forte aumento de seu tamanho.

Existem duas classificações de graus de aumento da glândula tireóide. A classificação de acordo com Nikolaev (1955) inclui V graus de aumento da glândula:

0 grau - a glândula tireóide não é palpável.

I grau - um istmo aumentado da glândula tireóide é palpado.

II grau - um aumento na glândula tireóide é notado durante a palpação e durante o ato de engolir.

III grau - há um aumento no tamanho do pescoço.

Grau IV - o bócio é muito aumentado e muda a forma do pescoço.

Grau V - o bócio é muito grande.

Existe uma classificação da OMS (1994), segundo a qual existem III graus de aumento da glândula:

0 grau - sem bócio.

I grau - o bócio não é visível durante o exame, mas é palpável. Ao mesmo tempo, o tamanho de suas ações não é maior que o tamanho da falange distal do polegar;

II grau - o bócio é visível durante o exame.

Além desses sintomas, a função de outras glândulas endócrinas do corpo também é perturbada. As mulheres têm irregularidades menstruais.

Os homens têm ginecomastia. A mastopatia fibrocística também pode se desenvolver. A função adrenal também é prejudicada, o que se manifesta por insuficiência adrenal relativa.

O bócio tóxico difuso em alguns casos é observado em recém-nascidos. Isso é possível se a doença for observada em suas mães. Existem duas formas de danos aos recém-nascidos.

Na primeira forma, os sintomas da doença são observados em crianças ao nascimento: baixo peso corporal, taquicardia, hipotensão muscular, febre. O desenvolvimento desta forma de bócio tóxico difuso é explicado pela transferência de anticorpos da mãe para o filho através da placenta.

A segunda forma de bócio tóxico difuso em um recém-nascido aparece aos 3-6 meses de idade. Neste caso, o curso da doença é geralmente muito grave e em 20% dos casos termina com a morte da criança. Se a criança sobreviver, na maioria dos casos ela terá danos cerebrais.

Para confirmar o diagnóstico de bócio tóxico difuso, é necessário realizar um exame de sangue para hormônios tireoidianos. Ao mesmo tempo, há uma diminuição na quantidade de hormônio estimulante da tireoide e um aumento simultâneo na quantidade de tiroxina (T₄) e triiodotironina (T₃). Um ultra-som da glândula tireóide é realizado para determinar a presença de um processo difuso e determinar seu tamanho.

Se o volume total da glândula tireóide exceder 45 cm³, é necessário realizar o tratamento cirúrgico desta doença. De acordo com as indicações, é realizada uma cintilografia da glândula tireóide.

Ao fazer um diagnóstico, é necessário levar em consideração o tamanho do bócio, sua gravidade e a presença de doenças concomitantes. Existem três graus de gravidade do bócio tóxico difuso: leve, moderado e grave.

O diagnóstico de gravidade leve é ​​​​feito na presença dos seguintes sintomas: frequência cardíaca - 80 - 120 batimentos por minuto, perda pronunciada de peso do paciente, leves tremores nas mãos, leve diminuição do desempenho.

A gravidade média é caracterizada pelos seguintes critérios: número de batimentos cardíacos - 100-120 batimentos por minuto, aumento da pressão do pulso, perda de peso superior a 10 kg, diminuição do desempenho.

Grau grave de tireotoxicose: frequência cardíaca - mais de 120 batimentos por minuto, fibrilação atrial é observada, distúrbios mentais são expressos, distrofia de órgãos internos é detectada, peso corporal é drasticamente reduzido (mais de 10 kg), incapacidade.

Existe outra classificação da gravidade do bócio tóxico difuso, devido à qual o diagnóstico é menos difícil. De acordo com esta classificação, distinguem-se os tipos subclínicos, manifestos e complicados do curso da doença.

O curso subclínico é caracterizado por sintomas clínicos turvos. O diagnóstico deste curso é feito com base em métodos laboratoriais para examinar o sangue em busca de hormônios. Ao mesmo tempo, o conteúdo normal de tiroxina e triiodotironina é determinado, o nível de hormônio estimulante da tireóide é reduzido.

Com um tipo manifesto de bócio tóxico difuso, observa-se um quadro clínico vívido.

Nos exames de sangue, uma diminuição do hormônio estimulante da tireoide é determinada até sua completa ausência, o nível de hormônios tireoidianos é aumentado.

Uma variante complicada do curso é caracterizada pela adição de um distúrbio do ritmo cardíaco na forma de fibrilação atrial aos sintomas clínicos, são observados sintomas de insuficiência cardíaca, insuficiência adrenal relativa, alterações distróficas aparecem nos órgãos internos, estado mental do paciente é acentuadamente prejudicada, e há uma pronunciada falta de peso corporal.

O diagnóstico diferencial é realizado com várias doenças nas quais a tireotoxicose também se desenvolve. Tais doenças podem ser adenoma tóxico e autonomia funcional da glândula tireoide, bócio tóxico multinodular, bem como tireotoxicose gestacional transitória.

Existem tipos médicos e cirúrgicos de tratamento do bócio tóxico difuso. A terapia medicamentosa inclui o uso de drogas antitireoidianas, tratamento com iodo radioativo. No caso de tratamento cirúrgico, é necessário realizar o preparo pré-operatório, que consiste na marcação de tireostáticos.

Drogas tireostáticas incluem Mercazolil, Tiamazol, Carbimazol. Drogas tireostáticas, em particular mercasolil e propiltiouracil, bloqueiam a síntese de hormônios tireoidianos e também afetam a ligação celular da imunidade.

A diferença na ação do propiltiouracil é a capacidade de converter o processo de gênese do hormônio intratireoidiano para a formação da triiodotironina, que tem menor atividade biológica em relação à tiroxina.

Inicialmente são utilizadas altas doses do medicamento (20-40 mg/dia). Posteriormente, passam para dose de manutenção (5 - 15 mg/dia).

Os tireostáticos são geralmente prescritos em conjunto com betabloqueadores, como anaprilina (80 - 120 mg/dia) e atenolol (50 - 100 mg/dia). O objetivo da prescrição de medicamentos desse grupo é o alívio da taquicardia e dos sintomas autonômicos. Além disso, os β-bloqueadores, assim como os tireostáticos, promovem a conversão da tiroxina em triiodotironina.

Após 3-4 semanas de terapia medicamentosa, o nível de hormônios tireoidianos no sangue atinge valores normais, ou seja, um estado de eutireoidismo é formado.

Após atingir esse estado, a dosagem de tireostáticos é reduzida gradualmente. Ao mesmo tempo marque a droga L-tiroxina.

Sua dosagem é de 50-75 mcg/dia. Este medicamento é prescrito para manter um estado de eutireoidismo. A terapia com esses medicamentos em dose de manutenção continua por 1,5 a 2 anos. Em seguida, a terapia medicamentosa é totalmente interrompida e o paciente fica sob supervisão de um endocrinologista, pois existe a possibilidade de recidiva da tireotoxicose.

A terapia com tireostáticos pode dar suas próprias complicações, sendo a mais perigosa a agranulocitose. Para evitar essa complicação, é necessário realizar o tratamento sob controle: fazer exames de sangue, principalmente nos primeiros 3 meses do início da terapia tireostática.

Durante este período, a condição do sangue é monitorada a cada 7-10 dias e, posteriormente, a cada 3-4 semanas. Em caso de diminuição do número de leucócitos para os números 3 x 10⁹/le abaixo, você deve parar imediatamente de tomar medicamentos tireostáticos.

Geralmente, o estado de agranulocitose se desenvolve abruptamente, que se manifesta clinicamente por um aumento elevado da temperatura corporal, aparecimento de distúrbios dispépticos e dor de garganta pode se juntar. Em caso do desenvolvimento da insuficiência supra-renal relativa recorrem à nomeação de glucocorticoids.

Outro tratamento para o quadro de tireotoxicose é o uso de iodo radioativo 131_J. Aplique irradiação local da área da glândula tireóide, na qual o iodo radioativo entra em seu tecido.

Lá ele se decompõe com a formação de partículas β, que são capazes de penetrar na espessura da glândula em apenas 2 mm. Existe uma contraindicação absoluta para a terapia com iodo radioativo. Tal contra-indicação é gravidez e lactação. Se esse tipo de tratamento foi recebido por uma mulher em idade reprodutiva, após o término, ela deve usar métodos contraceptivos por 1 ano. Homens em idade reprodutiva devem usar métodos contraceptivos por 120 dias.

No caso do desenvolvimento de bócio tóxico difuso durante a gravidez, a dosagem de tireostáticos é reduzida, pois grandes doses podem ter um efeito patológico no feto. Normalmente, é prescrito o propiltiouracil que, em menor quantidade que o Mercazolil, penetra na barreira placentária e praticamente não tem efeito patológico no feto. A L-tiroxina no tratamento do bócio tóxico difuso durante a gravidez não é prescrita, pois seu uso requer um aumento na dosagem de medicamentos tireostáticos, o que terá um efeito adverso no feto. O tratamento cirúrgico do bócio tóxico difuso durante a gravidez só é possível de acordo com indicações estritas no II ou III trimestre. Em alguns casos, o tratamento cirúrgico é necessário.

As indicações para isso são recorrências frequentes de tireotoxicose no contexto da terapia medicamentosa em andamento, intolerância a drogas do grupo tireostático, presença de um nó no tecido tireoidiano, bem como a localização retroesternal do bócio.

Há também contra-indicações ao tratamento cirúrgico. São eles: infarto do miocárdio nos últimos 2 meses, acidente vascular cerebral, neoplasias malignas localizadas fora da glândula tireóide. Durante a operação, é realizada uma ressecção da glândula tireóide, que geralmente é subtotal. Na maioria dos casos, o peso do coto tireoidiano restante é de cerca de 5 g.

Aula número 2. Doenças da glândula tireóide. Complicações do bócio tóxico difuso

As complicações do curso do bócio tóxico difuso podem ser crise tireotóxica, oftalmopatia endócrina e mixedema pré-tibial.

1. Crise tireotóxica

A crise tireotóxica é uma condição muito séria que complica o bócio tóxico difuso e pode representar uma ameaça bastante séria à vida do paciente. A patogênese do desenvolvimento da crise tireotóxica ainda não é totalmente compreendida, mas existem várias hipóteses. De acordo com um deles, acredita-se que, com o desenvolvimento dessa complicação, ocorra um aumento no número de formas livres de tiroxina e triiodotironina devido a uma violação do processo de ligação. De acordo com outra hipótese, o desenvolvimento de uma crise tireotóxica está associado a um aumento da sensibilidade do organismo às catecolaminas. O fator provocador neste caso é uma doença infecciosa, o estado estressante do corpo e outros sintomas clínicos característicos se desenvolvem.

A condição do paciente se deteriora acentuadamente, o que está associado a um aumento nas manifestações de todos os sintomas característicos do estado de tireotoxicose. O desenvolvimento de uma crise tireotóxica é necessariamente combinado com o aparecimento de insuficiência adrenal relativa.

Na maioria dos casos, os sintomas de insuficiência hepática e edema pulmonar se juntam. A crise tireotóxica geralmente se desenvolve de repente. O paciente torna-se excessivamente móvel, sua excitação é notada.

Ao exame, observa-se que o paciente está em posição forçada, característica de crise tireotóxica: as pernas ficam dobradas na altura dos joelhos e afastadas (“postura do sapo”). A hipotonia muscular é característica, que se manifesta clinicamente por comprometimento da fala. A temperatura corporal aumenta e a pele fica quente e úmida ao toque. Há um aumento no número de contrações cardíacas para 130 batimentos por minuto. O ritmo cardíaco pode ser perturbado. É necessário tratamento urgente. Os seguintes grupos de medicamentos são utilizados como tratamento: tireostáticos, β-bloqueadores, glicocorticóides. Também é necessário tomar medidas para desintoxicar o corpo. Inicialmente, é necessária a administração intravenosa de hidrocortisona na dose de 50–100 mg a cada 4 horas.

Doses bastante grandes de tireostáticos são prescritas, por exemplo, a dose de propiltiouracil é 1200-1500 mg por dia.

Para evitar a entrada na corrente sanguínea desses hormônios que já foram sintetizados e estão atualmente na glândula tireoide, utiliza-se o iodo inorgânico, que pode ser administrado por via oral ou intravenosa. A terapia de desintoxicação envolve a administração intravenosa de um líquido em um volume de cerca de 3 litros por dia, geralmente consistindo de solução isotônica de cloreto de sódio e solução de glicose a 5%.

Dos medicamentos do grupo dos β-bloqueadores, geralmente é usado o propranolol, cuja dosagem depende da via de administração. No caso da via oral de administração do medicamento, sua dose é de 20-40 mg, com administração intravenosa, a dosagem é menor e é de 1-2 mg. A droga é administrada a cada 6 horas.

2. Oftalmopatia endócrina

Esta complicação é uma lesão dos tecidos periorbitais de origem autoimune. Com esta doença, ocorre uma alteração distrófica em várias estruturas do olho, por exemplo, músculos oculomotores.

A patogênese do desenvolvimento dessa complicação reside no fato de que os anticorpos contra o hormônio estimulante da tireoide formados no corpo sob a influência de processos autoimunes contribuem para o desenvolvimento de alterações inflamatórias no tecido retrobulbar.

Ao mesmo tempo, essas alterações capturam fibroblastos, cuja atividade aumenta, o que, por sua vez, leva a um aumento no volume do tecido retrobulbar.

As alterações acima levam ao desenvolvimento de exoftalmia e degeneração dos músculos oculomotores. A doença prossegue no estágio III.

O estágio I é caracterizado pelo aparecimento de inchaço das pálpebras, os pacientes se queixam de dor nos olhos, lacrimejamento.

O estágio II é caracterizado pela adição de uma queixa de visão dupla ao olhar para objetos (diplopia). Durante o exame, observa-se paresia do olhar ao olhar para cima, bem como restrição da aversão dos olhos para o lado.

O estágio III é o mais grave e é caracterizado pelo fechamento incompleto da fissura palpebral, além de alterações distróficas pronunciadas nos globos oculares, como atrofia do nervo óptico e aparecimento de defeitos ulcerativos na córnea.

Os sintomas clínicos da oftalmopatia endócrina desenvolvem-se gradualmente. No início, as alterações são observadas apenas em um olho. Com a progressão da patologia, o segundo olho é afetado. Os pacientes começam a ser perturbados por uma sensação de pressão, localizada atrás dos globos oculares. À medida que o processo avança, o sentimento se intensifica. Aumento da sensibilidade à luz junções, dor nos olhos. Com o tempo, desenvolve-se exoftalmia, o que geralmente leva ao fechamento incompleto das pálpebras. Com um aumento no volume da fibra periorbital, ocorre uma violação do fluxo venoso dos olhos, que se manifesta pelo aparecimento de edema ao redor do globo ocular. Além disso, a progressão do processo leva à compressão do nervo óptico, que se manifesta clinicamente por percepção de cores prejudicada, estreitamento dos campos visuais e edema do nervo óptico, que é detectado quando examinado por um oftalmologista.

Para diagnosticar a oftalmopatia endócrina e determinar sua atividade, é realizado um exame de urina para determinar os glicosaminoglicanos em sua composição. A quantidade dessas substâncias na urina aumenta quando o processo está ativo e, quando diminui, sua quantidade diminui. Os métodos instrumentais de diagnóstico são ultrassonografia, tomografia computadorizada e ressonância magnética. O método de tonometria posicional também é utilizado. Usando este método, é determinada a extensão do espaço retrobulbar, bem como a condição dos músculos extraoculares (sua espessura e densidade). O tratamento da oftalmopatia endócrina inclui o tratamento obrigatório do bócio tóxico difuso ou, mais precisamente, do quadro de tireotoxicose. É necessário atingir um estado estável de eutireoidismo. No caso de desenvolvimento do segundo estágio da oftalmopatia endócrina, é necessária a prescrição de glicocorticóides na dose de 50 a 100 mg/dia. O medicamento é tomado nesta dosagem por 2 semanas.

Em seguida, a dosagem é reduzida pela metade e aumentada gradualmente para 5 mg/dia. A terapia com dose de manutenção do medicamento continua por 2 a 3 meses. Se a terapia com glicocorticóides for ineficaz, recorre-se ao tratamento com raios X.

Com a ameaça de desenvolver perda de visão, é realizado o tratamento cirúrgico, no qual, para reduzir a exoftalmia, são removidos o fundo e a parede lateral da órbita.

3. Mixedema pré-tibial

Esta complicação do bócio tóxico difuso desenvolve-se em casos extremamente raros. A patogênese desta patologia é idêntica à patogênese do desenvolvimento da oftalmopatia endócrina.

Clinicamente, o mixedema pré-tibial se manifesta por hiperemia da pele da superfície anterior da perna. Nesta área, formam-se edema e espessamento tecidual.

Na maioria dos casos, esta sintomatologia é acompanhada de coceira na superfície anterior da perna. A terapia deste tipo de complicação consiste na nomeação de preparações de glicocorticóides localmente.

Aula número 3. Doenças da glândula tireóide. Hipotireoidismo

1. Hipotireoidismo

O hipotireoidismo é uma síndrome clínica causada por uma deficiência prolongada e persistente de hormônios tireoidianos no corpo ou uma diminuição em seu efeito biológico no nível tecidual.

Talvez o desenvolvimento de hipotireoidismo congênito. Os fatores predisponentes para isso são aplasia ou displasia da tireoide, deficiência congênita do hormônio estimulante da tireoide, bócio endêmico e síndrome de resistência periférica ao hormônio tireoidiano.

Na maioria das vezes a doença é primária. Há uma série de razões que contribuem para o seu desenvolvimento. Tais razões podem ser danos autoimunes à glândula tireoide, ressecção da glândula tireoide, tratamento com iodo radioativo. Em casos extremamente raros, o hipotireoidismo pode ocorrer como resultado de várias formas de tireoidite (subaguda, fibrosante, específica), com uso excessivo de drogas tireostáticas no tratamento do bócio tóxico difuso. Às vezes, a causa do hipotireoidismo primário não pode ser determinada. Neste caso, é feito o diagnóstico de hipotireoidismo idiopático.

As causas do hipotireoidismo secundário são insuficiência da função da glândula pituitária com seus tumores, remoção, radiação, deficiência do hormônio estimulante da tireóide. O hipotireoidismo hipotalâmico se desenvolve como resultado da síntese e secreção prejudicadas de tiroliberina. O tipo periférico de hipotireoidismo (tecido) se desenvolve com a resistência do tecido aos hormônios tireoidianos. No hipotireoidismo, há uma diminuição na quantidade de hormônios tireoidianos sintetizados. Isso leva a alterações patológicas em muitos órgãos e sistemas do corpo devido a uma violação da formação de várias enzimas. Com esta doença, a síntese de glicosaminoglicanos é interrompida, o que se manifesta pela infiltração da pele, tecido adiposo subcutâneo, membranas mucosas e músculos, incluindo o músculo cardíaco. Além disso, o metabolismo água-sal também é perturbado.

Existem várias classificações de hipotireoidismo. Classificação por patogênese:

1) primária (tireoide);

2) secundária (hipófise);

3) terciário (hipotalâmico);

4) tecido (transporte, periférico). Classificação por gravidade:

1) latente (subclínica): nível elevado de hormônio estimulante da tireoide com conteúdo normal de tiroxina;

2) manifesta: hipersecreção do hormônio tireoestimulante com redução do nível de tiroxina, dividida em compensada e descompensada;

3) curso grave (complicado): complicações graves como cretinismo, insuficiência cardíaca, derrame nas cavidades serosas, adenoma hipofisário secundário.

O quadro clínico do hipotireoidismo pode ser diferente. As queixas habituais dos pacientes ao entrar em contato com um hospital são ganho de peso, pele seca, espessamento, fala fica confusa. Como o hipotireoidismo afeta quase todos os órgãos e sistemas do corpo, os pacientes podem ser perturbados pela dor no hipocôndrio direito que aparece após o exercício. Muitas vezes, há violações das fezes na forma de constipação. Pode haver dor no peito, bem como falta de ar ao caminhar. Na maioria dos casos, as mulheres têm menstruação irregular. Os pacientes observam uma diminuição na inteligência e na memória de natureza progressiva. O hipotireoidismo é acompanhado pelo desenvolvimento de várias síndromes.

A síndrome metabólica hipotérmica é caracterizada por um aumento pronunciado do peso corporal e uma diminuição da temperatura. A dermopatia hipotireoidiana se manifesta pelo aparecimento de edema mixedematoso, observa-se inchaço ao redor dos olhos, o rosto fica inchado e o tamanho dos lábios e da língua aumenta.

Ao examinar a cavidade oral, nota-se a presença de impressões de dentes ao longo das bordas da língua. A pele adquire uma coloração ictérica, explicada pela hipercarotinemia. Há inchaço da mucosa nasal, tuba auditiva, órgãos do ouvido médio e cordas vocais. Clinicamente, isso se manifesta por dificuldade na respiração nasal, diminuição da acuidade auditiva e rouquidão. O exame revela poliserosite. O sistema nervoso central e periférico é afetado, os pacientes queixam-se de letargia, sonolência, perda de memória, aparecimento de dores musculares e parestesia. O exame determina diminuição da frequência cardíaca, diminuição dos reflexos tendinosos e sintomas de polineuropatia. A síndrome de dano ao sistema cardiovascular é característica, durante o exame há bradicardia, insuficiência cardíaca, além de alterações no ECG na forma de uma onda T negativa e sua baixa voltagem. Além disso, há uma diminuição da pressão arterial. O sistema digestivo é afetado, o que se manifesta por um aumento no tamanho do fígado, fezes prejudicadas, diminuição do apetite, náuseas e vômitos.

Um exame objetivo determina discinesia do trato biliar, cólon, bem como alterações atróficas na mucosa gástrica. O desenvolvimento de uma síndrome anêmica é característico. A anemia pode ser normocrômica, normocítica, deficiente em ferro ou B₁₂- deficiente. Os pacientes observam um aumento na fragilidade do cabelo, perda de cabelo e crescimento lento. Esses sintomas constituem a síndrome dos distúrbios ectodérmicos. A síndrome de uma sela turca vazia também é característica.

O mecanismo de desenvolvimento desta síndrome é que, como resultado de uma diminuição no nível de hormônios tireoidianos no caso de hipotireoidismo primário, ocorre um aumento persistente a longo prazo na função da adeno-hipófise. Isso leva a um aumento em seu tamanho. Durante a terapia com hormônios tireoidianos, observa-se uma diminuição no tamanho da adeno-hipófise, que é a causa dessa síndrome. Devido ao hipotireoidismo, há uma diminuição da quimiossensibilidade do centro respiratório, que é a causa do desenvolvimento da síndrome da apnéia. Normalmente esta síndrome se manifesta em um sonho. O aparecimento de uma síndrome de hipogonadismo hiperprolactinimichesky também é observado, o que é característico do hipotireoidismo primário.

Clinicamente, a síndrome se manifesta por disfunção menstrual e ovários policísticos secundários. O diagnóstico de hipotireoidismo na maioria dos casos é difícil devido à lesão predominante de qualquer sistema orgânico.

O hipotireoidismo secundário é caracterizado pelo seu curso. Eles residem no fato de que não pode ser observado um aumento no peso corporal, mas, pelo contrário, sua diminuição, até a exaustão, pode ser observada.

A síndrome da dermopatia hipotireoidiana não apresenta sintomas clínicos tão vívidos. Edema mixedematoso geralmente está ausente. Para hipotireoidismo secundário, o desenvolvimento de insuficiência cardíaca, poliserosite, aumento do tamanho do fígado e aparecimento de B₁₂-anemia por deficiência.

Uma complicação do curso do hipotireoidismo é o coma mixedematoso, que ocorre em casos extremamente raros. Normalmente, o desenvolvimento dessa complicação é observado em pacientes idosos se o hipotireoidismo não for diagnosticado há muito tempo, bem como na presença de doenças concomitantes graves. O aparecimento de coma mixedematoso (hipotireoideo) pode ser desencadeado pelo resfriamento do corpo, exposição a medicamentos para anestesia, bem como durante o tratamento com neurolépticos e barbitúricos.

A patogênese do coma mixedematoso está associada ao fato de que, com um longo curso de hipotireoidismo, há uma violação da respiração dos tecidos, bem como a supressão da função do córtex adrenal. Como o hormônio antidiurético é um antagonista dos hormônios tireoidianos, em caso de deficiência deste último, o nível de hormônio antidiurético aumenta.

O seguinte quadro clínico é característico: diminuição da temperatura corporal, insuficiência respiratória, hipercapnia, diminuição da frequência cardíaca e da pressão arterial, desenvolvimento de insuficiência cardíaca, retenção urinária aguda e obstrução intestinal dinâmica. Tudo isso leva ao desenvolvimento de um estado de estupor e, posteriormente, ao coma. A mortalidade nessa complicação é muito alta e chega a 80%.

Para fazer um diagnóstico, é necessário realizar um exame de sangue para hormônios da tireóide. Os indicadores dos níveis hormonais dependem da gravidade do hipotireoidismo e do nível de dano. No caso de hipotireoidismo primário, há um aumento no nível do hormônio estimulante da tireoide e uma diminuição simultânea na quantidade de tiroxina. No hipotireoidismo primário, geralmente são detectados anticorpos antitireoidianos, o que é explicado pelo desenvolvimento bastante frequente dessa doença como resultado de uma lesão autoimune da glândula tireoide. O hipotireoidismo secundário é caracterizado por uma diminuição no nível de hormônio estimulante da tireoide e tiroxina.

Em alguns casos, é necessário fazer um diagnóstico diferencial de hipotireoidismo primário e secundário. Para fazer isso, use um teste com tiroliberina, que é administrada por via intravenosa na quantidade de 200 mg. Após 30 minutos, a quantidade de hormônio estimulante da tireoide no sangue é determinada. Se houver um aumento do hormônio estimulante da tireoide de até 25 mUI/l ou mais, é feito o diagnóstico de hipotireoidismo primário. Se o hipotireoidismo é secundário, então o nível de hormônio estimulante da tireoide no sangue não muda.

No caso em que a causa do hipotireoidismo é insuficiência hipofisária isolada, é necessário realizar um diagnóstico diferencial com outras doenças autoimunes, nas quais há insuficiência das glândulas endócrinas hipófise-dependentes.

Algumas doenças, como insuficiência cardíaca, infarto do miocárdio, insuficiência renal e hepática, entre outras, são acompanhadas de disfunção da enzima 5-desiodase. Isso leva a uma diminuição na quantidade de triiodotironina, com um nível normal simultâneo de tiroxina e hormônio estimulante da tireoide. Se for detectado um baixo nível de triiodotironina, é necessário um diagnóstico diferencial com as doenças acima.

É necessária terapia de substituição. Para este fim, a L-tiroxina é prescrita. A terapia com este medicamento começa com a nomeação de pequenas doses, cerca de 12,5 mcg / dia. A L-tiroxina é tomada 30 minutos antes das refeições pela manhã. Então, ao longo de um período de tempo, há um aumento gradual na dose do medicamento até que uma manutenção constante seja alcançada.

No caso de um paciente idoso, o aumento da dose é realizado dentro de 2 a 3 meses, no caso de uma idade jovem - dentro de 3 a 4 semanas. Se o curso do hipotireoidismo for acompanhado por patologia do sistema cardiovascular, a dosagem será aumentada ao longo de 4-6 meses. O cálculo da dose total de manutenção do medicamento é feito de forma estritamente individual e é de 1,6 mcg/kg de peso corporal por dia. Se houver alguma doença concomitante, a dosagem é determinada na proporção de 0,9 mcg/kg de peso corporal por dia.

O efeito terapêutico do uso de L-tiroxina é controlado pelo nível de hormônio estimulante da tireoide no sangue. A normalização do nível de hormônio estimulante da tireoide deve ocorrer o mais tardar 4 meses após o início do tratamento. Se isso não acontecer, é possível aumentar a dose em 25 mcg. No caso de normalização do nível de hormônio estimulante da tireoide, é necessário realizar um estudo de controle por vários anos.

O hipotireoidismo secundário é tratado de acordo com os mesmos princípios do primário. A eficácia do tratamento do hipotireoidismo secundário é avaliada pelo nível de tiroxina no sangue. Uma condição necessária para o tratamento do hipotireoidismo secundário é a compensação do hipocorticismo secundário.

O tratamento do hipotireoidismo já começa com seu curso subclínico. Isso se deve ao fato de que, nesta fase, várias mudanças morfológicas já estão ocorrendo no corpo, por exemplo, alterações ateroscleróticas. Não é recomendado o uso de preparações de triiodotironina, bem como preparações compostas por esse hormônio e tiroxina.

A nomeação desses medicamentos aumenta o risco de desenvolver patologia do sistema cardiovascular, que está associado à formação de um estado de tireotoxicose induzida por drogas ao usar preparações de triiodotironina.

No caso do desenvolvimento de coma hipotireoidiano, é necessário prescrever hormônios tireoidianos, bem como glicocorticóides. O tratamento com tiroxina começa com uma dose de 250 mcg administrada por via intravenosa a cada 6 horas nos primeiros dias. Em seguida, a dosagem é reduzida para os números usuais. Além disso, a triiodotironina é administrada por sonda gástrica, necessária devido à ação retardada da tiroxina. O medicamento é administrado a cada 12 horas, com dose inicial de 100 mcg e depois reduzida para 25-50 mcg. Das preparações de glicocorticóides, utiliza-se a prednisona, administrada por via intravenosa, e a hidrocortisona, administrada por via intramuscular. A dose de prednisolona é de 10-15 mg e a droga é administrada a cada 2-3 horas. A hidrocortisona é administrada 3-4 vezes ao dia na dose de 50 mg. Com a diminuição das manifestações clínicas do coma hipotireoidiano, a dosagem desses medicamentos é reduzida gradualmente.

2. Hipotireoidismo congênito

O principal fator no desenvolvimento do hipotireoidismo congênito é a deficiência dos hormônios tireoidianos, que pode ser parcial ou total. A causa mais comum desta doença é a disgenesia da tireoide, bem como a deficiência de iodo. Nesse caso, desenvolve-se hipotireoidismo congênito primário. Uma causa mais rara de hipotireoidismo primário congênito é um distúrbio na formação dos hormônios tireoidianos. As causas desta patologia podem ser distúrbios na hormonogênese em vários níveis: um defeito nos receptores do hormônio estimulador da tireoide, uma violação do transporte de iodo, uma disfunção do sistema piroxidase, bem como uma violação da síntese de tireoglobulina. Muitas vezes, o hipotireoidismo congênito dessa origem é herdado de forma autossômica recessiva. Uma característica desta doença é o aumento do tamanho da glândula tireóide. O hipotireoidismo congênito pode ser secundário, que ocorre com patologia da glândula pituitária, e também terciário, com lesão do hipotálamo. O hipotireoidismo congênito secundário e terciário ocorre em casos muito raros. É possível outra forma da doença, na qual se observa resistência dos tecidos aos hormônios tireoidianos. Com esta forma de hipotireoidismo congênito, o nível do hormônio estimulador da tireoide e dos hormônios tireoidianos não é alterado em comparação com o normal. Se uma mulher tomou tireostáticos durante a gravidez, ela pode desenvolver hipotireoidismo transitório no recém-nascido. Esta forma da doença também pode ocorrer com a transferência transplacentária de anticorpos antitireoidianos de mãe para filho.

No período pós-natal precoce, raramente é possível identificar as manifestações clínicas da doença. Os sinais característicos de hipotireoidismo congênito são geralmente uma gravidez pós-termo, um feto grande (peso superior a 4000 g); em uma gravidez a termo, podem ser observados sinais de imaturidade fetal. Passagem tardia do mecônio, assim como do resíduo umbilical, a ferida umbilical demora muito para cicatrizar, a icterícia fisiológica continua por mais tempo. Ao examinar um recém-nascido, nota-se inchaço na face, lábios e pálpebras, e o tamanho da língua aumenta. Nas fossas supraclaviculares, bem como nas superfícies dorsais dos pés e das mãos, observa-se inchaço semelhante a almofadas densas. Na idade de 3 a 4 meses, são observadas as seguintes manifestações de hipotireoidismo congênito primário: diminuição do apetite, a criança não ganha bem peso, disfunção intestinal na forma de prisão de ventre, flatulência, pele pálida e seca, descamação, cabelo é seco e quebradiço, à palpação a mão e os pés estão frios, nota-se hipotonia muscular. Aos 5-6 meses de idade, são observados sinais de atraso no desenvolvimento físico e psicomotor.

No 4º ao 5º dia de vida, é realizado um exame de sangue em todos os recém-nascidos para determinar o nível do hormônio estimulador da tireoide e da tiroxina. A realização do estudo mais cedo é inaceitável, isso se deve ao fato de que durante esse período os resultados muitas vezes são falsos positivos. Se a criança nasceu prematura, um exame de sangue para hormônios é realizado do 7º ao 14º dia de vida. O nível normal de hormônio estimulador da tireoide no sangue de um recém-nascido é considerado inferior a 20 mUI/l. Se o nível do hormônio estimulador da tireoide for superior a esse valor, será necessário repetir o estudo. O diagnóstico de “suspeita de hipotireoidismo congênito” é feito quando o nível do hormônio estimulador da tireoide é superior a 50 mUI/l. Se o nível do hormônio estimulador da tireoide aumentar em mais de 100 mUI/l, há todos os motivos para fazer um diagnóstico de hipotireoidismo congênito.

Se no primeiro exame o nível de hormônio estimulante da tireóide no sangue de um recém-nascido foi superior a 20, mas inferior a 50 mUI/l, e no segundo exame ultrapassou ligeiramente 20 mUI/l, é necessário prescrever a reposição terapia com L-tiroxina. Se no primeiro exame o nível de hormônio estimulante da tireoide for superior a 50 mUI / l, é necessário prescrever terapia de reposição imediatamente. Na ausência de confirmação da presença de hipotireoidismo congênito durante um segundo exame de sangue, a terapia de reposição é cancelada. Para diagnóstico diferencial de hipotireoidismo congênito verdadeiro com transitório, 2 semanas e 1 mês após o início da terapia de reposição, é realizado exame laboratorial de controle de sangue.

Quando o diagnóstico de hipotireoidismo congênito verdadeiro é confirmado, a terapia de reposição contínua é realizada até 1 ano de vida. Depois disso, a L-tiroxina é cancelada por 2 semanas e um segundo exame de sangue para hormônio estimulante da tireoide e tiroxina é realizado. Se os indicadores do nível desses hormônios no sangue no contexto da retirada da L-tiroxina estiverem dentro da faixa normal, o tratamento será cancelado.

Se a terapia de reposição foi iniciada no primeiro mês de vida da criança, o desenvolvimento mental não é prejudicado. A dosagem de L-tiroxina é baseada em 8 - 12 mcg/kg de peso corporal por dia.

Aula No. 4. Doenças da glândula tireóide. Tireoidite

Existem vários tipos de tireoidite: aguda purulenta, aguda não purulenta, subaguda, autoimune, pós-parto, tireoidite de Riedel invasiva fibrosa crônica, formas específicas crônicas.

1. Tireoidite purulenta aguda

Fatores etiológicos no desenvolvimento de tireoidite purulenta aguda podem ser estafilococos, estreptococos, pneumococos e Escherichia coli. Além disso, a causa desta doença pode ser uma lesão infecciosa de natureza bacteriana. No caso de um organismo enfraquecido, pode ocorrer a transferência hematogênica ou linfogênica de agentes infecciosos de focos de infecção crônica. As queixas características dos pacientes com tireoidite purulenta aguda são dor e dificuldade durante o ato de engolir, além de uma sensação desagradável no pescoço. Com a progressão do processo na área da glândula tireoide, são observados inchaço e hiperemia. Na palpação desta área, nota-se uma dor aguda.

Linfonodos próximos, como cervicais e subclávios, estão envolvidos no processo patológico. A dor pode irradiar para o ouvido ao longo do tempo. Há um aumento na temperatura corporal de até 38,5 ° C e acima. A duração da doença varia de 4 semanas a 4 meses. No caso de diagnóstico tardio da doença, bem como a falta de tratamento ou suas táticas incorretas, várias complicações da tireoidite purulenta aguda podem se desenvolver, como mediastinite purulenta, sepse, abscesso, fleuma cervical, pneumonia aspirativa.

Ao examinar o sangue, há um aumento da VHS, leucocitose neutrofílica. Com o ultrassom da glândula tireoide, determina-se a presença de uma área hipoecóica em sua espessura. Em casos avançados, durante uma punção de teste da glândula tireóide, é determinada uma secreção purulenta. O principal método de tratamento desta patologia é cirúrgico. No período pós-operatório, a antibioticoterapia ativa é realizada. Se um abscesso se desenvolver, a drenagem deve ser realizada.

2. Tireoidite aguda não purulenta

O diagnóstico correto para esta doença ocorre em casos extremamente raros, pois na maioria dos casos o quadro do paciente é considerado como ARVI ou uma exacerbação de amigdalite crônica. As queixas habituais dos pacientes com tireoidite aguda não purulenta são o aumento da temperatura corporal, bem como a dor de garganta que aparece ao engolir. Além disso, uma queixa comum é o aparecimento de uma sensação de pressão na glândula tireoide e dor à palpação dessa área. As causas do desenvolvimento de tireoidite aguda não purulenta podem ser várias lesões da glândula tireóide, hemorragias em seu tecido. Isso causa inflamação asséptica na glândula tireóide. O tratamento consiste na nomeação de anti-inflamatórios não esteroides e analgésicos. A duração da doença não excede alguns dias. O prognóstico é sempre favorável.

3. Tireoidite subaguda

A doença é cerca de 5 vezes mais comum em mulheres do que em homens. Na maioria dos casos, a doença ocorre na idade de 30 a 60 anos no período outono-inverno. Via de regra, a tireoidite subaguda se desenvolve no contexto de influenza, caxumba, sarampo e doenças do trato respiratório superior, ou seja, tem etiologia viral. Além disso, existe uma predisposição genética para esta doença. O agente viral, entrando na corrente sanguínea, penetra no tecido da glândula tireóide. Lá é introduzido em suas células - tireócitos, levando à liberação do conteúdo dos folículos da glândula na corrente sanguínea. Os sintomas da tireoidite subaguda geralmente começam a aparecer 5 a 6 semanas após qualquer infecção viral. Os pacientes em casos típicos queixam-se de dor de início súbito na glândula tireoide, agravada pela deglutição e movimentos do pescoço. Nesse caso, pode haver irradiação da dor na mandíbula e nas orelhas. A dor pode ser de intensidade variável e também pode mudar. Os pacientes podem notar a natureza "volátil" da dor, ou seja, sua transição constante de uma área do pescoço para outra. Além disso, um exame objetivo mostra taquicardia, perda de peso, que é progressiva. Esses sintomas gerais são explicados tanto pela presença de um agente infeccioso no organismo quanto pela ocorrência de um estado de tireotoxicose decorrente do dano aos folículos da glândula tireoide e da liberação de seu conteúdo na corrente sanguínea.

Na palpação da glândula tireóide, pode-se notar sua dor. A glândula tireóide é geralmente aumentada, sua consistência torna-se densa. Dependendo do volume do tecido afetado da glândula, a dor à palpação pode ser local e difusa. Nos exames de sangue, há um aumento na VHS, uma pequena leucocitose, um aumento no nível de tireoglobulina e hormônios tireoidianos. A tireoidite subaguda ocorre em vários estágios: como hipotireoidismo inicial ou tireotóxico, normalização do estado da tireoide.

Existem vários critérios para fazer o diagnóstico de tireoidite subaguda. Um deles é um aumento da VHS com uma ligeira leucocitose simultânea, que em alguns casos pode estar totalmente ausente. Além disso, há uma absorção reduzida de iodo radioativo pelo tecido da glândula tireoide com um aumento simultâneo no nível sérico de tireoglobulina e hormônios tireoidianos. Para confirmar o diagnóstico, é realizado um teste de Crile, que consiste em administrar ao paciente 20-40 mg de prednisolona. Se após 24-72 horas houver uma diminuição da dor no pescoço, uma diminuição da temperatura corporal e uma diminuição da VHS no exame de sangue geral, o teste é positivo e fala a favor da tireoidite subaguda.

Caso contrário, o teste é negativo. As táticas de tratamento dependem da gravidade do curso da doença. No caso de um curso leve, apenas anti-inflamatórios não esteroides, como aspirina, podem ser prescritos. É prescrito na dosagem de 0,5 g 4 vezes ao dia estritamente a cada 6 horas por 3 meses. Na maioria dos casos, os pacientes vão ao médico em um estágio já mais grave da doença. Isso requer a nomeação de glicocorticóides, como a prednisolona. Inicialmente, o medicamento é prescrito na dose de 30-40 mg. Após 1-3 semanas, dependendo dos resultados obtidos com o tratamento, a dosagem do medicamento é gradualmente reduzida em 5 mg por semana. A duração do medicamento também é de 3 meses. O uso combinado de aspirina e prednisolona não é aconselhável. O prognóstico para tireoidite subaguda na grande maioria dos casos é positivo.

4. Tireoidite autoimune (linfocítica)

Na maioria dos casos, a doença afeta as mulheres. A tireoidite autoimune é uma doença com predisposição hereditária. A causa do desenvolvimento da patologia é a presença de um defeito genético que leva a uma violação da resposta imune do corpo. Neste caso, formam-se linfócitos T, que têm um efeito destrutivo nas células da glândula tireóide. Muitas vezes, a tireoidite autoimune é combinada com outras doenças de natureza autoimune, como diabetes mellitus tipo I, anemia perniciosa, hepatite autoimune crônica, hipocorticismo primário autoimune, vitiligo, artrite reumatóide, etc. anticorpos antitireoidianos no sangue.

Com o desenvolvimento da tireoidite autoimune, a glândula tireoide sofre uma série de alterações morfológicas. Em quase 100% dos casos, o processo termina com a formação de um estado de hipotireoidismo.

No início da doença, como regra, observa-se tireotoxicose, que pode ser o resultado de danos aos tireócitos durante processos autoimunes e a entrada na corrente sanguínea de uma grande quantidade de hormônios tireoidianos já sintetizados. Outra razão para o desenvolvimento da tireotoxicose pode ser a circulação no sangue de um grande número de anticorpos que aumentam a síntese de hormônios tireoidianos. Em última análise, a maioria dos pacientes desenvolve um estado de hipotireoidismo, que é considerado irreversível. Mas ainda assim, em alguns casos, a restauração espontânea da função da tireoide é possível. Os métodos para diagnosticar a tireoidite autoimune incluem ultrassonografia da glândula tireoide, exames laboratoriais de sangue e biópsia por agulha. No estudo do sangue, é determinada a presença de anticorpos para tireoglobulina. Em alguns casos, muito raramente, podem ser observados anticorpos contra o hormônio estimulante da tireoide. Em pessoas saudáveis, pode haver um aumento no nível de anticorpos à tireoglobulina no sangue, o que não leva ao desenvolvimento de tireoidite autoimune. Um aumento suficientemente alto no nível de anticorpos fala a favor de uma tireoidite autoimune já desenvolvida ou pode indicar um alto risco de desenvolver essa patologia. Com a ultrassonografia da glândula tireoide, nota-se uma diminuição difusa de sua ecogenicidade, o que também pode indicar a favor do bócio tóxico difuso. A indicação para biópsia por punção da glândula tireoide geralmente é a presença de uma formação nodular em seu tecido.

Nesse caso, o estudo é realizado para excluir a presença de formação tumoral no tecido glandular. O diagnóstico de tireoidite autoimune só é estabelecido se vários sinais característicos dela estiverem presentes. O desenvolvimento do hipotireoidismo geralmente leva à ativação do sistema simpatoadrenal de natureza compensatória. Nesse sentido, os pacientes notam uma súbita sensação de medo, palpitações, tremores nas mãos e sudorese. No contexto do hipotireoidismo primário, desenvolve-se um estado de hiperprolactinemia, que leva à síndrome dos ovários policísticos. O tratamento da tireoidite autoimune pode ser conservador ou cirúrgico. O tratamento geralmente é realizado por métodos conservadores. No caso da primeira fase da doença - tireotóxica - são prescritos medicamentos sintomáticos, por exemplo, α-bloqueadores, além de tireostáticos. Após atingir o estado de eutireoidismo, o tratamento é realizado com medicamentos hormonais. A tiroxina é prescrita na dose de 75 a 100 mcg/dia. Existem várias indicações para o tratamento cirúrgico da tireoidite autoimune. Estes incluem a presença de alterações neoplásicas concomitantes no tecido da glândula tireoide, bem como o grande tamanho do bócio, levando à compressão de formações anatômicas próximas.

5. Tireoidite pós-parto

O desenvolvimento desta doença não tem relação com a presença de uma predisposição hereditária e a quantidade de iodo consumida por uma mulher. A tireoidite pós-parto afeta 3-5% das mulheres no período pós-parto. O desenvolvimento de tireotoxicose, neste caso de natureza transitória, está associado a danos nos folículos da glândula tireoide em decorrência do processo inflamatório.

Normalmente, a tireoidite pós-parto aparece 1-3 meses após o parto. Ao mesmo tempo, desenvolve-se tireotoxicose transitória, que geralmente não apresenta um quadro clínico pronunciado.

Em seguida, desenvolve-se um estado de hipotireoidismo, geralmente com duração de 6 a 8 meses. Após este período de tempo, ocorre a remissão espontânea. Um exame objetivo mostra um aumento difuso da glândula tireoide, que é indolor à palpação.

Em um exame de sangue de laboratório, observa-se o aparecimento de anticorpos para tireoglobulina ou antígeno microssomal. O diagnóstico de tireoidite pós-parto é estabelecido nos casos em que a doença está associada ao parto, aumento difuso da glândula tireoide, presença de tireotoxicose transitória, manifestada por baixa absorção de iodo radioativo pelo tecido tireoidiano e aumento simultâneo do nível de tiroxina e triiodotironina no sangue.

Além disso, um alto título de anticorpos para o antígeno microssomal deve ser observado no sangue. A ultrassonografia da glândula tireoide mostra alterações difusas de natureza hipoecoica. Com o desenvolvimento de um estado de hipotireoidismo, as preparações de tiroxina são prescritas. A duração da terapia não excede 6 meses.

6. Tireoidite de Riedel invasiva fibrosa crônica

A doença ocorre em casos extremamente raros. A sua etiologia ainda é incerta. Esta patologia é caracterizada pela substituição fibrosa do tecido tireoidiano normal.

Ao mesmo tempo, também podem ser observadas alterações nos tecidos circundantes de natureza invasiva. As queixas usuais dos pacientes são aqueles sintomas que ocorrem ao apertar as estruturas anatômicas circundantes.

Para um diagnóstico correto, uma biópsia por agulha é necessária. O tratamento da patologia é cirúrgico. O volume da operação pode ser diferente - desde a interseção do istmo da glândula tireóide até sua extirpação. Em caso de hipotireoidismo, são prescritos medicamentos hormonais - L-tiroxina. Em alguns casos, no período pós-operatório, recorre-se à indicação de glicocorticóides.

7. Tireoidite crônica específica

O desenvolvimento deste tipo de tireoidite pode complicar o curso de doenças como tuberculose, linfogranulomatose, amiloidose, sarcoidose, actinomicose.

O diagnóstico é baseado nos dados da biópsia por punção e na presença de sintomas da doença de base. O tratamento desta condição requer o tratamento inicial da doença subjacente.

Aula número 5. Diabetes mellitus

Diabetes mellitus é uma doença sistêmica de natureza heterogênea que se desenvolve como resultado de uma deficiência absoluta (tipo I) ou relativa (tipo II) de insulina, que inicialmente leva a uma violação do metabolismo de carboidratos e depois a uma violação de todos os tipos de metabolismo e danos a todos os sistemas funcionais deste organismo.

No diabetes mellitus, desenvolve-se macro e microangiopatia, ou seja, vasos de pequeno e grande calibre são afetados. Assim, no diabetes mellitus, o dano vascular é generalizado.

Como resultado, o suprimento de sangue para os órgãos e tecidos do corpo é interrompido, o que leva a uma violação de sua função, que em casos avançados pode ser um perigo para a vida do paciente.

Atualmente é reconhecida a classificação da OMS de 1999, segundo a qual se distinguem os seguintes tipos de diabetes mellitus:

1) diabetes mellitus tipo I:

a) autoimune;

b) idiopática;

2) diabetes mellitus tipo II;

3) outros tipos específicos de diabetes;

4) diabetes mellitus gestacional.

O diabetes mellitus tipo I (dependente de insulina) é caracterizado por uma lesão destrutiva das células β pancreáticas, que leva ao desenvolvimento de deficiência absoluta de insulina.

O diabetes mellitus tipo II é caracterizado por deficiência relativa de insulina e resistência do tecido aos efeitos da insulina.

Além disso, no diabetes mellitus tipo II, pode-se observar um defeito predominante na secreção de insulina, e resistência tecidual a ela pode ou não estar presente. Outros tipos de diabetes podem ocorrer como resultado de vários processos patológicos no corpo. Isso pode ser um defeito na função das células β de natureza genética, um defeito genético no efeito da insulina nos tecidos, várias doenças da parte exócrina do pâncreas, várias endocrinopatias, diabetes sob a influência de drogas ou outros produtos químicos , exposição a agentes infecciosos, formas incomuns de diabetes mellitus também podem ocorrer, como geralmente imunomediadas.

Além disso, em casos raros, existem várias síndromes genéticas que ocorrem em combinação com o diabetes mellitus. O diabetes mellitus gestacional ocorre exclusivamente durante a gravidez.

Os seguintes defeitos genéticos da função das células β pancreáticas são diferenciados: MODY-1, MODY-2, MODY-3, MODY-4, mutação do DNA mitocondrial e outros defeitos genéticos da ação da insulina (resistência à insulina tipo A, leprechaunismo, Rabson-Mendenhall síndrome, diabetes lipoatrófica, etc.).

Pancreatite, lesão pancreática, panqueatectomia, neoplasia, fibrose cística, hemocromatose e pancreatopatia fibrocalculosa são doenças do pâncreas exócrino que podem provocar o desenvolvimento de diabetes mellitus.

As endocrinopatias diabetogênicas incluem acromegalia, síndrome de Cushing, glucagonoma, feocromocitoma, tireotoxicose, somatostatinoma, aldosteroma, etc.

O desenvolvimento de diabetes mellitus pode ser provocado por uma série de medicamentos e outros produtos químicos, como vacor, pentamidina, ácido nicotínico, glicocorticóides, hormônios tireoidianos, diazóxido, agonistas de receptores α-adrenérgicos, tiazidas, dilantina, α-interferon, etc.

O diabetes mellitus pode ser causado por infecções como rubéola congênita, citomegalovírus e algumas outras.

As seguintes síndromes genéticas às vezes são combinadas com diabetes mellitus: síndrome de Down, síndrome de Klinefelter, síndrome de Turner, síndrome de Wolfram, ataxia de Friedreich, coreia de Huntington, síndrome de Lawrence-Moon-Biedl, distrofia miotônica, porfiria, síndrome de Prader-Willi e algumas outras síndromes.

Todos os sintomas de diabetes mellitus podem ser divididos em dois grupos: sintomas de hiperglicemia e sintomas específicos do diabetes tipo I ou tipo II.

Os sintomas da hiperglicemia são os seguintes: sede, poliúria, prurido e aumento da suscetibilidade a várias infecções.

No caso de todos os sintomas acima ocorrerem como resultado de terapia hipoglicêmica inadequada, eles são considerados como sintomas de descompensação do diabetes mellitus.

As queixas específicas do diabetes mellitus tipo XNUMX são uma diminuição significativa do peso corporal, fraqueza, que pode ser pronunciada, diminuição do desempenho e aumento da sonolência observada pelos pacientes.

Em alguns casos, o início da doença é caracterizado por um aumento do apetite. À medida que a doença progride, há uma diminuição do apetite até anorexia no fundo de cetoacidose. O estado de cetoacidose é caracterizado pelo cheiro de acetona da boca, náuseas, vômitos são notados, dor abdominal é característica, ocorre desidratação do corpo, que geralmente termina no desenvolvimento de um coma, ou seja, coma cetoacidose.

A ocorrência de tais sintomas no diabetes tipo XNUMX ocorre como resultado de uma deficiência absoluta de insulina no corpo do paciente. O diabetes mellitus tipo II é mais leve. Os sintomas de hiperglicemia geralmente são leves e, em alguns casos, estão completamente ausentes.

Geralmente o diagnóstico de diabetes mellitus é um achado incidental durante o exame de rotina da população. A eficiência no diabetes mellitus tipo II permanece inalterada, o apetite não é perturbado e pode até aumentar.

Na maioria dos casos de diabetes tipo II, os pacientes estão acima do peso. Esta forma de diabetes mellitus é caracterizada pela presença de uma predisposição hereditária e manifesta-se em casos típicos após os 40 anos.

O diagnóstico de diabetes mellitus II às vezes pode ser feito não por um endocrinologista, mas por um médico completamente diferente, como ginecologista, urologista, dermatologista ou optometrista.

Suspeita-se da presença de diabetes mellitus tipo II as seguintes condições patológicas do corpo: processos pustulosos crônicos na pele, necrobiose lipóide, candidíase da pele e mucosas, furunculose, infecções crônicas do trato urinário, conjuntivite crônica, catarata, coceira vaginal , amenorréia e doenças inflamatórias dos órgãos genitais de caráter inespecífico em mulheres.

O diabetes mellitus tipo I é caracterizado pelo desenvolvimento agudo. Em alguns casos, o primeiro sinal de diabetes tipo XNUMX pode ser a consciência prejudicada até o coma, que geralmente ocorre no contexto de qualquer doença infecciosa. O diabetes mellitus é caracterizado pela presença de complicações que podem ser agudas e crônicas.

Uma complicação aguda do diabetes mellitus tipo I é o coma cetoacidótico. Para diabetes mellitus tipo II, uma complicação mais característica é o coma hiperosmolar, que se desenvolve extremamente raramente.

Como resultado da terapia inadequada com medicamentos hipoglicemiantes, pode desenvolver-se um estado de hipoglicemia ou coma hipoglicêmico, o que é típico para ambos os tipos de diabetes mellitus. As complicações crônicas ou tardias do diabetes mellitus desenvolvem-se vários anos após o início da doença e são típicas dos tipos I e II.

Tais complicações são macroangiopatia, nefropatia, retinopatia, neuropatia, síndrome do pé diabético. O desenvolvimento dessas complicações está associado a um estado prolongado de hiperglicemia em qualquer tipo de diabetes mellitus.

No caso de determinar a quantidade de glicose após uma refeição, o teor de glicose flutua entre valores de 5,6-6,7, então um teste de tolerância à glicose deve ser realizado para confirmar o diagnóstico. Antes do teste, o paciente não deve comer por 12 horas.

Para isso, o teste é realizado pela manhã com o estômago vazio. No prazo de 3 dias antes do teste, o paciente deve aderir a uma dieta e ou um teste de estresse, seu conteúdo aumenta no sangue capilar em cerca de 1,1 mmol/l em relação ao sangue venoso. O plasma sanguíneo contém 0,84 mmol/l mais glicose do que o sangue total. Se o teor de glicose for indicado sem qualquer informação adicional, então se refere ao sangue total capilar.

No caso de o paciente apresentar algum sinal da presença de diabetes mellitus, é necessário apenas observar o teor de glicose no sangue superior a 10 mmol / l a qualquer momento para fazer um diagnóstico.

O diagnóstico de diabetes mellitus é considerado confiável se a glicemia de jejum for igual ou superior a 6,7 ​​mmol/l duas vezes. Se corresponde ao teor ideal de carboidratos. Ao mesmo tempo, o paciente cancela a ingestão de medicamentos como diuréticos tiazídicos, vários contraceptivos e glicocorticóides.

O teste de tolerância à glicose propriamente dito consiste em o paciente beber 75 g de glicose diluída em 250-300 ml de água durante 5 minutos pela manhã com o estômago vazio. 2 horas depois disso, o nível de glicose no sangue é determinado. São considerados valores normais: glicemia em jejum ‹ 6,7 mmol/l, após 2 horas - ‹ 7,8 mmol/l. Se o paciente tiver diabetes mellitus, o nível de glicose em jejum é de 6,7 mmol/le 2 horas após o exercício - 11,1 mmol/l.

Em caso de tolerância diminuída à glicose, a quantidade de glicose com o estômago vazio é de 6,6 mmol/l e após 2 horas está na faixa de 7,8 - 11,1 mmol/l. Se o paciente apresentar várias formas de má absorção intestinal, o teste de tolerância à glicose pode ser falso positivo, ou seja, o nível de glicose no sangue estará dentro dos limites normais.

Ao tirar sangue para determinar o teor de glicose, a primeira gota não é usada para isso. Isso se deve ao fato de que os produtos usados ​​para desinfecção contêm álcool, o que aumenta os níveis de glicose. Um nível elevado de glicose pode ser determinado nos casos em que o paciente tem doenças inflamatórias, após condições estressantes, várias lesões, após intervenções cirúrgicas no estômago, quando a passagem normal de alimentos pelos intestinos muda e em outras condições.

Segundo a OMS, o diagnóstico de diabetes mellitus é considerado confiável se uma das três condições a seguir estiver presente:

1) a presença de sintomas de diabetes mellitus, como poliúria, polidipsia, perda progressiva de peso, combinado com um nível de glicose no sangue igual ou superior a 11,1 mmol / l quando determinado a qualquer momento;

2) glicemia de jejum - 6,1 mmol/l ou mais;

3) o conteúdo de glicose no sangue capilar 2 horas após o teste de estresse - 11,1 mmol/l ou mais.

Para diferenciar o tipo de diabetes mellitus, é utilizada a determinação do teor de peptídeo C. Sua quantidade indica indiretamente a capacidade das células b pancreáticas de secretar insulina.

Essas células sintetizam a pró-insulina, que consiste em cadeias A, B e C. Neles, o peptídeo C é clivado da pró-insulina e a insulina ativa é formada. O peptídeo C e a insulina ativa entram na corrente sanguínea em quantidades iguais. 50% da insulina se liga ao fígado.

Na circulação periférica, a insulina tem meia-vida de cerca de 4 minutos. O peptídeo C não se liga ao fígado. Tem uma meia-vida de cerca de 30 minutos. O peptídeo C não se liga a receptores periféricos.

Se no estudo com o estômago vazio o conteúdo de peptídeo C for ‹ 0,4 nmol / l, isso indica um alto grau de diabetes tipo I no paciente. Mais informativo é o teste com estimulação (por exemplo, o teste com glucagon é amplamente utilizado). Inicialmente, o conteúdo de peptídeo C em um estômago vazio é determinado.

Em seguida, 1 ml de glucagon é injetado por via intravenosa. Seis minutos depois, o teor de peptídeo C também é determinado.

A atividade secretora suficiente das células β pancreáticas é caracterizada pelo conteúdo de peptídeo C em um estômago vazio de mais de 0,6 nmol/le após estimulação mais de 1,1 nmol/l. Se o conteúdo de peptídeo C após estimulação for 0,6 nmol/l ou menos, então o paciente precisa de insulina endógena. No caso de um teste no contexto da descompensação dos processos metabólicos no diabetes mellitus, não é informativo.

Quando descompensado, observa-se um estado de hiperglicemia, que, por sua vez, leva a danos nas células β da glândula e obtenção de resultados falsos do teste com glucagon. O uso prolongado de preparações de insulina no tratamento do diabetes mellitus não afeta de forma alguma os resultados dos testes.

Métodos laboratoriais também são usados ​​para determinar a qualidade da compensação no diabetes mellitus. Para este efeito, o teor de glicose é determinado com o estômago vazio e após uma refeição, o teor de glicose na urina, a quantidade de colesterol total (ver Tabela 1). De maior importância neste assunto é o conteúdo de hemoglobina glicada no sangue (HbA₁) (tabela de acordo com I. I. Dedov). A avaliação da qualidade da terapia para diabetes mellitus é realizada estritamente individualmente.

Como resultado do longo curso da doença, há um risco aumentado de desenvolver complicações tardias do diabetes mellitus.

Assim, naquelas pessoas que foram diagnosticadas recentemente com diabetes tipo XNUMX, é necessário atingir níveis normais de glicose no sangue por um longo tempo.

Em pacientes com diabetes mellitus de longa duração, não é aconselhável atingir um nível normal de glicemia.

O diabetes mellitus tipo I é uma doença autoimune que pode se desenvolver como resultado da exposição a uma infecção viral no corpo, bem como sob a influência de vários outros fatores ambientais que atuam no contexto da predisposição genética de um determinado indivíduo ao diabetes melito.

Sob a influência de fatores patológicos no tecido pancreático, a estrutura dos antígenos de superfície das células β muda, o que leva ao desenvolvimento de um processo autoimune.

Sob sua influência, as ilhotas pancreáticas da glândula são infiltradas por células imunocompetentes, ou seja, desenvolve-se insulite. Isso, por sua vez, leva à destruição das células β danificadas. Uma diminuição na tolerância à glicose é observada quando aproximadamente 75% das células β pancreáticas morrem.

Se, nesse contexto, qualquer situação estressante se desenvolver, por exemplo, cirurgia ou introdução de um agente infeccioso no corpo, aparecem os primeiros sintomas do diabetes.

Se 80-90% das células β são afetadas, o diabetes mellitus tipo I se manifesta clinicamente sem a influência de fatores adicionais.

As propriedades antigênicas das células β pancreáticas podem mudar sob a influência de vários fatores, que podem ser infecções virais, a influência de fatores genéticos, fatores ambientais e também a natureza da nutrição.

O papel principal no desenvolvimento do diabetes pertence à influência de agentes infecciosos, como evidenciado pela detecção bastante frequente no sangue de pacientes de anticorpos para vírus como vírus da rubéola, citomegalovírus, vírus da caxumba, vírus Coxsackie, vírus da encefalomielite e vários de outros. O título desses anticorpos geralmente é bastante alto. No caso de uma mulher ter tido rubéola durante a gravidez, cerca de 25% dos casos seu filho desenvolve diabetes tipo I durante sua vida.

Há também evidências da existência de uma predisposição genética para o desenvolvimento do diabetes mellitus tipo I, mas seu papel ainda não foi totalmente elucidado. O desenvolvimento desta doença é mais provável na presença de haplótipos HLA DR.₃, D. R.₄ e D. Q.

Se o pai tem diabetes tipo I, a probabilidade de desenvolver a mesma patologia na criança não excede 5%, se a mãe tem a doença, a probabilidade não excede 2,5%.

Se ambos os pais tiverem diabetes tipo 20, a probabilidade de a criança desenvolver a patologia aumenta e é de cerca de 5%. A natureza hereditária da doença é observada apenas em 10 a XNUMX% das crianças que sofrem de diabetes.

O risco de desenvolver diabetes tipo I em irmãos depende do grau de identidade de seu HLA... No caso de irmãos terem HLA idêntico, então a probabilidade de desenvolver a doença é de cerca de 18%. Se o HLA dos irmãos não for idêntico, a probabilidade de desenvolver diabetes é baixa.

Clinicamente, o diabetes mellitus tipo I se manifesta antes dos 40 anos e mais frequentemente aos 14 anos. O quadro clínico será individual em cada caso. No diabetes mellitus, ocorre diminuição da quantidade de insulina secretada, o que leva ao desenvolvimento de hiperglicemia. Isso aumenta a osmolaridade, o que causa diurese osmótica.

Além disso, o centro da sede localizado no cérebro é estimulado, o que explica o aumento da sede nessa patologia.

Com uma diminuição na quantidade de glicose no sangue, a glicogenólise no fígado aumenta. Este mecanismo visa cobrir os custos de energia do corpo. A ativação da glicogenólise ocorre devido à influência de hormônios contrainsulares, como: glucagon, cortisol, catecolaminas, hormônio do crescimento. O diabetes mellitus tipo I é caracterizado por baixos níveis de insulina no sangue ou sua completa ausência.

Neste caso, não há síntese normal de glicogênio e sua deposição no fígado. Em resposta à liberação de hormônios contra-insulares, não há aumento dos processos de glicogenólise adequados aos custos energéticos do organismo, e não ocorre aumento do nível de glicemia. Em resposta à ação dos hormônios contrainsulares, o processo de gliconeogênese é ativado, podendo levar a um grave comprometimento do estado do paciente até a formação de coma cetoacidótico.

A insulina normalmente leva a um aumento na síntese de proteínas e gorduras no organismo, ou seja, tem um efeito anabólico. No caso de uma diminuição do conteúdo de insulina no sangue, ocorre uma violação do curso desses processos, o que leva a uma diminuição do peso corporal dos pacientes, ao aparecimento de fraqueza muscular progressiva e à diminuição da capacidade de trabalho até sua perda total.

A ausência de insulina no organismo leva à ativação da proteólise e à inclusão da gliconeogênese devido ao aparecimento de aminoácidos livres na corrente sanguínea. Há uma diminuição da massa muscular. O processo de fornecimento de oxigênio aos tecidos do corpo é interrompido, ou seja, desenvolve-se hipóxia, devido ao fato de que cerca de 20% da hemoglobina é glicosilada.

A descompensação dos processos metabólicos e o desenvolvimento de coma cetoacidótico podem ocorrer no contexto de várias infecções ou lesões. Um aumento nos níveis de glicose no sangue, neste caso, causa um aumento na diurese e desidratação do corpo. Com a falta de insulina na corrente sanguínea, a lipólise é ativada, o que, por sua vez, leva a um aumento na quantidade de ácidos graxos livres no sangue.

Como o diabetes mellitus no fígado interrompe os processos de síntese de gordura, os ácidos graxos livres são incluídos no processo de cetogênese. Ao mesmo tempo, produtos metabólicos como acetona e ácido acetoacético aparecem no sangue. Eles são corpos cetônicos e levam ao desenvolvimento de cetose e depois cetoacidose. Se o corpo continua a perder líquido, ou seja, está sujeito a desidratação progressiva, ocorre o coma cetoacidótico. Os corpos cetônicos que aparecem na corrente sanguínea causam irritação do peritônio e o aparecimento de sintomas de abdome agudo, ou seja, desenvolve pseudoperitonite. Além disso, podem ocorrer náuseas e vômitos, o que dificulta o diagnóstico. Para fazer um diagnóstico correto, é necessário realizar um estudo do sangue e da urina do paciente para a presença de corpos cetônicos e glicose.

O diabetes tipo 0,3 pode se apresentar em crianças com pielonefrite ou infecção do trato urinário. Após o início do tratamento do diabetes mellitus com preparações de insulina por um período bastante longo, as doses do medicamento podem permanecer pequenas e até inferiores a 10 U / kg. Este período de tempo em que a dosagem permanece mínima é referido como a fase de remissão. No caso do desenvolvimento do estado de cetoacidose, a secreção de insulina pelas células β existentes do pâncreas é reduzida em 15-XNUMX%. O uso de preparações de insulina durante esse período leva à restauração da função das células restantes.

Às suas custas, o corpo recebe insulina em um nível mínimo. Caso o paciente siga a dieta prescrita a ele, dose sua atividade física, a fase de remissão pode continuar por um período bastante longo.

Se a secreção residual de insulina permanecer no corpo e for de cerca de 1 U / h, poderá compensar o nível basal necessário do hormônio no sangue. A secreção residual de insulina no corpo dura mais se a terapia com insulina for realizada desde o início da doença.

Quando a glicose aparece na urina, mesmo em pequenas quantidades, e o nível de glicose no sangue com o estômago vazio é de 5,5-6,5 mmol/l, 1 hora após uma refeição - mais de 8 mmol/l quando tratado com insulinas na dose de 0,3 -0,4 U/kg, a fase de remissão é considerada completa.

O diabetes mellitus tipo II é, em sua patogênese, um grupo de distúrbios metabólicos de natureza heterogênea. Esta doença é caracterizada por uma variedade de manifestações clínicas. O diabetes mellitus tipo II é dividido em dois grupos: diabetes mellitus II a e diabetes mellitus II b. Diabetes mellitus II a prossegue sem obesidade. Muitas vezes, sob sua máscara, prossegue o diabetes mellitus de natureza autoimune latente. O diabetes mellitus II b é caracterizado pela presença de obesidade. Em pacientes com diabetes mellitus IIa, atingir um nível normal de glicose no sangue apresenta certas dificuldades, o que é observado mesmo com o uso de medicamentos redutores de açúcar em comprimidos na dose máxima. Após cerca de 1-3 anos após o início da terapia com medicamentos redutores de açúcar em comprimidos, o efeito de seu uso desaparece completamente.

Nesse caso, recorra à nomeação de preparações de insulina. No diabetes mellitus tipo II a, a polineuropatia diabética se desenvolve em casos mais frequentes, que progride mais rapidamente em comparação com o diabetes mellitus tipo II. O diabetes mellitus tipo II é caracterizado por uma predisposição hereditária. A probabilidade de desenvolver diabetes desse tipo em uma criança na presença da mesma doença em um dos pais é de aproximadamente 40%. A presença de obesidade em humanos contribui para o desenvolvimento de intolerância à glicose e diabetes mellitus tipo II. A obesidade de primeiro grau aumenta o risco de desenvolver diabetes tipo II em 3 vezes.

Se houver obesidade moderada, a probabilidade de diabetes aumenta em 5 vezes. Com obesidade do grau III, a probabilidade de manifestação de diabetes mellitus tipo II aumenta em mais de 10 vezes. A patogênese do diabetes mellitus tipo II inclui vários estágios. O primeiro estágio é caracterizado pela presença em uma pessoa de uma tendência inata à obesidade e um aumento do teor de glicose no sangue. O segundo estágio inclui hipodinamia, um aumento na quantidade de alimentos consumidos, combinado com uma violação da secreção de insulina pelas células β pancreáticas, o que leva ao desenvolvimento de resistência do tecido corporal aos efeitos da insulina sobre elas. No terceiro estágio da patogênese do diabetes mellitus tipo II, desenvolve-se a tolerância diminuída à glicose, o que leva à síndrome metabólica. O quarto estágio é caracterizado pela presença de diabetes mellitus tipo II em combinação com hiperinsulinismo. No quinto estágio da patogênese, a função das células β está esgotada, o que, por sua vez, leva ao aparecimento nesse paciente da necessidade de insulina exógena. Liderar no desenvolvimento de diabetes mellitus tipo II é a presença de resistência tecidual à insulina. É formado como resultado de uma diminuição na capacidade funcional das células β pancreáticas. Vários mecanismos foram identificados para a disfunção das células produtoras de insulina.

1. Na ausência de patologia, a insulina é secretada pelas células β com certa frequência, que geralmente é de 10 a 20 minutos. Neste caso, o nível de insulina no sangue está sujeito a flutuações.

Na presença de interrupções na secreção de insulina, a sensibilidade dos receptores a esse hormônio é restaurada. O diabetes mellitus tipo II pode ocorrer com um aumento no conteúdo de insulina na corrente sanguínea, enquanto a ausência da periodicidade de sua secreção. Ao mesmo tempo, as flutuações em seu conteúdo no sangue, características de um organismo normal, estão ausentes.

2. Com um aumento nos níveis de glicose no sangue após uma refeição, pode não haver aumento na liberação de insulina. Ao mesmo tempo, a insulina secretada não é capaz de ser ejetada das vesículas das células β. Sua síntese em vesículas continua em resposta ao aumento da glicose no sangue, apesar de seu excesso. O teor de glicose nesta patologia não atinge valores normais (ver Tabela 2).

3. O diabetes mellitus tipo II é caracterizado pelo fato de que a quantidade de glucagon no corpo aumenta com o aumento da glicose no sangue. Sob a influência da secreção de insulina, a produção de glucagon não para.

4. O esvaziamento prematuro das células β da glândula pode ocorrer, quando a insulina ativa ainda não foi formada. A pró-insulina liberada na corrente sanguínea não tem atividade contra a hiperglicemia. A pró-insulina pode ter um efeito aterogênico.

Com um aumento na quantidade de insulina no sangue (hiperinsulinemia), o excesso de glicose entra constantemente na célula. Isso leva a uma diminuição da sensibilidade dos receptores de insulina e, em seguida, ao seu bloqueio. Ao mesmo tempo, o número de receptores de insulina diminui gradualmente e há também uma supressão dos mecanismos pós-receptores, devido aos quais a insulina pode exercer seus efeitos indiretamente. No contexto da hiperinsulinemia, a glicose e as gorduras que entram no corpo como resultado da ingestão de alimentos são depositadas em excesso pelo tecido adiposo. Isso leva a um aumento na resistência à insulina dos tecidos do corpo. Além disso, com hiperinsulinemia, a quebra de gorduras é suprimida, o que, por sua vez, contribui para a progressão da obesidade. Um aumento da glicose no sangue tem um efeito adverso na capacidade funcional das células β da glândula, levando a uma diminuição na sua atividade secretora.

Como o aumento do teor de glicose no sangue é observado constantemente, por muito tempo, a insulina é produzida pelas células na quantidade máxima, o que, no final, leva ao seu esgotamento e à cessação da produção de insulina. Para o tratamento, utiliza-se a administração exógena de insulina a uma taxa de 75% da glicose consumida é utilizada nos músculos, depositada na forma de reserva de glicogênio.

Como resultado da resistência do tecido muscular à ação da insulina, o processo de formação de glicogênio a partir da glicose diminui. A resistência tecidual ao hormônio ocorre como resultado da mutação de genes que codificam proteínas especiais que transportam glicose para dentro da célula.

Além disso, com um aumento no nível de ácidos graxos livres, a formação dessas proteínas diminui, o que leva a uma violação da sensibilidade das células β à glicose. Isso leva à secreção de insulina prejudicada.

síndrome metabólica. Esta síndrome precede o desenvolvimento de diabetes mellitus tipo II. Uma característica distintiva da síndrome do diabetes mellitus é a ausência de hiperglicemia estável, que está associada a um aumento na produção de insulina, o que garante a superação da resistência tecidual ao hormônio.

Para prevenir o desenvolvimento de diabetes, é necessário aderir a uma dieta (Tabela 2) e reduzir o peso corporal. Se estas recomendações forem seguidas, o risco de diabetes mellitus é reduzido em 30-50%.

A síndrome metabólica leva ao desenvolvimento não apenas de diabetes mellitus tipo II, mas também de aterosclerose e hipertensão essencial. A síndrome é acompanhada por resistência tecidual à insulina, hiperinsulinemia, aumento do conteúdo de peptídeo C no sangue e tolerância diminuída à glicose.

No sangue, a quantidade de triglicerídeos e ANP é aumentada, a quantidade de HDL é reduzida. Na maioria dos casos, os pacientes desenvolvem obesidade abdominal, as mulheres têm hiperandrogenismo, a hipertensão arterial muitas vezes se desenvolve.

O diabetes tipo II é frequentemente diagnosticado incidentalmente durante um exame de sangue de rotina. Os pacientes podem procurar primeiro atendimento médico quando já existem complicações tardias do diabetes.

A exclusão ou confirmação do diagnóstico de diabetes mellitus é necessária se o paciente apresentar infecções do trato urinário frequentes ou se o ultrassom diagnosticar fígado gorduroso. Quase todos os pacientes com diabetes tipo II são obesos em algum grau. A eficiência muitas vezes não diminui, mas, pelo contrário, pode até ser aumentada.

Os tecidos do corpo podem não apresentar déficit de energia, que está associado a um aumento na secreção de insulina. No diabetes mellitus tipo II, a produção mínima de insulina é mantida, o que explica o desenvolvimento incaracterístico do estado de cetoacidose e coma cetoacidótico.

Diabetes mellitus deste tipo é caracterizado pelo desenvolvimento de coma hiperosmolar. Sua patogênese está associada ao fato de o paciente desenvolver poliúria, como resultado do qual o corpo perde líquido e desenvolve hiperosmolaridade.

Um aumento prolongado e persistente da quantidade de glicose no sangue leva à deficiência visual, que pode se tornar irreversível na forma avançada da doença.

Aula número 6. Tratamento do diabetes

Para alcançar um efeito terapêutico positivo no diabetes mellitus, é necessário compensar a deficiência de insulina no organismo, corrigir distúrbios hormonais e metabólicos e também prevenir e tratar as complicações tardias existentes do diabetes mellitus. Para atingir esses efeitos, os seguintes princípios de terapia devem ser observados: dieta, atividade física selecionada individualmente, uso de medicamentos que reduzam os níveis de glicose no sangue, bem como educação do paciente.

A dieta para diabetes tipo I e tipo II é diferente. No diabetes tipo II, o objetivo da dietoterapia é reduzir o peso corporal. No diabetes tipo I, a dieta é uma restrição forçada da quantidade e qualidade da ingestão de alimentos, que está associada à incapacidade de imitar com precisão a secreção fisiológica de insulina. A dieta neste caso é necessária para manter o nível ideal de compensação dos processos metabólicos.

Na diabetes tipo I, é necessário ensinar o paciente a auto-calcular a dose de insulina administrada exogenamente, em função dos alimentos que ingere. Se o peso corporal do paciente estiver dentro da faixa normal, o valor energético do alimento ingerido deve corresponder à necessidade energética - uma dieta isocalórica.

Se o paciente tiver excesso de peso corporal, a dieta deve ser hipocalórica. Durante o período de descompensação dos processos metabólicos, ocorre frequentemente uma diminuição pronunciada do peso corporal. Nesses casos, é necessária uma dieta hipercalórica.

Esta dieta inclui um aumento na quantidade de carboidratos para 50-60% do seu valor energético total. Os carboidratos têm os seguintes efeitos: reduzem a resistência do tecido adiposo à ação da insulina, aumentam a taxa de utilização da glicose pelas células. Para reduzir a aterogenicidade da dieta, a quantidade de gordura é reduzida para 20-30%. A quantidade de proteínas é reduzida para 10-15%, o que leva a uma desaceleração no desenvolvimento de microangiopatia. Carboidratos, que são facilmente digeríveis, são estritamente limitados. Esses carboidratos são sacarose e glicose. Para um aumento gradual dos níveis de glicose no sangue, a dieta deve ser dominada por carboidratos contendo uma longa cadeia de carbono.

Os adoçantes são frequentemente usados. Eles são divididos em dois grupos: naturais (calóricos) e artificiais (não calóricos). O primeiro grupo inclui frutose, xilitol, sorbitol. O uso de frutose leva a um aumento no nível de glicemia 3 vezes menor do que quando se usa a mesma quantidade de glicose.

O xilitol e o sorbitol não afetam os níveis glicêmicos de forma alguma. O segundo grupo de adoçantes inclui sacarina, acessulfame, ciclamato, L-aspartame, sucralose. Na presença de fenilcetonúria em paciente com diabetes, o uso de L-aspartame é contraindicado.

Na presença de insuficiência renal, a ingestão de ciclamato é limitada. Em caso de insuficiência cardíaca, o uso de acessulfame é limitado. A fibra alimentar, que faz parte de vegetais, frutas e grãos, tem um efeito hipoglicemiante devido ao fato de acelerar o movimento dos alimentos pelos intestinos. Além disso, ao ingerir esses produtos, a absorção de colesterol e ácidos graxos diminui.

A quantidade de fibra dietética deve ser de pelo menos 40 g por dia. Se a dieta for seguida por pessoas que sofrem de diabetes tipo II, há uma diminuição do peso corporal, o que leva à compensação dos processos metabólicos como resultado da restauração da sensibilidade dos receptores celulares à insulina. Se o paciente tiver diabetes mellitus tipo II b, a dieta deve ser hipocalórica com diminuição gradual do valor energético dos alimentos. Normalmente, o conteúdo calórico é reduzido em 500 kcal / dia, o que leva a uma diminuição do peso corporal em 1-2 kg por mês.

Se o diabetes mellitus tipo II for combinado com a obesidade, o conteúdo calórico dos alimentos é reduzido em 15-17 kcal/kg de peso corporal. Se o paciente sofre de diabetes tipo I, é necessário calcular o número de unidades de pão. Esses cálculos são necessários para determinar a dose das preparações de insulina, que são administradas antes de cada refeição. Uma unidade de pão corresponde em valor energético a 10-12 g de hidratos de carbono. Tabelas especiais foram compiladas para contar unidades de grãos. As unidades de pão não refletem totalmente o valor energético dos alimentos, pois seu cálculo não leva em consideração a quantidade de proteínas e gorduras.

1. Terapia com insulina

A insulina é um hormônio pancreático que desempenha uma função reguladora. As células pancreáticas produzem pró-insulina, que é inativa. Como resultado da ação de enzimas, o peptídeo C é separado da pró-insulina. Como resultado, a insulina ativa é formada. Ele entra na corrente sanguínea e viaja através do sistema da veia porta até o fígado. No fígado, metade da insulina recebida se liga aos receptores. O restante do hormônio entra na corrente sanguínea geral e depois nos músculos e no tecido adiposo.

A maior parte do hormônio, cerca de 80%, é metabolizada no fígado e nos rins. O restante é metabolizado no tecido muscular e adiposo. A secreção de insulina pelo pâncreas é dividida em basal e alimentar.

A secreção basal do hormônio é de aproximadamente 1 U/h, o que garante o teor ideal de glicose no sangue entre as refeições. A secreção dietética de insulina ocorre após uma refeição, o que resulta em um aumento nos níveis de glicose no sangue.

A quantidade de insulina produzida é de aproximadamente 1-1,5 unidades por 10-15 g de carboidratos. A secreção de insulina também flutua ao longo do dia. Sua maior quantidade é produzida nas primeiras horas da manhã, a menor à noite.

Para o tratamento do diabetes mellitus, a melhor droga é a insulina humana, obtida por método semissintético ou biossintético. O método semi-sintético consiste na substituição da alanina por treonina na insulina suína. O método biossintético consiste em inserir uma região do genoma humano responsável pela formação da insulina no genoma de uma bactéria intestinal ou cultura de levedura. Como resultado dessa manipulação, os microrganismos começam a sintetizar a insulina humana.

As preparações de insulina são divididas em preparações de ação curta e prolongada. Os medicamentos de ação curta são rapidamente absorvidos, o que proporciona uma grande concentração de insulina no sangue. As insulinas de ação curta têm várias vias de administração: subcutânea, intramuscular, intravenosa.

As insulinas de ação prolongada são divididas em dois grupos: ação média e ação prolongada.

Os fármacos de ação intermediária são absorvidos lentamente, o que proporciona o início de sua ação aproximadamente 1-1,5 horas após a administração.

As preparações de ação prolongada consistem em grandes cristais, o que garante uma absorção ainda mais lenta. As drogas deste grupo começam a agir 4-5 horas após a administração. A duração de sua ação é de 28 a 36 horas.

O efeito máximo é alcançado 8-14 horas após a administração. Apesar do efeito de longo prazo das drogas nesse grupo, uma injeção por dia geralmente não é suficiente. Isso se deve à impossibilidade de fornecer a esses medicamentos insulina basal suficiente no sangue durante o dia.

Há uma série de indicações para a nomeação de terapia com insulina. Estes incluem diabetes mellitus tipo I, pancreatectomia, a incapacidade de alcançar a compensação dos processos metabólicos pela dieta no diabetes durante a gravidez, bem como uma série de condições que ocorrem durante o curso do diabetes mellitus tipo II.

Tais condições incluem coma hiperosmolar ou ácido lático, estado pré-comatoso, perda progressiva de peso, cetoacidose, diminuição do conteúdo de peptídeo C no sangue inferior a 0,2 nmol / l durante um teste com glucagon, glicemia em jejum superior a 15 mmol /l, a impossibilidade de alcançar a compensação dos processos metabólicos no contexto da prescrição de medicamentos hipoglicêmicos em comprimidos na dose diária máxima, o início e a progressão rápida de complicações tardias do diabetes mellitus, várias intervenções cirúrgicas.

A terapia com preparações de insulina é a mais próxima da secreção fisiológica de insulina durante o dia. Existem vários princípios da terapia com insulina.

O primeiro princípio é que a secreção basal de insulina durante o dia é fornecida pelo dobro da introdução de preparações de insulina pela manhã e à noite. A dose total dessas duas injeções de insulina não deve exceder a metade da dose diária total do medicamento.

O segundo princípio da insulinoterapia diz que a reposição da secreção alimentar de insulina ocorre devido à introdução de medicamentos de ação curta antes de cada refeição. A dosagem dos medicamentos é calculada a partir da quantidade estimada de carboidratos que o paciente planeja tomar. Além disso, o nível de glicose existente no sangue antes das refeições é levado em consideração. Este nível de glicemia é determinado pelo paciente de forma independente usando um glicosímetro individual. Essa terapia com insulina, que inclui medicamentos de ação longa e curta, é chamada de bolus basal.

Como o paciente deve calcular a quantidade de insulina administrada a cada vez, levando em consideração o nível de glicemia existente e o número de unidades de pão que pretende tomar no momento, a terceira disposição fala da necessidade de educação do paciente. Também é necessário realizar rigoroso controle de qualidade médica da terapia com insulina.

Existem terapias tradicionais e intensivas com insulina. Ao realizar a terapia tradicional com insulina, o paciente é, por assim dizer, dependente da ingestão de alimentos. Caso não ocorra a ingestão de alimentos, o paciente pode desenvolver um estado de hipoglicemia. A terapia intensiva com insulina tem suas vantagens e desvantagens.

As vantagens da insulinoterapia intensiva são a compensação mais eficaz dos processos metabólicos e dos níveis de glicemia; auto-cálculo da dosagem do medicamento pelos pacientes, levando em consideração o nível de glicemia existente; alteração pelo paciente, a seu critério, da rotina diária, da qualidade e quantidade dos alimentos que gostaria de ingerir, bem como uma dosagem independente de atividade física; a realização de terapia intensiva com insulina a prevenção mais eficaz de complicações tardias do diabetes mellitus, cujo risco é reduzido em cerca de 50-80%.

As desvantagens da terapia intensiva com insulina incluem o seguinte: o paciente deve monitorar a glicemia várias vezes ao dia, às vezes até 5-6 vezes ao dia; há necessidade de educação do paciente, o que exige certos custos por parte da equipe médica e por parte do próprio paciente; condições de hipoglicemia leve se desenvolvem mesmo com terapia intensiva com insulina administrada com precisão.

Pacientes com diabetes tipo II na maioria dos casos não precisam prescrever preparações de insulina. No entanto, em alguns casos, o paciente precisa tomar insulina endógena. Esses pacientes são divididos em dois grupos.

O primeiro grupo inclui pacientes jovens (28-40 anos) que não são obesos. Nesses pacientes, a compensação dos processos metabólicos no diabetes mellitus foi alcançada por um longo tempo com a prescrição de medicamentos redutores de açúcar em comprimidos.

O segundo grupo inclui pacientes com diabetes mellitus tipo II que fazem uso de medicamentos sulfonilureias para tratamento há muito tempo, contra os quais desenvolveram resistência a esse grupo de medicamentos. Neste caso, a resistência desenvolvida é secundária. A resistência se desenvolve em aproximadamente 11% dos pacientes com diabetes mellitus tipo II 3 anos após a nomeação de sulfonilureias.

A razão para o desenvolvimento de resistência pode ser o desenvolvimento de uma deficiência completa de insulina no corpo com a progressão da doença ou a progressão da resistência à insulina já presente no corpo no contexto de uma violação crônica da dieta e tomando o doses máximas possíveis do medicamento. A prescrição de preparações de insulina para esses pacientes apresenta dificuldades bastante grandes, o que está associado à presença de resistência à insulina nos tecidos do corpo.

Antes de prescrever insulina endógena, é necessário esgotar completamente as possibilidades de terapia com uma dieta e medicamentos redutores de açúcar em comprimidos.

Existem várias táticas de terapia com insulina. Às vezes, a terapia com insulina é temporária e pode durar de várias semanas a vários meses. Esta tática é usada na ausência de verdadeira deficiência de insulina. Com essa terapia, é possível restaurar a sensibilidade das células produtoras de insulina, bem como dos tecidos do corpo, às sulfonilureias. O cancelamento da introdução de insulina exógena deve ocorrer gradualmente. Nesse ínterim, é possível o tratamento em combinação com medicamentos redutores de açúcar em comprimidos.

Outra tática de tratamento é prescrever insulina em combinação com antidiabéticos orais desde o início da terapia. Neste caso, a insulina de ação intermediária é usada. Suas injeções são realizadas à noite; assim, o início da ação do fármaco ocorre nas primeiras horas da manhã.

As sulfoniluréias são usadas ao longo do dia para atingir níveis normais de glicose no sangue. Inicialmente, a dose do medicamento é pequena, o que é necessário para evitar o estado de hipoglicemia.

A dose de insulina na primeira injeção não é superior a 6-8 UI a cada 2-3 dias, a dosagem é aumentada em 2 UI. O aumento da dosagem ocorre até que o nível de glicemia de jejum nas primeiras horas da manhã caia para 6-6,8 mmol / l.

Se a terapia combinada for ineficaz ou aparecerem sinais de descompensação dos processos metabólicos, é necessário transferir o paciente para a terapia com insulina.

A dosagem da insulina é feita levando-se em consideração os seguintes dados: glicemia, hora do dia, número de unidades de pão que o paciente pretende consumir, bem como a intensidade da atividade física antes e depois de comer. O intervalo de tempo entre a administração de insulina e a ingestão de alimentos é selecionado individualmente.

Na maioria dos casos, esse intervalo é de 15 a 30 minutos. Um dos objetivos da terapia com insulina é normalizar os níveis de glicose em jejum. A dose noturna de insulina é administrada em torno de 22-23 horas, pois sua ação ocorre após 8-9 horas.

Ao calcular a dose noturna de insulina, é necessário levar em consideração a possibilidade de desenvolver um estado de hipoglicemia pela manhã. Às vezes, quando um aumento do nível de glicemia é detectado pela manhã, os pacientes começam a aumentar a quantidade de insulina administrada à noite, o que leva a um aumento ainda maior do nível de glicemia pela manhã com o estômago vazio.

O aumento da glicose no sangue pela manhã é explicado pelos seguintes processos. Com a introdução de uma grande quantidade de insulina à noite, por volta das 2-3 da manhã, desenvolve-se um estado de hipoglicemia.

Isso pode se manifestar por distúrbios do sono com o aparecimento de pesadelos, quaisquer ações do paciente inconscientes podem ser notadas, de manhã, os pacientes observam o aparecimento de dor de cabeça e estado de fraqueza. O desenvolvimento de um estado de hipoglicemia à noite causa uma liberação compensatória na corrente sanguínea de glucagon, que é um hormônio com ação oposta à insulina. Isso leva ao desenvolvimento de hiperglicemia pela manhã e é chamado de fenômeno Somoji. Mais perto da manhã, a ação da insulina diminui e pode parar completamente, o que também causa um aumento nos níveis de glicose no sangue. Esse fenômeno é chamado de fenômeno do "amanhecer da manhã".

Nesse caso, é necessário excluir o fenômeno Somogyi, para o qual é necessário realizar o controle glicêmico por volta das 3h. Depois de eliminar o fenômeno Somogyi, é necessário adiar a administração noturna de insulina para um momento posterior e, em seguida, realizar um aumento gradual da dose sob controle constante do nível de glicemia às 3 da manhã. Após o paciente atingir a normalização do nível de glicemia pela manhã, ele passa a controlar a quantidade de glicose no sangue após uma refeição, sendo necessário avaliar a adequação da dose de insulina administrada antes do café da manhã.

O conteúdo de glicose no sangue é determinado 1-1,5 horas após uma refeição. A recepção de 1 unidade de pão causa um aumento no nível de glicemia em 1,6-2,2 mmol / l. Uma diminuição nos níveis de glicose no mesmo valor ocorre com a introdução de 1 UI de insulina. Isso sugere que o número de unidades de insulina administradas antes das refeições é igual ao número de unidades de pão que o paciente planeja consumir. Em caso de hiperglicemia, a dose de insulina deve ser aumentada antes das refeições. Se houver um estado de hipoglicemia, a dose de insulina é reduzida.

No caso da insulinoterapia tradicional, o cálculo das unidades de pão é praticamente irrelevante. Para automonitoramento constante do nível de glicemia, os pacientes devem ter um glicosímetro individual. No caso de um teor de glicose superior a 13 mmol / le presença de glicose na urina, é necessário analisar a presença de acetonúria.

Para determinar a qualidade da compensação dos processos metabólicos no diabetes mellitus, é determinado o nível de hemoglobina glicada no sangue. A glicose entra nos eritrócitos independentemente da insulina, portanto, o grau de glicosilação da hemoglobina é diretamente proporcional à quantidade de glicose durante os 110 dias de existência dos eritrócitos, se a hiperglicemia for constante, cerca de 20% da hemoglobina é glicosilada. Além da hemoglobina, muitas outras proteínas sofrem glicosilação.

Este fato é de grande importância na patogênese das complicações tardias do diabetes mellitus. O conteúdo de hemoglobina glicosilada é examinado a cada 3 meses. Apesar do fato de que durante o período de remissão do diabetes mellitus a secreção de insulina é mantida em um pequeno volume, a terapia com insulina continua.

Durante esse período, é possível recusar a introdução de insulina de duração média de ação, pois a secreção residual de insulina é semelhante em seus valores à basal.

Nesse caso, apenas insulina de ação curta é administrada antes de cada refeição. Sua dosagem é calculada a partir do número estimado de unidades de grãos. Os pacientes usam insulina subcutânea. A administração intramuscular e intravenosa é usada em situações de emergência.

O início do efeito após a administração de insulina de ação curta depende do local da injeção. A ação mais rápida é observada quando injetada sob a pele do abdômen. O efeito é observado após 15-30 minutos, atingindo seu máximo após 45-60 minutos. A ação mais lenta é observada quando injetada sob a pele da coxa. O início do efeito é observado após 1-1,5 horas, enquanto apenas 75% do total de insulina injetada é absorvido. Uma posição intermediária é ocupada por injeções na área do ombro.

Recomenda-se injetar insulina de ação curta sob a pele do abdômen e insulina de ação intermediária sob a pele do ombro ou coxa. A taxa de absorção de insulina aumenta com o aquecimento do local da injeção.

O local de injeção do medicamento deve mudar constantemente. As distâncias entre as injeções devem ser de pelo menos 12 cm.A administração de insulina usando canetas de seringa é agora generalizada.

A terapia com insulina é acompanhada por uma série de complicações. O estado mais comum de hipoglicemia e coma hipoglicêmico. Esta última é a complicação mais perigosa da terapia com insulina. Além disso, podem ser observadas reações alérgicas, que podem ser locais e gerais. As reações alérgicas locais são perceptíveis ao exame e estão localizadas no local da injeção.

Pode apresentar-se com coceira, vermelhidão ou endurecimento. As reações alérgicas gerais se manifestam por urticária, edema de Quincke ou choque anafilático, estes últimos são extremamente raros.

2. Medicamentos antidiabéticos em comprimidos

Esses medicamentos são usados ​​para tratar diabetes tipo II. Há também contra-indicações para seu uso, como complicações agudas do diabetes mellitus, danos graves ao fígado e rins com função prejudicada, gravidez, parto, lactação, doenças do sangue, doenças inflamatórias agudas, complicações vasculares do diabetes mellitus na fase orgânica, intervenções cirúrgicas, perda de peso, corpos progressivos.

Os medicamentos redutores de açúcar em comprimidos são divididos com base em seu impacto na patogênese do diabetes mellitus.

Tais ligações são secreção de insulina prejudicada, resistência à insulina dos tecidos, aumento da produção de glicose no fígado e toxicidade da glicose. Com base nisso, 3 grupos de drogas são distinguidos:

1) drogas que aumentam a secreção de insulina. Estimulam a síntese e liberação de insulina pelas células β pancreáticas.

Esses medicamentos incluem sulfonilureias e não sulfonilureias (glinidas);

2) drogas que reduzem a resistência tecidual à insulina. Eles reduzem a formação de glicose no fígado e também aumentam a utilização de glicose pelos tecidos. Este grupo inclui biguanidas e trisuazolindionas;

3) drogas que inibem a absorção de carboidratos no trato gastrointestinal. Este grupo inclui inibidores de α-glicosidase.

Sulfoniluréias. Estes incluem glibenclamida, gliclazida, glimeperida, glipizida, gliquidona. As drogas deste grupo atuam nas células β do pâncreas.

Na membrana dessas células existem receptores específicos aos quais as sulfonilureias se ligam, o que causa o fechamento dos canais de potássio.

Simultaneamente, ocorre a despolarização da membrana celular, o que causa a abertura dos canais de cálcio. O cálcio começa a entrar na célula, o que causa sua desgranulação e a liberação de insulina na corrente sanguínea.

Na ausência de patologia, a secreção de insulina ocorre de forma bifásica. Com terapia adequada com drogas sulfonilureias, a sensibilidade das células b ao aumento dos níveis de glicose aumenta.

Nesse caso, a produção de insulina se aproximará do fisiológico. No caso de prescrição de doses excessivamente grandes de medicamentos na ausência de indicações, bem como distúrbios alimentares crônicos, levam à hiperestimulação constante das células β, o que, por sua vez, causa aumento da resistência tecidual à insulina, o desenvolvimento de hiperinsulinemia e hiperglicemia. A hiperglicemia pode se tornar permanente.

A hiperestimulação constante resultante das células β ao tomar grandes doses de sulfonilureias causa o esgotamento dessas células, o que leva à necessidade vital de injeções de insulina.

A nomeação de medicamentos de sulfonilureia é necessária se o paciente tiver diabetes mellitus tipo II em combinação com peso corporal normal, presença de altos valores de glicemia em jejum, bem como diminuição da quantidade de peptídeo C no sangue.

Se um paciente tem acetonúria, perda de peso progressiva, peptídeo C mínimo no sangue e nenhum aumento após uma refeição ou após um teste de glucagon, as células β são consideradas esgotadas.

Neste caso, recorra à nomeação de terapia com insulina. A perda de peso durante o uso de sulfonilureias pode levar a um aumento da sensibilidade dos tecidos do corpo à insulina e ao desenvolvimento de um estado de hipoglicemia.

As sulfoniluréias são divididas em drogas de primeira e segunda geração. Os medicamentos de primeira geração praticamente não são usados ​​atualmente.

São usados ​​principalmente medicamentos de segunda geração, que causam menos efeitos colaterais. Os efeitos colaterais do uso de sulfonilureias são muito diversos.

Pode ocorrer um estado de hipoglicemia, que ocorre quando uma quantidade insuficiente de alimentos é ingerida, o paciente tem insuficiência renal, acumulação do medicamento, ao tomar medicamentos de ação prolongada e também no contexto de uma diminuição geral do peso corporal.

Possíveis efeitos colaterais do sangue, tais como: leucopenia, agranulocitose, trombocitopenia. Estas complicações ocorrem em casos muito raros. Possíveis reações alérgicas. Na forma de uma variante rara de alergia, pode ser observado o desenvolvimento de icterícia colestática.

Glibenclomida. Esta droga é usada com mais frequência. O efeito aparece 40 minutos após a sua administração, atingindo o seu máximo após 2 horas, com duração de 10-12 horas.

A droga é completamente metabolizada no fígado e 50% é excretada na urina, os outros 50% são excretados na bile. O tratamento começa com a nomeação de 2,5 mg de glibenclomid 30 minutos antes das refeições. Se o efeito estiver ausente por vários dias, a dose do medicamento será aumentada gradualmente.

Se não houver efeito após uma dose única de 5 mg de glibenclomida, é necessário tomar o medicamento na dose de 2,5 mg 30 minutos antes do jantar. Se a dosagem do medicamento for superior a 15 mg, um aumento adicional na dose não levará a um aumento no efeito.

Gliclazida. Começa a agir 30 minutos após a ingestão. O pico de eficiência é observado após 2-3 horas.A duração da ação é de 12 horas.

A droga é completamente metabolizada no fígado. Excretado com a ajuda dos rins. No início do tratamento, a dose diária é de 40-80 mg.

A dose máxima possível é de 320 mg. A dose diária do medicamento é dividida em 2 doses. A gliclazida tem propriedades hipoglicemiantes e também tem um efeito positivo na microcirculação, homeostase e melhora as propriedades reológicas do sangue.

A glipizida começa a agir após 10 a 30 minutos, o pico de eficácia é observado após 1,5 horas. O efeito dura de 8 a 10 horas. O medicamento é completamente metabolizado pelo fígado e excretado pelos rins.

A probabilidade de desenvolver um estado de hipoglicemia é mínima. A dose inicial do medicamento é de 2,5 a 5 mg, e a dose diária máxima não deve exceder 20 mg. A dose diária é dividida em 2-4 doses.

Gliquidona. Este medicamento pode ser prescrito na presença de doença renal, pois é 95% excretado pelos intestinos.

O efeito se desenvolve 40 minutos após a ingestão do medicamento, atingindo seu pico após 2 horas. A duração da ação é de 6 a 8 horas. A dose mínima do medicamento é de 30 mg, a máxima é de 180 mg. O medicamento é tomado 2-3 vezes ao dia, dependendo da dose.

A glimepirida estimula as células β, aumentando a secreção de insulina e também reduz a resistência dos tecidos ao hormônio. O medicamento pode ser tomado 1 vez ao dia. A dose inicial é geralmente de 1 mg, a dose diária máxima é de 8 mg.

Os secretagogos não sulfoniluréicos (glinidas) são um novo grupo de medicamentos redutores de açúcar em comprimidos.

Esses medicamentos estimulam a secreção de insulina pelo pâncreas.

Existem várias indicações para o uso desses medicamentos: diabetes mellitus tipo II recém-diagnosticado em combinação com sinais de secreção insuficiente de insulina endógena; a presença de hiperglicemia pós-prandial; idade idosa e senil; intolerância a outros medicamentos redutores de açúcar em comprimidos. Os melhores resultados da terapia com glinidas são observados mantendo uma pequena secreção de insulina.

Em alguns casos, a insulina de liberação prolongada pode ser usada. A repaglinida e a nateglinida são amplamente distribuídas. Os efeitos colaterais são semelhantes aos efeitos colaterais ao usar medicamentos de sulfonilureia.

Biguanidas. Deste grupo de medicamentos, a metformina é a mais utilizada. Existem vários mecanismos de ação hipoglicemiante de drogas. A metformina reduz a intensidade da gliconeogênese no fígado, levando a uma diminuição na formação de glicose.

Sob sua influência, a sensibilidade dos tecidos à insulina aumenta. Além disso, a droga tem um efeito anorexígeno levemente pronunciado. Além disso, a absorção de carboidratos no intestino diminui. Ao usar o medicamento, há uma diminuição do LDL, bem como do colesterol total no plasma sanguíneo.

A droga reduz a concentração de fibrinogênio no sangue e acelera a trombólise, ou seja, tem efeito fibrinolítico. A metformina é prescrita principalmente para diabetes mellitus tipo II com obesidade ou hiperlipidemia. Uma dose única do medicamento é de 500 a 1000 mg, diariamente - 2,5 a 3 g.

A frequência de administração depende da dose e é de 1 a 3 vezes ao dia. À noite, sob a influência da droga, a formação de glicose no fígado diminui.

Assim, é mais aconselhável iniciar o tratamento tomando o medicamento uma vez ao dia à noite para evitar o desenvolvimento de hiperglicemia pela manhã.

O medicamento pode ser usado como monoterapia com dieta ou em combinação com medicamentos de insulina ou sulfonilureia.

O tratamento combinado é prescrito se a monoterapia não trouxer o efeito desejado. A complicação mais perigosa do uso de biguanidas é a acidose láctica.

Um aumento no nível de lactatos no sangue está associado a um aumento em sua formação nos músculos e também ao fato de o lactato ser o principal substrato da gliconeogênese, que é suprimido durante a terapia com medicamentos desse grupo.

No caso de um exame radiográfico com substâncias contendo iodo, antes da anestesia geral, bem como no período perioperatório, é necessário cancelar temporariamente a metformina.

Em alguns casos, vários efeitos colaterais são observados, como flatulência, náusea, diarréia, desconforto epigástrico, diminuição do apetite e gosto metálico na boca.

Os distúrbios dispépticos ocorrem como resultado de uma desaceleração na absorção de glicose no intestino, o que leva a um aumento nos processos de fermentação.

Às vezes, desenvolvem-se reações alérgicas. O estado de hipoglicemia se desenvolve em casos extremamente raros, que está associado à ausência de aumento na secreção de insulina sob a influência da metformina.

Há uma série de contra-indicações para o uso de metformina. Estes incluem o estado de hipóxia, acidose, disfunção do fígado, rins, pulmões, insuficiência cardíaca, velhice.

O tratamento com metformina requer monitoramento dos níveis de hemoglobina uma vez a cada 1 meses, creatinina sérica e níveis de transaminase uma vez por ano. Se possível, o nível de lactato no sangue é monitorado uma vez a cada 6 meses.

Um exame de sangue de emergência para lactato é realizado quando ocorre dor muscular. O nível normal de lactato é 1,3-3 mmol/l.

Tiazolidinedionas, ou sensibilizadores. Este é um novo grupo de medicamentos redutores de açúcar em comprimidos. Esses medicamentos eliminam a resistência dos tecidos à insulina, que é a principal causa do diabetes tipo II.

Além disso, os sensibilizadores têm um efeito hipolipidêmico.

Eles reduzem a quantidade de triglicerídeos e, ao mesmo tempo, aumentam o conteúdo de HDL, que possui propriedades antiaterogênicas.

Assim, juntamente com o tratamento do diabetes, é realizada a prevenção do sistema cardiovascular. As duas drogas mais utilizadas neste grupo são a rosiglitazona e a pioglitazona.

O uso desses medicamentos não causa o desenvolvimento de um estado de hipoglicemia, pois não provocam aumento da secreção de insulina pelo pâncreas.

O tratamento com glitazonas requer monitorização das transaminases séricas uma vez por ano.

Os seguintes efeitos colaterais podem se desenvolver: disfunção hepática, edema, ganho de peso.

Existem várias indicações para a prescrição de medicamentos neste grupo: diabetes mellitus tipo II recém-diagnosticado com sinais de resistência tecidual à insulina, se a dietoterapia for ineficaz; falta de efeito de tomar sulfonilureias e biguanidas; intolerância a outros medicamentos redutores de açúcar em comprimidos.

Contra-indicações: um aumento no número de transaminases no soro sanguíneo em mais de 2 vezes, insuficiência cardíaca III, graus IV. Talvez o uso combinado de medicamentos desse grupo com medicamentos sulfonilureias, metformina ou insulina.

inibidores de a-glicosidase. A droga glucobay (acarbose) é usada principalmente. A absorção de di e oligossacarídeos não ocorre no intestino. Inicialmente, eles são divididos em monossacarídeos que podem ser absorvidos no intestino.

A clivagem ocorre sob a influência de α-glicosídeos. Glucobay bloqueia α-glucosidases, o que leva a uma diminuição na absorção de carboidratos no intestino.

O bloqueio das enzimas digestivas é reversível. Sob a influência do glucobay, a hiperglicemia pós-prandial (depois de comer) diminui. A diminuição ocorre em média em 2,2 mmol/l.

Glucobay tem um efeito terapêutico positivo apenas se a dieta do paciente contiver apenas carboidratos complexos. Se açúcares simples são ingeridos nos alimentos, o tratamento com glucobay é ineficaz.

O tratamento com o medicamento começa com uma pequena dose, que é de 50 mg 3 vezes ao dia antes das refeições. Gradualmente, a dose é aumentada para 100 mg 3 vezes ao dia.

O efeito é alcançado se os comprimidos não forem mastigados e tomados imediatamente antes das refeições ou durante as refeições. O estado de hipoglicemia não é característico da monoterapia com glucobay.

Podem desenvolver-se os seguintes efeitos secundários: flatulência, diarreia, reacções alérgicas. Os distúrbios dispépticos ocorrem como resultado do fato de os carboidratos não digeridos entrarem no intestino grosso, onde são processados ​​pela flora bacteriana, que é acompanhado por uma significativa formação de gás.

Contra-indicações: doenças intestinais com má absorção, hepatite aguda e crônica, divertículos, úlceras, estenose e fissuras do trato gastrointestinal, intolerância à acarbose.

Não é recomendado o uso do medicamento durante a gravidez, lactação, bem como para menores de 18 anos.

Aula No. 7. Complicações do Diabetes. Cetoacidose

As complicações agudas do diabetes mellitus representam uma séria ameaça à vida dos pacientes. As complicações agudas incluem coma hiperglicêmico e hipoglicêmico.

O estado mais comum de hipoglicemia se desenvolve, que ocorre com uma rápida diminuição da glicose no sangue. O coma hiperglicêmico é dividido em cetoacidótico, hiperosmolar e hiperlactacidêmico (ácido lático).

A cetoacidose diabética é uma descompensação aguda dos processos metabólicos como resultado da deficiência progressiva de insulina, manifestada por um aumento acentuado do conteúdo de glicose e corpos cetônicos no sangue, bem como pelo desenvolvimento de acidose metabólica.

Os distúrbios metabólicos no desenvolvimento da cetoacidose ocorrem em vários estágios.

O primeiro estágio - descompensação dos processos metabólicos - se manifesta pela presença de sintomas clínicos de hiperglicemia e glicosúria. Há um aumento da glicose no sangue e seu aparecimento na urina.

A segunda fase é a cetoacidose. Há uma progressão de distúrbios metabólicos, observam-se sintomas de intoxicação, que se manifestam por depressão da consciência na forma de estupor ou confusão, além de outras manifestações clínicas características. O exame laboratorial revelou hiperglicemia, uma reação agudamente positiva à acetona na urina.

O terceiro estágio é o pré-coma. Há uma opressão mais pronunciada da consciência até o estupor.

O quarto estágio é o coma. Há uma profunda violação de todos os tipos de metabolismo, a consciência está completamente ausente. Esta condição representa uma ameaça à vida do paciente.

Muitas vezes, distúrbios metabólicos agudos no diabetes mellitus, que são acompanhados por um alto nível de glicemia, cetonúria, acidose e comprometimento da consciência de qualquer grau, são combinados pelo termo "cetose diabética". Esta condição patológica é mais característica do diabetes mellitus tipo I.

Na maioria dos casos, o estado de cetoacidose se desenvolve como resultado de uma mudança no regime de tratamento na forma de um salto de longo prazo ou retirada completa não autorizada de medicamentos.

Na maioria das vezes, os pacientes fazem isso se não tiverem apetite, febre, náusea, vômito.

Muitas vezes, verifica-se que a interrupção na ingestão de comprimidos redutores de açúcar foi de vários meses ou até anos. O segundo lugar entre as causas de cetoacidose é ocupado por doenças inflamatórias agudas, exacerbação de doenças crônicas e infecciosas. Pode haver uma combinação de ambas as causas.

Erros na insulinoterapia, como dosagem insuficiente ou administração de medicamento inadequado, também causam o desenvolvimento de cetoacidose. Tanto a causa quanto o efeito da cetoacidose podem ser infarto do miocárdio e acidente vascular cerebral.

O desenvolvimento de cetoacidose é possível durante a gravidez, quando há aumento da necessidade de insulina e aparecimento de relativa resistência tecidual a ela. A cetoacidose ocorre durante condições estressantes, como choque, sepse, trauma e cirurgia.

O principal papel na patogênese da cetoacidose pertence a uma deficiência acentuada de insulina. Como resultado, há uma diminuição no fornecimento de glicose às células e, como resultado, desenvolve-se um estado de hiperglicemia. Em violação da utilização da glicose pelas células nos tecidos, desenvolve-se a fome de energia.

Isso causa um aumento na liberação de hormônios como glucagon, cortisol, adrenalina, ACTH e hormônio do crescimento na corrente sanguínea. Esses hormônios têm uma ação oposta à insulina, ou seja, causam um aumento nos processos de gliconeogênese, glicogenólise, proteólise e lipólise. Como resultado da estimulação da gliconeogênese, aumenta a síntese de glicose no fígado, que entra na corrente sanguínea, aumentando a hiperglicemia existente. A hiperglicemia leva a um aumento da osmolaridade do plasma, como resultado do qual o fluido das células passa para o leito vascular. Como resultado, a desidratação celular se desenvolve, a quantidade de eletrólitos na célula diminui acentuadamente, antes de tudo, a quantidade de potássio diminui.

Quando o limiar de permeabilidade renal para glicose é excedido, ela entra na urina, ou seja, desenvolve-se glicosúria. Como a glicose é uma substância osmoticamente ativa, a água e os eletrólitos entram na urina com ela.

Como resultado, a desidratação do corpo se desenvolve, distúrbios eletrolíticos graves, a coagulação do sangue é observada, levando à trombose.

Como resultado de desidratação grave e hipovolemia, a intensidade do fluxo sanguíneo renal e cerebral diminui, o que leva à hipóxia tecidual.

A diminuição do fluxo sanguíneo renal causa o aparecimento de oligonuria ou anúria, o que leva a um rápido aumento da glicemia. A hipóxia tecidual causa a ativação da glicólise anaeróbica e um aumento no conteúdo de lactato, que não pode ser utilizado como resultado da deficiência de lactato desidrogenase no contexto da deficiência de insulina. Isso leva à acidose láctica.

Um conteúdo aumentado de hormônios contra-insulares leva à ativação da lipólise no tecido adiposo. Como resultado, o conteúdo de ácidos graxos livres no sangue aumenta, que em excesso entra no fígado.

Os ácidos graxos livres, neste caso, são a principal fonte de energia, o que causa o aparecimento de um grande número de corpos cetônicos no sangue como resultado de sua oxidação.

O número de corpos cetônicos no sangue aumenta rapidamente, o que está associado não apenas ao aumento de sua produção, mas também ao fato de que sua excreção na urina diminui. Os corpos cetônicos se dissociam com a formação de íons de hidrogênio em grandes quantidades, o que leva ao desenvolvimento de acidose metabólica.

Clinicamente, se manifestará pela respiração de Kussmaul, bem como pelo desenvolvimento da síndrome abdominal. Além disso, com cetoacidose diabética, desenvolve-se hipocalemia, o que leva à disfunção do coração, distúrbios do trato gastrointestinal, bem como outros distúrbios que levam ao edema cerebral. Em primeiro lugar, com distúrbios metabólicos, o sistema nervoso central sofre, o que se manifesta por um comprometimento progressivo da consciência.

O desenvolvimento do coma cetoacidótico é o último estágio do ciclo cetoacidótico. É precedido por três fases: cetose, cetoacidose, pré-coma. Cada estágio, à medida que se aproxima do coma, é caracterizado por um agravamento dos distúrbios metabólicos, o que potencializa as manifestações clínicas e leva a uma maior depressão da consciência.

O coma cetoacidótico na maioria dos casos se desenvolve ao longo de vários dias. Os estágios da cetose são caracterizados pelos seguintes sintomas clínicos: secura das membranas mucosas e da pele de natureza progressiva, aparecimento de sede, poliúria, aumento da fraqueza, diminuição do apetite e peso corporal. Os pacientes queixam-se de dor de cabeça e aumento da sonolência.

No ar exalado, há um leve cheiro de acetona. O critério para o diagnóstico de cetose é a detecção de cetonúria. Com a progressão dos distúrbios metabólicos, desenvolve-se o estágio de cetoacidose.

Clinicamente, manifesta-se pelo aparecimento de sintomas de desidratação geral na forma de mucosas secas, língua, pele, tônus ​​​​muscular e turgor da pele são reduzidos, há tendência a hipotensão arterial, taquicardia, oligúria e sinais de coagulação sanguínea são observadas, como aumento do hematócrito, leucocitose e eritremia.

Na maioria dos casos, como resultado da intoxicação do corpo, aparecem náuseas e vômitos. Com a progressão da cetoacidose, os vômitos tornam-se mais frequentes, agravando a desidratação do organismo. O vômito é geralmente de cor marrom-sangue. O ritmo da respiração é perturbado, a respiração de Kussmaul aparece.

O cheiro de acetona do paciente é mais claramente definido. Há uma expansão parética dos capilares, o que provoca o aparecimento de um rubor diabético.

Muitas vezes, os pacientes estão preocupados com a dor no abdômen sem uma localização clara, há tensão nos músculos da parede abdominal anterior. Esses sintomas aparecem como resultado da irritação do peritônio e do plexo solar com corpos cetônicos, pequenas hemorragias no peritônio e paresia intestinal.

O estágio de pré-coma é distinguido pela progressão da consciência prejudicada, sintomas de desidratação e intoxicação. Na ausência de tratamento, ocorre a progressão do dano ao sistema nervoso central, que termina com o desenvolvimento do coma.

O coma é caracterizado por uma completa falta de consciência. Há um cheiro forte de acetona, a respiração de Kussmaul, o rosto está pálido, há um rubor nas bochechas.

Os sinais de desidratação são característicos: secura das membranas mucosas, língua, pele. O turgor do tecido é reduzido, assim como o tônus ​​​​muscular e os globos oculares. A pressão arterial é reduzida, o pulso é frequente, enchimento fraco. Reflexos e todos os tipos de sensibilidade são reduzidos ou ausentes, dependendo da profundidade do coma. Há um aumento do fígado. Existem 4 formas de coma cetoacidótico.

1. Forma cardiovascular. O principal no quadro clínico é um colapso grave em combinação com uma diminuição pronunciada da pressão, tanto arterial quanto venosa. Muitas vezes, esta forma de coma é complicada por trombose dos vasos coronários, vasos dos pulmões, extremidades inferiores e outros órgãos.

2. Forma gastrointestinal. Caracterizado por vômitos repetidos, dor abdominal de localização incerta, tensão muscular da parede abdominal anterior. Durante o exame, há sinais de irritação peritoneal, no sangue - leucocitose neutrofílica.

3. Forma renal. Existem sintomas de insuficiência renal aguda (proteinúria, cilindrúria, hiperazotemia).

4. Forma encefalopática. É típico para os idosos, especialmente na presença de aterosclerose dos vasos cerebrais. Manifesta-se por sintomas cerebrais, bem como sintomas focais, como hemiparesia, assimetria de reflexos e aparecimento de sintomas piramidais.

O diagnóstico é baseado em um exame de sangue para determinar o nível de glicemia e composição gasosa. A cetoacidose é caracterizada por acidose metabólica. Neste caso, o pH pode ser reduzido para 6,8.

À palpação, há um turgor reduzido dos tecidos e globos oculares, a pele e as membranas mucosas estão secas. Durante o exame, há diminuição da pressão arterial, queda da temperatura corporal, além de redução do tônus ​​muscular e dos reflexos tendinosos.

Em caso de depressão do centro respiratório e desenvolvimento de edema pulmonar, a intubação é necessária. É necessário executar a terapia de reidratação. Durante a primeira hora, 1 litro de solução salina isotônica é injetado. Durante a segunda e terceira horas, são injetados 500 ml da solução. No futuro, a taxa de administração de fluidos é de 300 ml/h. Quando o teor de glicose no sangue diminui e é inferior a 14 mmol / l, eles começam a derramar uma solução de glicose a 10%.

O volume total de fluido administrado deve ser de 15% do peso corporal ou mais. Ao mesmo tempo, os distúrbios eletrolíticos são corrigidos. Isto é conseguido por infusão de soluções contendo potássio. Se o teor de potássio no soro sanguíneo for inferior a 3 mmol / l, é necessária uma infusão de uma solução de cloreto de potássio a 4% na dose de 3 g / h.

Se o teor de potássio for 3-4 mmol / l, então o cloreto de potássio também é introduzido, mas sua dose é de 2 g / h, e com potássio 4-5 mmol / l - 1,5 g / h. É necessário realizar a terapia com insulina, respeitando as seguintes regras: a insulina é administrada por via intravenosa ou profundamente por via intramuscular, são utilizados medicamentos de ação curta.

Na primeira hora, com administração de jato intravenoso, a dose é de 10 unidades, com injeção intramuscular - 16 unidades. A partir daí, são administradas 6 unidades de insulina a cada hora.

Quando a glicose no sangue é de 12 a 14 mmol / l, a quantidade de insulina diminui para 3 unidades por hora. Se o teor de potássio no sangue for inferior a 4 mmol / l, é administrado adicionalmente e a administração de insulina é suspensa.

Na ausência de uma diminuição na quantidade de glicose uma hora após o início da terapia, mesmo em 10%, 10-20 UI de insulina de ação curta são reintroduzidos. Se o pH do sangue for inferior a 7,1, recorrer ao bicarbonato de sódio intravenoso.

Para obter informações sobre a qualidade e quantidade de urina excretada, é realizado o cateterismo vesical. Como o coma é acompanhado por paresia do estômago, existe a possibilidade de desenvolver aspiração. Para evitar isso, um tubo gástrico é inserido. Para obter um efeito terapêutico positivo, é necessário descobrir a causa imediata do coma cetoacidótico e tomar medidas para eliminá-lo.

A complicação mais perigosa é o edema cerebral. Em 90% dos casos, essa complicação leva à morte. Com edema cerebral, o inchaço dos neurônios e da neuroglia ocorre com uma diminuição simultânea na quantidade de líquido extracelular.

Esta é a chamada variante celular ou citotóxica do edema cerebral. Acredita-se que a patogênese dessa complicação se deva ao fato de que a formação de sorbitol e frutose aumenta nos neurônios cerebrais. Isso ocorre como resultado da ativação da via do sorbitol no metabolismo da glicose.

Além disso, o edema cerebral está associado à ocorrência de hipóxia cerebral. Sob sua influência, a atividade da ATP-ase sódio-potássio nos neurônios diminui. Isso leva ao acúmulo de íons sódio e água nessas células.

No entanto, uma causa mais comum de edema cerebral no tratamento da cetoacidose é considerada uma diminuição excessivamente rápida da osmolaridade plasmática com a introdução de grandes quantidades de fluido e insulina. Para corrigir o estado ácido-base na cetoacidose, utiliza-se bicarbonato de sódio intravenoso, o que leva a um desequilíbrio entre o pH do líquido cefalorraquidiano e o sangue periférico. Esse desequilíbrio leva a facilitar o fluxo de água para os neurônios do cérebro a partir do espaço intercelular.

Na maioria dos casos, a complicação se desenvolve 6 horas após o início do tratamento do coma cetoacidótico. Se a consciência do paciente permanecer preservada, o desenvolvimento de edema cerebral se manifesta por uma deterioração do bem-estar, tontura, dor de cabeça, náusea, vômito, deficiência visual, febre, tensão do globo ocular e instabilidade dos parâmetros hemodinâmicos.

Se o paciente estiver inconsciente, a base para suspeitar do desenvolvimento de edema cerebral será a ausência de dinâmica positiva com melhora dos níveis de glicose no sangue. Se durante o exame não houver reação das pupilas à luz, forem determinados papiledema e oftalmoplegia, considera-se confirmado o diagnóstico de edema cerebral. Em alguns casos, pode ser necessária a realização de tomografia computadorizada e encefalografia ultrassonográfica. A complicação é tratada com diuréticos osmóticos. Para tanto, é realizada administração intravenosa de manitol por gotejamento. A dose do medicamento é administrada na proporção de 1-2 g/kg. Além disso, Lasix é injetado por via intravenosa na dose de 80 - 120 mg e uma solução hipertônica de cloreto de sódio no volume de 10 ml.

O uso de preparações de glicocorticóides em cada caso é decidido individualmente. Para reduzir a pressão intracraniana, é necessário tomar medidas para alcançar a hipotermia do cérebro, bem como a ventilação ativa dos pulmões.

Outras complicações do tratamento do coma cetoacidótico, que ocorrem em casos mais raros, são edema pulmonar, insuficiência cardiovascular aguda, CIVD, alcalose metabólica e asfixia. Para prevenir o desenvolvimento de todas essas complicações, é necessário monitorar constantemente a hemostasia, hemodinâmica, controlar o estado ácido-base do sangue, sua osmolaridade, bem como o aparecimento de sintomas neurológicos.

Aula número 8. Coma hiperosmolar

A condição em que há um aumento do teor de compostos altamente osmóticos no sangue, como sódio e glicose, é chamada de hiperosmolaridade. Como resultado da fraca difusão dessas substâncias nas células, aparece uma diferença bastante pronunciada na pressão oncótica entre o líquido extra e o intracelular.

Como resultado, a desidratação intracelular se desenvolve primeiro, o que posteriormente leva à desidratação geral do corpo. A desidratação intracelular está principalmente sujeita às células cerebrais. O maior risco de desenvolver um estado de hiperosmolaridade ocorre no diabetes mellitus tipo II, mais frequentemente em idosos. No diabetes tipo 50, o coma hiperosmolar se desenvolve extremamente raramente. O coma hiperosmolar é acompanhado por um alto nível de glicemia, que pode ser de XNUMX mmol / l ou mais. Com coma hiperosmolar, o fenômeno de cetoacidose está ausente. O coma hiperosmolar é uma complicação mais grave do diabetes do que o coma cetoacidótico.

O desenvolvimento de coma hiperosmolar provoca desidratação e deficiência de insulina. A desidratação, por sua vez, é provocada por condições como vômitos, diarréia, pancreatite aguda ou colecistite, perda de sangue, uso prolongado de drogas diuréticas, função renal prejudicada de natureza concentrada, etc. uso prolongado de drogas esteróides.

Inicialmente, há um aumento na concentração de glicose no sangue. Existem várias causas de hiperglicemia: desidratação grave, aumento da produção de glicose no fígado, bem como uma grande quantidade de glicose que entra no sangue exogenamente. A concentração de glicose no sangue está aumentando constantemente.

Esse fato se deve a dois motivos. A primeira razão é uma violação da função renal, na qual a quantidade de glicose excretada na urina diminui.

A segunda razão é que o excesso de glicose suprime a secreção de insulina, pelo que não é utilizada pelas células. O aumento progressivo na concentração de glicose é tóxico para as células β pancreáticas. Como resultado, eles param completamente de produzir insulina, exacerbando a hiperglicemia existente. A resposta à desidratação é um aumento compensatório na produção de aldosterona. Isso leva à hipernatremia, que, como a hiperglicemia, exacerba o estado de hiperosmolaridade.

Os estágios iniciais do coma hiperosmolar são caracterizados pelo aparecimento de diurese osmótica. Isso, juntamente com a hiperosmolaridade do plasma sanguíneo, causa o rápido desenvolvimento de hipovolemia, desidratação do corpo, diminuição da intensidade do fluxo sanguíneo nos órgãos internos e aumento do colapso vascular.

A desidratação geral do corpo é acompanhada por desidratação dos neurônios cerebrais, distúrbios graves da microcirculação, que é a principal causa de comprometimento da consciência e o aparecimento de outros sintomas neurológicos. A desidratação leva a um aumento da viscosidade do sangue. Isso, por sua vez, faz com que uma quantidade excessiva de tromboplastina tecidual entre na corrente sanguínea, levando ao desenvolvimento de CIVD.

O desenvolvimento de sintomas de coma hiperosmolar ocorre lentamente - alguns dias ou semanas. Inicialmente, há aumento dos sinais de descompensação do diabetes mellitus, como sede, emagrecimento e poliúria. Ao mesmo tempo, aparecem espasmos musculares, que aumentam constantemente e se transformam em convulsões de natureza local ou generalizada. A violação da consciência pode ser observada já nos primeiros dias da doença. Primeiro, esses distúrbios se manifestam por uma diminuição da orientação no espaço circundante. Constantemente progredindo, os distúrbios da consciência podem entrar em estado de coma, que é precedido pelo aparecimento de alucinações e delírio.

O coma hiperosmolar é caracterizado pelo fato de seus sintomas neurológicos serem polimórficos e se manifestarem por convulsões, paresia e paralisia, distúrbios da fala, aparecimento de nistagmo e sintomas patológicos meníngeos. Normalmente, a combinação desses sintomas é considerada uma violação aguda da circulação cerebral.

Ao exame, são revelados sintomas de desidratação grave: secura da pele e membranas mucosas visíveis, turgor da pele, tônus ​​​​muscular e tom dos globos oculares são reduzidos, características faciais pontiagudas são observadas. A respiração torna-se superficial, frequente.

O cheiro de acetona no ar exalado está ausente. Há uma diminuição da pressão arterial, pulso frequente. Muitas vezes, a temperatura corporal aumenta para números elevados. Normalmente, o estágio final é o desenvolvimento de choque hipovolêmico, causado por distúrbios circulatórios pronunciados.

Ao examinar o sangue, há um aumento na quantidade de glicose de até 50 mmol / le acima, hipernatremia, hipercloremia, hiperazotemia, poliglobulia, eritrocitose, leucocitose e aumento do hematócrito. Uma característica distintiva característica é um aumento na osmolaridade do plasma, que normalmente é 285-295 mosmol / l.

Comparada ao coma cetoacidótico, a terapia hiperosmolar tem características próprias. Nesse caso, a terapia visa eliminar a desidratação no corpo, combater o choque hipovolêmico, além de normalizar os indicadores do estado ácido-base. No caso do desenvolvimento de coma hiperosmolar, os pacientes são internados na unidade de terapia intensiva. Na fase pré-hospitalar do tratamento, é realizada a lavagem gástrica e a introdução de um cateter urinário. Uma medida necessária é o estabelecimento de oxigenoterapia. Na unidade de terapia intensiva, são realizados os seguintes exames laboratoriais: determinação do nível de glicemia, nível de potássio, sódio, uréia, lactato, corpos cetônicos, creatinina sérica, indicadores do estado ácido-base e osmolaridade plasmática efetiva.

A terapia de reidratação para o coma hiperosmolar é realizada em maior extensão do que para o coma cetoacidótico. A quantidade de líquido administrado por via intravenosa atinge 6 a 10 litros por dia. Na primeira hora deste tipo de terapia são administrados 1-1,5 litros de líquido por via intravenosa, na segunda e terceira horas são administrados 0,5-1 litro, nas horas subsequentes - 300-500 ml.

A escolha da solução para administração intravenosa depende do teor de sódio no sangue. Se o nível de sódio no soro sanguíneo for superior a 165 mEq / l, a introdução de soluções salinas é contra-indicada. Neste caso, a terapia de reidratação começa com a introdução de uma solução de glicose a 2%.

Se o nível de sódio for 145-165 meq / l, a terapia de reidratação é realizada com uma solução de cloreto de sódio a 0,45% (hipotônica). Já durante a reidratação, há uma diminuição acentuada do nível de glicemia devido à diminuição de sua concentração no sangue.

Com esse tipo de coma, há uma alta sensibilidade à insulina, por isso sua administração intravenosa é realizada em doses mínimas, que são cerca de 2 unidades de insulina de ação curta por hora.

No caso de uma diminuição do nível de glicemia em mais de 5,5 mmol / l e osmolaridade do plasma em mais de 10 mosmol / l por hora, pode ocorrer edema pulmonar e cerebral. No caso de uma diminuição do nível de sódio após 4-5 horas do início da terapia de reidratação, mantendo um nível pronunciado de hiperglicemia, é necessário administrar insulina intravenosa a cada hora na dose de 6-8 UI. Ao atingir o nível de glicemia abaixo de 13,5 mmol/l, a dose de insulina é reduzida pela metade e fica em média 3-5 U/h.

As indicações para mudar para a administração subcutânea de insulina são a manutenção da glicemia em um nível de 11-13 mmol / l, a ausência de acidose de qualquer etiologia e a eliminação da desidratação corporal. A dose de insulina neste caso é a mesma e é administrada em intervalos de 2-3 horas, dependendo do nível de glicemia. A recuperação da deficiência de potássio no sangue pode começar imediatamente após sua detecção ou após 2 horas do início da terapia de infusão.

A deficiência de potássio começa a ser restaurada imediatamente após sua detecção se a função renal estiver preservada. A quantidade de potássio administrada por via intravenosa depende do seu nível no sangue. Se a quantidade de potássio for inferior a 3 mmol/l, então 3 g de cloreto de potássio são injetados por via intravenosa a cada hora, se o teor de potássio for 3-4 mmol/l - 2 g de cloreto de potássio, 4-5 mmol/l - 1 g de cloreto de potássio. Quando o nível de potássio atinge 5 mmol/l ou mais, a administração da solução de cloreto de potássio é interrompida.

Além dessas medidas, é necessário combater o colapso, realizar antibioticoterapia. Para prevenir a trombose, a heparina é administrada por via intravenosa na dose de 5000 UI 2 vezes ao dia sob controle obrigatório do sistema de hemostasia.

Aula No. 9. Acidose láctica e coma hiperlactacidêmico

A acidose lática é uma condição de acidose metabólica que resulta de níveis elevados de ácido lático no sangue. A acidose láctica não é uma complicação específica do diabetes mellitus. Esta condição tem uma natureza polietiológica. O desenvolvimento de acidose láctica pode ser desencadeado por várias doenças e condições que são acompanhadas de hipóxia tecidual, bem como aumento da intensidade de formação e diminuição da utilização de lactato. Nos casos acompanhados de hipóxia tecidual, desenvolve-se acidose lática tipo A. Esta pode ser com choque cardiogênico, endotóxico, hipovolêmico, anemia, intoxicação por monóxido de carbono, epilepsia ou feocromocitoma. Em condições patológicas caracterizadas por um aumento na formação e uma diminuição na utilização de lactato, desenvolve-se a acidose láctica tipo B.₁. Isso é típico de insuficiência renal ou hepática, doenças oncológicas e hemoblastoses, infecções graves, diabetes mellitus descompensada. Acidose láctica tipo B₂ desenvolve-se com o uso de biguanidas, envenenamento com metanol ou etilenoglicol, cianetos, com administração parenteral excessiva de frutose. Também é possível desenvolver acidose láctica tipo B.₃, que ocorre com distúrbios metabólicos hereditários, por exemplo, com deficiência de glicose-6-fosfato desidrogenase ou acidemia metilmalônica.

O lactato é um produto metabólico que está diretamente envolvido no metabolismo dos carboidratos. O lactato, juntamente com o piruvato, é um substrato para a síntese de glicose durante a neoglicogênese. A formação de lactato aumenta com o desenvolvimento da hipóxia, quando a glicólise aeróbica é inibida e a glicólise anaeróbica é ativada. O produto final da glicólise anaeróbica é o ácido lático. Ao mesmo tempo, o lactato é sintetizado no corpo mais rapidamente do que se transforma em piruvato e é utilizado no processo de neoglicogênese. Normalmente, a proporção de lactato para piruvato é expressa como 10:1.

O desenvolvimento mais frequente de acidose láctica no diabetes mellitus é explicado pelo fato de que sua descompensação frequente contribui para um estado de hipóxia crônica como resultado de um aumento no nível de hemoglobina glicada, que tem uma afinidade aumentada pelo oxigênio.

Além disso, muitas vezes os pacientes com diabetes mellitus tipo II, principalmente os idosos, apresentam várias doenças concomitantes. As doenças mais comuns são as patologias do sistema cardiovascular, caracterizadas por um estado de hipóxia crônica. O estado de hipóxia grave geralmente acompanha complicações agudas do diabetes mellitus como coma cetoacidótico e hiperosmolar. Nesses casos, a acidose láctica resultante exacerba a já grave condição dos pacientes. Além disso, seu prognóstico de vida torna-se mais desfavorável. Como resultado da deficiência de insulina no diabetes mellitus, o nível de piruvato desidrogenase muscular diminui, o que leva a um aumento na síntese de lactato e à criação de pré-requisitos para o desenvolvimento de acidose lática tipo B.

A causa mais comum de acidose láctica no diabetes mellitus é a ingestão de hipoglicemiantes do grupo das biguanidas, como a fenformina e a buformina. Essas drogas têm a capacidade de ativar a glicólise anaeróbica no intestino delgado e nos músculos, o que, por sua vez, leva ao aumento da produção de lactato e à inibição da gliconeogênese no fígado. Atualmente, esses medicamentos não estão disponíveis. A metformina é uma droga moderna do grupo das biguanidas. Este medicamento não causa um acúmulo tão pronunciado de lactato devido a outras características estruturais e farmacocinéticas. Por sua natureza, a acidose lática na maioria dos casos tem origem mista, ou seja, é tipo A + tipo B. Vários fatores estão envolvidos simultaneamente na patogênese da acidose lática mista. Ao mesmo tempo, a comorbidade, acompanhada de hipóxia, bem como a descompensação do diabetes mellitus, desempenha um papel mais significativo. No contexto dessas mudanças, a glicólise anaeróbica é ativada no corpo, que é acompanhada pela formação de excesso de lactato. Um fator adicional importante na patogênese da acidose láctica é a adição de patologia dos rins, o que leva a uma deterioração na excreção de lactato do corpo.

A acidose láctica manifesta-se inicialmente por aumento da fadiga, aumento da fraqueza, sonolência, náuseas e vômitos. Esses sintomas se assemelham ao diabetes mellitus descompensado. O principal sintoma que pode causar suspeita de acidose lática é o aparecimento de dores musculares, que são causadas pelo acúmulo de ácido lático neles. A acidose metabólica grave em pacientes diabéticos pode se desenvolver em apenas algumas horas. Geralmente, seus sinais são respiração de Kussmaul, vasodilatação periférica, queda acentuada da pressão arterial, distúrbios do ritmo cardíaco, confusão, estupor ou coma. A causa da morte na acidose láctica é, via de regra, insuficiência cardiovascular aguda ou paralisia do centro respiratório.

Um exame de sangue bioquímico mostra um alto teor de ácido lático, a presença de sinais de acidose metabólica descompensada. No estudo de indicadores do estado ácido-base, observa-se um aumento no intervalo aniônico.

Normalmente, o nível de lactato no sangue venoso é de 0,5-2,2 mmol/l, no sangue arterial - 0,5-1,6 mmol/l. Se o nível sérico de lactato estiver acima de 5,0 mmol/L, isso indica acidose láctica. Se o nível de lactato for 2,2-5,0 mmol/l e o pH do sangue arterial for inferior a 7,25, isso também fala a favor da acidose láctica. O diagnóstico diferencial é realizado principalmente com cetoacidose diabética.

O tratamento deve visar principalmente o combate ao choque, hipóxia, acidose e distúrbios eletrolíticos. É necessário corrigir distúrbios de carboidratos, bem como tratar doenças concomitantes que possam causar o desenvolvimento de acidose lática. O método mais eficaz para remover o excesso de ácido lático do corpo é a hemodiálise. Ele usa um tampão sem lactato. Para eliminar o excesso de CO₂, que é formado no corpo como resultado da acidose, é realizada hiperventilação artificial dos pulmões. Para isso, o paciente deve ser intubado.

Com a diminuição da pCO₂ até 25-30 mmHg. Arte. o pH intracelular é restaurado nos hepatócitos e cardiomiócitos, o que melhora o metabolismo e ajuda a reduzir os níveis de lactato sanguíneo. Para reduzir a formação de lactato, é necessário aumentar a atividade de enzimas como a piruvato desidrogenase e a glicogênio sintetase. Isto é conseguido por infusão intravenosa de glicose na quantidade de 5 a 12,5 g/h em combinação com insulina de ação curta, cuja dose é de 2 a 4 a 6 unidades por hora. Além dessas medidas, é necessária a prescrição de medicamentos vaso e cardiotônicos, levando em consideração os parâmetros hemodinâmicos. Bicarbonato de sódio a quatro por cento é usado em pH ‹ 7,0. Este medicamento é administrado uma vez, muito lentamente, por via intravenosa, num volume de 100 ml.

Aula nº 10. Hipoglicemia e coma hipoglicêmico

A hipoglicemia complica mais frequentemente o curso do diabetes mellitus em pacientes que recebem tratamento com insulina ou agentes hipoglicemiantes em comprimidos. A hipoglicemia é uma síndrome clínica causada por níveis patologicamente baixos de glicose no plasma sanguíneo. A hipoglicemia pode ser leve quando o paciente a autocontrola ingerindo carboidratos suficientes. Nos casos de hipoglicemia grave ocorre perda de consciência, o que requer administração intravenosa de glicose ou glucagon. Na maioria dos casos, a hipoglicemia ocorre em pacientes submetidos a terapia intensiva com insulina. A hipoglicemia se desenvolve especialmente em pacientes idosos que sofrem de diabetes mellitus tipo II e recebem medicamentos do grupo da glibenclamida para fins hipoglicêmicos, que têm meia-vida longa e efeito cumulativo. Muitas vezes, a hipoglicemia nesses pacientes é recorrente. A manifestação extrema de um estado hipoglicêmico é o coma hipoglicêmico. É definida como uma condição aguda e com risco de vida dos pacientes, causada por uma diminuição rápida e pronunciada nos níveis de glicose no sangue, que por sua vez causa o desenvolvimento de falta de energia nas células do corpo, inchaço da substância cerebral e, em estágio avançado casos - decorticação e até descerebração. Normalmente, a hipoglicemia no diabetes mellitus ocorre quando os níveis de glicose diminuem rapidamente para o limite inferior do normal - 3,3 mmol/l. Os sintomas de hipoglicemia podem desenvolver-se já com uma glicemia de 4-6 mmol/l.

Nesses casos, há uma queda acentuada no nível de glicemia no sangue por um curto período de tempo. Além disso, no caso de hiperglicemia constante e prolongada no diabetes mellitus, é simulada a difusão passiva da glicose nos tecidos. Como as membranas celulares estão adaptadas à hiperglicemia no diabetes mellitus, quando o nível de glicemia no sangue diminui, a difusão passiva da glicose no tecido para, o que leva à falta de energia das células cerebrais.

A principal razão para o desenvolvimento de hipoglicemia é um excesso de insulina no organismo em relação à quantidade de carboidratos fornecida com alimentos ou de fontes endógenas (produção de glicose pelo fígado), bem como a utilização acelerada de carboidratos durante o trabalho muscular intensivo. Os seguintes fatores provocam o desenvolvimento de hipoglicemia: atividade física excessiva, consumo de álcool, distúrbios alimentares na forma de uma dieta incorreta ou conteúdo insuficiente de carboidratos, bem como uma overdose de insulina ou comprimidos hipoglicêmicos. O desenvolvimento de hipoglicemia contribui para o primeiro trimestre da gravidez, parto, hepatite crônica e hepatose no diabetes mellitus, nefropatia com insuficiência renal, insuficiência do córtex adrenal e da glândula tireóide, além de tomar certos medicamentos, como salicilatos.

A diminuição dos níveis de glicose no sangue afeta principalmente o estado do sistema nervoso central, uma vez que é o único substrato do metabolismo cerebral. Quando o nível de glicose no sangue cai abaixo do nível fisiológico, sua entrada nas células cerebrais diminui, o que leva à falta de energia. Esta condição é chamada neuroglicopenia. Manifesta-se em diferentes estágios com diversos distúrbios neurológicos, que acabam levando à perda de consciência e ao desenvolvimento do coma hipoglicêmico. Estruturas individuais do sistema nervoso central têm sensibilidade diferente à fome energética. Inicialmente, a hipoglicemia atinge as células da substância cinzenta localizadas no córtex cerebral, por serem as que apresentam maior intensidade de processos metabólicos. Este fato explica o aparecimento de sintomas de neuroglicopenia em todas as condições hipoglicêmicas mais ou menos graves. Os centros da medula oblonga, como os centros respiratório e vasomotor, são menos sensíveis à hipoglicemia. Isso explica o fato de a respiração, o tônus ​​​​vascular e a atividade cardíaca serem mantidos por muito tempo, mesmo nos casos em que a hipoglicemia prolongada leva à decorticação irreversível. Para manter o nível de glicose no sangue quando seu fornecimento às células cerebrais diminui, o corpo ativa os processos de glicogenólise, gliconeogênese, proteólise, lipólise e também inibe o processo de utilização da glicose pelos tecidos periféricos. Esses mecanismos são realizados sob o controle de hormônios contra-insulino, que incluem glucagon, catecolaminas, glicocorticóides, hormônio somatotrópico, hormônio adrenocorticotrófico. A concentração desses hormônios aumenta acentuadamente no contexto da hipoglicemia, o que leva à estimulação do sistema nervoso autônomo e ao aparecimento de um conjunto de sintomas autonômicos. Além disso, o desenvolvimento de hipoglicemia é acompanhado por um aumento compensatório do fluxo sanguíneo cerebral em 2 a 3 vezes, o que garante um maior nível de suprimento de oxigênio. Todos os mecanismos compensatórios ativados durante o desenvolvimento de um estado hipoglicêmico podem manter a viabilidade cerebral por um período de tempo relativamente curto. Se a duração do coma hipoglicêmico for inferior a 30 minutos, então, com tratamento adequado e rápido retorno da consciência, complicações e consequências, via de regra, não são observadas. A hipoglicemia prolongada representa um perigo para a vida do paciente. Como resultado da fome prolongada de energia, desenvolve-se inchaço da substância cerebral e aparecem hemorragias pontuais no tecido cerebral. Em última análise, essas alterações patológicas causam distúrbios estruturais nas células do córtex cerebral e, posteriormente, levam à sua morte.

O coma hipoglicêmico é caracterizado por um desenvolvimento súbito no contexto de uma condição satisfatória. O desenvolvimento do coma é precedido por um estado de hipoglicemia leve, que é interrompido pela ingestão de uma quantidade suficiente de carboidratos. O período de hipoglicemia é acompanhado pelo aparecimento de precursores do coma hipoglicêmico. Eles se manifestam por uma série de sintomas autonômicos, como sudorese excessiva, fome, inquietação, ansiedade, palpitações, midríase e aumento da pressão arterial. No caso do desenvolvimento de um estado de hipoglicemia durante o sono, os pacientes são perturbados por pesadelos. Muitas vezes, o aparecimento de sintomas autonômicos é precedido por sintomas de neuroglicopenia. Tais sintomas podem ser comportamento inadequado, desorientação no espaço, agressividade, alterações de humor, amnésia, tontura e dor de cabeça, além de distúrbios visuais na forma de diplopia, aparecimento de "névoa" e "moscas" tremeluzentes.

Se não tratada, a neuroglicopenia piora, que se manifesta clinicamente pelo desenvolvimento de agitação psicomotora, hipertonicidade muscular, convulsões tônicas ou clônicas. Este estado dura um curto período de tempo e é substituído por um coma. O coma hipoglicêmico é caracterizado pelos seguintes sinais clínicos: sudorese profusa, aumento do tônus ​​​​muscular, aparecimento de uma síndrome convulsiva.

O brilho do quadro clínico depende da velocidade da diminuição dos níveis de glicose no sangue: quanto mais rápido isso acontece, mais brilhantes são as manifestações clínicas. Os precursores do coma hipoglicêmico não aparecem em todos os casos. Se o diabetes mellitus persistir por um tempo suficientemente longo e for acompanhado pelo desenvolvimento de neuropatia autonômica, bem como coma hipoglicêmico frequente, os pacientes não sentirão os precursores do início dessa condição patológica. Se o coma hipoglicêmico persistir por um longo tempo, haverá sinais de edema cerebral.

Tais sinais são geralmente hemiplegia, rigidez de nuca e outros sintomas patológicos de natureza neurológica. Além disso, o aparecimento de respiração superficial, diminuição da pressão arterial, reflexos são reduzidos ou desaparecem completamente, bradicardia é detectada. A morte ocorre como resultado de decorticação e descerebração. Um sinal do início dessas condições é a falta de reação pupilar à luz.

Ao examinar o sangue, há uma diminuição nos níveis de glicose para 3 mmol / le abaixo. A reação à acetona na urina pode ser positiva, o que está associado à descompensação prévia do diabetes mellitus. Para o diagnóstico diferencial com acidente vascular cerebral agudo, são necessárias doenças inflamatórias do cérebro, traumatismo cranioencefálico e outras condições patológicas, ecoencefaloscopia, tomografia computadorizada e punção espinhal.

O tratamento deve ser imediato. A falta de tratamento dentro de 2 horas após o início do coma hipoglicêmico piora significativamente o prognóstico. Inicialmente, é necessária a injeção intravenosa de uma solução de glicose a 40% em um volume de 20-60 ml. Normalmente, o volume de glicose administrada é determinado pela restauração da consciência do paciente. Se a consciência não for restaurada, o volume de glicose administrada pode ser aumentado para 100 ml, antes da chegada da ambulância deve ser administrado 1 ml de glucagon por via intramuscular. Esta medida é ineficaz no caso de hipoglicemia alcoólica, bem como no caso de hipoglicemia por overdose de insulina. A falta de efeito da administração de glucagon no primeiro caso é explicada pelo fato de a produção de glicose no fígado ser bloqueada pelo etanol. No segundo caso, as reservas de glicogênio no fígado estão esgotadas devido a uma overdose de insulina. Se, após a administração de uma solução de glicose, a consciência do paciente voltar rapidamente ao normal, a hospitalização poderá não ser necessária. Nos demais casos, é necessária a internação urgente do paciente no serviço de endocrinologia ou terapêutico. As medidas de tratamento começam na fase pré-hospitalar e consistem na administração intravenosa de solução de glicose a 10% por gotejamento. No hospital, uma solução a 40% em um volume de 150-200 ml é administrada por via intravenosa. Se esta medida não surtir efeito, existe a possibilidade de desenvolver edema cerebral. Se esta condição for confirmada, é necessária terapia descongestionante. Nesse caso, por meio da administração intravenosa lenta de solução de glicose a 10%, é necessário manter seu nível no sangue na faixa de 11-13 mmol/l. Ao mesmo tempo, são excluídas outras causas que possam levar à perda de consciência. A terapia descongestionante consiste na administração de uma solução de manitol a 15%, cuja dose é de 1-2 g/kg de peso corporal. Após a administração de manitol, Lasix na quantidade de 80 - 120 mg e uma solução isotônica de cloreto de sódio no volume de 10 ml são injetados em jato; além desses medicamentos, administração intravenosa de 10 ml de uma solução a 25% de sulfato de magnésio pode ser usado. Recomenda-se o uso de solução de piracetam a 20%, que é administrada por via intravenosa em um volume de 10-20 ml. A normalização da consciência do paciente só pode ocorrer após alguns dias. Nesse período, é necessário monitoramento constante por neurologista, administração intravenosa de solução de glicose a 10% por gotejamento e monitoramento de seu nível no sangue. Quando o nível de glicose se estabilizar e for 13-14 mmol/l, proceda à administração subcutânea de insulina de ação curta. O medicamento é administrado na dose de 2 a 6 unidades a cada 4 horas.

É necessário organizar escolas de diabetes, onde o paciente é informado sobre os sintomas da hipoglicemia, suas causas e métodos de alívio. No caso de esforço físico próximo, o paciente deve aumentar a quantidade de carboidratos em 1-2 unidades de pão; a ingestão dessa quantidade de carboidratos é feita antes e após o esforço físico. Se a atividade física for planejada para mais de 2 horas, a quantidade de insulina administrada neste dia deve ser reduzida em 25-50%. A quantidade de bebidas alcoólicas fortes deve ser limitada a 50-75 g. Além disso, para evitar o desenvolvimento de hipoglicemia, é importante seguir uma dieta. Para evitar o desenvolvimento de hipoglicemia à noite, é necessário incluir alimentos que contenham proteínas no jantar. Para parar a hipoglicemia leve, o paciente pode comer açúcar ou beber uma bebida gaseificada doce.

Palestra nº 11. Complicações tardias do diabetes

As complicações tardias do diabetes mellitus incluem angiopatia diabética. A angiopatia diabética é uma lesão vascular generalizada que se estende tanto a vasos de pequeno calibre como a vasos de médio e grande calibre.

Com a derrota de pequenos vasos, como arteríolas, vênulas e capilares, desenvolve-se a microangiopatia. Com a derrota de vasos de médio e grande calibre, desenvolve-se macroangiopatia. As microangiopatias levam ao desenvolvimento de nefropatia diabética e retinopatia. Quando a macroangiopatia afeta os vasos do coração, cérebro e vasos principais das extremidades inferiores. O principal papel no desenvolvimento da angiopatia diabética pertence à hiperglicemia. Os produtos de glicosilação são perigosos. Sua ação é alterar a estrutura e o metabolismo das proteínas do corpo, principalmente as proteínas da membrana celular. Isso leva ao espessamento e aumento da permeabilidade deste último. Além disso, os produtos de glicosilação aumentam a produção de citocinas, que, por sua vez, ativam a proliferação e hiperplasia celular, aumentam a formação de trombos devido ao aumento da agregação plaquetária. Na angiopatia diabética, o superoxidanion é formado. Esta substância inativa o óxido nítrico, levando à disfunção do endotélio vascular. Essas alterações causam uma diminuição na capacidade do endotélio de causar vasodilatação, um aumento na permeabilidade da parede vascular e uma violação das propriedades reológicas do sangue, o que causa o desenvolvimento de hemostasia e trombose.

1. Nefropatia diabética

A nefropatia diabética é uma lesão específica dos rins no diabetes mellitus, que é acompanhada por alterações morfológicas nos capilares e arteríolas dos glomérulos renais, levando à sua oclusão, alterações escleróticas, diminuição progressiva da função de filtração dos rins e desenvolvimento de insuficiência renal crônica.

Os sinais iniciais de nefropatia diabética são detectados após 5 a 10 anos do início do diabetes. Esta complicação é a principal causa de morte no diabetes tipo XNUMX.

Existem vários mecanismos no desenvolvimento da nefropatia diabética. Sob a influência da hiperglicemia constante, a arteríola aferente do glomérulo sofre dilatação. Danos aos vasos renais causam espessamento da membrana basal, perfusão renal prejudicada e, como resultado, aumento da pressão arterial. Como ocorre a dilatação da arteríola aferente e o tônus ​​da arteríola eferente aumenta, a pressão intraglomerular aumenta, que progride sob a influência do aumento do volume da urina primária. Um aumento da pressão dentro dos glomérulos leva a uma alteração nos vasos e no parênquima do rim. A permeabilidade do filtro renal é prejudicada, o que se manifesta por microalbuminúria e depois por proteinúria. A progressão do processo leva ao desenvolvimento de glomeruloesclerose, que se manifesta por insuficiência renal crônica.

A nefropatia diabética é caracterizada por vários estágios: microalbuminúria, proteinúria, insuficiência renal crônica. O estágio de microalbuminúria e proteinúria não é diagnosticado durante um exame de rotina.

O estágio da microalbuminúria é caracterizado por um aumento na excreção de albumina na urina de 30 a 300 mg por dia. Na análise geral da urina, a proteína não é detectada. Um quadro clínico característico não se desenvolve nesta fase. Em alguns casos, pode haver um ligeiro aumento da pressão arterial.

O estágio de proteinúria é caracterizado por um aumento na excreção de proteínas na urina em mais de 300 mg por dia. A princípio, apenas a albumina é encontrada na urina, ou seja, a proteinúria é seletiva. À medida que a doença progride, a seletividade da proteinúria diminui, que se manifesta pela excreção de proteínas grosseiras - globulinas - na urina. Se a proteinúria for superior a 3,5 g por dia, isso indica o desenvolvimento de síndrome nefrótica. Clinicamente, manifesta-se como inchaço localizado na face. O aumento da pressão arterial ocorre em 65-80% dos pacientes, com aumento da pressão sistólica e diastólica. A hipertensão arterial na nefropatia diabética é estável e não apresenta sensibilidade aos anti-hipertensivos. A síndrome nefrótica leva ao desenvolvimento de disproteinemia e, com progressão, à hipoproteinemia.

A partir do momento em que a proteinúria persistente é estabelecida, há uma diminuição na taxa de filtração glomerular inferior a 80 ml / min, uma diminuição na capacidade de concentração dos rins, o que leva à hipoisostenúria e, em seguida, a um aumento no nível de creatinina e ureia no sangue. Este é o estágio da insuficiência renal crônica. Nesta fase, todos os sintomas característicos da insuficiência renal crônica são adicionados à proteinúria. Esta etapa tem um curso progressivo, cujo ritmo pode ser diferente.

O estágio da insuficiência renal crônica é caracterizado por uma diminuição da necessidade do organismo de insulina exógena. Esse fato é explicado pela diminuição da atividade da insulinase, bem como pela diminuição da ligação da insulina às proteínas plasmáticas como resultado da hipoproteinemia. Clinicamente, esse estágio se manifesta por uma tendência aumentada a estados hipoglicêmicos. Para preveni-los, é necessário reduzir a dose de insulina administrada e, ao mesmo tempo, aumentar o teor de carboidratos nos alimentos. A hipertensão arterial é o fator mais poderoso na progressão da insuficiência renal crônica. Na maioria dos casos, vários processos inflamatórios do sistema urinário ocorrem nesta fase, como pielonefrite ascendente, etc.

Os dois primeiros estágios da nefropatia diabética são diagnosticados se for detectada microalbuminúria em dois ou mais exames de urina, com albuminúria variando de 30 a 300 mg/dia. Esses números caracterizam o estágio da microalbuminúria. O estágio de proteinúria é diagnosticado se a quantidade de albumina for superior a 300 mg por dia. Na nefropatia diabética, ocorre aumento da taxa de filtração glomerular, que é determinada pelo teste de Rehberg.

Neste caso, a taxa de filtração glomerular é superior a 140 ml por minuto. O estágio da insuficiência renal crônica é caracterizado por proteinúria maciça de mais de 3,5 g por dia, hipoalbuminemia, hipercolesterolemia.

Para obter um efeito positivo, é necessário iniciar o tratamento no primeiro estágio da nefropatia diabética. O objetivo da terapia nesta fase é normalizar os níveis de pressão arterial. As drogas de escolha são os inibidores da ECA.

As drogas deste grupo normalizam os indicadores de pressão arterial, bem como reduzem a pressão intraglomerular e a permeabilidade das membranas basais glomerulares. As drogas utilizadas são enalapril, perindopril, lisinopril, etc. Geralmente é realizada monoterapia. No caso de um nível normal de pressão arterial, também são prescritos medicamentos desse grupo, mas em pequena dose. Também no primeiro estágio, o sulodexide, um medicamento do grupo dos glicosaminoglicanos, é prescrito para restaurar as membranas basais glomerulares danificadas.

A terapia no estágio de proteinúria deve incluir a nomeação de insulina em pacientes com diabetes mellitus tipo II, a nomeação de uma dieta com quantidade reduzida de sal em caso de hipertensão arterial. A hipertensão arterial também é tratada com inibidores da ECA. Normalmente a monoterapia com essas drogas é realizada. O nível de pressão arterial a ser alcançado é de 130/85 mm Hg. Arte. Se a monoterapia com inibidores da ECA for ineficaz, é realizada terapia adicional com antagonistas do cálcio, como verapamil ou diltiazem.

Além disso, α-bloqueadores (atenolol), diuréticos (furosemida), antagonistas dos receptores da angiotensina (losartana) podem ser prescritos.

A terapia para o desenvolvimento da insuficiência renal crônica é determinada pelo seu estágio. Há um estágio conservador e um estágio terminal. O estágio conservador é caracterizado por uma taxa de filtração glomerular de 30-60 ml/min. O principal nesta fase é seguir uma dieta alimentar. No caso da hipertensão arterial, a quantidade de sal de cozinha é limitada a 3 g por dia, a quantidade de carboidratos deve ser aumentada para cobrir os gastos energéticos. Dos medicamentos nesta fase, a insulina e os inibidores da ECA são obrigatórios. Para corrigir distúrbios do metabolismo lipídico, utiliza-se sinvastatina, distúrbios do metabolismo cálcio-fósforo - carbonato ou acetato de cálcio, estado ácido-base, nomeadamente acidose - bicarbonato de sódio. Se necessário, são usados ​​​​medicamentos para tratar a anemia, assim como sorventes. No caso de insuficiência renal crônica terminal, caracterizada por diminuição da taxa de filtração glomerular inferior a 15 ml/min, o tratamento é realizado em hospitais especializados em nefrologia. Os métodos de tratamento incluem hemodiálise crônica ou diálise peritoneal. Se necessário e possível, é realizado um transplante de rim.

2. Retinopatia diabética

A retinopatia diabética é uma lesão dos capilares, arteríolas e vênulas da retina, que se manifesta pelo desenvolvimento de microaneurismas, hemorragias e presença de alterações exsudativas. Assim como a proliferação de vasos recém-formados. Existem três fases da retinopatia diabética: não proliferativa, pré-proliferativa e proliferativa.

No diabetes mellitus, observa-se vasoconstrição, que é acompanhada pelo desenvolvimento de hipoperfusão. Há alterações degenerativas nos vasos sanguíneos com a formação de microaneurismas. Com a progressão da hipóxia, observa-se a proliferação vascular, como resultado da degeneração gordurosa da retina e depósitos de sais de cálcio nela. A deposição de lipídios na retina leva à formação de exsudatos densos. O aparecimento de vasos em proliferação é acompanhado pela formação de shunts, cujo funcionamento causa a expansão das veias da retina, o que agrava sua hipoperfusão. O chamado fenômeno do roubo se desenvolve. Isso leva à progressão da isquemia retiniana, resultando na formação de infiltrados e cicatrizes. Com um processo muito avançado, pode ocorrer descolamento de retina. Rupturas de aneurismas, infartos hemorrágicos e invasão vascular maciça levam a hemorragias vítreas. Se a proliferação dos vasos da íris se desenvolve, isso leva ao glaucoma secundário.

O quadro clínico depende do estágio da retinopatia diabética. O estágio não proliferativo é caracterizado pelo aparecimento de microaneurismas, hemorragias puntiformes e focos exsudativos sólidos na retina. Há edema de retina. As hemorragias retinianas localizam-se no centro do fundo ou ao longo de grandes veias e são representadas por pequenos pontos, traços ou manchas escuras de forma arredondada. Os exsudatos geralmente estão localizados na parte central do fundo e apresentam coloração amarela ou branca.

O estágio pré-proliferativo é caracterizado pelo aparecimento de flutuações pronunciadas no calibre dos vasos retinianos, sua duplicação, tortuosidade e looping. Nota-se a presença de um grande número de exsudatos, duros e moles. Característica é o aparecimento de um grande número de hemorragias na retina, enquanto algumas de suas partes são privadas de suprimento sanguíneo devido à trombose de pequenos vasos. A fase proliferativa é caracterizada pela formação de novos vasos retinianos que são finos e frágeis. Isso leva à ocorrência frequente de hemorragias repetidas na retina. Com a progressão desta fase, nota-se a germinação de vasos recém-formados no corpo vítreo.

Essas alterações levam à hemoftalmia e à formação de bandas vitreorretinianas, o que leva ao descolamento de retina e ao desenvolvimento da cegueira. Novos vasos que se formam na íris são muitas vezes a causa do glaucoma secundário.

Para confirmar o diagnóstico de retinopatia diabética, é necessário realizar uma série de estudos, tanto objetivos quanto instrumentais. Os métodos de pesquisa incluem exame externo dos olhos, determinação da acuidade visual e campos visuais, estudos com lâmpada de fenda da córnea, íris e ângulo da câmara anterior do olho para determinar o nível de pressão intraocular. Em caso de turvação do corpo vítreo e do cristalino, é realizado um ultrassom do olho. Se necessário, são realizadas angiografia com fluoresceína e fotografia de fundo de olho.

O princípio fundamental no tratamento desta complicação é conseguir a compensação dos processos metabólicos no diabetes mellitus. Para prevenir a cegueira, é realizada fotocoagulação a laser da retina. Esta técnica pode ser utilizada em qualquer fase da retinopatia diabética, mas o maior efeito é alcançado quando utilizada nas fases iniciais. O objetivo desta técnica é interromper o funcionamento dos vasos retinianos recém-formados. Se a retinopatia diabética já atingiu o estágio proliferativo, o método de crioagulação transconjuntival pode ser utilizado. Se a retinopatia diabética for complicada por hemoftalmia, então em qualquer estágio é possível realizar uma vitrectomia - remoção do corpo vítreo e dos cordões vitreorretinianos.

3. Neuropatia diabética

A neuropatia diabética implica danos ao sistema nervoso central e periférico no diabetes mellitus.

Existe a seguinte classificação (PK Thomas, JDWard, DA Greene).

1. Neuropatia sensório-motora:

1) simétrico;

2) focal (mononeuropatia) ou polifocal (mononeuropatia craniana, motora proximal, membros e tronco).

2. Neuropatia autonômica (vegetativa):

1) cardiovascular (hipotensão ortostática, síndrome de desnervação cardíaca);

2) gastrintestinal (atonia do estômago), discinesia biliar, enteropatia diabética);

3) urogenital (com disfunção da bexiga, com função sexual prejudicada);

4) violação da capacidade do paciente de reconhecer a hipoglicemia;

5) disfunção pupilar;

6) disfunção das glândulas sudoríparas (anidrose distal, hiperidrose ao comer).

O elo chave na patogênese dessa complicação é a hiperglicemia crônica. Existem três teorias sobre o desenvolvimento da neuropatia diabética.

Teoria do poliolmioinositol. Segundo ela, em decorrência da hiperglicemia dentro do nervo, há um aumento significativo na concentração de glicose. Como a glicose em excesso não é completamente metabolizada, isso contribui para a formação de sorbitol. Esta substância é osmoticamente ativa. Como resultado de um aumento na concentração de sorbitol dentro do nervo, a atividade da ATP-ase sódio-potássio diminui. Este fato causa inchaço dos axônios, assim como de outras estruturas do neurônio de natureza progressiva.

Teoria da microangiopatia endoneural. Consiste no fato de que, como resultado da microangiopatia dos vasos dos nervos, a hipóxia axonal se desenvolve, o que, por sua vez, leva a distúrbios metabólicos e à ocorrência de microhemorragias.

A manifestação da neuropatia diabética depende do seu tipo de acordo com a classificação.

Com neuropatia sensorial, há inicialmente uma violação da sensibilidade à vibração. A identificação dessa violação é realizada usando um diapasão graduado, instalado na cabeça do primeiro osso do tarso. O diagnóstico é baseado na sensação de vibração do diapasão do paciente. O sintoma mais comum da forma distal desta complicação do diabetes mellitus é o aparecimento de uma sensação de dormência e parestesia nas extremidades inferiores. As queixas usuais são sensações de calafrios nas pernas, que estão quentes à palpação. A síndrome das pernas inquietas é característica da neuropatia sensório-motora. Esta síndrome é uma combinação de hipersensibilidade com o aparecimento de parestesia à noite. A dor nas pernas geralmente ocorre à noite.

À medida que a patologia progride, essas sensações aparecem nas mãos, bem como no tórax e no abdômen. Com um longo curso da doença, ocorre a morte de pequenas fibras nervosas da dor, que se manifesta por uma cessação espontânea da dor nos membros. A neuropatia sensório-motora pode ser acompanhada de hipoestesia, cujas manifestações são a perda de sensibilidade no tipo "meia e luvas". No caso de uma violação da sensibilidade proprioceptiva, observa-se o desenvolvimento de ataxia sensorial, que consiste em dificuldade de movimento e coordenação prejudicada do movimento. Como há uma violação da sensibilidade à dor, os pacientes geralmente não percebem pequenas lesões nos pés, que posteriormente se tornam facilmente infectadas. No caso da mononeuropatia, na maioria dos casos, os nervos facial, abducente e ciático são afetados.

Forma cardiovascular. Com neuropatia autonômica, o nervo vago é o primeiro a ser afetado, o que leva a um aumento do efeito simpático no coração. Essas alterações explicam o desenvolvimento da taquicardia em repouso. A progressão do processo leva a danos no sistema nervoso simpático, que se manifesta por alguma diminuição da taquicardia. Todas essas mudanças na inervação do músculo cardíaco levam a uma violação de sua adaptação ao estresse físico.

A forma gastrointestinal da neuropatia diabética se desenvolve como resultado da insuficiência da regulação colinérgica da função do trato gastrointestinal. Clinicamente, esta forma se manifesta por atonia do esôfago, o desenvolvimento de esofagite de refluxo, paresia do estômago é notada, na qual pode ocorrer desaceleração e aceleração de seu esvaziamento. Como resultado da motilidade intestinal prejudicada, há uma alternância de diarréia e constipação. Além disso, há uma violação da função exócrina do pâncreas. Muitas vezes, a salivação se desenvolve, bem como a discinesia biliar, na qual a tendência de formar cálculos aumenta.

A forma urogenital é consequência da disseminação do processo patológico para o plexo sacral. Nesse caso, a regulação da função do trato urogenital é perturbada. Clinicamente, esta forma de neuropatia diabética pode se manifestar por atonia dos ureteres da bexiga, refluxo ou estase de urina e uma tendência aumentada à infecção do sistema urinário. Em 50% dos homens, observa-se o aparecimento de disfunção erétil, ejaculação retrógrada e também uma violação da inervação dolorosa dos testículos. Nas mulheres, pode haver uma violação da hidratação da vagina.

Capacidade prejudicada de reconhecer a hipoglicemia. Normalmente, com hipoglicemia, há uma liberação emergencial de glucagon na corrente sanguínea. Sua liberação inicial ocorre como resultado da estimulação parassimpática das ilhotas pancreáticas. Posteriormente, a liberação de glucagon é realizada devido aos mecanismos de regulação humoral. Com o desenvolvimento da neuropatia diabética, a liberação de glucagon ocorre devido ao primeiro mecanismo. Há também uma perda de sintomas que são precursores de hipoglicemia. Todas essas violações levam ao fato de que o paciente perde a capacidade de reconhecer a hipoglicemia que se aproxima.

A neuropatia diabética é acompanhada por comprometimento da função pupilar, que se manifesta pela síndrome de Argyle-Robertson ou dificuldade de adaptação da visão no escuro.

A disfunção das glândulas sudoríparas se desenvolve como resultado da violação da inervação da pele de natureza trófica. À medida que a função das glândulas sudoríparas desaparece, a pele fica seca - ocorre anidrose.

O tratamento desta complicação é realizado em três etapas. A primeira etapa é alcançar a compensação dos processos metabólicos no diabetes mellitus. Para este fim, é realizada terapia intensiva com insulina. A segunda etapa do tratamento é estimular a regeneração das fibras nervosas danificadas. Para isso, são utilizadas preparações de ácido lipóico e vitaminas do complexo B.

Sob a influência das preparações de ácido lipóico, o equilíbrio energético nas formações nervosas é restaurado e seus danos adicionais também são evitados. Inicialmente, o medicamento é administrado por via intravenosa na dose de 300-600 mg / dia. A duração dessa terapia é de 2-4 semanas. Após esse período, eles mudam para a forma de comprimido do medicamento na dose de 600 mg / dia por 3-6 meses. A terceira etapa é realizar a terapia sintomática, que depende da forma da neuropatia diabética.

4. Síndrome do pé diabético

A síndrome do pé diabético é uma condição patológica do pé no diabetes mellitus, que ocorre no contexto de danos aos nervos periféricos, pele e tecidos moles, ossos e articulações e se manifesta por úlceras agudas e crônicas, lesões osteoarticulares e processos purulento-necróticos.

Existem três formas de síndrome do pé diabético: neuropática, isquêmica e mista (neuroisquêmica). 60-70% dos casos de síndrome do pé diabético são neuropáticos.

forma neuropática. Inicialmente, com o desenvolvimento da neuropatia diabética, os nervos distais são afetados e os nervos mais longos são afetados. Como resultado do dano às fibras autonômicas que compõem esses nervos, desenvolve-se uma deficiência de impulsos tróficos para músculos, tendões, ligamentos, ossos e pele, o que leva à sua hipotrofia. A consequência da desnutrição é a deformação do pé afetado. Nesse caso, a carga no pé é redistribuída, acompanhada por um aumento excessivo em determinadas áreas. Tais áreas podem ser as cabeças dos ossos metatarsais, que se manifestarão pelo espessamento da pele e pela formação de hiperqueratose nessas áreas. Devido ao fato de que essas áreas do pé sofrem pressão constante, os tecidos moles dessas áreas sofrem autólise inflamatória. Todos esses mecanismos eventualmente levam à formação de uma úlcera. Como há uma violação da função das glândulas sudoríparas, a pele fica seca e rachaduras aparecem facilmente nela. Como resultado de uma violação do tipo de sensibilidade da dor, o paciente pode não perceber isso. No futuro, ocorre infecção das áreas afetadas, o que leva ao aparecimento de úlceras. Sua formação é facilitada pela imunodeficiência que ocorre durante a descompensação do diabetes mellitus. Microrganismos patogênicos que na maioria dos casos infectam pequenas feridas são estafilococos, estreptococos e bactérias do grupo intestinal. O desenvolvimento da forma neuropática do pé diabético é acompanhado por uma violação do tônus ​​vascular das extremidades inferiores e pela abertura de shunts arteriovenosos. Isso ocorre como resultado de um desequilíbrio entre a inervação dos vasos adrenérgicos e colinérgicos. Como resultado da expansão dos vasos do pé, seu inchaço e febre se desenvolvem.

Devido à abertura dos shunts, desenvolve-se hipoperfusão tecidual e fenômeno de roubo. Sob a influência do edema do pé, pode ocorrer aumento da compressão dos vasos arteriais e isquemia das partes distais do pé (sintoma do dedo azul).

A clínica é caracterizada por três tipos de lesões. Estes incluem úlceras neuropáticas, osteoartropatia e edema neuropático. As úlceras são mais frequentemente localizadas na área da sola, bem como nos espaços entre os dedos. A osteoartropatia neuropática desenvolve-se como resultado da osteoporose, osteólise e hiperostose, ou seja, sob a influência de processos distróficos no aparelho osteoarticular do pé. A neuropatia pode causar fraturas ósseas espontâneas. Em alguns casos, essas fraturas são indolores. Neste caso, à palpação do pé, observa-se seu inchaço e hiperemia. A destruição do aparelho osso-ligamentar pode prosseguir por muito tempo. Isso geralmente é acompanhado pela formação de uma deformidade óssea pronunciada, chamada de articulação de Charcot. O edema neuropático se desenvolve como resultado da regulação prejudicada do tônus ​​nos pequenos vasos do pé e da abertura de derivações.

O tratamento inclui várias medidas: obtenção de compensação para diabetes mellitus, antibioticoterapia, tratamento de feridas, repouso e descarga do pé, remoção da área de hiperqueratose e uso de sapatos especialmente selecionados.

A compensação dos processos metabólicos no diabetes mellitus é alcançada por grandes doses de insulina. Tal terapia para diabetes mellitus tipo II é temporária.

A terapia com preparações bacterianas é realizada de acordo com o princípio geral. Na maioria dos casos, a infecção dos defeitos do pé é realizada por cocos gram-positivos e gram-negativos, E. coli, clostrídios e microrganismos anaeróbios. Como regra, é prescrito um antibiótico de amplo espectro ou uma combinação de vários medicamentos. Isso se deve ao fato de que geralmente a flora patogênica é mista.

A duração deste tipo de terapia pode ser de até vários meses, o que é determinado pela profundidade e prevalência do processo patológico. Se a antibioticoterapia for realizada por muito tempo, é necessário repetir o estudo microbiológico, cujo objetivo é detectar cepas emergentes resistentes a esse medicamento. Com um pé diabético neuropático ou misto, é necessário descarregá-lo até a recuperação.

Com esta técnica, as úlceras podem cicatrizar dentro de algumas semanas. Se os pacientes tiverem fraturas ou uma articulação de Charcot, a descarga do membro deve ser realizada até que os ossos estejam completamente fundidos.

Além desses métodos, é obrigatória a realização do tratamento local da ferida, incluindo tratamento das bordas da úlcera, retirada do tecido necrótico dos saudáveis, além de garantir a assepsia da superfície da ferida. Uma solução de dioxidina 0,25 - 0,5% ou 1% é amplamente utilizada. Você também pode usar uma solução de clorexidina. Se houver uma placa de fibrina na superfície da ferida, serão utilizados proteolíticos.

A forma isquêmica da síndrome do pé diabético se desenvolve quando o fluxo sanguíneo principal no membro é perturbado, o que ocorre com o desenvolvimento de lesões ateroscleróticas das artérias.

A pele do pé afetado assume uma tonalidade pálida ou cianótica. Em casos mais raros, como resultado da expansão dos capilares superficiais, a pele adquire uma tonalidade vermelho-rosada. Esses vasos dilatam durante a isquemia.

Na forma isquêmica do pé diabético, a pele fica fria ao toque. As úlceras se formam nas pontas dos dedos e na superfície marginal do calcanhar. À palpação da artéria do pé, bem como nas artérias poplítea e femoral, o pulso torna-se enfraquecido ou pode estar ausente por completo, o que se nota com a estenose do vaso, que ultrapassa 90% de sua luz. A ausculta de grandes artérias em alguns casos determina o sopro sistólico. Em muitos casos, esta forma de complicação do diabetes mellitus é caracterizada pelo aparecimento de sintomas de dor.

Métodos instrumentais de pesquisa são usados ​​para determinar o estado do fluxo sanguíneo arterial nos vasos das extremidades inferiores. Usando o método Doppler, o índice tornozelo-braquial é medido. Este indicador é medido pela razão da pressão sistólica da artéria do pé e da artéria braquial.

Normalmente, essa proporção é de 1,0 ou mais. No caso de lesões ateroscleróticas das artérias das extremidades inferiores, esse indicador diminui para 0,8. Se o indicador for igual a 0,5 ou menos, isso indica uma alta probabilidade de desenvolver necrose.

Além da dopplerografia, se necessário, são realizadas angiografia dos vasos das extremidades inferiores, tomografia computadorizada, ressonância magnética e ultrassonografia desses vasos.

Assim como na forma neuropática, é necessário obter uma compensação para o diabetes. Danos ao membro inferior nesta forma de pé diabético podem ser de gravidade variável.

A gravidade do processo geralmente é determinada por três fatores, incluindo a gravidade da estenose arterial, o grau de desenvolvimento do fluxo sanguíneo colateral no membro e o estado do sistema de coagulação sanguínea.

O método usual de tratamento, preferido na forma isquêmica do pé diabético, é a cirurgia de revascularização. Essas operações incluem: a formação de anastomoses de bypass e tromboendarterectomia.

Intervenções cirúrgicas minimamente invasivas também podem ser utilizadas, incluindo angioplastia a laser, angioplastia transluminal percutânea e a combinação de fibrinólise local com angioplastia transluminal percutânea e trombectomia por aspiração. Caso não haja lesões necróticas e ulcerativas, recomenda-se a caminhada, que leva de 1 a 2 horas por dia, o que contribui para o desenvolvimento de fluxo sanguíneo colateral no membro (ergoterapia). Para a prevenção da trombose, recomenda-se o uso de aspirina na dose de 100 mg ao dia e anticoagulantes. Se já houver coágulos sanguíneos, os fibrinolíticos são usados. No caso em que o processo purulento-necrótico em qualquer variante do pé diabético é bastante extenso, decide-se a questão da amputação do membro inferior.

O principal método de prevenção do desenvolvimento da síndrome do pé diabético é o tratamento adequado do diabetes mellitus e a manutenção da compensação dos processos metabólicos em um nível ideal. Em cada visita ao médico, é necessário examinar as extremidades inferiores do paciente.

Essas inspeções devem ser realizadas pelo menos uma vez a cada 1 meses. Também é importante educar os pacientes com diabetes, incluindo as regras para os cuidados com os pés. É necessário manter os pés limpos e secos, realizar banhos quentes nos pés, aplicar cremes para evitar o aparecimento de rachaduras na pele.

Aula No. 12. Síndrome de Itsenko-Cushing

A síndrome de Itsenko-Cushing é uma síndrome causada por hiperprodução endógena ou administração exógena prolongada de corticosteróides.

Existem dois tipos de classificação.

Primeiro tipo.

1. Doença de Itsenko-Cushing.

2. Síndrome de Itsenko-Cushing:

1) tumor:

a) glândula adrenal;

b) ectópica;

c) gônadas;

2) hiperplasia nodular bilateral independente de ACTH do córtex adrenal;

3) tomar glicocorticóides ou preparações de ACTH para fins terapêuticos.

Segundo tipo.

1. Síndrome de Cushing ACTH-dependente:

1) corticotropinoma hipofisário;

2) síndrome de ACTH ectópico, ou síndrome de produção ectópica de ACTH, bem como corticoliberina por tumores;

3) administração exógena de ACTH.

2. Síndrome de Cushing independente de ACTH:

1) administração exógena de glicocorticóides;

2) adenoma do córtex adrenal;

3) hiperplasia nodular bilateral do córtex adrenal.

Na maioria dos casos, 90% da causa da síndrome de Cushing é um adenoma hipofisário. Outra causa da síndrome é um tumor ectópico produtor de ACTH.

Durante a formação de um tumor que produz corticotropina, a secreção normal de ACTH é interrompida. Isso é acompanhado por um aumento no limiar de sensibilidade da glândula pituitária aos glicocorticóides. Em alguns casos, um aumento na produção de cortisol não causa diminuição na produção de ACTH, ou seja, o mecanismo de feedback negativo é interrompido. Um aumento no nível de hormônios esteróides no sangue leva a danos em múltiplos órgãos e polissistemas.

Em 90% dos casos, observa-se o aparecimento de obesidade do tipo cushingoide. Neste caso, a deposição de gordura é notada principalmente no abdômen, tórax, pescoço e face. Muitas vezes, a obesidade é acompanhada por atrofia dos músculos das extremidades superiores e inferiores. A deposição de tecido adiposo em certas partes do corpo é explicada por sua sensibilidade desigual aos glicocorticóides.

A atrofia muscular se desenvolve como resultado da ação catabólica desses hormônios. Os tegumentos adquirem um tom de mármore, tornam-se diluídos, secos, descascados e a aparência de um cheiro específico de ovelha é notada. Estrias de cor vermelho-púrpura ou roxa aparecem na pele. As estrias estão localizadas principalmente no abdômen, na parte interna das coxas, na área das glândulas mamárias e nos ombros. A ocorrência de estrias é devido à quebra de colágeno na pele e obesidade. A hiperpigmentação da pele pode aparecer. Uma complicação característica da síndrome de Cushing é o desenvolvimento de osteoporose. Sua causa é a lixiviação de cálcio do tecido ósseo sob a influência de glicocorticóides. As alterações na osteoporose são mais claramente vistas na coluna torácica e lombar.

Devido ao fato de que a osteoporose é combinada com atrofia dos músculos das costas, as alterações na coluna são manifestadas pela formação de escoliose e cifoescoliose. Com o desenvolvimento da doença na infância, a criança fica para trás no crescimento, pois o desenvolvimento das cartilagens epifisárias é inibido.

Com um excesso de corticosteróides, alcalose, hipertensão arterial, distrofia miocárdica, arritmia cardíaca e insuficiência cardíaca geralmente se desenvolvem. Além disso, sob a influência de uma grande quantidade de corticosteróides no sangue, os seguintes sintomas são observados: sonolência, polifagia, polidipsia, termorregulação prejudicada, depressão ou agressividade.

Com um longo curso da doença, o diabetes mellitus esteróide se desenvolve, o funcionamento do sistema imunológico é interrompido. Como há um aumento na formação de hormônios sexuais, as mulheres apresentam crescimento excessivo de pelos do tipo masculino, além de desfeminização.

Para confirmar o diagnóstico de síndrome de Cushing, é realizado um exame de sangue para o nível de ACTH, bem como um grande teste de dexometasona e a determinação da excreção diária de cortisol livre na urina. Os métodos instrumentais de diagnóstico incluem o exame de raios-X dos ossos do crânio e da coluna vertebral.

Com a síndrome de Itsenko-Cushing, as radiografias mostram sinais de osteoporose. Se houver sinais de osteoporose na parte de trás da sela turca, isso indica um microadenoma hipofisário. A ultrassonografia das glândulas adrenais, a tomografia computadorizada e a ressonância magnética também são utilizadas.

Se a causa da síndrome for um adenoma hipofisário, o tratamento é adenomectomia transesfenoidal seletiva.

Da terapia medicamentosa, a nomeação de inibidores da esteroidogênese, como lisodreno, mamomit, nizoral, é amplamente utilizada. Na ausência de um efeito positivo de todos os tipos de terapia, é realizada uma adrenalectomia bilateral. Se a causa da síndrome for corticosteroma, a glândula adrenal afetada é removida cirurgicamente e a terapia de reposição é realizada temporariamente até que a função da glândula adrenal preservada seja restaurada. Se a síndrome de Cushing estiver associada à síntese ectópica de ACTH, a remoção cirúrgica do tumor produtor de hormônio é realizada. Também é realizada terapia sintomática, que consiste no uso de medicamentos anti-hipertensivos, hipoglicemiantes, medicamentos para o tratamento da osteoporose e preparações de potássio.

Palestra número 13. Diabetes insipidus

Diabetes insipidus é uma síndrome clínica resultante de uma violação da função de concentração dos rins, que está associada a uma deficiência de hormônio antidiurético ou a uma violação da sensibilidade dos túbulos renais às suas ações.

Existe a seguinte classificação.

1. Diabetes insípido central (hipotalâmico-hipofisário):

1) idiopática;

2) sintomático.

2. Diabetes insípido renal.

A etiologia do diabetes insipidus central é desconhecida, ou seja, é o diabetes insipidus idiopático. Na maioria dos casos, o diabetes insipidus central é sintomático, ou seja, desenvolve-se com qualquer doença.

Tais doenças podem ser gripe, amigdalite, escarlatina, coqueluche, tuberculose, sífilis, reumatismo. Além disso, o diabetes insipidus pode ser o resultado de uma lesão cerebral traumática, lesão elétrica, hemorragia na glândula pituitária ou no hipotálamo.

Além disso, a doença pode ser um sintoma de um tumor do hipotálamo ou da glândula pituitária. Como resultado da deficiência de hormônio antidiurético, a função de concentração dos rins é prejudicada, o que se manifesta pela liberação de uma grande quantidade de urina de baixa densidade.

Como resultado da estimulação do centro da sede no cérebro, a polidipsia se desenvolve. Isso leva a uma sobrecarga do trato gastrointestinal, que se manifesta pela síndrome do intestino irritável, discinesia biliar e prolapso do estômago.

O diabetes insípido renal pode ser resultado de uma inferioridade anatômica do néfron renal ou de um defeito nas enzimas que impedem o efeito da vasopressina na permeabilidade da membrana tubular renal à água.

A clínica depende do grau de deficiência de hormônio antidiurético. A quantidade de líquido que o paciente absorve durante o dia pode variar de 3 a 40 litros ou mais.

O primeiro sinal de diabetes insipidus em crianças é a noctúria, onde a urina é descolorida.

A doença pode começar de forma aguda e gradual, há uma diminuição do apetite, o peso corporal, a pele e as membranas mucosas ficam secas, a sudorese e a salivação são reduzidas.

Existem violações do trato gastrointestinal, que se manifestam por constipação, desenvolvimento de colite e gastrite crônica.

O exame revela prolapso e aumento do estômago, aumento da bexiga, ureteres e pelve renal.

Com uma diminuição da sensibilidade do centro da sede, a desidratação se desenvolve. Esta condição se manifesta por fraqueza, taquicardia, hipotensão, dor de cabeça, náuseas e vômitos e uma violação das propriedades reológicas do sangue.

Como resultado da desidratação no sangue, o nível de sódio, glóbulos vermelhos, hemoglobina e nitrogênio residual aumenta. Com a progressão do processo patológico aparecem convulsões e agitação psicomotora.

No caso do diabetes insipidus, como resultado de um processo patológico, desenvolvem-se sintomas neurológicos no cérebro, que dependem da localização do foco patológico.

A característica do diabetes insipidus é a baixa densidade da urina, que é detectada na análise geral. A densidade da urina é inferior a 1,005.

A hipoosmolaridade da urina também é observada, que é inferior a 300 mosm / l. Ao analisar o sangue, a hiperosmolaridade do plasma é superior a 290 mosm / l.

O tratamento envolve a administração de antidiuretina por via intranasal. A droga é administrada 1-3 gotas 1-3 vezes ao dia.

O tratamento deve ser realizado sob monitoramento constante da diurese e densidade relativa da urina. Se o paciente tiver rinite, a antidiuretina é usada por via sublingual.

Se o diabetes insipidus for nefrogênico, o tratamento inclui o uso de diuréticos tiazídicos, anti-inflamatórios não esteroides e lítio.

Aula nº 14. Patologia do metabolismo fósforo-cálcio, glândulas paratireóides e metabolismo ósseo. Hiperparatireoidismo

Classificação das doenças causadas pela secreção prejudicada do hormônio da paratireóide.

I. Hiperparatireoidismo primário.

1. Formas patogenéticas:

1) adenoma hiperfuncionante (adenomas);

2) hiperplasia das glândulas paratireoides;

3) neoplasia endócrina múltipla tipo I com hiperparatireoidismo (síndrome de Wermer);

4) neoplasia endócrina múltipla tipo II com hiperparatireoidismo (síndrome de Cipple).

2. Formas clínicas:

1) osso;

2) osteoporose;

3) osteíte fibrocística;

4) "pagetóide";

5) visceropático;

6) com lesão primária dos rins;

7) com lesão predominante do trato gastrointestinal;

8) com lesão predominante da esfera neuropsíquica;

9) forma mista.

II. Hiperparatireoidismo secundário.

1. Patologia renal: insuficiência renal crônica, tubulopatia (tipo Albright-Fanconi), raquitismo renal.

2. Patologia intestinal (síndrome de má absorção).

3. Patologia óssea (osteomalácia cianótica, puerperal, idiopática, doença de Paget).

4. Insuficiência de doenças de vitamina D dos rins, fígado, fermentopatia hereditária (formas hereditárias de cálcio e fosfopênica de osteomalácia).

5. Doenças malignas (mieloma múltiplo).

III. Hiperparatireoidismo terciário.

XNUMX. Pseudohiperparatireoidismo.

V. Formações císticas e tumorais hormonalmente inativas das glândulas paratireoides.

VI. Hipoparatireoidismo.

1. Subdesenvolvimento congênito ou ausência das glândulas paratireóides.

2. Idiopática (autoimune).

3. Pós-operatório.

4. Danos por radiação.

5. Danos às glândulas paratireóides durante hemorragia, ataque cardíaco.

6. Danos infecciosos.

VII. Pseudohipoparatireoidismo.

Tipo I - insensibilidade dos órgãos-alvo ao paratormônio, dependente da adenilato ciclase.

Tipo II - insensibilidade dos órgãos-alvo ao paratormônio, independente da adenilato ciclase, possivelmente de origem autoimune.

VIII. Pseudopseudohipoparatireoidismo.

O hiperparatireoidismo é uma doença causada pela hipersecreção do paratormônio. De acordo com o princípio patogenético, o hiperparatireoidismo é dividido em primário, secundário e terciário.

Uma doença independente é o hiperparatireoidismo primário. O hiperparatireoidismo secundário e terciário são síndromes que complicam o curso de outras doenças (insuficiência renal, má absorção).

O hiperparatireoidismo primário é uma doença primária das glândulas paratireoides, manifestada pela produção excessiva de paratormônio com o desenvolvimento da síndrome de hipercalcemia. O hiperparatireoidismo secundário é uma hiperfunção e hiperplasia compensatória das glândulas paratireoides, que se desenvolve com hipocalcemia prolongada e hiperfosfatemia de várias origens.

No hiperparatireoidismo terciário, o desenvolvimento de hiperprodução autônoma de hormônio da paratireoide por glândulas paratireoides hiperplásicas ou a formação de adenoma de paratireoide ocorre com hiperparatireoidismo secundário de longo prazo.

1. Hiperparatireoidismo primário:

1) adenoma solitário (80%), adenomas múltiplos (5%);

2) hiperplasia das glândulas paratireoides (15%);

3) carcinoma das glândulas paratireoides (‹ 5%);

4) hiperparatireoidismo primário dentro das síndromes de neoplasia endócrina múltipla tipos I e II.

2. Hiperparatireoidismo secundário:

1) hiperparatireoidismo secundário renal;

2) hiperparatireoidismo secundário com função renal normal:

a) síndrome de má absorção com má absorção de cálcio;

b) patologia do fígado (raramente) - cirrose (conversão prejudicada de colecalciferol), colestase (reabsorção prejudicada de colecalciferol));

3) deficiência de vitamina D (exposição solar insuficiente).

3. Hiperparatireoidismo terciário.

1. Hiperparatireoidismo primário

O hiperparatireoidismo primário ocorre com uma frequência de cerca de 25 novos casos por 100 habitantes por ano. Cerca de 000% dos casos de síndrome de hipercalcemia estão associados ao hiperparatireoidismo primário. Depois do diabetes mellitus e da tireotoxicose, o hiperparatireoidismo primário é a terceira doença endócrina mais comum. O pico de incidência ocorre aos 35-40 anos, enquanto o hiperparatireoidismo primário é 50 vezes mais comum entre as mulheres (disponível em 2% das mulheres no período pós-menopausa). A hipercalcemia é registrada em adultos em 3-0,5% dos casos, mais frequentemente em mulheres com mais de 1,1 anos de idade.

A causa mais comum de hiperparatireoidismo é um adenoma solitário da glândula paratireoide (paratireoma), muito menos frequentemente - adenomas múltiplos (5%), ainda menos frequentemente (‹ 5%) - câncer da glândula paratireoide. A hiperplasia primária de todas as glândulas paratireoides ocorre em aproximadamente 15% dos pacientes.

De fundamental importância clínica é o fato de que o hiperparatireoidismo primário ocorre em ambas as variantes das síndromes de neoplasias endócrinas múltiplas. Assim, quando o hiperparatireoidismo primário é detectado, é necessário um exame de triagem para identificar outros componentes (feocromocitoma, câncer medular de tireoide, tumores de células das ilhotas).

A hiperprodução do hormônio da paratireóide leva à excreção excessiva de fosfato pelos rins. A diminuição do nível plasmático deste último estimula a síntese de calcitriol, que promove a absorção do excesso de Ca₂₊ no intestino. Em estágios avançados do processo, a hipercalcemia aumenta devido à ativação dos osteoclastos pelo excesso de hormônio da paratireoide. Um excesso de hormônio da paratireoide leva a uma aceleração do metabolismo ósseo, aceleração da reabsorção óssea e formação óssea, mas a formação de osso novo fica atrás de sua reabsorção, o que leva à osteoporose generalizada e osteodistrofia, lixiviação de cálcio dos depósitos ósseos e hipercalcemia, bem como como hipercalciúria, que danifica o epitélio tubular renal e a formação de cálculos renais. A nefrocalcinose, por sua vez, leva à diminuição da função renal. Na ocorrência de lesões ulcerativas do estômago e duodeno, a hipercalcemia com arteriolosclerose e calcificação vascular desempenham um papel importante. A hipercalcemia, juntamente com o aumento da pressão arterial, cria as pré-condições para a formação de hipertrofia ventricular esquerda, cuja função também é agravada por calcificações valvulares, coronárias e miocárdicas típicas do hiperparatireoidismo.

Exame patológico e anatômico no caso de hiperparatireoidismo primário grave e avançado, os ossos são moles; ossos chatos podem ser facilmente cortados com uma faca, a osteoporose difusa é detectada, que muitas vezes é combinada com a formação de cistos. A deposição de calcificações nos rins, músculos, miocárdio, paredes das grandes artérias é revelada.

As manifestações clínicas do hiperparatireoidismo são variadas. Atualmente, em mais de 50% dos casos, o diagnóstico de hiperparatireoidismo primário é estabelecido pela detecção incidental de hipercalcemia. Os sintomas do hiperparatireoidismo primário consistem em síndromes renais, ósseas, neuromusculares e gastrointestinais. De acordo com isso, distinguem-se as formas óssea, visceropática, neuropsíquica e mista de hiperparatireoidismo. Uma complicação grave do hiperparatireoidismo primário é a crise hipercalcêmica.

Os sintomas renais são clinicamente expressos em 40-50% dos casos. Sede e poliúria com diminuição da gravidade específica da urina estão entre os primeiros sintomas de hiperpatireose e podem ser erroneamente considerados pelos médicos como manifestações de diabetes insípido.

A síndrome insipidária refratária ao ADH (poliúria, polidipsia, hipoisostenúria) é causada pelo comprometimento da reabsorção renal de água devido à insensibilidade dos túbulos renais ao ADH devido à hipercalciúria maciça. A nefrolitíase, muitas vezes acompanhada de pielonefrite, ocorre em 25% dos pacientes com hiperparatireoidismo. Significativamente menos comum, mas grave nefrocalcinose, levando a insuficiência renal progressiva. O hiperparatireoidismo primário ocorre em aproximadamente 2-5% de todos os pacientes com urolitíase.

Alterações ósseas são detectadas em 50% dos casos, destacando-se a variante osteoporótica, a osteíte fibrocística. A osteopenia difusa é mais frequentemente detectada por radiografias: ao examinar as mãos em 40% dos casos, a coluna em 20%. Em casos graves de hiperparatireoidismo primário, podem ser detectadas reabsorção subperiosteal patognomônica e acrosteólise das falanges terminais das mãos e pés. Em casos graves, desenvolvem-se deformações esqueléticas, distúrbios da marcha ("semelhantes a um pato") e fraturas ósseas patológicas.

Cistos, tumores de células gigantes e epúlides são agora extremamente raros. Epúlides são formações císticas, muitas vezes confundidas com um tumor maligno, que é o motivo de operações irracionais. O dano articular geralmente se desenvolve na forma de condrocalcinose.

Sintomas gastrointestinais também são detectados em metade dos pacientes. Na maioria das vezes é anorexia, náusea, prisão de ventre, flatulência, perda de peso. Em 10% dos casos, desenvolvem-se úlceras pépticas do estômago e (ou) duodeno, em 10% - pancreatite e menos comumente pancreacalculose. A doença do cálculo biliar ocorre 2 vezes mais frequentemente do que na população.

O quadro clínico do período inicial do hiperparatireoidismo primário é diverso e inespecífico, o que dificulta o diagnóstico. Os pacientes estão preocupados com fraqueza geral e muscular, letargia, adinamia e aumento da fadiga. Dependendo da forma, as manifestações iniciais podem ser predominantemente gastroenterológicas (dor epigástrica aguda, perda de apetite, náusea, às vezes se desenvolve um quadro clínico de abdome agudo, pancreatite, pancreocalcinose pode se desenvolver); urológica (poliúria, nefrolitíase). Os sintomas mais pronunciados ocorrem quando o sistema esquelético é afetado: afrouxamento e perda de dentes devido à osteoporose dos maxilares, dor óssea ao caminhar, deformidades dos ossos do tórax, múltiplas fraturas patológicas.

As manifestações cardiovasculares do hiperparatireoidismo incluem hipertensão arterial e arritmias. A hipertrofia ventricular esquerda, detectada mesmo no grupo de indivíduos com manifestações mínimas de hiperparatireoidismo, é um dos fatores de aumento da mortalidade nessa doença.

Os distúrbios psiconeurológicos podem ser as únicas manifestações da doença por muito tempo; seu espectro varia de depressão a demência. A destruição da coluna vertebral e os distúrbios radiculares resultantes levam a sintomas de tensão, paralisia dos músculos da cintura pélvica, extremidades inferiores, parestesia. A excitação mental é típica de uma crise de hiperparatireoide (hipercalcêmica).

A crise hipercalcêmica agora é rara - menos de 5% dos pacientes com hiperparatireoidismo primário. A crise se desenvolve em um nível de cálcio no plasma de cerca de 4 mmol / le é provocada por repouso prolongado no leito, a nomeação de diuréticos tiazídicos, preparações de cálcio e vitamina D. A nomeação deste último é baseada em uma hipótese médica errônea sobre a presença de osteoporose sem especificar sua gênese específica.

Clinicamente, a crise hipercalcêmica é caracterizada pela adição de manifestações de danos ao sistema nervoso central (sonolência, estupor, coma, psicose) aos sintomas de hiperparatireoidismo, seguindo os sintomas crescentes de danos ao trato gastrointestinal (anorexia, náuseas, vômitos , constipação, dor epigástrica, sede). Fraqueza severa de desenvolvimento rápido, desidratação, anúria, coma, que é difícil de diferenciar de um coma de outra origem. A complicação neurológica mais grave é a miopatia envolvendo não apenas as partes proximais do corpo, mas também os músculos intercostais e o diafragma, exigindo a transferência do paciente para ventilação mecânica. Febre até 38-39 ° C é típica.

O diagnóstico do hiperparatireoidismo primário é baseado em dados de estudos clínicos, laboratoriais e instrumentais. Em um estudo laboratorial, a hipercalcemia é determinada em 90% dos casos de hiperparatireoidismo primário. Na maioria dos casos, é combinado com hipofosfatemia. Além disso, são determinados hipercalciúria e hiperfosfatúria, aumento da fosfatase alcalina plasmática e excreção urinária de hidroxiprolina e AMPc. O hiperparatireoidismo primário é caracterizado não apenas pelo aumento da reabsorção óssea, mas também pelo aumento da formação óssea, ou seja, um alto nível de metabolismo ósseo, que corresponde a um alto teor de osteocalcina, que é um marcador da função osteoblástica.

O diagnóstico de hiperparatireoidismo primário é confirmado por um alto nível de paratormônio intacto no plasma, que pode ser detectado em 90% dos casos de hiperparatireoidismo primário.

O marcador radiológico do hiperparatireoidismo primário é a detecção da osteoporose, caracterizada por um afinamento acentuado da camada cortical dos ossos, aparecimento de deformidades, cistos, inchaços e saliências. Os fenômenos de reabsorção subperiosteal são característicos: reabsorção subperiosteal do osso, especialmente perceptível nas mãos. As alterações radiográficas podem ser divididas em 3 tipos:

1) osteoporótica (osteoporose generalizada);

2) clássico, em que cistos, deformidades, reabsorção subperiosteal, osteíte fibrocística são detectados no contexto da osteoporose;

3) pagetóide, em que a camada compacta não é afinada, mas, pelo contrário, espessada desigualmente, e um "padrão de algodão" é revelado nos ossos do crânio.

Os exames de raios X e ultrassom podem revelar nefrocalcinose e nefrolitíase. Os sinais clássicos de hipercalcemia no ECG são encurtamento do intervalo QT, depressão ST e bloqueio atrioventricular. A ecocardiografia revela hipertrofia ventricular esquerda e calcificações no miocárdio.

Ao diagnosticar o hiperparatireoidismo primário, a ultrassonografia é bastante informativa. Os estudos invasivos são realizados apenas quando o diagnóstico de hiperparatireoidismo primário é estabelecido para fins de diagnóstico tópico, quando os métodos não invasivos não são informativos e incluem arteriografia não seletiva com agentes de contraste e cateterismo venoso com dosagem seletiva de paratormônio.

No diagnóstico diferencial, excluem-se condições acompanhadas de hipercalcemia, bem como outras osteopatias metabólicas.

Os tumores malignos são a causa mais comum (60%) da síndrome de hipercalcemia. Como regra, estamos falando de câncer de pulmão, câncer de mama, mieloma múltiplo. A hipercalcemia pode ser de origem osteolítica com metástase óssea disseminada e pode ser paraneoplásica devido à produção tumoral de um peptídeo relacionado ao paratormônio, cujo nível está elevado em 90% dos casos de hipercalcemia tumoral. Com mieloma múltiplo, não é determinado. Neste último caso, encontra-se um aumento da VHS, proteína de Bence-Jones na urina e também a ausência de aumento do nível de hormônio da paratireóide.

A doença de Paget (osteíte deformante) deve ser diferenciada da forma "pagetóide" do hiperparatireoidismo, o que possibilita a obtenção de níveis normais de cálcio, fósforo e paratormônio na doença de Paget.

As formas apagadas de hiperparatireoidismo primário devem ser diferenciadas da hipercalcemia hipocalciúrica familiar benigna resultante de uma mutação no gene que codifica a formação de receptores sensíveis ao cálcio. Neste último caso, o nível de hormônio da paratireoide é normal, não há alterações na estrutura dos ossos e sinais somáticos de hiperparatireoidismo.

Nos últimos anos, formas subclínicas (leves) de hiperparatireoidismo primário têm sido cada vez mais registradas, cuja única manifestação são sintomas de baixa especificidade como depressão, fraqueza, distúrbios do sono e da memória. O hiperparatireoidismo primário subclínico é mais comum, principalmente em idosos, e é extremamente difícil para o diagnóstico oportuno.

No paratireoidismo, o tratamento cirúrgico é indicado. Por si só, a operação para remover um paratireoma é relativamente curta e 90% do tempo da operação é gasto na busca de um tumor. Com um quadro clínico óbvio (visceropático, forma óssea), confirmado por dados laboratoriais convincentes (hipercalcemia, altos níveis de paratormônio intacto), a cirurgia é recomendada mesmo na ausência de dados convincentes de diagnósticos tópicos.

A operação é absolutamente indicada para salvar a vida de um paciente com hiperparatireoidismo clinicamente evidente e com hiperparatireoidismo primário em pacientes jovens ou somaticamente saudáveis. Em caso de hiperparatireoidismo primário assintomático detectado acidentalmente em pacientes com idade superior a 50 anos, a intervenção é realizada:

1) na presença de progressão da osteoporose;

2) quando o nível de cálcio ionizado for superior a 3 mmol/l (12 mg/dl), calciúria grave (mais de 10 mmol/dia ou 400 mg/dia) ou na presença de episódios de hipercalcemia grave;

3) na presença de complicações viscerais do hiperparatireoidismo primário (periostite fibrosa, nefrocalcinose);

4) com depuração de creatinina inferior a 30% da idade normal.

Se for tomada a decisão de não realizar a cirurgia, os pacientes devem receber líquidos suficientes, evitar inatividade física e desidratação. São contraindicados os diuréticos tiazídicos e os glicosídeos cardíacos. É necessário controlar o nível de pressão arterial, é aconselhável que pacientes na pós-menopausa prescrevam tratamento com estrogênio. A cada 6 meses é necessário examinar o conteúdo de cálcio, creatinina plasmática, depuração de creatinina, o nível de excreção de cálcio. A ultrassonografia dos órgãos abdominais e a densitometria óssea são indicadas anualmente.

Com hiperplasia das glândulas paratireoides, a paratireoidectomia total é indicada com transplante das glândulas removidas no tecido do antebraço. Após a eliminação do hiperparatireoidismo, a osteoporose é tratada por um longo tempo.

O tratamento da crise hipercalcêmica com hiperparatireoidismo estabelecido é realizado simultaneamente ao preparo para a cirurgia. A primeira etapa do tratamento é a reidratação com a introdução de cerca de 2 a 4 litros de solução isotônica de cloreto de sódio (taxa de infusão de cerca de 1 l/h), após a qual os bifosfonatos (pamidronato ou etidronato) são administrados por via intravenosa durante 4 a 24 horas. uso recomendado " diuréticos de alça (furosemida) não devem ser usados ​​na primeira fase do tratamento, pois pioram a perda de líquido extracelular. A furosemida é administrada por via intravenosa após pelo menos 30 minutos de reidratação com monitoramento cuidadoso dos níveis de eletrólitos. A calcitonina é um dos medicamentos mais seguros. Durante uma crise, recomenda-se administrá-lo por via intramuscular na dose de 4-8 UI/kg a cada 6-12 horas.Quando o nível de fósforo inorgânico no soro é inferior a 1 mmol/l (a norma para adultos é 1 -1,5 mmol/l), são utilizadas preparações contendo sais de fósforo. Se uma crise hipercalcêmica se desenvolver com metástases osteolíticas de tumores malignos, a mitramicina citostática é prescrita. No caso de uma crise hipercalcêmica que se desenvolve como resultado de uma overdose de preparações de vitamina D, são prescritos glicocorticóides. Se a crise se desenvolveu num contexto de insuficiência renal, está indicada a hemodiálise com tampão sem cálcio.

2. Hiperparatireoidismo secundário e terciário

Como segue a classificação, as principais causas de hiperparatireoidismo secundário são insuficiência renal e doenças do sistema digestivo. De acordo com isso, o hiperparatireoidismo secundário renal e intestinal são distinguidos.

Devido ao amplo uso da hemodiálise e ao aumento da expectativa de vida em pacientes com insuficiência renal crônica (IRC), o hiperparatireoidismo secundário tornou-se muito mais comum.

Quando os pacientes são transferidos para a hemodiálise, alterações histológicas de graus variados no tecido ósseo estão presentes em 90% dos pacientes. O desenvolvimento de hiperparatireoidismo secundário na insuficiência renal crônica está associado principalmente ao comprometimento da formação de vitamina D ativa nos rins.₃. Um aumento progressivo no nível plasmático de fósforo inorgânico começa já com uma diminuição na taxa de filtração glomerular para 60 ml / min ou menos. A hipocalcemia estimula a secreção do hormônio da paratireoide pelas glândulas paratireoides. A osteopatia renal é uma combinação de osteomalácia e aumento da reabsorção óssea como resultado da superprodução do hormônio da paratireoide.

No centro da patogênese da forma intestinal de AIV está a má absorção de cálcio e vitamina D, que leva à hiperestimulação das glândulas paratireoides. Em pacientes após gastrectomia a osteopatia ocorre em aproximadamente 30% dos casos. Pacientes após cirurgia de Billroth-II e gastrectomia total têm maior risco de desenvolver osteomalácia do que após cirurgia de Billroth-I.

Nas doenças hepáticas, o desenvolvimento de hiperparatireoidismo secundário está associado a uma violação da conversão do colecalciferol. Na maioria das vezes ocorre na cirrose biliar primária. A patogênese do hiperparatireoidismo terciário pode estar associada à formação gradual da autonomia das glândulas paratireoides hiperfuncionantes com uma violação do mecanismo de feedback entre os níveis de cálcio e a produção excessiva de hormônio da paratireoide.

O quadro clínico do hiperparatireoidismo secundário e terciário é geralmente dominado pelos sintomas da doença de base, mais frequentemente IRC. Os sintomas específicos são dor óssea, fraqueza nos músculos proximais, artralgia. Fraturas espontâneas e deformidades esqueléticas podem ocorrer. A formação de calcificações extraósseas tem várias manifestações clínicas. Com a calcificação das artérias, podem se desenvolver alterações isquêmicas. Calcificações periarticulares podem ser vistas nos braços e pernas. A calcificação da conjuntiva e da córnea em combinação com a conjuntivite recorrente é chamada de síndrome do olho vermelho.

Os estudos laboratoriais revelam hiperfosfatemia, níveis plasmáticos de cálcio normais ou ligeiramente reduzidos e níveis elevados de fosfatase alcalina. O marcador mais sensível de hiperparatireoidismo secundário, em particular, osteopatia renal incipiente, é um aumento no nível de paratormônio intacto no plasma sanguíneo.

Os sinais radiológicos típicos do hiperparatireoidismo secundário são a reabsorção subperiosteal e subcondral dos ossos da mão (acroosteólise), bem como das articulações do cotovelo e do quadril.

Na insuficiência renal crônica, a prevenção da osteopatia é indicada com um aumento nos níveis plasmáticos de fósforo inorgânico de mais de 1,5 mmol / l. Nesse caso, são prescritos medicamentos contendo cálcio que ligam fosfatos (gluconato de cálcio, lactato, citrato), bem como medicamentos ligantes de fosfato de alumínio. Além disso, prescrever medicamentos (rocaltrol) sob controle da excreção urinária de cálcio, que não deve ultrapassar 300 mg por dia. No hiperparatireoidismo terciário, quando se forma um adenoma autônomo, o tratamento cirúrgico está indicado em alguns casos.

Aula número 15. Hipoparatireoidismo

O hipoparatireoidismo é uma doença associada à deficiência do hormônio da paratireoide como resultado de prolapso ou função insuficiente das glândulas paratireoides, manifestada pela síndrome de hipocalcemia. O hipoparatireoidismo de várias origens ocorre em 0,2-0,3% da população.

Existe a seguinte classificação.

1. Hipoparatireoidismo pós-operatório.

2. Hipoparatireoidismo idiopático (autoimune):

1) isolado;

2) dentro da síndrome poliglandular autoimune 1-10 tipos.

3. Hipoparatireoidismo como resultado de danos nas glândulas paratireoides como resultado de irradiação, exposição a fatores infecciosos, com amiloidose, hemorragias em um tumor hormonalmente inativo da glândula.

4. Aplasia das glândulas paratireoides e timo.

A forma mais comum é o hipoparatireoidismo pós-operatório. Ao mesmo tempo, desenvolve-se não tanto como resultado da remoção completa das glândulas, mas devido a uma violação do suprimento sanguíneo devido à ocorrência de fibrose de fibra na área de intervenção cirúrgica.

Em cirurgiões qualificados que operam na glândula tireoide, o número de casos de hipoparatireoidismo pós-operatório não deve exceder 2%, e durante operações repetidas - 5 - 10%.

Formas esporádicas de hipoparatireoidismo idiopático ocorrem, via de regra, em jovens. Uma doença rara na qual ocorre hipoparatireoidismo é a síndrome de Di George. Nesta síndrome, a agenesia da paratireoide é combinada com aplasia do timo e defeitos cardíacos congênitos. Uma causa rara de hipoparatireoidismo é a destruição das glândulas paratireoides por infiltração tumoral no pescoço, assim como na hemocromatose e amiloidose.

O hipoparatireoidismo transitório neonatal ocorre em bebês prematuros, que está associado ao subdesenvolvimento das glândulas paratireoides. Formas funcionais de hipoparatireoidismo ocorrem com hipomagnesemia de longa duração. Este último desenvolve-se com má absorção de magnésio (com síndrome de má absorção, alcoolismo crônico), tratamento a longo prazo com diuréticos.

A falta de hormônio da paratireóide leva a um aumento no nível de fósforo no sangue devido à diminuição da ação fosfatúrica do hormônio da paratireóide nos rins, bem como à hipocalcemia devido à diminuição da absorção de cálcio no intestino, uma diminuição na sua mobilização dos ossos e reabsorção insuficiente nos túbulos renais.

Assim, uma característica distintiva da hipocalcemia no hipoparatireoidismo é sua combinação com hiperfosfatemia. Em outras doenças que ocorrem com hipocalcemia (deficiência ou resistência à vitamina D), desenvolve-se hiperparatireoidismo secundário e, portanto, hipofosfatemia.

A hipocalcemia e a hiperfosfatemia levam a uma ruptura universal da permeabilidade das membranas celulares e, portanto, a um aumento da excitabilidade neuromuscular e prontidão convulsiva, labilidade autonômica e deposição de sais de cálcio nos órgãos internos e nas paredes dos grandes vasos.

As principais manifestações clínicas do hipoparatireoidismo são causadas por hipocalcemia e hiperfosfatemia, que levam ao aumento da excitabilidade neuromuscular e da reatividade autonômica geral, aumento da atividade convulsiva.

Existem formas latentes e manifestas de hipoparatireoidismo.

O hipoparatireoidismo latente ocorre sem sintomas externos visíveis e se manifesta clinicamente apenas sob a ação de fatores provocadores ou é detectado durante um estudo especial.

Os sintomas clássicos do hipoparatireoidismo são espasmos tetânicos dos músculos esqueléticos em combinação com parestesias e vários distúrbios autonômicos, bem como distúrbios tróficos.

As contrações convulsivas dos músculos esqueléticos (tetania hipocalcêmica) na forma idiopática ocorrem em 75% dos casos, e na forma pós-operatória - em 40%. Parestesia e espasmos fibrilares transformam-se em convulsões tônicas dolorosas, ocorrendo com consciência preservada, envolvendo simetricamente os flexores dos membros, músculos faciais ("mão do obstetra", "pé de cavalo", "boca de peixe"), menos frequentemente - extensores das costas (opistótono) .

Os sintomas de Khvostek (contração dos músculos da mímica ao bater no local de saída (n. facialis) e Trousseau (aparecimento da "mão do obstetra" 2-3 minutos após a compressão do ombro com um manguito tonômetro) são clássicos e comuns, mas não sintomas específicos do hipoparatireoidismo.Os espasmos dos músculos lisos se manifestam por laringo e broncoespasmo, disfagia, vômitos, diarréia, constipação.A partir de manifestações vegetativas, o hipoparatireoidismo é caracterizado por febre, calafrios, palpitações, dor na região do coração.

As crises epilépticas podem ser equivalentes às convulsões tetânicas. A este respeito, os pacientes são muitas vezes diagnosticados erroneamente com epilepsia.

Não há alterações específicas no ECG com hipocalcemia; via de regra, é determinado o prolongamento dos intervalos QT.

Em pacientes com hipoparatireoidismo, o exame oftalmológico pode revelar catarata e a ressonância magnética da cabeça pode revelar calcificação dos gânglios da base. A própria calcificação dos gânglios da base (doença de Far) é um achado incidental na tomografia computadorizada e na ressonância magnética em pacientes idosos.

A calcificação dos gânglios da base geralmente se manifesta clinicamente como sintomas extrapiramidais com coreoatetose ou parkinsonismo.

Outros distúrbios tróficos frequentemente encontrados no hipoparatireoidismo são distúrbios do crescimento do cabelo e das unhas, defeitos no esmalte dos dentes, pele seca e osteosclerose.

O diagnóstico laboratorial baseia-se na detecção de hipocalcemia e hiperfosfatemia, que, com níveis normais de creatinina e albumina, tornam muito provável o diagnóstico de hipoparatireoidismo. Além disso, no hipoparatireoidismo, são detectadas hipomagnesemia, hipercalciúria, diminuição da excreção urinária de fósforo e AMPc e diminuição do nível plasmático do hormônio da paratireóide intacto. Em resposta à administração de hormônio da paratireóide a um paciente com hipoparatireoidismo, a excreção de fosfato na urina aumenta dez vezes (teste de Ellsworth-Howard).

O hipoparatireoidismo é diferenciado de outras doenças que ocorrem com uma síndrome convulsiva, bem como de um grande grupo de condições e doenças acompanhadas de hipocalcemia.

Em todos os recém-nascidos a termo com desenvolvimento de hipocalcemia, é necessário examinar o nível de cálcio no plasma sanguíneo da mãe para excluir hiperparatireoidismo subclínico nela. Nesse caso, a hipercalcemia na mãe pode levar à supressão da função das glândulas paratireoides no feto.

Em pacientes submetidos à cirurgia da tireoide, é necessário diferenciar entre hipoparatireoidismo persistente e transitório.

A causa do hipoparatireoidismo transitório, cuja duração, em regra, não excede 4 semanas, é provavelmente distúrbios reversíveis no suprimento de sangue para as glândulas paratireoides, bem como a liberação de excesso de calcitonina no sangue.

Tanto no hipoparatireoidismo pós-operatório persistente quanto no transitório, a hipocalcemia se desenvolve em combinação com a síndrome convulsiva já no primeiro ou segundo dia após a cirurgia.

Se após a cirurgia a hipocalcemia em combinação com a falta de um aumento adequado dos níveis do hormônio da paratireóide persistir por mais de 4 a 12 semanas, podemos falar sobre o desenvolvimento de hipoparatireoidismo pós-operatório persistente.

Antes desse período, os pacientes são recomendados a prescrever monoterapia com preparações de cálcio e somente se o hipoparatireoidismo persistente for confirmado, adicionar preparações de vitamina D.

A hipocalcemia grave pode desenvolver-se com a degradação aguda e extensa de grandes massas celulares. Situações clínicas típicas em que isso é observado são necrose pancreática aguda, desintegração tumoral com terapia citostática bem-sucedida de tumores malignos, rabdomiólise grave após trauma, convulsões graves e intoxicação.

Neste caso, além de hipocalcemia grave, hipofosfatemia, um alto nível de enzimas intracelulares (lactato desidrogenase, creatinina quinase) e ácido úrico são determinados e é observada acidose pronunciada.

Muitos dos sintomas do hipoparatireoidismo podem ocorrer com o que é chamado de tetania hiperventilatória. Nesse sentido, no diagnóstico inicial de hipoparatireoidismo idiopático, é aconselhável investigar a composição gasosa do sangue.

O tratamento do hipoparatireoidismo é dividido em alívio da crise hipocalcêmica tetânica e terapia de manutenção.

Para interromper a crise tetânica, é utilizada a administração intravenosa de 10-20 ml de uma solução a 10% de gluconato de cálcio, 10 ml dos quais contém 90 mg de cálcio elementar. Recomenda-se que o gluconato de cálcio seja administrado lentamente, a uma taxa não superior a 2 ml / min.

Com um aumento no nível de cálcio no plasma sanguíneo para 2 mmol / l ou mais, os sintomas geralmente param. Com extrema cautela, as preparações de cálcio são administradas a pacientes que recebem glicosídeos cardíacos; neste caso, a administração intravenosa não é recomendada.

Para a terapia de manutenção crônica do hipoparatireoidismo, são utilizadas preparações de cálcio e vitamina D. Em primeiro lugar, deve-se tentar prescrever monoterapia com preparações de cálcio.

Em muitos pacientes, dessa forma, é possível obter uma compensação satisfatória da doença, enquanto não há problemas com possíveis complicações da terapia com vitamina D.

Das preparações de sais de cálcio, é possível prescrever gluconato, citrato, lactato, cloreto e carbonato. Ao determinar a dose do medicamento, o conteúdo de cálcio elementar em um sal específico é de fundamental importância. Assim, 1 g de cálcio elementar está contido em 2,5 g de carbonato de cálcio, 5 g de citrato de cálcio, 4 g de cloreto de cálcio e 11 g de gluconato de cálcio.

A dose de manutenção usual é de 1,0-1,5 g de cálcio elementar por dia. Se for impossível compensar a doença com preparações de cálcio, as preparações de vitamina D são prescritas adicionalmente.

Os parâmetros de controle no tratamento do hipoparatireoidismo são o nível de cálcio no plasma sanguíneo e o nível de sua excreção na urina.

Palestra nº 16. Peudohipoparatireoidismo e pseudopseudohipoparatireoidismo

O pseudohipoparatireoidismo (osteodistrofia congênita de Albright) é uma síndrome hereditária rara caracterizada por resistência tecidual ao paratormônio, hipocalcemia, aumento da função paratireoidiana, baixa estatura e anomalias esqueléticas (encurtamento dos ossos metacarpo e metatarso).

O pseudohipoparatireoidismo é a primeira doença endócrina, no exemplo do qual foi comprovada a possibilidade da existência do fenômeno de violação da sensibilidade do tecido ao hormônio (administrado endógeno e exogenamente) com um mecanismo inalterado de sua secreção e um nível plasmático normal.

Aloque patogeneticamente pseudohiperparatireoidismo I (Ia, Ib, Ic) e tipos II. O tipo de herança do pseudo-hipoparatireoidismo ainda não foi elucidado. Indivíduos com osteodistrofia de Albright apresentam uma deleção da porção terminal do braço longo do cromossomo II. A proporção entre homens e mulheres é de 2:1.

No pseudo-hipoparatireoidismo tipo Ia, foi encontrada uma diminuição de 50% na atividade da subunidade Gs dos complexos de hormônio paratireoidiano receptor de adenilato ciclase. Esse defeito é característico não só dos receptores renais do hormônio da paratireóide, mas também dos receptores de outros hormônios, o que explica a combinação do pseudo-hipoparatireoidismo tipo I com resistência a outros hormônios protéicos (diabetes insípido nefrogênico, síndrome hipoglicêmica).

O pseudo-hipoparatireoidismo tipo Ia é caracterizado por características fenotípicas denominadas osteodistrofia de Albright: face em forma de lua, baixa estatura, obesidade, encurtamento dos metatarsos e metacarpos IV e V, calcificações subcutâneas heterotópicas e exostoses. O retardo mental é frequentemente observado.

No pseudo-hipoparatireoidismo tipo Ib, a atividade normal da subunidade Gs é determinada. O desenvolvimento de pseudo-hipoparatireoidismo está associado a um defeito no próprio receptor do hormônio da paratireoide. No pseudo-hipoparatireoidismo tipo Ic, a atividade normal da subunidade Gs também é determinada, e o defeito provavelmente está localizado no nível da subunidade catalítica da adenilato ciclase.

No pseudo-hipoparatireoidismo tipo II, o complexo de receptores do hormônio da paratireoide - adenilato ciclase funciona normalmente, mas há uma violação da resposta celular dependente de AMPc à introdução do hormônio da paratireoide. Com a administração exógena de paratormônio, observa-se um aumento adequado na excreção urinária de AMPc, mas não há aumento na excreção de fosfato.

O pseudohipoparatireoidismo é uma fenocópia do pseudohipoparatireoidismo sem seus marcadores bioquímicos. Os pacientes apresentam alterações típicas no fenótipo (osteodistrofia de Albright), características do pseudo-hipoparatireoidismo Ia, apesar de um nível normal de cálcio no sangue e uma resposta normal de AMPc à administração do hormônio da paratireoide (PG).

O diagnóstico de pseudo-hipoparatireoidismo baseia-se na identificação de uma história familiar positiva e na detecção de malformações características do pseudo-hipoparatireoidismo tipo 1a em combinação com sinais bioquímicos de hipoparatireoidismo (hipocalcemia, hiperfosfatemia). Em todos os tipos de pseudo-hipoparatireoidismo, exceto Ia e Ic, não há alterações fenotípicas características (osteodistrofia de Albright).

Na maioria dos casos, os pacientes com pseudo-hipoparatireoidismo apresentam níveis elevados de paratormônio intacto, o que permite diferenciar pseudo-hipoparatireoidismo de hipoparatireoidismo. Um teste com paratormônio e a determinação da excreção de AMPc e fosfato ajudam a diferenciar os tipos de pseudo-hipoparatireoidismo.

O tratamento de todos os tipos de pseudo-hipoparatireoidismo envolve a indicação de suplementos de vitamina D em combinação com suplementos de cálcio.

Aula número 17. Osteoporose

A osteoporose é uma doença esquelética sistêmica caracterizada por uma diminuição da massa óssea por unidade de volume e um distúrbio na microarquitetônica do tecido ósseo, levando a um aumento da fragilidade óssea e alto risco de fraturas.

Atualmente, esta definição é geralmente aceita, embora do ponto de vista clínico seja óbvio que a osteoporose na maioria dos casos é secundária a uma determinada doença e, a rigor, é uma síndrome.

Juntamente com o termo "osteoporose", na avaliação de doenças esqueléticas, utiliza-se o termo "osteopenia", que possui duplo sentido. Já que é usado para se referir ao conceito de "diminuição da densidade mineral óssea".

Segundo dados da OMS, a osteoporose como causa de incapacidade e morte de pacientes por fraturas ósseas ocupa o 4º lugar entre as doenças não transmissíveis, perdendo apenas para as doenças do sistema cardiovascular, patologia oncológica e diabetes mellitus. Isso se deve à ampla prevalência da osteoporose, sua natureza multifatorial, diagnóstico tardio e início prematuro do tratamento.

A osteoporose é uma das doenças metabólicas do esqueleto mais conhecidas, cuja densidade aumenta com a idade. Cada terceira mulher após o início da menopausa e mais da metade de todas as pessoas com idade entre 75-80 anos tem osteoporose, cujas consequências são fraturas dos corpos vertebrais e dos ossos tubulares, o que determina um aumento significativo da morbidade, incapacidade e mortalidade entre os idoso. Cerca de 20% dos pacientes com fraturas de quadril morrem dentro de 6 meses após a fratura, e dos 50% restantes ficam incapacitados. A incidência de fraturas de quadril é um indicador da prevalência de osteoporose.

A maioria das formas de osteoporose deve ser considerada sintomática em uma variedade de doenças. Assim, a CID-10 distingue entre osteoporose com fraturas ósseas anormais e sem fraturas anormais.

De acordo com as características morfológicas, distingue-se a osteoporose trabecular, cortical e mista, de acordo com a atividade metabólica - osteoporose com metabolismo ósseo aumentado, com baixo grau de metabolismo do tecido ósseo e com indicadores normais de metabolismo ósseo. A taxa de perda óssea pode depender de muitos fatores. Com qualquer mecanismo fisiopatológico, a massa óssea diminuirá, atingindo um determinado valor limiar, após o qual se inicia o estágio das fraturas.

Na osteoporose com alta renovação óssea, a alta reabsorção óssea não é compensada pela formação óssea normal ou aumentada, e na osteoporose com baixa renovação óssea, a taxa de reabsorção óssea é normal ou reduzida e a taxa de formação óssea é lenta. Ambas as formas podem ser detectadas como diferentes estágios do processo osteoporótico em um paciente.

Na patogênese da osteoporose pós-menopausa, o fator desencadeante é a deficiência de estrogênio, que acelera acentuadamente a perda óssea. A presença de receptores de estrogênio nos osteoblastos foi comprovada, e a deficiência de estrogênio contribui para a produção pelos osteoblastos de um fator que estimula tanto a diferenciação quanto a atividade dos osteoclastos, o que leva ao aumento da reabsorção óssea. A falta de estrogênio contribui para uma diminuição na liberação de calcitonina e um aumento da sensibilidade do osso ao efeito de reabsorção do hormônio da paratireoide, bem como uma deficiência secundária de vitamina D e uma diminuição na absorção de cálcio no intestino.

Na patogênese da osteoporose senil, juntamente com a deficiência de esteróides sexuais e calcitonina, um balanço negativo de cálcio devido à deficiência de vitamina D e a absorção reduzida de cálcio no intestino são de grande importância, o que resulta na formação de hiperparatireoidismo recorrente e aumento ósseo reabsorção. A violação do metabolismo da vitamina D é explicada tanto pela diminuição da insolação devido à diminuição da exposição ao ar livre quanto pela violação da formação de formas ativas devido à deficiência de hormônios sexuais. A secreção excessiva ou insuficiente de mais hormônios em qualquer idade leva à osteoporose. Exemplos de uma predominância acentuada de reabsorção do tecido ósseo são a forma óssea do hiperparatireoidismo primário e a patologia do metabolismo do tecido ósseo na tireotoxicose recorrente grave.

Um excesso de glicocorticóides na síndrome de Cushing inibe a formação óssea, enquanto a absorção de cálcio no intestino diminui e sua excreção pelos rins aumenta, o que cria um balanço negativo de cálcio, leva ao hiperparatireoidismo secundário e aumento da reabsorção óssea.

O mecanismo de desenvolvimento da osteoporose no hipogonadismo em mulheres no período reprodutivo é semelhante ao das mulheres na pós-menopausa. Uma diminuição na função androgênica em homens leva à formação óssea reduzida e à formação de osteoporose com baixa renovação óssea.

As fraturas características da osteoporose podem ser fraturas do fêmur proximal, corpos vertebrais e ossos distais do antebraço, embora fraturas de qualquer localização possam ser observadas. As fraturas vertebrais são um dos sinais clássicos da osteoporose, e suas consequências na forma de dor nas costas, disfunção e deformidades da coluna determinam o nível de incapacidade e a importância dessa questão para a saúde pública.

A prevalência dessas fraturas na Rússia foi de 11,8%. Em quase 50% dos casos, a osteoporose é assintomática ou oligossintomática e é detectada apenas na presença de fraturas ósseas. A osteoporose pós-menopausa, esteróide e hipogonadal é caracterizada por perda predominante de tecido ósseo trabecular e, consequentemente, fraturas dos corpos vertebrais, costelas e fraturas do rádio em uma localização típica (osteoporose tipo I).

O dano predominante ao tecido ósseo cortical é inerente à osteoporose senil, hiperparatireoidismo e tireotoxicose (osteoporose tipo II), enquanto as fraturas dos ossos tubulares e do colo do fêmur são mais comuns; mas freqüentes (especialmente em faixas etárias mais avançadas) e fraturas dos corpos vertebrais. Queixas típicas de dor nas costas, agravadas após esforço físico, com longa permanência em uma posição. Essas dores desaparecem depois de deitar. A gravidade da síndrome da dor pode ser diferente não apenas em pacientes diferentes, mas também no mesmo paciente em diferentes estágios da doença.

Durante o exame, deve-se atentar para a transformação da postura do paciente, deformidade do tórax, diminuição da altura, formação de dobras cutâneas na face lateral do tórax e distúrbios da marcha.

O diagnóstico da osteoporose envolve as seguintes tarefas:

1) detecção de osteopenia e fraturas ósseas;

2) avaliação do nível de metabolismo no tecido ósseo (estudo de marcadores bioquímicos ou morfológicos de reabsorção óssea e formação óssea, bem como indicadores do metabolismo do cálcio);

3) descoberta das causas da osteopenia e diagnóstico diferencial com outras formas de osteopatia metabólica. A osteoporose primária é primariamente diferenciada da osteomalácia, a forma óssea do hiperparatireoidismo primário, a forma osteoporótica da doença de Paget, mieloma e metástases ósseas. O diagnóstico de osteoporose primária é feito após a exclusão das doenças listadas.

Os principais objetivos do tratamento da osteoporose:

1) retardar ou interromper a perda de massa óssea (idealmente, seu crescimento);

2) prevenção de novas fraturas ósseas;

3) normalização da remodelação óssea;

4) redução da síndrome dolorosa, expansão da atividade motora;

5) melhorar a qualidade de vida do paciente.

A normalização da remodelação óssea (supressão do aumento da reabsorção óssea ou estimulação da formação óssea) é a base do tratamento. O tratamento da doença subjacente na osteoporose secundária ou a abolição de drogas que afetam adversamente o metabolismo ósseo são muitas vezes difíceis de praticar. A terapia sintomática é uma parte essencial do tratamento.

Os medicamentos para o tratamento da osteoporose são convencionalmente divididos em 3 grupos:

1) redução predominante da reabsorção óssea (estrogênios, calcitoninas, bifosfonatos);

2) aumento predominante da formação óssea (fluoretos, esteróides anabolizantes, andrógenos, fragmentos de paratormônio sintético, hormônio do crescimento);

3) afetando ambos os processos de remodelação óssea (metabólitos ativos da vitamina D, complexo osseína hidroxiapatita, ipriflavona (osteoquina)).

A escolha de um medicamento específico é determinada tanto pela forma da osteoporose quanto pelos sintomas clínicos predominantes. Além disso, são levadas em consideração as indicações e contra-indicações para um determinado tipo de terapia.

Na osteoporose pós-menopausa, bem como na osteoporose de outra gênese, as mulheres na pós-menopausa, na ausência de contra-indicações, recebem terapia de reposição de estrogênio (proginova, cicloproginova, klimen, climonorm, livial, kliogest, etc.).

O tratamento com calcitonina (miacálcica) é indicado para osteoporose pós-menopausa, esteroide, senil e idiopática, especialmente com dor intensa. A duração do tratamento intermitente com calcitonina pode ser de 2 a 5 anos. É desejável combinar o tratamento com preparações de cálcio, bem como vitamina D.

Os bisfosfonatos (ksidifon, alendronato) são indicados no tratamento da osteoporose pós-menopausa e senil em indivíduos sem distúrbios graves do trato gastrointestinal.

A indicação para o uso de fluoretos (fluoreto de sódio, ossina, coreberon) é a osteoporose com baixo nível de metabolismo ósseo. Para prevenir o desenvolvimento de osteomalácia (desmineralização), preparações de cálcio e vitamina D são adicionadas durante o tratamento com fluoretos. Ao usar fluoretos, a frequência de efeitos colaterais é relativamente alta (20-30%) na forma de sintomas dispépticos, glossite e gengivite e artralgia. O lento desenvolvimento do efeito terapêutico dos fluoretos exige paciência do paciente e do médico.

Os esteróides anabolizantes não têm valor independente no tratamento da osteoporose, embora sejam frequentemente incluídos em regimes de tratamento complexos.

Os metabólitos ativos da vitamina D têm sido usados ​​na dose de 0,5-1,0 mcg por dia por vários anos. Como monoterapia, são indicados para osteoporose senil, esteróide e pós-menopausa; são as drogas de escolha para osteomalácia (1-3 mcg/dia), osteodistrofia renal, reabilitação após paratirectomia. Metabólitos ativos também são usados ​​em terapia combinada com estrogênios, calcitonina, bifosfonatos, ipriflavona, fluoretos.

Os efeitos colaterais ocorrem em 2-3% dos casos e se manifestam como distúrbios dispépticos, fraqueza, sonolência, boca seca. Para prevenir a hipercalcemia, é desejável realizar o tratamento em doses selecionadas individualmente com controle do nível de cálcio e creatinina no sangue uma vez a cada 1 meses.

Ipriflavon (osteochin) - um derivado de flavonóides sintetizado em samambaias e plantas com flores, melhora a formação óssea, reduz a incidência de novas fraturas ósseas e tem um efeito analgésico moderado por 12 meses de uso.

Os sais de cálcio não têm valor independente no tratamento da osteoporose, mas devem ser usados ​​em combinação com outros agentes como base da terapia patogenética, bem como para a prevenção primária da osteoporose.

A terapia sintomática envolve analgesia, nomeação de espartilhos, fisioterapia. A dor nas costas reduz a atividade motora e a qualidade de vida do paciente.

Para reduzir a dor, juntamente com agentes patogênicos, são utilizados analgésicos, anti-inflamatórios não esteroidais e relaxantes musculares.

Os espartilhos são absolutamente indicados na presença de fraturas por compressão dos corpos vertebrais e na osteoporose grave. Espartilhos semi-rígidos e semi-espartilhos são os mais recomendados. A possibilidade de atrofia muscular ao usar espartilhos é pequena e não se confirma nos trabalhos dos últimos anos. Com uma síndrome de dor pronunciada, apenas exercícios respiratórios são recomendados, com diminuição da dor - exercícios isométricos.

No futuro, são prescritos exercícios para os músculos do abdômen, costas, membros inferiores e superiores. Em seguida, eles adicionam exercícios realizados em pé, caminhada dosada, natação. A massagem é prescrita não antes de 4-6 meses após o início da terapia medicamentosa.

A prevenção primária da osteoporose inclui o controle da ingestão suficiente de cálcio na infância, durante a gravidez e lactação, exposição solar suficiente dos idosos, estilo de vida ativo e educação física com atividade física moderada, evitando abuso de álcool e tabagismo, evitando várias dietas desequilibradas e fome.

Aula No. 18. Doenças hipotálamo-hipofisárias. Craniofaringioma

As doenças hipotálamo-hipofisárias podem ser subdivididas em doenças com lesão comprovada do hipotálamo próprio, doenças com gênese hipotalâmica presumida, com gênese hipotálamo-hipofisária e lesões hipofisárias próprias.

1. Craniofaringioma

O craniofaringioma é um tumor hipotalâmico originário dos remanescentes da bolsa de Rathke (uma saliência epitelial da parede posterior da faringe do embrião, que é o rudimento da adeno-hipófise), levando a distúrbios hipofisários.

O desenvolvimento do tumor está associado à diferenciação embrionária prejudicada das células da bolsa de Rathke. O tumor pode estar localizado no hipotálamo, terceiro ventrículo, sela turca e mais frequentemente apresenta estrutura cística. O craniofaringioma é uma doença rara, mas o tumor suprasselar mais comum em crianças (5 a 10% dos tumores cerebrais em crianças).

Craniofaringiomas são tumores hormonalmente inativos, cujas manifestações clínicas são baseadas na compressão mecânica das estruturas circundantes do cérebro.

Na maioria dos casos, o craniofaringioma se manifesta na infância e adolescência. Como regra, há uma combinação de sintomas de hipertensão intracraniana (dor de cabeça, náuseas, vômitos), síndrome quiasmática (hemianopsia bitemporal, papiledema, diminuição da acuidade visual) e síndrome endócrino-metabólica (atraso no desenvolvimento sexual e físico, hipopituitarismo). O desenvolvimento de edema cerebral ou coma pan-hipopituitário é indicação de internação de emergência.

Quando a pesquisa hormonal é determinada pela deficiência de hormônios trópicos da glândula pituitária, a hiperprolactinemia é possível. Radiografia em 80% dos casos, calcificações são detectadas no tumor. O método de diagnóstico por imagem do craniofaringioma é um estudo de ressonância magnética.

Os craniofaringiomas devem ser diferenciados de outras doenças que ocorrem com atraso no desenvolvimento sexual e físico e hipopituitarismo, bem como outros tumores da glândula pituitária e do cérebro.

O tratamento cirúrgico é indicado: remoção do tumor, possivelmente em combinação com terapia de prótons e injeção estereotáxica de radioisótopos no tumor. Com a remoção incompleta, o craniofaringioma tende a recidivar. A restauração da função reprodutiva após a remoção do craniofaringioma com a ajuda de métodos modernos de tratamento é fundamentalmente possível. O prognóstico de vida com craniofaringioma é bastante grave, pois o tratamento cirúrgico não elimina os distúrbios metabólicos e endócrinos, a capacidade de trabalho do paciente permanece sempre limitada. Com o hipopituitarismo desenvolvido, a terapia de reposição é realizada por toda a vida.

2. Outras doenças hipotalâmico-hipofisárias

Entre os tumores da região hipotalâmica, além do craniofaringioma, encontram-se os gliomas, hemangiomas, disgerminomas, hamartomas, ganglioneurinomas, ependimomas, meduloblastomas, lipomas, neuroblastomas, linfomas, plasmocitomas, cistos coloides e dermóides, sarcomas.

Dependendo da localização da lesão, são observados sintomas neurológicos de gravidade variável, funções hipofisárias prejudicadas e alterações comportamentais. Em casos raros, especialmente na infância, as lesões hipotalâmicas podem levar não apenas à diminuição, mas também à ativação das funções adenohipofisárias (por exemplo, o aparecimento de hiperprolactinemia devido à “remoção” do efeito inibitório da dopamina na secreção de prolactina ou puberdade devido à perda de refratariedade normal à influência de gonadotropinas).

As manifestações clínicas destas lesões dependerão da idade em que o tumor se manifestou, da sua localização e tamanho. As manifestações clínicas mais marcantes são hipogonadismo ou puberdade prematura (mais de 50% dos casos), diabetes insipidus (até 30% dos casos), transtornos mentais (um terço de todos os casos), em cerca de um terço dos pacientes - obesidade ou hiperfagia , em 20% dos pacientes os principais sintomas incluem sonolência, anorexia, exaustão, termorregulação prejudicada e, finalmente, em 10%, a atividade esfincteriana está prejudicada. As abordagens para o diagnóstico e tratamento desses tumores são semelhantes às do craniofaringioma.

Processos tumorais na região hipotálamo-hipofisária geralmente precisam ser diferenciados de lesões sistêmicas e genéticas.

O envolvimento no processo patológico do hipotálamo é possível com um processo infeccioso disseminado específico ou inespecífico, bem como com a disseminação de doenças sistêmicas.

Como regra, um quadro clínico claro de hipopituitarismo com perda de uma ou outra função ou com o desenvolvimento de hiperprolactinemia é mais provável de ser formulado em um processo disseminado crônico, enquanto no dano bacteriano agudo, sinais sistêmicos gerais (intoxicação, distúrbios da o sistema nervoso central) vêm em primeiro lugar, e os distúrbios hipotalâmicos são mais frequentemente manifestados pela síndrome da produção inadequada de vasopressina.

A probabilidade de desenvolver uma lesão específica depende em grande parte da idade. Em recém-nascidos, o hipotálamo pode sofrer hemorragia perinatal ou meningite bacteriana, histiocitose pode se desenvolver com vários meses de idade, meningite tuberculosa pode se desenvolver em crianças mais velhas, pode haver infiltrados leucêmicos e encefalite. A partir dos 10 anos, a probabilidade de desenvolver sarcoidose aumenta. Essas lesões também são possíveis na idade adulta.

Muitas doenças do hipotálamo, bem como quaisquer outros processos patológicos na região suprasselar, podem levar à compressão do pedúnculo hipofisário com o desenvolvimento de síndrome pituitária isolada. O dano ao pedúnculo hipofisário é acompanhado por uma alteração característica na secreção de hormônios hipofisários. O diabetes insípido se desenvolve em 80% dos pacientes, sendo a altura da lesão do pedículo o fator mais importante no seu desenvolvimento: quanto mais próximo o nível de dano ao hipotálamo, maior a probabilidade de desenvolver diabetes insípido.

Com a síndrome pituitária isolada, a secreção de todos os hormônios hipofisários trópicos para com o desenvolvimento de hipogonadismo secundário, hipotireoidismo, hipocorticismo e deficiência de hormônio do crescimento. O fenômeno patognomônico da síndrome hipofisária isolada é a hiperprolactinemia.

O tratamento de pacientes com esta síndrome inclui a remoção do tumor detectado, terapia de reposição para diabetes insipidus e pan-hipopituitarismo.

Aula número 19. Acromegalia e gigantismo

Acromegalia e gigantismo são síndromes neuroendócrinas resultantes da produção excessiva ou aumento da atividade biológica do hormônio do crescimento.

Essas duas doenças devem ser consideradas como variações relacionadas à idade de um mesmo processo patológico, cujas manifestações clínicas específicas são determinadas pelo grau de conclusão da osteogênese.

Em crianças e adolescentes com crescimento incompleto, a superprodução crônica do hormônio do crescimento se manifesta por gigantismo, caracterizado por excessivo, excedendo os limites fisiológicos, crescimento ósseo epifisário e periosteal relativamente proporcional, aumento de tecidos moles e órgãos.

Em adultos, uma vez que o crescimento é impossível após a ossificação das cartilagens epifisárias, desenvolve-se acromegalia. Com esta patologia, observa-se o crescimento acelerado do corpo, mas não em comprimento, mas em largura devido aos tecidos moles, que se manifesta pelo crescimento periosteal desproporcional dos ossos do esqueleto, aumento da massa dos órgãos internos e uma característica desordem metabólica.

Com base no esquema clássico de regulação hipotálamo-hipofisária da função somatotrópica, vários mecanismos possíveis podem ser identificados que contribuem para sua hiperfunção e manifestações clínicas características:

1) a desregulação inicial ao nível do hipotálamo ou das partes sobrejacentes do sistema nervoso central, que se realiza na formação excessiva de somatoliberina ou secreção insuficiente de somatostatina;

2) a ocorrência primária de um processo tumoral na hipófise com comprometimento do controle hipotalâmico e hipersecreção autônoma do hormônio do crescimento ou de suas formas ativas;

3) aumento da formação e atividade das somatomedinas, que afetam diretamente o crescimento do aparelho osteoarticular. A causa mais comum de acromegalia e gigantismo é a produção autônoma de hormônio do crescimento por um adenoma hipofisário.

Na maioria dos casos, a acromegalia revela um macroadenoma. Por sua origem, os somatotropinomas (tumores de somatotróficos da adeno-hipófise) são tumores monoclonais que se desenvolvem como resultado de mutação somática de somatotróficos.

Na acromegalia, adenomas hipofisários que secretam hormônio do crescimento são detectados em 99% dos casos. Imuno-histoquimicamente, além de adenomas somatotrópicos puros (cerca de 45%), são isolados prolactosomotropinomas mistos (cerca de 30%). Os 25% restantes dos adenomas também produzem outros hormônios adenohipofisários (TSH, LH, FSH).

A produção ectópica de hormônio do crescimento com o desenvolvimento de acromegalia é rara nos cânceres de pulmão, mama, pâncreas e ovário.

As alterações nos órgãos na acromegalia são reduzidas à sua verdadeira hipertrofia e hiperplasia (esplancnomegalia), que está associada ao crescimento predominante de tecidos mesenquimais. O parênquima e o estroma de todos os órgãos internos (pulmões, coração, fígado, pâncreas, intestinos, baço) estão aumentados. Com a progressão da doença devido à proliferação de tecido conjuntivo em todos os órgãos, ocorrem alterações escleróticas, acompanhadas pelo desenvolvimento progressivo de sua insuficiência. Paralelamente, há um aumento do risco de neoplasias benignas e malignas em todos os tecidos e órgãos, inclusive os endócrinos.

Na maioria dos casos, a acromegalia se desenvolve entre os 30 e os 50 anos, sendo mais comum em mulheres, pois tanto a gravidez em si quanto sua interrupção não fisiológica são fatores que ativam a função somatotrópica. A grande maioria dos casos de gigantismo e acromegalia são esporádicos. A acromegalia ocorre com uma frequência de 3-4 casos por 1 milhão de habitantes.

Clinicamente, a acromegalia se manifesta por um aumento nas mãos, pés, alterações na aparência, distúrbios do metabolismo de carboidratos, ciclo menstrual e outros sintomas.

Síndrome de hipertensão intracraniana: um aumento da pressão intracraniana ou compressão do diafragma da sela túrcica por um tumor em crescimento causa o desenvolvimento de dores de cabeça na acromegalia. Neste último caso, as dores de cabeça são as mais persistentes, levando o paciente ao frenesi.

As síndromes associadas à ação do excesso de hormônio do crescimento em órgãos e tecidos se manifestam por um aumento patológico progressivo do crescimento linear e do tamanho do corpo, mãos, pés, nariz, mandíbula, razão pela qual os pacientes são frequentemente forçados a trocar de sapatos e luvas. Uma mudança na aparência, manifestada pelo engrossamento das características faciais, está associada ao aumento dos arcos superciliares, ossos zigomáticos e mandíbula inferior. Há hipertrofia dos tecidos moles da face (nariz, lábios, orelhas).

Um aumento no maxilar inferior leva a uma mudança na mordida devido à divergência dos espaços interdentais. A língua está aumentada (macroglossia) e as marcas dos dentes são visíveis nela.

Um aumento no número e aumento na atividade funcional das glândulas sudoríparas leva a sudorese significativa. Ativação e hipertrofia das glândulas sebáceas, espessamento da pele leva à sua aparência característica (torna-se densa, espessada, com dobras profundas, mais pronunciadas no couro cabeludo). Na área das dobras da pele e locais de maior fricção, observa-se hiperpigmentação. Muitas vezes revelou hipertricose.

O efeito do hormônio do crescimento nos músculos e órgãos internos nos estágios iniciais da doença é pouco perceptível e, às vezes, especialmente entre atletas e pessoas de trabalho físico, é percebido positivamente, pois a capacidade de trabalho e a atividade física aumentam, mas à medida que a doença progride, as fibras musculares degeneram (devido à proliferação do tecido conjuntivo e o atraso relativo no crescimento dos vasos sanguíneos do aumento da massa), causando fraqueza crescente, diminuição progressiva do desempenho.

Devido ao suprimento sanguíneo prejudicado e esclerose de órgãos internos hipertrofiados, desenvolve-se insuficiência pulmonar e cardíaca, que é a causa da morte dos pacientes.

A síndrome da apnéia do sono se desenvolve em 80% dos pacientes com acromegalia. Isso se deve à proliferação de tecidos moles do trato respiratório superior e danos aos centros respiratórios. A hiperprodução descompensada a longo prazo do hormônio do crescimento leva ao desenvolvimento de hipertrofia miocárdica concêntrica, que é substituída por distrofia miocárdica hipertrófica e, em casos avançados da doença, se transforma em dilatação, o que leva à insuficiência cardíaca progressiva.

A síndrome de distúrbios reprodutivos associados à hiperprodução concomitante de prolactina ou com efeitos semelhantes ao prolactato do hormônio do crescimento se manifesta por distúrbios menstruais até amenorréia e, muitas vezes, galactorréia nas mulheres, impotência nos homens.

A síndrome de distúrbios endócrinos associados à influência do hormônio do crescimento em vários tipos de metabolismo, bem como a uma mudança na atividade de outras glândulas endócrinas, manifesta-se por uma violação da tolerância à glicose e diabetes mellitus óbvio, uma mudança no fósforo- metabolismo do cálcio, uma violação do metabolismo da gordura, um aumento na glândula tireóide é detectado. À medida que o crescimento do tumor progride, desenvolve-se um quadro clínico de insuficiência hipotálamo-hipofisária, incluindo a formação de hipotireoidismo secundário, hipocorticismo e hipogonadismo.

Síndrome de disfunção de nervos cranianos: síndrome quiasmal (hemianopsia bitemporal, estreitamento dos campos visuais); alterações no fundo incluem edema e atrofia do disco óptico; compressão do hipotálamo e alteração da licodinâmica levam ao aparecimento de sonolência, às vezes a poliúria, pode haver aumento de temperatura, síndrome epileptiforme, anosmia, ptose, duplicação, diminuição da sensibilidade da pele da face, perda auditiva.

O diagnóstico laboratorial da acromegalia é baseado no estudo dos níveis do hormônio do crescimento. Em muitos pacientes aumenta acentuadamente e, neste caso, com quadro clínico detalhado, o diagnóstico pode ser considerado estabelecido. Contudo, em vários pacientes, o nível de hormônio do crescimento é apenas ligeiramente elevado ou normal (0,5-5,0 ng/ml). A este respeito, vários testes funcionais foram propostos. O teste de tolerância à glicose envolve o estudo inicial do nível plasmático do hormônio do crescimento, bem como em amostras de sangue a cada 30 minutos por 2,5 a 3 horas após a administração de 75 g de glicose. Normalmente, quando há uma carga de glicose, o nível do hormônio do crescimento diminui. Na fase ativa da acromegalia, o nível do hormônio do crescimento não diminui abaixo de 2 ng/ml ou é detectado um aumento paradoxal no nível do hormônio do crescimento. Em 60% dos casos com acromegalia, 30-60 minutos após a administração de tireoliberina (500 mcg por via intravenosa), é determinado um aumento patológico no nível do hormônio do crescimento (em 50-100% do original ou mais). Normalmente, não há reação ao hormônio liberador de tireotropina.

Com acromegalia clinicamente manifesta e confirmada hormonalmente, o diagnóstico tópico de adenoma hipofisário, via de regra, não apresenta dificuldades. Com macroadenoma, alterações características são reveladas no craniograma; o método de escolha para visualização do adenoma é um estudo de RM.

O objetivo do tratamento da acromegalia é a eliminação da hiperprodução autonômica do hormônio do crescimento, a normalização do nível de IGF-1 no sangue e a ausência de aumento do nível plasmático do hormônio do crescimento no teste de tolerância à glicose (75 g glicose) acima de 1 ng/ml. Esses critérios correspondem à remissão da doença. Este objetivo é alcançado pela remoção do tumor hipofisário ou redução da massa tumoral.

O método de escolha no tratamento de pacientes com acromegalia é a remoção transesfenoidal do adenoma hipofisário. Com microadenomas, em 85% dos casos, o nível de hormônio do crescimento após a cirurgia volta ao normal. No caso de pequenos adenomas encapsulados, o tratamento cirúrgico, via de regra, leva a uma remissão estável da doença. Com macroadenomas, a recuperação completa após a primeira operação é alcançada em 30% dos casos. Tumores com crescimento extrasselar têm o pior prognóstico. Com a ajuda da terapia de prótons na glândula pituitária na maioria dos pacientes, é possível obter uma diminuição no nível de hormônio do crescimento 1 ano após o curso do tratamento. No entanto, 10 anos após a terapia com prótons, em 70% dos pacientes, o nível espontâneo de hormônio do crescimento em média não excede 10 ng/ml.

Para terapia medicamentosa que só pode ser considerada temporária ou paliativa, são usados ​​atualmente análogos dopaminomiméticos e somatostatina.

Quando tratados com dopaminomiméticos (bromocriptium, parlodel), 54% dos pacientes experimentam uma diminuição nos níveis de hormônio do crescimento abaixo de 10 ng / ml, e apenas 20% - abaixo de 5 ng / ml. Uma diminuição no tamanho do tumor é observada em não mais de 20% dos pacientes. O tratamento com análogos da somatostatina de ação prolongada (octreotida, sandostatina) é muito mais eficaz. Em 90% dos pacientes, é determinada uma diminuição no nível de GH, em 53% dos pacientes o nível de GH diminui abaixo de 5 ng / ml. Há evidências de maior percentual de adenomectomia radical se a operação for precedida de tratamento com octreotida.

Palestra No. 20. Panhipopituitarismo

A insuficiência hipotalâmico-hipofisária (panhipopituitarismo) é uma síndrome clínica que se desenvolve como resultado da destruição da adeno-hipófise, seguida por uma diminuição persistente na produção de hormônios trópicos e atividade prejudicada das glândulas endócrinas periféricas.

Uma das formas de insuficiência hipotálamo-hipofisária é a doença de Simmonds, que se refere à necrose séptica-embólica pós-parto de hipertensão, levando a caquexia grave e involução de órgãos e tecidos. A doença de Sheehan é a variante atual mais comum e mais benigna do pan-hipopituitarismo pós-parto.

Etiologia. A causa mais comum de hipopituitarismo são distúrbios circulatórios na região hipotálamo-hipofisária (hemorragia, isquemia) que se desenvolvem após o parto, complicados por perda maciça de sangue (mais de 1 l), tromboembolismo, sepse.

A hipertrofia da hipófise anterior durante a gravidez, que é substituída por sua involução após o parto, contribui para que todas essas complicações levem a distúrbios circulatórios na hipófise, angioespasmos, hipóxia e necrose.

Gestações e partos repetidos e frequentes, como fatores de estresse funcional da glândula pituitária, predispõem ao desenvolvimento de hipopituitarismo. Alterações isquêmicas na glândula pituitária, embora raras, podem ocorrer em homens após sangramento gastrointestinal ou nasal. Nos últimos anos, a insuficiência hipotálamo-hipófise em mulheres com intoxicação grave na segunda metade da gravidez tem sido, em alguns casos, associada ao desenvolvimento de um processo autoimune na glândula pituitária - hipofisite linfocítica.

As causas mais raras de pan-hipopituitarismo são tumores da região hipotálamo-hipofisária, metástases tumorais na região hipotálamo-hipofisária, trauma (traumatismo cranioencefálico grave com descolamento do pedúnculo hipofisário, radioterapia e intervenções cirúrgicas na hipófise), processos granulomatosos (sarcoidose, granuloma eosinofílico, sífilis).

A patogênese do pan-hipopituitarismo é baseada na deficiência de hormônios trópicos e hormônio do crescimento. Dependendo da localização, extensão e intensidade do processo destrutivo, a perda ou diminuição da formação hormonal na hipófise pode ser uniforme e completa (panhipopituitarismo) ou parcial, em que a produção de um ou mais hormônios é preservada.

Embora processos necróticos na glândula pituitária tenham sido observados em 1,1-8,8% de todas as autópsias, a deficiência hormonal parcial se desenvolve quando 60-70% do lobo anterior é afetado, e o pan-hipopituitarismo ocorre quando 90% ou mais é afetado. O que leva ao desenvolvimento de hipofunção secundária das glândulas supra-renais, bem como da tireóide e das gônadas.

Mais raramente, com envolvimento simultâneo no processo patológico do lobo posterior ou haste pituitária, é possível uma diminuição do nível de vasopressina com o desenvolvimento de diabetes insipidus.

Uma diminuição na produção do hormônio do crescimento com seu efeito universal na síntese de proteínas leva à atrofia progressiva dos músculos lisos e esqueléticos e dos órgãos internos (esplancnomicria). Perda de peso pronunciada ocorre em aproximadamente 25% dos pacientes. A perda da produção de prolactina leva à agalactia. Com hipopituitarismo parcial, as funções gonadotrópicas e somatotrópicas sofrem mais frequentemente, e a produção de ACTH e TSH é muito menos perturbada.

As manifestações de pan-hipopituitarismo são determinadas pela taxa de desenvolvimento e volume (preservação de funções triplas separadas) de destruição da adeno-hipófise.

A doença ocorre com muito mais frequência (65%) em mulheres jovens e de meia-idade (20-40 anos), mas os casos da doença são conhecidos tanto em idosos quanto em idade mais precoce. O desenvolvimento da síndrome de Shien em uma menina de 12 anos após sangramento uterino juvenil é descrito. Na maioria dos casos, a doença se desenvolve lentamente, ao longo de vários anos.

Mais frequentemente, a atividade somatotrópica e gonadotrópica são as primeiras a diminuir, depois as funções tireotrópica e adrenocorticotrópica. Às vezes, o quadro clínico é dominado por uma perda crescente de peso corporal, com média de 2-6 kg por mês, em casos graves chegando a 25-30 kg. A depleção é geralmente uniforme, os músculos atrofiam, os órgãos internos diminuem de volume.

As alterações na pele são características: afinamento e secura dão à pele a aparência de papel de seda, enrugamento, descamação são observados em combinação com uma cor pálida ictérica e cerosa. Os pelos nas axilas e no púbis desaparecem. A aparência geral dos pacientes é bastante peculiar. Às vezes, no contexto da palidez geral, aparecem áreas de pigmentação terrosa suja no rosto e nas dobras naturais da pele, acrocianose. Como resultado da diminuição da síntese de melanina, os mamilos e a pele do períneo são despigmentados.

A sudorese e a secreção das glândulas sebáceas são enfraquecidas. A fragilidade e a perda de cabelo, seu envelhecimento precoce, a descalcificação dos ossos se desenvolvem, as atrofias da mandíbula inferior, os dentes são destruídos e caem. Os fenômenos de insanidade e involução senil estão crescendo rapidamente.

Caracterizada pela fraqueza geral mais acentuada, apatia, adinamia até a imobilidade completa, hipotermia, colapso ortostático e coma, que, sem terapia específica, levam à morte do paciente.

Uma diminuição na produção do hormônio estimulante da tireoide leva ao desenvolvimento rápido ou gradual do hipotireoidismo. Frio, sonolência, letargia, adinamia ocorrem, a atividade mental e física diminui. O número de batimentos cardíacos diminui, os sons cardíacos ficam abafados, a pressão arterial diminui. Atonia do trato gastrointestinal e constipação se desenvolvem.

A retenção hídrica, característica do hipotireoidismo, manifesta-se de diferentes formas nos pacientes com hipopituitarismo. Com depleção grave, geralmente não há edema, e em pacientes com predominância de sintomas de hipogonadismo e hipotireoidismo na ausência de deficiência de ACTH, geralmente não há grande perda de peso corporal.

Um dos lugares principais nos sintomas clínicos é ocupado por distúrbios da esfera sexual, causados ​​por uma diminuição ou perda completa da regulação gonadotrópica das glândulas sexuais. A disfunção sexual geralmente precede o aparecimento de todos os outros sintomas. O desejo sexual é perdido, a potência diminui. Os órgãos genitais externos e internos atrofiam gradualmente. Não há sinais de atividade estrogênica em esfregaços vaginais. Nas mulheres, a menstruação para, as glândulas mamárias diminuem de volume. Com o desenvolvimento da doença após o parto, agalactia e amenorreia são características (a menstruação não é retomada). Em casos raros de um curso prolongado e apagado da doença, o ciclo menstrual, embora perturbado, persiste e até a gravidez é possível. Nos homens, desaparecem as características sexuais secundárias (pêlos púbicos, axilares, bigode, barba), testículos, próstata, vesículas seminais, atrofia do pênis. Como resultado da insuficiência tubular e intersticial dos testículos, ocorre oligoazoospermia e os níveis de testosterona diminuem.

A insuficiência hipofisária aguda (coma hipofisário) é uma combinação de insuficiência adrenal aguda e coma hipotireoidiano.

Em casos típicos, o diagnóstico de panhipopituitarismo não é difícil. O aparecimento após um parto complicado ou em conexão com outra causa de um complexo de sintomas de insuficiência do córtex adrenal, tireóide e gônadas testemunha a favor da insuficiência hipotálamo-hipofisária. Nas formas graves (com a doença de Simmonds), predominam a perda de peso, atrofia dos músculos, pele, tecido subcutâneo, queda de cabelo, hipotermia, hipotensão, osteoporose, apatia, insanidade mental.

Na doença de Shien, o quadro clínico se desenvolve gradualmente, em alguns casos atingindo um estágio manifesto muitos anos após o parto, manifestando-se como uma perda não de todas, mas das funções adenohipofisárias individuais.

Em um caso típico, detecta-se a síndrome "7 A" (amenorreia, agalactia, perda de crescimento de pelos axilares, despigmentação da aréola, palidez e hipotrofia da pele, apatia, adinamia).

Em pacientes com doença indolente, o diagnóstico é feito tardiamente, embora a ausência de lactação após o parto complicada por hemorragia, incapacidade prolongada e disfunção menstrual deva ser sugestiva de hipopituitarismo.

Achados laboratoriais frequentes no hipopituitarismo são anemia hipocrômica e normocrômica, especialmente com hipotireoidismo grave, às vezes leucopenia com eosinofilia e linfocitose. O nível de glicose no sangue é baixo, a curva glicêmica com carga de glicose é achatada. O conteúdo de colesterol no sangue é aumentado.

Quando a pesquisa hormonal é determinada por uma combinação de baixos níveis de hormônios das glândulas endócrinas periféricas (T₄, testosterona, estradiol, excreção urinária diária de cortisol livre) com níveis reduzidos ou baixos de hormônios trópicos e hormônio do crescimento.

Para esclarecer as reservas de hormônios hipofisários, são indicados testes de estimulação com hormônios liberadores (tiroliberina, hormônio liberador de gonadotrofina). No hipocorticismo secundário (ao contrário do primário) (doença de Addison), não há perda de secreção mineralocorticóide, uma vez que a secreção deste último é regulada principalmente independentemente das influências do ACTH. No entanto, com uma deficiência de ACTH a longo prazo, que além de secretora, tem efeito trófico no córtex adrenal, além das zonas fascicular e reticular, a zona glomerular do córtex adrenal também pode sofrer atrofia, o que correspondem a uma diminuição no nível plasmático de aldosterona e um aumento na atividade da renina no plasma sanguíneo. Para o diagnóstico de hipocorticismo secundário, um teste com ACTH é usado em combinação com a determinação do nível de ACTH no plasma, bem como testes com metirapona e com hipoglicemia insulínica.

No pan-hipopituitarismo, o tratamento deve ter como objetivo compensar a deficiência hormonal e, se possível, eliminar a causa da doença. Um tumor ou cisto que causa processos destrutivos na glândula pituitária ou no hipotálamo está sujeito a tratamento radical (cirúrgico, radiação).

A terapia de reposição hormonal começa com a compensação do hipocorticismo secundário com corticosteróides. A nomeação de hormônios tireoidianos antes da compensação do hipocorticismo pode levar ao desenvolvimento de insuficiência adrenal aguda. A insuficiência das gônadas é compensada com a ajuda de estrogênios e progesterona nas mulheres, drogas androgênicas nos homens.

Após o tratamento preliminar com hormônios sexuais e redução de processos atróficos nos órgãos genitais, se for desejável restaurar a fertilidade, as gonadotrofinas são prescritas.

A insuficiência tireoidiana é eliminada com preparações de hormônio tireoidiano. O tratamento começa com L-tiroxina na dose diária de 12,5 - 25 mcg, seguida de aumento. Devido à função somatotrópica prejudicada, os pacientes com insuficiência hipotálamo-hipófise recebem hormônio do crescimento. O tratamento do coma hipopituitário é semelhante ao da insuficiência adrenal aguda.

Aula número 21. Insuficiência somatotrópica

A insuficiência somatotrópica (falta de hormônio do crescimento) ocorre em um grande número de doenças e síndromes. De acordo com a etiologia, distinguem-se deficiências congênitas e adquiridas, bem como orgânicas e idiopáticas do hormônio do crescimento.

Na forma mais comum, a insuficiência somatotrópica se manifesta pela síndrome do nanismo. O nanismo é uma síndrome clínica caracterizada por um atraso acentuado no crescimento e no desenvolvimento físico, associado a uma deficiência absoluta ou relativa do hormônio do crescimento.

Na maioria dos pacientes, há uma patologia de regulação e secreção de outros hormônios hipofisários, como regra, há violações da secreção de FSH, LH, TSH, que é acompanhada por várias combinações de distúrbios endócrinos e metabólicos (nanismo panhipopituitário).

Pessoas de crescimento anão incluem homens com altura abaixo de 130 cm e mulheres - abaixo de 120 cm. O menor crescimento descrito de um anão foi de 38 cm.

A maioria das formas de insuficiência somatotrópica são genéticas, e mais frequentemente há uma patologia primária de natureza hipotalâmica, e a insuficiência de hormônios da glândula pituitária anterior é um fenômeno secundário.

Foram identificadas formas genéticas de nanismo com um defeito isolado no hormônio do crescimento devido a uma deleção do gene do hormônio do crescimento e com inatividade biológica do hormônio do crescimento devido a uma mutação desse gene. O nanismo devido à insensibilidade do tecido periférico ao hormônio do crescimento está associado a uma deficiência de somatomedinas ou a um defeito nos receptores do hormônio do crescimento.

As causas do nanismo hipofisário podem ser subdesenvolvimento ou aplasia da glândula pituitária, sua distopia, degeneração cística, atrofia ou compressão tumoral (craniofaringioma, adenoma cromófobo, meningioma, glioma), trauma no sistema nervoso central do período intrauterino, nascimento ou pós-natal .

Tumores da adeno-hipófise, hipotálamo, cistos intrasselares e craniofaringiomas levam à deficiência de hormônio do crescimento.

Neste caso, a compressão do tecido hipofisário ocorre com enrugamento, degeneração e involução das células glandulares, incluindo as somatotróficas com diminuição do nível de secreção do hormônio do crescimento.

Danos infecciosos e tóxicos ao sistema nervoso central na primeira infância são importantes. Lesões intrauterinas do feto podem levar ao "nanismo desde o nascimento", o chamado nanismo primordial cerebral.

Este termo combina um grupo de doenças, que inclui o nanismo de Silver com hemi-assimetria do corpo e um alto nível de gonadotrofinas, o nanismo congênito de Russell.

Doenças somáticas crônicas graves são frequentemente acompanhadas de baixa estatura grave, como glomerulonefrite, em que a azotemia afeta diretamente as células do fígado, reduzindo a síntese de somatomedinas; cirrose do fígado.

Alterações nos órgãos internos durante o nanismo são reduzidas ao afinamento dos ossos, diferenciação tardia e ossificação do esqueleto.

Os órgãos internos são hipoplásicos, os músculos e o tecido adiposo subcutâneo são pouco desenvolvidos. Com deficiência isolada de hormônio do crescimento, raramente são detectadas alterações morfológicas na glândula pituitária.

Durante muito tempo, a deficiência absoluta ou relativa do hormônio do crescimento foi considerada um problema exclusivo da endocrinologia pediátrica, e o principal objetivo da terapia de substituição era alcançar um crescimento socialmente aceitável.

A deficiência de hormônio do crescimento, que apareceu pela primeira vez na idade adulta, ocorre com uma frequência de 1: 10. As causas mais comuns são adenomas hipofisários ou outros tumores da região selar, consequências das medidas terapêuticas para essas neoplasias (cirurgias, radioterapia) .

Os principais sinais de nanismo são um atraso acentuado no crescimento e desenvolvimento físico. O retardo de crescimento pré-natal é típico para crianças com retardo de crescimento intrauterino com síndromes genéticas, patologia cromossômica, deficiência hereditária do hormônio do crescimento devido à deleção do gene do hormônio do crescimento.

Crianças com insuficiência somatotrópica clássica nascem com peso e comprimento corporal normais e começam a apresentar atraso no desenvolvimento dos 2 aos 4 anos de idade. Para explicar esse fenômeno, presume-se que até os 2–4 anos de idade a prolactina pode proporcionar às crianças um efeito semelhante ao do hormônio do crescimento.

Vários trabalhos refutam essas idéias, indicando que algum retardo de crescimento é observado já após o nascimento.

Crianças com gênese orgânica de deficiência de hormônio do crescimento (com craniofaringioma, traumatismo cranioencefálico) são caracterizadas por períodos posteriores de manifestação de deficiência de crescimento, após 5 a 6 anos de idade.

Com deficiência idiopática do hormônio do crescimento, uma alta frequência de patologia perinatal é revelada: asfixia, síndrome do desconforto respiratório, condições hipoglicêmicas.

Em uma história familiar de crianças com retardo constitucional de crescimento e puberdade, com as quais é necessário diferenciar insuficiência somatotrópica, na maioria dos casos é possível identificar casos semelhantes de baixa estatura em um dos pais.

Com nanismo pituitário idiopático, no contexto de retardo de crescimento, são observadas proporções normais do corpo da criança.

Em adultos não tratados, observam-se proporções corporais infantis. As características faciais são pequenas ("rosto de boneca"), a ponte do nariz afunda. A pele é pálida, com um tom amarelado, seca, às vezes há cianose, marmoreio da pele.

Em pacientes não tratados, "aparência antiga", afinamento e enrugamento da pele (geroderma) aparecem precocemente, o que está associado à falta de ação anabólica do hormônio do crescimento e a uma lenta mudança nas gerações celulares.

A distribuição do tecido adiposo subcutâneo varia de desnutrido a obeso. O crescimento secundário do cabelo geralmente está ausente. O sistema muscular é pouco desenvolvido. Os meninos geralmente têm um micropênis.

O desenvolvimento sexual é retardado e ocorre no momento em que a idade óssea da criança atinge o nível puberal. Uma proporção significativa de crianças com deficiência de hormônio do crescimento tem deficiência concomitante de gonadotrofina.

Os principais métodos de diagnóstico clínico do retardo de crescimento são a antropometria e a comparação de seus resultados com tabelas de percentis.

Com base na observação dinâmica, são construídas curvas de crescimento. Em crianças com deficiência de hormônio do crescimento, a taxa de crescimento não excede 4 cm por ano. Para excluir várias displasias esqueléticas (acondroplasia, hipocondroplasia), é aconselhável avaliar as proporções do corpo.

Ao avaliar as radiografias das mãos e das articulações do punho, determina-se a chamada idade óssea, enquanto o nanismo hipofisário é caracterizado por um atraso significativo na ossificação. Além disso, em alguns pacientes há destruição das áreas mais traumatizadas do esqueleto durante a carga estática - as cabeças dos fêmures com desenvolvimento de osteocondrose asséptica.

Ao radiografar o crânio com nanismo pituitário, via de regra, as dimensões inalteradas da sela turca são reveladas, mas muitas vezes mantém a forma infantil de um "oval em pé", tem costas largas ("juvenil").

Um estudo de ressonância magnética do cérebro é indicado para qualquer suspeita de patologia intracraniana. Para o diagnóstico do nanismo hipofisário, o principal é o estudo da função somatotrópica.

Uma única determinação do nível de hormônio do crescimento no sangue para o diagnóstico de insuficiência somatotrópica não importa devido à natureza episódica da secreção do hormônio do crescimento e à possibilidade de obter valores basais baixos e, em alguns casos, zero do hormônio do crescimento mesmo em crianças saudáveis. Para um estudo de triagem, é aceitável determinar a excreção do hormônio do crescimento na urina.

Na prática clínica, os testes de estimulação com insulina, clonidina, arginina e vários outros são os mais utilizados.

A deficiência de hormônio do crescimento em adultos é acompanhada por uma violação de todos os tipos de metabolismo e extensos sintomas clínicos. Há um aumento no conteúdo de triglicerídeos, colesterol total e lipoproteínas de baixa densidade, uma diminuição na lipólise.

A obesidade se desenvolve principalmente no tipo visceral. A violação da síntese de proteínas leva a uma diminuição da massa e da força dos músculos esqueléticos, observa-se distrofia miocárdica com diminuição da fração do débito cardíaco. Há uma violação da tolerância à glicose, resistência à insulina. Condições hipoglicêmicas não são incomuns. Uma das manifestações mais marcantes da doença são as alterações na psique. Há uma tendência à depressão, ansiedade, aumento da fadiga, saúde geral ruim, reações emocionais prejudicadas, tendência ao isolamento social.

A diminuição da atividade fibrinolítica no sangue, distúrbios do espectro lipídico que levam ao desenvolvimento de aterosclerose, bem como alterações na estrutura e função do músculo cardíaco são as causas de um aumento de duas vezes na taxa de mortalidade por doenças cardiovasculares entre pacientes com pan-hipopituitarismo recebendo reposição terapia que não envolve a nomeação de hormônio do crescimento.

No contexto da deficiência de somatotropina, ocorre uma diminuição da massa óssea devido à aceleração da reabsorção óssea, o que leva a um aumento na frequência de fraturas. Um dos estudos mais valiosos no diagnóstico da insuficiência somatotrópica é a determinação do nível de IGF-1 e IGF-2, bem como da proteína de ligação à somatomedina.

Esses estudos fundamentam o diagnóstico de nanismo e outras condições relacionadas ao grupo de resistência periférica à ação do hormônio do crescimento. O estudo mais informativo e simples é a determinação do nível plasmático de IGF-1. Com sua diminuição, são realizados testes de estimulação com insulina, clonidina, arginina, somatoliberina.

A terapia patogenética do nanismo hipofisário baseia-se na terapia de reposição com preparações de hormônio do crescimento. A droga de escolha é o hormônio de crescimento humano geneticamente modificado. A dose padrão recomendada de hormônio de crescimento no tratamento da deficiência clássica de hormônio de crescimento é de 0,07 - 0,1 U / kg de peso corporal por injeção diariamente por via subcutânea às 20:00-22:00 h.

Uma direção promissora no tratamento da resistência periférica ao hormônio do crescimento é o tratamento com IGF-1 recombinante.

Se a deficiência de hormônio do crescimento se desenvolveu como parte do pan-hipopituitarismo, além disso, é prescrita terapia de reposição para hipotireoidismo, hipocorticismo, hipogonadismo e diabetes insípido.

Para o tratamento da insuficiência somatotrópica em adultos, as doses recomendadas de hormônio de crescimento humano geneticamente modificado variam de 0,125 U/kg (dose inicial) a 0,25 U/kg (dose máxima).

A dose de manutenção ideal é selecionada individualmente com base no estudo da dinâmica do IGF-1. A questão da duração total da terapia com hormônio do crescimento permanece em aberto.

Autores: Drozdov A.A., Drozdova M.V.

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Notícias aleatórias do Arquivo Quando as cerejeiras florescem 12.11.2010 Sakura, um tipo de cerejeira, é um símbolo tradicional do Japão, juntamente com o Monte Fuji ou o crisântemo. A flor de cerejeira é um feriado nacional. Em um dos templos de Kyoto, a data do início da floração (e a própria floração dura menos de uma semana) é registrada anualmente a partir de 850. Um gráfico de séculos compilado a partir desses dados mostra que as flores de cerejeira japonesas floresceram cada vez mais cedo ao longo do último meio século. Esta é mais uma evidência do aquecimento global.

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