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Doenças cirúrgicas. Notas de aula: resumidamente, o mais importante

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Índice analítico

1. Doenças do esôfago
2. Doenças do estômago e duodeno
3. Doenças do intestino grosso e reto
4. Doenças dos órgãos do sistema pancreatobiliar
5. Bócio endêmico e esporádico
6. Câncer mamário
7. Apendicite

Breves características anatômicas e fisiológicas. Existem três seções do esôfago - cervical, torácica e abdominal. Seu comprimento total é em média de 25 cm.O esôfago é fixado apenas na região cervical e na região do diafragma, suas demais seções são bastante móveis tanto no sentido vertical quanto lateral. Apresenta três estreitamentos: no trecho inicial, ao nível da bifurcação traqueal e na transição pelo diafragma.

O suprimento sanguíneo para o esôfago cervical é realizado pelos ramos das artérias tireoidianas inferiores, no terço médio - pelas pequenas artérias brônquicas e não pareadas do esôfago provenientes diretamente da aorta, e abaixo - pelos ramos esofágicos da artéria gástrica esquerda. e artérias frênicas.

Na região do esôfago, ocorrem anastomoses venosas entre a veia porta do fígado e a veia cava superior.

A função fisiológica do esôfago consiste principalmente em atos voluntários e involuntários.

Métodos de pesquisa. Além dos métodos clínicos geralmente aceitos, métodos especiais de pesquisa são usados ​​​​na patologia do esôfago: fluoroscopia, radiografia, cinematografia de raios-X, esofagoscopia, pneumomediastenografia.

Para dados abrangentes sobre o esôfago, Exame de raio x é aconselhável realizar na seguinte ordem:

1) exame radiológico do pescoço, tórax e órgãos abdominais;

2) estudo com 1 - 2 goles de suspensão líquida de bário da região da cárdia e alívio da mucosa gástrica;

3) exame da faringe e esôfago com suspensão líquida de bário;

4) estudo do "pneumo-relevo" - duplo contraste do esôfago;

5) estudo dos contornos do peristaltismo das paredes do esôfago com suspensão espessa de bário;

6) estudo do relevo da mucosa do esôfago.

em esofagoscopia você pode examinar toda a mucosa do esôfago, bem como as seções cardíacas e subcárdicas do estômago, determinar a fonte de sangramento, a presença de divertículos, tumores, fazer uma biópsia do local do tumor, usando um acessório de câmera, você pode obter fotografias a preto e branco e a cores.

Classificação das doenças do esôfago

1. Malformações. Estes incluem atresia, estreitamento congênito, aumento idiopático congênito, insuficiência cardíaca (ou calázio), duplicação do esôfago, estômago não descido.

2. Corpos estranhos do esôfago.

3. Doenças funcionais do esôfago (acalasia esofágica, cardioespasmo, discinesia esofágica - esofagoespasmo).

4. Divertículos do esôfago.

5. Queimaduras do esôfago.

6. Tumores benignos e cistos do esôfago.

7. Câncer de esôfago.

Na grande maioria das observações, as malformações se manifestam e são diagnosticadas na infância e, portanto, são o destino dos cirurgiões pediátricos.

doenças funcionais

As doenças funcionais do esôfago de acordo com o substrato fisiopatológico incluem uma variedade de lesões do esôfago e seus mecanismos esfincterianos e se manifestam por um quadro clínico e radiológico peculiar. Um sintoma clínico comum dessas doenças do esôfago é a disfagia.

Com cardioespasmo no momento da deglutição e relaxamento do tubo esofágico, uma importante função de abertura da cárdia cai.

O cardioespasmo é dividido em três estágios: o primeiro é um espasmo instável da cárdia, o segundo é hipertensivo e o terceiro é atônico.

Com um curso de longo prazo, o cardioespasmo não tende a se transformar em estenose cicatricial da cárdia, se a doença não for complicada por danos químicos ou térmicos (álcool, pratos picantes, salgados, azedos, comida quente etc.), também como rupturas significativas da parede do esôfago durante a cardiodilatação.

Essa categoria de pacientes é tratada com cardiodilatador metálico tipo Stark ou dilatador pneumático.O tratamento do cardioespasmo com cardiodilatador dá resultados satisfatórios a longo prazo, mas requer repetidas sessões de reforço.

Vários métodos para o tratamento cirúrgico do cardioespasmo foram propostos: cardiogastroplastia, cardiomentoplastia, etc. A operação mais utilizada é a operação de B.V. Petrovsky - cirurgia plástica da cárdia com retalho de diafragma pedunculado.

Divertículos esofágicos

Expansão limitada do lúmen do esôfago na forma de uma saliência sacular de sua parede.

A classificação dos divertículos é baseada em sua localização e mecanismo de ocorrência.

Na fase inicial da formação do divertículo, não são observados sintomas característicos. Então, à medida que o divertículo aumenta (estágio II - III), surge um quadro clínico característico: devido ao rápido enchimento do divertículo com alimento, o esôfago é comprimido e ocorre disfagia. Para engolir os alimentos, os pacientes pressionam o pescoço, inclinam a cabeça em diferentes direções, fazem movimentos de engasgo, etc. Ao esvaziar a bolsa, ocorre uma melhora perceptível, o paciente pode engolir os alimentos novamente. No entanto, parte do alimento permanece no divertículo, estagna e se decompõe, surge um odor desagradável na boca e são observados sintomas dispépticos.

Diagnóstico divertículo colocado com base no quadro clínico e principalmente no exame radiográfico. Dados adicionais são fornecidos por esofagoscopia.

O método radical de tratamento de divertículos é cirúrgico. As operações estão sujeitas a estágios de divertículos II e III e especialmente complicados.

Corpos estrangeiros

Na maioria das vezes, os corpos estranhos entram no esôfago por acidente, com uma refeição apressada. A grande maioria destes são vários ossos, dentaduras e outros itens. Quadro clínico a doença depende do tamanho, forma e natureza do corpo estranho, do nível de sua localização e duração da permanência no esôfago, do grau de dano ao esôfago.

O método diagnóstico mais simples, acessível e totalmente seguro é o exame radiográfico do esôfago - radiografia sem contraste e exame com contraste.

Sempre que possível, a esofagoscopia é usada, durante a qual um corpo estranho pode ser removido do esôfago através de um esofagoscópio.

Em caso de tentativas malsucedidas de remover um corpo estranho por meio de um esofagoscópio, é necessário usar a esofagotomia.

Queimaduras do aparelho digestivo

As queimaduras do trato digestivo com ácidos e álcalis são uma patologia grave, evidenciada pela alta taxa de mortalidade (10 - 20%). Como resultado da ingestão de substâncias cáusticas, não apenas o esôfago e o estômago são afetados, mas também a função e a estrutura do fígado, rins, glândulas supra-renais e outros órgãos são perturbadas devido a distúrbios neurotróficos e intoxicação devido à reabsorção de veneno, a absorção de produtos de degradação dos tecidos e o acréscimo de uma infecção purulenta.

No curso clínico das queimaduras, distinguem-se três períodos: agudo, assintomático (recuperação) e o período de desfechos.

O período agudo, como regra, dentro de 10 dias se manifesta por dor intensa, disfagia, toxemia, febre, distúrbios das funções dos órgãos internos.

O período de baixos sintomas (recuperação) começa após a eliminação da síndrome da dor aguda e redução dos distúrbios disfágicos até o final da 2ª a 3ª semana a partir do momento da queimadura. Mas este é um período de recuperação imaginária.

O período de resultados é caracterizado pelo desenvolvimento de consequências persistentes de queimaduras e envenenamento na forma de estreitamento cicatricial do esôfago, cirrose pós-necrótica do fígado, esofagite crônica, mediastinite, pneumonia crônica, exacerbação do processo de tuberculose, distúrbios funcionais persistentes do órgãos internos.

Queimaduras domésticas da faringe e esôfago com vários produtos químicos são bastante comuns. A intoxicação por ácidos e álcalis ocorre tanto em crianças quanto em adultos. Os pacientes precisam de cuidados médicos urgentes e tratamento adequado.

Para isso, nas primeiras horas após a intoxicação, o estômago é lavado abundantemente com água morna (5 - 8 l).

Em caso de intoxicação por ácidos (acético, clorídrico, sulfúrico, etc.), pode-se utilizar para neutralização uma solução de bicarbonato comum a 2% ou magnésia queimada. Para envenenamento com álcalis (soda cáustica, soda cáustica) - uma solução de vinagre de mesa diluída pela metade em água, solução de ácido cítrico a 1%.

Dentro de alguns dias (3-4) drogas narcóticas devem ser prescritas. Em violação da atividade cardíaca, são administradas cafeína e cordiamina.

Não é recomendado induzir um reflexo de vômito e, se aparecer, deve ser suprimido. Um bloco de gelo é colocado na área do estômago.

Terapêutico as medidas são realizadas levando em consideração a gravidade do envenenamento e o estado geral do paciente.

Para combater a desidratação do corpo e manter o equilíbrio protéico, uma solução de glicose a 5% em solução isotônica de NaCl (2 - 3 l), poliglucina, sangue, plasma e substitutos do sangue são administrados por via intravenosa. É prescrita ao paciente uma dieta nutritiva e rica em vitaminas. Eles recomendam manteiga, óleo de peixe, leite, natas, ovos crus, azeite.

Para prevenir o desenvolvimento de infecções secundárias na cavidade oral, faringe e esôfago, são prescritas grandes doses de antibióticos. É necessário cuidar da cavidade oral e da faringe, para os quais são prescritos enxágues alcalinos para envenenamento por ácidos, e uma solução de ácido bórico a 2% é prescrita para envenenamento por álcalis.

Após a passagem dos sintomas gerais de intoxicação e o desaparecimento do processo inflamatório agudo, o tratamento adicional é continuado. Nos casos mais leves de queimaduras, é aconselhável iniciar a bougienage do esôfago ou drenagem de sua luz com tubos do 4º ao 6º dia, nos casos graves - do 8º ao 10º dia.

Quando ocorre um estreitamento do esôfago, os pacientes precisam ser operados. Antes de prosseguir com a operação, o cirurgião deve saber qual parte do esôfago é afetada, há quanto tempo ocorreu o estreitamento cicatricial e se há dano ao estômago, pois a escolha da intervenção cirúrgica depende disso.

O sucesso da operação para a formação de um esôfago artificial depende não apenas da localização e extensão do estreitamento cicatricial, mas também das características anatômicas dos vasos que alimentam o segmento do intestino a partir do qual o esôfago artificial é formado.

A formação de um esôfago artificial é uma operação de vários estágios e consiste nos seguintes pontos:

1) a formação de uma fístula gástrica para nutrição temporária do paciente;

2) mobilização e condução do intestino para a parte cervical do esôfago;

3) conexão do intestino somado com o esôfago;

4) formação de uma anastomose entre o estômago e os intestinos com fechamento simultâneo da fístula gástrica.

Carcinoma esofágico

O esôfago é um dos órgãos que são frequentemente afetados pelo câncer, por isso o problema do câncer de esôfago está no foco da atenção dos cirurgiões russos.

Um dos primeiros e principais sintomas do câncer de esôfago é a disfagia (dificuldade para engolir). Está associada à direção do crescimento do tumor: com o crescimento do tumor exofítico, a disfagia aparece relativamente mais rápido do que com endofítico. Ao coletar uma anamnese, chama-se a atenção para o fato de que o distúrbio de deglutição emergente está progredindo lenta mas constantemente.

No início da doença, o estado geral da maioria dos pacientes permanece satisfatório, embora alguns apresentem perda de peso no momento do aparecimento da disfagia.

Outros sintomas locais primários de câncer de esôfago incluem dor e desconforto atrás do esterno quando o alimento é engolido. Isso se deve ao trauma na parede inflamada do esôfago próximo ao tumor e ao espasmo. Os primeiros sinais locais também incluem uma sensação de plenitude atrás do esterno ao engolir alimentos quentes.

Com a germinação e compressão do nervo recorrente pelo tumor, surge a rouquidão, indicando estágio avançado do câncer e sua localização no esôfago superior. Um sintoma comum de câncer de esôfago de várias localizações é emagrecimento e perda de peso progressiva.

Nos estágios posteriores do desenvolvimento do tumor, especialmente na presença de metástases, anemia grave, leucopenia, um desvio da contagem de leucócitos para a esquerda e granularidade tóxica de neutrófilos são observados no sangue.

No início diagnóstico câncer de esôfago, um lugar decisivo pertence ao exame de raios-x. A presença de espasmo em uma determinada área do esôfago faz suspeitar da presença de um processo patológico e obriga a repetir os estudos de raios-x.

De acordo com o exame radiográfico, pode-se avaliar a extensão da lesão e a localização do tumor em relação às paredes do esôfago. Em casos obscuros, uma esofagoscopia completa é indicada.

O método geralmente aceito de tratamento cirúrgico do câncer de esôfago é a ressecção do esôfago, que é amplamente utilizado em cirurgia.

Contra-indicações ao tratamento cirúrgico radical do câncer de esôfago:

1) metástases à distância em linfonodos cervicais e supraclaviculares;

2) envolvimento no processo de câncer dos brônquios, nervos recorrente e frênico, tronco do nervo simpático;

3) descompensação da atividade cardiovascular por cardiopatia orgânica e hipertensão.

Para acessar a parte cárdica do estômago e a parte inferior do esôfago, atualmente são utilizados os seguintes métodos: pleural, transpleural-peritoneal, peritoneal, transperitoneal-pleural. Se o tumor se espalhou para o fundo do estômago, uma alça do intestino delgado é usada para o bypass.

PALESTRA No. 2. Doenças do estômago e duodeno

Características anatômicas e fisiológicas. O estômago (ventrículo) está localizado na região epigástrica, principalmente no hipocôndrio esquerdo. Sua capacidade é de 1,5 a 2,5 litros.

As funções do estômago são multifacetadas, a mais importante delas é a digestão. O processamento mecânico, químico e enzimático dos alimentos no estômago é de grande importância fisiológica para todo o processo digestivo.

O estômago está envolvido no metabolismo água-sal, hematopoiese, tem capacidade de ação autônoma, está intimamente ligado ao sistema nervoso central e autônomo, glândulas endócrinas e possui uma estrutura complexa, incluindo aparelho glandular e muscular, dispositivos de sucção, vascular e nervoso. formações.

O estômago consiste nas seguintes seções: cardíaca, fundo, corpo, antro e piloro.

A parede do estômago consiste em membranas serosas, musculares, submucosas e mucosas. A membrana serosa, passando para os órgãos vizinhos, forma o aparelho ligamentar do estômago.

Na área do corpo e no fundo do estômago, há a maior parte das células principais e parietais que produzem ácido clorídrico e pepsina.

No antro existem glândulas pilóricas que produzem muco e, além disso, o hormônio gastrina é produzido nas células do antro.

O suprimento sanguíneo para o estômago é realizado por ramos do tronco celíaco: as artérias gástrica esquerda, hepática e esplênica. Todo o sangue venoso do estômago flui para o sistema v. portae, onde as veias são adjacentes às artérias de mesmo nome.

O estômago é inervado por fibras simpáticas e parassimpáticas, que formam os nervos extragástricos e os plexos intramurais.

Dependendo da direção do fluxo linfático, a superfície do estômago é dividida em territórios associados aos gânglios linfáticos, localizados ao longo dos vasos que suprem o estômago:

1) o território da artéria coronária;

2) território da artéria esplênica;

3) o território da artéria hepática.

Úlcera péptica do estômago e duodeno

A úlcera péptica do estômago e duodeno é um dos principais problemas da gastroenterologia.

Ao examinar esses pacientes, o seguinte é necessário: uma história cuidadosamente coletada, exame das fases da secreção gástrica, phmetria, determinação da motilidade gástrica, fluoroscopia, fibrogastroscopia, fibroduodenoscopia.

De acordo com a localização, úlceras do duodeno, parte piloroantral do estômago, úlceras da pequena curvatura do estômago, parte cárdica do estômago, outras localizações (grande curvatura do estômago, esôfago, intestino delgado), úlcera péptica da anastomose e intestino delgado são observados.

De acordo com a natureza da secreção gástrica, existem úlceras com secreção reduzida em ambas as fases (neurorreflexa e neurohumoral, ou antral), com secreção normal em ambas as fases, com secreção normal na primeira fase e aumentada na segunda, com secreção aumentada na na primeira fase e normal na segunda, com secreção aumentada em ambas as fases.

No curso da doença, as úlceras são simples e complicadas. Estes últimos são acompanhados por processos proliferativos-escleróticos aumentados por parte do tecido conjuntivo (úlceras calosas), penetração, perfuração, sangramento, malignidade, estenose pilórica e deformidades gástricas com evacuação prejudicada.

tratamento úlcera péptica complicada do estômago e duodeno operacional. Existem indicações absolutas e relativas para o tratamento cirúrgico desta doença.

As indicações absolutas incluem perfuração (perfuração) da úlcera, sangramento imparável, estenose pilórica orgânica com evacuação prejudicada do estômago, suspeita da transformação de uma úlcera estomacal em câncer.

Indicações relativas - úlceras calosas com penetração que não têm tendência a cicatrizar, úlceras com novo sangramento, úlcera péptica acompanhada de limitação acentuada ou perda de capacidade de trabalho, falta de efeito do tratamento terapêutico por 3 a 5 anos, úlceras pilóricas, úlceras da curvatura maior e da parede posterior, partes cardíacas do estômago, como as mais frequentemente malignas.

Atualmente, no tratamento cirúrgico das úlceras gástricas e duodenais, são utilizados três métodos cirúrgicos - gastroenterostomia, ressecção gástrica e vagotomia.

Gastroenterostomia (imposição da anastomose gastrointestinal). A essência desta operação é criar uma mensagem entre o estômago e o jejuno para a passagem do alimento do estômago para o intestino delgado, contornando o piloro e o duodeno.

Dos métodos existentes de gastroenterostomia, atualmente é utilizada a gastroenterostomia anterior anterior e posterior posterior. Na primeira operação, o intestino delgado é levado ao estômago na frente do cólon transverso e suturado à parede anterior do estômago. Para evitar um "círculo vicioso" entre as alças aferente e eferente do intestino delgado, é aplicada uma anastomose interintestinal de acordo com Brown. Na segunda operação, o intestino delgado é suturado atrás do cólon transverso à parede posterior do estômago.

A indicação para a imposição de gastroenteroanastomose na úlcera péptica é o estreitamento cicatricial do piloro na presença de contraindicações à ressecção do estômago devido ao mau estado geral do paciente.

Ressecção do estômago. Consiste na retirada de parte do estômago. Com base no volume da parte do estômago a ser retirada, distingue-se a ressecção de um terço, meio e dois terços. A remoção de todo o estômago, com exceção da cárdia e do fórnice, é chamada de ressecção subtotal, e a remoção completa do estômago junto com a cárdia e o piloro é chamada de ressecção total ou gastrectomia.

Existem dois métodos principais de operação: de acordo com Billroth-1 (B1) e de acordo com Billroth-H (B2).

Vagotomia. Em várias clínicas, no tratamento cirúrgico da úlcera péptica, juntamente com a ressecção gástrica, são utilizadas operações nos nervos vagos em combinação com antrumeclumia e operações de drenagem. O objetivo dessas operações é preservar todo ou quase todo o reservatório gástrico sem recorrência da úlcera, reduzindo o aumento da secreção de ácido clorídrico.

Existem cinco tipos de vagotomias:

1) haste bilateral;

2) haste dianteira, seletiva traseira;

3) dianteira seletiva, haste traseira;

4) seletiva bilateral;

5) vagotomia seletiva ou seletiva proximal de células parietais.

A vagotomia também é usada com operações de drenagem - gastroenterostomia, piloroplastia, gastroduodenostomia, etc.

Estenose pilórica

A estenose pilórica deve ser entendida como uma alteração patológica na parte pilórica do estômago, que causa um estreitamento de seu lúmen e interrompe o esvaziamento normal do estômago de seu conteúdo.

O maior significado clínico é a estenose pilórica cicatricial ou estreitamento da parte inicial do duodeno, na qual a evacuação do conteúdo do estômago é perturbada. O estreitamento persistente do piloro geralmente se desenvolve após muitos anos de úlcera péptica.

Durante o Existem três estágios de estenose ulcerativa: compensada (ou relativa), subcompensada e descompensada.

No estágio compensado, a estenose pilórica não se manifesta por nenhum sinal clínico pronunciado. A condição geral de tais pacientes geralmente sofre pouco. Eles notam uma sensação de peso e plenitude na região epigástrica, principalmente após uma refeição pesada. Alguns pacientes têm eructações ácidas e, às vezes, vômitos. O exame do conteúdo gástrico revela hipersecreção. Nesta fase, o diagnóstico de estenose pilórica é difícil. O exame de raios-X do estômago parece ser hipertônico, a evacuação da massa de contraste ocorre em tempo hábil.

Na fase de subcompensação, a sensação de peso e plenitude no estômago se intensifica. A dor paroxística associada ao aumento do peristaltismo gástrico torna-se mais intensa. Arrotos desagradáveis ​​​​aparecem com cheiro de “ovos podres” devido à retenção prolongada de alimentos no estômago. Às vezes há vômito abundante, o que traz alívio, então os próprios pacientes tentam induzi-lo. Um exame objetivo revela, na maioria dos pacientes com o estômago vazio, um “ruído de respingos” no estômago e peristaltismo visível. Este estágio é caracterizado por fraqueza geral, fadiga, emagrecimento, diminuição da digestibilidade dos alimentos, vômitos e comprometimento do metabolismo água-sal. Radiologicamente, nota-se uma pronunciada desaceleração na evacuação da massa de contraste; após 6 a 12 horas, seus restos ainda estão no estômago, mas após 24 horas geralmente não são mais detectáveis.

Na estenose pilórica descompensada, os músculos hipertrofiados do estômago não conseguem mais esvaziá-lo completamente, principalmente durante uma refeição farta. Estagna por mais tempo e sofre fermentação. O estômago se estica e ocorre a chamada gastroectasia. Os sintomas clínicos aumentam gradativamente: a sensação de peso e plenitude na região epigástrica torna-se mais duradoura e depois quase constante, o apetite diminui, aparecem arrotos azedos, em alguns casos com odor desagradável. Às vezes, surge uma sede insuportável devido a uma redução acentuada do fluxo de líquido no intestino. Apenas uma pequena quantidade do conteúdo gástrico passa para o duodeno. Um estômago cheio demais começa a se esvaziar com vômitos, e o vômito contém restos de comida ingerida no dia anterior ou vários dias antes e, em casos avançados, até uma semana ou mais.

Alguns pacientes desenvolvem constipação como resultado da ingestão insuficiente de massas alimentares e água no intestino, enquanto outros desenvolvem diarréia devido à entrada de produtos patológicos da fermentação do estômago para os intestinos.

Nos pacientes, o metabolismo água-sal é perturbado, a diurese diminui, o teor de cloretos no sangue e na urina, levando ao espessamento do sangue, o que não corresponde ao verdadeiro estado de exaustão alimentar, emaciação e anemização. O fluxo sanguíneo renal prejudicado causa albuminúria e azotemia. Há alterações na excitabilidade neuromuscular com sintomas de mão obstétrica, trismo e convulsões gerais (tetania gástrica).

Um exame objetivo mostra a perda de peso do paciente, pele seca, que se junta facilmente em dobras. Às vezes, um estômago distendido e caído pode ser palpado através da parede abdominal. Boas descreveu essa condição como "tensão gástrica". É possível notar às vezes o peristaltismo convulsivo do estômago, visível a olho nu e sentido pela mão presa.

Diagnóstico a estenose pilórica descompensada é estabelecida por exame radiográfico. Devido à perda do tônus ​​​​muscular no estômago, a função peristáltica diminui drasticamente e é finalmente perdida. A massa de contraste, passando pelo abundante conteúdo gástrico, cai para o fundo, acumula-se na parte inferior do estômago em forma de tigela larga ou crescente com amplo nível horizontal superior, acima do qual é visível a chamada zona intermediária - uma camada cinzenta mais ou menos larga do conteúdo líquido do estômago. Na estenose pilórica descompensada grave, a massa de contraste é encontrada no estômago após 24 horas e, em alguns casos, após vários dias, uma semana ou até mais.

tratamento para estenose pilórica descompensada e subcompensada, ressecção cirúrgica do estômago. O preparo pré-operatório é igual ao dos pacientes com úlceras penetrantes de estômago e duodeno, com adição de lavagem gástrica 2 vezes ao dia (manhã e noite) com água fervida acidificada com ácido clorídrico. O manejo dos pacientes no pós-operatório é o mesmo das úlceras calosas penetrantes.

Piloroespasmo. A essência desse processo se deve ao espasmo prolongado do piloro. Para distinguir o piloroespasmo da estenose pilórica, é utilizada uma técnica de diagnóstico diferencial. 3-5 dias antes do exame radiográfico, o paciente recebe bloqueio perinéfrico bilateral com solução de novocaína a 0,25%, atropina subcutânea a 0,1% 1 ml 2 vezes ao dia e lavagem gástrica. Com esta técnica diagnóstica, os sintomas do piloroespasmo são removidos.

Úlcera perfurada do estômago e duodeno

No curso clínico úlcera perfurada do estômago e duodeno na cavidade abdominal livre I. I. Neymark distingue convencionalmente três períodos - choque, bem-estar imaginário, peritonite.

Em nenhuma de todas as doenças agudas dos órgãos abdominais há um início tão forte e súbito de dor como em uma úlcera perfurada do estômago e do duodeno. A dor no abdome é insuportável, "punhal", causa choque abdominal grave. O rosto do paciente muitas vezes expressa medo, está coberto de suor frio, palidez da pele e membranas mucosas visíveis são notadas.

A posição do paciente é sempre forçada, na maioria das vezes com os quadris aduzidos ao navicular retraído do abdome tenso em "tábua".

O estômago não participa ou participa pouco do ato de respirar. O tipo de respiração torna-se peitoral, superficial e rápido. Junto com a dor, também aparece irritação do peritônio. O sintoma de Shchetkin-Blumberg é nitidamente positivo. A dor se espalha rapidamente por todo o abdômen, embora muitos pacientes indiquem que a dor começou repentinamente na parte superior do abdômen. A grande maioria dos pacientes apresenta sintomas de pneumoperitônio, determinados por percussão (o desaparecimento do embotamento hepático é um sintoma de Spizharny positivo) ou radiologicamente.

Ao fazer o diagnóstico de úlcera perfurada do estômago e duodeno, a história ulcerativa é de grande importância, mas em alguns pacientes pode estar ausente e a perfuração ocorre em um estado de saúde aparentemente completo (úlceras "silenciosas").

A úlcera perfurada do estômago e duodeno deve ser diferenciada de apendicite aguda, colecistite aguda, pancreatite aguda, obstrução intestinal e outras doenças de localização extraperitoneal que simulam um "abdome agudo" (pleuropneumonia, infarto do miocárdio, cólica hepática e renal, etc.) .

Pacientes com úlceras gástricas e duodenais perfuradas devem ser operados com urgência após o diagnóstico.

Atualmente, para úlceras perfuradas de estômago e duodeno, são utilizadas duas operações - ressecção gástrica e sutura do orifício perfurado. Em alguns casos, é realizada gastrectomia total.

Indicações para ressecção do estômago:

1) o tempo desde a perfuração até o momento da internação hospitalar não deve ultrapassar 6 a 8 horas;

2) a presença de história de úlcera antes da perfuração;

3) estado geral satisfatório e ausência de doenças graves concomitantes;

4) a idade do paciente é de 25 a 59 anos;

5) ausência de exsudato purulento e grande quantidade de conteúdo gastroduodenal na cavidade abdominal.

Contra-indicações para gastrectomia:

1) o fenômeno de peritonite disseminada avançada por admissão tardia;

2) idade avançada com efeitos concomitantes de insuficiência cardiovascular, pneumosclerose e enfisema.

Indicações para o fechamento da úlcera:

1) úlcera bezamnezny aguda com bordas suaves e sem infiltrado inflamatório;

2) estado geral grave devido a peritonite aguda disseminada;

3) adolescência com perfuração de úlcera simples;

4) velhice, se não houver outras complicações da úlcera péptica (estenose, sangramento, risco de transformação cancerosa da úlcera).

Hemorragia gastroduodenal aguda

O sangramento gastroduodenal (gastrointestinal-duodenal ou gastrointestinal) pode ocorrer repentinamente no meio da saúde plena ou acompanhar doenças anteriores. Estas são complicações formidáveis, muitas vezes fatais de uma série de doenças. Quadro clínico O sangramento gastroduodenal agudo depende principalmente de sua etiologia e do grau de perda sanguínea.

Os primeiros sinais de sangramento gastroduodenal: fraqueza geral, tontura, palidez da pele e mucosas, taquicardia, palpitações e diminuição da pressão arterial. Em alguns casos, pode ocorrer um colapso com uma perda de consciência relativamente curta: o rosto fica pálido, a pele fica cerosa e coberta de suor frio, as pupilas dilatam, os lábios ficam cianóticos, o pulso é filiforme, frequente, às vezes não contado .

Um dos principais sinais de sangramento gastroduodenal é o vômito com sangue (hematêmese) como borra de café, que acompanha o sangramento gástrico e esofágico e, extremamente raramente, o sangramento duodenal. Esse vômito ocorre com mais frequência várias horas (às vezes após 1 a 2 dias) desde o início do sangramento, quando o estômago está cheio de sangue. Em alguns casos, pode estar ausente e o sangue é liberado do trato gastrointestinal na forma de fezes com alcatrão. Na maioria das vezes, isso acontece com sangramento do duodeno ou com sangramento leve do estômago, se conseguir esvaziar o conteúdo sangrento através do piloro aberto.

O vômito com sangue, como a borra de café, é explicado pela formação de cloridrato de hematina no estômago e as fezes com alcatrão (melena) pela formação de sulfato de ferro a partir da hemoglobina no intestino (sob a influência de enzimas).

Os resultados de um exame de sangue (conteúdo do número de glóbulos vermelhos e hemoglobina) nas primeiras 24 a 48 horas após o início do sangramento gastroduodenal agudo não refletem a verdadeira quantidade de sangramento e não podem ser um critério para a gravidade do a condição. Nesse caso, é necessário levar em consideração os indicadores de hematócrito e volume sanguíneo circulante (VBC). A determinação do volume sanguíneo e seus componentes é um método confiável para determinar a quantidade de perda de sangue durante o sangramento gastroduodenal.

Dados objetivos importantes para o diagnóstico de sangramento gastroduodenal agudo fornecem um exame radiográfico urgente do estômago e do duodeno, não agrava a condição dos pacientes, é diagnóstico eficaz e na grande maioria dos pacientes dá uma idéia clara do fonte de sangramento.

A fibrogastroscopia e a fibroduodenoscopia são cada vez mais utilizadas no diagnóstico diferencial de sangramento gastroduodenal. Um papel especial é desempenhado pela fibrogastroscopia no reconhecimento de lesões superficiais agudas da mucosa gástrica, nas quais o exame de raios-X não é muito eficaz.

A angiografia seletiva é muito valiosa para reconhecer as causas do sangramento, cujo valor não se limita à capacidade de determinar apenas a localização da fonte e o fato de o sangramento estar em andamento.

Quando um paciente com sangramento gastroduodenal é admitido em um hospital cirúrgico, o médico deve descobrir a causa, a origem do sangramento e sua localização, se parou ou continua, e considerar as medidas necessárias para pará-lo.

A anamnese, laboratório, métodos radiológicos e endoscópicos de pesquisa ajudam a resolver a primeira pergunta. Para avaliar a gravidade do estado do paciente, resolvendo questões táticas, é utilizada a sondagem gástrica. A alocação de sangue através de um tubo gástrico indica sangramento gástrico contínuo, a ausência de sangue no estômago indica que o sangramento gástrico parou.

Todos os pacientes com sangramento gastroduodenal devem ser internados em hospital cirúrgico.

Para a terapia hemostática, são usados ​​medicamentos que aumentam a coagulação do sangue e agentes que reduzem o fluxo sanguíneo na área do sangramento. Essas atividades incluem:

1) administração fracionada intramuscular e intravenosa de plasma, 20-30 ml a cada 4 horas;

2) injeção intramuscular de uma solução a 1% de vikasol até 3 ml por dia;

3) administração intravenosa de solução de cloreto de cálcio a 10%;

4) ácido aminocapróico (como inibidor da fibripolise) gotejamento intravenoso de 100 ml de solução a 5% após 4 a 6 horas.

O uso de agentes hemostáticos deve ser monitorado pelo tempo de coagulação do sangue, tempo de sangramento, atividade fibrinolítica e concentração de fibrinogênio.

Recentemente, juntamente com a terapia hemostática geral, o método de hipotermia local do estômago é usado para interromper o sangramento gastroduodenal. Ao realizar um exame endoscópico, o vaso sangrante é cortado ou coagulado.

Ao sangrar de varizes arrompidas do esôfago, o uso de uma sonda esofágica com pneumobalões de Blakemore é mais eficaz.

No complexo de medidas para sangramento gastroduodenal agudo, um lugar importante pertence à transfusão de sangue para compensar a perda de sangue. Além de compensar a perda sanguínea, o sangue transfundido aumenta as defesas do organismo, estimula os mecanismos compensatórios.

O tratamento cirúrgico de urgência é indicado para sangramento ininterrupto. No entanto, a eficácia do tratamento cirúrgico depende em grande parte do estabelecimento do fator etiológico que causou o sangramento gastroduodenal.

Complicações tardias após cirurgia gástrica

As complicações tardias após a ressecção do estômago por úlcera péptica são chamadas de síndromes pós-gastroressecção ou doença do estômago operado.

Recentemente, as questões do tratamento das síndromes pós-gastroressecção têm sido estudadas de forma minuciosa e abrangente. Alterações funcionais no sistema nervoso central, o volume de plasma circulante, a função das glândulas endócrinas, a troca de serotonina e bradicinina são determinadas.

A classificação de A. A. Shalimov e V. F. Saenko é considerada a mais completa e diferenciada:

1. Distúrbios funcionais:

1) síndrome de dumping;

2) síndrome hipoglicêmica;

3) astenia pós-gastroressecção;

4) síndrome do estômago pequeno, síndrome da alça aferente (origem funcional);

5) alergia alimentar (nutritiva);

6) refluxos gastroesofágicos e jejunais ou duodenogástricos;

7) diarreia pós-vagotomia.

2. Lesões orgânicas:

1) recorrência de úlceras, incluindo pepsis, e úlceras por síndrome de Zollinger-Ellison, fístula gastrointestinal;

2) síndrome da alça aferente (origem mecânica);

3) anastomose;

4) deformidades cicatriciais e estreitamento da anastomose;

5) erros na técnica de operação;

6) doenças concomitantes pós-gastroressecção (pancreatite, enterocolite, hepatite).

Distúrbios mistos, principalmente em combinação com síndrome de dumping.

câncer de estômago

De todo o trato gastrointestinal, o câncer afeta mais frequentemente o estômago. Segundo as estatísticas, ocorre em aproximadamente 40% de todos os locais de câncer. Atualmente, as possibilidades do exame radiográfico no diagnóstico do câncer gástrico se expandiram significativamente, o que está associado ao uso de novos métodos e novas técnicas (parietografia, duplo contraste, exame poliposicional, cinematografia de raios X, etc.) .

doenças pré-cancerosas. É necessário prestar atenção especial às chamadas doenças pré-cancerosas, que incluem gastrite crônica, úlcera gástrica e polipose da mucosa gástrica. Usando o exame clínico ativo e medidas terapêuticas, você pode obter sucesso real na prevenção do câncer de estômago.

Classificação clínica internacional do câncer gástrico por TNM o mesmo que no câncer de cólon.

V. V. Serov considera as seguintes formas morfológicas:

1) lagostins com crescimento expansivo predominantemente exofítico:

a) câncer de placa

b) polipose ou câncer em forma de cogumelo (incluindo aqueles desenvolvidos a partir de um pólipo estomacal),

c) câncer ulcerado (úlceras malignas); forma ulcerativa primária de câncer gástrico (em forma de pires ou em forma de tigela);

2) cânceres com crescimento infiltrativo predominantemente endofítico:

a) câncer infiltrativo-ulcerativo,

b) câncer difuso;

3) lagostins com padrões de crescimento mistos endoexofíticos (formas de transição).

A síndrome de pequenos sinais de Savitsky A.P. inclui:

1) perda de interesse pelo ambiente, pelo trabalho, apatia, depressão mental, alienação;

2) o aparecimento em pacientes durante as últimas semanas ou meses de fraqueza geral, fadiga, diminuição da capacidade de trabalho;

3) perda de peso progressiva;

4) perda de apetite, aversão a alimentos ou alguns de seus tipos (carne, peixe);

5) os fenômenos do chamado desconforto gástrico - a perda da sensação fisiológica de satisfação com a comida ingerida, a sensação de plenitude e plenitude do estômago, peso na região epigástrica, arrotos;

6) anemia persistente ou crescente.

Quadro clínico câncer gástrico também depende de sua localização. Assim, com câncer do piloro, o quadro clínico de estreitamento do piloro é típico, o vômito aparece. Após o desjejum, o paciente tem sensação de peso na região epigástrica, que se intensifica após o jantar, pois nem todos os alimentos são evacuados do estômago.

O câncer da parte cárdica do estômago pode não se manifestar por muito tempo, mas conforme a infiltração circular da entrada do estômago e a transição para o esôfago ocorrem sintomas de disfagia, que são diversos. Em alguns casos, os pacientes se queixam de retenção de alimentos ao engolir na área do processo xifóide, a princípio esse atraso é temporário e depois se torna mais permanente.

em diagnóstico diferencial é necessário realizar a esofagoscopia mais amplamente, o que em casos especialmente difíceis pode fornecer um serviço inestimável.

Atualmente, o tratamento do câncer de estômago é exclusivamente cirúrgico, caso não haja contraindicações ao mesmo. Portanto, todo paciente diagnosticado ou com suspeita de câncer de estômago deve ser operado.

Dependendo da localização do tumor, E. L. Berezov recomenda o uso de quatro tipos de ressecção gástrica: simples, ou seja, ressecção simples do estômago, extirpação subtotal, total-subtotal e total.

PALESTRA No. 3. Doenças do intestino grosso e reto

Breves características anatômicas e fisiológicas

Cólon consiste no cólon ascendente, que inclui sua seção inicial e o ceco, cólon transverso, descendente e sigmóide. Este último passa para o reto. Normalmente, o cólon tem uma tonalidade acinzentada (o intestino delgado é rosado) e um arranjo especial de camadas musculares - presença de bandas musculares longitudinais, saliências e apêndices omentais. O diâmetro do cólon é de 4 a 5 cm.

Dois pontos ascendentes (cólon ascendente) localiza-se na região lateral direita do abdome, um pouco mais próxima da linha média do que a descendente, e a curvatura direita (hepática) situa-se no hipocôndrio direito. De cima e na frente do cólon ascendente cobre o lobo direito do fígado, e dentro da curvatura direita está em contato com o fundo da vesícula biliar.

Cólon transverso (cólon transverso) começa na região do hipocôndrio direito ao nível da 10ª cartilagem costal da flexura hepática, segue um pouco em direção oblíqua da direita para a esquerda e para cima até a região do hipocôndrio esquerdo. Aqui, ao nível da 9ª cartilagem costal ou 8º espaço intercostal, termina na curva esquerda do cólon, passando para o cólon descendente.

Cólon descendente (cólon descendente) começa no topo da flexura esquerda (esplênica), desce ao longo da parede posterior do abdome, localizado com sua superfície posterior, desprovida de cobertura peritoneal, em frente à porção lateral do rim esquerdo e ao quadrado lombar músculo, ao nível da crista do osso ilíaco esquerdo e passa para a próxima seção - o intestino sigmóide.

cólon sigmóide (colon sigmoideum) é a parte mesentérica do cólon, seguindo a descendente. Localiza-se na fossa ilíaca esquerda, iniciando-se por cima e lateralmente ao nível da borda posterior da crista ilei. Tendo formado duas alças, vai para a direita (medialmente) e para baixo, dobrando-se sobre a linha limítrofe, e entra na cavidade da pequena pélvis, onde passa para o reto ao nível da III vértebra sacral.

Reto consiste em retossigmóide, ampola e anal.

O suprimento sanguíneo para o cólon e o reto é realizado por ramos das artérias mesentéricas superior e inferior. As veias acompanham as artérias na forma de troncos não pareados e pertencem ao sistema venoso portal, e a inervação do cólon é realizada pelos ramos dos plexos mesentéricos superior e inferior.

Os linfonodos relacionados ao cólon estão localizados ao longo das artérias, são divididos em linfonodos do ceco e apêndice e linfonodos do cólon.

Existem as seguintes doenças do cólon:

1) tumores benignos (pólipos, lipomas, miomas, miomas, angiomas);

2) divertículos;

3) colite ulcerativa inespecífica;

4) doença de Hirschsprung;

5) câncer.

Métodos para examinar o intestino grosso. As doenças do cólon pertencem à seção de proctologia e as doenças do reto também pertencem a ela. Portanto, é aconselhável considerar métodos para estudar pacientes com doenças do cólon e do reto juntos.

Para um exame bem-sucedido do cólon e do reto, é necessário preparar o intestino no dia anterior. O exame para indicações de urgência pode ser realizado sem preparo especial, que consiste apenas em um enema de limpeza. Primeiro, o enema é aplicado na noite anterior e, a seguir, entre 7h e 8h do dia do exame. Na preparação para um exame de raio-X do cólon na noite anterior, o paciente não pode comer. Às 5 da manhã, ele recebe um enema de limpeza.

Métodos especiais para examinar o reto incluem exame externo, exame digital, exame com espelhos retais, sigmoidoscopia, exame de raio-x, parietografia, colonoscopia, exame da função do esfíncter anal, análise escatológica.

Inspeção externa. Um exame detalhado da região perineal-anal é necessário em todos os casos em que o paciente apresenta queixas relevantes. O exame é melhor feito na posição joelho-cotovelo do paciente, prestando atenção à condição da pele, presença ou ausência de inchaço, vermelhidão, maceração ou danos à pele e à circunferência do ânus, presença de hemorroidas externas , prolapso da membrana mucosa ou todas as camadas do reto, tumores, fístulas pararretais.

Pesquisa de dedo. Este é o método mais simples, acessível e seguro que deve ser aplicado a todo paciente que se queixa de dor, descarga anormal do reto ou disfunção deste órgão.

Inspeção com espelhos retais. O paciente é examinado na posição joelho-cotovelo, de costas com as pernas levantadas ou de lado com os quadris aduzidos ao estômago. Você pode examinar visualmente as partes anal e inferior do reto, ver fissuras anais, hemorróidas internas, pólipos, tumores, úlceras, feridas, corpos estranhos, fístulas retovaginais, alterações na membrana mucosa e outros processos patológicos em uma profundidade de 8 a 10 cm.

Sigmoidoscopia. A sigmoidoscopia é realizada para dor no reto, sangramento do ânus, suspeita de neoplasia maligna ou benigna, constipação e diarreia (especialmente com sangue e muco), estenoses, úlceras, fístulas retovaginais, vesico-retais e outras indicações, bem como na ausência de queixas, ou seja, com finalidade preventiva para detectar doenças assintomáticas, especialmente entre os trabalhadores de instituições de alimentação e crianças. Se necessário, a sigmoidoscopia é utilizada para fins de biópsia e retirada de material da mucosa intestinal para semeadura, esfregaço e exame microscópico.

Exame de raio-X. É um método diagnóstico valioso para reconhecer o câncer de cólon. Em combinação com dados clínicos, garante o sucesso do diagnóstico oportuno desta doença.

Café da manhã contrastado, enema contrastado, estudo do relevo da membrana mucosa, método de “duplo contraste” - as etapas de um exame radiográfico completo. Não devem ser considerados métodos substitutos ou concorrentes. Porém, de todos esses métodos, a maior proporção é dada ao enema contrastado, que é administrado sob controle de tela, com exame de palpação através da parede abdominal anterior e radiografias. O enema contrastado é o melhor método para esclarecer a localização do tumor, pois auxilia o cirurgião na escolha da abordagem cirúrgica, na orientação durante a laparotomia e na elaboração do plano de intervenção cirúrgica.

Em um exame radiográfico de um paciente com câncer de cólon, os seguintes sintomas radiológicos são de primordial importância: alterações no alívio da membrana mucosa, rigidez da parede do cólon e presença de um defeito de enchimento.

Colonoscopia Permite identificar alterações patológicas no cólon, é um método diagnóstico adicional e final, pois com a ajuda de um colonoscópio operacional, é possível retirar material para exame histológico de qualquer parte do cólon.

tumores benignos

Pólipos. Todas as partes do cólon são afetadas, na maioria das vezes em uma idade jovem. Com o aumento do número de pólipos, a possibilidade de sua malignidade aumenta.

O quadro clínico dos pólipos e da polipose depende do seu número, localização, distribuição e características estruturais. Nos pólipos únicos, a doença pode ser assintomática; nos pólipos adenomatosos, aparecem fezes moles misturadas com sangue e muco. Na polipose, são frequentemente observadas dores na região lombar e prisão de ventre e, quando localizada no cólon sigmóide, sensação de evacuação incompleta. Esses pacientes perdem peso, ficam pálidos e anêmicos. Durante a sigmoidoscopia, são visíveis pólipos sigma de várias formas, tamanhos e cores. O exame radiográfico fornece uma imagem celular típica, ou seja, múltiplos defeitos de preenchimento.

Lipomas. Caracterizam-se pela duração e curso assintomático. Em alguns casos apresentam uma base ampla, geralmente recoberta por uma mucosa normal. Os lipomas podem ser palpados através da parede abdominal anterior. Eles têm uma superfície lisa, movem-se livremente e são frequentemente a causa de intussuscepção aguda ou crônica. O exame de raios-X fornecerá dados valiosos, mas às vezes o diagnóstico pode ser estabelecido apenas durante a operação.

Fibromiomas e angiomas. Raramente visto no cólon. Os angiomas podem produzir sangramento persistente ou intermitente, às vezes profuso, durante a defecação, o que pode levar a anemia significativa. Se os angiomas estiverem localizados no cólon sigmóide, com sigmoidoscopia e fibrocolonoscopia, em um fundo pálido da mucosa, são visíveis formações vasculares em forma de uva que se projetam da camada submucosa.

O diagnóstico dos tumores benignos do cólon acima é mais frequentemente estabelecido na mesa de operação.

Divertículo

Os divertículos do cólon são dilatações limitadas em forma de bolsa e ocorrem principalmente em pessoas com mais de 40 anos de idade. Mais frequentemente, eles estão localizados no cólon sigmóide, menos frequentemente em outras partes do cólon. Muitas vezes ocorre inflamação no divertículo - diverticulite.

A diverticulite pode dar complicações: obstrução intestinal, supuração, fístulas, sangramento. Para diverticulite, a dor espasmódica é típica, geralmente constipação e menos frequentemente diarreia. Muitas vezes há um aumento de temperatura, fraqueza, leucocitose no sangue, uma mistura de pus, muco e sangue nas fezes. No período frio no reconhecimento de divertículos, o local principal é ocupado por um exame de raios-X, que fornece um quadro característico.

colite ulcerativa inespecífica

A colite ulcerativa inespecífica é uma doença de etiologia desconhecida, caracterizada pelo desenvolvimento de um processo inflamatório, hemorragia, úlceras, sangramento, secreção de muco e pus do cólon e do reto.

Existem várias teorias que tentam explicar a etiologia e patogênese da colite ulcerativa inespecífica: infecciosa, enzimática, endócrina, neurogênica, teoria do estresse psicogênico, alimentar, teoria das grandes colagenoses, teoria da alergia ou agressão autoimune.

Com a corrente Existem formas agudas (graves, fulminantes) e crônicas (contínuas, recorrentes) de colite ulcerativa.

De acordo com os sintomas, existem quatro estágios de colite ulcerativa inespecífica:

1) sangramento retal (sangue escarlate), fezes normais, sem muco (estágio "hemorroidas" e "fissuras anais");

2) após duas semanas, o aparecimento de sangue nas fezes aumenta, muco em grande quantidade, fezes frequentes (o estágio do "hospital infeccioso" ou disenteria);

3) no segundo mês, os fenômenos de intoxicação aumentam, dor no abdômen, temperatura corporal agitada são observados;

4) no terceiro mês da doença, as fezes tornam-se mais frequentes (10-80 vezes ao dia), as fezes são fétidas, na forma de um líquido sanguinolento irritante, tenesmo contínuo, o paciente está desarrumado, deprimido, há depleção do tecido subcutâneo, palidez da pele e das mucosas com coloração ictérica, temperatura corporal agitada, taquicardia, inchaço, língua seca, oligúria, leucocitose, desvio peitrófilo da fórmula leucocitária para a esquerda, hipoproteinemia, hipocalemia, hiponatremia, hipoalbuminúria.

Manifestações extraintestinais - artrite, conjuntivite, neurodermatite, dermatite, pioderma gangrenoso do ânus.

Complicações colite ulcerativa inespecífica:

1) específico - danos à pele, articulações, olhos;

2) associativo - violações do quadro hematológico, equilíbrio hídrico e eletrolítico, absorção do intestino delgado, alterações no sistema de hemocoagulação;

3) cirúrgico:

a) perfuração do cólon;

b) sangramento intestinal maciço (geralmente ângulo retossigmóide);

c) dilatação tóxica aguda do cólon (megacólon tóxico);

4) lesões da região anorretal - estenoses, fístulas, fissuras anais.

Complicações da colite ulcerativa crônica inespecífica: estenoses colônicas, transformação cancerosa, sangramento.

Para fazer o diagnóstico de colite ulcerativa inespecífica, são utilizados métodos especiais de pesquisa - sigmoidoscopia, irrigoscopia, colonoscopia, biópsia aspirativa.

A sigmoidoscopia no auge da doença revela o sintoma de "mucosa exsudativa", sangramento de contato, com grande liberação de sangue, pus, com crescimento excessivo de granulações (pseudopólipos), na fase tardia - lisura da mucosa, deformação da intestino. A colonoscopia dá a mesma imagem.

A irrigoscopia fornece dados dois meses após o início da doença. Cólon sem haustra, encurtado, o ceco é puxado até o ângulo hepático, não há alívio da mucosa, pseudopólipos (em estágio tardio).

A biópsia aspirativa estabelece inflamação na mucosa intestinal.

A colite ulcerativa inespecífica deve ser diferenciada da doença de Crohn, tuberculose e câncer.

Para tratamento colite ulcerosa requer dieta (comida líquida 6 vezes ao dia, em pacientes muito graves - fome). Os alimentos devem ser bem processados ​​termicamente e mecanicamente e ricos em proteínas e vitaminas. Carboidratos, leite e alimentos enlatados devem ser excluídos, a quantidade de gordura é limitada.

A nutrição parenteral proporciona descanso mecânico e funcional do trato digestivo. Compensa a falta de material enteroplástico, reduz a exaustão dos pacientes, aumenta a resistência geral do corpo, reduz a toxemia, bacteremia, anemia, deficiência de vitaminas, melhora o metabolismo hidroeletrolítico e proteico. O efeito da nutrição parenteral depende da atividade biológica dos medicamentos administrados, do equilíbrio de aminoácidos.

É melhor usar preparações de proteínas obtidas por hidrólise enzimática da fibrina ou caseína do sangue, onde há menos substâncias húmicas e amônia. Eles devem ser retidos no corpo, bem utilizados pelo fígado e intestino delgado. A proteína introduzida é um material de construção de energia, reduz a hipoproteinemia, a atonia intestinal e aumenta a regeneração tecidual.

Os eletrólitos são administrados por via intravenosa: sais de sódio, potássio, cálcio, magnésio, cloro, fósforo, ferro; por via subcutânea - triplicar a dose diária de vitaminas A, B, C.

A terapia hormonal elimina a insuficiência adrenal, suprime a inflamação hiperalérgica e reduz a toxemia.

Nas formas graves, a hidrocortisona é administrada por via parenteral na dose de 50-100 ml a cada 6-12 horas durante 10 dias. Em seguida, eles mudam para prednisolona oral (20-30 mg por dia durante 2 a 3 meses, na última semana - 5 mg por dia).

Eles também realizam tratamento destinado a eliminar a disbacteriose.

Tratamento local - enemas com manganês, óleo de rosa mosqueta, espinheiro com camomila.

Com perfuração múltipla do intestino, megacólon tóxico, sangramento profuso, a cirurgia de emergência é indicada.

Indicações para tratamento cirúrgico planejado: forma aguda da doença, que não é passível de terapia conservadora em um mês; forma crônica contínua que dura 3 anos e é acompanhada de sangramento; estenose em uma das seções do cólon, câncer que se desenvolveu no contexto de colite ulcerativa inespecífica.

O tratamento cirúrgico é dividido em duas etapas:

1) colonectomia subtotal com retirada da ileostomia segundo Brook;

2) ileosigmoanastomose com sigma e reto higienizados 3-6 meses após o primeiro estágio.

Cancer de colo

O câncer de cólon é o quarto câncer mais comum depois do câncer de estômago, esôfago e reto. O intestino delgado é afetado com menos frequência do que o cólon e o reto.

O câncer de cólon é uma forma relativamente benigna de câncer. Com diagnóstico oportuno e terapia adequada, os resultados do tratamento podem ser significativamente melhores do que com câncer gástrico. O câncer afeta todos os seus departamentos, quase igualmente os lados direito e esquerdo e relativamente menos frequentemente o cólon transverso.

Curso clínico. O câncer de cólon é caracterizado por muitos sintomas que também são característicos de outros processos patológicos nos órgãos abdominais, bem como no espaço retroperitoneal. Não há sinais específicos de câncer de cólon.

Os sintomas mais comuns do câncer de cólon incluem:

1) dor acompanhada de alguns distúrbios gastrointestinais (constipação, fezes moles);

2) anemia e intoxicação sem tumor palpável, e às vezes com dados radiográficos negativos;

3) fenômenos semelhantes a disenteria ou colite (fezes moles, muco, sangue nas fezes);

4) obstrução intestinal parcial ou completa;

5) fenômenos semelhantes a hemorroidas (sangramento repetido, tomado por hemorroida).

O câncer de cólon é dividido em períodos da doença:

1 Período assintomático (curso latente da doença).

2. Período de distúrbio intestinal:

1) a princípio sem violação pronunciada da passagem do intestino, inclusive com estenose compensada do lúmen intestinal, detectada por exame de raios-X ou na mesa de operação;

2) com distúrbios graves de patência intestinal:

a) moderado (longos atrasos);

b) relativamente parcial;

c) aguda (completa).

3. Período de violações gerais:

1) com distúrbios intestinais;

2) sem distúrbios intestinais.

Classificação internacional (6ª revisão). Esta classificação se aplica a todos os órgãos do trato gastrointestinal:

T - tumor primário.

TX - dados insuficientes para avaliar o tumor primário.

TO - o tumor primário não é determinado.

T in situ - carcinoma pré-invasivo.

T1 - o tumor infiltra a parede intestinal até a camada submucosa.

T2 - o tumor infiltra a camada muscular da parede intestinal.

TK - o tumor se infiltra na subserose ou tecido das seções supertonificadas do intestino.

T4 - o tumor brota no peritônio visceral ou se espalha diretamente para órgãos vizinhos.

N - metástases em linfonodos regionais.

NX - dados insuficientes para avaliar o estado dos linfonodos regionais.

NÃO - sem sinais de envolvimento metastático de linfonodos regionais.

N1, 2, 3 - há metástases nos gânglios linfáticos.

M - metástases para órgãos distantes.

MX - dados insuficientes para determinar metástases à distância.

MO - sem sinais de lesões metastáticas de linfonodos regionais.

Ml - existem metástases distantes.

Classificação doméstica

Estádio I - tumor de pequeno tamanho, limitado, localizado na espessura da mucosa e na camada submucosa do cólon, sem metástases regionais;

Estágio II - o tumor não se estende além do intestino, é relativamente grande, mas não ocupa mais do que um semicírculo da parede, sem metástases regionais, ou tem tamanho igual ou menor, são observadas metástases únicas em linfonodos próximos;

Estágio III - o processo tumoral ocupa mais do que o semicírculo do intestino, germina toda a sua parede ou peritônio adjacente, há metástases; um tumor de qualquer tamanho, com muitas metástases para linfonodos regionais;

Estágio IV - um tumor extenso que cresce em órgãos vizinhos próximos e tem múltiplas metástases, ou um tumor de qualquer tamanho com metástases distantes.

Diagnóstico. Ao diagnosticar o câncer de cólon, é necessário levar em consideração os dados da anamnese, exame externo, palpação, sigmoidoscopia, colonoscopia, raio-X e estudos laboratoriais de fezes para sangue óbvio e latente.

Ao coletar uma anamnese, é necessário saber se o paciente notou sintomas de obstrução intestinal, em caso afirmativo, como eles se desenvolveram, se houve dores paroxísticas abdominais de curta duração, se foram observados ronco, distensão abdominal, etc. é necessário descobrir o formato das fezes, as causas do distúrbio nas fezes, a presença de secreção patológica do reto.

A maioria dos pacientes com câncer de cólon tem uma aparência externamente saudável, com exceção daqueles em que a doença ocorre no contexto da anemia, que é especialmente característica do câncer da metade direita do cólon. Relativamente rapidamente a emaciação levar a manifestações de obstrução intestinal.

Quando o tumor está localizado na metade esquerda do cólon, aparecem inchaço local e peristaltismo visível, acompanhados de estrondos, às vezes ouvidos mesmo à distância. Em alguns casos, isso pode causar ruído de respingos, o que indica a presença de grande quantidade de conteúdo líquido estagnado no ceco e parcialmente no cólon ascendente.

Grande importância no diagnóstico do câncer de cólon é atribuída ao exame de palpação, cujo sucesso depende não apenas do grau de esvaziamento intestinal e relaxamento dos músculos da parede abdominal anterior, mas também da localização anatômica dos tumores. É mais fácil palpar o tumor da parte fixa do cólon - os intestinos ascendente e descendente, desprovidos de peritônio posterior.

Com câncer estenosante do cólon distal, o "sintoma do Hospital Obukhov" (uma ampola retal dilatada vazia) geralmente é positivo. A diferenciação de tumores de localização intestinal com tumores que emanam dos genitais é auxiliada por um exame combinado vaginal e retal. Com um exame digital pelo reto, as metástases podem ser determinadas no espaço de Douglas e no tecido pélvico. A cavidade abdominal deve ser palpada após a limpeza intestinal completa.

Vários métodos de exame radiográfico do cólon na grande maioria dos casos clinicamente incertos de tumores do cólon dão uma resposta clara, o que coloca o exame radiográfico em primeiro lugar entre outros métodos. Este estudo permite não só diagnosticar o câncer de cólon, mas também distingui-lo de outras doenças que são consideradas pré-cancerosas. O câncer de cólon pode ser precedido por múltiplos tumores vilosos associados a pólipos adenomatosos.

O exame radiográfico deve ser realizado não apenas em casos de suspeita de câncer de cólon, mas também em pacientes com distúrbios intestinais de longa duração de etiologia desconhecida e com sintomas graves de intoxicação, anemia e emagrecimento de origem inexplicada.

Entre os métodos laboratoriais de pesquisa para câncer de cólon, é importante examinar as fezes quanto à presença de sangue óbvio e sangue oculto (reações de Gregersen, Weber), enquanto o paciente não deve comer carne por 3 a 4 dias.

No entanto, deve-se ter em mente que o sangue oculto nas fezes pode ser com úlcera péptica do estômago e duodeno, colite ulcerativa e outras doenças. Além disso, se não houver ulceração do tumor, a reação ao sangue oculto nas fezes será negativa.

Diagnóstico diferencial. O câncer de cólon deve ser diferenciado de:

1) obstrução intestinal dinâmica;

2) processos inflamatórios específicos do cólon (tuberculose, actinomicose, goma);

3) processos inflamatórios inespecíficos (infiltrado apendicular, diverticulite, colite ulcerativa);

4) tumores benignos do cólon (pólipos, fibromiomas, lipomas, angiomas, leiomiomas);

5) tumores e processos inflamatórios da vesícula biliar e fígado;

6) doenças renais (tumores, rim móvel e em forma de ferradura).

Tratamento. O câncer de cólon é tratado exclusivamente com cirurgia. Consiste em uma ampla ressecção da área afetada do intestino e a seção correspondente do mesentério com linfonodos regionais.

Se o câncer de cólon não for complicado por obstrução intestinal aguda, onde o cirurgião é obrigado a realizar uma operação por motivos urgentes, os pacientes passam por um preparo pré-operatório cuidadoso, levando em consideração suas características individuais. A dieta é de grande importância no preparo pré-operatório. A alimentação deve ser hipercalórica, rica em vitaminas, com pequena quantidade de fibras (carne cozida picada, sopa de leite, manteiga, ovos, suco de frutas, creme, arroz, chocolate puro, bolachas, biscoitos secos). Todos os alimentos ásperos e de difícil digestão são excluídos da alimentação - batatas, repolho, cogumelos, frutas, etc.

Para eliminar a desidratação e a hipoproteinemia, sangue, plasma, poliglucina e solução salina são transfundidos por via intravenosa.

B. L. Bronstein recomenda tomar sistematicamente um laxante na forma de uma solução de sulfato de magnésio a 8%, 10 colheres de sopa, por 15 a 12 dias antes da cirurgia. eu. por dia (em aproximadamente 6 doses). Este laxante não é tão debilitante. Uma única grande dose de laxante é contra-indicada e perigosa. Na véspera da operação, são aplicados enemas de limpeza pela manhã e à noite. Para reduzir a fermentação no intestino, são prescritos benzonaftol e salol antes e depois da cirurgia, e antibióticos dois dias antes da cirurgia.

O manejo adequado dos pacientes no pós-operatório determina em grande parte o resultado da cirurgia.

Imediatamente após a operação, é estabelecida uma transfusão de sangue por gotejamento (220 ml) e, em seguida, uma solução de glicose a 5% em solução isotônica de NaCl com adição de vitaminas. Durante os primeiros 2 a 3 dias, são prescritos narcóticos, atropina e medicamentos cardíacos. É necessário observar rigorosamente a higiene bucal para prevenir a caxumba. A movimentação no leito é permitida a partir do segundo dia, e todas as medidas são tomadas para prevenir pneumonia pós-operatória.

A função intestinal merece atenção especial. Para a descarga de gases sem impedimentos e a prevenção do aumento da pressão dentro do cólon, são usadas velas de glicerina e beladona, um tubo de saída de gás é inserido no reto. Alguns cirurgiões realizam alongamento do esfíncter digital no final da operação.

Se o paciente tiver um estágio metastático da doença, então, além do tratamento cirúrgico, é usada quimioterapia (geralmente em modo adjuvante). Eles usam o conhecido metiluracil, metotrexato, bem como o xeloda moderno, doxorrubicina (antrociclinas), paclitaxel (taxanos), etc. As drogas são administradas por via intravenosa e intraperitoneal na cavidade abdominal através de drenos especialmente deixados durante a operação. Nas metástases hepáticas, as drogas são injetadas no ligamento redondo do fígado.

Hemorróidas

Hemorróidas (varices haemorrhoidales) - varizes dos plexos hemorroidários, acompanhadas por sintomas clínicos como sangramento, dor, inflamação, prolapso de hemorróidas. No entanto, nem todos esses sintomas aparecem ao mesmo tempo.

Existem hemorróidas internas e externas. O primeiro se desenvolve a partir do plexo venoso interno, o segundo - do lado de fora. No entanto, há casos em que dois plexos estão envolvidos na formação de hemorróidas.

O desenvolvimento de hemorróidas começa imperceptivelmente. No ânus, surge gradualmente uma sensação de cócegas ou coceira, em alguns casos - uma sensação de peso e a sensação da presença de um corpo estranho. Quando a dilatação das veias atinge um valor significativo, o lúmen intestinal se estreita e durante o ato de defecar surge uma dor intensa, que faz com que o paciente se abstenha de defecar o máximo possível. Tudo isso leva à destruição das paredes das veias e causa sangramento e, em seguida, prolapso de hemorróidas. A doença entra na fase de seu pleno desenvolvimento.

V. R. Braitsev distingue quatro graus de prolapso:

1) os nódulos caem apenas durante o ato de defecar e voltam sozinhos;

2) os nós caem em tensões acentuadas, mas não são redefinidos por conta própria;

3) os nódulos caem ao caminhar e permanecem nessa posição até serem fixados ao paciente;

4) os nós caem constantemente e após a redução caem novamente.

As hemorroidas prolapsadas fecham a abertura do ânus e impedem os movimentos intestinais normais, resultando em dor de cabeça, arrotos, vômitos, aversão à comida, às vezes inchaço, vontade frequente de urinar ou seu atraso, febre e aceleração do pulso.

O sangramento é uma das manifestações típicas e frequentes das hemorróidas. Principalmente dar sangramento hemorróidas internas. Ocorre com mais frequência durante o ato de defecar, quando o anel anal relaxa e a pressão nas veias hemorroidárias aumenta (é indolor). A quantidade de sangue perdida durante o sangramento hemorroidário pode variar muito - desde vestígios quase imperceptíveis na forma de listras coloridas nas fezes ou coloração pobre do papel higiênico até a expiração de um jato. Sangramento intenso repetido pode levar o paciente a anemia e exaustão severa.

No entanto, o sangramento do reto pode ser causado não apenas por hemorróidas, mas também por pólipos, câncer de reto e cólon sobrejacente, proctite ulcerativa crônica, fissuras anais, etc. exaustivamente examinado. Já nas condições da clínica, é necessário examinar o intestino com o auxílio de um espelho retal.

Além do sangramento, também são possíveis exacerbações inflamatórias periódicas das hemorroidas. Às vezes, o edema inflamatório é expresso de tal maneira que as hemorroidas assumem a forma de tumores grandes, redondos ou ovais que se projetam ao redor da circunferência do ânus. Na maioria das vezes, uma exacerbação ocorre após algum momento provocativo (ingestão de álcool, trabalho duro, etc.).

Além dos fenômenos locais, com hemorróidas também existem sintomas gerais - diminuição ou perda da capacidade de trabalhar, insônia, dores de cabeça, distúrbios do sistema nervoso, anemia.

A. N. Ryzhykh dá o mais simples, praticamente conveniente classificação clínica das hemorroidas:

1) exterior:

a) na forma de nós;

b) com trombose de nós;

c) na forma de franjas;

2) interno:

a) com sangramento;

b) com exacerbações periódicas (ou em fase de exacerbação);

c) com a perda de nós;

d) com prolapso da mucosa retal;

3) combinado - hemorróidas externas e internas.

tratamento hemorróidas podem ser conservadoras e operacionais.

Com hemorróidas não complicadas, o tratamento conservador é reduzido ao uso de uma dieta racional e um banheiro sistemático do ânus. Os alimentos devem ser variados, vegetais e laticínios, altamente calóricos, com vitaminas suficientes, e o pão preto também é necessário para evitar a constipação no paciente. Da dieta devem ser excluídas as bebidas alcoólicas, que podem causar exacerbação das hemorroidas. É importante conseguir fezes moles diárias, depois de uma evacuação, banhos de resfriamento de assento são úteis.

O tratamento medicamentoso visa eliminar os sintomas individuais das hemorroidas. Para isso, os pacientes são prescritos agentes hemostáticos, analgésicos, antissépticos, anti-inflamatórios e adstringentes.

Um grande número de agentes esclerosantes é oferecido, sendo os mais utilizados álcool puro, quinino-ureia (mistura de benzo), fenol a 5% em óleo, varicocida, sombradecol, etc.

As indicações para o tratamento cirúrgico de hemorróidas são sangramentos repetidos, inflamação recorrente e prolapso de hemorróidas, irritação e coceira freqüentes no ânus, prolapso de nódulos e membranas mucosas sem inflamação.

As cirurgias de hemorróidas são realizadas pelos métodos de Subbotin e Sklifosovsky, Milligan - Morgan - excisão de hemorróidas em pontos que correspondem aos números 3, 7, 11 do mostrador do relógio de fora para dentro com costura e ligadura do vascular pedículos e sutura de feridas mucocutâneas perianais. Este método não causa recaídas.

A hemorroidectomia no período agudo em pacientes com tromboflebite de hemorróidas é mais eficaz, especialmente em combinação com enzimas e anticoagulantes.

A fim de prevenir hemorróidas, deve-se prestar atenção à luta contra a constipação.

Proctite

A proctite é uma inflamação aguda ou crônica da mucosa retal.

A proctite aguda é caracterizada por dor, sensação de queimação e plenitude no reto, vontade frequente de defecar, liberação de muco líquido, líquido seroso-sanguinolento, às vezes com uma mistura de pus.

A proctite crônica pode se desenvolver a partir de aguda e, em alguns casos, de forma independente. Existem formas catarrais e ulcerativas de proctite crônica.

em tratamento proctite aguda, o paciente precisa de descanso, uma dieta leve com pouca escória. Localmente, 50 ml de uma solução a 0,5% de colargol ou azeite de oliva são injetados no reto.

Na proctite crônica, o reto deve ser lavado diariamente com uma solução fraca de permanganato de potássio, nitrato de prata (1: 5000).

Enemas subaquosos são usados ​​para tratar proctite, constipação crônica, colite, obesidade, algumas doenças dos órgãos genitais internos femininos e hepatite. Dependendo das indicações para esses enemas, utiliza-se uma solução isotônica de cloreto de sódio, água mineral, água fervida comum (38 - 39 °C), à qual são adicionados óleos essenciais ou medicamentos. Os enemas são administrados ao paciente em um banho de água aquecida a 35 - 37 °C. Para um enema subaquático são necessários 25 a 30 litros de líquido, que são injetados no reto em porções de 1 a 2 litros. O procedimento não dura mais de 30 minutos. O sistema de tubulações que fornecem líquido para lavagem intestinal subaquática e tubulações por onde flui a água com excrementos deve ser hermeticamente vedado da água que enche o banho. Em um funil especial que coleta a água do enxágue e os excrementos, é criada uma pressão negativa, facilitando a evacuação do intestino.

Fissuras no ânus

Fissura anal (fissura ani) - uma ruptura em forma de fenda da membrana mucosa do canal anal, localizada, como regra, na parede posterior.

O início da doença pode ser imperceptível, gradual ou agudo, súbito. O paciente está preocupado com a sensação de queimação, pressão, expansão, presença de corpo estranho no reto com dor irradiando para o períneo, bexiga, sacro, nádegas, parte interna das coxas. A dor surge logo após uma evacuação e dura muitas horas.

A fissura anal em 90% dos casos está localizada na parede posterior da linha alba, em casos isolados (10%) - na parede anterior do ânus (mais frequentemente em mulheres). Não há fissuras na parede lateral do canal anal. Em 3% dos casos, ocorrem duas fissuras nas paredes posterior e anterior do canal anal.

O comprimento da fissura anal é de 0,5 a 2 cm, a profundidade é de 0,3 a 0,5 cm.

Causa rachaduras de constipação, hemorróidas. Nesse caso, a mucosa do canal anal se rompe, resultando na exposição dos nervos afetados pelas toxinas. Com a ação prolongada de toxinas, ocorrem neurite e espasmo do esfíncter do reto, e isso não permite que a fissura cicatrize.

Com rachaduras, dores agudas ocorrem tanto durante a defecação quanto após as fezes. Às vezes, gotas isoladas de sangue são liberadas. Alguns pacientes têm medo de fezes, limitam a ingestão de alimentos, o que leva à constipação. Uma fissura aguda (até 3 meses) depois se torna crônica. Com uma fissura crônica, a dor no ânus é um pouco menor do que com uma fissura aguda.

A fissura crônica em 33% dos casos tem um tubérculo distal e em 3% - um tubérculo proximal na forma de um pólipo.

tratamento: banhos de assento quentes, microenemas com camomila, supositórios hemorroidais com anestesia. O esfíncter retal é alongado de acordo com Recomye, o método de injeção é usado com uma mistura de Schnee (5% sovcaína - 0,1 ml, fenolftaleína - 0,2 g, álcool medicinal com concentração de 70% - 1 ml, óleo de pêssego - 8,7 g). Após anestesia com solução de novocaína a 0,5%, a 1,5 cm de distância do anel anal, 0,5 - 2,0 ml de líquido de Schnee são injetados sob o fundo da fissura, onde ocorre a degeneração das fibras, e a dor desaparece em um mês. Além disso, é utilizado bloqueio de álcool-novocaína. Uma solução de novocaína a 0,5% (50 ml) é injetada sob a fissura e álcool medicinal com concentração de 90% (1 ml) é injetado em toda a extensão. O procedimento é repetido a cada 7 a 10 dias. Microenemas com solução de novocaína a 0,5% (50 ml) são amplamente utilizados.

O tratamento cirúrgico está indicado nos casos em que não há efeito dentro de três meses de terapia conservadora, quando uma fissura crônica assume a forma de úlcera, quando há tubérculos nas bordas e prurido.

A operação para a fissura é realizada de acordo com Gabriel não na forma de um triângulo, mas na forma de uma “raquete” de 3 × 3 cm de tamanho. Não é realizada esfincterotomia, em alguns casos uma fissura crônica é extirpada com uma incisão na porção externa do esfíncter para que nenhum tecido cicatricial permaneça.

A ferida cicatriza em 3-4 semanas. O paciente recebe alta no 8º - 9º dia.

Paraproctite aguda

A paraproctite aguda é chamada de todas as lesões purulentas agudas da parede retal e do tecido circundante. O mesmo conceito inclui úlceras pararretais, abscessos anais e perianais localizados sob a pele e membranas mucosas do ânus.

O motivo a ocorrência de paraproctite aguda são lesões (abrasões superficiais repetidas, rachaduras ou rupturas) que ocorrem quando as fezes sólidas passam por um canal anal tonicamente fechado. O alongamento excessivo da parte perineal do reto com constipação, afrouxamento da mucosa e diarréia prolongada podem causar rasgos e escoriações.

A ocorrência de paraproctite é facilitada por doenças como hemorroidas, fissuras anais, estenoses retais, proctite de várias etiologias (catarral, ulcerativa, disenteria, febre tifóide, gonorreia, tuberculose).

Os agentes causadores da paraproctite são Proteus, Streptococcus aureus, Staphylococcus aureus, bacilo anaeróbio, bacilo gram-positivo anaeróbio. A infecção pode ser muito diferente (tanto piogênica quanto anaeróbica).

A classificação da paraproctite aguda é baseada na localização anatômica do acúmulo purulento. Distinguir:

1) paraproctite subcutânea ou abscesso perianal;

2) isquiorretal (isquiorretal);

3) pélvico-retal (pelviorretal);

4) retrorretal (retrorretal);

5) abscesso submucoso do reto.

Os abscessos subcutâneos são mais comuns que outras formas de paraproctite aguda. O pus se acumula no tecido subcutâneo em ambos os lados do ânus (abscesso perianal). Se o abscesso estiver localizado na borda do ânus, ele será chamado de marginal ou marginal, se estiver na frente do ânus - perineal e atrás - pós-anal.

A paraproctite subcutânea se manifesta de forma aguda, a temperatura corporal sobe para 38 - 39 ° C, às vezes são observados calafrios, o paciente se queixa de dor no ânus, agravada pela defecação.

É detectado inchaço local e hiperemia da pele, geralmente na borda do ânus. O exame digital do reto é extremamente doloroso. Quando o diagnóstico é feito, é necessária uma operação de emergência - abertura e drenagem do abscesso.

A forma isquiorretal da paraproctite está em segundo lugar em termos de frequência de ocorrência. Clinicamente a doença se manifesta por uma sensação de peso e dor surda nas profundezas das nádegas ou períneo, a temperatura corporal sobe para 38 - 40 ° C (geralmente com calafrios), os pacientes notam fraqueza crescente, perda de apetite e insônia. No momento da defecação, a dor no fundo do períneo se intensifica e às vezes há retenção urinária. Um leve inchaço da nádega correspondente é observado localmente. Quando pressionado, uma dor profunda é sentida. Após 3 a 6 dias a partir do momento da primeira dor na lateral do ânus, ou seja, na nádega direita ou esquerda, aparece um extenso inchaço dos tecidos, doloroso quando pressionado. A pele geralmente tem cor normal, mas em alguns pacientes apresenta-se ligeiramente hiperêmica. A palpação revela massa profunda e infiltração de tecido frouxo. A flutuação não é detectada; ela só pode ocorrer após o abscesso romper a pele, momento em que ocorre hiperemia da pele.

O exame digital do reto do lado da lesão revela uma compactação dolorosa da parede retal, às vezes com abscessos preenchendo toda a fossa isquiorretal, observa-se uma protrusão dessa parede na luz intestinal.

Abscessos isquiorretais, deixados por conta própria, na maioria das vezes eclodem através da pele da região glútea, menos frequentemente se abrem no lúmen ou através do músculo que levanta o ânus, penetram no espaço pélvico-retal.

Com úlceras isquiorretais com muito mais frequência do que com úlceras subcutâneas, forma-se uma forma de ferradura ou bilateral de paraproctite.

As úlceras na paraproctite pélvico-retal estão localizadas no espaço fascial de mesmo nome, localizado entre o músculo elevador do ânus e o peritônio do assoalho pélvico. Esta é a forma mais grave e difícil de reconhecer de paraproctite, que é relativamente rara (7,5%).

As úlceras podem ocorrer na forma linfogênica com base em pequenos danos (microtrauma) da membrana mucosa da seção final do reto. Em casos raros, desenvolvem-se secundariamente a prostatite purulenta e vesiculite em homens ou infecção dos apêndices e ligamentos largos do útero em mulheres.

Sinais clínicos da doença: dor e sensação de peso na pelve, pressão constante na parte inferior; a dor às vezes irradia para a região da bexiga e, nas mulheres, para a região uterina; aumento da frequência de micção, às vezes dor no final; Ao defecar, a dor é leve e às vezes ausente.

Ao examinar o períneo, ânus e nádegas, não são observados sinais da doença. Com a palpação superficial das nádegas, não há dor, no entanto, uma forte pressão com um dedo ou empurrões na nádega do lado afetado causa uma sensação de dor nas profundezas da pelve.

O toque retal revela um espessamento agudo e doloroso de uma das paredes laterais do reto, localizada acima do músculo levantador do ânus, ou seja, 5 a 9 cm acima do ânus. Às vezes, quando o abscesso está localizado à direita, há sinais de apendicite aguda. Houve casos em que o abscesso irrompeu na bexiga, na vagina e até na cavidade abdominal.

Um importante sinal diagnóstico de um abscesso retal posterior é uma dor aguda com pressão do dedo na pele do períneo posterior entre a ponta do cóccix e o ânus.

Clinicamente, nos pacientes há um aumento da temperatura (37 - 38 ° C), uma deterioração do estado geral. As queixas se resumem a uma sensação de dor incômoda, às vezes latejante, no reto inferior, peso nele. A dor é sempre agravada pela defecação. Lá fora, não há sinais da doença. O diagnóstico é feito com base em um exame digital do reto, no lúmen do qual um tumor doloroso elástico redondo é determinado em uma das paredes.

Com paraproctite aguda primária de localização superficial, é necessário realizar uma operação radical - extirpar a parede externa do abscesso junto com as criptas afetadas segundo Gabriel.

Com paraproctite aguda profunda (isquiorretal, pelviorretal, retrorretal), para eliminar a abertura interna, recomenda-se abrir abscessos com necrectomia e passar uma ligadura de seda pela abertura interna.

Se durante a operação de paraproctite aguda de localização profunda, com a introdução de azul de metileno na cavidade do abscesso, o orifício interno não for detectado e não houver passagem purulenta visível para a linha da cripta, pode-se limitar-se a um amplo arco arqueado abertura do abscesso e drenagem da cavidade.

As operações para paraproctite aguda devem ser realizadas sob anestesia intravenosa ou com máscara.

Fístulas do reto

Sob as fístulas do reto, é necessário entender as passagens fistulosas localizadas perto do ânus. As fístulas retais também são consideradas como um curso patológico ou comunicação anormal entre o reto e tecidos adjacentes, órgãos pélvicos ou a pele da região perineal-nádega.

As fístulas do reto são caracterizadas por recorrência frequente. Uma proporção significativa de recidivas após operações de fístulas retais depende da presença de uma abertura interna não detectada.

A formação de passagens fistulosas se desenvolve nas seguintes etapas:

1) a porta de infecção na membrana mucosa do canal anal;

2) curso purulento primário;

3) abscesso pararretal;

4) fístula retal.

As fístulas do reto são o resultado de paraproctite aguda, na qual sempre há uma abertura interna mais ou menos pronunciada do abscesso em uma das criptas morganianas.

De acordo com a localização anatômica, as fístulas são divididas em subcutâneo-submucosa, isquiorretal, pelviorretal, retrorretal e retovaginal.

Em relação ao esfíncter - intraesfincteriano, transesfincteriano e extraesfincteriano.

De acordo com a localização das aberturas fistulosas - completas (externas e internas), incompletas (externas e internas) com uma abertura interna temporariamente recorrente.

De acordo com o quadro clínico - simples, complexo (ramificado, com extensões, estrias, infiltrados), em forma de ferradura e recorrente.

diagnósticos fístula do reto começa com um exame externo, que determina a localização da abertura externa da fístula, o número de aberturas externas, a natureza da descarga. Quanto mais próxima a abertura externa da fístula do ânus, mais fácil será a fístula.

À palpação, um cordão semelhante a um cordão pode ser determinado, correspondendo ao curso da fístula. Um exame digital do reto encontra a abertura interna da fístula, que pode estar localizada em uma das criptas - anterior, posterior ou lateral.

O estudo do trajeto fistuloso com sonda bojuda é obrigatório, pois ajuda a determinar a localização da fístula em relação ao esfíncter. Se a espessura dos tecidos acima da sonda não exceder 1 cm, podemos assumir uma direção intra ou transesfincteriana da passagem do calico.

Nos casos em que o trajeto fistuloso é convoluto e a sonda não passa para o lúmen do reto, uma solução de azul de metileno a 1% é injetada no trajeto fistuloso para determinar a localização da abertura interna da fístula.

A fistulografia é usada para fístulas complexas para esclarecer as direções de movimentos adicionais, a presença de estrias, bolsas.

Para tratamento fístulas do reto, muitas intervenções cirúrgicas têm sido propostas.

Para fístulas subcutâneo-submucosas e intraesfincterianas, utiliza-se a operação de Gabriel - dissecção ao longo da sonda da fístula e retirada da pele e mucosa que a recobre em forma de pequeno triângulo.

Com fístulas transesfincterianas, a operação de Gabriel também é aplicável com sutura do fundo da ferida e das fibras cruzadas do esfíncter.

Nas fístulas extraesfincterianas com pequenas alterações cicatriciais ao redor da abertura interna, é possível a cirurgia plástica segundo Aminev, Blinnichev ou excisão do trajeto fistuloso com sutura do esfíncter. Com fístulas extraesfincterianas recorrentes com grandes alterações cicatriciais, infiltrados, estrias, o método de ligadura é usado.

Após a excisão do trajeto da fístula, uma ligadura de seda passada pela abertura interna é amarrada provisoriamente às fibras do esfíncter e parte da ferida é suturada. O aperto da ligadura inicia-se do 9º ao 15º dia após a cirurgia, quando a ferida perineal está preenchida com granulações.

Pólipos do reto

Os pólipos retais são tumores benignos da membrana mucosa, sentados em uma haste ou em uma base mais larga. Na maioria dos casos, os pólipos são encontrados na clínica na recepção de um proctologista ou em um hospital.

Durante um exame digital do reto, um pólipo pode ser detectado a uma altura de 7 a 8 cm. Pólipos grandes (2 a 3 cm) podem causar dor no reto, desconforto, secreção de sangue e muco. Pólipos pequenos (0,3 - 0,5 cm), via de regra, não se manifestam de forma alguma e são descobertos por acaso durante a sigmoidoscopia.

De acordo com a estrutura histológica, os pólipos dos seguintes tipos são distinguidos.

Simples (hiperplástico) - pequenas neoplasias que retêm a estrutura morfológica da membrana mucosa com o número usual de glândulas, mas seu número aumenta na zona de protrusão.

Adenomatosa ou glandular. São hiperplasias da membrana mucosa em uma haste ou base larga, construídas a partir de glândulas revestidas por um epitélio cilíndrico:

a) pólipos com proliferação - neste grupo de pólipos, pode-se notar a proliferação do epitélio, as células do epitélio em proliferação estão intimamente adjacentes umas às outras. Os núcleos neste caso podem estar localizados em diferentes níveis, o que cria uma imagem da multinucleação do epitélio;

b) pólipos com malignidade - neste grupo de pólipos há sinais pronunciados de atipia celular, o que cria um quadro de câncer em um pólipo adenomatoso. Ao contrário do câncer verdadeiro, esse grupo de pólipos quase nunca metastatiza.

Tumores vilosos - neoplasia exofítica, de consistência mole, recoberta por grande número de vilosidades. A maioria dos autores considera os tumores vilosos uma neoplasia benigna, mas com alta (até 90%) frequência de malignidade.

Tumores fibrosos - neoplasias do tecido conjuntivo com grande número de vasos no estroma.

A grande maioria dos autores adere às táticas cirúrgicas para o tratamento dos pólipos retais. No atual nível de desenvolvimento da oncologia, a única forma permanente de curar os pólipos retais é a sua remoção cirúrgica.

Tipos de intervenções cirúrgicas:

1) excisão transanal de pólipos;

2) eletrocoagulação por retoscópio;

3) colotomia;

4) ressecção intestinal.

Câncer retal

De todas as neoplasias do reto, o câncer é o mais comum. Pessoas de qualquer sexo e idade sofrem de câncer retal, mas na maioria das vezes de 40 a 60 anos.

Dependendo de sua localização, o câncer anal, o câncer da ampola retal e sua parte proximal são distinguidos.

Curso clínico o câncer retal é diverso, depende da localização do tumor, do estágio de seu desenvolvimento, do grau de malignidade, da presença ou ausência de ulceração.

As classificações clínicas e domésticas internacionais são semelhantes às classificações do câncer de cólon.

No período inicial da doença, independentemente da localização do câncer no reto, os sintomas podem estar ausentes.

Os primeiros sinais mais característicos de câncer retal incluem desconforto no ânus e sacro, tenesmo, constipação, alternando com diarréia, dor incômoda durante as evacuações, liberação de sangue e muco (às vezes sangue e pus).

Se ocorrer ulceração do câncer anal, o sangue é liberado. Com a infiltração profunda do esfíncter, com a germinação dos nervos sensoriais, às vezes ocorre dor intensa. Como sinal de desenvolvimento de estenose, o formato de fita das fezes chama a atenção. Com a forma ulcerativa do câncer, os pacientes ficam gravemente anêmicos e apresentam uma coloração ictérica pálida da pele. Dor intensa e constante aparece na região pélvica e no sacro, e às vezes a disúria ocorre quando o tumor cresce no tecido pélvico ou em órgãos vizinhos - a próstata, a uretra, etc.

Em alguns casos, o câncer retal altamente localizado pode dar um quadro de obstrução intestinal aguda.

Diagnóstico câncer retal é colocado com base no exame digital, sigmoidoscopia e exame de raio-x.

No exame digital, nos casos em que o câncer retal está disponível, observa-se a formação de consistência densa, principalmente na base e nas bordas, ulceração com bordas espessadas e compactadas em forma de rolo. Com cânceres estenosantes altamente localizados, observa-se uma expansão acentuada da ampola vazia. Em alguns casos, a infiltração da parede retal sem limites claros, traços de sangue ou secreção purulenta sanguinolenta no dedo são determinados.

Durante a sigmoidoscopia, você pode tirar um pedaço do tumor da área do tecido alterado com um concótomo para biópsia.

O exame de raios-X do reto com suspeita de câncer é realizado usando uma pequena quantidade de massa de contraste. Neste caso, os seguintes sinais são revelados: rigidez da parede retal e estreitamento de seu lúmen, ausência de pregas mucosas, defeitos de preenchimento com contornos irregulares e indistintos, expansão do intestino acima do local de estreitamento, ausência de movimentos peristálticos no área afetada.

Diagnóstico diferencial câncer de reto deve ser realizado nas seguintes doenças: hemorroidas, úlcera tuberculosa de pele perianal e canal anal, sífilis e pólipos retais, tumores benignos, paraproctite infiltrativa delimitada, fístulas retais crônicas, fissuras anais crônicas com bordas calosas e base densa, proctite ulcerativa, fístulas retovaginais crônicas.

Atualmente para tratamento câncer retal, vários tipos de intervenções cirúrgicas são usadas, tanto radicais quanto puramente paliativas. A escolha do método de intervenção cirúrgica depende do estágio de desenvolvimento (disseminação) do processo tumoral e do nível de sua localização.

A. N. Ryzhykh divide as intervenções cirúrgicas no reto para câncer em três grupos:

1) operações paliativas, cuja finalidade é a retirada das massas fecais através da aplicação de uma fístula fecal (anus praeternaturalis), enquanto o tumor permanece intacto;

2) operações conservadoras - remoção do foco principal do tumor (estas operações não são suficientemente radicais);

3) operações nas quais o foco tumoral principal e os linfonodos envolvidos no processo são removidos completa e amplamente.

Os pacientes no pré e pós-operatório são submetidos às mesmas medidas terapêuticas do câncer de cólon.

Passagens epiteliais-coccígeas

Esta é uma doença congênita caracterizada pela presença no tecido subcutâneo de uma passagem revestida por epitélio.

Existem principalmente passagens coccígeas simples e complicadas.

em passagens epitelial-coccígeas não complicadas os pacientes queixam-se de dor incômoda e constante na região sacrococcígea, principalmente ao caminhar e ao esforço físico, prurido e maceração da pele na região interglútea. Visualmente, estritamente na prega interglútea ao nível da quinta vértebra sacral, há um ou mais orifícios, dos quais se projeta um monte de cabelos longos, finos e atróficos. Se houver muitos buracos, todos eles se comunicam. Longe do buraco na região sacrococcígea, às vezes você pode sentir uma formação semelhante a um tumor macio sem inflamação. Uma escassa quantidade de fluido seroso ou seroso-purulento é liberada do orifício.

em complicadas passagens epitelial-coccígeas há um abscesso da região sacrococcígea com base na passagem epitelial-coccígea, que ocorre após uma lesão. Há mal-estar, fraqueza geral, febre. Localmente há um inchaço doloroso e infiltração na região interglútea, a pele sobre ela adquire uma tonalidade violeta-azulada ou vermelha. Nos estágios posteriores, a agitação aparece. Na borda do abscesso, estritamente ao longo da prega interglútea, há sempre a abertura primária da passagem epitelial-coccígea.

Também pode haver uma passagem epitelial-coccígea com fístulas e estrias purulentas secundárias.

Após uma abertura independente ou cirúrgica do abscesso, ocorre uma melhora temporária, seguida de uma exacerbação com a formação de um novo abscesso, então aparecem aberturas fistulosas adicionais com estrias. Com um curso de longo prazo da doença, múltiplas passagens fistulosas são observadas no contexto de cicatrizes e endurecimentos da pele da região sacrococcígea com uma abertura primária obrigatória na prega interglútea ao nível da articulação sacrococcígea. Este é o principal sintoma diferencial que distingue esta doença da paraproctite crônica e outras doenças supurativas das regiões sacrococcígea e perineal.

Diferenciar o curso epitelial-coccígeo com uma fístula retal é difícil apenas se a abertura primária do trato epitelial-coccígeo estiver localizada de forma atípica. Para esclarecer o diagnóstico, o azul de metileno é injetado na abertura primária da passagem, que sempre sai pelas passagens fistulosas secundárias.

tratamento passagens epiteliais-coccígeas - uma tarefa bastante difícil. Há um grande número de diferentes métodos de tratamento. Os métodos conservadores de tratamento são abandonados por todos. Agora eles usam métodos radicais de tratamento cirúrgico de passagens epiteliais-coccígeas. O primeiro momento da operação é realizado por todos os cirurgiões da mesma forma. Consiste na excisão da passagem epitelial-coccígea, juntamente com suas estrias e fístulas, dentro de tecido sadio sob o controle do azul de metileno. A segunda parte da operação é realizada de forma diferente.

Uma operação radical com sutura cega é usada para passagens epitélio-coccígeas não complicadas e passagens epitélio-coccígeas com fístulas secundárias e influxos no estágio de remissão estável. Às vezes, essa operação é realizada com uma exacerbação do processo, mas ao mesmo tempo o foco patológico é removido com hemostasia cuidadosa, sem deixar espaços mortos.

Por meio de uma incisão limítrofe, o trato é excisado junto com as fístulas secundárias; a profundidade da excisão do retalho tecidual deve atingir o periósteo apenas na região da articulação sacrococcígea, pois o trato é fixado por um ligamento denso a este local . A ferida deve ser escafoide, é suturada com pontos verticais de colchão. Um curativo com álcool é aplicado na ferida. Monitoramento diário de feridas. Em caso de inflamação, as suturas são parcialmente removidas. Se o curso da ferida for suave, as suturas são removidas no 10º ao 12º dia.

Um método aberto de tratamento (com cirurgia radical e tamponamento da ferida) é usado para complicações purulentas do trato epitelial-coccígeo. Sob o controle do azul de metileno, todos os tecidos patológicos são excisados, a granulação é raspada com uma colher de osso. A ferida é tamponada com a pomada de Vishnevsky.

Um método de tratamento semi-aberto (com uma operação radical, sutura parcial da ferida e deixando drenagem no centro da ferida) é usado para complicações purulentas do trato epitelial-coccígeo, especialmente se a ferida for muito grande após a excisão radical dos tecidos patológicos.

E, por fim, um método de tratamento semifechado desenvolvido na clínica do Instituto de Pesquisa em Proctologia. Após anestesia local com solução de novocaína a 0,25% e marcação dos tratos, fístulas e vazamentos com azul de metileno, sob o controle de uma sonda, o trato, as fístulas secundárias e as cicatrizes adjacentes são excisados ​​com moderação. Se houver inchaço e a fístula se afastar muito da prega interglútea, será feita uma incisão adicional ao longo da fístula. O resultado é uma ferida de formato irregular. Em seguida, as bordas da ferida são suturadas em sua parte inferior com pontos de categute separados da seguinte forma: uma ligadura de categute é passada através da borda da ferida cutânea de cada lado, recuando 0,6 - 0,8 cm da borda, então a agulha é inserida em o tecido ao longo da linha média da parte inferior da ferida. O fio do categute não é amarrado, mas preso por uma pinça. Essas suturas são colocadas em toda a ferida em ambos os lados. As suturas de categute são amarradas primeiro de um lado e depois do lado oposto.

O método de tratamento semifechado proporciona um ajuste confortável dos retalhos de pele ao fundo da ferida, elimina a possibilidade de acúmulo de exsudato sob o retalho, estabelece uma boa drenagem da ferida e não cria tensão nos retalhos de pele. A ferida cicatriza com uma cicatriz forte.

Para cada movimento coccígeo, você deve escolher sua própria operação.

Obstrução intestinal

A obstrução intestinal (íleo) é caracterizada pela cessação do movimento do conteúdo intestinal na direção do estômago para o reto e é uma das mais formidáveis ​​síndromes encontradas na cirurgia abdominal.

A obstrução intestinal é um complexo de sintomas (síndrome) caracterizado por dor, vômitos, retenção de fezes, gases, inchaço e combinando inúmeras doenças dos órgãos abdominais com etiologia e curso diferentes. O diagnóstico correto e oportuno da obstrução intestinal desempenha um papel decisivo no resultado do tratamento desta grave doença.

1. De acordo com o mecanismo de ocorrência:

1) obstrução dinâmica (funcional):

a) espástica;

b) paralítico;

2) obstrução mecânica:

a) obstrutiva (obturação por tumor, obstrução por corpo estranho, fezes ou cálculos biliares, emaranhado de ascaris, copróstase);

b) estrangulamento (torção, nodulação, infração interna);

c) formas mistas de obstrução de obturação e estrangulamento (aderências, intussuscepção);

3) obstrução vascular (infarto intestinal):

a) trombose das veias mesentéricas;

b) trombose e embolia das artérias mesentéricas.

2. De acordo com o curso clínico:

1) agudo;

2) subagudo;

3) crônica.

Por grau:

1) completo;

2) parcial.

Por etapas: primeiro - neurorreflexo; a segunda é a fase de compensação e mudanças orgânicas; o terceiro é terminal.

Obstrução intestinal dinâmica. A obstrução intestinal dinâmica ocorre como resultado de uma violação do tônus ​​​​muscular do intestino com base em lesões funcionais ou orgânicas de seus mecanismos de inervação.

Obstrução intestinal espástica (íleo espástico). Ocorre com espasmo intestinal e pode ser causada por diversos fatores: invasões helmínticas, cálculos fecais e outros corpos estranhos que irritam o intestino pelo lado de seu lúmen; hematomas do abdome, hemorragias na cavidade abdominal, hematomas e processos supurativos do tecido retroperitoneal (irritantes mecânicos do intestino); cólica renal e hepática, pneumonia basal, hemo e pneumotórax, que irritam reflexivamente os intestinos; lesões funcionais e orgânicas do sistema nervoso; espasmo de vasos intestinais, disenteria.

Muitos dos fatores no íleo espástico podem causar íleo paralítico. Assim, em caso de envenenamento com morfina, nicotina, chumbo, ocorre primeiro espasmo intestinal e depois sua paresia ou paralisia.

Obstrução intestinal paralítica (íleo paralítico). Ocorre com paresia ou paralisia do intestino. As causas mais comuns desse tipo de obstrução são peritonite, trauma cirúrgico (durante intervenções cirúrgicas nos órgãos abdominais), sangue, urina ou bile que derramou na cavidade abdominal.

Obstrução intestinal mecânica. Com obstrução mecânica, há uma violação da permeabilidade do intestino como resultado de qualquer obstrução mecânica. A sintomatologia da obstrução intestinal mecânica consiste em dor e síndromes dispépticas, distúrbios hemodinâmicos e distúrbios do metabolismo de água-sal, proteínas, carboidratos, fatores complicadores associados ao desenvolvimento de peritonite.

Diagnóstico é descoberto com uma anamnese completa, um exame clínico objetivo, exame de raios-X das cavidades abdominal e torácica, exames laboratoriais de sangue e urina.

Dependendo do grau de violação do suprimento sanguíneo para o intestino, a obstrução mecânica é dividida em obstrutiva e estrangulamento.

Quadro clínico a obstrução intestinal mecânica é extremamente diversa e depende da duração da doença, do nível e tipo de obstrução, das características individuais do paciente (idade, sexo, estado geral no momento da doença).

Quanto maior o nível de obstrução, mais grave a doença.

Diagnóstico e tratamento. A anamnese é de grande importância no diagnóstico da obstrução intestinal, pois a obstrução não é uma doença aleatória de uma pessoa saudável, mas na maioria dos casos representa uma complicação ou complexo de sintomas secundários de outra doença. Na coleta da anamnese, é necessário estabelecer se o paciente sofreu lesões abdominais, operações nos órgãos abdominais, se o paciente sofre de úlcera péptica, colecistite, apendicite e se as mulheres sofrem de doenças inflamatórias dos órgãos genitais. Todos esses dados podem levar à ideia de que o paciente apresenta obstrução intestinal adesiva. A seguir, é preciso estar atento à atividade intestinal (presença de prisão de ventre seguida de diarreia).

É importante descobrir quando e o que o paciente comeu antes do início da doença, se houve violações graves no regime e na qualidade da nutrição ou um aumento súbito da pressão intra-abdominal ao levantar pesos e outros estresses físicos.

O início da doença é agudo ou gradual. O início agudo indica obstrução grave ou obstrução por estrangulamento ou uma forma aguda de intussuscepção. Os pacientes indicam o momento exato do início da doença. Com uma exacerbação da obstrução intestinal crônica, a doença geralmente começa não tão violentamente.

Um dos sintomas constantes da obstrução intestinal é a dor em cólica. Depois de desaparecer, ela reaparece. A periodicidade e a natureza cólica da dor são causadas pelo aumento do peristaltismo das alças intestinais localizadas acima do obstáculo, que está associada à tensão do mesentério.

Com formas obstrutivas de obstrução intestinal que se desenvolvem gradualmente, a síndrome da dor é levemente expressa. No início da doença, a dor localiza-se no abdome superior ou inferior, na região ilíaca esquerda ou direita, posteriormente capturando todo o abdome e na maioria das vezes irradiando para cima.

O segundo sinal quase constante de obstrução intestinal é a náusea, acompanhada de vômito. Inicialmente, tem caráter reflexo devido à irritação do peritônio e da parede intestinal. O vômito fecal indica um distúrbio profundo do peristaltismo e corresponde ao estágio tardio da doença. Ao contrário da intoxicação alimentar e alcoólica na obstrução intestinal, o vômito não causa sensação de alívio e o paciente tem a sensação de que isso acontecerá novamente.

O principal sintoma clássico da obstrução intestinal é a retenção de fezes e gases. No início da doença, a estase intestinal pode depender de fenômenos reflexos do local da obstrução intestinal, resultando em paralisia intestinal, principalmente do intestino grosso.

Ao examinar o abdome, deve-se atentar para sua configuração, flatulência geral ou local e assimetria da parede abdominal anterior.

No período inicial da obstrução intestinal, a alça intestinal mais próxima do local da obstrução é primeiro esticada. Pode até sobressair um pouco (flatulência limitada) - sintoma de Val. À percussão, ouve-se timpanite alta nesta área do abdômen. Em alguns casos, com múltiplas constrições de alças intestinais, por exemplo, com aderências, são visíveis alças esticadas bem salientes, dando assimetria ao abdômen.

Um sinal importante de obstrução intestinal é o peristaltismo do intestino, perceptível a olho nu, que ocorre de forma independente ou após leve irritação da parede abdominal, como a palpação. Na maioria das vezes, o início do peristaltismo coincide com o aumento da dor e o final - com a diminuição. O peristaltismo visível também serve como um sintoma confiável de obstrução intestinal. A peristalse é especialmente pronunciada na obstrução obstrutiva crônica causada por tumores intestinais, com hipertrofia da parede intestinal acima do obstáculo.

Na obstrução intestinal aguda, especialmente com estrangulamento, observa-se dor abdominal durante a palpação. Às vezes é possível palpar o foco da obstrução - um tumor, endurecimento no local da invaginação, um corpo estranho que causou a obstrução.

O ruído de respingo, descrito pela primeira vez por I. P. Sklyarov em 1922, é de grande importância diagnóstica nesta doença.

Auscultam-se sons intestinais de várias alturas, que são de natureza muito diversa (vozes, crepitantes, às vezes lembrando o estouro de bolhas). A presença de ruídos intestinais indica peristaltismo preservado. Para obstrução intestinal, é característica a coincidência de ruídos intestinais com peristaltismo e crises de dor.

Com o desenvolvimento de peritonite na cavidade abdominal, o silêncio se instala, apenas ocasionalmente você pode ouvir o ruído de uma gota caindo (sintoma de Spasokukotsky) ou ruídos peristálticos raros em tons altos.

Um exame digital do reto pode revelar um inchaço semelhante a um balão de uma ampola vazia do reto, um "ânus aberto" (um sintoma do hospital Obukhov).

Na maioria dos casos, a temperatura no início da doença é normal e, com o desenvolvimento dos sintomas peritoneais, atinge 37,5 - 38,5 °C.

O diagnóstico por raios-X é uma ferramenta valiosa no reconhecimento da obstrução intestinal. A fluoroscopia panorâmica e a radiografia da cavidade abdominal sem uso de contraste são amplamente utilizadas em nosso meio. Este método não requer preparação prévia do paciente, está disponível para todos os médicos, é simples e seguro.

Sinais radiológicos de obstrução intestinal: o acúmulo de gás no trato gastrointestinal e o aparecimento de níveis horizontais de líquido com bolhas de gás acima deles na forma de tigelas viradas, chamadas de tigelas Cloiber.

Em um estudo laboratorial do sangue, devido ao seu espessamento, observa-se eritrocitose, aumento da hemoglobina, leucocitose com um deslocamento da fórmula leucocitária para a esquerda, a gravidade específica e a viscosidade do sangue aumentam.

Ao estabelecer um diagnóstico de obstrução intestinal, é primeiro necessário excluir uma série de doenças dos órgãos abdominais - apendicite aguda, úlcera perfurada do estômago e duodeno, colecistite aguda (calculosa e acalculosa), pancreatite, perfuração de úlcera tifóide, hérnia estrangulada (interna e externa), gravidez ectópica, doenças dos órgãos genitais femininos. Também é necessário excluir doenças de órgãos localizados fora da cavidade abdominal e que apresentem quadro clínico semelhante à obstrução intestinal: cólica renal, retenção urinária aguda, doenças do sistema nervoso central, pulmões e pleura, esclerose dos vasos coronários, envenenamento por chumbo , etc.

Para diagnóstico diferencial obstrução dinâmica e mecânica, várias medidas terapêuticas foram propostas (atropina, fisostigmina, morfina). No entanto, o método mais eficaz e completamente seguro de influenciar a patogênese da obstrução dinâmica é o bloqueio perirrenal de novocaína de acordo com Vishnevsky e um banho quente.

Na maioria dos casos de obstrução dinâmica, quando as medidas acima são aplicadas, os pacientes apresentam dor abdominal dentro de 10-15 minutos, após 30-45 minutos o estômago fica mole, então os gases começam a passar e as fezes aparecem. Nos casos em que essas medidas não surtem efeito total em 30 a 45 minutos, é prescrito ao paciente um enema de sifão.

O enema sifão, além do efeito terapêutico, também tem valor diagnóstico, pois a altura da obstrução pode ser julgada pela quantidade de líquido que entrou no intestino.

Em alguns casos, pacientes com obstrução intestinal aguda são internados no hospital cirúrgico em estado grave. Então, sem perder tempo, imediatamente antes da operação, várias medidas são tomadas para combater a insuficiência vascular: eliminar os impulsos da dor, aumentar a massa de sangue circulante, aumentar a pressão arterial, além disso, reabastecer a falta de cloretos no sangue e, se possível, produzir desintoxicação.

Os narcóticos são amplamente utilizados para o alívio da dor.

Um meio eficaz de combater a insuficiência vascular aguda é a transfusão de sangue, além disso, é aconselhável transfundir poliglucina, plasma, preparações proteicas de hidrolisina, sangue amino, etc. A introdução de líquidos anti-choque também é de grande importância na luta contra insuficiência vascular. Cafeína, adrenalina, efedrina, etc, são usados ​​para aumentar a pressão arterial.

De grande importância na obstrução intestinal é a luta contra as violações do metabolismo do sal da água. Para isso, injeta-se solução salina fisiológica por via intravenosa com solução de glicose a 5%.

A maioria dos autores divide todas as intervenções cirúrgicas para obstrução intestinal em três grupos:

1) eliminação da causa da obstrução intestinal mecânica (desenrolamento durante o volvo, desinvaginação durante a invaginação, dissecção de aderências de estrangulamento, ressecção intestinal etc.);

2) a imposição de vários tipos de anastomoses para contornar o obstáculo;

3) a imposição de uma fístula intestinal acima do local do obstáculo.

Formas e tipos separados de obstrução intestinal mecânica

Obstrução obstrutiva. Com obstrução intestinal obstrutiva, não há compressão do mesentério do intestino com seu aparelho neurovascular e, portanto, o suprimento de sangue para o intestino no local da obstrução no início da doença quase não é perturbado. Posteriormente, ocorre estase venosa no intestino adutor e, devido ao estiramento excessivo desse intestino, a permeabilidade capilar é perturbada, o que leva a cianose e edema da parede intestinal.

As causas do íleo obstrutivo podem ser:

1) tumores que causam obstrução da luz intestinal, emaranhados de ascaris, cálculos fecais e biliares;

2) tumores de outros órgãos da cavidade abdominal, infiltrados inflamatórios que comprimem o intestino por fora;

3) aderências e cordões, causando flexão das alças intestinais;

4) estenose cicatricial como resultado de processos ulcerativos no intestino (tuberculoso ou outro).

tratamento obstrução mecânica obstrutiva no câncer de cólon apenas operacional. Com o desenvolvimento de obstrução intestinal aguda sem sintomas de perfuração do tumor, primeiro é necessário impor uma fístula fecal, uma operação radical deve ser realizada após a eliminação da obstrução intestinal.

Ao eliminar a obstrução intestinal causada pelo estreitamento do intestino, a natureza da intervenção cirúrgica depende não apenas do grau de estreitamento do intestino e da causa do estreitamento, mas também do número de estenoses, sua localização e comprimento do intestino. estreitamento.

Se houver suspeita de copróstase, o tratamento conservador é realizado: enemas com sifão, remoção manual das fezes quando retidas no reto. Se o tratamento conservador falhar, a cirurgia é indicada.

Estrangulamento obstrução intestinal. Com a obstrução por estrangulamento, o mesentério do intestino com os vasos e nervos que o atravessam é infringido ou comprimido, o que leva a uma violação acentuada do suprimento sanguíneo. A natureza do distúrbio circulatório depende do grau de violação ou compressão dos vasos mesentéricos e do estado dos vasos sanguíneos antes do início da doença. O íleo de estrangulamento inclui volvo, nodulação, estrangulamento de alças intestinais por aderências e cordões em anéis herniários internos e defeitos mesentéricos congênitos.

inversão (volvulus) é chamado de rotação do intestino em maior ou menor extensão em torno de um eixo (270 °, 360 °) perpendicular ao intestino e à linha da raiz do mesentério. Seguindo as alças intestinais, o mesentério é torcido.

Os pré-requisitos anatômicos para a ocorrência de volvo são a presença de um mesentério suficientemente longo, a razão entre a largura da base do mesentério e seu comprimento (quanto mais estreita a base, mais próximas as alças (pernas) principais e abdutoras do correspondente seção intestinal são). Assim, há uma posição inicial para a inversão. NO etiologia torção, sem dúvida, as razões alimentares também desempenham um grande papel.

Um dos tipos mais comuns de obstrução intestinal por estrangulamento é o vólvulo do intestino delgado.

O sintoma mais precoce de um volvo do intestino delgado é uma dor aguda e indescritível, mais frequentemente localizada na região epigástrica ou umbilical e menos frequentemente na metade direita ou abdome inferior. Além disso, um sinal característico e precoce é o vômito de alimentos ingeridos no dia anterior. Inicialmente, tem caráter reflexo, mas, em decorrência da irritação dos troncos nervosos mesentéricos contidos, torna-se posteriormente frequente, abundante e adquire caráter bilioso. Quanto maior o nível de vólvulo, mais cedo ocorre o vômito e é mais frequente e mais abundante.

Os sinais precoces e permanentes também incluem retenção de fezes e gases. Em alguns pacientes, imediatamente após o início do vólvulo, aparece uma falsa vontade de defecar e urinar, às vezes nas primeiras horas da doença, ocorre um ato de defecar devido ao conteúdo do intestino delgado, mas não há alívio disso .

No início da doença, a parede abdominal não é tensa e é indolor à palpação superficial. Com a palpação profunda, a dor é notada e, às vezes, um conglomerado de teste de alças intestinais é palpado. A percussão em locais inclinados da cavidade abdominal é determinada por efusão livre. Dos fenômenos acústicos, o ruído de respingo é o mais característico e mais precoce.

O exame radiográfico da cavidade abdominal ajuda a estabelecer o diagnóstico de obstrução do intestino delgado e, até certo ponto, seu nível.

Os sintomas acima são observados não apenas com volvo do intestino delgado, mas também com outros tipos de obstrução por estrangulamento do intestino delgado.

Na presença de sintomas de volvo do intestino delgado, é necessário realizar imediatamente uma operação, sem esperar o aparecimento de todo o quadro clássico da doença.

O volume e a natureza da operação do volvo do intestino delgado dependem das alterações anatômicas e do estado funcional das alças intestinais afetadas. Com um intestino viável, no caso de aparecimento de peristaltismo e pulsações das arcadas vasculares, limitam-se a destorcer, às vezes também são dissecadas aderências, que contribuem para o volvo.

Se houver sinais óbvios de necrose (cor preta e opacidade da cobertura serosa do intestino, presença de peritonite icoro-hemorrágica), a ressecção do intestino é realizada junto com a parte afetada do mesentério, 30 - 40 cm acima e abaixo da área afetada.

Se houver dúvida sobre a viabilidade do intestino, eles recorrem ao aquecimento das alças intestinais com guardanapos umedecidos com solução salina morna.

Inversão Sigmoide representa a forma mais comum de estrangulamento da obstrução intestinal e excede ligeiramente a frequência de volvo do intestino delgado. As causas do vólvulo do cólon sigmóide são as mesmas do vólvulo de outras partes do intestino.

O vólvulo do cólon sigmoide se desenvolve rapidamente, acompanhado de choque (forma aguda), ou gradualmente, com constipação anterior, atonia intestinal e até obstrução parcial (forma subaguda). Na maioria dos pacientes, progride mais facilmente do que o vólvulo das seções sobrejacentes do cólon e da corrida dos intestinos, e seu início, curso clínico e desfecho dependem do estado geral do paciente no início da doença.

Para diagnósticos A história do volvo sigmóide é de grande importância. Muitos pacientes, especialmente os idosos, sofreram no passado distúrbios intestinais característicos de megasigma e megacólon: constipação persistente alternada com diarréia, distensão abdominal. Em alguns pacientes, as torções sigmóides ocorridas anteriormente foram eliminadas com a ajuda de medidas conservadoras, em outros - com a ajuda de operações paliativas.

A forma aguda da doença é caracterizada por dores súbitas e intensas no abdome, muitas vezes sem localização exata ou com localização na metade esquerda, às vezes choque, retenção de fezes e gases, acompanhadas de inchaço grave. Normalmente, o choque é acompanhado por casos que são chamados de "sigma negro" e representam uma gangrena agudamente desenvolvida deste intestino.

Com uma forma subaguda de volvo do cólon sigmóide, todos os sintomas são menos pronunciados.

Muitas vezes, um sinal precoce de volvo do cólon sigmóide é uma assimetria do abdome, na qual uma alça intestinal distendida se projeta, localizada ao longo de uma linha oblíqua do canto superior esquerdo e descendo para a direita (abdome oblíquo de Bayer). O pulso no período inicial é pouco alterado, com o aparecimento da peritonite torna-se mais frequente, a temperatura é normal na maioria dos casos. O peristaltismo visível é raro, assim como o ruído de respingo.

Uma importante medida diagnóstica nesta doença é a fluoroscopia.

tratamento volvulus do cólon sigmóide, especialmente suas formas subagudas, é necessário começar com medidas conservadoras (bloqueio perinéfrico novocaína de acordo com Vishnevsky, lavagem gástrica, enemas de sifão). Em caso de ineficácia do tratamento conservador, a questão da intervenção cirúrgica deve ser considerada.

nodulação intestinal - um dos tipos mais raros e graves de estrangulamento da obstrução intestinal, pois nessa forma há compressão do mesentério de ambas as alças intestinais envolvidas na nodulação, sendo que uma delas sempre se refere ao intestino delgado.

Existem quatro tipos principais de amarração:

1) entre o sigmóide e o intestino delgado;

2) entre duas alças diferentes do intestino delgado;

3) entre o intestino delgado e o ângulo ileocecal;

4) entre o cólon sigmóide e o ângulo ileocecal.

A nodulação ocorre mais frequentemente à noite e se manifesta por uma síndrome de dor constante grave. Ao mesmo tempo, os pacientes são extremamente inquietos, correm na cama, muitas vezes mudam de posição do corpo, muitos deles adotam uma posição dobrada ou joelho-cotovelo. A dor é mais frequentemente localizada na região umbilical ou epigástrica, é de natureza permanente com amplificações periódicas. A maioria dos gases não desaparece, também não há fezes, embora possa ser nas primeiras horas. O rosto e a pele adquirem rapidamente um tom cinza-terra, coberto de suor frio pegajoso, aparece acrocianose, a língua fica seca. A tensão dos músculos abdominais, bastante forte no início da doença, logo quase desaparece. Devido ao rápido desenvolvimento da paresia intestinal, o peristaltismo não é audível e as alças intestinais não são contornadas através da parede anterior. A efusão abundante se acumula na cavidade abdominal, no futuro, à medida que a necrose das alças intestinais, desenvolve-se um quadro de peritonite.

Radiografia nas alças contidas do intestino, observa-se a presença de gás e níveis horizontais de líquido.

O único método tratamento a nodulação é uma intervenção cirúrgica precoce. Mesmo com pressão arterial indetectável e pulso não palpável, pode salvar a vida do paciente.

Em invaginação entender a introdução de um intestino em outro. Na maioria das vezes, desenvolve-se ao longo da motilidade intestinal, mas às vezes de forma retrógrada (ascendente). Na prática, o intestino delgado pode penetrar no delgado, pequeno no grosso e grosso no grosso. A intussuscepção ileocecal é a mais comum.

Juntamente com a alça de invaginação, o mesentério do intestino também é exposto. Como resultado de distúrbios circulatórios que surgiram nessa área, além de edema inflamatório, é formada uma formação semelhante a um tumor, composta por três camadas cilíndricas da parede intestinal (intussuscepção simples). Distinguir entre a cabeça do invaginado (a borda superior do intestino invasor) e seu pescoço (o local onde a camada externa passa para a do meio).

Junto com os sintomas gerais característicos da obstrução intestinal aguda (início agudo de cólicas abdominais, vômitos, distensão abdominal, falta de fezes e gases, peristaltismo visível), a intussuscepção também tem seus próprios sinais específicos - um tumor palpável da intussuscepção e muco sanguinolento banco.

Quanto mais aguda a doença, mais intensamente a circulação sanguínea no intussusceptum é perturbada e o nível de penetração é menor ao longo do comprimento do intestino, mais cedo aparece a descarga sangrenta.

Curso clínico a intussuscepção pode ser aguda, subaguda e crônica. Na infância, especialmente em bebês, a maioria das intussuscepções são graves.

A radiografia simples dos órgãos abdominais com intussuscepção intestinal revela sinais radiográficos típicos de obstrução: níveis horizontais (bolsas de Kloiber) e acúmulo de gás no intestino.

Dependendo do curso clínico, a intussuscepção deve ser diferenciada de apendicite aguda, infiltrado apendicular, tumores intestinais, colite e invasões helmínticas (estas últimas principalmente em crianças).

tratamento invaginações operacionais.

Obstrução intestinal adesiva. Aderências e cordões na cavidade abdominal ocorrem após peritonite aguda difusa ou limitada, trauma abdominal e hemorragia. A obstrução intestinal adesiva pode estar em qualquer nível do intestino. Muitas vezes, o omento é soldado com uma cicatriz pós-operatória do peritônio ou com órgãos lesionados durante a operação.

A obstrução intestinal adesiva pode ocorrer na forma de estrangulamento, obturação e íleo misto. A última forma é uma combinação de obstrução mecânica e dinâmica.

Em todos os casos, a cirurgia é indicada.

PALESTRA Nº 4. Doenças dos órgãos do sistema pancreato-biliar

Breves características anatômicas e fisiológicas da zona

Fígado (hepar) localiza-se na cavidade abdominal superior, de forma assimétrica à linha média do corpo, a maior parte ocupa o hipocôndrio direito e a região epigástrica, e a menor localiza-se no hipocôndrio esquerdo.

O fígado tem uma forma em forma de cunha, suas superfícies superior, inferior e posterior são distinguidas. Na cavidade abdominal, o fígado está localizado mesoperitonealmente. A superfície superior do fígado é completamente coberta pelo peritônio, na superfície inferior a cobertura peritoneal está ausente apenas na área dos sulcos, a superfície posterior é desprovida da cobertura peritoneal a uma distância considerável.

O peritônio que reveste o fígado passa para os órgãos vizinhos e forma ligamentos nos pontos de transição, todos eles, exceto o hepático-renal, são lâminas duplas do peritônio. Estes incluem os ligamentos coronário, falciforme, triangular esquerdo, triangular direito, hepatorrenal, hepatogástrico e hepatoduodenal.

O sangue entra no fígado através da artéria hepática e da veia porta.

A artéria hepática comum (a. hepatica communis) geralmente parte da artéria celíaca e está localizada no espaço retroperitoneal ao longo da borda superior do pâncreas, então é dividida nas artérias hepática própria e gastroduodenal. Em várias pessoas (30% dos casos), as artérias hepáticas acessórias participam do suprimento de sangue arterial para o fígado. O sangue arterial, rico em oxigênio, constitui um terço do sangue total que entra no fígado.

A veia porta (v. portae) coleta sangue de quase todo o intestino, estômago, pâncreas e baço. O volume de sangue que entra no fígado pela veia porta atinge 2/3 do sangue circulante neste órgão. É rico em produtos químicos que formam a base da síntese durante a digestão.

A veia porta é formada atrás do pâncreas, na borda da transição da cabeça para o corpo da glândula, correspondendo à XNUMXª vértebra lombar, e suas raízes são na maioria das vezes as veias mesentérica superior e esplênica.

As veias hepáticas (vv. hepaticae), que desembocam na veia cava inferior perto de sua passagem pela abertura do diafragma, realizam a saída da veia venosa do fígado.

vesícula biliar (vesica fellae) está localizado na fossa vesicae fellae do fígado, tem formato fusiforme ou em forma de pêra, contém 40 - 60 ml de bile, seu comprimento é de 5 a 13 cm, largura na base é de 3 a 4 cm. A relação da vesícula biliar com o peritônio é variável. O colo da bexiga está localizado na porta hepatis e continua no ducto cístico. O suprimento sanguíneo para a vesícula biliar vem da artéria cística (a. Cystica), que geralmente surge do ramo direito da artéria hepática.

ductos biliares - ductos biliares externos - são um sistema de ductos que transportam a bile do fígado para os intestinos. Seu início consiste em dois troncos dos ductos biliares (duct, hepaticus) de ambos os lobos hepáticos que se fundem em um ângulo obtuso nas portas do fígado e no ducto hepático comum (duct, hepaticus communis) criado a partir deles. Este último vai mais para baixo e para a direita até encontrar o ducto da vesícula biliar (ducto, cístico). A continuação dos ductos hepático comum e cístico é o ducto biliar comum (ducto colédoco), que mantém a direção do ducto hepaticus communis e vai na espessura e ao longo da borda livre da lig. hepato-duodenal até o local de fixação do ligamento ao duodeno. Além disso, o ducto desce mais baixo, cruzando a parte horizontal do duodeno por trás. Aproximando-se da parede interna da parte descendente do duodeno, o ducto biliar comum o perfura obliquamente e se abre no lúmen intestinal na parte superior da ampola de Vater (mamilos de Vater) separadamente ou em conjunto com o ducto pancreático.

pâncreas (pâncreas) é um órgão oblongo, de forma prismática, localizado no retroperitônio e quase atravessando a parede posterior da cavidade abdominal.

O pâncreas desempenha um papel importante nos processos de digestão e metabolismo. Sua atividade secretora externa consiste na liberação de suco pancreático no duodeno.

O suco pancreático apresenta reação alcalina (pH 8,4) devido à presença de bicarbonato de sódio e é um líquido incolor. Durante o dia, o pâncreas secreta 1500 - 2000 ml de suco pancreático e o fígado - 500 - 1200 ml de bile.

A composição do suco pancreático inclui enzimas de grande importância nos processos de digestão - tripsina, lipase, amilase, maltase, lactase, invertase, nuclease, além de uma pequena quantidade de trepsina e renina.

O ducto pancreático principal (ductus Wirsungi) percorre todo o comprimento do pâncreas, da cauda à cabeça, próximo à sua superfície posterior. É formado a partir da fusão de pequenos ductos dos lóbulos das glândulas. Na cabeça do pâncreas, esse ducto se conecta ao ducto acessório (ducto, accessorius, s. Santorini), e então, fazendo uma ligeira curva para baixo, com o ducto biliar comum penetra na parede posterior da parte descendente do duodeno, abre-se na papila destino, espaçada de 2 a 10 cm do piloro do estômago.

A relação entre o duto. Wirsungi e duto. Santorini pode ser muito diferente. A íntima relação do ducto colédoco com a cabeça do pâncreas, as diversas relações do ducto colédoco com o ducto pancreático principal e, por fim, sua conexão com o duodeno são de grande importância para a compreensão do mecanismo de desenvolvimento de processos patológicos no pâncreas, vias biliares e duodeno.

Em alguns casos, o processo inflamatório pode passar dos ductos biliares para o parênquima pancreático, em outros - do pâncreas para os ductos biliares. O esfíncter de Oddi possui poderosos músculos circulares ao redor do ducto biliar comum e fibras musculares longitudinais em seu ângulo e no ducto pancreático. Ao redor da ampola do mamilo de Vater existe também uma musculatura composta por fibras musculares circulares e longitudinais.

Um esfíncter que funciona normalmente fecha firmemente a entrada de ambos os ductos, impedindo assim a penetração do conteúdo do intestino. A disfunção do esfíncter pode contribuir para o desenvolvimento de pancreatite.

A secreção biliar é uma função específica do fígado. Normalmente, uma pessoa secreta de 500 a 1200 ml de bile por dia, mas até 4000 ml foram obtidos com uma sonda duodenal. A bile está envolvida na digestão intestinal: ajuda a neutralizar os ácidos do mingau alimentar que vem do estômago para o duodeno, divisão (hidrólise) e absorção de gorduras e vitaminas lipossolúveis, e tem um efeito excitante no peristaltismo das grandes intestino.

O papel do fígado, que é um laboratório bioquímico complexo, no metabolismo intersticial é enorme. No fígado, a maior parte dos carboidratos fornecidos pelo sangue da veia porta do intestino é processada em glicogênio. O fígado é uma espécie de barreira onde os produtos de degradação - toxinas intestinais, drogas tóxicas, etc.

O fígado está em estreita conexão funcional com os rins. Destrói venenos e os rins excretam produtos menos venenosos resultantes da função antitóxica do fígado. Portanto, em algumas doenças, esses dois órgãos são frequentemente afetados simultaneamente ou sequencialmente.

Métodos para o estudo do fígado. Todos os métodos para examinar o fígado podem ser divididos em três grupos: laboratoriais, radiológicos e especiais.

- Métodos de investigação laboratorial. Estes incluem pesquisas:

1) metabolismo dos pigmentos (bilirrubina no sangue, urina, estercobilina nas fezes, urobilina e ácidos biliares na urina);

2) metabolismo de proteínas (determinação de protrombina);

3) enzimas séricas - transaminases, fosfatase alcalina, lactato desidrogenase;

4) função excretora do fígado (teste de bromsulfaleína);

5) metabolismo de carboidratos (teste com galactose);

6) metabolismo da gordura.

Métodos bioquímicos laboratoriais para estudar o estado funcional do fígado durante um exame clínico de pacientes com patologia hepática ajudam a esclarecer o diagnóstico, determinar a gravidade da condição, a atividade do processo patológico e permitem avaliar com mais precisão a eficácia tratamento e fazer um prognóstico.

- Métodos de investigação radiológica. Pneumoperitoneografia - introdução de gás na cavidade abdominal, seguida de exame radiográfico do espaço subdiafragmático direito.

A portohepatografia transumbilical é a introdução de agentes de contraste no sistema porta através da veia umbilical desperta, que se encontra extraperitonealmente. Essa abordagem também é usada para medir a pressão intraportal. A pressão intraportal com circulação portal inalterada é em média 120 - 180 mmH200O. Art., aumentando acima de XNUMX mm de água. Arte. indica hipertensão portal.

Após medir a pressão intraportal, inicia-se a porto-hepatografia transumbilical.

A manometria transumbilical e a porto-hepatografia fornecem um quadro completo dos números reais da pressão intraportal e informações mais completas sobre a estrutura vascular do próprio fígado, sobre o tronco da veia porta, a natureza das anastomoses intra e extra-hepáticas e colaterais.

Em casos particularmente difíceis, recomenda-se a utilização de um estudo angiográfico complexo - portohepatografia transumbilical e manometria em combinação com esplenoportografia e esplenomanometria.

Ciliacografia - angiografia seletiva dos ramos da aorta abdominal. Recentemente, tem sido cada vez mais utilizado devido à sua capacidade diagnóstica, sendo seu método mais comum a punção através da artéria femoral segundo Seldinger sob anestesia local com solução de novocaína a 0,25%. A ciliacografia fornece dados importantes sobre o estado do suprimento sanguíneo arterial para o fígado e o baço.

Portografia direta - a introdução de uma substância radiopaca nos vasos mesentéricos permite esclarecer a natureza e o grau do distúrbio da circulação portal (o estado do leito portal extra e intra-hepático), identificar colaterais que não são contrastados durante a esplenoportografia , ajuda a determinar a quantidade de intervenção cirúrgica.

- Métodos especiais de investigação. Aplicação de métodos de diagnóstico de radioisótopos para estudar a função e estrutura do fígado. Uma das tarefas da varredura com radioisótopos é determinar a localização do fígado e a posição topográfica de várias neoplasias intra-hepáticas em relação aos marcos esqueléticos geralmente aceitos.

Reografia - registro em reogramas de flutuações de condutividade elétrica causadas por alterações no suprimento sanguíneo do órgão estudado no ciclo cardíaco, quando uma corrente de alta frequência é passada pelo corpo. As flutuações na condutividade são registradas por um reógrafo, cuja saída é conectada a um eletrocardiógrafo. Os reogramas do fígado mudam tanto com várias formas de lesões difusas quanto com as focais.

A ecografia é o uso do ultrassom, baseado na reflexão desigual das ondas ultrassônicas dos tecidos ou órgãos devido à sua resistência acústica diferente.

A laparoscopia é usada nos casos em que é impossível diagnosticar a doença hepática com outros métodos. Os laparoscópios modernos estão equipados com uma câmera fotográfica e de filme. Na hepatologia cirúrgica, a laparoscopia é utilizada para diagnosticar lesões focais do fígado (tumores, cistos), câncer de vesícula biliar e para o diagnóstico diferencial de icterícia. A laparoscopia não substitui a laparotomia experimental.

Nos últimos anos, a biópsia hepática por punção tem sido cada vez mais utilizada na clínica. Existem três métodos para obter material de biópsia do fígado:

1) biópsia percutânea ou cega;

2) biópsia sob controle de laparoscópio (biópsia direcionada);

3) biópsia cirúrgica ou aberta.

Métodos para examinar a vesícula biliar e os ductos biliares. Métodos especiais para estudar a vesícula biliar e os ductos biliares incluem a sondagem cromática duodenal (teste colorido de Febre) e a colegrafia oral, intravenosa ou de infusão.

Na sondagem duodenal com teste colorido de Febres, o paciente recebe 14 g de azul de metileno por via oral 0,15 horas antes da sondagem e durante esse período é proibido comer e beber. D. Febres (1942) descobriu que o azul de metileno administrado por via oral é excretado em parte pelos rins, em parte pelo fígado. Quando excretado do fígado, torna-se incolor, mas na vesícula biliar novamente se transforma em um cromógeno e mancha a bile da vesícula biliar em uma cor azul-esverdeada, as porções "A" e "C" têm a cor amarela usual.

Um papel importante é desempenhado pelo exame laboratorial e microscópico das porções obtidas da bile ("A", "B", "C").

O exame radiográfico do trato biliar na colecistite crônica permite estabelecer formas calculosas e não calculosas, para identificar pacientes com vesícula biliar não funcionante (inválida).

A colecistografia é baseada em mecanismos fisiológicos: a capacidade do fígado de extrair certos agentes de contraste do sangue e secretar com a bile, e a capacidade da vesícula biliar de concentrá-los em seu conteúdo. Atualmente, para colecistografia, utiliza-se principalmente a via oral de administração do agente de contraste bilitrast.

A colegrafia é um método de pesquisa de raios-X no qual uma imagem não apenas da vesícula biliar, mas também dos ductos biliares é obtida na radiografia.

Assim como a colecistografia, a colegrafia é baseada na capacidade do fígado de excretar compostos orgânicos de iodo do sangue com a bile. Para a colegrafia, são utilizados agentes de contraste, com alta hepatotropia e contendo muito iodo (bilignost, adipiodona, colegrafina, endografina, bilivpetan, etc.).

Coleografia intravenosa. As imagens de raios X são tiradas dentro de uma hora a cada 15 minutos após a administração de toda a dose do medicamento e, a seguir, após 1,5 a 2 horas.O contraste dos ductos biliares ocorre no 15º minuto e para a vesícula biliar em 30 a 60 minutos. A intensidade máxima da sombra da bolha é observada 1,5 - 2 horas após a administração de bilignost. Depois que o paciente ingeriu duas gemas, a contratilidade da vesícula biliar é estudada.

Pacientes obesos devem usar 20 ml de solução de biligrafina a 50%. Bilignost é administrado a crianças na dose de 0,1 - 0,3 g por 1 kg de peso corporal.

A colangiografia é um método radiográfico para examinar o trato biliar após a injeção de um agente de contraste diretamente na vesícula biliar ou em um dos ductos biliares na mesa de operação (colangiografia cirúrgica direta).

Métodos para examinar o pâncreas. O diagnóstico da doença pancreática é feito com base na anamnese, quadro clínico, métodos de pesquisa física, laboratorial, funcional e dados radiológicos.

A. A. Shelagurov apontou que os principais sintomas de várias doenças do pâncreas são dor na parte superior do abdômen, dispepsia, perda de peso, distúrbios intestinais (constipação, diarréia), febre, icterícia, às vezes sede, acompanhada de glicosúria, tromboses múltiplas, distúrbios de a psique e o sistema nervoso.

Os métodos de estudo funcional do pâncreas determinam o estado de sua secreção externa e interna.

O estudo da função exócrina do pâncreas baseia-se principalmente na determinação da quantidade de enzimas por ele isoladas (L-amilase, lipase, tripsina, inibidores de tripsina) no sangue, urina e conteúdo duodenal. Examine também as fezes quanto ao conteúdo de gordura, nitrogênio e fibras musculares não digeridas.

A secreção interna do pâncreas é determinada com uma carga dupla de glicose, este método foi proposto por Staub e Traugott.

O método de raios-X para estudar doenças do pâncreas é construído com base em um exame do próprio pâncreas ou em sinais indiretos que vêm à luz do estômago, duodeno e intestinos.

A radiografia simples pode revelar pedras no pâncreas, calcificação do pâncreas.

De grande importância no diagnóstico de várias doenças do pâncreas é a varredura, exame citológico e biópsia da glândula.

Colecistite aguda

A colecistite aguda é a inflamação da vesícula biliar.

A seguinte classificação de colecistite aguda é mais aceitável:

I. Colecistite não complicada:

1. Colecistite catarral (simples) (calculosa ou acalculosa), primária ou exacerbação de crônica recorrente.

2. Destrutiva (calculosa ou acalculosa), primária ou exacerbação de recorrente crônica:

a) fleuminosa, fleuminosa-ulcerativa;

b) gangrenosa;

II. Colecistite complicada:

1. Colecistite oclusiva (obstrutiva) (hidropisia infectada, fleuma, empiema, gangrena da vesícula biliar).

2. Perfurado com sintomas de peritonite local ou difusa.

3. Agudo, complicado por lesões dos ductos biliares:

a) coledocolitíase, colangite;

b) estenose do ducto biliar comum, papilite, estenose da papila de Vater.

4. Colecistopancreatite aguda.

5. Colecistite aguda complicada por peritonite biliar perfurada.

O principal sintoma da colecistite aguda é a dor, que geralmente ocorre de repente em plena saúde, muitas vezes depois de comer, à noite durante o sono. A dor está localizada no hipocôndrio direito, mas também pode se espalhar para a região epigástrica, com irradiação para o ombro direito, escápula, região supraclavicular. Em alguns casos, antes de seu aparecimento, os pacientes por vários dias, até semanas, sentem peso na região epigástrica, amargura na boca e náusea. A dor intensa está associada à reação da parede da vesícula biliar a um aumento em seu conteúdo como resultado de uma violação da saída durante o edema inflamatório, uma inflexão do ducto cístico ou quando este é bloqueado por uma pedra.

Freqüentemente, há irradiação de dor na região do coração, então um ataque de colecistite pode prosseguir como um ataque de angina pectoris (síndrome colecistocoronária de Botkin). A dor é agravada pelo menor esforço físico - falar, respirar, tossir.

Há vômitos (às vezes múltiplos) de natureza reflexa, que não trazem alívio ao paciente.

À palpação, é determinada uma dor aguda e tensão muscular no quadrado superior direito do abdômen, especialmente uma dor aguda na área da vesícula biliar.

Os sintomas objetivos não são expressos igualmente em todas as formas de colecistite aguda. Aumento da frequência cardíaca para 100 - 120 batimentos por minuto, sintomas de intoxicação (língua seca e revestida) são característicos da colecistite destrutiva. Na colecistite complicada, a temperatura atinge 38 °C ou mais.

Ao analisar o sangue, observa-se leucocitose, neutrofilia, linfopenia e aumento da velocidade de hemossedimentação.

Os sintomas específicos da colecistite aguda incluem:

1) um sintoma de Grekov - Ortner - dor à percussão que aparece na área da vesícula biliar com leves batidas com a borda da palma da mão ao longo do arco costal direito;

2) Sintoma de Murphy - aumento da dor que ocorre quando a vesícula biliar é sentida quando o paciente respira fundo. O médico coloca o polegar da mão esquerda abaixo do arco costal, no local da vesícula biliar, e os dedos restantes ao longo da borda do arco costal. Se a respiração profunda do paciente for interrompida antes de atingir a altura devido a dor aguda no hipocôndrio direito sob o polegar, o sintoma de Murphy é positivo;

3) sintoma de Courvoisier - um aumento na vesícula biliar é determinado pela palpação da parte alongada de seu fundo, que se projeta claramente sob a borda do fígado;

4) O sintoma de Pekarsky - dor ao pressionar o processo xifóide. Observa-se na colecistite crônica, sua exacerbação e está associada à irritação do plexo solar durante o desenvolvimento de um processo inflamatório na vesícula biliar;

5) Sintoma Mussi-Georgievsky (sintoma phrenicus) - dor à palpação na região supraclavicular em um ponto localizado entre as pernas do músculo esternocleidomastóideo à direita;

6) Sintoma de Boas - dor à palpação da zona paravertebral ao nível das IX - XI vértebras torácicas e 3 cm à direita da coluna. A presença de dor neste local na colecistite está associada a zonas de hiperestesia de Zakharyin-Ged.

colecistite não complicada. A colecistite catarral (simples) pode ser calculosa ou acalculosa, primária ou como exacerbação de crônica recorrente. Clinicamente, na maioria dos casos procede com calma. A dor geralmente é maçante, aparece gradualmente na parte superior do abdome; amplificador, localizado no hipocôndrio direito.

À palpação, nota-se dor na região da vesícula biliar e também há sintomas positivos de Grekov-Ortner e Murphy. Não há sintomas peritoneais, o número de leucócitos está na faixa de 8,0 - 10,0 - 109/l, a temperatura é de 37,6 °C, raramente até 38 °C, sem calafrios.

Os ataques de dor duram vários dias, mas após o tratamento conservador desaparecem.

A colecistite destrutiva aguda pode ser calculosa ou acalculosa, primária ou exacerbação da crônica recorrente.

A destruição pode ser flegmonosa, flegmonosa-ulcerativa ou gangrenosa por natureza.

Na colecistite flegmonosa, a dor é constante e intensa. Língua seca, vômitos repetidos. Pode haver um leve amarelecimento da esclera e do palato mole, devido à infiltração do ligamento hepatoduodenal e ao inchaço inflamatório da membrana mucosa dos ductos biliares. A urina é marrom escura. Os pacientes deitam-se de costas ou do lado direito, com medo de mudar de posição nas costas, pois neste caso ocorrem fortes dores. À palpação do abdômen, observa-se uma forte tensão nos músculos da parede abdominal anterior na região do hipocôndrio direito, onde também ocorrem sintomas positivos de Grekov-Ortner, Murphy, Shchetkin-Blumberg. A temperatura atinge 38 °C e acima, a leucocitose é 12,0 - 16,0 - 109 /l com desvio da fórmula leucocitária para a esquerda. Quando o processo inflamatório se espalha por toda a vesícula biliar e o pus se acumula nela, forma-se o empiema da vesícula biliar.

Às vezes, a colecistite flegmonosa pode se transformar em hidropisia da vesícula biliar.

A colecistite gangrenosa na maioria dos casos é uma forma transitória de colecistite flegmonosa, mas também pode ocorrer como uma doença independente na forma de colecistite gangrenosa primária de origem vascular.

Clínica no início corresponde à inflamação flegmonosa, então pode ocorrer o chamado bem-estar imaginário: a dor diminui, os sintomas de irritação peritoneal são menos pronunciados, a temperatura diminui. No entanto, ao mesmo tempo, os fenômenos de intoxicação geral aumentam: pulso frequente, língua seca, vômitos repetidos, características faciais pontiagudas.

A colecistite gangrenosa primária desde o início prossegue violentamente com os fenômenos de intoxicação e peritonite.

Colecistite complicada. A colecistite oclusiva (obstrutiva) se desenvolve quando o ducto cístico é bloqueado por um cálculo e se manifesta inicialmente como um quadro típico de cólica biliar, que é o sintoma mais característico da colelitíase. Uma dor aguda ocorre repentinamente no hipocôndrio direito com irradiação para o ombro direito, escápula, para a região do coração e atrás do esterno. Os pacientes se comportam de maneira desconfortável, o vômito aparece no auge do ataque, às vezes múltiplo. O abdome pode estar macio, enquanto uma vesícula biliar agudamente dolorosa, aumentada e tensa é palpada.

Um ataque de cólica biliar pode durar várias horas ou 1-2 dias e, quando a pedra retorna à vesícula biliar, ela termina repentinamente. Com o bloqueio prolongado do ducto cístico e infecção, desenvolve-se colecistite destrutiva.

A colecistite perfurada ocorre com sintomas de peritonite local ou difusa. O momento da perfuração da vesícula biliar pode passar despercebido pelo paciente. Se os órgãos vizinhos são soldados à vesícula biliar - o omento maior, o ligamento hepatoduodenal, o cólon transverso e seu mesentério, ou seja, o processo é limitado, desenvolvem-se complicações como abscesso sub-hepático e peritonite local limitada.

A colecistite aguda, complicada por lesões dos ductos biliares, pode ocorrer com manifestações clínicas de coledocolitíase, colangite, estenose do colédoco, papilite, estenose do mamilo de Vater. O principal sintoma dessa forma é a icterícia obstrutiva, cuja causa mais comum são os cálculos do colédoco, que obstruem sua luz.

Quando o ducto biliar comum é bloqueado por um cálculo, a doença começa com dor aguda, característica de colecistite aguda calculosa, com irradiação típica. Então, depois de algumas horas ou no dia seguinte, aparece icterícia obstrutiva, que se torna persistente, acompanhada de coceira intensa na pele, urina escura e fezes descoloridas (acólicas).

Devido ao acesso da infecção e sua disseminação para os ductos biliares, desenvolvem-se sintomas de colangite aguda. A colangite purulenta aguda é caracterizada por intoxicação grave - fraqueza geral, falta de apetite, coloração ictérica da pele e membranas mucosas. Dor incômoda constante no hipocôndrio direito irradiando para a metade direita das costas, peso no hipocôndrio direito, com batidas no arco costal direito - uma dor aguda. A temperatura corporal aumenta de forma remitente, com sudorese profusa e calafrios. Língua seca, peluda. O fígado à palpação é aumentado, doloroso, de consistência mole. A leucocitose é observada com um deslocamento da fórmula leucocitária para a esquerda. Em um estudo bioquímico do sangue, observa-se um aumento no conteúdo de bilirrubina direta e uma diminuição no conteúdo de protrombina no plasma sanguíneo. A doença pode ser complicada por sangramento colêmico com risco de vida e insuficiência hepática.

Diagnóstico diferencial. A colecistite aguda deve ser diferenciada de úlcera gástrica e duodenal perfurada, pancreatite aguda, apendicite aguda, insuficiência coronária aguda, infarto do miocárdio, obstrução intestinal aguda, pneumonia, pleurisia, trombose de vasos mesentéricos, nefrolitíase com localização do cálculo no rim direito ou direito ureter, e também com doenças do fígado (hepatite, cirrose) e discinesia biliar.

A discinesia biliar deve ser diferenciada da colecistite aguda, o que tem importância prática para o cirurgião no tratamento desta doença. A discinesia biliar é uma violação de suas funções fisiológicas, levando à estagnação da bile e, posteriormente, à doença. A discinesia no trato biliar consiste principalmente em distúrbios da vesícula biliar e do aparelho de fechamento da extremidade inferior do ducto biliar comum.

К discinesia incluem:

1) vesículas biliares atônicas e hipotônicas;

2) vesículas biliares hipertônicas;

3) hipertensão e espasmo do esfíncter de Oddi;

4) atonia e insuficiência do esfíncter de Oddi.

O uso da colangiografia antes da cirurgia possibilita o reconhecimento das principais variedades desses distúrbios nos pacientes.

A sondagem duodenal permite estabelecer o diagnóstico de vesícula biliar atônica se houver uma saída anormalmente abundante de bile intensamente colorida que ocorre imediatamente ou somente após a segunda ou terceira administração de sulfato de magnésio.

Com a colecistografia na posição do paciente sobre o estômago, o colecistograma mostra a imagem de uma bexiga alongada flácida, expandida e dando uma sombra mais intensa na parte inferior, onde toda a bile é coletada.

Quando é feito o diagnóstico de “colecistite aguda”, o paciente deve ser internado com urgência em um hospital cirúrgico. Todas as operações para colecistite aguda são divididas em emergenciais, urgentes e tardias. As operações de emergência são realizadas por motivos de saúde em conexão com um diagnóstico claro de perfuração, gangrena ou flegmão da vesícula biliar, operações de emergência - se o tratamento conservador vigoroso não tiver sucesso durante as primeiras 24 a 48 horas a partir do início da doença.

As operações são realizadas em um período de 5 a 14 dias e, posteriormente, com o desaparecimento do ataque de colecistite aguda e uma melhora observada no estado do paciente, ou seja, na fase de redução da gravidade do processo inflamatório.

A principal operação no tratamento cirúrgico da colecistite aguda é a colecistectomia, que, de acordo com as indicações, é complementada pela drenagem externa ou interna do trato biliar. Não há razão para expandir as indicações de colecistostomia.

Indicações para coledocotomia - icterícia obstrutiva, colangite, permeabilidade prejudicada nas seções distais do ducto biliar comum, cálculos nos ductos.

Uma sutura cega do ducto biliar comum é possível com total confiança na permeabilidade do ducto e, como regra, com grandes cálculos únicos. A drenagem externa dos ductos biliares comuns e hepáticos está indicada nos casos de colangite com patência do ducto distal.

As indicações para a imposição de uma anastomose biliodigística são a falta de confiança na permeabilidade do mamilo de Vater, pancreatite endurecida, presença de vários pequenos cálculos nos ductos em pacientes. A anastomose biliodigestiva pode ser realizada na ausência de alterações inflamatórias pronunciadas nos órgãos anastomosados ​​por um cirurgião altamente qualificado. Em outras condições, deve limitar-se à drenagem externa da via biliar.

O manejo dos pacientes no pós-operatório deve ser estritamente individualizado. Você pode se levantar após 10 horas, recebe alta e os pontos são retirados após cerca de 12 a XNUMX dias.

Colecistite crônica

É classificado da mesma forma que agudo. tratamento cirurgia é realizada, incisões laparotômicas de acordo com Fedorov, Kerr, mediana superior, transretal podem ser usadas como acesso operatório. A remoção laparoscópica da vesícula biliar também está sendo cada vez mais usada.

Câncer da vesícula biliar e ductos biliares extra-hepáticos

Para câncer de vesícula caracterizada por crescimento infiltrante com rápida germinação no fígado e com metástases para linfonodos regionais na área do portal do fígado, pelo que na maioria dos casos é inoperável.

No estágio inicial da doença, os sintomas do câncer de vesícula biliar são incomuns. Eles aparecem em estágio avançado, quando um tumor denso e irregular é palpado, caquexia ou icterícia se desenvolve como resultado da compressão dos ductos biliares por metástases no fígado ou linfonodos do portão do fígado.

Na maioria das vezes, o diagnóstico de câncer de vesícula biliar é feito durante a cirurgia para colecistite calculosa crônica.

Tratamento operacional: a vesícula biliar é removida se o tumor não se espalhou além de seus limites, com a germinação do tumor no leito da bexiga, é realizada uma ressecção hepática.

Câncer de ducto biliar primário causa relativamente cedo desde o início da doença sintomas clínicos graves associados à obstrução do ducto biliar comum e desenvolvimento de icterícia em conexão com isso. A quantidade de hemoglobina no sangue aumenta. As fezes estão descoloridas, a reação à estercobilina é negativa.

Com tumores do mamilo Vater a obstrução do ducto se desenvolve gradualmente, a estagnação da bile causa uma expansão significativa dos ductos e da vesícula biliar, uma vesícula biliar aumentada, indolor e elástica é palpada (sintoma positivo de Courvoisier).

O tratamento cirúrgico o câncer primário do ducto biliar apresenta um grande desafio. A ressecção do mamilo de Vater é realizada pela via transduodenal ou ressecção do ducto biliar com transplante de sua extremidade distal para o duodeno.

Abscessos hepáticos

Os processos supurativos no fígado se desenvolvem como resultado da infecção que entra nele pela via hematogênica de vários órgãos: mais frequentemente pelo sistema da veia porta, através do qual o sangue é drenado para o fígado dos órgãos abdominais, menos frequentemente pela artéria hepática com um infecção purulenta geral.

O aparecimento de abscessos no fígado também é possível quando a infecção passa de órgãos adjacentes: como resultado de um avanço do empiema da vesícula biliar no fígado, penetração de uma úlcera estomacal ou duodenal no fígado, infecção direta com faca ou tiro ferida no fígado.

Na grande maioria dos casos, ocorrem os chamados abscessos solitários, quando há apenas uma cavidade no parênquima hepático, localizada subcapsularmente. Em alguns casos, também existem múltiplos abscessos não comunicantes (pequenos em tamanho).

O diagnóstico precoce dos abscessos hepáticos piogênicos é muito difícil, pois um dos principais sintomas - aumento do fígado - geralmente aparece muito tarde. No estágio inicial da doença, o fígado é quase indolor à palpação, se o peritônio e a vesícula biliar não estiverem envolvidos no processo. É necessário levar em consideração sepse passada, lesões purulentas dos órgãos abdominais, etc.

Na fase inicial da doença, os pacientes queixam-se de dor incômoda no hipocôndrio direito, região epigástrica, agravada pela pressão. A dor irradia para o ombro direito, omoplata, costas, a mobilidade do diafragma é limitada, a respiração torna-se difícil.

Em pacientes com aumento grave do fígado, a marcha muda. Na cama, eles geralmente ficam imóveis sobre o lado direito, com as pernas dobradas e puxadas contra o estômago. A temperatura à noite sobe para 38 - 40 °C. K. G. Tagibekov observa que em casos graves e avançados, quando a cavidade purulenta atinge tamanhos grandes, um aumento na temperatura geralmente segue calafrios tremendos, às vezes suores abundantes.

Com grandes abscessos com um longo curso, o fígado aumenta acentuadamente, a dor é notada durante a palpação.

Se um abscesso hepático não for diagnosticado por muito tempo, a força do paciente seca rapidamente - aparece subekteria, assimetria do abdômen e do tórax. Localmente, há alguma tensão nos músculos da parede abdominal anterior, dor no hipocôndrio direito e tórax à direita durante a palpação e a punção.

Um exame de sangue revela leucocitose (18,0 - 20,0 - 10 9/l) com desvio da fórmula leucocitária para a esquerda. O pulso geralmente é fraco e geralmente atinge 120 a 130 batimentos por minuto.

Ajuda a estabelecer o diagnóstico e o exame radiográfico, caracterizado por três sinais principais: aumento da sombra do fígado, aumento da mobilidade e aumento do diafragma. Atualmente, a técnica de hepatoescaneamento com radioisótopos é utilizada com sucesso, na cintilografia hepática, os abscessos aparecem como "campos silenciosos".

Quando um abscesso está localizado nas partes anteriores do fígado, a intervenção intra-abdominal é realizada; se o abscesso estiver localizado nas partes superiores posteriores do fígado, o acesso ao abscesso é aberto pela via transtorácica. A operação é realizada sob anestesia endotraqueal de intubação.

Tumores do fígado

Todos os tumores são divididos em malignos e benignos.

Tumores malignos

1. Primário:

1) câncer:

a) hepatoma - um tumor das células do fígado;

b) colangioma - um tumor das células dos ductos biliares;

c) colangiohepatoma - tumor contendo células de ambos os tipos;

2) sarcoma:

a) angiossarcoma (sarcoma e células endoteliais);

b) sarcoma alveolar;

c) sarcoma de células fusiformes;

d) sarcoma de células redondas;

e) linfossarcoma.

2. Metastático:

1) câncer;

2) sarcoma.

tumores benignos

1. Epitelial:

1) hepatoma benigno;

2) colangioma benigno (tipo sólido e cístico);

3) colangiohepatoma benigno.

2. Mesenquial:

1) hemangioma;

2) hemangioendotelioma.

Os tumores primários ocorrem na forma de câncer maciço da forma nodular e cirrose cancerosa (infiltração cancerosa difusa). De acordo com A. L. Myasnikov, a cirrose hepática em 75% dos casos precede o aparecimento do câncer primário de fígado. BM Tareev atribui grande importância à hepatite epidêmica na origem do câncer primário de fígado. Além disso, doenças parasitárias (em particular, opistorquíase), hepatite crônica, colelitíase, sífilis e alcoolismo contribuem para o surgimento do câncer primário de fígado.

A doença se desenvolve gradualmente, os pacientes começam a perder peso rapidamente, há dores no hipocôndrio direito, náuseas, vômitos, diarréia, às vezes, ao contrário, constipação. O apetite diminui, a temperatura aumenta, a icterícia aparece. Dor no hipocôndrio direito na maioria dos casos de natureza dolorosa, raramente paroxística. O fígado é aumentado (às vezes até o púbis), de consistência densa, irregular. Ocorre ascite, cuja causa muitos vêem na trombose tumoral da veia porta ou na compressão de seus linfonodos; em outros casos, sua ocorrência se deve à cirrose hepática e carcinomatose.

Diagnóstico câncer de fígado primário é baseado nos sintomas acima, palpação do tumor, dados de raios-x (raio-x de tórax para estudar a cúpula direita do diafragma: sua posição alta, deformidade).

A operabilidade do câncer hepático secundário, se desenvolvido como resultado da germinação de outro órgão, é decidida pela remoção do órgão primário afetado, desde que não haja metástases nos linfonodos regionais.

A ressecção estendida do estômago e do lobo esquerdo do fígado é realizada quando o câncer de estômago se move para o lobo esquerdo do fígado, e a ressecção em cunha do fígado com remoção da vesícula biliar é realizada quando o câncer de vesícula biliar se move para o fígado.

Dos métodos modernos de exame morfológico intravital do fígado, são utilizados a laparoscopia e o método de hepatoescaneamento de radioisótopos, o exame de emissão de pósitrons.

síndrome da hipertensão portal. Caracteriza um complexo de alterações que ocorrem quando o fluxo sanguíneo no sistema porta é obstruído devido a várias doenças.

As principais alterações na síndrome da hipertensão portal:

1) presença de pressão portal elevada com fluxo sanguíneo lento;

2) esplenomegalia;

3) varizes do esôfago, estômago e sangramento deles;

4) expansão das veias da parede abdominal anterior;

5) expansão de veias hemorroidárias;

6) ascite.

Classificação da hipertensão portal

1. Bloqueio supra-hepático da circulação portal:

a) Pico de cirrose de origem cardíaca;

b) doença de Chiari (trombose das veias hepáticas);

c) Síndrome de Budd-Chiari (trombose da veia cava inferior ao nível das veias hepáticas, estenose ou obliteração da mesma acima das veias hepáticas, compressão por tumor, cicatrizes).

2. Bloqueio intra-hepático da circulação portal:

a) cirrose do fígado de várias formas - portal, pós-necrótica, biliar, mista;

b) tumores hepáticos (vasculares, parasitários, glandulares);

c) fibrose hepática (portal, cicatricial, após trauma, processos inflamatórios locais).

3. Bloqueio extra-hepático da circulação portal:

a) flebosclerose, obliteração, trombose da veia porta ou seus ramos;

b) estenose ou atresia congênita da veia porta ou seus ramos;

c) compressão da veia porta ou seus ramos por cicatrizes, tumores, infiltrados.

4. Forma mista de bloqueio da circulação portal:

a) cirrose do fígado em combinação com trombose da veia porta (cirrose primária do fígado, trombose da veia porta como complicação);

b) trombose da veia porta com cirrose hepática.

M. D. Patsiora distingue três estágios de hipertensão portal de acordo com a manifestação clínica e o estado da circulação porto-hepática.

A primeira é compensada (inicial), caracterizada por aumento moderado da pressão portal, circulação intra-hepática compensada, esplenomegalia com ou sem hiperesplenismo.

O segundo é subcompensado, no qual há alta pressão portal, esplenomegalia, varizes do esôfago e do estômago com ou sem sangramento deles e distúrbios pronunciados na circulação porto-hepática.

O terceiro é descompensado, no qual há esplenomegalia, varizes do esôfago e estômago com ou sem sangramento deles, ascite, distúrbios graves na circulação porto-hepática e central.

Para hipertensão portal intra-hepática é caracterizada por uma clínica de cirrose do fígado.

A hipertensão portal extra-hepática manifesta-se principalmente de duas formas:

1) esplenomegalia com ou sem hiperesplenismo;

2) esplenomegalia com hiperesplenismo e varizes do esôfago.

A terceira forma é muito rara - esplenomegalia com hiperesplenismo, varizes do esôfago e ascite que se desenvolveu após sangramento.

O mais comum entre os métodos conservadores é o uso da sonda Sengsteikin-Blakemore.

A hipotermia local é considerada um método eficaz de parar o sangramento das varizes do esôfago e da cárdia do estômago.

Todos os métodos modernos de tratamento cirúrgico da hipertensão portal podem ser divididos em seis grupos principais:

1) operações destinadas a reduzir a pressão portal;

2) parar o sangramento esofágico-gástrico;

3) eliminação de esplenomegalia e hiperesplenismo;

4) eliminação da ascite;

5) operações destinadas a melhorar o estado funcional do fígado;

6) operações combinadas.

К doenças do pâncreas incluem:

1) dano ao pâncreas;

2) pancreatite aguda;

3) colecistopancreatite aguda;

4) pancreatite crônica;

5) cistos pancreáticos;

6) câncer de pâncreas.

Lesões no pâncreas ocorrem com trauma contuso no abdome, a formação de uma ruptura intracapsular ou ruptura do parênquima pancreático e um falso cisto.

Lesões no pâncreas são combinadas com danos a outros órgãos da cavidade abdominal (estômago, intestinos, fígado, baço), prosseguem gravemente no contexto de hemorragia interna, necrose, pancreatite traumática aguda, peritonite generalizada.

tratamento operatório: suturar a cápsula pancreática, estancar o sangramento e drenar a cavidade abdominal.

Pancreatite aguda

O termo "pancreatite aguda" significa não apenas inflamação do pâncreas, mas também sua doença aguda, acompanhada de necrose do parênquima da glândula e do tecido adiposo, além de extensas hemorragias no pâncreas e tecido retroperitoneal.

В etiologia pancreatite aguda, os seguintes fatores são de grande importância: doença do trato biliar, estômago e duodeno, ingestão de álcool, distúrbios circulatórios no pâncreas, supernutrição e distúrbios metabólicos, alergias, trauma abdominal, intoxicação química, fatores infecciosos e tóxicos.

A doença começa repentinamente após uma alimentação rica em gorduras e proteínas, acompanhada de ingestão de álcool. A principal é a síndrome abdominal (dor, vômito, obstrução intestinal dinâmica).

A dor, um dos sintomas mais persistentes da pancreatite aguda, é inerente a todas as formas desta doença. Dor insuportável ocorre na região epigástrica, na região do umbigo, irradiando para a região lombar, omoplata, ombros e às vezes quadris. A dor na cintura é o principal sintoma subjetivo desta terrível doença.

O vômito é o segundo sintoma mais comum da síndrome abdominal. No entanto, sua ausência não pode afastar o diagnóstico de pancreatite aguda. Na maioria das vezes, o vômito é contínuo, amargo (com uma mistura de bile), às vezes repetido e doloroso, de modo que alguns pacientes sofrem mais de vômito do que de dor.

Desde o início da doença, a língua é coberta com um revestimento branco, com o desenvolvimento de peritonite torna-se seca.

O maior número de sintomas da síndrome abdominal é detectado durante um exame objetivo do abdome.

Ao exame, o abdome está distendido na região epigástrica e não há peristaltismo devido à paresia intestinal. À palpação, nota-se dor aguda na região epigástrica e não se observa tensão na parede abdominal anterior. Os sintomas de Voskresensky, Kerte, Mayo-Robson são positivos.

O sintoma de Voskresensky - a ausência de pulsação da aorta abdominal acima do umbigo como resultado da compressão da aorta pelo pâncreas edematoso.

Sintoma Kerte - dor transversal e resistência 6 - 7 cm acima do umbigo, correspondendo à projeção do pâncreas.

Sintoma Mayo-Robson - dor no ângulo costovertebral esquerdo.

A síndrome pancreatocardiovascular inclui vários sintomas que indicam o grau de envolvimento do sistema cardiovascular na doença pancreática. Neste caso, há uma cianose geral com suor derramado, resfriamento de todo o corpo e principalmente dos membros, pulso filiforme, queda da pressão arterial, ou seja, com sinais de colapso grave.

No início da doença, o pulso é normal e muito raramente lento, depois torna-se mais frequente, torna-se fraco. Em uma forma grave de pancreatite aguda, arritmia, taquicardia e diminuição da pressão arterial.

Em uma forma grave de pancreatite, o diafragma está envolvido no processo, sua excursão é difícil, a posição alta da cúpula é notada, a respiração se torna superficial e rápida. Um dos primeiros sinais de pancreatite aguda é a falta de ar.

Quando envolvido em um processo inflamatório agudo do pâncreas, todas as suas enzimas podem ser detectadas no sangue. No entanto, devido a algumas dificuldades técnicas em muitas instituições médicas, limitam-se à determinação mais acessível de L-amilase no sangue. Com um conteúdo aumentado no sangue, a L-amilase é excretada na urina, na qual é fácil de detectar. Um teste de urina para L-amilase deve ser repetido, pois a diastasúria não é persistente e depende da fase do curso da pancreatite aguda.

O hemograma em pacientes com pancreatite aguda é caracterizado por leucocitose, desvio da contagem de leucócitos para a esquerda, linfopenia e enosinofilia.

Para a prática diária, a seguinte classificação de pancreatite e colecistopancreatite é aceita:

1) edema agudo ou pancreatite intersticial aguda;

2) pancreatite hemorrágica aguda;

3) necrose pancreática aguda;

4) pancreatite purulenta;

5) crônica - recorrente e não recorrente;

6) colecistopancreatite - aguda, crônica e com exacerbações periódicas.

Cada uma dessas formas de pancreatite aguda tem um quadro clínico e patológico correspondente.

Inchaço agudo do pâncreas (pancreatite intersticial aguda). Este é o estágio inicial da pancreatite aguda. A doença geralmente começa com dor constante e pronunciada na região epigástrica, que geralmente ocorre de repente e às vezes tem caráter de cólica. A maioria dos pacientes associa sua aparência à ingestão excessiva de alimentos gordurosos, e a dor é tão intensa que os pacientes gritam e correm na cama. É possível aliviar a dor com bloqueio perinéfrico bilateral ou injeção intravenosa lenta de 20 a 30 ml de solução de novocaína a 0,5%. Após a dor, via de regra, surge o vômito e a temperatura sobe.

Durante a dor, o abdômen participa do ato de respirar, está um pouco inchado, a palpação revela dor e rigidez dos músculos da região epigástrica, não há sintomas de irritação peritoneal.

O conteúdo de L-amilase na urina geralmente atinge 320 - 640 g/h/l, em alguns casos números ainda mais elevados. Ao examinar o sangue, o número de leucócitos varia de 8,0 a 12,0 109/l sem alterações significativas na fórmula leucocitária.

O edema agudo do pâncreas é frequentemente acompanhado por inflamação da vesícula biliar.

Pancreatite hemorrágica. No início da doença, o quadro clínico da pancreatite hemorrágica é semelhante ao quadro do edema agudo. A doença começa com dor intensa, com irradiação característica para cima, para a esquerda, que é acompanhada de vômitos dolorosos. Via de regra, o estado geral desses pacientes é grave. As membranas mucosas visíveis e a pele são pálidas, os sintomas de intoxicação são claramente expressos, o pulso é rápido (100 - 130 batimentos por minuto), enchimento e tensão fracos, a língua está revestida, seca, o abdômen está inchado, há leve tensão muscular na região epigástrica, os sintomas de Voskresensky, Mayo-Robson, Kerte são positivos. Obstrução intestinal dinâmica é observada.

Necrose pancreática. A doença é aguda, grave. Ele passa do estágio de edema pancreático ou começa sozinho imediatamente com necrose. A necrose pancreática é caracterizada por dor intensa com intoxicação grave, colapso e choque, tensão peritoneal por derrame e desenvolvimento de peritonite química.

A leucocitose é pronunciada com um desvio da fórmula leucocitária para a esquerda, linfopenia, VHS elevada. Muitos pacientes apresentam proteínas, leucócitos, eritrócitos, epitélio escamoso e, às vezes, cilindros hialinos na urina. A L-amilase na urina geralmente atinge números elevados, mas com extensa necrose do parênquima pancreático, seu conteúdo diminui.

É difícil estabelecer o diagnóstico de necrose hemorrágica do pâncreas quando o processo captura a superfície posterior do pâncreas. Ao mesmo tempo, os sintomas da cavidade abdominal não são muito pronunciados, pois o processo se desenvolve retroperitonealmente. No entanto, nesses pacientes, a doença começa com uma localização típica e retração da dor, enquanto há uma intoxicação pronunciada, o conteúdo de L-amilase na urina aumenta, há alterações no sangue. Para estabelecer o diagnóstico correto, é necessário o monitoramento dinâmico do paciente.

Os seguintes sinais de necrose pancreática são observados:

1) aumento da dor e dos sintomas de irritação peritoneal, apesar do tratamento conservador com uso de bloqueio bilateral de novocaína pararrenal;

2) aprofundamento do estado de colapso e choque, apesar da terapia conservadora;

3) um rápido aumento da leucocitose (até 25,0 - 109/l);

4) uma queda no nível de L-amilase no sangue e na urina com deterioração do estado geral;

5) diminuição progressiva do nível de cálcio no soro sanguíneo (necrose gordurosa);

6) o aparecimento de metemoglobina no soro sanguíneo.

O curso da necrose pancreática é grave. A mortalidade é de 27-40% (A. A. Shalimov, 1976).

Pancreatite purulenta. Esta é uma das formas mais graves de dano pancreático, mais frequentemente encontrada em pessoas idosas e senis. A pancreatite purulenta pode ocorrer por conta própria ou ser um desenvolvimento adicional de edema agudo, bem como necrose hemorrágica quando uma infecção está ligada a eles. Inicialmente, o quadro clínico consiste em sintomas de edema pancreático agudo ou necrose hemorrágica, então, quando uma infecção é anexada, aparece uma leucocitose pronunciada com um desvio da fórmula leucocitária para a esquerda, intoxicação purulenta e uma acentuada flutuação de temperatura.

Assim, atualmente, é possível fazer não apenas o diagnóstico de pancreatite aguda, mas também indicar a forma da lesão pancreática, pois cada uma de suas formas é caracterizada por um quadro clínico e morfológico correspondente.

Diagnóstico diferencial e tratamento. É difícil distinguir a pancreatite aguda de outras doenças agudas dos órgãos abdominais devido à presença das mesmas manifestações que às vezes ocorrem no contexto de uma condição geral grave do paciente.

A pancreatite aguda deve ser diferenciada de colecistite aguda, úlcera gástrica perfurada, intoxicação alimentar, obstrução intestinal aguda, trombose vascular mesentérica, gravidez ectópica, apendicite aguda e infarto do miocárdio.

No tratamento da pancreatite aguda, todas as medidas devem ser direcionadas aos principais fatores etiopatogenéticos: bloqueio perinéfrico com solução de novocaína 0,25% segundo Vishnevsky como efeito sobre fatores neurorreceptores; criar repouso fisiológico para o órgão afetado - fome, aspiração do conteúdo gástrico (sonda pelo nariz); inibição da atividade secretora do pâncreas - atropina 0,1% por via subcutânea, 1 ml após 4 - 6 horas; administração intravenosa de sangue, plasma, mistura de poliglucina-novocaína (poliglucina 50 ml + solução de novocaína a 1% 20 ml) até 3 - 4 litros para eliminar distúrbios circulatórios. Terapia antienzimática - trazilol, tsalol, contrical (50 - 000 unidades, alguns recomendam até 75 unidades por administração), sandostatina, quamatel; para eliminar a dor - promedol (morfina não é recomendada, pois causa espasmo do esfíncter de Oddi), difenidramina 000% - 300 a 000 vezes ao dia como anti-histamínico; insulina - 2 - 2 unidades, papaverina 3% 4 - 12 vezes, nitroglicerina 2 g em comprimidos sublinguais; ácido aminocapróico 2% em solução isotônica de cloreto de sódio por via intravenosa, 3 ml; hormônios corticosteróides - hidrocortisona ou prednisolona (por via intravenosa ou intramuscular - 0,0005 - 5 mg); terapia antibacteriana cardíaca (100% de estrofantina, mas 15 - 30 ml 0,05 vezes, 0,5% de corglicon 1 - 2 ml 0,05 vez).

Quando a condição melhora no 4º - 5º dia, os pacientes podem receber a tabela nº 5a, ou seja, alimentos na forma líquida com teor calórico limitado, pois alimentos sem gordura, carboidratos e proteínas reduzem a secreção do pâncreas. O álcali que vem com o alimento pela boca também inibe a separação do suco pancreático.

Do 8º ao 10º dia, pode-se prescrever aos pacientes a tabela nº 5 e recomendar refeições fracionadas. Na alta hospitalar, é proibido comer carnes gordurosas e fritas, alimentos picantes e azedos e temperos por 1 a 2 meses.

Se a terapia conservadora não tiver efeito, e a condição do paciente piorar, a intoxicação geral do corpo aumenta, a dor não para ou, pelo contrário, se intensifica, aparecem sinais de irritação peritoneal, a quantidade de L-amilase no sangue e na urina permanece alta ou aumenta, ou seja, edema agudo Se o pâncreas se transformar em necrose ou supuração, o tratamento cirúrgico é indicado.

A cirurgia consiste nas seguintes etapas:

1) laparotomia mediana (incisão ao longo da linha média do processo xifóide ao umbigo);

2) abordagem do pâncreas na cavidade do saco omental, preferencialmente pelo ligamento gastrocólico (forma mais direta e conveniente de drenagem do pâncreas);

3) retirada do exsudato da cavidade abdominal com sucção elétrica e swabs de gaze;

4) dissecção do peritônio que recobre a glândula;

5) drenagem da cavidade do saco de enchimento com tampões e tubo de borracha.

Nem todos os autores recomendam dissecar o peritônio que cobre o pâncreas.

Pancreatite crônica

Há pancreatite crônica recorrente e primária. A. V. Smirnov, O. B. Porembsky, D. I. Frid (1972) indicam que a pancreatite crônica, não associada a doenças do trato biliar, é caracterizada por:

1) o rápido desenvolvimento de distúrbios endócrinos e metabólicos devido a violações da secreção externa e interna do pâncreas;

2) a ocorrência de alterações necróticas na fase aguda, seguidas da formação de pseudocistos pancreáticos;

3) formação relativamente frequente de cálculos nos ductos e parênquima do pâncreas.

Um fator importante na patogênese da pancreatite crônica é uma violação da saída do suco pancreático, estase no sistema do ducto pancreático, vários distúrbios vasculares desempenham um certo papel. Alguns pesquisadores atribuem grande importância aos fatores metabólicos na gênese da pancreatite crônica, outros consideram o alcoolismo um dos fatores mais importantes que contribuem para sua ocorrência.

Manifestações clínicas pancreatite crônica:

1) síndrome da dor;

2) violações da função exócrina do pâncreas;

3) violações do aparelho insular;

4) sintomas de complicações da pancreatite causadas por hipertensão biliar, formação de cistos e fístulas do pâncreas, hipertensão portal, etc.

Um dos principais e primeiros sintomas da pancreatite crônica é a dor na parte superior do abdômen que irradia para a parte inferior das costas, ombro esquerdo, omoplata esquerda e cintura escapular esquerda. Pode ser constante, incessante, dolorosa, pode ser agravada após a ingestão de alimentos gordurosos, quentes ou frios, ocorre à noite e muitas vezes se assemelha à dor de uma úlcera duodenal. A síndrome da dor também pode ser expressa na forma de ataques recorrentes de cólica pancreática. Um ataque doloroso está associado à dificuldade na saída do suco pancreático, o que causa hipertensão nos ductos pancreáticos.

À palpação, o abdome costuma estar flácido, doloroso na parte superior e na projeção do pâncreas.

Além da dor com localização típica, os pacientes apresentam sensação de peso na região epigástrica após comer, arrotos, distensão abdominal, retenção de fezes, prisão de ventre e, em alguns pacientes, distúrbios dispépticos, vômitos e perda de apetite.

Em conexão com a violação da digestão e absorção de gorduras e proteínas, absorção insuficiente de nutrientes e vitaminas no intestino e um distúrbio da secreção pancreática, ocorre perda de peso, apesar do apetite ser preservado ou até aumentado.

Na pancreatite crônica, é possível uma violação da função endócrina do pâncreas, manifestada com mais frequência pelo desenvolvimento de sintomas de diabetes mellitus e menos frequentemente por hipoglicemia.

O curso clínico do diabetes mellitus no contexto da pancreatite crônica tem características próprias. Os sintomas do diabetes mellitus aparecem vários anos após o início das crises dolorosas, o que indica a natureza secundária dos danos ao aparelho insular. Uma das complicações da pancreatite crônica é a síndrome da hipertensão biliar, e suas principais manifestações são a icterícia obstrutiva e a colangite. A obstrução parcial ou completa das vias biliares pode depender da compressão da parte distal do ducto biliar comum pela cabeça inflamada e compactada do pâncreas, bem como de uma obstrução na área da papila de Vater (estenose, pedra).

В diagnóstico pancreatite crônica atribui grande importância ao estudo da secreção externa e interna do pâncreas. Esses estudos incluem:

1) determinação da secreção externa da glândula pelo exame do segredo pancreático tanto no estado de repouso funcional da glândula quanto sob a ação de estímulos fisiológicos;

2) análise do estado da secreção externa em função da capacidade digestiva do segredo pancreático;

3) detecção do fenômeno de "evasão" das enzimas pancreáticas determinando-as no sangue e na urina no estado inicial e após o uso de estimulantes da secreção pancreática;

4) detecção de insuficiência do aparelho insular do pâncreas.

A pancreatite crônica não complicada é tratada terapeuticamente, e somente se o tratamento conservador falhar ou ocorrerem complicações, é utilizado o tratamento cirúrgico, que é uma das etapas do tratamento complexo.

A intervenção cirúrgica, segundo as indicações, é realizada em órgãos anatomicamente e funcionalmente relacionados ao pâncreas - na vesícula biliar e ductos, mamilo de Vater, trato gastrointestinal, grandes ramos da aorta abdominal, sistema nervoso autônomo, no próprio pâncreas e seu sistema de dutos.

A escolha de um método específico de intervenção cirúrgica depende da natureza das alterações anatômicas e funcionais tanto no pâncreas quanto em órgãos adjacentes.

Cistos do pâncreas

A maioria dos cirurgiões aderem à seguinte classificação:

1. Cistos falsos:

1) origem inflamatória (após pancreatite aguda e crônica);

2) após lesão - ferimento contuso, penetrante, centro cirúrgico;

3) com relação a uma neoplasia;

4) parasita (lombriga);

5) idiopática.

2. Cistos verdadeiros:

1) congênito - cisto simples, doença policística, doença fibrocística, cisto dermóide;

2) adquiridos - cistos de retenção (origem inflamatória, pós-traumática, parasitária secundária (ascaridíase), parasitária (equinococo, tênia);

3) tumor - cisto vascular benigno (cistadenoma), maligno - cistadenocarcinoma, teratoma.

falso cisto - um cisto localizado dentro do pâncreas ou sobre ele, revestido de tecido fibroso. A superfície interna do cisto não possui cobertura epitelial e seu conteúdo é o suco pancreático.

Clinicamente, um falso cisto do pâncreas se manifesta por dor na região epigástrica ou no lado esquerdo do abdome. Há náuseas, vômitos, perda de apetite. Alguns pacientes são assintomáticos.

A palpação é determinada por um corpo redondo e liso, às vezes ligeiramente móvel durante a respiração e a palpação.

O exame radiográfico do trato gastrointestinal, a tomografia do pâncreas com retropneumoperitônio, bem como a varredura ajudam a estabelecer o diagnóstico.

No tratamento cirúrgico de um falso cisto, duas operações são usadas principalmente - excisão e drenagem do cisto (externo ou interno).

Com a drenagem externa, a parede do cisto é suturada à parede abdominal com a introdução de um tubo de drenagem na cavidade do cisto. Com drenagem interna, uma anastomose é aplicada entre o cisto e o jejuno com enteroenteroanastomose adicional.

Câncer de pâncreas

O câncer de pâncreas pode ser primário, secundário - com a transição do processo de câncer do estômago, trato biliar e metastático - com câncer de esôfago, duodeno e cólon.

O crescimento e a disseminação do câncer de pâncreas ocorrem das seguintes maneiras:

1) germinação nos órgãos e tecidos circundantes, quando o câncer atinge o duodeno, estômago, cólon e rim esquerdo;

2) ao longo dos tratos linfáticos, especialmente perineural e perivasal.

O tumor é denso, comprime os ductos pancreáticos, o que leva ao seu alongamento com um segredo, às vezes desenvolvendo cistos de retenção. À medida que o tumor cresce, pode ocorrer compressão do ducto biliar comum ou crescimento do tumor, levando ao estiramento do ducto biliar comum e dos ductos biliares sobrejacentes e da vesícula biliar. A bile na bexiga e nos ductos biliares é absorvida e eles se enchem de secreções (bile branca).

A dor de intensidade variável (um sintoma inicial do câncer de pâncreas) está localizada na parte superior do abdome, espalhando-se para a parte inferior das costas. Juntamente com a dor, muitas vezes há perda de apetite, pode haver náuseas, vômitos, as fezes ficam descoloridas, a urina fica da cor da cerveja. Alguns pacientes desenvolvem coceira. O paciente perde peso. Dor e perda de peso são seguidas por icterícia.

Com a localização do câncer na cabeça do pâncreas, o sintoma de Courvoisier pode ser positivo. Nos pacientes, determina-se a ascite, que está associada à hipertensão portal ou à disseminação do processo de câncer no peritônio.

Com uma lesão cancerosa, o pâncreas, via de regra, não é palpável, apenas em alguns casos no local de sua projeção é possível palpar uma glândula compactada, um pouco dolorosa. Ao contrário do câncer gástrico, os linfonodos da região supraclavicular esquerda não são palpáveis.

Se houver suspeita de câncer pancreático, um exame de raios-X pode fornecer evidências indiretas ou diretas de danos a essa glândula.

Com esta doença, são usadas operações paliativas e radicais. As operações paliativas visam combater a icterícia obstrutiva, a fim de prevenir a ocorrência de abscessos hepáticos secundários.

Um número significativo de anastomoses biliodigísticas foi proposto:

1) colecistogastrostomia;

2) colecistoduodenostomia;

3) colecistoetonostomia em várias variantes;

4) coledocoduodenostomia;

5) coledocojejunostomia em várias variantes.

As operações radicais incluem ressecção pancreatoduodenal e ressecção da cauda do pâncreas.

PALESTRA Nº 5. Bócio endêmico e esporádico

bócio endêmico

Esta é uma doença de todo o corpo, que é acompanhada por um aumento da glândula tireóide. Ocorre constantemente dentro de certos limites geográficos e tem seus próprios padrões de desenvolvimento.

Sabe-se agora que o bócio endêmico está intimamente associado à deficiência de iodo. Como observa AP Vinogradov, o bócio endêmico ocorre em "províncias biogeoquímicas", caracterizadas por um baixo teor de iodo no solo, água, alimentos e, como resultado, no corpo humano. Ao mesmo tempo, os processos metabólicos normais no corpo humano são perturbados devido à síntese insuficiente de hormônios tireoidianos iodados (tiroxina, triiodotironina), que são os principais concentradores de iodo.

O bócio endêmico em mulheres é mais comum do que em homens e se desenvolve no contexto de uma glândula tireoide aumentada. Especialmente muitas vezes é observado durante a puberdade, durante a menstruação e a gravidez. Seu desenvolvimento também é afetado por condições sanitárias e higiênicas desfavoráveis.

Um dos métodos para determinar o aumento da glândula tireóide é examiná-la durante a deglutição. Ao engolir, é possível determinar a forma externa, tamanho e consistência da glândula tireoide.

Sintomas de manifestação clínica bócio endêmico dependem principalmente de sua localização e tamanho. Relativamente frequentemente há um deslocamento da traqueia na direção oposta à localização do bócio, que pode ser estabelecido por exame de raios-X. Na maioria das vezes, o desconforto respiratório ocorre com uma localização retroesternal do bócio, caracterizada por um aumento da falta de ar ao virar a cabeça. Quando o bócio está localizado no mediastino posterior, pode ocorrer disfagia (dificuldade de deglutição) devido à pressão no esôfago.

Um exame aprofundado e completo de pacientes com bócio endêmico revela uma série de distúrbios comuns dos sistemas nervoso, cardiovascular e reprodutivo. Hipotensão é observada e, como resultado, aumento da fadiga, fraqueza, palpitações, tonturas.

Na maioria das vezes, o bócio endêmico se desenvolve lenta e gradualmente, no entanto, sob a influência de certos fatores (tensão nervosa, mudança de residência, natureza do trabalho, lesões, parto, aborto, lactação), a progressão da doença pode acelerar.

O bócio endêmico pode ir de eutireoide para hipertireoide, causar hemorragias no parênquima tireoidiano (em cistos ou nódulos), entrar em uma forma maligna (na maioria das vezes em câncer de tireoide).

tratamento. O tratamento terapêutico conservador do bócio endêmico é realizado principalmente nos estágios iniciais da doença com formas difusas de bócio, principalmente na infância e juventude. Este tratamento pode ser considerado como uma preparação pré-operatória na presença de bócio nodular em indivíduos com indicação para tratamento cirúrgico.

O método mais razoável e eficaz de tratar o bócio endêmico é com hormônios tireoidianos (tiroxina, triiodotironina) ou o medicamento hormonal correspondente - tireoidina.

O tratamento com tireoidina inicia-se com pequenas doses (0,025 g 2 vezes ao dia), depois, sob supervisão médica, a dose é aumentada gradativamente, chegando a 0,05 - 0,1 g 2 vezes ao dia. Após obter efeito clínico, a dose terapêutica é reduzida, deixando as doses de manutenção por um longo período.

O tratamento cirúrgico do bócio endêmico difuso é indicado quando aparecem sinais de compressão dos órgãos cervicais (dificuldade de respiração, deglutição, etc.), o que é mais observado em bócios grandes. Todas as formas nodulares e mistas de bócio endêmico são passíveis de tratamento cirúrgico, pois não são passíveis de tratamento terapêutico.

bócio esporádico

Ao contrário da endemia, ocorre em todos os lugares, ocorre em conexão com distúrbios neuro-hormonais no corpo que causam um aumento na glândula tireóide.

De acordo com os sintomas gerais das manifestações, o bócio esporádico é mais frequentemente eutireoidiano. tratamento é o mesmo que no bócio endêmico.

Alguns progressos foram feitos no tratamento cirúrgico do bócio endêmico e esporádico. Nas formas nodular e mista de bócio endêmico e esporádico, a ressecção econômica da glândula tireoide deve ser realizada.

Bócio tóxico difuso

Essa forma tem muitos nomes, que são baseados nos nomes dos autores que a descreveram (doença de Basedow, Perry, Grevs, Flayani), ou manifestações individuais da doença (tireotoxicose, hipertireoidismo, etc.).

Os transtornos mentais ocupam um dos principais lugares na manifestação do bócio tóxico. Esses pacientes são inquietos, agitados, ansiosos, tímidos e indecisos. Os pacientes com tireotoxicose são caracterizados por aumento da excitabilidade, irascibilidade, irritabilidade, labilidade excessiva do humor, tendência a um humor triste, ressentimento, aumento da fadiga, alterações de humor desmotivadas, ataques de melancolia que aparecem sem motivo externo e ausência de deficiência intelectual.

Segundo vários autores envolvidos no tratamento de pacientes com bócio tóxico, os distúrbios neuropsiquiátricos são decorrentes do efeito direto dos hormônios tireoidianos produzidos em excesso no sistema nervoso como um todo.

O desempenho mental e físico dos pacientes é significativamente reduzido. Eles são incapazes de focar sua atenção em qualquer assunto por muito tempo, ficam facilmente exaustos, distraídos. Eles parecem ter um fluxo acelerado de pensamentos. Os pacientes dão respostas instantaneamente, mesmo se estiverem enganados. A maioria dos pacientes sofre de insônia, o sono é curto, perturbador, não tendo um efeito suficientemente refrescante sobre eles.

Pacientes com tireotoxicose apresentam sintomas oculares. Uma das mais comuns (mas opcional) é a exoftalmia. Além do abaulamento, vários sintomas são característicos, como expansão das fissuras palpebrais (sintoma de Delrymple), piscar raro (sintoma de Stelwag), aparecimento de uma faixa branca de esclera acima da íris quando o globo ocular se move para baixo (sintoma de Graefe ), desvio para fora do globo ocular ao fixar a visão de perto, distância (sintoma de Mobius), ausência de enrugamento da testa ao olhar para cima (sintoma de Geofroy).

Em alguns pacientes, os distúrbios cardiovasculares vêm à tona, enquanto eles se queixam de falta de ar, palpitações, que aumentam mesmo com um leve esforço físico, excitação. Há dores intermitentes e lancinantes na região do coração sem irradiação característica.

Os pacientes sentem pulsação dos vasos sanguíneos no pescoço e na cabeça. Os idosos apresentam dor anginosa que se irradia para o braço esquerdo, escápula e atrás do esterno. O batimento cardíaco permanece constante em repouso e durante o sono. A pulsação pode atingir 120-160 batimentos por minuto.

Se um paciente com tireotoxicose primária desenvolve fibrilação atrial durante a observação dinâmica, sua causa é o bócio tóxico. No entanto, após a cirurgia para bócio tóxico, mesmo em idosos, onde a causa da fibrilação atrial foi a tireotoxicose, ela é removida com medicação antes da cirurgia.

Na ausência de aterosclerose grave dos vasos coronários, a dor na região do coração na tireotoxicose nunca é complicada por trombose dos vasos coronários.

V. G. Baranov, V. V. Potin distinguem três graus de gravidade da tireotoxicose:

I. Grau leve (SBI 9,4 ± 0,3 μg%) - sintomas leves, leve perda de peso, taquicardia moderada (não mais que 100 batimentos por minuto), taxa metabólica basal não superior a + 30%;

II. Gravidade moderada (SBI 12,1 ± 0,4 μg%) - sintomas claramente expressos e perda de peso, taquicardia (100 - 120 batimentos por minuto), taxa metabólica basal varia de +30 a -60%;

III. Grau grave (SBI 16,3 ± 1,7 μg%) - sintomas pronunciados, perda de peso rapidamente progressiva com perda de peso significativa, taquicardia (mais de 120 batimentos por minuto), taxa metabólica basal superior a + 60%.

Independentemente da intensidade da tireotoxicose, o grau III inclui suas formas complicadas - fibrilação atrial, insuficiência cardíaca, lesão hepática tireotóxica, etc. Os pacientes apresentam fraqueza muscular, tremores em todo o corpo e em suas partes individuais (pálpebras, membros, cabeça, tronco). Particularmente característico é o pequeno tremor involuntário frequente dos dedos dos braços estendidos (com a mão relaxada), que se intensifica com excitação, fadiga e exacerbação do processo tireotóxico.

Há violação da termorregulação, nos casos graves de tireotoxicose a temperatura atinge 37,6 - 37,8 °C. A temperatura é termoneurótica. Os pacientes não toleram bem o calor e os procedimentos térmicos, sob a influência dos quais a tireotoxicose pode piorar. Além disso, há aumento da sudorese, que na forma grave pode ser tão pronunciada que não dá descanso aos pacientes nem de dia nem de noite.

Com a tireotoxicose, todos os tipos de metabolismo são aumentados, especialmente gordura e água, as gorduras queimam intensamente, o corpo perde uma grande quantidade de água. Tudo isso leva a uma perda de peso drástica. Muitas vezes, a perda de peso é um dos primeiros sintomas da tireotoxicose. Se, em violação do metabolismo, a quebra de proteínas for aumentada simultaneamente, a emaciação e a fraqueza serão pronunciadas nos pacientes.

Causas da aparência bócio tóxico na infância e adolescência são os mesmos que nos adultos, mas os traumas mentais não ocupam um lugar tão significativo neles. Sintomatologia o mesmo que em adultos. No entanto, aqui os sintomas associados à insuficiência adrenal vêm em primeiro lugar - fraqueza geral, fadiga, pigmentação grave da pele, pressão arterial diastólica baixa (mínima), às vezes chegando a 0.

Clínica bócio tóxico em idosos é muito diversificado, mas distingue-se por uma manifestação mais pronunciada dos sintomas, a duração da doença. Com um longo curso da doença, há mudanças significativas nos sistemas nervoso, cardiovascular, nos órgãos parenquimatosos.

Bócio nodular tóxico (adenoma tóxico)

A doença é caracterizada pela formação em um dos lobos da glândula tireoide de um único nódulo, atingindo tamanho de grau III - IV, com aumento acentuado da atividade funcional e diminuição da função do restante da glândula tireoide. As mulheres são mais afetadas; idosos e pessoas de meia-idade são mais propensos a esta doença.

Clinicamente adenoma tóxico é marcado por um início pouco perceptível, manifesta-se gradualmente. Seus sintomas iniciais: fraqueza geral, fadiga, irritabilidade, palpitações, perda de peso. Então a doença progride rapidamente: a capacidade de trabalho diminui, dores de cabeça, sudorese, aumento da freqüência cardíaca, dedos trêmulos das mãos estendidas aparecem, observa-se um aumento na umidade da pele. Os sintomas oculares no adenoma tóxico são leves ou completamente ausentes.

Ao examinar o pescoço em sua superfície frontal em um dos lobos, palpa-se um nódulo redondo ou oval, elástico, indolor, com superfície lisa, não soldado aos tecidos circundantes, participando do ato de deglutir.

Curso clínico o bócio tóxico depende em grande parte do envolvimento predominante no processo patológico de um ou outro sistema - neuropsíquico, cardiovascular, etc. Um certo papel é desempenhado pelas características constitucionais do corpo, pela idade dos pacientes, pela vida cotidiana e por outros fatores do ambiente externo e interno do corpo.

Todos os métodos de tratamento do bócio tóxico difuso devem ser divididos em dois grupos: tratamento terapêutico com medicamentos e iodo radioativo e cirúrgico. Em alguns casos, o tratamento terapêutico é um método de preparo pré-operatório. Existem prazos para tratamento médico, em caso de ineficácia de quais pacientes devem ser operados.

Tratamento medicamentoso. O tratamento do bócio tóxico difuso, especialmente de suas formas graves e moderadas, é uma tarefa bastante difícil, pois vários órgãos e sistemas vitais estão envolvidos no processo patológico.

Nas formas graves e moderadas da doença, o tratamento deve começar em ambiente hospitalar.

Um paciente com tireotoxicose deve receber um sono profundo de 9 a 12 horas, o que é alcançado pela prescrição de brometos, hipnóticos.

Os brometos são usados ​​​​para tratar a tireotoxicose primária, pois têm um efeito calmante no sistema nervoso, enfraquecendo o processo cortical irritável. O tratamento deve começar com a administração de brometos, uma colher de chá 2 vezes ao dia (0,1 g ao dia), se necessário, aumentando gradativamente a dose para 1,2 g ao dia - brometo de sódio a 2% (uma colher 3 vezes ao dia).

Na tireotoxicose primária, foram propostos vários medicamentos específicos para afetar o sistema nervoso central e suas partes periféricas. No entanto, em termos de eficácia, o alcalóide da planta rauwolfia mais utilizado é a reserpina, que possui propriedades parassimpaticomiméticas. Como os brometos, aumenta os impulsos centrais inibitórios por ativação, mas ao contrário deles, pelo método de ação seletiva nos centros subcorticais. Na dose de 0,5 - 1 mg por dia, a reserpina reduz de forma relativamente rápida o metabolismo basal, a pressão arterial, retarda o pulso, alivia a excitabilidade nervosa geral, aumenta o peso, embora ao mesmo tempo não seja um medicamento tireostático específico. Em combinação com medicamentos tireostáticos, aumenta o seu efeito.

Para tratamento bócio tóxico difuso primário, foram propostas diversas doses de iodo. Doses de 0,0005 - 0,001 g de iodo e 0,005 - 0,01 g de iodeto de potássio por dia, geralmente prescritas em comprimidos ou misturas, são bastante eficazes para gravidade variável da tireotoxicose primária.

Os medicamentos tireostáticos (antitireoidianos) - Mercazolil e perclorato de potássio - são amplamente utilizados na prática clínica.

Mercazolil é uma substância tireostática muito eficaz. Reduz a síntese de tiroxina e triiodotironina na glândula tireóide, pelo que tem um efeito terapêutico específico em caso de hiperfunção, causando uma diminuição do metabolismo basal.

Nas formas leves e moderadas de tireotoxicose, são prescritos 0,005 g de Mercazolil 2 a 3 vezes ao dia. Ao aliviar os sintomas da tireotoxicose, é necessário tomar uma dose de manutenção do medicamento por um longo período (até vários meses) de 0,0025 - 0,005 g por dia todos os dias ou 2 - 3 vezes por semana até que um efeito terapêutico duradouro seja obtido.

O uso de Mercazolil para bócio tóxico difuso em combinação com reserpina (0,25 mg 2 a 4 vezes ao dia) é muito eficaz e, em alguns casos, a dose de Mercazolil pode ser reduzida para 0,005 g 2 vezes ao dia.

O perclorato de potássio também é um agente antitireoidiano (tireostático). Seu efeito tireostático está associado à inibição da glândula tireoide de acumular iodo, o que leva à inibição da formação de tetra e triiodotironina. De acordo com sua ação tireostática, é menos eficaz que o Mercazolil. É prescrito para formas leves e moderadas de bócio tóxico em pessoas com curta duração da doença.

Contra-indicação prescrever perclorato de potássio para úlceras pépticas do estômago e duodeno. A eficácia do tratamento está relacionada à sensibilidade individual dos pacientes à ação do medicamento. O efeito terapêutico geralmente ocorre no final da 3ª a 4ª semana.

Para uma forma leve de bócio tóxico, a dose diária do medicamento nas primeiras 4 a 5 semanas é geralmente de 0,5 a 0,75 g (0,25 g 2 a 3 vezes ao dia) e depois 0,25 g por dia. A duração do tratamento é de 2 a 4 meses.

Para gravidade moderada do bócio tóxico, são prescritos 0,75 - 1 g do medicamento por dia (0,25 g 3 - 4 vezes ao dia) durante 4 - 5 semanas, depois a dose é reduzida para 0,5 - 0,25 g por dia. A duração do tratamento é de 4 a 5 meses. A dose total do medicamento por curso de tratamento é de 70 a 100 g.

Além disso, no tratamento do bócio tóxico difuso, são utilizados vários medicamentos que interrompem as manifestações desta doença (bloqueadores, etc.).

Cirurgia. Nos casos em que o tratamento terapêutico do bócio tóxico difuso por 8 a 10 meses não produz efeito, o tratamento cirúrgico está indicado. Quanto mais cedo a operação for realizada, mais rápida e completamente as funções corporais prejudicadas serão restauradas e mais rápida será a compensação. Portanto, a cirurgia para bócio tóxico deve ser realizada antes do início da descompensação em diversos órgãos e sistemas.

As formas agudas de tireotoxicose com tratamento terapêutico malsucedido são operadas no máximo 3 meses após o início do tratamento.

Atualmente, as contra-indicações ao tratamento cirúrgico do bócio tóxico são acentuadamente reduzidas. A operação é contra-indicada após infarto do miocárdio recente, com acidente vascular cerebral agudo. Em doenças inflamatórias agudas de várias localizações, existem contra-indicações temporárias. A idade avançada dos pacientes com bócio tóxico não é contraindicação ao tratamento cirúrgico, entretanto, esses pacientes necessitam de um preparo pré-operatório especialmente cuidadoso, que deve ser realizado levando-se em consideração possíveis doenças concomitantes.

Em 1933, O. V. Nikolaev desenvolveu um método de ressecção subfascial extremamente subtotal da glândula tireóide, no qual a radicalidade da operação atinge um limite fisiologicamente aceitável. Ele recomenda uma incisão transversal no local de maior protrusão do bócio.

Assim, com a ressecção subtotal da glândula tireóide, os princípios básicos da operação de Nikolaev são preservados: a incisão do decote dá um bom resultado cosmético, os músculos do pescoço que cobrem a glândula tireóide não se cruzam. O bócio nodular tóxico, que é um tumor funcionante da glândula tireoide, está sujeito apenas ao tratamento cirúrgico.

Os pacientes com bócio nodular tóxico precisam do mesmo preparo pré-operatório completo que o bócio tóxico difuso, e sua duração e intensidade são determinadas individualmente, dependendo da gravidade da tireotoxicose. Uma estrumectomia subtotal unilateral é usada.

Hipotireoidismo e mixedema

O hipotireoidismo é uma doença da glândula tireoide, devido à insuficiência de sua função.

Distinguir entre hipotireoidismo primário e secundário.

causa do hipotireoidismo primário pode aparecer:

1) aplasia congênita ou subdesenvolvimento da glândula tireoide (leva ao cretinismo), mais frequentemente observada em focos de bócio endêmico (cretinismo endêmico);

2) desligamento total ou parcial da função da glândula tireoide (irradiação de raios X, tireoidectomia - remoção completa da glândula tireoide, mais frequentemente com neoplasias malignas);

3) enfraquecimento da atividade hormonal da glândula tireoide como resultado da ação de fatores tireostáticos, naturais e sintéticos;

4) enfraquecimento da atividade formadora de hormônios da glândula tireóide como resultado de vários processos inflamatórios nela;

5) distúrbios geneticamente determinados na biossíntese dos hormônios tireoidianos.

Hipotireoidismo secundário associada à perda de ação do hormônio estimulante da tireoide (TSH) da glândula pituitária, que estimula a função da glândula tireoide.

Manifestações clínicas o hipotireoidismo é diretamente oposto à tireotoxicose.

Os pacientes com hipotireoidismo, por via de regra, são inibidos, lentos nos movimentos, distinguem-se pela lentidão e um enfraquecimento da memória e das habilidades mentais. Há indiferença à vida sexual, os homens muitas vezes têm impotência. Os pacientes sofrem de constipação. Existem dores compressivas na região do coração.

tratamento o hipotireoidismo baseia-se principalmente no uso de hormônios tireoidianos (L-thyroskin, euthyrox), que compensam a insuficiência tireoidiana e normalizam os processos metabólicos. Deve ser realizado apenas sob a supervisão e controle de um médico. O tratamento começa com pequenas doses, trazendo gradualmente o efeito desejado.

Câncer de tireoide

Dentre todas as doenças da glândula tireoide, o câncer representa o problema mais difícil de diagnóstico e tratamento, pois a singularidade clínica dos tumores malignos se deve ao fato de que em alguns casos suas formas são caracterizadas por crescimento lento, duração do curso e sintomas gerais leves. , enquanto em outros eles se desenvolvem rapidamente.

Segundo a Organização Mundial da Saúde, nos últimos 20 anos, a incidência de câncer de tireoide é significativamente maior do que a incidência de outras formas de câncer, com exceção dos tumores malignos do pulmão.

O câncer de tireoide ocorre mais frequentemente entre as idades de 40 e 60 anos.

Classificação internacional TNM (6ª edição)

T - tumor.

T1 - nó único unilateral.

T2 - nódulos múltiplos unilaterais.

T3 - nódulo bilateral ou istmo.

T4 - a disseminação do tumor fora da glândula.

N - linfonodos regionais.

NÃO - sem metástases.

N1a - nódulos no lado afetado.

N16 - nódulos bilaterais ou contralaterais.

M - metástases à distância.

MO - sem metástases.

M1 - metástases estão presentes.

Existem o câncer primário de tireoide, que se manifesta em uma glândula tireoide previamente inalterada, e o câncer secundário de tireoide, que ocorre com base no bócio nodular.

Pacientes com bócio nodular devem estar sob supervisão médica. Se um bócio de longa data começar a crescer repentinamente, se o nódulo ou nódulos nele se tornarem densos ao toque, ou se o nódulo atingir um tamanho de 1 a 1,5 cm, se o paciente reclamar de dificuldade para engolir, então há suspeita de sua malignidade a degeneração sempre surge. O bócio nodular é uma condição potencialmente pré-cancerosa e, portanto, todas as formas nodulares de bócio estão sujeitas a tratamento cirúrgico.

Os seguintes sintomas clínicos são característicos do câncer de tireoide:

1) aumento rápido do bócio anterior com compactação acentuada de sua consistência;

2) aumento rápido de uma glândula tireoide previamente normal (tumor primário);

3) compactação e tuberosidade (se o tumor se desenvolve com base em um bócio, a compactação aparece em um dos nós isolados e depois captura toda a glândula);

4) imobilidade de um bócio pré-existente, com maior desenvolvimento do processo, o tumor da tireoide torna-se imóvel.

A imobilidade e a compactação do tumor criam um obstáculo mecânico à respiração e à deglutição, resultando em falta de ar, dificuldade para engolir, dilatação das veias do pescoço. Há dores na parte de trás da cabeça, paralisia dos nervos motores, principalmente recorrentes, sintoma de Horner (ptose, miose, endoftalmia).

tratamento o câncer de tireoide deve ser complexo - cirurgia, radioterapia, uso prolongado de L-tiroxina (na dose tireostática de 2 μg / kg).

O tratamento com iodo radioativo é usado para câncer medular de tireoide ou no estágio metastático da doença. Nesse caso, a principal condição para iniciar a terapia é a ausência de tecido tireoidiano (a tireoidectomia é realizada).

Tireoidite autoimune (bócio de Hashimoto)

A tireoidite autoimune (bócio linfomatoso, tireoidite linfoide) foi descrita pela primeira vez em 1912 pelo cientista japonês Hashimoto. Esta doença é baseada na infiltração difusa do parênquima tireoidiano por linfócitos.

Na maioria das vezes, as mulheres com 50 anos ou mais ficam doentes.

O soro sanguíneo de pacientes que sofrem de tireoidite autoimune contém autoanticorpos da tireoide, e o título desses anticorpos é muito alto.

O tecido linfóide geralmente infiltra ambos os lobos da glândula tireoide, mas a infiltração nunca se estende aos tecidos que circundam a glândula tireoide. O tecido linfóide destrói o parênquima da glândula tireóide, e o lugar do parênquima destruído é ocupado por tecido fibroso.

Os pacientes queixam-se de espessamento e dor da superfície anterior do pescoço na glândula tireoide, falta de ar, sintomas de sensação de comida presa no esôfago ao engolir, fraqueza e fadiga geral. À palpação, a glândula tireoide é densa, mas não na mesma extensão do bócio de Riedel. A temperatura é frequentemente elevada, a leucocitose é observada no sangue.

No período inicial da doença, observam-se sinais de hipertireoidismo, que logo são substituídos por sintomas de hipotireoidismo. Radiologicamente, na maioria dos casos, há um estreitamento da traqueia e do esôfago.

В tratamento tireoidite autoimune, terapia patogenética ou um método cirúrgico é usado.

O tratamento patogenético visa a utilização de agentes que possam reduzir o estímulo autoimune, ter efeito inibitório sobre o processo de autoimunização, reduzir ou eliminar a infiltração da glândula tireoide por linfócitos ou plasmócitos. Este efeito é exercido por algumas preparações hormonais, principalmente a tireoidina, cujo uso contribui para a regressão dos sintomas da tireoidite autoimune e a redução da glândula tireoide ao tamanho normal. Com este tratamento, o estado geral dos pacientes melhora, o nível de anticorpos no sangue diminui e o hipotireoidismo diminui.

O medicamento é prescrito individualmente e sua dose inicial é em média de 0,1 a 1,15 g O tratamento dura vários meses ou anos.

Recentemente, os glicocorticóides (cortisona ou prednisolona) e o hormônio adrenocorticotrófico têm sido amplamente utilizados no tratamento da tireoidite autoimune.

Indicações para tratamento cirúrgico:

1) sintomas de compressão dos órgãos do pescoço;

2) dificuldades no diagnóstico diferencial entre tireoidite autoimune e tumores de tireoide;

3) suspeita de combinação de tireoidite autoimune com adenoma ou carcinoma da glândula tireoide.

Durante a operação, é realizada uma ressecção econômica ou subtotal de ambos os lobos e do istmo da glândula tireoide.

PALESTRA № 6. Câncer de mama

Epidemiologia

O câncer de mama (CM) é o tipo de câncer mais comum entre as mulheres, ocupa o primeiro lugar na estrutura das doenças oncológicas em mulheres, representando 1% na Federação Russa em 19,5, e a incidência está em constante crescimento. Cerca de 2005 mil novos casos da doença são diagnosticados a cada ano, e aproximadamente 25 mil mulheres morrem por causa dela a cada ano – mais do que de qualquer outro câncer. É a causa única de morte mais comum entre todas as mulheres com idade entre 000 e 15 anos.

Anatomia e fisiologia

As glândulas mamárias são órgãos dependentes de hormônios glandulares que fazem parte do sistema reprodutor feminino, que se desenvolvem e começam a funcionar sob a influência de todo um complexo de hormônios: fatores liberadores do hipotálamo, hormônios gonadotróficos da glândula pituitária (folículo-estimulante e luteinizante), gonadotrofina coriônica, prolactina, hormônio estimulador da tireóide, corticosteróides, insulina e, claro, estrogênios, progesterona e andrógenos.

O suprimento sanguíneo para as glândulas mamárias é realizado pelos ramos das artérias torácica interna (cerca de 60%) e axilar (cerca de 30%), bem como pelos ramos das artérias intercostais. As veias da glândula mamária acompanham as artérias e anastomosam-se amplamente com as veias das áreas circundantes.

Do ponto de vista da oncologia, a estrutura do sistema linfático da glândula mamária é de grande importância. Existem as seguintes formas de saída da linfa da glândula mamária:

1. Via axilar.

2. Via subclávia.

3. Via paraesternal.

4. Via retroesternal.

5. Via intercostal.

6. O trajeto cruzado é realizado ao longo da pele e dos vasos linfáticos subcutâneos passando pela linha média.

7. Via de Gerota, descrita em 1897. Quando os êmbolos tumorais bloqueiam as principais vias de saída da linfa, esta, através dos vasos linfáticos localizados no epigástrio, perfurando ambas as camadas da bainha do reto abdominal, entra no tecido pré-peritoneal, daí para o mediastino , e através do ligamento coronário - para o fígado.

As principais manifestações patogenéticas do câncer de mama

Forma hipotireoidiana - o cancro dos jovens (4,3%), ocorre entre os 15 e os 32 anos. Características: hipotireoidismo, obesidade precoce, menstruação antes dos 12 anos de idade, cistos ovarianos foliculares e hiperplasia tecidual são comuns. O prognóstico é desfavorável, o curso é rápido e as metástases à distância desenvolvem-se rapidamente.

ovário forma ocorre em 44% das mulheres. As influências patogenéticas para este grupo estão associadas à função ovariana (parto, atividade sexual, fibroadenomatose). O prognóstico é desfavorável devido à rápida disseminação linfogênica, crescimento multicêntrico.

Hipertenso-adrenal (39,8%) - pacientes de 45 a 64 anos, sofrem de obesidade, aumento dos níveis de colesterol, cortisol e hipertensão relacionados à idade. Caracterizado por miomas uterinos, diabetes, sinais de envelhecimento intensificado. O prognóstico é desfavorável devido à frequência de formas infiltrativas difusas.

Senil ou pituitária (8,6%) ocorre em mulheres na menopausa profunda. alterações características relacionadas com a idade. O prognóstico é relativamente favorável, o processo é localizado por muito tempo, a metástase se desenvolve mais tarde e prossegue lentamente.

Tumor durante a gravidez e lactação. O prognóstico é extremamente desfavorável devido ao aumento do nível de prolactina e hormônio do crescimento.

Classificação internacional do câncer de mama de acordo com o sistema TNM (6ª edição, 2003)

T - tumor primário

Tx - dados insuficientes para avaliar o tumor primário.

Isso - o tumor primário não é determinado.

Tis - carcinoma pré-invasivo: carcinoma intraductal ou lobular (in situ), ou doença de Paget do mamilo sem a presença de nódulo tumoral.

A doença de Paget, na qual o nódulo tumoral é palpado, é classificada de acordo com seu tamanho.

T1 - tumor de até 2 cm em sua maior dimensão.

T1mic (microinvasão) - tumor de até 0,1 cm em sua maior dimensão.

- T1a - tumor de até 0,5 cm em sua maior dimensão.

- Tib - tumor de até 1 cm em sua maior dimensão.

- Tique - tumor de até 2 cm em sua maior dimensão.

T2 - tumor de até 5 cm em sua maior dimensão.

T3 - Tumor com mais de 5 cm em sua maior dimensão.

T4 Tumor de qualquer tamanho com extensão direta para a parede torácica ou pele. O tórax inclui as costelas, músculos intercostais, serrátil anterior, mas sem os músculos peitorais.

- T4a - disseminada para a parede torácica.

- T4b - inchaço, (incluindo "casca de limão"), ou ulceração da pele da mama ou satélites na pele da glândula.

- T4c - sinais listados em T4a e T4b.

- T4d - forma inflamatória de câncer.

N - Linfonodos regionais

Nx - dados insuficientes para avaliar o estado dos linfonodos regionais.

N0 - sem sinais de danos aos linfonodos regionais.

N1 - metástases nos linfonodos axilares deslocados do lado da lesão;

N2 - metástases nos linfonodos axilares fixados entre si, ou metástases clinicamente detectáveis ​​nos linfonodos internos da glândula mamária do lado da lesão na ausência de metástases clinicamente detectáveis ​​nos linfonodos axilares.

N3 - metástases nos linfonodos subclávios com ou sem metástases nos linfonodos axilares ou metástases clinicamente detectáveis ​​nos linfonodos internos da glândula mamária do lado da lesão na presença de metástases nos linfonodos axilares; ou metástases nos linfonodos supraclaviculares do lado afetado com ou sem metástases nos linfonodos axilares ou internos da glândula mamária.

- N3a - metástases em linfonodos subclávios.

- N3b - metástases nos linfonodos internos da glândula mamária do lado da lesão.

- N3c - metástases nos linfonodos supraclaviculares.

M - Metástases à distância

Mx - dados insuficientes para determinar metástases à distância.

MO - sem sinais de metástases à distância.

M1 - há metástases à distância.

A categoria M1 pode ser complementada dependendo da localização das metástases à distância: pulmão - PUL, medula óssea - MAR, ossos - OSS, pleura - PLE, fígado - HEP, peritônio - PER, cérebro - BRA, pele - SKI.

Formas clínicas de câncer de mama

1. Nodal.

2. Infiltrativo difuso:

1) edematoso-infiltrativo;

2) inflamatório (inflamatório):

a) tipo mastite;

b) Concha erisipelata.

3. Câncer no ducto.

4. Câncer de Paget.

Forma nodal. O mais comum entre outras formas de câncer de mama (75 - 80%). Nos estágios iniciais, o tumor geralmente não causa sensações subjetivas desagradáveis. A única reclamação, via de regra, é a presença de uma formação tumoral densa e indolor ou área de compactação em uma ou outra parte da glândula, mais frequentemente no quadrante superior externo.

Durante o exame, são avaliadas 4 categorias de sinais:

a) a condição da pele;

b) condição do mamilo e aréola;

c) características de compactação palpável;

d) estado dos linfonodos regionais.

No exame, determina-se a simetria da localização e forma das glândulas mamárias, a condição da pele, aréola e mamilo. Mesmo com tumores pequenos (até 2 cm), o sintoma de "enrugamento" pode ser determinado. Com a localização central do tumor, mesmo com tamanhos pequenos, pode-se notar a retração do mamilo e seu desvio para o lado.

Na palpação, você pode determinar o câncer "mínimo" - cerca de 1 cm, tudo depende da localização do tumor. Com sua localização superficial ou marginal, nos menores tamanhos, devido ao encurtamento dos ligamentos de Kupffer, surge um sintoma de "enrugamento", ou retração da pele sobre o tumor. O nódulo à palpação é muitas vezes indolor, sem contornos claros, consistência densa, mobilidade limitada junto com o tecido glandular circundante.

Inchaço e infiltração da pele - sintoma de “casca de limão”, vários tipos de deformação do tecido glandular, retração da pele sobre o tumor perceptível a olho nu - sintoma de “umbilificação”, inchaço da aréola e achatamento de o mamilo - sintoma de Krause, germinação e ulceração da pele, retração e fixação do mamilo, etc. São observados sinais de dano metastático aos linfonodos regionais: a presença de nódulos únicos, densos, aumentados, indolores ou na forma de conglomerados.

Na fase metastática, juntam-se sintomas de intoxicação tumoral: fraqueza, tonturas, perda de apetite, etc. Aparecem sintomas de danos a outros órgãos: tosse, falta de ar, dor na cavidade abdominal e nos ossos, o que requer um diagnóstico esclarecedor para para estabelecer o estágio da doença.

Formas difusas de câncer de mama

Características comuns para esses formulários é a tríade:

1. Inchaço da pele e tecido da glândula.

2. Hiperemia e hipertermia da pele.

3. Prevalência local significativa, prognóstico ruim.

Câncer infiltrativo edematoso. Caracteriza-se pela presença de um infiltrado denso, indolor ou levemente doloroso, sem limites claros, ocupando a maior parte da glândula. Ao mesmo tempo, a glândula mamária aumenta de tamanho, a pele fica edemaciada, hiperêmica em uma dobra, é difícil de montar, parece uma "casca de laranja" devido ao bloqueio do trato linfático por êmbolos tumorais ou compressão pelo infiltrado tumoral. O edema é mais pronunciado na aréola e nos tecidos circundantes. Na axila, linfonodos densos são frequentemente determinados, fundindo-se em um conglomerado.

Câncer inflamatório (inflamatório). Esta forma é representada por mastite e erisipela. Eles são bastante raros, mas geralmente causam sérios erros de diagnóstico.

câncer de mastite. Em contraste com o câncer edematoso-infiltrativo, os sintomas de hiperemia e hipertermia da pele são mais pronunciados. A glândula mamária está aumentada, edemaciada, tensa, infiltrada, quente ao toque. Um infiltrado doloroso é sentido na espessura da glândula, a pele acima dela é hiperêmica, cianótica.

Câncer de erisipela. No câncer de mama semelhante à erisipela, a pele fica acentuadamente hiperêmica, com bordas irregulares e recortadas na forma de “línguas de fogo” devido à disseminação de células tumorais através dos capilares e vasos linfáticos - linfangite cancerosa. O inchaço da pele, a hiperemia e a hipertermia tornam-se mais pronunciados.

Câncer de concha. Esta é uma forma relativamente rara, prossegue por um longo tempo, torpemente. O câncer de concha é caracterizado por extensa infiltração tumoral tanto do próprio tecido glandular quanto da pele que o cobre. O processo pode ir além da glândula mamária e se espalhar para o tórax, assim como para outra glândula mamária. Manifesta-se por enrugamento, compactação e diminuição do tamanho da glândula mamária. As alterações da pele se assemelham a uma concha: muitos pequenos nódulos tumorais confluentes aparecem, a pele torna-se densa, pigmentada e mal deslocada.

Câncer de mama intraductal na maioria das vezes se desenvolve a partir de papiloma intraductal e é um foco microfolicular. Na fase inicial, o único sintoma que indica a presença de um foco patológico é a secreção sanguinolenta do mamilo. A palpação do tumor inicialmente não determina devido ao seu pequeno tamanho e consistência macia.

câncer de Paget - câncer de mama epidermotrópico intraductal que surge das bocas dos grandes ductos lactíferos excretores do mamilo. A doença de Paget tem um curso clínico diferente: o mamilo e a aréola estão mais frequentemente em primeiro plano, menos frequentemente um tumor é determinado perto do mamilo e as alterações no mamilo são secundárias.

Os pacientes sentem uma sensação de queimação, formigamento e coceira moderada na área do mamilo. No estágio inicial, escamas, erosões superficiais e rachaduras que não cicatrizam aparecem no mamilo e na aréola. O mamilo é aumentado de volume, compactado, também há inchaço da aréola. A pele tem uma cor avermelhada, em alguns lugares aparece granulada, como se fosse desprovida de epiderme.

Com o tempo, o mamilo achata, colapsa e uma superfície ulcerada se forma em seu lugar, então o processo se espalha para a aréola. A aparência da glândula mamária muda: no lugar do mamilo e da aréola, forma-se uma superfície ulcerada em forma de disco, elevando-se acima do nível da pele com bordas em forma de crista. No futuro, o processo se espalha de forma excêntrica, capturando todas as novas áreas. No tecido mamário, uma formação semelhante a um tumor já pode ser claramente palpada.

Diagnóstico de câncer de mama

O diagnóstico das doenças mamárias baseia-se no exame das glândulas mamárias, sua palpação, mamografia, ultrassonografia, punção de formações nodulares e áreas suspeitas e exame citológico do puntiforme.

Com tumores cancerígenos relativamente grandes, os seguintes sintomas podem ser detectados:

1) sintoma de umbilização (por encurtamento dos ligamentos de Cooper envolvidos no tumor);

2) um sintoma do local (a gênese é a mesma);

3) sintoma de "enrugamento" (a gênese é a mesma);

4) sintoma de "casca de limão" (devido a linfostase intradérmica secundária por bloqueio dos tratos linfáticos de zonas regionais ou por embolia por células tumorais de vasos linfáticos da pele profunda);

5) hiperemia da pele sobre o tumor (manifestação de linfangite específica);

6) Sintoma de Krause: espessamento da prega aréola (devido ao edema por lesão por células tumorais do plexo linfático da zona subareolar);

7) sintoma de Pribram (ao puxar o mamilo, o tumor se move para trás);

8) Sintoma de Koenig: quando a glândula mamária é pressionada com a palma da mão, o tumor não desaparece;

9) Sintoma de Payr: quando a glândula é agarrada com dois dedos à esquerda e à direita, a pele não se junta em dobras longitudinais, mas forma-se dobras transversais.

Palpação de linfonodos regionais.

Estudo de mamografia - um método altamente eficaz para o reconhecimento e diagnóstico diferencial de doenças, que desempenha um papel importante no diagnóstico do câncer de mama.

Sinais radiológicos primários de câncer: a presença de uma sombra tumoral característica. Na maioria das vezes, é irregular, estrelado, amebóide, com contornos irregulares e difusos, uma sombra com peso radial. O nódulo tumoral pode ser acompanhado por um "caminho" para o mamilo, sua retração, espessamento da pele. A presença de microcalcificações, ou seja, depósitos de sal na parede do ducto. Eles são encontrados tanto no câncer quanto na mastopatia, e até na norma. No entanto, sua natureza é diferente. No câncer, as microcalcificações são geralmente menores que 1 mm e se assemelham a grãos de areia. Quanto mais deles, quanto menores eles são, maior a probabilidade de câncer.

Ductografia (galactografia ou mamografia de contraste). É realizado após a introdução de um agente de contraste nos dutos de leite. É indicado na presença de secreção do mamilo de qualquer natureza e cor, mas especialmente com uma quantidade significativa e caráter sangrento.

Conforme Ultra-som de mama é possível identificar um foco patológico na glândula mamária, sua localização, forma e tamanho. No entanto, o ultrassom é eficaz apenas em mulheres jovens que possuem tecido glandular bem desenvolvido.

Método de diagnóstico citológico o câncer de mama permite julgar o processo antes do início do tratamento, quando é necessária a confirmação mais confiável do diagnóstico clínico.

biópsia incisional - retirar um pedaço de tecido para exame citológico e histológico. Este procedimento é realizado sob anestesia local.

Ressecção setorial diagnóstica da glândula mamária é usado para formações não palpáveis ​​da glândula mamária ou quando é impossível verificar o processo por outros métodos de pesquisa.

tratamento

O câncer de mama é tratado com cirurgia, radioterapia, quimioterapia, terapia hormonal e imunoterapia. Dependendo do estágio da doença, da taxa de crescimento do tumor, da gravidade do componente infiltrativo, da condição dos tecidos ao redor do tumor, da idade do paciente, seu histórico hormonal, estado imunobiológico, doenças concomitantes, estado geral, etc. ., planeja-se tratamento, que pode ser radical e paliativo, e também cirúrgico, combinado e complexo, quando vários métodos terapêuticos são utilizados simultaneamente ou sequencialmente.

O tratamento cirúrgico continua a ser líder no tratamento do cancro da mama até à data. O volume de intervenções cirúrgicas usadas para câncer de mama é diferente:

1. A mastectomia radical segundo Halsled W., Meyer W. consiste na remoção de um único bloco da glândula mamária juntamente com os músculos peitoral maior e menor e suas fáscias, tecido subclávio, axilar e subescapular com linfonodos dentro dos casos anatômicos .

2. Mastectomia radical modificada segundo Patey D., Dyson W., que difere da operação de Halsted por preservar o músculo peitoral maior.

3. Mastectomia simples. Remoção da glândula mamária com a fáscia do músculo peitoral maior. Do ponto de vista oncológico, é considerada uma operação não radical, pois não remove o coletor regional de linfa.

4. A quadrantectomia radical da mama é uma operação de preservação de órgãos. A operação consiste na remoção do setor mamário juntamente com o tumor, fáscia subjacente do músculo peitoral maior, músculo peitoral menor ou apenas sua fáscia, bem como tecido subclávio, axilar e subescapular com linfonodos em um bloco.

Radioterapia. Este é um método de influência locorregional no processo tumoral. É usado tanto no pré como no pós-operatório. A radioterapia pré-operatória reduz o grau de malignidade do tumor primário devido à morte de seus elementos pouco diferenciados, reduz a disseminação intraoperatória de células tumorais, priva as células tumorais desvitalizadas da capacidade de se implantar em órgãos distantes na zona de irradiação e, assim, previne a ocorrência de recaídas precoces.

Para atingir esses objetivos, são consideradas suficientes doses focais totais (SOD) de 40 a 50 Gy, administradas durante 4 a 5 semanas na cicatriz pós-operatória (ou glândula mamária) de 40 Gy nas zonas de drenagem linfática.

Quimioterapia e hormonioterapia. Diferentemente da radioterapia, a quimioterapia é um método de tratamento sistêmico, ou seja, capaz de afetar células tumorais em todos os órgãos e tecidos do corpo. Para reduzir os níveis de estrogênio em pacientes em idade reprodutiva, são utilizadas ooforectomia bilateral, castração por radiação ou hormônio liberador de gonadotrofina. Um análogo sintético desse hormônio - o medicamento Zoladex - com uso constante, devido à inibição da liberação do hormônio luteinizante pela glândula pituitária, leva à diminuição do conteúdo de estradiol no soro sanguíneo para um nível comparável ao encontrado em mulheres na menopausa . O medicamento sintético antiestrogênico tamoxifeno (Nolvadex, zitazonium) tornou-se difundido no câncer de mama, cujo mecanismo de ação se baseia na capacidade do medicamento de se ligar competitivamente aos receptores de estrogênio das células tumorais e prevenir sua interação com estrogênios, principalmente estradiol. Atualmente, o tamoxifeno é prescrito na dose de 20 mg por dia durante 5 anos.

Para reduzir os níveis de estrogênio nesta categoria de pacientes, são utilizados medicamentos - inibidores da aromatase (Mamomit, Femara, etc.)

Os padrões de quimioterapia são: 6 ciclos de quimioterapia em modo AC (adriamicina + ciclofosfamida) ou ACF (adriamicina + ciclofosfamida + fluorouracil) ou CMF (ciclofosfamida + metotrixato + fluorouracil).

Em pacientes de baixo risco, o tamoxifeno pode ser recomendado ou nenhum tratamento medicamentoso adicional pode ser administrado.

O padrão da quimioterapia neoadjuvante é o esquema AC (adriamicina + ciclofosfamida). A busca por regimes de quimioterapia neoadjuvantes mais eficazes está atualmente em andamento. Para tanto, combinações de quimioterápicos incluem cisplatina, navelbina, taxanos, além de medicamentos completamente novos - Xeloda e Herzentin.

O regime ideal de quimioterapia neoadjuvante é de 4 cursos.

Quando o HER-2/neu é superexpresso em um tumor de mama, o Herzentin, um medicamento com um mecanismo de ação fundamentalmente novo, é eficaz. Herzentin é recomendado para uso em combinação com terapia hormonal e quimioterapia.

Imunoterapia. Sabe-se que quase todos os pacientes com câncer apresentam comprometimento do estado imunológico devido ao efeito imunossupressor no corpo do próprio tumor, bem como em decorrência de medidas terapêuticas (cirurgia, quimioterapia e radioterapia). Portanto, a imunoterapia em um grau ou outro é indicada para todos os pacientes com câncer.

PALESTRA №7. hérnia abdominal

Informações gerais sobre hérnias

hérnia abdominal - saem sob a pele dos órgãos abdominais, cobertos com uma lâmina parietal do peritônio, através de várias aberturas da parede abdominal ou da pelve.

Se, durante uma lesão, os músculos da parede abdominal anterior e o peritônio parietal se rompem e qualquer órgão da cavidade abdominal cai pelo defeito resultante, eles falam de prolapso (prolapso).

Eventração subcutânea (eventratio) - divergência de suturas no peritônio, aponeurose e músculos, com uma ferida fechada da pele (após intervenções cirúrgicas).

Existem hérnias externas e internas.

As hérnias externas (hérnias abdominais externas) são saliências que saem através de orifícios na parede abdominal. Esses orifícios geralmente são formações anatômicas normais, geralmente preenchidas com tecido adiposo, mas podem ocorrer como resultado de várias lesões ou doenças traumáticas.

Por origem, as hérnias abdominais externas são congênitas (congênitas) e adquiridas (acquisita).

Hérnias internas (hérnia abdominal internae) - entrada de órgãos abdominais em bolsas ou divertículos abdominais (bursa omental, forame Winslowi, recessus duodenoje-junalis, etc.). As hérnias diafragmáticas também são internas.

As hérnias internas costumam causar um quadro de obstrução intestinal e são inacessíveis à pesquisa sem a abertura da cavidade abdominal.

Os elementos constituintes das hérnias são o anel herniário, o saco herniário e seu conteúdo.

Os orifícios herniários são fissuras e canais naturais que atravessam a espessura da parede abdominal (canais inguinais, femorais, etc.), assim como aqueles adquiridos em decorrência de lesões ou após intervenções cirúrgicas.

O saco herniário é parte do peritônio parietal que sai pelo orifício herniário. Eles distinguem a boca, pescoço, corpo e fundo.

O conteúdo do saco herniário pode ser qualquer um dos órgãos abdominais: mais frequentemente o intestino delgado, omento, cólon (intestino grosso), etc.

Classificação das hérnias por localização: inguinal, femoral, umbilical, linha alba, processo xifóide, abdome lateral, triângulo lombar de Greenfelt-Lesgaft, ciático, obturador, perineal.

No curso da hérnia, eles são divididos em não complicados (redutíveis) e complicados (irredutíveis, estrangulados, com sintomas de copróstase e inflamação).

Hérnia não complicada

Com hérnias não complicadas, os pacientes queixam-se de dor localizada no local da hérnia, no abdome, região lombar. O aparecimento da dor geralmente coincide com a entrada do conteúdo herniário no saco herniário ou com a redução da hérnia. Do trato gastrointestinal, vários distúrbios podem ser observados: náuseas, às vezes vômitos, arrotos, constipação, inchaço.

Um dos sintomas objetivos característicos de uma hérnia redutível é uma formação semelhante a um tumor visualmente definida que aparece e desaparece na área do portão da hérnia. A protrusão herniária geralmente está associada à tensão abdominal, tosse (um sintoma de "empurrão da tosse") e, na posição deitada do paciente, entra na cavidade abdominal por conta própria ou com a ajuda da redução manual.

Nas hérnias incipientes, a protrusão é determinada apenas por um dedo inserido no canal herniário, que o sente como um empurrão ao tossir ou fazer força.

De acordo com o grau de desenvolvimento, as hérnias são distinguidas:

1) início;

2) incompleta ou intracanal;

3) completo;

4) hérnia de tamanho enorme.

Além da inspeção e palpação, ao examinar um paciente com hérnia, é necessário o uso de percussão e ausculta. Assim, a presença de um órgão oco (intestino) no saco herniário produz um som timpânico à percussão e uma sensação de estrondo à ausculta. Se houver um órgão denso no saco herniário (por exemplo, o omento), a percussão produz um som abafado. Se houver suspeita da presença de bexiga no saco herniário, é realizado um exame radiográfico com injeção de meio de contraste na bexiga.

tratamento hérnia na ausência de contra-indicações deve ser apenas operacional. No tratamento cirúrgico de hérnias não complicadas, são possíveis contraindicações absolutas e relativas.

As contra-indicações absolutas ao tratamento cirúrgico incluem doenças infecciosas agudas ou suas consequências, doenças cardíacas descompensadas, neoplasias malignas.

As contra-indicações relativas ao tratamento cirúrgico são a primeira infância, a velhice na presença de doenças crônicas, a gravidez tardia.

Uma operação radical consiste em remover o saco herniário após enfaixá-lo no pescoço e estreitar o canal herniário por técnicas plásticas para fortalecer os músculos e a aponeurose da parede abdominal, dependendo da localização da hérnia.

A maioria dos reparos de hérnia é realizada sob anestesia local (pode ser combinada com neuroleptanalgesia), alguns sob anestesia, que é usada principalmente em crianças.

Esses pacientes não necessitam de preparo pré-operatório especial. Na véspera da operação, tomam banho higiênico, raspam os cabelos (1 a 2 horas antes da operação, caso contrário podem ocorrer irritações na pele, resultando em inflamação e má cicatrização da ferida pós-operatória) no abdômen, púbis e escroto e esvaziar os intestinos com um enema. Antes de ser levado à sala de cirurgia, a bexiga do paciente deve ser esvaziada.

O manejo do paciente no pós-operatório depende do tipo de hérnia, da natureza da intervenção cirúrgica, da presença de complicações, etc. É necessário tomar todas as medidas para prevenir complicações pós-operatórias, principalmente em idosos.

Após a operação e alta do paciente para casa (com cicatrização primária da ferida), as pessoas envolvidas em trabalho mental recebem um atestado de licença médica por até três semanas, depois começam a trabalhar. No entanto, eles não são recomendados para realizar trabalho físico pesado por 2 a 3 meses.

Atualmente, os métodos conservadores de tratamento de hérnias são usados ​​​​muito raramente: somente quando há contraindicações à cirurgia e o paciente a recusa categoricamente. Esses pacientes são prescritos usando um curativo. No entanto, o curativo na área da hérnia lesa órgãos e tecidos e não protege contra a violação da hérnia.

A prevenção das hérnias deve visar a eliminação motivos de sua formação. A.P. Krymov observa dois grupos de tais razões:

1. Aumento da pressão intra-abdominal:

1) distúrbio do ato de defecar (constipação, diarréia);

2) tosse;

3) chorar;

4) dificuldade para urinar (estenose do canal urinário, adenoma de próstata, fimose);

5) tocar instrumentos de sopro;

6) aperto apertado do abdômen;

7) parto difícil;

8) vômito;

9) trabalho físico pesado (levantar pesos, carregar cargas, trabalhar meio curvado ou outra posição desconfortável, etc.).

2. Enfraquecimento da parede abdominal:

1) gravidez, alongamento e afinamento da parede abdominal, especialmente repetido;

2) doenças que causam perda de peso e enfraquecimento dos músculos do corpo;

3) todos os tipos de lesões da parede abdominal.

profilático, prevenindo a formação de hérnias, são os exercícios de fisioterapia. Exercícios esportivos realizados sob a supervisão de um médico fortalecem os músculos da parede abdominal anterior.

Para prevenir hérnias na infância, o cuidado adequado da criança é de grande importância. Momentos que aumentam a pressão intra-abdominal devem ser evitados: enfaixar os bebês, vomitar ao chorar e gritar.

hérnia inguinal

As hérnias inguinais são formadas dentro do triângulo inguinal, cujo lado inferior é o ligamento de Pouparti, o lado superior é uma linha horizontal traçada do ponto localizado na fronteira entre os terços externo e médio do ligamento de Pouparti até a intersecção com o reto. músculo abdominal. O terceiro lado do triângulo será uma perpendicular que vai do tubérculo púbico até a linha horizontal indicada acima, que corresponde à borda externa do músculo reto abdominal.

canal inguinal tem quatro paredes e dois furos. A parede anterior é formada pela aponeurose do músculo oblíquo externo do abdome, a parede posterior é formada pela fáscia abdominal transversa, a parede superior é formada pelas bordas dos músculos oblíquo interno e transverso do abdome, e a parede inferior é formada por Ligamento de Poupart.

Abertura inguinal externa (subcutânea) formado pelas pernas da aponeurose do músculo oblíquo externo do abdome, que se fixam ao tubérculo púbico.

Abertura interna (abdominal) do canal inguinal é uma abertura na fáscia transversa do abdome e está localizada correspondente à fossa inguinal externa (fóvea inguinalis externa). Nos homens, o cordão espermático passa pelo canal inguinal, consistindo no canal deferente, artéria espermática, veia, nervo e vasos linfáticos; nas mulheres, apenas o ligamento redondo do útero.

As hérnias inguinais são divididas em oblíquas e diretas.

Hérnia inguinal oblíqua sai pela fossa inguinal externa e está localizado externamente à arte. epigástrico inferior. O curso da hérnia inguinal oblíqua corresponde estritamente ao curso e direção do cordão espermático, ou seja, ao caminho que o testículo percorreu no processo de descida para o escroto. Nas hérnias inguinais oblíquas, a abertura interna do canal inguinal, localizada na fossa inguinal externa, não coincide com sua abertura externa, mas fica 4 a 5 cm ao lado dela. Para sair pela abertura do canal inguinal , o saco herniário deve passar por esse caminho oblíquo de 4 a 5 cm de comprimento, XNUMX cm, razão pela qual essas hérnias são chamadas de oblíquas.

As hérnias inguinais oblíquas podem ser adquiridas e congênitas. No hérnias congênitas os órgãos abdominais entram no processo vaginal descoberto do peritônio com o testículo deitado em seu fundo. Com hérnias inguinais congênitas, deve-se prestar atenção à localização do testículo no saco herniário. O testículo, no processo de descida para o escroto, não entra no saco herniário (processo peritoneal-inguinal aberto), mas apenas se aproxima da parede do processo peritoneal-inguinal e é coberto pelo peritônio.

Hérnia inguinal direta sai pela fossa inguinal interna (fóvea inguinalis média), que é uma formação anatômica permanente e está localizada entre o ligamento vésico-umbilical lateral e a prega a. epigástrica inferior (plicaepigástrica).

A hérnia inguinal direta tem direção direta devido ao fato de que a fossa interna (anel herniário interno) está localizada contra a abertura externa do canal inguinal. O saco herniário segue uma direção reta (sagital) e, em conexão com isso, essas hérnias são chamadas de inguinais diretas. Nas hérnias diretas, o saco herniário situa-se medialmente em relação aos elementos do cordão espermático, por isso são chamados de internos. Com hérnias oblíquas, o saco herniário está localizado para fora, lateral aos elementos do cordão espermático.

De acordo com sua etiologia, as hérnias inguinais diretas são sempre adquiridas e observadas principalmente em idosos.

Às vezes quando hérnias deslizantes órgãos internos, parcialmente cobertos pelo peritônio (ceco, bexiga), fazem parte da parede do saco herniário. O deslizamento desses órgãos passa pelo tecido retroperitoneal, pelo anel herniário. As hérnias inguinais deslizantes são na maioria das vezes irredutíveis, seu anel herniário é maior que o normal. Pacientes com hérnias inguinais deslizantes apresentam constipação, inchaço, dor abdominal, na área da protrusão hernial durante a defecação, vontade frequente de urinar e dor irradiando para a região lombar.

O exame radiográfico é de grande importância para o diagnóstico pré-operatório das hérnias inguinais por deslizamento. Nas mulheres, um exame bimanual ajuda a fazer o diagnóstico antes da cirurgia. No entanto, o diagnóstico exato de hérnias inguinais deslizantes é mais frequentemente estabelecido durante a operação, mas deve-se lembrar que durante a operação, em vez do saco herniário, um órgão oco pode ser aberto.

Diagnóstico diferencial. As hérnias inguinais oblíquas que descem para o escroto devem ser diferenciadas da hidropisia do testículo, bem como da hidropisia do cordão espermático.

Testículo hidropisia (hidrocaele) desenvolve-se lentamente, sem causar dor. O fluido produzido pela membrana serosa do testículo se acumula na cavidade formada pelo testículo e sua própria membrana. À medida que o líquido se acumula, a cavidade hidropisia fica cada vez mais esticada, fica tensa e não se retrai para a cavidade abdominal, o testículo e o epidídimo não são palpáveis. Ao sentir o cordão espermático na abertura externa do canal inguinal com hidrocaele, você pode fechar os dedos livremente em seu polo superior, sentindo os vasos deferentes entre eles, enquanto com uma hérnia inguinal-escrotal, você não pode fechar os dedos. Você também pode fazer diafanoscopia. Em uma sala escura, uma lâmpada de cistoscópio brilhantemente brilhante é colocada sob o escroto. Com hidropisia do testículo, metade do escroto, esticada pelo acúmulo de líquido seroso, se transforma em uma lanterna luminosa rosa brilhante, na parte inferior da qual a sombra do testículo que não deixa passar a luz é claramente visível.

A diferença clínica (hidrocaele communicans) da hidropisia do testículo é o fenômeno de esvaziar a cavidade hidropisia à noite quando o paciente está em decúbito dorsal, e encher o saco novamente durante o dia ao caminhar. Neste caso, a diafanoscopia também ajuda a fazer um diagnóstico diferencial.

Além disso, as hérnias inguinais devem ser diferenciadas das dilatação das veias do cordão espermático (varicocaele), que está predominantemente à esquerda, onde a veia espermática flui em ângulo reto para a veia renal. No exame, você pode ver os nós de varizes entrelaçadas que correm ao longo do cordão espermático, que vão para o alto do canal inguinal. Nesses casos, os pacientes se queixam de dor ao longo do cordão espermático, irradiando para a região lombar, sensação de peso na região inferior do abdome.

Também é necessário realizar um diagnóstico diferencial com linfadenite, na qual, além da dor na zona de protrusão, pode haver vermelhidão da pele, hipertermia local, sintoma negativo de choque tosse, leucocitose.

Também é necessário realizar um diagnóstico diferencial de hérnias de sulco com lesão tumoral tanto do testículo quanto dos linfonodos.

tratamento. Para resolver a questão da intervenção cirúrgica para hérnias inguinais, é necessário examinar cuidadosamente o paciente, estabelecendo indicações e contraindicações para o tratamento cirúrgico.

A tarefa da intervenção cirúrgica para hérnias inguinais é a eliminação do saco herniário e o fechamento do anel herniário.

Operações para hérnias inguinais oblíquas. O alívio da dor é frequentemente realizado localmente com uma solução de novocaína a 0,25%; em indivíduos excitáveis, pode ser combinado com neuroleptanalgesia; em crianças - apenas geral.

A intervenção cirúrgica consiste nas seguintes etapas: incisão na pele, tecido subcutâneo e fáscia superficial com 8 a 12 cm de comprimento, 2 cm acima do ligamento inguinal; dissecção da aponeurose do músculo oblíquo externo do abdome; separação do saco herniário do retalho externo da aponeurose do músculo oblíquo externo do abdômen e dos elementos do cordão espermático; abertura do saco herniário e reposicionamento do conteúdo na cavidade abdominal; suturar o colo do saco herniário e cortar sua parte periférica. A cirurgia plástica do canal inguinal é realizada segundo um dos métodos.

Na plástica do canal inguinal, os métodos de Girard, S. I. Spasokukotsky, A. V. Martynov, M. A. Kimbarovsky, V. I. Lichtenstein, bem como outros métodos de operação nos quais o cirurgião é bem versado, são mais usados.

O método de Girard envolve o fortalecimento da parede anterior do canal inguinal sobre o cordão espermático. Primeiramente, a borda dos músculos oblíquo interno e transverso é suturada com pontos de seda interrompidos à prega inguinal sobre o cordão espermático e, a seguir, ao longo de toda a extensão da incisão, o retalho interno da aponeurose é suturado à borda do ligamento inguinal. A aba externa da aponeurose é colocada sobre a interna (como as abas de um casaco trespassado) e bainha a esta com suturas de seda interrompidas. Suturas de catgut são colocadas no tecido subcutâneo e suturas de seda na pele. Bandagem asséptica na pele, suspensor.

De acordo com o caminho Spasokukotsky O retalho interno da aponeurose do músculo oblíquo externo do abdome, juntamente com as bordas dos músculos oblíquo interno e transverso do abdome, é suturado ao ligamento Pupart com uma fileira de suturas de seda interrompidas, e o retalho externo da aponeurose é colocado em superior do interno. Muitos cirurgiões usam o método misto Girard-Spasokukotsky.

forma de Martynov resume-se à formação de uma duplicata a partir das folhas da aponeurose dissecada: o retalho interno da aponeurose do músculo oblíquo externo do abdômen é suturado ao ligamento de Pupart, o externo é colocado em cima do interno e suturado ao último.

De acordo com o caminho Kimbarovsky o retalho interno da aponeurose dissecada do músculo oblíquo externo do abdome e os músculos subjacentes são suturados de fora para dentro, recuando 1 cm da borda da incisão; pela segunda vez, a agulha é passada apenas pela borda da aba interna da aponeurose, indo de dentro para fora, então a borda do ligamento pupart é suturada com o mesmo fio; sobre o retalho interno, o retalho externo da aponeurose é suturado.

Mas todos os métodos acima são de tensão, agora mais e mais atenção é dada aos métodos sem tensão (quando um defeito na aponeurose é fechado sem tensão tecidual), eles incluem hérnia de anel com alo ou autoenxertos. Como autoenxertos, pele do paciente especialmente tratada, pode servir um retalho fascio-muscular retirado de outra parte do corpo. Como aloenxertos, são usadas telas hipoalergênicas especiais (plástico de Lichtenstein). Dos enxertos, um retalho do tamanho necessário é cortado e suturado.

De acordo com vários autores, a frequência de recorrência de hérnia após o reparo sem tensão é várias vezes menor do que com o reparo com tensão.

Operações para hérnias inguinais diretas. Com hérnias inguinais diretas, o saco herniário geralmente tem uma base larga, de modo que o colo do saco é suturado com uma sutura em bolsa interna e o saco é excisado distalmente à ligadura.

A cirurgia plástica do canal inguinal é realizada pelo método Bassini ou pelo método N. I. Kukudzhanov.

forma de Bassini é o seguinte:

1) o cordão espermático é retirado e para fora;

2) com suturas de seda interrompidas, a borda dos músculos oblíquo interno e transverso é suturada juntamente com a fáscia transversa subjacente ao ligamento inguinal;

3) na região do tubérculo púbico, a borda da bainha do músculo reto abdominal é suturada com 1-2 suturas ao ligamento Pupart e periósteo do osso púbico;

4) após amarrar todas as suturas sucessivamente, o cordão espermático é colocado no leito muscular criado;

5) sobre o cordão espermático, as bordas da aponeurose do músculo oblíquo externo do abdome são suturadas com várias suturas interrompidas.

No coração do método Kukudzhanova reside o princípio de fortalecer as paredes posterior e anterior do canal inguinal; na região do orifício herniário interno, o tecido adiposo pré-peritoneal é suturado com vários pontos, o cordão espermático é retraído anteriormente, a fáscia transversa é suturada com dois pontos de colchão com captura nas suturas dos ligamentos ilíaco-púbico e inguinal, o a bainha do reto e as fibras aponeuróticas dos músculos oblíquo interno e transverso são suturadas à região ilíaca medial - ligamentos púbico e inguinal. O cordão espermático é colocado e as bordas da aponeurose dissecada do músculo oblíquo externo do abdome são suturadas sobre ele em forma de duplicata.

Operações para hérnias inguinais congênitas. Nas hérnias inguinais congênitas, são utilizados principalmente dois métodos de intervenção cirúrgica - sem abertura do canal inguinal (de acordo com Roux-Oppel) e com abertura do canal inguinal.

De acordo com o caminho Ru - Oppel após a dissecção da pele e do tecido subcutâneo, o saco herniário é isolado e aberto, o conteúdo herniário é inserido na cavidade abdominal. O saco herniário introduzido na ferida é enfaixado no pescoço, cortado e o coto imerso no tecido pré-peritoneal. A abertura externa do canal inguinal é suturada com duas ou três ligaduras de seda. Suturas interrompidas são colocadas na parede anterior do canal inguinal, capturando a aponeurose do músculo oblíquo externo do abdômen e os músculos subjacentes logo acima do canal inguinal na sutura de um lado, e o ligamento inguinal do outro. Este método é utilizado para pequenas hérnias iniciais, tanto congênitas quanto adquiridas.

Com o método de abertura do canal inguinal o acesso ao saco herniário é o mesmo das hérnias inguinais oblíquas adquiridas. Ao longo do cordão espermático, a fáscia cremasterica é cortada junto com as fibras do m. cremaster e fascia espermatica interna secretam a parede anterior do saco herniário e o abrem no pescoço. O conteúdo herniário é empurrado para a cavidade abdominal, a parede posterior do saco herniário no pescoço é separada dos elementos do cordão espermático e depois dissecada na direção transversal. O pescoço da parte selecionada do saco herniário é costurado com uma ligadura de seda, enfaixado e cortado, o testículo é trazido para a ferida junto com o resto do saco herniário. Este último é extirpado e torcido ao redor do testículo e cordão espermático, suturando-o com raras suturas interrompidas. Se o saco herniário for maior; em seguida, é excisado em grande parte, deixando o peritônio apenas no cordão espermático e no testículo. Cirurgia plástica do canal inguinal de uma das formas.

hérnia femoral

A localização das hérnias femorais corresponde à área do triângulo de Skarpov, cuja borda superior é o ligamento Poupartian. O ligamento iliopectíneo estende-se desde o ligamento Pupart até o tubérculo púbico, que divide todo o espaço localizado entre o ligamento inguinal e os ossos (ilíaco e púbico) em duas seções: a lacuna muscular (lacuna musculorum) - a seção externa - e a vascular (lacuna vasorum) - departamento interno.

A lacuna muscular tem os seguintes limites: na frente - o ligamento inguinal, atrás - o ílio, por dentro - o ligamento iliopectíneo.

A lacuna vascular é limitada pelos seguintes ligamentos: na frente - a camada inguinal e superficial da fáscia lata fundida com ela, atrás - a fáscia iliopúbica (lig. iliopubicum) e a fáscia pectínea a partir dela, fora - lig . iliopectíneo, por dentro - lig. lacunare.

Os vasos femorais passam pela lacuna vascular, da qual a artéria femoral está localizada na parte externa e a veia na parte interna. Ambos os vasos são circundados por uma bainha comum, na qual a artéria é separada da veia por um septo.

O conhecimento de todos os espaços anatômicos é de grande importância no diagnóstico diferencial dos diversos tipos de hérnias femorais que se formam sob o ligamento pupartal em toda a sua extensão.

O terço interno da lacuna vascular, correspondente ao espaço entre a veia femoral e o ligamento lacunar, é denominado anel femoral interno. Na frente é limitado pelo ligamento Pupart, atrás pelo ligamento iliopúbico e pela fáscia pectínea a partir dele, por dentro pelo ligamento lacunar e por fora pela bainha da veia femoral.

O caminho que a hérnia femoral faz é chamado de canal femoral (seu comprimento é de 1 a 2 cm). Tem formato triangular e suas paredes são: na frente - o processo falciforme da fáscia lata, atrás e internamente - a fáscia pectínea, na parte externa - a bainha da veia femoral. Normalmente, o canal femoral não existe.

Ao contrário das hérnias femorais inguinais, elas saem abaixo do ligamento pupart: dentro da metade superior da fossa oval, dentro da veia femoral. Na prática, as hérnias femorais típicas que emergem do canal femoral são mais comuns.

N.V. Voskresensky divide todas as hérnias femorais em:

1) músculo-lacunar (hérnia de Hesselbach);

2) emergindo dentro das lacunas vasculares:

a) externo, ou lateral externo, vascular-lacunar, estendendo-se para fora da artéria femoral;

b) mediano, ou pré-vascular, surgindo na região dos vasos e localizado diretamente acima deles;

c) interna (hérnia femoral típica) saindo pelo canal femoral entre a veia femoral e o ligamento lacunar (gimbernate);

3) hérnia do ligamento lacunar.

As hérnias femorais são mais comuns em mulheres devido ao grande tamanho da pelve feminina.

Existem as seguintes formas de hérnias femorais típicas:

1) inicial, quando um pequeno saco herniário está localizado na região da abertura interna do canal femoral;

2) canal - o saco herniário se move para dentro do canal femoral, atinge o anel femoral externo, formando uma hérnia femoral incompleta;

3) uma hérnia completa que ultrapassou o canal femoral e é determinada durante o exame e a palpação.

As hérnias femorais devem ser diferenciadas dos linfonodos aumentados dessa área em várias doenças, metástases de neoplasias malignas nos linfonodos dessa área, tumores benignos da região femoral, varizes das extremidades inferiores, linfonodos aneurismáticos, abscessos específicos, cistos localizado sob o ligamento pupart.

tratamento. Dependendo do método de operação, são feitas várias incisões na pele.

Para correção de hérnia com fechamento do orifício herniário pela lateral do quadril, o mais comum é o método Lockwood. Uma incisão na pele de 10 a 12 cm de comprimento é feita verticalmente acima do tumor herniário, cujo início está 2 a 3 cm acima do ligamento de Poupart, ou uma incisão oblíqua passando sobre o tumor herniário paralelamente e abaixo do ligamento de Poupart. O saco herniário é isolado da parte inferior até o pescoço, aberto e seu conteúdo inserido na cavidade abdominal. O pescoço da bolsa é suturado alto com uma ligadura de seda, enfaixado e cortado, e seu coto é colocado sob o ligamento inguinal. A abertura interna do canal femoral é fechada suturando-se o ligamento inguinal ao periósteo do osso púbico com duas ou três ligaduras de seda com nós.

Na correção de hérnia com fechamento do orifício herniário do lado da coxa de acordo com o método de Lockwood, são utilizadas as modificações de Bassini, A.P. Krymov, bem como o método de A.A. Abrazhanov.

No reparo da hérnia com o fechamento do orifício herniário do lado do canal inguinal, são utilizados os métodos de Ruji, Parlavecchio, Reich, Praksin.

forma de Rudzhi é o seguinte:

1) a pele é cortada acima e paralelamente ao ligamento pupart, como nas hérnias inguinais;

2) abrir o canal inguinal;

3) dissecar a parede posterior do canal inguinal - a fáscia transversa;

4) o saco herniário é isolado e deslocado na ferida sob o ligamento pupart;

5) o saco herniário é aberto e o conteúdo herniário é empurrado para dentro da cavidade abdominal;

6) o gargalo da bolsa é costurado e este é cortado distalmente à ligadura;

7) com três ou quatro pontos, o ligamento inguinal é suturado ao ligamento ilíaco-púbico, que fecha o orifício herniário;

8) restaurar o canal inguinal.

Se for difícil fechar um grande orifício herniário suturando o ligamento inguinal ao ligamento iliopúbico, eles recorrem aos métodos plásticos de G. G. Karavanov, Watson-Cheyne, etc.

hérnia umbilical

Hérnia umbilical (hérnia umbilical) - a saída dos órgãos abdominais através de defeitos na parede abdominal no umbigo.

As camadas que formam o umbigo são compostas por tecido denso, cuja superfície frontal é soldada à pele, fáscia umbilical e peritônio. Não há tecido subcutâneo ou pré-peritoneal. A veia umbilical, que vai do umbigo ao fígado, está localizada no canal, que muitas vezes é chamado de canal umbilical.

Tanto o anel umbilical quanto o canal umbilical podem ser o local de uma hérnia. O canal umbilical tem uma direção oblíqua, então as hérnias umbilicais que saem por ele são chamadas de oblíquas.

As hérnias umbilicais seguem em frequência as hérnias inguinais e femorais, embora de fato a predisposição anatômica para elas surja desde o dia do nascimento.

N.V. Voskresensky divide todas as hérnias umbilicais em hérnias: adultos, crianças, embrionárias, desenvolvendo-se com subdesenvolvimento da parede abdominal ao longo da linha média, cordão umbilical.

As hérnias umbilicais embrionárias são submetidas a tratamento cirúrgico imediatamente após o nascimento de uma criança. O tratamento cirúrgico é contraindicado para hérnias congênitas muito grandes ou, inversamente, pequenas.

Existem três formas de tratar as hérnias umbilicais embrionárias: ligadura do saco herniário, extraperitoneal e intraperitoneal. Um curativo simples de uma hérnia na borda da pele com o âmnio é usado para uma hérnia pequena e redutível. No entanto, este método raramente é usado.

Método extraperitoneal Olsthausen consiste no seguinte: na borda com a hérnia, a pele é cortada e a membrana externa (amniótica) e a geléia são separadas do saco herniário. Em seguida, enfaixe e corte a formação do cordão umbilical. O saco herniário junto com seu conteúdo é empurrado para a cavidade abdominal. As bordas da pele são refrescadas e costuradas com suturas de seda, fechando o orifício herniário.

em intraperitoneal (intraperitoneal), o saco herniário é aberto e seu conteúdo é empurrado para dentro da cavidade abdominal, as membranas herniárias são completamente ressecadas e a parede abdominal é suturada em camadas.

As hérnias umbilicais em crianças e adultos podem ser operadas tanto extraperitonealmente quanto intraperitonealmente. No entanto, na maioria dos casos, a operação é realizada por via intraperitoneal.

Para hérnias umbilicais médias e grandes, são utilizados os métodos de K. M. Sapezhko e Mayo, e para as pequenas, o método Lexer.

forma de Sapezhko consiste no seguinte. A pele é cortada sobre a protuberância herniária na direção vertical, o saco herniário é isolado e o anel herniário é dissecado para cima e para baixo ao longo da linha branca do abdome. De acordo com o método geralmente aceito, o saco herniário é tratado. A borda de um lado da aponeurose dissecada é suturada com fios de seda interrompidos na parede posterior da bainha do músculo reto abdominal do lado oposto. A borda livre restante da aponeurose é colocada na parede anterior da bainha do músculo reto abdominal do lado oposto e fixada com várias ligaduras de seda nodais. As suturas são aplicadas na pele.

Com o método maionese duas incisões semilunares na pele são feitas na direção transversal ao redor da protrusão herniária. Após descolar o retalho cutâneo da aponeurose ao redor do orifício herniário por 5 a 7 cm, o anel herniário é dissecado no sentido transversal. Isolado o colo do saco herniário, ele é aberto e o conteúdo inserido na cavidade abdominal. Em seguida, o saco herniário é excisado ao longo da borda do anel herniário e removido junto com o retalho cutâneo, e o peritônio é suturado com sutura contínua de categute. O retalho inferior da aponeurose é suturado ao superior com uma fileira de suturas interrompidas em forma de U de modo que, ao serem amarrados, o retalho superior seja colocado sobre o inferior, a borda livre do retalho superior seja suturada com uma série de suturas interrompidas para a inferior. Suturas de seda interrompidas são colocadas na pele.

Com o método Lexera uma incisão semilunar na pele, semi-contornando o tumor herniário, é feita por baixo. A pele com tecido subcutâneo é descascada para cima e o saco herniário é isolado, que é aberto e seu conteúdo é inserido na cavidade abdominal. A gola da bolsa é costurada com uma ligadura de seda, enfaixada e a bolsa cortada. O orifício herniário é fechado com uma sutura de seda em bolsa, sobre a qual são colocadas 3-4 suturas de seda nas paredes anteriores das bainhas dos músculos retos abdominais. O retalho cutâneo é colocado e costurado com uma série de suturas interrompidas.

Com este método de reparo de hérnia, o umbigo pode ser removido ou deixado.

Hérnias da linha branca do abdômen

A linha alba é formada pelos feixes de tendões que se cruzam dos seis músculos abdominais, separa os dois músculos retos e corresponde à linha média do corpo. Estende-se do apêndice xifóide à sínfise e acima do umbigo parece uma faixa, cuja largura aumenta em direção ao umbigo. Na linha alba do abdômen existem espaços em forma de fenda que passam por toda a sua espessura até o peritônio, e através deles - vasos e nervos ou tecido adiposo conectando o tecido pré-peritoneal ao tecido subcutâneo. Normalmente, o tamanho dessas hérnias é pequeno. Na maioria das vezes, o conteúdo do saco herniário é o omento, menos frequentemente - o intestino delgado e o cólon transverso (apenas para hérnias grandes).

Curso clínico hérnia da linha branca do abdômen é diversa. Às vezes, eles são descobertos por acidente. Alguns pacientes queixam-se de dor na região epigástrica, agravada pela palpação. Eles estão preocupados com náuseas, arrotos, azia, sensação de plenitude no pâncreas.

O exame de um paciente com hérnia da linha branca do abdome deve ser realizado deitado e em pé com o paciente fazendo esforço e com relaxamento completo da parede abdominal.

Se o paciente se queixa de dor abdominal e distúrbios dispépticos, é necessário excluir úlcera péptica do estômago e duodeno, gastrite, colecistite, apendicite por métodos de pesquisa geral e especial.

As hérnias da linha branca do abdome são operadas pelo método Sapezhko - Lyakonova. Uma incisão na pele sobre a protrusão herniária é feita longitudinal ou transversalmente. O saco herniário é isolado e tratado da forma usual. O anel herniário é dissecado ao longo da linha branca e uma duplicata é criada a partir dos retalhos da aponeurose da linha branca do abdome no sentido vertical, aplicando-se primeiro 2 a 4 suturas em U, como no método Mayo. A borda do retalho de aponeurose livre é suturada com pontos interrompidos na parede anterior da bainha do reto abdominal. Pontos na pele.

Causas de recorrência de hérnias da linha branca do abdômen:

1) cicatrização de uma ferida pós-operatória por segunda intenção devido à sua infecção;

2) flacidez dos tecidos ou suas alterações cicatriciais na área da hérnia;

3) atividade física excessiva, principalmente no pós-operatório imediato;

4) erros técnicos durante a operação.

Hérnia pós-operatória

De acordo com o local da intervenção cirúrgica, as hérnias pós-operatórias podem ter diferentes localizações. Na maioria das vezes são formados por acesso cirúrgico ao longo da linha branca do abdômen. Nos homens, ocorrem após operações no estômago, nas mulheres - após operações nos órgãos pélvicos. Hérnias pós-operatórias podem aparecer após apendicectomia, colecistectomia e outras intervenções cirúrgicas, especialmente se forem colocados tampões na cavidade abdominal.

V. M. Voilenko distingue três formas de hérnias pós-operatórias:

1) hemisférica, com base larga e anel herniário largo;

2) achatada de frente para trás devido a aderências que ligam as paredes do saco herniário e o interior;

3) típico, com gargalo estreito e fundo alongado.

É melhor operar grandes hérnias pós-operatórias sob anestesia com relaxantes, pequenas - sob anestesia local.

As hérnias pós-operatórias funcionam da seguinte forma:

1) a pele é cortada dentro de tecidos saudáveis ​​em ambos os lados da cicatriz pós-operatória, que é extirpada;

2) liberar a aponeurose do tecido adiposo;

3) dissecar o saco herniário e realizar auditoria da cavidade abdominal;

4) corte todo o saco herniário;

5) realizar a plastia do orifício herniário.

V. M. Voilenko divide todos os métodos plásticos em três grupos:

1) aponeurótica;

2) músculo-aponeurótico;

3) outros tipos de cirurgia plástica (plastia com retalho cutâneo, aloplastia, etc.).

Na plastia aponeurótica, para fechar um defeito na parede abdominal, as bordas da aponeurose são simplesmente suturadas, conectando-as por duplicação, e um ou dois retalhos cortados da aponeurose são suturados nas bordas do defeito. Os métodos mais comuns de cirurgia plástica aponeurótica são os métodos de A. V. Martynov, N. Z. Monakov, P. N. Napalkov, Champion, Heinrich, Brenner.

Na plastia aponeurótica muscular, a aponeurose junto com os músculos é usada para fechar o orifício herniário. Este grupo de plásticos inclui os métodos de V. P. Voznesensky, K M Sapezhko, A. A. Troitsky, bem como I. F. Sabaneev na modificação de N. 3. Monakov e o método de I. V. Gabay.

Na prática, o método Voznesensky é o mais comum, que consiste no seguinte:

1) fazer uma incisão mediana com excisão da cicatriz pós-operatória;

2) abrir a cavidade abdominal;

3) os músculos retos do abdome esquerdo e direito são suturados em toda a espessura com fio de categute da lateral do peritônio e, em seguida, são amarrados sucessivamente, a partir do canto superior da ferida;

4) a segunda fileira é aplicada mais superficialmente, capturando os músculos retos;

5) o excesso de peritônio e aponeurose são extirpados, suas bordas são costuradas com uma sutura de seda contínua; suturando a pele.

Pacientes com hérnias pós-operatórias devem ser cuidadosamente preparados para a cirurgia. Dois dias antes, é administrado um laxante e, em seguida, são prescritos enemas de limpeza. No pós-operatório é proibido o levantamento precoce, as suturas são retiradas do 10º ao 12º dia.

Formas raras de hérnias

Formas raras de hérnias incluem hérnia do processo xifóide, hérnia lateral do abdome, hérnia lombar, obturadora, isquiática e perineal, etc.

Hérnia do processo xifóide é raro. Os principais sintomas são a dor na área do processo xifóide, a presença de uma saliência ali, após a redução da qual é possível sondar o orifício.

Tratamento - remoção do processo xifóide e excisão do saco herniário.

Uma hérnia abdominal lateral pode aparecer na área do músculo reto abdominal, ao longo da linha Spigeliana na parte muscular da parede abdominal e devido a lesão - em qualquer parte da parede abdominal. Quando algum dos músculos da parede abdominal está subdesenvolvido, ocorrem hérnias abdominais congênitas, que podem se manifestar clinicamente em qualquer idade.

Existem três tipos hérnias abdominais laterais: hérnia da vagina do músculo reto, hérnia da linha Spigeliana, hérnia de parar o desenvolvimento da parede abdominal.

As hérnias da vagina do músculo reto são mais comuns no abdome inferior, onde não há folha posterior da vagina, e com rupturas traumáticas do músculo reto.

As hérnias da linha Spigeliana podem ser subcutâneas, interpiciais e pré-peritoneais. Tais hérnias estão localizadas ao longo da linha que liga o umbigo e a espinha ilíaca ântero-superior, mas às vezes estão localizadas abaixo ou acima

linha púbica.

Os principais sintomas de uma hérnia abdominal lateral são dor e protrusão herniária de vários tamanhos, dependendo da largura do orifício herniário.

O tratamento das hérnias abdominais laterais é apenas cirúrgico. No caso de pequenas hérnias, após a retirada do saco herniário, o orifício herniário é suturado com sutura camada a camada nos músculos transverso e oblíquo interno, bem como na aponeurose do músculo oblíquo externo. Para grandes hérnias, métodos plásticos são usados.

Hérnia lombar - saliência herniária nas paredes posterior e lateral do abdome, emergindo através de várias fendas e lacunas entre os músculos e os ossos individuais da região lombar.

As hérnias lombares saem através de formações anatômicas como o triângulo de Petit, a lacuna de Greenfelt-Lesgaft e as fissuras aponeuróticas. Os conteúdos mais comuns do saco herniário são o intestino delgado e o omento. O principal sintoma é o aumento das hérnias com a atividade física. As complicações de uma hérnia lombar incluem estrangulamento. O método radical de tratamento é a cirurgia.

A hérnia obturadora aparece através do canal obturador, passando sob o osso púbico, e ocorre principalmente em mulheres mais velhas. Seus sintomas podem ser muito diversos. O tratamento das hérnias obturadoras é apenas cirúrgico. A operação é realizada pelo método femoral, com auxílio de laparotomia ou de forma combinada.

A hérnia ciática se estende até a superfície posterior da pelve através de um forame isquiático grande ou pequeno, ocorre principalmente em mulheres idosas com pelve larga e forame isquiático grande. Existem três tipos de hérnias ciáticas, emergindo acima do músculo piriforme, sob o músculo piriforme e através do pequeno forame ciático.

O tratamento das hérnias isquiáticas é apenas cirúrgico. A técnica de operações é muito diversificada e depende da abordagem do anel herniário.

A complicação mais comum da hérnia isquiática é o seu encarceramento. Recomenda-se operar uma hérnia isquiática estrangulada de forma combinada, iniciando com uma laparotomia, e ao dissecar o orifício da hérnia, deve-se estar atento à possibilidade de lesão dos vasos glúteos.

Hérnia Diafragmática - a saída dos órgãos abdominais para a cavidade torácica através de uma abertura fisiológica ou patológica no diafragma de origem congênita ou traumática. Ao mesmo tempo, podemos falar sobre orifícios herniários e conteúdo herniário, mas o saco herniário está praticamente ausente.

As hérnias diafragmáticas são divididas em traumáticas e não traumáticas. O fator trauma é de grande importância no desenvolvimento da doença, determina o tipo de hérnia, diagnóstico e prognóstico.

As hérnias não traumáticas estão localizadas em certos locais típicos - na abertura esofágica, na abertura de Bochdalek, na fissura de Larrey, na cúpula do diafragma.

De acordo com o curso clínico, as hérnias diafragmáticas traumáticas são divididas em agudas e crônicas.

A sintomatologia das hérnias diafragmáticas está associada a uma disfunção dos órgãos abdominais deslocados e dos órgãos comprimidos da cavidade torácica. Assim, com hérnia diafragmática, podem ser observados distúrbios do trato digestivo, distúrbios respiratórios e circulatórios, além de sintomas diafragmáticos.

O método de pesquisa de raios-X é o principal no diagnóstico de hérnias diafragmáticas. Permite estabelecer quais órgãos saíram da cavidade abdominal, onde está localizada a abertura herniária e qual seu tamanho, se há aderências dos órgãos liberados no orifício herniário e com os órgãos da cavidade torácica.

A complicação mais grave de uma hérnia diafragmática é o estrangulamento, que pode ocorrer imediatamente após o dano e a formação de uma hérnia, mas mais frequentemente se desenvolve muito mais tarde, após 2 a 3 e até 10 a 15 anos.

A hérnia diafragmática é uma indicação absoluta para a cirurgia. Pode ser operado por toracotomia, laparotomia ou uma combinação.

Complicações de hérnia

As complicações das hérnias incluem infração, coprostase, inflamação.

Hérnia estrangulada. Sob a violação da hérnia, entenda a compressão repentina do conteúdo da hérnia no orifício herniário. Qualquer órgão localizado no saco herniário pode ser infringido. Geralmente ocorre com uma tensão significativa na prensa abdominal (depois de levantar pesos, com forte esforço, tosse, etc.).

Quando qualquer órgão é infringido em uma hérnia, sua circulação sanguínea e função são sempre perturbadas, dependendo da importância do órgão encarcerado, fenômenos gerais também ocorrem.

Existem os seguintes tipos de infração: elástica, fecal e ambas ao mesmo tempo.

Com a violação elástica, a pressão intra-abdominal aumenta. Sob a influência disso e de uma contração súbita dos músculos abdominais, os interiores passam rapidamente pelo orifício herniário para o saco e são encarcerados no anel herniário após a normalização da pressão intra-abdominal.

Com o estrangulamento fecal, o conteúdo de um intestino superlotado consiste em massas líquidas misturadas com gases, menos frequentemente - em sólidos. Neste último caso, a infração pode associar-se à coprostase.

As alterações patológicas no órgão contido dependem do tempo decorrido desde o início da infração e do grau de compressão pelo anel de contenção.

Quando o intestino está encarcerado, um sulco de estrangulamento é formado no local do anel infrator com um afinamento acentuado da parede intestinal no local da compressão. Devido à estagnação do conteúdo intestinal, o segmento adutor do intestino é significativamente esticado, a nutrição de sua parede é perturbada e são criadas condições para estase venosa (estagnação), como resultado do vazamento de plasma tanto na espessura do parede intestinal e no lúmen do intestino. Isso alonga ainda mais o intestino adutor e impede a circulação sanguínea.

Mais forte do que na seção principal, as mudanças são expressas no local da alça intestinal estrangulada. Com a compressão de veias mais flexíveis, forma-se a estase venosa e o intestino assume uma cor azulada. O plasma vaza para o lúmen da alça pinçada e sua parede, aumentando o volume da alça. Como resultado do aumento do edema, a compressão dos vasos do mesentério aumenta, interrompendo completamente a nutrição da parede intestinal, que se torna morta. Os vasos do mesentério neste momento podem ser trombosados ​​em uma extensão considerável.

Na maioria das vezes, a violação ocorre em pacientes que sofrem de hérnias, em casos excepcionais pode ocorrer em pessoas que não notaram hérnias anteriormente. Quando uma hérnia é infringida, aparece uma dor intensa, em alguns casos causa choque. A dor está localizada na área da protrusão herniária e na cavidade abdominal, muitas vezes acompanhada de vômitos reflexos.

O exame objetivo da localização anatômica da hérnia estrangulada revela uma protrusão herniária irredutível, dolorosa à palpação, tensa, quente ao toque, dando embotamento à percussão, pois há água herniária no saco herniário.

É mais difícil diagnosticar violações parietais, pois elas podem não interferir no movimento do conteúdo através dos intestinos; além disso, a violação parietal às vezes não causa uma grande protrusão herniária.

A redução forçada de uma hérnia estrangulada é inaceitável, pois pode se tornar imaginária. Neste caso, as seguintes opções são possíveis:

1) movimentação das vísceras contidas de uma parte da bolsa para outra;

2) a transição de toda a área estrangulada juntamente com o saco herniário para o espaço pré-peritoneal;

3) redução do saco herniário junto com as vísceras contidas na cavidade abdominal;

4) ruptura de alças intestinais no saco herniário.

Em todas essas variantes, a protrusão herniária não é observada e todos os sintomas de estrangulamento intestinal persistem.

Também é preciso ter em mente o estrangulamento retrógrado, no qual há duas alças intestinais estranguladas no saco herniário, sendo que a alça intestinal que as conecta está na cavidade abdominal e é a mais alterada.

Pacientes com hérnias abdominais externas estranguladas devem ser operados com urgência.

Durante a cirurgia para hérnias abdominais externas estranguladas, as seguintes condições devem ser atendidas:

1) independentemente da localização da hérnia, é impossível dissecar o anel de contenção antes de abrir o saco herniário, pois as vísceras contidas sem revisão podem deslizar facilmente para a cavidade abdominal;

2) se houver suspeita da possibilidade de necrose dos cortes estrangulados do intestino, é necessário revisar esses cortes retirando-os da cavidade abdominal;

3) se for impossível retirar o intestino da cavidade abdominal, indica-se uma laparotomia, na qual se revela simultaneamente a presença de infração retrógrada;

4) atenção especial deve ser dada à dissecção do anel infrator e imaginar com precisão a localização dos vasos sanguíneos adjacentes que passam na parede abdominal.

Se durante a auditoria for constatado que o intestino estrangulado não é viável, ele é removido, o orifício herniário é reparado e suturas são feitas na pele. Os limites mínimos do intestino delgado inviável ressecado: 40 cm para a alça aferente e 20 cm para a alça eferente.

Após a operação, o paciente é levado para a enfermaria em uma maca, a questão do manejo pós-operatório e a possibilidade de se levantar é decidida pelo médico assistente. Isso leva em consideração a idade do paciente, o estado do sistema cardiovascular e a natureza da intervenção cirúrgica.

Copróstase. Com hérnias irredutíveis na alça intestinal localizada no saco herniário, observa-se copróstase (estase fecal).

Inflamação de uma hérnia ocorre de forma aguda, acompanhada de dores agudas, vômitos, febre, tensão e fortes dores na região do saco herniário. O tratamento é uma cirurgia urgente.

Com flegmão do saco herniário, é necessário realizar uma laparotomia longe da área flegmonosa com a imposição de uma fístula intestinal entre as extremidades de saída e de saída do intestino, indo para o anel infrator. As alças dos intestinos a serem removidas são amarradas nas extremidades com guardanapos de gaze e ligaduras suficientemente fortes. Concluída a operação na cavidade abdominal, o saco herniário inflamado é aberto e as alças mortas dos intestinos estrangulados são removidas através da incisão e o flegmão é drenado.

PALESTRA Nº 8. Apendicite

A apendicite aguda é literalmente uma inflamação do apêndice. O apêndice vermiforme surge do segmento póstero-interno do ceco, no ponto onde começam os três músculos da faixa do ceco. É um tubo fino e enrolado, cuja cavidade de um lado se comunica com a cavidade do ceco. O processo termina cegamente. Seu comprimento varia de 7 a 10 cm, muitas vezes atingindo 15 a 25 cm, o diâmetro do canal não ultrapassa 4 a 5 mm.

O apêndice é coberto por todos os lados pelo peritônio e na maioria dos casos possui um mesentério que não impede seu movimento.

Dependendo da posição do ceco, o apêndice pode estar localizado na fossa ilíaca direita, acima do ceco (se estiver em posição alta), abaixo do ceco, na pequena pelve (se estiver em posição baixa), juntamente com o ceco entre as alças do intestino delgado na linha média, mesmo no lado esquerdo do abdome. Dependendo de sua localização, surge uma clínica apropriada da doença.

Apendicite aguda - inflamação não específica do apêndice causada por micróbios piogênicos (estreptococos, estafilococos, enterococos, Escherichia coli, etc.).

Os micróbios entram por via enterógena (a mais frequente e mais provável), hematogênica e linfogênica.

Ao palpar o abdômen, os músculos da parede abdominal anterior ficam tensos. A dor no local de localização do apêndice durante a palpação é o principal e às vezes o único sinal de apendicite aguda. É mais pronunciado nas formas destrutivas de apendicite aguda e especialmente na perfuração do apêndice.

Um sinal precoce e não menos importante de apendicite aguda é a tensão local nos músculos da parede abdominal anterior do abdome, que é mais frequentemente limitada à região ilíaca direita, mas também pode se espalhar para a metade direita do abdome ou por todo o abdome. toda a parede abdominal anterior. O grau de tensão dos músculos da parede abdominal anterior depende da reatividade do corpo ao desenvolvimento do processo inflamatório no apêndice. Com reatividade reduzida do corpo em pacientes desnutridos e idosos, esse sintoma pode estar ausente.

Se houver suspeita de apendicite aguda, exames vaginais (em mulheres) e retais devem ser realizados, nos quais a dor no peritônio pélvico pode ser determinada.

O sintoma de Shchetkin-Blumberg tem importante valor diagnóstico na apendicite aguda. Para determiná-lo, pressione cuidadosamente a parede abdominal anterior com a mão direita e após alguns segundos arranque-a da parede abdominal, e uma dor aguda ou um aumento perceptível da dor aparece na área do foco patológico inflamatório no cavidade abdominal. Na apendicite destrutiva e principalmente na perfuração do apêndice, esse sintoma é positivo em toda a metade direita do abdômen ou em todo o abdômen. No entanto, o sintoma de Shchetkin-Blumberg pode ser positivo não apenas na apendicite aguda, mas também em outras doenças agudas dos órgãos abdominais.

Os sintomas de Voskresensky, Rovzing, Sitkovsky, Bartomier-Mikhelson, Obraztsov são de alguma importância no diagnóstico de apendicite aguda.

Com um sintoma Voskresensky a dor aparece na região ilíaca direita quando a palma da mão é rapidamente segurada através da camisa apertada do paciente ao longo da parede frontal do abdome à direita do rebordo costal para baixo. À esquerda, esse sintoma não está definido.

Sintoma Rovsinge é causada por pressão ou empurrões com a palma da região ilíaca esquerda. Ao mesmo tempo, ocorre dor na região ilíaca direita, associada a um movimento súbito de gases da metade esquerda do intestino grosso para a direita, resultando em oscilações da parede intestinal e do apêndice inflamado, que são transmitidos para o peritônio parietal inflamatório alterado.

Com um sintoma Sitkovski em paciente deitado sobre o lado esquerdo, surge dor na região ilíaca direita, causada pela tensão do peritônio inflamado na região do ceco e mesentério do apêndice devido à sua marcação.

Sintoma Bartomier - Michelson - dor à palpação da região ilíaca direita na posição do paciente do lado esquerdo.

Sintoma Obraztsova - dor à palpação da região ilíaca direita no momento da elevação da perna direita esticada.

A avaliação crítica e objetiva desses sintomas amplia as possibilidades de estabelecer o diagnóstico de apendicite aguda. No entanto, o diagnóstico desta doença não deve ser baseado em um desses sintomas, mas em uma análise abrangente de todos os sinais locais e gerais desta doença aguda dos órgãos abdominais.

Para o diagnóstico de apendicite aguda, um exame de sangue é de grande importância. Alterações no sangue são manifestadas por um aumento de leucócitos. A gravidade do processo inflamatório é determinada usando uma fórmula de leucócitos. O deslocamento da fórmula leucocitária para a esquerda, ou seja, um aumento no número de neutrófilos perfurantes ou o aparecimento de outras formas com um aumento normal ou leve no número de leucócitos, indica intoxicação grave nas formas destrutivas de apendicite aguda.

Existem várias formas de apendicite aguda (de acordo com a histologia):

1) catarral;

2) flegmonoso;

3) gangrenosa;

4) gangrenoso-perfurante.

Diagnóstico diferencial de apendicite aguda

As doenças agudas dos órgãos abdominais têm vários sintomas principais:

1) dor de outra natureza;

2) vômitos reflexos;

3) distúrbio da descarga normal de gases intestinais e fezes;

4) tensão dos músculos abdominais.

Até que um diagnóstico específico de uma doença abdominal aguda seja estabelecido, os pacientes não devem receber analgésicos (o uso de medicamentos alivia a dor e suaviza o quadro clínico de uma doença aguda dos órgãos abdominais), lavar o estômago, usar laxantes, limpar enemas e procedimentos térmicos.

As doenças agudas dos órgãos abdominais são mais fáceis de diferenciar na fase inicial da doença. Posteriormente, quando a peritonite se desenvolve, pode ser muito difícil determinar sua origem. É necessário lembrar a este respeito a expressão figurativa de Yu. Yu. Dzhanelidze: “Quando toda a casa está em chamas, é impossível encontrar a origem do fogo”.

A apendicite aguda deve ser diferenciada de:

1) doenças agudas do estômago - gastrite aguda, infecções tóxicas alimentares, úlceras perfuradas do estômago e duodeno;

2) algumas doenças agudas da vesícula biliar e pâncreas (colecistite aguda, colelitíase, pancreatite aguda, colecistopancreatite aguda);

3) algumas doenças intestinais (enterite ou enterocolite aguda, ileíte aguda, diverticulite aguda e sua perfuração, obstrução intestinal aguda, doença de Crohn, ileíte terminal

4) algumas doenças da área genital feminina (inflamação aguda da mucosa e da parede uterina, peritonite pélvica, gravidez ectópica, ruptura ovariana, cisto ovariano torcido);

5) doenças urológicas (cálculos renais, cólica renal, pielite);

6) outras doenças simulando apendicite aguda (pleurisia diafragmática aguda e pleuropneumonia, cardiopatia).

Tratamento da apendicite aguda

Atualmente, o único tratamento para pacientes com apendicite aguda é a cirurgia precoce de emergência, e quanto mais cedo for realizada, melhores serão os resultados. Até G. Mondor (1937) salientou: quando todos os médicos estiverem imbuídos dessa ideia, quando entenderem a necessidade de diagnóstico rápido e intervenção cirúrgica imediata, não terão mais que lidar com peritonite grave, com casos de supuração grave, com essas complicações infecciosas distantes, que agora muitas vezes ofuscam o prognóstico da apendicite.

Assim, o diagnóstico de apendicite aguda requer cirurgia imediata. A exceção são pacientes com infiltrado apendicular limitado e pacientes que necessitam de preparação pré-operatória de curto prazo.

Os fenômenos de apendicite aguda podem ser encontrados em pacientes com infarto do miocárdio, pneumonia grave, acidente vascular cerebral agudo, doença cardíaca descompensada. Para esses pacientes, o monitoramento dinâmico é estabelecido. Se durante a observação o quadro clínico não diminuir, então, de acordo com as indicações vitais, eles recorrem à cirurgia. Na apendicite aguda complicada por peritonite, apesar da gravidade da doença somática, o paciente é operado após preparo pré-operatório adequado.

Vários autores indicam que no complexo de medidas terapêuticas para esta categoria de pacientes com apendicite aguda, é de grande importância o preparo pré-operatório, que serve como um dos meios de reduzir o risco de intervenção cirúrgica, melhora o estado geral do paciente , normaliza a homeostase e melhora os mecanismos imunoprotetores. Não deve durar mais de 1 a 2 horas.

Se durante a apendicectomia for impossível usar anestesia de intubação com relaxantes musculares, então é usada anestesia de infiltração local com solução de novocaína a 0,25%, que, se indicada, pode ser combinada com neuroleptanalgesia.

No entanto, é necessário dar preferência à anestesia endotraqueal moderna com o uso de relaxantes musculares, em que o cirurgião tem a oportunidade máxima de realizar uma revisão completa dos órgãos abdominais.

Em formas leves de apendicite aguda, onde a operação é curta, a apendicectomia pode ser realizada sob anestesia com máscara usando relaxantes musculares.

O acesso mais comum para apendicite aguda não complicada é a incisão oblíqua de Volkovich-McBurney. A incisão proposta por Lennander é utilizada com menor frequência; é feita para localização atípica do apêndice, peritonite purulenta generalizada causada por perfuração do apêndice, bem como para possível aparecimento de peritonite de outras fontes, quando uma inspeção mais ampla do os órgãos abdominais são necessários. A vantagem da incisão de Volkovich-McBurney é que ela corresponde à projeção do ceco, não danifica nervos e músculos, o que minimiza a frequência de hérnias nessa região.

A abordagem transversal é conveniente, pois pode ser facilmente expandida medialmente pela transecção do músculo reto abdominal.

Na maioria dos casos, após uma apendicectomia, a cavidade abdominal é suturada firmemente.

Se houver um derrame na cavidade abdominal com apendicite perfurada, que é removido com swabs de gaze, sucção elétrica, então um tubo fino de borracha (cloreto de polivinila) é inserido nele para administração intraperitoneal de antibióticos.

Com formas destrutivas de apendicite aguda no pós-operatório, os antibióticos são prescritos por via intramuscular, levando em consideração a sensibilidade do paciente a eles.

O manejo adequado dos pacientes no pós-operatório determina em grande parte os resultados da cirurgia, especialmente nas formas destrutivas de apendicite aguda. O comportamento ativo dos pacientes após a cirurgia previne o desenvolvimento de muitas complicações.

Nas formas não complicadas de apendicite aguda, a condição dos pacientes geralmente é satisfatória e nenhum tratamento especial é necessário no pós-operatório.

Após o parto da sala de cirurgia para a enfermaria, o paciente pode imediatamente virar de lado, mudar a posição do corpo, respirar profundamente, tossir.

Sair da cama deve começar gradualmente. No primeiro dia, o paciente pode sentar-se na cama e começar a andar, mas não deve se dominar para acordar cedo. Esta questão deve ser abordada estritamente individualmente. Um papel decisivo é desempenhado pelo bem-estar e humor do paciente. É necessário iniciar a nutrição precoce dos pacientes, o que reduz a frequência de paresias intestinais e contribui para o funcionamento normal dos órgãos digestivos. Os pacientes recebem alimentos de fácil digestão, sem sobrecarregar o trato gastrointestinal, a partir do sexto dia são transferidos para a mesa geral.

Na maioria das vezes, após uma apendicectomia, as fezes ocorrem sozinhas no 4º - 5º dia. Durante os primeiros dois dias, o gás é retido devido à paresia intestinal, que na maioria das vezes pára por conta própria.

No pós-operatório, muitas vezes ocorre retenção urinária pelo fato de a maioria dos pacientes não conseguir urinar deitado. Para eliminar essa complicação, uma almofada térmica é aplicada no períneo. Se a condição do paciente permitir, ele poderá ficar perto da cama, tentar evocar um reflexo para urinar liberando um jato da chaleira. Por via intravenosa, você pode administrar 5 a 10 ml de uma solução de metenamina a 40% ou 5 a 10 ml de uma solução de sulfato de magnésio a 5%. Caso não haja efeito dessas medidas, o cateterismo da bexiga é realizado com estrita observância das regras de assepsia e lavagem obrigatória após o cateterismo com solução de furacilina (1: 5000) ou sulfato de prata (1: 10, 000: 1).

No período pós-operatório, a terapia por exercícios é de grande importância.

Se durante a operação não forem encontradas alterações no apêndice, deve-se realizar uma inspeção do íleo (acima de 1 - 1,5 m) para não deixar passar a diverticulite.

Complicações da apendicite aguda

Complicações no período pré-operatório. Se o paciente não entrar em contato com o médico a tempo, a apendicite aguda pode causar uma série de complicações graves que colocam em risco a vida do paciente ou o privam de sua capacidade de trabalhar por muito tempo. As complicações principais e mais perigosas da apendicite operada prematuramente são consideradas infiltrado apendicular, peritonite purulenta difusa, abscesso pélvico, pieflebite.

infiltrado apendicular. Este é um tumor inflamatório limitado que se forma ao redor de um apêndice alterado destrutivamente, ao qual as alças intestinais, um omento maior e órgãos próximos são soldados com camadas de fibrina. O infiltrado apendicular está localizado na localização do apêndice.

No curso clínico do infiltrado apendicular, distinguem-se duas fases: precoce (progressão) e tardia (delimitação).

Na fase inicial, o infiltrado apendicular está apenas começando a se formar, é macio, doloroso, sem limites claros. Seu quadro clínico é semelhante ao da apendicite aguda destrutiva. Existem sintomas de irritação peritoneal, leucocitose com um desvio da fórmula leucocitária para a esquerda.

Na fase tardia, o curso clínico é caracterizado pelo estado geral satisfatório do paciente. As reações inflamatórias gerais e locais diminuem, a temperatura varia de 37,5 a 37,8 °C, às vezes normal, o pulso não aumenta. A palpação do abdome revela um infiltrado denso e pouco doloroso, claramente demarcado da cavidade abdominal livre.

Depois que o diagnóstico é estabelecido, o infiltrado apendicular é tratado de forma conservadora: repouso absoluto no leito, alimentação sem grande quantidade de fibras, bloqueio pararrenal bilateral com solução de novocaína a 0,25% de acordo com Vishnevsky, antibióticos.

Após o tratamento, o infiltrado apendicular pode resolver; se o tratamento for ineficaz, pode infeccionar e formar um abscesso apendicular, ser substituído por tecido conjuntivo, não resolver por muito tempo e permanecer denso.

7 a 10 dias após a reabsorção do infiltrado apendicular, sem dar alta ao paciente do hospital, é realizada uma apendicectomia (às vezes 3 a 6 semanas após a reabsorção conforme planejado quando o paciente é readmitido no hospital cirúrgico).

O infiltrado apendicular pode ser substituído por um desenvolvimento maciço de tecido conjuntivo sem tendência à reabsorção. V. R. Braytsev chamou esta forma de apendicite fibroplástica infiltrada. Ao mesmo tempo, uma formação semelhante a um tumor é palpada na região ilíaca direita, há dor dolorida, aparecem sintomas de obstrução intestinal intermitente. Somente um exame histológico após a hemicolectomia revela a verdadeira causa do processo patológico.

Se o infiltrado apendicular não se resolver dentro de 3-4 semanas, permanecendo denso, deve-se presumir a presença de um tumor no ceco. Para o diagnóstico diferencial, é necessário realizar uma irrigoscopia.

Quando o infiltrado apendicular passa para o abscesso apendicular, os pacientes apresentam alta temperatura de natureza intermitente, alta leucocitose com desvio da contagem de leucócitos para a esquerda e intoxicação.

Abscesso apendicular pélvico. Pode complicar a apendicite pélvica e às vezes acompanhar formas flegmonosas ou gangrenosas de apendicite aguda.

Com um abscesso apendicular pélvico, um derrame purulento desce para o fundo da pequena pelve e se acumula no espaço de Douglas. O conteúdo purulento empurra para cima as alças do intestino delgado, delimitadas da cavidade abdominal livre por aderências que se formam entre as alças do intestino, o omento maior e o peritônio parietal.

Clinicamente, um abscesso apendicular pélvico se manifesta por dor nas profundezas da pelve, dor à pressão acima do púbis e distensão abdominal. Em alguns casos, pode haver vômito, que é causado por obstrução intestinal dinâmica relativa devido à paresia das alças do intestino delgado envolvidas no processo inflamatório.

O abscesso apendicular pélvico é caracterizado por temperatura elevada (até 38 - 40 ° C), leucocitose elevada com desvio da fórmula leucocitária para a esquerda. A tensão nos músculos da parede abdominal anterior é fraca.

Os sintomas locais de irritação de órgãos e tecidos adjacentes ao abscesso - reto, bexiga - são de grande importância para o estabelecimento do diagnóstico de abscesso apendicular pélvico. Nesse caso, há desejos frequentes e infrutíferos de se abaixar, diarréia misturada com muco, inchaço da membrana mucosa ao redor do ânus e abertura do esfíncter. A micção é frequente, dolorosa e às vezes retardada. Durante um exame digital do reto, uma formação semelhante a um tumor doloroso e flutuante é determinada na parede anterior do reto, após a punção da qual o pus é detectado.

O tratamento do infiltrado pélvico antes da supuração é igual ao da infiltração apendicular, no caso de supuração é cirúrgico (incisão mediana com drenagem da cavidade abdominal).

Pileflebite. Esta é a tromboflebite purulenta da veia porta, uma complicação muito rara, mas muito perigosa da apendicite aguda, que quase sempre termina em hepatite purulenta.

Os sintomas iniciais da pileflebite são febre de até 38 - 40 ° C, calafrios, indicando o desenvolvimento de hepatite purulenta, são acompanhados pela natureza intermitente da dor no hipocôndrio direito. À palpação, é determinado um fígado doloroso, um aparecimento precoce de icterícia não muito intensa, leucocitose alta é característica. O estado geral do paciente é muito grave. Um exame de raios-X mostra uma posição alta e mobilidade limitada da cúpula direita do diafragma, às vezes um derrame está contido na cavidade pleural direita.

Complicações no pós-operatório. A classificação das complicações pós-operatórias na apendicite aguda é baseada no princípio clínico e anatômico:

1. Complicações da ferida cirúrgica:

1) hematoma;

2) supuração;

3) infiltrar;

4) divergência de arestas sem eventração;

5) divergência de arestas com eventração;

6) fístula de ligadura;

7) sangramento de uma ferida na parede abdominal.

2. Processos inflamatórios agudos na cavidade abdominal:

1) infiltrados e abscessos da região ileocecal;

2) abscessos do espaço de Douglas;

3) interintestinal;

4) retroperitoneal;

5) subfrênico;

6) sub-hepático;

7) peritonite local;

8) peritonite difusa.

3. Complicações do trato gastrointestinal:

1) obstrução intestinal dinâmica;

2) obstrução intestinal mecânica aguda;

3) fístulas intestinais;

4) sangramento gastrointestinal.

4. Complicações do sistema cardiovascular:

1) insuficiência cardiovascular;

2) tromboflebite;

3) pileflebite;

4) embolia pulmonar;

5) sangramento na cavidade abdominal.

5. Complicações do sistema respiratório:

1) bronquite;

2) pneumonia;

3) pleurisia (seca, exsudativa);

4) abscessos e gangrena dos pulmões;

4) atelectasia dos pulmões.

6. Complicações do sistema excretor:

1) retenção urinária;

2) cistite aguda;

3) pielite aguda;

4) nefrite aguda;

5) pielocistite aguda.

Apendicite crônica

A apendicite crônica geralmente se desenvolve após um ataque agudo e é o resultado das alterações que ocorreram no apêndice durante o período de inflamação aguda. No apêndice, às vezes, há alterações na forma de cicatrizes, dobras, aderências com órgãos próximos, o que pode fazer com que a mucosa do apêndice continue um processo inflamatório crônico.

Quadro clínico em várias formas de apendicite crônica é muito diversa e nem sempre suficientemente característica. Na maioria das vezes, os pacientes se queixam de dor constante na região ilíaca direita, às vezes essa dor é de natureza paroxística.

Se, após um ataque de apendicite aguda, os ataques de dor na cavidade abdominal se repetirem periodicamente, essa forma de apendicite crônica é chamada de recorrente.

Em alguns casos, a apendicite crônica desde o início prossegue sem um ataque agudo e é chamada de apendicite crônica primária ou assintomática.

Na apendicite crônica, alguns pacientes associam crises de dor abdominal à ingestão de alimentos, outros à atividade física e muitos não conseguem identificar o motivo de sua ocorrência. Freqüentemente, queixam-se de distúrbios intestinais, acompanhados de prisão de ventre ou diarréia com dores vagas na parte inferior do abdômen.

Se os pacientes têm uma história de um ou mais ataques agudos de apendicite, o diagnóstico de apendicite crônica às vezes não apresenta grandes dificuldades.

Durante um exame objetivo, os pacientes com apendicite crônica queixam-se apenas de dor à palpação no local do apêndice. No entanto, essa dor pode estar associada a outras doenças dos órgãos abdominais. Portanto, ao fazer um diagnóstico de apendicite crônica, é sempre necessário excluir outras doenças dos órgãos abdominais por meio de um exame completo e abrangente do paciente.

A apendicite crônica deve ser diferenciada de úlceras gástricas e duodenais não complicadas, doenças renais, hepáticas, etc.; doenças renais crônicas (pielite, cálculos renais); colecistite crônica - intubação duodenal, colecistografia. Nas mulheres, são excluídas as doenças crônicas dos apêndices uterinos. Além disso, é necessário diferenciar a apendicite crônica da infestação helmíntica e da mesoadenite tuberculosa.

tratamento apendicite crônica - cirúrgica.

A técnica da operação dada é semelhante a uma técnica da operação em um apendicite agudo.

Autor: Selezneva T.D.

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