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Traumatologia e ortopedia. Notas de aula: resumidamente, o mais importante

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Índice analítico

1. Métodos de exame de pacientes traumatológicos e ortopédicos (Questões gerais de métodos de exame. Características de um exame objetivo)
2. Métodos para o tratamento de pacientes com lesões e doenças do sistema músculo-esquelético (curativos duros e endurecidos. Próteses e aparelhos de terapia. Danos aos tecidos moles dos órgãos do sistema músculo-esquelético. Luxações traumáticas. Fraturas traumáticas. Fraturas ósseas fechadas. Intra- fraturas articulares dos ossos do antebraço na articulação do cotovelo Fraturas diafisárias Fraturas da extremidade inferior do rádio Fraturas dos ossos da mão Fraturas do quadril Lesões na articulação do joelho Fraturas dos ossos da perna Fraturas dos ossos do pé Lesões do coluna Fraturas dos ossos pélvicos Fraturas do tórax Lesões expostas do sistema músculo-esquelético Amputações de membros Dor de amputação, condições extremas)
3. Osteodistrofias fibrosas (Formas localizadas de osteodistrofias fibrosas. Formas comuns de osteodistrofias fibrosas. Displasia óssea fibrosa)
4. Doenças degenerativas-distróficas do esqueleto (Osteocondropatia. Tumores ósseos. Tumores ósseos primários. Tumores primários do tecido reticuloendotelial)
5. Deformações estáticas (escoliose. Pé chato)
6. Doenças ósseas inflamatórias (Osteomielite aguda e crônica. Osteomielite hematogênica. Formas atípicas de osteomielite hematogênica. Osteomielite pós-traumática)

PALESTRA Nº 1. Métodos de exame de pacientes traumatológicos e ortopédicos

A base que permite fazer um diagnóstico preliminar e determinar as direções da busca diagnóstica permaneceu e continua sendo o método clássico de examinar um paciente traumatológico e ortopédico, sem o conhecimento do qual é impossível formar um traumatologista ortopédico competente.

O exame de pacientes com lesões e doenças do sistema musculoesquelético é o passo mais importante no reconhecimento oportuno da doença e no diagnóstico correto, o que determina a escolha do método ideal de tratamento e o curso subsequente da doença.

A metodologia para examinar pacientes traumatológicos e ortopédicos se distingue por várias características, consistindo em uma sequência estrita de estudo do paciente usando não apenas técnicas e sintomas manuais especiais, mas também a própria metodologia de examinar o paciente. As seguintes disposições são de particular importância:

1) uso obrigatório do método comparativo;

2) contabilizar as relações causais nas manifestações de doenças, lesões ou suas consequências;

3) condicionalidade anatômica estrita das técnicas de diagnóstico e sintomas, dependendo da localização do foco da doença.

Etapas da realização das principais medidas terapêuticas e diagnósticas para lesões e lesões de tecidos moles:

1) determine o tipo de dano, faça um diagnóstico preliminar;

2) determinar a urgência e abrangência dos primeiros socorros médicos e subsequentes;

3) realizar estudos diagnósticos urgentes;

4) prestar assistência médica na quantidade adequada;

5) determinar as características do transporte e imobilização do transporte.

Quando um paciente entra no hospital, seu estado geral é antes de tudo esclarecido. Se a vítima está em choque, as medidas anti-choque são tomadas primeiro, então, quando o paciente sai de uma condição grave, eles começam a questionar e examinar.

1. Perguntas gerais da metodologia de pesquisa

Os dados clínicos continuam sendo decisivos para fazer um diagnóstico e prescrever um tratamento racional.

O médico deve sempre iniciar o exame do paciente com um questionamento (descobrir queixas e coletar dados anamnésticos), depois proceder a um exame cuidadoso e, a seguir, aplicar métodos especiais de pesquisa destinados a reconhecer e avaliar sinais clínicos e outros sinais de lesão ou doença. Inspeção, palpação e medição, bem como percussão e ausculta, são métodos de exame objetivo que têm o maior valor prático e não requerem o uso de instrumentos especiais e são realizados em qualquer ambiente.

O esquema de exames inclui os seguintes testes de diagnóstico:

1) esclarecimento das queixas do paciente; questionar o paciente ou seus familiares sobre o mecanismo da lesão, as características da doença;

2) inspeção, palpação, ausculta e percussão;

3) medir o comprimento e a circunferência dos membros;

4) determinação da amplitude dos movimentos articulares produzidos pelo próprio paciente (ativo) e pelo médico que o examina (passivo);

5) determinação da força muscular;

6) exame radiográfico;

7) métodos de pesquisa cirúrgica e laboratorial (biópsia, punção, abertura diagnóstica da articulação).

Reclamações

As queixas frequentes de pacientes com doenças e lesões dos órgãos de suporte e movimento são dor (localização, intensidade, caráter, relação com a hora do dia, atividade física, posição, eficácia do alívio medicamentoso, etc.), perda, enfraquecimento ou disfunção , a presença de deformação e defeito cosmético.

Deve-se ter em mente que muitas vezes a intensidade da dor não corresponde ao local da doença subjacente, mas é de natureza refletida.

Anamnese

Os dados anamnésicos incluem informações sobre idade, profissão, duração e desenvolvimento da doença.

Em caso de lesões, as circunstâncias e o tempo da lesão são esclarecidos, seu mecanismo e a natureza do agente traumático, o volume e o conteúdo dos primeiros socorros, as características do transporte e a imobilização do transporte são estabelecidas em detalhes. Se a lesão foi leve ou não, e ocorreu uma fratura óssea, deve-se pensar em uma fratura no contexto de um processo patológico no osso.

Ao examinar pacientes com doenças do sistema musculoesquelético, é necessário esclarecer uma série de questões específicas para esse grupo de doenças.

Com deformidades congênitas, uma história familiar é especificada. É necessário esclarecer a presença de tais doenças em parentes, o curso da gravidez e as características do parto na mãe, para estabelecer a natureza do desenvolvimento da deformidade.

Nas doenças inflamatórias, é importante descobrir a natureza do início do processo (aguda, crônica). É necessário estabelecer qual era a temperatura corporal, a natureza da curva de temperatura, se havia doenças infecciosas anteriores, perguntar ao paciente sobre a presença de doenças como brucelose, tuberculose, doenças venéreas, reumatismo, gota, etc.

Com doenças do sistema nervoso. Com deformidades decorrentes de doenças do sistema nervoso, é necessário descobrir a partir de que momento essas alterações foram notadas, o que precedeu o desenvolvimento dessa doença (características do curso do parto na mãe, doenças infecciosas, lesões etc.) , a natureza do tratamento anterior.

Com neoplasias, é necessário estabelecer a duração e a natureza do curso da doença, tratamento anterior (medicamento, radiação, cirúrgico), dados de um exame anterior.

Com processos distróficos, é necessário descobrir a boa qualidade de seu curso.

2. Características de um exame objetivo

Inspeção

O exame do paciente é fundamental para o diagnóstico da doença e diagnóstico diferencial. Deve-se lembrar que as vítimas com fraturas múltiplas costumam queixar-se dos locais mais dolorosos, desviando a atenção do médico do exame geral, o que muitas vezes leva ao fato de outras lesões não serem reconhecidas. Você não pode iniciar um estudo manual sem examinar o paciente. É definitivamente recomendado comparar o membro doente e o saudável.

Ao exame, é necessário determinar as anomalias na posição e direção de partes individuais do corpo, devido a alterações nos tecidos moles que circundam o esqueleto, ou no próprio tecido ósseo, que podem levar ao comprometimento da marcha e da postura, várias curvaturas e posturas. Atenção especial deve ser dada à posição do membro, postura forçada e características da marcha.

Em algumas doenças e lesões, o membro pode estar em posição de rotação externa ou interna, flexão ou extensão, abdução ou adução. Distinguir a posição do membro:

1) ativo - uma pessoa usa livremente um membro;

2) passivo - o paciente não pode utilizar o membro devido a paralisia ou fratura óssea. Por exemplo, em uma fratura do colo do fêmur, o membro está em rotação externa; com paralisia do plexo braquial, o braço é trazido para o corpo e girado para dentro, e a mão e os dedos mantêm a mobilidade normal; com paralisia do nervo radial, a mão e os dedos estão na posição de flexão palmar, a extensão ativa dos dedos II-V e a abdução do primeiro dedo estão ausentes;

3) a posição forçada do membro ou do paciente é observada em doenças sistêmicas e pode ser de três tipos:

a) causada por dor - instalação poupadora (postura antálgica para lombalgia);

b) associada a alterações morfológicas nos tecidos ou distúrbios da relação nas extremidades articulares, como luxações, anquiloses, contraturas (postura do peticionário na espondilite anquilosante, paralisia espástica por contratura e anquilose);

c) atitudes patológicas, que são uma manifestação de compensação (com encurtamento dos membros, inclinação pélvica, escoliose).

Ao examinar a pele, é determinada uma mudança na cor, cor, localização da hemorragia, presença de abrasões, ulcerações, feridas, tensão da pele com edema, aparecimento de novas dobras em locais incomuns.

Ao examinar os membros, é determinada uma anomalia de direção (curvatura), caracterizada por uma violação do eixo normal do membro devido à curvatura do membro na área das articulações ou dentro do segmento, ou devido a uma violação da relação das extremidades articulares (luxações) e é mais frequentemente associada a alterações nos ossos: a curvatura pode ser devido a raquitismo, degeneração ou displasia do osso, violação de sua integridade devido a trauma ou neoplasia.

Ao examinar as articulações, a forma e os contornos da articulação são determinados, a presença de excesso de líquido na cavidade articular (sinovite, hemartrose).

A forma e os contornos das articulações podem ser na forma de:

1) inchaço (devido ao edema inflamatório dos tecidos periarticulares e derrame na cavidade articular durante um processo agudo);

2) desfiguração (por exsudação e proliferação nos tecidos articulares e periarticulares em processo inflamatório subagudo);

3) deformidades (violação da forma correta da articulação que ocorre na doença crônico-degenerativa).

Ao examinar a articulação do ombro, você pode notar atrofia muscular ou restrição de movimento do ombro e da cintura escapular; ao examinar a articulação do cotovelo - cúbito varo e cúbito valgo, nódulos subcutâneos, bursite ulnar ou restrição de movimento (flexão e extensão, pronação e supinação), deformidade dos dedos e nódulos de Heberden.

O exame da articulação do joelho é realizado em repouso e durante o exercício. A deformação da articulação, sua contratura ou instabilidade são reveladas. Neste caso, são possíveis deformações do geno varo (ângulo aberto para dentro), geno valgo (ângulo aberto para fora) e hiperextensão da articulação do joelho.

A inspeção do pé é realizada em repouso e sob carga. A altura do arco longitudinal do pé e o grau de pés chatos, deformidades do pé são determinados: hálux valgo, dedo em martelo, nodulação com gota, pé de cavalo (pendurado), pé varo ou pé valgo, antepé aduzido e retraído, marcha anormal (dedos afastados ou para dentro).

O exame das costas é realizado para doenças da coluna vertebral. O paciente deve ser despido e despido. A inspeção é realizada pela parte traseira, frontal e lateral. Determine a curvatura da coluna (cifose, escoliose), corcova costal.

Palpação

Após uma determinação preliminar do local de manifestação da doença, eles começam a palpar a área deformada ou dolorida. A palpação é realizada com cuidado, cuidado, com as mãos quentes, para não causar reação protetora ao frio e à manipulação grosseira. Deve ser lembrado que a palpação é uma sensação, não uma pressão. Ao realizar essa manipulação diagnóstica, observa-se a regra - colocar o mínimo de pressão possível nos tecidos, a palpação é realizada com as duas mãos, e suas ações devem ser separadas, ou seja, se uma mão faz um empurrão, a outra percebe , como é feito ao determinar a flutuação.

A palpação é realizada com a mão inteira, pontas dos dedos e ponta do dedo indicador. Para determinar a dor, toque ao longo da coluna, articulação do quadril e pressão ao longo do eixo do membro ou carga em determinadas posições podem ser usados. A dor local é determinada pela palpação profunda. Quando a palpação é recomendado usar uma avaliação comparativa.

A palpação permite determinar os seguintes pontos:

1) aumento local da temperatura;

2) pontos de dor máxima;

3) a presença ou ausência de edema;

4) a consistência das formações patológicas;

5) mobilidade normal ou anormal nas articulações;

6) mobilidade patológica em todo o osso tubular;

7) a posição das extremidades articulares ou fragmentos ósseos;

8) crepitação de fragmentos ósseos, trituração áspera ou estalido;

9) fixação elástica em caso de luxação;

10) nódulos, tufos gotosos e fibrosites;

11) atrofia ou tensão muscular;

12) votação e flutuação.

Auscultação

No caso de fraturas de ossos tubulares longos, a condutividade do som do osso é determinada em comparação com o lado saudável. As formações ósseas salientes sob a pele são selecionadas e, percutindo abaixo da fratura, a condução do som é ouvida com um fonendoscópio acima do suposto dano ósseo. Mesmo uma rachadura no osso reduz o tom e a clareza do som. Com doença articular no momento da flexão, ocorre uma grande variedade de ruídos: trituração, crepitação, crepitação.

Percussão

A percussão é usada para determinar o segmento doloroso da coluna. O martelo de percussão ou o lado ulnar do punho determina a dor geral ou estritamente localizada. A dor associada à hipertonicidade dos músculos paravertebrais é determinada pela percussão dos processos espinhosos com a ponta do III dedo, e os dedos II e IV são definidos paravertebrais. Tocar nos processos espinhosos causa um espasmo dos músculos paravertebrais, sentido sob os dedos II e IV.

Existe um método especial de percussão da coluna, que permite determinar o aumento da sensibilidade na área da vértebra afetada - este é um abaixamento acentuado do paciente das meias aos calcanhares.

Medindo o comprimento e a circunferência de um membro

Para um reconhecimento mais preciso de uma doença ortopédica ou das consequências de uma lesão, é necessário ter dados sobre o comprimento e a circunferência do membro.

Regras gerais. A medição do comprimento do membro é realizada com uma instalação simétrica dos membros doentes e saudáveis ​​com uma fita centimétrica entre pontos de identificação simétricos (saliências ósseas). Tais pontos são o processo xifóide, o umbigo, a espinha ílica anterior superior, a ponta do trocânter maior, os côndilos, os tornozelos, etc.

Com uma posição forçada do membro (contraturas, anquilose, etc.), é realizada uma medição comparativa colocando o membro saudável na mesma posição do paciente.

A etapa preliminar de medição é o estudo do eixo do membro.

O eixo do membro superior é uma linha traçada através do centro da cabeça do úmero, centro da eminência capitada do ombro, cabeça do rádio e ulna. Em torno deste eixo, o membro superior realiza movimentos rotacionais.

O eixo do membro inferior normalmente passa pelo eixo ântero-superior do ílio, a borda interna da patela e o primeiro dedo do pé em uma linha reta conectando esses pontos.

Medida do comprimento do membro superior. Os braços devem estar paralelos ao corpo, estendidos nas "costuras", a posição correta da cintura escapular é determinada pelo mesmo nível de posição dos cantos inferiores das omoplatas.

O comprimento anatômico (verdadeiro) do ombro é medido do grande tubérculo do úmero ao olécrano, o antebraço - do olécrano ao processo estilóide do rádio.

O comprimento relativo do membro superior é medido do processo acromial da escápula até a ponta do terceiro dedo em linha reta.

Se for necessário medir o comprimento do ombro e do antebraço, são encontrados pontos intermediários: a ponta do olécrano ou a cabeça do rádio.

Medida do comprimento do membro inferior. O paciente é deitado de costas, os membros recebem uma posição simétrica paralela ao longo eixo do corpo, as espinhas ilíacas ântero-superiores devem estar na mesma linha perpendicular ao longo eixo do corpo.

Ao determinar o comprimento anatômico (verdadeiro) do fêmur, a distância do topo do trocânter maior ao espaço articular da articulação do joelho é medida, enquanto determina o comprimento da perna, do espaço articular da articulação do joelho até o tornozelo exterior. A soma do comprimento medido e dos dados da perna é o comprimento anatômico do membro inferior.

O comprimento relativo do membro inferior é determinado medindo-se em linha reta desde a espinha ilíaca ântero-superior até o pé, enquanto o paciente recebe a posição correta: a pelve está localizada ao longo de uma linha perpendicular ao eixo do corpo e os membros estão em uma posição estritamente simétrica.

O pé é medido com e sem carga. O pé é colocado em uma folha de papel em branco, seus contornos são delineados com um lápis.

No contorno resultante, o comprimento é medido - a distância da ponta dos dedos até o final do calcanhar, a largura "grande" - ao nível das IV articulações metatarsofalangeanas, a "pequena" - ao nível da borda posterior dos tornozelos.

Existem os seguintes tipos de encurtamento (alongamento) dos membros.

1. Encurtamento (alongamento) anatômico (verdadeiro): na medição segmentar, estabelece-se que um dos ossos é encurtado (alongado) em relação a um membro saudável e é determinado pelos dados totais (coxa e perna separadamente). O encurtamento anatômico do segmento do membro é observado em fraturas de ossos longos com deslocamento de fragmentos, com retardo de crescimento após lesão ou inflamação da cartilagem epifisária.

2. O encurtamento relativo (alongamento) ocorre com alterações na localização dos segmentos articulares (pelve e coxa, coxa e perna), por exemplo, com luxações, quando as extremidades articulares são deslocadas uma em relação à outra, alterações no pescoço- ângulo diafisário, contraturas e anquilose. Nesse caso, muitas vezes acontece que o comprimento relativo do membro doente é menor e o comprimento anatômico é o mesmo.

3. Encurtamento total (alongamento) - todos os tipos listados de medição de comprimento devem ser levados em consideração ao carregar o membro inferior na posição vertical do paciente. Para determinar o encurtamento total do membro inferior, são usadas tábuas especiais de uma certa espessura, que são colocadas sob a perna afetada até que a pelve esteja na posição horizontal.

A altura das pranchas corresponde ao encurtamento total do membro inferior.

4. O encurtamento da projeção (aparente) é devido à posição viciosa do membro devido a anquilose ou contratura na articulação.

5. Observa-se encurtamento funcional com curvatura óssea, contraturas em flexão, luxações, anquilose em posições viciosas, etc.

A circunferência de um segmento de um membro ou articulação é medida com uma fita centimétrica em níveis simétricos de ambos os membros. Uma diminuição (por exemplo, devido à atrofia muscular) ou um aumento na circunferência da articulação (hemartrose) ou segmento do membro (inflamação) é determinada.

A circunferência da coxa é medida nos terços superior, médio e inferior. No ombro, antebraço e parte inferior da perna, sua parte mais volumosa é medida.

É especialmente importante medir a circunferência do membro ao nível das articulações na sua patologia - um aumento na circunferência da articulação indica a presença de sinovite ou hemartrose.

Determinação da função do sistema musculoesquelético

A funcionalidade do sistema musculoesquelético é determinada por:

1) amplitude de movimento nas articulações;

2) capacidades compensatórias dos departamentos vizinhos;

3) força muscular.

A amplitude de mobilidade nas articulações é determinada durante os movimentos ativos e passivos. Movimentos passivos nas articulações são mais ativos e são indicadores da verdadeira amplitude de movimento. A restrição da mobilidade nas articulações é causada por causas intra-articulares ou extra-articulares.

A mobilidade começa a ser investigada a partir da amplitude dos movimentos ativos na articulação, então é necessário proceder para estabelecer os limites da mobilidade passiva e estabelecer a natureza do obstáculo que inibe o movimento adicional na articulação. O limite da possibilidade de movimento passivo deve ser considerado o aparecimento da dor.

Ao medir, a posição inicial deve ser considerada a posição em que a articulação se estabelece com uma posição vertical livre dos membros e do tronco.

A amplitude de movimento é medida com um goniômetro. A posição inicial é a posição vertical do tronco e membros, que corresponde a 180°.

Mobilidade patológica ao longo da diáfise. O estudo apresenta dificuldades naqueles casos em que a fratura cresceu junto com uma cicatriz fibrosa ou calo mole, permitindo movimentos de balanço insignificantes. Para pesquisa, é necessário fixar a parte proximal da diáfise para que o polegar fique na linha da fratura e, com a outra mão, fazer pequenos movimentos bruscos da parte periférica.

A mobilidade fácil é capturada por um dedo.

Vários tipos de limitação de mobilidade na articulação podem ser observados.

Anquilose (fibrosa, óssea) - imobilidade completa.

A contratura é uma limitação da mobilidade passiva na articulação, embora não importa quão grande seja, alguma amplitude mínima de movimento na articulação é preservada.

As contraturas são divididas em:

1) pela natureza das alterações subjacentes ao processo: dermatogênicas, desmogênicas, neurogênicas, miogênicas, artrogênicas e mais frequentemente combinadas;

2) de acordo com a mobilidade preservada: flexão, extensor, adutor, abdutor, misto;

3) por gravidade: expressa, não expressa, persistente, instável.

alterações compensatórias. Em condições estáticas-dinâmicas patológicas, são determinadas alterações compensatórias nas seções sobrejacentes.

Por exemplo, com uma diminuição do ângulo cérvico-diafisário do fêmur, ocorre uma descida compensatória da metade da pelve do lado doente e uma deformidade escoliótica compensatória da coluna.

A determinação da força muscular é realizada com um dinamômetro Colin ou, na sua ausência, contrariando os movimentos ativos do paciente com a mão do paciente e sempre em aspecto comparativo.

A pontuação é definida de acordo com um sistema de cinco pontos: com força normal - 5; ao abaixar - 4; com uma diminuição acentuada - 3; na ausência de energia - 2; com paralisia - 1.

A avaliação da capacidade funcional do sistema musculoesquelético é determinada pela observação de como o paciente realiza vários movimentos normais. Os distúrbios do movimento incluem claudicação, ausência, limitação ou movimento excessivo.

Estudo da marcha. As alterações na marcha podem ser muito diversas, mas a claudicação é a mais comum. Existem os seguintes tipos:

1) claudicação poupadora - ocorre como reação protetora à dor durante lesões e processos inflamatórios;

2) claudicação implacável - associada ao encurtamento do membro e não acompanhada de dor.

Com a claudicação poupadora, o paciente evita carregar totalmente a perna afetada, poupa-a e, ao caminhar, apoia-se sobre ela mais brevemente, com mais cuidado do que em uma perna saudável. O tronco se desvia para o lado saudável devido à descarga da perna. Pelo "som de andar" você pode reconhecer claudicação poupadora (mudança no ritmo do som).

Não poupar claudicação, ou "cair", é característica do encurtamento do membro.

Um leve encurtamento dentro de 1-2 cm não causa claudicação, mascarado por prolapso compensatório da pelve. Com um encurtamento de mais de 2-3 cm, o paciente, ao contar com uma perna encurtada, transfere o peso do corpo para o lado da perna afetada.

Marcha de "pato" - o corpo se desvia alternadamente em uma direção ou outra. Na maioria das vezes, esse tipo de marcha é observado com luxação bilateral do quadril e outras deformidades que levam ao encurtamento dos músculos pelviotrocantéricos.

Pé torto. A marcha com pé torto se assemelha à marcha de uma pessoa que caminha na lama: a cada passo, o pé sobe mais alto do que o normal para vencer o obstáculo - o outro pé torto.

Uma marcha saltitante é causada pelo alongamento da perna devido à deformidade nas articulações do tornozelo ou do pé (por exemplo, com um pé oco de cavalo).

A marcha paralítica (parética) ocorre com paralisia isolada, paresia de músculos individuais, com prolapso de grupos musculares mais ou menos extensos.

Por exemplo, quando a força dos abdutores do quadril está enfraquecida, ocorre o sintoma de Trendelenburg; com paralisia do músculo quadríceps da coxa, o paciente segura o joelho com a mão, que se dobra no momento da carga, a mão neste caso substitui o extensor da perna. Uma marcha em "galo" ocorre com paralisia dos músculos fibulares - a cada passo, o paciente levanta a perna mais alto do que o normal, de modo que a parte frontal do pé caído não se agarre ao chão, enquanto produz flexão excessiva no quadril e no joelho articulações.

A marcha espástica é observada com aumento do tônus ​​​​muscular durante a paralisia espástica (por exemplo, após encefalite). As pernas dos pacientes estão rígidas, os pacientes se movem em pequenos passos, levantando os pés com dificuldade, arrastando os pés, arrastando os pés no chão; as pernas geralmente mostram uma tendência a se cruzar.

É mais conveniente estudar a função dos membros superiores convidando o paciente a realizar primeiro uma série de movimentos separados - abdução, adução, flexão, extensão, rotação externa e interna e, em seguida, realizar movimentos mais complexos, por exemplo, colocar o seu mão atrás das costas (definição de rotação interna completa), pentear o cabelo, agarrar a orelha do lado correspondente ou oposto, etc.

exame de raio-x

O exame radiográfico, sendo parte integrante do exame clínico geral, é de importância decisiva para o reconhecimento de lesões e doenças do sistema músculo-esquelético.

Vários métodos de exame de raios-X são usados: radiografia de levantamento, pneumografia de raios-X, tomografia. A radiografia é realizada em duas projeções (face, perfil).

Em alguns casos, para comparação, torna-se necessária a realização de radiografia e do lado sadio.

Os dados de raios-X permitem:

1) confirmar o diagnóstico clínico da fratura;

2) reconhecer a localização da fratura e sua variedade;

3) especificar o número de fragmentos e o tipo de deslocamento;

4) estabelecer a presença de luxação ou subluxação;

5) acompanhar o processo de consolidação da fratura;

6) descobrir a natureza e prevalência do processo patológico.

A posição dos fragmentos após a imposição da tração esquelética é controlada por radiografia após 24-48 horas e após a operação - na mesa de operação.

O controle radiográfico é realizado durante o tratamento e antes da alta para acompanhamento ambulatorial.

Métodos de pesquisa cirúrgica e laboratorial

К métodos de pesquisa cirúrgica pacientes com doenças do sistema musculoesquelético incluem: biópsia, punção, artrotomia diagnóstica.

Biópsia. Para esclarecer a natureza dos tumores ou inflamação crônica das articulações e outros tecidos, eles recorrem ao exame histológico do material retirado da lesão por cirurgia.

Punção de articulações, espaço subdural, tecidos moles e tumores ósseos, cistos é realizada com agulhas especiais para fins diagnósticos e terapêuticos. O puntiforme é enviado para exame microscópico ou histológico.

A liberação da articulação do excesso de líquido traz alívio significativo ao paciente. Ao mesmo tempo, após a evacuação do fluido, se necessário, os medicamentos anti-inflamatórios são injetados na cavidade articular através da mesma agulha.

Uma punção lombar é realizada em traumatismo cranioencefálico para reconhecer a hemorragia subaracnóidea e determinar hiper ou hipotensão.

A artrotomia diagnóstica pode ser realizada em situações diagnósticas e terapêuticas difíceis.

Métodos de pesquisa de laboratório muitas vezes fornecem assistência significativa de diagnóstico diferencial. Uma mudança na composição clínica e bioquímica do sangue após uma lesão ou em doenças ortopédicas é um indicador da gravidade de seu curso e da escolha do método de tratamento. Reações bioquímicas, imunológicas e sorológicas (proteína C reativa, anticorpos antiestreptocócicos, reações específicas, etc.) ajudam a confirmar o diagnóstico clínico.

PALESTRA Nº 2. Métodos para o tratamento de pacientes com lesões e doenças do sistema músculo-esquelético

Os métodos para o tratamento de pacientes com lesões e doenças do sistema musculoesquelético são divididos em dois grupos principais: conservadores e operatórios.

Os métodos conservadores incluem:

1) imobilização de transporte (talas de arame como Kramer, talas de compensado como Dieterichs para imobilização da coxa, talas improvisadas e auto-imobilização);

2) bandagens moles e gessadas;

3) tração esquelética; tração da pele;

4) tração do manguito; método de compressão-distração de tratamento com a ajuda de dispositivos Ilizarov, Volkov-Oganesyan, etc.;

5) bloqueios;

6) próteses e aparelhos terapêuticos;

7) farmacoterapia;

8) fisioterapia;

9) oxigenação hiperbárica;

10) Terapia de exercícios, massagem, acupuntura.

Os tratamentos cirúrgicos incluem:

1) reposição aberta de fragmentos;

2) osteossíntese extra-articular aberta e fechada;

3) operações em músculos, tendões e ligamentos;

4) transplante ósseo;

5) amputação de membros;

6) operações reconstrutivas;

7) operações nas articulações (sinovectomia; artroplastia; ressecção articular; endoprótese; artrodese).

1. Curativos duros e endurecedores

Um curativo é um conjunto de produtos destinados a proteger uma ferida dos efeitos nocivos do ambiente externo (curativos de proteção); segurar o curativo na superfície do corpo (fixação de curativos); a formação de hemostasia nas veias superficiais (bandagens de pressão); assegurar a imobilização de uma parte do corpo (imobilização, transporte ou curativos terapêuticos); criar tração para um membro ou cabeça (bandagens elásticas); correção da posição viciosa do membro, cabeça ou tronco (ataduras corretivas).

Os curativos sólidos ou de retenção são talas padrão, dispositivos e material de fixação improvisado projetado para imobilizar a parte doente do membro. Eles são usados ​​para fraturas de ossos de membros para transporte ou imobilização terapêutica, mas também podem ser usados ​​para doenças inflamatórias, após cirurgias em ossos e articulações.

Os curativos de pneus, ou pneus, são divididos em dois grupos: fixação (simples) e extensão (dispositivos).

Talas de fixação são padrão e são mais frequentemente destinadas à imobilização de transporte de membros: a tala de Dieterikhs e Thomas-Vinogradov para a coxa, talas de escada de arame de Cramer, malha, madeira compensada (luboks), etc.

Pneus de extensão criam imobilidade do membro com extensão simultânea (talas médicas de metal, dispositivos).

Os curativos de gesso pertencem ao grupo dos curativos de endurecimento e são preparados a partir de sulfato de cálcio, que é esfregado em bandagens de gaze absorvente. Atualmente, são utilizadas bandagens prontas.

No departamento de trauma, uma sala especial é alocada para aplicação e remoção de bandagens de gesso, equipada com equipamentos e ferramentas especiais.

Regras para aplicar um molde de gesso

Ataduras de gesso ou talas preparadas são embebidas em uma bacia de água morna.

No final da liberação das bolhas, o curativo é removido e espremido para fora da água, espremendo-o pelas laterais.

Antes de aplicar um curativo de gesso, a pele do membro é lubrificada com vaselina ou uma meia de algodão é colocada sobre ela. O curativo de gesso aplicado é cuidadosamente modelado, depois coberto com um curativo macio.

Para imobilizar o membro em caso de fratura, um gesso é aplicado, via de regra, sem forro, em outros casos, compressas de gaze de algodão (atadura de forro) são aplicadas nas partes salientes do membro. A bandagem de gesso é desenrolada sem tensão, para não causar compressão do membro. Para a força do curativo, 5-6 camadas são suficientes. As bordas do curativo de gesso aplicado e modelado são cortadas e cobertas com mingau de gesso.

Depois de aplicar o curativo por 2 dias, monitore a condição do membro. Se for detectado cianose, onda de frio, edema, o gesso é cortado com uma tesoura de gesso ou uma serra especial e as bordas são afastadas.

Tipos de gesso

Um curativo circular (sólido) é usado para imobilizar o membro e o tronco em caso de fraturas.

A tala (manga) é sobreposta à articulação ou a um segmento separado do membro para dar descanso e imobilização. Pode ser removível ou não removível.

O curativo circular longot é um longot, que é fixado com bandagens circulares de gesso.

A bandagem Longet é aplicada no membro e pode ser dorsal (costas), palmar (frente) e em forma de U.

Curativos-alvo: fenestrados e ponte - para o tratamento de feridas; bandagens com espaçador - para fixação confiável do membro na posição de abdução.

Bandagem de gesso articulado - para desenvolver movimentos na articulação.

Curativos dependendo do local de aplicação (local): colares, toracocranianos, toracobraquiais, espartilhos, camas, bandagens de gesso coxite e gonite.

Fixação de bandagens de gesso para deformidades congênitas e lesões de nascimento: colar semirrígido - para torcicolo muscular congênito; bandagem de estágio - para corrigir o pé torto congênito ou com pés chatos congênitos.

As regras para a remoção de um molde de gesso incluem a seleção de uma ferramenta especial (como tesouras de gesso, serras, facas, serras elétricas) e a preparação de um molde de gesso (umedecendo a linha de corte do molde de gesso com uma solução salina hipertônica).

2. Próteses e terapia de aparelhos

As próteses modernas permitem restaurar as funções perdidas ou prejudicadas dos órgãos musculoesqueléticos com a ajuda de vários dispositivos e dispositivos mecânicos.

As próteses em ortopedia são divididas em anatômicas e médicas.

anatômico as próteses são destinadas à substituição anatômica ou funcional e à substituição de um membro ausente por uma prótese para fins de autoatendimento ou retorno da vítima ao trabalho.

O processo de prótese inclui as seguintes etapas: determinar o nível e o método de amputação, fortalecer os músculos e restaurar os movimentos nas articulações, usar próteses de treinamento e fazer uma prótese permanente.

Uma condição indispensável para a preparação de próteses é fortalecer os músculos e restaurar os movimentos nas articulações.

A prótese de treinamento possui articulações articuladas e um pé, o que possibilita o preparo para próteses permanentes, ajuda a fortalecer a musculatura do coto e forma um coto.

As contra-indicações gerais para próteses incluem: condição grave e enfraquecida do paciente, inatividade física, doenças cardiovasculares graves, edema renal, etc.

Contra-indicações locais - cicatriz pós-operatória imatura fresca, processos inflamatórios no coto, contratura das articulações, formação insuficiente do coto.

Tipos de próteses. Na fabricação de uma prótese permanente, são impostos requisitos especiais ao coto do membro.

O coto deve ter formato cônico, ser indolor e móvel, e a cicatriz cutânea deve ser macia e não soldada aos tecidos subjacentes.

O design de uma prótese permanente deve ser caracterizado por uma certa resistência, baixo peso e estética.

Para os membros inferiores, as próteses devem ser estáveis, não dificultando a marcha e o sentar, e as próteses para os membros superiores devem possuir dispositivo para preensão de objetos.

O encaixe da prótese para o coto pode ser mole ou duro. Detalhes importantes da prótese são as dobradiças, que criam a possibilidade de movimentação ao nível das grandes articulações e sua fixação.

As próteses são divididas em cosméticas, ativo-cosméticas e de trabalho.

A etapa de aprendizado do uso da prótese acabada é realizada individualmente de acordo com um programa especial para cada tipo de prótese.

interno próteses (endopróteses) destinam-se à substituição ou reposição anatômica parcial ou completa dos elementos do sistema musculoesquelético.

As endopróteses incluem endopróteses totais ou semi-articulares para o quadril, joelho e outras articulações, bem como para ossos individuais.

A lavsanoplastia e a lavsanodese são utilizadas no tratamento cirúrgico das luxações do ombro e da clavícula, ruptura do tendão da cabeça longa e tendão distal do bíceps braquial, tendão de Aquiles, ligamento anular do rádio e ligamento radioulnar da articulação radioulnar distal, fraturas não complicadas da coluna vertebral, pé plano transverso.

Médico próteses destina-se ao uso de produtos e dispositivos ortopédicos com a finalidade de efeitos preventivos ou terapêuticos sobre os elementos do sistema musculoesquelético em doenças e lesões ortopédicas.

Os produtos ortopédicos incluem próteses terapêuticas e de treinamento, endopróteses, dispositivos ortopédicos, espartilhos, suportes de cabeça, talas, talas, suportes de arco, camas ortopédicas e outros dispositivos.

As próteses terapêuticas devem basear-se nos principais métodos ortopédicos de tratamento, tais como:

1) criação de descanso de membros para o período de inflamação aguda infecciosa ou pós-traumática;

2) prevenção de deformidades após tratamento corretivo, conservador ou cirúrgico;

3) eliminação das deformidades com auxílio de correção manual e gesso encenado, seguido de transição para prótese ortopédica;

4) cinesioterapia com auxílio de aparelhos funcionais.

A terapia de aparelho é utilizada para a prevenção e tratamento de deformidades do sistema músculo-esquelético após doenças ou lesões (tais como: poliomielite, paralisia espástica, lesões da medula espinhal após intervenções cirúrgicas, etc.).

Próteses terapêuticas e de treinamento são dispositivos sem trava que criam a possibilidade de fixação da articulação do joelho quando em pé e livre movimentação ao caminhar, o que contribui para o treinamento muscular nas paralisias flácidas e espásticas das extremidades inferiores, após lesão da medula espinhal e nervos periféricos.

Dispositivos de descarga são prescritos para consolidação tardia de fraturas e articulações falsas da coxa e perna, para artrose dolorosa e processos inflamatórios.

Espartilhos de acordo com sua finalidade podem ser fixadores e corretivos.

Os espartilhos de fixação são usados ​​\uXNUMXb\uXNUMXbpara doenças e lesões da coluna vertebral - osteocondrose da coluna vertebral com síndromes dolorosas, tumores e processos inflamatórios na coluna vertebral.

Os espartilhos reclináveis ​​de fixação são usados ​​para espondilite tuberculosa quando um processo específico na coluna é atenuado e não há sinais de compressão da medula espinhal.

O espartilho reclinável é usado para fraturas da coluna vertebral em crianças e adultos após 2 meses de repouso no leito em um hospital.

Os espartilhos terapêuticos usados ​​para escoliose devem corrigir, descarregar a coluna e ajudar a fortalecer o espartilho muscular.

A imobilização de descarga e correção da coluna cervical em caso de lesões e algumas doenças da coluna cervical (fraturas e lesões, consequências de traumas, osteocondrose, tumores, torcicolos, etc.) podem ser realizadas usando um suporte de cabeça feito de espuma de polietileno. Caracteriza-se pela leveza e elasticidade elástica (estrutura), absorção de umidade e isolamento térmico.

As talas de gesso ou materiais sintéticos são feitas levando em consideração o tipo de lesão ou doença, bem como a posição funcionalmente vantajosa de uma determinada articulação em caso de danos nos membros, após intervenções cirúrgicas, em processos inflamatórios, artrose e outras doenças , quando o membro deve ser mantido em posição corrigida.

Uma bota derotativa é usada para imobilização da articulação do quadril em caso de fraturas mediais do colo do fêmur.

Os suportes de arco do tipo corretivo para os pés são usados ​​para pés chatos longitudinais e transversais e artrose deformante das articulações dos pés e calcanhares para esporões de calcanhar.

Nos casos de uma combinação de pés chatos com esporões de calcanhar, os pacientes recebem sapatos ortopédicos.

Para a deformidade do hálux valgo do dedão do pé e do pé em martelo, foi desenvolvido um método de tratamento conservador usando insertos corretores de plástico que corrigem a deformidade dos dedos ou do pé.

3. Danos aos tecidos moles dos órgãos do sistema musculoesquelético

As lesões dos tecidos moles do sistema musculoesquelético incluem contusões, compressão, entorses, rupturas e feridas.

Contusão

Uma contusão é um dano fechado aos tecidos e órgãos sem violar a integridade da pele, resultante da ação mecânica direta. Os hematomas ocorrem devido ao impacto de partes abertas do corpo (mais frequentemente - os membros e a cabeça) em um objeto duro.

Patogênese. Quando os tecidos moles são machucados, os vasos sanguíneos são danificados, resultando em hemorragias nos tecidos e nas cavidades articulares.

Na área machucada, desenvolvem-se hemorragias intradérmicas, subcutâneas e subfasciais, que às vezes levam à compressão de vasos sanguíneos, nervos e músculos.

Posteriormente, o hematoma se resolve, sofre organização do tecido conjuntivo.

A lesão dos tecidos moles é acompanhada por danos nas terminações nervosas.

A violação do suprimento sanguíneo e da inervação dos tecidos lesionados causa inflamação asséptica local.

Consultório. A gravidade e a natureza dos danos em hematomas da pele e tecidos subjacentes (tecido subcutâneo, vasos sanguíneos, músculos, periósteo) dependem da força de atuação e do ponto de aplicação. Dor, inchaço, hematomas ocorrem no local da lesão e a função do membro lesionado é prejudicada. A contusão atinge seu tamanho máximo no 2-3º dia, então a cor da "contusão" começa a mudar: de azul para azul-púrpura, esverdeada e amarela.

O inchaço e a dor são reduzidos, a função do membro danificado é restaurada.

Em alguns casos, uma contusão leva à formação de um hematoma ou hemartrose.

Hematomas extensos podem ser acompanhados por um aumento da temperatura corporal. A ausência de pulso periférico e sensibilidade prejudicada nos membros distais são sinais de compressão do feixe neurovascular por hematoma. No período pós-traumático, as hemorragias podem ser complicadas por inflamação purulenta.

Em alguns casos, os hematomas são acompanhados por rupturas subcutâneas de músculos e tendões.

O diagnóstico não é difícil, mas lesões mais graves, principalmente fraturas ósseas, devem ser sempre descartadas, para as quais a radiografia de acompanhamento é recomendada.

O tratamento para lesões de tecidos moles depende da natureza da lesão.

Para hematomas leves, a aplicação local de frio é prescrita nos primeiros 2 dias, depois os procedimentos térmicos: banhos quentes (37-39 ° C). Um banho quente com temperatura da água acima de 40 ° C leva ao aumento do inchaço e aumento da dor.

Com hematomas mais graves, especialmente na área das articulações, o membro lesionado recebe descanso com a ajuda de uma bandagem de pressão, lenço, tala, posição elevada.

Com um hematoma subcutâneo tenso, é puncionado com uma agulha de punção grossa em conformidade com todas as regras de assepsia.

O hematoma subungueal é removido por perfuração pontual da lâmina ungueal com uma agulha de injeção. A partir do segundo dia, UHF, Sollux, parafina são prescritos. Em caso de formação de abscesso de um hematoma, sua abertura e manejo aberto com drenagem são realizados.

Hematomas ou hemartroses formados, não passíveis de reabsorção, devem ser puncionados, seguidos da imposição de curativo de pressão.

Em caso de hemartrose, após a punção da articulação com sua posterior imobilização por 10 a 14 dias, são prescritos procedimentos fisioterapêuticos, fisioterapia e massagem. Após repetidas punções, recomenda-se injetar 10-20 ml de solução de novocaína a 1% na cavidade articular ou hematoma com adição de hidrocortisona na quantidade de 25 mg ou enzima proteolítica tripsina, quimiotripsina ou quimiopsina - 10 mg.

compressão

A compressão é uma lesão na qual a continuidade anatômica dos tecidos comprimidos não é perturbada, mas devido à duração da força traumática, desenvolvem-se alterações distróficas, levando ao rápido inchaço da área danificada do membro e se o dano for extenso, à intoxicação do corpo com produtos de decomposição, a chamada intoxicação traumática. Frequentemente, ocorre necrose tecidual no local da compressão, levando à formação de cicatriz e limitação da função do membro.

Caracteriza-se o quadro clínico com compressão de uma área limitada, além de edema, dor, hemorragias muitas vezes puntiformes e disfunção. A compressão prolongada dos nervos e vasos com um torniquete leva à paresia ou paralisia e trombose dos nervos e vasos correspondentes.

Tratamento. São necessários liberação imediata do membro da compressão, aplicação de bandagem de pressão elástica, frio local, imobilização, bloqueio circular de novocaína acima do local da compressão. Após o desaparecimento dos fenômenos traumáticos agudos, são prescritos procedimentos termais, fisioterapêuticos, terapia de exercícios e massagens.

Dano

Danos aos ligamentos das articulações ocorrem, como regra, com movimentos impulsivos súbitos na articulação, excedendo significativamente os limites da mobilidade normal nela.

Há uma ruptura parcial ou completa do ligamento e, às vezes, um descolamento completo do ligamento da zona de sua fixação junto com o fragmento ósseo. As lesões mais comuns são os ligamentos das articulações do tornozelo, interfalângicas, punho e joelho. Localmente determinado pela suavidade dos contornos da articulação, limitação da função e dor local na projeção dos ligamentos danificados.

A articulação do tornozelo é lesada com mais frequência do que outras, embora não "estique" os ligamentos, mas danifique suas fibras em graus variados: lágrimas, rupturas parciais e completas. A lesão ligamentar é acompanhada pela ruptura de pequenos vasos, o que leva a graus variados de hemorragia nos tecidos moles no local da ruptura ou na cavidade articular.

Dor local clinicamente determinada ao nível do espaço articular, inchaço, hematomas, instabilidade na articulação.

O diagnóstico da lesão do ligamento é feito com base na anamnese e nos dados clínicos: o pé ou a parte inferior da perna estão virados, um estalo foi ouvido ou houve uma dor aguda na articulação.

Ao fazer um diagnóstico de lesão ligamentar do tornozelo, as seguintes definições são usadas:

1) leve dano aos ligamentos envolve ruptura de fibras isoladas, a função sofre pouco e a dor é insignificante;

2) lesão dos ligamentos de gravidade moderada é determinada por uma ruptura parcial dos ligamentos e é caracterizada por função limitada da articulação do tornozelo devido à dor, claudicação, inchaço e hematomas;

3) danos graves nos ligamentos são observados quando os ligamentos do grupo lateral ou medial são rompidos e são devido à perda de função devido ao descolamento do ligamento, dor intensa e deformidade articular.

Danos ósseos devem ser descartados por uma radiografia de acompanhamento.

O tratamento depende da extensão do dano aos ligamentos.

Em caso de danos leves, basta irrigar a área dolorida com cloroetil e aplicar uma atadura de gaze em forma de oito na articulação.

Em caso de dano moderado, é necessário bloquear a área dolorosa com 10 ml de mistura de novocaína-álcool (9 ml de solução de novocaína a 1% e 4 ml de álcool a 96%). Uma bandagem de pressão é aplicada à articulação. Após 5-7 dias, iniciam-se os procedimentos termais e a massagem.

Em caso de dano grave, é feito bloqueio com novocaína-álcool, injeção de enzimas ou hidrocortisona e aplicação de tala de gesso por 30 dias. Após a remoção da tala, são prescritos procedimentos térmicos, terapia de exercícios e massagens, seguidos do uso prolongado da tala elástica. Em caso de instabilidade na articulação do tornozelo, recomenda-se o uso de calçados ortopédicos (para idosos) ou tratamento cirúrgico visando a restauração dos ligamentos da articulação.

Se houver suspeita de ruptura completa dos ligamentos, o membro é imobilizado e a vítima é encaminhada ao hospital.

Lesão do ligamento do joelho

Clínica: dor, inchaço, hematomas, disfunção, no entanto, cada ligamento, quando danificado, é caracterizado por um sinal clínico e diagnóstico especial.

Diagnóstico da estabilidade ligamentar lateral. O médico fixa a coxa da perna totalmente estendida do paciente com uma mão, agarra a articulação do tornozelo com a outra e abduz a perna para dentro e para fora.

Com a ruptura do ligamento lateral interno da articulação do joelho, observa-se mobilidade lateral externa excessiva da perna, com ruptura incompleta em casos agudos - dor, na maioria das vezes nos pontos de fixação.

Com lesão isolada dos ligamentos cruzados, observa-se um sintoma de "gaveta". Tudo se resume a um possível deslocamento passivo da perna para trás (sintoma da "gaveta posterior") com ruptura do ligamento posterior e anteriormente (sintoma da "gaveta anterior") - com ruptura do ligamento anterior. O sintoma é verificado em uma posição de flexão de 90°. No primeiro caso, esse sintoma é verdadeiro e, no segundo, é falso.

Pacientes com danos nos ligamentos da articulação do joelho estão sujeitos a tratamento hospitalar. Os primeiros socorros em caso de danos limitam-se à irrigação com cloreto de etila e imobilização da articulação com tala de transporte.

No hospital, após uma radiografia de controle, uma articulação do joelho é perfurada sob a borda da patela levantada com fluido ou na área da inversão superior por dentro ou por fora, o sangue que derramou na articulação é evacuado, uma solução de novocaína com enzimas ou hidrocortisona é injetada e um curativo circular de gesso é aplicado por 4-5 semanas. Em seguida, são prescritos exercícios de fisioterapia, massagem, procedimentos de fisioterapia e uso de tala elástica.

Se, após a remoção do gesso, for encontrada instabilidade na articulação do joelho, é realizada uma operação destinada a restaurar ou plastificar os ligamentos danificados.

Danos no tendão é o resultado de um golpe direto em um tendão tenso ou um movimento brusco de um segmento do membro.

Pode ser completo ou parcial. Na maioria das vezes, os tendões dos dedos extensores da mão, o quadríceps femoral e o tendão do calcâneo (Aquiles) são lesionados quando lesionados. Às vezes, também há rupturas fechadas (subcutâneas).

Consultório. Os sinais de dano ao tendão são seu defeito (retração dos tecidos na projeção do tendão), dor intensa e falta de movimentos ativos na articulação. Com lesões abertas, a localização da ferida indica uma possível violação da integridade do tendão.

Se o tendão estiver danificado, a função de flexão ou extensão é prejudicada, dependendo do tipo de tendão (dedos, mão, cabeça longa do bíceps do ombro, tendão de Aquiles, quadríceps femoral).

O atendimento de emergência para uma lesão aberta consiste em parar o sangramento e aplicar um curativo asséptico.

Primeiros socorros: imobilização do membro com tala de gesso (pneu) em posição que garanta a convergência das extremidades do tendão (por exemplo, flexão plantar máxima do pé e flexão da perna em caso de lesões do tendão de Aquiles ), administração de analgésicos e encaminhamento do paciente ao hospital.

O tratamento deve ter como objetivo restaurar a integridade do tendão, que é suturado durante o desbridamento. Se a ferida for esmagada e contaminada, a costura do tendão é transferida para o período após a cicatrização da ferida (em 1-1,5 meses).

Técnica de operação. O tratamento cirúrgico primário da ferida é realizado e, se não tiverem passado mais de 10 horas desde o momento da lesão, é aplicada uma sutura primária do tendão. Normalmente, é utilizada uma sutura de seda de acordo com Cuneo com uma sutura de fixação à extremidade central do tendão de acordo com Bennel-Doletsky. Se os tendões dos dedos flexores da mão estiverem danificados, apenas o tendão do flexor profundo é suturado. O tendão do flexor superficial é extirpado. Imobilização obrigatória com tala gessada por 3 semanas em posição que reduza a tensão do tendão.

К dano muscular incluem rupturas que são acompanhadas por danos na fáscia e formação de hematoma. Os músculos bíceps braquial, gastrocnêmio e quadríceps femoral são mais frequentemente lesionados.

No local de uma ruptura completa do músculo, forma-se uma depressão, com uma ruptura parcial, um aprofundamento. A função do membro é prejudicada.

Tratamento. No caso de uma ruptura muscular recente, é realizada uma operação - suturando as extremidades do músculo com suturas de colchão. Em caso de ruptura incompleta do músculo, o membro é imobilizado com uma tala de gesso na posição de relaxamento máximo do músculo danificado por 2-3 semanas, depois são prescritos massagem e terapia de exercícios.

Danos aos principais vasos sanguíneos mais frequentemente ocorre com lesões abertas, mas também pode ocorrer com hematomas graves, fraturas.

Sintomas. Com uma lesão fechada, são observadas hemorragia intersticial, às vezes hematoma pulsátil, distúrbios circulatórios agudos (palidez da pele, frio e hipoestesia do membro, dor, falta de pulso).

Danos ao vaso durante a lesão são acompanhados por sangramento externo. No entanto, o sangramento pode parar em breve devido ao espasmo do vaso, dobra da íntima e formação de trombo.

O atendimento de emergência, dependendo do tipo de sangramento (venoso ou arterial), visa realizar uma parada temporária e definitiva.

As formas temporárias de parar o sangramento incluem: pressionar a artéria com um dedo (punho), flexão máxima do membro lesionado na articulação, aplicação de uma bandagem de pressão, tamponamento apertado da ferida se ocorrer sangramento de veias, capilares externos ou pequenos vasos arteriais.

Em caso de sangramento arterial grave, utiliza-se a aplicação de torniquete hemostático (pellot), a imposição de pinça hemostática na ferida e a ligadura do vaso.

A parada final do sangramento é alcançada pela ligadura do vaso ou pela imposição de uma sutura vascular. Como a mais simples e acessível, é mais frequentemente aplicada uma sutura vascular manual, que é realizada com agulhas atraumáticas utilizando um material de sutura especial. A ferida não é suturada. O paciente é encaminhado com urgência ao centro vascular, onde lhe é aplicado um shunt vascular e realizada a imobilização do transporte. Antibióticos e anticoagulantes são administrados.

Dano de nervo periférico mais frequentemente é uma lesão concomitante com fraturas de ossos tubulares longos ou com lesão de tecidos moles.

Sintomas. O comprometimento completo ou parcial dos nervos periféricos é acompanhado pelo comprometimento da condução dos impulsos motores, sensoriais e autonômicos.

em lesão do nervo radial (no nível do terço médio do ombro) os distúrbios do movimento são característicos: paralisia dos músculos que estendem a mão e o polegar, violação da supinação, enfraquecimento da flexão na articulação do cotovelo. Há uma violação da sensibilidade da pele na metade radial do dorso da mão e nas falanges principais dos primeiros 2-5 dedos. A atrofia dos músculos do espaço interdigital se desenvolve.

em lesão do nervo ulnar Os dedos III, IV, V da mão assumem uma posição de "garra". A flexão das falanges principal e ungueal dos dedos IV e V é perturbada.

A diluição e adução dos dedos devido à paralisia dos músculos interósseos é impossível. A função de agarrar da mão é prejudicada. Devido à paralisia dos músculos adutores do polegar, a adução é difícil.

Sensibilidade da pele alterada na metade ulnar da mão.

em lesão do nervo mediano a capacidade de penetrar no antebraço, se opor e dobrar o polegar é prejudicada.

A atrofia dos músculos tenores se instala, como resultado da qual a mão assume a forma de uma pata de macaco. A sensibilidade da pele é perturbada na zona dos primeiros 21/2 dedos da superfície palmar e na zona das falanges ungueais de 31/2 dedos.

em lesão do nervo ciático os músculos do pé e parte da perna ficam paralisados.

A flexão da perna está quebrada. A sensibilidade da pele mudou na superfície externa da perna e do pé. O reflexo do tendão de Aquiles é perdido.

em lesão do nervo femoral ocorre paralisia do músculo quadríceps femoral, o que leva a uma violação da extensão da perna. A sensibilidade da pele foi alterada ao longo da superfície anterior da coxa, a superfície interna da perna e do pé.

em lesão do nervo fibular os músculos que realizam a dorsiflexão e a abdução do pé ficam paralisados. O pé cede. A sensibilidade da pele é perturbada ao longo da superfície externa do terço inferior da perna e na parte de trás do pé.

em lesão do nervo tibial a função dos músculos que flexionam o pé e os dedos é prejudicada. Os músculos do grupo posterior da perna atrofiam. O pé calcâneo é formado. Os dedos estão em posição de garra.

O reflexo do tendão de Aquiles não ocorre. A sensibilidade da pele é prejudicada na superfície plantar do pé e na superfície posterior da perna.

Tratamento. A escolha do método de tratamento depende da natureza do dano do nervo. Em caso de compressão, trauma e ruptura parcial do nervo, utiliza-se o tratamento conservador: repouso nos primeiros dias, depois massagem, fisioterapia, terapia com exercícios, prozerina, vitaminas do complexo B. É necessária a prevenção de deformidades ortopédicas. Com uma ruptura completa no nervo recorrer à cirurgia.

A escolha do método de tratamento depende do grau de dano e do tempo decorrido desde a lesão. Assim, com um ferimento a faca, acompanhado da intersecção do nervo, mostra-se uma revisão do ferimento e uma sutura do nervo.

Com feridas contaminadas e purulentas, o nervo não é suturado e a operação é realizada após a cicatrização da ferida e a eliminação do processo inflamatório. Nos casos em que a fratura é acompanhada de interrupção completa do nervo, está indicada a osteossíntese metálica e a sutura do nervo.

Técnica de sutura do nervo. As extremidades do nervo lesado são isoladas e atualizadas com uma lâmina afiada, depois são unidas e costuradas atrás do perineuro com 4-6 suturas finas de náilon nodoso, deixando uma diástase de 1 mm entre as extremidades. No final da operação, a imobilização é imposta por 3 semanas.

Feridas de tecidos moles

As lesões dos tecidos moles incluem lesões na pele, membranas mucosas, tecidos profundos (tecido subcutâneo, músculos, etc.), bem como tendões, vasos sanguíneos e nervos. Como resultado da violação da integridade da pele, ocorre contaminação microbiana da superfície da ferida, o que pode levar ao desenvolvimento de uma infecção banal ou anaeróbica.

Classificação das lesões de tecidos moles

As feridas cortadas resultam do impacto direto de uma arma afiada na superfície da pele. São formadas bordas lisas e lisas da ferida, cuja abertura é determinada pela elasticidade dos tecidos e pela direção da linha de incisão. Ao mesmo tempo, vasos, nervos, músculos e tendões podem ser danificados.

Feridas cortadas são formadas quando uma arma afiada é abaixada na pele em um ângulo. As bordas da ferida são dispersas e serrilhadas.

As facadas são o resultado da penetração profunda de um instrumento fino e afiado. Possível lesão nas cavidades ou articulações. Devido ao pequeno diâmetro do instrumento de ferimento e ao pequeno diâmetro do canal da ferida, as bordas da ferida se unem rapidamente.

As feridas de contusão ocorrem quando alguma parte do corpo entra em contato com um obstáculo duro e há um suporte sólido na forma de ossos do crânio ou outro osso.

As feridas esmagadas e esmagadas são formadas devido ao impacto de um instrumento rombudo com uma superfície ampla quando oposto a um suporte sólido. Essas feridas têm bordas irregulares.

A nutrição é perturbada na área da pele. Quando a pele fica entre superfícies duras, é severamente danificada, ocorre necrose.

Feridas de mordida. Como resultado de uma mordida por um animal ou uma pessoa, agentes causadores altamente virulentos de infecção da ferida podem entrar na ferida. Com base nisso, mesmo pequenas feridas por mordida não devem ser negligenciadas.

Ratos, camundongos, gatos, cães e raposas são portadores de uma doença infecciosa grave - a raiva. As picadas de cobra são especialmente perigosas devido ao possível desenvolvimento de paralisia (como resultado da ação de uma neurotoxina) e complicações hemolíticas.

Picadas de insetos causam inchaço local, vermelhidão e necrose central no local da picada. Às vezes há inflamação com formação de abscesso.

Os ferimentos por arma de fogo podem ser penetrantes ou cegos. As feridas de bala são mais graves e mais frequentemente fatais do que as feridas de estilhaços. Ferimentos explosivos são acompanhados por múltiplas fraturas esmagadas, principalmente dos ossos do pé e do terço inferior da perna, descolamentos maciços de grupos musculares e exposição do osso em uma grande área, muitas vezes de natureza combinada devido ao impacto geral de uma onda de choque de intensidade significativa no corpo da vítima.

A divisão das feridas em assépticas e contaminadas bacterianas é condicional, pois mesmo as feridas cirúrgicas contêm microrganismos em maior ou menor quantidade.

As feridas podem ser únicas e múltiplas. As feridas combinadas também devem ser distinguidas, quando um agente lesivo danifica vários órgãos. Quando danificada por agentes químicos ou radioativos, deve-se falar de uma lesão combinada.

Em relação às cavidades, as feridas são divididas em penetrantes e não penetrantes.

Pode ser com ou sem danos aos órgãos internos, ossos, articulações, tendões, músculos, vasos sanguíneos e nervos.

Diagnóstico. Com feridas de tecidos moles são determinados:

1) localização exata, forma, condição das bordas da ferida, seu tamanho (três dimensões), direção do canal da ferida;

2) tipo e intensidade do sangramento;

3) sinais de infecção da ferida;

4) a presença ou ausência de danos aos vasos sanguíneos, nervos, tendões, músculos, ossos, articulações.

Os primeiros socorros para feridas destinam-se a parar e prevenir a contaminação microbiana e o desenvolvimento de infecções.

Para qualquer ferida, o toxóide tetânico é administrado na quantidade de 3000 UA de acordo com Bezredko.

Pequenas feridas superficiais que não penetram nas cavidades do corpo e não são acompanhadas de danos a grandes vasos e nervos, tendões e ossos são submetidas a tratamento ambulatorial.

Feridas cortadas e cortadas com bordas lisas não são passíveis de tratamento cirúrgico.

Em regime ambulatorial, é realizado o tratamento cirúrgico primário (PST) de feridas superficiais com bordas esmagadas, rasgadas, irregulares e fortemente contaminadas com terra.

Independentemente do grau de contaminação da ferida, a adesão aos princípios de assepsia durante o tratamento cirúrgico primário é obrigatória. Primeiro, a circunferência da ferida é tratada. Os pelos ao redor da ferida são raspados, a pele é lavada da sujeira e do sangue com cotonetes umedecidos com gasolina, solução de amônia a 0,5% ou água com sabão, seguido de secagem e lubrificação dupla com solução de iodo, iodonato ou outro antisséptico.

O campo operatório é isolado com toalhetes estéreis ou uma toalha.

Em nível ambulatorial, a anestesia de infiltração local é usada com solução de novocaína a 0,25% ou 0,5% com antibióticos ou anestesia de condução (nos dedos), com menos frequência - intraóssea.

O conceito de "tratamento cirúrgico primário radical" determina a observância de certos requisitos:

1) dissecção ampla da ferida, principalmente a abertura de saída, com excisão econômica das bordas da pele lesada, transformando-a em uma espécie de cratera aberta, dando acesso a lesões profundas e proporcionando as melhores condições para os processos de autopurificação biológica;

2) fasciotomia descompressiva dos principais casos osso-fasciais em todo o segmento lesado e, se necessário, proximal;

3) revisão do canal da ferida e de todas as bolsas da ferida com remoção de coágulos sanguíneos, inclusões estranhas, pequenos fragmentos ósseos não associados a tecidos moles;

4) excisão de tecidos destruídos e desprovidos de suprimento sanguíneo, que são a base para a formação e disseminação de focos de necrose secundária na circunferência do canal da ferida devido à proteólise enzimática autocatalítica;

5) irrigação repetida da ferida com soluções de antissépticos com aspiração do líquido de lavagem;

6) preservação de todos os fragmentos associados ao periósteo e tecidos moles;

7) drenagem completa da ferida;

8) infiltração próxima à ferida e administração parenteral de antibióticos de amplo espectro;

9) tamponamento solto com lenços umedecidos com líquidos antissépticos, pomadas hidrossolúveis e sorventes osmóticos;

10) imobilização adequada do segmento do membro lesado.

O fechamento da ferida deve ser feito de forma a prevenir a formação de cavidades residuais e bolsas na profundidade da ferida. As suturas de catgut são aplicadas separadamente nos músculos e no tecido adiposo subcutâneo espesso, e as suturas interrompidas do segundo andar de seda (nylon, lavsan) são aplicadas na ferida da pele. Entre as costuras por 1-2 dias, geralmente é deixado um graduado para o exsudato da ferida.

Se houver ameaça de desenvolvimento de uma infecção da ferida (feridas contaminadas, tratamento cirúrgico tardio ou incompleto, presença de bolsas não drenantes, maceração da pele, hematomas e hemorragias nos tecidos circundantes, etc.), a ferida é não suturados, mas frouxamente embalados com guardanapos umedecidos com solução antisséptica.

Feridas esmagadas, contundidas e muito sujas, especialmente se sobrarem tecidos de viabilidade duvidosa, não devem ser suturadas.

Uma ferida não suturada cicatriza por segunda intenção, o que leva a um aumento significativo do tempo de tratamento; forma-se uma cicatriz ampla, às vezes desfigurante e disfuncional.

O fechamento da ferida é realizado com sutura primária, sutura tardia primária, sutura secundária precoce e tardia. A sutura primária da ferida é indicada com confiança na utilidade da PST realizada, na ausência de bolsas na ferida e na ameaça de desenvolver uma infecção da ferida.

A complicação mais comum da sutura primária é a supuração da ferida. Nestes casos, as suturas devem ser removidas com urgência e deve ser assegurada a saída livre de pus.

Para acelerar a cicatrização da ferida e melhorar os resultados, é indicado o uso de suturas primárias tardias, aplicadas no pós-operatório antes do desenvolvimento das granulações, caso a ameaça de infecção da ferida tenha passado.

Para ferimentos extensos por arma de fogo, a ferida é deixada aberta para sutura tardia ou secundária. A imobilização do membro tem um efeito benéfico.

Quando uma pessoa morde, a microflora da cavidade oral e dos dentes entra na ferida, incluindo estreptococos não hemolíticos aeróbicos, estreptococos anaeróbios e estafilococos, etc. A lavagem e o tratamento cirúrgico da ferida são indicados; se possível, dê descanso ao órgão danificado (os membros são imobilizados). A benzilpenicilina é prescrita em altas doses (2,5 milhões de unidades IV a cada 6 horas).

Ao morder gatos e cães, a infecção da ferida é frequentemente causada por Pasteurella multocida e pelos mesmos representantes da microflora da cavidade oral e dos dentes que nas mordidas humanas. A lavagem e o tratamento cirúrgico da ferida são mostrados; o membro lesionado é imobilizado.

São administradas altas doses de benzilpenicilina (2,5 milhões de unidades IV a cada 6 horas) ou amoxicilina oral (clavulanato) ou cefuroxima.

Após prestar os primeiros socorros, a vítima é encaminhada ao hospital para tratamento preventivo contra a raiva.

Quando mordido por uma cobra, um torniquete é aplicado no membro acima da ferida (por não mais de 30 minutos), um curativo é aplicado na ferida. A vítima é transportada para uma instituição médica, onde é realizado um bloqueio de novocaína acima do torniquete e injetado soro anti-giro.

4. Luxações traumáticas

As luxações podem ser adquiridas como resultado de trauma ou como resultado de um processo patológico na articulação e congênita.

Luxação traumática

A luxação traumática é um deslocamento persistente das extremidades articulares dos ossos, levando a uma ruptura completa ou parcial de sua relação normal.

Existem deslocamentos completos e incompletos; fresco (primeiros 1-3 dias), intermediário (até 3 semanas) e velho. As luxações podem ser descomplicadas e complicadas, assim como abertas, fechadas e habituais.

O nome da luxação é dado pelo nome do osso que está localizado distalmente na articulação. Uma exceção é a coluna vertebral, na qual a vértebra proximal é considerada deslocada.

Em termos de frequência, as luxações do ombro representam 40-58% de todas as luxações traumáticas e ocupam o primeiro lugar entre todas as lesões.

Dependendo da direção de deslocamento do segmento deslocado, as luxações são distinguidas como "anterior", "posterior", "posterior", "palmar", "central", etc.

As luxações traumáticas são acompanhadas de ruptura da cápsula articular e danos aos tecidos que circundam a articulação (ligamentos, vasos sanguíneos, nervos, etc.). A exceção é uma luxação da mandíbula inferior, na qual a cápsula articular apenas se estende. Como resultado da ruptura da cápsula articular e dos vasos sanguíneos, formam-se hematomas significativos. O sangue permeia os tecidos moles circundantes e despeja na articulação. Devido ao deslocamento dos pontos de fixação muscular, ocorre uma violação da sinergia muscular.

Uma retração estável dos músculos se desenvolve rapidamente, o que dificulta a cada dia a redução da luxação, pois é impossível corrigir a luxação sem relaxamento muscular.

Às vezes, uma luxação é complicada por uma fratura intra-articular, então é chamada de fratura-luxação. O reconhecimento oportuno de uma fratura usando uma radiografia de controle da articulação em duas projeções ajuda o médico a escolher as táticas de redução corretas, pois a redução de uma luxação em uma fratura não reconhecida pode levar a sérios danos adicionais.

O quadro clínico das luxações traumáticas juntamente com os sinais gerais (como dor, deformidade, disfunção) apresenta sinais clínicos significativos, que incluem uma espécie de deformidade articular e posição forçada do membro.

Se houver um sintoma de fixação elástica do segmento deslocado do membro em uma posição incomum, o diagnóstico é feito sem dúvida. Decisivo no diagnóstico é um exame radiográfico obrigatório.

O tratamento das luxações inclui as seguintes tarefas: redução da luxação, imobilização do membro, restauração da função da articulação afetada.

A redução da luxação é considerada uma operação urgente devido ao fato de que logo após a lesão, quando ainda não ocorreu a retração patológica dos músculos, a reposição é possível sem muita dificuldade. A redução baseia-se em uma forma de superar a retração muscular, que é eliminada com o auxílio de anestesia local ou geral.

Com anestesia geral durante a redução, relaxantes musculares são introduzidos para relaxar completamente os músculos. A redução de uma luxação sem anestesia é estritamente proibida, pois uma superação grosseira da retração muscular leva a novos danos adicionais. A redução é realizada com cuidado, lentamente, sem grandes manipulações. A extremidade deslocada do osso deve seguir o mesmo caminho que foi durante o deslocamento (apenas na direção oposta) e ficar em seu lugar. A redução completa da luxação leva à restauração da configuração articular, ao desaparecimento da dor e da retração muscular e à restauração do movimento na articulação.

No entanto, movimentos excessivamente ativos podem levar à reluxação, uma vez que os componentes que fixam a articulação (cápsula articular, ligamentos e outros tecidos periarticulares) são danificados.

Após a redução da luxação, o membro é imobilizado com tala gessada em posição fisiológica média pelo período de fusão dos tecidos rompidos (de 5 a 20 dias, dependendo da articulação).

Após a remoção da tala, o tratamento funcional é realizado com o objetivo de restaurar a função da articulação e do membro (terapia de exercícios, massagem, fisioterapia).

Luxação do maxilar inferior

A luxação do maxilar inferior é mais comum em mulheres mais velhas durante o bocejo, vômito, ou seja, com grande abertura da boca.

Sinais: o maxilar inferior está deslocado para baixo e para a frente, a fala não é clara, a saliva é abundante na boca aberta. A cabeça articular do maxilar inferior é deslocada para a frente e é palpável sob o arco zigomático e, em seu lugar habitual na frente da aurícula, é determinada a depressão.

Redução de deslocamento. O paciente se senta em uma cadeira, a cabeça é segurada por um assistente. O médico, envolvendo os polegares com um curativo, os introduz na boca do paciente. Com a ponta dos dedos, exerce pressão sobre os grandes molares, tentando movê-los para baixo, com o restante dos dedos levanta o queixo e o desloca para trás. O momento de redução é caracterizado por um som de clique.

Após a redução por 1 dia, um curativo de fixação suave é aplicado no maxilar inferior, dentro de 5 dias é recomendado não abrir muito a boca, não mastigar alimentos sólidos.

Luxações das vértebras

As luxações das vértebras são mais frequentemente encontradas na região cervical das ruas de uma idade jovem. Grande mobilidade e fraqueza do aparelho ligamento-muscular desta seção da coluna vertebral são a base, contra a qual a flexão excessiva durante uma queda na cabeça (por exemplo, ao atingir o fundo de um reservatório) leva à ruptura dos ligamentos das articulações intervertebrais, ao deslocamento dos processos articulares inferiores da vértebra sobrejacente para frente, atrás dos processos articulares superiores da vértebra subjacente.

Há uma luxação bilateral completa em flexão em um dos segmentos da coluna. Também pode haver luxações unilaterais.

O quadro clínico se manifesta por dor, instabilidade da cabeça, deformidade da coluna vertebral, tensão muscular reflexa levando a uma posição típica forçada da cabeça, lesão medular com paresia ou paralisia e, às vezes, dificuldade em respirar, deglutir e falar. Nas radiografias, uma imagem de uma luxação da vértebra é visível.

Tratamento. É necessária a imobilização de transporte da coluna cervical com um colar Shants macio. Nas condições de um hospital ou centro de trauma, um traumatologista experiente realiza uma redução de um estágio de uma luxação usando uma técnica especial (de acordo com Riche-Guter).

Na maioria dos casos, a redução é possível sem anestesia ou após a administração de promedol.

Se você não conhece a técnica de redução da luxação na coluna cervical, utiliza-se a tração com alça de Glisson ou tração esquelética para os ossos do crânio. As luxações da coluna que não são passíveis de redução fechada estão sujeitas à redução aberta (operatória).

Após a redução da luxação, a imobilização de longo prazo é realizada com gesso toracocraniano (semi-espartilho) por 2-3 meses; no futuro - terapia de exercícios, massagem, estimulação elétrica.

Luxações da clavícula

As luxações da clavícula são de dois tipos: acromial (mais frequentemente) e esternal.

O mecanismo de luxação é uma lesão indireta e direta (queda no ombro aduzido, golpe).

Com o deslocamento completo da extremidade acromial da clavícula, ocorre uma ruptura dos ligamentos clavicular-acromial e clavicular-coracoide.

Ao exame, observa-se edema, presença de deformidade articular, função limitada do ombro, dor local e deformidade em degrau acima do processo acromial.

Uma radiografia de ambas as clavículas é realizada na posição vertical do paciente. Com o deslocamento completo, a extremidade acromial da clavícula é deslocada para cima.

Tratamento. Sob anestesia intra-articular com solução de novocaína a 1%, aplica-se pressão na extremidade luxada da clavícula no sentido descendente e anterior. A luxação é reduzida facilmente, mas a re-luxação pode ocorrer com a mesma facilidade. Para manter a extremidade acromial da clavícula na posição reduzida, ela é fixada com bandagem de gesso ou cinto tipo arnês, fixada em posição tensa ao espartilho de gesso, por 4 semanas. Em seguida, são prescritos massagens, terapia de exercícios, procedimentos termais.

Com a recorrência da luxação, é realizado o tratamento cirúrgico, que consiste na fixação da clavícula com uma haste ou parafuso de metal, ou na criação de ligamentos rompidos a partir de fita mylar.

Após a operação, é necessário imobilizar o ombro com uma bandagem Deso por 3-4 semanas.

Luxações do ombro

As luxações do ombro são mais frequentemente causadas por trauma indireto (queda sobre um braço abduzido). A luxação anterior do ombro ocorre em 80% dos casos.

Dependendo da posição da cabeça luxada, existem luxações anteriores, posteriores e inferiores.

O paciente queixa-se de dor, mantém o braço lesionado saudável na posição de abdução e rotação externa; a cabeça do úmero é deslocada para a frente.

O quadro clínico da luxação anterior do ombro, que ocorre com mais frequência do que outros, é característico: o ombro está abduzido e tenso. Ao diagnosticar uma luxação do ombro, a definição da cabeça na axila é de grande importância.

As deformidades grosseiras da articulação ocorrem devido ao fato de que a cabeça do ombro sai da cavidade articular, o músculo deltóide colapsa, o processo acromial se projeta acentuadamente, toda a área do ombro assume uma forma escalonada.

Para a especificação do diagnóstico a análise de raio x faz-se.

Tratamento. Antes de iniciar o tratamento, a lesão do nervo axilar deve ser excluída.

Na maioria dos casos, é possível fechar a redução da luxação sob anestesia local intra-articular ou geral pelo método de A. A. Kudryavtsev. O paciente é colocado em um lado saudável no chão ou em um sofá. Um laço macio é aplicado à articulação do pulso da mão lesionada, que é conectada a uma corda de corda lançada através de um gancho ou bloco enfiado no teto.

Bebendo na corda, levante e puxe lentamente o braço deslocado até que o tórax do paciente se eleve 2-3 cm acima do chão.A corda é fixa.

Em 10-15 minutos, o deslocamento é reduzido sozinho em 97% dos casos. A imobilização do ombro após a redução é realizada com uma bandagem Deso por 2-3 semanas.

As luxações crônicas e habituais do ombro estão sujeitas a tratamento cirúrgico.

Luxações do antebraço

As luxações do antebraço são encontradas principalmente em duas variantes - luxação posterior (mais frequentemente) e anterior, mas pode haver luxações posterolaterais e isoladas do rádio e da ulna, que dão as maiores violações da configuração da articulação do cotovelo. Eles ocorrem ao cair com a mão estendida.

Clínica. Com uma luxação posterior, o antebraço é encurtado e levemente dobrado, a articulação do cotovelo é deformada e o olécrano se projeta posteriormente. Com a luxação anterior, nota-se encurtamento do ombro, arredondamento da articulação do cotovelo, na região do olécrano - retração.

Deformidade significativa da articulação do cotovelo é observada com luxação da cabeça do rádio, que geralmente é acompanhada por uma fratura da ulna (fratura de Montaggia).

O tratamento da luxação do antebraço consiste na redução oportuna e correta sob anestesia local ou geral.

Com uma luxação posterior, o assistente produz tração e flexão do antebraço, e o médico, agarrando o ombro com as duas mãos e segurando-o com os polegares, pressiona o olécrano. Depois que a luxação é reduzida, o antebraço é fixado com uma tala de gesso posterior em um ângulo de 90 ° por 5-7 dias, então a terapia por exercícios é iniciada; procedimentos de massagem e fisioterapia não são prescritos.

Luxação do polegar

A luxação do polegar é mais comum em homens como resultado de trauma indireto. A falange principal é deslocada para o dorso do osso metacarpal.

Quadro clínico: o dedo está em hiperextensão na base e a falange ungueal está fletida. A resistência da mola é observada.

Tratamento. Após radiografia de controle e anestesia local ou sob anestesia, o dedo é lubrificado com cleol e coberto com um lenço de gaze, depois é fortemente superestendido na base e deslocado distalmente.

Com força de tração suficiente, realiza-se uma rápida flexão palmar do dedo e inicia-se sua redução. A imobilização é realizada por 5 dias, depois são prescritos exercícios de terapia, massagem, procedimentos termais. Se a redução falhar, a cirurgia é agendada.

Luxações do quadril

As luxações do quadril são raras e apenas com grande força traumática.

Dependendo do deslocamento da cabeça femoral, distinguem-se quatro tipos de luxações: póstero-superior e póstero-inferior, anteroposterior e anteroinferior.

Mais frequentemente, ocorrem luxações póstero-superiores (até 80%).

O quadro clínico da luxação póstero-superior: a coxa está um pouco aduzida e dobrada, a perna inteira está encurtada, dobrada e girada para dentro.

O trocanter maior é deslocado para cima, com a cabeça do fêmur localizada atrás do acetábulo. A lordose lombar é aumentada, hiperestende-se na base e desloca-se distalmente. Possível dano ao nervo ciático.

Tratamento: imediatamente sob anestesia, é realizada redução fechada da luxação do quadril pelo método de Janelidze ou Kocher-Kefer. Caso contrário, a necrose isquêmica da cabeça femoral é possível. Após a redução da luxação, o membro é fixado em posição fisiológica média na tala de Beler com tração da pele por 3 semanas.

5. Fraturas traumáticas

Uma fratura óssea é um dano ao osso com violação de sua integridade, resultante da ação de um fator mecânico externo. As fraturas são acompanhadas por danos aos tecidos moles circundantes: edema, hemorragia nos músculos e articulações, rupturas de tendões e ligamentos, contusões, feridas ou interseção completa de nervos e grandes vasos.

Classificação

As fraturas traumáticas surgem por flexão, cisalhamento, torção, compressão e avulsão e são classificadas da seguinte forma.

I. Fraturas fechadas e expostas:

1) fechado - uma fratura sem violar a integridade da pele;

2) aberto - uma fratura com a formação de uma ferida que se estende a fragmentos ósseos. As fraturas expostas requerem cirurgia de emergência devido ao alto risco de infecção.

O desbridamento precoce reduz a chance de complicações infecciosas.

Ao prestar os primeiros socorros, um curativo estéril e uma tala são aplicados na área da fratura.

II. Intra-articular e extra-articular:

1) intra-articular;

2) extra-articulares:

a) epifisário;

b) metafisária;

c) diafisária (no terço superior, médio e inferior da diáfise).

III. Tipos de fratura:

1) simples - com a formação de dois fragmentos ósseos;

2) cominutiva - com a formação de três ou mais fragmentos ósseos;

3) múltipla - uma fratura de um osso em dois ou mais lugares.

XNUMX. De acordo com a linha de fratura do osso, as fraturas são transversais, oblíquas, helicoidais, longitudinais e cominutivas.

V. Dependendo da natureza da força traumática e da tração dos músculos, os fragmentos podem ser deslocados em relação uns aos outros em largura, comprimento, em ângulo ou ao longo do eixo, rotacionalmente ou ao longo da periferia.

VI. As fraturas em crianças têm características próprias e podem ser:

1) subperiosteal do tipo "ramo verde" - os fragmentos ósseos são mantidos por um periósteo elástico bem desenvolvido;

2) ao longo da linha da zona de crescimento - há uma separação traumática do osso na região da epífise (a chamada epifiseólise).

Diagnóstico e quadro clínico

Ao exame, são determinados dor local, hemorragia subcutânea, edema, edema, deformidade do segmento do membro e disfunção.

A palpação do membro lesionado causa dor intensa, mobilidade patológica, crepitação de fragmentos, condução do som prejudicada, carga axial dolorosa são observadas no local da fratura.

Para confirmar o diagnóstico, a radiografia é realizada em duas projeções: posterior direta e lateral. A TC é usada para diagnosticar fraturas da pelve, coluna e fraturas intra-articulares complicadas.

processo de cicatrização de fraturas

No hematoma formado na área da fratura, forma-se um calo, que basicamente pode ser endosteal, ou intermediário, ou periosteal, ou paraossal, e passa por várias etapas em seu desenvolvimento.

No local do hematoma, forma-se um calo gelatinoso, contendo restos de sangue, restos de tecidos moles e fragmentos ósseos; forma-se então um calo de granulação, no qual ocorre a proliferação celular de osteoclastos, osteoblastos, surgem células cartilaginosas e calos cartilaginosos; e, finalmente, o calo primário, ou osteóide, passando para o calo final - osso lamelar.

Se os fragmentos ósseos são reposicionados idealmente e é criada compressão fisiológica entre eles, então a união da fratura pode ocorrer de acordo com o tipo de cicatrização primária, ou seja, contornando o estágio cartilaginoso, uma adesão óssea é imediatamente formada. A má comparação dos fragmentos e a presença de mobilidade entre eles levam ao fato de que a formação do calo cessa no estágio cartilaginoso, ou seja, a fratura não cresce junto.

Clinicamente, a fusão óssea é dividida em quatro estágios condicionais:

1) "colagem" primária - 3-10 dias;

2) milho macio - 10-15 dias;

3) fusão óssea de fragmentos - 30-90 dias;

4) reestruturação funcional do calo - dentro de um ano ou mais.

Princípios gerais para o tratamento de fraturas ósseas

Fraturas de ossos grandes, acompanhadas de danos aos tecidos moles e grande perda de sangue, levam não apenas a uma violação da integridade anatômica do osso e da função do órgão danificado, mas também a uma violação da função dos sistemas vitais de do corpo (sistema nervoso central, sistema endócrino, sistema cardiovascular, órgãos respiratórios e metabólicos), ou seja, podem ser uma das principais causas de choque traumático.

Para salvar a vida da vítima, é necessário prestar-lhe os primeiros socorros de maneira oportuna e correta em todas as etapas do transporte para o hospital: imobilização do transporte, anestesia, interrupção temporária e permanente do sangramento, restauração da perda de sangue , ressuscitação em caso de choque, pontualidade do tratamento cirúrgico.

Com uma lesão combinada, em primeiro lugar, é dada atenção aos danos aos órgãos das cavidades abdominal e torácica, ao cérebro e à medula espinhal e às artérias principais. Essas lesões são mais fatais do que fraturas.

Para restaurar a integridade de um osso quebrado, é necessário, de acordo com o princípio da cirurgia de emergência, realizar o tratamento cirúrgico primário da ferida (se houver), anestesiar o local da fratura, aplicar tração esquelética, comparar os fragmentos e aplicar gesso ou, se indicado, realizar osteossíntese cirúrgica.

A questão fundamental para restaurar a função do órgão ou membro afetado é a implementação de um método funcional de tratamento.

Anestesia

Lesões no sistema musculoesquelético são acompanhadas de dor e perda de sangue, que, se graves, levam ao choque traumático.

Portanto, as principais tarefas no tratamento do choque traumático são o alívio da dor, a interrupção do sangramento e a reposição da perda de sangue.

No entanto, a anestesia é necessária não apenas para a prevenção do choque traumático, mas também para o relaxamento local dos músculos que estão em retração patológica durante uma fratura, o que dificulta o reposicionamento dos fragmentos. A anestesia do local da fratura é obtida pela introdução de uma solução de novocaína a 1-2% no hematoma em uma quantidade de 15-20 ml.

Para a reposição fechada indolor de fraturas e luxações em feridas PST, anestesia local, condução, raquianestesia e peridural e, em alguns casos, anestesia intraóssea e geral são usadas.

A anestesia local é realizada sob a mais rigorosa assepsia.

Um anestésico é injetado no hematoma durante a reposição de fragmentos de fraturas fechadas dos ossos da perna, pé, antebraço, mão e ombro, além de fraturas do quadril, ossos pélvicos para anestesia temporária e redução da dor.

Uma agulha longa na área da fratura é primeiro infiltrada na pele e no tecido subcutâneo e depois penetra no hematoma. Se a agulha entrou no hematoma, durante a aspiração, a solução de novocaína fica vermelha.

Digite 15-20 ml de uma solução de 1-2% de novocaína e, em seguida, a agulha é removida. Para fraturas em dois locais, 15 ml de uma solução de novocaína a 1-2% são injetados em cada área. O alívio da dor ocorre em 10 minutos e dura 2 horas.

Anestesia intraóssea. Sob anestesia intraóssea, podem ser realizadas intervenções cirúrgicas, reposição de fragmentos em fraturas, redução de luxações e tratamento cirúrgico de fraturas expostas de extremidades. O método não pode ser usado para intervenções cirúrgicas na área do terço superior do ombro e da coxa.

A anestesia intraóssea é combinada com a introdução de substâncias neuroplégicas e neurolíticas e analgésicos. Para anestesia, uma solução a 0,5% de novocaína ou trimecaína é usada. Os membros por 3-4 minutos dão uma posição elevada para a saída do sangue venoso. Em seguida, aplica-se um torniquete até que o pulso desapareça nas artérias periféricas. Para o mesmo fim, são utilizados chicotes pneumáticos especiais.

Com fraturas abertas e fechadas, a novocaína é injetada no ponto ósseo de um osso intacto distal ao nível da fratura. Nas fraturas expostas, quando isso não for possível, a novocaína é injetada em um ponto ósseo localizado próximo ao local da fratura.

Os tecidos moles no local da injeção proposta da agulha são anestesiados com 1-5 ml de uma solução de novocaína a 0,25-0,5%.

Os tecidos moles são perfurados com uma agulha para anestesia intraóssea e, em seguida, com movimentos rotacionais com pressão simultânea ao longo do eixo, a agulha é injetada no osso esponjoso a uma profundidade de 0,5 a 1,5 cm (dependendo do tamanho do osso). As primeiras porções do anestésico (5-10 ml) são administradas lentamente, pois o início da administração intraóssea é acompanhado de dor. A quantidade de solução injetada depende da localização da fratura e do nível de aplicação do torniquete.

Durante o tratamento cirúrgico de uma fratura exposta, antibióticos são adicionados à solução de novocaína.

O tempo de anestesia é limitado pelo tempo permitido para a aplicação de um torniquete no membro. Nos casos em que é necessário manter o alívio da dor por um longo período, a agulha não pode ser retirada.

Ao prolongar a anestesia por 5-7 minutos, o torniquete é removido para restaurar a circulação sanguínea. Em seguida, é novamente aplicado e um anestésico é injetado através da agulha.

Durante operações na coluna, tórax e membros proximais, bem como no choque traumático, é utilizada anestesia geral.

O tratamento das fraturas ósseas é baseado em fatores gerais e locais que influenciam no processo de cicatrização da fratura. Quanto mais jovem o paciente, mais rápida e completa é a consolidação da fratura.

A consolidação lenta é observada em pessoas que sofrem de distúrbios metabólicos, com beribéri e doenças crônicas, em mulheres grávidas, etc. As fraturas cicatrizam mal com hipoproteinemia e anemia grave. Na maioria dos casos, a não consolidação das fraturas depende de fatores locais: quanto mais os tecidos moles são danificados, mais lenta é a consolidação da fratura.

O tipo de fratura também afeta o tempo de cicatrização de uma fratura. As fraturas oblíquas cicatrizam mais rapidamente do que as fraturas transversais. As fraturas expostas cicatrizam mais lentamente.

Métodos de tratamento conservadores

Atualmente, métodos conservadores ou cirúrgicos são utilizados no tratamento de fraturas ósseas.

Os tratamentos conservadores incluem:

1) reposição fechada dos fragmentos, seguida de fixação com gesso ou tala;

2) tração esquelética seguida de reposição manual dos fragmentos;

3) reposicionamento e fixação dos fragmentos com auxílio de pinos com almofadas de empuxo;

4) reposição e fixação dos fragmentos em dispositivos especiais.

A reposição de fragmentos deve ser realizada em condições estacionárias ou em um centro de trauma especialmente equipado.

A reposição de fragmentos de diferentes localizações tem algumas particularidades, mas há uma regra para todas as fraturas: o fragmento periférico é comparado ao central.

A posição alcançada dos fragmentos deve ser mantida com imobilização gessada ou com auxílio de tração esquelética permanente.

A imobilização com bandagem gessada ou tala sem reposição de fragmentos é utilizada para fraturas ósseas fechadas ou expostas, para fraturas sem deslocamento significativo de fragmentos, para fraturas impactadas.

A reposição fechada de fragmentos com posterior aplicação de gesso é realizada para fraturas diafisárias, periarticulares e intraarticulares fechadas e expostas dos ossos das extremidades, com deslocamento de fragmentos, para fraturas por compressão dos corpos vertebrais, bem como para algumas diáfises cominutivas fraturas.

A reposição é realizada manualmente ou com a ajuda de dispositivos.

Sob anestesia, os fragmentos são reposicionados no local da fratura apenas quando não é possível comparar os fragmentos devido à retração muscular intensa.

Antes da reposição, 20 ml de uma solução de 1-2% de novocaína são injetados no hematoma.

A bandagem de gesso aplicada corretamente fixa com segurança os fragmentos correspondentes.

Para imobilizar a fratura, é aconselhável aplicar um gesso sem leito que fixe pelo menos duas articulações adjacentes.

Após a aplicação de gesso, o membro é elevado e o paciente é cuidadosamente monitorado. Se ocorrer dor sob o gesso, com dormência, frieza e cianose dos dedos, é necessário cortar o curativo. As complicações decorrentes do tratamento de fraturas com gesso estão mais frequentemente associadas à sua aplicação incorreta.

Se for detectado deslocamento de fragmentos na radiografia de controle, a bandagem gessada é removida e os fragmentos são reposicionados, seguido da aplicação de uma nova bandagem gessada e uma radiografia de controle ou tração esquelética.

A tração esquelética é mais utilizada no tratamento de fraturas ósseas com deslocamento de fragmentos. Uma agulha de aço inoxidável é passada através do osso em determinados pontos usando uma furadeira manual ou elétrica especial, depois é fixada e esticada em um braquete Kirschner ou CITO.

A agulha é inserida sob anestesia local na sala de cirurgia com a mais estrita observância das regras de assepsia. Em seguida, o membro é colocado no pneu e a carga é suspensa no suporte.

Em caso de fratura de quadril, a determinação do tamanho da carga é realizada a partir do seguinte cálculo:

15% do peso do paciente + 1 kg para cada centímetro de deslocamento dos fragmentos ao longo do comprimento, dos quais 2/3 é suspenso na coxa e 1/3 - na perna por tração cutânea.

Na enfermaria, até que a ação da novocaína termine, é realizada a reposição manual dos fragmentos. Com a formação do calo primário, a tração esquelética é removida e um gesso é aplicado pelo período necessário para a consolidação completa da fratura.

Reposição e fixação de fragmentos em dispositivos especiais. De todos os dispositivos propostos para reposicionar e fixar fragmentos, o melhor a esse respeito foi o aparelho de Ilizarov e Volkov-Oganesyan.

Independentemente de como é realizada a reposição e fixação dos fragmentos (com agulhas com plataformas persistentes ou com auxílio de dispositivos especiais), os esforços devem ser direcionados para a criação de condições favoráveis ​​à regeneração óssea. A pressão mútua excessiva dos fragmentos deve ser evitada, pois a regeneração reparadora do tecido ósseo não depende da compressão, mas do grau de reposição, do tempo de contato e da imobilidade estável entre os fragmentos.

Nos casos em que a dupla reposicionamento falha, ou quando os métodos de fixação e extensão não mantêm os fragmentos na posição desejada, a cirurgia é indicada.

Métodos operatórios de tratamento

Um período favorável para a reposição aberta dos fragmentos deve ser considerado na primeira semana após a lesão.

O uso prolongado e irracional da intervenção cirúrgica para fraturas piora os resultados finais do tratamento.

As indicações para o tratamento cirúrgico das fraturas são:

1) interposição (infração) de tecidos moles entre fragmentos (falta de trituração de fragmentos, retração de tecidos moles, fragmentos não reparados);

2) fraturas avulsão da patela e olécrano com divergência de fragmentos maior que 2 mm;

3) fraturas transversais e oblíquas do fêmur (se houver condições e um traumatologista);

4) fraturas não impactadas do colo femoral medial;

5) fraturas helicoidais da tíbia;

6) fraturas diafisárias múltiplas;

7) fraturas não reparadas;

8) fraturas recém-deslocadas em gesso.

As contra-indicações para o tratamento cirúrgico são:

1) mau estado geral do paciente associado a lesão ou doença grave;

2) insuficiência cardiovascular;

3) úlceras e escoriações infectadas;

4) doenças recentes.

Os métodos mais comuns de conexão aberta de fragmentos incluem operações:

1) reposição aberta de fragmentos sem sua fixação adicional (raramente utilizada);

2) reposição aberta de fragmentos com fixação por meio de diversas estruturas metálicas (pinos, parafusos, parafusos, pregos, placas, fios, fitas, fixadores plásticos e auto e homotransplantes, etc.).

Os métodos restauradores auxiliares de tratamento de fraturas incluem terapia por exercícios, massagem, mecanoterapia e fisioterapia.

Dispositivos de descarga e fixação, bem como próteses, espartilhos, cintos, talas, sapatos ortopédicos são usados ​​​​após fraturas dos ossos dos membros, pelve e coluna vertebral para obter descarga funcional a longo prazo e fixação de órgãos danificados em uma determinada posição para para corrigir deformidades e para compensar o encurtamento do membro, bem como com fraturas inadequadamente fundidas ou não unidas.

6. Fraturas ósseas fechadas

Fratura de clavícula

As fraturas da clavícula são responsáveis ​​por 5 a 15% das fraturas esqueléticas. Nos homens, eles são observados 2 vezes mais frequentemente do que nas mulheres. A fratura da clavícula ocorre quando um golpe direto na clavícula (lesão direta) ou durante uma queda no cotovelo ou ombro (lesão indireta).

A clavícula freqüentemente quebra no terço médio, ocorre um deslocamento típico de fragmentos. O fragmento distal está deslocado para baixo, anterior e medialmente devido à gravidade do membro superior, e o fragmento proximal, sob a influência da tração do músculo esternocleidomastóideo, está deslocado para cima e para trás.

O diagnóstico é feito com base nos sinais clínicos, expressos em dor, edema e deformidade angular típica na clavícula. Quando os fragmentos são deslocados, observa-se uma queda da cintura escapular e uma violação da função do ombro, com palpação sob a pele, a extremidade do fragmento proximal é sentida e a mobilidade patológica e a crepitação dos fragmentos são determinadas. A radiografia simples revela uma violação da integridade da clavícula.

Tratamento. Em caso de fraturas da clavícula sem deslocamento de fragmentos, uma bandagem macia em forma de oito é aplicada por 3-4 semanas.

A reposição dos fragmentos é realizada após anestesia preliminar da área da fratura com 20 ml de solução de novocaína a 1%. Um rolo de gaze de algodão é colocado na axila e o ombro é levado ao tórax para eliminar o deslocamento do fragmento distal ao longo do comprimento.

Em seguida, toda a cintura escapular, juntamente com o fragmento distal, é deslocada para cima e para trás, ou seja, elimina-se o deslocamento do fragmento periférico para baixo e anteriormente.

Vários curativos e talas têm sido propostos para manter os fragmentos na posição reduzida, mas raramente mantêm os fragmentos na posição alinhada.

Após uma bandagem Dezo imobilizando a articulação do ombro por 4-5 semanas, a rigidez se desenvolve, cuja eliminação requer mais 3-4 semanas.

No entanto, os traumatologistas costumam usar esse curativo, fortalecendo-o com 2-3 rodadas de curativo de gesso.

Nos casos em que não é possível igualar e manter os fragmentos na posição reposicionada ou há compressão do feixe neurovascular, está indicado o tratamento cirúrgico - osteossíntese intramedular com haste metálica de Bogdanov, que é retirada após 3-4 meses.

Fraturas do ombro

As fraturas do ombro representam 2,2% de todas as fraturas ósseas e são divididas em fraturas nos terços superior, médio e inferior do úmero.

Por sua vez, as fraturas nos terços superior e inferior são divididas em intra-articulares e extra-articulares.

Fraturas da cabeça do colo anatômico do ombro (supra-tubercular ou intra-articular) são raras e caracterizam-se pela ocorrência de contratura artrogênica após hemorragia intra-articular, que é uma indicação de punção articular e fisioterapia precoce (de 2 a 3 dias após a lesão).

As fraturas intra-articulares com deslocamento de fragmentos requerem tratamento cirúrgico.

Fratura do colo cirúrgico do ombro ocorre mais frequentemente em idosos com queda no braço, enquanto há fratura impactada ou fratura com deslocamento de fragmentos.

Com fraturas do colo do úmero, muitas vezes há hematomas extensos encontrados na superfície interna do ombro, estendendo-se até a área do peito. É importante descobrir se os movimentos do ombro são transmitidos para a cabeça. Com uma fratura não impactada, os movimentos não serão transmitidos para a cabeça, a pressão ao longo do eixo causará dor intensa. As fraturas impactadas são acompanhadas de dor moderada na área da fratura e movimento limitado do ombro.

O tratamento de uma fratura impactada consiste na imobilização da articulação do ombro com gesso Longuet de acordo com Turner por 5-7 dias.

A mão é fixada em um lenço com um cotovelo pendurado livremente, e um travesseiro triangular em forma de cunha é colocado na axila, que é suspenso por uma cintura escapular saudável. A partir do 2º dia, é prescrita terapia de exercícios. Após 4-5 semanas, a fratura cresce junto, os movimentos na articulação do ombro são restaurados.

Fraturas do colo cirúrgico do ombro subdividida em abdutiva e adutiva.

As fraturas de abdução ocorrem ao cair sobre o braço abduzido, enquanto os fragmentos do ombro são deslocados de modo que se forma um ângulo entre eles, aberto para fora.

As fraturas de adução ocorrem ao cair sobre o braço aduzido, e o ângulo entre os fragmentos se abre para dentro.

O diagnóstico é feito com base na anamnese, queixas de dor na área da fratura, presença de inchaço; exame: o ombro não salta, como em uma luxação, mas fica pendurado livremente; observam-se crepitação de fragmentos e dor durante a carga axial; a condução do som é prejudicada.

O deslocamento dos fragmentos é determinado por uma radiografia feita em duas projeções.

O tratamento de uma fratura do colo cirúrgico do ombro com deslocamento de fragmentos começa com anestesia local e reposição dos fragmentos.

Em caso de fratura de adução, para eliminar o deslocamento de fragmentos ao longo do comprimento e da largura, o ombro é estendido e abduzido em 70°, depois o ombro é trazido para o meio em 35°. A mão é colocada na tala abdutora, seguida de tração da pele. Se os fragmentos forem deslocados, é aplicada tração esquelética atrás do olécrano.

Reposição de fragmentos nas fraturas de abdução - o fragmento periférico é colocado ao longo do central, mas a mão não se encaixa na tala, pois quando o ombro é abduzido ocorre um deslocamento ainda maior dos fragmentos.

É pendurado em um lenço ou cobra-banda com um rolo na axila.

A partir do 2º dia, são prescritas massagem nas mãos, terapia de exercícios de acordo com Dreving-Gorinevskaya, UHF. No final do mês, a fratura cresce junto, a função da mão e a capacidade de trabalho são restauradas.

Quando uma fratura do colo cirúrgico é combinada com uma luxação da cabeça do ombro, o tratamento cirúrgico é indicado, porém, em idosos que apresentam contraindicações à cirurgia, o tratamento é realizado com base na formação de uma falsa articulação.

Fraturas da diáfise do ombro decorrem de traumas diretos e indiretos.

No caso de fratura um pouco abaixo do colo cirúrgico, mas acima do local de fixação do músculo peitoral maior, o fragmento proximal é deslocado para a posição de abdução pela tração do músculo supraespinal, o distal - pela contração do deltóide e músculos peitorais maiores, é deslocado para cima, medialmente e rodado para dentro.

Em caso de fratura na borda dos terços superior e médio do ombro, entre as inserções dos músculos peitoral maior e deltoide, o fragmento central fica em posição de adução e rotação externa.

Em caso de fratura na borda dos terços médio e inferior, abaixo do local de fixação do músculo deltoide, o fragmento superior fica em posição de abdução e rotação externa e o fragmento inferior é deslocado para dentro e puxado para cima.

O diagnóstico de fratura do ombro é estabelecido com base nos achados clínicos (como dor, deformidade, edema, mobilidade anormal, crepitação de fragmentos, encurtamento do ombro) e exame radiográfico.

Com uma fratura no terço médio do úmero, o nervo radial às vezes é danificado.

O tratamento das fraturas da diáfise do ombro é realizado na tala de saída (abdução). O ombro é abduzido em um ângulo reto (90°) e movido para a frente em um ângulo de 35°. Nas fraturas sem deslocamento dos fragmentos, aplica-se tração cutânea, com deslocamento - tração esquelética atrás do olécrano. A partir do 2º dia, é prescrita terapia de exercícios. A tração é removida após 4-5 semanas e a tala é removida após 6-8 semanas após a fratura.

Nos casos em que uma tala de abdução não pode ser aplicada (velhice, fraturas de costelas, pneumonia, etc.), os fragmentos do ombro no terço inferior são imobilizados com uma tala de gesso em forma de U e o antebraço é suspenso em um curativo de cobra. Desde os primeiros dias, a terapia por exercícios é prescrita. Após 4-5 semanas, a tala é removida e a mão é transferida para um lenço.

O tratamento cirúrgico é realizado com interposição de tecidos moles ou com lesão do nervo radial. A reposição aberta de fragmentos é complementada com fixação intra ou extramedular com estruturas metálicas (hastes, parafusos, cavilhas, placas, fio, fita metálica). Após a operação, uma tala de gesso toracobraquial é aplicada e a terapia de exercícios é realizada a partir do 2-3º dia. A cicatrização da fratura ocorre após 3-6 meses.

Fraturas da extremidade inferior do úmero subdividido em supracondilar (extraarticular) e transcondilar (intraarticular).

As fraturas supracondilianas (extra-articulares) podem ser extensoras ou flexoras.

As fraturas intra-articulares incluem transcondilares, intercondilares (em forma de T e U), fraturas dos côndilos (interno e externo), elevação do capitato, fraturas das elevações supracondilares.

Fraturas supracondilianas de extensão ombros ocorrem mais frequentemente em crianças ao cair com o braço estendido, enquanto a linha de fratura vai de baixo para cima da frente para trás.

O fragmento distal é deslocado posteriormente e para fora, e o fragmento proximal é deslocado anterior e medialmente. O olécrano é deslocado posteriormente, uma depressão é formada acima dele.

Tal deslocamento de fragmentos pode levar à compressão do feixe neurovascular com o subsequente desenvolvimento de contratura isquêmica de Volkmann.

Sinais de contratura em desenvolvimento: dor intensa, enfraquecimento ou desaparecimento do pulso na artéria radial (no pulso), palidez da pele dos dedos.

Para confirmar o diagnóstico, é medida a pressão nas bainhas fasciais do antebraço. Se a pressão atingir 30 mm Hg. Art., mostra uma revisão urgente da fossa cubital e uma fasciotomia ampla.

Se os nervos e vasos estiverem íntegros, indica-se reposição fechada, tração esquelética com fio de Kirschner e gesso. A prevenção da contratura requer diagnóstico precoce e tratamento de lesões nervosas e vasculares.

Fraturas supracondilianas em flexão ocorrem ao cair sobre o cotovelo dobrado, enquanto a linha de fratura vai de cima para baixo da frente para trás e o fragmento distal é deslocado anteriormente.

O tratamento das fraturas supracondilianas inicia-se com anestesia local e reposição de fragmentos. Uma tala de gesso posterior é aplicada ao longo do Turner em ângulo reto na articulação do cotovelo. A partir do 2º dia, a terapia de exercícios é prescrita.

Os movimentos na articulação do ombro começam após 2 semanas e no cotovelo - após 3 semanas, em crianças - uma semana antes. A massagem não é prescrita, pois leva à ossificação dos tecidos paraarticulares e à contratura da articulação do cotovelo.

Desde as primeiras horas após a aplicação do gesso, o suprimento sanguíneo para o antebraço e a mão é monitorado. Com edema, cianose, sensibilidade prejudicada, a tala gessada é diluída e, se o edema não diminuir, é feita uma incisão na pele e na fáscia do antebraço para evitar a formação de contratura isquêmica.

Nos casos em que a reposição da fratura falha ou fragmentos são deslocados na tala gessada (o controle radiográfico é realizado imediatamente após a aplicação da tala gessada), a tração esquelética é realizada na tala de saída ou na armação Balkan.

Após 2 semanas, a tração esquelética é removida e uma tala de gesso em forma de U é aplicada no ombro ou uma tala de gesso nas costas no ombro, antebraço e mão.

O tratamento cirúrgico das fraturas supracondilianas é realizado quando a tração manual ou esquelética não consegue reposicionar a fratura. Fragmentos são fixados com pregos ou parafusos.

Fratura transcondilar é uma fratura intra-articular e ocorre mais frequentemente na infância. Como a linha de fratura passa pela zona da epífise, a fratura pode ser chamada de epifisiólise.

Pelo fato do fragmento periférico estar deslocado posteriormente, os sinais clínicos da fratura lembram uma fratura supracondilar extensora, mas com uma fratura supracondilar, o triângulo isósceles de Gueter, formado pelos pontos salientes dos epicôndilos do ombro e olécrano, é violado. A radiografia esclarece o diagnóstico clínico.

O tratamento é praticamente o mesmo da fratura do extensor supracondilar.

Fraturas intercondilares, ou fraturas em forma de T e U, ocorrem ao cair sobre o cotovelo, enquanto o olécrano, como uma cunha, é introduzido entre os côndilos do ombro e os desloca para os lados.

Clinicamente, as fraturas em forma de T e U se manifestam por hemorragia intra e extra-articular maciça, deformidade articular e dor intensa. A radiografia esclarece o deslocamento dos fragmentos e determina as táticas de tratamento.

Tratamento. Na ausência de deslocamento do fragmento, são aplicadas talas de gesso em forma de U e posterior, fixando a articulação do cotovelo em um ângulo de 90-100°, por 2-3 semanas. A partir do 2º dia, são prescritos movimentos nos dedos e na articulação do ombro.

Quando os fragmentos são deslocados, é realizada a reposição manual dos fragmentos ou a tração esquelética para o olécrano.

Se a tração esquelética falhar, é realizada a reposição aberta dos fragmentos e sua fixação com parafuso acoplador, agulhas de tricô ou parafusos.

Fratura do côndilo externo ocorre quando cai com mais frequência com a mão estendida. O rádio, com um forte golpe no capitato, rompe-se e desloca o côndilo externo para cima. O antebraço se desvia para fora, o triângulo de Guther é violado.

A radiografia da articulação em duas projeções é obrigatória.

O tratamento de uma fratura do côndilo lateral do ombro sem deslocamento consiste na imposição de tala gessada ou gesso dividido por 3-4 semanas em adultos e por 2 semanas em crianças. Em seguida, a terapia de exercícios é atribuída.

Se o côndilo estiver deslocado, ele é reposicionado sob anestesia local: a articulação do cotovelo é alongada puxando a mão e o ombro, o antebraço é deslocado para dentro, criando cúbito varo. Os côndilos do ombro são comprimidos dos lados e o antebraço é dobrado em um ângulo de 100 °. Se a reposição fechada falhar, uma operação é executada - fixando o côndilo no lugar.

Fratura do côndilo interno acontece quando você cai sobre o cotovelo. A força de impacto é transmitida através do olécrano para o côndilo interno, quebrando-o e deslocando-o para dentro e para cima. Há cúbito varo, inchaço, hemorragia, dor intensa. Na radiografia, determina-se o grau de deslocamento do fragmento.

O tratamento é realizado por tração esquelética para o olécrano por 2 semanas, em seguida é aplicada uma tala gessada e são prescritos exercícios de fisioterapia.

Fratura da eminência capitada do ombro ocorre ao cair com a mão estendida.

Há dor e inchaço na área do côndilo externo, restrição de movimento na articulação do cotovelo, às vezes seu bloqueio. A radiografia nem sempre detecta uma fratura, pois só pode haver danos isolados na cartilagem.

O tratamento consiste na remoção cirúrgica do fragmento se for pequeno e principalmente cartilaginoso. Eles tentam colocar um grande fragmento do capitato no lugar de forma fechada, para isso alongam e hiperextensão da articulação do cotovelo. A imobilização com gesso é realizada por 3-4 semanas e, em seguida, a terapia com exercícios é prescrita.

Se a tentativa de reposicionamento fechado falhar, é realizado o reposicionamento aberto do fragmento e sua fixação com agulhas transarticulares ou categute (em crianças).

Fraturas acima das eminências condilares (interno e externo) pode ser observado ao cair com a mão estendida. Neste caso, o antebraço desvia-se excessivamente para uma posição em valgo, arrancando o epicôndilo interno, ou para uma posição em varo, quando o epicôndilo externo do ombro se desprende e desce. Muitas vezes, quando o epicôndilo é arrancado, a cápsula articular é rompida e o fragmento entra na cavidade articular e é infringido ali.

Os sinais clínicos são dor local, edema, hemorragia, mobilidade do fragmento e sua crepitação, às vezes bloqueio da articulação. A radiografia, produzida em duas projeções, confirma o diagnóstico clínico.

O tratamento das fraturas das eminências supracondilianas sem deslocamento significativo é reduzido à aplicação de gesso em adultos e talas em crianças por 2-3 semanas, então a terapia de exercícios dosados ​​é iniciada.

A operação é realizada com deslocamento significativo do fragmento e com sua infração intra-articular.

A fixação do epicôndilo ao seu leito é realizada com suturas de categute ou agulha por via percutânea. Um pequeno fragmento é removido. Os termos de imobilização após qualquer operação não mudam.

Fraturas dos ossos do antebraço

As fraturas dos ossos do antebraço são comuns e representam cerca de 25% de todas as fraturas.

7. Fraturas intra-articulares dos ossos do antebraço na articulação do cotovelo

Fraturas do olécrano

As fraturas do olécrano ocorrem com mais frequência ao cair sobre o cotovelo.

A linha de fratura penetra na articulação. Devido à tração do músculo tríceps do ombro, o fragmento é frequentemente deslocado para cima.

Clinicamente, a fratura é expressa por dor local, edema e hemorragia, restrição de movimento. A radiografia especifica o grau de divergência dos fragmentos.

Tratamento. Com uma divergência de fragmentos não superior a 2 mm, o tratamento conservador é realizado. Uma tala de gesso posterior é aplicada por 3 semanas. A partir do 2º dia, é prescrita terapia de exercícios. Com diástase entre os fragmentos de mais de 2 mm, é realizada uma operação, que consiste em fixar os fragmentos com um pino alongado. O período de imobilização após a cirurgia é o mesmo de uma fratura sem deiscência de fragmentos.

Fratura do processo coronoide

Uma fratura do processo coronoide ocorre com uma luxação posterior do antebraço e é acompanhada de dor local e inchaço na área do cotovelo. A fratura é identificada em uma radiografia lateral.

O tratamento da fratura do processo coronoide sem deslocamento é realizado com a aplicação de gesso ou tala na articulação do cotovelo em um ângulo de 100 ° por 2-3 semanas. Nos casos de grande deslocamento do processo, é realizada uma operação - suturando o fragmento ao seu leito com suturas de categute.

Fratura da cabeça e colo do rádio

Uma fratura da cabeça e do colo do rádio ocorre quando uma pessoa cai com a mão estendida.

quadro clínico. Há dor local, inchaço, hemorragia e limitação da função. A radiografia esclarece a natureza da fratura.

Tratamento. Fraturas impactadas e fraturas sem deslocamento de fragmentos são tratadas conservadoramente. Uma tala de gesso é aplicada com a articulação do cotovelo flexionada em um ângulo de 90-100° por 2 semanas. Em seguida, a terapia de exercícios é atribuída.

Quando os fragmentos são deslocados, é realizada uma reposição fechada ou aberta.

A operação termina com a remoção da cabeça no caso de sua fragmentação (em adultos), ou com a fixação dos fragmentos com agulha por via percutânea, transarticular. O manejo pós-operatório é o mesmo do tratamento conservador.

8. Fraturas diafisárias dos ossos do antebraço

Fraturas diafisárias dos ossos do antebraço podem ocorrer com trauma direto. Os fragmentos são deslocados ao longo da largura, ao longo do comprimento, em ângulo e ao longo da periferia.

Particular atenção é dada ao deslocamento rotacional de fragmentos do rádio.

Se ambos os ossos do antebraço estiverem fraturados no terço superior, o fragmento proximal do rádio ficará em posição de flexão e supinação, enquanto o fragmento distal do rádio ficará em posição de pronação.

Se ocorrer uma fratura dos ossos do antebraço no terço médio, o fragmento proximal do rádio, que terá um efeito antagônico dos suportes do arco e do pronador redondo, assumirá uma posição intermediária. Os fragmentos distais se deslocarão para a posição de pronação.

Com uma fratura no terço inferior, o fragmento proximal do rádio é pronado.

Quando ambos os ossos do antebraço são fraturados no mesmo nível, as extremidades de todos os quatro fragmentos geralmente se aproximam.

A clínica é expressa por dor local, deformidade, inchaço, mobilidade patológica, crepitação de fragmentos e disfunção do antebraço. Em crianças pequenas com fraturas em bastão verde e fraturas subperiosteais, os sinais clínicos de uma fratura são indistintos.

No entanto, a radiografia com a captura das articulações adjacentes ajudará a esclarecer a natureza da fratura.

O tratamento consiste em comparar fragmentos periféricos ao longo do eixo central.

Fraturas sem deslocamento de fragmentos, subperiosteais, com deslocamento angular ou rotacional são tratadas conservadoramente. O eixo e a posição do antebraço são corrigidos e duas talas de gesso são aplicadas (uma nas costas e outra na superfície palmar) com a captura das articulações adjacentes por 1,5 a 2 meses. A articulação do cotovelo é fixada na posição de flexão em um ângulo de 90°, o antebraço - em posição entre supinação e pronação, a mão - em leve extensão dorsal.

A partir do 2º dia, os movimentos começam nos dedos e na articulação do ombro, é prescrito UHF.

Nas fraturas com deslocamento de fragmentos, procura-se comparar os fragmentos de forma fechada manualmente ou em dispositivos especiais.

Após anestesia local, primeiramente elimina-se o deslocamento rotacional dos fragmentos distais, em seguida, por tração do antebraço e pressão nas extremidades dos fragmentos, elimina-se o deslocamento ao longo do comprimento e da largura.

Em um estado de tração contínua por 10-12 semanas, duas talas de gesso são aplicadas para fixar as articulações do cotovelo e do punho.

Impressões longitudinais são formadas nas talas de gesso que ainda não endureceram, conseguindo assim a separação dos fragmentos do rádio e da ulna.

A radiografia de controle é realizada imediatamente após a imposição de tala gessada e após a diminuição do edema. Fisioterapia e terapia de exercícios são prescritas.

Fraturas cominutivas, fraturas acompanhadas de danos aos vasos sanguíneos e nervos, fraturas múltiplas e fraturas que não são passíveis de reposição fechada, estão sujeitas a tratamento cirúrgico.

A reposição aberta termina com fixação intramedular dos fragmentos com hastes metálicas e imobilização externa com tala gessada por um período de 8-10 semanas.

Fratura luxação Monteggi

A fratura luxação de Monteggi é uma fratura da ulna na borda dos terços superior e médio e uma luxação da cabeça do rádio que ocorre com trauma direto.

Clinicamente, há uma deformidade pronunciada da articulação do cotovelo e do terço superior do antebraço. O antebraço é encurtado, os movimentos na articulação do cotovelo são impossíveis. A cabeça do rádio é determinada por via subcutânea. A radiografia em duas projeções com a captura da articulação do cotovelo determina a fratura e a luxação.

O tratamento consiste na redução da luxação da cabeça do rádio e na reposição dos fragmentos da ulna. O antebraço está supinado e em posição de flexão em um ângulo de 50-60°. Esta posição é fixada com uma tala de gesso nas costas ou bandagem por 4-6 semanas com sua mudança por mais 4-6 semanas.

Muitas vezes, ocorre reluxação e deslocamento secundário de fragmentos sob o curativo. Neste caso, sob anestesia local, a luxação é reposicionada e os fragmentos são reposicionados.

A cabeça do rádio é fixada com uma agulha, realizada por via percutânea e transarticular.

As fraturas-luxações irredutíveis e crônicas são passíveis de tratamento cirúrgico. A ulna é fixada intramedularmente com uma haste metálica passada retrógrada pelo fragmento proximal, a cabeça do rádio - transarticularmente com um pino. A agulha é removida após 4 semanas, a bandagem de gesso é removida após 2 meses.

Fratura luxação de Galeazzi

A luxação da fratura de Galeazzi é chamada de "Monteggi reverso", pois é uma fratura do rádio na borda dos terços médio e inferior e uma luxação da cabeça da ulna. Deformação e encurtamento do antebraço são notados, movimentos na articulação do punho são impossíveis. A radiografia confirma o diagnóstico.

O tratamento é ainda mais difícil do que com a fratura-luxação de Monteggi, pois é muito difícil manter a cabeça da ulna na posição reduzida. A reluxação é detectada após a remoção do gesso.

Portanto, ao estabelecer um diagnóstico, é prescrita uma operação, cujo objetivo é fixar firmemente a fratura do rádio com uma haste de metal e a cabeça da ulna com uma agulha percutânea. A imobilização com gesso é realizada por 8-10 semanas. Terapia de exercício e fisioterapia são realizadas.

9. Fraturas da extremidade inferior do rádio

Fraturas do rádio em um local típico

As fraturas do rádio em localização típica entre as fraturas dos ossos do antebraço ocupam o primeiro lugar e representam cerca de 70%. Ocorre ao cair em uma mão não dobrada ou dobrada. A fratura de extensão mais comum, ou fratura de Collis, é uma fratura da extremidade distal do rádio com deslocamento do fragmento periférico para trás e para fora, ou seja, para o lado radial, e o fragmento central desvia para o lado palmar-ulnar .

Ao cair com a mão dobrada, ocorre uma fratura em flexão de Smith ou uma fratura reversa de Collis, enquanto o fragmento periférico é deslocado para o lado palmar e está em posição de pronação.

A clínica com uma fratura de extensão é caracterizada por uma deformidade em forma de baioneta do antebraço e da mão. Há dor local. O movimento na articulação do punho é limitado.

Às vezes, uma fratura de Collis é acompanhada por danos no ramo interósseo do nervo radial. Ocorre a neurite traumática de Turner, na qual se desenvolve um inchaço agudo da mão e dos dedos, o que leva à osteoporose dos ossos do pulso. A radiografia confirma o diagnóstico clínico.

O tratamento começa com anestesia do local da fratura. Se a fratura não for deslocada ou impactada, uma tala de gesso nas costas é aplicada da articulação do cotovelo aos dedos por 2 semanas. A partir do 2º dia, são prescritos exercícios terapêuticos e fisioterapia.

Em caso de fratura de Collis com deslocamento de fragmentos, os fragmentos são reposicionados por tração no aparelho de Sokolovsky ou manualmente.

A reposição manual é realizada com um assistente que cria uma contratração sobre o ombro. O paciente senta-se de lado na mesa, sua mão está sobre a mesa e o pincel fica pendurado na borda da mesa. O polegar do paciente é levado com uma mão, o resto - com a outra. Primeiro, o antebraço é esticado, depois no nível da fratura na borda da mesa, a mão é dobrada com grande esforço, recompensada e desviada para o lado do cotovelo. Nesta posição, dando à mão uma ligeira extensão dorsal, aplica-se uma tala dorsal profunda desde as articulações metacarpofalângicas até à articulação do cotovelo durante 3-4 semanas.

Em seguida, é realizada uma radiografia de controle e, no caso de repetidos deslocamentos dos fragmentos e no caso de fraturas esmagadas, é realizada uma redução secundária com fixação percutânea dos fragmentos com agulhas de tricô.

A posição correta dos fragmentos é quando o ângulo radioulnar é +30° na posição "face" e +10° na posição "perfil".

10. Fraturas dos ossos da mão

As fraturas dos ossos da mão representam cerca de um terço de todas as fraturas ósseas, das quais as fraturas falangeanas representam 83%. Das fraturas dos ossos do punho, o primeiro lugar é ocupado por uma fratura do osso navicular, depois o semilunar e o triédrico.

Fratura escafoide

Uma fratura do osso navicular ocorre ao cair com a mão estendida.

A linha de fratura muitas vezes passa na parte média e estreita do osso navicular, no entanto, nem sempre é possível detectar uma fratura radiologicamente nos primeiros dias após a lesão. Somente no 10-14º dia, quando as extremidades dos fragmentos se descalcificam, aparece uma lacuna na radiografia.

Nesse sentido, no reconhecimento de uma fratura do osso navicular, bem como na separação de seu tubérculo, os sinais clínicos tornam-se preponderantes: dor local, edema, dor durante carga axial, movimentos limitados e dolorosos na articulação do punho.

O tratamento da fratura do escafoide é uma tarefa difícil, associada às peculiaridades do suprimento sanguíneo, ausência de periósteo, dificuldades diagnósticas e tempo de consolidação da fratura.

Normalmente, é aplicada uma tala gessada dorsal desde as articulações metacarpofalângicas até a articulação do cotovelo na posição de extensão dorsal e abdução radial com fixação obrigatória do primeiro dedo. Após 2-3 meses, a tala é removida e o controle de raios-X é realizado.

Na ausência de adesão, a imobilização é estendida até 6 meses.

A partir do primeiro dia de imobilização, é realizada terapia de exercícios para dedos livres.

Muitas vezes, uma fratura do osso navicular não cicatriza, motivo pelo qual o tratamento cirúrgico consiste em comprimir os fragmentos com parafuso com obrigatoriedade de enxertia óssea com autoenxerto retirado da parte distal do rádio. A imobilização após a cirurgia dura 3-4 meses.

Nos casos em que a fratura não cicatriza após a imobilização e o fragmento ulnar é inferior a um terço do próprio osso, ele é removido.

Fraturas do metacarpo

As fraturas dos ossos metacarpais ocorrem com trauma direto e indireto.

Dentre elas, a fratura-luxação do osso metacarpal (fratura de Bennett) está em primeiro lugar em frequência.

quadro clínico. O polegar é aduzido e uma saliência aparece na região de sua base. Com esta fratura, há dor local à palpação e carga axial, mobilidade patológica e crepitação dos fragmentos. A radiografia esclarece a natureza da fratura.

Tratamento. Sob anestesia local, os fragmentos são reposicionados: primeiro, é realizada tração e abdução do dedo I junto com o osso metacarpo, depois aplica-se pressão na base do osso metacarpo I pelo lado radial. A reposição alcançada é fixada com gesso por 4 semanas. Em casos difíceis de reposição, realiza-se tração esquelética ou fixação percutânea dos fragmentos com pino.

No tratamento das fraturas dos metacarpos II-V sem deslocamento de fragmentos, a imobilização é realizada com tala de gesso palmar do terço médio do antebraço até as pontas dos dedos correspondentes, a mão recebe alguma extensão dorsal até um ângulo de 20-30 °, e nas articulações metacarpofalângicas - flexão palmar em um ângulo de 10-20°, nas articulações interfalângicas - 45°. Os demais dedos permanecem livres, sem imobilização.

Fraturas periarticulares

As fraturas periarticulares, assim como as fraturas diafisárias não reparadoras, são tratadas cirurgicamente: por reposição aberta e fixação percutânea dos fragmentos com fio de Kirschner. O período pós-operatório de imobilização é o mesmo do tratamento conservador. As agulhas são removidas após 3 semanas. A fisioterapia é obrigatória.

Fraturas dos dedos

As fraturas dos dedos são mais prováveis ​​de resultar de trauma direto. Fragmentos da falange são deslocados em um ângulo aberto para trás.

A clínica é caracterizada por deformação, encurtamento, dor local e inchaço, dor durante carga axial. A radiografia esclarece a fratura e o deslocamento dos fragmentos.

O tratamento das fraturas das falanges dos dedos precisa de cuidados especiais, pois pequenas imprecisões levam à diminuição da função do dedo lesionado.

Sob anestesia local, os fragmentos são adaptados com precisão e o dedo é fixado em posição dobrada em um ângulo de 45° com tala de gesso ou tala de arame de Beler por um período de 2-3 semanas.

Nos casos de deslocamento de fragmentos, é realizada tração esquelética para a falange ungueal ou osteossíntese fechada ou aberta com pino.

11. Fraturas do quadril

Diagnóstico de lesões no quadril

No caso de luxações traumáticas e fraturas do colo do fêmur, a posição do trocânter maior é determinada em relação à linha traçada através da coluna ântero-superior e tubérculo isquiático da pelve (linha de Roser-Nelaton).

O paciente é colocado em um lado saudável, a perna é dobrada na articulação do quadril em um ângulo de 135 °, uma linha é traçada conectando a coluna ântero-superior e o ponto mais alto da tuberosidade isquiática. Normalmente, o ponto mais alto do trocânter maior é determinado no meio desta linha.

O trocânter maior está localizado acima da linha em caso de luxações traumáticas, fratura do colo do fêmur, abaixo da linha - em caso de luxações púbicas ou obturadoras. Com luxação central ou fratura impactada do colo do fêmur, o trocânter maior pode não mudar de posição em relação à linha de Roser-Nelaton, porém, nesses casos, a distância entre o ápice do trocânter e a espinha ilíaca ântero-superior diminui.

As fraturas do quadril são divididas em três grupos de acordo com a localização:

1) fraturas da extremidade proximal do fêmur - fraturas intra-articulares e extra-articulares do colo do fêmur;

2) fraturas diafisárias - fraturas subtrocantéricas, fraturas nos terços superior, médio e inferior;

3) fraturas da extremidade distal do fêmur - intra-articulares e extra-articulares.

As fraturas da extremidade proximal do fêmur são responsáveis ​​por cerca de metade de todas as fraturas do quadril.

Fraturas intra-articulares (mediais) do colo do fêmur

As fraturas intra-articulares (mediais) do colo do fêmur são divididas em subcapitais, transcervicais e basais.

Dependendo do mecanismo da lesão, todas as fraturas mediais do colo do fêmur podem ser abdução (muitas vezes impactadas) ou adução - com divergência de fragmentos e diminuição do ângulo cérvico-diafisário.

Fraturas de quadril de abdução ocorrem mais frequentemente em pessoas de meia-idade e ocorrem durante uma queda em uma perna abduzida ou na região trocantérica. A força traumática coincide com a direção do colo do fêmur e ocorre uma fratura impactada.

Com essa fratura, os pacientes continuam a andar, queixando-se de dor nas articulações do quadril ou joelho. Mesmo a radiografia não revela uma fratura. Somente a radiografia de controle, realizada após 10-14 dias, permite identificar a linha de fratura.

Muitas vezes, a essa altura, a fratura está em cunha, a perna perde o apoio e os sinais clínicos de fratura ocorrem com deiscência de fragmentos.

O tratamento de uma fratura impactada do colo do fêmur é reduzido à prevenção de cunhas e divergência de fragmentos. A perna é colocada na tala de Beler com tração cutânea ou esquelética com carga de 2-3 kg por 2-3 meses, após o que o paciente pode andar com muletas sem qualquer carga na perna afetada. A carga é permitida após 5-6 meses. A essa altura, a fratura impactada deve cicatrizar.

No entanto, a ocorrência de necrose asséptica da cabeça femoral não pode ser excluída.

Fraturas de adução do quadril são mais frequentemente observadas em pessoas idosas e ocorrem ao cair sobre uma perna aduzida.

A linha de fratura pode ser subcapital, transcervical ou na base do colo do fêmur. O fragmento distal é deslocado para cima, desviando o fragmento proximal na mesma direção, fazendo com que o ângulo cérvico-diafisário diminua.

A rotação externa da coxa é determinada clinicamente, a borda externa do pé fica no plano da cama, o membro é relativamente encurtado em 2-3 cm, a linha Roser-Nelaton é perturbada, um sintoma positivo do "calcanhar aderido ", nota-se dor durante a carga axial e palpação sob o ligamento pupart.

A radiografia confirma o diagnóstico clínico.

O tratamento começa com anestesia intra-articular. Tração esquelética sobreposta para a tuberosidade da tíbia, o paciente está se preparando para a cirurgia.

Pacientes com diabetes grave, insuficiência cardiovascular, enfraquecidos e emaciados, em estado de insanidade senil, a cirurgia é contra-indicada e o tratamento visa a formação de pseudoartrose.

A tração esquelética é removida após 2-3 semanas e o paciente aprende a andar com muletas. Em alguns casos, quando os pacientes precisam ser virados desde os primeiros dias, até que a dor diminua (2-3 semanas), é aplicada uma bota de gesso derrogatório disciplinar com forro de algodão.

As fraturas de adução do colo do fêmur são tratadas prontamente. Dois tipos de intervenção cirúrgica foram desenvolvidos: osteossíntese intra-articular aberta e osteossíntese extra-articular fechada com haste de três lâminas utilizando guia B. A. Petrov e E. F. Yasnov. A reposição dos fragmentos é realizada em uma mesa ortopédica antes da cirurgia.

Andar de muletas sem carga na perna afetada começa após 4 semanas, com carga - 5-6 meses após a operação. A radiografia de controle é realizada periodicamente. A unha é removida 1-1,5 anos após a operação.

Em alguns pacientes idosos com fraturas subcapitais do colo do fêmur, a artroplastia é realizada.

No caso de fraturas não consolidadas e falsas articulações do colo do fêmur e ausência de contraindicações cirúrgicas, osteossíntese extra-articular com haste de três lâminas e enxerto ósseo com autoenxerto ou osteotomia subtrocantérica alta oblíqua de acordo com Putty-McMurray, artrodese do articulação do quadril, endopróteses e cirurgias reconstrutivas são usadas.

Fraturas extra-articulares do colo do fêmur

As fraturas extra-articulares do colo do fêmur, ou fraturas trocantéricas, são fraturas localizadas desde a base do colo do fêmur até a linha subtrocantérica. Ocorrem ao cair no trocânter maior, mais frequentemente em pessoas idosas devido ao desenvolvimento da osteoporose senil.

Clinicamente, essas fraturas são caracterizadas por um estado geral grave associado a danos maciços e grande perda de sangue.

Inchaço e hematoma significativos. Outros sintomas das fraturas verteis são semelhantes aos das fraturas cervicais.

O tratamento dos pacientes começa com a ressuscitação (boa anestesia, transfusão de sangue e substitutos do sangue) e imposição de tração esquelética com carga de 4-6 kg. Após 5-6 semanas (e se os fragmentos forem deslocados - após 7-8 semanas), a tração esquelética é removida e o paciente é preparado para caminhar com o auxílio de muletas.

Terapia de exercício, massagem, fisioterapia são realizadas. A carga no membro doente é permitida após 3-4 meses.

Outros métodos de tratamento incluem a osteossíntese com fixadores metálicos, cuja indicação é em idade jovem.

Fraturas diafisárias do fêmur

As fraturas diafisárias do fêmur ocorrem como resultado de trauma direto ou indireto.

Fraturas subtrocantéricas localizada na área sob o trocanter menor e espalhada pela diáfise por 5-6 cm. O fragmento central encontra-se em posição de abdução, flexão e rotação externa; o fragmento periférico como resultado da tração dos músculos adutores é deslocado para dentro e para cima.

Com fraturas no terço médio da diáfise, o deslocamento dos fragmentos é o mesmo, mas o fragmento central é retraído um pouco menos.

As fraturas no terço inferior do fêmur são acompanhadas de deslocamento do fragmento periférico posterior e para cima. O fragmento central está localizado na frente e medialmente.

em fraturas supracondilianas o fragmento distal pode ser deslocado de modo que a superfície da ferida fique voltada para trás e possa danificar o feixe neurovascular.

Clinicamente, as fraturas diafisárias do fêmur são caracterizadas por uma condição geral grave do paciente, a função de suporte da perna é prejudicada, o fêmur é deformado. Há mobilidade patológica e crepitação de fragmentos, encurtamento do membro e rotação externa da parte periférica do membro, dor local à palpação e carga axial, condução do som prejudicada. Nas radiografias em duas projeções, há uma violação da integridade do fêmur.

O tratamento de pacientes com fratura de quadril começa com imobilização de transporte e medidas anti-choque. Em seguida, é aplicada tração esquelética para a tuberosidade da tíbia ou para o epicôndilo da coxa, bem como tração de gaze-cleol para a parte inferior da perna.

A reposição manual dos fragmentos é realizada na tala de Beler com carga suspensa (15% do peso do paciente).

Nas fraturas supracondilianas, quando o fragmento periférico é deslocado posteriormente, para removê-lo dessa posição, é colocado um saco de areia sob o fragmento distal na região poplítea, o que cria uma curvatura anterior na área da fratura. Se a reposição dos fragmentos falhar, uma operação é prescrita. Às vezes, após a remoção da tração esquelética, um gesso de quadril é aplicado por 2-3 meses. O controle de raios-X é realizado um mês após a reposição.

Fisioterapia e massagem são fornecidas. Após 2,5-3 meses, o paciente começa a andar com muletas.

O tratamento cirúrgico das fraturas diafisárias do fêmur consiste na reposição aberta dos fragmentos e sua fixação com haste metálica. Fraturas baixas da diáfise do fêmur devido à dificuldade de reposicionamento dos fragmentos são tratadas com método operatório.

12. Lesões na área da articulação do joelho

Lesões na articulação do joelho incluem:

1) fraturas intra-articulares dos côndilos do fêmur e da tíbia;

2) fraturas da patela;

3) entorses e rupturas do aparelho ligamentar;

4) ruptura do menisco, luxação da patela e parte inferior da perna.

As fraturas dos côndilos do fêmur são fraturas isoladas de um côndilo, mais frequentemente o lateral, ou em forma de T e U.

Fraturas dos côndilos femorais

A clínica é caracterizada por dor e inchaço da articulação do joelho devido a hemorragia intra-articular. A votação da patela é determinada. Quando o côndilo externo é deslocado para cima, ocorre o geno valgo, e quando o côndilo interno é deslocado para cima, o geno varo é formado. A crepitação de fragmentos é observada.

Nas radiografias, determina-se o tipo de fratura e o deslocamento dos fragmentos.

O tratamento depende do grau de deslocamento dos fragmentos. No caso de fraturas sem deslocamento de fragmentos, após anestesia preliminar e evacuação de sangue da articulação, aplica-se gesso ou tração esquelética da região supramalear em posição endireitada no joelho. Os movimentos na articulação do joelho começam em 2-3 semanas. A tração dura até 6-8 semanas.

As fraturas deslocadas do côndilo femoral após falha na redução manual são tratadas com tração esquelética ou cirurgia. Fragmentos são fixados com parafusos de metal.

Fraturas da patela

As fraturas da patela ocorrem com mais frequência quando você cai com o joelho dobrado. As fraturas transversais predominam, mas também podem ocorrer fraturas verticais ou cominutivas com ou sem divergência de fragmentos. A divergência de fragmentos indica uma ruptura dos ligamentos laterais da patela. As fraturas da patela são intra-articulares e são acompanhadas de hemartrose.

A clínica é caracterizada por dor, restrição de movimento. A perna é estendida. Os contornos da articulação são suavizados. A radiografia confirma o diagnóstico.

O tratamento das fraturas da patela sem deiscência de fragmentos se reduz à evacuação do sangue da articulação e a imposição de tala gessada em posição de leve flexão (3-5°) por 3-4 semanas. No 2º dia, os movimentos começam nas articulações livres e, após uma semana, o paciente pode andar. Nos casos em que os fragmentos da patela divergiram em mais de 2-3 mm, é realizado o tratamento cirúrgico, que consiste em suturar a patela e restaurar o aparelho ligamentar. Com uma fratura cominutiva em idosos, a patela é completamente removida.

Fraturas da patela

Fraturas dos côndilos da tíbia ocorrem ao cair nas pernas estendidas. O côndilo lateral é mais comumente lesado.

Frequentemente há fraturas em forma de T e U da extremidade superior da tíbia com e sem deslocamento de fragmentos.

Sintomas clínicos: edema associado à formação de hematoma e hemartrose, mobilidade lateral da parte inferior da perna, rótula da patela, dor durante carga axial e crepitação de fragmentos.

O tratamento começa com anestesia e evacuação de sangue da articulação, em seguida, um gesso é aplicado na posição de hipercorreção por 6-8 semanas.

Lesões no menisco do joelho

Lesões nos meniscos da articulação do joelho geralmente ocorrem em atletas com lesão indireta - com flexão e extensão acentuadas na articulação do joelho ou durante a rotação da coxa, quando a perna e o pé são fixos.

Devido às características anatômicas e fisiológicas da articulação do joelho, o menisco medial é danificado muitas vezes mais do que o lateral. Ocorrem rupturas medianas longitudinais ou transcondrais do menisco - tipo "alça de regador", rupturas transversais anteriores e posteriores, além de descolamentos da bolsa articular. Freqüentemente, uma ruptura do menisco medial é combinada com uma ruptura dos ligamentos cruzados anterior e lateral interno.

Sintomas clínicos: sintoma de "bloqueio", sintoma de "escada", atrofia dos músculos da coxa e alívio do músculo sartório, anestesia ou hiperestesia da pele na área da superfície interna da articulação do joelho, aumento da dor sob pressão com um dedo no menisco durante a extensão da perna, sintoma de "palma" e derrame periódico na articulação do joelho, etc.

Quando os meniscos são rasgados durante movimentos passivos, o sintoma de Volkovich pode ser determinado - uma crise única, semelhante a um clique, acompanhada de dor aguda e transmitida à palma da mão do médico aplicada à superfície anterior da articulação.

Os sintomas listados nem sempre são expressos, portanto, a pneumoartrografia é usada para visualizar o menisco - a introdução de ar na cavidade articular, seguida de um exame de raio-X.

Em conexão com a ampla introdução de técnicas artroscópicas na prática clínica, a pneumoartrografia está perdendo seu significado.

Tratamento. Nos casos em que o inchaço da articulação e os sintomas de lesão do menisco não são claramente expressos, a sinovite traumática é tratada.

Depois que o sangue é evacuado da articulação, 20 ml de uma solução de novocaína a 2% e 0,5 ml de uma solução de adrenalina e às vezes 25 mg de hidrocortisona são injetados em sua cavidade, uma tala de gesso nas costas é aplicada por 1-2 semanas .

Em seguida, a terapia de exercícios, massagem, procedimentos de fisioterapia são realizados. Se o bloqueio da articulação for repetido, uma operação é prescrita.

Técnica de redução para bloqueio da articulação do joelho com menisco lesado. Após anestesia geral ou local com tíbia dobrada, são realizadas tração, abdução e rotação externa e interna da tíbia - com violação do menisco medial e tração, adução e rotação externa - com violação do menisco lateral.

3-4 semanas após a redução ou após uma redução malsucedida, é realizada a operação para remover o menisco.

13. Fraturas dos ossos da perna

Fraturas diafisárias dos ossos da perna

As fraturas diafisárias dos ossos da perna são divididas em fraturas nos terços superior, médio e inferior. Fraturas no terço superior geralmente ocorrem com trauma direto (golpes), no terço inferior - com indireto (flexão, torção). Freqüentemente, uma fratura da tíbia no terço inferior é acompanhada por uma fratura da fíbula no terço superior.

A clínica de fraturas dos ossos da perna: deformidade, mobilidade patológica, crepitação de fragmentos, dor local e carga axial, condução do som prejudicada. A radiografia em duas projeções esclarece o diagnóstico e o deslocamento dos fragmentos.

Tratamento. 20 ml de uma solução de novocaína a 2% são injetados no hematoma. Se a fratura não for acompanhada de deslocamento de fragmentos, aplica-se gesso ou tração esquelética do calcâneo ou da metáfise distal na região supramaleolar com carga de até 6-8 kg por 3-4 semanas, seguido pela reposição dos fragmentos deslocados na tala de Beler na enfermaria.

Após a radiografia de controle, a tração esquelética é substituída por gesso. Para fraturas baixas, um gesso é aplicado no meio da coxa, para fraturas no terço superior - na prega glútea.

Quando os fragmentos não são reposicionados, a tração esquelética transversal é adicionada à tração esquelética ao longo do eixo do segmento do membro danificado usando pinos com almofadas de impulso.

Com fraturas facilmente deslocadas dos ossos da perna, com interposição de tecidos moles ou fragmento ósseo, com fraturas duplas, com fraturas não consolidadas e falsas articulações, é realizada uma redução aberta (cirúrgica) de fragmentos, seguida de osteossíntese com vários metais estruturas.

Atualmente, no tratamento de fraturas de ossos tubulares longos, os dispositivos de compressão-distração de Ilizarov estão ganhando popularidade. Após a osteossíntese, o tempo de imobilização com gesso permanece o mesmo.

Fraturas do tornozelo

As fraturas do tornozelo representam cerca de metade de todas as fraturas da tíbia. O mecanismo da lesão geralmente é indireto - quando o pé é torcido para fora ou para dentro. De acordo com o mecanismo de lesão, as fraturas de pronação-abdução e supinação-adução são diferenciadas.

As fraturas de pronação-abdução ocorrem durante a pronação e abdução do pé. O ligamento deltóide é rompido ou o maléolo medial é rompido e o pé é deslocado para fora. Neste caso, o tornozelo externo é quebrado obliquamente ligeiramente acima da articulação do tornozelo, a articulação tibiofibular é frequentemente rompida e o pé é deslocado para fora (fratura de Dupuytren).

As fraturas de supinação-adução ocorrem quando o pé é deslocado para dentro. Nesse caso, o tornozelo externo é quebrado primeiro no nível do espaço articular e, em seguida, o tornozelo interno é quebrado sob a influência do tálus se movendo para dentro (fratura de Malgenya).

As fraturas do tornozelo podem ocorrer quando o pé gira excessivamente para dentro ou para fora. Neste caso, o pé está em flexão, podendo ocorrer fratura da borda posterior da tíbia, e o tálus se moverá posteriormente (fratura-luxação posterior de Desto); quando o pé é estendido, a borda anterior da tíbia é quebrada e o tálus é deslocado anteriormente (fratura-luxação anterior de Desto).

Consultório. Há dor local, deformidade articular, inchaço, hematoma subcutâneo, disfunção. As fraturas do tornozelo são vistas em radiografias.

Tratamento. Uma fratura de um tornozelo sem deslocamento de fragmentos é tratada ambulatorialmente.

Antes de aplicar uma tala de gesso por 4 semanas, o local da fratura é anestesiado com a introdução de uma solução de novocaína a 2% em uma quantidade de 10-20 ml.

O tratamento das fraturas do tornozelo com deslocamento dos fragmentos é reduzido à reposição dos fragmentos sob anestesia local ou geral e imobilização do membro com gesso por 6 semanas - com fratura de dois tornozelos, 8 semanas - com fratura de três tornozelos, 10 semanas - com fraturas com subluxação do pé.

Depois de remover a bandagem de gesso, o pé e a perna são enfaixados com uma bandagem elástica.

É realizado tratamento fisioterapêutico e funcional. O uso de supinadores é prescrito.

A tração esquelética e o tratamento cirúrgico das fraturas do tornozelo são utilizados quando a redução manual não elimina o deslocamento dos fragmentos.

14. Fraturas dos ossos do pé

As fraturas do pé representam cerca de 29% de todas as fraturas fechadas.

Fraturas do tálus

As fraturas do tálus são subdivididas em fraturas por compressão do corpo, fraturas do colo e fraturas do processo posterior do tálus com e sem deslocamento de fragmentos.

A fratura por compressão do tálus ocorre ao cair de uma altura sobre os pés, e a fratura de seu colo ocorre com dorsiflexão excessiva e forçada do pé, e muitas vezes há deslocamento de seu corpo posteriormente. A fratura do processo posterior do tálus ocorre com uma flexão plantar acentuada do pé.

Consultório. Há inchaço na parte de trás do pé e na região do tendão de Aquiles, dor local e função prejudicada do pé devido à dor.

Nas radiografias, principalmente de perfil, determina-se o tipo de fratura e o deslocamento do fragmento.

Tratamento. Em caso de fraturas do corpo ou colo do tálus sem deslocamento dos fragmentos, uma bandagem gessada é aplicada na articulação do joelho, após o que, após 6-8 semanas, são realizados procedimentos fisioterapêuticos e terapia por exercícios.

No caso de fraturas do tálus com desvio, um gesso é aplicado após a redução dos fragmentos por 2-4 meses.

Fraturas do calcâneo

As fraturas do calcâneo ocorrem ao cair de uma altura sobre os calcanhares. Essas fraturas são divididas de acordo com o tipo de fratura: transversal, longitudinal, marginal, multicominutiva, compressão. Com fraturas transversais, ocorrem pés chatos traumáticos. O controle de raios-X é obrigatório.

Consultório. Inchaço da região do calcanhar, hemorragia subcutânea, dor local, disfunção, arco achatado do pé são observados.

Tratamento. Em caso de fraturas do calcâneo sem deslocamento de fragmentos ou em caso de fraturas marginais, um gesso é aplicado na articulação do joelho com modelagem cuidadosa do arco do pé, após 5-7 dias o estribo é gessado e a caminhada é permitida . O gesso é removido após 6-8 semanas.

No caso de fraturas da parte superior do tubérculo do calcâneo ou fraturas transversais com deslocamento de fragmentos sob anestesia local, eles são reposicionados. O pé é colocado em posição equino.

Uma bandagem de gesso é aplicada acima da articulação do joelho por 6-8 semanas. Em seguida, o gesso é encurtado para o terço superior da perna e o estribo é colocado por mais 4 semanas.

Após a remoção do curativo de gesso, são realizados procedimentos térmicos, massagem, terapia de exercícios.

Se a reposição falhar, uma redução aberta é realizada. No caso de fraturas do calcâneo com achatamento do pé, aplica-se tração esquelética com tração em duas direções ao longo do eixo da perna e posteriormente.

Sem remover a tração esquelética, um em forma de U, em seguida, um gesso circular é aplicado por 10 a 12 semanas. Após a remoção do gesso, são prescritos procedimentos térmicos, massagem, terapia de exercícios, caminhada em sapatos ortopédicos com suporte para o peito do pé.

Fraturas dos ossos navicular, cubóide e esfenóide

As fraturas dos ossos escafoide, cubóide e cuneiforme são raras.

Clinicamente aparecem dor moderada local e leve inchaço.

De grande importância diagnóstica é a recepção da pressão ao longo do comprimento dos ossos metatarsos - cada dedo do pé é capturado por sua vez entre o polegar e o indicador do pesquisador e a pressão é aplicada na direção proximal. Uma fratura causa dor intensa. O local e o tipo de fratura são determinados no raio-x.

O tratamento reduz-se à imposição de uma bota de gesso com modelação do arco do pé durante 4-6 semanas.

A imobilização com gesso por 6 semanas também é realizada quando o tubérculo navicular é arrancado, pois sem imobilização, desenvolvem-se pés chatos traumáticos graves. Em caso de fratura do tubérculo com deslocamento, é mostrada uma reposição aberta e sua fixação ao leito com duas ligaduras de seda, seguida de imobilização gessada durante o mesmo período.

Fraturas do metatarso

As fraturas do metatarso ocorrem mais frequentemente com trauma direto. Há inchaço e dor local. Nas radiografias, determina-se o tipo de fratura e o deslocamento dos fragmentos.

O tratamento depende da natureza da fratura. No caso de fraturas sem deslocamento de fragmentos, é aplicado gesso: por 4 semanas - com fratura de um osso metatarso, por 8 semanas - com fraturas múltiplas. É obrigatório o uso de suportes de arco durante todo o ano.

Em caso de fraturas dos ossos metatarsais com deslocamento significativo dos fragmentos, é realizada tração esquelética ou reposição aberta e fixação com pinos. Um curativo de gesso é aplicado pelos mesmos períodos que para fraturas sem deslocamento.

Fraturas dos dedos dos pés

As fraturas dos dedos dos pés são reconhecidas sem muita dificuldade. Inchaço e dor locais, mobilidade patológica e crepitação de fragmentos são observados. O diagnóstico é confirmado por radiografia.

O tratamento das fraturas dos dedos consiste na aplicação circular de um adesivo se a fratura não for deslocada, ou a tração esquelética é aplicada por 2-3 semanas se houver uma fratura com deslocamento dos fragmentos.

15. Lesões da coluna vertebral

As fraturas vertebrais ocorrem com trauma direto e indireto e são comuns em pacientes com múltiplas lesões.

Atenção especial é dada à imobilização de transporte: a vítima é cuidadosamente colocada com a face para cima em um escudo ou maca rígida, o que evita danos secundários à medula espinhal.

O diagnóstico pode exigir radiografia, tomografia computadorizada, ressonância magnética. Um exame neurológico completo é indicado para descartar lesão medular.

As lesões da coluna vertebral são divididas em fraturas, fraturas-luxações, luxações, subluxações, lesões discais e distorções. Esses tipos de lesões podem ser combinados, como fratura e luxação, fratura e discite. Na maioria das vezes, as lesões na coluna não são acompanhadas de danos à medula espinhal, mas às vezes são complicadas por concussão, hematomas, compressão ou ruptura anatômica da medula espinhal.

Fraturas das vértebras cervicais

As fraturas das vértebras cervicais ocorrem mais frequentemente com trauma indireto.

Muitas vezes, mergulhadores ou lutadores sofrem uma lesão na coluna cervical.

Existem quatro tipos de mecanismo de lesão medular: flexão, extensor, flexão-rotação e compressão.

Consultório. Há dores locais, posição forçada da cabeça (às vezes as vítimas seguram a cabeça com as mãos), tensão dos músculos do pescoço, movimentos limitados e dolorosos. Com fraturas acompanhadas de subluxação ou luxação da vértebra, ocorre compressão da medula espinhal com os fenômenos de tetraparesia ou tetraplegia, enquanto a micção e o ato de defecar são perturbados.

Nas radiografias - compressão do corpo vertebral ou fratura do arco.

O tratamento de fraturas e fraturas por luxação sem danos à medula espinhal é realizado em um hospital por tração usando a alça de Glisson ou pelos arcos zigomáticos com carga de 6-8 kg por um mês.

Com fraturas de flexão dos corpos das vértebras cervicais, a tração é realizada atrás da cabeça jogada para trás, com fraturas extensoras - atrás da cabeça em posição inclinada. Após a redução, que é controlada por um espondilograma de perfil, uma bandagem craniotorácica de gesso ou um colar de gesso de Shants é aplicado por 2-3 meses, com lesões mais graves - por 4-6 meses.

As lesões da coluna cervical, acompanhadas de distúrbios neurológicos que não são eliminados durante a tração esquelética e com redução fechada simultânea, são passíveis de tratamento cirúrgico visando eliminar a compressão medular. Deve-se notar que a redução fechada de uma vértebra deslocada na presença de uma fratura do arco (dano instável) está associada a um certo risco, pois danos adicionais à medula espinhal durante a redução não podem ser excluídos.

A laminectomia descompressiva é realizada após uma tração esquelética previamente aplicada atrás dos arcos zigomáticos ou atrás dos ossos da abóbada craniana.

A medula espinhal é inspecionada. A operação deve ser concluída com a estabilização da coluna.

Usando enxertos ósseos corticais retirados da crista tibial, a fusão posterior é realizada.

A falha em estabilizar a coluna após uma laminectomia geralmente resulta em piora da condição da vítima.

Imediatamente após uma lesão, é difícil determinar o grau de dano à medula espinhal: se é uma concussão, contusão ou compressão da medula espinhal, ou sua ruptura parcial ou completa. No entanto, a sintomatologia neurológica em caso de concussão, contusão ou hematomielia não aumenta, mas diminui, enquanto com uma ruptura completa da medula espinhal, o estado neurológico permanece inalterado, as escaras se formam rapidamente.

Se a micção for perturbada, uma fístula suprapúbica deve ser aplicada em tempo hábil.

Os intestinos são esvaziados com a ajuda de enemas ou mecanicamente - manualmente.

Nos casos em que o diagnóstico de "compressão da medula espinhal" é confirmado neurologicamente e radiologicamente, é realizada uma laminectomia descompressiva.

Fraturas dos corpos das vértebras torácicas e lombares

As fraturas dos corpos das vértebras torácicas e lombares são mais frequentemente compressivas e têm um mecanismo de flexão ou compressão das fraturas.

Essas lesões são divididas em estáveis ​​e instáveis, assim como não complicadas e complicadas.

Ao reconhecer uma lesão na coluna, deve-se lembrar que tanto a parte anterior quanto a posterior da coluna podem sofrer em caso de lesão, o que ajuda a escolher o método mais racional para tratar vários tipos de lesões.

Consultório. Dor na área de dano, protrusão do processo espinhoso da vértebra sobrejacente e aumento da lacuna interespinhosa, a gravidade da cifose, dependendo do grau de compressão em forma de cunha da vértebra, são notadas. Há tensão nos músculos das costas.

Às vezes, há dores atrás do esterno ou no abdômen, que podem ser tão intensas que se assemelham a uma imagem de um "abdome agudo".

Em radiografias feitas em duas ou três projeções, detecta-se patologia óssea da coluna.

No tratamento de fraturas não complicadas de compressão dos corpos das vértebras torácicas e lombares, são utilizados os seguintes métodos:

1) reposição em uma etapa seguida de imobilização com espartilho de gesso;

2) reposição gradual (por etapas) e aplicação de espartilho de gesso;

3) método funcional;

4) métodos operacionais.

A reposição simultânea do corpo vertebral comprimido em forma de cunha é realizada sob anestesia local de acordo com Schnek (5 ml de solução de novocaína a 1% são injetados no hematoma do corpo vertebral danificado). O paciente é colocado em duas mesas na posição de hiperextensão por 15-20 minutos. Nesta posição, um espartilho de gesso é aplicado por 2-3 meses, que é substituído por um removível por outros 10-12 meses.

A reposição encenada é realizada gradualmente ao longo de 1-2 semanas, colocando gaze de algodão ou outros rolos densos de várias alturas sob a região lombar - de 2-3 a 10 cm. Às vezes, esse método é combinado com tração simultânea das axilas em uma inclinação avião. Após 1-2 semanas, um espartilho de gesso é aplicado.

método funcional. No processo de tração em um plano inclinado e sob a influência de exercícios terapêuticos por 2-2,5 meses, é criado um "espartilho muscular" que mantém a coluna em uma posição de alguma hiperextensão. Depois de criar um bom "espartilho muscular", o espartilho de gesso não é aplicado. Com compressão significativa de um ou dois ou três corpos vertebrais, é feito um espartilho removível de descarga, que é usado durante a caminhada durante o ano.

Os tratamentos cirúrgicos para fraturas vertebrais não complicadas incluem:

1) um método funcional complexo usando um fixador "screed" (para fraturas em forma de cunha de compressão não complicadas dos corpos das vértebras torácicas e lombares inferiores);

2) fusão anterior (com fraturas fechadas não complicadas dos corpos vertebrais torácicos com lesão da placa terminal);

3) operação de substituição parcial do corpo vertebral (no caso de fratura cominutiva por compressão do corpo vertebral).

Danos aos discos intervertebrais

Danos aos discos intervertebrais ocorrem ao levantar pesos pesados, com flexão acentuada e movimento rotacional. Os discos lombares IV e V são mais frequentemente afetados devido às suas características anatômicas e fisiológicas e processos degenerativos que se desenvolvem neles por volta dos 30-40 anos.

Consultório. Há uma dor súbita na região lombar (lombalgia), posição forçada, irradiação da dor ao longo das raízes espinhais, escoliose.

A dor é agravada pelo movimento, espirros, tosse e irradia para as nádegas (com danos à raiz lombar IV), para a área da superfície externa da coxa, perna, pé (raiz lombar V).

É muito difícil reconhecer danos no disco e prolapso sem espondilografia de controle (pneumomielografia e discografia).

Tratamento. São utilizados métodos conservadores de tratamento: repouso no leito, às vezes tração, analgésicos, bloqueio de novocaína de pontos dolorosos ou discos intervertebrais danificados, procedimentos térmicos, correntes diadinâmicas, iontoforese com ajuda de novocaína. Os métodos cirúrgicos de tratamento da radiculite lombossacral são usados ​​​​na ausência do efeito dos métodos conservadores.

16. Fraturas pélvicas

As fraturas pélvicas são responsáveis ​​por 5-6% das fraturas musculoesqueléticas, sendo a causa mais comum os acidentes rodoviários. As fraturas pélvicas são lesões graves e ocorrem quando a pelve é comprimida no sentido sagital ou frontal durante acidentes de carro ou ao cair de altura.

Mais frequentemente, os ossos mais finos da pelve são quebrados - o púbico e o isquiático.

Com lesões mais significativas, as articulações púbicas ou sacroilíacas são rasgadas. Perda severa de sangue e lesões associadas, especialmente no trato urinário e genitais, requerem atendimento de emergência.

Consultório. Nas fraturas com deslocamento significativo, nota-se uma mudança na configuração da pelve.

Com fraturas duplas do anel pélvico, uma posição típica de “rã” pode ser encontrada. Uma hemorragia generalizada ocorre no local da fratura. Na palpação, a linha de fratura é determinada em locais onde o osso pode ser palpado. A crepitação e a mobilidade patológica de fragmentos livres revelam-se.

O dano às formações pélvicas profundamente localizadas é determinado por técnicas especiais, como:

1) detecção de dor durante a compressão transversa da pelve;

2) um sintoma de compressão excêntrica da pelve (produzida pela preensão das cristas ilíacas próximas às espinhas ântero-superiores com as mãos). Ao mesmo tempo, as mãos fazem uma tentativa de desdobrar a pelve, puxando as partes frontais das cristas da linha média do corpo;

3) a pressão vertical na direção do tubérculo do ísquio para a crista ilíaca fornece dados adicionais sobre a localização de uma fratura profundamente localizada dos ossos pélvicos;

4) o estudo dos ossos pélvicos pelo reto é de extrema valia, principalmente nos casos de fratura do fundo do acetábulo com luxação central do quadril e fratura transversal do sacro e cóccix.

Para determinar a magnitude do deslocamento das asas da pelve (com fraturas verticalmente instáveis), as distâncias da extremidade do processo xifóide do esterno às espinhas ilíacas ântero-superiores na frente ou do processo espinhoso de uma das vértebras para as espinhas póstero-superiores são medidos a partir das costas.

Para esclarecer a localização e a natureza da lesão na região pélvica, são utilizadas radiografias em projeções padrão e técnicas especiais para diagnósticos mais sutis: tomografia computadorizada e ressonância magnética.

O tratamento depende da natureza da fratura. Para fraturas sem deslocamento, o repouso no leito pode ser limitado. Em outros casos, recorrem à reposição fechada de fragmentos com osteossíntese externa ou reposição aberta com osteossíntese interna.

Classificação, clínica e tratamento das fraturas pélvicas

Todas as fraturas pélvicas são divididas em quatro grupos.

Grupo I. Fraturas pélvicas isoladas, não está envolvido na formação do anel pélvico.

1. As rupturas das espinhas ilíacas ântero-superiores e inferiores ocorrem com impacto direto e com forte contração de m. sartório m. tensor da fáscia lata. Fragmentos se movem para baixo.

Clínica: dor local e inchaço, um sintoma de "reversão".

Tratamento: repouso no leito por 2-3 semanas.

2. Fraturas da asa e crista ilíaca ocorrem em queda de altura ou em acidentes automobilísticos.

Clínica: as fraturas são acompanhadas de dor e formação de hematoma.

Tratamento: tração do manguito para a parte inferior da perna na tala de Beler por 4 semanas.

3. Fratura de um dos ramos dos ossos púbico e isquiático.

Clínica: dor local e inchaço, sintoma de "calcanhar preso".

Tratamento: repouso no leito por 4-6 semanas.

4. Fratura do sacro abaixo da articulação sacroilíaca.

Clínica: dor local e hematoma subcutâneo.

Tratamento: repouso no leito até 6 semanas.

5. Fratura do cóccix.

Clínica: dor local, agravada por uma mudança de posição. Nas radiografias - deslocamento do cóccix.

Tratamento: as fraturas frescas são reposicionadas sob anestesia local, as crônicas são tratadas com bloqueio pré-sacral novocaína-álcool ou cirurgicamente.

Grupo II. Fraturas dos ossos do anel pélvico sem perturbar sua continuidade.

1. Fratura unilateral ou bilateral do mesmo ramo do púbis ou ísquio.

Consultório. Essa fratura é caracterizada por dor local, agravada ao virar para o lado, sintoma positivo de "calcanhar preso".

Tratamento: repouso na cama na posição "rã" por 3-4 semanas.

2. Fraturas do ramo púbico de um lado e do ramo isquiático do outro. Com esse tipo de fratura, a integridade do anel pélvico não é violada, a clínica e o tratamento são semelhantes aos do tipo anterior de fratura.

III grupo. Fraturas dos ossos do anel pélvico com violação de sua continuidade e rupturas das articulações

1) Seção anterior:

a) fraturas unilaterais e bilaterais de ambos os ramos do osso púbico;

b) fraturas unilaterais e bilaterais dos ossos púbicos e isquiáticos (do tipo "borboleta");

c) ruptura da sínfise.

Clínica. Esses tipos de fraturas do anel pélvico anterior são caracterizados por dor na sínfise e períneo, posição forçada - a posição do "sapo" (sintoma de Volkovich) e um sintoma positivo de "calcanhar preso". A compressão da pelve aumenta a dor no local da fratura.

Tratamento: para fraturas sem deslocamento de fragmentos, o paciente é colocado no escudo na posição "rã" por 5-6 semanas. Terapia de exercício, fisioterapia são realizadas.

No caso de fraturas em "borboleta" com deslocamento de fragmentos, o tratamento descrito é complementado com tração esquelética ou adesiva para as pernas.

O período de repouso na cama é de 8 a 12 semanas. Quando a sínfise é rompida, o tratamento é realizado em uma rede por 2-3 meses.

2) Departamento de volta:

a) fratura longitudinal do ílio;

b) ruptura da articulação sacroilíaca.

Consultório. Tais fraturas são raras. Há dor local à palpação.

Tratamento - em uma rede em um escudo por 2-3 meses.

3) Fraturas combinadas das seções anterior e posterior:

a) fraturas verticais unilaterais e bilaterais (fraturas do tipo Malgen);

b) fratura diagonal;

c) fraturas múltiplas.

Consultório. Como regra, com essas fraturas, os pacientes desenvolvem choque traumático, dor local à palpação e limitação dos movimentos ativos das extremidades inferiores. Com uma fratura vertical unilateral, metade da pelve é deslocada para cima.

Com uma fratura vertical bilateral, ocorre um extenso hematoma retroperitoneal e, frequentemente, danos a órgãos ocos.

Tratamento: são tomadas medidas anti-choque, incluindo bloqueio intrapélvico de acordo com L. G. Shkolnikov e V. P. Selivanov com uma solução de novocaína a 0,25% em uma quantidade de 300 ml de cada lado, tração esquelética para os membros inferiores em posição de flexão e abdução em dentro de 8-10 semanas. Andar é permitido após 3 meses.

grupo IV. Fraturas do acetábulo.

1. Descolamentos da borda posterior do acetábulo.

2. Fraturas do fundo do acetábulo.

Consultório. Com fraturas do acetábulo sem deslocamento de fragmentos, os movimentos ativos nas articulações do quadril são limitados devido à dor.

Tratamento: tração esquelética permanente dos côndilos femorais em tala com pequena carga (3-4 kg).

No caso de fraturas da borda posterior do acetábulo com deslocamento, ocorre uma luxação posterior superior do quadril. Tratamento: anestesia por injeção intra-articular de 20 ml de solução de novocaína a 2%, redução da tração esquelética ou durante uma operação visando a reposição aberta e fixação de um fragmento do acetábulo.

Com a luxação central do fêmur, os fragmentos são reposicionados e a luxação é reduzida por tração esquelética para os côndilos femorais e para o trocanter maior com carga de 8-10 kg por 3 meses. Andar é permitido após 3,5 meses de muletas.

17. Fraturas de mama

Fraturas de costela

Fraturas de costela são a lesão torácica fechada mais comum. No impacto, além das fraturas "diretas", podem ocorrer danos "indiretos" nas costelas e, quando o tórax é comprimido, fraturas "diretas". A localização das fraturas de costela depende das tensões de força que se desenvolvem no esqueleto durante o trauma com objetos contundentes.

A fratura dupla da costela geralmente ocorre com uma combinação de impactos diretos e indiretos. Danos à pleura e ao pulmão por fragmentos das costelas ocorrem com fraturas "diretas", resultando em hemotórax, pneumotórax, enfisema subcutâneo.

Consultório. Há dor local e dor aguda na área da fratura da costela. Às vezes há crepitação de fragmentos. A respiração é superficial. Uma respiração profunda causa um aumento acentuado da dor e uma "interrupção" reflexa da respiração. Ocorre hipóxia ventilatória e hipercapnia.

A radiografia nem sempre confirma danos nas costelas. É especialmente difícil reconhecer uma fratura de costela na junção com a cartilagem.

Portanto, o diagnóstico de fraturas de costelas é baseado na sintomatologia clínica.

Tratamento. O bloqueio novocaína do local da fratura das costelas contribui para a normalização da respiração, o que leva à eliminação da hipóxia e da hipercapnia, é a prevenção da pneumonia, especialmente em idosos.

Com múltiplas fraturas das costelas, os nervos intercostais são bloqueados ao longo da linha paravertebral com uma mistura de novocaína-álcool.

Com múltiplas fraturas das costelas, acompanhadas de danos a outros órgãos, é recomendado um bloqueio de novocaína vagossimpática de acordo com A.V. Vishnevsky.

O enfisema subcutâneo, às vezes observado com fraturas das costelas, indica danos à pleura e ao pulmão. O pequeno enfisema logo se resolverá. No final da 3-4ª semana, a fratura da costela cresce junto.

Com fraturas duplas de várias costelas, formam-se fraturas dobradas, observa-se um distúrbio respiratório mais profundo, devido à mobilidade patológica de toda a seção do tórax, levando à respiração paradoxal.

Durante a inspiração, o tórax se expande, o fragmento móvel de sua parede, por assim dizer, permanece no lugar e afunda na cavidade torácica, impedindo a expansão total do pulmão. O ar de exaustão deste pulmão é bombeado para o outro pulmão.

Durante a expiração, quando o tórax afunda, criando aumento da pressão do ar nos pulmões, o ar exalado corre na direção de menor resistência, ou seja, em direção à "folha", projetando-a para fora e contribui para a expansão excessiva do pulmão nas camadas subjacentes. área. Isso, por sua vez, leva ao bombeamento do ar de exaustão do lado oposto do pulmão. Essa respiração paradoxal leva a um deslocamento oscilatório ("votação") do mediastino, coração e aorta, flexão de grandes vasos e brônquios.

Tudo isso no contexto da síndrome da dor contribui para a ocorrência de anoxemia, distúrbios neurorregulatórios do ato de respiração e circulação, a formação de choque pleuropulmonar.

A condição grave dos pacientes é muitas vezes agravada pela formação de hemotórax e pneumotórax. As vítimas são perturbadas por dores agudas no local da fratura, o que leva a uma "respiração irregular". A respiração é frequente, superficial. A situação é forçada.

O tratamento das fraturas de costelas duplas deve visar principalmente a garantir uma boa ventilação pulmonar para evitar complicações associadas à congestão. Os bloqueios condutores novocaína-álcool são realizados.

Para criar um repouso relativo na área da fratura, uma bandagem adesiva circular é aplicada na parte inferior do tórax durante a expiração do paciente. O adesivo adesivo pode ser substituído por uma bandagem elástica.

Um bom efeito analgésico é alcançado pela anestesia peridural prolongada por 7-10 dias. Um bloqueio vagossimpático de acordo com A.V. Vishnevsky é obrigatório.

Para restaurar o "esqueleto" do tórax, normalizar a respiração e desobstruir as vias aéreas, é necessário fixar a "válvula" da costela. As "válvulas" das costelas, localizadas atrás, são estabilizadas pelo peso do paciente deitado de costas.

As "valvas" costais anteriores são fixadas com uma almofada ou saco de areia.

Com grandes "válvulas", a tração esquelética é realizada para costelas quebradas usando fórceps de bala ou fios de nylon grossos, mantidos pericostealmente.

Em lesões torácicas graves, combinadas com lesões craniocerebrais e após laparotomia, a ventilação pulmonar artificial sob alta pressão por 14-60 dias é amplamente utilizada.

Com pneumotórax hipertensivo, a ventilação artificial dos pulmões com inalação de oxigênio só é possível após a drenagem da cavidade pleural, caso contrário, o ar injetado sob pressão penetrará na cavidade pleural, haverá um deslocamento acentuado do mediastino e uma inflexão dos vasos , o que levará à morte súbita do paciente.

Fraturas do esterno

As fraturas do esterno ocorrem mais frequentemente com trauma direto. O quadro clínico é caracterizado por dor e dificuldade para respirar.

Quando os fragmentos são deslocados, a deformação é notada.

O tratamento é conservador. A anestesia é realizada com uma solução de novocaína a 2%.

O paciente fica em um rolo colocado sob as omoplatas. Puxando o ombro, produz-se um reposicionamento manual dos fragmentos.

Se a redução manual falhar, a tração esquelética é aplicada com fórceps de bala. É muito raro ter que recorrer à intervenção cirúrgica.

Fraturas da escápula

As fraturas da escápula são raras e se dividem em fraturas do processo acromial, processo coracóide, cavidade articular, colo anatômico e cirúrgico, coluna da escápula, corpo da escápula, ângulos da escápula.

Consultório. Há inchaço, dor local, limitação da função, às vezes observa-se crepitação de fragmentos. O diagnóstico é especificado por radiografias realizadas em projeções diretas, oblíquas e laterais.

Tratamento. O local da fratura é anestesiado com 20 ml de solução de novocaína a 2%. Em caso de fratura da escápula sem deslocamento de fragmentos, é aplicado um curativo de fixação do tipo Dezo com rolo na axila por 2 semanas.

Em seguida, a mão é suspensa em um lenço e são prescritos exercícios de fisioterapia. A capacidade de trabalho é restaurada em 4-5 semanas.

No caso de fraturas do colo da escápula com deslocamento de fragmentos, é realizada uma reposição fechada dos fragmentos e uma bandagem Dezo ou tração esquelética atrás do olécrano é aplicada na tala de saída.

18. Lesões abertas do sistema musculoesquelético

A ruptura da continuidade óssea, acompanhada de lesão da pele dos tecidos subjacentes próximos à fratura, é chamada de fratura exposta.

As fraturas expostas são divididas em primárias abertas, quando as feridas de pele e osso ocorrem de acordo com um único mecanismo de lesão, e secundárias abertas, quando o tecido mole é lesado pelas pontas afiadas de fragmentos ósseos por dentro. Para determinar a gravidade da lesão dos tecidos moles, é utilizada a classificação desenvolvida por A. V. Kaplan e O. N. Markova.

Por tipo de feridas: facadas, machucadas, esmagadas.

Por gravidade: I grau de gravidade - o tamanho da ferida é de 1 a 1,5 cm; II grau de gravidade - o tamanho da ferida é de 2 a 9 cm; III grau de gravidade - o tamanho da ferida é de 10 cm ou mais.

Atendimento de emergência - a imposição de uma bandagem asséptica, imobilização do membro lesionado e transporte urgente para o hospital para tratamento hospitalar. Após um exame clínico e radiológico do paciente, um tratamento cirúrgico primário completo da ferida é realizado com urgência na sala de cirurgia do hospital. Se a vítima estiver em estado de choque, ela é primeiro retirada dessa condição grave. Na presença de sangramento do vaso principal, a operação é realizada simultaneamente com medidas anti-choque, principalmente sob anestesia geral.

Bloqueios intraósseos prolongados interrompem a condução dos impulsos de dor, eliminam o vasoespasmo e melhoram a nutrição dos ossos danificados e dos tecidos moles circundantes e previnem o desenvolvimento de infecção da ferida.

Para a prevenção de complicações infecciosas (purulentas) em fraturas abertas (por arma de fogo e não por arma de fogo) dos ossos das extremidades, é necessário o seguinte.

1. Alta qualidade do tratamento cirúrgico primário de feridas usando métodos físicos de tratamento e drenagem total e, se necessário, irrigação constante.

O tratamento cirúrgico primário da ferida depende da natureza do dano e do momento de sua implementação. Os prazos de PST precoce são limitados a 6-12 horas, pois é durante esse período que a transformação da contaminação microbiana na microflora da ferida é concluída e são criadas condições para o desenvolvimento do processo infeccioso.

A imposição de suturas primárias em uma ferida com drenagem ativa constante deve ser considerada uma exceção, permitida apenas com confiança na utilidade do tratamento, ao tratar um paciente em um hospital sob a supervisão constante do cirurgião.

Assim, uma fratura exposta é traduzida em fechada e tratada como fechada com tração esquelética ou gesso.

2. Antibioticoterapia direcionada. O principal no tratamento de fraturas expostas é a prevenção, tratamento oportuno e racional de complicações infecciosas.

Há um risco aumentado de desenvolver complicações purulentas:

1) mais de 12 horas após a lesão;

2) com extensas feridas contaminadas e feridas abertas;

3) com fraturas expostas de ossos e feridas penetrantes das articulações;

4) com risco aumentado de infecção anaeróbica (lesão extensa contaminada, fratura exposta dos membros, lesão concomitante dos vasos principais, aplicação prolongada de torniquete no membro);

5) ao localizar o campo cirúrgico em locais de infecção mais fácil;

6) em pacientes idosos;

7) em pacientes tratados com drogas hormonais, imunossupressores;

8) em pacientes com história de infecção purulenta.

O método mais comum é o antibiótico racional dirigido e a quimioterapia antimicrobiana. O uso de antibióticos de difusão rápida: penicilinas semi-sintéticas, aminoglicosídeos, cefalosporinas. A alta concentração nos tecidos moles é fornecida por aminoglicosídeos, penicilinas semi-sintéticas (ampicilina, carbenicilina), eritromicina, fusidina e tetraciclinas semi-sintéticas (metaciclina, doxiciclina). A lincomicina tem um tropismo pelo tecido ósseo.

A penicilina permanece ativa hoje contra muitas cepas de Staphylococcus aureus, Streptococcus B, pneumococos.

Com a infusão de um antibiótico, são injetados na artéria medicamentos que melhoram a microcirculação no foco patológico (novocaína, heparina).

Com a administração local de antibióticos, é possível obter suas altas concentrações diretamente nos focos de contaminação.

Com lesões extensas, a administração local de agentes antibacterianos é especialmente indicada nas primeiras 6-8 horas na circunferência da ferida na forma de bloqueios antiinflamatórios de acordo com Rozhkov. Infiltrar os tecidos durante a anestesia e após a sutura.

3. Imobilização completa do membro lesionado, principalmente com bandagem gessada ou com auxílio de dispositivo na osteossíntese transóssea não focal e a rejeição do uso generalizado da osteossíntese interna primária.

4. Normalização dos distúrbios da homeostase.

5. O uso de drogas que normalizem a imunorreatividade da vítima.

A imunização passiva deve ser realizada com um quadro clínico pronunciado do processo inflamatório (infeccioso), quando não é possível reduzir os efeitos da intoxicação, supuração rápida da ferida, apesar da terapia antibacteriana e de infusão maciça, táticas cirúrgicas ativas no tratamento do processo local. Depois que a condição do paciente melhora, a imunização passiva é reforçada pela imunização ativa.

A ampliação das indicações para a osteossíntese interna, a imposição de suturas primárias sem levar em consideração o grau de lesão de partes moles e localização da ferida, a ausência ou insuficiência de imobilização do membro podem ser o ponto de partida que inevitavelmente levará a complicações infecciosas.

19. Amputações de membros

Em traumatologia, o termo "amputação" refere-se à operação de remoção de uma parte de um membro entre as articulações. Se o membro for cortado no nível da articulação, isso é chamado de exarticulação ou exarticulação.

A decisão sobre a necessidade de truncamento (remoção) de um ou outro segmento do membro é baseada na ameaça à vida do paciente ou no perigo de consequências graves para a saúde.

As indicações absolutas são:

1) descolamento completo ou quase completo de segmentos do membro como resultado de trauma ou lesão;

2) danos extensos ao membro com esmagamento de ossos e esmagamento de tecidos;

3) gangrena do membro de várias etiologias;

4) infecção purulenta progressiva na lesão do membro;

5) tumores malignos de ossos e tecidos suaves quando a sua excisão radical é impossível.

As indicações relativas para amputação de membros são determinadas pela natureza do processo patológico:

1) úlceras tróficas não passíveis de tratamento conservador e cirúrgico;

2) osteomielite crônica dos ossos com ameaça de amiloidose de órgãos internos;

3) anomalias do desenvolvimento e as consequências de uma lesão do membro que não são passíveis de correção conservadora e cirúrgica.

Os métodos de amputações de membros são os seguintes.

1) Via circular:

a) um estágio (guilhotina), quando todos os tecidos são intersectados no mesmo nível, com uma infecção com risco de vida;

b) em dois estágios, quando os tecidos da fáscia se cruzam no mesmo nível, então, após o deslocamento dos tecidos intersectados, os músculos e o osso são intersectados proximalmente;

c) três momentos (cone-circular) (método de Pirogov);

2) Método Patchwork - utilizado para amputação por doenças do membro.

Na prática, existem amputações precoces e tardias.

As amputações precoces são realizadas com urgência antes que os sinais clínicos de infecção se desenvolvam na ferida. As amputações tardias de extremidades são realizadas devido a complicações graves do processo da ferida que representam uma ameaça à vida, ou em caso de falhas na luta para salvar um membro gravemente ferido.

A reamputação é uma intervenção cirúrgica planejada, que visa completar o preparo cirúrgico do coto para próteses. As indicações para esta operação são tocos viciosos.

Um lugar especial é ocupado por amputações com elementos de cirurgia plástica e reconstrutiva. O corte (amputação real) de qualquer segmento do membro só pode ser uma etapa do tratamento restaurador (por exemplo, para alongar outro segmento do membro).

Todas as operações em pacientes críticos devem ser realizadas rapidamente, com observância cuidadosa da hemostasia.

Preparação pré-operatória começa imediatamente após a implementação de medidas anti-choque urgentes, consiste em pinçar os vasos sangrantes com pinças, bloqueio circular acima do nível do torniquete, cortar a ponte dos tecidos moles com descolamentos incompletos, colocar gelo ao redor do membro, remover o torniquete e hemostasia adicional com pinças.

Se o torniquete ficou no membro esmagado por mais de 1 hora, é preferível fazer a amputação sem remover o torniquete.

Imediatamente antes da operação, o membro é cuidadosamente lavado com água e sabão e, em seguida, incluindo a superfície da ferida, com uma solução de um dos surfactantes (diocida, clorexidina, degmin).

O tratamento cirúrgico da ferida em caso de descolamento de segmentos dos membros com pequena zona de esmagamento tecidual, com prognóstico desfavorável para o tratamento cirúrgico, é realizado em volume reduzido e deve ser postergado até o momento em que o quadro da vítima melhore. Para fins profiláticos, a área do dano é tratada com antibióticos. A ferida é fechada com lenços umedecidos com antissépticos e soluções surfactantes.

Todas as vítimas com descolamentos e lesões por esmagamento dos membros devem receber 3000 UI de soro antitetânico de acordo com Freqüentemente e 0,5 toxóide tetânico por via subcutânea. Para a prevenção da infecção anaeróbia, são utilizadas 30 unidades de soro antigagrenoso administrado por via intramuscular.

O tratamento cirúrgico da ferida do coto com descolamento completo do membro deve ser realizado em volume reduzido. Músculos danificados são truncados circularmente dentro de tecidos saudáveis.

Os músculos não são suturados com a finalidade de sua fixação ao osso ou costura sob serragem. Os nervos cutâneos não estão sujeitos a truncamento obrigatório, pois sua busca nos tecidos afetados prolonga excessivamente a operação e a torna fatal.

A amputação de um membro esmagado é realizada com urgência na ausência de um efeito terapêutico das medidas anti-choque e com a exclusão de uma fonte de perda de sangue não reconhecida anteriormente.

Com lágrimas no quadril e no ombro, uma área maciça de músculos e tecidos esmagados pode permanecer, hipóxia e necrose agravadas por um torniquete a longo prazo. Para eliminar o foco de intoxicação, é aconselhável realizar uma amputação circular urgente do coto dentro dos tecidos saudáveis.

A exarticulação do antebraço e da perna é uma operação menos traumática do que outros truncamentos nos segmentos longos dos membros.

Se houver violação do suprimento sanguíneo devido a trombose ou ruptura do vaso principal, as tentativas de salvar o membro devem ser abandonadas e o problema resolvido em favor da amputação.

As amputações de membros são realizadas após a reposição da perda de sangue e a estabilização da pressão arterial em pelo menos 90-100 mm Hg. Arte. os métodos mais simples (patchwork-circular, circular) e dentro de tecidos saudáveis. Mais traumáticas, as operações de poupança que exigem um investimento significativo de tempo devem ser evitadas.

A amputação do pé e terço inferior da perna, terço inferior do antebraço e mão não é realizada com urgência, pois a intoxicação quando são esmagados não representa um perigo grave. O truncamento dentro da mão, pé e terço inferior da perna pode ser realizado após a vítima ser retirada do choque.

Métodos de amputação

O método da guilhotina é o mais simples e rápido. Os tecidos moles são cortados no mesmo nível do osso. É indicado apenas nos casos em que há necessidade de truncamento rápido do membro (por exemplo, com o desenvolvimento extremamente rápido de infecção anaeróbica).

O método tem desvantagens - uma alta probabilidade de desenvolver uma infecção secundária, osteomielite terminal; a formação de uma cicatriz áspera maciça na extremidade do coto com envolvimento de terminações nervosas, causando fortes dores no coto, inclusive fantasmas.

O método circular envolve a dissecção da pele, tecido subcutâneo e músculos no mesmo plano, e os ossos são um pouco mais proximais.

As maiores vantagens são dadas pelo método cônico-circular de três estágios de acordo com Pirogov: primeiro, a pele e o tecido subcutâneo são cortados com uma incisão circular, depois todos os músculos são cortados ao longo da borda da pele reduzida até o osso.

Em seguida, a pele e os músculos são retraídos proximalmente e os músculos são recruzados na base do cone muscular com uma incisão perpendicular.

O osso é serrado no mesmo plano. O "funil" de tecido mole resultante fecha a serragem óssea. A cicatrização de feridas ocorre com a formação de uma cicatriz central.

Indicações: truncamento do membro ao nível do ombro ou quadril em casos de lesões infecciosas do membro, infecção anaeróbica e incerteza de que o desenvolvimento da infecção é evitado.

Método de retalhos. A amputação circular de retalhos para remover o foco de intoxicação durante lesões por esmagamento é realizada em tecidos saudáveis ​​e é realizada 3-5 cm acima da zona de destruição de tecidos moles.

Retalhos cutâneo-fasciais são recortados com base larga.

Os músculos se cruzam circularmente. O osso é serrado ao longo da borda dos músculos contraídos.

Métodos de amputação plástica

As operações de tendoplastia são indicadas para truncamento do membro superior na distal do ombro ou antebraço, para desarticulação na articulação do cotovelo ou punho, para doenças vasculares ou gangrena diabética. Os tendões dos músculos antagonistas são suturados juntos.

Fascioplastia método de amputação, em que a serragem óssea é fechada com retalhos cutâneo-fasciais. Músculos cruzados recebem fixação distal inferior.

O método de amputação fasciocutânea alta da perna foi desenvolvido para preservar a articulação do joelho durante a amputação do membro por doenças vasculares.

Ao suturar a ferida, mesmo a tensão mínima da pele é excluída.

O método mioplástico de amputação tornou-se difundido nos últimos anos.

O principal ponto técnico da plastia muscular do coto consiste em suturar as extremidades dos músculos antagonistas truncados sobre a serragem óssea para criar pontos distais de fixação muscular.

O método de amputação da perna de acordo com Godunov e Rozhkov com o movimento da pele plantar no feixe neurovascular. Devido à significativa resistência do enxerto plantar, que possui bom suprimento sanguíneo e inervação preservada, tais cotos tibiais são altamente funcionais.

processamento ósseo. O método mais comum de tratamento de um coto ósseo é o método periostoplástico de Petit. Ao amputar da área removida do osso, antes de serrá-lo, forma-se um retalho periosteal, que fecha a serragem do osso, e após a amputação da perna, ambos os ossos da tíbia.

O fechamento da serragem de um osso é mais frequentemente usado para melhorar o suprimento sanguíneo para a extremidade distal durante amputações devido a patologia vascular.

Método osteoplástico - um enxerto ósseo é formado a partir da parte removida do osso, que é usado no pedículo periosteal para cobrir a serragem de um ou ambos os ossos após a amputação da perna.

Cruzamento muscular. Os músculos são cruzados ao osso em um plano perpendicular ao longo eixo do segmento, levando em consideração sua contratilidade de 3 a 6 cm distal à limalha óssea.

Após a redução, localizam-se ao nível da serragem óssea, são fixadas por uma cicatriz a ela, proporcionando uma forma moderadamente cônica do coto e do tônus ​​muscular.

A mioplastia não leva a uma melhora no suprimento sanguíneo para a extremidade distal do coto, pois o tecido muscular logo se atrofia e degenera em cicatrizes.

Processamento de embarcações. Todos os vasos são amarrados com categute, as artérias principais - com duas ligaduras de categute, os vasos musculares são costurados. Os navios arteriais e venosos amarram-se separadamente.

O sangramento do osso é interrompido com cera estéril, tamponamento, um retalho muscular pedunculado ou "conduzindo" cuidadosamente um osso em forma de cunha retirado do local a ser removido.

processamento nervoso. É usado para cortar os nervos com um bisturi afiado ou lâmina de barbear alguns centímetros acima da serragem do osso. Os troncos nervosos são cuidadosamente isolados dos tecidos circundantes e, após a introdução de uma solução de novocaína 0,25% ou 0,5% sob o epineuro, são cruzados.

O estiramento excessivo do tronco nervoso pode levar à ruptura dos cilindros axiais e à formação de neuromas ao longo do nervo. Encurtar os nervos cutâneos principais e grandes.

Troncos nervosos insuficientemente encurtados podem se envolver em cicatrizes ou serem traumatizados no encaixe da prótese, o que leva à formação de neuromas dolorosos, causa dor local ou fantasma e a necessidade de uma segunda operação.

20. Dor de amputação

As dores de amputação não ocorrem imediatamente após a cirurgia ou lesão, mas após um certo tempo, às vezes são uma continuação das pós-operatórias.

A dor mais intensa ocorre após amputações altas do ombro e do quadril.

Tipos de dor de amputação:

1) dores fantasmas típicas (ilusórias);

2) na verdade dores de amputação, localizadas principalmente na raiz do coto e acompanhadas de distúrbios vasculares e tróficos no coto. Eles são agravados por luz forte e ruído alto, por mudanças na pressão barométrica e pela influência do humor;

3) dor no coto, caracterizada por aumento da hiperestesia generalizada e constância teimosa.

As causas patogenéticas da dor da amputação são inflamação traumática ou infecciosa dos tecidos ao redor dos cotos nervosos, formação acelerada de uma cicatriz de tecido conjuntivo, na qual as fibras simpáticas que acompanham os vasos sanguíneos são tecidas e infringidas na cicatriz.

O tratamento depende da forma clínica. O tratamento com novocaína bloqueio dos neuromas do coto e nódulos simpáticos dá um efeito antálgico a longo prazo, cuja ausência é uma indicação para tratamento cirúrgico.

Tratamento cirúrgico. As cirurgias reconstrutivas são realizadas nos elementos neurovasculares do coto do membro: cicatrizes e neuromas são extirpados, e os cotos de nervos e vasos sanguíneos são liberados de aderências e bloqueados com solução de novocaína.

Se a operação reconstrutiva não trouxer o resultado esperado, recorra à simpatectomia no nível apropriado: para o membro superior - o nódulo estrelado e os dois primeiros nódulos torácicos, para o membro inferior - o nó L2.

A reamputação do coto ósseo quase sempre produz um efeito antálgico persistente.

dores fantasmas. Sensações fantasmas ou dor são observadas em quase todos os pacientes após a amputação do membro como uma percepção viciosa do membro perdido em suas mentes.

O complexo de sintomas da dor ilusória é caracterizado pela sensação de um membro amputado, no qual as dores ardentes e doloridas persistem por muito tempo.

Muitas vezes, essas dores assumem um caráter pulsante e lancinante ou se assemelham à extensão da dor que o paciente experimentou no momento da lesão.

As dores ilusórias são mais intensamente expressas no membro superior, especialmente nas pontas dos dedos e palmas, no membro inferior - nos dedos e em todo o pé. Essas sensações de dor não mudam sua localização e intensidade. Uma recaída ou exacerbação geralmente ocorre à noite ou durante o dia sob a influência de agitação ou estímulos externos.

Patogênese. Há uma suposição de que o complexo de sintomas fantasma está associado a numerosos neuromas profundos e superficiais (pele) do coto, que são constantemente irritados pelo tecido cicatricial que se forma nas extremidades do coto.

A duração da síndrome fantasma é influenciada pelos mecanismos de adaptação do sistema nervoso simpático no coto de amputação do membro.

Clinicamente, há uma forma ilusório-sensorial com dor pronunciada no coto e uma forma ilusório-dolorosa com ausência de dores de amputação.

Tratamento. Hipnoterapia e bloqueio de novocaína dos nós do tronco limite geralmente dão um resultado favorável.

Os métodos cirúrgicos de tratamento incluem intervenções cirúrgicas nos nervos somáticos periféricos (ressecção dos nervos dolorosos, neurotomia dos nervos do coto, reamputação, intersecção das raízes posteriores) e no sistema nervoso simpático periférico (simpatectomia peri e paraarterial, ganglionectomia e ramicotomia).

21. Condições extremas

choque traumático

O choque traumático (hipovolêmico) é um estado dinâmico agudo e grave do corpo que ocorre como resultado de um trauma e é caracterizado pela inibição das funções vitais do corpo.

A causa do choque traumático é uma diminuição do volume efetivo de sangue circulante (BCV) (ou seja, a razão de BCC para a capacidade do leito vascular) e uma deterioração na função de bombeamento do coração.

Com fraturas pélvicas, o sangramento no espaço retroperitoneal é possível (perda de sangue média de 1500 ml). Fraturas de ossos tubulares longos são frequentemente acompanhadas de sangramento oculto (a perda de sangue atinge 500-1000 ml).

O mecanismo de desenvolvimento de choque. No trauma mecânico grave, um poderoso fluxo de impulsos de dor de órgãos danificados leva à estimulação dos sistemas nervoso e endócrino, à liberação de uma grande quantidade de catecolaminas e outras substâncias biologicamente ativas no sangue, o que, por sua vez, leva a espasmo de arteríolas, desvio de sangue através de fístulas arteriovenosas, desaceleração do fluxo sanguíneo capilar.

Essa atividade aumentada requer um suprimento sanguíneo mais intenso, que é proporcionado pela chamada centralização da circulação sanguínea com a exclusão de parte do volume sanguíneo da circulação ativa.

Nos tecidos em estado de hipóxia, os processos redox são interrompidos em direção à acidose e são formados produtos tóxicos, levando à paralisia dos pré-capilares e à interrupção do metabolismo tecidual hormonal, alterações nas propriedades reológicas do sangue e agregação de seus elementos figurados.

Como resultado da agregação desenvolvida de eritrócitos, uma parte significativa do sangue não retorna ao coração e a chamada descentralização da circulação sanguínea se desenvolve. Devido à acidose e à diminuição do retorno venoso do sangue ao coração, a contratilidade miocárdica e seus volumes sistólicos e minutos caem, e a pressão arterial diminui progressivamente.

A hipovolemia torna-se ainda mais pronunciada, a resistência dos vasos pulmonares aumenta acentuadamente, causando uma carga adicional no ventrículo direito e uma diminuição do débito cardíaco (síndrome do pequeno débito), o que leva ao desenvolvimento de um "pulmão de choque".

Da ventilação insuficiente dos pulmões, a hipóxia circulatória e tecidual se intensifica, os rins, o córtex adrenal e o fígado sofrem.

Um círculo vicioso de distúrbios é formado, do qual o corpo não consegue sair sozinho.

Clínica. A gravidade do choque depende do agente traumático, da reatividade do corpo e da área danificada. Existem fases eréteis e tórpidas. Este último, dependendo da gravidade do curso, tem quatro graus - leve, moderado, grave e extremamente grave.

O principal indicador da profundidade do choque é um nível seguro de pressão arterial - 80/50 mm Hg. Arte.

Fase erétil (excitação). A pressão arterial é normal ou sobe para 150-180 mm Hg. Arte. O pulso está normal. Caracterizado por excitação motora e de fala com consciência preservada. A reação de dor aumenta-se agudamente. O rosto está pálido, o olhar inquieto. O suor é frio, mas não pegajoso. Os pacientes queixam-se em voz alta de dor.

Essa excitação dura de 10 a 20 minutos e depois passa para a fase de inibição. A transição da fase erétil para a entorpecida ocorre em pouco tempo.

Fase de torpor (opressão).

Grau (leve). A condição da vítima é satisfatória ou moderada. PA - 100/80 mm Hg. Art., o pulso é suave, rítmico, 80-100, a respiração é acelerada até 20 por minuto. O rosto está pálido, como uma máscara. Há uma discrepância entre o comportamento do paciente e a gravidade da lesão. A consciência é preservada.

grau II (moderado). Condição moderada. Pressão arterial máxima - 85-80 mm Hg. Art., mínimo - 60-50 mm Hg. Art., pulso - 120-130, rítmico, suave. A respiração é rápida, superficial.

A pele está pálida e fria ao toque, suor pegajoso. Os alunos reagem lentamente à luz. A consciência é preservada, mas há alguma letargia.

grau III (grave). Condição severa. A pressão arterial cai para 70/50 mm Hg. Arte. e mais baixo, e às vezes nem pego. Pulso - 140-150, filiforme. As pupilas estão dilatadas, reagem lentamente à luz.

Palidez aguda, letargia profunda. A respiração é frequente, superficial. Hipotermia.

grau IV (extremamente grave), ou uma condição terminal, que em seu curso tem 3 estágios.

1. Estado predagonal - a pressão arterial não é determinada. O pulso é sentido apenas nas artérias carótidas ou femorais. A respiração é superficial, irregular, com pausas. A consciência está escurecida ou completamente ausente, a pele é cinza-pálida, fria, coberta de suor frio e pegajoso. As pupilas estão dilatadas, fraca ou completamente sem resposta à luz.

2. O estado agônico tem os mesmos sintomas, mas é combinado com distúrbios respiratórios mais pronunciados do tipo Cheyne-Stokes. acrocianose e cianose. Os reflexos desaparecem.

3. Morte clínica. As funções ativas do sistema nervoso central e os sinais clínicos de vida estão completamente ausentes, no entanto, os processos metabólicos no tecido cerebral continuam por uma média de 5 a 6 minutos.

A prevenção do choque traumático está associada à adequada organização da ambulância no local, durante o transporte e no hospital.

O princípio principal do primeiro socorro médico é realizar medidas urgentes no menor tempo possível, em média 20 minutos: eliminar a dor e as reações reflexas negativas, garantir uma imobilização e transporte suaves. Para este fim, são utilizados analgésicos, neurolépticos, bloqueios de novocaína.

É necessário identificar as causas dos distúrbios funcionais mais perigosos - distúrbios respiratórios e circulatórios agudos - e eliminá-los imediatamente.

Em caso de distúrbios respiratórios graves, é necessário realizar um banheiro das cavidades oral e nasofaríngea, eliminar a retração da raiz da língua, inserir e fixar o duto de ar e restaurar a permeabilidade do trato respiratório superior.

Com um pneumotórax aberto, um curativo oclusivo deve ser aplicado, o sangramento externo deve ser interrompido sem demora com a aplicação de um torniquete ou um curativo de pressão e um curativo asséptico deve ser aplicado na ferida. Danos abertos devem ser protegidos de contaminação secundária.

Medidas anti-choque qualificadas

1. Eliminação do fator dor. Para fraturas fechadas ou expostas de ossos tubulares das extremidades sem esmagamento maciço de tecidos moles no estágio pré-hospitalar, são suficientes anestesia local e anestesia de condução com solução de novocaína a 0,25% ou 0,5%, seguida de imobilização do membro.

Os bloqueios de novocaína de fraturas e tecidos esmagados interrompem perfeitamente os impulsos de dor. Para fazer isso, use uma solução de novocaína a 0,25%. Soluções mais concentradas de novocaína são usadas em doses - para um adulto não mais que 40 ml de solução a 2%.

Em caso de fraturas ósseas, danos aos vasos principais e grandes nervos, antes da imobilização com pneus de transporte, injeções lentas intramusculares ou intravenosas de analgésicos narcóticos e não narcóticos (fentanil, 1-2 ml de uma solução de 1-2% de promedol, analgin) são realizados.

Os efeitos colaterais dos analgésicos narcóticos podem ser reduzidos usando-os em doses 2-3 vezes menores do que as indicadas, mas em combinação com sedativos e anti-histamínicos (5-10 mg de seduxen ou relanium, 10-20 mg de difenidramina, 10-20 mg de suprastina, 25-50 mg de pipolfeno; as doses indicadas correspondem a 1-2 ml de soluções em ampolas padrão de cada uma das substâncias indicadas), bem como hidroxibutirato de sódio (10 ml de uma solução a 20%).

2. Normalização dos processos de excitação e inibição no sistema nervoso central. A vítima deve ser mantida calma. Deve-se tomar cuidado ao transferir para uma maca ou de uma maca para uma mesa. O membro ferido é coberto com compressas de gelo.

Os antipsicóticos devem ser usados ​​com cuidado especial (droperidol na dose inicial de 2,5-5 mg em combinação com analgésicos).

Eles são mostrados apenas com uma excitação aguda e pressão arterial estável e com respiração imperturbável.

3. Compensação do volume de sangue circulante. Para aumentar o retorno venoso, o paciente recebe a posição de Trendelenburg (ângulo 20-30°).

Em caso de perda maciça de sangue, para repor o CBC durante a terapia de infusão, são utilizados plasma nativo ou seco, albumina, substitutos do plasma - poliglucina, reopoliglyukin, hemodez, bem como lactasol, soluções cristaloides e soluções de glicose.

Quando a pressão arterial está abaixo do nível crítico de 80/50 mm Hg. Arte. é necessário iniciar imediatamente a transfusão de sangue intra-arterial para elevar a pressão arterial a um nível seguro e, em seguida, mudar para transfusão de sangue intravenosa ou substitutos do sangue e soluções cristalóides.

No choque hipovolêmico, é melhor iniciar a terapia de infusão com soluções cristalóides. Eles reduzem a viscosidade do sangue, eliminam o desequilíbrio eletrolítico. Os substitutos do sangue são armazenados na corrente sanguínea por um longo tempo e, assim, evitam que a pressão arterial caia.

A albumina e a fração de proteína plasmática aumentam efetivamente o volume de fluido intravascular, mas aumentam o vazamento de fluido para o tecido intersticial dos pulmões, o que pode causar síndrome do desconforto respiratório. Portanto, a albumina e a fração de proteína plasmática são comumente referidas como preparações de reserva.

4. Tratamento de acidose grave. A inalação de oxigênio, a ventilação mecânica e a terapia de infusão restauram os mecanismos compensatórios fisiológicos e, na maioria dos casos, eliminam a acidose.

Na acidose metabólica grave (pH abaixo de 7,25), uma solução de bicarbonato de sódio a 2% é administrada por via intravenosa em uma quantidade de cerca de 200 ml.

O monitoramento é necessário para avaliar a eficácia e determinar novas táticas de tratamento. A principal atenção é dada à restauração da perfusão do órgão.

Perfusão insuficiente pode ser devido a uma violação da função de bombeamento do coração, hipovolemia e alterações na resistência vascular.

O nível de consciência reflete a gravidade da hipóxia, o estado da circulação e o grau de lesão.

A diurese, a osmolaridade e a composição da urina permitem avaliar o balanço hídrico e a função renal, para identificar danos ao trato urinário. Oligúria significa compensação insuficiente do BCC. A diurese é o melhor indicador da perfusão tecidual. A diurese deve ser mantida em 30-50 ml/h.

Diuréticos não são prescritos até que o CBC seja totalmente restaurado.

A única indicação para a nomeação de diuréticos é a oligúria persistente no contexto de um aumento da PVC e valores normais de pressão arterial e frequência cardíaca.

A frequência, ritmo e força das contrações cardíacas permitem avaliar a função do sistema cardiovascular e a eficácia da terapia de infusão. Um ECG pode detectar arritmias e repolarização.

Para normalizar a atividade cardíaca, basta restaurar o CBC.

A medição da PVC revela hipovolemia e reflete a função do coração, permite avaliar a eficácia da terapia de infusão.

A medida da PVC não é obrigatória, mas é indicada em pacientes com doenças cardiovasculares e pulmonares concomitantes, bem como durante ventilação mecânica, hemotransfusão maciça e terapia de infusão.

Síndrome de Esmagamento Prolongado (SDR)

Sob o SDR entender a reação geral do corpo que ocorreu em resposta à dor, isquemia prolongada ou alterações degenerativas que ocorrem nos tecidos durante o esmagamento prolongado dos membros ou seus segmentos com grandes pesos (detritos de construção, solo, equipamentos pesados).

O SDR se desenvolve imediatamente após a liberação do membro e a restauração do fluxo sanguíneo. Quanto mais extensa e prolongada a compressão, mais graves são os sintomas locais e gerais.

Patogênese. A patogênese é baseada em distúrbios graves da microcirculação, perda de plasma, toxemia e distúrbios metabólicos.

Três fatores atuam no organismo: isquemia, estase venosa e irritação dolorosa por trauma nos troncos nervosos, o que causa um conjunto complexo de distúrbios neuro-humorais e neuroendócrinos.

A destruição dos músculos estriados contribui para o desenvolvimento de toxemia traumática. É necessário adicionar plasma concomitante e perda de sangue associada a edema e perda de sangue na área dos tecidos esmagados.

As mudanças iniciais no corpo são semelhantes ao choque traumático grave, mais tarde - toxemia e insuficiência renal aguda (IRA).

Consultório. Existem períodos de SDR:

I - período de compressão antes do lançamento;

II - o período após a liberação do membro da compressão:

1) cedo - o período de insuficiência renal aguda (do 3-4º dia ao 8-12º dia);

2) período intermediário (período de bem-estar imaginário);

3) período tardio - manifestações de alterações locais, com duração de 1-2 meses.

Durante o período de compressão até a liberação, as vítimas queixam-se de dor nas áreas comprimidas do corpo, sede (em 40%), falta de ar e sensação de plenitude no membro. Confusão ou perda de consciência, casos de depressão mental (letargia, apatia, sonolência) são observados.

Após a liberação da compressão, há queixas de dores agudas no membro lesionado, edema, coloração violácea-azulada da pele e limitação de movimentos no membro lesionado, fraqueza geral, tontura, náusea e vômito. Essas queixas são típicas para períodos iniciais e intermediários de desenvolvimento de SDR.

Sinais objetivos de SDR começam a aparecer 4-6 horas após a liberação da compressão. Durante esse tempo, a condição pode ser satisfatória, pulso e pressão arterial - dentro dos limites normais.

A extremidade está fria, pálida, o pulso nos vasos periféricos é pouco palpável, os dedos estão cianóticos.

O período inicial (as primeiras 2-3 horas) é caracterizado por distúrbio hemodinâmico e alterações locais. O edema do membro distal à compressão desenvolve-se rapidamente, atingindo seu máximo em 4-24 horas.

Ao mesmo tempo, o estado geral piora: há uma excitação de curto prazo semelhante à fase erétil do choque traumático, mas depois de algumas horas há uma letargia aguda, a vítima fica apática, sonolenta.

Palidez, suor frio, pulso rápido, diminuição da pressão arterial e diurese aparecem - a quantidade de urina diminui acentuadamente (até 300 ml por dia). A urina torna-se vermelho-verniz, depois marrom-escuro.

Alterações locais: hemorragias, escoriações, bolhas cheias de líquido seroso aparecem na pele na zona de compressão. Os movimentos nas articulações são limitados devido à dor causada por danos nos músculos e troncos nervosos.

Os tecidos adquirem uma densidade lenhosa devido ao edema muscular e a uma tensão acentuada nas bainhas fascio-musculares. A sensibilidade na área de dano e nas extremidades distais é reduzida.

A pulsação dos vasos do membro afetado enfraquece à medida que o edema aumenta.

O período intermediário (3-6º dia), ou período de bem-estar imaginário, é caracterizado por uma melhora relativa do bem-estar do paciente.

No contexto do aprofundamento da insuficiência renal aguda, os produtos metabólicos intermediários e a água são retidos no corpo.

A toxemia está aumentando devido à necrose muscular isquêmica e perda de plasma, oligúria e azotemia e diminuição da pressão arterial.

Tudo isso pode levar à morte por uremia. O edema do membro torna-se tão pronunciado que os tecidos moles adquirem uma consistência dura, bolhas com conteúdo hemorrágico se formam na pele.

O período tardio da SDR inicia-se no 10-14º dia de doença e caracteriza-se pela predominância de manifestações locais no membro comprimido sobre as gerais.

O edema nas partes afetadas do corpo diminui e os focos de necrose do membro são revelados. Há fleumas, úlceras, às vezes sangrando.

Se a compressão for acompanhada de fratura óssea, pode ocorrer osteomielite e sepse. Bastante muitas vezes os sítios de uma necrose de uma extremidade isolam-se e rejeitam-se.

Há um alto risco de infecção em feridas e sepse. A cicatrização ocorre por granulação e cicatrizes extensas.

A recuperação completa da função dos músculos esmagados não ocorre.

As funções renais são restauradas gradualmente, enquanto a poliúria é observada (até 5 l / dia), o equilíbrio hídrico e eletrolítico do sangue é normalizado. A hiperproteinúria persiste, a gravidade específica da urina permanece no nível de 1007-1001.

Assistência Médica em Desastres

Durante o período de isolamento (estar nos escombros), a assistência é prestada na forma de auto-assistência ou assistência mútua:

1) a liberação do trato respiratório de poeira e corpos estranhos;

2) liberação das partes espremidas do corpo.

Na fase pré-hospitalar, o atendimento médico deve ser o mais próximo possível da lesão. Logo nos escombros, antes mesmo da liberação, é possível realizar terapia de infusão, fornecer oxigênio e soluções alcalinas. Nas instituições médicas avançadas para a lesão, os primeiros socorros médicos são prestados com elementos habilitados por motivos de saúde.

1. Terapia antichoque: infusões de poliglucina, reopoliglucina, hemodez, plasma nativo ou seco, albumina, solução de glicose, soro fisiológico (com o volume de terapia de infusão - 4-6 l / dia); correção do equilíbrio ácido-base (bicarbonato de sódio, lactasol; anestesia: administração de analgésicos, drogas); bloqueio de novocaína da seção transversal do membro danificado acima do nível de compressão; administração de agentes cardiovasculares. Critérios para recuperação do choque: pressão arterial e pulso estáveis ​​por 2-3 horas, diurese horária - 50 ml/h.

A evacuação da lesão para instituições médicas especializadas deve ser realizada após a retirada do estado de choque por meio de transporte especial (de preferência de helicóptero) acompanhado por um médico.

2. Combate à insuficiência renal aguda: bloqueio de novocaína pararrenal até 100-120 ml de solução morna de novocaína a 0,25% de cada lado; cateterismo vesical, controle da diurese; lasix em doses fracionadas de 200-300 mg até 2 g / s com a restauração da diurese.

3. Restauração da microcirculação e prevenção de CIVD: heparina 5000 UI a cada 6 horas; kontrykal, gordoks 100 UI 000 vezes ao dia.

4. Combater infecções e imunossupressão:

1) a introdução do toxóide tetânico;

2) a introdução de antibióticos: aminoglicosídeos; cefalosporina (exceto ceporina).

Os antibióticos podem ser substituídos por penicilina, tetraciclina ou cloranfenicol; metronidazol ou metrogil; timalina, timogênio.

5. Operações para indicações vitais. Para preservar a viabilidade do membro lesionado, utiliza-se hipotermia local, bandagem elástica e imobilização.

A realização de incisões na pele listrada para comprimir os tecidos moles do membro é um grande erro que leva ao desenvolvimento de complicações infecciosas locais.

A mais utilizada é a fasciotomia subcutânea, que é aconselhável nas primeiras 12 horas a partir da entrada da vítima no hospital.

Indicações para fasciotomia:

1) edema progressivo acentuado do membro;

2) violação da sensibilidade tátil e dolorosa;

3) falta de movimentos ativos no membro;

4) a ineficiência da desintoxicação em curso.

Consiste na dissecção longitudinal da pele e fáscia em um ou ambos os lados do segmento do membro lesado em toda a sua extensão.

Indicações para amputação de membros - isquemia irreversível de acordo com V. A. Kornilov.

O tratamento abrangente da SDR em hospitais especializados inclui métodos extracorpóreos de desintoxicação: hemossorção, linfossorção, plasmaférese, hemofiltração, filtração arteriovenosa de longo prazo, hemodiálise.

O efeito mais pronunciado dá uma combinação de 2-3 desses métodos.

No período tardio da SDR, o tratamento deve visar a restauração mais rápida da função do membro lesionado (terapia de exercícios, massagem, fisioterapia), combatendo as complicações infecciosas, prevenindo contraturas e anemia secundária.

PALESTRA Nº 3. Osteodistrofia fibrosa

As osteodistrofias fibrosas incluem um grupo de doenças agrupadas de acordo com as alterações morfológicas. Caracterizam-se pela substituição do tecido ósseo por tecido fibroso conjuntivo fibroso. Baseiam-se em processos degenerativos-distróficos e regenerativos sequenciais peculiares nos ossos, sem alterações inflamatórias primárias e blastomatosas.

O tecido ósseo sofre uma reconstrução completa, o osso normal no local da lesão é completamente reconstruído. É destruído principalmente por reabsorção lacunar e depois recriado novamente devido a neoplasia metaplásica e osteoblástica da substância óssea.

Os tecidos adiposo e da medula óssea desaparecem e são substituídos por tecido conjuntivo fibroso fibroso.

Além disso, os cistos se formam nos ossos devido ao edema e liquefação do tecido conjuntivo crescido, hemorragia, desenvolvimento de células gigantes, crescimentos semelhantes a tumores, áreas de reestruturação óssea, fraturas patológicas, desfigurações e deformações dos ossos.

Algumas osteodistrofias fibrosas são caracterizadas por malignidade frequente.

Existem formas localizadas e generalizadas de osteodistrofias fibrosas.

1. Formas localizadas de osteodistrofia fibrosa

Um cisto ósseo isolado (localizado) é caracterizado pela formação de um único cisto ósseo em um osso tubular longo.

É uma doença da infância e predominantemente da adolescência. Ocorre exclusivamente na seção metafisária de um osso tubular longo, não ultrapassa a linha cartilaginosa epifisária, deixando a articulação próxima intacta. Ambas (especialmente as proximais) metáfises do fêmur e as metáfises proximais da tíbia e do úmero são mais frequentemente afetadas.

Consultório. A condição geral do paciente não sofre. O quadro do sangue periférico e do metabolismo mineral não se altera.

Sem uma causa externa visível, um espessamento uniforme e indolor da extremidade do osso aparece em apenas um local do esqueleto. Possível deformidade progressiva do osso. O osso não é encurtado, não há atrofia. A pele sobre o osso engrossado não é alterada.

A atenção do paciente é voltada para o seu sofrimento somente após a ocorrência de uma fratura patológica como resultado de uma lesão inadequada e até mesmo de um movimento desajeitado.

Um exame de raios-x determina o foco de iluminação, localizado no centro do osso, com um padrão de malha grande e uma forma geométrica regular (ovóide, fusiforme, em forma de pêra, etc.). Os contornos do cisto são completamente lisos e bem definidos.

O afinamento uniforme da camada cortical do osso é característico, às vezes até 1 mm ou até menos, mas sem destruição, o que confirma o crescimento expansivo do cisto. Não há reação periosteal.

Tratamento cirúrgico. É realizada excocleação ou ressecção da área afetada do osso, seguida de substituição do defeito por autoenxertos ou aloenxertos ósseos, ou uma combinação destes. A osteossíntese transóssea extrafocal é usada para restaurar o comprimento do segmento do membro afetado após a ressecção de uma área óssea cisticamente alterada.

2. Formas comuns de osteodistrofia fibrosa

Osteodistrofia da hiperparatireoide

A osteodistrofia da hiperparatireoide (doença de Recklinghausen) é caracterizada por osteoporose sistêmica e múltiplas lesões ósseas com formações císticas.

Também é chamada de osteodistrofia cística cística generalizada.

A osteodistrofia fibrosa generalizada não é uma doença, mas apenas uma síndrome de uma doença muito complexa - o hiperparatireoidismo, que se baseia no aumento da atividade funcional das glândulas paratireoides, causando violação do metabolismo fósforo-cálcio com reestruturação óssea secundária e aumento da liberação de cálcio e fósforo. Há sempre um aumento das glândulas paratireoides.

Na maioria dos casos, trata-se de um adenoma benigno de uma das glândulas paratireoides. Muito raramente, a hiperplasia difusa de todos os corpos é determinada.

Fisiopatologicamente e bioquimicamente, o aumento da secreção do hormônio da paratireóide causa um aumento nos níveis séricos de cálcio e, devido a um baixo limiar renal, uma diminuição no conteúdo de fósforo.

Uma quantidade aumentada de cálcio e fósforo é excretada do corpo pelos rins e, em menor grau, através do epitélio da mucosa do cólon. Hipercalciúria e hiperfosfatúria são observadas.

Em 1/3 dos casos de hiperparatireoidismo, desenvolve-se nefrolitíase. Os fenômenos renais expressam a intensidade da doença subjacente e as alterações ósseas patológicas - a duração do hiperparatireoidismo.

A base morfológica da osteodistrofia fibrosa generalizada é a reabsorção lacunar do tecido ósseo com o processo contínuo de formação óssea, o que leva à osteoporose geral.

Alterações histológicas - a transformação da medula óssea em tecido fibroso com a destruição do tecido ósseo, hemorragias, cistos, "tumores marrons", etc.

Consultório. A doença se desenvolve entre as idades de 30 e 40 anos, mais frequentemente em mulheres.

No estágio inicial da doença, fraqueza muscular geral, sensação de fadiga, perda de apetite, náuseas e às vezes vômitos são comuns. Um sintoma constante é a sede e a poliúria associada. Às vezes, os sintomas da nefrolitíase vêm à tona. Freqüentemente, os pacientes se queixam de dor abdominal, várias disfunções do intestino grosso (prisão de ventre, diarréia).

Alterações características nos ossos. A hipersensibilidade ou as dores surdas em ossos, às vezes em uniões observam-se. A dor está localizada principalmente na diáfise dos ossos longos, ossos pélvicos, coluna vertebral. Aparecem espessamento e deformação dos ossos, levando ao encurtamento do membro e claudicação. A primeira manifestação da doença de Recklinghausen pode ser fraturas patológicas.

O aparecimento de tumores tuberosos no crânio, localizados de forma assimétrica, é característico. Às vezes, a doença começa com a epífise do maxilar inferior ou superior.

Deterioração gradual e progressiva da condição, múltiplas fraturas patológicas acorrentam o paciente ao leito e ele fica incapacitado. Desenvolvem-se anemia secundária e desnutrição.

O diagnóstico é baseado em uma combinação de dados clínicos, bioquímicos e radiológicos. Durante o exame, a glândula paratireoide aumentada não pode ser palpada. O espessamento de diferentes partes dos ossos longos, sua curvatura, deformação e encurtamento dos segmentos dos membros após fraturas patológicas são determinados.

A pesagem de controle repetida de pacientes mostra uma queda notável no peso, e essa queda no peso não se reflete na aparência dos pacientes.

Em estudos de laboratório, a anemia é determinada. O teor de cálcio no soro sanguíneo é geralmente 2 vezes maior que o normal, e o fósforo é reduzido, a quantidade de fosfatase alcalina é aumentada, o teor de cálcio na quantidade diária de urina aumenta até 300 mg (a norma é de até 200 mg).

Os estágios iniciais da doença se manifestam pela osteoporose sistêmica. O sinal de raios-X é uma imagem peculiar da camada cortical das falanges ungueais e um padrão rendilhado em espiral característico da substância esponjosa.

Os ossos tubulares longos afetados são uniformemente espessados ​​​​cilindricamente. As articulações não sofrem alterações. Os cistos são muito diversos - podem ser únicos, múltiplos e espalhados aleatoriamente em diferentes partes do esqueleto.

Um sinal característico e importante da doença de Recklinghausen é a estratificação longitudinal e, em seguida, um afinamento significativo da camada cortical, que é explicado pelo crescimento expansivo de cistos localizados centralmente e sua pressão na superfície interna do córtex.

Os ossos longos das extremidades inferiores são gradualmente curvados de forma arqueada, aparece a deformidade metafisária em varo da coxa, mais frequentemente unilateral ou assimétrica. O osso assume a semelhança com o cajado de um pastor.

Alterações na coluna levam ao desenvolvimento de "vértebras de peixe", os discos não estão envolvidos no processo e as curvas da coluna são aumentadas significativamente. A pélvis é deformada na forma de um coração de cartão.

O tratamento é cirúrgico e consiste na remoção do adenoma de paratireoide.

Com a remoção oportuna do adenoma, a estrutura do tecido ósseo é restaurada em poucos anos.

O prognóstico é sempre desfavorável se a doença não for reconhecida e o paciente ficar sem tratamento. A doença progride de forma constante e termina em morte. Alterações renais profundas e irreversíveis complicadas por hipertensão e uremia representam um grande perigo. Não há auto-cura.

Osteodistrofia deformante

A osteodistrofia deformante (doença de Paget) é uma doença do esqueleto de natureza displásica com reestruturação patológica e desenvolvimento de deformidade.

A etiologia da doença foi pouco estudada até o momento. A frequência da doença é de 0,1-3%, os homens com idade superior a 40-50 são mais propensos a adoecer.

A doença é baseada em uma reestruturação típica do tecido ósseo. Nos ossos afetados, o tecido ósseo anterior e recém-formado é determinado. A medula óssea é substituída por tecido conjuntivo pouco diferenciado. A formação de cistos, hemorragias e "tumores marrons" é observada como rara exceção.

Existem formas monoossais e poliossais. Tanto os ossos longos quanto os planos são afetados. Na maioria das vezes, os ossos da tíbia e do fêmur mudam, seguidos pelos ossos pélvicos, vértebras lombares e sacrais inferiores. Mais adiante na frequência da doença está o crânio, o úmero, com menos frequência - os ossos do antebraço. Em casos típicos, todos os ossos listados podem estar envolvidos no processo, e simetricamente.

Consultório. Por muitos anos ou décadas, ocorre a deformação do esqueleto. Os pacientes geralmente se preocupam não tanto com a dor nos ossos dos membros, mas com o lado cosmético. Na maioria das vezes, as canelas são deformadas e uma curvatura arqueada ocorre na direção lateral. Com a derrota do fêmur entre os joelhos, forma-se uma lacuna de várias dezenas de centímetros, ambos os membros inferiores assumem a forma da letra "O".

A curvatura das pernas não passa abaixo dos tornozelos. O osso curvo localiza-se excentricamente em relação aos tecidos moles.

O rápido crescimento do volume dos ossos do crânio leva ao fato de que o enorme crânio cerebral paira sobre o facial normal, a cabeça pende para baixo com o queixo no esterno, os pacientes olham de soslaio. Em casos graves, devido à cifose de junção ou cifoescoliose, formam-se dobras horizontais transversais profundas na pele do abdome.

Os braços parecem muito longos devido ao encurtamento do tronco e dos membros inferiores.

Toda a aparência dos pacientes com doença de Paget se assemelha à aparência dos macacos antropóides.

No exame radiográfico, os ossos tubulares longos são caracterizados por seu espessamento uniforme em torno do eixo longo do osso de 1,5 a 3 vezes o diâmetro de um osso normal e um caráter cilíndrico ao longo de toda a sua circunferência.

Toda a diáfise, ambas as epífises, engrossam, e as extremidades articulares são as menos alteradas.

As principais alterações radiológicas patognomônicas dizem respeito ao crânio: a abóbada e os ossos planos são significativamente espessados ​​(até 1,5-2,5 cm). Sua diferenciação normal em placas compactas externas e internas entre eles desaparece.

A superfície externa torna-se áspera, às vezes levemente ondulada.

As sombras dos sulcos arteriais, suturas cranianas e outros elementos normais da imagem do crânio desaparecem. Todos os ossos chatos se fundem em um único todo. Em casos graves, a imagem radiográfica do crânio se assemelha a uma cabeça encaracolada.

As fraturas patológicas são observadas em 6-12% a 30% dos casos e são o primeiro sinal da doença, quando ainda não há manifestações clínicas da doença.

O plano da fratura é perpendicular ao comprimento do osso. As superfícies das extremidades dos fragmentos ósseos são uniformes, bem definidas e não possuem entalhes, os fragmentos geralmente estão ausentes, portanto, essas fraturas são chamadas de fraturas de banana. Eles realmente replicam exatamente a fratura de uma banana descascada. A cicatrização de fraturas patológicas ocorre normalmente ou em um período de tempo ligeiramente atrasado.

O maior perigo na doença de Paget é a ameaça de malignidade.

A malignidade ocorre em pacientes com mais de 50 anos, sendo o sarcoma osteogênico o mais frequente, seguido do condrossarcoma e do reticulossarcoma.

O tratamento é exclusivamente sintomático. As preparações de iodo são prescritas como terapia de resolução, salicilatos, vitaminas, hormônios (corticosteróides, andrógenos), calcitonina. Com a síndrome da dor persistente, são realizados bloqueios de novocaína. Com malignidade, está indicada a amputação ou exarticulação do membro.

Pacientes com doença de Paget necessitam de monitoramento oncológico constante.

3. Displasia óssea fibrosa

A displasia óssea fibrosa em termos de quadro geral, sintomatologia, curso, tratamento, prognóstico, quadro morfológico, dados bioquímicos e principalmente manifestações radiológicas difere significativamente de todos os outros representantes do grupo de osteodistrofias fibrosas e, portanto, é separado em um nosológico independente unidade.

A displasia óssea fibrosa é uma doença de crianças mais velhas.

Começa imperceptivelmente, progride muito lentamente e interrompe seu desenvolvimento ativo após o início da puberdade. As mulheres adoecem com mais frequência.

Existem formas monoossais e poliossais. Na forma poliostótica, os ossos de um membro (mais frequentemente o inferior) são afetados, menos frequentemente os membros superiores e inferiores de um lado do corpo.

Consultório. No início da doença, os pacientes não sentem dor.

No futuro, os ossos engrossam e se deformam, sujeitos à curvatura. O fêmur, deformando-se, toma a forma de um cajado de pastor. Muitas vezes, a doença é detectada apenas após uma fratura patológica.

É muito importante que com a displasia óssea, a urina e o sangue sejam sempre normais, não haja alterações bioquímicas no soro sanguíneo.

O nível de cálcio e fósforo, em contraste com o hiperparatireoidismo, permanece normal.

imagem de raio-x. Na maioria das vezes, observa-se displasia fibrosa do fêmur, tíbia, úmero e rádio, uma alta porcentagem de danos também ocorre nas costelas.

Nos ossos tubulares longos, o foco sempre se desenvolve na metáfise e se move lentamente para o meio da diáfise, enquanto a epífise nunca é afetada inicialmente e mesmo em casos avançados permanece intacta.

Nas radiografias, é determinada uma área limitada de iluminação do tecido ósseo de forma redonda ou oval irregular de vários tamanhos.

Um defeito ósseo (ou uma série de defeitos) está localizado excentricamente ou centralmente na substância cortical sob o periósteo. Não há osteoporose ou atrofia.

As iluminações císticas levam de dentro a um inchaço local limitado da camada cortical dos ossos, separando-a e nitidamente fina.

A superfície interna da crosta é áspera e a externa é lisa.

Não quebra em lugar nenhum e não desaparece completamente. O periósteo não está envolvido no processo patológico.

Fraturas patológicas são frequentemente observadas, que cicatrizam bem, embora não de forma tão perfeita como com um cisto ósseo isolado.

Alguns pacientes podem apresentar um tipo de displasia fibrosa - doença de Albright, que se caracteriza por uma tríade de sintomas expressos em distúrbios endócrinos, manifestações cutâneas e ósseas.

A puberdade precoce se instala, áreas semelhantes a landkart de pigmentação da pele marrom aparecem no abdômen, costas, laterais, nádegas, coxas e períneo. As manifestações ósseas geralmente têm caráter unilateral multiósseo. Múltiplas fraturas patológicas são características. O crescimento dos ossos em comprimento pode parar.

A malignidade da displasia fibrosa é observada em 0,4-0,5% dos pacientes.

Os sinais de malignidade são o aumento da dor e um rápido aumento do tamanho do tumor, o raio-X revelou um aumento na destruição lítica e um avanço na camada cortical do osso.

Tratamento. Com formas limitadas de displasia fibrosa, as lesões são prontamente removidas. O defeito resultante é substituído por um auto ou aloenxerto ósseo. Com malignidade, o membro é amputado.

Previsão. A doença tem um curso muito favorável.

PALESTRA Nº 4. Doenças distróficas degenerativas do esqueleto

1. Osteocondropatia

A osteocondropatia, ou necrose asséptica, é uma doença crônico-degenerativa-necrótica, que se baseia no processo vascular-distrófico das epífises subcondrais de alguns ossos. A doença é mais comum na infância e adolescência, tem curso clínico crônico benigno e evolução favorável.

A etiologia da osteocondropatia é desconhecida, mas há uma opinião de que a doença pode se desenvolver como resultado de trauma, infecção, predisposição hereditária, trofismo nervoso e metabolismo prejudicados.

Patogênese. A osteonecrose se desenvolve como resultado da interrupção local do suprimento vascular de tecido ósseo e medula óssea na região da epífise ou apófise.

O processo distrófico-necrótico que ocorre com esta doença é dividido condicionalmente em cinco etapas:

I estágio de necrose - o resultado de circulação prejudicada de qualquer parte da epífise ou apófise;

A fratura de impressão secundária do estágio II ocorre com a menor carga como uma fratura patológica;

O III estágio de fragmentação desenvolve-se no contexto da reabsorção de seções individuais de osso esponjoso necrótico;

O estágio IV de reparo ocorre devido ao crescimento do tecido conjuntivo;

A consolidação do estágio V ocorre como resultado da ossificação com formação de deformação da epífise ou com sua recuperação completa com tratamento adequado.

Osteocondropatia da cabeça femoral

A osteocondropatia da cabeça femoral (doença de Legg-Calve-Perthes) é uma das osteocondropatias mais comuns. Idade - de 5 a 12 anos, mas casos da doença até 18-19 anos não são incomuns. Meninos e homens jovens são afetados 4 a 5 vezes mais do que meninas.

Clínica. O processo é unilateral. Não há história de trauma. Depois de caminhar na articulação do quadril, aparecem dores menores e instáveis, que se intensificam no futuro. Ocorre contratura articular, atrofia muscular, claudicação constante e, em casos avançados, encurtamento do membro afetado em 1-2 cm.

As manifestações radiográficas são diagnosticadas somente após 6 meses, ou seja, no estágio II da doença, quando há escurecimento uniforme da cabeça femoral por necrose e fratura de impressão. A cabeça é achatada, o espaço articular se expande.

Após 1,5 anos do início da doença, fragmentos individuais da cabeça são determinados em radiografias, seu achatamento ainda maior, e somente após 2-3 anos adquire uma estrutura e forma óssea normal, se o tratamento correto foi realizado, ou em forma de cogumelo.

No tratamento, a descarga precoce do membro afetado é de suma importância para manter a forma normal da cabeça com o uso de aparelhos ortopédicos e muletas. Em alguns casos, são utilizadas intervenções cirúrgicas para melhorar a circulação sanguínea na cabeça do fémur (tunelamento do colo do fémur, transplante de retalho muscular num canal previamente preparado no colo do fémur).

Osteocondropatia do tubérculo tibial

Osteocondropatia do tubérculo tibial (doença de Osgood-Schlatter). A lesão da tuberosidade da tíbia geralmente é unilateral.

Ocorre e clinicamente se manifesta, via de regra, após uma lesão. Entre os pacientes, muitas vezes há jovens fortes que estão ativamente envolvidos em esportes (jogadores de futebol, corredores).

quadro clínico. Na área da tuberosidade da tíbia, aparecem dores espontâneas, que são agravadas pela pressão na tuberosidade e pela flexão da articulação do joelho. Inchaço, leve inchaço dos tecidos moles é determinado, a palpação revela uma protuberância óssea dura.

Radiologicamente, determina-se a fragmentação ou separação da tuberosidade do osso.

O tratamento consiste em limitar a caminhada, corrida, educação física. Procedimentos fisioterapêuticos são prescritos: banhos locais quentes, massagem, bandagem elástica na articulação do joelho.

A doença termina em 1-1,5 anos com uma recuperação completa, se forem realizados procedimentos de fisioterapia e balneológicos.

Osteocondropatia do osso navicular do pé

A osteocondropatia do osso navicular do pé (doença de Kohler-I) é rara e ocorre após uma lesão. Crianças de 3 a 7 anos estão doentes, mais frequentemente meninos.

Manifestações clínicas. Nas costas, na borda interna do pé, sem motivo aparente, aparece inchaço, dor moderada, às vezes forçando as crianças a mancar, andar nos arcos externos do pé.

As radiografias mostram fragmentação e achatamento do osso navicular na direção sagital em forma de foice ou lentilha.

O tratamento consiste em criar um descanso longo do pé com o auxílio de uma bota de gesso e realizar procedimentos fisioterapêuticos. O tratamento cirúrgico é contraindicado.

A duração total da doença é de cerca de um ano. A função do pé é restaurada e, às vezes, a anatomia do osso navicular.

Osteocondropatia da cabeça dos ossos metatarsais II e III

A osteocondropatia da cabeça dos metatarsos II e III (doença de Alban Koehler-II) é predominantemente encontrada em mulheres jovens. A causa é desconhecida, mas a caminhada prolongada de salto alto é um fator predisponente.

Consultório. A dor no pé progride gradualmente, intensificando-se durante a caminhada. A troca de calçados, a caminhada moderada levam à recuperação clínica, no entanto, a necrose asséptica da cabeça do metatarso continua até a formação de artrose deformante.

Nas radiografias, revela-se uma cabeça compactada do osso metatarso, seguida de sua fragmentação, achatamento e reabsorção parcial ou completa. O espaço articular é expandido, os osteófitos crescem na forma de artrose deformante.

O tratamento é realizado de forma conservadora: a carga na perna é reduzida, a fisioterapia é realizada, recomenda-se o uso de suportes do peito do pé que descarregam o antepé. A ressecção da cabeça do metatarso é indicada apenas para eliminar crescimentos ósseos extensos na área da cabeça.

Osteocondropatia do osso semilunar do punho

Osteocondropatia do osso semilunar do punho (doença de Kinböck). A doença ocorre com bastante frequência em homens de 20 a 30 anos após trabalho manual físico pesado e em atletas.

A clínica se manifesta por uma dor prolongada que não desaparece na área da articulação do pulso, uma violação de sua função, um aumento acentuado da dor ao pressionar as costas da mão.

Raios-X mostram espessamento do osso (necrose), então iluminação manchada, ao longo do tempo, o osso assume uma forma triangular.

Tratamento. Os melhores resultados são obtidos raspando as massas necróticas com uma colher afiada sem remover a parte cartilaginosa espessada do osso. Dos métodos conservadores de tratamento, imobilização a longo prazo com gesso, fisioterapia pode ser aplicada.

Osteocondropatia do corpo vertebral

Osteocondropatia do corpo vertebral (doença de Calve). As vértebras das regiões torácica inferior e lombar superior são predominantemente afetadas, ou seja, as vértebras que carregam a maior carga.

Ocorre mais frequentemente após a lesão. Causa - infarto embólico a. nutrição.

Consultório. Após uma queda ou hematoma, a dor aparece na área da vértebra afetada, que aumenta durante o exercício e desaparece em repouso.

O exame do dorso revela tensão muscular e protrusão do processo espinhoso da vértebra afetada devido à compressão em forma de cunha de seu corpo.

Nas radiografias, há um achatamento uniforme do corpo, geralmente de uma vértebra, às vezes com uma pequena cunha anterior. Os discos intervertebrais adjacentes são aumentados. Nas palavras de Calve, "há muito pouco osso e muita cartilagem".

Tratamento. A descarga completa da coluna é necessária com a ajuda de repouso e reclinação (durante todo o período de regeneração vertebral).

Terapia medicamentosa, terapia com vitaminas, irradiação com raios ultravioleta, métodos especiais de fisioterapia são usados.

O prognóstico da doença é favorável. Uma restauração completa da forma da vértebra geralmente não ocorre - a deformidade na forma de uma "vértebra de peixe" é preservada.

Osteocondropatia das apófises vertebrais

A osteocondropatia das apófises vertebrais (cifose juvenil, osteocondropatia cifose), ou doença de Scheuermann-Mau, é bastante comum.

Os homens jovens são mais frequentemente afetados. Às vezes, a doença é determinada apenas ao examinar os recrutas. As formas familiares de osteocondropatia espinhal são descritas. Como regra, a coluna torácica média e inferior são afetadas.

Na idade de 10-12 anos, pontos de ossificação apofisária adicionais do corpo vertebral, ou "bordas ósseas marginais", aparecem nos discos cartilaginosos intervertebrais.

Esta osteocondropatia típica é provavelmente baseada em múltiplas pequenas necroses com fenômenos de recuperação subsequentes.

Deformação significativa - cifose osteocondropática - dá um mau prognóstico em termos de restauração da forma. Normalmente a cifose permanece por toda a vida.

Nesse caso, as vértebras VIII-IX são submetidas à maior deformação, em menor grau - as vértebras VII e X da coluna torácica.

Clínica. O paciente presta atenção à fadiga na coluna, primeiro após o exercício, depois depois de caminhar e ficar sentado por muito tempo. Gradualmente, a fadiga da coluna se transforma em dor, aparece curvatura e cifose. A doença progride lentamente ao longo dos anos.

Radiograficamente, Mau distingue três estágios da doença.

O estágio inicial da doença é caracterizado pelo fato de que as apófises se soltam e têm uma aparência variada nas radiografias.

No estágio inicial, as epífises assumem uma aparência irregular e os contornos da parte anterior do corpo vertebral tornam-se osteoporóticos.

No estágio destrutivo, ocorre a deformação das vértebras - o corpo da vértebra afetada é comprimido de cima para baixo e se aguça na forma de uma cunha truncada do meio do corpo na direção da frente.

Na fase de recuperação, a estrutura das vértebras é restaurada e as apófises se fundem com os corpos vertebrais.

Em casos graves, o processo leva à espondilose deformante.

O tratamento é sintomático. Os pacientes devem cumprir o repouso no leito em uma cama dura com uma proteção na posição supina.

A ginástica é prescrita para fortalecer os músculos das costas e do abdômen.

Na fase aguda com manifestações clínicas graves na forma de dor, recorrem à posição em leito gessado.

Nas formas leves da doença, recomenda-se o uso de uma prancha reclinável para corrigir a cifose.

Osteocondropatia parcial em forma de cunha das superfícies articulares

A osteocondrose cut-off, ou doença de Koenig, é expressa em necrose asséptica e separação da seção em forma de cunha da cabeça ou epífise articular do côndilo femoral medial. A doença é observada em crianças e adultos.

A localização típica da doença é a articulação do joelho, mas outras (cotovelo, menos frequentemente ombro, quadril, tornozelo) também podem ser afetadas.

Clínica. A peça osso-cartilaginosa destacada da epífise cai na cavidade articular, onde se move livremente e, quando violada, bloqueia a articulação.

Há uma dor aguda na articulação, da qual o paciente se livra sozinho, dobrando e dobrando cuidadosamente a coxa ou a perna.

A clínica da doença de Koenig antes da infração exprime-se na dor na articulação durante a caminhada; à palpação do côndilo medial da coxa, determina-se um ponto doloroso local. Após o bloqueio, aparece um derrame na articulação.

Há duas fases no curso clínico.

Estágio I - artrose-artrite crônica - dura de 1 a 1,5 anos. Lentamente, o foco é delimitado, depois é mantido em seu lugar pela cartilagem ainda intacta.

Estágio II - o estágio de "ratos intra-articulares". Há uma violação do corpo intra-articular, acompanhada de bloqueio da articulação e dor intensa. A cartilagem muda lentamente sua estrutura e é destruída sob a influência de uma pequena lesão.

O quadro radiológico é muito característico. Inicialmente, uma pequena depressão oval no côndilo medial é determinada.

Após a rejeição do sequestro, observa-se um pequeno e raso defeito no côndilo - um "nicho", e na cavidade articular - um sequestro em forma de feijão, denominado camundongo articular.

As dimensões do nicho e do corpo intra-articular podem não corresponder entre si. O corpo livre articular leva à irritação crônica da articulação e é a causa de fenômenos desfigurantes secundários.

Tratamento. No estágio I da doença, a operação é tecnicamente difícil. A área afetada pode ser quase imperceptível, a cartilagem permanece viva e tem uma aparência normal, o que dificulta a localização e a remoção do foco. No estágio II, a operação consiste em retirar os corpos intra-articulares do "rato articular".

2. Tumores ósseos

Os tumores do sistema músculo-esquelético são um dos mais importantes e difíceis em termos de diagnóstico e tratamento das secções de oncologia clínica e ortopedia. Na maioria das vezes, os tumores ósseos afetam crianças e jovens.

O primeiro lugar na frequência é ocupado pelo mieloma, o segundo - pelo sarcoma osteogênico, o terceiro - pelo condrossarcoma primário, depois - por outros tumores do esqueleto.

Classificação dos tumores ósseos

O osso tem uma estrutura multitecidual e tumores de várias histogêneses podem se desenvolver nele.

No trabalho prático, são importantes as classificações clínicas, que permitem distinguir os estágios e formas de tumores benignos e malignos, o que auxilia na determinação das indicações de cirurgia e, em certa medida, permite prever o curso da doença.

A classificação de tumores ósseos de acordo com V. Ya. Shlapobersky distingue tumores ósseos primários e secundários, por sua vez, eles são divididos em benignos e malignos.

De acordo com as características morfológicas, os tumores ósseos primários podem ser de tecido ósseo, tecido cartilaginoso, tecido reticuloendotelial, tecido conjuntivo, tecido vascular e tumores ósseos raros - do tecido nervoso, adiposo, tecido notocorda, tecido epitelial, bem como tumores odontogênicos.

Os tumores ósseos secundários são divididos em tumores metastáticos que crescem no osso a partir dos tecidos circundantes; tumores malignos que se desenvolvem a partir de processos limítrofes a tumores (displasia fibrosa, doença de Paget, doença de Ollie, exostoses osteocondrais, etc.).

Princípios gerais de diagnóstico

Para o diagnóstico, são necessários métodos adicionais: raio-X - tomografia computadorizada, angiografia, diagnóstico de radioisótopos (cintilografia), ressonância magnética, exames laboratoriais, etc.

Clínica

O complexo de sintomas dos tumores ósseos consiste em três sinais cardinais:

1) dor na parte afetada do esqueleto;

2) tumor palpável;

3) disfunção do membro.

O desenvolvimento dos sintomas depende da forma nosológica do tumor, da natureza de seu crescimento, localização, disseminação local do processo. Com sarcomas de crescimento rápido, o tumor pode ser detectado precocemente, uma fratura patológica pode ocorrer.

Com tumores ósseos benignos, sarcoma paraósteo, condrossarcoma altamente diferenciado, os sinais clínicos se desenvolvem lentamente, às vezes ao longo de vários anos.

Muitas vezes, os pacientes associam o início da doença ao trauma. Se a dor, o inchaço e a disfunção incomodarem o paciente por um longo período após a lesão ou após o desaparecimento retomarem após um longo intervalo "leve", isso deve alertar o médico para uma possível doença oncológica do osso.

A dor é um dos principais sintomas dos tumores ósseos malignos. No início da doença, eles são indefinidos, aumentam gradualmente e tornam-se cada vez mais intensos, não diminuem ao usar a imobilização e em repouso.

As dores mais intensas são típicas do sarcoma de Ewing, condrossarcoma pouco diferenciado e sarcoma osteogênico; entre os tumores benignos, o osteoma osteóide é acompanhado por uma síndrome dolorosa pronunciada.

Com lesões dos ossos pélvicos e da coluna, muitas vezes a localização da dor não corresponde à topografia do processo.

O tumor, determinado por palpação, indica um processo muito avançado.

Quanto mais lento o tumor cresce, maior o intervalo de tempo entre o início da dor e o aparecimento de uma massa palpável.

Os distúrbios funcionais são decorrentes da localização anatômica da neoplasia. A ocorrência de um tumor perto de grandes articulações muitas vezes leva ao desenvolvimento de contraturas, a restrição de movimentos devido a uma síndrome de dor aguda leva à atrofia muscular, compressão dos feixes neurovasculares por massas tumorais e, no caso de tumores da coluna vertebral - e o medula espinhal pode levar a distúrbios neurológicos e tróficos graves.

As neoplasias malignas primárias dos ossos são mais frequentemente localizadas na área da articulação do joelho (sarcoma osteogênico, sarcoma paraósteo), lesões diafisárias são observadas no sarcoma de Ewing e o condrossarcoma é frequentemente localizado nos ossos pélvicos.

diagnósticos

O método de raios X é a parte mais importante de um exame abrangente e inclui raios X dos ossos e órgãos do tórax, tomografia (incluindo tomografia computadorizada) e angiografia. A semiótica radiológica depende da forma nosológica do tumor, taxa de crescimento, região anatômica.

Na maioria das vezes, focos de destruição com lise característica, sinais de formação óssea patológica, vários tipos de reações periosteais são determinados (por exemplo, a característica "viseira" de Codman de sarcoma osteogênico ou periostite "bulbosa" no sarcoma de Ewing).

A determinação radiológica do foco tumoral no tecido ósseo é possível com uma diminuição do teor de cálcio em 30% ou mais.

método morfológico. Para determinar as táticas de tratamento, é necessário conhecer a forma morfológica do tumor, o estágio da doença e a prevalência do processo tumoral.

O material para exame histológico do tumor pode ser obtido por meio de métodos diagnósticos invasivos - biópsia.

Os métodos fechados incluem biópsia por punção para obtenção de material para exame citológico em áreas de difícil acesso.

A biópsia aberta (ou biópsia com faca) fornece a maior porcentagem de diagnósticos corretos. Os aspectos negativos são a necessidade de abordagem cirúrgica para obtenção de material, bem como maior trauma tumoral do que com a biópsia fechada.

O método de imuno-histoquímica com marcadores especiais contribui para a diminuição do percentual de diagnósticos errôneos.

método de radionuclídeos. As preparações de radionuclídeos osteotrópicos são usadas para diagnosticar a disseminação do processo tumoral, para identificar focos de distúrbios do metabolismo mineral no esqueleto humano, que podem não ser detectados pelo exame convencional de raios-X.

Os métodos laboratoriais são de importância secundária. Assim, o estudo de proteínas pelo método de eletroforese sérica e a determinação do coeficiente albumina-globulina, proteína de Bence-Jones, são métodos confiáveis ​​para o mieloma múltiplo.

Nos tumores osteoblásticos, há uma tendência ao aumento da fosfatase alcalina e, nos tumores osteolíticos, é característico um alto nível de cálcio no soro sanguíneo e na urina.

Princípios básicos do tratamento de tumores ósseos primários

A intervenção cirúrgica é o principal componente de qualquer complexo de medidas terapêuticas para tumores ósseos. Os tumores ósseos benignos estão sujeitos apenas ao tratamento cirúrgico.

No caso de tumores malignos, as indicações e contraindicações da cirurgia dependem da estrutura histológica, da natureza do crescimento da neoplasia, do grau de sua prevalência, da localização anatômica, do estado geral do paciente e da sensibilidade à radiação e quimioterapia.

Na área de ressecção dos ossos pélvicos, as operações são realizadas a partir de vários acessos, que garantem a intervenção menos traumática e a obtenção de bons resultados anatômicos e funcionais.

Os tumores da coluna são agravados por déficits neurológicos frequentes quando o saco dural é comprimido por tecidos tumorais e, em casos avançados, pela presença de fraturas patológicas dos corpos vertebrais.

O tratamento cirúrgico definitivo para sarcomas osteogênicos primários é a amputação.

O tratamento cirúrgico de tumores malignos é frequentemente realizado em combinação com quimioterapia e radioterapia. Em alguns casos, esses tratamentos devem ser considerados como os principais (por exemplo, em tumores inoperáveis).

As possibilidades de uso clínico de drogas anticancerígenas dependem diretamente da localização e estágio de desenvolvimento do processo tumoral, da estrutura histológica do tumor e das características do corpo do paciente.

Ao usar quimioterapia pré-operatória, a necessidade de operações radicais (extensas) é reduzida, há uma baixa frequência de recidivas locais e resultados favoráveis ​​a longo prazo em sarcomas de extremidades de alto grau.

É aconselhável usá-lo devido à alta frequência de disseminação hematogênica de sarcomas de tecidos moles nos estágios iniciais de desenvolvimento.

A radioterapia como método independente de tratamento de sarcomas ósseos é raramente utilizada devido à baixa radiossensibilidade de uma série de neoplasias ósseas primárias do esqueleto. Este método é da maior importância como um dos componentes da terapia complexa em combinação com cirurgia ou quimioterapia. A radiação é mais eficaz no tratamento do sarcoma de Ewing, reticulossarcoma ósseo e sarcoma de tecidos moles, que são caracterizados por alta sensibilidade à radiação. O uso de radioterapia adjuvante após intervenções cirúrgicas econômicas pode aumentar a frequência de bons resultados do tratamento.

Tumores benignos não estão sujeitos a tratamento com radiação.

3. Tumores ósseos primários

Tumores benignos formadores de osso

Osteoma Tumor ósseo benigno originado de osteoblastos. Dependendo da predominância dos elementos constituintes, distinguem-se os osteomas compactos, esponjosos e mistos. É relativamente raro (de 1,9 a 8% dos casos). Os osteomas afetam mais frequentemente os ossos do crânio, esponjosos e mistos.

Frequentemente localizado em ossos longos, principalmente no fêmur e úmero. Ocorrem com igual frequência em ambos os sexos, na faixa etária de 10 a 25 anos. Eles crescem muito lentamente, ao longo de vários anos.

As manifestações clínicas dependem da localização, na maioria das vezes é indolor.

Radiograficamente, distinguem-se osteomas tabulares (de base ampla) e osteomas pedunculados. A forma é redonda ou oval, com contornos uniformes e limites claros, a estrutura é homogênea, osteoporose e destruição estão ausentes.

Tratamento cirúrgico - batendo com um cinzel de uma área óssea saudável. A operação é realizada de acordo com as indicações: a presença de dor, disfunção, tamanho grande. Não há difamação.

Osteóide-osteoma. A maioria dos cientistas atribui a doença a tumores ósseos primários benignos, alguns consideram um processo inflamatório. O osteoma osteóide representa cerca de 10% de todos os tumores ósseos benignos e ocorre entre os 10 e os 25 anos, predominantemente em homens.

A localização principal é a diáfise dos ossos longos, às vezes também é encontrada nos ossos pélvicos.

Clínica. O osteoma osteóide é caracterizado por dor intensa na lesão, principalmente à noite, a dor é tão intensa que às vezes priva o paciente de dormir. Um sintoma característico é a diminuição da dor ao tomar ácido salicílico.

Radiologicamente, nas fases iniciais, o foco do tumor é claramente distinguido na forma de um defeito arredondado difuso, de 1-2 cm de diâmetro ("ninho" do tumor). O osso que circunda o defeito é espesso e esclerótico. Em estágios posteriores, o defeito é preenchido com tecido ósseo recém-formado.

Histologicamente, o tumor é representado por tecido osteóide e osteogênico.

O método de tratamento geralmente aceito é a remoção cirúrgica radical do foco ("ninho" do tumor) como um único bloco com a faixa circundante de tecido ósseo esclerótico. Raspar o ninho não é recomendado, pois pode levar à recaída. A malignidade não foi descrita.

Osteoblastoclastoma (tumor de células gigantes) é um tumor ósseo único primário de natureza benigna com localização predominante nas extremidades dos ossos tubulares: fêmur, tíbia, rádio, etc. O tumor acomete o tecido esponjoso, cresce lentamente, atingindo a borda da articulação cartilagem. É de 12 a 25% das lesões tumorais do esqueleto.

Ocorre em pessoas de 20 a 40 anos, mas pode ser observada em crianças e idosos. As mulheres são afetadas com um pouco mais de frequência do que os homens.

O processo morfológico consiste na destruição e substituição da substância óssea e dos elementos hematopoiéticos da medula óssea por pequenas células mononucleares (osteoblastos) e principalmente multinucleares gigantes (osteoclastos).

O tumor é uma formação de tecido mole penetrado por plexos vasculares, que são facilmente lesados ​​e formam hemorragias internas, o que confere ao tumor uma coloração marrom. Daí o nome "tumor marrom".

Classificação clínica (V. Ya. Shlapobersky, 1960)

Forma benigna:

1) Grupo I (com curso mais calmo, radiograficamente - celular);

2) Grupo II (com curso mais agressivo, raio-X - lítico);

3) forma recorrente.

Forma maligna:

1) maligno primário;

2) maligno secundário.

O quadro clínico depende da localização - é dor no membro afetado, inchaço, disfunção. Um tumor de células gigantes cresce lentamente ao longo dos anos e atinge um tamanho grande.

A dor geralmente ocorre após uma lesão e não é intensa. A pele que cobre o tumor é esticada, brilhante, com um tom azulado.

À palpação do tumor, especialmente com esforço, pode-se sentir uma pequena trituração, como a trituração da neve, associada a múltiplas pequenas fraturas da fina camada cortical do osso deformado. Muitas vezes há uma fratura patológica. As metástases são raras.

A imagem de raios-X é bastante específica. A lesão localiza-se assimetricamente na zona epimetafisária, tem formato arredondado e é nitidamente delimitada desde o osso inalterado, até o aparecimento de um rebordo esclerótico.

O foco pode ter uma estrutura celular-trabecular ou a aparência de um defeito ósseo homogêneo. Quase sempre há um "inchaço" do osso.

O tratamento é diferenciado, dependendo da forma do tumor (benigno, recorrente, maligno), do estágio do curso e da idade do paciente. Até o momento, não há consenso sobre o tratamento.

A excocleação do tumor é mais frequentemente usada na forma celular-trabecular, ressecções ósseas marginais e segmentares - na forma lítica do osteoblastoclastoma.

Nas formas recorrentes e malignas do tumor, são utilizados métodos combinados de tratamento, combinando radioterapia e quimioterapia com ressecção óssea ou amputação do membro.

Tumores malignos formadores de osso

osteossarcoma - um dos tumores ósseos malignos primários mais comuns, ocorre em 80% de todos os tumores ósseos malignos.

Pode ocorrer em qualquer osso do esqueleto, acometendo mais frequentemente os ossos longos, principalmente as metaepífises dos ossos que compõem a articulação do joelho (79,4%). Existe uma certa conexão entre o tumor e as áreas de crescimento ósseo. Aparentemente, a aceleração do crescimento esquelético relacionada à idade desempenha um papel na gênese desse tumor, quando, sob a influência de fatores exógenos ou endógenos, a osteogênese encondral é perturbada, seguida de crescimento blastomatoso.

osteossarcoma - doença monoóssea, extremamente agressiva, propensa a metástase precoce, predominantemente hematogênica, mais frequentemente para os pulmões (60-95%), é possível para outras partes do esqueleto e gânglios linfáticos.

Clinicamente, existem dois tipos:

1) desenvolvimento rápido, com início agudo, dores agudas e desfecho letal em rápido desenvolvimento;

2) tumores de desenvolvimento mais lento com manifestações clínicas menos pronunciadas.

Em 45-50% dos pacientes, há indicação de trauma na anamnese, o período desde o momento desta última varia de vários dias a 1,5 anos.

O principal sintoma é a dor, inicialmente moderada e periódica, depois mais pronunciada e constante. O aparecimento da dor está associado ao envolvimento do periósteo no processo. Dores noturnas frequentes.

O segundo sintoma importante é o aparecimento de um tumor palpável. Os sintomas gerais se desenvolvem nos estágios posteriores na forma de perda de peso, falta de sono, mal-estar geral, fraqueza. Eles são acompanhados por anemia progressiva, muitas vezes por um aumento da fosfatase alcalina.

As fraturas patológicas são raras e características da forma osteolítica.

Radiologicamente, as seguintes variedades são distinguidas:

1) osteolítico;

2) misto;

3) osteoblástico:

a) opção central;

b) opção periférica.

Os sinais mais patognomônicos são osteófitos peculiares que ocorrem na borda do defeito externo da camada óssea compacta e do componente extraósseo do tumor; eles se parecem com uma viseira característica ou esporão triangular (viseira de Codman). Outro sintoma são as espículas - calcificações finas em forma de agulha localizadas perpendicularmente ao longo eixo do osso.

O tratamento é complexo, incluindo radioterapia e quimioterapia, cirurgia. O benefício operatório na maioria das vezes consiste na amputação, recentemente são realizadas ressecções segmentares, seguidas de enxerto ósseo ou artroplastia. Após o tratamento complexo, a taxa de sobrevida em cinco anos é de 35,5 a 60%.

Sarcoma osteogênico paraósteo refere-se a formas raras de tumores, que ocorrem em 2% de todas as neoplasias malignas do esqueleto.

Desenvolve-se principalmente na idade de 20-40 anos. A localização principal (mais de 80%) é a seção metadiafisária dos ossos longos que formam a articulação do joelho.

O quadro clínico é caracterizado por um longo (até vários anos) desenvolvimento de sintomas. Existem duas fases: inicial - benigna e subsequente - maligna. A doença começa gradualmente com o aparecimento de dores leves doloridas, depois aparece um tumor denso e irregular, indolor à palpação, e mais tarde (após 3-5 anos) o sarcoma osteogênico paraosteal adquire todas as características de uma neoplasia maligna: a dor se intensifica, o tumor cresce rapidamente, germinando nos tecidos circundantes, começa a ulcerar.

Na maioria dos casos, a radiografia revela "massas ósseas tuberosas localizadas extraósseas", à medida que o sarcoma osteogênico paraósteo cresce, pode cobrir todo o cilindro do osso de maneira semelhante a um muff.

Um sinal peculiar é a integridade da camada óssea subjacente.

A estrutura histológica é caracterizada pela diversidade em diferentes partes do mesmo tumor: existem estruturas características de sarcoma osteogênico, condro e fibrossarcoma, osteoblastoclastoma maligno, exostose osteocondral e outros processos patológicos.

O método de escolha no tratamento do sarcoma osteogênico paraósteo é a ressecção segmentar com substituição do defeito por endoprótese metálica ou enxerto ósseo. Nos casos em que esta operação não pode ser realizada, está indicada a amputação ou desarticulação do membro.

Prognóstico - em geral, há um curso lento da doença, e a taxa de sobrevida em 5 anos é de até 70%.

Tumores cartilaginosos benignos

Condroma. Atualmente, a maioria dos especialistas acredita que os condromas devem ser tratados com cautela, tendo em mente que podem ser tumores potencialmente malignos. Encondromas são condromas centrais e econdromas são periféricos.

Condromas são comuns - 10-15% de todos os tumores ósseos benignos. A idade pode variar muito.

Os condromas são na maioria das vezes múltiplos, sua localização favorita são os ossos tubulares curtos (falanges dos dedos, ossos do metacarpo e metatarso), as formas únicas são mais comuns nas partes proximais da coxa e do ombro.

Com um curso descomplicado, os condromas apresentam poucos sintomas clínicos, o que está associado ao seu crescimento muito lento. A presença de dor sem fratura patológica deve ser alarmante em termos de possível malignidade.

Raio-X - o encondroma está localizado dentro do osso e, à medida que cresce, rompe o osso por dentro. Contra um fundo homogêneo de iluminação, são encontradas inclusões únicas de focos de calcificação da cartilagem. O econdroma se origina do osso e cresce em direção aos tecidos moles.

Microscopicamente, um condroma consiste em cartilagem normal e madura.

Tratamento. Atualmente, não há consenso sobre o alcance da intervenção cirúrgica no tratamento dos encondromas. Alguns especialistas acreditam que basta raspar este último com a substituição da cavidade por osso autólogo, outros, pelo risco de malignidade, sugerem a realização de ressecção segmentar seguida de substituição plástica do defeito.

O prognóstico para uma operação radicalmente realizada é favorável.

Condroblastoma (tumor de Cadman) é um tumor benigno originário de células da cartilagem de crescimento (condroblastos) e caracterizado por uma evolução favorável. O condroblastoma é bastante raro.

Localização favorita - departamentos metaepifizarny de ossos longos.

O quadro clínico é inespecífico e consiste na presença de um tumor, síndrome dolorosa, disfunção do membro.

Radiograficamente, o condroblastoma se manifesta por pequenos focos de destruição de 2 × 5 cm localizados excentricamente em relação ao osso. O foco é claramente delimitado do osso saudável por uma faixa esclerótica.

No tratamento, o método de escolha é a ressecção segmentar com enxerto ósseo.

Tumores cartilaginosos malignos

O condrossarcoma pode se desenvolver como tumor maligno primário e como secundário como resultado da malignidade de um tumor benigno da cartilagem ou de um processo displásico.

Condrossarcomas primários podem ocorrer em qualquer osso que se desenvolve a partir da cartilagem por ossificação endocondral e se distinguem por uma ampla gama de manifestações clínicas - desde um tumor localmente destrutivo até uma neoplasia com potência maligna pronunciada, que depende de sua estrutura morfológica. Quanto menos pronunciada anaplasia, mais favoravelmente a doença prossegue.

O quadro clínico é caracterizado pelos mesmos sinais de outros tumores ósseos malignos primários (dor, edema, disfunção). A localização do tumor no osso é importante. Na forma central, a dor aparece primeiro, o tumor como primeiro sinal é notado principalmente na variante periférica.

Radiograficamente, os condrossarcomas centrais altamente diferenciados aparecem como uma única lesão de formato irregular, o osso é edemaciado e espesso, deformado fusiformemente, acompanhado pela formação de uma estrutura celular-trabecular com presença de focos de calcificação. Em tumores pouco diferenciados, o foco de destruição tem um caráter desfocado pequeno-focal, o processo se espalha por uma distância considerável ao longo do eixo longo do osso.

O tratamento depende da forma do condrossarcoma e visa principalmente a remoção cirúrgica radical do tumor dentro do tecido saudável.

O prognóstico para o tratamento radical - o percentual de sobrevida em 5 anos varia de 15 a 76,4%.

Condrossarcoma secundário desenvolve-se com base em tumores cartilaginosos benignos prévios e condrodisplasia. Os mais propensos à malignidade são condromas, exostoses osteocartilaginosas, focos de discondroplasia (doença de Ollier) e displasia vascular-cartilaginosa (doença de Maffucci). Casos de ocorrência de tumor no fundo de osteomielite são descritos.

O início da malignidade geralmente é difícil de estabelecer, na maioria das vezes se manifesta por um aumento perceptível da dor e crescimento rápido.

Raio-X - caracterizado por um rápido aumento da destruição, destruição da camada cortical, aparecimento de camadas periosteais.

O método de escolha para o tratamento é a ressecção ampla da seção óssea afetada.

O prognóstico no tratamento do condrossarcoma depende da forma do tumor (primário ou secundário), do grau de maturidade morfológica.

4. Tumores primários de tecido reticuloendotelial

mieloma

O mieloma (mieloma múltiplo, ou doença de O. A. Rustitsky) é um tumor sarcomatoso da medula óssea, expresso na intensa proliferação maligna de plasmócitos mutantes na medula óssea, denominados células de mieloma.

S. A. Reinberg dividiu o mieloma múltiplo com base em sinais anatômicos, clínicos e radiológicos em quatro variedades:

1) multifocal;

2) difuso-porótico;

3) osteoesclerótico;

4) solitário.

Múltiplo-mieloma focal afeta principalmente os ossos chatos do crânio, pelve, coluna vertebral, esterno e, com menos frequência, ossos tubulares longos.

O mieloma múltiplo é mais comum em homens de meia-idade, mas crianças e idosos podem sofrer.

Consultório. A doença começa com dor nos ossos, depois há perda de peso corporal e colapso, muitas vezes ocorre uma fratura patológica, que pode ser o único sinal clínico da doença. O processo maligno progride rapidamente, complicado por lesão renal, acompanhada pela liberação da proteína patológica de Bence-Jones e metástases para o baço, fígado e linfonodos. Caquexia, anemia, hiperproteinemia, hipercalcemia se desenvolvem, VHS acelera.

O quadro radiológico do mieloma múltiplo é caracterizado inicialmente por osteoporose difusa, depois aparecem múltiplos focos ovais de osteólise, principalmente em ossos planos e curtos contendo medula óssea vermelha: esterno, costelas, vértebras, calota craniana, ossos pélvicos e tubulares.

O osso afetado parece estar aumentado com uma camada cortical afinada, sem reação periosteal, como se fosse perfurado em muitos lugares por um soco.

Mieloma solitário (plasmocitoma) é observado principalmente em ossos chatos. No osso afetado, forma-se um foco de descalcificação, aumentando lentamente. Às vezes, o local da osteólise pode atingir um tamanho grande, assemelhando-se a uma formação cística sem periostite reativa.

A sintomatologia clínica não é tão pronunciada como no mieloma múltiplo, mas as fraturas patológicas são comuns.

O diagnóstico de mieloma múltiplo é muitas vezes difícil devido ao quadro clínico e radiológico semelhante com muitas doenças do sistema esquelético.

Estes incluem: tumor de células gigantes, osteossarcoma osteolítico, metástases de câncer solitário, doença de Paget e Recklinhausen, etc.

O mieloma é caracterizado por uma tríade de sintomas clínicos:

1) dano ósseo (dor, formações tumorais, fraturas patológicas);

2) alterações sanguíneas (anemia, VHS elevado);

3) lesão renal ("nefrose de descarga" com proteína de Bence-Jones).

Para esclarecer o diagnóstico, é realizada uma punção da medula óssea.

Tratamento. De todos os agentes conservadores, radioterapia e quimioterapia mostraram-se os mais eficazes no tratamento do mieloma múltiplo.

Em alguns casos, o tratamento combinado é usado. Para estabilizar o sangue durante a quimioterapia, são prescritos ACTT e hormônios esteróides, são transfundidas massas de sangue, leucócitos e plaquetas.

PALESTRA No. 5. Deformações estáticas

1. ​​Escoliose

A escoliose, ou doença escoliótica, é uma curvatura lateral persistente da coluna, combinada com sua torção (torção) em torno do eixo longitudinal. Nem toda curvatura lateral da coluna vertebral deve ser considerada escoliose. Pequenas curvaturas laterais da coluna, facilmente eliminadas pela própria criança, são curvaturas funcionais. Com a escoliose verdadeira, a curvatura é sempre fixa devido a distúrbios estruturais das vértebras.

À medida que a escoliose e a torção aumentam, a cifoescoliose se desenvolve. Com uma curvatura do lado direito, a torção sempre ocorre no sentido horário, e com uma curvatura do lado esquerdo, sempre ocorre no sentido anti-horário.

A escoliose é classificada (de acordo com A. I. Kazmin) por tipos: torácica superior, torácica, torácica, lombar, combinada. O tipo mais comum de escoliose é a torácica.

A torção mais pronunciada das vértebras é observada na escoliose toracolombar e na escoliose combinada (em forma de S), forma-se uma curvatura compensada da coluna.

A curvatura da coluna é dividida em quatro graus (de acordo com V. D. Chaklin):

em I grau, o ângulo de curvatura é de 180-175 °;

em II grau - 175-155 °;

em III grau - 155-100 °;

em IV grau - menos de 100 °.

O curso clínico depende do tipo de escoliose, da idade da criança e do grau de deformidade da coluna vertebral.

Com a escoliose grau I, a curvatura lateral da coluna é notada apenas quando está dobrada, a giba costal ainda não é perceptível e é difícil determinar a torção da coluna. A curvatura escoliótica não é eliminada ao deitar.

grau II - curvatura escoliótica e de torção pronunciada, anticurvatura compensatória da coluna, assimetria da cintura escapular e presença de giba costal quando a coluna é fletida.

III grau - curvatura escoliótica da coluna, pelve enviesada. A protuberância costal é visível na posição vertical do paciente.

A deformidade da coluna e do tórax é fixa e não pode ser corrigida.

Grau IV - cifoescoliose fixa grave, deformidades da pelve e tórax, espondiloartrose.

Com uma escoliose pronunciada, uma protuberância costal se forma no lado convexo nas costas e um afundamento do peito no lado côncavo.

A escoliose é dividida em congênita (vértebras acessórias e em forma de cunha, etc.) e adquirida - raquítica, paralítica, estática e idiopática.

A escoliose congênita é caracterizada por uma leve torção e um pequeno raio de deformação.

A escoliose adquirida é caracterizada por um quadro clínico e curso variados.

A escoliose raquítica é responsável por cerca de 50% de todas as escolioses em crianças de 6 a 12 anos.

A postura errada na mesa é o momento inicial provocador na formação da escoliose no contexto do raquitismo.

Toda a coluna é afetada, no entanto, contra seu fundo, ocorrem facilmente curvaturas compensatórias fixas secundárias, especialmente a deformidade cifótica.

A escoliose paralítica se desenvolve em crianças que tiveram poliomielite e é caracterizada pela totalidade da lesão, o rápido desenvolvimento da cifoescoliose.

A escoliose estática se desenvolve no contexto de uma doença já existente do membro inferior (luxação congênita do quadril, anquilose, fratura mal curada), levando ao encurtamento absoluto ou funcional do membro.

Há uma inclinação compensatória da pelve e curvatura escoliótica persistente da coluna.

A escoliose estática pode se desenvolver em escolares, violinistas e representantes de outras profissões devido à ação prolongada de uma postura monótona. No desenvolvimento da escoliose em crianças (escoliose "escolar"), raquitismo, fadiga muscular e carga assimétrica são importantes.

A escoliose é uma doença dinâmica. A curvatura resultante da coluna progride com o crescimento da criança e para aos 16-18 anos, ou seja, no final do período de crescimento esquelético. O critério para o fim do crescimento esquelético é a ossificação das zonas de crescimento dos ossos ilíacos (zonas de Riesser).

A escoliose paralítica pode progredir mesmo após o término do crescimento esquelético.

A escoliose idiopática ocorre em crianças e a causa é desconhecida.

Alguns autores atribuem isso a distúrbios hormonais, ou a poliomielite transferida não reconhecida, ou a deformidades neurodisplásicas.

O diagnóstico começa com um exame preventivo sistemático de crianças em idade escolar e pré-escolar.

Chama-se a atenção para a postura das crianças: normal - o tipo principal; costas planas ou plano-côncavas; costas redondas; recuou. Com as costas retas, uma postura pré-escoliótica viciosa se desenvolve com mais frequência e rapidez.

Para medir os ângulos de curvatura da coluna, é usado o método de V. D. Chaklin.

A radiografia da coluna é realizada em duas projeções: em pé e deitada.

As radiografias mostram:

1) a vértebra basal, na qual está localizada a coluna curvada;

2) a vértebra culminante, que é o ápice do arco da curvatura principal ou secundária da coluna;

3) uma vértebra chanfrada, que determina o local de transição da curvatura principal para a contracurvatura;

4) uma vértebra intermediária, localizada entre as vértebras culminantes e oblíquas;

5) uma vértebra neutra com alterações mínimas nos espaços intervertebrais;

6) vértebras craniais e caudais inalteradas, fechando a curvatura escoliótica da coluna.

Prevenção. A nutrição adequada e a educação da criança visam prevenir o raquitismo, a poliomielite e outras doenças que levam a deformidades esqueléticas.

Na escoliose congênita, a progressão da curvatura é prevenida pela ginástica corretiva.

Aos primeiros sinais de escoliose raquítica, é prescrito tratamento anti-raquítico, são feitos leitos de gesso corretivo, os músculos do tronco são massageados e a postura da criança é constantemente monitorada enquanto está sentada.

Em crianças que tiveram poliomielite, a prevenção de deformidades ortopédicas do aparelho motor é obrigatória.

As crianças devem dormir em uma cama dura, fazer regularmente exercícios gerais de fortalecimento, esquiar, nadar na piscina.

O tratamento conservador da escoliose é usado se não houver progressão da doença escoliótica e visa corrigir a curvatura primária com a ajuda de exercícios de fisioterapia, cujos elementos são selecionados individualmente para cada paciente.

A ginástica terapêutica é complementada por uma massagem de músculos enfraquecidos, tração corretiva. São utilizados espartilhos-camas corretivos de gesso, retificando a curvatura com a ajuda de dispositivos.

O tratamento cirúrgico é realizado para escoliose de graus III e IV e com falha do tratamento conservador e progressão da curvatura da coluna, com grau II - fixação osteoplástica posterior da coluna na posição de correção máxima de acordo com V. D. Chaklin ou A. I. Kazmin .

2. Pé chato

O pé plano é uma deformidade do pé caracterizada por uma compactação fixa do arco longitudinal, valgação do posterior e abdução de suas seções anteriores.

Pés chatos longitudinais em termos de gravidade da deformação tem três graus:

I grau - fadiga das pernas e dor nos músculos da panturrilha após uma longa caminhada;

grau II - síndrome da dor, há sinais de deformidade do pé;

III grau - pés chatos pronunciados: deformidade do pé com expansão de sua parte média e pronação da parte posterior, enquanto a parte anterior é retraída para fora e supinada em relação à posterior.

Com pés chatos bilaterais, as meias são viradas para os lados. A marcha é desajeitada, a corrida é difícil. Muitas vezes, os pés chatos longitudinais são combinados com o achatamento do arco transversal do pé, então os pés chatos longitudinais transversais são formados.

Existem pés chatos congênitos (raramente) e adquiridos.

Os pés planos adquiridos são divididos em estáticos, raquíticos, traumáticos e paralíticos. O mais comum são os pés chatos estáticos (40-50% da população adulta).

O pé plano estático se desenvolve como resultado da sobrecarga crônica dos pés, levando a um enfraquecimento da força muscular e alongamento do aparelho ligamentar das articulações do pé, resultando em um achatamento do arco longitudinal do pé.

Frequentemente ocorre em pessoas que realizam trabalhos associados à permanência prolongada em pé ou ao levantamento e transporte de cargas pesadas.

Fatores contribuintes são crescimento rápido, aceleração, obesidade, gravidez, diminuição da força muscular devido ao envelhecimento fisiológico.

Consultório. A dor é sentida após o exercício em várias partes do pé, nos músculos da panturrilha, nas articulações do joelho e do quadril, na parte inferior das costas.

Diagnóstico. Para determinar o grau de pés chatos, eles recorrem à plantografia, podometria, radiografia.

Plantografia é o processo de obtenção de uma pegada. O plantograma resultante é dividido por uma linha reta que passa pelo centro do calcanhar e entre as bases das falanges III e IV dos dedos.

Com um pé normal, a parte sombreada na seção do meio não se estende até a linha de dissecção.

Podometria de Friedlan. A altura do pé é medida (a distância do chão até a superfície superior do osso navicular), o comprimento do pé (da ponta do primeiro dedo até a parte de trás do calcanhar). A altura do pé é multiplicada por 100 e dividida pelo comprimento do pé. Acontece que o índice, que normalmente é igual a 31-29, com pés chatos - 29-27, abaixo de 25 - com pés chatos significativos.

Recomenda-se que a radiografia dos ossos do pé seja feita com uma carga - em pé. Na radiografia de perfil, duas linhas são traçadas: uma da parte média da superfície inferior do osso navicular até o fulcro do tubérculo do calcâneo, a segunda - do mesmo ponto até a superfície inferior da cabeça do primeiro osso metatarso .

Normalmente, obtém-se um ângulo igual a 120 °, a altura do arco é de 39-37 mm. No grau I, esse ângulo é de 140°, a altura do arco é inferior a 35 mm, no grau II - 150-155°, a altura do arco é de 25 mm, no grau III - 170°, a altura do arco é inferior a 25 mm.

O tratamento das deformidades do pé começa com a prevenção de pés chatos em crianças: recomenda-se exercícios físicos dosados, prevenção de sobrecarga excessiva, uso de sapatos racionais.

No grau I, é realizada terapia conservadora - ginástica especial, banhos quentes, massagem, suportes de arco, no grau II - correção de deformidades e imposição de bandagem de gesso modelador por 3-4 semanas, massagem, terapia de exercícios, uso de arco apoia; no grau III - o tratamento é o mesmo do grau II, sendo indicado o tratamento cirúrgico.

A intervenção cirúrgica é realizada em tecidos moles ou no aparelho osteoarticular do pé.

Com os pés chatos grau II-III, a deformidade do pé é eliminada pela correção da modelagem, mas logo o pé volta à sua posição anterior, e então é realizada a cirurgia de tecidos moles.

Um curativo de gesso no meio da coxa é aplicado por 4-5 semanas. Após os exercícios de fisioterapia e massagem, é necessário o uso de suportes de arco ou sapatos ortopédicos.

Com a forma óssea do pé chato estático (pé plano-valgo), que não é passível de correção modeladora, é realizada uma ressecção em cunha dos ossos do pé na região do topo do arco (a base da cunha deve ser virado para baixo). Após ressecções em forma de cunha dos ossos do pé, eliminando sua deformação, o tendão do músculo fibular longo é transplantado para a borda interna do pé. Se necessário, uma acilotomia fechada em forma de Z é adicionada. Uma bandagem de gesso é aplicada por 6-8 semanas. Certifique-se de usar sapatos ortopédicos.

PALESTRA Nº 6. Doenças ósseas inflamatórias

1. Osteomielite aguda e crônica

A osteomielite é uma inflamação purulenta da medula óssea e do osso, acompanhada pelo envolvimento do periósteo e tecidos moles circundantes nesse processo, além de distúrbios gerais dos sistemas e órgãos do paciente. Dependendo da localização da lesão, distinguem-se osteomielite epifisária, metafisária, diafisária e total.

As formas de osteomielite podem ser agudas, subagudas e crônicas.

2. Osteomielite hematogênica

A osteomielite hematogênica é responsável por até 50% de todas as formas da doença.

Etiologia. A osteomielite hematogênica aguda e crônica é causada por estafilococo em 60-80% dos pacientes, estreptococo - em 5-30%, pneumococo - em 10-15%, flora gram-negativa ou mista é encontrada.

Patogênese. Nenhuma das teorias existentes sobre a ocorrência de osteomielite hematogênica pode explicar completamente sua patogênese.

No desenvolvimento da osteomielite hematogênica, é importante uma diminuição da reatividade do corpo do paciente (como resultado de trauma, hipotermia, sensibilização) e uma violação do suprimento sanguíneo para a seção óssea afetada.

As alterações patológicas são baseadas em alterações destrutivas na medula óssea.

Essencialmente, uma infecção purulenta leva à reabsorção e fusão dos elementos ósseos.

Na fase inicial predominam alterações destrutivas no tecido ósseo. Caracterizam-se pela formação de usuras de vários tamanhos e formas, defeitos preenchidos com pus, granulações patológicas, que com o tempo se fundem em focos maiores de destruição óssea contendo sequestrantes (fase intramedular).

A transição do estágio agudo da osteomielite para o crônico se manifesta na violação dos processos ossificantes proliferativos, o osso engrossa gradualmente, os focos de destruição se alternam com focos de osteosclerose.

A formação de sequestradores é o resultado de uma violação do fornecimento de sangue ao osso, e não uma consequência da ação de toxinas bacterianas. Dependendo de qual parte do osso e em qual camada essas alterações são mais pronunciadas, são formados seqüestradores de diferentes tamanhos e estruturas.

Às vezes, um osso completamente sequestrado não é apenas viável, mas com o tempo sua estrutura é completamente restaurada, o que indica uma alta taxa de sobrevivência do tecido ósseo em condições de inflamação aguda da medula óssea.

As alterações no periósteo são caracterizadas por seu espessamento, proliferação de tecido conjuntivo e formação de exsudato seroso.

Subsequentemente, o periósteo esfolia com pus que penetrou do espaço medular através dos canais ósseos com a formação de abscessos subperiosteais (fase extramedular). Quando o periósteo é rompido, o pus penetra no espaço paraósseo, que é acompanhado pelo desenvolvimento de alterações inflamatórias-necróticas nos tecidos moles do membro (necrose muscular, tromboflebite, tromboarterite, neurite).

Em um terço dos pacientes, o processo inflamatório agudo torna-se subagudo e depois crônico, cuja base patológica é formada por áreas de destruição e sequestro ósseo.

Consultório. A osteomielite hematogênica aguda ocorre mais frequentemente na infância e tem início agudo.

Aparece uma dor espontânea no membro, que a princípio tem um caráter doloroso, depois se intensifica rapidamente, torna-se explosiva e, ao menor movimento, aumenta significativamente, o que indica o início da inflamação da medula óssea e é uma consequência da hipertensão intraóssea. A dor desaparece ou diminui significativamente com a abertura espontânea do abscesso sob o periósteo e depois nos tecidos moles. Caracterizado por um aumento da temperatura corporal, deterioração do estado geral, intoxicação.

Sinais locais de osteomielite. Sensibilidade local e inchaço dos tecidos moles são determinados por palpação leve e percussão na área do foco suspeito de inflamação.

Posteriormente - um aumento local da temperatura, um padrão aumentado de veias superficiais da pele e tecido subcutâneo, contratura de flexão da articulação adjacente à área afetada da pele.

Mais tarde, hiperemia da pele, flutuação aparecem, os linfonodos regionais aumentam e tornam-se dolorosos.

As localizações "favoritas" são características - são seções ósseas envolvidas no crescimento do membro em comprimento: o terço distal do fêmur e o terço proximal da tíbia, a fíbula e a ulna e a clavícula.

Diagnóstico. Os estudos laboratoriais revelam: leucocitose alta com desvio para a esquerda com aumento do conteúdo de neutrófilos com granularidade tóxica, linfopenia; aceleração da ESR; anemia hipocrômica, uma reação agudamente positiva à proteína C reativa, disproteinemia.

Diagnóstico de raios-X. Alterações ósseas precoces aparecem a partir do 10-14º dia do início da doença e se manifestam por rarefação da estrutura óssea, osteoporose na área correspondente à zona de inflamação, mais frequentemente na metáfise.

O padrão ósseo torna-se turvo, ocorre afinamento ou desaparecimento dos feixes ósseos como resultado do aumento da reabsorção. A periostite esfoliada ou linear aparece relativamente cedo. Um diagnóstico precoce pode ser feito com tomografias, radiografias de ampliação direta e tomografias computadorizadas.

Medição da pressão intra-óssea. Na osteomielite aguda, a pressão intraóssea atinge um nível de 300-400 mm de água. Arte. dentro de 5-10 minutos de medição (em pessoas saudáveis ​​não excede 50 mm de coluna de água).

Tratamento da osteomielite hematogênica aguda. Princípios básicos de tratamento (de acordo com T. P. Krasnobaev):

1) impacto direto sobre o agente causador da doença;

2) aumento da resistência do organismo a um início infeccioso;

3) tratamento do foco local.

Tratamento conservador. É aconselhável realizar antibioticoterapia maciça a partir do momento do diagnóstico.

A penicilina permanece ativa hoje contra muitas cepas de Staphylococcus aureus, Streptococcus B, pneumococos. Em casos graves, a administração intravenosa de 5-10 milhões de unidades é justificada. penicilina após 4 horas Com a resistência das cepas semeadas à penicilina, ampicilina, oxacilina é prescrita, nafitilina é drogas resistentes a β-lactamase. Com sensibilidade aumentada à penicilina, as cefalosporinas são prescritas.

Ao identificar cepas microbianas gram-negativas, os aminoglicosídeos modernos são indicados. Pseudomonas é efetivamente afetada por combinações de aminoglicosídeos modernos com carbenicilina ou ticarcilina, e Klebsiella é efetivamente afetada por aminoglicosídeos e cefalosporinas.

Existem regimes de tratamento de um, dois e três componentes.

Regime de tratamento de três componentes: fármaco β-lactâmico + + aminoglicosídeo + agente quimioterápico antibacteróide (metrogil, clindamicina).

Esquema de dois componentes: cefalosporinas de III geração + + aminoglicosídeo.

Esquema de um componente: cefaloeporinas de geração IV; carbapenemas; Fluoroquinolonas de geração IV: grepafloxacina, levafloxacina, trovafloxacina.

O curso da antibioticoterapia é de 1 a 1,5 meses, com troca de antibiótico após 7 a 10 dias.

Dá-se preferência às vias intravenosa e intra-arterial de administração de antibióticos; também são possíveis métodos intraósseos, carregamento de elementos celulares do sangue autólogo do paciente.

Para aumentar a resistência do corpo do paciente, são utilizados toxóide estafilocócico, plasma hiperimune anti-estafilocócico, γ-globulina anti-estafilocócica. A transfusão de sangue direta de doadores que foram previamente imunizados com toxóide estafilocócico é eficaz.

Para melhorar a circulação periférica e desintoxicação, é indicada a transfusão de Hemodez, reopoliglucina.

Quando aparecem sinais de acidose metabólica e hipocalemia, é necessário transfundir soluções concentradas de glicose com insulina, soluções de soda e potássio, disol, estabisol, reamberina.

O tratamento conservador também envolve cuidados de enfermagem, boa nutrição, imobilização do membro com gesso e fisioterapia.

O método mais racional de tratamento cirúrgico é a osteoperfuração descompressiva, que cria descompressão da cavidade da medula óssea, que está sob pressão aumentada durante a inflamação da medula óssea.

Os orifícios de trepanação formados na camada cortical são as válvulas com a ajuda das quais a pressão intraóssea diminui, o que, por sua vez, melhora a circulação sanguínea na cavidade da medula óssea e, consequentemente, melhor contato dos antibióticos com a microflora. Os orifícios de fresagem desempenham uma função de drenagem e também proporcionam alívio da dor.

Tratamento da osteomielite hematogênica crônica, consulte "Osteomielite pós-traumática".

3. Formas atípicas de osteomielite hematogênica

Abscesso de Brodie

O abscesso de Brodie é um abscesso intraósseo, na maioria das vezes causado por Staphylococcus aureus patogênico. A doença se desenvolve de forma imperceptível para o paciente, sem manifestações clínicas claras. Às vezes pode começar agudamente com um quadro clínico típico de osteomielite hematogênica.

A clínica da doença nos estágios de um abscesso já formado é ruim: dores doloridas na área da metáfise do osso, agravadas à noite e após esforço físico, dor local. Não há reação geral a um abscesso existente, mas é possível com uma exacerbação da doença.

Na anamnese, há aumento da temperatura corporal, assim como síndrome da dor, que foi erroneamente associada a algum tipo de lesão.

Diagnóstico de raios-X. Na substância esponjosa da metáfise da tíbia (80% das lesões), é determinada uma cavidade de forma redonda ou oval com contornos delineados e osteosclerose perifocal. Alterações periosteais não são observadas em todos os pacientes.

Durante a cirurgia, pus e uma membrana piogênica que reveste a parede interna da cavidade são encontrados na cavidade. Após retirar o pus, raspar a cavidade até sangrar as paredes e lavá-la com soluções antissépticas, é realizado enxerto muscular ou ósseo, o que garante uma recuperação estável dos pacientes.

Osteomielite Esclerosante de Garre

A osteomielite esclerosante de Garre começa subaguda, sem dores agudas nas extremidades, sem hipertermia. A formação de flegmão e fístulas purulentas é rara. O curso do processo inflamatório é lento.

Caracteriza-se clinicamente por dor (geralmente noturna) no membro, disfunção, febre moderada, aumento da VHS e leucocitose.

Raio-X - esclerose pronunciada da parte diafisária do osso tubular longo (geralmente a tíbia). No contexto da esclerose, existem pequenos focos (até 0,5 cm de diâmetro) de rarefação do tecido ósseo. A cavidade medular se estreita com o tempo e pode se tornar completamente esclerótica; ao mesmo tempo, a diáfise do osso torna-se espessa em forma de fuso.

O tratamento conservador é o principal e envolve a introdução de antibióticos (de preferência por via intraóssea ou por eletroforese), fisioterapia (terapia UHF) e radioterapia.

O tratamento cirúrgico é complicado pelo fato de ser muito difícil detectar e eliminar muitos pequenos focos osteomielíticos em um osso fortemente esclerótico em grande extensão, e seu abandono leva a uma recidiva da doença, portanto, o tratamento cirúrgico é indicado para uma exacerbação pronunciada da doença com sinais de formação de abscesso ou phlegmon.

Osteomielite albuminosa de Ollie

A osteomielite albuminosa de Ollie desde o início prossegue sem um quadro pronunciado de uma doença infecciosa, com pequenas alterações locais nos membros na forma de uma leve infiltração de tecidos moles e leve hiperemia da pele.

Uma característica dessa forma é que, em vez de pus, um líquido seroso, rico em proteínas ou rico em mucina se acumula no foco, com a semeadura da qual às vezes é possível semear estafilococos ou estreptococos.

Patogênese. Devido à baixa virulência da flora patogênica ou ao alto nível de imunorreatividade do organismo, a supuração não ocorre no foco osteomielítico hematogênico primário.

A inflamação pára no primeiro estágio - exsudação. O curso lento da doença às vezes é complicado pela destruição óssea com a formação de seqüestradores ou infecção secundária.

O tratamento é cirúrgico, buscando a eliminação do foco da inflamação crônica.

4. Osteomielite pós-traumática

Entre as complicações purulentas de fraturas expostas e por arma de fogo dos ossos das extremidades, a osteomielite da ferida (pós-traumática) ocupa um lugar especial, na maioria dos casos com curso crônico, cujo tratamento nem sempre é eficaz.

A osteomielite da ferida inclui:

1) osteomielite pós-traumática, complicando o curso das fraturas expostas;

2) tiro - após vários tipos de ferimentos;

3) pós-operatório - decorrentes de intervenções cirúrgicas para fraturas fechadas, consequências de lesões e doenças ortopédicas;

4) pós-radiação (osteomielite por rádio).

A osteomielite pós-traumática é uma doença, não um processo local, pois surge de causas gerais e locais e, já desenvolvida, causa danos aos órgãos e sistemas do paciente.

A essência patoanatômica do processo osteomielítico desenvolvido, independentemente de a fratura ter cicatrizado ou não, é um quadro de supuração crônica, rejeição de tecidos necróticos, presença de caixa sequestrante com seqüestradores, trajetos fistulosos e possível envolvimento secundário na região purulenta. processo da cavidade medular. Todos os tecidos do membro (segmento afetado) estão sujeitos a pronunciadas alterações inflamatórias e distróficas profundas.

A clínica é caracterizada por curso agudo, subagudo e crônico.

O estágio agudo é causado não apenas pela destruição severa na área da fratura, mas também pela perda de sangue e pela violação das defesas do corpo do paciente. Há uma alta temperatura corporal, mudanças pronunciadas no sangue periférico (aumento da anemia, leucocitose com um deslocamento da fórmula leucocitária para a esquerda, ESR acelerado, etc.). Diminuição da imunorreatividade do paciente.

Localmente, há dores intensas no membro lesionado, especialmente na área do foco purulento, aumento do edema e descarga abundante da ferida.

O exame radiográfico na maioria dos casos não fornece informações convincentes sobre o envolvimento do tecido ósseo no processo inflamatório.

Termometria e termografia locais, o estudo do suprimento sanguíneo periférico, imagens térmicas, varredura podem ajudar o médico a determinar a gravidade e a prevalência da inflamação.

O curso subagudo e crônico mais muitas vezes observa-se. Na presença de fístulas e boa drenagem do foco purulento, o estado geral dos pacientes sofre um pouco.

Ao examinar o segmento afetado do membro, avalia-se a condição dos tecidos moles, a presença de fístulas e sua localização, o nível da fratura existente, a amplitude dos movimentos nas articulações, a presença e a magnitude do encurtamento do membro estão determinados.

Com alterações tróficas pronunciadas, é necessário realizar um estudo do estado da circulação sanguínea do membro (reovasografia, pletismografia de pulso, angiografia, etc.).

O diagnóstico tópico inclui principalmente o exame radiográfico da lesão.

Utilizam-se tomografia, radiografia com aumento direto, na presença de fístulas - fistulografia com contraste separado de cada passagem fistulosa, tomofistulografia. Com osteomielite dos ossos pélvicos, especialmente da asa ilíaca, a osteoflebografia na mesa cirúrgica pode ser usada para determinar o tamanho da lesão.

O estudo da microflora e a determinação de sua sensibilidade aos antibióticos.

A terapia antibacteriana deve ser usada em estrita conformidade com os dados do antibiograma. No período pré-operatório, é aconselhável prescrever medicamentos antibacterianos com exacerbação do processo osteomielítico, com formação de fleuma, abscessos, estrias purulentas e sintomas pronunciados de intoxicação.

Anteriormente, todos os focos purulentos deveriam estar suficientemente abertos e totalmente drenados.

Durante a operação e no pós-operatório, a administração intraóssea ou intravenosa é usada para criar a maior concentração de antibacterianos na lesão e para lesões extensas com supuração grave, é realizada infusão intra-arterial ou intra-aórtica.

Com uma intervenção cirúrgica suficientemente radical e com uma condição geral satisfatória do paciente, a antibioticoterapia pode não ser realizada, mas antibióticos locais são usados, preferencialmente em combinação com enzimas proteolíticas.

Tratamento. A principal tarefa no tratamento da osteomielite crônica é a eliminação radical do foco purulento-necrótico.

As táticas de tratamento cirúrgico da osteomielite pós-traumática dependem de haver ou não consolidação da fratura.

Com uma fratura fundida, a necrosequestrectomia é realizada com ressecção das paredes escleróticas da caixa sequestrante. A cavidade óssea formada neste caso é substituída por tecidos que fornecem sangue (de preferência retalhos musculares na perna de alimentação).

Se houver um defeito na pele, é realizado um enxerto de pele livre. Com alterações cicatriciais pronunciadas, são utilizadas plastia fasciocutânea italiana, transmioplastia ou transplante de um complexo de tecidos em um pedículo vascular usando técnicas microcirúrgicas.

No tratamento da osteomielite pós-operatória, não se deve apressar a remoção das estruturas metálicas. Sua remoção imediata é indicada para flegmão da medula óssea com curso clínico grave. Em todos os outros casos, é necessária uma boa drenagem, se necessário, é realizada irrigação constante da ferida cirúrgica, imobilização de gesso externo completo até a cicatrização da fratura.

No futuro, uma operação é realizada para osteomielite, como em uma fratura fundida.

O tratamento da osteomielite, combinado com fraturas não consolidadas, falsas articulações e defeitos ósseos, utilizando osteossíntese transóssea não focal, permite eliminar simultaneamente o foco de osteomielite, conseguir a união da fratura, a falsa articulação, eliminar a deformidade do segmento do membro afetado e atingir o seu alongamento.

O tratamento de pacientes com fraturas não consolidadas e articulações falsas na ausência de supuração grave, a presença de pequenos seqüestros entre fragmentos pode ser realizado sem intervenção nos ossos usando o método acima. A osteomielite das extremidades dos fragmentos é uma indicação para sua ressecção.

No período pós-operatório após a cicatrização da ferida, são realizadas osteotomias transversais de um ou ambos os fragmentos e, após 3-5 dias, a restauração do comprimento do membro começa a uma taxa não superior a 1 mm por dia.

No período pós-operatório, dá-se grande importância à drenagem ativa de feridas.

A irrigação a longo prazo com soluções anti-sépticas em combinação com antibióticos e enzimas proteolíticas com drenagem ativa simultânea é realizada quando não é possível realizar radicalização suficiente durante a operação e realizar substituição plástica da cavidade óssea.

A oxigenobaroterapia é amplamente utilizada para anemia, sintomas graves de intoxicação (destruição grave de membros, febre tóxico-reabsortiva, sepse, etc.).

A quimissorção é usada em pacientes com distúrbios metabólicos causados ​​por um processo infeccioso agudo ou inflamação crônica de longo prazo.

De grande importância para o sucesso da operação é a reposição oportuna e de alta qualidade da perda sanguínea e de todos os distúrbios da homeostase causados ​​pelo trauma cirúrgico.

Para eliminar a anemia, é mais aconselhável transfundir sangue recentemente estabilizado (de preferência heparinizado), preparações de sangue vermelho (massa de eritrócitos, eritrócitos lavados recém-congelados), o uso de medicamentos que estimulam a hematopoiese (polifer, preparações de ferro, etc.).

Para combater intoxicações, distúrbios da microcirculação, para repor os custos de energia, vários substitutos do sangue (hemodez, gelatinol, reopoliglicucina), preparações de aminoácidos (aminosteril, hepasteril, etc.), emulsões de gordura, soluções concentradas de glicose (20%, 25% e 40% ) com insulina, soluções poliiônicas. É aconselhável prescrever vitaminas, especialmente ácido ascórbico, em grandes doses, o uso de anticoagulantes (principalmente heparina), anti-hipoxantes, anti-histamínicos, inibidores de protease.

O tratamento da osteomielite por arma de fogo tem várias características devido a danos significativos aos tecidos moles, não apenas na área do canal da ferida, mas também muito além dela. Isso cria os pré-requisitos para a supuração da ferida e o desenvolvimento de osteomielite. Na osteomielite por arma de fogo, deve-se aderir às táticas expectantes e não se apressar em realizar operações radicais até que a condição do paciente volte ao normal.

Em estado geral grave, processo supurativo pronunciado com necrose das extremidades dos fragmentos, a fim de interromper o processo infeccioso e salvar a vida do paciente, é necessário realizar uma operação radical com ressecção óssea o mais rápido possível e mais completamente. Na osteomielite após fraturas expostas e por arma de fogo com destruição tecidual beirando a viabilidade do membro, deve-se prever um possível desfecho do tratamento e, se se tratar de lesões do membro inferior, deve-se colocar a questão da amputação.

As complicações da osteomielite hematogênica e pós-traumática são locais e gerais.

As complicações locais incluem: abscessos e fleumas de tecidos moles, osteoartrite purulenta, epifisiólise, tromboflebite, distensão e luxações destrutivas, fraturas espontâneas, pseudoartrose, contraturas, anquilose, deformidades ósseas, varizes, hemorragias, atrofia de tecidos moles, degeneração maligna de fístulas e úlceras .

As complicações de natureza geral incluem: anemia secundária, sepse, amiloidose.

Autor: Zhidkova O.I.

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