Cirurgia geral. Notas de aula: resumidamente, o mais importante

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Cirurgia geral. Notas de aula: resumidamente, o mais importante

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Índice analítico

Prevenção de complicações infecciosas em cirurgia. Assepsia, questões gerais. Esterilização. Tratamento das mãos do cirurgião (Assepsia. Esterilização. Tratamento das mãos do cirurgião segundo o método Spasokukotsky-Kochergin)
Prevenção de complicações infecciosas em cirurgia. Anti-sépticos e seus tipos. Antissépticos mecânicos, químicos, físicos, biológicos (Antissépticos mecânicos. Antissépticos físicos. Antissépticos químicos. Antissépticos biológicos)
Características do tratamento cirúrgico (Etapas do tratamento cirúrgico. Fase pré-operatória. Preparação para a cirurgia. Pós-operatório. Complicações no pós-operatório. Métodos de prevenção e correção. Exame do paciente cirúrgico)
Operações cirúrgicas (Conceito geral. Indicações para cirurgia. Risco operacional)
Anestesia. Perguntas gerais sobre anestesia local. Anestesia infiltrativa. Bloqueios de nervos costais (Questões gerais de anestesia local. Indicações e contra-indicações para anestesia local. Bloqueios de nervos costais. Mecanismo de ação. Modo de aplicação. Principais indicações e contra-indicações. Anestesia por infiltração. Mecanismo de ação. Método de aplicação. Principais contra-indicações)
Anestesia. Métodos básicos de anestesia local. Anestesia intravenosa. Bloqueio do tecido perinéfrico. Raquianestesia (Principais métodos de anestesia local. Anestesia intravenosa. Mecanismo de ação. Modo de aplicação. Principais indicações e contra-indicações. Bloqueio perinéfrico. Mecanismo de ação. Modo de aplicação. Principais indicações e contra-indicações. Raquianestesia. Questões gerais. Mecanismo de ação . Modo de aplicação. Principais indicações e contra-indicações)
Anestesia (História do desenvolvimento de métodos de anestesia. Teorias da anestesia. Anestesia. Seus componentes e tipos. Estágios da anestesia com éter. Certos tipos de anestesia. Complicações da anestesia. Formas especiais de anestesia)
Sangramento (Classificação. Clínica de perda aguda de sangue. Quadro clínico de vários tipos de sangramento. A resposta do corpo ao sangramento. Interrupção do sangramento)
Transfusão de sangue e seus componentes. Características da terapia de transfusão de sangue. Grupo sanguíneo (Transfusão de sangue. Questões gerais de transfusão de sangue. Grupo sanguíneo. Metodologia para determinação do grupo sanguíneo de acordo com o sistema ABO)
Transfusão de sangue e seus componentes. Avaliação da compatibilidade do sangue do doador e do receptor (Avaliação dos resultados obtidos em um exame de sangue para pertencer ao grupo ABO. Sistema Rh. Estudo do sangue pertencente ao grupo Rh pelo método expresso. Realização de um teste biológico para a compatibilidade do sangue do doador e do receptor)
Noções básicas de terapia de transfusão de sangue. Substitutos do sangue, seu significado e mecanismo de ação no corpo do receptor (Substitutos do sangue. Classificação. As principais funções dos fluidos transfusionais no corpo. Complicações da transfusão de sangue. Choque hemolítico, a luta contra ele. Complicações não hemolíticas da transfusão de sangue. Certas síndromes)
Feridas (Conceitos gerais. Classificação. Fisiopatologia do processo da ferida. Princípios gerais do tratamento de feridas. Características do curso e tratamento de vários tipos de feridas)
Problemas gerais de infecção purulenta. Etiologia e patogênese da infecção purulenta em cirurgia. Métodos de tratamento da infecção purulenta: tratamento conservador e cirúrgico (Etiologia e patogênese da infecção purulenta em cirurgia. Métodos básicos de tratamento da infecção cirúrgica. Tratamento conservador e cirúrgico - conceitos gerais)
Princípios de tratamento de doenças inflamatórias purulentas. Métodos gerais e locais de tratamento. Tratamento conservador e cirúrgico (Princípios gerais de terapia para doenças inflamatórias purulentas. Tratamento local. Incisões para algumas doenças purulentas)
Doenças inflamatórias purulentas dos órgãos glandulares. Mastite. Caxumba (Etiologia e patogênese da mastite aguda. Classificação. Quadro clínico e diagnóstico da mastite aguda. Métodos gerais de pesquisa clínica, laboratorial e instrumental utilizados no diagnóstico da doença. Métodos de tratamento da mastite aguda. Métodos gerais e locais, conservadores e cirúrgicos de tratamento. Etiologia e patogênese da caxumba aguda. Classificação. Quadro clínico e diagnóstico da caxumba aguda. Métodos gerais de pesquisa clínica, laboratorial e instrumental utilizados no diagnóstico da doença. Métodos de tratamento da caxumba aguda. Geral e local, conservador e cirúrgico métodos de tratamento)
Doenças inflamatórias purulentas dos pulmões e pleura. Abscesso e gangrena do pulmão (Abscesso e gangrena do pulmão. Etiologia e patogênese. Quadro clínico de abscesso e gangrena do pulmão. Métodos de tratamento para abscesso e gangrena do pulmão. Métodos de tratamento geral e local, conservador e cirúrgico)
Doenças inflamatórias purulentas dos pulmões e pleura. Pleurisia purulenta - empiema pleural (Empiema pleural. Questões gerais de etiologia e patogênese. Classificação do empiema pleural. Quadro clínico e diagnóstico do empiema pulmonar. Métodos gerais de pesquisa clínica, laboratorial e instrumental utilizados no diagnóstico da doença. Métodos de tratamento do empiema pulmonar . Métodos de tratamento geral e local, conservador e cirúrgico)
Doenças purulento-inflamatórias dos órgãos mediastinais. Mediastinite purulenta (mediastinite purulenta. Questões gerais de etiologia e patogênese. Quadro clínico e diagnóstico da mediastinite purulenta. Métodos gerais de pesquisa clínica, laboratorial e instrumental utilizados no diagnóstico da doença. Métodos básicos de tratamento da mediastinite purulenta. Geral e local, conservador e métodos cirúrgicos de tratamento)
Doenças inflamatórias purulentas agudas dos tecidos moles. Furúnculo, carbúnculo (Furúnculo, carbúnculo. Questões gerais sobre a etiologia e patogênese de furúnculos e carbúnculos. Quadro clínico e diagnóstico de carbúnculo e furúnculo. Métodos gerais de pesquisa clínica, laboratorial e instrumental utilizados no diagnóstico da doença. Métodos básicos de tratamento de furúnculos e carbúnculos. Métodos de tratamento geral e local, conservador e cirúrgico)
Doenças inflamatórias purulentas agudas dos tecidos moles. Abscesso, flegmão (Abscesso. Questões gerais de etiologia e patogênese dos abscessos. Quadro clínico e diagnóstico de abscessos. Métodos gerais de pesquisa clínica, laboratorial e instrumental utilizados no diagnóstico da doença. Métodos básicos de tratamento de abscessos. Geral e local, conservador e métodos cirúrgicos de tratamento. Phlegmon. Questões gerais sobre a etiologia e patogênese do flegmão. Quadro clínico e diagnóstico do flegmão. Métodos gerais de pesquisa clínica, laboratorial e instrumental utilizados no diagnóstico da doença. Métodos básicos de tratamento do flegmão. Geral e métodos de tratamento locais, conservadores e cirúrgicos)
Doenças inflamatórias purulentas agudas dos tecidos moles. Erisipela. Doenças inflamatórias purulentas agudas dos ossos (Questões gerais sobre a etiologia e patogênese da erisipela da pele. Quadro clínico e diagnóstico da erisipela. Métodos gerais de pesquisa clínica, laboratorial e instrumental utilizados no diagnóstico da doença. alterações cutâneas. Métodos básicos de tratamento da erisipela. Métodos de tratamento gerais e locais, conservadores e cirúrgicos. A osteomielite é uma doença inflamatória purulenta aguda do tecido ósseo. Questões gerais de etiologia e patogênese. Classificação, quadro clínico, tratamento. Quadro clínico e diagnóstico da osteomielite. Geral métodos de pesquisa clínica, laboratorial e instrumental utilizados no diagnóstico da doença. Princípios gerais de tratamento da osteomielite. Métodos de tratamento geral e local, conservador e cirúrgico)
Doenças purulento-inflamatórias da mão (Doenças pioinflamatórias da mão, principais questões de etiologia e patogênese. Quadro clínico e diagnóstico de doenças purulento-inflamatórias da mão. Métodos gerais de pesquisa clínica, laboratorial e instrumental utilizados no diagnóstico da doença. Formas clínicas da doença. Princípios gerais de tratamento de doenças purulentas. Métodos de tratamento geral e local, conservador e cirúrgico)
Doenças agudas específicas em cirurgia. Tétano (Questões gerais da etiologia e patogênese do tétano. Quadro clínico e diagnóstico do tétano. Métodos gerais de pesquisa clínica, laboratorial e instrumental utilizados no diagnóstico da doença. Métodos básicos de tratamento do tétano. Métodos de tratamento específicos e inespecíficos)
Doenças inflamatórias purulentas agudas de cavidades serosas. Inflamação aguda do peritônio - peritonite (Peritonite - questões gerais de etiologia e características anatômicas e fisiológicas do peritônio. Questões gerais da patogênese da inflamação aguda do peritônio. Quadro clínico e diagnóstico de peritonite. Métodos gerais de pesquisa clínica, laboratorial e instrumental utilizado no diagnóstico da doença. Métodos básicos de tratamento da peritonite. Métodos de tratamento geral e local, conservador e cirúrgico)
Lesões térmicas da pele. Queimaduras (Questões gerais de lesões cutâneas queimadas. Classificação das queimaduras. Características das lesões cutâneas dependendo do fator de influência. Determinação da profundidade das lesões cutâneas. Área das lesões cutâneas queimadas. O método da "palma" e a regra dos "nove " na determinação da área de uma queimadura. Base patogenética do corpo da lesão em caso de queimaduras na pele. Princípios de tratamento e correção de distúrbios do corpo em caso de queimaduras na pele. Primeiros socorros para queimaduras da pele)
Lesões térmicas da pele. Lesões cutâneas por exposição a baixas temperaturas. Frostbite (Frostbite. Etiologia. Questões gerais da patogênese do congelamento, alterações no corpo que ocorrem sob a influência de baixas temperaturas. Classificação do grau de dano à pele. Princípios gerais de tratamento de lesões cutâneas quando expostas a baixas temperaturas)
Noções básicas de traumatologia. Lesões de tecidos moles. Classificação das lesões traumáticas dos tecidos moles. Compressão, contusão, entorse, ruptura. Questões gerais de imobilização de transporte (Entorses e rupturas de tecidos moles - principais distúrbios morfológicos e clínicos no local de exposição ao fator lesivo. Diagnóstico e princípios gerais de tratamento de entorses e rupturas. Questões básicas de imobilização de transporte. Definição, regras de conduta, meios e métodos básicos utilizados na realização da imobilização de transporte)
Noções básicas de traumatologia. Fraturas ósseas (Classificação das fraturas ósseas de acordo com o mecanismo, a natureza da posição relativa dos fragmentos, o grau de dano à pele. Fraturas. Métodos gerais de pesquisa clínica, laboratorial e instrumental utilizados no diagnóstico da doença. Primeiros socorros para suspeita de fraturas. Princípios de tratamento de fraturas. Princípios gerais de tratamento - alívio adequado da dor, reposição e fixação de fragmentos na posição correta)
Sepse (Disposições gerais. Patogênese da sepse. Sepse cirúrgica. Complicações sépticas. Tratamento da sepse)
Fundamentos da oncologia cirúrgica (Disposições gerais. Classificação dos tumores. Etiologia, patogênese dos tumores. Diagnóstico de doenças tumorais. Tratamento de doenças oncológicas)

PALESTRA № 1. Prevenção de complicações infecciosas em cirurgia. Assepsia, perguntas gerais. Esterilização. Tratamento das mãos do cirurgião

1. Assepsia

A assepsia é um conjunto de medidas que visa prevenir a contaminação da ferida cirúrgica por microrganismos. Os princípios da assepsia são realizados usando vários métodos: químicos, físicos, biológicos. Os princípios da assepsia devem ser observados com atenção e rigor, desde o primeiro contato do paciente com o médico do pronto-socorro, com o médico da emergência. Os médicos de primeiro contato, quando se deparam com feridas e lesões, devem prestar os primeiros socorros e levar o paciente ao hospital o mais rápido possível. Para evitar que a infecção entre na ferida, uma atadura de gaze estéril é imediatamente aplicada a ela. Em um hospital cirúrgico, os princípios da assepsia são garantidos pela organização correta do trabalho do pessoal, pelo layout correto dos departamentos e pelo treinamento teórico completo sobre esse assunto. A principal tarefa da assepsia em um hospital cirúrgico é evitar a entrada de agentes microbianos na ferida. Todos os instrumentos, tecidos, materiais e mãos do cirurgião em contato com a ferida devem ser estéreis. Além de prevenir esta via de infecção na ferida, é necessário prevenir a via aérea de transmissão da infecção.

Um dos pontos principais é a organização do trabalho do hospital. Em cada hospital cirúrgico, vários departamentos são distinguidos de acordo com a especialização. Esses departamentos incluem cirurgia torácica, urológica, cardíaca, etc. Existe um departamento de cirurgia purulenta. Este departamento deve ser isolado de outros departamentos, pessoal médico, os próprios pacientes não devem entrar em contato com pacientes de outros departamentos. Se tal departamento não for fornecido no hospital, o departamento deve ter salas de cirurgia separadas, salas de manipulação, vestiários para pacientes com doenças inflamatórias purulentas. Médicos, enfermeiros, suprimentos e instrumentos e quartos para esses pacientes devem ser separados de outros pacientes. Além disso, sabe-se que o conteúdo de microrganismos no ar da sala de cirurgia durante o dia aumenta significativamente, portanto, é extremamente importante vestir roupas estéreis ao trabalhar na sala de cirurgia, usar máscaras de gaze estéril, toucas, limitando completamente qualquer possibilidade de micro-organismos entrarem na ferida. É especialmente importante seguir essas regras para os alunos que observam o progresso da operação diretamente próximo ao campo cirúrgico.

2. Esterilização

Trata-se de um método que visa eliminar microrganismos vivos e seus esporos da superfície de materiais, ferramentas e outros objetos que entram em contato com a superfície da ferida antes, após e durante a cirurgia.

Curativos, roupas íntimas, material de sutura, luvas de borracha devem ser esterilizados (alguns procedimentos ambulatoriais simples, como coleta de sangue para análise, podem ser realizados em luvas estéreis descartáveis) e ferramentas. Existem os seguintes métodos de esterilização.

1. Ebulição (sua duração depende do tipo de poluição).

2. Tratamento com vapor líquido ou vapor fornecido sob pressão em aparelho especial - autoclave (para esterilização de curativos, roupas íntimas, aventais, protetores de sapatos contaminados). A temperatura nele é controlada por vários métodos. Um desses métodos é colocar no aparelho de esterilização tubos de ensaio contendo substâncias cujo ponto de fusão seja igual ou ligeiramente inferior à temperatura exigida. A fusão destas substâncias indica que a temperatura necessária para a esterilização foi atingida.

3. Efeito bactericida da radiação ultravioleta (para desinfecção do ar em salas de cirurgia, vestiários e salas de manipulação).

As lâmpadas bactericidas acendem-se no final do dia de trabalho após a limpeza das instalações durante 3 horas, e se houver um grande fluxo de pacientes durante o dia, é aconselhável realizar o tratamento com lâmpadas durante o dia.

3. Tratamento das mãos do cirurgião de acordo com o método Spasokukotsky-Kochergin

O tratamento das mãos é um dos mais importantes métodos de assepsia, que impede completamente o acesso de microrganismos ao campo cirúrgico.

Antes de tratar as mãos com este método, você deve lavá-las com sabão e escova. As mãos do cirurgião são bem ensaboadas com uma escova em uma determinada direção. Eles começam a processar as mãos a partir das falanges proximais dos dedos, primeiro a superfície palmar e depois a superfície dorsal. Trate cuidadosamente cada dedo e espaços interdigitais, seguindo a sequência especificada. Em seguida, lave o pulso: primeiro pela palma da mão, depois pelas costas. O antebraço é tratado na mesma sequência. A mão esquerda é lavada primeiro e depois a direita de acordo com o mesmo princípio. Isso permite limpar a pele das mãos dos contaminantes recebidos durante o dia durante as atividades profissionais e domésticas. Posteriormente, a pele das mãos é tratada com uma técnica especial. A primeira etapa inclui o tratamento das mãos com solução de amônia a 0,5%. A sequência de tratamento das mãos do cirurgião deve ser seguida com atenção. Uma solução de amônia é colocada em duas bacias, em cada uma das quais as mãos são tratadas sequencialmente de acordo com o método descrito por 3 minutos: primeiro em uma bacia e depois pelo mesmo tempo na outra. Depois disso, as mãos são enxugadas com um guardanapo estéril e depois enxugadas.

A segunda etapa é o tratamento das mãos na mesma sequência com uma solução de álcool a 96% por 4-5 minutos. Depois disso, o cirurgião coloca luvas estéreis, após o que ele só pode tocar o campo cirúrgico.

É dada especial atenção ao processamento das mãos de um cirurgião que trabalha no departamento de cirurgia purulenta. O controle da esterilidade deve ser especialmente cuidadoso, para o qual é necessário tratar as mãos não apenas antes da cirurgia, mas também após examinar uma ferida purulenta, manipulações, curativos. Para fazer isso, as mãos são tratadas de acordo com o método especificado com gazes umedecidas com álcool etílico a 70% por 3 minutos.

PALESTRA № 2. Prevenção de complicações infecciosas em cirurgia. Antissépticos e seus tipos. Antissépticos mecânicos, químicos, físicos e biológicos

1. Antisséptico mecânico

Antissépticos é um conjunto de medidas químicas, físicas, biológicas e outras que visam a destruição de microrganismos no corpo de um paciente ou em uma ferida.

Antisséptico mecânico. Este método baseia-se na remoção mecânica de microrganismos da ferida. A principal manipulação que visa atingir esse objetivo é o tratamento cirúrgico primário da ferida. Deve ser realizado em todos os pacientes e o mais rápido possível. Isso permite limpar significativamente a ferida de microorganismos e prevenir complicações purulentas da ferida. O tratamento cirúrgico primário é o seguinte. Primeiro, a pele ao redor da ferida é limpa com um anti-séptico, é realizada anestesia local e, em seguida, todos os restos de tecido inviável, fragmentos ósseos, corpos estranhos, fragmentos de projéteis que ferem, balas presas superficialmente, lascas de madeira são removidos da ferida, e detritos de tecido são removidos da parte inferior e das bordas da ferida. A ferida é seca com cotonete estéril e lavada com solução anti-séptica. As bordas da ferida são excisadas com moderação, removendo todo o tecido inviável. Ao examinar a parte inferior da ferida, é determinado se há danos nos vasos sanguíneos, troncos nervosos ou músculos. Se houver dano, seu grau é avaliado e, se o vaso não puder ser restaurado, o vaso é ligado na ferida. Se o dano não for tão significativo, é realizada uma sutura vascular, restaurando sua integridade. Os troncos nervosos são restaurados da mesma forma, a sutura primária do nervo é aplicada e as bordas dos músculos são suturadas. Se o tratamento inicial da ferida for realizado em tempo hábil (no máximo 24 horas após a lesão) e a probabilidade de complicações for insignificante, a sutura é aplicada imediatamente após. Esta é a costura primária. A sutura primária retardada é colocada na ferida se já se passaram mais de 24 horas desde o recebimento da ferida antes tratamento cirúrgico... Neste caso, as suturas são aplicadas após o tratamento cirúrgico da ferida, mas são apertadas somente após 5 dias, quando o a probabilidade de complicações purulentas é mínima, mas antes que a granulação apareça. Se a ferida já apresentar sinais que permitam suspeitar da possibilidade de infecção (tratamento cirúrgico tardio da ferida, bordas flácidas ou coloração rosa acinzentada do fundo da ferida), a ferida é deixada aberta e sutura é aplicada somente após o aparecimento das primeiras granulações. Esta é uma sutura secundariamente atrasada.

Métodos antissépticos físicos baseiam-se no uso de métodos físicos para reduzir a contaminação microbiana da ferida. Métodos semelhantes incluem a instalação de drenos. Sabe-se que a condição mais importante para a cura de uma infecção purulenta é a retirada do exsudato purulento do local. Isso reduz significativamente a duração do período de recuperação. A maior parte do conteúdo é retirada durante a cirurgia, mas como o processo inflamatório não pode parar imediatamente, uma pequena quantidade de secreção se acumula na ferida por um certo tempo. Quanto mais rápida for instalada a drenagem na ferida, mais rápida ocorrerá a recuperação. A regra básica da cirurgia purulenta é criar duas incisões - uma abertura e uma contra-abertura. A primeira incisão é feita no local da flutuação, e a outra (pode haver várias) é feita na parte inferior da ferida - para melhor escoamento do fundo da ferida. Os drenos são tiras de borracha de vários tamanhos (de acordo com o tamanho da ferida) que são instaladas nas incisões. Em alguns casos (por exemplo, no empiema pleural), a drenagem em forma de tubo de polietileno transparente é fixada em um recipiente especial de vidro transparente com divisões dimensionais, o que permite avaliar a quantidade e a natureza da secreção, a gravidade de o processo inflamatório, a qualidade e eficácia do tratamento.

Um método bem conhecido de antissépticos mecânicos, chamado tampão de Mikulich. A essência deste método é criar condições mais favoráveis para a remoção de tampões drenantes da ferida. Isso melhora a saída do conteúdo e contribui para uma remoção mais precisa dos tampões da ferida. Para criar um tampão Mikulich, é necessário costurar um fio em um guardanapo de gaze multicamada estéril. O nicho resultante é preenchido com cotonetes estéreis, que devem ser removidos em tempo hábil para evitar a deterioração da eficiência do escoamento do conteúdo. O guardanapo deve ser substituído em tempo hábil.

2. Antisséptico físico

O método físico é considerado o impacto na ferida do espectro de radiação ultravioleta, que tem um efeito bactericida na área da ferida.

Em alguns casos, curativos de gaze asséptica são aplicados na ferida para garantir a saída do conteúdo da ferida. A eficácia do método é significativamente aumentada se a atadura de gaze for impregnada com uma solução hipertônica de cloreto de sódio. Ao longo do gradiente de concentração, a descarga da ferida (juntamente com detritos) entra no curativo, melhorando significativamente a drenagem da ferida.

3. Antisséptico químico

Os métodos antissépticos químicos são representados por uma variedade de produtos químicos que têm um efeito prejudicial no crescimento e na reprodução de bactérias. Tais substâncias incluem, por exemplo, drogas sulfa.

O uso de peróxido de hidrogênio como antisséptico é bastante difundido em cirurgias purulentas. Seu mecanismo de ação é misto.

Assim, a entrada de peróxido de hidrogênio na ferida e a liberação de oxigênio na forma de espuma abundante, constituída de pequenas bolhas, por um lado, têm um efeito adverso sobre os microrganismos e causam sua morte, por outro, contribuem para a remoção mecânica de conteúdo purulento e detritos de tecido da ferida purulenta.

4. Antisséptico biológico

Os métodos anti-sépticos biológicos são atualmente o grupo eficaz mais extenso de métodos anti-sépticos. Estes incluem antibióticos - preparações químicas que têm efeito bactericida e bacteriostático, e atualmente a ênfase está no desenvolvimento de antibióticos com eficácia máxima e efeitos colaterais mínimos. Nos estágios iniciais da doença, antes da verificação dos patógenos microbianos, podem ser utilizados antibióticos de amplo espectro. Além disso, este grupo de agentes inclui bacteriófagos, soros e toxóides.

Os métodos de ação dos antissépticos são bastante diversos. Assim, pomadas com o uso de medicamentos anti-sépticos, sulfonamidas, antibióticos são difundidos.

PALESTRA Nº 3. Características do tratamento cirúrgico

1. Etapas do tratamento cirúrgico. Estágio pré-operatório

O tratamento das doenças cirúrgicas é claramente dividido em três etapas, tais como: o pré-operatório, a intervenção cirúrgica imediata e o pós-operatório.

Período pré-operatório inicia-se a partir da chegada do paciente para internação (na cirurgia eletiva, parte das atividades pode ser realizada no ambulatório) e termina no início da operação propriamente dita. O período pré-operatório propriamente dito consiste em dois blocos, que muitas vezes (especialmente em cirurgias de emergência) não podem ser divididos por tempo. Este é um bloco de diagnóstico e um bloco de medidas preparatórias. Durante a fase diagnóstica do período pré-operatório, os seguintes objetivos devem ser alcançados: é necessário esclarecer o diagnóstico da doença de base, coletar informações sobre doenças concomitantes da maneira mais completa, descobrir a funcionalidade dos órgãos e sistemas do paciente, decidir sobre as táticas de manejo do paciente, se necessário, formular claramente as indicações para isso, decidir com o volume necessário da próxima intervenção cirúrgica.

O bloco preparatório inclui as seguintes atividades: métodos conservadores de tratamento da doença de base, correção de funções corporais prejudicadas visando a preparação para a cirurgia, preparação direta para a cirurgia (pré-medicação, barbear, etc.).

Para cumprir plenamente todos os requisitos para examinar um paciente na fase de diagnóstico, é necessário aderir a um determinado algoritmo. Deslize e passe:

1) exame preliminar (são analisadas cuidadosamente as queixas, a história de vida e a doença, que nos pacientes crônicos é rastreada desde o início da doença, e nos pacientes de emergência - desde o início da crise atual);

2) exame físico completo do paciente (palpação, percussão, auscultação de acordo com todos os requisitos);

3) o mínimo exigido de métodos de exame especiais: exame bioquímico de sangue e urina, determinação de grupo sanguíneo e fator Rh, tempo de coagulação sanguínea e coagulograma, exame de dentista, médico otorrinolaringologista, consulta com terapeuta, urologista - para homens, ginecologista - para mulheres, para todos os pacientes com mais de 40 anos - ECG.

Com o tratamento planejado, estudos adicionais também são possíveis (para esclarecer a presença de doenças concomitantes).

Duração do período pré-operatório pode variar muito - de vários minutos a vários meses (dependendo da urgência da intervenção cirúrgica). Nos últimos anos, tem havido uma tendência de redução da intervenção pré-operatória. Devido ao alto custo por dia de internação do paciente, a maioria das atividades do bloco diagnóstico durante as operações planejadas são realizadas em regime ambulatorial. Até mesmo toda uma área de cirurgia ambulatorial está se desenvolvendo, mas falaremos mais sobre isso a seguir. O resultado do período pré-operatório é a redação de uma epicrise pré-operatória, que deve refletir os seguintes pontos principais: justificativa do diagnóstico, indicações para a intervenção cirúrgica proposta e seu volume, alívio esperado da dor e consentimento documentado do paciente para a operação.

2. Preparação para cirurgia

Apenas os principais pontos de preparação pré-operatória, que é obrigatório para todas as intervenções cirúrgicas planejadas, serão refletidos aqui.

À totalidade dessas medidas, somam-se alguns métodos especiais (como correção metabólica durante cirurgias de bócio tireotóxico, preparo do intestino grosso durante cirurgias coloproctológicas).

Preparação do sistema nervoso. O paciente é a priori considerado como estando em estado de neurose. Não importa quão forte e obstinada seja uma pessoa, ela sempre volta em seus pensamentos para a próxima operação. Ele está cansado do sofrimento anterior, muitas vezes há excitação, mas mais frequentemente depressão, depressão, aumento da irritabilidade, falta de apetite e sono. Para nivelar os aspectos negativos desta condição, você pode aplicar medicamentos (o uso de ansiolíticos leves e tranquilizantes), deve seguir rigorosamente todas as regras e exigências da deontologia, bem como organizar adequadamente o trabalho do departamento cirúrgico planejado (pacientes que ainda não operados devem ser colocados separadamente daqueles que já foram operados). ).

Preparação do sistema cardiorrespiratório. Durante a atividade normal do sistema cardiovascular, nenhum treinamento especial é necessário, mas respirar corretamente é uma habilidade necessária para o paciente, especialmente se estiver planejada uma intervenção cirúrgica no tórax. Isto protegerá ainda mais o paciente de possíveis complicações inflamatórias. Se houver alguma doença do trato respiratório, muita atenção deve ser dada a isso. Na fase aguda de uma doença crônica ou em doenças agudas (bronquite, traqueíte, pneumonia), a cirurgia eletiva está contraindicada. Se necessário, são prescritos expectorantes, medicamentos e antibioticoterapia. Isto é de grande importância, uma vez que a pneumonia adquirida no hospital pode, por vezes, anular os esforços de toda a equipa cirúrgica. Se o paciente apresentar leves alterações funcionais na atividade do sistema cardiovascular, é necessária sua correção (tomar antiespasmódicos, betabloqueadores, medicamentos que melhorem o metabolismo do músculo cardíaco). Em caso de patologia orgânica grave do sistema cardiovascular, é necessário o tratamento por um terapeuta até a máxima compensação possível das funções corporais prejudicadas. Em seguida, é realizado um estudo abrangente, com base em seus resultados se conclui sobre a possibilidade de cirurgia neste caso.

Atualmente, uma porcentagem significativa é atribuída a complicações tromboembólicas. Portanto, todos os pacientes precisam examinar o sistema de coagulação sanguínea, e aqueles com risco de tromboembolismo devem ser prevenidos (usar heparina e suas preparações, assim como aspirina).

Grupos de alto risco - pacientes com varizes, obesidade, pacientes oncológicos que têm uma violação do sistema de coagulação do sangue, forçados a passar muito tempo na cama. Muitas vezes, as pessoas que estão se preparando para uma operação planejada têm anemia (a hemoglobina é reduzida para 60-70 g / l.). A correção dessas violações é necessária, pois pode ser observada uma desaceleração na regeneração.

Preparação do sistema digestivo. Higienização da cavidade oral para eliminar focos de infecção latente, que pode levar a estomatite e parotidite. Saneamento do cólon antes da cirurgia, que inclui limpeza mecânica e supressão quimioterápica da microflora. Imediatamente antes da operação, é imposta a proibição de "nada dentro", o que significa privar o paciente de comida e água desde a manhã do dia da operação. Um enema é necessário 12 horas antes da cirurgia, a menos que uma preparação intestinal especial seja realizada. Os laxantes tentam não prescrever. Para aumentar a resistência do organismo ao estresse operacional, é necessário cuidar da proteção metabólica do fígado e aumentar seus estoques de glicogênio. Para isso, são utilizadas infusões de soluções concentradas de glicose com vitaminas (ácido ascórbico, grupo B). Metionina, ademetionina e Essentiale também são usados.

Preparação do sistema urinário. Antes da operação, é realizado um estudo obrigatório da função renal, pois após a operação eles terão que enfrentar requisitos aumentados (terapia de infusão maciça, que inclui a introdução de soluções salinas e coloidais, soluções de glicose, preparações e componentes do sangue, medicamentos) .

Preparação para cirurgia de emergência. As operações de emergência são necessárias para lesões (lesões de tecidos moles, fraturas ósseas) e patologia cirúrgica aguda (apendicite, colecistite, úlceras complicadas, hérnias estranguladas, obstrução intestinal, peritonite).

A preparação para uma operação de emergência é fundamentalmente diferente da preparação para uma intervenção planejada. Aqui o cirurgião é extremamente limitado no tempo. Nessas operações, a duração do preparo é determinada pelo algoritmo tático escolhido pelo cirurgião. A natureza da preparação também pode diferir para várias doenças, mas ainda existem pontos comuns. Enemas geralmente não são feitos durante as operações de emergência, para não perder tempo. O conteúdo do estômago é removido usando uma sonda. A pré-medicação é realizada o mais rápido possível. O campo cirúrgico é preparado no caminho para a sala de cirurgia.

Preparação para cirurgia no idoso. É realizado de acordo com os mesmos princípios que a preparação de outras categorias de pacientes. Só é necessário levar em consideração a gravidade da patologia concomitante e corrigir os distúrbios existentes com a ajuda de um clínico geral e um anestesiologista. O volume da próxima intervenção cirúrgica é selecionado de acordo com a condição somática geral do paciente e sua capacidade de suportar a anestesia proposta.

Preparação para cirurgia em pacientes pediátricos. Nesse caso, tentam minimizar o preparo pré-operatório. Todos os estudos que podem ser realizados fora do hospital são realizados em regime ambulatorial. Deve-se lembrar que as crianças têm uma mucosa brônquica mais frouxa, o que as torna mais propensas a infecções respiratórias (bronquite, pneumonia).

3. Pós-operatório

Esse período determina em grande parte a qualidade de vida do paciente, uma vez que o momento e a integridade da recuperação dependem de seu curso (complicado ou não). Durante esse período, o corpo do paciente se adapta às novas relações anatômicas e fisiológicas que foram criadas pela operação. Este período nem sempre corre bem.

Por tempo alocar:

1) pós-operatório imediato (do final da operação até 7 dias);

2) pós-operatório tardio (após 10 dias).

A duração do pós-operatório pode variar de paciente para paciente, mesmo com o mesmo tipo de cirurgia. É tudo sobre as qualidades individuais do corpo do paciente e as características de sua reação ao estresse. Isso explica o conceito de Selye, que considerou o trauma cirúrgico como o estresse mais forte que causa o desenvolvimento de uma síndrome de adaptação geral (GAS).

O primeiro estágio da AOS, ou o estágio de ansiedade (quando considerado o pós-operatório, é chamado de fase catabólica), dura em média (dependendo da gravidade da intervenção cirúrgica) de 1 a 3 dias. O estresse causa a ativação dos sistemas simpatoadrenal e hipotálamo-hipófise-adrenal. Isso leva ao aumento da secreção de hormônios glicocorticóides, que causam muitos efeitos diferentes. Isso é irritação do sistema nervoso central (hipotermia, hipotensão, depressão, mioplegia), aumento da permeabilidade das membranas celulares, ativação de processos catabólicos e (como resultado) desenvolvimento de distrofia, balanço nitrogenado negativo.

Fase de resistência ou fase anabólica, dura até 15 dias. Nesta fase, os processos de anabolismo começam a predominar. Há uma normalização da pressão arterial e da temperatura corporal, as reservas energéticas e plásticas do corpo aumentam e se restauram. Há uma síntese protéica ativa, os processos reparativos são ativados.

Alguns autores também distinguem a fase de desenvolvimento reverso, ou seja, a restauração das funções do corpo perturbadas durante a fase catabólica. Mas nem todos compartilham desse ponto de vista. A fase anabólica passa suavemente para a fase de convalescença, ou, como também é chamada, fase de recuperação de peso.

Para um bom andamento do pós-operatório, é de extrema importância que a primeira fase não seja atrasada, pois neste caso prevalecem os processos de catabolismo, a regeneração é perturbada, o que abre caminho para complicações.

Diagnóstico laboratorial de tais distúrbios:

1) devido ao saldo negativo de potássio, seu conteúdo na urina aumenta, sua concentração no sangue diminui;

2) em conexão com a quebra de proteínas, há um aumento nas bases nitrogenadas no sangue;

3) há diminuição da diurese.

No pós-operatório imediato, o paciente geralmente está preocupado com dor na área de intervenção operatória, fraqueza geral, perda de apetite e muitas vezes náuseas, principalmente após intervenções nos órgãos abdominais, sede, inchaço e flatulência (embora mais muitas vezes há uma violação da descarga de gases e fezes), a temperatura corporal pode subir para números febris (até 38 ° C).

4. Complicações no pós-operatório. Métodos de prevenção e correção

В pós-operatório imediato (especialmente no primeiro dia), os pacientes precisam de monitoramento dinâmico constante para reconhecer e tratar em tempo hábil as possíveis complicações que podem ocorrer com qualquer tipo de intervenção cirúrgica. Naturalmente, após intervenções de emergência, as complicações se desenvolvem com mais frequência, pois a operação é realizada em um paciente que não foi totalmente examinado (geralmente no estágio de descompensação das funções vitais). Entre as complicações, deve-se notar:

1) sangramento (com muito mais frequência, essa complicação ocorre no pós-operatório imediato, mas também pode ser observada no período tardio). Isso se deve à hemostasia insuficiente ou ao fato de as ligaduras saírem dos vasos. Realizar revisão da ferida e ligadura do vaso sangrante;

2) complicações do sistema respiratório (distúrbios respiratórios no período pós-anestésico, atelectasia, pneumonia). Manifestado pelo aparecimento de falta de ar, cianose, taquicardia;

3) insuficiência cardiovascular aguda (edema pulmonar). Manifesta-se por falta de ar, palidez, sudorese, acrocianose, taquicardia, expectoração com sangue, inchaço das veias cervicais. O tratamento desta complicação é realizado em condições de complicação de ressuscitação;

4) paresia pós-operatória do trato gastrointestinal. Manifestado por náuseas, vômitos, soluços. Para prevenir essa complicação, quando indicado, o mesentério é infiltrado no intraoperatório com solução fraca de novocaína e o paciente é mobilizado logo após a cirurgia. No tratamento são utilizadas medidas como bloqueio peridural, bloqueio perinéfrico, a partir de métodos farmacológicos - introdução de proserina;

5) desenvolvimento de insuficiência hepática-renal. Manifestado pelo desenvolvimento e progressão da icterícia, hipotensão, taquicardia, sonolência, letargia, diurese diminuída, queixas de náuseas e vômitos;

6) complicações tromboembólicas. Na maioria das vezes eles se desenvolvem em pacientes com predisposição à formação de coágulos sanguíneos nas veias das extremidades inferiores (pacientes oncológicos, pacientes com obesidade, varizes, insuficiência cardíaca), com fibrilação atrial após operações nos vasos e no coração (em coração e outros vasos). Para evitar essas complicações, a heparina e seus análogos de baixo peso molecular são usados de acordo com esquemas especiais.

Para prevenção de complicações As seguintes atividades gerais são de grande importância:

1) a luta contra a dor. É extremamente importante, porque a dor intensa é um poderoso fator de estresse. Podem levar ao prolongamento da primeira fase do pós-operatório;

2) melhora da função de respiração externa (exercícios respiratórios);

3) combate à hipóxia e hipovolemia (correção de distúrbios hídricos e eletrolíticos com auxílio de terapia infusional adequada);

4) ativação precoce do paciente.

В pós-operatório tardio É de extrema importância o monitoramento constante do paciente, pois podem surgir complicações associadas à adaptação insuficiente do corpo às novas relações anatômicas e fisiológicas ou a uma resposta inadequada do corpo ao trauma cirúrgico.

5. Exame do paciente cirúrgico

O exame de um paciente cirúrgico tem características próprias. Muitas vezes, os pacientes precisam de tratamento de emergência, quando o exame ainda não está totalmente concluído, mas o princípio é o seguinte: "Sem diagnóstico, não há tratamento". Somente a partir de um diagnóstico claramente formulado pode-se derivar um algoritmo tático para o manejo de um paciente e definir claramente as indicações da cirurgia, sua natureza e alcance. Ao examinar um paciente, não se deve esquecer que a base do diagnóstico é uma pesquisa e um exame físico do paciente. Métodos especiais de pesquisa desempenham apenas um papel auxiliar. Naturalmente, deve-se esforçar para determinar a doença específica que o paciente tem, mas não se deve esquecer que algumas condições, como abdome agudo, choque, perda de consciência, exigem medidas terapêuticas de emergência antes mesmo de sua causa ser esclarecida. Um ponto importante no exame de um paciente cirúrgico é a avaliação da operabilidade e do risco operacional. O exame do paciente começa com o esclarecimento das queixas do paciente (e elas devem ser identificadas da forma mais completa possível). Em seguida, proceda à coleta de uma anamnese da doença e uma anamnese da vida. Atenção especial deve ser dada à presença de doenças concomitantes. Em seguida, proceda ao exame físico (exame, palpação, percussão, ausculta). Via de regra, após questionamento e exame físico do paciente, torna-se possível formar uma ideia de um diagnóstico provável.

O uso de métodos especiais de pesquisa é determinado por qual doença é suspeita em um determinado paciente. Esses métodos de pesquisa confirmam ou refutam a suposição diagnóstica inicial. O paciente pode precisar, além dos exames laboratoriais mínimos necessários (OAC, OAM, exames de fezes para ovos de vermes, sangue para RW), e exame bioquímico de sangue, coagulograma, grupo sanguíneo e fator Rh, exames de sangue e urina para α- amilase. Além disso, ao examinar um paciente cirúrgico (especialmente com patologia purulenta), é importante realizar um complexo de estudos microbiológicos, incluindo microscopia, exame bacteriológico para determinar a sensibilidade da microflora isolada aos antibióticos.

К métodos instrumentais de pesquisa incluem endoscópica, raio-x, ultra-som, bem como tomografia (computador e ressonância magnética).

Métodos de pesquisa endoscópica.

1. Laringoscopia.

2. Broncoscopia.

3. Mediastinoscopia.

4. Esofagogastroduodenoscopia.

5. Colangiopancreatografia retrógrada (RCPG).

6. Fibrocolonoscopia.

7. Sigmoidoscopia.

8. Cistoscopia.

9. Laparoscopia.

10. Toracoscopia.

Métodos radiológicos de pesquisa.

1. Minimamente invasivo:

1) fluoroscopia atrás da tela;

2) radiografia de várias áreas do corpo;

3) métodos de pesquisa tomográfica.

2. Invasivos (requer indicações estritas, pois dão uma alta porcentagem de complicações):

1) angiografia;

2) colangiografia trans-hepática percutânea (PCH);

3) fistulografia;

4) urografia excretora;

5) métodos de pesquisa radiológica intraoperatória.

Métodos de pesquisa ultrassônicos.

1. Digitalização.

2. Ecolocalização.

3. Dopplerografia.

PALESTRA Nº 4. Operações cirúrgicas

1. Conceito geral

Cirurgia - trata-se de um conjunto de medidas realizadas por meio de influência fisiológica e mecânica nos órgãos e tecidos do corpo. As operações são divididas em sangrentas e incruentas (redução de luxações, redução fechada de fraturas, intervenções endoscópicas). As operações sangrentas são intervenções cirúrgicas que envolvem a dissecção da pele e do tecido subcutâneo. A partir da ferida formada, o cirurgião, por meio de método cortante ou rombudo, penetra através do tecido até o foco patológico (tecido ou órgão alterado).

Classificação das operações por finalidade.

1. Medicinal:

1) radical (com a ajuda do qual o foco patológico é completamente removido do corpo);

2) paliativo (como resultado desta operação, a vida do paciente é prolongada, mas o foco patológico imediato (tumor, etc.) permanece no corpo).

2. Diagnóstico (laparotomia diagnóstica).

As operações também são divididas em primárias e repetidas (realizadas no mesmo órgão e pelo mesmo motivo - reamputação, relaparotomia, ressecção).

Classificação das operações de acordo com a natureza da intervenção realizada:

1) remoção do foco patológico (intervenções ressectivas);

2) restaurador e reconstrutivo;

3) plástico.

Classificação das operações em função do grau de contaminação bacteriana da ferida cirúrgica:

1) limpo (asséptico);

2) não asséptico;

3) operações purulentas.

Também existe algo como operações simultâneas, ou seja, aqueles em que várias intervenções cirúrgicas são realizadas em vários órgãos simultaneamente para várias doenças (hernioplastia e prostatectomia).

Intervenções cirúrgicas combinadas - Este é o tratamento de uma doença com a ajuda de operações em vários órgãos. Por exemplo, um tumor de mama hormônio-dependente é removido simultaneamente com a castração de uma mulher.

A intervenção cirúrgica pode ser em um estágio, quando é possível atingir todos os objetivos durante a operação, bem como em dois estágios (por exemplo, cirurgia para obstrução do intestino grosso de natureza tumoral) e em vários estágios (cirurgia reconstrutiva para queimadura estenoses do esôfago). Neste último caso, a cirurgia inclui várias operações separadas no tempo.

Etapas da intervenção cirúrgica:

1) acesso operacional. Deveria perdoar. Em uma expressão figurativa, "deve ser tão grande quanto precisa ser e tão pequeno quanto possível". Além disso, o acesso operacional deve ser anatômico e fisiológico;

2) recepção operacional. Remoção de um órgão (ectomia) ou sua (parte) ressecção;

3) reconstrução (imposição de anastomoses, etc.);

4) sutura da ferida (seja por todas as camadas, seja levando em consideração a estrutura anatômica - camada por camada).

2. Indicações para cirurgia. Risco operacional

Dependendo do momento em que é necessário realizar a cirurgia, as indicações para a cirurgia podem ser as seguintes:

1) emergência. A operação deve ser concluída sem demora. O menor atraso pode levar a um pior prognóstico, maior qualidade de vida e, em alguns casos, até a morte. Exija a hemorragia de intervenção de emergência, a perfuração de um órgão oco, peritonite;

2) urgente. A operação não pode ser adiada por muito tempo devido à progressão da doença. Em caso de emergência, a operação não é realizada devido à necessidade de preparar o paciente para a cirurgia e compensar as funções corporais prejudicadas;

3) planejado. Uma operação planejada pode ser executada a qualquer momento. É realizado no momento mais favorável para o paciente, pois a condição do paciente não causa nenhuma preocupação particular.

Indicações para uma operação planejada: malformações, síndrome da dor debilitante, perda ou diminuição da capacidade de trabalho, cirurgia preventiva.

As intervenções cirúrgicas de emergência são realizadas em condições que representam uma ameaça à vida.

O perigo para o paciente durante a operação é o próprio trauma cirúrgico e as complicações associadas a ele (sangramento, peritonite etc.) e anestesia. Em conexão com a presença de tal perigo para o paciente, são distinguidas indicações vitais, absolutas e relativas para cirurgia. Uma operação é vitalmente indicada apenas no caso em que o paciente morre sem uma operação, e a operação lhe dá uma chance real de salvação. Com indicações absolutas, a operação é necessária e deve ser realizada em pouco tempo, mas é possível um atraso. Uma operação é relativamente indicada no caso em que ocorre recuperação (ou melhora) no resultado da operação, mas a doença nesta fase não representa uma ameaça real à vida do paciente. As intervenções cirúrgicas segundo as indicações relativas só executam-se com um risco operacional insignificante e moderado do paciente.

O risco operacional é dividido em:

1) insignificante;

2) moderado;

3) relativamente moderado;

4) alto;

5) emergência (intervenção apenas por motivos de saúde).

Os seguintes fatores são importantes para avaliar o risco operacional:

1) volume e duração da intervenção cirúrgica (operações de 1ª, 2ª, 3ª, 4ª categorias);

2) tipo de intervenção cirúrgica;

3) a natureza da doença de base;

4) a presença de doenças concomitantes e sua gravidade;

5) gênero (para os homens, tudo o mais constante, o risco é maior);

6) idade;

7) qualificação da equipe anestesista e cirúrgica, equipamentos do centro cirúrgico.

A patologia cardíaca é da maior importância para determinar o risco de doenças concomitantes: doença arterial coronariana (incluindo infarto do miocárdio), hipertensão, doença cardíaca reumática, cor pulmonale e arritmias cardíacas.

Independentemente do grau de um determinado risco, existe a morte anestésica, ou seja, a morte imprevisível de um paciente em decorrência da anestesia, não diretamente relacionada ao procedimento cirúrgico e suas complicações. Esse fenômeno é observado em 1 caso a cada 10 mil anestesias.

PALESTRA No. 5. Alívio da dor. Questões gerais de anestesia local. anestesia infiltrativa. bloqueios do nervo costal

1. Aspectos gerais da anestesia local. Indicações e contraindicações da anestesia local

Anestesia É um desligamento de qualquer tipo de sensibilidade, inclusive da dor, pelo uso de uma variedade de substâncias medicinais. A anestesia pode ser geral (tal alívio da dor é acompanhado por uma perda de consciência) e local (a anestesia é criada em uma determinada área do corpo enquanto se mantém a consciência). O paciente sob anestesia local mantém a capacidade de perceber o que está acontecendo, em alguns casos ele pode observar o curso da manipulação (na maioria das vezes com pequenas intervenções ambulatoriais). A esse respeito, antes da operação, é necessário realizar uma conversa com o paciente, na qual explicar o curso aproximado da operação e o significado das manipulações, para inspirar o paciente com otimismo e confiança no resultado favorável do intervenção. Além disso, antes da implementação da anestesia local, é necessário usar medicamentos especiais que tenham efeito calmante no sistema nervoso central. A gama de intervenções médicas realizadas sob anestesia local é bastante ampla e, dada a constante melhoria da técnica de operações e o uso de novos medicamentos modernos, seu número está em constante crescimento. Além disso, há um grupo de pacientes aos quais é mostrado o uso de anestesia local. São pacientes idosos, geralmente com várias comorbidades. A condição desses pacientes determina o risco de complicações da anestesia geral, cuja gravidade excede a gravidade da doença subjacente, portanto, esse grupo de pessoas é indicado para o uso de anestesia local.

Contra-indicação para anestesia local é a idade da criança, pois a cirurgia, mesmo pequena, pode ter um impacto significativo na psique da criança. A probabilidade de desenvolver uma resposta inadequada torna necessário abandonar o uso de anestesia local em um grupo de pessoas que sofrem de doença mental. Doenças dermatológicas, a presença de extensas cicatrizes soldadas aos tecidos subjacentes são contraindicações à anestesia local. Outro grupo de contraindicações é a presença de história de reações alérgicas a anestésicos. Além disso, uma importante contraindicação é a presença de sangramento interno, caso em que interrompê-lo é de suma importância para indicações vitais para o paciente.

2. Bloqueio do nervo costal. Mecanismo de ação. Método de aplicação. Principais indicações e contraindicações

Usar esta anestesia é indicada para fraturas de costelas para eliminar impulsos de dor, prevenir o desenvolvimento de choque, garantir movimentos respiratórios adequados do tórax, pois com fraturas de uma ou mais costelas, a dor pode ser tão intensa que é difícil para a vítima respirar plenamente, ou seja, existe o risco de desenvolver insuficiência respiratória.

Aplicação Esta técnica consiste na anestesia dos nervos intercostais correspondentes à área afetada. Como os nervos intercostais partem da medula espinhal, ou seja, desempenham o papel principal na realização das sensações de dor, é necessário realizar anestesia na região do nervo localizado mais próximo da coluna. Tendo determinado o local da anestesia de acordo com ele, a pele é anestesiada e, em seguida, prescrevendo uma solução de novocaína, a agulha é avançada até repousar na costela. Em seguida, a agulha desliza ao longo da superfície da costela, primeiro para baixo (metade da dose de anestésico é injetada) e depois para cima (o restante do medicamento é injetado).

Contra-indicação para esta anestesia, assim como para outros tipos de anestesia local, são a presença de dermatoses no local da injeção, cicatrizes que dificultam a entrada da agulha.

3. Anestesia de infiltração. Mecanismo de ação. Método de aplicação. Principais contra-indicações

Atualmente, a anestesia por infiltração, ou método de infiltração rastejante apertada, é amplamente utilizada em várias intervenções cirúrgicas, pois, se realizada adequadamente, produz um efeito analgésico muito bom e pode ser usada em diversas intervenções cirúrgicas.

Uma exceção ao seu uso são operações longas e complexas.

Método de aplicação

De antemão, é necessário fazer o preparo pré-operatório de acordo com todas as regras, levando em consideração o estado geral do paciente. Como esse tipo de anestesia introduz uma quantidade significativa de solução anestésica no organismo, é necessário primeiro esclarecer se houve reação incomum ou alérgica à administração de anestésicos na anamnese. A anestesia é realizada já na mesa de operação durante a intervenção.

O acesso mais curto é determinado preliminarmente e, levando-o em consideração, um anestésico é administrado por via intradérmica. Muitas vezes, esta é uma solução de novocaína em baixa concentração. Cada nova porção da substância é injetada na borda do nódulo formado pela injeção anterior, criando assim um infiltrado anestésico em forma de casca de limão sobre toda a área da futura incisão. Em seguida, movendo a agulha mais profundamente no tecido subcutâneo, uma nova porção da solução anestésica é injetada.

O tecido subcutâneo também é infiltrado em toda a área da incisão. Só depois disso é feita a dissecção da pele e do tecido subcutâneo com bisturi.

Em seguida, é realizada a infiltração camada a camada das camadas musculares, levando em consideração sua estrutura anatômica. Como os músculos estão em casos fasciais, a distribuição da solução pelos casos até o grau de infiltração firme com a droga fornece anestesia suficiente para todos os troncos e terminações nervosas. É importante administrar uma quantidade suficiente do medicamento até que o efeito desejado seja alcançado.

As complicações com este método de anestesia são raras e estão associadas a reações alérgicas, não conformidade com a técnica de anestesia e desenvolvimento de overdose do medicamento. A overdose explica sintomas como tontura, dor de cabeça e fraqueza, diminuição da pressão arterial (até o desenvolvimento de colapso).

Contra-indicações ao uso desse tipo de anestesia são determinados pela hipersensibilidade ou pelo desenvolvimento de reações alérgicas à introdução de substâncias anestésicas na história.

PALESTRA No. 6. Alívio da dor. Os principais métodos de anestesia local. anestesia intravenosa. Bloqueio do tecido perinéfrico. Anestesia espinhal

1. Os principais métodos de anestesia local

Existem vários métodos de anestesia local que permitem anestesiar uma área específica do corpo onde a cirurgia será realizada, mantendo a consciência. Isso inclui vários tipos de anestesia, em que a substância anestésica bloqueia as terminações nervosas quando administrada por via intraóssea, intravenosa, na superfície das membranas mucosas, e anestesia de condução, bem como tipos de anestesia peridural e espinhal - métodos modernos extremamente eficazes .

2. Anestesia intravenosa. Mecanismo de ação. Método de aplicação. Principais indicações e contraindicações

Na maioria das vezes, esse tipo de anestesia é usado em traumatologia, pois garante que o anestésico entre nos vasos, dos quais se espalha para os troncos nervosos e anestesia de todo o membro. Via de regra, tal anestesia é necessária para a reposição de fragmentos ósseos em fraturas, redução de luxações, tratamento cirúrgico primário e secundário de feridas extensas. Uma característica deste método é o isolamento da circulação sanguínea do fluxo sanguíneo sistêmico para excluir a entrada de um anestésico nele e o desenvolvimento de efeitos sistêmicos indesejáveis. Para a realização da anestesia, é necessário elevar o membro por vários minutos para esvaziar ao máximo os vasos do membro. Depois disso, um torniquete deve ser aplicado no membro para comprimir as artérias que alimentam o membro. Uma alternativa ao torniquete pode ser um manguito de um dispositivo de medição de pressão, no qual o ar é injetado até que uma pressão que exceda a pressão no sistema arterial seja atingida e deixada durante os procedimentos cirúrgicos. Este método deve ser usado com cautela se forem necessárias intervenções de longo prazo. Via de regra, o volume de intervenção cirúrgica ou manipulações nos membros é pequeno, portanto, a anestesia intravenosa é amplamente utilizada para esses fins. Outra limitação é a necessidade de remoção cuidadosa e lenta do balonete ou torniquete para que a substância penetre lentamente na circulação sistêmica. Caso contrário, podem aparecer efeitos indesejáveis como tonturas, náuseas, fraqueza e até colapso. Usando este método contraindicado com história de reações alérgicas à novocaína ou outros anestésicos.

3. Bloqueio pararrenal. Mecanismo de ação. Método de aplicação. Principais indicações e contraindicações

Com esse tipo de anestesia, uma solução de novocaína ou outro anestésico é injetada no tecido perinéfrico, onde se espalha e afeta os plexos nervosos - o plexo renal, o plexo solar e também os nervos esplâncnicos. Como resultado, a sensibilidade à dor é desligada na área de inervação desses plexos. Isto é especialmente importante e amplamente utilizado em situações como choques, em que o desligamento dos impulsos dolorosos aferentes é uma das principais medidas patogenéticas, bem como em casos de cálculos renais, crise aguda de cólica renal, e também como componente adicional no alívio da dor realizada antes de intervenções cirúrgicas nos órgãos pélvicos e no espaço retroperitoneal. Determinadas previamente as indicações de uso, fica decidida a questão da necessidade de anestesia unilateral ou bilateral.

Técnica de anestesia.

O ponto que você precisa focar ao inserir uma agulha com solução de novocaína ou outro anestésico é o ápice do ângulo formado de um lado pelos músculos longissimus dorsi e do outro lado pela décima segunda costela. Usando a bissetriz deste ângulo, recuando 1 cm, encontre um ponto. Neste ponto (de um ou ambos os lados) a pele está anestesiada. Em seguida, antes da solução de novocaína, mova cuidadosa e lentamente a agulha para dentro em ângulo reto. A sensação de falha indica que a agulha entrou no tecido perinéfrico. Para ter certeza, você precisa puxar o êmbolo da seringa em sua direção. Se não aparecer sangue na seringa, significa que a agulha está no tecido, caso em que é injetada uma solução de novocaína. Se aparecer sangue na seringa, isso indica que a agulha entrou no vaso. Neste caso, a agulha é movida para a posição correta e a tentativa é repetida. Complicações muito graves desse método, que surgem de erros grosseiros e desconhecimento da anatomia topográfica, são a penetração da agulha na cavidade intestinal. Neste caso, existe um risco muito elevado de infecção na cavidade pélvica e desenvolvimento de peritonite.

Contra-indicações e medidas de precaução, como em casos anteriores, estão associadas à possibilidade de desenvolver uma overdose do medicamento e ao aparecimento de uma reação alérgica a ele.

4. Anestesia espinhal. Problemas gerais. Mecanismo de ação. Método de aplicação. Principais indicações e contraindicações

Este é um dos métodos mais eficazes de alívio da dor. Seu mecanismo de ação está associado à introdução de uma solução anestésica no espaço subaracnóideo da medula espinhal. Ao mesmo tempo, as raízes posteriores da medula espinhal são bloqueadas e as fibras sensoriais e motoras abaixo do local da anestesia são desligadas. Essa propriedade da anestesia subaracnóidea está associada à impossibilidade de utilização desse tipo de anestesia durante intervenções cirúrgicas em órgãos cujos centros de inervação estão localizados acima dos centros que inervam o diafragma. Nesse caso, desligar as fibras motoras levará à paralisia do diafragma e à parada respiratória.

Para facilitar o acesso, o paciente deve sentar-se ou deitar-se de lado, dobrando as costas o máximo possível e pressionando a cabeça contra os joelhos. Nesta posição, a distância entre os processos espinhosos das vértebras é maior, proporcionando um acesso correto. Como regra, a injeção de uma agulha leva a um endireitamento reflexo das costas. Para manter o paciente em posição de costas dobradas, é necessário um assistente para segurar o paciente na posição desejada (às vezes é preciso recorrer à ajuda de várias pessoas). A concentração é importante, todos os assistentes devem obedecer rigorosamente às instruções do médico que conduz este tipo de anestesia. Como o significado da anestesia está na penetração da agulha no espaço subaracnóideo, é necessário observar cuidadosamente as regras de assepsia e antissepsia para excluir o desenvolvimento de complicações inflamatórias purulentas. A zona de injeção da agulha está localizada no meio da distância entre os processos espinhosos de II e III ou III e IV das vértebras lombares. Geralmente, no mesmo nível dos processos espinhosos da vértebra lombar IV, há uma linha que liga as espinhas ilíacas ântero-superiores. A pele no local da injeção proposta da agulha é cuidadosamente tratada com álcool, depois é anestesiada com uma solução de novocaína, após o que a agulha é inserida estritamente ao longo da linha média do corpo entre os processos espinhosos. Produzem movimentos rotacionais, a agulha é injetada lentamente, pré-enviando uma solução de novocaína. A sensação de falha da agulha pode indicar estar no espaço subaracnóideo. Para esclarecimento, o fluido que sai da agulha é observado após a remoção do mandrina. Se for um líquido amarelado claro, provavelmente é o líquido cefalorraquidiano, então a agulha está inserida corretamente e está no espaço subaracnóideo. Se o sangue for liberado da agulha, significa que a punção foi realizada incorretamente e a agulha é removida, após o que todas as manipulações são repetidas, inserindo a agulha entre outros processos espinhosos. Antes da anestesia, uma pequena quantidade de líquido cefalorraquidiano é colocada na agulha, é misturada com uma solução de novocaína e depois injetada no espaço subaracnóideo. Para evitar a expiração do LCR, o local da punção é hermeticamente fechado com um gesso.

PALESTRA Nº 7. Narcose

1. História do desenvolvimento dos métodos de anestesia. Teorias da anestesia

A cirurgia moderna não pode ser imaginada sem o alívio adequado da dor. A indolor das operações cirúrgicas é atualmente garantida por todo um ramo da ciência médica chamado anestesiologia. Esta ciência trata não apenas de métodos de alívio da dor, mas também de métodos de gerenciamento das funções do corpo em condições críticas, que é a anestesia moderna. No arsenal de um anestesiologista moderno que vem em auxílio de um cirurgião, há um grande número de técnicas - desde as relativamente simples (anestesia local) até os métodos mais complexos de controle das funções corporais (hipotermia, hipotensão controlada, circulação artificial) .

Mas não foi sempre assim. Durante vários séculos, tinturas estupefatas foram oferecidas como meio de combater a dor, os pacientes foram atordoados ou até estrangulados e os troncos nervosos foram puxados com torniquetes. Outra maneira foi reduzir a duração da cirurgia (por exemplo, N. I. Pirogov removeu pedras da bexiga em menos de 2 minutos). Mas antes da descoberta da anestesia, as operações abdominais eram inacessíveis aos cirurgiões.

A era da cirurgia moderna começou em 1846, quando as propriedades anestésicas do vapor de éter foram descobertas pelo químico C. T. Jackson e pelo dentista W. T. G. Morton e a primeira extração de um dente sob anestesia geral foi realizada. Um pouco mais tarde, o cirurgião M. Warren realizou a primeira operação do mundo (remoção de um tumor no pescoço) sob anestesia inalatória usando éter. Na Rússia, a introdução de técnicas de anestesia foi facilitada pelo trabalho de F. I. Inozemtsev e N. I. Pirogov. As obras deste último (ele fez cerca de 10 mil anestesias durante a Guerra da Criméia) desempenharam um papel excepcionalmente grande. Desde então, a técnica de condução da anestesia tornou-se muito mais complicada e aprimorada, abrindo oportunidades para o cirurgião realizar intervenções extraordinariamente complexas. Mas a questão do que é o sono anestésico e quais são os mecanismos de sua ocorrência ainda permanece em aberto.

Um grande número de teorias foram apresentadas para explicar o fenômeno da anestesia, muitas das quais não resistiram ao teste do tempo e são de interesse puramente histórico. Estes são, por exemplo:

1) A teoria da coagulação de Bernard (de acordo com suas idéias, as drogas usadas para a introdução na anestesia causavam a coagulação do protoplasma dos neurônios e uma mudança em seu metabolismo);

2) teoria lipóide (de acordo com suas idéias, os narcóticos dissolvem as substâncias lipídicas das membranas das células nervosas e, penetrando no interior, causam uma mudança em seu metabolismo);

3) teoria da proteína (substâncias narcóticas se ligam a proteínas enzimáticas das células nervosas e causam uma violação dos processos oxidativos nelas);

4) teoria da adsorção (à luz dessa teoria, as moléculas do fármaco são adsorvidas na superfície das células e provocam uma alteração nas propriedades das membranas e, consequentemente, na fisiologia do tecido nervoso);

5) teoria dos gases inertes;

6) teoria neurofisiológica (responde mais plenamente a todas as perguntas dos pesquisadores, explica o desenvolvimento da anestesia sob a influência de certas drogas por mudanças de fase na atividade da formação reticular, o que leva à inibição do sistema nervoso central).

Paralelamente, foram realizados estudos para aprimorar os métodos de anestesia local. O fundador e principal promotor desse método de anestesia foi A. V. Vishnevsky, cujos trabalhos fundamentais sobre esse assunto ainda são insuperáveis.

2. Anestesia. Seus componentes e tipos

Anestesia - trata-se de um sono profundo induzido artificialmente com exclusão de consciência, analgesia, inibição de reflexos e relaxamento muscular. Fica claro que o manejo anestésico moderno da intervenção cirúrgica, ou anestesia, é o procedimento multicomponente mais complexo, que inclui:

1) sono narcótico (causado por drogas para anestesia). Inclui:

a) desligamento da consciência - amnésia retrógrada completa (os eventos ocorridos com o paciente durante a anestesia são registrados na memória);

b) diminuição da sensibilidade (parestesia, hipoestesia, anestesia);

c) analgesia adequada;

2) bloqueio neurovegetativo. É necessário estabilizar as reações do sistema nervoso autônomo à cirurgia, uma vez que a atividade autonômica não é amplamente controlada pelo sistema nervoso central e não é regulada por narcóticos. Portanto, esse componente da anestesia é realizado por meio do uso de efetores periféricos do sistema nervoso autônomo - anticolinérgicos, adrenobloqueadores, bloqueadores ganglionares;

3) relaxamento muscular. Seu uso é aplicável apenas para anestesia endotraqueal com respiração controlada, mas é necessário para operações no trato gastrointestinal e grandes intervenções traumáticas;

4) manutenção de um estado adequado de funções vitais: trocas gasosas (conseguidas pelo cálculo preciso da proporção da mistura gasosa inalada pelo paciente), circulação sanguínea, fluxo sanguíneo sistêmico e orgânico normal. Você pode monitorar o estado do fluxo sanguíneo pela pressão arterial, bem como (indiretamente) pela quantidade de urina excretada por hora (fluxo de urina-hora). Não deve ser inferior a 50 ml/h. A manutenção do fluxo sanguíneo em nível adequado é obtida pela diluição do sangue - hemodiluição - por meio de infusão intravenosa constante de soluções salinas sob controle da pressão venosa central (o valor normal é de 60 mm de coluna d'água);

5) manter os processos metabólicos no nível adequado. É necessário levar em conta a quantidade de calor que o paciente perde durante a operação e realizar o aquecimento adequado ou, inversamente, o resfriamento do paciente.

Indicações para intervenção cirúrgica sob anestesia geral determinado pela gravidade da intervenção planejada e pela condição do paciente. Quanto mais grave a condição do paciente e quanto mais extensa a intervenção, mais indicações para anestesia. Pequenas intervenções em uma condição relativamente satisfatória do paciente são realizadas sob anestesia local.

Classificação da anestesia ao longo da via de administração da droga no corpo.

1. Inalação (uma substância narcótica em forma de vapor é fornecida ao sistema respiratório do paciente e se difunde através dos alvéolos para o sangue):

1) máscara;

2) endotraqueal.

2. Intravenoso.

3. Combinado (como regra, anestesia de indução com uma droga administrada por via intravenosa, seguida da conexão de anestesia inalatória).

3. Estágios da anestesia com éter

O primeiro estágio

Analgesia (fase hipnótica, anestesia redonda). Clinicamente, esse estágio se manifesta por uma depressão gradual da consciência do paciente, que, no entanto, não desaparece completamente nessa fase. A fala do paciente gradualmente se torna incoerente. A pele do paciente fica vermelha. Pulso e respiração ligeiramente aumentados. As pupilas têm o mesmo tamanho de antes da operação, reagem à luz. A mudança mais importante nesta fase diz respeito à sensibilidade à dor, que praticamente desaparece. Os demais tipos de sensibilidade são preservados. Nesta etapa, as intervenções cirúrgicas, via de regra, não são realizadas, mas podem ser realizadas pequenas incisões superficiais e redução de luxações.

Segunda etapa

Fase de excitação. Nesta fase, o paciente perde a consciência, mas há um aumento da atividade motora e autonômica. O paciente não é responsável por suas ações. Seu comportamento pode ser comparado com o comportamento de uma pessoa que está em estado de intoxicação extrema. O rosto do paciente fica vermelho, todos os músculos ficam tensos, as veias do pescoço incham. Por parte do sistema respiratório, há um aumento acentuado da respiração, pode haver uma parada de curto prazo devido à hiperventilação. Aumento da secreção das glândulas salivares e brônquicas. Aumento da pressão arterial e da pulsação. Devido ao aumento do reflexo de vômito, podem ocorrer vômitos.

Muitas vezes, os pacientes experimentam micção involuntária. As pupilas neste estágio dilatam, sua reação à luz é preservada. A duração desse estágio durante a anestesia com éter pode chegar a 12 minutos, com a excitação mais pronunciada em pacientes que abusam de álcool há muito tempo e viciados em drogas. Essas categorias de pacientes precisam de fixação. Em crianças e mulheres, esse estágio praticamente não é expresso. Com o aprofundamento da anestesia, o paciente se acalma gradualmente, começa o próximo estágio da anestesia.

Terceiro estágio

Fase do sono da anestesia (cirúrgica). É nesta fase que todas as intervenções cirúrgicas são realizadas. Dependendo da profundidade da anestesia, existem vários níveis de sono anestésico. Todos eles carecem completamente de consciência, mas as reações sistêmicas do corpo têm diferenças. Em conexão com a importância especial desta etapa da anestesia para a cirurgia, é aconselhável conhecer todos os seus níveis.

Sintomas primeiro nível, ou estágios de reflexos preservados.

1. Apenas os reflexos superficiais estão ausentes, os reflexos laríngeos e corneanos estão preservados.

2. A respiração é calma.

3. Pulso e pressão arterial no nível pré-anestésico.

4. As pupilas estão um pouco estreitas, a reação à luz é animada.

5. Os globos oculares se movem suavemente.

6. Os músculos esqueléticos estão em boa forma, portanto, na ausência de relaxantes musculares, as operações na cavidade abdominal nesse nível não são realizadas.

Segundo nível caracterizada pelas seguintes manifestações.

1. Enfraquecer e depois desaparecer completamente os reflexos (laríngeo-faríngeo e corneano).

2. A respiração é calma.

3. Pulso e pressão arterial no nível pré-anestésico.

4. As pupilas dilatam gradualmente, paralelamente a isso, sua reação à luz enfraquece.

5. Não há movimento dos globos oculares, as pupilas são colocadas centralmente.

6. Começa o relaxamento dos músculos esqueléticos.

Terceiro nível apresenta as seguintes características clínicas.

1. Não há reflexos.

2. A respiração é realizada apenas devido aos movimentos do diafragma, portanto rasos e rápidos.

3. A pressão arterial diminui, a pulsação aumenta.

4. As pupilas dilatam e sua reação ao estímulo luminoso usual está praticamente ausente.

5. Os músculos esqueléticos (incluindo os intercostais) estão completamente relaxados. Como resultado disso, muitas vezes a mandíbula cai, a retração da língua e a parada respiratória podem passar, por isso o anestesiologista sempre traz a mandíbula para frente nesse período.

6. A transição do paciente para este nível de anestesia é perigosa para sua vida, portanto, se tal situação ocorrer, é necessário ajustar a dose do anestésico.

Quarto nível anteriormente chamado de agonal, uma vez que o estado do corpo neste nível é essencialmente crítico. A morte pode ocorrer a qualquer momento devido à paralisia respiratória ou interrupção da circulação sanguínea. O paciente requer um complexo de medidas de reanimação. O aprofundamento da anestesia nesta fase é um indicador da baixa qualificação do anestesista.

1. Todos os reflexos estão ausentes, não há reação da pupila à luz.

2. As pupilas estão dilatadas ao máximo.

3. A respiração é superficial, acentuadamente acelerada.

4. Taquicardia, pulso filiforme, pressão arterial significativamente reduzida, pode não ser detectada.

5. Não há tônus muscular.

Quarta etapa

Ocorre após a interrupção do fornecimento da droga. As manifestações clínicas desta fase correspondem ao desenvolvimento reverso daquelas durante a imersão em anestesia. Mas eles, via de regra, prosseguem mais rapidamente e não são tão pronunciados.

4. Certos tipos de anestesia

Anestesia de máscara. Nesse tipo de anestesia, o anestésico no estado gasoso é fornecido ao trato respiratório do paciente por meio de uma máscara de desenho especial. O paciente pode respirar sozinho ou a mistura de gases é fornecida sob pressão. Ao realizar a anestesia com máscara de inalação, é necessário cuidar da permeabilidade constante das vias aéreas. Para isso, existem vários métodos.

1. Jogando a cabeça para trás e colocando-a na posição de retroflexão.

2. Remoção do maxilar inferior para frente (evita a retração da língua).

3. Estabelecimento do ducto orofaríngeo ou nasofaríngeo.

A anestesia com máscara é bastante difícil de ser tolerada pelos pacientes, por isso não é usada com tanta frequência - para pequenas intervenções cirúrgicas que não requerem relaxamento muscular.

Vantagens anestesia endotraqueal. Isto é para garantir uma ventilação constante e estável dos pulmões e evitar o bloqueio das vias aéreas com aspiração. A desvantagem é a maior complexidade da realização deste procedimento (se houver um anestesista experiente, este fator não é particularmente importante).

Essas qualidades da anestesia endotraqueal determinam o escopo de sua aplicação.

1. Operações com risco aumentado de aspiração.

2. Operações com uso de relaxantes musculares, principalmente torácicos, em que muitas vezes pode haver necessidade de ventilação separada dos pulmões, o que é conseguido com o uso de tubos endotraqueais de duplo lúmen.

3. Operações na cabeça e pescoço.

4. Operações com decúbito lateral ou abdominal (urológico, etc.), em que a respiração espontânea se torna muito difícil.

5. Intervenções cirúrgicas de longo prazo.

Na cirurgia moderna, é difícil prescindir do uso de relaxantes musculares.

Esses medicamentos são usados para anestesia durante a traqueia intubada, operações abdominais, especialmente durante intervenções cirúrgicas nos pulmões (a intubação traqueal com um tubo de duplo lúmen permite a ventilação de apenas um pulmão). Eles têm a capacidade de potencializar a ação de outros componentes da anestesia, portanto, quando usados em conjunto, a concentração do anestésico pode ser reduzida. Além da anestesia, são utilizados no tratamento do tétano, terapia de emergência para laringoespasmo.

Para anestesia combinada, vários medicamentos são usados simultaneamente. São vários medicamentos para anestesia inalatória, ou uma combinação de anestesia intravenosa e inalatória, ou o uso de um anestésico e um relaxante muscular (ao reduzir as luxações).

Em combinação com a anestesia, são utilizados métodos especiais de influenciar o corpo - hipotensão controlada e hipotermia controlada. Com o auxílio da hipotensão controlada, a perfusão tecidual é reduzida, inclusive na área cirúrgica, o que leva à minimização da perda sanguínea. A hipotermia controlada ou diminuição da temperatura de todo o corpo ou de parte dele leva à diminuição da demanda tecidual de oxigênio, o que possibilita a realização de intervenções de longo prazo com restrição ou interrupção do suprimento sanguíneo.

5. Complicações da anestesia. Formas especiais de anestesia

Formas especiais de anestesia são neuroleptanalgesia - uso de combinação de neuroléptico (droperidol) e anestésico (fentanil) para alívio da dor - e ataralgesia - uso de tranquilizante e anestésico para alívio da dor. Esses métodos podem ser usados para pequenas intervenções.

Eletroanalgesia - um efeito especial no córtex cerebral com uma corrente elétrica, que leva à sincronização da atividade elétrica do córtex no ritmo α, que também é formado durante a anestesia.

A anestesia requer a presença de um anestesista especialista. Este é um procedimento complexo e uma interferência muito séria no funcionamento do organismo. A anestesia realizada corretamente, via de regra, não é acompanhada de complicações, mas elas ainda acontecem mesmo com anestesiologistas experientes.

Número complicações da anestesia Extremamente grande.

1. Laringite, traqueobronquite.

2. Obstrução do trato respiratório - retração da língua, entrada de dentes, próteses no trato respiratório.

3. Atelectasia pulmonar.

4. Pneumonia.

5. Violações na atividade do sistema cardiovascular: colapso, taquicardia, outros distúrbios do ritmo cardíaco até fibrilação e parada circulatória.

6. Complicações traumáticas durante a intubação (feridas da laringe, faringe, traqueia).

7. Violações da atividade motora do trato gastrointestinal: náuseas, vômitos, regurgitação, aspiração, paresia intestinal.

8. Retenção urinária.

9. Hipotermia.

10. Edema cerebral.

PALESTRA Nº 8. Sangramento

1. Classificação

O sangramento é definido como a penetração do sangue fora do leito vascular, que ocorre quando as paredes dos vasos sanguíneos são danificadas ou quando sua permeabilidade é prejudicada. Várias condições são acompanhadas de sangramento, que é fisiológico se a perda de sangue não exceder certos valores. Estes são sangramento menstrual e perda de sangue no período pós-parto. As causas do sangramento patológico são muito diversas. Uma mudança na permeabilidade vascular é observada em doenças e condições patológicas como sepse, escorbuto, os últimos estágios da insuficiência renal crônica, vasculite hemorrágica. Além das causas mecânicas de destruição vascular devido ao trauma, a integridade dos vasos pode ser prejudicada devido a fatores hemodinâmicos e alterações nas propriedades mecânicas da própria parede vascular: hipertensão no contexto da aterosclerose sistêmica, ruptura do aneurisma. A destruição da parede do vaso pode ocorrer como resultado de um processo destrutivo patológico: necrose tecidual, deterioração tumoral, fusão purulenta, processos inflamatórios específicos (tuberculose, etc.).

Existem várias classificações de sangramento.

Parece um vaso sangrando.

1. Arterial.

2. Venoso.

3. Arteriovenosa.

4. Capilar.

5. Parênquima.

De acordo com o quadro clínico.

1. Externo (o sangue do vaso entra no ambiente externo).

2. Interno (o sangue vazando do vaso está localizado nos tecidos (com hemorragias, hematomas), órgãos ocos ou cavidades do corpo).

3. Oculto (sem quadro clínico claro).

Para hemorragia interna, existe uma classificação adicional.

1. Saídas de sangue no tecido:

1) hemorragias nos tecidos (o sangue sangra nos tecidos de tal forma que não podem ser separados morfologicamente. Ocorre a chamada impregnação);

2) subcutâneo (hematomas);

3) submucosa;

4) subaracnóide;

5) subseroso.

2. Hematomas (fluxo maciço de sangue para os tecidos). Eles podem ser removidos com uma punção.

De acordo com o quadro morfológico.

1. Intersticial (o sangue se espalha pelos espaços intersticiais).

2. Intersticial (o fluxo sanguíneo ocorre com destruição tecidual e formação de cavidades).

De acordo com as manifestações clínicas.

1. Hematomas pulsantes (no caso de comunicação entre a cavidade do hematoma e o tronco arterial).

2. Hematomas não pulsáteis.

Há também sangramento intracavitário.

1. O sangue flui para as cavidades naturais do corpo:

1) abdominal (hemoperitônio);

2) a cavidade da bolsa do coração (hemopericárdio);

3) cavidade pleural (hemotórax);

4) cavidade articular (hemartrose).

2. O sangue flui para órgãos ocos: trato gastrointestinal (TGI), trato urinário, etc.

A taxa de sangramento.

1. Agudo (de grandes vasos, uma grande quantidade de sangue é perdida em poucos minutos).

2. Agudo (dentro de uma hora).

3. Subaguda (durante o dia).

4. Crônica (dentro de semanas, meses, anos).

No momento da ocorrência.

1. Primário.

2. Secundário.

Classificação patológica.

1. Sangramento resultante da destruição mecânica das paredes dos vasos sanguíneos, bem como de lesões térmicas.

2. Sangramento arrosivo decorrente da destruição da parede do vaso por processo patológico (decaimento tumoral, escaras, fusão purulenta, etc.).

3. Sangramento diapedético (em violação da permeabilidade dos vasos sanguíneos).

2. Clínica de perda aguda de sangue

O sangue desempenha uma série de funções importantes no corpo, que são principalmente reduzidas à manutenção da homeostase. Graças à função de transporte do sangue no corpo, torna-se possível uma troca constante de gases, materiais plásticos e energéticos, é realizada a regulação hormonal, etc. A função tampão do sangue é manter o equilíbrio ácido-base, equilíbrio eletrolítico e osmótico . A função imunológica também visa manter a homeostase. Finalmente, devido ao delicado equilíbrio entre os sistemas de coagulação e anticoagulação do sangue, seu estado líquido é mantido.

clínica de sangramento consiste em sinais locais (devido à saída de sangue para o ambiente externo ou para tecidos e órgãos) e sinais gerais de perda de sangue.

Sintomas de perda aguda de sangue é um sinal clínico unificador para todos os tipos de sangramento. A gravidade desses sintomas e a resposta do corpo à perda de sangue dependem de muitos fatores (veja abaixo). A perda de sangue fatal é considerada um volume de perda de sangue quando uma pessoa perde metade de todo o sangue circulante. Mas esta não é uma afirmação absoluta. O segundo fator importante que determina a resposta do corpo à perda de sangue é sua taxa, ou seja, a taxa na qual uma pessoa perde sangue. Com sangramento de um grande tronco arterial, a morte pode ocorrer mesmo com volumes menores de perda de sangue. Isso se deve ao fato de que as reações compensatórias do corpo não têm tempo para funcionar no nível adequado, por exemplo, com perda crônica de volume de sangue. As manifestações clínicas gerais da perda aguda de sangue são as mesmas para todos os sangramentos. Há queixas de tontura, fraqueza, sede, moscas diante dos olhos, sonolência. A pele fica pálida, com alto índice de sangramento, pode-se observar suor frio. Colapso ortostático, desenvolvimento de síncope são frequentes. Um exame objetivo revela taquicardia, diminuição da pressão arterial e pulso de pequeno enchimento. Com o desenvolvimento de choque hemorrágico, a diurese diminui. Na análise do sangue vermelho, há uma diminuição da hemoglobina, do hematócrito e do número de glóbulos vermelhos. Mas uma mudança nesses indicadores é observada apenas com o desenvolvimento da hemodiluição e nas primeiras horas após a perda de sangue não é muito informativa. A gravidade das manifestações clínicas da perda de sangue depende da taxa de sangramento.

Existem vários gravidade da perda aguda de sangue.

1. Com uma falta de volume de sangue circulante (BCC) de 5-10%. O estado geral é relativamente satisfatório, há aumento do pulso, mas é de enchimento suficiente. A pressão arterial (PA) é normal. Ao examinar o sangue, a hemoglobina é superior a 80 g / l. Na capilaroscopia, o estado da microcirculação é satisfatório: em um fundo rosa, fluxo sanguíneo rápido, pelo menos 3-4 voltas.

2. Com déficit de BCC de até 15%. Estado geral de gravidade moderada. Há taquicardia até 110 em 1 min. A pressão arterial sistólica cai para 80 mm Hg. Arte. Na análise de sangue vermelho, uma diminuição da hemoglobina de 80 para 60 g / l. A capilaroscopia revela um fluxo sanguíneo rápido, mas em um fundo pálido.

3. Com deficiência de CBC até 30%. Estado geral grave do paciente. O pulso é filiforme, com frequência de 120 batimentos por minuto. A pressão arterial cai para 1 mm Hg. Arte. Com capilaroscopia, um fundo pálido, desaceleração do fluxo sanguíneo, 60-1 loops.

4. Com déficit de CBC superior a 30%. O paciente está em uma condição muito grave, muitas vezes agonal. Pulso e pressão arterial nas artérias periféricas estão ausentes.

3. Quadro clínico de vários tipos de sangramento

É possível determinar claramente de qual vaso o sangue flui somente quando sangramento externo. Como regra, com sangramento externo, o diagnóstico não é difícil. Quando as artérias são danificadas, o sangue é derramado no ambiente externo em um forte jato pulsante. Sangue escarlate. Esta é uma condição muito perigosa, pois o sangramento arterial leva rapidamente à anemia crítica do paciente.

Sangramento venoso, por via de regra, caracteriza-se por um fluxo constante de sangue de cor escura. Mas às vezes (quando grandes troncos venosos são feridos), pode haver erros de diagnóstico, pois é possível a pulsação da transmissão do sangue. O sangramento venoso é perigoso com o possível desenvolvimento de uma embolia aérea (com baixa pressão venosa central (PVC)). No sangramento capilar há um fluxo constante de sangue de toda a superfície do tecido danificado (como orvalho). Especialmente graves são os sangramentos capilares que ocorrem ao traumatizar órgãos parenquimatosos (rins, fígado, baço, pulmões). Isso se deve às características estruturais da rede capilar nesses órgãos. O sangramento neste caso é muito difícil de parar e, durante a cirurgia nesses órgãos, torna-se um problema sério.

Com vários tipos sangramento interno a clínica é diferente e não tão óbvia quanto as externas.

Métodos para determinar o volume de perda de sangue

Existe uma técnica para determinação provisória do volume de perda de sangue de acordo com os sinais clínicos (ver Cap. "Clínica de perda de sangue aguda").

O método de Libov é usado para intervenções cirúrgicas. A quantidade de sangue perdida pelos pacientes durante a intervenção é definida como 57% da massa de todas as gazes e bolas utilizadas.

Método para determinar a perda de sangue por gravidade específica do sangue (de acordo com Van Slyke). A gravidade específica do sangue é determinada usando um conjunto de tubos de ensaio contendo uma solução de sulfato de cobre em várias diluições. O sangue analisado é gotejado sucessivamente nas soluções. A gravidade específica da diluição na qual a gota não afunda e permanece por algum tempo é considerada igual à gravidade específica do sangue. O volume de perda de sangue é determinado pela fórmula:

Vcr \u37d 1,065 x (XNUMX - x),

onde Vkr é o volume de perda de sangue,

x - uma certa gravidade específica do sangue, bem como de acordo com a fórmula de Borovsky, levando em consideração o valor do hematócrito e a viscosidade do sangue.

Esta fórmula é ligeiramente diferente para homens e mulheres.

DCCm = 1000 x V + 60 x Ht - 6700;

DCCzh \u1000d 60 x V + 6060 x Ht - XNUMX,

onde DCKm - deficiência de sangue circulante para homens,

DCC - deficiência de sangue circulante para mulheres,

V - viscosidade do sangue,

Ht - hematócrito.

A única desvantagem desta fórmula pode ser considerada uma certa imprecisão dos valores determinados com sua ajuda no período inicial após a perda de sangue, quando a diluição compensatória do sangue (hemodiluição) ainda não ocorreu. Como resultado, há uma subestimação da perda de sangue.

4. A reação do corpo em resposta ao sangramento

O corpo de um adulto contém aproximadamente 70-80 ml/kg de sangue, e nem todo está em circulação constante. 20% do sangue está no depósito (fígado, baço). O volume circulante é o sangue que não está nos vasos dos órgãos depositantes, e a maior parte está contida nas veias. 15% do sangue total do corpo está constantemente no sistema arterial, 7-9% é distribuído nos capilares, o restante é depositado no sistema venoso.

Como o sangue desempenha funções homeostáticas no corpo, todos os mecanismos fisiológicos visam prevenir violações de seu funcionamento.

O corpo humano é bastante resistente à perda de sangue. Existem mecanismos sistêmicos e locais para parar o sangramento espontaneamente. Os mecanismos locais incluem as reações do vaso lesado, que se devem tanto às suas propriedades mecânicas (devido às propriedades elásticas da parede vascular, ele contrai e fecha o lúmen do vaso com o aparafusamento da íntima) quanto as reações vasomotoras (espasmo reflexo da a embarcação em resposta a danos). Mecanismos comuns incluem coagulação e mecanismos vascular-plaquetários de hemostasia. Quando o vaso é danificado, são desencadeados os processos de agregação plaquetária e a formação de coágulos de fibrina. Devido a esses mecanismos, forma-se um trombo, que fecha o lúmen do vaso e evita novos sangramentos.

Todos os mecanismos visam manter a hemodinâmica central. Para tanto, o corpo tenta manter o volume de sangue circulante ativando os seguintes mecanismos: o sangue é liberado dos órgãos de armazenamento, o fluxo sanguíneo diminui e a pressão arterial diminui. Ao mesmo tempo, o fluxo sanguíneo é mantido principalmente através dos vasos principais (com fornecimento prioritário de sangue aos órgãos vitais - o coração e o cérebro). Quando o mecanismo de centralização do suprimento sanguíneo é ativado, a microcirculação é seriamente afetada e os distúrbios no fluxo sanguíneo ao longo do leito microcirculatório começam muito antes dos sinais clinicamente detectáveis de distúrbios na macrocirculação (deve-se ter em mente que a pressão arterial pode ser normal com uma perda de até 20% de Cco). A violação do fluxo sanguíneo capilar leva à interrupção do suprimento de sangue ao parênquima do órgão, ao desenvolvimento de hipóxia e processos degenerativos nele. Um indicador adequado do estado da microcirculação é um indicador clínico como o fluxo urinário-hora.

A reação geral à hemorragia segundo Gulyaev prossegue em quatro fases. Estas são as fases de segurança (até que o sangramento pare), compensatória (centralização do fluxo sanguíneo), reparadora (hemodiluição devido ao movimento de fluido tecidual e linfa na corrente sanguínea) e regenerativa (restauração do hematócrito normal devido à regeneração dos elementos figurados).

5. Pare de sangrar

Métodos de parada temporária.

1. Pressão digital (principalmente para sangramento arterial). Um método para parar o sangramento imediatamente. Vamos ganhar tempo. Infelizmente, parar o sangramento por este método é extremamente curto. Locais de pressão digital das artérias:

1) artéria carótida. A borda interna do músculo esternocleidomastóideo está no nível da borda superior da cartilagem tireóide. A artéria é pressionada contra o tubérculo carotídeo no processo transverso da VI vértebra cervical;

2) artéria subclávia. Pouco suscetível à pressão do dedo, portanto, é possível atingir a restrição do fluxo sanguíneo através dele, puxando o braço o mais para trás possível na articulação do ombro;

3) artéria axilar. Ele pressiona o úmero na axila. O local aproximado de pressão é ao longo da borda anterior do crescimento do cabelo;

4) artéria braquial. Pressiona o úmero. O local aproximado de pressão é a superfície interna do ombro;

5) artéria femoral. Pressiona o osso púbico. O local aproximado de compressão é a fronteira entre os terços médio e interno do ligamento inguinal.

2. Flexão máxima do membro na articulação com o rolo (arterial) usando:

1) curativo de pressão (para sangramento venoso, capilar);

2) torniquete. É aplicado proximal ao local da ferida para sangramento arterial e distal para sangramento venoso. Utilizando torniquete para sangramento arterial, pode ser aplicado por no máximo 1,5 horas, se após esse tempo persistir a necessidade de seu uso, ele é dissolvido por 15-20 minutos e depois aplicado novamente, mas em local diferente;

3) pinçamento do vaso na ferida (com sangramento arterial ou venoso);

4) artroplastia temporária (com sangramento arterial na ausência de oportunidade de parada final adequada em futuro próximo). Eficaz apenas com heparinização obrigatória do paciente;

5) exposição ao frio (com sangramento capilar).

Métodos de parada final.

1. Ligadura do vaso na ferida.

2. Ligadura total do vaso.

3. Sutura vascular.

4. Transplante vascular.

5. Embolização do vaso.

6. Prótese de vasos (os métodos anteriores são usados para danos a grandes vasos que permanecem para parar o sangramento, principalmente de pequenos troncos arteriais).

7. Coagulação a laser.

8. Diatermocoagulação.

Na presença de sangramento maciço ocorrendo com distúrbios graves no sistema de hemostasia (DIC, coagulopatia de consumo, etc.), os métodos listados para parar o sangramento podem não ser suficientes, às vezes são necessárias medidas terapêuticas adicionais para corrigi-los.

Métodos bioquímicos efeitos no sistema de hemostasia.

1. Métodos que afetam o corpo como um todo:

1) transfusão de hemocomponentes;

2) massa de plaquetas, fibrinogênio por via intravenosa;

3) crioprecipitar por via intravenosa;

4) ácido aminocapróico por via parenteral e enteral (como um dos métodos de hemostasia no sangramento gástrico, especialmente na gastrite erosiva).

2. Métodos de influência local. Eles são usados em operações que envolvem danos ao tecido dos órgãos parenquimatosos e são acompanhados de sangramento capilar intratável:

1) tamponamento da ferida com músculo ou omento;

2) esponja hemostática;

3) filme de fibrina.

PALESTRA No. 9. Transfusão de sangue e seus componentes. Características da terapia de transfusão de sangue. afiliação de grupo sanguíneo

1. Transfusão de sangue. Problemas gerais de transfusão de sangue

Transfusão de sangue é um dos métodos frequentemente e eficazmente utilizados no tratamento de pacientes cirúrgicos. A necessidade de transfusão de sangue surge em uma variedade de situações.

O mais comum deles é a perda aguda de sangue, que pode ocorrer com danos traumáticos aos vasos sanguíneos durante lesões, lesões, fraturas. O sangramento pode ocorrer não apenas com danos diretos aos vasos, mas também com lesões fechadas, especialmente perigosas são as lesões fechadas do abdômen, nas quais pode haver descolamento de alguns órgãos, ruptura do baço, acompanhadas de sangramento intenso. O sangramento pode ocorrer com a perfuração de órgãos internos, que é uma complicação de muitas doenças, como úlcera péptica do estômago e intestinos, colite ulcerativa, além disso, o sangramento é uma complicação de doenças tumorais.

Testemunho para transfusão de sangue são algumas condições que ocorrem durante o sangramento. Estes são choque hemorrágico, anemia, intervenções cirúrgicas associadas à perda de sangue, perda de sangue profusa durante o parto complicado. Muitas vezes, o sangue pode ser transfundido por razões imunológicas, uma vez que o sangue contém um grande número de células sanguíneas imunes, fatores humorais. Nesse sentido, doenças infecciosas graves também são indicações para transfusão de sangue.

Tanto o sangue total e seus componentes (plasma, massa eritrocitária) quanto os substitutos do sangue estão sujeitos a transfusão.

O sangue total pode ser obtido de doadores, que devem ser cuidadosamente selecionados para excluir doenças parenterais, das quais as mais importantes atualmente são AIDS, hepatite C e B. O sangue obtido de doadores é examinado para essas doenças, determinada e sua afiliação de grupo de acordo com o Os sistemas ABO e Rhesus são fixos. Na embalagem, estão registrados a data da coleta de sangue, o nome do doador, a data de validade e a afiliação do grupo.

O sangue só pode ser armazenado evitando a coagulação, para isso adiciona-se citrato de sódio ao sangue. A quantidade de citrato de sódio em relação ao sangue total é de 1:10. O sangue é armazenado a uma temperatura estritamente definida em refrigeradores especiais. A transfusão do próprio sangue só é realizada em determinada situação - trata-se da transfusão do próprio sangue para puérperas.

A regra básica da transfusão de sangue deve ser observada rigorosamente: o sangue do doador e o sangue do receptor devem corresponder aos grupos do sistema ABO e Rh, e também ter compatibilidade individual.

2. Grupo sanguíneo

Atualmente, o sistema ABO é considerado geralmente aceito. Baseia-se na alocação de grupos sanguíneos individuais de acordo com o conteúdo de aglutininas e aglutinogênios neles. A dependência da formação de um ou outro tipo sanguíneo em uma pessoa é determinada geneticamente.

Em pessoas com tipo sanguíneo I (O), não existem aglutinógenos nos eritrócitos, mas existem aglutininas no soro (α e β). Os portadores do grupo sanguíneo II (A) possuem aglutinogênio A e aglutinina β no soro sanguíneo. Pessoas com grupo sanguíneo III (B) contêm aglutinogênio B em seus eritrócitos e aglutininas (α) no soro. E, por fim, o grupo sanguíneo mais raro - IV (AB) - contém ambos os aglutinogênios nos eritrócitos, mas não possui aglutininas no soro. Quando aglutininas de mesmo nome interagem com aglutinógenos (por exemplo, A e α), o que é possível, digamos, quando um doador do grupo sanguíneo II é transfundido para um receptor do grupo sanguíneo III, uma reação de aglutinação (aglutinação) de vermelho células sanguíneas ocorrerão. Esses tipos de sangue são incompatíveis. Atualmente, acredita-se que as transfusões de sangue devem ser realizadas com correspondência completa dos grupos sanguíneos segundo os sistemas ABO e Rh, bem como com a compatibilidade biológica do sangue do doador e do receptor.

3. Método para determinação do grupo sanguíneo de acordo com o sistema ABO

Para a realização do estudo, são necessários soros hemaglutinantes padrão I (O), II (A), III (B), IV (AB) e as três primeiras variantes do soro devem ser apresentadas em duas séries.

O soro deve ser adequado para uso, para isso é imprescindível verificar sua conformidade com a data de validade indicada no rótulo do soro, determinar visualmente sua condição. O soro não deve ser usado se estiver turvo, contiver impurezas, flocos, suspensão, tiver mudado de cor.

O soro é considerado adequado para uso se for transparente, a ampola possuir uma etiqueta indicando suas principais propriedades (série, data de validade, afiliação ao grupo, marcação de cores de acordo com a afiliação do grupo), a ampola não estiver danificada, não for aberta.

É necessária uma placa limpa, que deve ser dividida em quatro partes, anotando a correspondência com cada grupo sanguíneo específico, uma agulha escarificadora, cotonetes estéreis, uma lâmina de vidro limpa, seca e sem gordura e álcool. Aplicar uma gota de cada soro em uma placa de acordo com a rotulagem. Em seguida, a pele da polpa do quarto dedo da mão esquerda é tratada com um cotonete estéril com álcool. Com um escarificador, a pele é perfurada, removendo a primeira gota de sangue que aparece (a mistura de álcool e fluido de tecido pode distorcer os resultados do estudo). A próxima gota de sangue é coletada com o canto de uma lâmina de vidro, para cada gota de soro - com um canto limpo do vidro. Para pesquisa, adicione uma gota de sangue a uma gota de soro hemaglutinante na proporção de 10: 1. Em seguida, virando e agitando cuidadosamente a placa, misture o sangue. A aglutinação geralmente é detectada na forma de flocos claramente visualizados. Para esclarecer o resultado, uma solução isotônica de cloreto de sódio é adicionada à gota, após a qual o resultado é avaliado com suficiente confiabilidade.

Um dos pré-requisitos para o estudo é o cumprimento do regime de temperatura.

A temperatura ótima é de 20 - 25 °C, pois já abaixo de 15 °C é observada aglutinação a frio, o que viola drasticamente a especificidade desta amostra, e em uma temperatura ambiente acima desse intervalo, a taxa de reação de aglutinação diminui drasticamente.

PALESTRA No. 10. Transfusão de sangue e seus componentes. Avaliação da compatibilidade sanguínea entre doador e receptor

1. Avaliação dos resultados obtidos em um exame de sangue por pertencer a um grupo de acordo com o sistema ABO

Se a hemaglutinação ocorre em uma gota com os soros I (O), III (B), mas não ocorre com o soro II (A), e o resultado é semelhante com os soros de dois soros, significa que o sangue em estudo pertence a grupo III (B) de acordo com o sistema ABO.

Se a hemaglutinação ocorre em gota com os soros I (O), II (A), mas não ocorre com o soro III (B), significa que o sangue em estudo pertence ao grupo II (A) de acordo com o sistema ABO.

Mas tal situação também é possível quando a hemaglutinação não ocorre com nenhum dos soros estudados, e ambas as séries. Isso significa que o sangue estudado não contém aglutinogênios e pertence ao grupo I (O) de acordo com o sistema ABO.

Se ocorrer aglutinação com todos os soros e ambas as séries, isso significa que o soro teste contém ambos os aglutinogênios (A e B) e pertence ao grupo IV (AB) de acordo com o sistema ABO.

2. Sistema Rh. O estudo do sangue pertencente ao grupo de acordo com o sistema Rh pelo método expresso

Sabe-se que, além do sistema ABO, a presença (ou ausência) de determinados antígenos no sangue permite atribuí-lo a vários grupos de acordo com outras classificações.

Assim, a presença de antígenos do sistema Rh permite classificar tais indivíduos como Rh-positivos, e sua ausência - como Rh-negativos. Atualmente, durante as transfusões de sangue, a regra é transfundir apenas sangue do mesmo grupo de acordo com o sistema Rh, a fim de evitar a ocorrência de complicações pós-transfusionais.

Método expresso para determinação de grupos sanguíneos de acordo com o sistema Rh. Para o estudo é necessário um soro anti-Rhesus padrão pertencente ao grupo IV (AB) de acordo com o sistema ABO, uma placa de Petri, uma solução isotônica de cloreto de sódio, uma solução de reopoliglucina a 30%, uma solução limpa, seca, lâmina de vidro sem gordura. Primeiramente, é necessário diluir o soro padrão anti-Rhesus com uma solução de reopoliglucina e aplicar uma gota em uma placa de Petri. Além disso, uma gota de soro do grupo IV (AB), que não contém anticorpos, é aplicada na placa de Petri. A amostragem de sangue é realizada de forma semelhante ao método descrito ao determinar o sistema ABO. Uma gota de sangue é coletada usando o ângulo de uma lâmina de vidro, adicionada a uma gota de soro e misturada suavemente. Uma gota é retirada de outro ângulo para ser adicionada a outro soro e também misturada. O resultado preliminar é avaliado após 4 minutos, então uma gota de solução isotônica de cloreto de sódio deve ser adicionada a cada gota, após 2 minutos o resultado final é avaliado. Se não forem observados flocos de aglutinação em ambas as gotas, isso indica que o sangue de teste é Rh negativo. Se a aglutinação ocorreu com ambos os soros, o resultado do estudo não pode ser considerado confiável. Por fim, se ocorrer aglutinação com soro anti-Rh, mas não ocorrer com outro controle, o sangue é considerado Rh-positivo.

3. Realização de um teste biológico para a compatibilidade do sangue do doador e do receptor

Por fim, se for constatado que o sangue do doador e o do receptor coincidem nos sistemas ABO e Rhesus, deve-se realizar um teste de compatibilidade biológica para transfusão. É realizado desde o início da transfusão de sangue. Após conectar o sistema de transfusão de sangue, abra a pinça e injete aproximadamente 20 ml de sangue do doador em jato, depois feche a pinça e observe atentamente a reação do paciente por 3 minutos. A incompatibilidade biológica do sangue do doador e do paciente na prática clínica é rara, mas pode ser muito perigosa para a saúde do receptor. Podemos falar sobre sua presença se forem observados rubor facial, agitação psicomotora, o paciente tende a se levantar, comportamento inadequado, taquicardia e taquipnéia, e uma diminuição da pressão arterial pode ser notada. O aumento da respiração pode ser combinado com uma sensação de falta de ar. Tal reação é contraindicação absoluta para a transfusão de sangue de um determinado doador para um determinado receptor. No entanto, isso não exclui o uso de outras porções de sangue doado dessa pessoa para outros pacientes. Se o teste biológico não for acompanhado do aparecimento de reação semelhante quando repetido duas vezes, é considerado adequado para transfusão. A transfusão é continuada, no entanto, durante todo o tempo é necessário monitorar cuidadosamente a condição do receptor, sua pressão arterial, temperatura corporal, estado geral, frequência e ritmo respiratório, avaliar a frequência e qualidade do pulso, atentar para os aspectos subjetivos sensações do paciente: sensação de calor, sensação de falta de ar, coceira na pele, dor na região lombar, calafrios, etc. quando não há reação à transfusão, então a transfusão de sangue é considerada bem sucedida, realizada sem complicações.

PALESTRA No. 11. Fundamentos da terapia transfusional. Substitutos do sangue, seu significado e mecanismo de ação no corpo do receptor

1. Substitutos do sangue. Classificação. As principais funções dos fluidos de transfusão no corpo

Além dos produtos sanguíneos, a transfusão de fluidos substitutivos do sangue pode ser necessária para uma terapia adequada. Condições diferentes requerem composição e mecanismo de ação diferentes dos meios de transfusão. A transfusão de meios de transfusão é realizada para atender a uma série de objetivos.

1. Reabastecimento do BCC. Se, como resultado de extensa perda de sangue ou desidratação de outra origem, por exemplo, vômito profuso, houver uma diminuição acentuada no volume de sangue circulante, a hipovolemia grave pode levar ao desenvolvimento de uma complicação tão grave como o choque. Além disso, mesmo com perda sanguínea insignificante e reação favorável à transfusão de sangue, não é recomendada a realização de transfusão sanguínea superior a 500 ml, pois aumenta significativamente o risco de complicações pós-transfusionais. Para corrigir hipovolemia e distúrbios da microcirculação, são transfundidas soluções colóides hemodinâmicas. O mais comumente usado é uma solução a 10% de dextranos de baixo peso molecular - reopoliglucina. Esta substância possui diversas propriedades, sendo as principais a substituição da deficiência de CBC, o aumento das propriedades reológicas e a capacidade de melhorar a microcirculação, reduzindo a agregação de células sanguíneas e reduzindo sua viscosidade. O medicamento é usado para choques de diversas origens, intoxicações graves, envenenamentos, doenças inflamatórias purulentas graves (peritonite) e no tratamento de queimaduras. O medicamento é excretado pelos rins, portanto as contra-indicações para seu uso são doenças renais crônicas graves, principalmente aquelas acompanhadas de formação de insuficiência renal, e insuficiência cardíaca, quando não é recomendada a introdução de grandes volumes de líquidos no organismo.

2. Remoção de toxinas do corpo. Tal tarefa surge em várias condições, por exemplo, intoxicação aguda e crônica no trabalho (em caso de descumprimento das normas de segurança) e em casa (muitas vezes com objetivo suicida), envenenamento com grandes doses de álcool e seus substitutos, síndrome de compressão, doença de queimadura, sepse, purulentas graves - doenças inflamatórias e infecciosas e outras condições, acompanhadas pela entrada no sangue de uma quantidade significativa de substâncias tóxicas. Em tais situações, os meios de transfusão introduzidos destinam-se a aliviar a intoxicação grave. Hemodez é uma solução de água-sal de um composto de polímero de baixo peso molecular. Devido à sua estrutura química, é capaz de ligar substâncias tóxicas, diluir a concentração e removê-las pelos rins. Semelhante à reopoliglucina, o medicamento não é recomendado para uso em pacientes com doença renal crônica grave, especialmente aqueles acompanhados pela formação de insuficiência renal e asma brônquica. Muitos especialistas agora são categóricos sobre o uso de gemodez em tais pacientes, chamando-o de veneno renal.

3. função nutricional. Diversos medicamentos são utilizados com a função principal de nutrição parenteral.

Deve-se lembrar que o efeito efetivo dos meios de transfusão só é possível se for fornecida diurese forçada, adequada ao volume de fluido que entra, realizada pela introdução de uma solução de diuréticos no final do sistema, por exemplo, lasix (furosemida) .

2. Complicações da transfusão de sangue. Choque hemolítico, como lidar com isso

As complicações decorrentes da transfusão de sangue podem ser divididas em três grupos.

1. Hemolítico.

2. Não hemolítico.

3. Síndromes separadas decorrentes de transfusão de sangue.

As complicações mais graves e que ainda ocorrem da hemotransfusão devem ser consideradas complicações hemolíticas (principalmente choque hemotransfusional). Esta complicação desenvolve-se durante a transfusão de sangue de outro grupo. Ao mesmo tempo, a hemólise maciça dos eritrócitos se desenvolve no leito vascular, a hemoglobina liberada entra nos túbulos renais e os obstrui, à medida que se instala na urina ácida. A insuficiência renal aguda se desenvolve.

Os sinais subjetivos de choque transfusional são fortes dores nas costas, tonturas, calafrios, perda de consciência.

O quadro clínico é dominado por manifestações de insuficiência cardiovascular, a pressão arterial sistólica pode cair para 50 mmHg. Arte. e abaixo. Junto com isso, observa-se taquicardia, o pulso é tão fraco no enchimento e na tensão que é determinado apenas nas artérias centrais. A pele do paciente está pálida, fria, coberta de suor frio e pegajoso. Nos pulmões, estertores secos são detectados pela ausculta (sinais de edema pulmonar intersticial). O principal sintoma é a insuficiência renal, que se manifesta por uma diminuição do débito urinário por hora, inferior a 10 ml. A urina é turva e rosa. Os indicadores laboratoriais incluem azotemia (aumento da creatinina, uréia no sangue), hipercalemia, acidose.

O tratamento do choque transfusional deve ser em dois estágios.

1. Na primeira etapa, é necessário interromper a transfusão de sangue aos primeiros sinais de choque, deixar a agulha na veia: a terapia de infusão maciça será realizada através dela:

1) para infusão, são utilizadas tanto soluções cristalóides (solução de glicose a 5-10%, solução de Ringer-Locke, solução salina) quanto medicamentos que afetam as propriedades reológicas do sangue (reopoliglucina, soluções de amido hidroxilado). O objetivo da terapia de infusão é estabilizar a pressão arterial sistólica em pelo menos 90-100 mmHg. Arte.;

2) também é necessário introduzir prednisona por via intravenosa na quantidade de 60-90 mg, o que levará a aumento do tônus vascular, manutenção da pressão arterial e correção de distúrbios imunológicos;

3) é realizado bloqueio pararrenal bilateral com solução de novocaína a 0,25% para manter o fluxo sanguíneo intrarrenal, bem como o alívio da dor;

4) quando a pressão arterial se estabiliza, é necessário recorrer a diuréticos - Lasix em altas doses (240-360 mg) por via intravenosa - para reduzir a gravidade da insuficiência renal aguda e prevenir sua progressão. 2. Na segunda etapa do atendimento ao paciente com choque transfusional, são realizadas medidas do grupo de terapia sintomática, ou seja, são necessárias apenas quando ocorrem sintomas individuais. Este grupo inclui:

1) a nomeação de anti-histamínicos;

2) o uso de drogas cardiovasculares e analépticos;

3) a nomeação de eufilina por via intravenosa (10 ml de solução a 2,4%, lentamente);

4) correção de violações do estado ácido-base;

5) realizar hemodiálise se indicada;

6) exsanguineotransfusão completa (atualmente usada muito raramente).

3. Complicações não hemolíticas da transfusão de sangue. Síndromes separadas

complicações não hemolíticas.

1. Reações alérgicas. Eles ocorrem com bastante frequência, uma vez que o sangue é um produto proteico estranho, a reação do corpo a ele é inevitável. Manifestação - aparecimento de elementos eruptivos na pele (urticária, elementos maculopapulares).

2. Reações pirogênicas. Estes são calafrios, um aumento da temperatura corporal para números febris. Caso ocorram essas reações, a primeira medida deve ser a administração de drogas dessensibilizantes, como anti-histamínicos (difenidramina, suprastina) e hormônios glicocorticóides (prednisolona na dose de 30 mg). Então é necessário aquecer o paciente (envolver em um cobertor, dar chá quente). Após 15-20 minutos, a reação pode ser interrompida.

3. Reações anafiláticas mais graves. Associado ao desenvolvimento de hipersensibilidade imediata. Eles se manifestam como um aumento da temperatura (mais de 39 ° C), o aparecimento de uma erupção cutânea profusa, bem como a ocorrência de reações alérgicas como edema de Quincke, edema do trato respiratório e pulmonar (choque anafilático).

Com o desenvolvimento de edema pulmonar, sintomas de insuficiência respiratória aguda se juntam ao quadro clínico e estertores secos ou úmidos são detectados nos pulmões durante a ausculta. Essas condições já são fatais e requerem cuidados intensivos de emergência, incluindo:

1) a introdução de grandes doses de drogas dessensibilizantes por via parenteral (prednisolona 60-90 mg por via intravenosa);

2) a introdução de solução de cloreto de cálcio a 10% por via intravenosa na quantidade de 10 ml;

3) administração intravenosa de 10 ml de solução de aminofilina a 2,4% (lentamente);

4) tratamento sindrômico (interrupção do edema pulmonar, combate à insuficiência respiratória, etc.).

4. Complicações infecciosas (infecção do doador com AIDS, hepatite B e C, citomegalovírus (CMV) e outras doenças infecciosas), choque tóxico bacteriano.

Sintomas individuaisassociada à transfusão de sangue.

1. Síndrome de transfusão de sangue maciça. Desenvolve-se se os sistemas de barreira do corpo não conseguem lidar com os produtos tóxicos do sangue doado.

2. Hipocalcemia. Devido ao fato de que o conservante do sangue - citrato de sódio - se liga ao cálcio. Para evitar essa complicação, para cada 400-500 ml de sangue recém-citrado, 5 ml de uma solução de cloreto de cálcio a 10% são administrados por via intravenosa ao receptor.

3. Desenvolvimento de DIC.

4. Expansão aguda do coração (raramente ocorre com a administração forçada de grandes quantidades de sangue e suas preparações).

5. Síndrome do sangue homólogo. Complicação grave. Ela se desenvolve muito raramente durante a transfusão de sangue que corresponde ao grupo ABO e ao fator Rh, mas é retirada de um grande número de doadores diferentes. Neste caso, surge um conflito imunológico. O quadro clínico é caracterizado pelo aparecimento de sintomas de hipovolemia, ocorre aumento do sangramento e exames de sangue mostram diminuição dos níveis de hemoglobina, trombocitopenia e eritrocitopenia. Tratamento: restauração das propriedades reológicas do sangue (reopoliglucina, etc.), uso de imunossupressores.

PALESTRA Nº 12. Ferimentos

1. Conceitos gerais. Classificação

Ferimento - este é um dano aos tecidos e órgãos que ocorre simultaneamente com uma violação da integridade da pele e das membranas mucosas devido a vários motivos.

Os sinais clássicos, com base nos quais é possível estabelecer imediatamente a presença de uma ferida, são:

1) dor;

2) escancarado;

3) sangramento.

Classificação das feridas.

Por etiologia (dependendo do tipo de agente traumático).

1. Cirúrgicos (aplicados no centro cirúrgico, são assépticos).

2. Aleatório.

Dependendo do tipo de agente traumático.

1. Fatiado.

2. Esfaquear.

3. Picado.

4. Mordido.

5. Machucado.

6. Esmagado.

7. Rasgado.

8. Tiros.

9. Queime.

10. Misto.

Dependendo da presença de microflora na ferida e sua quantidade.

1. Asséptico.

2. Microbianamente contaminado.

3. Purulento.

em relação às cavidades do corpo.

1. Penetrando.

2. Não penetrante.

Dependendo da presença de complicações.

1. Complicado.

2. Descomplicado.

Os fatores que contribuem para a ocorrência de complicações são a natureza e o grau de dano tecidual, a presença de coágulos sanguíneos na ferida, áreas de tecido necrótico, corpos estranhos, microflora, sua quantidade e virulência.

Tipos de cicatrização de feridas:

1) por intenção primária (sem supuração);

2) segunda intenção (com a fase obrigatória de supuração da ferida e desenvolvimento de granulações);

3) sob a crosta.

O tipo de cicatrização da ferida é extremamente importante, pois determina o curso clínico do processo da ferida e todas as táticas médicas. Qualquer ferida pode curar sem supuração ou com ela. Tudo depende do cumprimento de uma série de condições.

Condições de cura por intenção primária.

1. Ausência de alta contaminação microbiana da ferida.

2. Ausência de corpos estranhos na ferida, coágulos sanguíneos e tecidos não viáveis.

3. Suprimento sanguíneo suficiente.

4. Combinação precisa das bordas da ferida, sem tensão e sem bolsos.

5. Preservação da inervação das bordas da ferida.

6. Ausência de distúrbios metabólicos (com diabetes mellitus descompensada).

Qualquer ferida deve ser alinhada com essas condições, pois neste caso o tratamento levará muito menos tempo.

O curso do processo da ferida tem um caráter de fase, e os cirurgiões já perceberam isso há muito tempo. Várias tentativas foram feitas para classificar as fases do processo da ferida. Segundo Pirogov, a ferida passa por três etapas - inchaço, limpeza da ferida, granulação.

De acordo com Kaliev, distinguem-se um período inicial, um período inflamatório degenerativo e uma fase de recuperação.

A classificação moderna das fases do processo da ferida foi proposta por M. I. Kuzin. Ele destaca as fases:

1) inflamação;

2) proliferação;

3) regeneração (cicatrizes).

2. Fisiopatologia do processo da ferida

fase da inflamação. A primeira etapa no caminho para a cicatrização de feridas. O processo de cicatrização da ferida começa a partir do momento em que o sangramento cessa na ferida sob a ação dos fatores de coagulação do plasma e hemostasia plaquetária. A acidose é formada na ferida e nos tecidos circundantes devido ao suprimento sanguíneo prejudicado para as áreas danificadas e ao acúmulo de ácidos orgânicos. Se o valor normal do pH do ambiente interno do corpo for 7,3, o pH na ferida pode cair para 5 ou até menos. Com acidificação excessiva na ferida, os processos de defesa imunológica são interrompidos, mas, em geral, a acidose na ferida é de natureza protetora, pois impede a reprodução ativa de microrganismos. Um aumento na acidez do tecido leva à sua hidrofilicidade e um aumento paralelo na permeabilidade capilar. Em paralelo com o desenvolvimento de acidose, também ocorre hipercalemia. Há uma exsudação ativa na ferida, o que contribui para sua limpeza. Edema e inchaço simultâneos das bordas da ferida levam à sua convergência e alinhamento, devido ao qual a zona de inflamação é delimitada do ambiente. Ao mesmo tempo, as bordas da ferida são coladas com sua comparação exata devido à perda de fibrina nas paredes da ferida. Na ferida, há uma mudança no metabolismo, os processos metabólicos são deslocados para o catabolismo. Ao mesmo tempo, observa-se a migração de células inflamatórias (macrófagos, leucócitos polimorfonucleares, linfócitos) para a ferida. Essas células, sob a ação de mediadores inflamatórios, liberam enzimas e substâncias biologicamente ativas na ferida. As proteases promovem a lise de tecidos não viáveis. A oxidase previne o acúmulo excessivo de toxinas. A superóxido dismutase leva ao acúmulo de espécies reativas de oxigênio, que têm um efeito tóxico sobre os microrganismos. A lipase destrói as membranas protetoras das células microbianas e as torna disponíveis para a ação de outros fatores de proteção. Paralelamente, observa-se também um aumento dos fatores protetores séricos na ferida. No final da fase de inflamação, a ferida é limpa de produtos de cárie (se houver), uma transição suave para a próxima fase. Quando a ferida cicatriza por intenção primária, essa fase é curta e leva de 2 a 3 dias, mas quando a ferida cicatriza por segunda intenção e supura, essa fase pode durar mais de uma semana.

fase de proliferação. Dura de 14 a 28 dias a partir do momento da lesão. Caracterizado pela predominância de processos de granulação. As granulações são tecidos conjuntivos jovens que contêm um grande número de elementos celulares capazes de proliferação. O trofismo tecidual melhora, novos capilares crescem em tecidos recém-formados, os processos de microcirculação melhoram e o inchaço dos tecidos diminui. Os processos metabólicos mudam novamente para o anabolismo.

fase de regeneração. Dependendo de como a ferida cicatrizou (por intenção primária ou secundária), a epitelização da ferida é observada rastejando o epitélio das bordas da ferida (a cicatrização ocorre sob uma crosta ou intenção primária), ou uma cicatriz áspera do tecido conjuntivo é formada (a cura ocorre por segunda intenção).

3. Princípios gerais de tratamento de feridas

No tratamento de feridas acidentais, deve-se ter cuidado para garantir que a cicatrização da ferida ocorra por intenção primária. Isso é fornecido pelo tratamento cirúrgico primário da ferida.

Na fase de primeiros socorros, é necessário parar o sangramento, a ferida é fechada com uma bandagem asséptica. Se houver danos ao aparelho ósseo, a imobilização é realizada. Na fase de atendimento médico qualificado, é realizada a parada final do sangramento e é realizado o tratamento cirúrgico da ferida. O tratamento cirúrgico da ferida inclui:

1) parar de sangrar;

2) revisão da cavidade da ferida, retirada de corpos estranhos e tecidos não viáveis;

3) excisão das bordas da ferida, tratamento com antissépticos;

4) comparação das bordas da ferida (sutura).

Dependendo do tempo do tratamento cirúrgico, existem:

1) tratamento cirúrgico primário (até 6 horas do momento da lesão);

2) tratamento cirúrgico tardio (6-24 horas a partir do momento da lesão);

3) tratamento cirúrgico tardio (após 24 horas da lesão).

Durante o tratamento cirúrgico primário, são alcançadas as condições sob as quais a ferida cicatrizará por intenção primária. Mas isso nem sempre é viável e necessário. Em alguns casos, é mais adequado deixar a ferida cicatrizar por primeira intenção. Excisando as bordas da ferida, não se deve tentar remover o máximo de tecido possível. É necessário remover apenas aqueles que não são viáveis para que a adequação adequada das bordas da ferida possa ser realizada sem forte tensão (uma vez que uma forte tensão causa isquemia das bordas da ferida, o que dificulta a cicatrização).

A etapa final do primeiro tratamento cirúrgico é a sutura da ferida. Dependendo do tempo e das condições de aplicação, as costuras são diferenciadas:

1) primário. São aplicados e apertados imediatamente após o tratamento cirúrgico inicial. A ferida é bem suturada. A condição para a aplicação das suturas primárias é que não se passem mais de 6 horas desde o momento da lesão.Na realização da antibioticoterapia profilática, esse período pode ser aumentado para 24 horas;

2) suturas primárias tardias. Após o tratamento cirúrgico primário da ferida, um fio é passado por todas as camadas, mas não é amarrado. Um curativo asséptico é aplicado na ferida. Posteriormente, na ausência de sinais de inflamação, exsudato purulento, o curativo é removido e a ferida é fechada com suturas;

3) suturas secundárias precoces. Eles são aplicados em uma ferida purulenta após a limpeza e a granulação iniciada. As bordas da ferida são reduzidas, o que reduz seu tamanho e acelera a cicatrização;

4) suturas tardias secundárias. Sobreposta após a formação de uma cicatriz, que é extirpada. As bordas da ferida são comparadas.

O tratamento de uma ferida purulenta difere do tratamento de uma ferida sem sinais de inflamação.

Princípios de tratamento cirúrgico ativo de feridas purulentas e doenças cirúrgicas purulentas agudas.

1. Tratamento cirúrgico de uma ferida ou foco purulento.

2. Drenagem da ferida com drenagem de PVC e lavagem prolongada com soluções anti-sépticas.

3. Fechamento precoce da ferida com suturas primárias tardias, secundárias precoces e enxerto de pele.

4. Antibioticoterapia geral e local.

5. Aumentar a reatividade específica e inespecífica do corpo.

4. Características do curso e tratamento de vários tipos de feridas

ferida incisa (se não houver infecção) normalmente sempre cura por intenção primária, desde que todas as condições sejam atendidas. Feridas cortadas, machucadas e especialmente dilaceradas cicatrizam por segunda intenção. Portanto, todos esses tipos de feridas são transferidos para incisas por meio do tratamento cirúrgico primário.

Feridas de mordida. Uma peculiaridade das mordidas infligidas por animais é que elas estão fortemente contaminadas com saliva. A saliva dos animais contém grande quantidade de flora piogênica, mas o processo purulento pouco difere do usual. As mordidas de gato também podem ser acompanhadas de sintomas de alergia, uma vez que as proteínas dos gatos são um alérgeno forte. Quando mordidas e arranhões são combinados, uma doença inflamatória específica, a felinose, pode se desenvolver. Se não forem tratadas, as mordidas humanas podem ser muito graves. Há um grande número de microrganismos anaeróbicos na saliva humana e, portanto, se ocorrer inflamação, ela fica putrefativa. Além disso, os microrganismos isolados de humanos são resistentes a muitos antibióticos.

Ferimentos de bala. A gravidade da lesão depende do tipo de carga e sua energia cinética. Uma ferida de bala é caracterizada pelo fato de que várias zonas de dano tecidual são distinguidas nela.

1. O canal da ferida real, que é formado pelo projétil. Contém o próprio projétil, partículas de pólvora, gases em pó, fragmentos de roupas, coágulos sanguíneos.

2. Zona de necrose tecidual primária ao redor do canal da ferida. É formado devido ao efeito de esmagamento da onda da bala.

3. Zona de choque molecular. Esta é uma zona de dano celular na qual a microcirculação é perturbada e os processos necrobióticos se desenvolvem. Esta condição é potencialmente reversível, mas na maioria das vezes os eventos se desenvolvem em uma direção desfavorável, a zona de necrose se expande.

Uma característica do manejo de um ferimento por arma de fogo é uma ampla dissecção ao longo de todo o curso do canal da ferida e a remoção do tecido necrótico. Em tempos de paz, suturas primárias podem ser aplicadas. Em condições militares, são aplicadas suturas primárias atrasadas.

Ferida purulenta. O tratamento é realizado de acordo com as fases do processo da ferida.

1. Durante a fase de inflamação é realizado o tratamento local: os curativos são feitos diariamente utilizando toda a gama de métodos anti-sépticos mecânicos, físicos e químicos. Se houver indicação (exsudação excessiva), são realizados curativos mais frequentes. A área danificada é imobilizada, é realizada desintoxicação e antibioticoterapia. Os antibióticos são prescritos levando-se em consideração a sensibilidade da microflora isolada, a duração do curso é de até 3 dias de temperatura normal.

2. Na fase de proliferação, quando não há mais exsudato e a ferida está cheia de granulações, o tratamento local é mais suave. Os curativos são cortados (para não ferir o tecido de granulação), a ferida não é lavada. Pomadas são introduzidas na ferida que promovem a regeneração do tecido (metiluracil, actovegina). Realizar fisioterapia ativa (UHF, laser e magnetoterapia).

3. Na fase de regeneração, o tratamento ativo não é indicado.

PALESTRA No. 13. Questões gerais de infecção purulenta. Etiologia e patogênese da infecção purulenta em cirurgia. Métodos de tratamento para infecção purulenta: tratamento conservador e cirúrgico

1. Etiologia e patogênese da infecção purulenta em cirurgia

A violação das regras de assepsia e antissepsia na cirurgia, durante e após a cirurgia, pode levar a uma infecção purulenta. Como regra, um processo inflamatório purulento ocorre no local da introdução de micróbios patogênicos na ferida. O início e a progressão da inflamação são facilitados pela diminuição da resistência geral do organismo, que quase sempre é observada em pacientes de hospitais cirúrgicos de qualquer perfil. Diabetes mellitus geralmente leva os pacientes a um hospital de cirurgia purulenta. As doenças inflamatórias purulentas podem ocorrer não apenas como complicação de procedimentos cirúrgicos, mas também ser o principal motivo para os pacientes visitarem um cirurgião. Como qualquer outra doença, a inflamação purulenta de qualquer localização ocorre com uma combinação de um fator etiológico, um organismo suscetível e condições ambientais em que interagem.

O fator etiológico da infecção purulenta pode ser vários microrganismos. Estes são estafilococos, Pseudomonas aeruginosa, estreptococos, Escherichia coli e alguns outros, que também causam inflamação purulenta do tecido aeróbio. Este tipo de infecção é não específico. A contaminação de feridas com terra, feridas fechadas profundas contribuem para a ocorrência de infecção anaeróbica, ou seja, infecção, um pré-requisito para a ocorrência é a quase total impossibilidade de acesso de oxigênio à ferida. Um exemplo de tal infecção é a gangrena gasosa.

Infecção cirúrgica específica ocorre quando patógenos da difteria, tétano, antraz e alguns outros entram na ferida. Além disso, a infecção putrefativa é isolada.

A entrada de um agente etiológico nos espaços celulares ou cavidades do corpo leva a alterações típicas nas células e substâncias biologicamente ativas (migração de leucócitos para a área de inflamação, aumento da permeabilidade da parede vascular, etc.). Qualquer inflamação purulenta é acompanhada pelo aparecimento de sintomas gerais e locais de infecção. Os sintomas locais incluem os cinco seguintes: vermelhidão, dor, febre, inchaço e disfunção. A identificação desses sintomas permite determinar com precisão a inflamação da localização externa. Além disso, alguns sintomas comuns de intoxicação purulenta são revelados. Estes incluem febre, muitas vezes assumindo um caráter agitado, fraqueza, letargia, irritabilidade, diminuição do desempenho, sonolência, dor de cabeça, falta de apetite e alguns outros. O processo inflamatório, localizado nos órgãos e cavidades do corpo, inacessíveis ao exame direto, pode ser suspeitado se houver sintomas gerais de uma doença infecciosa.

2. Métodos básicos de tratamento de infecção cirúrgica. Tratamento conservador e cirúrgico – conceitos gerais

Os princípios gerais do tratamento de doenças inflamatórias purulentas incluem métodos cirúrgicos e conservadores de tratamento.

Cirúrgico, como regra, incluem abrir um foco purulento, limpá-lo, lavá-lo com desinfetantes, uma solução antibiótica e drenar a ferida.

métodos conservadores O tratamento no início da doença pode incluir o uso de alguns métodos fisioterapêuticos de tratamento, como a exposição ao infiltrado com radiação de alta frequência ou infravermelha, o uso de pomadas anti-inflamatórias, o uso de antibióticos por via oral e parenteral, a uso de agentes que aumentam a resistência geral inespecífica do organismo, vitaminas, terapia de desintoxicação parenteral em caso de uma condição grave do paciente.

PALESTRA No. 14. Princípios de tratamento de doenças purulentas-inflamatórias. Métodos gerais e locais de tratamento. Tratamento conservador e cirúrgico

1. Princípios gerais de terapia para doenças inflamatórias purulentas

Dependendo do estágio da doença e do estado geral do corpo na cirurgia purulenta, o tratamento conservador e cirúrgico é diferenciado.

Tratamento conservador realizado na fase infiltrativa do processo inflamatório antes do aparecimento de flutuações, com fenômenos gerais ligeiramente pronunciados, pequenos focos purulentos, que tendem a ser limitados. O tratamento conservador é amplamente representado por medidas gerais. Geralmente recebem pouca atenção imerecida, pois o médico esquece que três componentes essenciais estão envolvidos no processo inflamatório: o microrganismo causador, um organismo suscetível com imunidade reduzida e o ambiente em que interagem. Portanto, o impacto que visa estimular as defesas do organismo não é menos importante do que o combate a um agente infeccioso. Tais medidas incluem adesão ao repouso no leito com sintomas gerais graves da doença, imobilização do membro, se o foco inflamatório for nos membros. Entre as medidas gerais de influência, destaca-se a organização da nutrição adequada do paciente. Esse aspecto nem sempre recebe a devida atenção, embora a organização da alimentação adequada contribua para uma recuperação mais rápida, reduza o efeito negativo dos medicamentos no organismo do paciente e contribua para a correção de inúmeras alterações em seu organismo. Princípios gerais de nutrição no auge da doença, com febre alta: nutrição é múltipla, fracionada, em pequenas porções, quantidade aumentada de proteína em todas as doenças pioinflamatórias, pois é perdida com exsudato (sua gravidade pode ser determinada pelo nível de proteína total do soro sanguíneo em um exame de sangue bioquímico ), restrição de carboidratos (uma vez que promovem o crescimento e reprodução de bactérias), gorduras (para ser suave nos órgãos do trato gastrointestinal). Para reduzir os efeitos da intoxicação, especialmente em pacientes febris de longa duração, com tendência à cronicidade da doença, é indicada a ingestão abundante de líquidos, especialmente compotas, bebidas de frutas frescas, caldo de rosa mosqueta. Para estimular as reservas protetoras do corpo, são usados estimulantes biogênicos, por exemplo, a videira de magnólia chinesa, o ginseng. A ativação das capacidades imunológicas é realizada com a ajuda da transfusão de plasma hiperimune. Às vezes, para fins de desintoxicação, são realizadas infusões intravenosas de hemodez, dextranos (poliglucina, reopolilucina), glicose com ácido ascórbico e soluções salinas. A hemodeza é usada para desintoxicar o corpo, pois os compostos de alto teor molecular que compõem sua composição se ligam a todas as substâncias tóxicas e as removem do corpo pelos rins. A poliglucina e a reopoliglicucina pertencem aos dextranos (polímeros de glicose). O mecanismo de sua ação está associado a uma melhora nas propriedades reológicas do sangue, diminuição de sua viscosidade, normalização do fluxo sanguíneo e remoção de substâncias tóxicas do corpo. Para estimular o sistema imunológico, a auto-hemotransfusão é possível. Dependendo da gravidade da condição, é possível usar vários medicamentos sintomáticos, pois nas formas graves de doenças inflamatórias purulentas, inúmeras alterações afetam muitos órgãos e sistemas de órgãos.

O tratamento etiológico inclui antibioticoterapia. Antes de realizá-lo, é necessário examinar a secreção purulenta da lesão (inoculação em meio nutriente) para verificar o patógeno e identificar sua sensibilidade aos antibióticos. Ao realizar a antibioticoterapia, orientam-se pela presença de reações alérgicas e idiossincrasias ao uso de antibióticos na anamnese; é dada preferência à administração intramuscular ou intravenosa, sendo possível o uso local de medicamentos, por exemplo na forma de pomadas. Se não houver efeito suficiente, é necessário trocar o antibiótico; na ausência de dados sobre a etiologia do processo, utilizam-se imediatamente medicamentos de amplo espectro (cefalosporinas, tetraciclinas, possivelmente penicilinas) ou, com base no quadro clínico, uma suposição é feita sobre o agente causador. Tudo isso é totalmente verdade para infecções purulentas inespecíficas. Para doenças cirúrgicas específicas é realizado tratamento específico - introdução de vacinas, soros, gamaglobulinas; em caso de contato com pessoa doente ou se houver histórico de ferida contaminada, são possíveis vacinações preventivas.

2. Tratamento tópico

A terapia local inclui métodos conservadores e cirúrgicos.

Métodos de tratamento conservadores são usados separadamente no início da doença antes da formação de um abscesso, bem como em combinação com o tratamento cirúrgico para fins de tratamento mais rápido e eficaz. O tratamento local da doença na fase infiltrativa inclui a exposição a ela por meio de técnicas fisioterapêuticas, como UHF, exposição ao frio ou calor (compressas, almofadas de aquecimento). Certifique-se de precisar de aplicação local de pomadas, que incluem antibióticos, medicamentos à base de sulfa.

terapia cirúrgica é o principal método de tratamento de doenças inflamatórias purulentas. A auto-recuperação de tais doenças é realizada após a abertura espontânea do abcesso e esvaziá-lo de conteúdos purulentos. A cirurgia pode acelerar o processo de cicatrização. Com pequenos abscessos limitados, panarícios, fenômenos gerais leves, o tratamento pode ser realizado ambulatorialmente. Doenças de gravidade moderada, abscessos e fleumas de tamanho considerável, doenças inflamatórias purulentas de cavidades, órgãos internos, furúnculos localizados no rosto são uma indicação de hospitalização e tratamento em um hospital. O hospital possui um departamento especial para pacientes com infecção purulenta ou, nas condições do departamento, há uma sala de cirurgia e curativo purulentos especiais. Em qualquer caso, deve-se buscar o máximo isolamento possível de pacientes, instalações, materiais, pessoal, instrumentos de cirurgia purulenta. Somente a observância cuidadosa das regras de assepsia e antissepsia ajudará a evitar a propagação da infecção e garantirá uma recuperação rápida.

Dependendo do tamanho da lesão purulenta, pode ser utilizada anestesia local ou geral. Existem regras gerais para a realização de tais operações. A incisão deve ser feita no local de maior flutuação, sempre levando em consideração a localização das formações anatômicas: bainhas fascio-musculares, feixes neurovasculares. As incisões devem ser feitas paralelamente e afastadas dessas formações. Caso haja vazamentos profundos que não permitam a limpeza da lesão pela primeira incisão, é necessário fazer outra incisão, determinando sua localização pelo dedo localizado na área do vazamento. Após a abertura da lesão, ela é limpa de exsudato purulento e detritos teciduais, e a lesão é examinada bruscamente com um dedo para detectar estrias. Em seguida, é lavado com substância anti-séptica e soluções antibióticas. Após o término da operação, a ferida nunca é suturada firmemente; para melhor drenagem, é necessária uma abertura e uma contra-abertura por onde são retirados os drenos de borracha, por onde escoa o conteúdo. É aconselhável fazer uma incisão no nível mais baixo do foco purulento. Os curativos consistem na retirada dos drenos e substituição por novos, lavagem da ferida com solução antisséptica, preenchimento da ferida com pomada contendo antibiótico e aplicação de curativo asséptico. É possível usar enzimas proteolíticas e solução hipertônica de cloreto de sódio para reduzir a exsudação e melhorar a saída de pus. Às vezes, esses curativos precisam ser feitos várias vezes até que apareça granulação na ferida, o que indica recuperação.

3. Incisões para algumas doenças purulentas

Os carbúnculos devem ser dissecados com uma incisão cruciforme.

Na mastite subarareolar, quando o pus está localizado ao redor do mamilo, é necessário fazer uma incisão paraareolar, ou seja, uma incisão ao redor do mamilo da glândula mamária, se houver um abscesso na espessura do tecido da glândula mamária, uma incisão radial a incisão é feita paralelamente ao curso dos dutos de leite para evitar danos. Intramamário: o abscesso está localizado na fibra localizada entre os músculos da parede torácica e o tecido mamário. Neste caso, a incisão é feita ao longo da prega de transição da mama.

Com parotidite purulenta, as incisões são feitas paralelamente aos ramos da mandíbula inferior.

No caso de doenças purulenta-inflamatórias da mão, são feitas incisões paralelas à localização das fibras nervosas (é preciso lembrar a localização da zona proibida de Canavela, por onde passam os ramos musculares do nervo mediano, e em onde as incisões não são feitas) de acordo com a localização topográfica dos espaços palmares. Nos dedos, são feitas incisões laterais em ambos os lados de cada falange do dedo.

PALESTRA No. 15. Doenças purulenta-inflamatórias dos órgãos glandulares. Mastite. Caxumba

1. Etiologia e patogênese da mastite aguda. Classificação

Mastite é uma doença inflamatória purulenta do tecido mamário. Os microrganismos mais comuns (agentes causadores deste processo) são estafilococos, estreptococos, Pseudomonas aeruginosa.

Para a ocorrência desta doença, são necessárias certas condições, que na maioria das vezes ocorrem com a estagnação do leite em lactantes. A penetração do agente infeccioso ocorre através de rachaduras no mamilo (na maioria das vezes) ou ductos lácteos. A via hematogênica de infecção é extremamente rara.

A doença na grande maioria dos casos é aguda e só às vezes se torna crônica. A extração prejudicada, mais frequentemente encontrada em mulheres primíparas, leva à estagnação do leite. Ao se apresentarem, os microrganismos recebem um ambiente favorável ao crescimento e à reprodução, ocorrendo inflamação serosa. É a fase inicial do processo e pode ser reversível mesmo com tratamento conservador. Posteriormente, os leucócitos começam a migrar para a lesão e um aumento na permeabilidade vascular leva à liberação da parte líquida do sangue no tecido - o exsudato. Essas alterações indicam sucessivos estágios infiltrativos e supurativos de inflamação purulenta da glândula mamária. Nessas fases, geralmente é realizado tratamento cirúrgico.

Com base na localização, distingue-se a mastite suareolar, com foco de inflamação localizado ao redor da aréola, retromamária - a inflamação está localizada no espaço retromamário, intramamária - o foco de inflamação está localizado diretamente no tecido mamário.

2. Quadro clínico e diagnóstico de mastite aguda. Métodos gerais de pesquisa clínica, laboratorial e instrumental utilizados no diagnóstico da doença

A doença se desenvolve rapidamente. Os primeiros sintomas estão associados à galactostase e incluem dor intensa de natureza explosiva, principalmente em uma glândula mamária. Há uma violação da secreção de leite desta glândula, aumenta de tamanho, engrossa. A saúde geral da mulher está se deteriorando. Há queixas de natureza geral, incluindo o aparecimento de febre, calafrios, na maioria das vezes se intensificando à noite, diminuição do desempenho, apetite e distúrbios do sono. No exame de sangue geral, observa-se um aumento na velocidade de hemossedimentação (VHS), o aparecimento de leucocitose com um desvio da fórmula leucocitária para a esquerda. O grau dessas alterações, como regra, se correlaciona com a gravidade do processo inflamatório. Ao examinar o paciente, observa-se um aumento de volume em uma glândula mamária, vermelhidão local e hiperemia. Se durante a palpação for determinado um foco de compactação sem contornos claros, quente ao toque, doloroso, provavelmente a doença está no estágio de infiltração. Na palpação de um grupo de linfonodos axilares, pode-se notar que eles estão aumentados, móveis, não soldados à pele, podem ser dolorosos, mas sem alterações na pele acima deles. Quando um foco de supuração aparece na glândula mamária, o estado geral dos pacientes piora significativamente, a febre pode assumir um caráter agitado e as queixas gerais são expressas. Quando visto na glândula mamária, há um foco de vermelhidão, sobre o qual é determinado o amolecimento (flutuação). Os linfonodos regionais do lado da lesão estão aumentados, não soldados aos tecidos e pele subjacentes, dolorosos.

3. Métodos de tratamento da mastite aguda. Métodos de tratamento gerais e locais, conservadores e cirúrgicos

O tratamento cirúrgico inclui abertura e drenagem do foco. Dependendo da localização da inflamação, são isoladas incisões paraareolares, radiais e uma incisão ao longo da prega de transição da glândula mamária. O abscesso é lavado, o exsudato é removido, todas as estrias são limpas, sua cavidade é higienizada, drenagens são instaladas. Os métodos comuns de tratamento incluem uma proibição estrita de alimentação durante a doença (mas o leite deve ser extraído), o uso de medicamentos que suprimem a lactação. Ao verificar o agente causador da doença, a antibioticoterapia é realizada, os antibióticos são administrados por via intravenosa. Dependendo da gravidade da doença, às vezes são indicadas terapia de desintoxicação, terapia com vitaminas e correção do metabolismo da água e eletrólitos.

4. Etiologia e patogênese da parotidite aguda. Classificação

Caxumba - uma doença acompanhada de inflamação purulenta das glândulas salivares parótidas. Os agentes causadores de microrganismos são semelhantes aos patógenos de outras formas de infecção purulenta. A infecção pode entrar na glândula diretamente pelo ducto excretor (retrógrado), pela via linfogênica (por exemplo, com cistos dentários purulentos) ou, o que é muito menos comum, pela via hematogênica. O perigo da doença está no possível derretimento das partições do tecido conjuntivo e na disseminação da inflamação para os espaços celulares do pescoço e, às vezes, até o mediastino. Talvez o desenvolvimento de paresia de ramos individuais e do tronco principal do nervo facial.

5. Quadro clínico e diagnóstico de parotidite aguda. Métodos gerais de pesquisa clínica, laboratorial e instrumental utilizados no diagnóstico da doença

O início da doença geralmente é agudo. O paciente queixa-se de fraqueza, mal-estar, letargia e outras manifestações de intoxicação purulenta. A formação de úlceras na glândula é acompanhada pelo aparecimento de inchaço, inchaço e vermelhidão nas bochechas, sob o maxilar inferior. A pele fica lisa, esticada, em alguns locais pode-se detectar um sintoma de flutuação, aqui a pele fica o mais fina possível. À palpação, nota-se uma dor aguda. A dor associada à ocorrência de edema e sua disseminação para os tecidos circundantes acompanha a mastigação, a deglutição e a abertura da boca, por isso os pacientes preferem não falar e comer apenas alimentos líquidos. Com um quadro detalhado, o diagnóstico pode ser feito já durante o exame do paciente - o aparecimento de um paciente com caxumba é tão típico. O oval do rosto fica deformado devido ao abaulamento da bochecha. Ao examinar a cavidade oral, pode ser observado algum inchaço da membrana mucosa da bochecha, palato mole e faringe devido à inflamação. Em um exame de sangue geral, é possível leucocitose com desvio da fórmula leucocitária para a esquerda e aumento da VHS.

6. Métodos de tratamento de parotidite aguda. Métodos de tratamento gerais e locais, conservadores e cirúrgicos

O tratamento hospitalar está em andamento. O paciente precisa garantir o descanso de todos os músculos e formações envolvidas no processo. Para isso, é totalmente proibido falar, mastigar, alimentos líquidos são permitidos, de preferência várias vezes ao dia em pequenas porções, de preferência com economia mecânica e química, os alimentos ingeridos não devem ser quentes ou frios. O tratamento conservador é possível nas fases iniciais da doença (correntes UHF, compressas de aquecimento, etc.). Certifique-se de realizar antibioticoterapia, levando em consideração a sensibilidade do microrganismo a ela. O tratamento cirúrgico é indicado para a ineficácia da terapia conservadora, o aparecimento de flutuações. As incisões são feitas em locais de amolecimento determinado, no entanto, a topografia do nervo facial é rigorosamente levada em consideração: uma das complicações graves da operação é a paralisia de seus ramos devido à sua interseção. Certifique-se de realizar uma revisão completa da ferida com a remoção de todas as estrias, detritos teciduais, secreção purulenta, depois lavando com uma solução de peróxido de hidrogênio e instalando vários drenos nos locais da incisão. A lavagem da ferida e a substituição dos drenos são realizadas diariamente.

PALESTRA No. 16. Doenças inflamatórias purulentas dos pulmões e da pleura. Abscesso e gangrena do pulmão

1. Abscesso e gangrena do pulmão. Etiologia e patogênese

Abscesso pulmonar é um foco limitado de inflamação purulenta do tecido pulmonar. O agente causador mais comum de inflamação purulenta no pulmão é o Staphylococcus aureus. Sua característica é a capacidade de derreter o tecido pulmonar. Um abscesso pode ocorrer quando um foco de pneumonia é supurado, especialmente os abscessos ocorrem no pulmão após a pneumonia por aspiração que ocorre quando um corpo estranho ou vômito entra em seu tecido e também (um pouco menos frequentemente) quando uma infecção entra por contato, por exemplo , com uma ferida penetrante do tórax. A gangrena do pulmão é um processo inflamatório ilimitado em seu tecido. A gangrena geralmente se desenvolve em indivíduos com resistência corporal reduzida, idosos, debilitados após doenças graves, pacientes com imunodeficiência congênita ou adquirida, quando a inflamação não tende a ser limitada.

2. Quadro clínico de abscesso e gangrena do pulmão

O quadro clínico consiste em sintomas gerais de infecção purulenta e manifestações locais da doença, e durante o curso da doença podem ser claramente distinguidos dois estágios, diferindo em sinais subjetivos e objetivos. Assim, o período de formação do abscesso é marcado pelo aparecimento de febre alta (principalmente à noite), acompanhada de calafrios. A intoxicação purulenta grave causa fraqueza, dor de cabeça intensa, mal-estar intenso e distúrbios do sono. A dor no peito surge devido ao envolvimento da pleura no processo. A dor geralmente é de natureza penetrante e se intensifica com a inspiração. Os pacientes podem queixar-se de tosse com liberação de escassa quantidade de expectoração mucopurulenta ou purulenta. Grandes abscessos provocam diminuição da superfície respiratória dos pulmões, que é acompanhada pelo aparecimento de falta de ar mista durante o esforço físico, e com processo pronunciado, mesmo em repouso. Ao exame, nota-se um aumento na frequência dos movimentos respiratórios e uma defasagem entre a metade doente do tórax e a metade saudável no ato de respirar. Os métodos de pesquisa clínica permitem identificar a zona de som abafado da percussão e a área correspondente de aumento dos tremores vocais, e a respiração vesicular enfraquecida é determinada pela ausculta. Após a formação, o abscesso geralmente se abre no brônquio ou se estiver localizado subpleuralmente na cavidade pleural. Se a primeira opção for considerada um resultado relativamente favorável do processo, uma vez que a drenagem natural permite que a cavidade se esvazie quase completamente e a doença termina em recuperação, então se o abscesso irrompe na cavidade pleural, o curso da doença torna-se significativamente mais complicado. O acúmulo de pus na cavidade pleural leva ao desenvolvimento de empiema pleural. Pode-se suspeitar de um avanço de um abscesso pulmonar no brônquio quando há queixas sobre a secreção de uma grande quantidade de escarro purulento e fétido em um bocado, após o qual o paciente sente quase imediatamente um alívio significativo. A temperatura corporal normaliza, a dor no peito e a falta de ar diminuem. Os métodos de exame clínico permitem detectar durante este período um som timpânico durante a palpação e ausculta - estertores úmidos de grandes bolhas localizados de acordo com a área de foco. Um exame de sangue geral revela alterações típicas de inflamação purulenta. O diagnóstico pode ser confirmado pelos resultados de um exame radiográfico dos órgãos do tórax, que revela uma cavidade limitada com nível de líquido.

A gangrena do pulmão é acompanhada por intoxicação extremamente grave do corpo e, na grande maioria dos casos, leva ao desenvolvimento de um resultado fatal. Os sintomas gerais são extremamente pronunciados. O primeiro olhar para o paciente nos permite considerar a condição como extremamente grave. A fraqueza severa, a falta quase completa do apetite observa-se, as violações da consciência são possíveis. A doença leva rapidamente à formação de insuficiência respiratória. A falta de ar é significativa, a hipoxemia causa cianose pálida ou cinza difusa da pele. O escarro que é tossido é de natureza hemorrágica. Os métodos de exame clínico permitem determinar um som de percussão maçante em toda a área do tecido pulmonar. A ausculta revela estertores úmidos em toda a área pulmonar.

3. Métodos de tratamento de abscesso e gangrena do pulmão. Métodos de tratamento gerais e locais, conservadores e cirúrgicos

Como o prognóstico da gangrena pulmonar é sempre grave, o exame e o tratamento dos pacientes devem ser realizados o mais rápido possível. A tarefa inicial é a limpeza e, posteriormente, a eliminação completa do foco da inflamação purulenta. Para fazer isso, dependendo da localização do abscesso, é utilizada drenagem (se estiver localizada superficialmente) ou instrumental (usando um broncoscópio) do abscesso e administração intrabrônquica de antibióticos.

Tratamentos cirúrgicos a gangrena do pulmão envolve a remoção de um lobo do pulmão (lobectomia) ou de todo o pulmão (pneumonectomia).

Métodos de tratamento conservadores após a abertura do abscesso pelo brônquio, para melhorar a drenagem, pode-se incluir também o uso de expectorantes, afinadores de escarro. Atualmente, o principal método de tratamento de tais doenças é a antibioticoterapia. A antibioticoterapia adequadamente conduzida pode limitar significativamente o número de mortes por doenças pulmonares pioinflamatórias em pacientes. Antes da cultura de escarro com verificação do patógeno, é desejável o uso de antibióticos de amplo espectro ou drogas que sejam ativas contra o patógeno suspeito. As vias de administração intravenosa e endobrônquica de antibióticos são preferidas. Além disso, os pacientes devem receber uma dieta completa fortificada com alto teor de proteína e restrição de carboidratos. A intoxicação grave explica a necessidade do uso de drogas desintoxicantes, por exemplo, administração intravenosa de gemodez, transfusão de plasma sanguíneo. De acordo com as indicações, por exemplo, na presença de choque infeccioso-tóxico, podem ser usados analépticos cardíacos e respiratórios.

AULA Nº 17. Doenças inflamatórias purulentas dos pulmões e pleura. Pleurisia purulenta - empiema pleural

1. Empiema da pleura. Questões gerais de etiologia e patogênese. Classificação do empiema pleural

empiema Uma coleção de pus nas cavidades do corpo é chamada. A inflamação da cavidade pleural, na qual o exsudato acumulado nela é de natureza purulenta, é chamada de empiema pleural. A formação do empiema geralmente está associada à penetração de um agente infeccioso na cavidade pleural de várias maneiras. Frequentemente, o empiema pode se desenvolver após a entrada direta de microrganismos na cavidade pleural quando ela é lesada.

A inflamação geralmente passa para a cavidade pleural a partir de focos inflamatórios localizados nas imediações da pleura. Isso acontece na presença de focos de pneumonia localizados subpleuralmente, mediastinite, pancreatite aguda, um avanço de um abscesso pulmonar localizado subpleuralmente na cavidade pleural. Mais raro é o envolvimento da pleura no processo inflamatório pela via hematogênica, a partir dos focos primários de inflamação purulenta.

Os empiemas são classificados de acordo com a localização e extensão da inflamação em limitados e ilimitados. Os empiemas localizados limitados são divididos em apical (na região do ápice do pulmão), basal (na região da superfície diafragmática do pulmão), mediastinal (projetado na superfície medial do pulmão voltado para o mediastino), parietal ( projetada na superfície lateral do pulmão). Ilimitado são divididos em total, subtotal e pequeno.

Como outros processos inflamatórios purulentos, o empiema pode ser agudo e crônico. Posteriormente, a reabsorção do exsudato purulento é acompanhada pela deposição de fios de fibrina nas lâminas pleurais, que pode ser acompanhada de sua colagem e obliteração da cavidade pleural.

2. Quadro clínico e diagnóstico de empiema pulmonar. Métodos gerais de pesquisa clínica, laboratorial e instrumental utilizados no diagnóstico da doença

Empiema agudo acompanhada pela presença de sintomas gerais e locais. O início da doença é agudo: surge a febre, a temperatura sobe para níveis significativos. O empiema ilimitado é acompanhado pelo aparecimento de sintomas de intoxicação: fraqueza muito pronunciada, dor de cabeça, sonolência. O envolvimento da pleura no processo leva à dor no peito, que se intensifica com a inspiração profunda. Dependendo da quantidade de exsudato, a dor pode ser de natureza penetrante ou manifestar-se como uma sensação de peso e pressão constantes no peito. Além disso, muitas vezes há queixas de tosse com liberação de uma pequena quantidade de escarro. O acúmulo de pus na cavidade pleural causa diminuição da superfície respiratória do tecido pulmonar, aparecendo sintomas de insuficiência respiratória, e a gravidade dos sintomas depende da gravidade e extensão da inflamação purulenta. Inicialmente, a falta de ar ocorre durante o esforço físico, mas quanto menos tecido pulmonar funcional permanece, mais grave se torna a falta de ar e aparece mesmo em repouso. Ao exame, determina-se cianose cinza difusa pronunciada, os pacientes muitas vezes assumem uma posição forçada com a cabeceira da cama elevada ou sentada, pois nesta posição a respiração é muito mais fácil. Ao examinar diretamente o tórax, nota-se assimetria na respiração da metade saudável e doente do tórax. Assim, a metade doente fica atrás da metade saudável ao inspirar, os espaços intercostais são expandidos e inchados. Ao determinar o tremor vocal na área de derrame inflamatório, ele é drasticamente reduzido ou não é detectado, a percussão revela um som de percussão abafado. Um som de percussão timpânica é detectado acima do exsudato comprimido do pulmão. Como os órgãos mediastinais são frequentemente deslocados por derrame inflamatório para o lado saudável, acima deles é identificada uma área de formato triangular, na qual é detectado um som de percussão abafado. A ausculta de secreção purulenta revela ausência de sons respiratórios e respiração difícil é detectada em pulmão comprimido. Um exame de sangue geral revela alterações inflamatórias gerais - um aumento na VHS, leucocitose com uma mudança na fórmula de leucócitos para a esquerda e, às vezes, uma diminuição nos níveis de hemoglobina. No exame bioquímico de sangue - hipoproteinemia, hipoalbuminemia, disproteinemia. Muitas vezes é detectado um aumento no nível de fibrinogênio e proteína C reativa. O exame radiográfico tem o maior significado diagnóstico, permitindo não apenas determinar a presença e localização da inflamação purulenta, mas também determinar com precisão o local da punção pleural. A área de acúmulo de pus é determinada na radiografia como um escurecimento homogêneo, podendo-se suspeitar de derrame maciço pela presença de borda oblíqua da sombra correspondente à linha de Ellis-Damoise-Sokolov determinada por percussão. As radiografias revelam um triângulo de escurecimento homogêneo na lateral do pulmão saudável, que representa órgãos mediastinais deslocados por derrame inflamatório.

3. Métodos de tratamento do empiema pulmonar. Métodos de tratamento gerais e locais, conservadores e cirúrgicos

O tratamento da doença é dividido em métodos conservadores e cirúrgicos. Para um tratamento mais eficaz, deve-se dar preferência a procedimentos cirúrgicos que permitam a remoção mais rápida e completa do exsudato purulento da cavidade pleural. Trata-se de uma punção pleural, que proporciona tanto diagnóstico (inoculação de secreções em meio nutriente para determinar a sensibilidade aos antibióticos) quanto efeito terapêutico (remoção de exsudato, introdução de antissépticos e antibióticos na cavidade pleural). Além do método passivo, existe um método ativo de lavagem da cavidade pleural - a lavagem pleural, realizada através de um sistema composto por dois tubos, por um dos quais é injetada uma solução antisséptica e, pelo outro, a solução e o exsudato são aspirados. Um componente extremamente importante do tratamento é garantir a nutrição adequada do paciente com aumento da ingestão calórica e introdução de grandes quantidades de proteínas para compensar sua perda com derrame inflamatório. É de grande importância estimular as defesas do organismo, para o que é aconselhável tomar preparados vitamínicos e estimulantes biogênicos, por exemplo, tintura de ginseng e capim-limão. Diagnosticado o empiema pleural, é necessário iniciar imediatamente a antibioticoterapia: primeiro com antibióticos de amplo espectro, após esclarecer a sensibilidade dos microrganismos, prescrever o antibiótico necessário obedecendo aos princípios da antibioticoterapia. A insuficiência respiratória grave determina a necessidade de oxigenoterapia. Por fim, a ineficácia desse tratamento e a formação de amarras são indicações para tratamento cirúrgico - dissecção da cavidade pleural e remoção de aderências pleurais. Primeiramente é realizada uma toracotomia, a cavidade pleural é completamente limpa, lavada com solução de antibióticos ou antissépticos e a operação é finalizada com a instalação de drenos.

PALESTRA No. 18. Doenças inflamatórias purulentas dos órgãos mediastinais. Mediastinite purulenta

1. Mediastinite purulenta. Questões gerais de etiologia e patogênese

Mediastinite - inflamação purulenta do tecido do mediastino. A doença ocorre durante a transição do processo inflamatório dos espaços celulares localizados na vizinhança imediata (por exemplo, tecido do pescoço, feridas penetrantes do esôfago, inflamação purulenta da membrana pleural) ou penetração direta de um agente infeccioso no caso de lesões dos órgãos mediastinais.

Etiologia. Os micróbios patogênicos que causam o desenvolvimento de inflamação dos órgãos mediastinais não são específicos - eles podem causar inflamação purulenta de qualquer localização. Em primeiro lugar, incluem estafilococos, estreptococos, Escherichia coli, Proteus, Pseudomonas aeruginosa, etc.

2. Quadro clínico e diagnóstico de mediastinite purulenta. Métodos gerais de pesquisa clínica, laboratorial e instrumental utilizados no diagnóstico da doença

Na presença de feridas penetrantes, é bastante fácil suspeitar da ocorrência de mediastinite quando aparecem os sintomas típicos. O diagnóstico de mediastinite no contexto de outras doenças inflamatórias pode causar algumas dificuldades. O quadro clássico da doença é caracterizado pelo aparecimento de dores predominantemente agudas e intensamente surdas no fundo do peito, sensação de peso, plenitude, espalhando-se também para a região do pescoço e (de acordo com a área onde o pus está localizado) para a superfície anterior ou posterior do tórax. A dor se intensifica com a pressão no peito e com a respiração profunda. A compressão dos pulmões por órgãos inflamatórios aumentados do mediastino leva ao aparecimento de intensa falta de ar mista. Os sinais de um processo inflamatório geral são claramente visíveis. Eles podem aparecer no contexto de um bem-estar completo ou juntar-se aos sintomas existentes de uma doença inflamatória. Muitas vezes ocorrem sudorese intensa, calafrios e temperatura corporal agitada. O exame radiográfico ajuda a confirmar o diagnóstico de várias maneiras, permitindo determinar um aumento da sombra mediastinal em uma direção ou outra e, às vezes, compressão do pulmão.

3. Os métodos principais de tratamento de mediastinite purulento. Métodos de tratamento gerais e locais, conservadores e cirúrgicos

O tratamento desta doença é realizado de acordo com as regras básicas da cirurgia purulenta. Assim, o tratamento cirúrgico inclui a determinação do acesso mais curto ao foco, remoção de detritos, restos de tecido, pus, lavagem da ferida com solução antibiótica e drenagem. A drenagem ativa pode ser realizada com a injeção de uma solução antibiótica sob baixa pressão e sua posterior aspiração por outro tubo de drenagem. É necessário inocular a secreção purulenta, determinar a sensibilidade do microrganismo aos antibióticos e, de acordo com as informações recebidas, prescrever o antibiótico necessário (preferencialmente a administração parenteral do medicamento). Até então, um antibiótico de amplo espectro pode ser usado. Se a causa da mediastinite foi uma ferida penetrante do pescoço, esôfago, traqueia, inicialmente é realizada uma operação para restaurar a integridade do órgão danificado. Se a mediastinite se desenvolveu como uma transição da inflamação dos espaços celulares do pescoço, primeiro é necessário higienizar o foco primário da infecção, removendo cuidadosamente os detritos e possíveis estrias de pus.

PALESTRA No. 19. Doenças purulenta-inflamatórias agudas de tecidos moles. Furúnculo, carbúnculo

1. Furúnculo, carbúnculo. Questões gerais da etiologia e patogênese de furúnculos e carbúnculos

A doença é mais comum em pessoas que negligenciam as regras de higiene pessoal, em pessoas com violação da microflora normal da pele, que sofrem de diabetes mellitus (açúcar elevado no sangue é um excelente terreno fértil para muitos microorganismos), em pacientes com graves doenças crônicas. Um processo purulento agudo geralmente afeta a pele e seus derivados e, dependendo da natureza dos elementos envolvidos no processo patológico, várias formas clínicas são distinguidas. A diferença é que furúnculo é uma inflamação do folículo piloso, da glândula sebácea adjacente a ele e do tecido ao redor dessas formações.

Carbúnculo o mesmo é um processo mais extenso envolvendo várias glândulas sebáceas, folículos pilosos, tecidos circundantes, não só com a pele, mas também com a gordura subcutânea. Os agentes causadores mais comuns dessas doenças são estreptococos ou estafilococos. No entanto, os carbúnculos em alguns casos precisam ser diferenciados dos carbúnculos de antraz, que são um sintoma importante de uma doença infecciosa extremamente grave.

2. Quadro clínico e diagnóstico de carbúnculo e furúnculo. Métodos gerais de pesquisa clínica, laboratorial e instrumental utilizados no diagnóstico da doença

Todo o período de formação e desenvolvimento reverso de uma fervura, como regra, não leva mais de 5-7 dias. Furúnculos múltiplos são chamados de furunculose. No centro da cabeça do furúnculo há um fio de cabelo. O próprio furúnculo é inicialmente uma pústula (abscesso) de cor escarlate brilhante com uma cabeça branca purulenta no topo. Nos pacientes, causa sensações dolorosas desagradáveis ao toque, às vezes uma leve coceira.

Na palpação, um infiltrado é determinado ao redor da fervura. O topo do abscesso primeiro seca e depois é rejeitado junto com pus, cabelo, tecidos necróticos. O paciente deve ser alertado sobre os perigos de cortar, espremer e outros métodos para remover o conteúdo purulento de um furúnculo ou carbúnculo, especialmente no rosto, couro cabeludo e nariz. A entrada de micróbios no sangue pode levar a complicações graves, até sepse e meningite purulenta (inflamação da membrana meníngea do cérebro). Após a limpeza, a ferida cicatriza (às vezes com a formação de uma pequena cicatriz).

As razões que levam à ocorrência de carbúnculo são as mesmas. A localização frequente do carbúnculo é o couro cabeludo, pescoço, costas, região lombar. O aparecimento de um carbúnculo é acompanhado por fenômenos gerais mais pronunciados. O carbúnculo tem um tamanho maior, o início de sua formação está associado ao aparecimento de um infiltrado com diâmetro de até vários centímetros. A pele sobre o infiltrado é esticada, hiperêmica, brilhante. Em cima dele há várias cabeças esbranquiçadas. Depois de algum tempo, eles são rejeitados, via de regra, junto com tecidos necróticos, fios de cabelo. Em seu lugar, forma-se um defeito de pele mais significativo, quando preenchido com tecido de granulação e cicatrizado, forma-se uma cicatriz mais significativa, muitas vezes representando um defeito cosmético, principalmente em partes abertas do corpo.

O carbúnculo é muito mais doloroso tanto em repouso quanto à palpação.

Ocorrem queixas gerais com carbúnculos e furúnculos, mas são sempre menos significativas do que com outros processos inflamatórios purulentos: a temperatura corporal costuma ser subfebril, mal-estar, dor de cabeça e perda de apetite são levemente expressos. Um exame de sangue geral reflete sinais inespecíficos de inflamação purulenta - aumento da VHS, leucocitose com mudança na fórmula leucocitária para a esquerda e, às vezes, sinais de anemia.

3. Os principais métodos de tratamento de furúnculos e carbúnculos. Métodos de tratamento gerais e locais, conservadores e cirúrgicos

O tratamento pode ser dividido em geral e local, específico e inespecífico.

К métodos comuns efeitos no corpo do paciente incluem medidas do regime e nutrição adequada. O repouso no leito é preferível, mas se isso não for possível, é necessário limitar ao máximo a atividade física. A nutrição deve ser suficientemente rica em calorias, mas os carboidratos de fácil digestão devem ser limitados, uma vez que a hiperglicemia sustenta a atividade vital dos microrganismos. Para aumentar a resistência do organismo à infecção, é desejável introduzir mais do que o normal em alimentos ricos em proteínas. De grande importância é a introdução na dieta de alimentos ricos em vitamina C (como caldo de rosa mosqueta), bem como o uso de preparações multivitamínicas, estimulantes biogênicos (como magnólia chinesa, etc.).

Tratamento local prescrito dependendo do estágio da doença. No início da doença, procedimentos fisioterapêuticos podem ser utilizados. Imediatamente após o diagnóstico, é necessário iniciar a antibioticoterapia (antibióticos de amplo espectro) por meio de injeções intramusculares, curativos locais com pomada contendo antibiótico. Se os métodos conservadores de tratamento forem ineficazes, é necessária a intervenção cirúrgica - dissecção da formação com incisão cruciforme obedecendo às normas de assepsia e antissepsia. São retiradas secreções purulentas e tecidos alterados, a ferida é lavada com solução antibiótica e aplicado curativo asséptico com solução de antibiótico ou enzimas proteolíticas.

PALESTRA No. 20. Doenças purulentas-inflamatórias agudas de tecidos moles. Abscesso, fleuma

1. Abcesso. Questões gerais da etiologia e patogênese dos abscessos

Abscesso é uma formação limitada por uma cápsula infiltrativa, dentro da qual existe uma cavidade contendo exsudato purulento. O abscesso não tende a se espalhar para os tecidos circundantes. Um abscesso pode ocorrer em qualquer parte do corpo.

Etiologia. O agente causador da doença pode ser estafilococos, estreptococos, E. coli e, menos frequentemente, outros microrganismos. A formação de um abscesso está associada à penetração direta de microrganismos nos tecidos, por exemplo, durante lesões, feridas, injeções de tecidos intactos ou supuração de infiltrados, hematomas e formações semelhantes, supuração de cistos. As condições para a formação de abscessos em alguns órgãos são uma violação da saída do conteúdo das glândulas e o acréscimo de uma infecção. Múltiplos abscessos em vários órgãos ocorrem durante a sepse. Um abscesso se manifesta com sintomas locais e gerais de infecção purulenta. A penetração espontânea de um abscesso nos espaços celulares ou cavidades corporais é um resultado desfavorável. Para a recuperação, é necessário limpar o abscesso do conteúdo purulento, abrindo-o.

2. Quadro clínico e diagnóstico de abscessos. Métodos gerais de pesquisa clínica, laboratorial e instrumental utilizados no diagnóstico da doença

A doença geralmente começa de forma aguda. Os sintomas gerais não diferem daqueles de outros tipos de infecção purulenta e incluem febre, mal-estar, fraqueza, dor de cabeça e perda de apetite. Os sintomas locais são representados pelos principais sinais de inflamação - vermelhidão, dor na projeção do abscesso, hiperemia, inchaço e disfunção do órgão onde o abscesso está localizado.

Normalmente, a presença de queixas está associada a quaisquer efeitos traumáticos ou manipulações médicas realizadas em violação das regras de assepsia e antissepsia. Se o abscesso estiver localizado próximo à pele, todos os sinais de inflamação são bem visualizados.

Um abscesso é caracterizado por um sintoma de flutuação: alguns dias após o início de um abscesso, aparece um amolecimento em seu centro, que é facilmente determinado por uma sonda inchada.

3. Os métodos principais de tratamento de abcessos. Métodos de tratamento gerais e locais, conservadores e cirúrgicos

No início da doença, quando o abscesso ainda não está formado, mas existem dados anamnésicos que sugerem a possibilidade de sua ocorrência, é permitido o uso de métodos conservadores de tratamento.

Estes incluem métodos fisioterapêuticos, exposição a correntes UHF. A presença de uma cavidade purulenta é uma indicação para tratamento cirúrgico.

Seus princípios são idênticos para úlceras de várias localizações. Às vezes, com um pequeno abscesso, é realizada uma punção e o exsudato purulento é removido.

Ao semeá-lo em meio nutriente, o microrganismo patogênico e sua sensibilidade aos antibióticos são identificados.

Depois disso, é aconselhável realizar antibioticoterapia, levando em consideração os resultados da semeadura.

Após a punção, soluções de antibióticos ou anti-sépticos são injetadas na cavidade do abscesso, na maioria das vezes peróxido de hidrogênio. Às vezes, após a punção, é feita uma incisão ao longo da agulha para limpar a cavidade, retirar estrias e detritos, depois a cavidade é lavada com soluções antibióticas, drenada e instalados drenos. Os drenos são trocados diariamente e a cavidade do abscesso é higienizada.

4. Flemão. Questões gerais de etiologia e patogênese do flegmão

Phlegmon - inflamação purulenta dos espaços celulares, que não tende a limitar. Phlegmon é acompanhado por sintomas gerais mais pronunciados do que um abscesso. Os agentes causadores do phlegmon podem ser os mesmos microrganismos que causam a formação de um abscesso.

As causas do phlegmon são variadas. Para explicar o mecanismo de ocorrência, é necessário conhecer detalhadamente as características anatômicas dos espaços celulares e sua relação com diversas formações.

Assim, o flegmão pode ocorrer quando um abscesso invade os espaços celulares, supuração de hematomas extensos, lesões e contato direto com agentes infecciosos nos espaços celulares.

Tendo surgido em um lugar, o pus começa a se espalhar pelos espaços celulares, bainhas fasciais dos músculos, ao longo dos feixes neurovasculares. Isso é extremamente perigoso, pois leva ao aparecimento de focos de inflamação em outros órgãos e cavidades, podendo levar ao aparecimento de meningite purulenta, sepse e sangramento arrosivo.

5. Quadro clínico e diagnóstico de flegmão. Métodos gerais de pesquisa clínica, laboratorial e instrumental utilizados no diagnóstico da doença

A doença começa agudamente, os fenômenos gerais são muito pronunciados: fraqueza, irritabilidade, mal-estar. A febre é agitada por natureza, aumenta à noite e é acompanhada de calafrios. Os sintomas de intoxicação aparecem: letargia, sonolência, perda de apetite, taquicardia, aumento dos movimentos respiratórios, palidez da pele.

As manifestações locais da doença incluem hiperemia difusa, inchaço, dor. A pele fica hiperêmica, quente. Acima do flegmão, há dor acentuada à palpação e um sintoma de flutuação.

6. Os métodos principais de tratamento de phlegmon. Métodos de tratamento gerais e locais, conservadores e cirúrgicos

O tratamento é semelhante ao descrito anteriormente para abscessos. A diferença só pode ser a necessidade de antibioticoterapia imediata e tratamento cirúrgico em conformidade com a imposição de abertura e contra-abertura, limpeza de estrias, remoção de pus e tecidos necróticos. A ferida deve ser lavada com soluções de antibióticos ou antissépticos, vários drenos devem ser aplicados para melhorar o escoamento do conteúdo. Se necessário, a terapia de desintoxicação é realizada com hemodez, transfusão de plasma, soluções salinas.

PALESTRA No. 21. Doenças inflamatórias purulentas agudas de tecidos moles. Erisipela. Doenças inflamatórias purulentas agudas dos ossos

1. Questões gerais de etiologia e patogênese da erisipela da pele

Erisipela Afeta principalmente a pele, às vezes as membranas mucosas. O agente causador da erisipela é o estreptococo β-hemolítico do grupo A. Sabe-se que se a erisipela ocorreu e foi curada, existe uma grande probabilidade de recorrência da doença. A erisipela geralmente está localizada na pele de áreas expostas do corpo: membros, rosto, pescoço (isso não exclui o aparecimento de erisipela em outras partes do corpo). Para que a doença ocorra, o patógeno deve entrar em contato com a pele danificada. Isso leva à inflamação serosa da pele. A erisipela é altamente contagiosa para outros indivíduos. Dependendo do nível de dano, distinguem-se várias formas clínicas da doença. São as formas eritematosas (vermelhidão da pele), bolhosas (formação de bolhas), flegmonosas e necróticas.

2. Quadro clínico e diagnóstico da erisipela. Métodos gerais de pesquisa clínica, laboratorial e instrumental utilizados no diagnóstico da doença

Dependendo da forma da doença, os sintomas locais e a gravidade dos sintomas gerais podem ser diferentes.

Forma eritematosa erisipela tem sinais como hiperemia cutânea muito intensa, cujos contornos são irregulares e muito claros, a área de hiperemia pode ser de qualquer tamanho, eleva-se acima do nível da pele. Subjetivamente, os pacientes comparam a sensação no local da erisipela com uma queimadura de urtiga, além disso, observam dor intensa. À palpação, pode-se notar inchaço do local, aumento da temperatura da pele e dor à palpação, mas, ao contrário da dor, localiza-se ao longo da borda da mancha eritematosa. Após a recuperação, essas alterações sofrem um desenvolvimento reverso.

forma bolhosa A doença se distingue pelo aparecimento de bolhas cheias de exsudato seroso no contexto do local da hiperemia, às vezes assume o caráter de sero-hemorrágico.

forma flegmonosa erisipela está localizada sob a derme na gordura subcutânea, onde o patógeno causa o desenvolvimento de inflamação purulenta. A sua localização nas extremidades com ligeiras alterações na pele permite diferenciar esta forma do flegmão habitual.

Variantes extremamente graves da doença em indivíduos desnutridos com múltiplas comorbidades, manifestação de imunidade reduzida alterações necróticas da pele. Os sintomas gerais da doença, característicos de todas as doenças inflamatórias, manifestam-se em graus variados, dependendo de sua forma.

3. Os principais métodos de tratamento da erisipela. Métodos de tratamento gerais e locais, conservadores e cirúrgicos

A questão da hospitalização é decidida dependendo do estado geral do paciente. Com a forma eritematosa, o tratamento em casa é possível. Mas, em qualquer caso, é necessário levar em consideração o alto grau de infecciosidade do paciente, o que explica a necessidade de colocar o paciente em uma sala separada e usar produtos de higiene pessoal individuais. O grau de intoxicação (em casos graves do curso da doença) determina a terapia de desintoxicação de acordo com as indicações. Com um aumento significativo da temperatura, é aconselhável o uso de analgésicos antipiréticos. A antibioticoterapia precoce permite interromper a progressão da doença logo no início. Podem ser usados medicamentos sensíveis ao estreptococo, do grupo das penicilinas (ampicilina, oxacilina, etc.), preferencialmente de administração parenteral de medicamentos. O tratamento local é realizado estritamente de acordo com a prescrição do médico. O tratamento local para a forma bolhosa da doença pode ser realizado com pomadas antibióticas. As formas flegmonosas e necróticas da doença requerem intervenção cirúrgica de acordo com os princípios gerais do tratamento cirúrgico para doenças pioinflamatórias.

4. A osteomielite é uma doença inflamatória purulenta aguda do tecido ósseo. Questões gerais de etiologia e patogênese. Classificação, clínica, tratamento

Osteomielite - um processo inflamatório localizado no tecido ósseo. Com esta doença, a medula óssea está envolvida no processo patológico, assim como todas as partes constituintes do tecido ósseo, o periósteo. Às vezes, a inflamação se espalha para os tecidos moles ao redor do osso.

Etiologia - micróbios agentes causadores da doença, comuns a todas as doenças inflamatórias purulentas. Causam osteomielite inespecífica. A osteomielite específica pode ser causada por Mycobacterium tuberculosis, o agente causador da sífilis, e alguns outros. O patógeno entra na estrutura óssea de várias maneiras. A penetração direta de microrganismos por contato direto é observada na presença de fraturas expostas e no descumprimento das regras de assepsia e antissepsia, quando o patógeno penetra no periósteo diretamente pela superfície da ferida. A penetração de contato do patógeno é observada com um ferimento de bala no osso.

Outra forma de penetração - através da medula óssea - é realizada pela via hematogênica. É realizado na presença de um foco de doença inflamatória purulenta aguda ou crônica no corpo. Com o fluxo sanguíneo, o agente microbiano pode ser trazido para o osso, enquanto a inflamação se espalha de dentro para fora. As crianças são mais frequentemente afetadas pela osteomielite, porque o tipo de suprimento sanguíneo para o osso as predispõe à penetração de micróbios.

5. Quadro clínico e diagnóstico de osteomielite. Métodos gerais de pesquisa clínica, laboratorial e instrumental utilizados no diagnóstico da doença

As manifestações clínicas da doença dependem da resposta do organismo à introdução de um agente infeccioso. Assim, a doença pode se manifestar apenas por sintomas locais ou uma reação pronunciada de todos os órgãos e sistemas do corpo.

Os sintomas gerais de uma doença purulenta podem ser significativamente expressos na osteomielite: aumento da temperatura corporal para números febris (mais à noite e acompanhados de calafrios), dor de cabeça, sonolência, diminuição do desempenho. De acordo com a temperatura, o número de contrações cardíacas, a frequência dos movimentos respiratórios aumenta, a palidez da pele pode aparecer. As queixas se intensificam durante o curso da doença de base, ou essas queixas aparecem logo após a doença inflamatória. Em seguida, sugere-se o desenvolvimento de osteomielite hematogênica. Os sintomas locais da doença podem aparecer no contexto de uma ferida de bala ou supuração de uma ferida localizada nos membros. Os sintomas locais se manifestam por dor ou sensação de peso, estourando dentro do osso. O membro afetado incha, torna-se hiperêmico, a pele sobre o local da inflamação pode estar quente, a função das articulações próximas é perturbada acentuadamente. O paciente poupa o membro afetado de todas as maneiras possíveis, bater ao longo do eixo do membro é doloroso. O diagnóstico torna-se mais evidente no caso de uma fístula purulenta que se abre na superfície do osso, da qual o pus é separado com pedaços de osso necrótico.

6. Princípios gerais do tratamento da osteomielite. Métodos de tratamento gerais e locais, conservadores e cirúrgicos

O tratamento local consiste em criar uma saída para o pus, limpar o canal medular e drená-lo. O tratamento geral consiste em desintoxicação, antibioticoterapia, dietoterapia adequada, internação com imobilização obrigatória do membro afetado.

PALESTRA Nº 22. Doenças inflamatórias purulentas da mão

1. Doenças inflamatórias purulentas da mão, as principais questões de etiologia e patogênese

As doenças inflamatórias purulentas da mão são bastante difundidas entre a população.

O perigo reside no fato de que, se o tratamento não for iniciado em tempo hábil, há uma probabilidade muito alta de complicações, que podem até incluir perda parcial e, em casos raros e graves, perda total da função da mão. Isto é muito importante, pois neste caso perdem-se as competências profissionais, para pessoas de determinadas profissões há necessidade de se reciclarem para outro tipo de trabalho, e por vezes é possível atribuir um grupo de deficiência.

As doenças das mãos estão disseminadas entre as pessoas que realizam trabalho braçal, principalmente trabalhadores de diversos perfis, etc.

Os fatores predisponentes são violações das regras de higiene pessoal, como resultado das quais os microrganismos patogênicos se acumulam constantemente nas mãos. Basicamente, estes são os mesmos micróbios que os agentes causadores de outras doenças inflamatórias purulentas, entre eles estafilococos, estreptococos, Pseudomonas aeruginosa, Escherichia coli, Proteus, etc. , aos quais uma pessoa não presta a devida atenção, não trata com um solução anti-séptica, não aplica uma bandagem asséptica (como sempre, é necessário tratar tais feridas).

Especialmente propícia ao desenvolvimento de inflamação é a presença de um corpo estranho na ferida (por exemplo, lascas ou fragmentos de vidro). Os micróbios podem penetrar nos tecidos moles do dedo e com uma injeção acidental.

2. Quadro clínico e diagnóstico de doenças inflamatórias purulentas da mão. Métodos gerais de pesquisa clínica, laboratorial e instrumental utilizados no diagnóstico da doença

Como resultado das alterações descritas acima, ocorre uma reação inflamatória típica com o desenvolvimento de alterações gerais e locais. As alterações gerais não diferem daquelas de outros processos inflamatórios purulentos; o grau de sua gravidade depende da extensão do processo inflamatório e da reatividade geral do corpo. Ao mesmo tempo, existe uma regra universal segundo a qual a indicação para o tratamento cirúrgico dessas doenças é a primeira noite sem dormir desde o início da doença, associada à intensidade da dor. Além disso, há aumento da temperatura corporal (às vezes para níveis febris), sintomas de intoxicação purulenta - dor de cabeça, fraqueza, deterioração do desempenho, apatia, adinamia, perda de apetite, sonolência ou, pelo contrário, distúrbios do sono. Os sintomas locais da doença incluem sinais locais de inflamação: dor no local da inflamação, com maior dor ocorrendo à palpação no local da flutuação, hiperemia, inchaço, pele quente ao toque no local da inflamação, suavidade dos contornos de sulcos e linhas. Ao exame, nota-se que a pele, quente ao toque, está afinada, tensa, hiperêmica e brilhante. Os sintomas listados acima são inespecíficos e podem ser observados em qualquer forma clínica de doenças inflamatórias purulentas da mão. Além disso, são observados sintomas específicos para cada doença individual. Dependendo da localização, é possível determinar o envolvimento de determinadas áreas no processo patológico e a probabilidade de complicações.

3. Formas clínicas da doença

Existem os seguintes tipos de criminosos: cutâneo, subcutâneo, paroníquia, articular, subungueal, ósseo, tendíneo, pandactilite.

Panarício cutâneo - a forma mais favorável e segura de todos os criminosos. Nesse caso, a descarga se acumula sob a epiderme, visualmente definida como uma bolha cheia de pus ou descarga hemorrágica. Seu tratamento consiste na abertura, tratamento com solução antisséptica, aplicação de curativo asséptico.

criminoso subcutâneo - Acúmulo de secreção predominantemente purulenta sob a pele. Ao mesmo tempo, os sintomas gerais de uma doença purulenta podem observar-se, mas muitas vezes exprimem-se ligeiramente. A queixa mais importante dos pacientes é a dor intensa em pontada, que causa transtornos significativos aos pacientes. Quando visto em uma das falanges dos dedos, predominantemente proximal, uma zona de inchaço, hiperemia é determinada, quando examinada com uma sonda de barriga, pode ser determinada a flutuação, notando-se a suavidade da prega cutânea interfalângica.

Paroníquia - inflamação do rolo periungueal. Ao exame, observa-se seu inchaço, hiperemia, inchaço, dor à palpação e dor na área do rolo periungueal.

Panarício subungueal em alguns casos desenvolve-se como complicação da paroníquia, em outros - como doença independente. Nesse caso, a secreção purulenta se acumula sob a lâmina ungueal, o que leva ao seu inchaço, dor à palpação da falange distal e da lâmina ungueal e, por fim, à sua retirada.

Panarício articular desenvolve quando a área da articulação é lesada e ocorre infecção. Ao mesmo tempo, dor, inchaço, inchaço e hiperemia são mais pronunciados na área da articulação afetada, está em uma posição dobrada, os movimentos na articulação são impossíveis.

Panarício ósseo é uma complicação de outros tipos de criminosos, em que o processo inflamatório se estende até o osso. A inflamação flui lentamente, nenhuma melhora é notada e, após um certo tempo, uma descarga purulenta escassa com detritos, representada por pedaços necróticos de tecido ósseo, sai pela ferida.

4. Princípios gerais de tratamento de doenças purulentas da mão. Métodos de tratamento gerais e locais, conservadores e cirúrgicos

Dependendo do estágio em que o processo inflamatório está localizado, pode-se dar preferência aos métodos de tratamento conservador e cirúrgico. Assim, na fase inicial da infiltração tecidual, mostram-se medidas que contribuem para a reabsorção do infiltrado. São procedimentos fisioterapêuticos, em especial a eletroforese, UHF.

No estágio de flutuação, que é facilmente determinado por uma sonda inchada durante a palpação da zona de inflamação, uma operação cirúrgica é realizada de acordo com as regras básicas da cirurgia purulenta: uma incisão é feita levando em consideração as formações anatômicas e topográficas do mão (para evitar danos aos ramos dos nervos), a cavidade é limpa de pus e detritos de tecido, solução anti-séptica lavada e drenagem é instalada. A antibioticoterapia é mostrada levando em consideração a sensibilidade da microflora isolada aos antibióticos. Com criminoso subungueal, a lâmina ungueal é removida, com osso ou articular, é necessário remover cuidadosamente os detritos, consistindo em pedaços necróticos de osso. A ferida é então drenada.

PALESTRA № 23. Doenças agudas específicas em cirurgia. Tétano

1. Questões gerais de etiologia e patogênese do tétano

Tétano - uma infecção cirúrgica específica, manifestada por sintomas típicos de contração muscular tônica, nos casos mais graves levando à morte do paciente por asfixia.

Existem tétanos gerais e locais, além de diversas formas clínicas de acordo com a gravidade da doença. O bacilo do tétano é um microrganismo anaeróbico e forma esporos. Pode permanecer por muito tempo no solo em estado inativo (na forma de esporos) e penetra no corpo humano quando ferido. Lesões nas extremidades inferiores e contaminação do solo são típicas. Uma grande percentagem de casos ocorre durante operações militares. Penetrando no corpo, o patógeno começa a secretar toxinas: tetanospasmina e tetanolisina. A tetanospasmina causa espasmos e o desenvolvimento de cãibras nos músculos esqueléticos, e a tetanolisina causa hemólise dos glóbulos vermelhos. Em tempos de paz, a incidência de tétano é baixa; a vacinação rotineira de crianças desempenha um papel significativo nisso. O período de incubação do tétano varia de 4 a 15 dias (às vezes estendido para 31 dias). Como outras doenças infecciosas, o tétano pode ser leve, moderado, grave ou extremamente grave.

Além disso, eles distinguem entre tétano geral (principalmente uma forma geral - uma doença de todo o organismo, quando todos os músculos estriados do corpo estão envolvidos no processo de cima para baixo ou de baixo para cima) e local.

O tétano local se desenvolve quando a toxina atua em uma área limitada do corpo, como o tétano em um dos membros. Como regra, esta é a área do corpo na qual a ferida contaminada está localizada. Deve ser lembrado que muitas vezes as manifestações locais do tétano precedem suas manifestações gerais. Além do agudo, existem formas crônicas e apagadas de tétano, bem como tétano pronunciado.

2. Quadro clínico e diagnóstico do tétano. Métodos gerais de pesquisa clínica, laboratorial e instrumental utilizados no diagnóstico da doença

A doença começa com um período prodrômico, cujas manifestações são comuns a muitas doenças infecciosas. Este é um mal-estar geral, fraqueza, dor de cabeça.

O principal sinal sugestivo de tétano nesta fase da doença são as contrações musculares próximas à ferida contaminada e a uma curta distância dela. Depois de algumas horas (às vezes até dias), os sintomas gerais pioram: a temperatura do corpo pode chegar a 41 ° C, a taxa de pulso aumenta de acordo e a transpiração intensa aparece.

Entre os sintomas específicos do tétano geral, nota-se o aparecimento de espasmos convulsivos e, em seguida, espasmos tônicos e clônicos dos músculos estriados do corpo. No caso do tétano, é típico que os músculos faciais se contraiam de tal forma que a testa fique franzida, os lábios expressem um sorriso e os olhos demonstrem sofrimento. Essa expressão facial é chamada de sorriso sardônico. As convulsões tônicas tornam-se cada vez mais pronunciadas e depois adquirem o caráter de clônus. Seu aparecimento é promovido por vários estímulos inespecíficos, por exemplo, luz forte, som alto. As convulsões envolvem gradualmente todos os músculos estriados do corpo no processo.

Nos casos mais graves, as convulsões clônicas assumem o caráter de opistótono, o que significa que a contração de todos os músculos adquire um caráter máximo: os braços são dobrados nas articulações do cotovelo e do punho, a mão é fechada em punho, o tronco e os membros inferiores também são estendidos, o corpo repousa sobre o apoio apenas com a nuca e os calcanhares.

3. Os principais métodos de tratamento do tétano. Tratamentos específicos e não específicos

К tratamentos não específicos inclui uma série de atividades. Em primeiro lugar, trata-se da internação do paciente em hospital especializado com obrigatoriedade de internação em quarto separado com janelas escurecidas e garantindo repouso total, pois qualquer impacto inespecífico (luz forte, som alto) pode lhe causar convulsões. Dependendo da condição do paciente, são indicadas terapia de desintoxicação e terapia anticonvulsivante, incluindo relaxantes musculares, barbitúricos e tranquilizantes. A terapia de desintoxicação é realizada com transfusão de fluidos substitutos do sangue (hemodese, plasma) e são utilizadas soluções salinas. Soluções eletrolíticas - conforme indicações. Às vezes torna-se necessário o uso de ventilação artificial. Certifique-se de limpar a ferida com remoção de todas as massas necróticas purulentas e lavar a ferida com uma solução anti-séptica. A operação termina com a instalação obrigatória de drenos.

К métodos de terapia específica tétano incluem o uso de soro antitetânico e gamaglobulina antitetânica.

AULA Nº 24. Doenças inflamatórias purulentas agudas das cavidades serosas. Inflamação aguda do peritônio - peritonite

1. Peritonite - questões gerais de etiologia e características anatômicas e fisiológicas do peritônio

Peritonite é uma inflamação do peritônio com exsudato, muitas vezes de natureza aguda, acompanhada de alterações pronunciadas no funcionamento de todos os órgãos e sistemas, distúrbios graves no metabolismo da água e eletrólitos, na ausência de tratamento adequado, muitas vezes levando à morte.

Características anatômicas do peritônio

O peritônio é uma membrana serosa. Possui duas folhas - visceral e parietal. A lâmina visceral cobre os órgãos internos da cavidade abdominal e a lâmina parietal do interior é adjacente à parede abdominal. Entre as lâminas existe uma quantidade mínima de líquido que garante o deslizamento das lâminas umas em relação às outras. A membrana serosa possui um grande número de receptores; portanto, o exsudato na cavidade peritoneal ou os filamentos de fibrina irritam os receptores, causando dor intensa. O peritônio fornece metabolismo e fluidos, tendo a capacidade de absorver fluidos e substâncias da cavidade abdominal e liberar fluido contendo exsudato e filamentos de fibrina. Isso proporciona uma função protetora do peritônio: a perda dos fios de fibrina e a participação do omento causam uma limitação do processo inflamatório na cavidade abdominal. Tais peritonites são chamadas de abscessos abdominais, como abscesso subdiafragmático, apendicular, etc. A natureza do exsudato, como em outros processos inflamatórios, pode ser diferente. São conteúdos serosos, purulentos, sero-purulentos, às vezes hemorrágicos e putrefativos. A limitação da inflamação em uma determinada área geralmente é realizada soldando as folhas do peritônio usando fios de fibrina.

Etiologia

Os micróbios que causam peritonite são variados. Estes incluem estafilococos, estreptococos, Escherichia coli, Pseudomonas aeruginosa, Proteus, mas predomina a microflora mista. Além da peritonite inespecífica, também existem peritonites específicas, por exemplo, peritonite devido à infecção tuberculosa do corpo. Para que ocorra inflamação do peritônio, é necessária uma alteração no macroorganismo - uma violação da resistência inespecífica.

O mecanismo de penetração de micróbios no corpo pode ser diferente. Nas mulheres, a cavidade peritoneal comunica-se com o meio externo através das aberturas das trompas de Falópio e da vagina. Isso explica a possibilidade de penetração da infecção em doenças inflamatórias dos órgãos genitais femininos.

Além disso, a infecção penetra na cavidade peritoneal em doenças inflamatórias agudas dos órgãos abdominais - apendicite, pancreatite, colecistite purulenta e empiema da vesícula biliar, doenças inflamatórias intestinais, abscessos hepáticos. Normalmente, neste caso, a inflamação purulenta de um órgão oco leva primeiro a um aumento na permeabilidade da parede do órgão e à penetração de microrganismos e descarga na cavidade abdominal.

Com a progressão do processo e a ausência de terapia adequada, aumenta a probabilidade de perfuração do órgão e penetração de conteúdo purulento em grandes quantidades na cavidade abdominal.

Outra causa de peritonite é a penetração do conteúdo infectado durante a perfuração de órgãos internos, a causa mais comum é a perfuração de uma úlcera estomacal, ruptura de um apêndice ou vesícula biliar infectada, colite ulcerativa, ruptura de cistos supurados, como fígado e pâncreas. Isso é extremamente perigoso, pois quando um órgão oco é perfurado, uma microflora extremamente virulenta entra no peritônio, causando um processo inflamatório típico.

Um agente infeccioso pode penetrar na cavidade peritoneal diretamente com feridas penetrantes no abdome, após operações cirúrgicas, se as regras assépticas e antissépticas não forem seguidas ou as suturas não forem aplicadas adequadamente. Nas mulheres, a peritonite pode estar associada a patologia ginecológica: uma complicação de aborto não medicamentoso ou gravidez ectópica (por exemplo, tubária), doenças inflamatórias purulentas dos órgãos genitais femininos (como salpingooforite, adnexite, endometrite).

A peritonite pode ocorrer com algumas doenças terapêuticas: lúpus eritematoso sistêmico, doença reumática, algumas vasculites.

Muitas vezes, a peritonite ocorre com uma lesão tumoral do peritônio - carcinomatose. Dependendo da etiologia do processo, o exsudato na cavidade peritoneal pode ter caráter seroso, sero-hemorrágico, hemorrágico, purulento, putrefativo.

2. Questões gerais da patogênese da inflamação aguda do peritônio. Quadro clínico e diagnóstico de peritonite. Métodos gerais de pesquisa clínica, laboratorial e instrumental utilizados no diagnóstico da doença

O início da doença se manifesta por sinais da doença ou condição patológica que levou ao desenvolvimento de peritonite. Depois que os microrganismos atingem a parede do peritônio, ocorre uma reação inflamatória típica, manifestada por exsudação inflamatória, hiperemia, edema, dor, reação à temperatura. A dor na peritonite é um dos primeiros sintomas e é específica. Sua natureza reside na irritação dos receptores das paredes peritoneais com exsudato inflamatório.

No início da doença, a dor está localizada diretamente acima do órgão, cuja doença causou o desenvolvimento de peritonite. A dor é muito intensa, é constante, não é aliviada por analgésicos antipiréticos, os pacientes tendem a assumir uma posição em que o peritônio é minimamente submetido à fricção e tensão. Muitas vezes, os pacientes deitam-se de costas com os joelhos dobrados e puxados até o estômago, tentando ficar o mais imóvel possível.

Um sintoma objetivo de inflamação do peritônio, que deve ser verificado na presença de qualquer queixa de dor abdominal, é o sintoma de Shchetkin-Blumberg.

Para verificar, você precisa colocar a mão na parede anterior da cavidade abdominal e mergulhá-la na cavidade abdominal e removê-la abruptamente. Se o paciente sentir dor, o sintoma é positivo.

Com inflamação limitada do peritônio, esse sintoma pode ser positivo apenas na área de inflamação, por exemplo, com inflamação do apêndice do ceco. Se o paciente sentir uma dor tão intensa que não permite nem mesmo uma palpação superficial aproximada, o sintoma é considerado nitidamente positivo. Ao exame, nota-se tensão muscular local ou extensa da parede abdominal anterior e, com inflamação difusa, pode-se notar retração do músculo escafoide.

O resultado mais favorável da doença, que é possível com uma defesa inespecífica pronunciada do corpo, é a limitação da inflamação em uma determinada área. Isso se deve ao envolvimento do omento e à perda de filamentos de fibrina.

Na fase inicial da inflamação, podem ocorrer vômitos. A princípio, é de natureza reflexa e, em seguida, pode estar associado à necessidade paralisante do intestino, ao efeito paralítico das toxinas no estômago. Isso também explica a ausência de ruídos do peristaltismo intestinal durante a ausculta.

Além dos sintomas da doença subjacente que causou o desenvolvimento da peritonite, há um grupo de sintomas associados ao desenvolvimento de um extenso processo inflamatório. Esta é uma febre com aumento da temperatura corporal para números subfebris, taquicardia.

Para o diagnóstico de peritonite, a taquicardia é muito importante, pois nesta doença se observa um sintoma característico - uma discrepância entre a taquicardia e o nível de temperatura corporal. Com febre leve, a taquicardia pode ser muito significativa. Geralmente é observada respiração frequente e o estômago (ou uma de suas metades) não participa do ato de respirar.

Durante a laparoscopia no início da inflamação, o peritônio parece hiperêmico, edematoso, espessado, sem brilho, às vezes áspero. Normalmente, essas alterações são expressas ao máximo diretamente acima da zona do foco inflamatório. Subsequentemente, o exsudato começa a se acumular na cavidade peritoneal. O exsudato contém uma quantidade significativa de proteína.

Um exame de sangue revela leucocitose, inicialmente insignificante, com desvio da fórmula leucocitária para a esquerda, VHS ligeiramente acima do normal.

Um exame de sangue bioquímico revela uma diminuição na proteína sérica total do sangue, um aumento no nível de fibrinogênio, proteína C reativa, com inflamação dos órgãos internos, pode-se notar o aparecimento de marcadores específicos.

Um dia após o início da doença, uma quantidade significativa de substâncias tóxicas entra na corrente sanguínea.

Um aumento na permeabilidade da parede vascular como resultado da exposição a substâncias tóxicas leva à liberação de uma parte significativa do plasma sanguíneo nos tecidos. Isso também contribui para uma diminuição do nível de proteína no sangue. Existem distúrbios hemodinâmicos significativos devido ao aumento do leito vascular (vasodilatação).

A perda de grande volume de sangue com o vômito, a liberação da parte líquida do sangue do leito vascular e a exsudação para a cavidade peritoneal levam à hipovolemia. Nesta fase, a obstrução intestinal paralítica leva à ausência de sons intestinais durante a ausculta, o enchimento dos intestinos com gases leva ao aparecimento de um som timpânico durante a percussão, distensão abdominal significativa e dificuldade na passagem das fezes.

Alterações inflamatórias no peritônio são significativamente agravadas. Isso leva a um aumento na gravidade de todos os sintomas. A febre torna-se agitada por natureza, o pulso torna-se muito mais frequente, caracterizado por baixo enchimento e tensão. A pressão arterial diminui. A intoxicação significativa leva ao aparecimento de uma aparência característica que aparece com peritonite. Foi descrito por Hipócrates e recebeu seu nome. O rosto de tal paciente está pálido, os olhos estão afundados, as características faciais começam a se aguçar, o nariz e as maçãs do rosto se projetam significativamente no rosto. Língua revestida de espessa camada amarelada, seca.

A condição de tal paciente pode ser avaliada como grave, a expressão facial está sofrendo, o paciente responde a perguntas com relutância.

O próximo estágio da doença se desenvolve 3 dias após o início da doença. Existem graves distúrbios hemodinâmicos, interrupção da atividade de todos os órgãos e sistemas do corpo, que no estágio final podem levar à falência múltipla de órgãos e à morte.

Nesta fase, o paciente está pálido, sua pele está coberta de suor frio e pegajoso, pode haver uma violação da consciência, psicose. O pulso é filiforme, a pressão arterial é drasticamente reduzida. A auscultação do coração revelou surdez dos tons do coração, várias arritmias cardíacas. Os sons intestinais não são ouvidos na ausculta. Não há fezes, mas podem ser observados vômitos do conteúdo intestinal. A micção é rara, a quantidade de urina é reduzida.

3. Os métodos principais de tratamento de peritonite. Métodos de tratamento gerais e locais, conservadores e cirúrgicos

A internação de emergência em um hospital cirúrgico e um método cirúrgico de tratamento são absolutamente indicados. Se o exame de admissão sugerir a presença de peritonite, é necessário identificar sua causa.

Doenças que antecedem o desenvolvimento de peritonite, queixas e algumas características do exame em certas doenças podem revelar a etiologia.

Na fase inicial da doença, o acesso deve ser capaz de eliminar a causa original da doença. Se o paciente foi admitido com sinais de peritonite difusa, é realizada laparotomia mediana, proporcionando o acesso necessário a todos os órgãos da cavidade abdominal. O objetivo inicial do tratamento é eliminar a causa imediata do desenvolvimento da peritonite. Esta é a remoção de um apêndice purulentamente modificado, vesícula biliar, cisto ovariano purulento, sutura de perfuração de uma úlcera estomacal ou intestinal e outras intervenções cirúrgicas. Em seguida, é necessário remover o exsudato e higienizar a cavidade peritoneal.

Finalize a operação com a instalação de drenos. Além disso, é necessário antes, durante e após a operação corrigir as violações do metabolismo do sal da água e do eletrólito. Para fazer isso, são realizadas infusões intravenosas de soluções salinas, solução de Hemodez para desintoxicação, solução de reopoliglucina para melhorar distúrbios microcirculatórios, infusão de plasma. Uma solução de antibióticos é injetada na cavidade peritoneal (os antibióticos são administrados por via intravenosa de acordo com esquemas geralmente aceitos). Em alguns casos, a diálise peritoneal, a hemodiálise são indicadas.

PALESTRA No. 25. Lesões térmicas da pele. queimaduras

1. Questões gerais de lesões de pele queimadas. Classificação de queimaduras. Características de lesões de pele dependendo do fator de influência

Queimaduras - trata-se de danos à pele como resultado da exposição a altas temperaturas, ácidos ou álcalis concentrados e outras substâncias quimicamente ativas. Lesões na pele na forma de queimaduras são frequentemente encontradas em crianças pequenas como resultado da atenção insuficiente dos adultos; neste caso, as queimaduras são mais frequentemente observadas ao virar pratos com água quente (às vezes até fervente), comida. Muitas vezes, queimaduras de natureza semelhante ocorrem em adultos com comportamento desatento na vida cotidiana. As queimaduras profissionais ocorrem como resultado do não cumprimento das normas de segurança ao trabalhar com substâncias quimicamente ativas e explosivas. Queimaduras como resultado da exposição a vários tipos de armas são encontradas entre os lutadores na zona de batalha. Às vezes, ocorrem queimaduras durante tentativas de suicídio (queimaduras do esôfago). As queimaduras podem ser causadas quando intrusos tentam desfigurar a aparência de uma pessoa. Queimaduras extensas podem ser observadas em pessoas capturadas em uma sala em chamas durante um incêndio. Aqui estão os principais grupos de pacientes em centros de queimados.

Assim, de acordo com a base etiológica, os seguintes grupos de queimaduras podem ser distinguidos: de exposição à alta temperatura do ar, líquidos ou sólidos de alta temperatura, ácidos, álcalis e outras substâncias quimicamente ativas. De acordo com a natureza da lesão cutânea, distinguem-se necrose coagulativa e necrose cólica.

A necrose coagulante ou seca ocorre quando a superfície da pele é exposta a ácidos e altas temperaturas (mais de 60 °C). O dano neste caso é superficial, forma-se na pele uma crosta dura e escura - uma crosta - com contornos bem definidos. Os contornos e o formato da queimadura correspondem à mancha de ácido que caiu sobre ela. A necrose por coliquação, ou úmida, ocorre quando a pele é exposta a álcalis e temperaturas relativamente baixas - menos de 60 °C. Neste caso, o dano é mais profundo e se espalha por uma área muito maior do que o álcali inicialmente afetado. A necrose de coliquação parece diferente quando examinada (dependendo da profundidade do dano tecidual), mas sempre apresenta contornos borrados e indistintos.

2. Determinar o grau de profundidade das lesões cutâneas

De acordo com a profundidade da lesão, distinguem-se queimaduras profundas e superficiais. Existe uma classificação segundo a qual a profundidade do dano tecidual durante as queimaduras é dividida em vários graus.

Eu grau - queimaduras superficiais, apenas a camada superior da epiderme é afetada, apenas a hiperemia da pele é determinada visualmente. Subjetivamente, há uma sensação de calor, queimação da pele. Essas queimaduras geralmente ocorrem em pessoas com um tipo de pele clara quando expostas à luz solar. Eles requerem apenas tratamento sintomático conservador e passam por conta própria, sem deixar alterações permanentes na pele.

Grau II - queimaduras superficiais, porém, além da hiperemia, no local de exposição ao fator, nota-se o aparecimento de bolhas com conteúdo seroso, decorrentes da descamação das camadas superficiais da epiderme das subjacentes. Subjetivamente, observam-se sintomas mais pronunciados: sensação de queimação, calor, dor e dor à palpação da área lesada. Essas queimaduras são mais frequentemente observadas na vida cotidiana, às vezes são observadas queimaduras solares dessa gravidade. O tratamento é conservador, sendo proibida a abertura das bolhas.

grau IIIA - queimaduras superficiais, no entanto, nota-se necrose das camadas superficiais da pele. Essas queimaduras são muito mais graves tanto em termos de reação de todo o organismo quanto em termos de duração da recuperação. No entanto, com este grau, permanece a possibilidade de auto-restauração das camadas superiores da pele.

grau IIIB - queimaduras profundas, a morte de toda a derme é notada com o envolvimento de folículos pilosos, glândulas sudoríparas e sebáceas. Ao examinar uma queimadura, é determinada a sensibilidade a estímulos dolorosos na área do dano. Queimaduras profundas são acompanhadas de perda de sensibilidade à dor. A internação urgente em um hospital de queimados é necessária para tratamento local (cirúrgico) e geral adequado.

grau IV - queimaduras profundas, nas quais não só todas as camadas da pele podem ser danificadas, mas também a gordura subcutânea subjacente, o tecido muscular e até o osso.

3. Área de queimaduras na pele. O método da "palma" e a regra dos "nove" na determinação da área da queimadura

Para determinar a área da queimadura, vários métodos são utilizados. O método mais simples, que não requer ferramentas adicionais e é bastante preciso, é o método “palm”. Após algumas pesquisas, foi revelado com segurança que o tamanho da palma da mão humana corresponde a 1% da pele do corpo humano. Assim, comparando a área da queimadura com o tamanho da palma da mão, pode-se determinar a área exata da queimadura. Outra regra para determinar a área de uma queimadura também é bastante simples - esta é a regra dos “nove”. Sabe-se que a área das diversas áreas do corpo é de 9% da superfície total da pele, com exceção da região perineal, cuja área é de 1%. 9% da área total corresponde ao membro superior, coxa, perna com pé, além de cabeça e pescoço. As superfícies frontal e posterior do corpo representam 18% da área total.

4. Bases patogenéticas de danos ao corpo com lesões de queimadura da pele

Atualmente, devido à situação desfavorável em relação às atividades terroristas, a necessidade da capacidade de diagnosticar e tratar as queimaduras é de grande importância.

doença de queimadura é um complexo de alterações fisiopatológicas no corpo, sendo as mais importantes as alterações hemodinâmicas, intoxicação grave do corpo. A doença da queimadura tem vários estágios em seu desenvolvimento. A primeira delas é o choque de queimadura. O principal aspecto patogenético de sua ocorrência é a desidratação grave do corpo. isto choque hipovolêmico. Como resultado da desidratação, há uma diminuição no volume de sangue circulante. Há uma discrepância entre o volume do leito vascular e a quantidade de sangue circulante. Além disso, um aumento na viscosidade do sangue, resultante da liberação da parte líquida do sangue nos tecidos, causa uma violação da microcirculação, lentidão do sangue. A centralização compensatória da circulação sanguínea ocorre. Clinicamente, pode-se suspeitar de choque por queimadura em um paciente se, durante a observação dinâmica, for observada uma queda na pressão arterial (em pessoas idosas que tinham hipertensão antes da doença com um nível de pressão constante em números elevados, o choque pode se desenvolver mesmo com a pressão arterial valoresde 120/80 mm Hg. Art. ), aumento da frequência cardíaca, taquipneia, letargia, sonolência. É necessário fazer a monitorização dinâmica da função renal, pois a diminuição da quantidade de descarga urinária, observada na dinâmica, possibilita suspeitar do desenvolvimento de insuficiência renal aguda. Os pacientes notam sede, durante o exame, secura da pele, membranas mucosas e língua.

Se o choque da queimadura tiver sido aliviado com sucesso, ocorre o próximo estágio da doença da queimadura - queimadura aguda toxemia. É acompanhado pela entrada no sangue de uma quantidade significativa de substâncias tóxicas formadas como resultado da degradação dos tecidos. A síndrome toxico-reabsortiva é acompanhada pelo aparecimento de febre, seu grau depende da extensão da lesão. Além disso, uma quantidade significativa de toxinas afeta todos os órgãos e sistemas, interrompendo significativamente suas atividades. Assim, o músculo cardíaco reage à intoxicação aumentando a frequência cardíaca, com a ausculta, nota-se surdez de tons. O monitoramento dinâmico dos parâmetros laboratoriais é necessário para o diagnóstico oportuno de falência de órgãos. O próximo período de septicotoxemia é acompanhado pelo desenvolvimento de complicações purulentas no contexto de uma resistência geral acentuadamente reduzida do organismo.

queimadura é uma porta de entrada para a penetração de agentes infecciosos no organismo, e o processo purulento pode assumir qualquer caráter, até a sepse.

5. Princípios de tratamento e correção de distúrbios no corpo com lesões de queimadura da pele

O tratamento depende do grau, estágio e extensão do dano. É geralmente aceito dividir o tratamento em conservador e cirúrgico, bem como local e geral. Antes do tratamento, é necessário realizar uma higienização primária da queimadura, tratando sua circunferência com cotonetes estéreis embebidos em solução morna e sabão. Corpos estranhos, restos de roupa, epiderme esfoliada são removidos e bolhas são abertas com instrumentos estéreis. Existe um método aberto para tratamento de queimaduras. Para isso, é necessário manter temperatura constante no ambiente (para evitar o desenvolvimento de pneumonias e outras complicações, já que o paciente deve ficar nu) e umidade ideal. Para prevenir o desenvolvimento de complicações purulentas, o paciente deve ficar em enfermaria individual. O cuidado com esses pacientes deve ser extremamente cuidadoso, sendo necessário endireitar constantemente o lençol com cuidado para evitar a formação de escaras. A superfície da queimadura geralmente é tratada com pomadas anti-sépticas. Dependendo do grau da queimadura, é necessário proporcionar um alívio adequado da dor, em casos graves mesmo com o uso de analgésicos narcóticos, isso ajudará a aliviar o curso do choque da queimadura. O tratamento cirúrgico é realizado sob anestesia adequada. É indicado para queimaduras profundas. Nas fases iniciais, consiste na remoção de tecido necrótico. Queimaduras profundas são indicação para transplante de camadas superficiais da pele. Do ponto de vista imunológico, para evitar o desenvolvimento de rejeição, é necessário utilizar como doadoras as próprias camadas superficiais da pele, que são retiradas com um instrumento especial. O retalho cutâneo é cortado de uma determinada forma, o que permite que seja esticado e aplicado nas áreas afetadas. A transfusão adequada de fluidos é de grande importância na prevenção e tratamento do choque por queimadura. Hipovolemia, intoxicação e espessamento sanguíneo são indicações para transfusão de hemodez, reopoliglucina, soluções salinas, plasma, albumina. Os anti-histamínicos são frequentemente indicados.

6. Primeiros socorros para queimaduras na pele

Se a queimadura ocorreu devido ao contato com a pele de produtos químicos, é necessário começar imediatamente a lavar o local da queimadura em água corrente fria por 15 a 20 minutos. Normalmente este tempo é suficiente para a remoção completa da substância da superfície da pele. Os mesmos primeiros socorros para queimaduras térmicas. Depois disso, é necessário aplicar um curativo seco e limpo e consultar um médico. É proibido tratar você mesmo a superfície da queimadura, furar ou cortar as bolhas.

PALESTRA No. 26. Lesões térmicas da pele. Lesões na pele por exposição a baixas temperaturas. Queimadura por frio

1. Geladura. Etiologia. Questões gerais da patogênese do congelamento, alterações no corpo que ocorrem sob a influência de baixas temperaturas. Classificação do grau de dano à pele

Queimadura por frio é uma lesão cutânea resultante de distúrbios da microcirculação nos vasos associados à exposição a baixas temperaturas na pele. A exposição da pele ao frio leva ao vasoespasmo. Este é um fenômeno reversível, portanto, se depois de algumas horas uma pessoa entrar em uma sala quente onde recebe os primeiros socorros, o vasoespasmo é gradualmente substituído por sua expansão, a circulação sanguínea é restaurada e os efeitos do congelamento são totalmente restaurados após uma semana . No entanto, o congelamento prolongado, que resulta em danos profundos na pele, ocorre de maneira um pouco diferente. A classificação de congelamento por profundidade ecoa a classificação de queimaduras apresentada anteriormente. Comum a eles é a possibilidade de regeneração da pele após danos.

Eu grau - congelamento superficial, no qual, como descrito acima, não ocorrem alterações morfológicas na pele, todas as alterações ocorridas são reversíveis. Manifesta-se por branqueamento da pele, às vezes parestesia na forma de formigamento, no entanto, a sensibilidade à dor é completamente preservada, pois não são observadas alterações necróticas na pele. Ao aquecer, a restauração da circulação sanguínea é acompanhada pelo aparecimento de dor ou queimação no local do congelamento, às vezes com coceira. Visualmente, o branqueamento e a cianose são gradualmente substituídos por hiperemia e leve edema. Quando aquecido, todas as funções de um órgão ou membro são completamente restauradas.

Os primeiros socorros para congelamento consistem em aquecer o membro por qualquer meio, por exemplo, usando um banho com aumento gradual da temperatura, a partir de 16 ° C. Delicadamente, levando em consideração a sensibilidade e vulnerabilidade reduzidas da pele, esfregue a área afetada. Esse banho é continuado até que o membro esteja quente, geralmente 40-50 minutos, e então a superfície da pele é tratada com uma solução alcoólica e isolada, previamente coberta com um curativo estéril. É aconselhável dar à vítima caldo de carne quente ou chá e, em seguida, cobrir cuidadosamente com um cobertor de lã para evitar a perda de calor.

Grau II - congelamento superficial, em que a camada superficial da epiderme é danificada. Apesar disso, também ocorre a restauração completa da pele, porém um pouco mais demorada (até 10 dias). Ao exame, a área do congelamento não difere do grau I, no entanto, quando o aquecimento, as sensações subjetivas são muito mais intensas, dor, ardor e coceira podem causar transtornos significativos, inchaço e hiperemia dos tecidos persistem por vários dias . Uma importante característica distintiva desse grau de congelamento é o aparecimento de bolhas cheias de conteúdo seroso no local da lesão. As bolhas podem abrir sozinhas, mas é estritamente proibido abri-las em casa, pois há um alto risco de desenvolver complicações purulentas. Após a abertura da bexiga, a pele fica fina, hiperêmica, brilhante, facilmente lesada e muito dolorosa à palpação. O tratamento de tal congelamento é conservador; imediatamente após a abertura, uma bandagem asséptica é aplicada a eles. Você pode aplicar um curativo com pomadas contendo um antisséptico ou antibiótico. Dependendo das violações do estado geral, esses pacientes podem ser hospitalizados em um hospital para a correção de distúrbios da homeostase.

grau III - essas queimaduras são consideradas profundas. As alterações morfológicas que distinguem esta forma de lesão são acompanhadas por alterações necróticas na camada superficial da pele, derme, até a gordura subcutânea. A sequência de alterações é a seguinte: primeiro, nota-se a exposição prolongada a baixas temperaturas na pele. Isto é acompanhado por espasmo vascular, depois distúrbios da microcirculação e alterações na parede vascular. Ao aquecer, desenvolve-se necrose da pele, não ocorre regeneração, forma-se tecido de granulação e, posteriormente, forma-se uma cicatriz de tecido conjuntivo. Quando examinada após o aquecimento, a área do congelamento parece extremamente inchada, a pele está fortemente hiperêmica, cianose é observada em alguns lugares e, às vezes, podem formar-se bolhas, mas, ao contrário do grau anterior, seu conteúdo inclui uma mistura de sangue. Como toda a pele fica exposta à necrose, as sensações de dor são completamente perdidas: se, após a abertura das bolhas, a pele ficar irritada, não se observa reação. Esses pacientes são tratados em um hospital. Além do tratamento local, cujos princípios gerais são descritos acima, é necessário tratar distúrbios da microcirculação. Para reduzir a viscosidade do sangue e melhorar suas propriedades reológicas, são realizadas infusões intravenosas de reopoliglucina, poliglucina, soluções antibióticas são administradas para prevenir o desenvolvimento de complicações inflamatórias purulentas e heparina e trental são administrados para reduzir a probabilidade de coágulos sanguíneos.

grau IV - congelamento profundo - o mais alto grau de profundidade de dano quando exposto a baixas temperaturas. A intensidade do fator de dano é tão grande que as alterações necróticas se desenvolvem não apenas na pele, mas também nos tecidos subjacentes. A regeneração reversa não é possível. A reação a qualquer tipo de estímulo é perdida. O membro parece cianótico, a pele é fria ao toque, ativa e passiva, os movimentos nas articulações são impossíveis. Após o aquecimento do membro, sua cor muda para cianótico escuro, edema significativo se desenvolve não apenas acima da área afetada, mas também a uma distância considerável do local da lesão inicial. A pele pode esfoliar na forma de bolhas contendo conteúdo hemorrágico escuro. O dano tecidual atinge sua intensidade máxima, a gangrena do membro se desenvolve.

2. Princípios gerais para o tratamento de lesões de pele quando expostas a baixas temperaturas

O tratamento geral é realizado de acordo com os princípios descritos acima, levando em consideração a condição individual do paciente. Local

o tratamento conservador pode ser realizado apenas como preparação para o tratamento cirúrgico, que é realizado de acordo com o momento do desenvolvimento de alterações na área de dano. Assim, as manipulações cirúrgicas começam a ser realizadas uma semana após o congelamento. Primeiro, uma necrotomia é realizada. Esta operação é sintomática, pois elimina apenas os sintomas da doença (inchaço dos tecidos). Após a formação da necrose, os tecidos necróticos são removidos e, após a formação de uma linha de demarcação que separa os tecidos saudáveis dos mortos, o membro é amputado.

PALESTRA No. 27. Fundamentos de traumatologia. Lesão de tecidos moles

1. Classificação de danos traumáticos de tecidos suaves. Compressão, contusão, entorse, ruptura. Questões gerais de imobilização de transporte

Distinguir aberto (com danos à integridade da pele) e fechado (sem violar a integridade da pele) danos aos tecidos moles. Esta seção se concentra em lesões fechadas de tecidos moles. Entre eles, estão compressão, contusão, entorse e ruptura.

O mecanismo de obtenção desse grupo de lesões é o impacto de um fator mecânico.

Prejuízo. Os principais distúrbios morfológicos e clínicos no local de exposição ao fator prejudicial. Diagnóstico e princípios gerais de tratamento de contusões.

Contusão - trata-se de uma lesão fechada de tecidos moles, resultante do impacto de um fator mecânico de intensidade variável. Falando em hematoma, é mais correto referir-se à natureza morfológica do dano, e não ao mecanismo da lesão. A contusão não exclui outros tipos de lesão, como fraturas, pois o mecanismo dessas lesões geralmente envolve lesões combinadas. O principal sinal objetivo de uma contusão é uma hemorragia, e por sua forma é possível determinar qual objeto causou a lesão. A descrição da hemorragia deve levar em consideração sua localização, tamanho em comprimento e largura em centímetros, distância de quaisquer formações anatômicas, contornos, forma, superfície. Pela cor da hemorragia, pode-se determinar a duração da lesão: isso se deve à destruição das hemácias e às sucessivas transformações do pigmento da bilirrubina.

Um hematoma é acompanhado por um sintoma tão subjetivo como dor no local da lesão. Com pequenas lesões, a dor não é muito significativa, somente quando se forma um hematoma extenso, a dor pode ser intensa. Com hematomas extensos, é possível uma complicação como infecção. A contusão é acompanhada de edema e inchaço na área da lesão. O tratamento das contusões é principalmente sintomático e consiste na aplicação local de loções absorvíveis e frias. Grandes hematomas são puncionados.

2. Entorses e rupturas de tecidos moles são os principais distúrbios morfológicos e clínicos no local de exposição a um fator lesivo. Diagnóstico e princípios gerais de tratamento de entorses e lacerações

Esticando e rasgando. Essas lesões também estão associadas ao impacto de um fator mecânico. Este tipo de lesão é típico para músculos e tendões. Na maioria das vezes ocorrem em atletas, mas também ocorrem em pessoas não treinadas quando expostas a uma carga significativa. Tanto entorses quanto rupturas de músculos e tendões são acompanhadas por sintomas como dor, inchaço, inchaço, disfunção. Sua diferença está no fato de que a ruptura é acompanhada por uma maior gravidade das sensações subjetivas, a dor no momento da ruptura é extremamente intensa, o edema e o inchaço são expressos diretamente acima da zona da lesão, a função do músculo ou tendão é completamente perdido. Um mergulho pode ser determinado acima da zona de dano. Quando torcido, a dor é maçante e muito menos intensa, a função do membro é preservada.

O tratamento para lesão incompleta (entorse) é conservador, semelhante ao tratamento para contusões (uso de frio - localmente, métodos fisioterapêuticos - para acelerar a recuperação), o tratamento para rupturas é cirúrgico e consiste na sutura do músculo ou tendão na posição mais suave de o membro (na maioria das vezes - flexão) . Posteriormente, o membro é imobilizado em posição funcionalmente vantajosa até que a integridade seja completamente restaurada. Para uma recuperação mais completa, recomenda-se a utilização de métodos de fisioterapia, massagem e fisioterapia.

3. Principais questões de imobilização de transportes. Definição, regras de condução, ativos fixos e métodos utilizados na realização de imobilização de transporte

Imobilização de transporte é um conjunto de medidas destinadas a criar imobilidade do corpo durante o transporte para o hospital. A imobilização de transporte é amplamente utilizada para fraturas, sangramento dos vasos das extremidades, danos aos troncos nervosos das extremidades e compressão prolongada das extremidades.

A imobilização pode ser realizada com pneus padrão ou com a ajuda de meios improvisados. Talas padrão são representadas pela tala de escada de Cramer, cuja estrutura é efetivamente modelada para imobilização das extremidades superiores ou inferiores.

Se for necessário imobilizar para fraturas de quadril, três talas de Kramer são usadas.

A tala Dieterichs é usada para imobilizar as extremidades inferiores. É composto por placas de madeira que se movem umas em relação às outras, uma sola de compensado que é fixada com fechos especiais. Para imobilização em caso de lesão da coluna cervical, é utilizado um colar Shants, cujas extremidades devem repousar sobre as formações ósseas - tórax e processos mastóideos do osso temporal. Isto promove uma imobilização eficaz enquanto poupa o trato respiratório superior.

Os pneus pneumáticos são muito fáceis de usar, cujo princípio de operação é baseado na criação de imobilização devido ao ar forçado. São caixas hermeticamente fechadas.

Entre as ferramentas disponíveis, são utilizados pranchas, bastões, até galhos de árvores, fragmentos de esqui. A fixação é realizada com a ajuda de lenços, lenços, pedaços de material durável.

Ao realizar a imobilização de transporte, certas regras devem ser observadas. Duas juntas adjacentes devem ser fixadas. Assim, em caso de fratura de um ou mais ossos do antebraço, duas articulações adjacentes devem ser fixadas para imobilização. Como a fixação é feita em uma base sólida, é necessário proteger os tecidos moles de danos. Para fazer isso, entre o pneu e o membro, você precisa colocar algum tipo de tecido, roupa. Em caso de lesão acompanhada de sangramento, é necessário interromper temporariamente o sangramento antes da imobilização. Deve-se lembrar que nas fraturas expostas, o risco de dano ao feixe neurovascular do membro é extremamente alto, portanto, durante a imobilização, é estritamente proibido reduzir a fratura, a parte distal do membro é cuidadosamente fixada em sua posição original. posição.

PALESTRA No. 28. Fundamentos de traumatologia. fraturas ósseas

1. Classificação das fraturas ósseas de acordo com o mecanismo, a natureza da posição relativa dos fragmentos, o grau de dano à pele

Fratura é um dano ao osso resultante de ação mecânica, levando a uma violação de sua integridade. As fraturas são classificadas de acordo com a violação da integridade da pele em abertas, nas quais fragmentos ósseos danificam a pele por dentro e podem ser vistos na profundidade da ferida ao exame, e fechadas, quando a pele não está danificada, e uma fratura só pode ser julgada pela presença de certos sinais de fratura. De acordo com a natureza do dano, as fraturas são divididas em transversais, helicoidais, cominutivas, oblíquas. Isso é julgado pela natureza da posição relativa dos fragmentos das extremidades distal e proximal do osso, de acordo com o exame de raios-X. No entanto, a natureza da fratura pode ser assumida pelo mecanismo da lesão, por exemplo, um mecanismo direto, quando o impacto de um agente traumático é perpendicular ao comprimento do osso, muitas vezes causa fraturas transversais e torções (por exemplo, uma fratura da perna de acordo com este princípio ocorre quando o pé é fixo e o corpo gira) leva a fraturas oblíquas . Um objeto pesado caindo de uma altura sobre um osso, como um rádio, resultará em uma fratura cominutiva. De acordo com o princípio do deslocamento de fragmentos, distinguem-se fraturas com deslocamento e sem deslocamento. O deslocamento dos fragmentos ocorre com grande força atuando sobre o osso. O deslocamento dos fragmentos pode ser rotacional, podendo ocorrer ao longo do comprimento, largura, eixo. Para determinar o deslocamento, é necessário traçar linhas imaginárias na imagem radiográfica correspondentes aos eixos dos fragmentos distais e proximais. Então, se essas linhas se cruzam em um certo ângulo, então este é um deslocamento ao longo do eixo (com um ângulo aberto para fora, para dentro, para trás ou anteriormente), se os fragmentos vão um atrás do outro, então este é um deslocamento ao longo do comprimento, se para os lados um do outro, o deslocamento em largura.

2. Fraturas. Métodos gerais de pesquisa clínica, laboratorial e instrumental utilizados no diagnóstico da doença

Fraturas fechadas pode-se suspeitar se os seguintes sinais estiverem presentes: a história revela a presença de alguma lesão com mecanismo típico, após a qual o paciente sentiu dor, inchaço, hiperemia e, às vezes, disfunção. Estes são os principais sinais de fratura. A dor que ocorre no momento da fratura é muito intensa, constante e dolorida. Está localizado diretamente no local da fratura e, se você bater ao longo do eixo do membro, a dor se intensifica no local da fratura.

O inchaço se forma imediatamente no local da fratura como resultado do inchaço dos tecidos circundantes.

À palpação e tentativa de deslocamento dos fragmentos distais e proximais, é possível determinar o estalido dos membros em atrito (crepitação) e este é um sinal patognomônico de fratura. A fratura causa movimento patológico do membro no local da fratura, porém, para evitar danos aos tecidos moles e feixes neurovasculares, esse sintoma deve ser determinado com o maior cuidado possível. Às vezes, como resultado de uma fratura, há uma mudança na forma, configuração do membro, que é determinada visualmente. Às vezes, há um comprometimento significativo da função, o movimento ativo pode ser completamente perdido. O deslocamento de fragmentos pode ser perigoso porque os feixes neurovasculares que percorrem o interior do membro podem ser danificados.

Para esclarecer a natureza da fratura, é necessário determinar a sensibilidade e a função motora do membro. Relacionado a isso está a necessidade de imobilização de transporte do membro na posição em que se encontrava no momento dos primeiros socorros. Uma fratura do membro pode ser suspeitada ao comparar o comprimento dos membros, às vezes o deslocamento de fragmentos ao longo do comprimento causa um alongamento do membro danificado em vários centímetros.

Às vezes, as fraturas não são acompanhadas de dor intensa e podem até passar despercebidas pelos pacientes, o que geralmente está associado à osteoporose que ocorre em mulheres durante a menopausa, uma complicação da terapia com glicocorticóides e patologia das glândulas paratireoides. Existem fraturas patológicas que ocorrem no local de um tumor ósseo com afinamento do tecido ósseo.

Fraturas expostas são acompanhados pelo aparecimento de todos os sintomas acima, a presença de fragmentos ósseos na ferida é um sinal confiável de fratura. Essas fraturas são acompanhadas por um número significativamente maior de complicações do que as fechadas. Estes incluem danos aos troncos nervosos e feixes vasculares, complicações infecciosas, danos aos órgãos internos, consolidação viciosa, etc. e gangrena gasosa.

O diagnóstico presuntivo é estabelecido no local do incidente por uma equipe médica de emergência, no pronto-socorro do hospital ou no pronto-socorro. Para confirmar o diagnóstico presuntivo, é necessária a realização de radiografias, pelo menos em duas projeções. Geralmente, são necessárias uma visão frontal (ou frontal), lateral (ou sagital) e uma visão 3/4. As imagens radiográficas permitem diagnosticar com segurança o fato da fratura e esclarecer sua natureza, o que é extremamente importante para futuras táticas de tratamento.

3. Primeiros socorros para suspeita de fratura

Se a vítima tiver uma fratura fechada, é estritamente proibido realizar a redução no local. É necessário realizar a anestesia, transportar a imobilização com meios padrão ou improvisados, fechar a ferida com curativo asséptico, se necessário, parar o sangramento e levar o paciente a um hospital especializado. Se a fratura for fechada, após a imobilização do transporte, o paciente é levado ao hospital.

4. Princípios de tratamento de fraturas. Princípios gerais de tratamento - anestesia adequada, reposição e fixação dos fragmentos na posição correta

O tratamento de fraturas no hospital consiste em vários métodos de reposicionamento e fixação de fragmentos na posição necessária. Os princípios gerais do tratamento incluem alimentação adequada (comer alimentos ricos em cálcio, como leite, requeijão, creme de leite) e o uso de medicamentos que aceleram a formação do osso regenerado.

Para um alívio adequado da dor, uma injeção de 20-50 ml na área da fratura é suficiente (dependendo da gravidade do dano, fraturas de ossos grandes requerem uma quantidade maior de anestésico). Para o alívio da dor, uma agulha é inserida diretamente no hematoma, depois o êmbolo da seringa é puxado em sua direção e, se aparecer sangue na seringa, o conteúdo da seringa é injetado na área do hematoma. Após a anestesia, o reposicionamento é possível. Existem reduções abertas e fechadas. A redução aberta é realizada diretamente na ferida se a fratura for exposta. Além disso, as indicações para redução aberta incluem a interposição de tecidos moles ou fragmentos ósseos entre os fragmentos. A redução fechada é realizada por tração ao longo do eixo do membro e controle de seu fragmento distal. Para realizar a redução é necessário um auxiliar para segurar o fragmento ósseo proximal. De acordo com a natureza da fratura, determinada pela radiografia, os fragmentos são reposicionados. Assim, o deslocamento ao longo do eixo é eliminado pela tração ao longo do eixo do membro, o deslocamento ao longo da largura é eliminado pela tração do fragmento distal na direção oposta ao deslocamento. O deslocamento rotacional é eliminado pela tração ao longo do eixo do membro com rotação simultânea de seu fragmento distal na direção oposta ao deslocamento, mantendo simultaneamente o proximal. A eficácia da reposição manual é monitorada com base nos resultados de uma radiografia. Se a reposição manual não restaurar completamente o eixo, é necessário recorrer a métodos de reposição de hardware. A fixação dos fragmentos na posição correta pode ser obtida através da aplicação de um molde de gesso que mantém os fragmentos na posição correta. Existem métodos de redução e fixação de hardware que permitem não só eliminar o deslocamento, mas também manter os fragmentos na posição correta até a formação do osso regenerado. Esses métodos incluem tração esquelética, na qual agulhas de tricô especiais passam por várias saliências ósseas, às quais é fixada uma carga. Durante a reposição, o eixo correto do membro é determinado pelo fragmento proximal. A maior carga é usada para fraturas de fêmur. Os deslocamentos são eliminados criando tração oposta ao deslocamento dos fragmentos. Os métodos de fixação incluem osteossíntese fechada e aberta. Talas especiais CITO e o aparelho Ilizarov são amplamente utilizados. Um resultado favorável de uma fratura pode ser a restauração completa da integridade do osso com preservação de sua função, menos favorável - uma fratura consolidada com disfunção parcial, formação de uma falsa articulação, fraturas mal consolidadas com preservação da função e sua perda parcial . Resultados desfavoráveis podem estar associados tanto a táticas de tratamento incorretas quanto a características individuais do organismo (como deficiência de vitaminas, desnutrição, diabetes mellitus, doenças crônicas graves), nas quais a formação do regenerado ósseo é retardada.

PALESTRA Nº 29. Sepse

1. Disposições gerais

Sepse representa um problema muito sério para toda a ciência médica e para a cirurgia em particular. Essa condição é uma generalização da infecção, que ocorre devido à penetração do princípio infeccioso na corrente sanguínea sistêmica. A sepse é um dos resultados naturais de uma infecção cirúrgica se o paciente não receber tratamento adequado e seu corpo não conseguir lidar com um patógeno altamente virulento e, pelo contrário, se a peculiaridade de suas reações imunológicas predispor a tal desenvolvimento de eventos. Na presença de foco purulento e sinais crescentes de intoxicação, medidas terapêuticas para remover a infecção local devem ser iniciadas o mais rápido possível, pois a febre purulenta-reabsortiva se transforma em sepse completa após 7 a 10 dias. Essa complicação deve ser evitada a todo custo, pois a taxa de mortalidade por essa condição chega a 70%.

Termos como pré-sepsia, condição purulenta-séptica são excluídos da nomenclatura e agora são ilegais.

O portão de entrada é o local da infecção. Como regra, esta é uma área de tecido danificado.

Existem focos primários e secundários de infecção.

1. Primário - uma área de inflamação no local de implementação. Geralmente coincide com o portão de entrada, mas nem sempre (por exemplo, flegmão dos gânglios linfáticos da região inguinal devido ao panarício dos dedos dos pés).

2. Focos secundários, chamados metastáticos ou piémicos.

Classificação da sepse

De acordo com a localização do portão de entrada.

1. Cirúrgico:

1) agudo;

2) crônica.

2. Iatrogênica (decorrente de procedimentos diagnósticos e terapêuticos, como infecção de cateter).

3. Sepse obstétrico-ginecológica, umbilical, neonatal.

4. Urológico.

5. Odontogênico e otorrinolaringológico.

De qualquer forma, quando o portão de entrada é conhecido, a sepse é secundária. A sepse é chamada de primária se não for possível identificar o foco primário (porta de entrada). Nesse caso, assume-se que o foco da autoinfecção latente é a fonte da sepse.

Pela taxa de desenvolvimento do quadro clínico.

1. Relâmpago (leva à morte em poucos dias).

2. Agudo (de 1 a 2 meses).

3. Subaguda (dura até seis meses).

4. Croniossepsia (curso ondulante de longa duração com reações febris periódicas durante as exacerbações).

Por gravidade.

1. Gravidade moderada.

2. Pesado.

3. Extremamente pesado.

Não há curso leve de sepse.

Por etiologia (tipo de patógeno).

1. Sepse causada por flora gram-negativa: colibacilar, proteica, pseudomonas, etc.

2. Sepse causada por flora gram-positiva: estreptocócica e estafilocócica.

3. Sepse extremamente grave causada por microrganismos anaeróbios, em particular bacteróides.

fases da sepse.

1. Toxêmico (IV Davydovsky chamou de febre purulenta-reabsortiva).

2. Septicemia (sem formação de focos purulentos metastáticos).

3. Septicopiemia (com desenvolvimento de focos piémicos).

Deve-se notar que ao longo do tempo, a composição de espécies de microrganismos que são os agentes causadores predominantes da sepse muda. Se na década de 1940 o patógeno mais comum foi o estreptococo, que deu lugar ao estafilococo, agora chegou a era dos microrganismos gram-negativos.

Um dos critérios importantes para a sepse é a uniformidade das espécies de microrganismos semeados a partir de focos primários e secundários de infecção e sangue.

2. Patogênese da sepse

Os microrganismos ainda são considerados a principal causa da sepse, determinando seu curso, sendo decisiva a virulência do patógeno e sua dose (o título de microrganismos deve ser de pelo menos 10:5 por grama de tecido). A condição do corpo do paciente também deve ser reconhecida como fatores extremamente importantes que influenciam o desenvolvimento da sepse, e fatores como a condição dos focos primários e secundários de infecção, a gravidade e duração da intoxicação e o estado do sistema imunológico do corpo são de importância decisiva. A generalização da infecção ocorre no contexto de reações alérgicas a um agente microbiano. Quando o sistema imunológico está insatisfatório, o microrganismo entra na corrente sanguínea sistêmica a partir do foco primário. A intoxicação anterior e mantida pelo foco primário altera a reatividade geral do corpo e forma um estado de sensibilização. A deficiência do sistema imunológico é compensada por um aumento da reatividade de fatores de proteção inespecíficos (inflamação macrófago-neutrofílica), que, aliada à predisposição alérgica do organismo, leva ao desenvolvimento de uma reação inflamatória incontrolável - a chamada inflamação sistêmica síndrome de resposta. Nesta condição, há uma liberação excessiva de mediadores inflamatórios tanto localmente no tecido quanto na circulação sistêmica, o que causa dano tecidual maciço e aumenta a toxemia. As fontes de toxinas são tecidos danificados, enzimas, substâncias biologicamente ativas de células inflamatórias e resíduos de microrganismos.

foco primário não é apenas uma fonte constante de agente microbiano, mas também mantém continuamente um estado de sensibilização e hiperreatividade. A sepse pode ser limitada apenas ao desenvolvimento de um estado de intoxicação e uma reação inflamatória sistêmica, a chamada septicemia, mas com muito mais frequência as alterações patológicas progridem, a septicopiemia se desenvolve (uma condição caracterizada pela formação de focos purulentos secundários).

Focos piémicos purulentos secundários ocorrem quando a microflora sofre metástase, o que é possível com uma diminuição simultânea da atividade antibacteriana do sangue e uma violação dos fatores de proteção locais. Microinfartos microbianos e microembolias não são a causa da ocorrência de foco piêmico. A base é uma interrupção da atividade dos sistemas enzimáticos locais, mas, por outro lado, os focos piêmicos resultantes causam ativação de linfócitos e neutrófilos, liberação excessiva de suas enzimas e danos aos tecidos, mas os microrganismos se instalam no tecido danificado e causam o desenvolvimento de inflamação purulenta. Quando ocorre um foco purulento secundário, ele passa a desempenhar as mesmas funções do primário, ou seja, forma e mantém um estado de intoxicação e hiperreatividade. Assim, forma-se um círculo vicioso: os focos piêmicos sustentam a intoxicação e a toxemia, por sua vez, possibilita o desenvolvimento de focos de infecção secundária. Para um tratamento adequado é necessário quebrar esse círculo vicioso.

3. Sepse cirúrgica

A sepse cirúrgica é uma doença infecciosa geral extremamente grave, cujo principal momento etiológico é uma violação do funcionamento do sistema imunológico (imunodeficiência), o que leva à generalização da infecção.

Pela natureza da porta de entrada, a sepse cirúrgica pode ser classificada em:

1) ferida;

2) queimar;

3) angiogênico;

4) abdominais;

5) peritoneais;

6) pancreatogênico;

7) colangiogênico;

8) intestinal.

Tradicionalmente, as manifestações clínicas da sepse são consideradas sinais como:

1) a presença de um foco purulento primário. Na maioria dos pacientes, é caracterizada por tamanho significativo;

2) a presença de sintomas de intoxicação grave, como taquicardia, hipotensão, distúrbios gerais, sinais de desidratação;

3) hemoculturas repetidas positivas (pelo menos 3 vezes);

4) a presença da chamada febre séptica (grande diferença entre a temperatura corporal da manhã e da noite, calafrios e suor intenso);

5) aparecimento de focos infecciosos secundários;

6) alterações inflamatórias pronunciadas no hemograma.

Um sintoma menos comum da sepse é a formação de insuficiência respiratória, inflamação reativa tóxica de órgãos (na maioria das vezes baço e fígado, que causa o desenvolvimento de hepatoesplenomegalia) e edema periférico. Muitas vezes desenvolve-se miocardite. Violações no sistema de hemostasia são frequentes, o que se manifesta por trombocitopenia e aumento do sangramento.

Para o diagnóstico oportuno e correto da sepse, é necessário ter uma sólida compreensão dos sinais da chamada ferida séptica. Caracteriza-se por:

1) granulações pálidas e flácidas que sangram ao toque;

2) a presença de filmes de fibrina;

3) secreção pobre, seroso-hemorrágica ou marrom-acastanhada da ferida com odor putrefativo desagradável;

4) cessação da dinâmica do processo (a ferida não epiteliza, deixa de ser limpa).

Um dos sinais mais importantes de sepse deve ser reconhecido como bacteremia, mas a presença de micróbios no sangue de acordo com as colheitas nem sempre é determinada. Em 15% dos casos, as culturas não crescem, apesar da presença de sinais claros de sepse. Ao mesmo tempo, uma pessoa saudável pode sofrer uma violação de curto prazo da esterilidade do sangue, a chamada bacteremia transitória (após a extração do dente, por exemplo, as bactérias podem permanecer na circulação sistêmica por até 20 minutos). Para diagnosticar sepse, as hemoculturas devem ser repetidas apesar dos resultados negativos, e o sangue deve ser coletado em diferentes momentos do dia. Deve-se lembrar: para fazer o diagnóstico de septicopiemia, é necessário estabelecer o fato de que o paciente tem bacteremia.

De acordo com as recomendações modernas, os critérios diagnósticos obrigatórios, com base nos quais o diagnóstico de sepse cirúrgica pode ser feito, são:

1) presença de foco de infecção;

2) intervenção cirúrgica prévia;

3) a presença de pelo menos três dos quatro sinais de síndrome da resposta inflamatória sistêmica.

A síndrome da resposta inflamatória sistêmica pode ser suspeitada se o paciente apresentar um complexo dos seguintes dados clínicos e laboratoriais:

1) temperatura axilar maior que 38°C ou menor que 36°C;

2) aumento da frequência cardíaca superior a 90 em 1 min;

3) insuficiência da função de respiração externa, que se manifesta por um aumento na frequência dos movimentos respiratórios (FR) de mais de 20 por minuto ou um aumento na pCO2 de mais de 32 mm Hg. Arte.;

4) leucocitose além de 4-12 x 109, ou o conteúdo de formas imaturas na fórmula leucocitária é superior a 10%.

4. Complicações sépticas. Tratamento da sepse

As principais complicações da sepse, das quais os pacientes morrem, devem ser consideradas:

1) choque tóxico-infeccioso;

2) falência múltipla de órgãos.

Choque tóxico-infeccioso tem uma patogênese complexa: por um lado, as toxinas bacterianas causam diminuição do tônus arteriolar e perturbação do sistema microcirculatório, por outro lado, ocorre distúrbio na hemodinâmica sistêmica devido à miocardite tóxica. No choque infeccioso-tóxico, a principal manifestação clínica é a insuficiência cardiovascular aguda. É observada taquicardia - 120 batimentos por minuto e acima, os sons cardíacos são abafados, o pulso é fraco, a pressão arterial sistólica diminui (90-70 mm Hg e abaixo). A pele fica pálida, as extremidades ficam frias e a sudorese é comum. Há uma diminuição na produção de urina. Como regra, um prenúncio de choque é um aumento acentuado da temperatura com calafrios (até 40-41 ° C), então a temperatura corporal cai para valores normais e o quadro completo do choque se revela.

O tratamento do choque executa-se de acordo com as regras gerais.

Os principais links de tratamento.

1. Eliminação da intoxicação.

2. Saneamento de focos inflamatórios purulentos e supressão de infecção.

3. Correção de distúrbios imunológicos.

De muitas maneiras, as mesmas medidas são usadas para atingir esses objetivos (como terapia de desintoxicação)

1. Terapia de infusão maciça. Até 4-5 litros por dia de soluções de substituição de plasma (neocompensan, gemodez, reopoliglucina, amido hidroxilado). Ao realizar a terapia de infusão, atenção especial deve ser dada à correção de distúrbios eletrolíticos, alterações no estado ácido-base (eliminação da acidose).

2. Diurese forçada.

3. Plasmaférese.

4. Linfa e hemossorção.

5. Oxigenação hiperbárica.

6. Remoção de pus.

Para o saneamento de focos de infecção - tratamento local:

1) remoção de pus, tecidos necróticos, drenagem ampla da ferida e seu tratamento de acordo com os princípios gerais do tratamento de uma ferida purulenta;

2) o uso de agentes antibacterianos tópicos (levomecol, etc.).

Tratamento sistêmico:

1) antibioticoterapia massiva com o uso de pelo menos duas drogas de amplo espectro ou direcionadas, levando em consideração a sensibilidade do patógeno isolado. Antibióticos apenas por via parenteral (músculo, veia, artéria regional ou endolinfática).

2) a antibioticoterapia é realizada por muito tempo (durante meses) até resultado negativo de hemocultura ou recuperação clínica, se a cultura inicialmente não deu crescimento. Vários métodos podem ser usados para corrigir distúrbios imunológicos: administração de suspensão de leucócitos, uso de interferon, plasma antiestafilocócico hiperimune e, em casos graves, uso de glicocorticosteróides. A correção dos distúrbios imunológicos deve ser realizada com consulta obrigatória de um imunologista.

Um lugar importante no tratamento de pacientes é ocupado por fornecer-lhes uma quantidade adequada de energia e substratos plásticos. O valor energético da dieta diária não deve ser inferior a 5000 kcal. A terapia com vitaminas está indicada. Em casos especiais, pacientes debilitados podem ser transfundidos com sangue citrato fresco, mas o uso de plasma fresco congelado, solução de albumina é muito preferível.

Com o desenvolvimento de falência de órgãos, o tratamento é realizado de acordo com os padrões.

PALESTRA Nº 30. Fundamentos de Oncologia Cirúrgica

1. Disposições gerais

oncologia é uma ciência que estuda os problemas da carcinogênese (causas e mecanismos de desenvolvimento), diagnóstico e tratamento e prevenção de doenças tumorais. A oncologia dá muita atenção às neoplasias malignas devido ao seu grande significado social e médico. As doenças oncológicas ocupam o segundo lugar entre as causas de morte (logo depois das doenças do aparelho cardiovascular). Todos os anos, cerca de 10 milhões de pessoas adoecem com cancro e metade desse número morre anualmente devido a estas doenças. No estágio atual, o primeiro lugar em termos de morbimortalidade é ocupado pelo câncer de pulmão, que ultrapassou o câncer de estômago nos homens, e o câncer de mama nas mulheres. Em terceiro lugar está o câncer de cólon. De todas as neoplasias malignas, a grande maioria são tumores epiteliais.

tumores benignos, como o nome indica, não são tão perigosos quanto os malignos. Não há atipia no tecido tumoral. O desenvolvimento de um tumor benigno é baseado nos processos de hiperplasia simples de elementos celulares e teciduais. O crescimento de tal tumor é lento, a massa do tumor não cresce nos tecidos circundantes, mas apenas os empurra de volta. Neste caso, uma pseudocápsula é frequentemente formada. Um tumor benigno nunca metástase, não há processos de cárie nele, portanto, com essa patologia, a intoxicação não se desenvolve. Em conexão com todas as características acima, um tumor benigno (com raras exceções) não leva à morte. Existe um tumor relativamente benigno. Esta é uma neoplasia que cresce no volume de uma cavidade limitada, como a cavidade craniana. Naturalmente, o crescimento do tumor leva a um aumento da pressão intracraniana, compressão de estruturas vitais e, consequentemente, morte.

neoplasia maligna caracterizado pelas seguintes características:

1) atipia celular e tecidual. As células tumorais perdem suas propriedades anteriores e adquirem novas;

2) a capacidade de autonomia, ou seja, descontrolada por processos de regulação do organismo, crescimento;

3) crescimento infiltrativo rápido, isto é, germinação dos tecidos circundantes por um tumor;

4) a capacidade de metástase.

Há também uma série de doenças que são precursoras e precursoras de doenças tumorais. Estes são os chamados pré-câncer obrigatórios (um tumor necessariamente se desenvolve no desfecho da doença) e facultativos (um tumor se desenvolve em uma grande porcentagem de casos, mas não necessariamente). São doenças inflamatórias crônicas (gastrite atrófica crônica, sinusite, fístulas, osteomielite), condições acompanhadas de proliferação tecidual (mastopatia, pólipos, papilomas, nevos), erosão cervical, além de várias doenças específicas.

2. Classificação de tumores

Classificação por tecido - a fonte de crescimento do tumor.

Epitelial.

1. Benigno:

1) papilomas;

2) pólipos;

3) adenomas.

2. Maligno (câncer):

1) escamoso;

2) célula pequena;

3) membranas mucosas;

4) esqui.

Tecido conjuntivo.

1. Benigno:

1) fibromas;

2) lipomas;

3) condromas;

4) osteomas.

2. Maligno (sarcomas):

1) fibrossarcomas;

2) lipossarcomas;

3) condrossarcomas;

4) osteossarcomas.

Músculo.

1. Benigno (miomas):

1) leiomiomas (de tecido muscular liso);

2) rabdomiomas (de músculos estriados).

2. Maligno (miossarcomas).

Vascular.

1. Benigno (hemangiomas):

1) capilar;

2) cavernoso;

3) ramificado;

4) linfangiomas.

2. Maligno (angioblastomas).

tecido nervoso.

1. Benigno:

1) neuromas;

2) gliomas;

3) ganglioneuromas.

2. Maligno:

1) meduloblastoma;

2) ganglioblastomas;

3) neuroblastoma.

Células sanguíneas.

1. Leucemias:

1) aguda e crônica;

2) mielóide e linfoblástico.

2. Linfomas.

3. Linfossarcomas.

4. Linfogranulomatose.

tumores mistos.

1. Benigno:

1) teratoma;

2) cistos dermóides;

3) hamartomas.

2. Maligno (teratoblastomas).

Tumores de células pigmentares.

1. Benigno (nevos pigmentados).

2. Maligno (melanoma).

Classificação Clínica Internacional para TNM

Letra T (tumor) denota nesta classificação o tamanho e extensão da lesão primária. Para cada localização do tumor, foram desenvolvidos seus próprios critérios, mas em qualquer caso tis (do latim tumor in situ - “câncer no local”) - não cresce na membrana basal, T1 - o menor tamanho do tumor, T4 - um tumor de tamanho significativo com germinação dos tecidos circundantes e decomposição.

Letra N (nódulo) reflete o estado do sistema linfático. Nx - o estado dos linfonodos regionais é desconhecido, não há metástases à distância. N0 - foi verificada ausência de metástases para linfonodos. N1 - metástases únicas para linfonodos regionais. N2 - lesões múltiplas de linfonodos regionais. N3 - metástases para linfonodos distantes.

Letra M (metástase) reflete a presença de metástases à distância. Índice 0 - sem metástases à distância. O índice 1 indica a presença de metástases.

Existem também designações de letras especiais que são colocadas após um exame patológico (é impossível defini-las clinicamente).

Letra R (penetração) reflete a profundidade da penetração do tumor na parede de um órgão oco.

Letra G (geração) nesta classificação reflete o grau de diferenciação das células tumorais. Quanto maior o índice, menos diferenciado o tumor e pior o prognóstico.

Estadiamento clínico do câncer de acordo com Trapeznikov

eu palco. Tumor dentro do órgão, sem metástases para linfonodos regionais.

II etapa. O tumor não cresce nos tecidos circundantes, mas há metástases únicas para os linfonodos regionais.

III etapa. O tumor cresce nos tecidos circundantes, há metástases nos gânglios linfáticos. A ressecabilidade do tumor nesta fase já é questionável. Não é possível remover completamente as células tumorais cirurgicamente.

Etapa IV. Existem metástases distantes do tumor. Embora se acredite que apenas o tratamento sintomático seja possível nesta fase, a ressecção do foco primário de crescimento tumoral e metástases solitárias pode ser realizada.

3. Etiologia, patogénese dos tumores. Diagnóstico de uma doença tumoral

Para explicar a etiologia dos tumores, um grande número de teorias foi apresentado (carcinogênese química e viral, desembriogênese). Segundo os conceitos modernos, as neoplasias malignas surgem como resultado da ação de inúmeros fatores do ambiente externo e interno do corpo. Os fatores ambientais mais importantes são os produtos químicos - cancerígenos, que entram no corpo humano com alimentos, ar e água. De qualquer forma, o carcinógeno causa danos ao aparelho genético da célula e sua mutação. A célula torna-se potencialmente imortal. Se a defesa imunitária do corpo falhar, a célula danificada continua a multiplicar-se e as suas propriedades mudam (a cada nova geração, as células tornam-se mais malignas e autónomas). Um papel muito importante no desenvolvimento de doenças tumorais é desempenhado pela interrupção das reações imunes citotóxicas. Todos os dias, cerca de 10 mil células potencialmente tumorais aparecem no corpo, que são destruídas por linfócitos assassinos.

Após cerca de 800 divisões da célula original, o tumor adquire um tamanho clinicamente detectável (cerca de 1 cm de diâmetro). Todo o período do curso pré-clínico de uma doença tumoral leva de 10 a 15 anos. 1,5-2 anos permanecem desde o momento em que um tumor pode ser detectado até a morte (sem tratamento).

As células atípicas são caracterizadas não apenas por atipias morfológicas, mas também metabólicas. Devido à perversão dos processos metabólicos, o tecido tumoral torna-se uma armadilha para os substratos energéticos e plásticos do corpo, libera uma grande quantidade de produtos metabólicos sub-oxidados e leva rapidamente à exaustão do paciente e ao desenvolvimento de intoxicação. No tecido de um tumor maligno, devido ao seu rápido crescimento, um leito microcirculatório adequado não tem tempo para se formar (os vasos não têm tempo para crescer atrás do tumor), como resultado, os processos de metabolismo e respiração tecidual são perturbados, desenvolvem-se processos necrobióticos, o que leva ao aparecimento de focos de decomposição tumoral, que formam e mantêm o estado de intoxicação.

Para detectar atempadamente uma doença oncológica, o médico deve ter estado de alerta oncológico, ou seja, durante o exame é necessário suspeitar da presença de um tumor, com base apenas em pequenos sinais. O estabelecimento do diagnóstico com base em sinais clínicos evidentes (sangramento, dor aguda, desintegração do tumor, perfuração da cavidade abdominal, etc.) já é tardio, pois o tumor se manifesta clinicamente nos estágios II-III. Para o paciente, é importante que a neoplasia seja detectada o mais precocemente possível, no estágio I, então a probabilidade de o paciente viver 5 anos após o tratamento é de 80-90%. Nesse sentido, tornam-se importantes os exames de triagem, que podem ser realizados durante os exames preventivos. Nas nossas condições, os métodos de rastreio disponíveis são o exame fluorográfico e a detecção visual de cancro em locais externos (pele, cavidade oral, recto, mama, genitália externa).

O exame de um paciente oncológico deve ser completado com um exame histopatológico de uma formação suspeita. O diagnóstico de uma neoplasia maligna é insustentável sem confirmação morfológica. Isso deve ser sempre lembrado.

4. Tratamento do câncer

O tratamento deve ser abrangente e incluir tanto medidas conservadoras quanto tratamento cirúrgico. A decisão sobre o alcance do próximo tratamento de um paciente oncológico é tomada por um conselho, que inclui um oncologista, um cirurgião, um quimioterapeuta, um radiologista e um imunologista.

O tratamento cirúrgico pode preceder as medidas conservadoras, segui-las, mas a cura completa de uma neoplasia maligna sem remoção do foco primário é duvidosa (exceto tumores sanguíneos tratados conservadoramente).

A cirurgia para o câncer pode ser:

1) radical;

2) sintomático;

3) paliativo.

operações radicais implicam a remoção completa do foco patológico do corpo. Isso é possível devido à implementação dos seguintes princípios:

1) ablásticos. Durante a operação, é necessário observar rigorosamente a ablástica, bem como a assepsia. A blasticidade da operação visa evitar a propagação de células tumorais para tecidos saudáveis. Para tanto, o tumor é ressecado em tecido saudável sem afetar o tumor. Para verificar a ablasticidade após a ressecção, é realizado um exame citológico de emergência de uma mancha da superfície remanescente após a ressecção. Se forem detectadas células tumorais, a extensão da ressecção aumenta;

2) zoneamento. Esta é a remoção de tecidos próximos e linfonodos regionais. O volume da dissecção dos linfonodos é determinado de acordo com a prevalência do processo, mas deve-se sempre lembrar que a remoção radical dos linfonodos leva à ocorrência de linfostase após a cirurgia;

3) antiblastos. Esta é a destruição de células tumorais localmente avançadas, que em qualquer caso se dissipam durante a cirurgia. Isso é alcançado lascando a circunferência do foco patológico com drogas antitumorais, perfusão regional com elas.

Cirurgia paliativa realizado no caso de ser impossível realizar uma operação radical na íntegra. Neste caso, uma parte da matriz de tecido tumoral é removida.

Operações sintomáticas são realizados para corrigir distúrbios emergentes na atividade de órgãos e sistemas associados à presença de um nódulo tumoral, por exemplo, a imposição de uma enterostomia ou uma anastomose de bypass em um tumor que obtura a seção de saída do estômago. As operações paliativas e sintomáticas não podem salvar o paciente.

O tratamento cirúrgico de tumores geralmente é combinado com outros métodos de tratamento, como radioterapia, quimioterapia, hormonal e imunoterapia. Mas esses tipos de tratamento também podem ser usados independentemente (em hematologia, tratamento de radiação de câncer de pele). A radioterapia e a quimioterapia podem ser aplicadas no pré-operatório para reduzir o volume tumoral, remover a inflamação perifocal e a infiltração dos tecidos circundantes. Como regra, o curso do tratamento pré-operatório não é longo, pois esses métodos têm muitos efeitos colaterais e podem levar a complicações no pós-operatório. A maior parte dessas medidas terapêuticas é realizada no pós-operatório. Caso o paciente apresente estágios II-III do processo, o tratamento cirúrgico deve necessariamente ser complementado com efeito sistêmico no organismo (quimioterapia) para suprimir possíveis micrometástases. Esquemas especiais foram desenvolvidos para alcançar a máxima remoção possível de células tumorais do corpo, sem exercer um efeito tóxico no corpo. A terapia hormonal é usada para alguns tumores da esfera reprodutiva.

Lista de literatura usada

1. Avanesyants E. M., Tsepunov B. V., Frantsuzov M. M. Handbook of surgery. M.: ANMI, 2002.

2. Arapov D. A. Infecção por gases anaeróbicos. M.: Medicina, 1977.

3. Bychenko D. Yu. Stolbnyak. M.: Medicina, 1982.

4. Cirurgia purulenta-séptica de Gostishchev VK. M.: Medicina, 1982.

5. Gostishchev VK Guia de exercícios práticos em cirurgia geral. M.: Medicina, 1987.

6. Korzh A. A., Mezhenina E. P. Manual de traumatologia e ortopedia. Kyiv: Saúde, 1980.

7. Kuzin M.I., Harsan S. Sh. Anestesia local. M.: Medicina, 1982.

8. Kurbangaliev S. M. Infecção purulenta em cirurgia. M.: Medicina, 1985.

9. Mazurin M.F., Demyanuk D.G. Ambulatory surgery. Kyiv: Saúde, 1988.

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11. Malyarchuk V. I. Curso de palestras sobre cirurgia geral. M.: RUDN, 1999.

12. Myshkin K. I., Franfurkt L. A. O curso de cirurgia da faculdade em tabelas e diagramas. Saratov, 1991.

13. Saveliev V.S. 50 palestras sobre cirurgia. M.: Triada X, 2004.

14. Manual de cirurgia. /Ed. Schwartz S., Shiers J., Spencer F. São Petersburgo: Peter, 2000.

15. Pods V. I. Manual de cirurgia clínica. M.: Medicina, 1994.

16. Pods V.I., Pods Yu.V. Cirurgia geral. M.: Medicina, 1988.

17. Timofeev N. S., Timofeev N. N. Asséptico e anti-séptico. Leningrado: Medicina, 1980.

18. Usov DV Palestras selecionadas sobre cirurgia geral. Tyumen. 1995.

19. Manual de cirurgia geral. /Ed. Chernova V.N.M.: Livro, 2003.

20. Khoronko Yu. V., Savchenko S. V. Manual de cirurgia de emergência. Rostov-on-Don: Phoenix, 1999.

Autores: Mishinkin P.N., Neganova A.Yu.

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Novos neurônios para o seu cérebro 27.10.2014

Há muito não é segredo que novas células nervosas aparecem no cérebro adulto, ou seja, a conhecida frase "células nervosas não se regeneram" não é inteiramente verdadeira. Claro, a neurogênese em mamíferos adultos não é muito intensa, mas pelo menos dois locais são ocupados: um no hipocampo, o centro de memória, o outro na parede dos ventrículos cerebrais, na zona subventricular. Ao mesmo tempo, é claro, muitas questões permanecem, em particular, como as células recém-formadas se comportam, o que elas fazem e por que o cérebro precisa delas.

Sabe-se que os neurônios formados na zona subventricular migram para o trato olfatório, onde se conectam com as células locais. O olfato na vida dos animais desempenha um grande papel, por isso a necessidade de alimentar as vias olfativas com novas células é inquestionável. Mas como se dá aqui a inserção de novos neurônios? Eles formam novos circuitos neurais ou encontram "vagas" nos antigos? Pesquisadores do Instituto Nacional de Distúrbios Neurológicos e Derrame (EUA) tentaram responder a essa pergunta.

Diana M. Cummings e seus colegas modificaram camundongos para que os animais do trato olfatório pudessem distinguir entre células velhas e novas, resultado do trabalho de células-tronco "adultas". Os camundongos foram então privados de quaisquer odores. A privação olfativa deveria levar a um distúrbio das cadeias neurais no trato olfativo dos animais: os neurônios começaram a se conectar aleatoriamente, porque nas novas condições não precisavam processar com precisão e rapidez as informações do odor e transmiti-las ao cérebro. A ordem dos circuitos neurais pode ser restaurada se a capacidade de sentir cheiros for restaurada nos camundongos. No entanto, como os pesquisadores escrevem no Journal of Neuroscience, isso não aconteceu se os animais não tivessem células-tronco nervosas funcionando.

Além disso, os circuitos neurais olfativos ficaram desordenados mesmo quando a neurogênese foi simplesmente desligada em camundongos, deixando a capacidade de cheirar. O grau de desordem nas cadeias celulares era diretamente proporcional à atividade das células-tronco: ou seja, quanto mais novos neurônios se formavam, mais organizado ficava o trato olfatório.

Parece que algo oposto poderia ser esperado - que novos neurônios, integrando-se ao trato olfatório, adicionassem variabilidade ao esquema de vias de informação-celular. Mas, na verdade, eles servem para fortalecer os circuitos neurais já existentes. Além disso, parece que os compostos que se formam no trato olfatório geralmente não são muito estáveis, mesmo na idade adulta. E porque precisam de apoio constante de novas células.

Resumindo, podemos dizer que o cérebro precisa de novos neurônios para manter as atuais configurações estruturais dos circuitos neurais. Os detalhes do processo ainda não foram divulgados. Novas células nervosas também são formadas no hipocampo, que é responsável pela memória, e aqui sua função de suporte parece ainda mais natural - ao impedir a desestabilização das conexões neurais, novos neurônios podem impedir que a própria memória se desvaneça. No entanto, é improvável que o papel dos neurônios recém-formados seja reduzido a qualquer função, mesmo que seja tão importante. Por exemplo, no início deste ano escrevemos sobre o trabalho de pesquisadores da Universidade de Toronto (Canadá), que descobriram que novos neurônios afetam a memória de duas maneiras: por um lado, eles melhoram a memorização de novas informações, por outro lado , eles ajudam a esquecer o que o cérebro lembrou antes.

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