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RESUMO DA AULA, CRIBS
Cirurgia operatória. Folha de dicas: resumidamente, o mais importante
Diretório / Notas de aula, folhas de dicas Índice analítico
1. Recepção operacional A cirurgia operatória (a ciência das operações cirúrgicas) estuda a técnica das intervenções cirúrgicas. Anatomia topográfica (cirúrgica) - a ciência da relação de órgãos e tecidos em várias áreas do corpo humano, estuda sua projeção na superfície do corpo humano; a proporção desses órgãos para as formações ósseas não deslocadas; alterações na forma, posição e tamanho dos órgãos, dependendo do tipo de corpo, idade, sexo, doença; vascularização e inervação de órgãos, drenagem linfática deles. Com base em conquistas modernas em anatomia e fisiologia, a cirurgia operatória desenvolve métodos de exposição racional de órgãos e a implementação de certas influências sobre eles. A anatomia topográfica descreve a localização em camadas e a relação dos órgãos por região, o que permite determinar o órgão afetado, escolher o acesso operacional e a recepção mais racional. Acolhimento operatório - ações diretas no objeto da intervenção cirúrgica, visando a remoção do órgão alterado ou foco patológico. A execução de uma técnica operatória envolve uma sequência de ações ao remover um órgão ou parte dele, restaurar a permeabilidade do trato gastrointestinal, restaurar o fluxo sanguíneo ou linfático através do vaso correspondente etc. radical, minimamente traumático e, se possível, sem sangue; interromper minimamente a atividade vital do corpo, garantindo a melhor eliminação da causa da doença. A radicalidade da abordagem cirúrgica é entendida como a remoção mais completa do foco da doença, muitas vezes não apenas com o órgão afetado, mas, por exemplo, com tumores malignos, com linfonodos regionais ou mesmo parte de órgãos vizinhos. A ausência de sangue da intervenção cirúrgica é assegurada por uma parada sequencial completa do sangramento à medida que as manipulações são realizadas. Em alguns casos, recomenda-se a pré-ligadura de grandes troncos arteriais e venosos envolvidos no suprimento sanguíneo da região. Isso é feito durante operações complexas na cabeça e na face, produzindo uma ligadura preliminar da artéria carótida externa, cujos ramos suprem a região maxilofacial e a abóbada craniana. É importante preservar (ou restaurar) a função do órgão após a operação. Prevê a inclusão obrigatória no plano de operação da restauração de um determinado órgão e suas funções após a operação. Os requisitos para acesso e recepção operacionais são altamente controversos; é quase impossível cumprir com todos eles. Via de regra, um acesso operacional corresponde a uma recepção operacional. Às vezes, dois acessos correspondem a uma recepção operacional. De interesse são as situações em que várias abordagens são realizadas a partir de um acesso ou o paciente é submetido a vários acessos e técnicas cirúrgicas durante a operação. 2. Acesso on-line O acesso operatório são aquelas ações do cirurgião que proporcionam a exposição do órgão afetado ou lesado pelo processo patológico. O acesso online deve atender a determinados requisitos, que podem ser divididos em qualitativos e quantitativos. Os critérios para avaliação qualitativa do acesso cirúrgico são: amplitude; a menor distância até o objeto da operação; conformidade com a direção dos principais vasos e nervos; bom suprimento sanguíneo para as bordas da ferida cirúrgica (o que contribui para a rápida cicatrização); distância dos focos infectados. A amplitude de acesso é necessária para garantir a liberdade de ação do cirurgião. O acesso deve passar pelo menor número de camadas, na menor distância até o órgão. Para atingir esse objetivo, é necessário que a incisão esteja localizada na zona de projeção do órgão. O acesso não deve estar localizado perto de áreas infectadas (contaminadas) do corpo. A avaliação quantitativa de aproximações cirúrgicas é baseada nos critérios desenvolvidos por A. Yu. Sozon-Yaroshevich. Os critérios que avaliam objetivamente o acesso operacional são os seguintes. Eixo de operação. Esta é entendida como uma linha que liga o olho do cirurgião com o ponto mais profundo da ferida cirúrgica (ou o objeto mais importante da intervenção cirúrgica). Na maioria das vezes, o eixo da ação cirúrgica passa ao longo do eixo do cone da ferida cirúrgica ou é a bissetriz do ângulo entre as paredes laterais da cavidade da ferida. O ângulo de inclinação do eixo da ação operacional. Este termo refere-se ao ângulo formado pelo eixo da ação cirúrgica e a superfície do corpo do paciente dentro da zona de operação (o plano da abertura da ferida). Ângulo de operação. Esse ângulo é formado pelas paredes do cone da ferida operatória; determina a liberdade de movimento dos dedos e instrumentos do cirurgião na ferida. Profundidade da ferida. Este termo refere-se à distância entre os planos das aberturas superior e inferior da ferida. A profundidade da ferida é determinada pelo eixo do cone, que também é o eixo da ação cirúrgica, ou pela bissetriz do ângulo da ação cirúrgica. Este é um segmento do eixo da ação cirúrgica desde o plano da abertura da ferida até o objeto da intervenção. A zona de acesso no sentido clássico é a área do fundo da ferida cirúrgica. As tecnologias modernas (equipamentos videoendocirúrgicos) permitem, após uma incisão mínima da parede abdominal ou torácica, introduzir uma lente de televisão em miniatura e uma poderosa fonte de luz para revisão ou intervenção em quase todos os órgãos das cavidades abdominal e torácica. Nesses casos, a área de visualização será muitas vezes maior que a área da abertura da ferida (orifícios de perfuração). Essa relação indica uma abordagem cirúrgica pouco traumática. A escolha do acesso online deve ter em conta as seguintes condições. 1. Físico (constituição) do paciente. 2. Características da operação que está sendo executada. 3. O risco da cirurgia. 4. O paciente apresenta uma grande cicatriz após uma operação anterior. 5. Possibilidade de infecção da ferida. 6. Considerações estéticas. 7. Conformidade com as regras de ablásticos. 8. A presença de gravidez. 3. Tipos de operações Existem vários tipos de auxílios ao funcionamento. 1. Emergência (urgente, urgente) - são feitas de acordo com as indicações vitais imediatamente. 2. Planejados - são feitos após o exame do paciente, estabelecendo um diagnóstico preciso, preparação a longo prazo. As cirurgias eletivas representam menos perigo para o paciente e menos risco para o cirurgião do que as cirurgias de emergência. 3. Radical - eliminar completamente a causa da doença (foco patológico). 4. Operações paliativas - não eliminam a causa da doença, mas dão apenas alívio temporário ao paciente. 5. Operação de escolha - a melhor operação que pode ser realizada para uma determinada doença e que dá o melhor resultado de tratamento no nível atual da ciência médica. 6. Operações de necessidade - a melhor opção possível nesta situação; depende das qualificações do cirurgião, do equipamento da sala de cirurgia, da condição do paciente, etc. Além disso, as operações podem ser de estágio único, de dois estágios ou de vários estágios (um, dois ou vários estágios). Operações de um estágio - operações nas quais durante um estágio são realizadas todas as medidas necessárias para eliminar a causa da doença. As operações em duas etapas são realizadas nos casos em que o estado de saúde do paciente ou o risco de complicações não permitem concluir a intervenção cirúrgica em uma etapa ou, se necessário, preparar o paciente para uma disfunção de longo prazo de qualquer órgão após a cirurgia. Operação. As operações em vários estágios são amplamente praticadas em cirurgia plástica e reconstrutiva e em oncologia. Nos últimos anos, devido ao aumento da expectativa de vida, houve uma tendência ao aumento do número de pacientes acometidos por diversas doenças cirúrgicas. A melhora no diagnóstico, o aprimoramento da técnica cirúrgica e os avanços na área de anestesiologia e reanimação contribuíram para a ampliação das indicações de intervenções cirúrgicas combinadas (simultâneas). Operações combinadas (ou simultâneas) são realizadas durante uma intervenção cirúrgica em dois ou mais órgãos para várias doenças. Uma operação estendida é caracterizada por um aumento no volume de admissão cirúrgica por uma doença de um órgão devido às características ou estágio do processo patológico. Uma operação combinada está associada à necessidade de aumentar o volume de tratamento cirúrgico para uma doença que afeta órgãos vizinhos. Avaliação de operações cirúrgicas. A avaliação é baseada nos resultados da operação. Eles são divididos em imediatos e remotos. Os resultados imediatos são determinados pela mortalidade na mesa de operação e nos próximos dias e semanas após a cirurgia. A qualidade dos resultados imediatos depende muito do próprio cirurgião. Os resultados a longo prazo são determinados pela condição do paciente meses e anos após a operação. 4. Lâmina, tesoura A separação cirúrgica dos tecidos baseia-se no princípio da separação sequencial camada a camada da pele, tecido subcutâneo, camadas musculares, etc. Os instrumentos para separação mecânica dos tecidos são os mais antigos e diversos. O elemento de corte é uma lâmina feita em forma de cunha com um certo ângulo de afiação (afiação), cujo valor depende da finalidade. As lâminas utilizadas para cortar tecidos moles possuem ângulo de afiação de 12° a 25°; para dissecção de cartilagem - de 30° a 35°; para cortar tecido ósseo - 40 °. Quanto menor o ângulo de afiação, mais afiada a faca e mais rápido ela perde sua afiação. Existem três maneiras principais de segurar um bisturi na mão: na forma de um arco, na forma de uma caneta de escrita e na forma de uma faca de mesa. Ao puncionar, a lâmina do bisturi deve estar em um ângulo de 90° em relação à superfície do tecido e, ao realizar uma dissecção, em um ângulo de aproximadamente 45°. A aresta de corte da lâmina pode ser de diferentes formas: reta, curva, círculo fechado. Na prática cirúrgica geral, os bisturis abdominais pontiagudos são os mais usados (os bisturis com lâmina removível são difundidos); facas de amputação. Existem também muitas variedades de ferramentas de corte especiais. Para evitar a corrosão, as facas cirúrgicas são feitas de aço de alto carbono e revestidas com uma camada de cromo e níquel. A aresta de corte da ferramenta não está protegida contra corrosão e necessita de cuidados constantes. A tesoura é outro tipo de instrumento cirúrgico projetado para separar tecidos ou separar suas partes. Possuem duas lâminas, que, ao se moverem na direção oposta, cortam o tecido. Existem dois tipos de tesoura cirúrgica: articulada e guilhotina. As tesouras do tipo articulada operam com o princípio de duas cunhas, que estão em contato próximo com as pontas no momento em que passam uma contra a outra no ponto de corte. Geralmente eles são usados para cortar camadas que têm uma pequena espessura. Para a conveniência de trabalhar em feridas profundas, a parte de trabalho da tesoura pode ser dobrada verticalmente (Richter) ou plana (Cooper). As tesouras do tipo guilhotina possuem lâminas que se deslocam umas sobre as outras em guias especiais. Eles são usados para cortar costelas, cartilagem costal, etc. O ângulo de afiação da tesoura geralmente corresponde a 70-85 °. Em intervenções cirúrgicas, por via de regra, são usadas tesouras de ponta romba. Trabalhar com tesoura pode ser conveniente apenas com controle constante do movimento de cada ramo, isso é alcançado apenas com a correta fixação da tesoura: a falange ungueal do dedo IV deve ser inserida no anel direito da tesoura: o dedo III repousa sobre o anel que indica a trava (parafuso). Assim como as facas cirúrgicas, as tesouras são feitas de aço de alto carbono com revestimento anticorrosivo. Atualmente, cada vez mais, métodos de alta tecnologia são usados para separação de tecidos, que apresentam várias vantagens em relação ao uso tradicional de faca ou tesoura. Estes incluem dispositivos eletrocirúrgicos, criocirúrgicos, o uso de ultrassom, fluxo de plasma ou laser para dissecção de tecidos. 5. Dispositivos eletrocirúrgicos Em 1907, o americano Lee De Forest projetou um aparelho que dissecava tecidos usando corrente alternada de alta frequência. Na Rússia, a corrente elétrica para o tratamento cirúrgico de tumores começou a ser usada em 1910-1911. na Academia Médica Militar. A eletrocirurgia é baseada na conversão de energia elétrica em calor. Uma corrente elétrica de alta frequência é usada para cortar e coagular o tecido. Para trabalhar no modo de coagulação, é utilizada uma corrente elétrica modulada (pulsada) de alta frequência. Para trabalhar no modo "corte", é utilizada corrente alternada não modulada de baixa tensão. O efeito do corte eletrocirúrgico é ótimo quando a ponta do eletrodo está próxima aos tecidos, mas não os toca. O corte do tecido é mais eficiente se o eletrodo tiver uma borda afiada, o que garante a máxima densidade de energia. Tecidos pouco vascularizados (tecido adiposo) têm uma resistência tecidual relativamente alta, portanto, a dissecção de tais tecidos requer maior potência. Para dissecar tecidos com bom suprimento sanguíneo (músculos, parênquima), uma potência mínima é suficiente. Dependendo do método de aplicação da corrente de alta frequência, distinguem-se os seguintes métodos: monopolar (a ferramenta de trabalho do cirurgião é um eletrodo ativo, enquanto o eletrodo passivo fornece contato elétrico com o corpo do paciente fora do campo operatório; o calor é gerado no dissecado área do tecido devido à diferença no tamanho dos eletrodos); bipolar (ambas as saídas do gerador são conectadas a eletrodos ativos, o efeito térmico é realizado em um espaço limitado entre os dois eletrodos). Instrumentos e dispositivos criocirúrgicos A essência do método é eliminar a formação patológica por seu rápido congelamento local. A parte de trabalho dos dispositivos para criocirurgia são pontas de resfriamento rápido. Como regra, nitrogênio líquido, cujo ponto de ebulição é -196 °C, freon (-12 °C), etc., servem como crioagente. Um crioinstrumento com uma ponta de contato só pode ser considerado como uma fonte pontual de frio . Portanto, é impossível congelar grandes matrizes de neoplasias patológicas e as possibilidades da técnica criocirúrgica são limitadas à remoção de apenas pequenas formações patológicas. Como resultado das diferentes propriedades da água em alta taxa de resfriamento, surgem tensões termomecânicas no tecido, a estrutura do tecido é deformada e são formados deslocamentos e rachaduras, que são mais pronunciadas ao longo das bordas do foco patológico, como resultado de qual a zona congelada pode ser removida na forma de uma espécie de "bola de gelo". O fluxo sanguíneo local durante a crioterapia praticamente não muda. O método criocirúrgico encontrou aplicação em oncologia, oftalmologia, dermatologia, urologia, proctologia, etc. O congelamento local é um dos principais métodos de destruição em neurocirurgia estereotáxica. 6. Dispositivos ultrassônicos para separação de tecidos Tais dispositivos são na maioria dos casos baseados na conversão de corrente elétrica em uma onda ultrassônica (fenômeno magnetostritivo ou piezoelétrico). A operação dos transdutores magnetostritivos é baseada na capacidade de corpos feitos de ferro, níquel, suas ligas e alguns outros materiais de alterar periodicamente suas dimensões em um campo magnético alternado. Na cirurgia ultrassônica, são usados instrumentos, cuja ponta oscila continuamente com frequências de 10 a 100 kHz e amplitude de 5 a 50 mícrons. O mecanismo do efeito do ultrassom nos tecidos baseia-se no fato de que a vibração de alta frequência leva à destruição mecânica das ligações intercelulares; e no efeito de cavitação (criação de pressão negativa nos tecidos em um curto período de tempo, o que leva à ebulição do líquido intra e intercelular à temperatura corporal; o vapor resultante leva à separação dos tecidos). A coagulação também ocorre devido à desnaturação de proteínas. O filme de coagulação resultante é tão forte que os bisturis ultrassônicos modernos permitem que até vasos grandes (até 7-8 mm) sejam cortados sem ligação prévia. O uso do bisturi ultrassônico é mais indicado no isolamento e excisão de cicatrizes, remoção de tumores, abertura de focos inflamatórios, bem como na realização de cirurgias plásticas. Além disso, o bisturi ultrassônico pode ser usado como sonda ultrassônica para encontrar metais e outros corpos estranhos nos tecidos (ou seja, funciona com base no princípio da ecolocalização). Isso não requer contato com o objeto. Particularmente adequado para trabalhar em ossos. A base da dissecção do tecido por um fluxo de plasma é a formação de um fluxo de plasma quando uma corrente elétrica de alta intensidade é passada através de um jato de alta velocidade de um gás inerte (argônio). A potência do jato de plasma resultante é geralmente de cerca de 100 watts. Os manipuladores das instalações são cilindros metálicos intercambiáveis com parte pontiaguda e bocal com diâmetro de 2 mm (coagulador) ou 0,6 mm (destruidor), que são pré-esterilizados em vapor de formol. A maior eficiência é alcançada ao trabalhar com músculos, tecido pulmonar, ao dissecar o tecido dos órgãos parenquimatosos, quando o diâmetro dos vasos e ductos danificados durante a incisão não excede 1,5 mm (efeito de coagulação). Vasos e dutos com diâmetro superior a 1,5 mm devem ser costurados ou cortados; durante as operações no estômago e nos intestinos, bisturis de plasma são usados para cortar as paredes dos órgãos ocos. O efeito do plasma no tecido é acompanhado pela radiação ultravioleta e pela liberação de oxigênio atômico, o que contribui para a esterilização adicional da ferida. Além disso, o fluxo de plasma tem um efeito analgésico pronunciado, permite tratar qualquer ponto da ferida cirúrgica e não afeta negativamente os processos reparadores. 7. Lasers em cirurgia O mecanismo de ação de um bisturi a laser é baseado no fato de que a energia de um feixe de luz monocromático e coerente aumenta acentuadamente a temperatura na área limitada correspondente do corpo e leva à sua combustão e evaporação instantâneas. Nesse caso, o efeito térmico nos tecidos circundantes se estende por uma distância muito curta, pois a largura do feixe focalizado é de 0,01 mm. Sob a influência da radiação laser, a destruição tecidual "explosiva" também ocorre devido ao impacto de uma espécie de onda de choque, que se forma durante a transição instantânea do fluido tecidual para o estado gasoso. As características da ação biológica da radiação laser dependem de várias de suas características: comprimento de onda, duração do pulso, estrutura do tecido, propriedades físicas do tecido. Considere as características dos principais lasers utilizados em cirurgia. Laser com comprimento de onda de 1064 nm. A radiação penetra relativamente profundamente, até 5-7 mm. Em temperaturas acima de 43°C, as moléculas de proteína são irreversivelmente danificadas (desnaturadas), o tecido morre, sofrendo coagulação térmica; em temperaturas acima de 100 °C, a água começa a evaporar; em temperaturas acima de 300 °C, a combustão ocorre com a liberação de produtos de combustão e sua deposição na superfície da cratera. A destruição do tecido pela formação de uma cratera, orifício ou incisão durante a operação a laser é chamada de ablação, e as condições em que ocorre são chamadas de modo de ablação do laser. Em baixa potência de radiação e exposição de curto prazo, o aquecimento do tecido é relativamente pequeno e ocorre apenas sua coagulação ou fusão (modo de subablação). Um laser com comprimento de onda de 3 a 10 nm atua nos tecidos moles de maneira semelhante. Eles são mais frequentemente usados em procedimentos cosméticos na pele. Excimer lasers com comprimento de onda de 300 nm têm a maior potência em comparação com outros grupos de lasers. A energia é intensamente absorvida por componentes não aquosos de tecidos moles e duros, incluindo proteínas de DNA. A zona de dano térmico quando exposta a ela é de vários micrômetros. O efeito hemostatic exprime-se fracamente. O laser de vapor de cobre com comprimentos de onda de 578 e 585 µm tem propriedades interessantes. A pele é "transparente" para ele, a substância que percebe a radiação é a melanina e a hemoglobina, o que proporciona oportunidades únicas no tratamento dos hemangiomas. Devido às suas altas propriedades coagulantes e hemostáticas, o laser encontrou ampla aplicação na endoscopia operatória. O uso de um bisturi a laser é conveniente para a abertura do lúmen de órgãos abdominais ocos, ressecção do intestino, formação de anastomose interintestinal ou gastrointestinal, enquanto o momento mais crucial da operação é realizado em campo "seco". Em pacientes oncológicos, o risco de disseminação de células tumorais malignas fora do campo cirúrgico é reduzido devido aos efeitos coagulantes e ablásticos do feixe de laser. A cicatrização de feridas a laser é acompanhada por uma resposta inflamatória mínima, o que melhora drasticamente os resultados cosméticos. 8. Instrumentos hemostáticos Representados por pinças, agulhas de ligadura, etc. Os mais utilizados são vários tipos de pinças hemostáticas. Os mais comuns são o grampo com mandíbulas ovais (Peana), o grampo reto serrilhado com entalhes (Kocher), o grampo reto e curvo com entalhes sem dentes (Billroth), o grampo mosquito (Halsted). A pinça serrilhada segura com mais firmeza que as outras, mas perfura o tecido que está sendo agarrado. Segure a pinça hemostática da mesma forma que a tesoura. Somente com esta posição dos dedos você pode apontar com precisão o clipe para onde quiser. Ao segurar um vaso ou tecido, tente manter a pinça o mais perpendicular possível ao objeto. A ponta do grampo deve ficar o mais livre possível. A pinça sobreposta não deve ser deslocada desnecessariamente, puxada por ela, etc. A pinça é retirada após o aperto da primeira volta da ligadura. Para parar o sangramento de pequenos vasos na cirurgia, o método de diatermocoagulação tornou-se difundido. Os instrumentos auxiliares são representados por uma variedade de pinças, ganchos, espelhos, afastadores, etc. Na maioria das vezes, três tipos de pinças são usadas durante as operações: anatômica, cirúrgica e lingueta. Eles diferem no dispositivo de agarrar as bochechas. Nas bochechas das pinças anatômicas há entalhes transversais rombos (usados para trabalhar com tecidos delicados), as pinças cirúrgicas têm dentes afiados (usados para segurar formações ásperas) e as patas têm patas arredondadas com dentículos. O comprimento das pinças é de 15 cm a 20 cm ou mais. Recomenda-se pegar a pinça com os dedos na parte do meio de um lado com o polegar e do outro lado com os dedos indicador e médio. Instrumentos para conectar tecidos são representados por porta-agulhas com agulhas, grampos, grampeadores, etc. Os cirúrgicos vêm em uma grande variedade de formas, tamanhos, seções. Eles servem para conectar ou costurar tecidos e órgãos. As agulhas cirúrgicas modernas não são equipadas com um olho comum, mas com uma divisão elástica em cauda de andorinha, o que possibilita a inserção de suturas quase automaticamente. A agulha de corte mais comumente usada para costurar tecidos grossos consiste em três partes: um olho adjacente ao olho de um local de pouso diedro para o porta-agulhas e uma parte de corte triédrica que termina em um ponto. Para segurar as agulhas durante o processo de costura, são usadas ferramentas especiais que seguram firmemente as agulhas - porta-agulhas. Isso torna possível costurar nas profundezas da ferida ou cavidade sem tocar o tecido com as mãos. Ao suturar o coração, vasos sanguíneos e intestinos, agulhas atraumáticas são frequentemente usadas. Uma extremidade dessas agulhas é afiada, a outra tem uma abertura na qual a linha é enrolada com firmeza. Os porta-agulhas mais comuns são o porta-agulhas Hegar (com alças anelares) e o Mathieu (com alças curvas). Como regra, a agulha é agarrada mais perto do olho para que pelo menos 2/3 do comprimento da agulha (contando a partir da ponta) fique livre. 9. Formas de parada temporária e final do sangramento Com o desenvolvimento de sangramento de uma grande artéria, o melhor método é pará-lo completamente, mas se isso for impossível, são usados métodos de interrupção temporária do sangramento, que não requerem ferramentas especiais, são rápidos e fáceis de usar. Uma maneira de parar temporariamente o sangramento é pressionar a artéria no osso acima da lesão. A capacidade de parar o sangramento pressionando a artéria contra o osso com o dedo é determinada por: a localização superficial da artéria; a localização do osso próximo à artéria, diretamente abaixo dela. Locais de possível pressão digital das artérias: no pescoço, a artéria carótida comum pode ser pressionada contra o tubérculo carotídeo no processo transverso da VI vértebra cervical. Na fossa supraclavicular, a artéria subclávia pode ser pressionada contra o tubérculo do músculo escaleno anterior na XNUMXª costela. Na fossa axilar, a artéria axilar pode ser pressionada contra a cabeça do úmero. A artéria femoral é pressionada sob o ligamento inguinal para o ramo anterior do osso púbico. Para realizar corretamente a pressão digital na artéria, você precisa conhecer a anatomia topográfica das áreas relevantes: a posição da artéria, a área do osso ao qual ela é pressionada, bem como as características do relação dos músculos, fáscia, feixes neurovasculares, etc. Isso determina não apenas o ponto de pressão da artéria localizada na interseção da linha de projeção da artéria com o osso subjacente, mas também o vetor de pressão do dedo, que permite parar o sangramento de forma confiável e evitar complicações. A interrupção do sangramento pela pressão do dedo na artéria tem a desvantagem de que o método é aplicável apenas por um curto período de tempo. Portanto, a pressão do dedo só pode ser usada como medida de emergência, o primeiro estágio, após o qual você precisa ir até a parada final do sangramento ou aplicar outro método, por exemplo, pode usar um torniquete. Um torniquete padrão moderno é uma tira de borracha elástica com um dispositivo para apertar e prender na forma de botões. Na ausência de torniquete padrão, pode-se usar um cinto improvisado, lenço, toalha, etc. O torniquete é aplicado acima (proximal) da ferida, o mais próximo possível dela, pois a compressão circular dos tecidos por o torniquete elimina quase completamente a possibilidade de circulação sanguínea abaixo do local de sua aplicação. Mas, ao escolher o local de aplicação do torniquete, é necessário levar em consideração algumas características topográficas e anatômicas. É considerada a imposição mais racional naquelas partes do membro onde há apenas um osso (ombro, coxa). A imposição de um torniquete nas partes do membro em que existem dois ossos (antebraço, perna) é menos eficaz. As vantagens de usar um torniquete incluem velocidade e facilidade de uso. Uma desvantagem significativa é que o torniquete pode ser usado por um tempo limitado (não mais de 2 horas) sem o risco de complicações. Os métodos de interrupção temporária do sangramento também podem incluir a imposição de uma atadura de gaze apertada aplicada à ferida usando um saco de curativo individual. 10. Métodos para a parada final do sangramento. Ligadura de vasos sanguíneos na ferida Na maioria das vezes, para a parada final do sangramento, é utilizada a imposição de ligaduras nas extremidades dos vasos, há uma ligadura dos vasos na ferida. Na maioria dos casos, uma ligadura é aplicada na extremidade do vaso. Ao parar o sangramento de grandes artérias, duas ligaduras podem ser aplicadas. A operação de ligadura do vaso inicia-se com uma ampla dissecção da ferida, que deve ser realizada ao longo do trajeto do feixe neurovascular. A dissecção dos tecidos é realizada somente após uma parada temporária do sangramento com um torniquete ou pressão do dedo. Depois de encontrar as extremidades da artéria danificada, os grampos são aplicados a eles. Neste caso, a braçadeira é sobreposta de modo que sua extremidade seja uma continuação do eixo do vaso. Após aplicar uma pinça hemostática na extremidade da artéria com uma pinça, é necessário selecioná-la cuidadosamente do tecido adiposo e conjuntivo circundante em uma área de 1-2 cm de comprimento.Se a artéria estiver devidamente isolada, sua parede fica opaca. Com a aplicação correta da ligadura, detecta-se a pulsação da extremidade da artéria junto com a ligadura aplicada a ela. A condição para a confiabilidade de parar o sangramento ligando a artéria na ferida é a aplicação obrigatória de ligaduras nas extremidades central e periférica da artéria. Mesmo que a extremidade periférica da artéria não sangre, ela ainda precisa ser encontrada e enfaixada durante a operação. A ligadura das artérias pode ser usada não apenas como uma maneira de parar o sangramento de um vaso danificado, mas também como um método de prevenção antes de realizar algumas operações complexas. Para a correta exposição da artéria para fins de ligadura total, é necessário realizar um acesso operatório, o que requer o conhecimento das linhas de projeção das artérias. Deve-se enfatizar especialmente que, para traçar a linha de projeção da artéria, é preferível usar as saliências ósseas mais facilmente definidas e não deslocáveis como guia. Para expor a artéria, é feita uma incisão estritamente ao longo da linha de projeção, dissecando os tecidos em camadas. Esse acesso é chamado de acesso direto. Seu uso permite abordar a artéria da forma mais curta, reduzindo o trauma cirúrgico e o tempo de operação. No entanto, em alguns casos, o uso de acesso direto pode levar a complicações. Para evitar complicações, uma incisão para expor as artérias é feita um pouco afastada da linha de projeção. Esse acesso é chamado de rotunda. O uso de uma rotatória complica a operação, mas ao mesmo tempo evita possíveis complicações. O método operatório de parar o sangramento ligando toda a artéria exclui o isolamento da artéria da bainha do feixe neurovascular e sua ligadura. Para evitar danos aos elementos do feixe neurovascular, a novocaína é primeiro injetada em sua vagina com a finalidade de "preparação hidráulica" e a vagina é aberta usando uma sonda ranhurada. Antes da ligadura, a artéria é cuidadosamente isolada do tecido conjuntivo circundante. 11. Circulação colateral O termo circulação colateral é entendido como o fluxo de sangue para as partes periféricas do membro ao longo dos ramos laterais e suas anastomoses após o fechamento do lúmen do tronco principal (principal). As maiores, que assumem a função da artéria desligada imediatamente após a ligadura ou bloqueio, são chamadas de colaterais anatômicas ou preexistentes. As colaterais pré-existentes podem ser divididas em vários grupos de acordo com a localização das anastomoses intervasculares: as colaterais que conectam os vasos da bacia de uma grande artéria são chamadas de intrassistêmicas, ou trajetos curtos de circulação sanguínea indireta. As garantias que conectam piscinas de diferentes embarcações entre si são chamadas de desvios intersistemas ou longos. Conexões intraorgânicas referem-se a conexões entre vasos dentro de um órgão. Extraorgânico (entre os ramos da própria artéria hepática nas portas do fígado, inclusive com as artérias do estômago). As colaterais anatômicas pré-existentes após a ligadura (ou bloqueio por trombo) do tronco arterial principal assumem a função de conduzir o sangue para as partes periféricas do membro (região, órgão). A intensidade da circulação colateral depende de vários fatores: das características anatômicas dos ramos laterais pré-existentes, do diâmetro dos ramos arteriais, do ângulo de sua saída do tronco principal, do número de ramos laterais e do tipo de ramificação, bem como no estado funcional dos vasos (no tom de suas paredes). Para o fluxo sanguíneo volumétrico, é muito importante se as colaterais estão em estado espasmódico ou, inversamente, em estado relaxado. É a funcionalidade dos colaterais que determina a hemodinâmica regional em geral e a magnitude da resistência periférica regional em particular. Para avaliar a suficiência da circulação colateral, é necessário ter em mente a intensidade dos processos metabólicos no membro. Considerando esses fatores e influenciando-os com o auxílio de métodos cirúrgicos, farmacológicos e físicos, é possível manter a viabilidade de um membro ou qualquer órgão em caso de insuficiência funcional de colaterais pré-existentes e promover o desenvolvimento de vias de fluxo sanguíneo recém-formadas . Isso pode ser alcançado pela ativação da circulação colateral ou pela redução da absorção tecidual de nutrientes e oxigênio transportados pelo sangue. Em primeiro lugar, as características anatômicas das colaterais pré-existentes devem ser levadas em consideração na escolha do local de aplicação da ligadura. É necessário poupar o máximo possível os grandes ramos laterais existentes e aplicar uma ligadura o mais abaixo do nível de sua saída do tronco principal. De certa importância para o fluxo sanguíneo colateral é o ângulo de saída dos ramos laterais do tronco principal. As melhores condições para o fluxo sanguíneo são criadas com um ângulo agudo de origem dos ramos laterais, enquanto um ângulo obtuso de origem dos vasos laterais complica a hemodinâmica devido ao aumento da resistência hemodinâmica. 12. Método de prótese temporária. Princípios de sutura vascular mecânica Para restaurar o fluxo sanguíneo por um período de tempo relativamente curto, o método de próteses temporárias é usado. É usado para feridas das artérias femorais, poplíteas ou outras grandes artérias principais (pelo menos 6 mm). A prótese temporária é realizada com um tubo de plástico (cloreto de polivinila, silicone, polietileno, etc.) ou uma cânula especial em forma de T. Um tubo plástico lavado com solução de heparina é inserido nas extremidades distal e proximal da artéria danificada, prendendo-a com um torniquete. Se um tubo T padrão for usado, uma solução de heparina e agentes antiplaquetários são injetados na artéria através de seu esporão. A vítima com uma prótese temporária pode ser transportada (em regra, não mais de 72 horas) para uma instituição médica para atendimento médico especializado. Uma sutura vascular que restaure a integridade do vaso e, consequentemente, a circulação sanguínea normal e a nutrição do membro é ideal do ponto de vista fisiológico. As indicações para o uso de sutura vascular são: lesão de grandes artérias principais (carótida, femoral, poplítea, subclávia, axilar); avulsões de membros com possibilidade de reimplante. As contra-indicações para a imposição de uma sutura vascular em lesões vasculares são supuração na ferida, defeitos extensos na artéria danificada. Além disso, uma lesão em uma das artérias pareadas dos membros (artérias do antebraço, perna) não é considerada indicação para a imposição de sutura vascular, dada a relativa suficiência de colaterais. Considerando que, com uma tensão significativa das bordas da artéria suturada, ocorre a erupção da sutura, a diástase entre as extremidades separadas da artéria não é superior a 3-4 cm.cm; dobrando o membro nas articulações mais próximas e imobilizando-o em uma determinada posição. Uma sutura vascular ao redor da circunferência, aplicada com ruptura completa ou violação da circunferência em mais de dois terços de seu comprimento, é chamada de circular. Uma sutura vascular aplicada às bordas de uma ferida de vaso que não exceda um terço da circunferência é chamada de sutura lateral. Atualmente, são conhecidas mais de 90 formas diferentes de aplicação de sutura vascular. Todos os métodos de aplicação de sutura vascular são divididos em dois grupos: sutura manual do vaso e sutura mecânica do vaso. O princípio de uma costura mecânica é que as extremidades do recipiente são passadas por buchas especiais, cujo diâmetro interno corresponde ao diâmetro externo do recipiente. Em seguida, as extremidades do recipiente são viradas de dentro para fora (alargadas) nessas buchas. As extremidades da embarcação se juntam e, pressionando a alavanca do aparelho, as seções alargadas da embarcação são costuradas com grampos de metal, semelhante à forma como as folhas de um caderno escolar são conectadas. Depois disso, resta apenas liberar o vaso dos grampos e buchas. As vantagens essenciais de uma sutura vascular mecânica são: garantir um bom ajuste da íntima à íntima e selar a linha de sutura; a velocidade de costura do vaso. 13. Regras para realizar uma sutura vascular Para a implementação bem sucedida da sutura vascular, certas regras e condições devem ser observadas: amplo acesso ao local do vaso lesado; preservação do suprimento sanguíneo e inervação das extremidades do vaso suturado, seleção cuidadosa de suas extremidades. Se, para a ligadura, as extremidades do vaso forem isoladas do tecido conjuntivo até que a adventícia seja removida, então, antes de aplicar a sutura vascular, o tecido conjuntivo ao redor das extremidades do vaso deve ser preservado para não perturbar seu suprimento sanguíneo e inervação. Preservar cuidadosamente os ramos laterais que se estendem do vaso próximo ao local da lesão; manuseie com cuidado e cuidado a parede do vaso. Para parar temporariamente o sangramento e fixar o vaso, apenas grampos macios especiais feitos de metal elástico, ou grampos com folga ajustável entre os ramos, devem ser aplicados em suas extremidades. A próxima regra é uma excisão econômica ("refresco") das extremidades do vaso danificado. É necessário extirpar as extremidades esmagadas do vaso, a íntima lesada, bem como o excesso da membrana adventícia externa, pois esses tecidos contêm muita tromboquinase, o que contribui para a formação de um trombo no lúmen do vaso após a sutura. A excisão das bordas da ferida do vaso deve ser realizada com um bisturi ou navalha impecavelmente afiado. É impossível permitir que a ferida e a parede do vaso sequem, pois isso aumenta a traumatização. Ao aplicar uma sutura vascular, é necessário evitar a ocorrência de condições propícias ao movimento do vórtice do sangue e diminuir a velocidade do fluxo sanguíneo no local da sutura, o que pode levar à trombose. A linha de costura deve ser completamente selada. O material de sutura, se possível, não deve se projetar no lúmen do vaso e retardar o fluxo sanguíneo. Para uma costura, é usado um material de sutura que não causa subsidência de elementos uniformes e coagulação do sangue (supramid, poliamida, sutralen, etc.). Antes de apertar as suturas, os coágulos sanguíneos são cuidadosamente removidos do lúmen das extremidades conectadas do vaso, lavando-os com uma solução de heparina; o estreitamento da luz do vaso no local da sutura não deve ser permitido, pois forma um vórtice parietal que promove a trombose. Para evitar o estreitamento do vaso, as suturas devem ser aplicadas, afastando-se de sua borda não mais que 1 mm. É necessário restaurar cuidadosamente a estanqueidade ao longo da linha de contato entre as bordas da parede do vaso e nos locais por onde passa o material de sutura. A maioria dos métodos modernos de sutura vascular manual são baseados na técnica da sutura clássica do vaso de acordo com A. Carril. Depois de aplicar pequenos grampos no vaso e refrescar suas extremidades, sua circunferência é dividida em três partes iguais. Ao longo das bordas do terceiro, agulhas atraumáticas são usadas para suturar o suporte, cuja tensão transforma o círculo em um triângulo equilátero. Costurar três seções retas depois de conectar os suportes correspondentes e combinar com precisão as extremidades do vaso não apresenta grande dificuldade técnica. Como regra, utiliza-se uma sutura contínua, certificando-se de que, ao ser apertada, a íntima das extremidades do vaso se encaixe bem. 14. Tipos de danos nos nervos As lesões nervosas são divididas em fechadas e abertas. Com lesões fechadas, a integridade da bainha externa do nervo é preservada. Dependendo da natureza das alterações morfológicas no nervo ao nível da lesão (entre as lesões fechadas), distingue-se a concussão, que ocorre como resultado da força de um impacto lateral de um projétil ferido quando passa pelos tecidos longe do nervo; alterações morfológicas no tronco do nervo não podem ser detectadas, mas distúrbios de condução de curto prazo são observados. A contusão do nervo ocorre com impactos mais graves de um projétil ferido ou trauma contuso com a formação de alterações morfológicas no interior do tronco. Neste caso, o nervo mantém a continuidade anatômica. A compressão do nervo é causada por corpos estranhos, fragmentos ósseos, hematomas paraneurais, compressão excessiva e prolongada do membro com torniquete. O distúrbio de condução pode se recuperar facilmente se o fator causador da compressão for removido logo após a lesão. No caso de compressão do nervo, a isquemia se desenvolve, ocorre atrofia axonal e, em seguida, uma cicatriz de tecido conjuntivo denso é formada, levando a uma violação persistente da condução. A compressão do nervo pode ocorrer um tempo considerável após a lesão quando está envolvido em cicatrizes ou calos adjacentes. Ao mesmo tempo, o distúrbio de condução não aparece imediatamente após a lesão, mas após um certo período de tempo e aumenta com o tempo. A luxação do nervo ocorre como resultado de dano à ponte fascial que o fixa ao sulco ósseo. Como resultado de deslocamentos repetidos, desenvolve-se neurite traumática com espessamento local do nervo devido ao crescimento e cicatrização do tecido conjuntivo. As entorses nervosas geralmente se desenvolvem como resultado de luxações e fraturas de ossos, acompanhadas por um estiramento acentuado do membro e dos troncos nervosos além de sua elasticidade e extensibilidade. Lesões abertas (feridas) do tronco nervoso são acompanhadas pela destruição da bainha externa e dos axônios. As feridas nervosas são divididas em facadas e feridas por arma de fogo. As rupturas ou interrupção anatômica do nervo podem ser completas ou parciais: uma interrupção parcial do nervo na maioria dos casos ocorre com uma ferida tangencial, menos frequentemente com uma ferida "perfurada", quando um pequeno projétil ferido passa pela espessura do tronco do nervo . Com uma ruptura completa, as extremidades do nervo divergem e são frequentemente deslocadas de seus locais habituais, tal dano leva a uma perda completa da função nervosa. Quando os nervos são danificados, ocorrem distúrbios motores, sensoriais, vasomotores, secretores e tróficos. Os distúrbios do movimento se manifestam por paresia ou paralisia muscular, atrofia muscular, tônus diminuído e reflexos tendinosos e periosteais prejudicados. No período remoto, é possível o desenvolvimento de restrições de movimento nas articulações correspondentes. Os distúrbios de sensibilidade se manifestam na forma de prolapso (hipoestesia, anestesia) e irritações (hiperstesia, dor). De acordo com a gravidade das violações, uma zona autônoma e uma zona mista são distinguidas. Os distúrbios tróficos são os mais graves. 15. Operações restauradoras nos nervos. Sutura Imediatamente após uma lesão, acompanhada por uma violação da integridade das fibras nervosas, os processos de degeneração e regeneração se desenvolvem no nervo. Esses fenômenos estão intimamente interligados e sincronizados. Sabe-se que quanto mais simples a estrutura do tronco nervoso, menos conexões e tecido conjuntivo nele, mais completa a regeneração, menor o dano ao tronco nervoso, mais rápida e completa a regeneração, portanto, danos ao partes proximais (altas) do nervo têm um prognóstico pior em comparação com danos nas partes distais (inferiores) do nervo (lei de Eckzold). Todos os nervos podem ser divididos em três grupos de acordo com a integridade da recuperação: 1) nervos com melhor capacidade regenerativa: radial e musculocutâneo; 2) nervos com pior capacidade regenerativa: ulnar, ciático e fibular comum; 3) nervos com capacidade regenerativa intermediária: axilar, mediano e tibial. Sutura. Uma das principais condições para a regeneração de um nervo lesado é a ausência de diástase entre suas extremidades, o que exige sua comparação com o auxílio de suturas. Dependendo do momento da operação, distinguem-se as intervenções primárias, nas quais a sutura do nervo é realizada simultaneamente ao tratamento cirúrgico primário da ferida; operações tardias (precoces), nas quais o nervo é suturado nas primeiras semanas após a lesão, e tardias, se o nervo é suturado após 3 meses da lesão. As vantagens de uma sutura tardia são o menor risco de complicações infecciosas após a cirurgia; é mais fácil determinar os limites da ressecção necessária do nervo, pois neste momento a cicatrização já é detectada nas áreas de lesão intra-tronco. As operações de reparo do nervo geralmente são realizadas sob anestesia local por infiltração. Este método de anestesia permite identificar claramente até os menores ramos vasculares e nervosos, o que os protege de danos acidentais; contato com o paciente durante o eletrodiagnóstico na mesa cirúrgica. Com a sutura primária do nervo, geralmente é utilizado o acesso feito durante o tratamento cirúrgico primário da ferida. Com operações atrasadas, o acesso deve ser feito com a consideração obrigatória de alterações que ocorrem após a lesão. Os requisitos de acesso são os seguintes. Eles devem ser longos o suficiente para expor o nervo acima e abaixo do local da lesão dentro de tecidos saudáveis, isso permite que o cirurgião entenda todas as relações topográficas e anatômicas e avalie a natureza da lesão e os possíveis resultados. Dá-se preferência às abordagens rotatórias ou extra-projetivas, nas quais as linhas de incisão da pele e da fáscia não coincidem com a projeção do nervo. Isso permite evitar a formação de uma cicatriz comum entre as bainhas do nervo e a pele. 16. Tipos de operações em nervos periféricos: neurólise e sutura do nervo O objetivo da operação de neurólise é liberar o nervo da compressão por suas aderências cicatriciais, com as quais está firmemente fundido. A operação é realizada "maneira aguda". Depois de realizar uma abordagem cirúrgica e expor o nervo dentro de tecidos saudáveis, o nervo é gradualmente isolado das cicatrizes com excisão simultânea dos tecidos circundantes alterados usando pinças oculares e um bisturi. Em seguida, os restos do tecido cicatricial que circundam diretamente o nervo são removidos na forma de um invólucro fino e denso, evitando danos aos feixes nervosos subjacentes. O tronco nervoso liberado deve ser colocado em um leito especialmente criado entre os músculos. A neurólise permite obter resultados positivos (restauração da condução nervosa) em aproximadamente 50% dos casos. A principal técnica cirúrgica na cirurgia reconstrutiva dos troncos nervosos é a sutura do nervo. A recepção cirúrgica consiste nos seguintes pontos: isolamento do nervo, mobilização do nervo para eliminar sua tensão, ressecção de áreas danificadas, aplicação de suturas epineural. A ressecção é realizada após a introdução de 2 ml de uma solução de novocaína a 1% sob o epineuro com um instrumento idealmente afiado (bisturi, lâmina de barbear) em direção estritamente transversal. Um indicador de ressecção correta (suficiência de excisão) é um bom sangramento dos vasos do epi e perineuro (o sangramento é interrompido por uma bola com solução salina morna). A imposição de suturas epineural deve ser realizada de forma que não haja torção do nervo e deslocamento das estruturas intratruncais em torno do eixo longitudinal. Além disso, é necessário garantir que, ao apertar as costuras, os feixes não sejam espremidos, dobrados ou dobrados. As primeiras suturas são colocadas no epineuro ao longo das bordas externa e interna do nervo em pontos estritamente simétricos. A injeção e punção da agulha é realizada ao longo do nervo, recuando 2-3 mm da borda (as suturas na direção transversal são mais fortes, mas podem comprimir os feixes). Uma pequena diástase pode permanecer entre as extremidades, mas não deve ultrapassar 1 mm. O espaço livre entre as extremidades do nervo será preenchido com um hematoma, e posteriormente se formará uma camada de tecido conjuntivo, através deste hematoma e fios de tecido conjuntivo de células de Schwaszyuvian e axônios recém-formados crescerão. Nos últimos anos, suturas mecânicas com grampos de tântalo aplicados ao perineuro têm sido utilizadas. A operação de reparo do nervo é concluída suturando a ferida. Antes de suturar a ferida, é necessário formar um leito para o nervo dos tecidos circundantes para evitar aderências cicatriciais grosseiras, compressão e deformidades do tronco do nervo, especialmente na área de sutura. Para isso, o nervo suturado é colocado na ferida em uma caixa muscular de tal forma que fique coberto por músculos e não entre em contato direto com aponeuroses, fáscias e pele. Após a operação, é necessário imobilizar o membro por 2-3 semanas com fixação da articulação acima e subjacente com uma tala gessada ou tala em uma posição em que o tronco do nervo experimente a menor tensão. 17. Operações para lesões nos tendões As lesões dos tendões são divididas nos seguintes grupos: lesões fechadas (rupturas subcutâneas), lesões abertas, feridas incisas, lacerações, feridas por arma de fogo. Quando ferido por um objeto cortante (faca, vidro), o tendão é incisado ou completamente intersectado. Quando ferido com um objeto contundente, é rasgado parcial ou completamente (danos à máquina, ferimentos de transporte). Na maioria das vezes, os tendões da mão são danificados. Há uma diferença significativa no tratamento cirúrgico dos tendões flexores e extensores dos dedos, devido às características anatômicas de sua estrutura. É muito mais difícil, devido à complexidade da estrutura anatômica, garantir a restauração da função dos dedos em caso de lesão dos tendões flexores, principalmente dentro do túnel sinovial-tendinoso. O processo de reparo do tendão começa imediatamente após a cirurgia e continua por várias semanas. Na 1ª semana, forma-se uma frágil adesão fibroblástica na junção das pontas, incapaz de resistir à menor tensão. Durante a 2ª semana há uma rápida proliferação e vascularização do tecido conjuntivo. No 9º dia, as extremidades dos tendões estão conectadas por meio de fibras de colágeno ainda frágeis, que, com o aumento da contração muscular, podem se romper. No mesmo período, surgem aderências cicatriciais entre o tendão e os tecidos circundantes. Na 3ª semana, o espaço entre as extremidades do tendão está completamente preenchido com o tecido recém-formado, as fibras do tecido conjuntivo tornam-se semelhantes às fibras do tendão. Durante este período, são criadas condições para o início de movimentos ativos. As aderências com os tecidos circundantes ainda são frágeis e são facilmente destruídas quando os tendões se movem. No final da 4-6ª semana, a regeneração termina, a força da conexão atinge a norma. O prazo para a formação final do tecido tendinoso recém-formado é de 2-4 meses. Yu. Yu. Dzhanelidze (1936) formulou os requisitos para a sutura dos tendões, que permanecem inalterados até hoje: a sutura deve ser simples e fácil de realizar; a sutura não deve interromper o fornecimento de sangue ao tendão, para o qual é necessário capturar o número mínimo de feixes tendinosos em nós e alças; a costura deve fornecer uma superfície lisa e deslizante do tendão, um número mínimo de fios deve permanecer em sua superfície; a sutura deve segurar firmemente as extremidades e não desinsuflar o tendão; uma bainha fascial ou sinovial deve ser restaurada sobre o tendão. Os tendões são suturados com fio de seda, náilon, náilon e tântalo com diâmetro de 0,1 mm. O acesso ao tendão danificado em lesões abertas é realizado através da ferida. Quando a ferida é insuficiente em tamanho, ela é expandida por meio de incisões adicionais, levando em consideração as características topográficas e anatômicas da área. Para lesões fechadas e operações tardias, uma incisão deve ser feita longe do tendão e, para evitar ampla exposição do aparelho sinovial-aponeurótico, as incisões são feitas em ângulo com o trajeto do tendão. 18. Amputações de membros A amputação de um membro é uma operação difícil e complexa, incluindo a separação (remoção) da parte periférica ao longo do osso. A remoção de um membro com a interseção de tecidos moles ao nível do espaço articular é chamada de exarticulação. Existem indicações para a realização de uma operação de amputação, que se dividem em dois grupos: 1) indicações absolutas (ou primárias), quando a parte periférica do membro não é viável, mas os processos que nela ocorrem não ameaçam a vida da vítima; 2) indicações relativas (ou secundárias), quando a parte periférica do membro é viável, mas os processos que ocorrem nela ameaçam a vida da vítima. Indicações absolutas (primárias): necrose do membro distal, gangrena por oclusão dos vasos de suprimento; descolamento do membro distal quando seu reimplante é impossível. No entanto, para o reimplante de um membro após seu descolamento completo, são necessárias condições, incluindo a preservação da viabilidade dos tecidos, principalmente dos vasos principais, a alta qualificação do cirurgião, a possibilidade de acompanhamento etc. As lesões combinadas dos tecidos dos membros incluem lesões nas quais são observados no mesmo nível: fragmentação de um osso ou ossos; ruptura completa de todos os feixes neurovasculares; destruição de mais de 2/3 do volume muscular. As indicações relativas (secundárias) são mais frequentemente devido à intoxicação que se desenvolve sob as seguintes condições patológicas: infecção anaeróbica (gangrena gasosa); inflamação purulenta aguda (por exemplo, drives) com a ameaça de sepse; processo inflamatório crônico não específico (por exemplo, osteomielite crônica), específico (tuberculose de ossos e articulações) que não pode ser curado por muito tempo e ameaça com degeneração amilóide de órgãos internos (fígado, rins); tumores malignos dos tecidos dos membros; deformidades dos membros (o sexto dedo da mão), deformidades adquiridas que não podem ser corrigidas. Um ponto importante antes da operação é a escolha do nível de amputação. O nível de amputação é o local onde o osso foi cortado, o que determina o comprimento do coto e sua funcionalidade. Entre representantes de diferentes escolas cirúrgicas, o nível de amputação não é o mesmo. Com toda a diversidade, distinguem-se duas direções principais: deslocamento do nível de amputação o mais distalmente possível ao local da lesão ou foco patológico. Tais amputações, via de regra, são realizadas em tempo de guerra, são preliminares (pelo tipo de tratamento cirúrgico primário da ferida) e são realizadas sem sutura cega ou com suturas tardias do coto, haja vista que no futuro muitas vítimas serão mostrou reamputação ou cirurgia reconstrutiva. O coto torna-se adequado para próteses após uma série de operações de reabilitação; uma prótese individual pode ser feita para isso. Em tempos de paz, é possível utilizar este método para amputações com a imposição de suturas primárias nos tecidos do coto. 19. Amputação circular A amputação circular consiste no fato de que todos os tecidos moles do membro são dissecados até o osso em um movimento circular. Se o osso for serrado no mesmo nível, essa amputação é chamada de guilhotina. A contratilidade da pele, tecido subcutâneo, fáscia própria, músculos superficiais e profundos não é a mesma ao nível da amputação. Uma diminuição consistente na elasticidade dos tecidos das camadas superficiais para as profundas leva ao fato de que após sua interseção circular é formado um cone com o topo voltado para a periferia (distalmente). Além disso, muitas vezes seu topo é formado por uma serragem saliente do osso. Isso leva à formação subsequente de um coto de forma nitidamente cônica, inadequada para próteses, que é a principal desvantagem da amputação de um estágio, mas é usada em condições de campo militar, durante derrotas em massa, durante desastres naturais e catástrofes. As vantagens da amputação em estágio único incluem: simplicidade e rapidez de execução. A formação de um coto vicioso após uma amputação de um estágio torna necessário corrigi-lo posteriormente com a ajuda de reamputação. Amputação circular em dois estágios. Uma característica da técnica de amputação em dois estágios é a dissecção circular dos tecidos moles em duas etapas, o que permite criar uma certa "reserva" de tecidos para fechar o coto e evitar a formação de um coto vicioso. O primeiro ponto é que a pele, tecido subcutâneo, fáscia superficial e própria sejam cortados em um movimento circular do bisturi de amputação. Nesse caso, a borda da pele que se contraiu e se deslocou na direção proximal serve de guia para a próxima etapa. O segundo ponto é que ao longo da borda da pele reduzida, todos os músculos até o osso são dissecados em um movimento circular. A formação de um coto em forma de cone agudo durante uma amputação em dois estágios também pode ser evitada pela formação do chamado "manguito". Para tanto, após o primeiro momento, a pele, o tecido subcutâneo e a própria fáscia são separados dos músculos em um bloco e virados para cima em forma de "manguito". O segundo momento inclui a intersecção dos músculos, que é realizada ao nível da base do "manguito". Depois de endireitar o "manguito" para baixo, a seção transversal dos músculos e a serragem dos ossos podem ser fechadas sem tensão pela pele com tecido subcutâneo e fáscia superficial por tecidos moles. Amputação circular em três estágios. A amputação circular em três estágios foi proposta pelo excelente cirurgião russo N.I. Pirogov. Seu objetivo é criar uma matriz de tecidos moles suficientes para um abrigo confiável do coto. O primeiro momento da amputação inclui uma incisão circular da pele, tecido subcutâneo e fáscia própria. A borda da pele, reduzida devido à elasticidade, é um guia para ações subsequentes. O segundo momento é uma intersecção circular ao longo da borda da pele contraída de todos os músculos até o osso, então é realizado o deslocamento máximo da pele e dos músculos superficiais na direção proximal. O terceiro momento é uma dissecção circular repetida dos músculos até o osso ao longo da borda da pele deslocada proximalmente. As vantagens dessa amputação é a possibilidade de fechamento da serragem do osso com tecidos moles com a formação de um coto adequado para próteses, sendo essa amputação também relativamente simples. 20. Técnica de amputações em retalhos Retalhos linguais são cortados dos tecidos, que posteriormente fecham a superfície da ferida do coto do membro. As amputações de retalho são divididas em retalho simples e retalho duplo. Para todos os tipos de amputações de retalhos, o comprimento dos retalhos deve ser suficiente para cobrir a seção transversal do membro no nível da amputação. Para calcular o comprimento dos retalhos, é utilizada a fórmula da circunferência, medindo a circunferência ao nível da amputação, dependendo do número de retalhos e sua proporção, determina-se o comprimento inicial de cada um deles. O comprimento do retalho para uma amputação de retalho único deve ser igual a um terço da circunferência, para uma amputação de dois retalhos um sexto. Ao realizar uma amputação de dois retalhos com retalhos de comprimentos diferentes, sua proporção pode ser diferente, mas seu comprimento total deve corresponder ao diâmetro transversal no nível da amputação. Antes de cortar os retalhos no comprimento original (estimado), é necessário corrigir a contratilidade da pele devido à sua elasticidade; existem tabelas especiais que refletem a contratilidade da pele em várias partes do corpo. Dependendo de quais tecidos estão incluídos na composição dos retalhos, as amputações são divididas em vários grupos. 1. Amputações fascio-plásticas. Neste caso, a composição do retalho inclui pele, tecido subcutâneo e fáscia própria. Suas vantagens são: a possibilidade de modelagem precisa da forma do toco; obtenção de cicatriz pós-operatória móvel; relativa facilidade de implementação. 2. Amputações mioplásicas, onde a composição dos retalhos, juntamente com a pele, tecido subcutâneo, fáscia própria, inclui os músculos. Com a amputação mioplásica, devido à boa microcirculação do sangue e da linfa, a ferida cicatriza mais rapidamente e o coto é formado. 3. Amputações periostoplásticas. O método consiste no fato de o periósteo também estar incluído na composição do retalho. Tal amputação é utilizada nas canelas, principalmente em crianças e adolescentes, pois o periósteo como parte do retalho garante a fusão das extremidades, dos ossos da perna em um único bloco, evitando seu deslocamento e crescimento desigual. Nos idosos, a inclusão do retalho periosteal aumenta a sustentação do coto. 4. Amputação osteoplástica. O retalho consiste em um fragmento ósseo recoberto por periósteo. Eles são usados nas extremidades inferiores e têm como objetivo criar um coto que possa suportar todo o peso do corpo e permitir que o paciente use a prótese com mais liberdade. Após qualquer amputação, o coto fica muito tempo sem sustentação, o que está associado à dor na extremidade do coto devido a edema, infiltração, cicatrização incipiente e outros fenômenos que causam irritação dos condutores nervosos cruzados e suas terminações; bem como com a perda de sustentação da serragem óssea. A ausência de uma cobertura periosteal leva a uma violação da sensibilidade proprioceptiva. "Toalete do coto" inclui parar o sangramento e tratar os troncos nervosos. Os vasos são ligados na extremidade do coto; truncamento de nervos para evitar "dores fantasmas". 21. Coto de vaso sanitário A ligadura de vasos consiste em dois elementos: ligadura de vasos de grande e médio calibre. Sem retirar o torniquete (bandagem elástica) aplicado antes da amputação, as principais artérias e veias encontram-se na secção transversal do membro. Recomenda-se a aplicação de duas ligaduras em grandes vasos (artérias femorais, axilares) para maior confiabilidade. Em uma artéria menor, um é suficiente. Os vasos, mesmo os grandes, são amarrados com categute, ou seja, material de sutura absorvível. A seda é utilizada nos casos em que a vítima deve ser transportada, excluindo a possibilidade de acompanhamento médico constante. O segundo ponto é a ligadura de vasos de pequeno calibre. Para fazer isso, enfraqueça a pressão do torniquete, o que leva ao aparecimento de pequenos sangramentos e "marcação" dos vasos. As ligaduras nestes casos devem ser aplicadas por meio de lascas. A boa hemostasia no final do coto é a prevenção de hematomas, que podem causar supuração, necrose focal, cicatrizes ásperas do tecido conjuntivo. Métodos de processamento de nervos. Existem muitas maneiras de tratar os nervos, cujo principal objetivo é evitar a formação de um neuroma na extremidade do nervo. Neuroma é uma manifestação de crescimento regenerativo, pertence à categoria de "medidas protetoras fisiológicas". Existem métodos mecânicos, químicos, térmicos de influenciar o nervo cruzado: o método de Kruger, no qual o nervo é esmagado com uma pinça e seu curativo é distal ao local do esmagamento; O método de Leven - congelamento do coto nervoso com ácido carbônico; método de Ferster - a introdução de uma solução de formalina a 5% no perineuro; O método de Guedry, no qual a extremidade do nervo é cauterizada com um termocautério, etc. Os seguintes métodos visam retardar a formação de um neuroma até a completa formação do coto de amputação, a fim de evitar aderências e compressão do neuroma pelos tecidos circundantes: o método de Veer, onde o coto do nervo é fechado com um retalho de epineuro; método de Ritger - excisão em forma de cunha da extremidade do nervo, seguida de costura nas bordas; Método de Chapple - fechamento do coto nervoso com manguito de epineuro; o método de Moshkovich - sutura dos nervos cruzados ao músculo; O método de Bardengeyer - a formação de um laço a partir da seção terminal do nervo. Nenhum dos métodos apresentados previne a formação de um neuroma na extremidade do nervo. Para evitar o "crescimento" do neuroma na cicatriz pós-operatória, cada um dos nervos é truncado 2-3 cm acima do nível de amputação ao realizar o toalete do coto. Para que a lesão durante o truncamento do nervo seja mínima , e, portanto, os crescimentos do tecido conjuntivo não levam à formação de um grande neuroma , o truncamento do nervo é realizado com um movimento da lâmina de uma navalha de segurança. Antes de cruzar o nervo, uma solução de novocaína a 1% deve ser injetada sob o epineuro. Antes dessa manipulação, os tecidos ao redor do nervo são cuidadosamente afastados até o nível da interseção pretendida. Para evitar a dor fantasma no coto, todos os nervos são encurtados da maneira descrita, inclusive os cutâneos. A amputação termina com a sutura da ferida cirúrgica, somente em casos de suspeita de gangrena gasosa, o coto não é suturado. 22. Características topográficas e anatômicas da abóbada craniana e algumas técnicas cirúrgicas A pele da região frontal-parietal-occipital é caracterizada por uma espessura considerável e baixa mobilidade. O tecido adiposo subcutâneo é celular devido aos septos de tecido conjuntivo que conectam a pele ao capacete do tendão. A interrupção do sangramento dos vasos da região fronto-parietal-occipital é realizada pressionando os tecidos moles nos ossos da abóbada craniana com os dedos, além de suturar sequencialmente os tecidos moles ao redor da ferida junto com os vasos que passam no tecido subcutâneo , aplicação de pinças hemostáticas, seguida de liga dos vasos. O capacete aponeurótico que se encontra sob o tecido subcutâneo é um tendão que se estende dos músculos frontal e occipital, está firmemente conectado à pele por pontes de tecido conjuntivo. O tecido solto está localizado sob a aponeurose. A próxima característica da região fronto-parieto-occipital são três camadas de fibras: subcutânea, subgaleal; subperiosteal. Os ossos da abóbada craniana têm uma estrutura diferente nas regiões fronto-parietal-occipital e temporal. O mais fino são as escamas do osso temporal, quase não há substância esponjosa nele. Este osso é muito frágil, o que predetermina a maior probabilidade de suas rachaduras e fraturas durante as lesões. As características dos ossos da abóbada craniana incluem: 1) estrutura "arqueada", conferindo à abóbada do crânio uma resistência especial ao estresse mecânico; 2) ossos de "três camadas", constituídos por placas externas (até 1 mm de espessura) e internas (cerca de 0,5 mm de espessura), entre as quais existe uma substância esponjosa. Durante as operações no crânio e seu conteúdo, é necessário abrir o crânio, o que é chamado de craniotomia. Existem métodos de ressecção e osteoplásticos. Com o método de ressecção de trepanação, um ou mais orifícios de trepanação são aplicados usando um cortador especial, seguido por “mordida” ou serrar o tamanho necessário do fragmento ósseo acima do foco intracraniano (intracerebral). Após a conclusão da operação, os tecidos moles são suturados sobre o defeito ósseo. A trepanação osteoplástica é realizada com uma ressecção temporária do osso. É produzido pela formação de um retalho ósseo sobre um pedículo, que inclui o periósteo. Isso permite ao final da operação fechar o defeito após colocar o retalho ósseo no lugar. Dentre as intervenções cirúrgicas realizadas no crânio, é especialmente necessário destacar o tratamento cirúrgico primário de feridas. Esta operação é emergencial, e sua técnica difere daquela utilizada em outras áreas. Existem dois tipos de feridas no crânio: penetrantes e não penetrantes. As feridas penetrantes são aquelas em que há dano à dura-máter e as feridas que não são acompanhadas de violação da integridade da dura-máter são não penetrantes. A dura-máter delimita o "ambiente interno" do cérebro (canais e espaços contendo licor, os próprios vasos do cérebro, a aracnóide e a coróide) do externo. Portanto, o prognóstico para feridas penetrantes do crânio é sempre muito grave, durante tais lesões são frequentemente observadas complicações graves. 23. Características topográficas e anatômicas da face A área da face se distingue por uma série de características anatômicas e fisiológicas que são necessárias ao realizar operações. Estes incluem o cumprimento dos requisitos cosméticos, a localização superficial de numerosos e grandes vasos e nervos, o alívio complexo dos ossos do esqueleto facial, a presença de espaços celulares e cavidades orais e nasais infectadas com seios paranasais. De particular importância para a escolha da direção das incisões na face é a posição dos ramos do nervo facial, que fornecem inervação dos músculos faciais. Danos ao nervo facial ou seus grandes ramos acarretam paralisia do grupo muscular correspondente, desfiguração da face, distúrbios funcionais graves (lagoftalmo, salivação, articulação prejudicada da fala). O ponto de saída do nervo facial do forame estilomastóideo na face projeta-se na base do lóbulo da orelha, 1,5-2 cm abaixo do conduto auditivo externo. Tendo penetrado na espessura da glândula salivar parótida, o nervo se divide em ramos, que formam o plexo parotídeo na cápsula da glândula. Cinco grupos de ramos do nervo facial partem deste último (grande pé de galinha), dirigindo-se radialmente do tragus da orelha aos músculos faciais: 1º grupo - 2-4 ramos temporais: para cima e para frente até a borda superior da órbita; 2º grupo - 3-4 ramos zigomáticos: obliquamente pelo meio do osso zigomático até a borda externa da órbita; 3º grupo - 3-5 ramos bucais: através da bochecha e abaixo do osso zigomático até as asas do nariz e lábio superior; 4º grupo - ramo marginal da mandíbula inferior; 5º grupo - ramo cervical: abaixo do ângulo do maxilar inferior até o pescoço. Os ramos do nervo facial passam na camada profunda do tecido subcutâneo das áreas correspondentes, portanto, ao dissecar a pele e as camadas superficiais do tecido subcutâneo, seu dano pode ser evitado. As incisões profundas, principalmente na parte lateral da face, são orientadas radialmente a partir do tragus da orelha. Os orifícios pelos quais os ramos do nervo trigêmeo entram na face são projetados em uma linha vertical traçada ao longo da borda dos terços medial e médio da borda superior da órbita. Para o ramo supraorbital - na borda superior da órbita; para o ramo infraorbitário - 0,5-1 cm abaixo da borda inferior da órbita; para o ramo mental - no meio da distância entre as bordas inferior e alveolar do maxilar inferior. O tratamento cirúrgico primário de feridas dos tecidos moles da face é realizado simultaneamente e o mais cedo possível. Quando a língua está lesionada, suturar a ferida da língua apenas no sentido longitudinal desempenha um papel importante, pois esta é a única maneira de preservar sua função. Numerosas veias e plexos venosos desempenham um papel importante na disseminação de infecções e focos purulentos na face. Com tromboflebite dessas veias, a infecção pode se espalhar ao longo de suas anastomoses para o sistema de seios intracranianos. Isso é facilitado por uma mudança na direção do fluxo sanguíneo na trombose venosa. O esqueleto do rosto representa a sua base, a estrutura "portadora". Lesões nos ossos da parte facial do crânio são lesões graves que levam a graves deformidades. A imobilização de fragmentos ósseos é realizada após a conclusão do tratamento cirúrgico do osso, mas antes de suturar os tecidos moles. 24. Triângulos e fáscias do pescoço Por um plano horizontal desenhado ao nível do corpo do osso hióide, o colo anterior é dividido em regiões supra-hióideas e infra-hióideas. Os músculos localizados na região supra-hióidea formam o fundo da cavidade oral, nesta área são distinguidos três triângulos: submentoniano não pareado, triângulos submandibulares direito e esquerdo pareados. A região sublingual é dividida pela linha mediana nos lados direito e esquerdo. De cada lado, distinguem-se dois grandes triângulos e um retângulo. O triângulo medial é formado pela linha mediana, ventre posterior do músculo digástrico e borda anterior do músculo esternocleidomastóideo; triângulo lateral - a borda posterior do músculo esternocleidomastóideo, a borda superior da clavícula e a borda lateral do músculo trapézio. No triângulo medial, dois triângulos são formados - escapular-traqueal e escapular-hióideo (triângulo sonolento) Fáscia do pescoço. Existem 5 fáscias no pescoço. A primeira fáscia do pescoço - a fáscia superficial é de origem muscular, é encontrada em todas as partes do pescoço. Na superfície frontal do pescoço, essa fáscia pode ser estratificada por acúmulos de tecido adiposo em várias placas. A segunda fáscia do pescoço - uma folha superficial de sua própria fáscia - na forma de uma folha densa envolve todo o pescoço, incluindo suas seções anterior e posterior. Ao redor da glândula submandibular, dos músculos esternocleidomastóideo e trapézio, essa fáscia se divide e forma uma bainha. A terceira fáscia (folha profunda da própria fáscia do pescoço) é de origem muscular. É uma placa de tecido conjuntivo fina, mas densa, esticada entre o osso hióide e a clavícula. Nas bordas, essa fáscia é limitada pelos músculos escapular-subclávios e próximo à linha média pelos chamados "músculos longos do pescoço" e se assemelha a um trapézio. A quarta fáscia (intracervical) é um derivado dos tecidos que formam o revestimento da cavidade primária. Esta fáscia tem duas folhas: parietal e visceral. A camada visceral cobre os órgãos do pescoço: a traqueia, o esôfago, a glândula tireoide, formando cápsulas fasciais para eles. A camada parietal envolve todo o complexo de órgãos do pescoço e o feixe neurovascular, consistindo da artéria carótida comum, da veia jugular interna e do nervo vago. Entre as lâminas parietal e visceral da 4ª fáscia, anterior aos órgãos, forma-se um espaço celular tipo fenda - previsceral (spatium previsce-rale, spatium pretracheale). Atrás da 4ª fáscia do pescoço, entre ela e a quinta fáscia, há também uma camada de fibra - o espaço retrovisceral (spatium retro-viscerale). A quinta fáscia (pré-vertebral) cobre mm. longi colli deitado na superfície anterior da coluna cervical. Esta fáscia é de origem do tecido conjuntivo. Continuando no sentido lateral, forma uma caixa (bainha fascial) para o plexo braquial com a artéria e veia subclávia e atinge as bordas dos músculos trapézios. Entre a 5ª fáscia e a superfície anterior da coluna, forma-se uma bainha osso-fibrosa, preenchida principalmente com os músculos longos do pescoço e envolvendo-os com fibras soltas. 25. Topografia da parte cervical do ducto linfático torácico e artérias carótidas A artéria carótida comum é a principal artéria localizada no pescoço. Ela, juntamente com o nervo vago e a veia jugular interna na metade inferior do pescoço, é projetada na região esternocleidomastóidea. Ligeiramente abaixo do nível da borda superior da cartilagem tireóidea, a artéria emerge sob a borda anterior do músculo e se divide em artérias carótidas interna e externa. A bifurcação da artéria está localizada ao nível da incisura da cartilagem tireóide e projeta-se no triângulo carotídeo do pescoço. Dentro desse triângulo, tanto a artéria carótida comum quanto seus ramos são mais acessíveis para exposição. A linha de projeção clássica da artéria carótida comum é traçada através de pontos, o superior está localizado a meio caminho entre o ângulo da mandíbula e o ápice do processo mastóide, o inferior corresponde à articulação esternoclavicular à esquerda e é localizado 0,5 cm para fora da articulação esternoclavicular à direita. Para verificar (identificar) as artérias carótidas externa e interna, as seguintes características são usadas: a artéria carótida interna está localizada não apenas posteriormente, mas, via de regra, também lateralmente (para fora) da artéria carótida externa; ramos partem da artéria carótida externa, enquanto a artéria carótida interna não dá ramos no pescoço; pinçamento temporário da artéria carótida externa acima da bifurcação leva ao desaparecimento da pulsação a. temporalis superficialis e a. facialis, que é facilmente determinado pela palpação. Deve-se lembrar que a ligadura forçada da artéria carótida comum ou interna em caso de lesão em 30% dos casos leva à morte devido a graves distúrbios da circulação cerebral. Igualmente desfavorável é o prognóstico para o desenvolvimento de um trombo de bifurcação, que às vezes se desenvolve com uma escolha incorreta do nível de ligadura da artéria carótida externa. Para evitar essa complicação, a ligadura da artéria carótida externa deve ser aplicada acima da origem de seu primeiro ramo - a. tireóidea superior. Topografia da parte cervical do ducto linfático torácico Lesões na parte cervical do ducto torácico são observadas durante simpatectomia, estrumectomia, remoção de linfonodos supraclaviculares, endarterectomia da artéria carótida comum. A principal manifestação clínica de uma violação da integridade do ducto torácico é a quilorreia - a saída da linfa. As medidas para eliminar a quilorreia são o tamponamento da ferida ou a ligadura das extremidades do ducto danificado. Nos últimos anos, tem sido utilizada a operação de imposição de uma anastomose linfovenosa entre a extremidade do ducto torácico lesado e a veia jugular interna ou vertebral. O acesso ao ducto torácico e sua alocação para reparo de danos ou realização de cateterismo e drenagem em casos típicos é realizado ao longo da borda medial do músculo esternocleidomastóideo. Deve-se enfatizar que a parte cervical do ducto torácico é de difícil acesso para exame direto. 26. Traqueostomia A traqueostomia é a operação de abertura da traqueia com a subsequente introdução de uma cânula em seu lúmen para fornecer acesso imediato de ar aos pulmões em caso de obstrução das seções sobrejacentes do trato respiratório. Indicações clássicas de traqueostomia: corpos estranhos do trato respiratório; permeabilidade das vias aéreas prejudicada em feridas e lesões fechadas da laringe e traqueia; estenose aguda da laringe em doenças infecciosas; estenose da laringe com granulomas infecciosos específicos; estenose aguda da laringe em doenças inflamatórias inespecíficas (laringite abscesso, amigdalite laríngea, falso crupe); estenose da laringe causada por tumores malignos e benignos (raramente); compressão dos anéis traqueais do lado de fora por struma, aneurisma, infiltrados inflamatórios do pescoço; estenoses após queimaduras químicas da mucosa traqueal. A traqueostomia requer instrumentos cirúrgicos gerais e um conjunto especial de instrumentos. O conjunto destes últimos geralmente inclui: cânulas de traqueostomia (Luer ou Koenig), um gancho de traqueostomia de um único dente afiado de Shes-signac, um gancho sem corte para empurrar o istmo da glândula tireóide; dilatador traqueal para empurrar as bordas da incisão traqueal antes de inserir uma cânula (Trousseau ou Wulfson) em seu lúmen. Dependendo do local de abertura da traqueia e em relação ao istmo da glândula tireoide, existem três tipos de traqueostomia: superior, média e inferior. Com uma traqueostomia superior, o segundo e terceiro anéis traqueais são cortados acima do istmo da glândula tireoide. Com uma traqueostomia média, o istmo da glândula tireoide é dissecado e o terceiro e quarto anéis traqueais são abertos. Com uma traqueostomia inferior, o quarto e quinto anéis traqueais são abertos abaixo do istmo da glândula tireoide. Durante a traqueostomia superior, a incisão é feita a partir do nível médio da cartilagem tireoide para baixo em 5-6 cm. A "linha branca" do pescoço é dissecada ao longo da sonda e os músculos longos localizados na frente da traqueia são criados para os lados. Imediatamente abaixo da cartilagem tireoide, a lâmina visceral da 4ª fáscia é dissecada no sentido transversal, fixando o istmo da glândula tireoide à traqueia. Com uma traqueostomia inferior, a incisão da pele e do tecido subcutâneo começa na borda superior da incisura jugular do esterno e é realizada para cima em 5-6 cm. A 2ª fáscia do pescoço é dissecada, o tecido do espaço interaponeurótico supraesternal é estratificado sem corte, se necessário, é enfaixado e o arco venoso juguli localizado aqui é cruzado. A 3ª fáscia é cortada ao longo da sonda e os músculos esterno-hióideo e esternotireóideo são afastados. Abaixo do istmo, a 4ª fáscia é incisada e o istmo é deslocado para cima, expondo o 4º-5º anéis traqueais. Antes de abrir a traqueia para suprimir o reflexo da tosse, recomenda-se injetar 1-1,5 ml de uma solução de dicaína a 2% em seu lúmen com uma seringa. A abertura da traqueia pode ser feita por incisão longitudinal ou transversal. Durante uma dissecção longitudinal da traqueia, o bisturi é mantido em ângulo agudo com a superfície da traqueia (não verticalmente), com a barriga para cima e 2 anéis são cruzados após a punção traqueal, movendo-se do istmo da glândula tireoide e do de dentro para fora, como se estivesse "rasgando" a parede. 27. Anatomia topográfica e cirurgia operatória da glândula tireóide A glândula tireóide consiste em dois lobos laterais e um istmo. Os lobos laterais são adjacentes às superfícies laterais das cartilagens tireoide e cricóide e da traqueia, atingem o polo inferior de 5-6 anéis traqueais e não atingem a borda superior do esterno em 2-3 cm. O istmo fica na frente da traqueia, no nível de seus 4º anéis. As superfícies mediais posteriores dos lobos laterais da glândula tireoide são adjacentes aos sulcos esôfago-traqueais, nos quais estão localizados os nervos recorrentes. Nesta zona, a esfoliação de um tumor de tireoide requer cuidados especiais, pois a afonia pode se desenvolver se os nervos recorrentes forem danificados. Os feixes neurovasculares do pescoço são adjacentes às seções externas dos lobos laterais da glândula. O suprimento sanguíneo para a glândula é realizado por ramos das artérias carótida externa e subclávia. As artérias tireóideas superiores pareadas, originadas das artérias carótidas externas, aproximam-se da superfície posterior aos polos superiores dos lobos laterais e ramificam-se principalmente nas seções anteriores da glândula. As artérias tireóideas inferiores pareadas, que se ramificam das artérias subclávias (truncus thyreocervicalis), aproximam-se dos polos inferiores dos lobos laterais e fornecem ramos principalmente para as seções posteriores da glândula. Uma das cirurgias de tireoide mais comuns é a estrumectomia. É chamado de ressecção subcapsular subtotal da glândula tireóide. O acesso cirúrgico é realizado por uma incisão arqueada horizontal 1-2 cm acima da incisura jugular do esterno com 8-1 cm de comprimento ao longo de uma das dobras cutâneas transversais (incisão "colar"). Ao dissecar tecidos moles, é realizada uma ligadura completa dos vasos. Os retalhos resultantes, incluindo a pele, tecido subcutâneo e fáscia superficial, são descascados de forma romba e criados para cima e para baixo. Os músculos esterno-hióideos são cruzados transversalmente. Os músculos são afastados da linha média e a lâmina parietal da 2ª fáscia do pescoço é dissecada. Ao deslocar as bordas da fáscia dissecada de forma romba, eles proporcionam uma abordagem da glândula tireoide e começam a realizar uma técnica operatória. Após a liberação do lobo direito, o istmo da glândula tireoide é cruzado ao longo da sonda (ou sob o controle de um dedo). À medida que o istmo é dissecado, pinças hemostáticas são aplicadas sequencialmente. Menos frequentemente, o istmo é cruzado entre as pinças, seguido de sutura do tecido e aperto das ligaduras. Isto é seguido por uma excisão "navicular" do tecido do lobo direito da glândula, que é realizada sob o controle do dedo. Ao controlar o movimento do bisturi com um dedo sob a glândula, uma placa estreita de tecido glandular é deixada na área considerada uma zona "perigosa", uma vez que o nervo recorrente e as glândulas paratireóides estão adjacentes a ela atrás. O restante da glândula deve ser suficiente para prevenir o hipotireoidismo. As bordas medial e lateral do parênquima esquerdo da glândula são suturadas uma à outra na forma de duas válvulas. O leito da glândula removida e o coto restante são cobertos pelos músculos esternotireóideos. 28. Características do tratamento cirúrgico primário de feridas no pescoço Pescoço - uma área cuja borda superior corre ao longo da borda inferior da mandíbula inferior, o topo do processo mastóide e a linha nucal superior. A borda inferior corresponde à incisura jugular do esterno, as bordas superiores das clavículas e a linha que liga o processo acromial da escápula com o processo espinhoso da VII vértebra cervical. Na parte anterior do pescoço, separada do plano frontal posterior, existem órgãos - traqueia, esôfago, glândula tireóide, feixes neurovasculares, o ducto torácico está localizado nas vértebras cervicais que passam pelos processos transversos. Na parte de trás do pescoço existem apenas músculos envolvidos em casos fasciais densos e adjacentes às vértebras cervicais. As feridas do pescoço apresentam as seguintes características: o canal da ferida, devido ao grande deslocamento dos tecidos, torna-se tortuoso e a saída do conteúdo da ferida é difícil; muitas vezes observam danos simultâneos a grandes vasos e órgãos do pescoço; feridas da laringe, traqueia e esôfago são infectadas não apenas do lado de fora, mas também devido ao conteúdo; possível aspiração de sangue para o trato respiratório, asfixia. O canal da ferida é aberto amplamente, a direção da incisão é escolhida dependendo da localização da ferida. Na parte medial do pescoço, as incisões transversais são preferíveis, na região do músculo esternocleidomastóideo - incisões longitudinais correspondentes à direção de suas fibras. Na parte lateral do pescoço, são feitas incisões transversais ou oblíquas (ao longo da clavícula ou vasos subclávios e do plexo braquial). Os tecidos moles são excisados com moderação, pois as contraturas podem se formar como resultado da cicatrização. Tecidos extremamente cuidadosamente extirpados na profundidade da ferida em vista do perigo de danos a grandes vasos e nervos. Se for necessário cruzar as veias, elas são preliminarmente enfaixadas para evitar embolia aérea. Ao realizar manipulações no triângulo externo do pescoço, deve-se lembrar que, em adultos, a cúpula da pleura se projeta 3 cm acima das clavículas. Todos os espaços celulares abertos são cuidadosamente drenados. O tratamento cirúrgico das feridas da laringe e traqueia consiste na excisão econômica dos tecidos lesados e na imposição obrigatória de uma traqueostomia. A faringe e o esôfago lesados são suturados com sutura dupla com fios sintéticos, após o que são drenados não apenas os tecidos paraesofágicos e perifaríngeos, mas também o mediastino posterior. 29. Cirurgia operatória e anatomia topográfica do tórax A borda superior da área do tórax corre ao longo da borda superior do manúbrio do esterno, clavículas, processos acromiais da escápula e além do processo espinhoso da VII vértebra cervical; sob a borda inferior entende-se uma linha que passa do processo xifóide do esterno ao longo das bordas dos arcos costais, depois ao longo da borda inferior da XII costela até o processo espinhoso da XII vértebra torácica. Existem três sacos serosos na cavidade torácica: dois pleurais e um pericárdico. O mediastino está localizado entre os sacos pleurais na cavidade torácica, no qual se situa um complexo de órgãos, que inclui o coração com o pericárdio, a parte torácica da traqueia, os brônquios principais, o esôfago, vasos e nervos, circundados por uma grande quantidade de fibra. O diafragma, com sua cúpula, se projeta no alto do tórax, como resultado do qual a borda inferior do tórax está localizada significativamente abaixo da borda inferior da cavidade torácica. As superfícies anterior e posterior do tórax são divididas condicionalmente ao longo da linha axilar média. Em cada um deles condicionalmente alocam 5 regiões anatômicas. Na face anterior - mediana anterior (limitada nas laterais por linhas paraesternais) e pareada (direita e esquerda) anterior superior e anterior inferior (a borda entre elas corre ao longo da borda inferior do músculo peitoral maior). Na face posterior encontram-se: mediana posterior (limitada lateralmente por linhas paravertebrais) e regiões póstero-superiores e póstero-inferiores pareadas (a borda entre as últimas corre ao nível do ângulo da escápula). A divisão da parede torácica nessas áreas se deve a diferenças na base óssea e na estrutura das camadas de tecidos moles. A região anterior superior-externa incorpora músculos peitorais maior e menor bem desenvolvidos, é rica em fibras intermusculares e a glândula mamária está localizada na camada superficial. Entre a clavícula e a borda superior do músculo peitoral menor, sob o músculo peitoral maior, é isolado um trigonum clavipectorale. Neste triângulo, sob a folha da fáscia (fascia clavi pectoralis) estão a artéria subclávia, a veia e o plexo braquial. A proximidade do feixe neurovascular com a clavícula causa lesão da artéria e veia quando os fragmentos da clavícula são deslocados. Nas seções inferiores da parede torácica, os músculos da parede abdominal (m. reto, m. oblíquo abdominal externo) são fixados na frente; atrás da camada superficial de músculos é formado pelo grande dorsal, sob o qual se encontram os músculos denteados anterior e posterior. A camada profunda dos músculos da parede torácica é representada principalmente pelos músculos intercostais externos e internos, que preenchem os espaços intercostais. Neste caso, os músculos intercostais externos são observados ao longo do comprimento dos tubérculos das costelas (próximo aos processos transversos das vértebras) até a linha de transição das costelas em cartilagem. Ao longo da parte cartilaginosa das costelas, eles são substituídos por um ligamento fibroso denso (lig. Intercostal externum). Os músculos intercostais internos ocupam os espaços intercostais desde a borda do esterno até o ângulo costal. Para o resto do comprimento (do ângulo costal à coluna), os músculos intercostais internos são substituídos pelo ligamento intercostal interno (lig. intercostal internum). 30. Anatomia topográfica e cirurgia operatória da mama A glândula mamária está localizada nas mulheres ao nível das costelas III-VI entre as linhas paraesternal e axilar anterior. A fáscia superficial do tórax, que se divide em duas lâminas ao nível do terceiro espaço intercostal, formando uma cápsula para a glândula mamária, funde-se com a clavícula e forma um ligamento. suspensorium mammae. A cápsula emite esporões que vão para a profundidade entre os lóbulos da glândula do mamilo na direção radial. Geralmente há 15 a 20 dentes. Paralelamente aos septos do tecido conjuntivo, seus ductos excretores da glândula mamária também são orientados. O estroma de tecido conjuntivo da glândula está associado à fáscia superficial e à pele que cobre a glândula mamária. O câncer de mama é um dos locais mais comuns de crescimento maligno. O crescimento de um tumor maligno da glândula mamária é acompanhado pela germinação de tecidos vizinhos (pele, fáscia própria, músculos, costelas), penetração no canal linfático e entrada nos linfonodos, primeiro no regional e depois no distante (metástase de células tumorais), e por isso é importante conhecer as vias de drenagem linfática. A via mais importante para drenagem linfática e disseminação de células tumorais é a via axilar. No câncer de mama, vários tipos de intervenções cirúrgicas são utilizados principalmente: mastectomia radical; mastectomia radical estendida; mastectomia com preservação do músculo peitoral maior; ressecção da glândula mamária (ressecção setorial estendida, quadrantectomia). A mastectomia radical consiste em quatro etapas: acesso; remoção de um tumor de mama dentro de tecidos saudáveis; remoção de linfonodos regionais; suturando a ferida. A incisão na pele deve ser feita a uma distância de pelo menos 5-6 cm das bordas do tumor palpável. Após o corte da pele, as bordas da incisão são preparadas na face medial até o meio do esterno, na face lateral - até a borda do músculo grande dorsal, subindo - até a clavícula, descendo - até a região epigástrica. A espessura da fibra na pele preparada não deve exceder 5-7 mm. A segunda etapa é baseada em um dos principais princípios metodológicos de ablasty - "caso anatômico de intervenção cirúrgica". Observando este princípio, é necessário operar dentro das bainhas fasciais apropriadas que limitam a disseminação do tumor. A segunda etapa é finalizada com a retirada em bloco único de todo o preparo isolado ou, sem retirar o bloqueio da glândula mamária com os músculos peitorais, como se estivesse “pendurado” em um pedículo fascial-gorduroso que continua na fossa axilar, proceder à remover todos os linfonodos regionais (axilares). Levando em conta os princípios dos antiblásticos, o método eletrocirúrgico de operação no câncer de mama é frequentemente usado. A quarta etapa da operação. Consiste no fechamento da ferida cirúrgica. Se possível, junte e costure as bordas da ferida. Com uma leve tensão das bordas da ferida ao longo de sua periferia, são feitas incisões laxantes na pele em um padrão quadriculado. 31. Acesso cirúrgico aos órgãos da cavidade torácica Os requisitos para acesso online são a acessibilidade anatômica do objeto de intervenção e a viabilidade técnica de todas as etapas da operação. Todas as abordagens aos órgãos da cavidade torácica são divididas em dois grupos: extrapleurais e transpleurais. Ao realizar acessos extrapleurais, a exposição das formações anatômicas do mediastino ocorre sem despressurização das cavidades pleurais. A possibilidade de realizar esses acessos é determinada pela posição e proporção das bordas anterior e posterior da pleura. Com os acessos transpleurais, uma ou duas (com os chamados acessos transpleurais transpleurais) são abertas. Os acessos transpleurais podem ser usados para operações tanto nos órgãos do mediastino quanto nos pulmões. Para realizar uma esternotomia longitudinal, uma incisão na pele é feita ao longo da linha média acima do esterno, começando 2-3 cm acima da alça do esterno e terminando 3-4 cm abaixo do processo xifóide. Em seguida, o periósteo do esterno é dissecado e deslocado por 2-3 mm para os lados da linha de incisão com um raspador. Na parte inferior da ferida, a linha branca do abdome é dissecada por vários centímetros e um túnel é formado entre a superfície posterior do esterno e a parte esternal do diafragma de forma romba (com o dedo, um cotonete) . Protegendo os tecidos subjacentes com a escápula de Buyalsky (ou de outra forma), é realizada uma esternotomia longitudinal. As bordas são amplamente dobradas para os lados com um parafuso afastador, tentando não danificar a pleura mediastinal. Após o término da operação, as bordas do esterno são comparadas e presas com grampos especiais ou suturas fortes. Incisão anterolateral ao nível do quinto ou quarto espaço intercostal. Este é um dos acessos "padrão" mais usados. A incisão começa na linha paraesternal e, continuando ao longo do espaço intercostal, é levada até a linha axilar posterior. Após a dissecção das camadas superficiais da parede torácica, as bordas da ferida são afastadas com ganchos e os músculos intercostais e as costelas correspondentes são expostos, após o que os músculos intercostais e a pleura são dissecados. Com acesso lateral, a cavidade torácica é aberta ao longo das costelas V-VI da linha paravertebral até a linha médio-clavicular. Para realizar uma abordagem posterolateral. a incisão do tecido mole começa no nível do processo espinhoso da vértebra torácica III-V e continua ao longo da linha paravertebral até o nível do ângulo da escápula (costelas VII-VIII). Tendo arredondado o ângulo da escápula por baixo, é feita uma incisão ao longo da VI costela até a linha axilar anterior. Disseque sequencialmente todos os tecidos até as costelas. A cavidade pleural é aberta ao longo do espaço intercostal ou através do leito da costela ressecada. Para ampliar o acesso operacional, muitas vezes recorre-se à ressecção dos colos de duas costelas adjacentes. A esternotomia transversa é utilizada nos casos em que é necessário expor não apenas os órgãos, mas também os vasos do mediastino e áreas próximas. A incisão é feita ao longo do quarto espaço intercostal desde a linha axilar média de um lado, passando pelo esterno, até a linha axilar média do lado oposto. 32. Ferimento de órgãos torácicos: choque, hemotórax Uma das causas mais comuns de cirurgia de mama é a lesão. Eles ocorrem não apenas com o impacto direto de armas de fogo ou armas afiadas: os órgãos são frequentemente danificados por fragmentos da estrutura óssea do tórax (costelas, esterno), que se tornam fontes adicionais de danos. Todas as lesões torácicas são divididas em dois grupos: 1) não penetrante - sem lesão da fáscia intratorácica; 2) penetrante - com lesão da fáscia intratorácica e pleura parietal nos locais em que está adjacente a essa fáscia. A direção do canal da ferida para feridas penetrantes pode ser diferente. As mais perigosas são as lesões sagitais próximas à linha média, pois nesses casos o coração e os grandes vasos (aorta, veia cava, artéria pulmonar) são frequentemente danificados. Os métodos para o tratamento de feridas torácicas penetrantes (incluindo as cirúrgicas) visam prevenir complicações (choque traumático, sangramento, infecções) e corrigir distúrbios funcionais em desenvolvimento. Choque. O curso do choque resultante de feridas penetrantes no tórax é caracterizado pela manifestação de uma síndrome de distúrbios cardiopulmonares. Os fenômenos de choque em desenvolvimento são mais graves nos feridos com hemo e pneumotórax. Nesses casos, ocorrem distúrbios respiratórios graves, levando a distúrbios profundos nas trocas gasosas. As medidas anti-choque visam combater distúrbios respiratórios, eliminando o fator dor, compensando a perda de sangue, corrigindo o metabolismo; o bloqueio vagossimpático de acordo com Vishnevsky é usado como uma das medidas anti-choque. Hemotórax. O acúmulo de sangue na cavidade pleural é resultado de sangramento interno de lesões do coração, vasos pulmonares, vasos principais do mediastino, bem como danos aos vasos da parede torácica. Muitas vezes o hemotórax é combinado com a entrada de ar na cavidade pleural. Esta condição é chamada de hemopneumotórax. O hemotórax pode ser livre ou (na presença de aderências) encistado. Aloque pequeno - dentro do seio costal-diafragmático; meio - ao nível da costela IV na frente; total - do diafragma à cúpula da pleura. Para determinar se o sangramento parou ou continua, o teste de Ruvelua-Gregoire é usado: alguns mililitros de sangue aspirados da cavidade pleural com uma agulha de punção são despejados em um tubo de ensaio. A coagulação rápida do sangue indica sangramento contínuo, a não coagulação indica sua cessação. Com o sangramento parado, indica-se a retirada do sangue contido na cavidade pleural por punção pleural e a introdução de antibióticos. Com sangramento persistente devido a lesão das artérias intercostais e da artéria mamária interna, a toracotomia de emergência é indicada. Após sua implementação, a revisão da cavidade pleural é continuada, o vaso danificado é encontrado e as ligaduras são aplicadas a ele. 33. Pneumotórax Este é um acúmulo de ar na cavidade pleural. Com o pneumotórax da ferida, o ar pode entrar na cavidade pleural de duas maneiras: através de um orifício na parede torácica com uma ferida penetrante, acompanhada de dano à pleura parietal (pneumotórax externo); através de um brônquio danificado (pneumotórax interno). É costume distinguir três tipos de pneumotórax: fechado, aberto, valvar. Com um pneumotórax fechado, o ar entra na cavidade pleural no momento da lesão. Isso leva à atelectasia do pulmão no lado afetado. Como resultado do colapso das paredes do canal da ferida, que é pequeno em tamanho, as aberturas da pleura parietal são fechadas, o que leva à separação da cavidade pleural da atmosfera. O pneumotórax aberto ocorre mais frequentemente com uma ferida aberta da parede torácica. Isto forma uma comunicação livre entre a cavidade pleural e o ar atmosférico. O pneumotórax aberto leva a uma condição muito grave, muitas vezes terminando na morte da vítima. Primeiros socorros para pneumotórax aberto é aplicar um curativo oclusivo asséptico na ferida. O tratamento cirúrgico do pneumotórax aberto consiste no fechamento cirúrgico de urgência da ferida da parede torácica e drenagem da cavidade pleural, cujo objetivo é expandir completamente o pulmão. A operação começa com o tratamento cirúrgico primário da ferida da parede torácica, que é realizado com parcimônia, extirpando apenas tecidos obviamente não viáveis. Na ausência de sinais de sangramento interno em curso, a toracotomia não é realizada e o fechamento cirúrgico do defeito da parede torácica é iniciado. A técnica de sutura da ferida da parede torácica com pneumotórax aberto. O selamento da cavidade pleural é obtido pela aplicação de uma sutura de duas fileiras. A primeira linha é uma sutura hímen-muscular, que é aplicada com categute. Para maior força, a pleura parietal, a fáscia intratorácica e os músculos intercostais devem ser incluídos na sutura. Ao apertar as suturas, eles tentam obter adesão entre si das lâminas da pleura parietal que cobrem as bordas da ferida. A segunda linha de suturas é colocada nos músculos superficiais da parede torácica. Neste caso, é desejável que as costuras da segunda fiada sejam projectadas nos espaços entre as costuras da primeira fiada para obter uma melhor estanqueidade. Várias camadas de músculo podem ser costuradas com três linhas de pontos. Ao suturar músculos superficiais, é imperativo incluir sua própria fáscia na sutura, geralmente são usados fios sintéticos. Com uma "deficiência" dos músculos intercostais ao longo das bordas da ferida ou a incapacidade de juntá-los com danos extensos, as costelas adjacentes são aproximadas dos restos de tecidos moles por sutura com um categute espesso capturando as costelas adjacentes. O próximo passo é mobilizar a parede torácica. Com defeitos relativamente grandes da parede torácica, é possível mobilizar as bordas da ferida por ressecção de uma ou duas costelas situadas acima e abaixo da ferida. Após essa mobilização, os tecidos moles, via de regra, podem ser reunidos e o pneumotórax aberto pode ser suturado com uma sutura de duas linhas. 34. Métodos para fechar um defeito em pneumotórax aberto. Enfisema. Suturando a ferida do pulmão Métodos plásticos para fechamento de defeito da parede torácica em pneumotórax aberto. Cirurgia plástica com retalho muscular em uma perna, que é cortado dos músculos adjacentes à ferida. Para feridas localizadas nas partes inferiores do tórax, onde há poucos músculos superficiais, pode-se usar diafragmapexia - puxando e suturando o diafragma às bordas da ferida da cavidade pleural em todo o perímetro. Pneumopexia - puxando o pulmão e suturando-o nas bordas da ferida. O pneumotórax valvar ocorre quando uma válvula é formada a partir dos tecidos ao redor da ferida, por onde o ar entra na cavidade pleural no momento da inspiração e, ao expirar, a válvula se fecha e não libera ar de volta da cavidade pleural. Com o pneumotórax valvar ocorre a descompressão da cavidade pleural e a eliminação de um deslocamento acentuado do mediastino. A maneira mais fácil de fazer isso é perfurar a cavidade pleural com uma agulha grossa no segundo espaço intercostal ao longo da linha hemiclavicular. O tratamento cirúrgico do pneumotórax valvar, que se desenvolve quando a parede torácica é lesada, consiste em excisar a válvula dos tecidos moles durante o tratamento cirúrgico primário e suturar a ferida. Com pneumotórax valvar interno associado a lesão do brônquio, a aspiração ativa do líquido pleural é possível através de um dreno inserido no sétimo ao oitavo espaço intercostal ao longo da linha axilar média ou posterior. Enfisema. Esta é a entrada de ar na fibra, existem dois tipos: subcutâneo e mediastinal. O enfisema subcutâneo é formado com pneumotórax valvar externo. Não representa perigo e dissolve-se após a eliminação da fonte de entrada de ar. O enfisema mediastinal ocorre quando o ar entra no tecido mediastinal da cavidade pleural através de um defeito na pleura mediastinal. Acumulando-se na fibra do mediastino, o ar causa compressão do coração e grandes vasos (principalmente veias), dificuldade para respirar. O tratamento consiste na drenagem urgente do mediastino anterior. Para isso, é feita uma incisão longitudinal ou transversal na fossa supraesternal, de onde, de forma romba, o cirurgião penetra no tecido do mediastino anterior e introduz a drenagem. Suturando a ferida do pulmão. Com feridas rasas na superfície do pulmão, para parar o sangramento, basta aplicar várias suturas interrompidas com agulhas redondas finas com fios sintéticos ou de seda. Para evitar a erupção das suturas, é utilizada a técnica de Tigel-Melnikov, cuja característica é a condução preliminar de fios de "suporte" ao longo das bordas da ferida através da espessura do parênquima do pulmão e, em seguida, a aplicação de fios interrompidos suturas fora deles, passando sob o fundo da ferida. Com dano marginal ao tecido pulmonar, acompanhado de sangramento, é realizada uma ressecção em forma de cunha. Para sua implementação, duas pinças hemostáticas são aplicadas no tecido pulmonar em ambos os lados da ferida. Ao longo das bordas dos grampos voltados para dentro, a área afetada do pulmão é extirpada na forma de uma cunha. Depois disso, uma costura de torção é aplicada através dos grampos, que, à medida que são apertados gradualmente, são cuidadosamente removidos e removidos sob os laços de costura. 35. Danos ao pericárdio e coração com feridas penetrantes no tórax. Quilotórax. Empiema pleural As lesões cardíacas são divididas em dois grupos: não penetrantes - sem danos ao endocárdio; penetrante - com danos ao epicárdio. O sangramento de feridas do coração é frequentemente intrapleural. Com sangramento na cavidade miocárdica, pode ocorrer tamponamento cardíaco. A ajuda de emergência com tamponamento ameaçador é uma punção pericárdica. A punção é realizada com uma agulha grossa. Com o método de Marfan, é feita uma punção sob o apêndice xifóide estritamente ao longo da linha média, movendo a agulha de baixo para cima até uma profundidade de 4 cm e depois desviando sua extremidade posteriormente. De acordo com o método de Pirogov-Delorme, é feita uma punção na borda esquerda do esterno no quarto quinto espaço intercostal, na direção medial, atrás do esterno, a uma profundidade de 1,5-2 cm. Segundo Larrey, a agulha é injetada no ângulo entre a inserção da sétima cartilagem costal esquerda e a base do apêndice xifóide a uma profundidade de 1,5-2 cm, e então é desviada para cima paralelamente à parede torácica. De acordo com o método de Kurshman, a punção é realizada no quinto espaço intercostal, recuando 4-6 cm da borda do esterno. A agulha é passada na direção medial (em direção ao ápice do coração). Ao revisar o coração, é necessário examinar sua superfície posterior junto com a anterior. A inspeção deve ser feita colocando a palma da mão esquerda sob a parte superior do coração e levemente "deslocando-a" na ferida. Para suturar a ferida do coração, são utilizadas agulhas redondas (de preferência atraumáticas). Fios sintéticos são usados como material de sutura. A sutura das paredes dos ventrículos do coração deve capturar toda a espessura do miocárdio, mas os fios não devem penetrar na cavidade do coração, a fim de evitar a formação de coágulos sanguíneos. Com pequenas feridas do coração, são aplicadas suturas interrompidas, com feridas de tamanho significativo, são usadas suturas de colchão. O quilotórax é um acúmulo de linfa nas cavidades pleurais quando o ducto torácico ou seus tributários são danificados. Os métodos conservadores incluem punções repetidas da cavidade pleural com a remoção de linfa. O tratamento cirúrgico da linforreia e do quilotórax é realizado por toracotomia transpleural (geralmente do lado direito) com ligadura das extremidades do ducto torácico com ligaduras de seda fina. A entrada no tecido do mediastino e nas cavidades pleurais do conteúdo do esôfago leva ao desenvolvimento de mediastinite purulenta e pleurisia. As feridas penetrantes do esôfago, encontradas durante a revisão da cavidade torácica, são sujeitas a sutura. A ferida do esôfago é suturada no sentido transversal para evitar o estreitamento de seu lúmen. A operação termina com a drenagem da cavidade pleural ou mediastino. O empiema pleural é uma coleção de pus na cavidade pleural. O tratamento cirúrgico do empiema agudo consiste na drenagem da cavidade pleural para remover o conteúdo purulento e garantir a expansão pulmonar. Com empiema livre, o pus se acumula no seio costofrênico. A punção neste caso é realizada no oitavo espaço intercostal ao longo da linha escapular ou axilar posterior. Com pequeno empiema encistado, a localização do abscesso é estabelecida percussão e radiograficamente. O local da punção é escolhido próximo à borda inferior da cavidade purulenta. 36. Hérnias e locais de sua ocorrência A hérnia da parede abdominal ântero-lateral é uma doença comum (até 7% dos homens e 2,5% das mulheres). Muitas vezes há uma violação do conteúdo herniário, o que requer tratamento cirúrgico de emergência e é acompanhado por uma mortalidade muito maior em comparação com uma operação planejada. Os limites da parede ântero-lateral do abdome são: no topo dos arcos costais e no processo xifóide do esterno; abaixo das pregas inguinais, tubérculos púbicos e a borda superior da sínfise púbica; à direita e à esquerda, a borda é uma linha vertical que liga a extremidade da costela XI à crista ilíaca (linha de Lesgaft). A base da parede abdominal ântero-lateral é composta por 4 pares de músculos: à direita e à esquerda, os músculos oblíquo externo, oblíquo interno e transverso; na frente dos músculos retos abdominais com fibras orientadas longitudinalmente. Atrás estão os músculos que endireitam a coluna. Todos esses músculos formam um anel no qual os órgãos abdominais estão envolvidos. Os músculos estão constantemente em um determinado tom, mais pronunciados na posição em pé, menos na posição horizontal do corpo. A maioria dos músculos abdominais, quando contraídos, reduz o volume da cavidade abdominal, exceto os músculos que endireitam a coluna, que compõem sua sustentação. As pontes tendinosas nos músculos, unindo os pontos de aplicação das forças das fibras musculares, determinam o vetor de tensão. A combinação da tensão muscular da parede abdominal com a elasticidade dos órgãos parenquimatosos cheios de sangue e órgãos abdominais ocos peristálticos determinam a ocorrência de pressão intra-abdominal. O valor da pressão intra-abdominal varia de 15 a 150 mm de coluna d'água e depende do tônus dos músculos abdominais e da condição dos órgãos abdominais. A pressão intra-abdominal ajuda a manter a função normal dos órgãos abdominais, ativa a circulação sanguínea e linfática na cavidade abdominal e desempenha várias outras funções. Se o valor da pressão intra-abdominal se elevar por muito tempo e não corresponder à resistência mecânica da parede abdominal, pode ocorrer "empurrar" as vísceras para fora da cavidade abdominal. Um fenômeno semelhante pode ocorrer com um único esforço físico excessivo, com uma "sobretensão" da prensa abdominal. A saída das vísceras recobertas pelo peritônio parietal ocorre através de pontos fracos na camada músculo-aponeurótica da parede abdominal, assoalho pélvico e diafragma. É importante ressaltar que na hérnia, as vísceras que se estendem além da parede abdominal são necessariamente recobertas pelo peritônio. O fenômeno quando as vísceras saem da cavidade abdominal através de uma ruptura do peritônio parietal é chamado de eventração. Os fatores que contribuem para a ocorrência de hérnias são muito diversos, e podem ser tanto gerais (fraqueza congênita dos músculos da parede abdominal, perda repentina de peso, etc.) . Dentre todos os fatores e causas da formação da hérnia, dois merecem destaque: o “fator predisponente” (presença de “pontos fracos” na camada muscular aponeurótica da parede abdominal) e o “fator produtor” (aumento acentuado da -pressão abdominal). 37. Elementos de protrusão herniária Os seguintes elementos de protrusão hernial são distinguidos. 1. Orifício herniário - um defeito nas camadas da parede abdominal, por onde saem os órgãos abdominais. Os portões herniários podem ter uma estrutura diferente e são divididos em dois grupos: simples e complexos. Portões herniários simples parecem um anel. Os complexos são representados por fissuras e canais interaponeuróticos ou intermusculares. 2. Saco herniário - uma folha parietal do peritônio, empurrada para fora das vísceras que saem da cavidade abdominal. No saco herniário, o pescoço, o corpo e o fundo são diferenciados. O pescoço é chamado de área do peritônio, localizado ao nível do portão e é o limite anatômico entre a cavidade peritoneal e a cavidade do saco herniário. A parte expandida do saco herniário é chamada de corpo, cuja parte final forma o fundo. 3. O conteúdo do saco herniário. Pode ser quase qualquer órgão da cavidade abdominal, exceto a cabeça do pâncreas. Na maioria das vezes, o conteúdo do saco herniário é o omento maior e as alças do intestino delgado como órgãos de maior mobilidade. Os pontos fracos da parede ântero-lateral do abdome estão localizados onde há orifícios na fáscia e aponeuroses, lacunas entre as fibras do tecido conjuntivo ou entre as bordas dos músculos e também onde há um "conjunto incompleto" de músculos aponeuróticos camadas que compõem a parede abdominal. Naquelas áreas onde há poucas camadas músculo-aponeuróticas, ou suas áreas enfraquecidas estão localizadas uma acima da outra, são formados portões herniários simples (hérnia umbilical). Quando os anéis externo e interno são deslocados um em relação ao outro, um canal é formado na parede abdominal, são formados portões herniários complexos (hérnias inguinais). A linha branca do abdome tem uma forma diferente dependendo da gravidade e do nível de localização da parte mais larga. Existem quatro formas de variabilidade da linha branca: com extensão ao nível do umbigo; com extensão acima do umbigo; com extensão abaixo do umbigo; linha branca de largura uniforme em todos os níveis. Sob a influência da tensão prolongada da parede abdominal anterior, as fibras do tendão que formam a linha branca podem se esticar e se afastar. Como resultado, as lacunas na linha branca se expandem, novas aparecem. Muitas vezes, essas lacunas correspondem aos locais de passagem pela linha branca de vasos sanguíneos e nervos. Com um aumento significativo no tamanho das rachaduras, o tecido pré-peritoneal pode se projetar através delas e, em seguida, o peritônio parietal com a formação de uma hérnia. As hérnias da linha branca são mais frequentemente localizadas acima do umbigo, onde sua largura é maior, e as fibras do tendão são menos densas. As características anatômicas que predispõem à formação de hérnias umbilicais são: desenvolvimento deficiente da fáscia umbilical (parte da fáscia intra-abdominal); um aumento no diâmetro do anel; a presença de divertículos peritoneais na região do anel umbilical. 38. Os locais mais típicos de hérnias A aponeurose do músculo oblíquo externo do abdome tem uma estrutura de malha e consiste em fibras longitudinais poderosas (continuando a direção do músculo) e transversais mais finas. Entre os feixes de fibras longitudinais, formam-se lacunas, expressas de forma desigual em diferentes pessoas. As diferenças individuais na estrutura da aponeurose são um fator predisponente à formação de hérnias e forçam o uso de métodos para fortalecer a aponeurose durante intervenções cirúrgicas para uma hérnia. Ao longo da linha de transição das fibras do músculo transverso para o alongamento do tendão, também estão localizadas seções relativamente fracas da parede abdominal anterior. Esta linha tem uma forma crescente e é chamada de lunar (ou Spigeliana). a linha Spigeliana pode ser um ponto fraco, especialmente nas seções inferiores, onde a parede abdominal é relativamente fracamente reforçada. Fatores predisponentes para a formação de hérnias da linha Spigeliana são lacunas ao longo dos vasos e nervos. O local mais comum para a formação de hérnias é o canal inguinal. No canal inguinal, distinguem-se os anéis superficial e interno e o gap inguinal, que é o próprio canal na parede abdominal. A abertura externa do canal inguinal é formada por fibras da aponeurose do músculo oblíquo externo do abdome, que, aproximando-se da sínfise púbica, se dividem em duas pernas. Um deles (medial) está preso à borda superior da sínfise púbica, o outro (lateral) - ao tubérculo púbico. De grande importância na patogênese das hérnias inguinais são as diferenças na posição da borda inferior do músculo oblíquo interno em relação ao anel inguinal profundo. Em 15-17% dos casos, observa-se um alto nível de posição da borda do músculo oblíquo interno. Nesse caso, a borda do músculo não atinge a borda superior do anel inguinal. Ao mesmo tempo, o anel inguinal profundo não é coberto por músculos, o que cria pré-requisitos anatômicos para a formação de uma hérnia. De grande importância como estrutura anatômica que resiste à formação de hérnias é a fáscia intra-abdominal. Uma formação (compactação) praticamente significativa da fáscia intra-abdominal é o chamado trato iliopúbico, ou ligamento de Thomson. O trato iliopúbico é um cordão denso localizado atrás, paralelo e ligeiramente abaixo do ligamento inguinal. Em estreita proximidade com o canal inguinal está a abertura interna do canal femoral. É limitado: na frente pelo ligamento inguinal, atrás pelo osso púbico, lateralmente por fibras fibrosas fasciais que conectam a extremidade medial do ligamento inguinal com o periósteo do osso púbico próximo ao tubérculo púbico. O “ponto fraco” que determina a possibilidade de formação de hérnias femorais é a abertura interna do canal, localizada sob o ligamento pupartista na fronteira entre a parede abdominal anterior e a cavidade pélvica. O tecido pré-peritoneal solto e móvel às vezes penetra nas fissuras fasciais e aberturas da parede anterior do abdome, formando wen pré-peritoneal (lipomas), que contribuem para a expansão gradual das aberturas, tornando-se um fator predisponente no desenvolvimento de hérnias. Predisposição à formação de hérnias também são observadas em vários lugares depressões e poços no peritônio parietal. 39. Cirurgia de hérnia A operação para hérnia abdominal deve ser o mais simples possível e menos traumática, mas é necessário garantir o tratamento radical. As operações para uma hérnia da parede abdominal anterior são condicionalmente divididas em três etapas: acesso ao orifício herniário e saco herniário; processamento e remoção do saco herniário; eliminação do defeito da parede abdominal (fechamento do anel herniário). As seguintes exigências impõem-se a acessos de operações radicais de uma hérnia: simplicidade, segurança; a possibilidade de uma visão ampla do canal herniário ou abertura herniária. Além dos acessos diretos, nos quais os tecidos são cortados em camadas diretamente na área do orifício herniário, os acessos indiretos também são utilizados na prática cirúrgica. O tratamento e a remoção do saco herniário constituem a segunda etapa da operação. Esta etapa consiste em várias etapas sucessivas. Em primeiro lugar, o peritônio parietal, que compõe o saco herniário, é cuidadosamente isolado dos tecidos circundantes. Isso é conseguido usando o chamado método de "preparação hidráulica", ou seja, introduzindo uma solução de novocaína a 0,25% ao redor da parede do saco herniário para facilitar a separação do peritônio parietal dos tecidos adjacentes. Com a remoção incompleta do colo do saco herniário, permanece uma bolsa do peritônio parietal, o que contribui para a recorrência da hérnia. Para evitar isso, o colo do saco herniário é isolado ao orifício herniário. Em seguida, é realizada uma auditoria do conteúdo do saco herniário para identificar alterações patológicas no conteúdo herniário, dissecção de aderências (ressecção de partes necróticas de órgãos com hérnias estranguladas, etc.). Após a revisão, o colo do saco herniário é suturado e enfaixado para selar a cavidade abdominal, seguido do corte do saco sobre as ligaduras. Depois de cortar o saco herniário, o tecido pré-peritoneal é removido do orifício herniário. Em seguida, prossiga para o estágio final da operação - o fechamento (plastia) do anel herniário. Existem muitas centenas de maneiras de fechar ou fortalecer o orifício herniário. É aconselhável dividi-los em três grupos: 1) simples; 2) reconstrutiva; 3) plástico. Maneiras simples de fortalecer o orifício da hérnia incluem técnicas cirúrgicas que envolvem o fechamento de um defeito existente na parede abdominal com suturas. Eles podem ser usados apenas para hérnias relativamente pequenas, sua localização superficial, estrutura simples do anel herniário, boa elasticidade do tecido. Um exemplo é o método Lexer utilizado para hérnias umbilicais, que consiste na imposição de uma sutura em bolsa ao redor do anel umbilical expandido. Para pequenas hérnias inguinais em crianças, utiliza-se o método de Roux simples, que consiste na aplicação de várias suturas interrompidas (ou em forma de U) na aponeurose do músculo oblíquo externo, estreitando o anel inguinal externo expandido. O canal inguinal não é aberto. Todos se referem a métodos de tensão para fechamento do orifício herniário, não são radicais e têm aplicação limitada. 40. Métodos reconstrutivos e pragmáticos de fechamento do orifício herniário Os métodos reconstrutivos visam alterar o desenho do orifício herniário para fortalecê-lo. A reconstrução pode ser realizada com a ajuda de fáscias e aponeuroses, ou usando ambos os músculos e aponeuroses (métodos músculo-aponeuróticos). A duplicação da aponeurose do músculo oblíquo externo do abdome é utilizada para fortalecer a parede anterior do canal inguinal de acordo com Martynov. De acordo com essa técnica, a duplicação é criada suturando a borda superior da aponeurose do músculo oblíquo externo do abdome dissecado ao longo do canal inguinal ao ligamento inguinal e, em seguida, aplicando a borda inferior da aponeurose do mesmo músculo a ele. Outra forma de reconstrução é fortalecer o anel herniário com tecidos músculo-aponeuróticos. Neste caso, a parede anterior ou posterior do canal inguinal é reforçada. Os métodos de fortalecimento da parede posterior do canal inguinal incluem o método de Bassini, no qual, após a abertura do canal inguinal e a excisão do saco herniário atrás do cordão espermático, são feitas suturas entre a borda do músculo reto abdominal com sua bainha e o periósteo do tubérculo púbico e, em seguida, os músculos oblíquo interno e transverso são suturados com fáscia intra-abdominal ao ligamento inguinal. Além disso, os métodos de fortalecimento da parede posterior do canal inguinal incluem o método Kukudzhanov, durante o qual o anel inguinal profundo é estreitado. Outra forma de fortalecer a parede posterior do canal inguinal é o método de McVay. Quando realizada, a fáscia intra-abdominal, juntamente com o tendão combinado dos músculos oblíquo interno e transverso, é suturada ao ligamento de Cooper (púbico). De acordo com o método de Bobrov, as bordas livres dos músculos oblíquo interno e transverso são suturadas ao ligamento inguinal anterior ao cordão espermático ou ligamento redondo do útero. Em seguida, as bordas da aponeurose do músculo oblíquo externo dissecado durante o acesso são conectadas. De acordo com o método de Bobrov-Girard, os músculos oblíquo interno e transverso são suturados ao ligamento inguinal ao longo do canal inguinal anterior ao cordão espermático. No método Bobrov-Girard-Spasokukotsky, para fortalecer a parede anterior do canal, as bordas dos músculos oblíquo interno e transverso são suturadas ao ligamento inguinal dos músculos junto com a aponeurose do músculo oblíquo externo adjacente a eles. Depois disso, uma duplicação é formada a partir da aponeurose do músculo oblíquo externo. Hernioplastia multicamada (método de Sholdis). Para tanto, para fortalecer a parede posterior do canal inguinal, a borda lateral da fáscia intra-abdominal é suturada à medial com a primeira sutura contínua. Os métodos plásticos para fechar o orifício herniário incluem métodos plásticos. Como material plástico, são utilizados retalhos aponeuróticos ou musculares em um pedículo de áreas próximas, enxertos autodérmicos, aloenxertos preservados de dura-máter e materiais sintéticos. Materiais sintéticos para fechamento de portões herniários (lavsan, fluorolona, etc.) são amplamente utilizados. As telas sintéticas mantêm sua resistência por muito tempo, raramente causam reações de rejeição e crescem bem com o tecido conjuntivo durante a implantação. Acredita-se que nas hérnias da parede abdominal anterior seja mais vantajoso colocar o explante sob os músculos, costurando-o em forma de remendo ao orifício herniário por trás. 41. Anatomia clínica do abdome Os limites do abdome são considerados no topo - os arcos costais e o processo xifóide, abaixo - as pregas inguinais, tubérculos púbicos e a borda superior da sínfise púbica. A fronteira entre as cavidades do abdome e a pequena pelve é condicional e corresponde a um plano traçado através da linha de fronteira. Como não há barreira anatômica entre a cavidade abdominal e a cavidade pélvica, fluidos formados durante processos patológicos na cavidade abdominal, bem como sangue de órgãos parenquimatosos e vasos sanguíneos danificados, muitas vezes drenam para a pequena pelve, o que leva à inflamação secundária da o peritônio e os órgãos que o revestem. De acordo com Shevkunenko, duas formas extremas do abdômen são distinguidas na forma de uma pêra com uma orientação diferente da base: com a base voltada para cima; com a base voltada para baixo. As paredes do abdome são camadas músculo-fasciais que circundam os órgãos internos por todos os lados. A cavidade abdominal é um espaço revestido com fáscia intra-abdominal. A cavidade abdominal é um espaço revestido por uma lâmina parietal do peritônio, que, em forma de bolsa, envolve os órgãos que se encontram dentro dela. A cavidade peritoneal é um espaço em forma de fenda entre as lâminas parietal e visceral do peritônio, contendo uma pequena quantidade de líquido seroso. Espaço pré-peritoneal - uma camada de tecido adiposo entre o peritônio parietal e a fáscia intra-abdominal que reveste a parede abdominal anterior. Espaço retroperitoneal - entre o peritônio parietal e a fáscia intra-abdominal que reveste a parede posterior do abdome; contém órgãos e grandes vasos. Considerando as paredes do abdome, pode-se condicionalmente distinguir entre a parede anterolateral, delimitada superiormente pelos arcos costais, inferiormente pelas pregas inguinais, das laterais por uma continuação das linhas axilares médias, e a parede posterolateral, delimitada acima pela XII costela, abaixo pela crista ilíaca, das laterais por uma continuação da linha axilar média. A parede posterior do abdômen é formada principalmente pelos músculos que estão localizados ao longo da coluna. Anatomicamente, refere-se à região lombar, por onde se faz o acesso aos órgãos do espaço retroperitoneal. Por conveniência, ao examinar um paciente, costuma-se dividir a parede anterolateral do abdome em áreas usando linhas condicionais. Dois deles são realizados horizontalmente - através das bordas inferiores dos arcos costais e das espinhas ilíacas ântero-superiores. Como resultado, três seções são distinguidas - epigástrica, celíaca, hipogástrica. Em seguida, desenhe linhas verticais ao longo das bordas externas dos músculos retos abdominais. Como resultado, cada um dos departamentos é dividido em três áreas: 1) epigástrio - nas regiões epigástrica e hipocôndria; 2) o útero - nas regiões umbilical e lateral; 3) hipogástrio - nas regiões púbica e inguinal. Em cada uma das áreas selecionadas da parede anterolateral do abdome, são projetados os órgãos correspondentes do abdome ou seus departamentos. 42. Acesso aos órgãos abdominais (especial) Requisitos gerais para acesso para operações nos órgãos abdominais. O primeiro requisito é uma boa visão do órgão abdominal que é o objeto da operação. O segundo requisito para acesso é o baixo trauma. Isso implica danos mínimos às camadas musculoponeuróticas da parede abdominal durante o acesso aos órgãos abdominais, preservação, se possível, dos feixes neurovasculares, manuseio cuidadoso dos tecidos, etc. O terceiro requisito para a incisão da parede anterolateral do abdome é a simplicidade e rapidez da incisão. Quanto menos camadas da parede abdominal precisarem ser dissecadas, mais fácil e rápida será a incisão. O quarto requisito é a possibilidade (se necessário) de estender a incisão na direção correta (ampliação do acesso). Isso pode ser devido à posição atípica do órgão, a detecção do crescimento do tumor durante a operação. O quinto requisito para acesso é a possibilidade de fechamento confiável e boa fusão das bordas da ferida operatória. 1. Incisões longitudinais através da bainha do músculo reto. Corte paramediano. Esta incisão é realizada sobre a borda medial do músculo reto abdominal, enquanto disseca a folha anterior de sua vagina na mesma direção. A vantagem dessa incisão é a formação de uma forte cicatriz pós-operatória devido ao deslocamento "rocker" do músculo reto abdominal e ao desencontro das projeções das incisões das camadas anterior e posterior de sua vagina. Incisão transretal (acesso através da espessura do reto abdominal). A incisão é feita paralelamente à borda externa do músculo reto abdominal. A parede anterior da vagina do músculo é dissecada, sua borda é retraída medialmente, e então a parede posterior da vagina e o peritônio parietal são dissecados. A incisão só pode ser feita em uma extensão limitada. 2. Cortes oblíquos. A incisão oblíqua subcostal é amplamente utilizada para realizar operações no trato biliar e no baço. A incisão é feita a partir do processo xifóide para baixo e para fora com uma curva paralela ao arco costal, partindo dele por 2-3 cm. Incisões oblíquas também podem ser feitas em outras partes da parede abdominal, abordagem oblíqua de Volkovich-Dyakonov-McBurney . As incisões anguladas (combinadas) da parede abdominal são utilizadas se for necessário ampliar o acesso, às vezes, "combinando" uma incisão longitudinal com uma oblíqua, forma-se um retalho maciço, que permite abrir uma ampla visão da área correspondente. Métodos minimamente invasivos de operações realizadas com o auxílio de equipamentos endovideocirúrgicos são amplamente utilizados na cirurgia moderna. As intervenções cirúrgicas realizadas em cirurgia abdominal, de acordo com a urgência de execução, podem ser divididas em emergenciais e planejadas. Intervenções de emergência podem ser realizadas para doenças, complicações pós-operatórias ou traumas nos órgãos abdominais. 43. Acesso geral aos órgãos abdominais Para expor os órgãos abdominais, os acessos através da parede abdominal anterolateral são os mais utilizados. Através desta área, você pode abordar quase todos os órgãos da cavidade abdominal da maneira mais curta. Além disso, uma grande área da parede ântero-lateral do abdome permite amplos acessos e oferece a possibilidade de estender as incisões na direção desejada. Acessos laterais aos órgãos abdominais pelos lados são usados com menos frequência. Eles são inadequados porque violam a integridade dos músculos abdominais largos. Além disso, esses acessos permitem operar apenas os órgãos do lado correspondente - direito ou esquerdo. Eles são usados em operações em órgãos individuais (baço, fígado, flancos direito e esquerdo do intestino grosso). Muito raramente, os órgãos abdominais são expostos por trás - através da região lombar. Esta zona é pequena em tamanho, limitada por formações ósseas - a crista ilíaca, as XII costelas e a coluna vertebral, o que não permite grandes incisões. Os acessos pela região lombar são usados principalmente para operações no pâncreas e duodeno, rins. De acordo com a direção do corte, os acessos são divididos em quatro tipos: longitudinais, transversais, oblíquos, angulares (combinados). Um representante típico dos acessos longitudinais gerais é a laparotomia mediana. Dependendo do comprimento e da localização da incisão, podem ser distinguidos os seguintes tipos de laparotomia mediana: mediana superior (acima do umbigo); mediana inferior (abaixo do umbigo); mediana total (do processo xifóide à sínfise púbica). A visão mais completa dos órgãos é alcançada com uma laparotomia total mediana. Com a laparotomia superior e inferior, é fornecido acesso mais limitado, respectivamente, aos órgãos dos andares superior e inferior da cavidade abdominal. A laparotomia mediana apresenta as seguintes vantagens: permite uma boa visualização da maioria dos órgãos abdominais; ao dissecar o tecido não danifica os músculos; ao realizar uma laparotomia mediana, mantém intactos os grandes vasos e nervos; O acesso é tecnicamente fácil. Se necessário, a laparotomia mediana superior pode ser estendida para baixo, a laparotomia mediana inferior pode ser estendida para cima. Uma laparotomia total da linha média pode ser complementada com uma incisão transversal ou uma incisão lateral angulada (essa abordagem é chamada de abordagem angulada). As desvantagens da laparotomia mediana incluem uma fusão relativamente lenta das bordas da ferida devido ao suprimento sanguíneo deficiente para as aponeuroses dos músculos abdominais largos ao longo da linha branca. No pós-operatório, a linha de sutura sofre forte carga devido à tração das bordas da ferida no sentido transversal. Em alguns casos, isso pode levar à formação de cicatriz inferior e hérnias pós-operatórias. Amplo acesso aos órgãos da cavidade abdominal pode ser fornecido ao realizar incisões transversais. Uma seção transversal da parede abdominal, realizada 3-4 cm acima do umbigo, de uma linha axilar média à outra, permite examinar a maioria dos órgãos abdominais. 44. Ressecção intestinal As técnicas de ressecção intestinal podem ser divididas em várias etapas principais. A primeira delas é a mobilização da alça a ser ressecada. A segunda etapa da operação é a remoção da seção danificada e mobilizada do intestino. Para realizar esta etapa da operação, é necessário delimitar a parte removida do intestino com esfíncter intestinal especial. A polpa é aplicada em um ângulo de 30° em relação ao longo eixo do intestino, de modo que a borda livre do intestino seja cortada em maior extensão do que a mesentérica. A excisão da parte retirada do intestino é realizada entre o esfíncter, após o que se inicia a aplicação da anastomose. Existem 3 tipos de anastomoses interintestinais: término-terminal, lado-a-lado e término-lateral. A mais fisiológica é a anastomose término-terminal, devido à simplicidade e confiabilidade na cirurgia de emergência, a anastomose látero-lateral é mais utilizada. Após a aplicação da anastomose, independentemente do tipo, é necessário suturar o defeito mesentérico. Essa etapa final da ressecção intestinal deve ser realizada de forma que as suturas não comprimam os vasos que passam pelo mesentério. Se for impossível suturar a ferida intestinal e se houver contra-indicações para a ressecção, pode-se aplicar um método para remover a alça danificada da cavidade abdominal. Em caso de lesão do cólon ascendente, a operação de escolha é a sutura da ferida com a aplicação simultânea de uma cecostomia para descarregar a área danificada. No caso de feridas do cólon transverso, pequenos defeitos são suturados com uma sutura de três linhas. Em conexão com a menção de termos como fístula fecal (colostomia, cecostoma, sigmostoma) e ânus não natural (anus praeternaturalis), é necessário insistir nas diferenças na técnica de realização dessas operações e suas indicações. Uma fístula fecal é formada por um cirurgião para isolar (remover da cavidade abdominal) a área danificada do cólon ou para "descarregar" (remoção de gases e, em parte, do conteúdo intestinal) a área subjacente. A execução técnica consiste na sutura ao peritônio parietal da cobertura serosa do intestino grosso ao redor da ferida existente. P Com uma fístula fecal, parte do conteúdo intestinal é liberado para fora (através da fístula), parte passa pelo intestino para as seções subjacentes (descarregamento parcial). Com a imposição de um ânus não natural, o objetivo da operação é a remoção completa do conteúdo intestinal através da ferida da parede abdominal, o isolamento das seções subjacentes do intestino da entrada do conteúdo intestinal neles. Isso é conseguido trazendo o adutor e as extremidades eferentes do intestino para a parede abdominal após sua ressecção, ou formando o chamado "esporão". Este último é uma dobra da parede intestinal no local de sua inflexão e é formado pelo cirurgião com a ajuda de suturas especiais que são aplicadas nas paredes do adutor e alças eferentes em contato entre si em ambos os lados do mesentério . Como no caso de uma colostomia, a serosa do intestino ao redor da área com o esporão formado é suturada ao peritônio parietal. 45. Ressecção do estômago. Gastrostologia De acordo com o volume da peça a ser removida, existem: 1) ressecção total (gastrectomia), quando todo o estômago é removido; 2) ressecção de 3/4 do estômago; 3) ressecção de 1/2 do estômago. De acordo com o método de execução, eles distinguem: 1) ressecção de Billroth-I; 2) Ressecção de Billroth-II. Durante a ressecção de Billroth-I, os cotos do estômago e do duodeno são conectados de ponta a ponta. Durante a ressecção de Billroth-II, a parte restante do estômago é conectada ao intestino delgado trazido a ele. O primeiro tipo de operação é mais fisiológico, pois preserva o movimento normal dos alimentos do estômago para o duodeno. Durante a ressecção de Billroth II na modificação Hofmeister-Finsterer, após a mobilização do estômago pelo cruzamento de seus ligamentos com ligadura simultânea dos vasos, o estômago é cortado ao longo da borda direita da ressecção e o coto duodenal é tratado. Antes disso, a alça inicial do jejuno é encontrada e, através do orifício feito no mesocólon, é trazida para o andar superior, na bursa omental. O coto do estômago é coberto com um grande guardanapo de gaze e dobrado para a esquerda. Proceda ao fechamento do coto do duodeno, para o qual é imerso em duas bolsas e suturado com a segunda fileira de pontos interrompidos. Em seguida, proceda à remoção do estômago e à imposição da anastomose gastrointestinal. Duas pinças de Kocher são aplicadas ao longo da linha da borda esquerda da ressecção na direção transversal ao eixo do estômago, a área ressecada é cortada com um bisturi ao longo da polpa de esmagamento, a parte superior do coto do estômago é suturada ao longo o grampo aplicado do lado da curvatura menor. A alça retirada do jejuno é suturada na parte não auricular junto às suturas sero-musculares, anastomose é aplicada e fixada de tal forma que a extremidade anterior da alça é direcionada para cima, para a curvatura menor do coto, e a extremidade dianteira para a curvatura maior. Durante a operação de Billroth I, o duodeno é mobilizado de acordo com Kocher até que a área ressecada seja cortada, então uma anastomose término-terminal ou término-lateral é aplicada entre o estômago e o duodeno. Outra das operações comuns no estômago é a gastrostomia (a imposição de uma fístula gástrica alimentar). É produzido quando é impossível ingerir alimentos pela boca. Realizado pela primeira vez em animais em 1842 por V. A. Basov. A primeira operação em um humano foi realizada por Zedillo (1849). Ao aplicar uma gastrostomia de acordo com Witzel, uma incisão transretal é feita à esquerda. A parede anterior do estômago é trazida para dentro da ferida. No meio da distância entre a menor e a maior curvatura do corpo do estômago ao longo de seu longo eixo, mais próximo da secção do cárdio, é aplicado um tubo de borracha com diâmetro de 0,8 cm e imerso em uma calha formada por duas dobras de da parede do estômago e fixado com 5-7 pontos sero-musculares interrompidos de seda, à esquerda da última costura, aplica-se outro em forma de bolsa, deixando-o solto. Dentro dele, a parede do estômago é dissecada, a extremidade do tubo de borracha é inserida no orifício formado a uma profundidade de 5 cm e a sutura em bolsa é apertada. Assim, o tubo de borracha está localizado na abertura do canal na cavidade do estômago. 46. Apendicectomia A operação mais comum em cirurgia abdominal é a apendicectomia. Muitas opções para a operação foram propostas. Em nosso país, o método de Mac Burney-Volkovich é o mais comum. Uma incisão de 8 a 10 cm de comprimento é feita na borda do terço médio e externo da linha que liga a espinha ilíaca ântero-superior ao umbigo, perpendicular a ele, devendo seu terço superior estar acima dele e os dois terços inferiores abaixo isto. Dissecar a pele, tecido subcutâneo, aponeurose do músculo oblíquo externo. Sob a aponeurose, o oblíquo interno é estupidamente empurrado paralelamente às fibras e mais profundo - o músculo abdominal transverso e esticado com ganchos de Farabef. A fáscia transversa do abdome é dissecada, a ferida é coberta com lenços de gaze, a prega do peritônio parietal levantada por duas pinças anatômicas é cortada e suas bordas são fixadas aos lenços. Após a abertura da cavidade abdominal, a ferida é esticada com ganchos lamelares e a busca pelo apêndice é iniciada. O ceco é reconhecido por sua posição, coloração acinzentada, pela presença de faixas musculares (tênias). O apêndice é puxado para cima para que todo o seu mesentério seja claramente visível. O mesentério do processo é dissecado entre pinças aplicadas sequencialmente até sua base. Após cruzar o mesentério, as áreas capturadas são amarradas. Uma sutura sero-muscular em bolsa de seda é aplicada na parede do ceco, a 1,5 cm da base do processo, deixando suas extremidades soltas. O apêndice é espremido em sua base com um grampo, uma ligadura é aplicada no local espremido e suas extremidades são cortadas; distal ao local da ligadura, uma pinça é aplicada ao processo. Segurando a base do processo com pinça anatômica, corta-se sobre a ligadura imediatamente abaixo da pinça aplicada. O coto do apêndice é cauterizado com iodo e imerso no lúmen intestinal com pinça anatômica; a bolsa é apertada e depois que as pinças são removidas, elas são amarradas com um nó. Uma sutura sero-muscular na forma da letra latina z é aplicada sobre a sutura em bolsa, que é apertada após o corte das extremidades da sutura em bolsa. O ceco é empurrado para a cavidade abdominal. A cavidade abdominal é seca, drenada se necessário, a ferida é suturada em camadas. Em caso de lesão de órgãos ocos, sua integridade é restaurada, as áreas danificadas são isoladas da cavidade abdominal e, se indicadas, drenadas. Embora a natureza das operações realizadas para lesões abdominais, seu volume e grau de complexidade sejam muito diferentes, todas elas requerem o uso de suturas especiais para restaurar o aperto e a integridade do trato gastrointestinal. Todos os tipos de suturas usados em cirurgia abdominal são conhecidos coletivamente como suturas intestinais. Atualmente, uma sutura Albert de duas fileiras, ou duas camadas, é geralmente aceita, representando uma combinação de dois tipos de suturas intestinais: através de todas as camadas - as membranas serosa, muscular e mucosa - a sutura de Jelly e a sutura seroso-serosa de Lambert. 47. Anatomia topográfica Sob a "pelve" na anatomia descritiva entende-se aquela parte dela, que é chamada de pequena pelve e é limitada às partes correspondentes do ílio, ísquio, ossos púbicos, bem como sacro e cóccix. A cavidade pélvica é dividida em três seções, ou pisos: peritoneal, subperitoneal, subcutânea. A região peritoneal é uma continuação do assoalho inferior da cavidade abdominal e é delimitada a partir dela (condicionalmente) por um plano traçado através da entrada pélvica. Nos homens, a parte peritoneal da pelve está localizada na parte peritoneal do reto, assim como a parte superior, parcialmente póstero-lateral e, em pequena extensão, a parede anterior da bexiga. Passando da parede abdominal anterior para as paredes anterior e superior da bexiga, o peritônio forma uma prega cística transversal. Além disso, o peritônio cobre parte da parede posterior da bexiga e, nos homens, passa para o reto, formando o espaço retovesical, ou entalhe. No espaço entre a bexiga e o reto, pode haver parte das alças do intestino delgado, às vezes o cólon sigmóide, menos frequentemente o cólon transverso. Nas mulheres, as mesmas partes da bexiga e do reto que nos homens, e a maior parte do útero com seus apêndices, ligamentos uterinos largos e a parte superior da vagina são colocados no assoalho peritoneal da cavidade pélvica. Ao se deslocar do útero para o reto, o peritônio forma duas dobras que se estendem no sentido anteroposterior e atingem o sacro. No espaço reto-uterino podem ser colocadas alças intestinais e no espaço vesico-uterino - um omento maior. O recesso reto-uterino é conhecido em ginecologia como bolsa de Douglas. O seio mesentérico direito é delimitado da cavidade pélvica pelo mesentério da porção terminal do íleo. O segundo andar (subperitoneal) é encerrado entre o peritônio e a lâmina da fáscia pélvica, que cobre os músculos do assoalho pélvico. Aqui, nos homens, existem seções retroperitoneais (subperitoneais) da bexiga e do reto, a próstata, vesículas seminais com suas ampolas e as seções pélvicas dos ureteres. As mulheres têm as mesmas seções dos ureteres, bexiga e reto que os homens, assim como o colo do útero, a seção inicial da vagina. As artérias ilíacas internas e externas, que passam na pelve subperitoneal, são ramos das artérias ilíacas comuns. O terceiro andar da pelve é encerrado entre a lâmina da fáscia pélvica, que cobre o diafragma pélvico por cima, e a pele. Ele contém partes dos órgãos do sistema geniturinário e a seção final do tubo intestinal. Topograficamente, a parte inferior da pelve corresponde à região do períneo, cujas fronteiras são os ossos púbico e isquiático na frente; dos lados - tubérculos isquiáticos e ligamentos sacrotuberal; atrás - cóccix e sacro. A linha que liga os tubérculos isquiáticos, a região perineal é dividida na seção anterior - o triângulo geniturinário e o posterior - triângulo anal. No períneo anal há um poderoso músculo que levanta o ânus e um esfíncter externo do ânus localizado mais superficialmente. 48. Cirurgia operatória dos órgãos pélvicos A inspeção da pelve peritoneal e dos órgãos ali localizados pode ser realizada através da parede abdominal anterior por laparotomia inferior ou por métodos modernos endovideoscópicos (laparoscópicos). Dentre as intervenções cirúrgicas urgentes no assoalho peritoneal da pelve, as operações por complicações da gravidez ectópica estão entre as mais frequentes. O acesso ao assoalho peritoneal da pelve em uma gravidez ectópica perturbada pode ser "aberto" (laparotomia) ou "fechado" (laparoscopia). Vários métodos de cirurgia vascular (prótese, shunt, métodos endovasculares, etc.) são utilizados para o tratamento cirúrgico de doenças da aorta dos segmentos ilíacos ou ilíaco-femorais das artérias do membro inferior. A ligadura da artéria ilíaca interna é uma intervenção complexa, associada a um certo risco. Ao aplicar ligaduras nas artérias ilíacas, bem como durante operações nos órgãos pélvicos, especialmente ao remover o útero e seus apêndices, uma das complicações graves é o dano aos ureteres. O tratamento das lesões ureterais é quase sempre cirúrgico. A sutura primária do ureter é raramente utilizada, apenas para lesões cirúrgicas reconhecidas durante a cirurgia. Durante a intervenção cirúrgica primária, limitam-se à derivação da urina por nefropielostomia e drenagem das estrias urinárias. Após 3-4 semanas após a lesão, é realizada uma operação reconstrutiva. Com retenção urinária e incapacidade de realizar cateterismo (lesão uretral, queimaduras, adenoma de próstata), pode ser realizada uma punção suprapúbica da bexiga. Para desvio de urina a longo prazo e permanente, a punção torácica da bexiga pode ser usada. A punção da bexiga durante a epicistostomia torácica é realizada 3-4 cm acima da sínfise púbica com a bexiga cheia com 500 ml de uma solução anti-séptica. Após a remoção do estilete, um cateter de Foley é inserido na cavidade da bexiga ao longo da manga do trocarte, que é puxada até parar e firmemente fixada com uma ligadura de seda à pele após o tubo do trocarte. Durante a operação da fístula vesical suprapúbica, a drenagem é instalada no lúmen da bexiga. Acesso à bexiga - mediana, suprapúbica, extraperitoneal. A incisão da bexiga ao redor do tubo de drenagem é suturada com uma sutura de categute de duas fileiras. A parede da bexiga é fixada aos músculos da parede abdominal. Em seguida, a linha branca do abdome, tecido subcutâneo e pele são suturados. O tubo de drenagem é fixado com duas suturas de seda na pele. A inflamação do tecido perirretal, que faz parte do tecido da fossa isquiorretal, é chamada de paraproctite. De acordo com a localização, distinguem-se os seguintes tipos de paraproctite: subcutânea submucosa, isquiorretal, pelviorretal. Com paraproctite, a intervenção cirúrgica é indicada. As incisões de drenagem são feitas dependendo da localização do abscesso. 49. Formas primárias de distribuição de processos purulentos As vias primárias são aquelas em que a distribuição ocorre sem destruição das estruturas e elementos anatômicos, pois a fibra gradativamente "derrete" nos espaços interfasciais e intermusculares naturais. Tecido conjuntivo, tecido adiposo é a área através da qual o pus se espalha. As características das manifestações clínicas durante o desenvolvimento de um processo purulento em um caso para qualquer grupo muscular são influenciadas pelas seguintes características topográficas e anatômicas: uma discrepância entre o volume interno relativamente grande de todo o caso, que inclui um grupo de músculos e a capacidade relativamente pequena do espaço em forma de fenda entre a fáscia e os músculos. Isso predetermina uma quantidade relativamente pequena de pus dentro do caso, bem como uma fraca gravidade dos sinais locais de inflamação com uma localização profunda do processo purulento. Os músculos da bainha fascial são ricos em vasos sanguíneos e linfáticos e representam uma grande superfície de reabsorção, o que determina a absorção de toxinas e a gravidade dos sintomas gerais da inflamação. A espessura significativa da parede do caso fascial torna quase impossível a passagem do processo purulento de um caso para outro. Devido ao espaço fechado e ao volume relativamente pequeno do estojo fascial, a exsudação e o acúmulo gradual de pus causam um aumento da pressão dentro dele, o que pode levar à compressão dos vasos e nervos que suprem o músculo e um rápido aumento dos sintomas de dor isquêmica . Outra das características topográficas e anatômicas dos casos fasciais é seu grande comprimento, o que determina a chamada natureza "salto" da disseminação do processo purulento. Alguns traços característicos diferem nas vias primárias de disseminação dos processos purulentos, formados por entorses de tendão (aponeurose) e lâminas fasciais largas, "substituindo" os músculos reduzidos. As mais típicas e praticamente significativas são as aponeuroses palmar e plantar. Com um foco purulento superficial (pele, tecido subcutâneo), a disseminação do pus no tecido subcutâneo acima da aponeurose é limitada por pontes de tecido conjuntivo, portanto, primeiro exsudato seroso e depois purulento, não sendo capaz de romper a pele para o exterior, estende-se em profundidade, como que "caindo" por aberturas comissurais. Quando o processo purulento se espalha pelas estruturas de malha fina das aponeuroses palmares ou plantares, o abscesso que se forma tem a forma de "abotoadura" ou "ampulheta". As placas fasciais não possuem orifícios passantes e, portanto, o processo purulento, em regra, não ultrapassa a camada celular correspondente, e a fáscia formada no local dos músculos reduzidos é fixada nas bordas das saliências ósseas, que ajuda a delimitar o abscesso das áreas vizinhas. 50. Características topográficas e anatômicas da distribuição de processos purulentos na fáscia de origem celômica primária As fáscias de origem celômica primária incluem as fáscias que revestem o interior da cavidade do corpo, a "endofáscia". Com a identidade genética dessas fáscias, as camadas de fibras adjacentes a essas fáscias também apresentam características semelhantes, o que predetermina a possibilidade de ampla disseminação ("espalhamento") do processo purulento ao longo do plano das lâminas fasciais que revestem a cavidade, e às vezes a transição de uma cavidade para outra, e também é possível a formação de estrias de pus na direção não apenas de cima para baixo, mas também de baixo para cima, o que é facilitado pela ação de sucção dos movimentos respiratórios do diafragma . Sob as fáscias de origem celômica secundária, deve-se entender as placas de tecido conjuntivo formadas como resultado da redução e transformação do mesentério embrionário dos órgãos internos no processo de ontogênese. Processos inflamatórios podem estar localizados em diferentes camadas do tecido retroperitoneal e, dependendo da topografia, são chamados de paranefrite, paracolite, etc. A propagação do processo purulento nos espaços celulares indicados é distinguida pelas seguintes características: 1) a derrota não apenas do tecido ao redor do órgão correspondente (cápsula de gordura), mas também a possibilidade de estrias ao longo das lâminas fasciais no tecido paraorgânico de outro órgão, geralmente pertencentes ao mesmo sistema anatômico (por exemplo, com paranefrite, disseminou-se para o tecido periureteral e paravesical; 2) o processo purulento raramente ultrapassa a camada limitada pelas lâminas fasciais. Com processos purulentos se desenvolvendo nas cavidades do corpo (torácica, abdominal, pélvica), estrias podem se formar em áreas vizinhas ao longo das lâminas fasciais, feixes neurovasculares e espaços intermusculares fora da cavidade delimitada pela fáscia celômica. Isso ocorre por meio de aberturas anatômicas, limitadas por elementos osteoligamentar e musculares. Características da disseminação de processos purulentos em casos paraangiais. A primeira lei: todas as bainhas vasculares são formadas por "fibrosas" (de acordo com N.I. Pirogov), ou seja, tecido conjuntivo denso e representam uma duplicação da parede (muitas vezes a parte de trás) das bainhas musculares. A segunda lei: em seção transversal, a bainha de tecido conjuntivo tem uma forma triangular ("prismática"), que determina a força e a rigidez especiais de seu design. A terceira lei enfatiza a fixação das bainhas vasculares aos ossos dos membros. De acordo com a descrição de N. I. Pirogov, uma das facetas da vagina, como regra, "está em uma conexão medíocre ou direta com os ossos próximos". Ou seja, possuem paredes relativamente espessas e significativamente fortes, formando um espaço triédrico por onde passam os feixes neurovasculares, circundados por fibras soltas. Os casos têm uma orientação constante ao longo do eixo do membro devido à fixação rígida aos ossos subjacentes. 51. Formas secundárias de espalhar processos purulentos Doenças ou complicações purulentas-sépticas são observadas em um terço do contingente cirúrgico total de pacientes; nenhum médico pode evitar o encontro de doenças purulentas e suas complicações. A disseminação de processos purulentos ocorre no tecido subcutâneo e intermuscular, ao longo dos casos dos feixes neurovasculares, ao longo dos casos fasciais e fissuras interfasciais, através dos espaços intermusculares, etc. As vias secundárias para a disseminação de processos purulentos incluem aquelas que são formadas como resultado da destruição de elementos anatômicos. Com o acúmulo de pus nos casos musculares e um aumento significativo da pressão, na maioria das vezes ocorre a ruptura da parede do tecido conjuntivo comum e a transição do processo purulento do músculo para o receptáculo vascular. Os pontos fracos das cápsulas articulares foram descritos por V. F. Voyno-Yasenetsky, que descobriu que naquelas áreas onde os tendões estão intimamente adjacentes à cápsula, seu afinamento é observado devido a uma diminuição significativa dos feixes fibrosos. Em particular, na área do tendão do flexor longo do polegar perto do tálus, a cápsula da articulação do tornozelo é desprovida de feixes fibrosos que a reforçam, o tendão do músculo toca diretamente a membrana sinovial da articulação do tornozelo , que determina o possível local de ruptura durante a propagação do processo purulento. O tratamento de doenças purulentas é baseado em uma abordagem integrada. A regra clássica conhecida há séculos "Ubi pus, ibi evacu" não perdeu sua relevância na era dos antibióticos, e a abertura de um foco purulento, drenagem ampla é a principal técnica cirúrgica. Os objetivos da operação no tratamento de um processo purulento são os seguintes: eliminação de um foco necrótico purulento, limitação do processo purulento, prevenção de complicações e combate à intoxicação. A operação inicia-se com uma ampla incisão, que é realizada diretamente acima do foco purulento, obedecendo à regra básica da dissecção tecidual - mantendo a integridade dos principais feixes neurovasculares. Ao fazer incisões, o pus é evacuado, os focos necróticos purulentos são removidos e são criadas condições para o escoamento (drenagem), para limitar a propagação do processo, eliminar a intoxicação purulenta e para a cicatrização secundária de feridas. As incisões na abertura de um foco purulento apresentam algumas características: para melhor escoamento da secreção da ferida, o comprimento da incisão deve ser o dobro da profundidade; após o esvaziamento do foco purulento, uma revisão da ferida é obrigatória para detectar e abrir as estrias purulentas, mantendo a integridade das partições do tecido conjuntivo que delimitam a cavidade purulenta dos tecidos vizinhos saudáveis. Se a incisão principal para abertura do foco purulento não criar uma saída efetiva da secreção purulenta, é necessário impor uma contra-abertura que proporcione saída da parte mais profunda da ferida por gravidade, ou drenos e sistemas de drenagem. Se necessário, várias contra-aberturas podem ser aplicadas. 52. O conceito de cirurgia endoscópica A cirurgia endoscópica é um campo da cirurgia que permite que operações radicais ou procedimentos diagnósticos sejam realizados através de punções pontuais de tecido ou através de aberturas fisiológicas naturais. A ideia de realizar um exame visual dos órgãos internos sem uma ampla dissecção do tegumento foi apresentada em 1901 por G. Kelling. Comparada às cirurgias abertas, a endocirurgia apresenta as seguintes vantagens: baixo trauma, que se manifesta na forma de diminuição da dor pós-operatória, recuperação rápida (1-2 dias) das funções fisiológicas; curto período de internação; redução do período de incapacidade em 2-5 vezes; bom efeito cosmético (traços de punções de 5-10 mm não são comparáveis às cicatrizes deixadas após operações tradicionais); eficiência econômica (apesar do maior custo da operação, o tratamento é mais custo-efetivo devido à economia de medicamentos, reduzindo o tempo de internação e o período de reabilitação do paciente). As indicações para intervenção endocirúrgica na maioria dos casos são as mesmas da operação realizada pelo método aberto. As contra-indicações para intervenções endocirúrgicas são um pouco mais amplas. Isso é determinado pelo aumento da pressão intra-abdominal associado à criação de pneumoperitônio, diminuição do retorno venoso e excursão pulmonar. Alterações fisiológicas no pneumoperitônio tornam-se clinicamente significativas em doenças concomitantes dos sistemas cardiovascular e pulmonar, isso também ocorre se a operação durar mais de 2 horas. Contra-indicações relativas doença pulmonar obstrutiva; insuficiência cardiovascular de 2-3 graus; infarto do miocárdio transferido; operações transferidas no coração e grandes vasos; cardiopatias congênitas e adquiridas. Nessas situações, a cirurgia é possível sem a imposição de pneumoperitônio (usando um laparolift) ou o acesso laparotômico tradicional. A peritonite difusa requer uma cirurgia abdominal tradicional, exigindo higienização cuidadosa de todas as partes da cavidade abdominal. Em caso de dúvida no diagnóstico, é útil iniciar a operação com uma laparoscopia diagnóstica. O risco de sangramento em coagulopatias graves pode ser a causa de complicações e posterior conversão. A introdução de um trocarte é difícil para pacientes que sofrem de obesidade de 3-4 graus, com uma espessa camada de tecido adiposo. A hipertensão portal, especialmente com varizes da parede abdominal anterior, contribui para um aumento significativo do risco de sangramento. Preparação para cirurgia laparoscópica com preparação para cirurgia aberta. Em caso de dificuldades técnicas ou complicações, o paciente deve estar psicologicamente preparado para a transição para a laparotomia imediata. A descompressão é caracterizada pela inserção de um tubo no estômago e um cateter na bexiga. A operação é realizada sob anestesia devido à baixa tolerância do paciente acordado ao alongamento da parede abdominal durante a insuflação de gás. 53. Kit de instrumentos endocirúrgicos As operações endocirúrgicas requerem equipamentos e instrumentos especiais, bastante complexos e caros. Esta lista inclui equipamentos e instrumentos para aplicação de pneumoperitônio: um laparoflator eletrônico (insufflator) para fornecimento de gás e manutenção de pressão constante na cavidade; Agulha de Veress; seringa 10ml; telescópios (retos, com ângulo de visão de 30°, diâmetro de 10 mm; angulares, com ângulo de visão de 45°, diâmetro de 10 mm); trocartes com diâmetro de 5,7 e 10 mm; unidade eletrocirúrgica (equipamento para hemostasia - aparelho eletrocirúrgico combinado para eletrocoagulação mono e bipolar); fonte de luz e equipamento de vídeo: uma fonte de luz de xenônio com potência de pelo menos 175 W, um guia de luz de fibra óptica, uma câmera endovídeo, um monitor colorido, um gravador de vídeo ou outro dispositivo para gravar uma imagem para visualização ou análise posterior de a operação em caso de complicações; aquapurador - um dispositivo para sucção e injeção de fluido na cavidade; cânula com diâmetro de 5 mm; instrumentos eletrocirúrgicos com revestimento dielétrico: eletrodos de alça, esféricos e em forma de L, dissecador e tesoura, um grupo de instrumentos depenados (grampos cirúrgicos e anatômicos, instrumentos para segurar e apertar a ligadura, aplicação de clipes em formações tubulares), instrumentos para punção de órgãos e fazer uma biópsia. Todos os equipamentos geralmente estão localizados no rack operacional (rack móvel). A composição ideal da equipe cirúrgica: cirurgião; dois assistentes; enfermeira operacional; enfermeira júnior. A dissecção dos tecidos e a garantia da hemostasia na endocirurgia baseia-se no uso de corrente elétrica de alta frequência de um gerador eletrocirúrgico. A corrente é aplicada a ferramentas especiais com revestimento dielétrico. A preparação do tecido é realizada no modo de corte e coagulação. Uma ligadura, um clipe de metal ou grampeadores são usados em grandes estruturas tubulares. Além da corrente elétrica, novos aparelhos de ultrassom para hemostasia e dissecção de tecidos sem sangue surgiram no arsenal dos cirurgiões, que permitem cruzar vasos arteriais com diâmetro igual ou superior a 4 mm sem ligadura prévia. Complicações como pneumomediastino ou enfisema subcutâneo resultam da criação de pneumoperitônio sob alta pressão (acima de 16 mmHg). São propensos à reabsorção espontânea e raramente levam à rotação cardíaca ou compressão da bifurcação traqueal. O desenvolvimento de pneumotórax durante a laparoscopia pode ser devido a lesão do diafragma, grande hérnia diafragmática ou ruptura espontânea de um cisto pulmonar. Há um desenvolvimento de embolia gasosa como resultado da punção direta do vaso com uma agulha de Veress ou como resultado da pressão de um êmbolo gasoso no lúmen aberto do vaso, danificado durante a preparação do tecido. Esta complicação muito rara pode ser fatal. As lesões eletrocirúrgicas são caracterizadas por queimaduras nos tecidos ou choque elétrico de baixa frequência. 54. Laparoscopia. Indicações para laparoscopia Às vezes, apesar das altas qualificações, experiência do médico e ajuda do paciente, determinar um diagnóstico preciso de doenças e distúrbios na cavidade pélvica e abdominal causa algumas dificuldades. Nesse caso, ocorre a laparoscopia diagnóstica, que hoje é um dos procedimentos diagnósticos modernos (e, em alguns casos, terapêuticos) mais comuns, destinados a examinar os órgãos abdominais. A laparoscopia é um método operatório de pesquisa. Várias (geralmente duas) pequenas incisões são feitas na cavidade abdominal, após as quais o ar é injetado. Através de uma incisão, um dispositivo é inserido - um laparoscópio (um tubo fino com uma lente em uma extremidade e uma ocular na outra; ou uma extremidade do laparoscópio pode ser conectada a uma câmera de vídeo, cuja imagem é transmitida ao tela durante as manipulações), um dispositivo manipulador é inserido através de outra incisão, servindo para ajudar o médico a examinar detalhadamente os órgãos internos, deslocando-os. A laparoscopia é um método utilizado pelo médico e que o ajuda visualmente, com os próprios olhos, a examinar os órgãos internos da cavidade abdominal e suas possíveis alterações. O ar neste procedimento aumenta o campo de visão do especialista. O objetivo deste procedimento é estabelecer um diagnóstico preciso. Indicações para laparoscopia na prática ginecológica é a infertilidade. Esta técnica é uma ferramenta para determinar de forma rápida e indolor a presença de distúrbios fisiológicos que impedem a gravidez, bem como sua eliminação. Por exemplo, a chamada obstrução das trompas de falópio, que é uma consequência da infertilidade em cerca de um terço das mulheres, os especialistas aconselham a identificá-la e simultaneamente eliminá-la com a ajuda da laparoscopia. No caso de uma gravidez ectópica, a laparoscopia pode salvar as trompas de Falópio e, portanto, a mulher mantém a capacidade de conceber e dar à luz uma criança. Além disso, a laparoscopia é amplamente utilizada para cistos ovarianos, miomas uterinos, endometriose e outras doenças inflamatórias dos órgãos genitais internos. É necessário realizar laparoscopia em formas graves de dismenorreia secundária. Aqui, a operação é realizada não tanto para o diagnóstico, mas para o tratamento direto da doença. Ao mesmo tempo, aproximadamente 80% das mulheres que sofrem de dismenorreia secundária experimentam uma melhora significativa em sua condição após a laparoscopia. 55. Técnica de laparoscopia Como, em essência, a laparoscopia é uma operação cirúrgica, assim como antes de outras intervenções cirúrgicas, é necessário preparar cuidadosamente o paciente antes do procedimento, que inclui: 1) um exame clínico geral de sangue (além disso, seus resultados são válidos apenas por duas semanas); 2) urinálise geral e análise fecal; 3) radiografia ou fluorografia conforme indicação do médico; 4) eletrocardiograma; 5) Ultrassonografia dos órgãos genitais internos; 6) conclusão do terapeuta sobre a ausência de contraindicações à laparoscopia; 7) abstinência alimentar antes do procedimento por 8 horas. A conclusão do terapeuta deve receber atenção especial, pois, apesar da inocuidade e segurança da laparoscopia, como em qualquer método de tratamento, existem várias contraindicações individuais à laparoscopia. Após o preparo pré-operatório, antes da operação propriamente dita, é realizado um procedimento de sedação, que é a introdução de medicamentos especiais ao paciente, que potencializam o alívio posterior da dor. Depois disso, um anestesista experiente faz anestesia geral (basicamente, uma máscara especial com uma mistura respiratória é aplicada no rosto). O sistema respiratório durante a operação está sob controle cuidadoso o tempo todo, e seu funcionamento bem-sucedido é garantido por dispositivos especiais. A laparoscopia também pode ser realizada sob anestesia local, esta questão é decidida individualmente com cada paciente. O início da operação ocorre com o fato de a cavidade abdominal ser inflada com dióxido de carbono, o que contribui para a elevação da parede abdominal e o melhor acesso aos órgãos internos. O próximo passo é a introdução de uma agulha especial pelo umbigo, com a qual é feita uma pequena punção. O pré-tratamento de todo o abdome do paciente é realizado com uma solução antisséptica, que impede a entrada de bactérias ou outros microrganismos na ferida. Também deve ser levado em consideração que a ferida é tão pequena e insignificante que depois dela não há absolutamente nenhuma cicatriz, o que é um ponto importante para qualquer mulher. Depois de atingir uma certa pressão de gás na cavidade abdominal, o cirurgião introduz um dispositivo especial chamado laparoscópio. Caracteriza-se por um pequeno diâmetro e pela presença de uma microcâmera, que exibe uma visão dos órgãos internos no monitor, o que ajuda os especialistas a obter as informações mais completas e confiáveis sobre o estado do corpo e sobre as causas da doença. quaisquer falhas. De acordo com as recomendações do médico, após a laparoscopia, é necessário permanecer no hospital por pelo menos um dia. Essa necessidade se deve à necessidade de controle da condição da mulher e do processo de cura. 56. Contra-indicações à laparoscopia. Prós e contras da laparoscopia. Regime após laparoscopia As contra-indicações absolutas à laparoscopia incluem as chamadas condições terminais do paciente (agonia, pré-agonia, morte clínica, coma), distúrbios graves da atividade cardiopulmonar, sepse ou peritonite purulenta. Contra-indicações relativas (ou seja, aquelas em que a operação é em princípio possível, mas há uma certa quantidade de risco): 1) grau extremo de obesidade; 2) distúrbios de coagulação do sangue; 3) gravidez tardia; 4) doenças infecciosas gerais; 5) operações abdominais abertas recentemente transferidas. Na ginecologia moderna, a laparoscopia é talvez o método mais avançado para diagnosticar e tratar várias doenças. Os aspectos positivos são a ausência de cicatrizes pós-operatórias e dor pós-operatória, que se deve em grande parte ao pequeno tamanho da incisão. Além disso, o paciente não precisa cumprir o repouso rigoroso no leito, e a restauração da saúde e do desempenho normais ocorre muito rapidamente. Ao mesmo tempo, o período de hospitalização após a laparoscopia não excede 2-3 dias. Esta operação é caracterizada por perda de sangue muito leve, lesão extremamente baixa nos tecidos do corpo. Nesse caso, não há contato dos tecidos com as luvas do cirurgião, compressas de gaze e outros meios inevitáveis em várias outras operações. Como resultado, a probabilidade de formação do chamado processo adesivo, que pode causar várias complicações, é reduzida ao máximo. Entre outras coisas, a vantagem indiscutível da laparoscopia é a capacidade de realizar diagnósticos simultaneamente com a eliminação de certas patologias. A desvantagem da laparoscopia, via de regra, é o uso de anestesia geral, que, no entanto, é inevitável em qualquer operação cirúrgica. Vale lembrar que várias contraindicações à anestesia são esclarecidas ainda no processo de preparo pré-operatório. Diante disso, o especialista conclui que a anestesia geral é segura para o paciente. Se não houver contra-indicações à laparoscopia, a operação pode ser realizada sob anestesia local. O repouso no leito após a laparoscopia não é superior a um dia, embora seja possível uma estadia de 2-3 dias no hospital a pedido do paciente, mas por razões médicas isso é raro. A cicatrização de feridas praticamente não é acompanhada por várias sensações dolorosas, portanto, não há necessidade de usar analgésicos fortes, especialmente analgésicos narcóticos. Muitas vezes, os pacientes estão preocupados com o problema da contracepção após a laparoscopia. Os contraceptivos são selecionados com base na consulta com um especialista. Ao mesmo tempo, algumas mulheres, sem qualquer razão, acreditam que após a operação deve passar algum tempo antes de conceber um filho. Em geral, podemos dizer que após a laparoscopia não existe um regime especial que deva ser rigorosamente observado. A única coisa que é necessária é monitorar cuidadosamente sua saúde e submeter-se regularmente ao exame por um ginecologista qualificado. Autor: Getman I.B.
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