Cirurgia infantil. Folha de dicas: resumidamente, o mais importante

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Cirurgia infantil. Folha de dicas: resumidamente, o mais importante

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Índice analítico

1. Características do tratamento de crianças com doenças cirúrgicas

O sucesso do tratamento de crianças com doenças cirúrgicas agudas depende principalmente do diagnóstico oportuno e da implementação precoce do conjunto necessário de medidas terapêuticas.

Dificuldade diagnósticos muitas doenças cirúrgicas e malformações estão associadas principalmente à imaturidade mental da criança e às características funcionais de seus sistemas e órgãos.

Os sintomas gerais nem sempre despertam o estado de alerta dos atendentes, pois são observados com muita frequência em diversas condições fisiológicas e distúrbios funcionais.

Em lactentes, para o reconhecimento de patologia cirúrgica aguda, a correta оценка mudanças no comportamento da criança.

Inquietação periódica, choro "irracional" repentino, recusa em comer - tudo deve ser levado em consideração pelo cirurgião ao examinar o paciente.

Informações gerais sintomas doenças (deterioração, temperatura corporal elevada, vômitos, etc.) em alguns casos desempenham um papel menor no estabelecimento de um diagnóstico do que dados objetivos "insignificantes".

exame de raio-x do trato digestivo em recém-nascidos é realizada na posição vertical por um método sem contraste.

Para certas indicações, o contraste é realizado com óleo iodado ou uma solução de sergosina a 20%. O exame com sulfato de bário pode causar complicações graves.

Em crianças maiores, métodos mais complexos de exame radiográfico (retropneumoperitônio, pneumomediastinografia, angiografia) devem ser usados.

No entanto, a interpretação dos dados deve ser feita levando em consideração características anatômicas relacionadas à idade (aumento fisiológico do timo, vários períodos de aparecimento de núcleos de ossificação).

Métodos de pesquisa especiais e instrumentais (esofagoscopia, broncoscopia, esplenoportografia) são amplamente utilizados em cirurgia de emergência.

A escolha do método de tratamento cirúrgico, bem como táticas médicas, é impossível sem levar em consideração as peculiaridades e originalidade do desenvolvimento posterior do corpo em crescimento da criança.

Nas doenças cirúrgicas agudas, a necessidade de tratamento cirúrgico costuma ser ditada por indicações absolutas. No entanto, em bebês debilitados e prematuros com malformações graves ou comorbidades, a cirurgia pode às vezes ser abandonada em favor de tratamentos conservadores menos arriscados.

Para absoluto contra-indicações, que ocorrem extremamente raramente e apenas em recém-nascidos, refere-se apenas à óbvia inviabilidade da criança, para a qual a intervenção cirúrgica obviamente não trará benefícios. Deve-se notar que, graças ao rápido desenvolvimento da cirurgia pediátrica e ao aprimoramento dos métodos de tratamento cirúrgico, o escopo das contra-indicações absolutas às intervenções está cada vez mais reduzido.

2. Preparação pré-operatória

Na cirurgia de emergência no período pré-operatório, tarefas de preparação pré-operatória não específica: resolvendo o problema de um "estômago cheio", melhorando a função de órgãos e sistemas vitais, realizando pré-medicação.

Técnica de pré-medicação depende da escolha subsequente da anestesia e, portanto, será discutida na seção apropriada.

O problema do "estômago cheio" não é de pouca importância para a prevenção da regurgitação e aspiração do conteúdo gástrico.

Independentemente do tempo decorrido desde a última refeição, o paciente de emergência deve ser considerado um risco potencial de aspiração no momento da anestesia.

Em primeiro lugar, isso se aplica a pacientes com peritonite, vários tipos de obstrução intestinal e outras doenças do "abdome agudo".

Antes do início da anestesia, cada criança é inserida no estômago com uma sonda para sugar o conteúdo gástrico. Em seguida, a sonda é removida para que não seja um condutor para regurgitação posterior.

A aspiração pode ser evitada até certo ponto usando óxido nitroso com oxigênio para indução da anestesia (2:1 ou 1:

1) em combinação com fluorotano ou ciclopropano, cetalar. Com essa anestesia, o reflexo da tosse é suprimido relativamente tarde, o que reduz o risco de o conteúdo gástrico entrar no trato respiratório.

Ao mesmo tempo, a criança deve receber a posição de Trendelenburg.

Durante a intubação traqueal, é aconselhável pressionar a cartilagem tireóide em direção à coluna. Com a ajuda desta técnica, a saída do esôfago é bloqueada de forma confiável, o que impede a entrada de massas alimentares na traqueia.

Se, apesar das medidas tomadas, ainda ocorrer aspiração, é necessário intubar imediatamente a traqueia com lavagem completa da árvore traqueobrônquica com solução salina de cloreto de sódio com antibióticos; se for ineficaz, a broncoscopia é indicada.

Medidas para melhorar a função de órgãos e sistemas vitais dependem da natureza da síndrome patológica que domina o quadro clínico de uma doença cirúrgica aguda.

Na maioria das vezes, a terapia pré-operatória requer intoxicação, choque traumático e insuficiência respiratória. É necessária uma preparação especial para recém-nascidos e prematuros, nos quais condições limítrofes fisiológicas durante a cirurgia podem se transformar em processo patológico. Deve-se enfatizar que a tarefa de treinamento não inclui a normalização completa da função dos principais órgãos e sistemas. Só é necessário "empurrar" o processo de recuperação, ou seja, transferir o estado patológico de descompensação para compensação.

3. Manifestação de intoxicação

Intoxicação - uma condição com uma combinação característica de sinais clínicos e laboratoriais de patologia do sistema nervoso, sistema de microcirculação e metabolismo de água e eletrólitos no contexto de um processo infeccioso e inflamatório.

Em cirurgia de emergência característica de intoxicação é que ocorre no contexto de infecções causadas por flora bacteriana estafilocócica ou gram-negativa. Ao contrário das infecções virais e virais-bacterianas, os sintomas neurológicos não prevalecem nesses casos.

Na maioria das vezes, a hipertermia e a inibição servem como pano de fundo contra o qual um processo local se desenvolve com uma reação generalizada do sistema de microcirculação. Alterações no fluxo sanguíneo periférico se manifestam em distúrbios reológicos, distúrbios intracapilares com coagulação intravascular e ativação do sistema de cininas.

O envolvimento frequente no processo patológico dos órgãos do trato gastrointestinal leva à desidratação isotônica ou por deficiência de sal.

Em combinação com a patologia da transferência transmembrana de sódio e potássio, típica de qualquer intoxicação, a desidratação causa sintomas de distúrbios do metabolismo da água e eletrólitos.

A perda com vômitos ou sequestro de fluidos em alças intestinais pareticamente distendidas ou no exsudato peritoneal leva à deficiência de sal ou desidratação isotônica; hipertermia ou hiperventilação de qualquer origem - à deficiência hídrica.

A hiperproteinemia não ocorre na desidratação em crianças com doenças inflamatórias purulentas das cavidades torácica e abdominal e nas malformações do trato gastrointestinal, acompanhadas de hipotrofia de graus II-III. O nível de proteína sérica total nesta patologia pode ser normal.

A confirmação da hemoconcentração nessas situações é um hematócrito alto. E, inversamente, se a desidratação isotônica ou deficiente em sal se desenvolver no contexto da anemia, um aumento no número de eritrócitos e hematócrito não é expresso, apenas a hiperproteinemia tem valor diagnóstico.

Enquanto o corpo for capaz de manter a hemodinâmica estável, podemos falar sobre o estágio de compensação da desidratação, a descompensação ocorre com o aparecimento de distúrbios circulatórios.

Com desidratação isotônica e hipotônica (deficiência de sal), os sinais de descompensação são hipotensão arterial, acrocianose, hipotermia e oligúria. A descompensação ocorre apenas com a desidratação, correspondendo a uma perda de 10% do peso corporal.

Se antes da operação os fenômenos de intoxicação e desequilíbrio hidroeletrolítico não forem reduzidos, durante a intervenção, a sensibilidade à perda de sangue aumenta, a insuficiência do fluxo sanguíneo periférico piora e o prognóstico piora. A hipertermia causada pelo processo inflamatório, desidratação por deficiência hídrica, intoxicação, aumenta a sensibilidade à hipóxia e drogas narcóticas.

4. Preparação pré-operatória para doenças cirúrgicas agudas acompanhadas de intoxicação

A este respeito tarefas de preparação pré-operatória quando intoxicados, reduzem-se a normalizar a temperatura corporal do paciente, melhorando o fluxo sanguíneo periférico e reduzindo o grau de desidratação. Essas tarefas são resolvidas pela terapia de infusão.

A sequência de objetivos para a terapia de infusão nesta situação deve ser a seguinte:

1) fornecer um volume de líquido correspondente ao grau de deficiência hídrica;

2) redução do déficit energético com normalização do transporte de eletrólitos pela membrana celular e prevenção do edema intracelular com o auxílio de soluções concentradas de glicose com insulina;

3) melhora da reologia do sangue e desintoxicação com substitutos de plasma de baixo peso molecular;

4) normalização do estado ácido-base do sangue. O volume de líquido que o paciente precisa para eliminar o déficit de água e eletrólitos no pré-operatório é calculado levando em consideração o grau de desidratação e a idade da criança. Na desidratação isotônica ou por deficiência de sal, a mais comum nas doenças cirúrgicas, o cálculo é feito com base no valor do hematócrito.

Nos casos em que não é tecnicamente possível determinar o hematócrito ou não há sinais laboratoriais de hemoconcentração, o líquido para o período pré-operatório é prescrito na quantidade de 2-3% do peso corporal (20-30 ml / kg).

A composição das soluções injetadas depende do estado hemodinâmico e do estágio de desidratação. Em caso de descompensação circulatória, a infusão inicia-se com a transfusão de drogas volêmicas: plasma (10 ml/kg), solução de albumina a 10% (10 ml/kg) ou reopoliglucina (20 ml/kg). O volume restante é administrado na forma de uma solução de glicose a 10% com insulina (1 unidade - 5 g). Com indicadores normais de hemodinâmica central e predominância da intoxicação sobre a desidratação, as preparações volêmicas são substituídas por substitutos sanguíneos de baixo peso molecular do grupo hemodez (10 ml/kg). A infusão nestes casos começa com soluções concentradas de glicose.

A terapia só deve ser iniciada quando o bicarbonato de sangue padrão cair abaixo de 15 mmol/L. Na prática clínica, soluções de bicarbonato de sódio a 1,3-5% são usadas para tratar a acidose metabólica.

Em crianças com mais de 2 meses, é aconselhável usar soluções hipertônicas de bicarbonato de sódio.

Se o controle laboratorial não for realizado, as soluções alcalinizantes devem ser usadas com muito cuidado. Absoluto indicação à sua utilização são: insuficiência da circulação periférica com palidez, "marmoreio" da pele; sintoma de "mancha branca" com hipotensão arterial; oligoanúria, resultante de espasmo das principais arteríolas dos rins.

O bicarbonato de sódio nesses casos é prescrito na dose de 0,12-0,25 g de matéria seca ou 5-7 ml de uma solução a 5% por 1 kg de peso corporal da criança.

5. Terapia do choque traumático

Em crianças, raramente se observa o quadro clássico de choque traumático. Quanto mais jovem a criança, menos pronunciadas são as diferenças entre as fases erétil e entorpecida do choque. Com a mesma probabilidade, no contexto de sinais clínicos de insuficiência circulatória, pode ser encontrada agitação psicomotora ou letargia.

Existem quatro graus de gravidade do choque traumático.

Choque Leve (I). Mais frequentemente observado com lesões do sistema músculo-esquelético (danos a mais de dois ossos, excluindo fraturas ósseas pélvicas), trauma abdominal contuso sem danos aos órgãos internos.

Dentro de 3 horas a partir do momento da lesão, o paciente mantém firmemente uma clínica de choque no estágio de centralização da circulação sanguínea.

Esta fase é caracterizada por agitação ou depressão psicomotora, pressão arterial sistólica dentro da norma da idade ou aumentada em 20 unidades, diminuição da pressão de pulso, pulso tenso, taquicardia de até 150 batimentos / min, às vezes bradicardia.

Choque moderado (II) geralmente acompanha danos aos ossos pélvicos, danos extensos aos tecidos moles com esmagamento significativo dos tecidos, amputações traumáticas de um dos membros, lesões isoladas dos órgãos abdominais, trauma no tórax com fraturas das costelas.

Durante a primeira hora a partir do momento da lesão, há uma rápida transição do estágio de centralização da circulação sanguínea para o estágio de transição.

Na fase de transição, o comportamento da criança é inibido. A pressão arterial sistólica é reduzida, mas não mais de 60% da norma de idade. O pulso é de enchimento fraco, sua frequência é superior a 150 batimentos / min da norma de idade.

Choque Pesado (III) típico para lesões combinadas e múltiplas do tórax e pelve, para amputação traumática de vários membros, para sangramento de grandes troncos vasculares. Durante a primeira hora a partir do momento da lesão, desenvolve-se a fase de descentralização da circulação sanguínea.

Esta fase se manifesta na queda da pressão arterial sistólica abaixo de 60% da idade normal. A pressão arterial diastólica não é determinada. O pulso é filiforme, taquicardia com uma taxa de pulso de mais de 150 batimentos / min. A pele é pálida cianótica.

Choque Terminal (IV) com a clínica do estado agonal. A gravidade do curso do choque dita a intensidade das medidas terapêuticas e determina o prognóstico.

As operações de emergência para choque de qualquer gravidade são indicadas para trauma abdominal com lesão de órgãos internos e sangramento; com traumatismo cranioencefálico com sangramento externo ou sintomas de compressão cerebral; com lesão medular com sintomas de lesão medular; com descolamentos e lesões dos membros com violação da integridade dos grandes vasos e troncos nervosos; com lesão torácica com suspeita de lesão cardíaca; sangramento intrapleural; esmagamento maciço do tecido pulmonar; valvular aberto ou pneumotórax hipertensivo.

6. Terapia do choque traumático dependendo do estágio do distúrbio hemodinâmico

Estágio de centralização da circulação sanguínea:

1) parar o sangramento externo;

2) bloqueio alcoolona-vocaína (trimecaína) da área da fratura ou dos troncos nervosos em toda a extensão;

3) imobilização de membros lesionados;

4) analgésicos narcóticos podem ser introduzidos (omnopon, solução de promedol 1% - 0,1 ml/ano de vida);

5) analgesia por inalação de metoxiflurano. Possível neuroleptanalgesia com diminuição da dose de fentanil para 0,05 ml/kg de solução a 0,25%;

6) a administração de fluidos intravenosos começa com qualquer substituto sanguíneo molecular ou proteico médio (poliglucina, polivinol, plasma, albumina, etc.);

7) na primeira punção intravenosa é necessária a coleta de sangue para determinar o grupo e o fator Rh do paciente, testes de compatibilidade individual. O volume total de sangue de peso molecular médio e substitutos sanguíneos proteicos sob condições de interrupção do sangramento interno ou externo deve ser de pelo menos 15-20 ml/kg;

8) é desejável controlar a substituição sanguínea de acordo com a dinâmica da PVC (diminuição gradual para valores normais, ou seja, 8 cm H2O (0,78 kPa) e diurese horária média (até 1 ano - 20-25 ml, 3-5 anos - 30 -40ml, 6-14 anos - 50-60ml);

9) com PVC alta persistente e aparecimento de sinais de estagnação no círculo pequeno, é indicada a introdução de drogas gangliobloqueadoras;

10) a questão da operação é decidida dependendo das indicações.

Estágio de transição do distúrbio hemodinâmico:

1) imobilização do órgão lesado e anestesia;

2) a terapia de infusão começa com qualquer meio molecular ou substituto do plasma proteico.Se o sangramento for interrompido, o volume total de drogas transfundidas é de pelo menos 25-30 ml / kg;

3) os sinais clínicos e laboratoriais da adequação da reposição sanguínea são os mesmos;

4) mostra a introdução de gangliolíticos seguida de transfusão sanguínea em caso de hipotensão repetida;

5) após a normalização da hemodinâmica central, é aconselhável que o paciente faça a transfusão de manitol;

6) a nomeação de um complexo de vitaminas do grupo B é obrigatória;

7) está indicada administração única de hidrocortisona 5-10 mg/kg, principalmente com tendência à hipotensão arterial;

8) deve-se iniciar antibioticoterapia;

9) táticas em relação à intervenção cirúrgica.

Estágio de descentralização da circulação sanguínea:

1) início do tratamento com transfusão sanguínea imediata: inicialmente O (1) Rh (-) com posterior transição para introdução de sangue correspondente ao grupo e fator Rh do paciente. A taxa de transfusão deve ser de 30-40 ml/min.

2) a introdução de hormônios do córtex adrenal.

7. Malformações dos pulmões. Enfisema lobar. Consultório. Diagnóstico diferencial

congênito enfisema lobar é raro. Ocorre como resultado da ruptura dos septos alveolares com estenose dos brônquios adutores de várias origens ou é consequência de um defeito no desenvolvimento do parênquima pulmonar.

Quadro clínico

O enfisema lobar manifesta-se por falta de ar, muitas vezes com expiração prolongada, crises de cianose, falta de ar, tosse. A gravidade dos sintomas depende do grau de obstrução brônquica. De acordo com o curso clínico, o enfisema lobar deve ser dividido em agudo e crônico.

O curso agudo do enfisema lobar é geralmente observado em crianças durante os primeiros meses de vida (muitas vezes logo após o nascimento). A doença se manifesta por um aumento progressivo dos sinais de insuficiência respiratória.

O estado geral da criança é grave, a pele é pálida, com um tom cianótico; hemorragias subcutâneas puntiformes são visíveis, lábios cianóticos. A falta de ar aguda é determinada, os músculos auxiliares estão envolvidos na inalação. O peito é em forma de barril.

A percussão sobre o campo pulmonar do lado da lesão revela timpanite alta, à ausculta não há sons respiratórios. Os limites do coração são deslocados para o lado saudável. Os sons cardíacos são abafados.

A radiografia simples de tórax mostra que a parte afetada do pulmão está fortemente inchada, contra seu fundo aéreo elevado há sombras de ramificações vasculares de médio e grande calibre.

As áreas vizinhas do pulmão estão colapsadas.

O lobo edemaciado penetra parcialmente no lado oposto do tórax, deslocando o mediastino e formando uma hérnia mediastinal.

Na broncografia e broncoscopia, são determinados o estreitamento do brônquio lobar, o deslocamento e a convergência dos brônquios de partes saudáveis do pulmão.

No curso crônico do enfisema lobar, os fenômenos de insuficiência respiratória aumentam lentamente, o corpo se adapta às mudanças ocorridas e as compensa. A doença geralmente é detectada durante exames preventivos ou exames de raio-x.

Diagnóstico diferencial

O enfisema lobar deve ser diferenciado de cisto pulmonar e hérnia diafragmática.

Com um cisto pulmonar, as manifestações clínicas da doença podem ser agudas ou crônicas, com sinais de insuficiência respiratória.

Os cistos pulmonares nas radiografias parecem cavidades aéreas bem definidas de forma arredondada, sem um padrão de malha característico do enfisema lobar.

Finalmente, a natureza do processo patológico nesses casos é revelada durante a cirurgia e após um exame histológico da droga.

A hérnia diafragmática na presença de um componente asfixia em recém-nascidos é semelhante à forma aguda do enfisema lobar. Em casos duvidosos, o diagnóstico final é feito após exame radiográfico com meio de contraste. As alças intestinais contrastantes localizadas na cavidade pleural tornam o diagnóstico de hérnia diafragmática indubitável.

8. Tratamento do enfisema lobar

Tratamento do enfisema lobar congênito em todos os casos cirúrgicos. No curso agudo da doença com quadro clínico de insuficiência respiratória grave, a operação deve ser realizada de acordo com as indicações de emergência. Nos casos de evolução crônica, a intervenção é realizada de forma planejada.

Preparação pré-operatória. O escopo e a duração do preparo do paciente para a cirurgia dependem da natureza das manifestações clínicas.

Em casos agudos, a preparação pré-operatória é limitada a algumas (2-3) horas. O paciente é prescrito oxigênio, agentes cardíacos, aquecido e transferido para a sala de cirurgia.

terapia cirúrgica. A natureza da intervenção cirúrgica é determinada pela localização da lesão e se resume à lobectomia.

Os lobos pulmonares são removidos da toracotomia anterolateral no quarto ou quinto espaço intercostal com o paciente em posição semilateral.

Tecnicamente, a lobectomia é realizada de acordo com as regras estabelecidas em diretrizes especiais para cirurgia operatória, com o processamento separado obrigatório dos elementos da raiz pulmonar.

Após a remoção da seção pulmonar afetada, a drenagem alta é estabelecida na cavidade pleural, que é introduzida através de uma incisão separada - uma punção no sétimo-oitavo espaço intercostal ao longo da linha axilar média. A operação é completada pela sutura camada por camada da ferida da toracotomia. A pele é suturada com fios de nylon.

Tratamento pós-operatório. Deixa-se drenagem alta na cavidade pleural para aspiração ativa do exsudato nas primeiras 24-48 horas.Para alívio da dor no pós-operatório imediato é realizada anestesia peridural prolongada. É aconselhável prescrever a administração de líquidos parenterais (solução de glicose a 12% com insulina, preparações proteicas) de acordo com o peso e a idade da criança nas primeiras 24 a 10 horas após a cirurgia.

Na ausência de vômitos, no dia seguinte após a intervenção, a criança começa a se alimentar pela boca. As transfusões de sangue são feitas levando em consideração os indicadores dos exames de sangue vermelho, bem como levando em consideração a quantidade de exsudato aspirado da cavidade pleural.

Para prevenir complicações pulmonares (bloqueio da árvore brônquica, atelectasia), desde as primeiras horas após a operação, o paciente recebe exercícios respiratórios e de tosse, aerossóis alcalinos.

Com a ineficácia dessas medidas, a laringoscopia direta é realizada com aspiração de secreção e introdução de antibióticos no trato respiratório. Do 3º ao 4º dia, as crianças mais velhas começam a andar.

A presença de atelectasia é uma indicação para a marcação de exercícios respiratórios mais intensos, o que geralmente leva à eliminação completa dessa complicação e, em caso de ineficácia, recorre-se à traqueobroncoscopia.

No pós-operatório, os pacientes recebem antibióticos de amplo espectro por 6-7 dias, vitaminas, oxigenoterapia, fisioterapia e massagem. As suturas são removidas no 7-8º dia.

9. Cistos pulmonares congênitos complicados. Consultório. Diagnóstico diferencial

Cistos pulmonares é uma doença relativamente rara. Os cistos são únicos e múltiplos. Múltiplos cistos pulmonares incluem sua lesão policística.

Os cistos são mais comuns no pulmão direito do que no esquerdo. Os tamanhos dos cistos variam muito. Podem ser simples ou multicâmaras, muito pequenas, às vezes atingindo tamanhos gigantescos, ocupando quase todo o lobo ou pulmão. Se os cistos não se comunicam com a árvore traqueobrônquica (fechada), geralmente contêm um líquido mucoso estéril, incolor, amarelado ou marrom. Os cistos que se comunicam com os brônquios são preenchidos com ar e fluido infectado.

Quadro clínico. Cistos supurados dos pulmões. Com a supuração de cistos pulmonares únicos, a doença se desenvolve de forma aguda, com uma acentuada deterioração do estado geral da criança, aumento da temperatura corporal para números elevados, calafrios e sudorese.

Ao exame, o paciente notou palidez da pele, cianose na área do triângulo nasolabial. A respiração é rápida, o pulso é tenso.

Do lado da localização do cisto, revelam-se áreas de embotamento do som de percussão e timpanite, respectivamente, de infiltrado inflamatório, acúmulo de exsudato e ar.

Durante a auscultação nesses locais, a respiração é enfraquecida, após a tosse, aparecem estertores úmidos e grosseiros. Alterações no sangue indicam um processo inflamatório agudo: alta leucocitose com desvio para a esquerda, aumento da VHS.

O exame radiográfico revela uma cavidade cheia de líquido, ao redor da qual há um infiltrado inflamatório. Com o esvaziamento parcial do conteúdo purulento, um nível horizontal aparece na cavidade do cisto.

Diagnóstico diferencial. É necessário diferenciar cistos infectados com abscesso pulmonar e piopneumotórax.

O diagnóstico final de cisto pulmonar pode ser feito nos casos em que a anamnese indique a presença de uma cavidade de ar no pulmão, previamente encontrada durante um exame radiográfico, ou se houver supuração repetida no pulmão com a mesma localização do cisto pulmonar. o foco.

O piopneumotórax se desenvolve no contexto de pneumonia grave por amianto e é sua complicação. Radiologicamente, a cavidade está localizada ao longo da borda externa do campo pulmonar.

Com uma lesão inflamatória purulenta de um pulmão policístico, se a infecção ocorrer em idade precoce, a doença se prolonga com exacerbações frequentes. O estado geral da criança está se deteriorando progressivamente, os fenômenos de intoxicação estão aumentando, o paciente está exausto, a temperatura corporal aumenta.

Ao examinar uma criança, uma parede torácica rígida é revelada no lado da lesão, que não está envolvida no ato de respirar. As bordas do coração não são alteradas. Percussão acima do campo pulmonar - uma imagem heterogênea: áreas de som pulmonar alternadas com timpanite e macicez.

10. Tratamento de cistos congênitos

Todos cistos pulmonares congênitos estão sujeitos a tratamento cirúrgico, no entanto, o momento da operação é determinado pelo curso da doença, a condição da criança.

Preparação pré-operatória depende da natureza da complicação. Um cisto infectado ou cistos do pulmão requerem terapia complexa intensiva, que é uma espécie de preparação pré-operatória. As medidas terapêuticas nesses pacientes visam a remoção da intoxicação, terapia restauradora.

Saneamento a cavidade purulenta é produzida por punção, com aspiração de pus, lavagem com soluções anti-sépticas e introdução de antibióticos. O cisto é perfurado novamente após 2-3 dias (dependendo do acúmulo de exsudato). Ao mesmo tempo, o paciente recebe exercícios terapêuticos com uma posição de drenagem.

Com função de drenagem insuficiente do brônquio aferente, é aconselhável incluir traqueobroncoscopia repetida no complexo de medidas terapêuticas.

Como resultado da reabilitação do foco purulento, os sintomas de intoxicação do paciente são reduzidos, o que também é facilitado pela terapia geral vigorosa de fortalecimento - transfusão de sangue, plasma, fluidos intravenosos, administração parenteral de vitaminas e antibioticoterapia maciça.

terapia cirúrgica. A extensão da operação depende da natureza do processo patológico.

Com cistos únicos, a cirurgia pode ser reduzida a toracotomia e esfoliação do cisto.

Técnica de operação. A toracotomia é realizada de acordo com as regras gerais com incisão anterolateral. O pulmão é isolado das aderências. A pleura é cuidadosamente dissecada sobre o cisto, após o que o pulmão é gradualmente retirado da parede do cisto. Os cordões fibrosos que conectam o cisto ao tecido pulmonar circundante são cortados e ligados.

Existem especialmente muitos fios no pólo basal do cisto. Aqui, é possível a passagem de vasos bastante grandes e um ou mais ramos brônquicos que se comunicam com o cisto.

Eles são ligados com seda. As áreas de sangramento da borda do pulmão são revestidas com categute. Se for impossível enuclear o cisto, uma lobectomia é realizada de acordo com as regras gerais. Após a remoção do cisto na cavidade pleural, a drenagem é deixada por 24-48 horas.

A extensão da cirurgia para pulmão policístico depende da extensão da lesão. Com a localização lobar, a operação é reduzida a uma lobectomia. No caso de degeneração cística de todo o pulmão, é realizada uma pneumonectomia.

Tratamento pós-operatório. Em geral, o tratamento dos pacientes submetidos à cirurgia de cistos pulmonares não difere daquele do enfisema lobar. Após a remoção de cistos previamente infectados, atenção especial deve ser dada à terapia antibacteriana. Também é necessário cuidado cuidadoso com a ferida pós-operatória - curativos diários, tratamento de suturas, irradiação ultravioleta.

11. Obstrução do esôfago. Consultório

Obstrução congênita do esôfago por atresia. Essa malformação complexa é formada nos estágios iniciais da vida intrauterina do feto.

Com atresia, na maioria dos casos, a extremidade superior do esôfago termina cegamente e a parte inferior se comunica com a traqueia, formando uma fístula traqueoesofágica (90-95%). O líquido amniótico e o líquido que o bebê engole após o nascimento não podem entrar no estômago e se acumulam junto com o muco no saco cego superior do esôfago, sendo então regurgitados e aspirados. A criança desenvolve rapidamente pneumonia por aspiração, que é agravada pelo lançamento do conteúdo do estômago na traqueia através da fístula esôfago-traqueal do segmento inferior. Alguns dias após o nascimento, a morte ocorre por pneumonia por aspiração.

Quadro clínico. O primeiro sinal mais precoce e mais consistente que sugere atresia esofágica em um recém-nascido é uma grande quantidade de secreção espumosa da boca e do nariz. A suspeita de atresia esofágica deve ser aumentada se, após a sucção habitual do muco, este continuar a acumular-se rapidamente em grandes quantidades.

O muco às vezes tem uma cor amarela, que depende do lançamento da bile na traqueia através da fístula do segmento distal do esôfago. Em todas as crianças com obstrução do esôfago, ao final do 1º dia após o nascimento, podem ser detectados distúrbios respiratórios bastante distintos (arritmia, falta de ar) e cianose.

A ausculta nos pulmões é determinada por uma quantidade abundante de estertores úmidos de vários tamanhos. Quando o esôfago superior se comunica com a traqueia, a pneumonia aspirativa é diagnosticada imediatamente após o nascimento. A distensão abdominal indica uma fístula existente entre o esôfago distal e as vias aéreas.

Com atresia, um cateter livremente empurrado é atrasado no nível da parte superior da bolsa do segmento proximal do esôfago (10-12 cm da borda das gengivas). Se o esôfago não for alterado, o cateter passará facilmente por uma distância maior.

Ao mesmo tempo, deve-se lembrar que, em alguns casos, o cateter pode se desenvolver e, em seguida, é criada uma falsa impressão sobre a permeabilidade do esôfago. Para esclarecer o diagnóstico, o cateter é levado a uma profundidade superior a 24 cm e, em seguida, sua extremidade (se houver atresia) é inevitavelmente encontrada na boca da criança.

No momento da primeira obstrução alimentar de uma garganta vem à luz bastante definitivamente. Todo o líquido bebido (1-2 goles) volta imediatamente. A alimentação é acompanhada por uma forte violação da respiração: o recém-nascido fica azul, a respiração se torna superficial, arrítmica, para. Um ataque de tosse pode durar de 2 a 10 minutos, e a dificuldade e a arritmia respiratória podem durar ainda mais.

Aumento gradual da cianose. Ao ouvir os pulmões, uma quantidade abundante de estertores úmidos de diferentes tamanhos é revelada, mais à direita. O estado geral da criança piora progressivamente.

12. Obstrução do esôfago. Diagnóstico

Com integridade e confiabilidade exaustivas, o diagnóstico é feito com base em um exame de raio-X do esôfago usando um agente de contraste, realizado apenas em um hospital cirúrgico. Os dados obtidos são parte necessária do exame pré-operatório e servem de guia para a escolha do método de intervenção cirúrgica. O exame radiográfico de crianças com suspeita de atresia esofágica começa com uma radiografia simples de tórax.

Em seguida, um cateter de borracha é passado no segmento superior do esôfago e o muco é sugado, após o que 1 ml de iodo-lipol é injetado através do mesmo cateter no esôfago com uma seringa. A introdução de uma grande quantidade de óleo iodado pode levar a uma complicação indesejável - transbordamento do segmento superior cego do esôfago e aspiração com preenchimento da árvore brônquica com agente de contraste.

As fotos são tiradas na posição vertical da criança em duas projeções. O agente de contraste após o exame de raios-X é cuidadosamente sugado.

O uso de sulfato de bário como meio de contraste para exame do esôfago em recém-nascidos com qualquer forma de atresia é contraindicado, pois sua entrada nos pulmões, possível durante este estudo, causa pneumonia atelectásica.

No estado geral grave da criança (admissão tardia, prematuridade grau III-IV), você não pode realizar exames com um agente de contraste, mas limitar-se à introdução de um cateter de borracha fina no esôfago (sob o controle de um X -ray screen), que permitirá determinar com bastante precisão a presença e o nível de atresia. Deve-se lembrar que, com a introdução grosseira de um cateter espesso de baixa elasticidade, o filme maleável do segmento oral cego do esôfago pode ser deslocado e, em seguida, cria-se uma falsa impressão sobre a localização baixa da obstrução.

Um sintoma radiológico característico de atresia esofágica quando examinado com um agente de contraste é um segmento superior do esôfago moderadamente dilatado e com terminação cega. O nível de atresia é determinado com mais precisão nas radiografias laterais.

A presença de ar no trato gastrointestinal indica uma anastomose entre o esôfago inferior e o trato respiratório.

O ceco superior visível e a ausência de gás no trato gastrointestinal sugerem atresia sem fístula entre o esôfago distal e a traqueia. No entanto, esse achado radiográfico nem sempre descarta completamente uma fístula entre o esôfago distal e as vias aéreas.

O lúmen estreito da fístula está entupido com um tampão mucoso, que serve de obstáculo à passagem de ar para o estômago.

A presença de uma fístula entre o segmento superior do esôfago e a traqueia pode ser detectada radiograficamente lançando-se um agente de contraste através da fístula no trato respiratório. Este exame nem sempre ajuda a detectar uma fístula.

13. Tratamento da obstrução do esôfago

O sucesso da intervenção cirúrgica depende do diagnóstico precoce do defeito e, portanto, do início oportuno do preparo pré-operatório, da escolha racional do método de operação e do tratamento pós-operatório correto.

Preparação pré-operatória. O preparo para a cirurgia começa a partir do momento em que é feito o diagnóstico na maternidade. A criança recebe continuamente oxigênio umidificado, antibióticos e vitamina K são administrados.

O muco secretado em grandes quantidades é cuidadosamente aspirado através de um cateter de borracha macia inserido na nasofaringe pelo menos a cada 10-15 minutos. A alimentação por via oral é absolutamente contra-indicada.

As crianças admitidas nas primeiras 12 horas após o nascimento não requerem preparação pré-operatória longa (1,5-2 horas são suficientes). Neste momento, o recém-nascido é colocado em uma incubadora aquecida, oxigênio umidificado é administrado constantemente, o muco é sugado da boca e da nasofaringe a cada 10-15 minutos. Antibióticos, medicamentos para o coração e vitamina K são administrados.

As crianças admitidas mais tarde após o nascimento com sintomas de pneumonia por aspiração são preparadas para cirurgia 6-24 horas após o nascimento.

A criança é colocada em posição elevada em uma incubadora aquecida com fornecimento constante de oxigênio umidificado. A cada 10-15 minutos, o muco é aspirado da boca e da nasofaringe (a criança precisa de um posto de enfermagem individual).

Introduzir antibióticos, agentes cardíacos, prescrever um aerossol com soluções alcalinas e antibióticos. A admissão tardia mostra nutrição parenteral.

A preparação pré-operatória é interrompida com uma melhora notável no estado geral da criança e uma diminuição nas manifestações clínicas da pneumonia.

Se durante as primeiras 6 horas o preparo pré-operatório não obtiver sucesso perceptível, deve-se suspeitar da presença de um trajeto fistuloso entre o segmento superior e a traqueia, no qual o muco inevitavelmente entra no trato respiratório.

A cirurgia para atresia de esôfago é realizada sob anestesia endotraqueal. A operação de escolha deve ser considerada a criação de uma anastomose direta. No entanto, este último é possível apenas nos casos em que a diástase entre os segmentos do esôfago não excede 1,5 cm.

Com base em dados clínicos e radiológicos, é quase impossível estabelecer a verdadeira distância entre os segmentos.

Se durante a toracotomia for detectada uma diástase significativa (mais de 1,5 cm) entre os segmentos ou um segmento inferior fino (até 0,5 cm), a primeira parte da operação em dois estágios é realizada - a fístula esôfago-traqueal da parte inferior segmento é eliminado e a extremidade superior do esôfago é trazida para o pescoço.

Essas medidas evitam o desenvolvimento de pneumonia por aspiração, salvando assim a vida do paciente. A esofagostomia inferior criada serve para alimentar a criança até o segundo estágio da operação - a formação de um esôfago artificial do cólon.

14. Operações para criar uma anastomose do esôfago

Técnica de acesso extrapleural. Posição da criança do lado esquerdo. O braço direito é fixado em posição elevada e para frente. Uma fralda enrolada é colocada sob o peito. A incisão é feita desde a linha do mamilo até o ângulo da escápula ao longo da 5ª costela.

Os vasos sangrantes são cuidadosamente ligados. Os músculos são cuidadosamente dissecados no quarto espaço intercostal. A pleura é esfoliada lentamente (primeiro com um dedo, depois com um pequeno basculante úmido) ao longo da incisão para cima e para baixo por 3-4 costelas. Com um dilatador de parafuso especial de tamanhos pequenos, cujos ganchos são envolvidos com gaze molhada, as bordas da ferida da cavidade torácica são separadas, após o que o pulmão coberto com pleura é retraído anteriormente com uma espátula Buyalsky (também envolvida em gaze). A pleura mediastinal é esfoliada acima do esôfago até a cúpula e descendo até o diafragma.

Técnica para mobilizar segmentos esofágicos. Encontre o segmento inferior do esôfago. O ponto de referência é a localização típica do nervo vago. Este último é removido para dentro, o esôfago é isolado com relativa facilidade dos tecidos circundantes e colocado em um suporte (tira de borracha).

O segmento inferior do esôfago é mobilizado a uma curta distância (2-2,5 cm), pois sua exposição significativa pode levar ao comprometimento do suprimento sanguíneo. Diretamente no ponto de comunicação com a traqueia, o esôfago é amarrado com finas ligaduras e cruzado entre elas.

Uma sutura é aplicada no topo do saco cego, para o qual é puxado para cima, esfoliando a pleura mediastinal, e cuidadosamente isolado para cima com um tufo úmido. O segmento oral tem um bom suprimento sanguíneo, o que permite que seja mobilizado o mais alto possível.

Os segmentos mobilizados do esôfago são puxados um em direção ao outro pelos fios. Se suas extremidades forem livremente atrás uma da outra (o que é possível com diástase de até 1,5 cm, em bebês prematuros - 1 cm), eles começam a criar uma anastomose.

Técnica de anastomose. A criação da anastomose é a parte mais difícil da operação. As dificuldades surgem não apenas devido à diástase entre segmentos do esôfago, mas também dependem da largura da luz do segmento distal.

Quanto mais estreito seu lúmen, mais difícil é a sutura, maior a probabilidade de sua erupção e a ocorrência de estreitamento do local da anastomose no pós-operatório.

Anastomose conectando segmentos do esôfago de forma ponta a ponta. A primeira linha de suturas de seda separadas é aplicada através de todas as camadas da extremidade inferior do esôfago e da mucosa do segmento superior.

A segunda linha de suturas é passada através da camada muscular de ambos os segmentos do esôfago.

Para conectar as extremidades do esôfago, você pode usar costuras especiais, como embrulho. Quatro pares de tais fios, sobrepostos simetricamente em ambos os segmentos do esôfago, servem inicialmente como suportes, para os quais as extremidades do esôfago são puxadas para cima.

Após a convergência de suas arestas, os fios correspondentes são amarrados. Ao amarrar as suturas, as bordas do esôfago são parafusadas para dentro. A anastomose é reforçada com uma segunda fileira de suturas de seda separadas.

15. Tratamento pós-operatório de obstrução do esôfago

Tratamento pós-operatório. O sucesso da operação depende em grande parte da correta condução do pós-operatório. A criança é colocada em uma incubadora aquecida, dando ao corpo uma posição elevada, e recebe constantemente oxigênio umidificado. A administração de antibióticos, vitaminas K, C, B é continuada e correntes UHF são prescritas no tórax. 24 horas após a cirurgia, é feita uma radiografia de controle da cavidade torácica.

Nas primeiras horas após a cirurgia, a criança pode desenvolver progressivamente insuficiência respiratória, o que requer intubação urgente e respiração assistida.

Depois de algumas horas, a condição da criança geralmente melhora e o tubo pode ser removido da traqueia. A reintubação após a anastomose deve ser feita com muito cuidado.

Um efeito positivo é dado pela baroterapia com oxigênio. No pós-operatório após a restauração simultânea da continuidade do esôfago, as crianças recebem 1-2 dias de nutrição parenteral. O cálculo correto da quantidade de líquido necessária para administração parenteral a uma criança é muito importante.

A permeabilidade do esôfago e o estado da anastomose são controlados após 9-10 dias por exame de raios-X com iodolipol. A ausência de sinais de falha anastomótica permite que você comece a se alimentar pela boca com um chifre ou uma colher. Na primeira mamada, a criança recebe 10-20 ml de glicose a 5% e depois - leite materno na metade da dose da quantidade que o recém-nascido recebeu ao se alimentar por meio de um tubo. No 10º-14º dia, a criança é aplicada no peito por 5 minutos primeiro e é realizada uma pesagem de controle. Alimentando a criança do chifre.

Aumente gradualmente o tempo de pega no peito e no início da 4ª semana eles passam para 7 refeições por dia.

O manejo pós-operatório de uma criança submetida à primeira parte de uma esofagoplastia em dois tempos apresenta algumas diferenças devido à possibilidade de alimentação pela abertura da esofagostomia. O pequeno tamanho do estômago de um recém-nascido, uma violação de sua função motora devido a um trauma durante a criação de uma fístula, requer alimentação fracionada com aumento gradual da quantidade de líquido administrado. A partir do 7º dia após a operação, o volume do estômago aumenta tanto que até 40-50 ml de líquido podem ser injetados lentamente pelo orifício da esofagostomia. A partir do 10º dia passam para 7 refeições por dia com dosagens normais.

Nos primeiros dias após a intervenção, é necessário cuidado cuidadoso das fístulas no pescoço e na parede abdominal anterior. Este último necessita especialmente de trocas frequentes de curativos, tratamento da pele com pastas antissépticas e exposição aos raios ultravioleta. Uma drenagem de borracha fina inserida no estômago não é removida por 10-12 dias até que a fístula esofágica inferior esteja completamente formada. Em seguida, a sonda é inserida apenas no momento da alimentação.

As suturas são removidas no dia 10-12 após a operação. As crianças recebem alta do hospital depois que um ganho de peso persistente é estabelecido.

16. Fístulas esofágico-traqueais. Consultório. Diagnóstico diferencial

Existem três variantes principais do defeito, entre os quais há um trato fistuloso predominantemente curto e largo. A anastomose, via de regra, localiza-se elevada, ao nível das primeiras vértebras torácicas.

A presença de um trajeto fistuloso entre o esôfago e a traqueia leva ao rápido desenvolvimento de pneumonia devido à aspiração de líquido.

Quadro clínico. Os sintomas clínicos da fístula esôfago-traqueal aparecem na maioria dos casos após a primeira mamada da criança, mas sua intensidade depende da variante da malformação.

Um trato fistuloso estreito e longo, como regra, não é detectado no período neonatal.

Esses bebês ocasionalmente têm crises de tosse severas durante a alimentação. Os pais não dão importância a eles, pois a alimentação em uma determinada posição da criança o salva de convulsões. A criança muitas vezes sofre de pneumonia.

Nos casos de fístula larga e curta, a alimentação de um recém-nascido é quase sempre acompanhada por um acesso de tosse, cianose e secreção espumosa pela boca. Essas crianças desenvolvem rapidamente pneumonia por aspiração.

Uma grande anastomose, na qual ambos os órgãos a alguma distância são representados como se por um tubo comum, aparece na primeira alimentação.

Cada gole do líquido provoca um ataque de tosse. A insuficiência respiratória é prolongada, acompanhada de cianose grave.

O estado geral piora progressivamente devido a pneumonia grave e extensa atelectasia dos pulmões.

O exame radiográfico é de alguma importância para o diagnóstico de fístula esôfago-traqueal. As imagens da pesquisa revelam a natureza das alterações patológicas nos pulmões.

Em crianças mais velhas, o trajeto fistuloso pode ser detectado radiologicamente ao examinar o esôfago com um agente de contraste líquido.

O contraste é administrado a partir de uma colher ou injetado através de um cateter colocado na parte inicial do esôfago. É geralmente aceito que o preenchimento parcial ou completo da árvore brônquica com um agente de contraste indica a presença de uma anastomose.

Dados clínicos e radiológicos sobre a presença de uma fístula esôfago-traqueal podem ser confirmados por esofagoscopia. Com a introdução de um esofagoscópio e exame do esôfago, o trato fistuloso torna-se perceptível por pequenas bolhas de ar que emergem dele no tempo da respiração. Uma fístula estreita geralmente não é visível durante a esofagoscopia, é mascarada por pregas mucosas.

Um curso claramente fistuloso é determinado apenas com traqueobroncoscopia, que é realizada sob anestesia para todas as crianças com suspeita de fístula esofágico-traqueal.

Diagnóstico diferencial

O diagnóstico diferencial é difícil em crianças do período neonatal, quando é necessário excluir uma fístula esôfago-traqueal se a criança tiver uma lesão no nascimento, acompanhada de uma violação do ato de deglutir ou paresia do palato mole.

Para diagnóstico diferencial, a criança começa a se alimentar apenas por meio de uma sonda inserida no estômago.

17. Tratamento de fístulas esôfago-traqueais

Eliminação de fístula esôfago-traqueal congênita só é possível através da cirurgia. A intervenção cirúrgica é realizada após o diagnóstico ser estabelecido.

Preparação pré-operatória. A criança fica totalmente excluída da alimentação oral - toda a quantidade necessária de líquido é introduzida no estômago por meio de uma sonda, que é retirada após cada mamada. Desde o primeiro dia inicia-se o tratamento antipneumônico ativo: antibióticos, oxigenoterapia, correntes UHF no tórax, aerossol alcalino.

A operação da fístula esôfago-traqueal congênita é realizada sob anestesia endotraqueal e com transfusão sanguínea. A posição da criança é do lado esquerdo.

Técnica de operação. O acesso mais conveniente para bebês é o extrapleural. Ao longo do quarto espaço intercostal à direita.

O pulmão coberto com pleura é retraído para frente e para dentro, a pleura mediastinal é esfoliada acima do esôfago. O esôfago é mobilizado por 1,5-2 cm para cima e para baixo do local de sua comunicação com a traqueia.

Na presença de uma longa passagem fistulosa, esta é isolada, amarrada com duas ligaduras de seda, cruzadas entre elas, e os cotos são tratados com solução de iodo.

Com uma fístula larga e curta, o esôfago é cuidadosamente cortado com tesoura da traqueia e os orifícios formados são fechados com uma sutura contínua de duas fileiras com agulhas atraumáticas. Para evitar o estreitamento pós-operatório do esôfago, este é suturado no sentido transversal (sobre o cateter inserido antes da operação).

A mais difícil de eliminar é uma grande fístula esôfago-traqueal, na qual ambos os órgãos têm paredes comuns de algum comprimento (0,7-1 cm).

Nesses casos, o esôfago é seccionado acima e abaixo da junção com a traqueia. Os orifícios formados na traqueia são suturados com duas fileiras de suturas, então a continuidade do esôfago é restaurada criando uma anastomose término-terminal.

Tratamento pós-operatório. No pós-operatório, a criança continua recebendo terapia antipneumônica ativa, pois a cirurgia costuma causar exacerbação do processo nos pulmões.

Uma posição elevada é criada para o paciente, um aerossol é prescrito, oxigênio umidificado é administrado constantemente, antibióticos, agentes cardíacos são administrados.

No primeiro dia, a criança precisa de nutrição parenteral, depois a alimentação é realizada em doses fracionadas a cada 3 horas através de uma sonda fina deixada durante a operação. A quantidade de líquido é calculada dependendo da idade e do peso corporal da criança. Dentro de 2-3 dias, 1/3 do volume de líquido é injetado através de uma sonda, o restante é gotejamento intravenoso. A sonda é removida no 5º-6º dia (ao criar uma anastomose de ponta a ponta, a alimentação através da sonda continua por 9-10 dias). No 6-8º dia, a criança deve receber a norma de idade habitual do leite materno. As crianças mais velhas recebem alimentos líquidos do 7º ao 8º dia após a operação.

18. Danos ao esôfago. Queimaduras químicas. Consultório

Em crianças, a lesão do esôfago é relativamente rara, ocorrendo principalmente devido a queimaduras químicas ou perfuração da parede do órgão.

A gravidade da queimadura esofágica e o grau de suas alterações patológicas e anatômicas dependem da quantidade e natureza do produto químico ingerido pela criança.

Quando exposta a ácidos, a profundidade do dano à parede esofágica é menor do que quando exposta a álcalis. Isso se deve ao fato de que os ácidos, neutralizando os álcalis dos tecidos, coagulam a proteína das células e, ao mesmo tempo, retiram a água delas.

Como resultado, uma crosta seca é formada, o que impede a penetração de ácidos nas profundezas. O impacto dos álcalis nos tecidos é acompanhado por necrose de colliquat. A ausência de uma crosta leva a uma penetração profunda da substância cáustica nos tecidos e danifica-os.

Existem três graus de queimaduras do esôfago: leve, médio e pesado.

Grau leve caracterizada por danos à membrana mucosa do tipo de esofagite descamativa. Ao mesmo tempo, observam-se hiperemia, edema e áreas de necrose superficial. O processo inflamatório desaparece e a epitelização ocorre dentro de 7-10 dias. As cicatrizes superficiais resultantes são elásticas, não estreitam a luz do esôfago e não afetam sua função.

Com grau médio lesões mais profundas. A necrose se estende a todas as camadas do órgão. Após 3-6 semanas (como os tecidos necróticos são rejeitados), a superfície da ferida é coberta com granulações e depois cicatrizada. A profundidade e a prevalência das alterações cicatriciais dependem da gravidade do dano à parede esofágica.

Um grau grave é caracterizado por danos profundos e extensos ao esôfago com necrose de todas as camadas de sua parede. A queimadura é acompanhada de mediastinite.

Quadro clínico

O quadro clínico de uma queimadura do esôfago depende da natureza da substância que causou a queimadura e do grau de dano ao esôfago. Desde as primeiras horas após a queimadura, o estado das crianças era grave.

Como resultado do rápido crescimento da inflamação, observa-se salivação profusa, vômitos muitas vezes repetidos e dolorosos. A partir do contato com uma substância cáustica, há uma dor ardente na boca, na faringe, atrás do esterno e na região epigástrica.

Três períodos são distinguidos no curso clínico da doença. O primeiro período é caracterizado por inflamação aguda da membrana mucosa da boca, faringe e esôfago.

Essa condição geralmente dura até 10 dias e depois melhora, a dor desaparece, o inchaço diminui, a temperatura normaliza, a permeabilidade do esôfago é restaurada - as crianças começam a comer qualquer alimento. A fase aguda passa gradualmente para o período assintomático. O aparente bem-estar às vezes dura até 4 semanas.

3-6 semanas após a queimadura, começa um período de cicatrização. Gradualmente, os fenômenos de obstrução do esôfago aumentam. Em crianças, ocorre vômito, juntam-se dores retroesternal.

O exame de raios-X com um agente de contraste durante o período cicatricial revela a natureza, o grau e a extensão do processo patológico.

19. Tratamento de danos ao esôfago

Uma criança que recebeu uma queimadura química do esôfago requer hospitalização de emergência. Na fase aguda da doença, são tomadas medidas para retirar do estado de choque e uma terapia de desintoxicação vigorosa destinada a prevenir ou reduzir os efeitos locais e gerais do veneno. Para este fim, analgésicos e medicamentos cardíacos são administrados à vítima, o estômago é lavado através da sonda. Dependendo da natureza da substância cáustica, a lavagem é feita com uma solução de ácido clorídrico a 0,1% (com uma queima alcalina) ou com uma solução de 2-3% de bicarbonato de sódio (com uma queima ácida) em um volume de 2-3 litros. Como regra, não há complicações da introdução de um tubo gástrico.

O complexo de medidas anti-choque, além da introdução de drogas cardíacas e oinopon, inclui infusões intravenosas de plasma, solução de glicose, bloqueio de novocaína cervical vagossimpática.

A possibilidade de infecção secundária em camadas determina o uso precoce de antibioticoterapia.

A lavagem gástrica é usada não apenas no atendimento de emergência, mas também 12 a 24 horas após a queimadura. Isso remove os produtos químicos restantes no estômago.

Um fator terapêutico importante é o uso de hormônios, terapia vitamínica e a indicação de uma dieta equilibrada. Em casos graves, quando as crianças se recusam a beber água, preparações proteicas e líquidos são administrados por via intravenosa por 2-4 dias para aliviar a intoxicação e para fins de nutrição parenteral. Para melhorar o estado geral, o paciente recebe alimentação oral com alto teor calórico, alimentos refrigerados, primeiro líquido (caldo, leite) e depois bem amassado (sopas de legumes, queijo cottage, cereais).

Desde os primeiros dias após a lesão, as crianças devem receber pela boca uma colher de sobremesa de óleo vegetal ou vaselina, que tem efeito suavizante e melhora a passagem do caroço pelo esôfago.

Até os últimos anos, a bougienage era considerada o principal método de tratamento de queimaduras do esôfago. Distinguir entre bougienage precoce, ou preventivo, e posterior, terapêutico - com estenose cicatricial do esôfago. As táticas de tratamento são determinadas pelo grau de queimadura da cavidade oral, faringe e esôfago. Para identificar e avaliar a natureza da lesão e sua prevalência, é realizada esofagoscopia diagnóstica.

O bougienage precoce previne a formação de estenose cicatricial do esôfago. Bougienage é iniciado a partir do 5-8º dia após a queima.

Apenas bougie macio especial são usados. A essa altura, as alterações inflamatórias agudas na parede do esôfago diminuem, aparecem granulações, o estado geral da criança melhora e a temperatura volta ao normal.

Bougienage é realizado sem anestesia três vezes por semana durante 1,5-2 meses. Durante este período, a criança está no hospital.

Em seguida, ele recebe alta para tratamento ambulatorial, tendo prescrito bougienage uma vez por semana por 2-3 meses e nos próximos seis meses - 1-2 vezes por mês.

20. Perfuração do esôfago. Consultório

Perfuração esofágica em crianças, ocorre principalmente durante o bougienage para estenose cicatricial, lesão por corpo estranho pontiagudo ou durante o exame instrumental.

Quadro clínico

Com a formação lenta da perfuração, observada em relação ao decúbito da parede esofágica por um corpo estranho (moeda, osso), os tecidos circundantes são gradativamente envolvidos no processo, que reagem com demarcação inflamatória.

Um dos primeiros sintomas da mediastinite purulenta aguda é a dor torácica. É difícil descobrir a localização, e somente em crianças maiores pode-se esclarecer que é retroesternal e se intensifica na deglutição.

A criança fica inativa, qualquer mudança de posição na cama causa ansiedade devido ao aumento da dor. O estado geral do paciente está se deteriorando rapidamente. A falta de ar aparece. A doença é frequentemente acompanhada por uma tosse persistente. A temperatura do corpo sobe para 39-40 ° C.

O exame físico revela estertores úmidos, em alguns casos encurtamento do som de percussão no espaço interescapular.

Ao examinar o sangue, há um aumento acentuado no número de leucócitos, neutrófilos com um desvio para a esquerda.

O método de raio x da pesquisa, por via de regra, confirma o diagnóstico presuntivo. O alargamento da sombra mediastinal, a presença de enfisema e o exame com meio de contraste geralmente permitem determinar o nível de dano ao esôfago.

A mediastinite que ocorre em crianças com perfuração do esôfago por corpos estranhos pontiagudos é diagnosticada com menos dificuldade.

O próprio fato da presença de um corpo pontiagudo no esôfago nos permite pensar em danos à parede do órgão. Se a remoção instrumental do corpo estranho for impossível e o paciente apresentar uma acentuada deterioração em seu estado geral, surgirá dor no peito, aumentará a temperatura corporal, não haverá dúvida sobre o diagnóstico.

O reconhecimento da mediastinite é auxiliado por dados de raios-X (posição estacionária de um corpo estranho, expansão da sombra do mediastino e, às vezes, presença de gás nele). Nesses casos, está indicada a remoção cirúrgica imediata do corpo estranho.

A perfuração do esôfago com instrumentos geralmente ocorre durante a bougienage para estreitamento cicatricial ou durante a esofagoscopia. O diagnóstico geralmente não é difícil devido ao aparecimento de dor aguda no momento da lesão da parede esofágica.

A perfuração é acompanhada pelos fenômenos de choque: a criança fica pálida, o enchimento do pulso fica fraco, a pressão arterial diminui visivelmente. Após a remoção do bougie e a realização de terapia especial (analgésicos, infusão intravenosa de cloreto de cálcio, sangue, fluido antichoque), a condição do paciente melhora um pouco, mas a dor no peito continua incomodando a criança.

Os sintomas gerais da mediastinite se desenvolvem rapidamente: a temperatura aumenta, aparece pneumonia, falta de ar, o quadro sanguíneo muda e o estado de saúde se deteriora acentuadamente.

21. Tratamento da perfuração esofágica

terapia cirúrgica começar com a criação de uma gastrostomia. Outras táticas cirúrgicas dependem da natureza do dano ao esôfago e da extensão da mediastinite.

A presença de corpo estranho agudo no esôfago, que levou à perfuração e ao desenvolvimento de mediastinite, é indicação de mediastinotomia de urgência. A operação nesses casos tem dupla finalidade - remoção do corpo estranho e drenagem do mediastino. O atraso na intervenção cirúrgica piora o curso do pós-operatório.

Com a formação lenta de uma perfuração (ferida de pressão) associada a uma longa permanência de um corpo estranho no esôfago, a drenagem do mediastino é indicada. A natureza do acesso operatório depende do nível de inflamação: as seções superiores são drenadas por mediastinotomia cervical de acordo com Razumovsky, as médias e posteriores - por acesso extrapleural de acordo com Nasilov. Independentemente dos métodos de drenagem durante a intervenção, é necessário poupar as aderências formadas no mediastino, que até certo ponto impedem a propagação do processo purulento.

Nos casos em que a complicação é diagnosticada relativamente tardiamente e a criança apresenta abscesso bem delimitado, a cirurgia de drenagem mediastinal também é necessária e muitas vezes eficaz.

Danos ao esôfago e a rápida disseminação do processo purulento no mediastino geralmente levam ao avanço do abscesso na cavidade pleural. Nesses casos, está indicada a toracotomia de urgência com drenagem pleural.

Tratamento pós-operatório em crianças com perfuração esofágica e mediastinite requer perseverança e muita atenção na identificação de toda a gama de medidas terapêuticas.

Após a operação, a criança é colocada em uma posição elevada, é prescrito oxigênio constantemente umidificado. Os analgésicos são administrados após 4-6 horas.A infusão intravenosa continua por 2-3 dias. A transfusão de preparações de sangue e proteínas (plasma, albumina) é realizada diariamente na primeira semana e depois de 1-2 dias. A criança recebe antibióticos de amplo espectro (de acordo com a sensibilidade), substituindo-os após 6-7 dias. Os tampões são apertados após 2-3 dias e depois removidos. A drenagem no mediastino é deixada até que a secreção purulenta pare. Uma fístula esofágica geralmente fecha sozinha. A criança está fazendo fisioterapia (por exemplo, UHF). Se houver comunicação do abscesso mediastinal com a cavidade pleural e esta tiver sido drenada, deve-se criar uma pressão negativa mínima de 5-7 cm de água no sistema de aspiração ativo. Arte. O tubo da cavidade pleural é removido após a eliminação da fístula esofágica e da pleurisia.

Após a eliminação da mediastinite e cicatrização da ferida do esôfago, inicia-se a alimentação pela boca (se não houver estenose). A cirurgia plástica no esôfago (transplante intestinal, ressecção) é possível após pelo menos 2 anos após a recuperação completa da mediastinite.

22. Sangramento das veias dilatadas do esôfago na hipertensão portal

A complicação mais grave e comum da síndrome da hipertensão portal é o sangramento por varizes esofágicas..

A causa do sangramento é principalmente um aumento da pressão no sistema porta, fator péptico, bem como distúrbios no sistema de coagulação sanguínea. O sangramento das veias dilatadas do esôfago pode ser a primeira manifestação clínica da hipertensão portal.

Quadro clínico. Os primeiros sinais indiretos de sangramento incipiente são as queixas da criança de fraqueza, mal-estar, náusea e falta de apetite.

A temperatura do corpo aumenta. A hematêmese profusa súbita explica a acentuada deterioração do estado geral da criança.

O vômito é repetido após um curto período de tempo. A criança fica pálida, queixa-se de dor de cabeça, tontura, fica letárgica, sonolenta. Aparece uma fezes fétidas e alcatroadas.

A pressão arterial cai para 80/40-60/30 mm Hg. Arte. Um exame de sangue revela uma anemia crescente. O volume de sangue circulante diminui acentuadamente. Após 6-12 horas, a gravidade da condição é agravada pela intoxicação como resultado da absorção de produtos de decomposição do sangue do trato gastrointestinal.

Diagnóstico diferencial. Se a criança for internada novamente na clínica cirúrgica devido a sangramento na síndrome da hipertensão portal ou foi submetida a cirurgia para essa doença, o diagnóstico não deve ser duvidoso.

É mais difícil fazer um diagnóstico diferencial se o sangramento foi a primeira manifestação da hipertensão portal, uma vez que sintomas clínicos semelhantes ocorrem em crianças com úlcera estomacal hemorrágica, hérnia hiatal e após hemorragias nasais graves.

Crianças com sangramento de úlceras gástricas crônicas geralmente têm uma história característica e longa de história "ulcerativa". Sangramento profuso é extremamente raro.

As úlceras agudas em crianças que recebem terapia hormonal de longo prazo também raramente são complicadas por sangramento.

Em crianças com hérnia da abertura esofágica do diafragma, a hematêmese intermitente não é abundante, a presença de fezes "pretas" nem sempre é observada.

O estado geral da criança piora lentamente ao longo de muitos meses.

As crianças geralmente vêm à clínica por anemia leve de etiologia desconhecida. O exame clínico e radiológico estabelece a presença de uma hérnia da abertura esofágica do diafragma.

A causa do vômito sanguinolento que ocorre após hemorragias nasais é esclarecida com uma anamnese detalhada e exame do paciente.

23. Tratamento de sangramento de veias dilatadas do esôfago

A terapia conservadora em alguns casos leva a uma parada do sangramento. Depois que o diagnóstico é estabelecido, a criança recebe uma transfusão de hemoderivados.

Às vezes, são necessários 200-250 ml e, em caso de sangramento grave imparável, 1,5 a 2 litros de produtos sanguíneos são transfundidos no primeiro dia.

É necessário recorrer a transfusões diretas mais muitas vezes, combinando-as com a transfusão de sangue conservador. Com finalidade hemostática, são administrados plasma concentrado, vikasol, pituitrina; dentro designar ácido aminocapróico, adroxon, trombina, esponja hemostática.

A criança é completamente excluída da alimentação por via oral, prescrevendo a administração parenteral de uma quantidade adequada de líquido e vitaminas (C e grupo B).

A infusão é realizada lentamente, pois uma sobrecarga acentuada do leito vascular pode levar ao ressangramento. Uma bolsa de gelo deve ser colocada na região epigástrica.

Todas as crianças recebem antibióticos de amplo espectro, terapia de desintoxicação. O oxigênio umidificado é administrado constantemente através de cateteres nasais para combater a hipóxia. Em caso de sangramento intratável grave, a terapia hormonal está incluída (prednisona 1-5 mg por 1 kg de peso corporal da criança por dia).

Pacientes com uma forma intrarrenal de hipertensão portal para prevenção de insuficiência hepática recebem uma solução de ácido glutâmico a 1%. Com tratamento conservador bem sucedido após 4-6 horas, a condição geral melhora um pouco.

As transfusões de sangue são realizadas 2-3 vezes por semana, a administração de vitaminas é continuada. O curso de antibióticos é concluído no dia 10-12. As drogas hormonais são canceladas, reduzindo gradualmente sua dosagem.

Junto com a terapia conservadora especificada, recorra a uma tentativa de parar mecanicamente o sangramento. Isto é conseguido através da introdução de uma sonda Blackmore obturadora no esôfago, cujo manguito inflado pressiona as varizes do esôfago.

A escolha do método de tratamento cirúrgico no auge do sangramento depende principalmente do estado geral do paciente e se a criança foi operada de hipertensão portal mais cedo ou se o sangramento ocorreu como uma das primeiras manifestações da hipertensão portal.

Em crianças previamente operadas por hipertensão portal (esplenectomia, criação de anastomoses de órgãos), a operação é reduzida à ligadura direta de varizes do esôfago ou cárdia do estômago. Em pacientes que não foram previamente operados de síndrome de hipertensão portal, a operação deve ter como objetivo reduzir a pressão em v. portae, reduzindo o fluxo sanguíneo para as varizes esofágicas.

Para reduzir o fluxo sanguíneo para as veias varicosas do esôfago, é utilizada uma operação de Tanner modificada - sutura das veias precordiais sem abrir o lúmen do estômago.

24. Hérnia do próprio diafragma. Hérnia falsa complicada do diafragma propriamente dito. Consultório

Defeitos congênitos do diafragma, através do qual os órgãos da cavidade abdominal se movem para o tórax, geralmente são de três tipos: um defeito semelhante a uma fenda na região da região lombocostal (fissura de Bogdalek), um defeito significativo na cúpula do diafragma e aplasia - a ausência de uma das cúpulas do diafragma.

Quadro clínico. Na presença de um defeito em forma de fenda na região da região lombocostal (fissura de Bogdalek), ocorre um curso agudo de uma falsa hérnia do diafragma propriamente dito, geralmente nas primeiras horas ou dias após o nascimento de uma criança.

Na maioria dos casos, uma hérnia se manifesta por sintomas de asfixia crescente e insuficiência cardiovascular, que se desenvolvem como resultado da flatulência das alças intestinais e do estômago movido para a cavidade torácica.

Nas primeiras horas de vida, as alças intestinais e o estômago estão cheios de gás, seu volume aumenta acentuadamente e a compressão dos órgãos da cavidade torácica aumenta.

Com um defeito semelhante a uma fenda estreita, os órgãos ocos são incapazes de voltar para a cavidade abdominal por conta própria.

No lado da hérnia (geralmente à esquerda), a respiração é fortemente enfraquecida ou não audível.

Em crianças mais velhas, são detectados ruídos fracos de peristaltismo intestinal. No lado oposto, a respiração é enfraquecida em menor grau.

Os sons cardíacos são ouvidos claramente, como regra, a dextrocardia é detectada.

No nascimento de uma criança, os sons cardíacos são ouvidos no local habitual, mas de forma relativamente rápida (1-2 horas) mudam para a direita além da linha média ou até da linha do mamilo.

Os principais sintomas de uma hérnia diafragmática são o deslocamento das bordas do coração (geralmente para a direita) e o aparecimento de cavidades celulares de tamanho desigual no campo pulmonar, correspondendo ao preenchimento de alças intestinais deslocadas com gás.

Ao examinar uma criança nas primeiras horas após o nascimento, as cáries são relativamente pequenas, seu número aumenta gradualmente e elas se tornam maiores.

Um estudo de contraste, realizado com iodo-lipol, é indicado apenas se houver dúvida no diagnóstico. Para esses fins, um recém-nascido é injetado através de um tubo no estômago com 5-7 ml de óleo iodado (iodolipol), que, espalhando-se, contorna bem a parede do estômago.

Um reexame após 2-3 horas pode mostrar a passagem do agente de contraste pelo intestino delgado e revelar seu deslocamento para a cavidade torácica.

Violação de falsas hérnias diafragmáticas. Devido à presença de orifícios herniários "duros" em falsas hérnias diafragmáticas, a violação dos órgãos abdominais deslocados é possível com mais frequência do que em outras hérnias da obstrução abdominal. A violação de órgãos ocos é caracterizada por um início súbito.

Os fenômenos de obstrução aguda do trato gastrointestinal em combinação com insuficiência respiratória vêm à tona.

Um sinal precoce que permite que você suspeite de infração são crises de cólicas. Os bebês de repente começam a se preocupar, se reviram na cama, agarram a barriga com as mãos.

25. Diagnóstico e tratamento de hérnias diafragmáticas

exame de raio-x. O exame radiográfico revela sintomas típicos de uma hérnia diafragmática: deslocamento mediastinal; a presença de cavidades celulares devido a alças intestinais movidas para a cavidade torácica.

A característica da obstrução causada por infração é a presença de vários níveis horizontais grandes ou múltiplos.

Diagnóstico diferencial. O diagnóstico diferencial de uma falsa hérnia diafragmática em um recém-nascido deve ser realizado com alguns defeitos cardíacos congênitos e traumas de nascimento do cérebro, nos quais a cianose e a fraqueza geral da criança dão motivo para suspeitar de "infração asfixia".

Ataques de cianose também são observados em um recém-nascido com enfisema lobar agudo ou cisto pulmonar. Os sintomas clínicos nesses casos são de pouca ajuda no diagnóstico diferencial.

O exame radiográfico nessas doenças, assim como na hérnia diafragmática, mostra um desvio acentuado nos limites do coração, mas no enfisema agudo não há estrutura celular característica do campo pulmonar do lado da lesão, correspondente ao gás bolhas de alças intestinais.

Um cisto pulmonar se manifesta como grandes cavidades separadas, mas ao contrário de uma hérnia, há um contorno do diafragma fechado visível, uma bexiga gástrica normal e o número usual de alças intestinais na cavidade abdominal. Um estudo de contraste do trato digestivo ajuda a fazer um diagnóstico definitivo.

A diferenciação de infrações de falsas hérnias diafragmáticas deve ser realizada com pleurisia, que, com pneumonia estafilocócica, começa agudamente, tem uma imagem radiológica variável e, em crianças mais velhas, é multicâmara.

tratamento. A falsa hérnia diafragmática congênita do próprio diafragma com curso agudo em recém-nascidos ("estrangulamento asfixiante") e o fenômeno de estrangulamento em lactentes e crianças maiores são indicação absoluta para cirurgia imediata.

A preparação pré-operatória para operações de emergência é de curto prazo.

O recém-nascido é colocado em uma tenda de oxigênio (couveuse), aquecida. Em alguns casos, se houver hipóxia grave e os efeitos da asfixia aumentarem, a criança é imediatamente intubada e começa a realizar respiração controlada.

Em recém-nascidos e crianças dos primeiros meses de vida, em alguns casos, há dificuldades em suturar a parede da cavidade abdominal, cujas dimensões são insuficientes e não contém os órgãos reduzidos.

Nessas crianças, deve-se recorrer ao fechamento da cavidade abdominal em dois estágios, o que reduz a tensão das suturas do diafragma e reduz a pressão intraperitoneal.

26. Hérnia verdadeira complicada do diafragma propriamente dito

A natureza do curso da doença depende principalmente do grau de deslocamento dos órgãos abdominais para o tórax. Em alguns casos, os portões herniários são pequenos em tamanho e o saco herniário é esticado de forma significativa e preenchido com órgãos movidos para a cavidade pleural.

Compressão dos pulmões, deslocamento do coração e vasos mediastinais com uma violação significativa de sua função. A patência do trato gastrointestinal pode ser prejudicada.

Quadro clínico. O curso agudo de uma verdadeira hérnia congênita do diafragma ocorre na presença de um deslocamento total dos órgãos abdominais para o tórax, geralmente observado em recém-nascidos e crianças nos primeiros meses de vida.

Em crianças mais velhas, a violação dos órgãos abdominais deslocados pode ocorrer na presença de um defeito relativamente pequeno no diafragma propriamente dito e um saco herniário significativo. As manifestações clínicas dessas complicações apresentam algumas diferenças.

O curso agudo de hérnias verdadeiras e relaxamento do diafragma geralmente se manifesta nos primeiros dias após o nascimento como um sintoma de "infração asfixia".

O estado geral da criança piora progressivamente, aumenta a cianose, a respiração torna-se superficial, lenta. O abdome é retraído, enquanto respira, a região epigástrica afunda. Há vômito.

No entanto, os sintomas listados são menos pronunciados do que com hérnias falsas e não são tão constantes.

A violação de hérnias verdadeiras do próprio diafragma é extremamente rara. Isso se deve principalmente à ausência de orifícios herniários claramente definidos ("duros") ou ao seu diâmetro significativo.

Com um defeito limitado do diafragma, a violação se manifesta com um início súbito. O quadro clínico é caracterizado por dores agudas no tórax e abdômen, insuficiência respiratória e obstrução intestinal.

exame de raio-x. O exame de raios-X permite esclarecer o diagnóstico. As imagens mostram o movimento das alças intestinais na cavidade pleural e um deslocamento acentuado do mediastino na direção oposta.

Um sinal radiológico característico de hérnias verdadeiras significativas do próprio diafragma, bem como seu relaxamento, é a posição elevada e o movimento paradoxal da obstrução abdominal. Com a transiluminação multieixo, o diafragma é visível na forma de uma fina linha arqueada regular, abaixo da qual estão localizadas as bolhas de gás do estômago e das alças intestinais.

Diagnóstico diferencial. O diagnóstico diferencial deve ser realizado, como no curso agudo de uma falsa hérnia, com alguns defeitos cardíacos congênitos, trauma de nascimento do cérebro e enfisema lobar do pulmão.

27. Tratamento de hérnias verdadeiras complicadas do diafragma propriamente dito

Em caso de curso agudo ou violação de uma hérnia verdadeira do próprio diafragma, é indicada uma operação urgente. A preparação pré-operatória é mínima.

A criança pequena é aquecida após o transporte, os medicamentos necessários para a anestesia são administrados e uma máquina de infusão intravenosa de fluidos é aplicada.

A operação é realizada sob anestesia endotraqueal. A posição da criança com acesso transtorácico é do lado oposto à hérnia, com laparotomia - nas costas.

Com a localização parietal do saco herniário, geralmente são observadas as chamadas hérnias deslizantes. Nesses casos, é mais conveniente dissecar a zona afinada de forma arqueada sobre os órgãos deslocados e mover este último de forma romba (junto com parte do saco herniário) para baixo.

Tratamento pós-operatório. No pós-operatório, o recém-nascido é colocado em uma incubadora aquecida e criada uma posição elevada (após a recuperação da criança do estado de anestesia), sendo prescrito oxigênio umidificado.

No primeiro dia, a cada 2 horas, o conteúdo acumulado é sugado do estômago com uma sonda fina. A nutrição parenteral é realizada por 24 a 48 horas. Após 2 a 3 dias, para fins de estimulação, são realizadas transfusões de sangue na quantidade de 20 a 25 ml. A alimentação por via oral geralmente começa no 2º dia após a cirurgia: a cada 2 horas, 10 ml de solução de glicose, alternando com o leite materno. A deficiência de fluidos é reposta pela administração intravenosa de uma solução de glicose e, após a remoção do aparelho de infusão por gotejamento, por transfusões de estágio único.

Se não houver vômito, a partir do 3º dia a quantidade de líquido é aumentada, gradualmente levando-a à norma da idade. No 7-8º dia, a criança é aplicada no peito.

As crianças mais velhas também são transferidas para nutrição parenteral no primeiro dia, então é prescrita uma mesa pós-operatória líquida com uma quantidade suficiente de proteínas e vitaminas. A dieta habitual começa a partir do 6-7º dia.

Todas as crianças após a cirurgia recebem antibióticos de amplo espectro para prevenir pneumonia e medicamentos para o coração. A fisioterapia (correntes UHF, depois iontoforese KI) é prescrita a partir do dia seguinte à operação. Os exercícios respiratórios terapêuticos começam desde os primeiros dias, passando gradualmente para exercícios mais ativos.

Após a operação, o primeiro exame de raio-x é realizado na mesa de operação, determinando o nível de posição do diafragma e o grau de expansão do pulmão. O reexame em condições satisfatórias é feito após 3-5 dias.

Se antes disso for detectado clinicamente um derrame na cavidade pleural e a condição da criança permanecer grave, um exame de raio-X é realizado no 2º dia após a operação. Em alguns casos, isso ajuda a identificar indicações de punção (presença de derrame profuso).

28. Hérnia do esôfago e diafragma anterior

hérnia de hiato Costuma-se chamar o movimento dos órgãos abdominais para o mediastino posterior ou cavidades pleurais através da abertura esofágica dilatada.

Quadro clínico. Em crianças com hérnia da abertura esofágica do diafragma, via de regra, já na infância, observa-se regurgitação e vômito, que são permanentes. Como resultado, a pneumonia por aspiração se repete.

Um atraso no desenvolvimento físico é característico, observam-se; palidez, hemoglobina diminuída. Com relativa frequência, os pacientes desenvolvem síndrome hemorrágica.

A violação de uma hérnia da abertura esofágica ocorre agudamente. Há fortes dores de cólica na região epigástrica. A criança fica inquieta, há vômito "fonte".

exame de raio-x. Uma criança com suspeita de hérnia de hiato estrangulada é fotografada em projeções anteroposterior e lateral, que mostram uma bolha de gás do estômago deslocado com um grande nível horizontal de líquido em um ou ambos os lados da linha média.

Em alguns casos, a bolha de gás não é determinada, pois o estômago deslocado e estrangulado está cheio de líquido. Para melhor orientação na patologia, é necessário complementar o exame com imagens com agente de contraste administrado pela boca.

Com hérnias com esôfago elevado, o agente de contraste entra no estômago acima do local da violação.

Com hérnias paraesofágicas, o agente de contraste para no esôfago acima do diafragma.

tratamento. Para uma hérnia de hiato estrangulada em crianças, a cirurgia radical é realizada por abordagem transtorácica.

O movimento dos órgãos abdominais através da fissura de Lorrey, ou buraco de Morgagni, para o espaço retroesternal é comumente chamado de hérnia do diafragma anterior. Existem hérnias paraesternais e frênico-pericárdicas.

Quadro clínico. O quadro clínico das hérnias diafragmáticas frênico-pericárdicas manifesta-se de forma aguda desde as primeiras horas ou dias de vida da criança: cianose constante, falta de ar, vômitos, ansiedade.

Em alguns casos, o deslocamento dos órgãos abdominais para o saco cardíaco através de um defeito na parte do tendão do diafragma e do pericárdio interrompe tanto a função do coração que ocorre uma arritmia aguda ou ela para.

exame de raio-x. Os raios X podem fazer um diagnóstico correto. Quando examinado em duas projeções, há uma camada dos contornos do intestino na sombra do coração.

tratamento. A cirurgia para hérnia frênico-pericárdica do diafragma é realizada após o diagnóstico.

29. Hérnia do cordão umbilical. Consultório.

Hérnia do cordão umbilical tem uma aparência típica. No primeiro exame após o nascimento, uma criança é encontrada no centro do abdome com uma protuberância semelhante a um tumor que não é coberta por pele, emanando da base do cordão umbilical. A saliência tem todos os elementos de uma hérnia: um saco herniário, constituído por membranas amnióticas esticadas, um anel herniário formado pela borda de um defeito na pele e aponeurose, bem como o conteúdo da hérnia - os órgãos abdominais.

Hérnia não complicada do cordão umbilical coberto com membranas amnióticas úmidas, lisas, acinzentadas e esticadas. Nas primeiras horas após o nascimento, as membranas são tão transparentes que você pode ver o conteúdo da hérnia: o fígado, alças intestinais, estômago e outros órgãos.

Em alguns casos, a pele se espalha na base da hérnia na forma de um anel de até 1,5-2 cm de altura.A forma da protrusão hernial é mais frequentemente hemisférica, esférica e em forma de cogumelo. Pequenas hérnias do cordão umbilical às vezes se assemelham a um cordão umbilical aumentado.

O conteúdo das pequenas hérnias é o intestino. A condição geral de tais recém-nascidos não sofre. As hérnias de tamanho médio são preenchidas com um número significativo de alças intestinais e podem conter parte do fígado.

As complicações das hérnias do cordão umbilical têm um quadro clínico peculiar, sejam congênitas ou adquiridas.

A complicação mais grave é ruptura das membranas do saco herniário. Uma criança nasce com alças intestinais saindo da cavidade abdominal.

Ectopia do coração ocorre em crianças com grandes hérnias do cordão umbilical. O diagnóstico do defeito é simples, pois ao exame, uma protrusão pulsante é claramente definida na parte superior da hérnia sob as membranas amnióticas - coração deslocado.

O desenvolvimento reverso incompleto (não fechamento) do ducto vitelino é detectado durante o primeiro exame cuidadoso da protrusão herniária: na base do resíduo umbilical, fístula intestinal com bordas vermelhas brilhantes de membrana mucosa evertida.

Extrofia da bexiga muitas vezes combinado com uma hérnia do cordão umbilical. Na presença desses defeitos, a parede abdominal está praticamente ausente.

obstrução intestinal congênita - o mais "insidioso", do ponto de vista diagnóstico, a malformação combinada.

Mais frequentemente, há uma obstrução alta devido à atresia duodenal ou uma violação da rotação normal do intestino médio.

Defeitos cardíacos congênitos graves pioram acentuadamente o estado geral do recém-nascido e são detectados pelo conjunto correspondente de sinais clínicos.

Fusão purulenta das membranas superficiais do saco herniário inevitavelmente ocorre nos casos em que a criança não foi operada no primeiro dia após o nascimento. Em tais crianças, a protrusão herniária é uma ferida purulenta cinza suja com secreção mucosa e áreas de necrose na forma de coágulos escuros.

30. Tratamento de uma hérnia do cordão umbilical

O principal tratamento para a hérnia do cordão umbilical é a cirurgia imediata. Tratamento cirúrgico. Principal o objetivo da operação - redução de órgãos para a cavidade abdominal, excisão das membranas do saco herniário e fechamento do defeito da parede abdominal anterior.

Preparação pré-operatória deve começar a partir do momento em que o bebê nasce. Imediatamente após o banheiro habitual de um recém-nascido, toalhetes umedecidos com uma solução morna de antibióticos são aplicados na protuberância da hérnia.

Nos casos de ruptura congênita das membranas com eventração dos órgãos internos, estes são fechados com compressa de gaze multicamadas, abundantemente umedecida com solução morna de novocaína a 0,25% com antibióticos.

A duração da preparação não deve exceder 1-2 horas.Durante este tempo, os estudos necessários são realizados, o paciente é aquecido, antibióticos e agentes cardíacos são reintroduzidos.

O tratamento cirúrgico das hérnias não complicadas do cordão umbilical tem características próprias, que dependem do tamanho da protrusão herniária e de sua forma.

Em recém-nascidos com hérnia de cordão umbilical, a cavidade abdominal desenvolve-se normalmente, e a redução das vísceras da protrusão herniária durante a cirurgia não pode causar complicações, além de suturar um defeito relativamente pequeno na parede abdominal anterior. Essas crianças passam por uma operação radical de um estágio.

Recém-nascidos com hérnias de tamanho médio são geralmente submetidos à cirurgia radical de um estágio. Entretanto, em alguns deles (especialmente nos prematuros II grau), a redução dos órgãos internos e principalmente a sutura do defeito da aponeurose é acompanhada por um aumento excessivo da pressão intra-abdominal devido ao tamanho relativamente pequeno da cavidade abdominal e à presença de uma parte do fígado no saco herniário.

Se no processo de imersão de órgãos a pressão na veia cava inferior aumenta progressivamente (para medir a pressão antes da cirurgia, a criança é submetida a uma venesecção da veia safena magna da coxa com a introdução de um cateter por 5-6 cm) , e na veia cava superior (cateterismo de Seldinger) cai para zero ou também aumenta para o nível de pressão na veia cava inferior, então a profundidade de imersão dos intestinos e fígado na cavidade abdominal deve ser minimizada.

O cirurgião precisa alterar o plano de operação, finalizando-o com a primeira etapa da técnica de duas etapas.

O tratamento cirúrgico de recém-nascidos com grandes hérnias do cordão umbilical apresenta dificuldades significativas e o prognóstico permanece extremamente difícil até recentemente. Isso se deve ao fato de que a cavidade abdominal em tais crianças é muito pequena e o conteúdo da hérnia (parte do fígado, alças intestinais, às vezes o baço) não pode ser reduzido a ela durante uma operação radical.

Recém-nascidos prematuros com peso de até 1,5 kg (III grau), com hérnias de médio e grande porte, são submetidos a métodos de tratamento conservador. Somente em caso de complicações com ruptura das membranas e eventração dos órgãos internos, deve-se tentar corrigir cirurgicamente o defeito.

31. Tratamento pós-operatório de crianças com hérnias do cordão umbilical

personagem tratamento pós-operatório depende do estado geral da criança, sua idade e o método de intervenção cirúrgica.

Nos primeiros 2-3 dias após a operação, todas as crianças recebem anestesia epidural prolongada, uma posição elevada é criada.

O oxigênio umidificado é constantemente fornecido ao frasco. Prescrever antibióticos de amplo espectro (5-7 dias), medicamentos cardíacos (de acordo com as indicações) e fisioterapia. Produzir 1-2 vezes por semana transfusão de sangue ou plasma.

Crianças com hérnias pequenas e médias são alimentadas pela boca 6 horas após a operação (em casos mais graves - após 10-12 horas), em doses de 10 ml a cada 2 horas, acrescentando 5 ml a cada mamada. A deficiência de líquidos é reposta por gotejamento intravenoso. Ao final do 2º dia, a criança deve receber uma quantidade normal (de acordo com o peso corporal e a idade) de leite materno; aplicado no peito no 3-4º dia. As suturas da pele são removidas no 8-10º dia.

Crianças com grandes hérnias após o estágio I de uma operação em dois estágios recebem nutrição parenteral por 48 horas. A partir do início do dia 3, eles começam a administrar 5-7 ml de uma solução de glicose a 5% pela boca e, em seguida, leite materno extraído cada 2 horas, 10 ml.

A quantidade diária total de fluido administrada por via oral e intravenosa não deve exceder a dosagem para a idade, levando em consideração o peso corporal da criança. Aumentando gradualmente a quantidade de leite materno, no 8º dia a criança é transferida para a alimentação normal (leite extraído). Aplicar no seio da mãe no dia 12-14.

As crianças recebem curativos diários de controle e cuidados cuidadosos com as feridas. As suturas são removidas no dia 9-12, dependendo do grau de tensão das bordas da ferida cirúrgica.

Nos casos de intervenções cirúrgicas no intestino, a criança recebe uma dieta indicada após a ressecção do intestino em um recém-nascido.

O problema mais significativo no manejo do período pós-operatório durante o estágio I de uma intervenção em dois estágios ou correção radical é a adaptação da criança à alta pressão intra-abdominal. Essa adaptação é facilitada por um conjunto de medidas, que inclui baroterapia com oxigênio, bloqueio peridural prolongado e início tardio da alimentação da criança. Em bebês prematuros após o estágio I de correção de grandes hérnias, se aparecerem sinais de distúrbios circulatórios nas extremidades inferiores na mesa de operação, é aconselhável usar intubação nasotraqueal prolongada por 2 dias. Reduz o espaço morto e reduz os distúrbios de ventilação devido à alta posição do diafragma e à restrição de sua mobilidade. A oxigenoterapia deve ser realizada nos mesmos casos com sessões repetidas a cada 12-24 horas por 12 dias.

A partir do dia da admissão, os antibióticos de amplo espectro começam a ser administrados. Uma mudança de antibióticos é necessária após 6-7 dias, dependendo dos resultados da semeadura da secreção purulenta e da sensibilidade dos micróbios.

32. Hérnia inguinal estrangulada. Consultório. Diagnóstico diferencial

Infração de hérnia inguinal ocorre em crianças de várias faixas etárias. Os órgãos internos da cavidade abdominal com uma leve tensão podem entrar no saco herniário. O espasmo muscular resultante cria um obstáculo ao seu retorno à cavidade abdominal.

Quadro clínico. O sinal mais constante de hérnia estrangulada em bebês é a ansiedade, que ocorre em meio ao completo bem-estar e é constante, intensificando-se periodicamente.

Às vezes, o inchaço aparece pela primeira vez e pode passar despercebido por algum tempo devido ao tamanho pequeno e à camada de gordura subcutânea pronunciada nas regiões inguinais dos recém-nascidos.

Em crianças maiores, as manifestações clínicas da infração são mais distintas. A criança se queixa de dores súbitas e agudas na região inguinal e um inchaço doloroso que aparece (se a hérnia estava encarcerada na primeira aparição). Nos casos em que a criança sabe da presença de uma hérnia, indica seu aumento e a impossibilidade de redução.

Logo após a infração, muitas crianças (40-50%) têm um único vômito. A cadeira e os gases no começo partem independentemente. Quando a alça do intestino é violada, desenvolvem-se os fenômenos de obstrução intestinal (70% das observações).

Quando uma criança é admitida tardiamente desde o início da doença (2-3 dias), são detectados: estado geral, febre, intoxicação grave, sinais claros de obstrução intestinal ou peritonite.

Localmente, aparecem hiperemia e inchaço da pele, associados à necrose do órgão estrangulado e ao desenvolvimento de flegmão da protrusão herniária. Os vômitos tornam-se freqüentes, com uma mistura de bile e odor fecal. Pode haver retenção urinária.

Diagnóstico diferencial. O diagnóstico diferencial em crianças pequenas, em primeiro lugar, deve ser realizado com hidrocele do cordão espermático de desenvolvimento agudo. Nesses casos, dados anamnésicos precisos são importantes - com hidropisia, o inchaço ocorre gradualmente e aumenta ao longo de várias horas.

A base para o diagnóstico diferencial são os dados de palpação: um tumor com hidropisia é moderadamente doloroso, de forma oval, com um pólo superior claro, do qual um cordão denso característico de uma protrusão herniária não se estende para o canal inguinal.

Muitas vezes, um cisto do cordão espermático em desenvolvimento agudo pode ser extremamente difícil de distinguir de uma hérnia estrangulada. Nesses casos, o diagnóstico é feito durante a cirurgia.

Em contraste com uma hérnia estrangulada, a criança não apresenta sintomas de obstrução intestinal, e um cordão fino é determinado, proveniente do inchaço no canal inguinal. Em casos duvidosos, uma operação deve ser prescrita.

A torção do cordão espermático ("torção do testículo") também se manifesta pela súbita ansiedade da criança.

33. Tratamento de hérnias inguinais estranguladas

disponibilidade hérnia inguinal estrangulada é uma indicação para cirurgia de urgência.

Em recém-nascidos e crianças dos primeiros meses de vida, a cirurgia de emergência é absolutamente indicada:

1) nos casos em que a anamnese é desconhecida ou decorrido mais de 12 horas desde a infração;

2) na presença de alterações inflamatórias na área de protrusão herniária;

3) nas meninas, pois geralmente apresentam apêndices com conteúdo herniário, que não apenas são infringidos, mas rotacionados, o que leva à sua rápida necrose.

Tratamento conservador. Todas as crianças que não apresentam indicação absoluta de cirurgia recebem um conjunto de medidas conservadoras no momento da admissão no hospital cirúrgico, criando condições para a redução espontânea da protrusão herniária.

O paciente recebe uma dose única de pantopon, depois um banho quente (37-38 ° C) é tomado por 10 a 15 minutos ou uma almofada de aquecimento é colocada na área da hérnia.

Gradualmente, a criança se acalma, adormece e a hérnia é reduzida espontaneamente.

Preparação pré-operatória. Crianças com indicação absoluta de cirurgia não recebem preparo pré-operatório especial.

O tratamento cirúrgico consiste na eliminação da violação e cirurgia plástica radical do canal inguinal. A intervenção cirúrgica é realizada sob anestesia geral.

Tratamento pós-operatório. A criança recebe antibióticos por 2 a 3 dias. Para evitar o inchaço, o escroto é puxado anteriormente com um curativo e é utilizada fisioterapia (sollux). A atividade da criança não é limitada, ela pode virar-se na cama e sentar-se de forma independente no 2º ao 3º dia após a cirurgia. O paciente recebe uma dieta normal (adequada à idade).

Crianças dos primeiros meses de vida são aplicadas no peito da mãe 5-6 horas após a operação. Para evitar complicações da ferida em bebês, o adesivo deve ser trocado quando contaminado. As suturas são removidas no 5-6º dia após a operação, no dia seguinte a criança recebe alta.

No pós-operatório, às vezes, observa-se um infiltrado na área de sutura. A nomeação de correntes UHF e a extensão do curso de antibióticos interrompem a complicação.

Se você suspeitar da ocorrência de supuração, você deve (exceto para medidas antibacterianas e restauradoras) diluir as bordas de colagem da ferida com uma sonda de barriga e colocar um graduado de borracha fina no primeiro dia. Isso geralmente é suficiente para eliminar a complicação. Em alguns casos, é necessária a retirada de suturas e diluição das bordas de toda a ferida.

As crianças em idade escolar, após serem liberadas para casa, ficam isentas das aulas por 7 a 10 dias e da atividade física por 2 meses. No futuro, a observação de dispensário do cirurgião para a criança é necessária.

34. Obstrução pré-pilórica do estômago. Consultório

As malformações do estômago, localizadas na sua secção pré-pilórica, são uma patologia extremamente rara. A violação da patência do estômago geralmente causa atresia e estenose.

De acordo com a classificação, existem três variantes principais de anomalias gástricas: aplasia membranosa, em cordão e segmentar da mucosa. Com todos os tipos de atresia e estenose do estômago, a obstrução está localizada apenas nas camadas mucosas e submucosas, as membranas musculares e serosas mantêm sua continuidade.

A membrana pode fechar a luz do estômago completamente (atresia) ou parcialmente (estenose), possuindo orifícios de vários tamanhos nas laterais ou no centro do septo: de pontiagudo a grande, ocupando mais da metade da membrana. A espessura deste último varia de uma folha fina a uma parede espessa "hipertrofiada" dobrada que se projeta no canal pilórico do estômago.

O exame histológico das membranas revela uma mucosa gástrica alterada com uma camada submucosa e tecido muscular na forma de fibras únicas. O septo espesso tem a estrutura da parede do estômago.

Quadro clínico. A atresia gástrica pré-pilórica e a estenose descompensada geralmente aparecem desde as primeiras horas ou dias de vida. O principal sintoma é o vômito abundante do conteúdo gástrico sem bile. Devido à distensão excessiva do estômago e à irritação de suas paredes devido aos vômitos frequentes, um “sintoma hemorrágico” é frequentemente associado (vômito da cor de borra de café ou com listras de sangue e coloração alcatroada das fezes).

Frequente, o vômito geralmente leva à exsicose com grande queda no peso corporal (0,25-0,3 kg por dia). Ao exame, é revelado edema da região epigástrica, que desaparece após vômito ou sucção do conteúdo gástrico. À palpação, ondas de peristaltismo e os contornos de um estômago distendido são visíveis, muitas vezes descendo abaixo do umbigo.

exame de raio-x. O exame radiográfico é um dos principais métodos diagnósticos. A radiografia simples da cavidade abdominal em posição vertical mostra uma grande bolha de gás e um nível de líquido correspondente a um estômago distendido; não há gás nas alças intestinais.

A estenose pré-pilórica pode aparecer dias ou semanas após o nascimento do bebê. O tempo de início dos sintomas depende do tamanho do buraco na membrana. A doença começa com regurgitação sem mistura de bile, transformando-se em vômito. Logo, o vômito assume o caráter de "fonte" de vômito. Peso corporal diminuído. A cadeira torna-se mais escassa. Ao exame, são revelados inchaço da região epigástrica e peristaltismo visível do estômago distendido.

Radiografias simples da cavidade abdominal com a criança na posição vertical mostram um grande nível de líquido no estômago e uma pequena quantidade de gás nas alças intestinais. Nesses casos, é realizado um estudo de contraste com iodolipol.

35. Diagnóstico diferencial e tratamento da obstrução pré-pilórica do estômago

Diagnóstico diferencial devem ser realizadas com doenças que ocorrem nos primeiros dias e semanas de vida e são acompanhadas de regurgitação e vômitos que não contêm bile.

Estenose pilórica. É mais difícil diferenciar esta anomalia da estenose gástrica pré-pilórica se os sintomas desta surgirem a partir da 2ª-3ª semana de vida da criança. Em todos os casos, é necessária a realização de exame radiográfico com agente de contraste. Muitas vezes este exame não estabelece definitivamente a causa da obstrução gástrica. Nesses casos, o diagnóstico é feito com base nos dados da laparotomia.

Piloroespasmo. Devido ao fato de que nesta patologia os sintomas surgem desde os primeiros dias de vida da criança, é necessário diferenciar o espasmo pilórico com atresia ou estenose gástrica descompensada. Vômitos persistentes e numerosos, causando distúrbios no estado geral da criança e levando a uma queda acentuada do peso corporal, não são característicos do piloroespasmo. Além disso, a eficácia dos medicamentos antiespasmódicos indica a natureza funcional da doença.

Obstrução congênita do duodeno quando o obstáculo está localizado acima do mamilo de Vater apresenta quadro clínico e radiológico semelhante. Geralmente o diagnóstico final é feito durante a cirurgia. Em outros tipos de obstrução intestinal congênita, o vômito contém bile, o que permite excluir uma anomalia no desenvolvimento do estômago.

Hérnia diafragmática congênita do esôfago em alguns casos, manifesta-se por vômitos desde o primeiro dia de vida da criança, mas o vômito geralmente contém bile ou sangue. Além disso, o diagnóstico é auxiliado pelo estudo radiológico contrastado, no qual a hérnia diafragmática é confirmada pela localização do estômago acima do nível da obstrução torácica.

tratamento. O preparo pré-operatório para atresias e estenoses descompensadas geralmente não ultrapassa 24 horas e tem como objetivo restaurar a homeostase e tratar a pneumonia aspirativa. Em caso de estenose, o preparo para a cirurgia, se necessário, pode ser estendido para vários dias.

O tratamento pós-operatório visa corrigir o metabolismo salino-água prejudicado, restaurar o funcionamento do trato gastrointestinal, prevenir e tratar a pneumonia por aspiração.

Dentro de 2-3 dias a criança está em nutrição parenteral.

Se o paciente teve uma sonda abaixo do local da anastomose durante a operação, um dia depois eles começam a introduzir leite materno (5-10 ml a cada 3 horas), aumentando a quantidade deste último em 10 ml por mamada diária. A sonda é removida após 4-5 dias e a alimentação oral é iniciada. A criança recebe antibioticoterapia, transfusões de sangue, administração de plasma, albumina. Na presença de pneumonia, os aerossóis são usados até 5-6 vezes ao dia, fisioterapia. Os pontos são removidos no dia 10-12.

36. Estenose pilórica. Consultório

Para formas afiadas estenose pilórica refere-se a um tipo de manifestação clínica dessa malformação, na qual os sintomas da doença começam repentinamente e avançam rapidamente.

Quadro clínico. O tempo de início dos sintomas da doença depende do grau de estreitamento do canal pilórico e das capacidades compensatórias do corpo. Os primeiros sinais da doença aparecem entre vários dias e 1 mês. O principal sintoma da forma aguda da estenose pilórica é o vômito em “fonte”, que começa repentinamente em plena saúde. O vômito não contém bile, sua quantidade excede a quantidade de leite sugado na última mamada. Freqüentemente, o vômito apresenta um odor azedo e estagnado, o que indica retenção do conteúdo gástrico. O vômito prolongado e debilitante leva à deterioração do estado geral da criança e à interrupção do metabolismo do sal de água (hipocloremia, exicose e, às vezes, hipocalemia). A fase aguda da doença é caracterizada pelo fato de a criança desenvolver obstrução completa da patência gástrica em poucos dias. A alimentação torna-se impossível; alguns goles de leite causam vômito. As crianças perdem até 1-2 kg de peso corporal em 0,4-0,5 dias. O número de micções diminui. Há retenção de fezes ou aparecem fezes dispépticas com “fome”. Um indicador do estado grave de uma criança com estenose pilórica é a perda diária de peso corporal em relação ao peso ao nascer (em porcentagem). De acordo com esta classificação, distinguem-se três formas da doença: leve (0-0,1%), moderada (0,2-0,3%) e grave (0,4% e acima).

Em crianças com uma forma aguda de estenose pilórica, a perda de peso atinge 6-8%. Ao exame, a criança reage mal ao ambiente, a expressão facial está sofrendo. A pele é pálida, as membranas mucosas são brilhantes e secas. A fontanela afunda. Chama a atenção o inchaço da região epigástrica, diminuindo ou desaparecendo após o vômito. Ao acariciar a parede abdominal ou após vários goles de comida, você pode notar as ondas do peristaltismo gástrico. Muitas vezes o estômago assume a forma de uma ampulheta. Este sintoma é uma característica constante da estenose pilórica congênita e é de grande importância no estabelecimento do diagnóstico.

exame de raio-x. Primeiro, uma radiografia geral da cavidade abdominal é feita com a criança na posição vertical. Isso revela uma grande bolha de gás e um alto nível de líquido no estômago distendido. Há pouco ou nenhum gás nas alças intestinais. Então eles começam o estudo de contraste. Nos recém-nascidos nos primeiros dias de vida, utiliza-se iodolipol (5 ml) como contraste, observando-se sua passagem pelo trato gastrointestinal. A falta de esvaziamento gástrico por mais de 24 horas indica obstrução na região pilórica.

37. Diagnóstico diferencial e tratamento da estenose pilórica

Diagnóstico diferencial forma aguda de estenose pilórica deve ser realizada com piloroespasmo, obstrução gástrica, obstrução intestinal alta congênita, vômitos habituais.

Em crianças dos primeiros dias de vida, a diferenciação com piloroespasmo é de grande importância devido às diferentes táticas utilizadas em seu tratamento. Deve-se ter em mente que, com espasmo, a doença começa gradualmente, com regurgitação, que é intermitente, sem afetar significativamente o estado geral da criança e seu peso corporal. Nos casos em que é realizado um exame radiográfico para diferenciar essas condições, deve-se ter em mente que, com piloroespasmo, o esvaziamento gástrico começa 10 minutos após a administração de um agente de contraste e termina após 3-6 horas.

A obstrução congênita do estômago é clínica e radiologicamente extremamente difícil de distinguir da forma aguda de estenose pilórica. Geralmente o diagnóstico final é estabelecido durante a cirurgia.

As anomalias congênitas do duodeno, nas quais a obstrução está localizada abaixo do mamilo de Vater, geralmente são fáceis de distinguir da estenose pilórica por vômito com coloração de bile e uma imagem radiográfica característica.

A determinação da palpação do piloro engrossado e o estabelecimento do alongamento e estreitamento do canal pilórico durante o exame radiográfico falam a favor da estenose pilórica. Às vezes contraste a substância (com estenose pilórica) que permanece no estômago pode aparecer no raio-x como dois depósitos localizados em ambos os lados da coluna, o que é semelhante ao quadro de raio-x com obstrução intestinal alta. Nesses casos, o diagnóstico é auxiliado pela radiografia lateral – o duodeno dilatado geralmente está localizado posteriormente ao estômago.

Vômitos e regurgitações habituais são bastante comuns em crianças nos primeiros meses de vida, mas essa disfunção do estômago geralmente não altera o estado geral da criança, não causa queda no peso corporal.

tratamento. Preparação pré-operatória. O preparo para a cirurgia juntamente com o exame não ultrapassa 24 horas e tem como objetivo reduzir os distúrbios do metabolismo água-sal, bem como tratar a pneumonia aspirativa. Imediatamente antes da operação, o conteúdo gástrico é aspirado.

Tratamento pós-operatório. 3-4 horas após a operação, se nenhuma lesão for observada na membrana mucosa do estômago ou duodeno, a criança recebe 7-10 ml de uma solução de glicose a 5% através do mamilo, após 1 hora - 10 ml de mama ordenhada leite e depois (se não houver vômito) prescrever 2 ml de leite a cada 10 horas. Para prevenir infecções e complicações da ferida, são utilizados antibióticos (6-7 dias). A terapia com vitaminas é prescrita. As suturas são removidas no 10º ao 12º dia após a cirurgia.

38. Obstrução intestinal congênita alta

O quadro clínico de obstrução congênita alta aparece, via de regra, desde o primeiro dia de vida e, às vezes, nas primeiras horas após o nascimento. O sintoma mais constante e precoce é o vômito. Com obstrução do duodeno acima da p. O vômito Vateri ocorre logo após o nascimento, a quantidade de vômito é abundante, eles não contêm bile, que entra inteiramente no intestino. Com obstrução do duodeno abaixo da p. Vateri, e também na presença de obstrução na seção inicial do jejuno, o vômito fica manchado com bile. Depois que o recém-nascido é apegado ao seio da mãe, o vômito torna-se repetido e profuso, excedendo a quantidade de leite ingerida pela criança. A frequência do vômito e a quantidade de vômito variam um pouco dependendo do tipo de obstrução. Com atresia, é mais frequente, contínua, marcante em sua abundância. No vômito, às vezes há uma mistura de sangue. Com estenoses parcialmente compensadas, o vômito ocorre no 2º-4º dia de vida da criança e geralmente não imediatamente após a alimentação, mas após 20-40 minutos.

Crianças com obstrução congênita alta geralmente têm mecônio. Se a obstrução estiver localizada acima da p. Vateri, a quantidade e a cor do mecônio são quase normais, e sua descarga é observada até o 3-4º dia. Com obstrução menor, a quantidade de mecônio é pequena, a consistência é mais viscosa do que em uma criança saudável e a cor é acinzentada.

O comportamento de uma criança com obstrução intestinal alta congênita é normal no primeiro dia, mas depois pode aparecer letargia. No início, o recém-nascido suga ativamente, mas à medida que o estado geral piora, ele se recusa a amamentar. Característica é a perda progressiva de peso corporal (0,2-0,25 kg por dia). Já a partir do 2º dia os fenômenos de desidratação são claramente expressos.

O abdômen está inchado nas seções superiores (especialmente na região epigástrica) devido ao estômago e duodeno distendidos. Nos primeiros dias, você pode ver as ondas de peristaltismo. Após vômitos profusos, o inchaço na região epigástrica diminui, às vezes desaparece completamente. Há alguma retração do abdome inferior.

exame de raio-x. O exame do recém-nascido inicia-se com uma radiografia de levantamento da cavidade abdominal nas projeções anteroposterior e lateral com a criança em posição vertical. Com obstrução alta, os sintomas radiológicos são bastante característicos. Nas imagens anteroposteriores são visíveis duas bolhas de gás com níveis horizontais de líquido, o que corresponde a estômago e duodeno distendidos; nas imagens laterais também há dois níveis horizontais localizados em alturas diferentes. O tamanho das bolhas de gás varia. Com uma interrupção completa da patência nas seções subjacentes do intestino, o gás não é detectado. Em casos raros, com estenoses parcialmente compensadas e volvo congênito, pequenas bolhas únicas de gás podem ser observadas no intestino.

39. Obstrução intestinal congênita baixa

Um dos principais sintomas da obstrução intestinal baixa é ausência de mecônio. Após a inserção de um tubo de gás ou enema, o recém-nascido produz apenas pedaços de muco incolor.

O vômito aparece relativamente tarde, no final do 2º - no 3º dia de vida, e geralmente não está associado à ingestão de alimentos. A quantidade de vômito varia (o vômito geralmente é abundante, às vezes lembrando regurgitação), mas sempre há coloração biliar. Logo o vômito assume um caráter mecônio e adquire um odor desagradável.

O comportamento da criança nas primeiras horas após o nascimento não dá motivos para suspeitar de uma patologia, mas a inquietação motora aparece muito cedo. O estado geral se deteriora rapidamente, os fenômenos de intoxicação aumentam, a criança fica letárgica, adinâmica, a pele assume uma cor cinza-terra, pode haver um aumento da temperatura corporal (37,5-38 ° C).

Ao exame, mesmo no primeiro dia, é detectado um inchaço uniforme, que progride rapidamente. O tamanho do abdômen após o vômito não diminui. Através da parede abdominal anterior, as alças intestinais esticadas por mecônio e gás são contornadas. Seu peristaltismo é frequentemente visível, o que não é rastreado nos períodos posteriores, pois ocorre paresia intestinal. A percussão é determinada timpanite em todas as partes do abdômen. A ausculta revelou ruídos surdos raros de peristaltismo intestinal. A palpação do abdome é dolorosa, acompanhada de ansiedade e choro da criança.

Com a obstrução meconial, às vezes (no primeiro dia após o nascimento) é possível palpar um tumor móvel em forma de salsicha correspondente ao íleo terminal distendido pelo mecônio.

A atresia do íleo, assim como do cólon, pode ser complicada por peritonite meconial, que ocorre devido à perfuração da extremidade cega do intestino. A condição geral da criança ao mesmo tempo deteriora-se agudamente, o vômito fica contínuo, a temperatura do corpo aumenta. A parede abdominal anterior torna-se pastosa, uma rede de vasos venosos dilatados é visível.

exame de raio-x. O exame de raios X começa com fotografias gerais da cavidade abdominal. As radiografias mostram alças intestinais distendidas com múltiplos níveis horizontais irregulares (obstrução do íleo distal e cólon) ou diversas bolhas de gás grandes com níveis amplos (obstrução do jejuno ou íleo, íleo meconial). Se houver suspeita de obstrução intestinal baixa, é realizado um estudo com um agente de contraste solúvel em água injetado no reto com uma seringa através de um cateter. Com obstrução baixa, as radiografias mostram um cólon nitidamente estreitado preenchido com um agente de contraste. A perfuração da seção dilatada do intestino acima do local da obstrução é geralmente detectada radiograficamente pela presença de gás livre na cavidade abdominal.

40. Tratamento da obstrução intestinal congênita

Preparação pré-operatória realizado estritamente individualmente. Em recém-nascidos com obstrução intestinal alta, a duração e a qualidade do preparo pré-operatório dependem da gravidade do quadro, do tempo de internação e da presença de complicações.

Com obstrução intestinal baixa, a preparação pré-operatória geralmente não excede 2-3 horas e consiste em medidas gerais (aquecimento da criança, introdução de medicamentos cardíacos, vitaminas, antibióticos, lavagem gástrica) e em casos graves (com intoxicação pronunciada, hipertermia) é visando uma luta intensiva com essas condições.

Tratamento pós-operatório. O paciente é colocado em uma incubadora aquecida com temperatura de 29-30 °C e 100% de umidade, e recebe constantemente oxigênio umidificado, medicamentos cardíacos e antibióticos por 7-8 dias.

Uma característica do cuidado de recém-nascidos submetidos à cirurgia de obstrução é a sucção constante obrigatória do conteúdo do estômago (a cada 3-4 horas) até que a descarga do líquido verde pare.

Extensas manipulações no intestino levam a uma profunda violação de sua motilidade em poucos dias. Nos casos em que uma anastomose foi criada, sua permeabilidade é restaurada gradualmente, e o acúmulo de uma quantidade significativa de conteúdo intestinal acima da fístula pode ser acompanhado de divergência de sutura. Para prevenir a paresia intestinal e restaurar mais rapidamente sua função, a anestesia peridural é utilizada em todos os recém-nascidos operados por obstrução intestinal congênita.

Nos primeiros 2-3 dias, as crianças estão completamente em nutrição parenteral. A alimentação pela boca após a cirurgia para obstrução alta começa no 3-4º dia, baixa - não antes do 4-5º dia. Primeiro dê leite materno expresso em doses fracionadas (5-7 ml) após 2 horas (alternando com solução de glicose a 5%).

Em crianças, após a formação de uma anastomose em forma de "descarga" em Y, a introdução de fluido pela drenagem começa no dia seguinte após a operação (3-5 ml a cada 2 horas), e a partir do 3-4º dia a alimentação dosada por a boca é prescrita.

O manejo de crianças com íleo meconial após a operação de criação de uma enterostomia segundo Mikulich tem algumas características. A criança é injetada com uma solução de pancreatina a 5% (7-5 ml) duas vezes ao dia por 4-5 dias nas extremidades aferentes e de saída do intestino excretado, o que ajuda a amolecer o mecônio e removê-lo mecanicamente. A nutrição parenteral é realizada nos primeiros 3-4 dias e, em seguida, a alimentação fracionada pela boca começa de acordo com o esquema acima. Ao mesmo tempo, recomenda-se (V. Toshovsky e O. Vichitil) injeção de 6 vezes no estômago de 0,5 ml de uma solução a 5% de pancreatina (3 ml por dia). Estabelecendo uma dieta no futuro, é necessário introduzir muitas proteínas e vitaminas (especialmente vitamina A) com alimentos, limitando drasticamente as gorduras.

41. Estenoses circulares do intestino

Quadro clínico. O quadro clínico depende do grau de estreitamento e da sua localização. Os primeiros sinais de obstrução com estreitamento significativo da luz do intestino delgado são observados na primeira infância. A criança experimenta ataques periódicos de ansiedade, distensão abdominal e vômitos. As fezes são raras, mas independentes, os gases desaparecem. Os ataques são de curta duração, ocorrendo várias vezes ao dia, às vezes com muito menos frequência. O bebê não pega bem e ganha pouco peso. Aos poucos, as crises de dor tornam-se mais intensas, surge a retenção de fezes, o estado geral piora e a criança é encaminhada para um hospital cirúrgico com diagnóstico de obstrução intestinal.

Ao examinar um paciente, chama-se a atenção para o inchaço e alguma assimetria do abdome. O peristaltismo visível geralmente é determinado. Ruídos intestinais são ouvidos, percussão - timpanite. O abdômen é levemente dolorido, a tensão muscular não é detectada. Com um exame digital do reto, a ampola está vazia, pode haver uma pequena quantidade de fezes. Não há cadeira, os gases não partem. Após um enema, pode ocorrer uma melhora temporária, os gases podem passar.

exame de raio-x ajuda a fazer um diagnóstico. As radiografias simples mostram muitos níveis horizontais no abdome superior e alças distendidas por gás do intestino delgado. Um estudo com um agente de contraste só é possível no período "luz". Dada pela boca, uma suspensão líquida de sulfato de bário em um estudo seriado (a cada 2 horas) pode ser detectada devido a um longo atraso acima do local de estreitamento.

A presença de estenose do cólon aparece em uma idade mais avançada, geralmente após um ano. Inicialmente, os pais observam retenção frequente de fezes, presença de vômitos, perda de apetite, aumento do abdome e atraso no desenvolvimento físico.

Estenoses menos pronunciadas por muito tempo podem ser acompanhadas de sintomatologia muito ruim: constipação, ataques de dor leves, perda de apetite. Com a idade, as possibilidades compensatórias da parede hipertrofiada acima do intestino localizado enfraquecem e o quadro clínico torna-se mais definido. Os ataques de dor se intensificam, se repetem com mais frequência, geralmente combinados com um longo atraso nas fezes. O estômago aumenta gradualmente, há vômito. Intoxicação crônica, anemia hipocrômica se desenvolve. À palpação do abdome, o intestino grosso está distendido com fezes.

exame de raio-x. O diagnóstico é auxiliado pelo exame radiográfico com massa contrastada, que mostra dilatação pré-estenótica e partes distais normais do cólon. Em alguns casos, é possível contornar o local do estreitamento.

tratamento. Durante o período de recidiva da obstrução, está indicada a cirurgia de emergência. A cirurgia é realizada sob anestesia endotraqueal e transfusão de sangue, e uma laparotomia mediana é realizada.

42. Síndrome de Ledd

Quadro clínico. O quadro clínico do vólvulo recorrente do intestino médio é caracterizado pela sua variabilidade. Na maioria das vezes, os primeiros sinais de obstrução são vômitos e regurgitação biliar em crianças nos primeiros meses de vida. Os ataques dolorosos característicos podem ser únicos, repetidos diariamente ou ocorrer em intervalos de vários meses ou até anos.

Em alguns casos, uma das recaídas do volvo é acompanhada por um quadro pronunciado de obstrução intestinal aguda. De repente, há fortes dores paroxísticas no abdômen, vômitos repetidos, retenção de fezes e gases.

Ao examinar uma criança durante um ataque doloroso, há algum inchaço da região epigástrica e retração do abdome inferior. A palpação é ligeiramente dolorosa, não são determinadas formações na cavidade abdominal. No toque retal, o esfíncter está bem contraído, a ampola retal está vazia.

exame de raio-x. Fotografias gerais da cavidade abdominal (posição vertical da criança) mostram dois níveis horizontais de líquido, correspondendo a estômago e duodeno distendidos. Existe uma quantidade relativamente pequena de gás nos intestinos. Um estudo contrastado esclarece o diagnóstico. Esta suspensão per os de sulfato de bário acumula-se na parte inferior do estômago e contorna o duodeno distendido. Após algumas horas, o bário é distribuído em pequenas porções por todo o intestino delgado, cujas alças se apresentam em forma de conglomerado. Nos casos de suspeita de volvo, é aconselhável realizar irrigografia para determinar a localização do ceco. Se este último estiver localizado alto, pode-se pensar na síndrome de Ladd ou na compressão do duodeno por um ceco anormalmente fixo.

Diagnóstico diferencial. O diagnóstico diferencial é feito com doenças acompanhadas de vômitos e crises de dores abdominais.

A infestação por vermes é uma doença relativamente comum em crianças mais velhas, causando crises de dor abdominal. Dor localizada no umbigo. Durante um ataque, há vômitos, náuseas. A brevidade dos ataques, dados do histórico (presença de vermes na criança, etc.), exames laboratoriais (sangue, fezes) e exame da criança geralmente ajudam a reconhecer a causa da doença. No entanto, em algumas crianças, os ataques de dor durante a invasão helmíntica são tão fortes e prolongados que o cirurgião tem uma suspeita razoável de obstrução mecânica.

A colecistite por Giardia é semelhante à obstrução recorrente, a presença de dor paroxística no abdome. No entanto, sua localização no hipocôndrio direito, a presença de pontos álgicos típicos, fígado aumentado, radiografia e dados laboratoriais permitem um diagnóstico correto.

tratamento. O tratamento do volvo recorrente do intestino médio só pode ser cirúrgico.

43. Hérnias abdominais internas

As malformações do intestino e do mesentério em algumas crianças causam estreitamento incompleto do lúmen do tubo intestinal com violação de sua função, o que cria os pré-requisitos para a ocorrência periódica de ataques de obstrução aguda. Condições semelhantes também podem estar associadas à presença de formações císticas congênitas da cavidade abdominal e outras causas. Os primeiros sinais da doença geralmente ocorrem meses ou anos após o nascimento devido ao enfraquecimento das capacidades compensatórias do corpo e mudanças na natureza da nutrição.

Obstrução intestinal recorrente na maioria das vezes ocorre em conexão com a violação da hérnia intraperitoneal e compressão do lúmen intestinal por formação cística.

Movimento de alças intestinais em defeitos no mesentério, omento ou bolsas peritoneais (sem a saída das vísceras da cavidade abdominal) é comumente chamada de hérnias internas, que em crianças, via de regra, são congênitas.

Se as alças intestinais deslocadas são cobertas com folhas de peritônio, que formam uma espécie de saco herniário, essas hérnias internas são chamadas de verdadeiras. Nos casos de deslocamento de órgãos pela abertura no mesentério ou outros defeitos congênitos, ocorrem hérnias que não são cobertas pelo saco herniário, e são chamadas de falsas. Em crianças, as hérnias paraduodenais são predominantemente encontradas.

Quadro clínico. As hérnias abdominais internas (verdadeiras e falsas) podem ser assintomáticas por um período indefinido de tempo e são detectadas pela primeira vez por obstrução intestinal em adultos ou crianças mais velhas. A possibilidade de ocorrência de obstrução intestinal aguda durante o período neonatal não pode ser descartada. Porém, para hérnias abdominais internas em crianças, a sintomatologia mais típica é a obstrução recorrente.

exame de raio-x. O exame radiográfico pouco ajuda no reconhecimento de hérnias abdominais internas. Em casos raros, é possível identificar alças do intestino delgado cheias de gás em fotografias de levantamento, concentradas na forma de um conglomerado redondo regular (limitado pelo saco herniário).

Para esclarecer o diagnóstico, você pode usar um estudo de contraste do cólon, que tem uma posição incomum, dobrando-se ao redor do saco herniário cheio de alças estranguladas do intestino delgado.

Diagnóstico diferencial. O diagnóstico diferencial, assim como acontece com outros tipos de obstrução recorrente congênita, é feito com doenças acompanhadas de dores abdominais, vômitos e desconforto intestinal.

tratamento. A operação geralmente é realizada para indicações urgentes. Antes da operação, o estômago é lavado e a infusão intravenosa de líquido é iniciada.

A duração da preparação pré-operatória é mínima - é limitada pelo tempo necessário para a preparação do fármaco para anestesia.

44. Compressão do lúmen intestinal por formações císticas

Os cistos da cavidade abdominal e do espaço retroperitoneal, bem como a duplicação cística do trato gastrointestinal em alguns casos estreitam o lúmen do tubo intestinal e causam um complexo de sintomas de obstrução recorrente.

Quadro clínico. Nos casos de compressão da luz intestinal por um cisto, ocorre periodicamente dor abdominal paroxística, cuja localização não pode ser identificada em crianças pequenas. As crianças mais velhas queixam-se de dores abaixo do umbigo. Os ataques são acompanhados de vômitos e retenção de fezes. Ao examinar uma criança, pode-se notar assimetria do abdômen devido a uma formação protuberante semelhante a um tumor e motilidade intestinal visível. A palpação superficial cuidadosa às vezes pode identificar uma massa cística moderadamente móvel e dolorosa na cavidade abdominal. Sua presença é confirmada por exame digital através do reto. A detecção de um pequeno cisto mesentérico é quase impossível devido ao seu fácil deslocamento e às dificuldades associadas à ansiedade do paciente.

exame de raio-x. O exame radiográfico nesses casos raramente ajuda a reconhecer a verdadeira causa da doença.

Diagnóstico diferencial. Os cistos complicados devem ser diferenciados da obstrução intestinal mecânica (crônica e aguda) causada por outras causas. Uma análise detalhada dos dados anamnésicos (crises periódicas de dor, prisão de ventre, vômitos, aumento abdominal) e da sintomatologia clínica (presença de massa cística na cavidade abdominal, manifestações atípicas de suposta intussuscepção, obstrução helmíntica), alguns achados radiológicos devem ser alarmantes em relação a um cisto mesentérico complicado.

tratamento. Crianças com cistos mesentéricos complicados devem ser operadas assim que o diagnóstico for estabelecido. A escolha do método de intervenção cirúrgica é determinada pela natureza do cisto e pela condição do paciente.

tratamento pós-operatório. Todas as crianças recebem antibióticos por via intramuscular, vitaminas dos grupos B e C, drogas cardíacas (de acordo com as indicações), oxigênio nos primeiros 2-3 dias. Para prevenir a pneumonia, a criança recebe uma posição elevada, fisioterapia, exercícios respiratórios e giros frequentes na cama são realizados. Na presença de vômito, o estômago é lavado 1-2 vezes ao dia com uma solução quente de refrigerante a 1%. Se a operação de Ledd ou a separação de aderências foi realizada sem violar a integridade do intestino, a criança começa a beber no final do 1º dia. Para a prevenção da dor e o combate à paresia intestinal, é indicada a anestesia peridural de longa duração (3-4 dias). Nos casos em que uma ressecção intestinal foi realizada ou uma anastomose foi formada, a criança está em nutrição parenteral por 2 dias. A compensação da falta de proteínas resultante da desnutrição crônica e das perdas durante a cirurgia é de grande importância.

45. Intussuscepção intestinal aguda

A introdução de uma determinada seção do intestino no lúmen abaixo (ou acima) da área localizada é chamada de intussuscepção. Ao mesmo tempo, no local da injeção, o intestino possui três cilindros: um externo e dois internos - intussuscepção. O ápice da intussuscepção costuma ser denominado cabeça, que corresponde à transição do cilindro interno para o intermediário. O aumento do comprimento da parte invaginada do intestino ocorre apenas devido ao aparafusamento do cilindro externo, a “cabeça” da intussuscepção permanece inalterada. O avanço da intussuscepção é acompanhado pelo “aperto” e pinçamento do mesentério da parte implantada do intestino entre os cilindros interno e médio (a membrana serosa voltada um para o outro). Em casos raros, são observadas intussuscepções “duplas”, nas quais o complexo de intussuscepto é introduzido na parte inferior do intestino, formando 5 cilindros.

A causa direta da invaginação em crianças do primeiro ano de vida é considerada uma mudança no regime alimentar característico desse período etário. Várias doenças intestinais (dispepsia, colite) são de alguma importância. Em crianças com mais de 1 ano, as causas mecânicas de intussuscepção são relativamente comuns.

A intussuscepção pode ocorrer em qualquer nível do trato intestinal. A introdução isolada do intestino grosso no intestino grosso e do intestino delgado no intestino delgado é relativamente rara, principalmente em crianças com idade superior a 1 ano. Na maioria das vezes, a introdução ocorre na região do ângulo ileocecal, que está associada às características anatômicas dessa seção do intestino na infância: maior mobilidade do ceco e do íleo, presença frequente de um mesentério comum, subdesenvolvimento da válvula valvar aparelho da válvula de Bauhin, uma discrepância entre o diâmetro do íleo e sua ampola.

Não apenas o quadro clínico, as medidas terapêuticas, mas até certo ponto o prognóstico da doença dependem da localização da introdução primária (o nível de formação da cabeça da vagina) e da natureza do progresso posterior. A classificação das intussuscepções de X. I. Feldman pode ser considerada a mais aceitável para fins práticos:

1) intussuscepção do intestino delgado (3,5%) - a introdução do intestino delgado no intestino grosso;

2) invaginação ileocólica (41%) - a introdução do íleo no íleo e depois no cólon através do amortecedor bauginiano. Com o avanço adicional do intussuscepto, as seções cegas e localizadas do cólon são envolvidas;

3) invaginação colônica cega (52,7%) - a cabeça do invaginado é o fundo do ceco. O apêndice e o íleo terminal são retraídos passivamente entre os cilindros do intussuscepto;

4) invaginação colônica (2,8%) - a introdução do cólon no cólon;

5) formas raras de intussuscepção (invasão isolada do apêndice, intussuscepção retrógrada, múltipla).

46. Clínica de intussuscepção intestinal aguda

Quadro clínico de intussuscepção aguda depende do nível de introdução do intestino, da idade da criança e do tempo decorrido desde o início da doença.

Quadro clínico de intussuscepção cecocólica e ileocólica. A doença começa de forma aguda, em plena saúde. De repente, a criança começa a ficar extremamente preocupada, a gritar e a chutar convulsivamente as pernas. O rosto fica pálido, às vezes coberto de suor frio. O ataque de dor geralmente é de curta duração (3-7 minutos), acompanhado de vômito e cessa tão repentinamente quanto começou. A criança se acalma imediatamente, seu comportamento torna-se normal; chupa o seio da mãe e se interessa por brinquedos. Depois de alguns minutos (5-10, às vezes 15-20), o ataque de dor se repete com a mesma intensidade. Novamente, a criança começa a chutar as pernas, gritar, ficar extremamente ansiosa e correr na cama ou nos braços dos pais. O vômito se repete. A ocorrência de dor depende de pinçamento e tensão do mesentério, um espasmo agudo do intestino na área da intussuscepção. O aumento periódico do peristaltismo, seguido por um enfraquecimento da função motora intestinal (resposta à estimulação dolorosa súbita), explica a natureza cólica da dor. Sua intensidade depende da força de compressão dos cilindros do intussuscepto no mesentério inserido e do grau de sua tensão.

À medida que o edema e os distúrbios circulatórios aumentam, as sensações de dor diminuem devido ao aparecimento de alterações neurológicas e limitação do avanço invaginado na direção aboral.

A palpação do abdome é indolor, a tensão dos músculos da parede abdominal anterior não é determinada. Um dos primeiros e mais persistentes sintomas de intussuscepção é a presença de uma formação tumoral na cavidade abdominal, que é palpável ao longo do cólon.

Quadro clínico de intussuscepção do intestino delgado tem algumas características dependendo da gravidade dos distúrbios neurotróficos no intestino. Os primeiros sinais de implantação incipiente em bebês serão inquietação intensa e, como regra, um choro alto e agudo. As crianças mais velhas queixam-se de dores agudas. O rosto da criança fica pálido, o vômito aparece, geralmente múltiplo. A duração da ansiedade e do choro é diferente (10-20 minutos). Então o paciente se acalma um pouco, mas o típico período "leve" não ocorre, a criança não pega o mamilo, recusa o seio da mãe, as crianças mais velhas observam a diminuição, mas não o desaparecimento da dor.

Quadro clínico de intussuscepção colônica. A penetração do intestino grosso no intestino delgado se manifesta por sinais clínicos menos pronunciados do que com outros tipos de intussuscepção.

Em uma criança, a doença começa com uma leve ansiedade de curto prazo. O estado geral permanece inalterado, os ataques de dor são relativamente raros, pode haver um único vômito.

Ao examinar um paciente, sempre é possível sentir o invaginado, que se localiza no quadrante superior esquerdo do abdome ou na região ilíaca esquerda. O exame do dedo pelo reto geralmente permite determinar a cabeça do intussuscepto.

47. Diagnóstico de intussuscepção intestinal aguda

A radiografia sem contraste da cavidade abdominal não fornece ajuda significativa no estabelecimento do diagnóstico de intussuscepção e revela apenas alguns sinais indiretos de obstrução (ausência de gás no intestino grosso, sombra homogênea devido ao intussuscepto, várias alças do intestino delgado inchado com gás com a presença de níveis horizontais únicos de fluido). Dados mais valiosos para o diagnóstico de intussuscepção são fornecidos por um estudo contrastado do cólon com a introdução de ar. Uma indicação para este método de pesquisa é a dúvida no diagnóstico ou a necessidade de esclarecer o tipo de invaginação, mas apenas nos casos em que o uso de um método de tratamento conservador é aceitável.

Diagnóstico diferencial. O diagnóstico diferencial deve ser feito com doenças acompanhadas de crises de dores abdominais, vômitos, secreção sanguinolenta do reto e presença de formação tumoral na cavidade abdominal.

Em lactentes, a intussuscepção é mais frequentemente confundida com disenteria. Para a disenteria, um início tão agudo da doença que ocorre no meio da saúde completa é atípico e é acompanhado por fortes crises de dor abdominal, seguidas de intervalos "leves", típicos da intussuscepção.

A síndrome abdominal na doença de Henoch-Schonlein geralmente tem manifestações semelhantes à intussuscepção: ataques súbitos de dor abdominal, vômitos e fezes com sangue. Para a síndrome abdominal da doença de Shenlein-Genoch, a inconstância e a instabilidade dos sintomas são características, enquanto na intussuscepção eles se mantêm firmes e crescem. Uma característica clínica de formas não complicadas de púrpura abdominal pode ser considerada uma discrepância entre a gravidade do estado geral do paciente e os sinais locais da doença.

Em crianças mais velhas, a intussuscepção muitas vezes deve ser diferenciada da apendicite aguda. Os sintomas de intussuscepção em crianças mais velhas geralmente são menos pronunciados do que em casos típicos em bebês, no entanto, com um exame clínico consistente, são revelados sinais característicos da introdução dos intestinos. Em contraste com a apendicite com intussuscepção, a dor abdominal é semelhante a cãibras com intervalos "leves". Sinais de obstrução intestinal (retenção de fezes, gases) também não são característicos de apendicite. Na intussuscepção, o abdome está sempre flácido, enquanto a tensão na parede abdominal é o sintoma mais constante da apendicite aguda.

O diagnóstico diferencial mais difícil de intussuscepção com úlcera péptica de divertículo de Meckel ou hemangioma intestinal. Nessas doenças, o sangramento intestinal é o primeiro e principal sintoma. Ao contrário da intussuscepção, o sangramento não é precedido por ataques de dor, a criança permanece calma. As crianças mais velhas não se queixam de dor. O sangramento geralmente é tão significativo que os sintomas de anemia aguda logo vêm à tona.

48. Tratamento da intussuscepção intestinal aguda

O princípio básico do tratamento da intussuscepção - é possível a desinvaginação precoce. As táticas cirúrgicas e os métodos de medidas terapêuticas dependem da localização e da forma de implementação, do momento da admissão e da idade da criança. Existem dois métodos principais de desinvaginação - conservador e operatório. O tratamento conservador da invaginação é relativamente mais simples e atraumático que o método cirúrgico. Baseia-se no princípio da ação mecânica no intussusceptum injetado sob pressão no cólon de líquido ou ar.

Recentemente, para o tratamento conservador da intussuscepção, é utilizada principalmente injeção de ar dosado no cólon.

Tratamento conservador A intussuscepção do intestino está indicada em lactentes com admissão precoce no hospital (até 12 horas do início da doença) e a localização estabelecida da cabeça do intussuscepto no cólon.

Preparação pré-operatória deve ser de curto prazo e intensivo, plano individual para cada paciente.

Tratamento pós-operatório. O paciente é internado em unidade de terapia intensiva, são prescritos medicamentos cardíacos, antibióticos de amplo espectro e oxigenoterapia. Todas as crianças são submetidas à anestesia peridural prolongada por 4-5 dias para prevenir e tratar paresia intestinal. É prescrita fisioterapia anti-adesão.

Para detectar hipertermia relativamente frequente, a temperatura corporal da criança é medida a cada 2 horas. Um aumento da temperatura acima de 38 ° C é uma indicação para medidas antipiréticas.

A alimentação dos pacientes em que a operação terminou com desinvaginação começa 6 horas após a intervenção. As crianças amamentadas recebem leite humano ordenhado 15-20 ml a cada 2 horas. Após um dia, na ausência de vômitos e melhora do estado geral, 10-15 ml de leite são adicionados a cada mamada, levando ao 4-5º dia para uma quantidade normal correspondente à massa corporal e à idade da criança.

Hoje em dia, a quantidade de fluido que falta é administrada por via intravenosa. Se o vômito ocorrer após a primeira alimentação, a criança recebe nutrição parenteral por um dia, lavagem gástrica a cada 3-4 horas e somente depois que a alimentação fracionada começa novamente.

As crianças mais velhas, 6-8 horas após a operação de desinvaginação, podem beber chá morno ou glicose 30-50 ml cada, prescrevendo nutrição parenteral ao mesmo tempo. A partir do 2º dia, se não houver vômito, é utilizada dieta líquida, transferindo para a mesa pós-operatória após 2-3 dias, e a dieta habitual é permitida a partir do 6-7º dia.

Para as crianças submetidas à ressecção do intestino, a nutrição parenteral é realizada por três dias, permitindo que elas bebam uma quantidade limitada de líquido a partir do segundo dia. Em seguida, uma tabela pós-operatória líquida é prescrita e a dieta é continuada por até duas semanas. Com um pós-operatório sem complicações, a criança recebe alta no 12º-14º dia.

49. Obstrução intestinal adesiva

processo adesivo acompanha qualquer inflamação ou trauma da cavidade abdominal. Qualquer laparotomia, mesmo realizada em condições assépticas, pode ser um momento predisponente à formação de aderências devido ao inevitável dano à membrana serosa com tampões e instrumentos cirúrgicos. O processo de formação de aderências está associado à capacidade do peritônio de produzir um exsudato adesivo, que aparece quando o peritônio está danificado ou inflamado.

Se não houver infecção, a fibrina na forma de filamentos finos se deposita na superfície danificada, e os elementos celulares do exsudato sofrem evolução e dão origem à formação de fibras elásticas e colágenas, que, entrelaçadas com filamentos de fibrina, formam um malha. A superfície da tela é coberta com uma fina camada de mesotélio e, assim, a cobertura peritoneal é restaurada muito rapidamente (em poucas horas).

Há pouca fibrina no exsudato nas primeiras horas, e seu aumento é perceptível por volta do 4-6º dia. A morte do mesotélio durante a inflamação libera trombase, sob a influência da qual o fibrinogênio é convertido em fibrina. Outros processos enzimáticos levam à formação de fibras elásticas e colágenas que, fixando-se na superfície danificada do intestino, formam uma malha delicada, que é posteriormente recoberta com mesotélio. Se por algum motivo esses processos não ocorrerem em tempo hábil, o tecido de granulação aparecerá na lesão.

Nos próximos 5-7 dias, com um curso favorável da doença subjacente, as aderências geralmente desaparecem espontaneamente. No entanto, o processo de eliminação de aderências planares pode ser mais longo e, em seguida, alguns deles crescem em capilares sanguíneos finos. Gradualmente (na 4-6ª semana) são formadas adesões em forma de cordão separadas, cujo destino é diferente. A maioria das aderências resultantes devido ao peristaltismo restaurado são superesticadas, afinadas e atrofiadas.

No pós-operatório, na maioria das crianças, o processo adesivo ocorre dentro do quadro fisiológico e não causa complicações. No entanto, em alguns casos, múltiplas aderências unem as alças intestinais, interrompendo a passagem do conteúdo e criando condições para a ocorrência de obstrução, que é de natureza obstrutiva.

As aderências em forma de cordão geralmente não se manifestam, mas em algumas crianças, meses ou anos após a cirurgia, podem causar estrangulamento e obstrução intestinal.

Assim, a obstrução intestinal adesiva aguda deve ser dividida em dois grupos principais com certas diferenças nas manifestações clínicas: obstrução adesiva precoce - obstrutiva, desenvolvendo-se nas primeiras 3-4 semanas após a cirurgia; obstrução adesiva tardia - estrangulamento - ocorrendo meses e anos após a cirurgia.

50. Obstrução intestinal adesiva precoce. Consultório

Crianças com paresia intestinal grave e peritonite nos primeiros dias após a cirurgia desenvolvem forma precoce de obstrução adesiva-parética. Devido ao grave estado geral do paciente e aos sintomas pronunciados da doença de base, a sintomatologia da obstrução inicialmente não é claramente expressa e desenvolve-se gradualmente. A criança queixa-se de dores constantes e crescentes no abdômen, não muito diferente do que ocorreu em relação à paresia intestinal. Gradualmente, a dor torna-se cólica, os vômitos tornam-se mais frequentes e abundantes. Se uma criança tiver um tubo permanente inserido no estômago, pode-se notar um aumento na quantidade de líquido sugado.

A palpação do abdome é dolorosa devido a fenômenos peritoneais existentes. Acariciar a parede abdominal aumenta o peristaltismo e causa episódios repetidos de dor. Não há fezes independentes, após um enema de sifão, você pode obter uma pequena quantidade de fezes, muco e gases.

exame de raio-x ajuda a confirmar o diagnóstico de obstrução. Radiografias simples de abdome mostram múltiplos níveis horizontais e bolhas de gás em alças intestinais distendidas.

É extremamente raro que a obstrução intestinal aguda se desenvolva nos primeiros 2-3 dias após uma operação relativamente leve, realizada em caráter de urgência ou de maneira "agendada".

Sintomas ocorrer repentinamente no contexto da condição pós-operatória usual. A criança começa a gritar de dor intensa no abdômen. Há vômito de conteúdos gástricos.

No exame o abdômen não está inchado, às vezes sua assimetria e peristaltismo visível são determinados. A palpação é um pouco dolorosa. Ruídos intestinais de toque periódico são ouvidos. Não há cadeira, os gases não partem.

Forma simples de obstrução adesiva precoce, que se desenvolve durante o período de desaparecimento dos fenômenos peritoneais e melhora do estado geral da criança (5-13 dias após a cirurgia), manifesta-se de forma mais clara. A criança sente repentinamente dor abdominal paroxística, cuja intensidade aumenta gradualmente. O vômito aparece primeiro com massas alimentares, depois com uma mistura de bile.

O exame do abdome revela assimetria devido ao inchaço das alças intestinais. Periodicamente, você pode rastrear o peristaltismo visível, que é acompanhado por crises de dor. Escuta auscultatória de ruídos intestinais vozeados. A percussão sobre áreas de alças intestinais inchadas é determinada por timpanite. A palpação pode ser acompanhada por aumento do peristaltismo e ataques repetidos de dor.

A obstrução adesiva tardia precoce, que ocorreu na 3-4ª semana do pós-operatório, geralmente complica a peritonite grave e de longa duração. Os sintomas clínicos em tais casos são mais frequentemente característicos da obstrução adesiva precoce simples - desenvolvem-se gradualmente, intensificando-se periodicamente.

51. Tratamento da obstrução intestinal adesiva precoce

Tratamento da obstrução adesiva precoce requer uma abordagem individualizada em função do estado geral da criança, do desenvolvimento da doença de base, das complicações associadas e do tempo decorrido desde a primeira operação.

Tratamento conservador começar após a detecção dos primeiros sinais de obstrução adesiva. Em todos os casos, a alimentação pela boca é cancelada, é prescrito um conjunto de medidas que aumentam a motilidade intestinal, previnem intoxicação e desidratação e também aumentam as forças reativas do corpo. A intensidade e a duração do tratamento conservador dependem do estado geral da criança, da presença e do estágio da paresia intestinal, bem como do momento do início dos sintomas de obstrução adesiva precoce.

Se no período pós-operatório as medidas antiparéticas incluíram anestesia peridural prolongada, geralmente quando a criança desenvolve obstrução adesiva, a motilidade intestinal é parcialmente restaurada. Nesses casos, a introdução de trimecaína no espaço epidural é continuada no horário habitual e, ao mesmo tempo, outras medidas terapêuticas são realizadas: o estômago é lavado com uma solução de soda a 2%, um enema de sifão é administrado, uma solução hipertônica solução salina e prozerina são administrados por via intravenosa.

Em crianças com obstrução adesiva e paresia intestinal grave, as medidas conservadoras continuam por pelo menos 10 a 12 horas. Se durante esse período os ataques de dor aumentarem ou permanecerem na mesma intensidade, uma operação é prescrita.

Com o aparecimento de obstrução na 3-4ª semana de pós-operatório, a natureza de estrangulamento do íleo é possível. A este respeito, a terapia conservadora intensiva de curto prazo é permitida. O paciente lava-se com um estômago, coloque um enema de sifão.

terapia cirúrgica. O volume e a natureza da intervenção cirúrgica são determinados pela forma da obstrução adesiva precoce. Deve ser lembrado que a separação de múltiplas aderências planares e a eliminação “radical” da obstrução em um estágio são as operações mais arriscadas. No caso de obstrução adesiva precoce, a intervenção cirúrgica mais adequada é a formação de enterostomia temporária com expectativa de reabsorção das aderências e restauração espontânea da passagem normal do conteúdo intestinal.

Tratamento pós-operatório. Todas as crianças recebem anestesia peridural prolongada por 4-5 dias e, na presença de uma forma de obstrução adesiva-parética, são prescritos medicamentos adicionais que melhoram a motilidade intestinal. O tratamento intensivo da doença subjacente é continuado. A nutrição parenteral é realizada por infusão gota a gota na veia subclávia. A partir do 2º dia é prescrita fisioterapia antiaderente.

Na presença de uma enterostomia, a ferida é higienizada várias vezes ao dia e a pele é tratada com pasta de zinco.

52. Obstrução intestinal adesiva tardia

Obstrução adesiva tardia normalmente desenvolve-se vários meses ou anos depois da laparotomy transferida entre a saúde cheia da criança.

Quadro clínico. A criança repentinamente desenvolve fortes cólicas no abdômen. Logo o vômito começa. Os ataques de dor tornam-se agudos e frequentes. As crianças pequenas gritam, ficam preocupadas e assumem uma posição forçada periodicamente. Não há fezes, nem gases.

O abdome é assimétrico devido à saliência da alça inchada do intestino. O peristaltismo é claramente visível, o que aumenta quando a parede abdominal é acariciada. Inicialmente, o abdome é indolor à palpação. A percussão determinou timpanite em movimento.

Com um exame digital do reto, há algum relaxamento do esfíncter do ânus e uma ampola vazia do reto. Muco incolor ou uma pequena quantidade de fezes podem passar por trás do dedo. O estado geral das crianças com obstrução adesiva tardia está se deteriorando rapidamente devido à desidratação, intoxicação e paresia intestinal adjacente.

exame de raio-x

O exame radiográfico auxilia no diagnóstico. As radiografias simples de abdome mostram níveis horizontais e baixos níveis de gás nas regiões inferiores.

tratamento

O tratamento da obstrução adesiva tardia, via de regra, deve ser imediato.

Preparação pré-operatória. Lavagem gástrica, enema de sifão, prozerina são prescritos e um bloqueio perirrenal bilateral de novocaína é realizado de acordo com A. V. Vishnevsky.

Se durante o período de 2-3 horas de tratamento a dor no abdômen não parar, as fezes não forem obtidas e os gases não forem removidos, a criança será operada.

Com admissão tardia, o estado geral das crianças geralmente é grave. Nesses casos, inicia-se o tratamento intensivo, visando eliminar a exicose e a intoxicação.

De acordo com as indicações, são prescritos agentes cardíacos, oxigenoterapia. Produzir lavagem gástrica e enema com sifão. Melhorar o estado geral, reduzir a intoxicação e a desidratação permitem prosseguir com a operação. A preparação pré-operatória é realizada não mais que 2-3 horas.

Tratamento pós-operatório. A criança recebe anestesia peridural por 3-5 dias (na presença de paresia grau II-III, todo o complexo de terapia antiparética é realizado), hormônios são prescritos em dosagem adequada à idade (2-3 dias), antibióticos (5-7 dias) e medicamentos cardíacos (conforme indicação). Nos casos de paresia grave ou ressecção intestinal, a nutrição parenteral está indicada por 3-4 dias.

Todas as crianças a partir do 2º dia fazem fisioterapia (5 dias de correntes UHF, depois iontoforese com l

53. Obstrução intestinal espástica

Obstrução espástica intestino é relativamente raro. Geralmente a causa de sua ocorrência é a invasão helmíntica.

Quadro clínico. O quadro clínico de obstrução intestinal espástica é caracterizado pela ocorrência de crises de curta duração de dor abdominal intensa sem localização específica.

A temperatura corporal é normal ou subfebril. Às vezes há um único vômito. Os gases costumam se afastar, não há fezes, mas pode ser normal.

O abdômen não está inchado, simétrico, às vezes afundado, à palpação - macio em todos os departamentos; em casos raros, é possível determinar o intestino espasmódico.

exame de raio-x. O exame radiográfico da cavidade abdominal tem apenas valor diagnóstico diferencial.

Diagnóstico diferencial. O diagnóstico diferencial é feito com obstrução mecânica e cólica renal.

Em casos de espasmos intestinais agudos e graves, às vezes é difícil excluir obstrução mecânica. Anamnese cuidadosamente coletada (indicação de ascaridíase existente) e dados objetivos do exame

De certa importância é um exame de raio-x da cavidade abdominal, que, com obstrução mecânica, ajuda a reconhecer a doença. A ajuda significativa no diagnóstico é fornecida pelo bloqueio pararrenal bilateral ou anestesia peridural de curta duração.

O desaparecimento persistente da dor após o bloqueio permite excluir a obstrução intestinal mecânica, na qual os ataques de dor não desaparecem, mas muitas vezes se intensificam. Em casos duvidosos, a cirurgia deve ser considerada como último recurso.

A cólica renal, em contraste com a obstrução espástica, prossegue com ataques excruciantes de dor, localizados nas regiões lombares e geralmente acompanhados de irradiação típica.

Além disso, distúrbios disúricos e urinálise patológica são característicos de cólica renal, e sombras de cálculos podem ser detectadas em radiografias simples.

tratamento. O tratamento da obstrução espástica geralmente consiste em medidas conservadoras. A criança recebe medicamentos antiespásticos, um enema de limpeza e uma almofada térmica é colocada no estômago.

Em casos graves, o bloqueio pararrenal bilateral de acordo com A.V. Vishnevsky ou anestesia epidural prolongada (1-2 dias) é realizado várias vezes. A causa da obstrução espástica (ascaridíase, etc.) identificada durante o exame da criança é uma indicação de tratamento adequado (sob a supervisão de um cirurgião).

54. Íleo paralítico

A maior importância prática na cirurgia de emergência em crianças é íleo paralítico, que é a complicação mais comum e grave do pós-operatório.

Na presença de peritonite (mesmo após a eliminação da fonte de sua origem), a paresia intestinal na maioria dos casos adquire um papel de liderança em uma complexa cadeia de desenvolvimento de distúrbios sistêmicos e locais.

O aumento da pressão intra-intestinal resultante da paresia exacerba os distúrbios circulatórios na parede intestinal.

As alterações funcionais nas terminações nervosas intra-intestinais são substituídas por seus danos orgânicos.

Perda de fluido, proteínas, eletrólitos no lúmen intestinal, uma violação do processo de absorção nele, levam à hipovolemia, correspondendo a violações da hemodinâmica central e periférica.

A permeabilidade da parede intestinal aumenta e há risco de infecção secundária da cavidade abdominal. Desidratação, bacteremia fecham o círculo vicioso resultante, que é mais difícil de quebrar, quanto mais tempo se passou desde o início da paresia.

A falha do tratamento conservador da paresia intestinal pós-operatória deve-se principalmente aos seguintes motivos:

1) avaliação insuficiente dos distúrbios sistêmicos que ocorrem com paresia e seu papel na manutenção da mesma;

2) a falta de ideias suficientemente claras sobre a natureza dos distúrbios fisiopatológicos locais que se desenvolvem na parede intestinal;

3) tratamento irracional que ignora os estágios dos distúrbios sistêmicos e locais no curso clínico da paresia pós-operatória. A restrição da função motora intestinal que ocorre após a cirurgia provavelmente deve ser considerada como uma reação protetora reflexa biologicamente justificada que se desenvolve em resposta à irritação bacteriana, mecânica ou química do peritônio e das terminações nervosas dos órgãos abdominais.

A cadeia desse reflexo pode ser fechada não apenas nas seções superiores, mas também nas espinhais do sistema nervoso central. Este último, obviamente, é devido à ocorrência de paresia intestinal na pneumonia, trauma e processos inflamatórios do trato urinário.

De acordo com as modernas visões fisiopatológicas, acredita-se que, independentemente das causas que causaram a paresia intestinal, duas circunstâncias inter-relacionadas contribuem principalmente para mantê-la: o grau de distúrbios no aparelho nervoso periférico e a gravidade dos distúrbios da microcirculação na parede intestinal.

55. Clínica e diagnóstico de íleo paralítico

eu palco ocorre imediatamente após a cirurgia. Nesse estágio da paresia, não há alterações orgânicas nos plexos intramurais; as alterações microcirculatórias na parede intestinal são transitórias.

O estado geral dos pacientes, indicadores de hemodinâmica e respiração externa, alterações no equilíbrio hídrico e eletrolítico são devidos ao trauma e à duração da cirurgia e não são ameaçadores em caso de perda sanguínea reabastecida.

O abdome está moderadamente inchado e uniformemente; durante a ausculta, ruídos peristálticos, de força desigual, são claramente ouvidos por toda parte; vômitos são freqüentes ou raros. É possível que este estágio de íleo paralítico seja precedido por um estágio espástico, mas não pode ser detectado clinicamente em um paciente pós-operatório.

Estágio II. Com ela, junto com as funcionais, ocorrem também alterações orgânicas no sistema nervoso periférico, causadas por distúrbios mais pronunciados da microcirculação.

O estado geral dos pacientes é grave. As crianças estão inquietas, há falta de ar, taquicardia; a pressão arterial é mantida em níveis normais ou aumentada.

O abdome está significativamente inchado, com auscultação ocasionalmente é possível ouvir ruídos peristálticos únicos e lentos; o vômito do conteúdo duodenal muitas vezes repete-se.

III etapa. Nesse estágio de paresia predominam as alterações morfológicas do aparelho nervoso da parede intestinal e dos plexos nervosos autônomos abdominais; as alterações microcirculatórias são caracterizadas por expansão parética dos pré-capilares e deposição patológica de sangue nas veias capacitivas. O estado geral dos pacientes é muito grave.

As crianças raramente ficam excitadas, mais frequentemente inibidas. Taquicardia grave e taquipnéia, uma diminuição da pressão arterial sistólica para 90 mm Hg são observadas. Arte. e abaixo, oligúria até anúria.

O abdome está nitidamente, uniformemente inchado, às vezes se eleva acima dos arcos costais; durante a ausculta, não é possível escutar o peristaltismo em toda a sua extensão - "estômago mudo".

Com a percussão, o embotamento em locais inclinados é mais frequentemente determinado; este último se deve mais ao acúmulo de líquido no lúmen das alças esticadas ("intestino pesado"), do que à sua presença na cavidade abdominal livre. Esta fase de paresia é caracterizada por vômitos com uma mistura de conteúdo intestinal estagnado.

Diagnóstico diferencial. A obstrução mecânica difere da agudeza paralítica de suas primeiras manifestações.

É muito mais difícil diagnosticar obstrução adesiva pós-operatória precoce 8 horas ou mais após seu início, quando não há ou quase nenhum sintoma de peristaltismo visível.

A presença de um intestino grosso soldado indica obstrução mecânica, seu diâmetro normal ou aumentado permite suspeitar de paresia intestinal.

56. Tratamento do íleo paralítico

Tratamento do íleo paralítico consiste na correção de distúrbios sistêmicos da homeostase e no combate às manifestações locais de paresia.

As medidas para o tratamento das manifestações locais de paresia podem ser divididas em três grupos:.

1. Atividades destinadas à evacuação passiva do conteúdo estagnado: sondagem constante do estômago; métodos operacionais de descompressão do intestino por sondagem através da gastrostomia, através da enterostomia, através da cecostomia, inserção retrógrada da sonda pelo reto.

2. Atividades destinadas a melhorar a motilidade intestinal devido à ativação direta de seu aparelho neuromuscular:

1) fortalecer o tom da inervação parassimpática com a ajuda de inibidores da colinesterase (prozerin), M-colinomiméticos (aceclidin);

2) ativação da musculatura lisa do intestino (pituitrina);

3) fortalecimento de reflexos locais: enemas, estimulação elétrica intestinal;

4) impacto nos osmorreceptores intestinais pela administração intravenosa de uma solução hipertônica de cloreto de sódio, sorbitol, sormantol.

3. Medidas destinadas a melhorar o fluxo sanguíneo regional, interrompendo o fluxo de impulsos patológicos do foco inflamatório e criando "repouso funcional" do intestino:

1) bloqueios perirrenais repetidos uma única vez; bloqueio pararrenal prolongado;

2) introdução repetida na cavidade abdominal de solução de novocaína a 0,25%;

3) administração intramuscular e intravenosa de gangliolíticos;

4) bloqueio peridural prolongado;

5) oxigenação hiperbárica.

No tratamento da paresia tardia, a intubação transnasal contínua do estômago é indispensável enquanto persistir a natureza estagnada do conteúdo.

Recuperação função intestinal prejudicada, bloqueios vegetativos regionais (perinéfricos, epidural) são de suma importância. O efeito antiparético do bloqueio epidural é mais pronunciado com seu uso profilático.

Ao usar anestesia peridural prolongada em crianças operadas por peritonite, os efeitos da paresia intestinal do estágio II-III param na maioria absoluta dos casos no máximo 2 - o início de 3 dias.

O bloqueio peridural prolongado leva à restauração da função de evacuação motora do intestino nos primeiros dias após a cirurgia e, portanto, evita em grande parte o aumento da intoxicação.

O bloqueio máximo da inervação simpática contribui em maior medida para a ativação da atividade parassimpática, levando a um aumento da motilidade intestinal.

Autores: Drozdov A.A., Drozdova M.V.

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Cuidar de animais de estimação muitas vezes pode ser um desafio, especialmente quando se trata de manter a casa limpa. Foi apresentada uma nova solução interessante da startup Petgugu Global, que vai facilitar a vida dos donos de gatos e ajudá-los a manter a sua casa perfeitamente limpa e arrumada. A startup Petgugu Global revelou um banheiro exclusivo para gatos que pode liberar fezes automaticamente, mantendo sua casa limpa e fresca. Este dispositivo inovador está equipado com vários sensores inteligentes que monitoram a atividade higiênica do seu animal de estimação e são ativados para limpeza automática após o uso. O dispositivo se conecta à rede de esgoto e garante a remoção eficiente dos resíduos sem a necessidade de intervenção do proprietário. Além disso, o vaso sanitário tem uma grande capacidade de armazenamento lavável, tornando-o ideal para famílias com vários gatos. A tigela de areia para gatos Petgugu foi projetada para uso com areias solúveis em água e oferece uma variedade de recursos adicionais ... >>

A atratividade de homens atenciosos 14.04.2024

O estereótipo de que as mulheres preferem “bad boys” já é difundido há muito tempo. No entanto, pesquisas recentes conduzidas por cientistas britânicos da Universidade Monash oferecem uma nova perspectiva sobre esta questão. Eles observaram como as mulheres respondiam à responsabilidade emocional e à disposição dos homens em ajudar os outros. As descobertas do estudo podem mudar a nossa compreensão sobre o que torna os homens atraentes para as mulheres. Um estudo conduzido por cientistas da Universidade Monash leva a novas descobertas sobre a atratividade dos homens para as mulheres. Na experiência, foram mostradas às mulheres fotografias de homens com breves histórias sobre o seu comportamento em diversas situações, incluindo a sua reação ao encontro com um sem-abrigo. Alguns dos homens ignoraram o sem-abrigo, enquanto outros o ajudaram, como comprar-lhe comida. Um estudo descobriu que os homens que demonstraram empatia e gentileza eram mais atraentes para as mulheres do que os homens que demonstraram empatia e gentileza. ... >>

Notícias aleatórias do Arquivo

Pinte mais preto que preto 10.11.2003

Uma equipe de pesquisadores do National Physical Laboratory em Teddington (Reino Unido) criou uma tinta ultra-preta que reflete apenas 0,35% da luz que incide sobre ela.

As tintas pretas comuns refletem pelo menos 2,6% da luz visível. A tinta super preta é feita de uma combinação de níquel e fósforo. A superfície a ser escurecida é imersa em uma solução de sal de níquel e hipofosfito de sódio.

Como resultado de uma reação química, uma camada de composto de níquel-fósforo é obtida. O principal aqui é garantir que a proporção de fósforo seja de seis por cento. Então, quando imersos em ácido nítrico, crateras microscópicas são obtidas na superfície da camada preta, nas paredes das quais os raios de luz são absorvidos.

O novo método de escurecimento é adequado para muitos materiais, incluindo metal e cerâmica. Pode ser usado na fabricação de instrumentos ópticos, telescópios, câmeras. Mas um centímetro quadrado de uma superfície tão preta custa mais de 150 euros.

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▪ artigo de Samuel Taylor Coleridge. Aforismos famosos

▪ artigo É possível fazer roupas com teias de aranha? Resposta detalhada

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