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Cirurgia operatória. Notas de aula: resumidamente, o mais importante

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Índice analítico

1. Introdução à cirurgia operatória. A doutrina da operação (Acesso online. Recepção operacional. Tipos de operações)
2. Instrumentos cirúrgicos básicos (Lâmina, tesoura. Dispositivos eletrocirúrgicos. Instrumentos e aparelhos criocirúrgicos. Dispositivos ultrassônicos para separação de tecidos. Lasers em cirurgia. Instrumentos hemostáticos)
3. Formas de parar o sangramento (Métodos de parada temporária e final do sangramento. Grupos de métodos finais de parar o sangramento. Ligadura dos vasos na ferida. Ligadura das artérias. Circulação colateral. Medidas cirúrgicas gerais em caso de lesão do vaso principal. Método de próteses temporárias. Regras para realizar uma sutura vascular. O princípio e as vantagens de uma sutura vascular mecânica )
4. Operações nos membros. Operações para danos aos nervos e tendões das extremidades. Amputações de membros (operações para lesões nervosas. operações para lesões de tendões. amputações de membros)
5. Anatomia topográfica e cirurgia operatória da região da cabeça (Características topográficas e anatômicas da abóbada craniana e algumas técnicas cirúrgicas. Características topográficas e anatômicas da face e sua importância para a escolha da técnica cirúrgica nesta área)
6. Anatomia topográfica e cirurgia operatória do pescoço (Triângulos, fáscias do pescoço, vasos, órgãos do pescoço. Características do tratamento cirúrgico primário de feridas no pescoço)
7. Cirurgia operatória e anatomia topográfica do tórax (Anatomia topográfica e cirurgia operatória da mama. Acesso operatório aos órgãos da cavidade torácica. Condições patológicas e técnicas cirúrgicas nos órgãos do tórax. Danos ao pericárdio e coração com feridas penetrantes de o peito)
8. Hérnias. seus lugares de origem. Princípios e técnica de operações para hérnias (Hérnias e locais de sua ocorrência. Operação de hérnia)
9. Acesso operacional aos órgãos abdominais. Operações nos órgãos abdominais (Anatomia clínica do abdome. Acesso aos órgãos do abdome. Lesões fechadas e feridas do abdome)
10. Anatomia topográfica e cirurgia operatória dos órgãos pélvicos)
11. Anatomia topográfica e cirurgia purulenta (Características topográficas e anatômicas das vias de disseminação de processos purulentos na fáscia de origem celômica primária. Vias secundárias de disseminação de processos purulentos)
12. Cirurgia endoscópica (O conceito de cirurgia endoscópica e a história do desenvolvimento. O que é laparoscopia. Indicações para laparoscopia. Técnica para realizar laparoscopia. Contra-indicações para laparoscopia. Prós e contras da laparoscopia. Regime após a laparoscopia)

Introdução à cirurgia operatória. A doutrina da operação

A cirurgia operatória (a ciência das operações cirúrgicas) estuda a técnica das intervenções cirúrgicas. Anatomia topográfica (cirúrgica) - a ciência da relação de órgãos e tecidos em várias áreas do corpo humano, estuda sua projeção na superfície do corpo humano; a proporção desses órgãos para as formações ósseas não deslocadas; alterações na forma, posição e tamanho dos órgãos, dependendo do tipo de corpo, idade, sexo, doença; vascularização e inervação de órgãos, drenagem linfática deles. Com base em conquistas modernas em anatomia e fisiologia, a cirurgia operatória desenvolve métodos de exposição racional de órgãos e a implementação de certas influências sobre eles. A anatomia topográfica descreve a localização em camadas e a relação dos órgãos por região, o que permite determinar o órgão afetado, escolher o acesso operacional e a recepção mais racional.

O primeiro trabalho sobre anatomia operacional e topográfica foi escrito pelo cirurgião e anatomista italiano B. Jeng em 1672. O fundador da anatomia topográfica como ciência é o brilhante cientista, anatomista e cirurgião russo N. I. Pirogov. Pela primeira vez, o departamento de cirurgia operatória e anatomia topográfica apareceu por sua iniciativa na Academia Militar de São Petersburgo em 1867, o primeiro chefe do departamento foi o professor E. I. Bogdanovsky. A anatomia topográfica e a cirurgia operatória receberam desenvolvimento especial em nosso país nos trabalhos de V. N. Shevkunenko, V. V. Kovanov, A. V. Melnikov, A. V. Vishnevsky e outros.

De acordo com N. N. Burdenko, o cirurgião durante a operação deve ser guiado por três disposições principais: acessibilidade anatômica, viabilidade técnica e permissibilidade fisiológica. Isso implica conhecimento da anatomia topográfica para realizar uma incisão anatomicamente correta com danos mínimos aos vasos sanguíneos e nervos; cirurgia operatória para selecionar a intervenção mais racional no órgão afetado, fisiologia para antecipar possíveis distúrbios funcionais durante e após a cirurgia.

Um dos principais métodos para estudar cirurgia operatória e anatomia clínica é o trabalho independente em um cadáver, que permite considerar a relação de órgãos e tecidos e também ensina a identificar objetos anatômicos de acordo com características locais específicas (profundidade de ocorrência, direção de fibras musculares, posição relativa dos órgãos, estrutura da fáscia, etc.). d.). Mas o trabalho em um cadáver não fornece domínio da condição necessária - interromper o sangramento de vasos danificados e, portanto, é necessário realizar intervenções cirúrgicas em animais vivos, realizadas em conformidade com todos os requisitos anestésicos. O trabalho em animais vivos torna possível dominar as habilidades e técnicas de parar o sangramento, a capacidade de lidar com tecidos vivos e avaliar a condição do animal após a cirurgia.

Nos últimos anos, graças ao desenvolvimento da computação gráfica, tornou-se possível modelar imagens tridimensionais de regiões anatômicas complexas, reproduzi-las de vários ângulos, em vários estágios da intervenção cirúrgica.

Qualquer operação consiste em duas etapas principais: acesso operacional e aceitação operacional.

1. Acesso on-line

O acesso operatório são aquelas ações do cirurgião que proporcionam a exposição do órgão afetado ou lesado pelo processo patológico. O acesso online deve atender a determinados requisitos, que podem ser divididos em qualitativos e quantitativos. Os critérios para avaliação qualitativa do acesso cirúrgico são: amplitude; a menor distância até o objeto da operação; conformidade com a direção dos principais vasos e nervos; bom suprimento sanguíneo para as bordas da ferida cirúrgica (o que contribui para a rápida cicatrização); distância dos focos infectados.

A amplitude de acesso é necessária para garantir a liberdade de ação do cirurgião. Depende de vários fatores: o grau de desenvolvimento de tecido adiposo em um paciente (subcutâneo e intermuscular); a profundidade da localização do órgão, a necessidade de revisar outros órgãos; a natureza e complexidade da operação proposta. Ao realizar um acesso mínimo, o trauma cirúrgico é reduzido e o efeito cosmético é melhor alcançado. Mas em caso de complicações graves e alta probabilidade de morte do paciente, eles recorrem a grandes acessos, pois com um acesso pequeno o cirurgião não estabelecerá um diagnóstico preciso, pois não poderá examinar órgãos vizinhos, não será completamente remover derrames das cavidades torácicas ou abdominais, etc. Tentativas de expandir mecanicamente o acesso cirúrgico devido à elasticidade dos tecidos podem levar a danos nos tecidos, compressão dos vasos sanguíneos e piorar os resultados da cicatrização de feridas. Mas acessos muito grandes não são apenas traumáticos, feios, mas também levam à formação de hematomas pós-operatórios, supuração de feridas, eventração. Para obter uma boa visão geral com um pequeno acesso, é necessário garantir a posição ideal do paciente na mesa de operação. Com o desenho de uma mesa cirúrgica moderna, é possível, por meio de uma posição adequada ao corpo do paciente ou por meio de um sistema de roletes, aproximar o órgão operado, o que é necessário não apenas para uma melhor intervenção cirúrgica, mas também para reduzir tensão do tecido e, consequentemente, erupção das suturas ao fechar a ferida. Para reduzir a erupção das suturas, é necessário operar o paciente sob anestesia com bom relaxamento; faça uma dissecção da aponeurose um pouco mais do que o comprimento da incisão na pele, pois o tendão praticamente não estica; use espelhos, retratores e retratores. Afastadores de cremalheira ou parafuso que esticam uniformemente a ferida são aplicáveis ​​se o objeto da intervenção cirúrgica estiver localizado no centro da ferida, mas se o objeto da operação for deslocado para o canto da ferida, a ferida deve ser aberta usando ganchos ou espelhos, controlando visualmente o grau de visibilidade da ferida.

Deve-se levar em consideração que o acesso deve passar pelo menor número de camadas, na menor distância até o órgão. Para atingir esse objetivo, é necessário que a incisão esteja localizada na zona de projeção do órgão. Além disso, o cirurgião deve levar em consideração que os tecidos que formam as margens de acesso devem se fundir bem após a operação, ou seja, devem ser bem supridos de sangue. Devido ao suprimento sanguíneo deficiente, as bordas da ferida crescem juntas por um longo tempo. Portanto, para evitar divergência da ferida e prolapso das vísceras, não é aconselhável usar tais acessos em idosos, pacientes oncológicos e pacientes com patologia crônica grave.

O acesso não deve estar localizado perto de áreas infectadas (contaminadas) do corpo. O não cumprimento deste requisito pode levar a complicações purulentas no pós-operatório.

A avaliação quantitativa de aproximações cirúrgicas é baseada nos critérios desenvolvidos por A. Yu. Sozon-Yaroshevich. Os critérios que avaliam objetivamente o acesso operacional são os seguintes.

Eixo de operação. Esta é entendida como uma linha que liga o olho do cirurgião com o ponto mais profundo da ferida cirúrgica (ou o objeto mais importante da intervenção cirúrgica). Na maioria das vezes, o eixo da ação cirúrgica passa ao longo do eixo do cone da ferida cirúrgica ou é a bissetriz do ângulo entre as paredes laterais da cavidade da ferida. Um pré-requisito para usar esse critério é que o cirurgião examine o objeto da operação em uma determinada posição, sem perder o objeto mais importante da operação do controle do órgão de visão. A direção do eixo da ação operacional é determinada em relação aos planos frontal, sagital e horizontal. Assim, a análise da direção do eixo da ação cirúrgica é realizada tanto qualitativamente, usando os termos apropriados (topo-inferior, frente-trás, látero-medial), quanto em graus em relação ao plano de abertura da ferida. O uso do método estereotáxico de realizar operações (por exemplo, em estruturas cerebrais) é um exemplo clássico de avaliação quantitativa da direção do eixo da ação operacional em graus. O método estereotáxico é um conjunto de técnicas e cálculos que permitem, com grande precisão, a introdução de uma cânula (eletrodo) em uma estrutura pré-determinada e profundamente localizada do cérebro. Para fazer isso, é necessário ter um dispositivo estereotáxico que compare os pontos de coordenadas condicionais (sistemas) do cérebro com o sistema de coordenadas do aparelho, uma determinação anatômica precisa de pontos de referência intracerebrais e atlas estereotáxicos do cérebro.

Não faz sentido estudar o eixo de ação operacional em feridas superficiais ou feridas em que o órgão é removido para a superfície. Entretanto, em feridas cirúrgicas estreitas, quando o órgão operado permanece em profundidade considerável, o papel desse critério é grande. O valor da direção do eixo da ação cirúrgica determina o ângulo a partir do qual o cirurgião verá o objeto da operação e as camadas que ele deve dissecar sequencialmente, abrindo o objeto da operação.

O ângulo de inclinação do eixo da ação operacional. Este termo refere-se ao ângulo formado pelo eixo da ação cirúrgica e a superfície do corpo do paciente dentro da zona de operação (o plano da abertura da ferida). O ângulo de inclinação do eixo da ação cirúrgica determina o ângulo de visão a partir do qual o cirurgião vê o objeto da operação. As melhores condições para a operação são criadas se o ângulo for de 90° e o cirurgião olhar diretamente para o objeto da operação. A prática mostra que quando este ângulo é menor que 25°, é difícil operar, e é melhor fazer um novo acesso que combine a projeção do objeto da operação com a abertura da ferida.

Ângulo de operação. Esse ângulo é formado pelas paredes do cone da ferida operatória; determina a liberdade de movimento dos dedos e instrumentos do cirurgião na ferida. Ou seja, quanto maior esse ângulo, mais fácil é operar. Quando o ângulo da ação cirúrgica é superior a 90°, a operação é realizada com facilidade, como se o órgão estivesse na superfície. Quando o ângulo é de 89° a 26°, as manipulações na ferida não causam dificuldades particulares. Com um ângulo de 15-25°, as manipulações são difíceis. Quando o ângulo é inferior a 15°, a operação é quase impossível. Deve-se ter em mente que, se as bordas da ferida cirúrgica são formadas por tecidos moles, com a ajuda de ganchos, afastadores, suas características geométricas podem ser significativamente melhoradas. Uma das formas de melhorar as características da ferida é mobilizar a parte correspondente do órgão. Se as bordas da ferida são formadas por elementos rígidos (ossos da abóbada craniana, costelas, esterno etc.), as possibilidades de melhorar os parâmetros do ângulo da ação cirúrgica são limitadas.

Profundidade da ferida. Este termo refere-se à distância entre os planos das aberturas superior e inferior da ferida. A profundidade da ferida é determinada pelo eixo do cone, que também é o eixo da ação cirúrgica, ou pela bissetriz do ângulo da ação cirúrgica. Este é um segmento do eixo da ação cirúrgica desde o plano da abertura da ferida até o objeto da intervenção. A profundidade da ferida determina a facilidade de ação dos dedos e instrumentos do cirurgião. Ao trabalhar com instrumentos convencionais, a profundidade da ferida não deve exceder 150-200 mm. Para caracterizar a profundidade da ferida, pode-se utilizar o índice de profundidade da ferida, definido como a razão entre a profundidade da ferida e o valor da abertura superior, multiplicado por 100.

A zona de acesso no sentido clássico é a área do fundo da ferida cirúrgica. Medido em termos absolutos, não é muito informativo. Ao mesmo tempo, a proporção dos valores da abertura superior e da parte inferior da ferida é indicativa. Se a proporção dos valores for de aproximadamente 1:1, isso indica a forma da ferida na forma de um cilindro ou poço e indica a racionalidade do acesso. Esta proporção deve ser ajustada à profundidade da ferida. Se a área da abertura superior da ferida for muitas vezes maior que a área da abertura inferior, isso indica uma incisão excessivamente longa com uma localização relativamente superficial do objeto de intervenção.

As tecnologias modernas (equipamentos videoendocirúrgicos) permitem, após uma incisão mínima da parede abdominal ou torácica, introduzir uma lente de televisão em miniatura e uma poderosa fonte de luz para revisão ou intervenção em quase todos os órgãos das cavidades abdominal e torácica.

Nesses casos, a área de visualização será muitas vezes maior que a área da abertura da ferida (orifícios de perfuração). Essa relação indica uma abordagem cirúrgica pouco traumática.

A escolha do acesso online deve ter em conta as seguintes condições.

1. Físico (constituição) do paciente. Um papel significativo é desempenhado pelo grau de desenvolvimento do tecido adiposo.

2. Características da operação que está sendo executada.

3. O risco da cirurgia.

4. O paciente apresenta uma grande cicatriz após uma operação anterior. Por um lado, é mais lucrativo fazer um acesso com excisão de uma cicatriz existente tanto do ponto de vista cosmético quanto na prevenção de novas cicatrizes. No entanto, quando a cicatriz é extirpada, os vasos ou órgãos internos envolvidos nesta cicatriz podem ser danificados. Além disso, com tendência à formação de cicatriz queloide, a excisão pode levar a uma proliferação ainda maior de tecido conjuntivo.

5. Possibilidade de infecção da ferida. A presença de uma ferida infectada em um paciente ou o medo de que uma colostomia, traqueostomia, fístula vesical possam servir como fonte de infecção após a cirurgia torna necessário buscar o acesso cirúrgico o mais longe possível deles.

6. Considerações estéticas. Para obter o melhor efeito, você deve prestar atenção à amplitude e direção dos movimentos musculares (faça a incisão de modo que fique perpendicular à direção desses movimentos); a direção das linhas de Langer (ou seja, o trajeto das fibras colágenas e elásticas, a incisão é feita paralelamente a essas linhas); o curso e a direção das dobras e rugas da pele; características topográficas e anatômicas da área de operação.

7. Conformidade com as regras de ablásticos. Para cumprir os ablásticos, utiliza-se a abordagem do tumor pela periferia, isolamento de tecidos saudáveis ​​dissecados, bisturi elétrico, laser ou bisturi de plasma.

8. A presença de gravidez. O útero deve estar afastado do acesso cirúrgico para evitar estimulação prematura; o acesso deve ser feito levando-se em consideração o deslocamento dos órgãos pelo útero em função da duração da gestação.

2. Recepção operacional

Acolhimento operatório - ações diretas no objeto da intervenção cirúrgica, visando a remoção do órgão alterado ou foco patológico. A execução de uma técnica operatória envolve uma sequência de ações ao remover um órgão ou parte dele, restaurar a permeabilidade do trato gastrointestinal, restaurar o fluxo sanguíneo ou linfático através do vaso correspondente etc. radical, minimamente traumático e, se possível, sem sangue; interromper minimamente a atividade vital do corpo, garantindo a melhor eliminação da causa da doença.

A radicalidade da abordagem cirúrgica é entendida como a remoção mais completa do foco da doença, muitas vezes não apenas com o órgão afetado, mas, por exemplo, com tumores malignos, com linfonodos regionais ou mesmo parte de órgãos vizinhos.

A ausência de sangue da intervenção cirúrgica é assegurada por uma parada sequencial completa do sangramento à medida que as manipulações são realizadas. Em alguns casos, recomenda-se a pré-ligadura de grandes troncos arteriais e venosos envolvidos no suprimento sanguíneo da região. Isso é feito durante operações complexas na cabeça e na face, produzindo uma ligadura preliminar da artéria carótida externa, cujos ramos suprem a região maxilofacial e a abóbada craniana.

É importante preservar (ou restaurar) a função do órgão após a operação. Prevê a inclusão obrigatória no plano de operação da restauração de um determinado órgão e suas funções após a operação.

Os requisitos para acesso e recepção operacionais são altamente controversos; é quase impossível cumprir com todos eles. Via de regra, um acesso operacional corresponde a uma recepção operacional. Às vezes, dois acessos correspondem a uma recepção operacional. De interesse são as situações em que várias abordagens são realizadas a partir de um acesso ou o paciente é submetido a vários acessos e técnicas cirúrgicas durante a operação.

3. Tipos de operações

Existem vários tipos de auxílios ao funcionamento.

Emergência (urgente, urgente) - são feitas de acordo com as indicações vitais imediatamente.

Planejados - são feitos após o exame do paciente, estabelecendo um diagnóstico preciso, preparação a longo prazo. As cirurgias eletivas representam menos perigo para o paciente e menos risco para o cirurgião do que as cirurgias de emergência.

Radical - eliminar completamente a causa da doença (foco patológico).

A cirurgia paliativa não elimina a causa da doença, mas apenas proporciona alívio temporário ao paciente.

A operação de escolha é a melhor operação que pode ser realizada para uma determinada doença e que oferece o melhor resultado de tratamento no nível atual da ciência médica.

As operações de necessidade são a melhor opção possível nesta situação; depende das qualificações do cirurgião, do equipamento da sala de cirurgia, da condição do paciente, etc.

Além disso, as operações podem ser de estágio único, de dois estágios ou de vários estágios (um, dois ou vários estágios). Operações de um estágio - operações nas quais durante um estágio são realizadas todas as medidas necessárias para eliminar a causa da doença. As operações em duas etapas são realizadas nos casos em que o estado de saúde do paciente ou o risco de complicações não permitem concluir a intervenção cirúrgica em uma etapa ou, se necessário, preparar o paciente para uma disfunção de longo prazo de qualquer órgão após a cirurgia. Operação. As operações em vários estágios são amplamente praticadas em cirurgia plástica e reconstrutiva e em oncologia.

Nos últimos anos, devido ao aumento da expectativa de vida, houve uma tendência ao aumento do número de pacientes acometidos por diversas doenças cirúrgicas. A melhora no diagnóstico, o aprimoramento da técnica cirúrgica e os avanços na área de anestesiologia e reanimação contribuíram para a ampliação das indicações de intervenções cirúrgicas combinadas (simultâneas). Operações combinadas (ou simultâneas) são realizadas durante uma intervenção cirúrgica em dois ou mais órgãos para várias doenças. Uma operação estendida é caracterizada por um aumento no volume de admissão cirúrgica por uma doença de um órgão devido às características ou estágio do processo patológico. Uma operação combinada está associada à necessidade de aumentar o volume de tratamento cirúrgico para uma doença que afeta órgãos vizinhos.

Avaliação de operações cirúrgicas. A avaliação é baseada nos resultados da operação. Eles são divididos em imediatos e remotos. Os resultados imediatos são determinados pela mortalidade na mesa de operação e nos próximos dias e semanas após a cirurgia. A qualidade dos resultados imediatos depende muito do próprio cirurgião. Os resultados a longo prazo são determinados pela condição do paciente meses e anos após a operação.

PALESTRA #2

Instrumentos cirúrgicos básicos

Qualquer operação consiste em três elementos: separação de tecidos, controle de sangramento e conexão de tecidos. Para realizar essas ações, vários dispositivos (ferramentas) são usados. As principais, utilizadas em quase todas as operações, podem ser agrupadas de acordo com sua finalidade em quatro grupos: ferramentas para separação de tecidos (facas, tesouras, etc.); instrumentos hemostáticos (grampos, agulhas de ligadura); ferramentas auxiliares (pinças, ganchos, espelhos, etc.); ferramentas para conectar tecidos (porta-agulhas com agulhas, grampos, grampeadores, etc.).

1. Lâmina, tesoura

A separação cirúrgica dos tecidos baseia-se no princípio da separação sequencial camada a camada da pele, tecido subcutâneo, camadas musculares, etc. Os instrumentos para separação mecânica dos tecidos são os mais antigos e diversos. O elemento de corte é uma lâmina feita em forma de cunha com um certo ângulo de afiação (afiação), cujo valor depende da finalidade. As lâminas utilizadas para cortar tecidos moles possuem ângulo de afiação de 12° a 25°; para dissecção de cartilagem - de 30° a 35°; para cortar tecido ósseo - 40 °. Quanto menor o ângulo de afiação, mais afiada a faca e mais rápido ela perde sua afiação. Existem três maneiras principais de segurar um bisturi na mão: na forma de um arco, na forma de uma caneta de escrita e na forma de uma faca de mesa. Ao puncionar, a lâmina do bisturi deve estar em um ângulo de 90° em relação à superfície do tecido e, ao realizar uma dissecção, em um ângulo de aproximadamente 45°. A aresta de corte da lâmina pode ser de diferentes formas: reta, curva, círculo fechado. Na prática cirúrgica geral, os bisturis abdominais pontiagudos são os mais usados ​​(os bisturis com lâmina removível são difundidos); facas de amputação. Existem também muitas variedades de ferramentas de corte especiais. Para evitar a corrosão, as facas cirúrgicas são feitas de aço de alto carbono e revestidas com uma camada de cromo e níquel. A aresta de corte da ferramenta não está protegida contra corrosão e necessita de cuidados constantes.

A tesoura é outro tipo de instrumento cirúrgico projetado para separar tecidos ou separar suas partes. Possuem duas lâminas, que, ao se moverem na direção oposta, cortam o tecido. Existem dois tipos de tesoura cirúrgica: articulada e guilhotina. As tesouras do tipo articulada operam com o princípio de duas cunhas, que estão em contato próximo com as pontas no momento em que passam uma contra a outra no ponto de corte. Geralmente eles são usados ​​para cortar camadas que têm uma pequena espessura. Para a conveniência de trabalhar em feridas profundas, a parte de trabalho da tesoura pode ser dobrada verticalmente (Richter) ou plana (Cooper). As tesouras do tipo guilhotina possuem lâminas que se deslocam umas sobre as outras em guias especiais. Eles são usados ​​para cortar costelas, cartilagem costal, etc. O ângulo de afiação da tesoura geralmente corresponde a 70-85 °. Em intervenções cirúrgicas, por via de regra, são usadas tesouras de ponta romba. Trabalhar com tesoura pode ser conveniente apenas com controle constante do movimento de cada ramo, isso é alcançado apenas com a correta fixação da tesoura: a falange ungueal do dedo IV deve ser inserida no anel direito da tesoura: o dedo III repousa sobre o anel que indica a trava (parafuso). Assim como as facas cirúrgicas, as tesouras são feitas de aço de alto carbono com revestimento anticorrosivo.

Atualmente, cada vez mais, métodos de alta tecnologia são usados ​​para separação de tecidos, que apresentam várias vantagens em relação ao uso tradicional de faca ou tesoura. Estes incluem dispositivos eletrocirúrgicos, criocirúrgicos, o uso de ultrassom, fluxo de plasma ou laser para dissecção de tecidos.

2. Dispositivos eletrocirúrgicos

Em 1907, o americano Lee De Forest projetou um aparelho que dissecava tecidos usando corrente alternada de alta frequência. Na Rússia, a corrente elétrica para o tratamento cirúrgico de tumores começou a ser usada em 1910-1911. na Academia Médica Militar. A eletrocirurgia baseia-se na conversão de energia elétrica em calor. Uma corrente elétrica de alta frequência é usada para cortar e coagular o tecido. Para trabalhar no modo de coagulação, é utilizada uma corrente elétrica modulada (pulsada) de alta frequência. Para trabalhar no modo "corte", é utilizada corrente alternada não modulada de baixa tensão. O efeito do corte eletrocirúrgico é ótimo quando a ponta do eletrodo está próxima aos tecidos, mas não os toca. O corte do tecido é mais eficiente se o eletrodo tiver uma borda afiada, o que garante a máxima densidade de energia. Tecidos pouco vascularizados (tecido adiposo) possuem uma resistência tecidual relativamente alta, portanto, a dissecção de tais tecidos requer maior potência. Para dissecar tecidos com bom suprimento sanguíneo (músculos, parênquima), uma potência mínima é suficiente. Dependendo do método de aplicação da corrente de alta frequência, distinguem-se os seguintes métodos: monopolar (a ferramenta de trabalho do cirurgião é um eletrodo ativo, enquanto o eletrodo passivo fornece contato elétrico com o corpo do paciente fora do campo operatório; o calor é gerado no dissecado área do tecido devido à diferença no tamanho dos eletrodos); bipolar (ambas as saídas do gerador são conectadas a eletrodos ativos, o efeito térmico é realizado em um espaço limitado entre os dois eletrodos).

3. Instrumentos e dispositivos criocirúrgicos

A essência do método é eliminar a formação patológica por seu rápido congelamento local. A parte de trabalho do aparelho para criocirurgia são pontas resfriadas rapidamente. Como regra, nitrogênio líquido, cujo ponto de ebulição é -196 °C, freon (-12 °C), etc., servem como crioagente. Um crioinstrumento com uma ponta de contato só pode ser considerado como uma fonte pontual de frio . Portanto, é impossível congelar grandes matrizes de neoplasias patológicas e as possibilidades da técnica criocirúrgica são limitadas à remoção de apenas pequenas formações patológicas. Como resultado das diferentes propriedades da água em uma alta taxa de resfriamento, surgem tensões termomecânicas no tecido, a estrutura do tecido é deformada e são formados deslocamentos e rachaduras, que são mais pronunciados ao longo das bordas do foco patológico, como resultado de qual a zona congelada pode ser removida na forma de uma espécie de "bola de gelo". O fluxo sanguíneo local durante a crioterapia praticamente não muda. O método criocirúrgico encontrou aplicação em oncologia, oftalmologia, dermatologia, urologia, proctologia, etc. O congelamento local é um dos principais métodos de destruição em neurocirurgia estereotáxica.

4. Dispositivos ultrassônicos para separação de tecidos

Tais dispositivos são na maioria dos casos baseados na conversão de corrente elétrica em uma onda ultrassônica (fenômeno magnetostritivo ou piezoelétrico). A operação dos transdutores magnetostritivos é baseada na capacidade de corpos feitos de ferro, níquel, suas ligas e alguns outros materiais de alterar periodicamente suas dimensões em um campo magnético alternado. Na cirurgia ultrassônica, são usados ​​instrumentos, cuja ponta oscila continuamente com frequências de 10 a 100 kHz e amplitude de 5 a 50 mícrons. O mecanismo do efeito do ultrassom nos tecidos baseia-se no fato de que a vibração de alta frequência leva à destruição mecânica das ligações intercelulares; e no efeito de cavitação (criação de pressão negativa nos tecidos em um curto período de tempo, o que leva à ebulição do líquido intracelular e intercelular à temperatura corporal; o vapor resultante leva à separação dos tecidos). A coagulação também ocorre devido à desnaturação de proteínas. O filme de coagulação resultante é tão forte que os bisturis ultrassônicos modernos permitem que até vasos grandes (até 7-8 mm) sejam cortados sem ligação prévia. O uso do bisturi ultrassônico é mais indicado no isolamento e excisão de cicatrizes, remoção de tumores, abertura de focos inflamatórios, bem como na realização de cirurgias plásticas. Além disso, o bisturi ultrassônico pode ser usado como sonda ultrassônica para encontrar metais e outros corpos estranhos nos tecidos (ou seja, funciona com base no princípio da ecolocalização). Isso não requer contato com o objeto. Particularmente adequado para trabalhar em ossos.

A base da dissecção do tecido por um fluxo de plasma é a formação de um fluxo de plasma quando uma corrente elétrica de alta intensidade é passada através de um jato de alta velocidade de um gás inerte (argônio). A potência do jato de plasma resultante é geralmente de cerca de 100 watts. Os manipuladores das instalações são cilindros metálicos intercambiáveis ​​com parte pontiaguda e bico com diâmetro de 2 mm (coagulador) ou 0,6 mm (destruidor), que são pré-esterilizados em vapor de formol. A maior eficiência é alcançada ao trabalhar com músculos, tecido pulmonar, ao dissecar o tecido dos órgãos parenquimatosos, quando o diâmetro dos vasos e ductos danificados durante a incisão não excede 1,5 mm (efeito de coagulação). Vasos e dutos com diâmetro superior a 1,5 mm devem ser costurados ou cortados; durante as operações no estômago e nos intestinos, bisturis de plasma são usados ​​para cortar as paredes dos órgãos ocos. O efeito do plasma no tecido é acompanhado pela radiação ultravioleta e pela liberação de oxigênio atômico, o que contribui para a esterilização adicional da ferida. Além disso, o fluxo de plasma tem um efeito analgésico pronunciado, permite tratar qualquer ponto da ferida cirúrgica e não afeta negativamente os processos reparadores.

5. Lasers em cirurgia

O mecanismo de ação de um bisturi a laser é baseado no fato de que a energia de um feixe de luz monocromático e coerente aumenta acentuadamente a temperatura na área limitada correspondente do corpo e leva à sua combustão e evaporação instantâneas. Nesse caso, o efeito térmico nos tecidos circundantes se estende por uma distância muito curta, pois a largura do feixe focalizado é de 0,01 mm. Sob a influência da radiação laser, a destruição tecidual "explosiva" também ocorre devido ao impacto de uma espécie de onda de choque, que se forma durante a transição instantânea do fluido tecidual para o estado gasoso. As características da ação biológica da radiação laser dependem de várias de suas características: comprimento de onda, duração do pulso, estrutura do tecido, propriedades físicas do tecido. Considere as características dos principais lasers utilizados em cirurgia.

Laser com comprimento de onda de 1064 nm. A radiação penetra relativamente profundamente, até 5-7 mm. Em temperaturas acima de 43°C, as moléculas de proteína são irreversivelmente danificadas (desnaturadas), o tecido morre, sofrendo coagulação térmica; em temperaturas acima de 100 °C, a água começa a evaporar; em temperaturas acima de 300 °C, a combustão ocorre com a liberação de produtos de combustão e sua deposição na superfície da cratera.

A destruição do tecido pela formação de uma cratera, orifício ou incisão durante a operação a laser é chamada de ablação, e as condições em que ocorre são chamadas de modo de ablação do laser. Em baixa potência de radiação e exposição de curto prazo, o aquecimento do tecido é relativamente pequeno e ocorre apenas sua coagulação ou fusão (modo de subablação).

Um laser com comprimento de onda de 3 a 10 nm atua nos tecidos moles de maneira semelhante. Esses lasers geralmente operam em modo pulsado. Eles são mais frequentemente usados ​​em procedimentos cosméticos na pele.

Excimer lasers com comprimento de onda de 300 nm têm a maior potência em comparação com outros grupos de lasers. A energia é intensamente absorvida por componentes não aquosos de tecidos moles e duros, incluindo proteínas de DNA. A zona de dano térmico quando exposta a ela é de vários micrômetros. O efeito hemostatic exprime-se fracamente.

O laser de vapor de cobre com comprimentos de onda de 578 e 585 µm tem propriedades interessantes. A pele é "transparente" para ele, a substância que percebe a radiação é a melanina e a hemoglobina, o que proporciona oportunidades únicas no tratamento de hemangiomas, etc. com excelentes resultados estéticos.

Devido às suas altas propriedades coagulantes e hemostáticas, o laser encontrou ampla aplicação na endoscopia operatória. O uso de um bisturi a laser é conveniente para a abertura do lúmen de órgãos abdominais ocos, ressecção do intestino, formação de anastomose interintestinal ou gastrointestinal, enquanto o momento mais crucial da operação é realizado em campo "seco".

Em pacientes oncológicos, o risco de disseminação de células tumorais malignas fora do campo cirúrgico é reduzido devido aos efeitos coagulantes e ablásticos do feixe de laser. A cicatrização de feridas a laser é acompanhada por uma resposta inflamatória mínima, o que melhora drasticamente os resultados cosméticos.

6. Instrumentos hemostáticos

Representados por pinças, agulhas de ligadura, etc. Os mais utilizados são vários tipos de pinças hemostáticas. Os mais comuns são o grampo com mandíbulas ovais (Peana), o grampo reto serrilhado com entalhes (Kocher), o grampo reto e curvo com entalhes sem dentes (Billroth), o grampo mosquito (Halsted). A pinça serrilhada segura com mais firmeza que as outras, mas perfura o tecido que está sendo agarrado. Segure a pinça hemostática da mesma forma que a tesoura. Somente com esta posição dos dedos você pode apontar com precisão o clipe para onde quiser. Ao segurar um vaso ou tecido, tente manter a pinça o mais perpendicular possível ao objeto. A ponta do grampo deve ficar o mais livre possível. A pinça sobreposta não deve ser deslocada desnecessariamente, puxada por ela, etc. A pinça é retirada após o aperto da primeira volta da ligadura. Para parar o sangramento de pequenos vasos na cirurgia, o método de diatermocoagulação tornou-se difundido.

As ferramentas auxiliares são representadas por uma variedade de pinças, ganchos, espelhos, afastadores, etc. Na maioria das vezes, três tipos de pinças são usadas durante as operações: anatômica, cirúrgica e lingueta. Eles diferem no dispositivo de agarrar as bochechas. Nas bochechas das pinças anatômicas há entalhes transversais rombos (usados ​​para trabalhar com tecidos delicados), as pinças cirúrgicas têm dentes afiados (usados ​​para segurar formações ásperas) e as patas têm patas arredondadas com dentículos. O comprimento das pinças é de 15 cm a 20 cm ou mais. Recomenda-se pegar a pinça com os dedos na parte do meio de um lado com o polegar e do outro lado com o indicador e o meio.

Instrumentos para conectar tecidos são representados por porta-agulhas com agulhas, grampos, grampeadores, etc. Os cirúrgicos vêm em uma grande variedade de formas, tamanhos e seções. Eles servem para conectar ou costurar tecidos e órgãos. As agulhas cirúrgicas modernas não são equipadas com um olho comum, mas com uma divisão elástica em cauda de andorinha, o que possibilita a inserção de suturas quase automaticamente. A agulha de corte mais comumente usada para costurar tecidos grossos consiste em três partes: um olho adjacente ao olho de um local de pouso diedro para o porta-agulhas e uma parte de corte triédrica que termina em um ponto. Para segurar as agulhas durante o processo de costura, são usadas ferramentas especiais que seguram firmemente as agulhas - porta-agulhas. Isso torna possível costurar nas profundezas da ferida ou cavidade sem tocar o tecido com as mãos. Ao suturar o coração, vasos sanguíneos e intestinos, agulhas atraumáticas são frequentemente usadas. Uma extremidade dessas agulhas é afiada, a outra tem uma abertura na qual a linha é enrolada com firmeza.

Os porta-agulhas mais comuns são o porta-agulhas Hegar (com alças anelares) e o Mathieu (com alças curvas). Como regra, a agulha é agarrada mais perto do olho para que pelo menos 2/3 do comprimento da agulha (contando a partir da ponta) fique livre.

PALESTRA #3

Maneiras de parar o sangramento

Existem os seguintes tipos de sangramento: de acordo com a origem do sangramento - arterial, venoso, arteriovenoso e capilar (parenquimatoso); na direção do fluxo sanguíneo, externo e interno são distinguidos; de acordo com o tempo de ocorrência, distinguem-se primários e secundários.

Danos a grandes troncos arteriais são perigosos para as vítimas: há ameaça de morte devido à perda de sangue, é possível necrose da parte distal do membro. Para parar o sangramento arterial, vários métodos são usados, mas entre eles não existem universais. É necessário conhecer claramente as indicações para o uso de um ou outro método de interrupção do sangramento, para dominar com confiança todo o arsenal de meios disponíveis.

1. Formas de parada temporária e final do sangramento

Com o desenvolvimento de sangramento de uma grande artéria, o melhor método é pará-lo completamente, mas se isso for impossível, são usados ​​métodos de interrupção temporária do sangramento, que não requerem ferramentas especiais, são rápidos e fáceis de usar.

Eles são usados ​​como um primeiro estágio de emergência antes da parada final do sangramento. Uma maneira de parar temporariamente o sangramento é pressionar a artéria no osso acima da lesão. A possibilidade de parar o sangramento pressionando a artéria contra o osso com um dedo é determinada por: a localização superficial da artéria (não deve haver músculos densos e poderosos entre o dedo do cirurgião e a artéria); a localização do osso próximo à artéria, diretamente abaixo dela. No entanto, a combinação de tais características topográficas e anatômicas não é encontrada em todas as áreas. Locais de possível pressão digital das artérias: no pescoço, a artéria carótida comum pode ser pressionada contra o tubérculo carotídeo no processo transverso da VI vértebra cervical. Na fossa supraclavicular, a artéria subclávia pode ser pressionada contra o tubérculo do músculo escaleno anterior na XNUMXª costela. Na fossa axilar, a artéria axilar pode ser pressionada contra a cabeça do úmero. A artéria femoral é pressionada sob o ligamento inguinal para o ramo anterior do osso púbico. Para o correto desempenho da pressão digital da artéria, você precisa conhecer a anatomia topográfica das áreas relevantes: a posição da artéria, a área do osso ao qual ela é pressionada, bem como as características do a relação dos músculos, fáscia, feixes neurovasculares, etc. Isso determina não apenas o ponto de pressão da artéria localizada na interseção da linha de projeção da artéria com o osso subjacente, mas também o vetor de pressão do dedo, que permite para parar o sangramento de forma confiável e evitar complicações. A interrupção do sangramento pela pressão do dedo na artéria tem a desvantagem de que o método é aplicável apenas por um curto período de tempo. Portanto, a pressão do dedo só pode ser usada como medida de emergência, o primeiro estágio, após o qual você precisa ir até a parada final do sangramento ou aplicar outro método, por exemplo, pode usar um torniquete. Um torniquete padrão moderno é uma tira de borracha elástica com um dispositivo para apertar e prender na forma de botões. Na ausência de um torniquete padrão, pode-se usar um cinto improvisado, lenço, toalha, etc. O torniquete é aplicado acima (proximal) da ferida, o mais próximo possível dela, pois a compressão circular dos tecidos por o torniquete elimina quase completamente a possibilidade de circulação sanguínea abaixo do local de sua aplicação. Mas, ao escolher o local de aplicação do torniquete, é necessário levar em consideração algumas características topográficas e anatômicas.

É considerada a imposição mais racional naquelas partes do membro onde há apenas um osso (ombro, coxa). A aplicação de um torniquete nas partes do membro em que existem dois ossos (antebraço, perna) é menos eficaz, pois alguns dos vasos nessas áreas, principalmente nas partes inferiores, estão localizados entre os ossos, e parando sangramento nem sempre é eficaz. As vantagens de usar um torniquete incluem velocidade e facilidade de uso. Uma desvantagem significativa é que o torniquete pode ser usado por um tempo limitado (não mais de 2 horas) sem o risco de complicações: gangrena da parte distal do membro, paralisia dos nervos como resultado de sua compressão, chamado choque de torniquete, que se desenvolve após a remoção do torniquete como resultado de intoxicação aguda do corpo com produtos metabólicos. , acumulando-se em tecidos danificados e desprovidos de suprimento sanguíneo abaixo do torniquete. Os métodos para interromper temporariamente o sangramento também podem incluir a imposição de uma atadura de gaze apertada aplicada à ferida usando um saco de curativo individual.

Depois que a vítima é entregue a uma instituição onde pode receber cuidados cirúrgicos qualificados, é necessário fazer uma parada final do sangramento.

2. Grupos de métodos finais para parar o sangramento

Costuma-se distinguir vários grupos de métodos finais para parar o sangramento: mecânico (ligadura); física (eletro e termocoagulação); biológico (esponjas hemostáticas, tamponamento de tecidos biológicos, etc.); química (água oxigenada, solução de sesquicloreto de ferro, etc.); um lugar especial entre os métodos para a parada final do sangramento é a restauração da integridade da artéria principal danificada com a ajuda de uma sutura vascular.

3. Ligadura de vasos sanguíneos na ferida

Na maioria das vezes, para a parada final do sangramento, é utilizada a imposição de ligaduras nas extremidades dos vasos, há uma ligadura dos vasos na ferida. Na maioria dos casos, uma ligadura é aplicada na extremidade do vaso. Ao parar o sangramento de grandes artérias, duas ligaduras podem ser aplicadas. A operação de ligadura do vaso inicia-se com uma ampla dissecção da ferida, que deve ser realizada ao longo do trajeto do feixe neurovascular. A dissecção dos tecidos é realizada somente após uma parada temporária do sangramento com um torniquete ou pressão do dedo. Depois de encontrar as extremidades da artéria danificada, os grampos são aplicados a eles. Neste caso, a braçadeira é sobreposta de modo que sua extremidade seja uma continuação do eixo do vaso. Após aplicar uma pinça hemostática na extremidade da artéria com pinça, é necessário selecioná-la cuidadosamente do tecido adiposo e conjuntivo circundante em uma área de 1-2 cm de comprimento. Se a artéria estiver devidamente isolada, sua parede fica opaca. Com a aplicação correta da ligadura, detecta-se a pulsação da extremidade da artéria junto com a ligadura aplicada a ela. A condição para a confiabilidade de parar o sangramento ligando a artéria na ferida é a aplicação obrigatória de ligaduras nas extremidades central e periférica da artéria. Mesmo que a extremidade periférica da artéria não sangre, ela ainda precisa ser encontrada e ligada durante a operação, pois após algum tempo o sangramento pode ser retomado, especialmente durante o transporte, devido ao aumento da pressão arterial, bem como no contexto da terapia de reposição de sangue durante a avulsão trombo ainda frágil durante o movimento do membro. Portanto, após a ligadura dos vasos na ferida, o membro deve ser imobilizado. Em alguns casos, não é possível ligar o vaso na ferida: quando está localizado em áreas topográficas e anatômicas com relações de elementos particularmente complexas, onde as extremidades dos vasos são de difícil acesso ou podem se esconder nos orifícios ósseos.

4. Ligadura das artérias

A ligadura das artérias pode ser usada não apenas como uma maneira de parar o sangramento de um vaso danificado, mas também como um método de prevenção antes de realizar algumas operações complexas. Para a correta exposição da artéria para fins de ligadura total, é necessário realizar um acesso operatório, o que requer o conhecimento das linhas de projeção das artérias. Deve-se enfatizar especialmente que, para traçar a linha de projeção da artéria, é preferível usar as saliências ósseas mais facilmente definidas e não deslocáveis ​​como guia. O uso de contornos de tecidos moles pode levar a um erro, pois com edema, desenvolvimento de hematoma, aneurisma, forma do membro, a posição dos músculos pode mudar e a linha de projeção ficará incorreta. Para expor a artéria, é feita uma incisão estritamente ao longo da linha de projeção, dissecando os tecidos em camadas. Esse acesso é chamado de acesso direto. Seu uso permite abordar a artéria da forma mais curta, reduzindo o trauma cirúrgico e o tempo de operação. No entanto, em alguns casos, o uso de acesso direto pode levar a complicações. Para evitar complicações, uma incisão para expor as artérias é feita um pouco afastada da linha de projeção. Esse acesso é chamado de rotunda. O uso de uma rotatória complica a operação, mas ao mesmo tempo evita possíveis complicações. O método operatório de parar o sangramento ligando toda a artéria exclui o isolamento da artéria da bainha do feixe neurovascular e sua ligadura. Para evitar danos aos elementos do feixe neurovascular, a novocaína é primeiro injetada em sua vagina com a finalidade de "preparação hidráulica", e a vagina é aberta usando uma sonda ranhurada. Antes da ligadura, a artéria é cuidadosamente isolada do tecido conjuntivo circundante.

No entanto, a ligadura de grandes artérias principais não apenas interrompe o sangramento, mas também reduz drasticamente o fluxo sanguíneo para as partes periféricas do membro, às vezes a viabilidade e a função da parte periférica do membro não são significativamente prejudicadas, mas mais frequentemente devido à isquemia, necrose (gangrena) da parte distal do membro se desenvolve. Nesse caso, a frequência do desenvolvimento de gangrena depende do nível de ligadura arterial e das condições anatômicas, do desenvolvimento da circulação colateral.

5. Circulação colateral

O termo circulação colateral é entendido como o fluxo de sangue para as partes periféricas do membro ao longo dos ramos laterais e suas anastomoses após o lúmen do tronco principal (principal) ser fechado. As maiores, que assumem a função da artéria desligada imediatamente após a ligadura ou bloqueio, são chamadas de colaterais anatômicas ou pré-existentes. As colaterais pré-existentes podem ser divididas em vários grupos de acordo com a localização das anastomoses intervasculares: as colaterais que conectam os vasos da bacia de uma grande artéria são chamadas de intrassistêmicas, ou trajetos curtos de circulação sanguínea indireta. Colaterais que conectam conjuntos de vasos diferentes entre si (artérias carótidas externas e internas, a artéria braquial com as artérias do antebraço, a artéria femoral com as artérias da perna) são chamadas de vias intersistêmicas ou longas e indiretas. As conexões intraorgânicas incluem conexões entre vasos dentro de um órgão (entre as artérias de lobos adjacentes do fígado). Extraorgânico (entre os ramos da própria artéria hepática nas portas do fígado, inclusive com as artérias do estômago). As colaterais anatômicas pré-existentes após a ligadura (ou bloqueio por trombo) do tronco arterial principal assumem a função de conduzir o sangue para as partes periféricas do membro (região, órgão). Ao mesmo tempo, dependendo do desenvolvimento anatômico e da suficiência funcional das colaterais, são criadas três possibilidades para restabelecer a circulação sanguínea: as anastomoses são amplas o suficiente para suprir totalmente os tecidos, apesar do desligamento da artéria principal; as anastomoses são pouco desenvolvidas, a circulação sanguínea indireta não fornece nutrição às seções periféricas, ocorre isquemia e, em seguida, necrose; existem anastomoses, mas o volume de sangue que flui através delas para a periferia é pequeno para um suprimento sanguíneo completo e, portanto, os colaterais recém-formados são de particular importância. A intensidade da circulação colateral depende de vários fatores: das características anatômicas dos ramos laterais pré-existentes, do diâmetro dos ramos arteriais, do ângulo de sua saída do tronco principal, do número de ramos laterais e do tipo de ramificação, bem como no estado funcional dos vasos (no tom de suas paredes). Para o fluxo sanguíneo volumétrico, é muito importante se as colaterais estão em estado espasmódico ou, inversamente, em estado relaxado. É a funcionalidade dos colaterais que determina a hemodinâmica regional em geral e a magnitude da resistência periférica regional em particular.

Para avaliar a suficiência da circulação colateral, é necessário ter em mente a intensidade dos processos metabólicos no membro. Considerando esses fatores e influenciando-os com o auxílio de métodos cirúrgicos, farmacológicos e físicos, é possível manter a viabilidade de um membro ou qualquer órgão em caso de insuficiência funcional de colaterais pré-existentes e promover o desenvolvimento de vias de fluxo sanguíneo recém-formadas . Isso pode ser alcançado pela ativação da circulação colateral ou pela redução da absorção tecidual de nutrientes e oxigênio transportados pelo sangue. Em primeiro lugar, as características anatômicas das colaterais pré-existentes devem ser levadas em consideração na escolha do local de aplicação da ligadura. É necessário poupar o máximo possível os grandes ramos laterais existentes e aplicar uma ligadura o mais abaixo do nível de sua saída do tronco principal. De certa importância para o fluxo sanguíneo colateral é o ângulo de saída dos ramos laterais do tronco principal. As melhores condições para o fluxo sanguíneo são criadas com um ângulo agudo de origem dos ramos laterais, enquanto um ângulo obtuso de origem dos vasos laterais complica a hemodinâmica devido ao aumento da resistência hemodinâmica. Ao considerar as características anatômicas de colaterais pré-existentes, é necessário levar em consideração a gravidade variável das anastomoses e as condições para o desenvolvimento de vias de fluxo sanguíneo recém-formadas. Naturalmente, naquelas áreas onde há muitos músculos ricos em vasos, também existem as condições mais favoráveis ​​para fluxo sanguíneo colateral e neoplasias de colaterais. Deve-se levar em consideração que quando uma ligadura é aplicada a uma artéria, ocorre irritação das fibras nervosas simpáticas, que são vasoconstritoras, e ocorre um espasmo reflexo de colaterais, e a ligação arteriolar do leito vascular é desligada da corrente sanguínea . As fibras nervosas simpáticas correm na bainha externa das artérias. Para eliminar o espasmo reflexo das colaterais e maximizar a abertura das arteríolas, uma das formas é cruzar a parede da artéria junto com as fibras nervosas simpáticas entre duas ligaduras. A simpatectomia periarterial também é recomendada. Um efeito semelhante pode ser alcançado pela introdução de novocaína no tecido periarterial ou bloqueio de novocaína dos linfonodos simpáticos.

Além disso, quando a artéria é cruzada, devido à divergência de suas extremidades, os ângulos direto e obtuso dos ramos laterais são alterados para um ângulo agudo mais favorável ao fluxo sanguíneo, o que reduz a resistência hemodinâmica e melhora a circulação colateral.

6. Medidas cirúrgicas gerais em caso de lesão do vaso principal

A perda de sangue, acompanhada por uma diminuição acentuada da pressão arterial, afeta negativamente a restauração da circulação colateral. Portanto, é imperativo que a vítima se submeta à terapia de substituição do sangue e mantenha a pressão arterial em um nível normal. Um efeito benéfico no funcionamento dos colaterais é fornecido pela hemoperfusão regional do leito arterial abaixo do local da ligadura. É necessário manter um regime de temperatura adequado dos tecidos das extremidades. O ideal é manter o membro em temperatura ambiente e aquecimento local do local da ligadura do vaso para melhorar o funcionamento das colaterais. Mas o membro danificado não deve ser superaquecido, pois isso leva a um aumento no metabolismo do tecido. A hipotermia local para o membro isquêmico parece ser muito lógica, embora não haja evidências suficientes para sustentar seu efeito positivo no tratamento do ferido. De grande importância na criação de condições favoráveis ​​para o funcionamento das colaterais e manutenção da viabilidade é a provisão de repouso do membro lesionado (imobilização). Uma das medidas que contribui para o desenvolvimento de colaterais após a ligadura arterial é a aplicação simultânea de ligadura na veia acompanhante para limitar a saída de sangue dessa área vascular, para alinhá-la com a entrada reduzida.

7. Método de próteses temporárias

Para restaurar o fluxo sanguíneo por um período de tempo relativamente curto, o método de próteses temporárias é usado. É usado para feridas das artérias femorais, poplíteas ou outras grandes artérias principais (pelo menos 6 mm). A prótese temporária é realizada com um tubo de plástico (cloreto de polivinila, silicone, polietileno, etc.) ou uma cânula especial em forma de T. Um tubo plástico lavado com solução de heparina é inserido nas extremidades distal e proximal da artéria danificada, prendendo-a com um torniquete. Se um tubo T padrão for usado, uma solução de heparina e agentes antiplaquetários são injetados na artéria através de seu esporão. A vítima com uma prótese temporária pode ser transportada (em regra, não mais de 72 horas) para uma instituição médica para atendimento médico especializado.

Uma sutura vascular que restaure a integridade do vaso e, consequentemente, a circulação sanguínea normal e a nutrição do membro é ideal do ponto de vista fisiológico. As indicações para o uso de sutura vascular são: lesão de grandes artérias principais (carótida, femoral, poplítea, subclávia, axilar); avulsões de membros com possibilidade de reimplante. As contra-indicações para a imposição de uma sutura vascular em lesões vasculares são supuração na ferida, defeitos extensos na artéria danificada. Além disso, uma lesão em uma das artérias pareadas dos membros (artérias do antebraço, perna) não é considerada indicação para a imposição de sutura vascular, dada a relativa suficiência de colaterais. Considerando que, com uma tensão significativa das bordas da artéria suturada, ocorre a erupção da sutura, a diástase entre as extremidades separadas da artéria não é superior a 3-4 cm.cm; dobrando o membro nas articulações mais próximas e imobilizando-o em uma determinada posição.

Uma sutura vascular ao redor da circunferência, aplicada com ruptura completa ou violação da circunferência em mais de dois terços de seu comprimento, é chamada de circular. Uma sutura vascular aplicada às bordas de uma ferida de vaso que não exceda um terço da circunferência é chamada de sutura lateral. Atualmente, são conhecidas mais de 90 formas diferentes de aplicação de sutura vascular. Todos os métodos de aplicação de sutura vascular são divididos em dois grupos: sutura manual do vaso e sutura mecânica do vaso.

8. Regras para realizar uma sutura vascular

Para o sucesso da implementação da sutura vascular, certas regras e condições devem ser observadas: amplo acesso ao local do vaso lesado; preservação do suprimento sanguíneo e inervação das extremidades do vaso suturado, seleção cuidadosa de suas extremidades. Se, para a ligadura, as extremidades do vaso forem isoladas do tecido conjuntivo até que a adventícia seja removida, então, antes de aplicar a sutura vascular, o tecido conjuntivo ao redor das extremidades do vaso deve ser preservado para não perturbar seu suprimento sanguíneo e inervação. Preservar cuidadosamente os ramos laterais que se estendem do vaso próximo ao local da lesão; manuseie com cuidado e cuidado a parede do vaso. Para parar temporariamente o sangramento e fixar o vaso, apenas grampos macios especiais feitos de metal elástico, ou grampos com folga ajustável entre os ramos, devem ser aplicados em suas extremidades. Para que esses grampos machuquem menos a parede do vaso, geralmente é colocada borracha macia nas extremidades dos instrumentos. Em alguns casos, as extremidades da embarcação são fixadas por catracas de borracha. O não cumprimento desta regra, danos à parede do vaso e ao revestimento interno levarão à falha devido à formação de um coágulo sanguíneo.

A próxima regra é uma excisão econômica ("refresco") das extremidades do vaso danificado. É necessário extirpar as extremidades esmagadas do vaso, a íntima lesada, bem como o excesso da membrana adventícia externa, pois esses tecidos contêm muita tromboquinase, o que contribui para a formação de um trombo no lúmen do vaso após a sutura. No caso de ferimentos infligidos com armas frias, seções do vaso de até 0,5 cm de cada lado são extirpadas, com ferimentos de bala de até 10 mm. A excisão das bordas da ferida do vaso deve ser realizada com um bisturi ou navalha impecavelmente afiado. É impossível permitir que a ferida e a parede do vaso sequem, pois isso aumenta a traumatização. Ao aplicar uma sutura vascular, é necessário evitar a ocorrência de condições propícias ao movimento do vórtice do sangue e diminuir a velocidade do fluxo sanguíneo no local da sutura, o que pode levar à trombose. A linha de costura deve ser completamente selada. É inaceitável obter adventícia entre as extremidades do vaso suturado, levando à trombose no local da sutura. Imediatamente antes de realizar a sutura vascular, é necessário extirpar a adventícia, que geralmente fica pendurada nas extremidades do vaso lesado. O material de sutura, se possível, não deve se projetar no lúmen do vaso e retardar o fluxo sanguíneo. No entanto, na prática, isso é de difícil execução, por isso, utiliza-se um material de sutura para a sutura que não cause subsidência de elementos uniformes e coagulação do sangue (supramid, poliamida, sutralen, etc.). Antes de apertar as suturas, os coágulos sanguíneos são cuidadosamente removidos do lúmen das extremidades conectadas do vaso, lavando-os com uma solução de heparina; o estreitamento da luz do vaso no local da sutura não deve ser permitido, pois forma um vórtice parietal que promove a trombose. Para evitar o estreitamento do vaso, as suturas devem ser aplicadas, afastando-se de sua borda não mais que 1 mm. É necessário restaurar cuidadosamente a estanqueidade ao longo da linha de contato entre as bordas da parede do vaso e nos locais por onde passa o material de sutura. Os pontos de sutura são realizados a uma distância de 1 mm um do outro com fios muito finos e agulhas atraumáticas. A maioria dos métodos modernos de sutura vascular manual são baseados na técnica da sutura clássica do vaso de acordo com A. Carril. Depois de aplicar pequenos grampos no vaso e refrescar suas extremidades, sua circunferência é dividida em três partes iguais. Ao longo das bordas do terceiro, agulhas atraumáticas são usadas para suturar o suporte, cuja tensão transforma o círculo em um triângulo equilátero. Costurar três seções retas depois de conectar os suportes correspondentes e combinar com precisão as extremidades do vaso não apresenta grande dificuldade técnica. Como regra, utiliza-se uma sutura contínua, certificando-se de que, ao ser apertada, a íntima das extremidades do vaso se encaixe bem. Depois que a sutura vascular é aplicada à artéria, seu lúmen é suavemente preenchido com sangue. Para isso, primeiro abra cuidadosamente o grampo periférico e só depois o central. É impossível abrir imediatamente a extremidade central, porque o local da sutura vascular pode ser destruído por um forte impacto hemodinâmico. Se for detectado vazamento de sangue entre as suturas, o sangramento é interrompido com solução salina quente ou suturas adicionais separadas são aplicadas.

9. Princípio e vantagens da sutura vascular mecânica

O princípio de uma costura mecânica é que as extremidades do recipiente são passadas por buchas especiais, cujo diâmetro interno corresponde ao diâmetro externo do recipiente. Em seguida, as extremidades do recipiente são viradas de dentro para fora (alargadas) nessas buchas. As extremidades da embarcação se juntam e, pressionando a alavanca do aparelho, as seções alargadas da embarcação são costuradas com grampos de metal, semelhante à forma como as folhas de um caderno escolar são conectadas. Depois disso, resta apenas liberar o vaso dos grampos e buchas. As vantagens essenciais de uma sutura vascular mecânica são: garantir um bom ajuste da íntima à íntima e selar a linha de sutura; a velocidade de costura do vaso. No entanto, também tem várias desvantagens: o dispositivo só pode funcionar em vasos suficientemente elásticos, cujas extremidades podem ser facilmente torcidas; alterações ateroscleróticas na parede vascular e sua calcificação dificultam a sutura mecânica; a operação do dispositivo requer um acesso operacional relativamente grande e a alocação de uma embarcação em uma distância considerável.

Assim, estancar o sangramento através da aplicação de ligaduras é um método relativamente simples e eficaz, porém, possuindo uma desvantagem significativa - circulação sanguínea prejudicada na parte periférica do membro. Mais promissor é estancar o sangramento restabelecendo a continuidade do vaso e do fluxo sanguíneo, mas esse método, que se baseia na sutura do vaso, requer cirurgião altamente qualificado, disponibilidade de ferramentas especiais e domínio da técnica de sutura vascular .

PALESTRA #4

Operações em membros. Operações para danos aos nervos e tendões das extremidades. Amputações de membros

1. Operações para danos nos nervos

A frequência de danos aos nervos das extremidades é significativa, especialmente em tempo de guerra, e tende a aumentar. Na Primeira Guerra Mundial, as lesões de nervos periféricos representavam 3% do número total de todas as lesões. Durante a Grande Guerra Patriótica, a frequência de lesões nervosas tornou-se muito maior e atingiu 8-10% de todas as lesões. Nos conflitos locais modernos, a frequência de danos aos nervos periféricos é de 12 a 14%, o que está associado ao aumento da intensidade do fogo, à criação de novos sistemas de armas com poder explosivo significativo. Ao mesmo tempo, os nervos das extremidades superiores sofrem 1,5 vezes mais do que os nervos das extremidades inferiores.

Tipos de danos nos nervos

As lesões nervosas são divididas em fechadas e abertas. Com lesões fechadas, a integridade da bainha externa do nervo é preservada. Dependendo da natureza das alterações morfológicas no nervo ao nível da lesão (entre as lesões fechadas), distingue-se a concussão, que ocorre como resultado da força de um impacto lateral de um projétil ferido quando passa pelos tecidos longe do nervo; alterações morfológicas no tronco do nervo não podem ser detectadas, mas distúrbios de condução de curto prazo são observados.

A contusão do nervo ocorre com impactos mais graves de um projétil ferido ou trauma contuso com a formação de alterações morfológicas no interior do tronco (hemorragias, estiramento axonal, ruptura de fibras individuais ou feixes).

Ao mesmo tempo, o nervo mantém a continuidade anatômica (não há ruptura visível a olho nu). A compressão do nervo é causada por corpos estranhos, fragmentos ósseos, hematomas paraneurais, compressão excessiva e prolongada do membro com torniquete.

O distúrbio de condução pode se recuperar facilmente se o fator causador da compressão for removido logo após a lesão. No caso de compressão do nervo, a isquemia se desenvolve, ocorre atrofia axonal e, em seguida, uma cicatriz de tecido conjuntivo denso é formada, levando a uma violação persistente da condução. A compressão do nervo pode ocorrer um tempo considerável após a lesão quando está envolvido em cicatrizes ou calos adjacentes.

Ao mesmo tempo, o distúrbio de condução não aparece imediatamente após a lesão, mas após um certo período de tempo e aumenta com o tempo. A luxação do nervo ocorre como resultado de dano à ponte fascial que o fixa ao sulco ósseo. Como resultado de deslocamentos repetidos, desenvolve-se neurite traumática com espessamento local do nervo devido ao crescimento e cicatrização do tecido conjuntivo. As entorses nervosas geralmente se desenvolvem como resultado de luxações e fraturas de ossos, acompanhadas por um estiramento acentuado do membro e dos troncos nervosos além de sua elasticidade e extensibilidade.

Lesões abertas (feridas) do tronco nervoso são acompanhadas pela destruição da bainha externa e dos axônios. As feridas nervosas são divididas em facadas e feridas por arma de fogo. As rupturas ou interrupção anatômica do nervo podem ser completas ou parciais: uma interrupção parcial do nervo na maioria dos casos ocorre com uma ferida tangencial, menos frequentemente com uma ferida "perfurada", quando um pequeno projétil ferido passa pela espessura do tronco do nervo . Com uma ruptura completa, as extremidades do nervo divergem e são frequentemente deslocadas de seus locais habituais, tal dano leva a uma perda completa da função nervosa.

Quando os nervos são danificados, ocorrem distúrbios motores, sensoriais, vasomotores, secretores e tróficos.

Os distúrbios do movimento se manifestam por paresia ou paralisia muscular, atrofia muscular, tônus ​​diminuído e reflexos tendinosos e periosteais prejudicados. No período remoto, é possível o desenvolvimento de restrições de movimento nas articulações correspondentes.

Os distúrbios de sensibilidade se manifestam na forma de prolapso (hipoestesia, anestesia) e irritações (hiperstesia, dor).

De acordo com o grau de gravidade das violações, distingue-se uma zona autônoma (a área de inervação por apenas um nervo) e uma zona mista (a área de inervação pelas fibras dos nervos vizinhos). Os distúrbios tróficos são os mais graves. Eles se manifestam na forma de turbidez, estriação e fragilidade das unhas, descamação da epiderme, hiperqueratose, aparecimento de “conflito” nas pontas dos dedos com derrame seroso-sangue e úlceras tróficas não cicatrizantes de longo prazo do membro , mais frequentemente nos locais de apoio lesionados ao caminhar.

Princípios básicos de operações reconstrutivas em nervos periféricos

Imediatamente após uma lesão, acompanhada por uma violação da integridade das fibras nervosas, os processos de degeneração e regeneração se desenvolvem no nervo. Esses fenômenos estão intimamente interligados e sincronizados.

Sabe-se que quanto mais simples a estrutura do tronco nervoso, menos conexões e tecido conjuntivo nele, mais completa a regeneração, menor o dano ao tronco nervoso, mais rápida e completa a regeneração, portanto, danos ao partes proximais (altas) do nervo têm um prognóstico pior em comparação com danos nas partes distais (inferiores) do nervo (lei de Eckzold).

Todos os nervos podem ser divididos em três grupos de acordo com a integridade da recuperação:

1) nervos com melhor capacidade regenerativa: radial e musculocutâneo;

2) nervos com pior capacidade regenerativa: ulnar, ciático e fibular comum;

3) nervos com capacidade regenerativa intermediária: axilar, mediano e tibial.

Sutura

Uma das principais condições para a regeneração de um nervo lesado é a ausência de diástase entre suas extremidades, o que exige sua comparação com o auxílio de suturas.

As primeiras experiências bem sucedidas que confirmam a regeneração de um nervo após a sutura das suas extremidades datam da primeira metade do século XIX. e pertencem a Floreno. Dependendo do momento da operação, distinguem-se as intervenções primárias, nas quais a sutura do nervo é realizada simultaneamente ao tratamento cirúrgico primário da ferida; operações tardias (precoces), nas quais o nervo é suturado nas primeiras semanas após a lesão, e tardias, se o nervo é suturado após 3 meses da lesão. Ainda não há uma resposta inequívoca quanto ao momento das intervenções.

Uma sutura do nervo primário pode ser colocada nas seguintes condições:

1) para feridas que, após tratamento cirúrgico primário, podem ser costuradas firmemente;

2) nos casos em que o cirurgião tenha a qualificação adequada e haja tempo para trabalho de lazer; se é possível realizar um exame neurológico do paciente antes da operação; com equipamento técnico apropriado do bloco operatório.

As vantagens da sutura tardia são: sutura realizada por médico com experiência em cirurgia do sistema nervoso periférico; execução de uma costura em uma instituição especializada após um exame qualificado do paciente; menor risco de complicações infecciosas após a cirurgia; é mais fácil determinar os limites da ressecção necessária do nervo, pois neste momento já são detectadas cicatrizes nas áreas de lesão intratronco e um espessamento do epineuro é observado ao redor da área danificada, o que contribui para uma conexão mais forte.

As operações de reparo do nervo geralmente são realizadas sob anestesia local por infiltração. Este método de anestesia permite identificar claramente até os menores ramos vasculares e nervosos, o que os protege de danos acidentais; contato com o paciente durante o eletrodiagnóstico na mesa cirúrgica.

A escolha do acesso nervoso é uma questão complexa. Com a sutura primária do nervo, geralmente é utilizado o acesso feito durante o tratamento cirúrgico primário da ferida. Com operações atrasadas, o acesso deve ser feito com a consideração obrigatória de alterações que ocorrem após a lesão.

Os requisitos de acesso são os seguintes. Eles devem ser longos o suficiente para expor o nervo acima e abaixo do local da lesão dentro de tecidos saudáveis, isso permite que o cirurgião entenda todas as relações topográficas e anatômicas e avalie a natureza da lesão e os possíveis resultados. Dá-se preferência às abordagens rotatórias ou extra-projetivas, nas quais as linhas de incisão da pele e da fáscia não coincidem com a projeção do nervo. Isso permite evitar a formação de uma cicatriz comum entre as bainhas do nervo e a pele.

Tipos de operações em nervos periféricos

Existem dois tipos principais de operações nos nervos periféricos: neurólise e sutura do nervo.

O objetivo da operação de neurólise é liberar o nervo da compressão por suas aderências cicatriciais, com as quais está firmemente fundido. A operação é realizada "maneira aguda". Depois de realizar uma abordagem cirúrgica e expor o nervo dentro de tecidos saudáveis, o nervo é gradualmente isolado das cicatrizes com excisão simultânea dos tecidos circundantes alterados usando pinças oculares e um bisturi. Em seguida, os restos do tecido cicatricial que circundam diretamente o nervo são removidos na forma de um invólucro fino e denso, evitando danos aos feixes nervosos subjacentes.

O tronco nervoso liberado deve ser colocado em um leito especialmente criado entre os músculos. A neurólise permite obter resultados positivos (restauração da condução nervosa) em aproximadamente 50% dos casos. A principal técnica cirúrgica na cirurgia reconstrutiva dos troncos nervosos é a sutura do nervo. A recepção cirúrgica consiste nos seguintes pontos: isolamento do nervo, mobilização do nervo para eliminar sua tensão, ressecção de áreas danificadas, aplicação de suturas epineural.

A ressecção é realizada após a introdução de 2 ml de uma solução de novocaína a 1% sob o epineuro com um instrumento idealmente afiado (bisturi, lâmina de barbear) em direção estritamente transversal. Um indicador de ressecção correta (suficiência de excisão) é um bom sangramento dos vasos do epi e perineuro (o sangramento é interrompido com uma bola com solução salina morna).

A imposição de suturas epineural deve ser realizada de forma que não haja torção do nervo e deslocamento das estruturas intratruncais em torno do eixo longitudinal. Além disso, é necessário garantir que, ao apertar as costuras, os feixes não sejam espremidos, dobrados ou dobrados. As primeiras suturas são colocadas no epineuro ao longo das bordas externa e interna do nervo em pontos estritamente simétricos. A injeção e punção da agulha é realizada ao longo do nervo, recuando 2-3 mm da borda (as suturas na direção transversal são mais fortes, mas podem comprimir os feixes).

Uma pequena diástase pode permanecer entre as extremidades, mas não deve ultrapassar 1 mm. O espaço livre entre as extremidades do nervo será preenchido com um hematoma, e posteriormente se formará uma camada de tecido conjuntivo, através deste hematoma e fios de tecido conjuntivo de células de Schwaszyuvian e axônios recém-formados crescerão.

Nos últimos anos, têm sido utilizadas suturas mecânicas com grampos de tântalo aplicados ao perineuro. A operação de reparo do nervo é concluída suturando a ferida. Antes de suturar a ferida, é necessário formar um leito para o nervo dos tecidos circundantes para evitar aderências cicatriciais grosseiras, compressão e deformidades do tronco do nervo, especialmente na área de sutura. Para isso, o nervo suturado é colocado na ferida em uma bainha muscular de tal forma que fica recoberta por músculos e não entra em contato direto com aponeuroses, fáscias e pele.

Após a operação, é necessário imobilizar o membro por 2-3 semanas com fixação do acima e abaixo da articulação usando uma tala de gesso ou tala em uma posição em que o tronco do nervo experimente a menor tensão.

2. Operações para lesões nos tendões

Fundamentos da técnica operatória de sutura tendínea

As pesquisas científicas na área de reparo operatório de tendões começaram no século passado após os relatos de Anders (1875) e Küster (1876) sobre o sucesso da sutura dos tendões flexores dos dedos.

Nos anos seguintes, a cirurgia do tendão desenvolveu-se em três linhas:

1) costurar as extremidades rasgadas dos tendões;

2) substituição plástica de um defeito tendinoso por enxertos;

3) conexão (transplante) do tendão do músculo paralisado a um dos músculos ou tendões adjacentes.

As lesões dos tendões são divididas nos seguintes grupos: lesões fechadas (rupturas subcutâneas), lesões abertas, feridas incisas, lacerações, feridas por arma de fogo.

Quando ferido por um objeto cortante (faca, vidro), o tendão é incisado ou completamente intersectado. Quando ferido com um objeto contundente, é rasgado parcial ou completamente (danos na máquina, ferimentos no transporte). Na maioria das vezes, os tendões da mão são danificados. Há uma diferença significativa no tratamento cirúrgico dos tendões flexores e extensores dos dedos, devido às características anatômicas de sua estrutura. Os tendões extensores situam-se relativamente superficialmente, não possuem bainhas tendíneas de comprimento considerável e suas extremidades não divergem muito ao se cruzarem. Isso cria condições favoráveis ​​para a imposição de uma sutura primária com bons resultados funcionais.

É muito mais difícil, devido à complexidade da estrutura anatômica, garantir a restauração da função dos dedos em caso de lesão dos tendões flexores, principalmente dentro do túnel sinovial-tendinoso.

A sutura primária dos tendões flexores só pode ser realizada em ambiente hospitalar por um cirurgião qualificado. Se essas condições não estiverem presentes, é mais conveniente limitar-se ao tratamento de uma ferida na pele e realizar uma sutura dos tendões e nervos em 2-2,5 semanas de maneira planejada, pois até 3 semanas de obliteração das bainhas dos tendões não ocorre.

O processo de reparo do tendão

O processo de reparo do tendão começa imediatamente após a cirurgia e continua por várias semanas. Na 1ª semana, forma-se uma adesão fibroblástica instável na junção das extremidades, incapaz de resistir à menor tensão. Durante a 2ª semana há uma rápida proliferação e vascularização do tecido conjuntivo. No 9º dia, as extremidades dos tendões estão conectadas por meio de fibras de colágeno ainda frágeis, que, com o aumento da contração muscular, podem se romper. No mesmo período, surgem aderências cicatriciais entre o tendão e os tecidos circundantes. Na 3ª semana, o espaço entre as extremidades do tendão está completamente preenchido com o tecido recém-formado, as fibras do tecido conjuntivo tornam-se semelhantes às fibras do tendão. Durante este período, são criadas condições para o início de movimentos ativos. As aderências com os tecidos circundantes ainda são frágeis e são facilmente destruídas quando os tendões se movem. No final da 4-6ª semana, a regeneração termina, a força da conexão atinge a norma. O prazo para a formação final do tecido tendinoso recém-formado é de 2-4 meses.

Yu. Yu. Dzhanelidze (1936) formulou os requisitos para a sutura dos tendões, que permanecem inalterados até hoje: a sutura deve ser simples e fácil de realizar; a sutura não deve interromper o fornecimento de sangue ao tendão, para o qual é necessário capturar o número mínimo de feixes tendinosos em nós e alças; a costura deve fornecer uma superfície lisa e deslizante do tendão, um número mínimo de fios deve permanecer em sua superfície; a sutura deve segurar firmemente as extremidades e não descamar o tendão; se possível, uma bainha fascial ou sinovial deve ser restaurada sobre o tendão.

Os tendões são suturados com fio de seda, náilon, náilon e tântalo com diâmetro de 0,1 mm.

O acesso ao tendão danificado em lesões abertas é realizado através da ferida. Quando a ferida é insuficiente em tamanho, ela é expandida por meio de incisões adicionais, levando em consideração as características topográficas e anatômicas da área. Em particular, as feridas orientadas transversalmente são convenientemente expandidas com uma incisão dos cantos da ferida para cima e para baixo.

Para lesões fechadas e operações tardias, uma incisão deve ser feita longe do tendão e, para evitar ampla exposição do aparelho sinovial-aponeurótico, as incisões são feitas em ângulo com o trajeto do tendão.

A sutura do nervo e a sutura do tendão são operações especializadas que requerem cirurgiões altamente qualificados e conhecimento de uma série de leis biológicas e princípios da cirurgia operatória.

3. Amputações de membros

A amputação de um membro é uma operação difícil e complexa, incluindo a separação (remoção) da parte periférica ao longo do osso. A remoção de um membro com a interseção de tecidos moles ao nível do espaço articular é chamada de exarticulação.

A amputação de um membro é uma das operações mutilantes. Uma pessoa com um membro removido ou a ausência de uma parte dele fica incapacitada e, aos olhos dos outros, falha. Mas na prática cirúrgica, tanto em tempo de paz quanto principalmente em tempo de guerra, essas intervenções são indispensáveis. Em tempo de paz, 47% das amputações são realizadas por complicações de doenças vasculares das extremidades e 43% por trauma. Existem indicações para a realização de uma operação de amputação, que se dividem em dois grupos:

1) indicações absolutas (ou primárias), quando a parte periférica do membro não é viável, mas os processos que nela ocorrem não ameaçam a vida da vítima;

2) indicações relativas (ou secundárias), quando a parte periférica do membro é viável, mas os processos que ocorrem nela ameaçam a vida da vítima.

Indicações absolutas (primárias): necrose do membro distal, gangrena por oclusão dos vasos de suprimento; descolamento do membro distal quando seu reimplante é impossível. No entanto, para o reimplante de um membro após seu descolamento completo, são necessárias condições, incluindo a preservação da viabilidade dos tecidos, principalmente dos vasos principais, a alta qualificação do cirurgião, a possibilidade de acompanhamento etc.

As lesões combinadas dos tecidos dos membros incluem lesões nas quais são observados no mesmo nível: fragmentação de um osso ou ossos; ruptura completa de todos os feixes neurovasculares; destruição de mais de 2/3 do volume muscular. Mas se um dos elementos dos tecidos do membro não for destruído (os ossos são esmagados e os músculos são rasgados e os feixes neurovasculares estão intactos), é necessária uma avaliação adicional da preservação da parte periférica do membro para resolver a questão da amputação, uma vez que foi comprovado experimental e clinicamente que, se mais de 2/3 dos volumes musculares forem destruídos, o número de ramos laterais não é suficiente para o suprimento sanguíneo adequado para a parte periférica do membro. Portanto, para resolver a questão da amputação, a condição dos tecidos moles (músculos) é de importância decisiva. As indicações relativas (secundárias) são mais frequentemente devido à intoxicação que se desenvolve sob as seguintes condições patológicas: infecção anaeróbica (gangrena gasosa); inflamação purulenta aguda (por exemplo, drives) com a ameaça de desenvolver sepse; processo inflamatório crônico não específico (por exemplo, osteomielite crônica), específico (tuberculose de ossos e articulações) que não pode ser curado por muito tempo e ameaça com degeneração amilóide de órgãos internos (fígado, rins); tumores malignos dos tecidos dos membros; deformidades dos membros (o sexto dedo da mão), deformidades adquiridas que não podem ser corrigidas.

Um ponto importante antes da operação é a escolha do nível de amputação.

O nível de amputação é o local onde o osso foi cortado, o que determina o comprimento do coto e sua funcionalidade.

Entre representantes de diferentes escolas cirúrgicas, o nível de amputação não é o mesmo. Com toda a diversidade, distinguem-se duas direções principais: deslocamento do nível de amputação o mais distalmente possível ao local da lesão ou foco patológico. Tais amputações, via de regra, são realizadas em tempo de guerra, são preliminares (pelo tipo de tratamento cirúrgico primário da ferida) e são realizadas sem sutura cega ou com suturas tardias do coto, haja vista que no futuro muitas vítimas serão mostrou reamputação ou cirurgia reconstrutiva.

O coto torna-se adequado para próteses após uma série de operações de reabilitação; uma prótese individual pode ser feita para isso.

Em tempos de paz, é possível utilizar este método para amputações com a imposição de suturas primárias nos tecidos do coto.

Realização de amputação dentro de zonas "ótimas" pré-selecionadas

A técnica de amputação inclui três etapas.

Estágio I - dissecção de tecidos moles;

O estágio II inclui o processamento do periósteo e corte do osso;

O estágio III é o chamado "banheiro do coto", que inclui a ligadura dos vasos na extremidade do coto do membro e truncamento dos nervos para evitar a ocorrência de "dores fantasmas";

Estágio IV - a operação termina com a sutura da superfície da ferida.

As amputações são divididas em diferentes tipos, dependendo do método de dissecção dos tecidos moles. Com base nisso, as amputações circulares e de retalhos são distinguidas.

Com uma amputação circular, os tecidos moles são cortados com uma faca de amputação perpendicular ao comprimento do membro, como resultado do qual sua seção transversal se assemelha. É preferível realizar essas amputações em áreas de osso único. Em alguns casos, o plano de corte de tecido mole é direcionado em um ângulo em relação ao eixo longitudinal do membro. Ao mesmo tempo, seu corte se assemelha a uma elipse. Esse tipo de amputação é chamado de amputação elipsóide, raramente é usado, é tecnicamente mais complexo que uma amputação circular e os benefícios são mínimos.

Dependendo do método de dissecção dos tecidos moles do membro, realizado com um, dois ou três movimentos circulares do bisturi, as amputações circulares são divididas em:

1) uma vez;

2) dois estágios;

3) três momentos.

Muitas vezes, a operação é realizada com um torniquete aplicado para evitar sangramento e perda de sangue. Antes da amputação, o torniquete não é aplicado na gangrena gasosa, pois a isquemia tecidual causada pelo torniquete contribui para a ativação de bactérias anaeróbicas e, após a remoção do torniquete, as toxinas podem entrar rapidamente na corrente sanguínea; lesões vasculares escleróticas, pois sob a ação do torniquete ocorre dano mecânico às artérias e sua trombose com o desenvolvimento de isquemia do coto distal, na presença de contraindicações, e também nos casos em que a amputação é realizada no membro proximal (em no terço superior da coxa ou ombro). A amputação é realizada após a ligadura preliminar da artéria junto ou com a pressão do dedo na artéria.

Amputação circular de um estágio. Consiste no fato de que todos os tecidos moles do membro são dissecados até o osso em um movimento circular. Se o osso for serrado no mesmo nível, essa amputação é chamada de guilhotina.

A contratilidade da pele, tecido subcutâneo, fáscia própria, músculos superficiais e profundos não é a mesma ao nível da amputação.

Uma diminuição consistente na elasticidade dos tecidos das camadas superficiais para as profundas leva ao fato de que após sua interseção circular é formado um cone com o topo voltado para a periferia (distalmente). Além disso, muitas vezes seu topo é formado por uma serragem saliente do osso. Isso leva à formação subsequente de um coto de forma agudamente cônica, inadequada para próteses, que é a principal desvantagem da amputação em um estágio, mas é usada em condições de campo militar, durante derrotas em massa, durante desastres naturais e catástrofes.

As vantagens da amputação em um estágio incluem: simplicidade e rapidez de execução, por isso é aconselhável realizá-la em vítimas que estejam em estado grave; com uma seção transversal aberta do membro. Isso garante uma boa aeração do tecido. Essa amputação é frequentemente usada para gangrena gasosa.

A formação de um coto vicioso após uma amputação de um estágio torna necessário corrigi-lo posteriormente com a ajuda de reamputação.

Amputação circular em dois estágios. Uma característica da técnica de amputação em dois estágios é a dissecção circular dos tecidos moles em duas etapas, o que permite criar uma certa "reserva" de tecidos para fechar o coto e evitar a formação de um coto vicioso. O primeiro ponto é que a pele, tecido subcutâneo, fáscia superficial e própria sejam cortados em um movimento circular do bisturi de amputação. Nesse caso, a borda da pele que se contraiu e se deslocou na direção proximal serve de guia para a próxima etapa. O segundo ponto é que ao longo da borda da pele reduzida, todos os músculos até o osso são dissecados em um movimento circular.

A vantagem da amputação em dois estágios sobre a amputação em um estágio é a possibilidade de dissecar os músculos e serrar o osso em um nível relativamente mais alto, o que possibilita cobrir a extremidade do osso devido à elasticidade da pele e fáscia. Isso é facilmente realizado nos membros distais, onde há uma massa muscular relativamente pequena.

A formação de um coto em forma de cone agudo durante uma amputação em dois estágios também pode ser evitada pela formação do chamado "manguito". Para tanto, após o primeiro momento, a pele, o tecido subcutâneo e a própria fáscia são separados dos músculos em um bloco e virados para cima em forma de "manguito".

O segundo momento inclui a intersecção dos músculos, que é realizada ao nível da base do "manguito".

Depois de endireitar o "manguito" para baixo, a seção transversal dos músculos e a serragem dos ossos podem ser fechadas sem tensão pela pele com tecido subcutâneo e fáscia superficial por tecidos moles.

Amputação circular em três estágios. A amputação circular em três estágios foi proposta pelo excelente cirurgião russo N. I. Pirogov. Seu objetivo é criar uma matriz de tecidos moles suficientes para um abrigo confiável do coto.

O primeiro momento da amputação inclui uma incisão circular da pele, tecido subcutâneo e fáscia própria. A borda da pele, reduzida devido à elasticidade, é um guia para ações subsequentes.

O segundo momento é uma intersecção circular ao longo da borda da pele contraída de todos os músculos até o osso, então é realizado o deslocamento máximo da pele e dos músculos superficiais na direção proximal.

O terceiro momento é uma dissecção circular repetida dos músculos até o osso ao longo da borda da pele deslocada proximalmente.

As vantagens dessa amputação é a possibilidade de fechamento da serragem do osso com tecidos moles com a formação de um coto adequado para próteses, sendo essa amputação também relativamente simples.

Mas também há desvantagens: a formação de cicatriz pós-operatória na face inferior do coto, o que dificulta a prótese do membro inferior removido; a amputação é antieconômica, pois ao formar um cone com seu ápice proximalmente, o corte deve ser feito em um nível mais alto em relação ao local da lesão (encurtamento do coto devido ao maior nível de amputação); a impossibilidade de sua implementação naqueles segmentos do membro, onde o esqueleto é formado por dois ossos.

Técnica de amputações de retalhos

Retalhos linguais são cortados dos tecidos, que posteriormente fecham a superfície da ferida do coto do membro.

As amputações de retalho são divididas em retalho simples e retalho duplo.

As amputações de dois retalhos são divididas em amputações com comprimentos iguais ou desiguais de retalhos (amputações de retalhos iguais e desiguais).

Para todos os tipos de amputações de retalhos, o comprimento dos retalhos deve ser suficiente para cobrir a seção transversal do membro no nível da amputação. Para calcular o comprimento dos retalhos, é utilizada a fórmula da circunferência, medindo a circunferência ao nível da amputação, dependendo do número de retalhos e sua proporção, determina-se o comprimento inicial de cada um deles. O comprimento do retalho para uma amputação de retalho único deve ser igual a um terço da circunferência, para uma amputação de dois retalhos um sexto.

Ao realizar uma amputação de dois retalhos com retalhos de comprimentos diferentes, sua proporção pode ser diferente, mas seu comprimento total deve corresponder ao diâmetro transversal no nível da amputação. Antes de cortar os retalhos no comprimento original (estimado), é necessário corrigir a contratilidade da pele devido à sua elasticidade; existem tabelas especiais que refletem a contratilidade da pele em várias partes do corpo.

Usando dados tabulares, o número correspondente de centímetros por contratilidade é adicionado ao comprimento estimado do retalho. Um ponto importante é a escolha da superfície de corte dos retalhos, pois ela determina as seguintes circunstâncias: a cicatriz pós-operatória não deve estar localizada na superfície de trabalho; a pele deve ser capaz de suportar o aumento da carga que será exercida sobre ela ao usar uma prótese.

Grupos de amputação

Dependendo de quais tecidos estão incluídos na composição dos retalhos, as amputações são divididas em vários grupos.

1. Amputações fascio-plásticas.

Neste caso, a composição do retalho inclui pele, tecido subcutâneo e fáscia própria. Suas vantagens são: a possibilidade de modelagem precisa da forma do toco; obtenção de cicatriz pós-operatória móvel; relativa facilidade de implementação.

2. Amputações mioplásicas, onde a composição dos retalhos, juntamente com a pele, tecido subcutâneo, fáscia própria, inclui os músculos. Os defensores argumentam que a inclusão de músculos no retalho contribui para resultados positivos nas "próteses expressas", quando a vítima é colocada em uma prótese temporária no coto imediatamente após o término da amputação, onde os músculos incluídos nos retalhos desempenham o papel de "amortecedores naturais".

E também, que com a amputação mioplásica, devido à boa microcirculação do sangue e da linfa, a ferida cicatriza mais rápido e o coto se forma.

Mas, segundo outros autores, a inclusão de retalhos musculares na composição leva à sua degeneração em tecido conjuntivo grosseiro, que forma um coto cônico e vicioso.

3. Amputações periostoplásticas.

O método consiste no fato de o periósteo também estar incluído na composição do retalho.

Tal amputação é utilizada nas canelas, principalmente em crianças e adolescentes, pois o periósteo como parte do retalho garante a fusão das extremidades, dos ossos da perna em um único bloco, evitando seu deslocamento e crescimento desigual. Nos idosos, a inclusão do retalho periosteal aumenta a sustentação do coto.

4. Amputação osteoplástica.

O retalho consiste em um fragmento ósseo recoberto por periósteo. Eles são usados ​​nas extremidades inferiores e têm como objetivo criar um coto que possa suportar todo o peso do corpo e permitir que o paciente use a prótese com mais liberdade.

Após qualquer amputação, o coto fica muito tempo sem sustentação, o que está associado à dor na extremidade do coto devido a edema, infiltração, cicatrização incipiente e outros fenômenos que causam irritação dos condutores nervosos cruzados e suas terminações; bem como com a perda de sustentação da serragem óssea.

Além disso, a ausência do periósteo leva ao comprometimento da sensibilidade proprioceptiva, que desempenha um papel importante na regulação dos movimentos dos membros.

"Toalete do coto" inclui parar o sangramento e tratar os troncos nervosos. Os vasos são ligados na extremidade do coto; truncamento de nervos para evitar "dores fantasmas".

Ligadura do vaso

A ligadura de vasos consiste em dois elementos: ligadura de vasos de grande e médio calibre. Sem retirar o torniquete (bandagem elástica) aplicado antes da amputação, as principais artérias e veias encontram-se na secção transversa do membro, utilizando o conhecimento das características topográficas e anatômicas e observando as regras de ligadura dos vasos na ferida. Recomenda-se a aplicação de duas ligaduras em grandes vasos (artérias femorais, axilares) para maior confiabilidade. Em uma artéria menor, um é suficiente. Os vasos, mesmo os grandes, são amarrados com categute, ou seja, material de sutura absorvível. A seda é utilizada nos casos em que a vítima deve ser transportada, excluindo a possibilidade de acompanhamento médico constante.

O segundo ponto é a ligadura de vasos de pequeno calibre. Para fazer isso, enfraqueça a pressão do torniquete, o que leva ao aparecimento de pequenos sangramentos e "marcação" dos vasos. As ligaduras nestes casos devem ser aplicadas por meio de lascas. A boa hemostasia no final do coto é a prevenção de hematomas, que podem causar supuração, necrose focal, cicatrizes ásperas do tecido conjuntivo.

Maneiras de tratar os nervos

Existem muitas maneiras de tratar os nervos, cujo principal objetivo é evitar a formação de um neuroma na extremidade do nervo. Neuroma é uma manifestação de crescimento regenerativo, pertence à categoria de "medidas protetoras fisiológicas".

Existem métodos mecânicos, químicos, térmicos de influenciar o nervo cruzado: o método de Kruger, no qual o nervo é esmagado com uma pinça e seu curativo é distal ao local do esmagamento; O método de Leven - congelamento do coto nervoso com ácido carbônico; método de Foerster - a introdução de uma solução de formalina a 5% no perineuro; O método de Guedry, no qual a extremidade do nervo é cauterizada com um termocautério, etc.

Os seguintes métodos visam retardar a formação de um neuroma até a completa formação do coto de amputação, a fim de evitar aderências e compressão do neuroma pelos tecidos circundantes: o método de Veer, onde o coto do nervo é fechado com um retalho de epineuro; método de Ritger - excisão em forma de cunha da extremidade do nervo, seguida de costura nas bordas; Método de Chapple - fechamento do coto nervoso com manguito de epineuro; o método Moshkovich - suturando os nervos cruzados ao músculo; Método de Bardengeier - a formação de um laço da seção terminal do nervo. Nenhum dos métodos apresentados previne a formação de um neuroma na extremidade do nervo.

Para evitar o "crescimento" do neuroma na cicatriz pós-operatória, cada um dos nervos é truncado 2-3 cm acima do nível de amputação ao realizar o toalete do coto. Para que a lesão durante o truncamento do nervo seja mínima , e, portanto, os crescimentos do tecido conjuntivo não levam à formação de um grande neuroma , o truncamento do nervo é realizado com um movimento da lâmina de uma navalha de segurança. Antes de cruzar o nervo, uma solução de novocaína a 1% deve ser injetada sob o epineuro. Antes dessa manipulação, os tecidos ao redor do nervo são cuidadosamente afastados até o nível da interseção pretendida. Para evitar a dor fantasma no coto, todos os nervos são encurtados da maneira descrita, inclusive os cutâneos. A amputação termina com a sutura da ferida cirúrgica, somente em casos de suspeita de gangrena gasosa, o coto não é suturado.

Produz suturas próprias e fáscias superficiais, o que garante a formação de uma cicatriz pós-operatória móvel. Para sutura, é usado categute, exceto para a pele. O uso de material de sutura absorvível reduz o desenvolvimento de tecido conjuntivo ao redor das ligaduras e, em última análise, contribui para a formação de uma cicatriz pós-operatória móvel. A ferida é suturada para que a cicatriz, se possível, não fique localizada na superfície de trabalho.

Requisitos para um culto completo

Deve ter forma e dimensões estáveis; deve ser indolor; as articulações localizadas proximamente ao nível da amputação devem manter a mobilidade normal; a pele do coto deve ser capaz de suportar a carga "no batente".

A forma do coto é dividida em cilíndrica, cônica, clavada.

A forma do toco é de grande importância. As principais condições para o "encaixe" normal do coto de um membro truncado na prótese e sua boa fixação é o maior número de pontos de contato do coto com a superfície interna da manga da prótese. a forma do toco é mais vantajosa.

Cotos que não são adequados para próteses são chamados de viciosos. Causas da "violência" dos cotos: a localização na "superfície de trabalho" de uma cicatriz áspera e imóvel soldada ao osso, comprimento insuficiente ou excessivo do coto, contraturas e anquilose das articulações, dor aguda no coto; processos inflamatórios crônicos no coto; alta localização de músculos truncados e "saliência" da extremidade do osso da pele ou cicatriz, excesso de tecido mole, fixação dos músculos à cicatriz da pele, osteófitos. A utilidade do coto, ou sua "funcionalidade", depende da escolha correta do método de amputação e do cumprimento de todas as regras da técnica para sua execução; pós-operatório qualificado.

PALESTRA #5

Anatomia topográfica e cirurgia operatória da região da cabeça

A área principal é de interesse de especialistas de diversos perfis: cirurgiões gerais, traumatologistas, neurocirurgiões, otorrinolaringologistas, dentistas, cirurgiões bucomaxilofaciais, cosmetologistas, oftalmologistas e outros especialistas. Esta área possui uma série de características topográficas e anatômicas que exigem o cumprimento tanto das regras gerais para a realização de intervenções cirúrgicas quanto de uma série de requisitos específicos. A cabeça é dividida em seções cerebrais e faciais (áreas), que possuem características topográficas e anatômicas significativas. A medula da cabeça é delimitada pela frente por uma linha traçada da glabela ao longo da margem orbital superior e arco zigomático até o conduto auditivo externo. A seção do cérebro é dividida em abóbada e base do crânio por uma linha traçada ao longo da crista infratemporal (projeção ao nível do arco zigomático), a base, o processo mastóide e a linha temporal superior até o occipital).

Na abóbada do crânio, distingue-se uma região frontal-parietal-occipital não pareada, incluindo as regiões frontal, parietal e occipital e as regiões temporais pareadas. A abóbada craniana também inclui regiões mastóides correspondentes aos contornos dos processos mastóides.

A seção facial é dividida em regiões anterior (média) e lateral. Na região anterior da face, existem:

1) área da órbita ocular (sala de vapor);

2) área do nariz;

3) área da boca;

4) área do queixo.

Na região lateral da face, as regiões parótida-mastigadora e bucal são de maior interesse prático.

Diferenças topográficas e anatômicas significativas entre os cortes cerebrais e faciais determinam as características da técnica para a realização de operações cirúrgicas em cada um deles.

1. Características topográficas e anatômicas da abóbada craniana e algumas técnicas cirúrgicas

A pele da região fronto-parietal-occipital é caracterizada por considerável espessura e baixa mobilidade (a pele na região occipital é mais espessa do que na região frontal).

Na região temporal, a pele é fina e móvel, na parte superior é um pouco mais espessa e menos móvel. Como a pele tem baixo deslocamento, sua excisão durante o tratamento cirúrgico primário de uma ferida na região da calota craniana deve ser realizada de forma extremamente econômica.

O tecido adiposo subcutâneo é celular devido aos septos de tecido conjuntivo que conectam a pele ao capacete do tendão. A espessura da fibra é pequena, às vezes pode chegar a 2 cm.O tecido adiposo subcutâneo elástico serve como uma espécie de amortecedor que protege os tecidos. A estrutura celular do tecido adiposo subcutâneo determina a limitação dos processos inflamatórios.

Os vasos sanguíneos e nervos que passam no tecido subcutâneo da região frontal-parietal-occipital têm as seguintes características:

1) direção radial em relação ao ponto superior da cabeça (coroa), que determina as linhas das incisões durante o tratamento cirúrgico primário da ferida ou durante os acessos;

2) o trajeto ascendente das artérias, levando-se em consideração que a base do retalho de partes moles, ao realizar a trepanação osteoplástica, deve ser voltada para baixo;

3) localização superficial das principais artérias e veias, fixando suas paredes às pontes de tecido conjuntivo entre a pele e o capacete do tendão;

4) a presença de uma rica rede de anastomoses arteriais entre os ramos das artérias carótidas externa e interna, essencial para manter o suprimento sanguíneo suficiente para os tecidos, mesmo que artérias relativamente grandes sejam danificadas ou quando estejam ligadas, e também fornece condições para uma boa cicatrização;

5) a presença de anastomoses entre as veias superficial (extracraniana) e profunda (intraóssea e intracraniana) afeta a disseminação da infecção purulenta dos tecidos moles para a cavidade craniana.

A interrupção do sangramento dos vasos da região fronto-parietal-occipital é realizada pressionando os tecidos moles nos ossos da abóbada craniana com os dedos, além de suturar sequencialmente os tecidos moles ao redor da ferida junto com os vasos que passam no tecido subcutâneo , aplicação de pinças hemostáticas, seguida de liga dos vasos.

O capacete aponeurótico que se encontra sob o tecido subcutâneo é um tendão que se estende dos músculos frontal e occipital, está firmemente conectado à pele por pontes de tecido conjuntivo. O tecido solto está localizado sob a aponeurose. A próxima característica da região fronto-parietal-occipital são três camadas de fibras: subcutânea, subgaleal; subperiosteal.

A região temporal, em contraste com a região fronto-parietal-occipital, é coberta por pele fina e móvel, sob a qual se localiza a gordura subcutânea e a fáscia superficial. Uma grande artéria temporal superficial passa pela fibra, acompanhada por uma veia de mesmo nome, a próxima camada é a fáscia temporal, que cobre o músculo correspondente. A fáscia é fixada ao arco zigomático com duas lâminas. O osso temporal é fino, frágil. Entre osso e o músculo tem fibra, uma das características da região temporal é a presença de 4 camadas de fibra: subcutânea, interaponeurótica (entre as lâminas da fáscia temporal), subgaleal, axilar (entre o músculo temporal e o periósteo do osso temporal) ). Com o desenvolvimento do flegmão nesta área, há dificuldade em abrir a boca, devido à contratura inflamatória do músculo temporal. Para abrir o flegmão da região temporal, são possíveis incisões: horizontais, ao longo da borda superior do arco zigomático, arqueadas ao longo da linha de fixação do músculo temporal (com flegmão profundo do tecido axilar); radial do tragus da orelha (com flegmão superficial), levando em consideração o abscesso localizado e a direção dos ramos do nervo facial e da artéria temporal superficial.

Os ossos da abóbada craniana têm uma estrutura diferente nas regiões fronto-parietal-occipital e temporal. O mais fino são as escamas do osso temporal, quase não há substância esponjosa nele. Este osso é muito frágil, o que predetermina a maior probabilidade de suas rachaduras e fraturas durante as lesões. Os ossos frontal e especialmente o occipital em adultos às vezes atingem uma espessura de até 2,5 cm.

As características dos ossos da abóbada craniana incluem:

1) estrutura "arqueada", conferindo à abóbada do crânio uma resistência especial ao estresse mecânico;

2) ossos de "três camadas", constituídos por placas externas (até 1 mm de espessura) e internas (cerca de 0,5 mm de espessura), entre as quais existe uma substância esponjosa. A placa interna (vítrea), com lesões do crânio, é uma das primeiras a ser destruída, muitas vezes em extensão maior que a externa. Muitas vezes acontece quando a placa interna quebra e a externa permanece intacta. Essas lesões só podem ser detectadas pelo exame de raios-X. Na substância esponjosa dos ossos da abóbada craniana, existem veias diploicas, que são fonte de sangramento durante lesões e operações. Para parar o sangramento, swabs de gaze umedecidos com solução salina quente são aplicados no local do dano ósseo para acelerar a coagulação do sangue e a trombose das veias diploicas, e também aplicar "tamponamento biológico" com um pedaço de músculo ou massa de uma mistura de serragem de osso com sangue coágulos, esponjas hemostáticas.

Durante as operações no crânio e seu conteúdo, é necessário abrir o crânio, o que é chamado de craniotomia. Existem métodos de ressecção e osteoplásticos. Com o método de ressecção de trepanação, um ou mais orifícios de trepanação são aplicados usando um cortador especial, seguido por "mordida" ou serrar o tamanho necessário do fragmento ósseo acima do foco intracraniano (intracerebral). Após a conclusão da operação, os tecidos moles são suturados sobre o defeito ósseo.

A trepanação osteoplástica é realizada com uma ressecção temporária do osso. É produzido pela formação de um retalho ósseo sobre um pedículo, que inclui o periósteo. Isso permite ao final da operação fechar o defeito após colocar o retalho ósseo no lugar. Ao mesmo tempo, distinguem-se um retalho, dois retalhos, cuja essência é o recorte separado primeiro de um retalho de tecido mole composto por pele, tecido subcutâneo e capacete de tendão e, em seguida, o segundo retalho osteoplástico, que fornece maior liberdade de ação para a formação de um retalho ósseo, porém é mais trabalhoso e demorado.

Dentre as intervenções cirúrgicas realizadas no crânio, é especialmente necessário destacar o tratamento cirúrgico primário de feridas. Esta operação é emergencial, e sua técnica difere daquela utilizada em outras áreas devido às características anatômicas e fisiológicas do crânio e de seu conteúdo (cérebro).

Existem dois tipos de feridas no crânio: penetrantes e não penetrantes. As feridas penetrantes são aquelas em que há dano à dura-máter e as feridas que não são acompanhadas de violação da integridade da dura-máter são não penetrantes.

A dura-máter delimita o "ambiente interno" do cérebro (canais e espaços contendo licor, os próprios vasos do cérebro, a aracnóide e a coróide) do externo. Portanto, o prognóstico para feridas penetrantes do crânio é sempre muito grave, durante tais lesões são frequentemente observadas complicações graves.

A dura-máter não é apenas uma barreira protetora para a medula, ela também desempenha um papel importante na fixação espacial do cérebro, criando uma estrutura de tecido conjuntivo.

2. Características topográficas e anatômicas da face e sua importância para a escolha da técnica cirúrgica nesta área

A área da face se distingue por uma série de características anatômicas e fisiológicas que são necessárias ao realizar operações. Estes incluem o cumprimento dos requisitos cosméticos, a localização superficial de numerosos e grandes vasos e nervos, o alívio complexo dos ossos do esqueleto facial, a presença de espaços celulares e cavidades orais e nasais infectadas com seios paranasais. De particular importância para a escolha da direção das incisões na face é a posição dos ramos do nervo facial, que proporcionam a inervação dos músculos faciais.

Danos ao nervo facial ou seus grandes ramos acarretam paralisia do grupo muscular correspondente, desfiguração da face, distúrbios funcionais graves (lagoftalmo, salivação, articulação prejudicada da fala). O ponto de saída do nervo facial da abertura estilomastoidea na face projeta-se na base do lóbulo da orelha, 1,5-2 cm abaixo do conduto auditivo externo.

Tendo penetrado na espessura da glândula salivar parótida, o nervo se divide em ramos, que formam o plexo parotídeo na cápsula da glândula. Cinco grupos de ramos do nervo facial partem deste último (grande pé de galinha), dirigindo-se radialmente do tragus da orelha aos músculos faciais:

1º grupo - 2-4 ramos temporais: para cima e para frente até a borda superior da órbita;

2º grupo - 3-4 ramos zigomáticos: obliquamente pelo meio do osso zigomático até a borda externa da órbita;

3º grupo - 3-5 ramos bucais: através da bochecha e abaixo do osso zigomático até as asas do nariz e lábio superior;

4º grupo - ramo marginal da mandíbula inferior;

5º grupo - ramo cervical: abaixo do ângulo do maxilar inferior até o pescoço.

Os ramos do nervo facial passam na camada profunda do tecido subcutâneo das áreas correspondentes, portanto, ao dissecar a pele e as camadas superficiais do tecido subcutâneo, seu dano pode ser evitado.

As incisões profundas, principalmente na parte lateral da face, são orientadas radialmente a partir do tragus da orelha.

Os orifícios pelos quais os ramos do nervo trigêmeo entram na face são projetados em uma linha vertical traçada ao longo da borda dos terços medial e médio da borda superior da órbita.

Para o ramo supraorbital - na borda superior da órbita; para o ramo infraorbitário - 0,5-1 cm abaixo da borda inferior da órbita; para o ramo mental - no meio da distância entre as bordas inferior e alveolar do maxilar inferior.

O tratamento cirúrgico primário de feridas dos tecidos moles da face é realizado simultaneamente e o mais cedo possível;

Quando a língua está lesionada, suturar a ferida da língua apenas no sentido longitudinal desempenha um papel importante, pois esta é a única maneira de preservar sua função.

Numerosas veias e plexos venosos desempenham um papel importante na disseminação de infecções e focos purulentos na face. Com tromboflebite dessas veias, a infecção pode se espalhar ao longo de suas anastomoses para o sistema de seios intracranianos. Isso é facilitado por uma mudança na direção do fluxo sanguíneo na trombose venosa. A fonte mais comum de infecção são lesões localizadas na área do lábio superior. Portanto, entre os dois sulcos nasolabiais e o lábio superior, às vezes é descrito o chamado "triângulo da morte", cujas manipulações nos tecidos moles devem ser feitas com extrema cautela.

O esqueleto da face (a parte facial do crânio) representa sua base, a estrutura de "suporte". Lesões (fraturas) dos ossos da parte facial do crânio são lesões graves, levando a graves deformidades e violações de muitas funções. A imobilização dos fragmentos ósseos é realizada após a conclusão do tratamento cirúrgico do osso, mas antes de suturar os tecidos moles.

PALESTRA #6

Anatomia topográfica e cirurgia operatória do pescoço

1. Triângulos, fáscias do pescoço, vasos, órgãos da região do pescoço

Pescoço - uma área cuja borda superior corre ao longo da borda inferior da mandíbula inferior, o topo do processo mastóide e a linha nucal superior. A borda inferior corresponde à incisura jugular do esterno, as bordas superiores das clavículas e a linha que liga o processo acromial da escápula com o processo espinhoso da VII vértebra cervical.

Na parte anterior do pescoço, separada do plano frontal posterior, existem órgãos - traqueia, esôfago, glândula tireóide, feixes neurovasculares, o ducto torácico está localizado nas vértebras cervicais que passam pelos processos transversos. Na parte de trás do pescoço existem apenas músculos envolvidos em casos fasciais densos e adjacentes às vértebras cervicais.

Triângulos de pescoço. Por um plano horizontal desenhado ao nível do corpo do osso hióide, o colo anterior é dividido em regiões supra-hióideas e infra-hióideas. Os músculos localizados na região supra-hióidea formam o assoalho da cavidade oral, distinguindo-se nesta região três triângulos: um triângulo submentoniano não pareado, cujos lados são formados pelo osso hióide e dois ventres anteriores dos músculos digástricos; triângulos submandibulares direito e esquerdo emparelhados formados pela borda inferior do maxilar inferior e ambos os ventres (anterior e posterior) dos músculos digástricos. A região sublingual é dividida pela linha mediana nos lados direito e esquerdo. De cada lado, distinguem-se dois grandes triângulos e um retângulo.

O triângulo medial é formado pela linha mediana, ventre posterior do músculo digástrico e borda anterior do músculo esternocleidomastóideo; triângulo lateral - a borda posterior do músculo esternocleidomastóideo, a borda superior da clavícula e a borda lateral do músculo trapézio. Entre esses triângulos há um retângulo - a região do esternocleidomastóideo. No triângulo medial, dois triângulos são formados - o escapulo-traqueal e o escapulo-hióideo (triângulo carotídeo), uma vez que a artéria carótida comum e sua bifurcação estão localizadas dentro dele.

Fáscia do pescoço. A descrição mais clara foi dada pelo acadêmico V. N. Shevkunenko, que propôs uma classificação baseada em uma abordagem genética para o estudo.

Por origem, todas as fáscias são divididas em três grupos:

1) fáscias de origem do tecido conjuntivo, formadas como resultado da compactação de tecido conjuntivo frouxo e fibras ao redor dos músculos, vasos sanguíneos e nervos;

2) fáscia de origem muscular, formada no local dos músculos reduzidos ou tendões achatados e distendidos (aponeurose);

3) fáscias de origem celômica, que são formadas a partir do revestimento interno da cavidade embrionária primária ou das lâminas redutoras do mesentério primário.

A este respeito, distinguem-se 5 fáscias no pescoço. A primeira fáscia do pescoço - a fáscia superficial é de origem muscular, é encontrada em todas as partes do pescoço. Na superfície frontal do pescoço, essa fáscia pode ser estratificada por acúmulos de tecido adiposo em várias placas. Nos cortes anterolaterais, a fáscia superficial forma um invólucro para o músculo subcutâneo e, junto com suas fibras, continua até a face, e abaixo até a região subclávia. Na parte de trás do pescoço, numerosas pontes de tecido conjuntivo se estendem da fáscia superficial até a pele, dividindo o tecido adiposo subcutâneo em numerosas células. Essa característica da estrutura da gordura subcutânea leva ao desenvolvimento de carbúnculos nesta zona (às vezes), acompanhados de extensa necrose da fibra, atingindo os casos musculares fasciais. A segunda fáscia do pescoço - uma folha superficial de sua própria fáscia - na forma de uma folha densa circunda todo o pescoço, incluindo suas seções anterior e posterior. Ao redor da glândula submandibular, dos músculos esternocleidomastóideo e trapézio, essa fáscia se divide e forma uma bainha. Os esporões da segunda fáscia que se estendem na direção frontal estão presos aos processos transversos das vértebras cervicais e dividem anatomicamente o pescoço em duas seções: anterior e posterior. Devido à presença de uma lâmina fascial densa, os processos purulentos se desenvolvem isoladamente, seja apenas na parte anterior ou apenas na parte posterior do pescoço. A terceira fáscia (folha profunda da própria fáscia do pescoço) é de origem muscular. É uma placa de tecido conjuntivo fina, mas densa, esticada entre o osso hióide e a clavícula. Nas bordas, essa fáscia é limitada pelos músculos escapular-subclávios e próximo à linha média pelos chamados "músculos longos do pescoço" (esterno-hióideo, esternotireóideo, tireoide sublingual) e se assemelha a um trapézio (ou vela) em forma. Ao contrário da 1ª e 2ª fáscias, que cobrem todo o pescoço, a 3ª fáscia tem extensão limitada e cobre apenas os triângulos escapulo-traqueal, escapulo-clavicular e a parte inferior da região esternocleidomastóidea. A quarta fáscia (intracervical) é um derivado dos tecidos que formam o revestimento da cavidade primária. Esta fáscia tem duas folhas: parietal e visceral. A lâmina visceral cobre os órgãos do pescoço: a traqueia, o esôfago, a glândula tireoide, formando cápsulas fasciais para eles. A camada parietal envolve todo o complexo de órgãos do pescoço e o feixe neurovascular, consistindo da artéria carótida comum, da veia jugular interna e do nervo vago. Entre as lâminas parietal e visceral da 4ª fáscia, anterior aos órgãos, forma-se um espaço celular em forma de fenda - previsceral (spatium previscerale, spatium pretracheale). Atrás da 4ª fáscia do pescoço, entre ela e a quinta fáscia, há também uma camada de fibra - o espaço retrovisceral (spatium retroviscerale). A quarta fáscia, circundando os órgãos do pescoço, topograficamente não ultrapassa o triângulo mediano do pescoço e a região do músculo esternocleidomastóideo. Na direção vertical, continua para cima até a base do crânio (ao longo das paredes da faringe) e desce ao longo da traqueia e do esôfago até a cavidade torácica, onde seu análogo é a fáscia intratorácica. Disso segue uma importante conclusão prática sobre a possibilidade de disseminação (formação de uma faixa) de um processo purulento dos espaços celulares do pescoço para o tecido do mediastino anterior e posterior com o desenvolvimento de mediastinite anterior ou posterior. A quinta fáscia (pré-vertebral) cobre mm. longi colli deitado na superfície anterior da coluna cervical. Esta fáscia é de origem do tecido conjuntivo. Continuando no sentido lateral, forma uma caixa (bainha fascial) para o plexo braquial com a artéria e veia subclávia e atinge as bordas dos músculos trapézios.

Os casos fasciais geralmente servem como caminhos para a disseminação de hematomas em feridas dos vasos sanguíneos do pescoço e a disseminação de estrias purulentas em fleuma de várias localizações. Dependendo da direção das lâminas fasciais, da formação de esporões e conexões com ossos ou lâminas fasciais vizinhas, os espaços celulares do pescoço podem ser divididos em dois grupos: espaços celulares fechados e espaços celulares abertos. Os espaços celulares fechados são representados pelas seguintes formações. Espaço interaponeurótico supraesternal localizado entre a 2ª e a 3ª fáscia do pescoço; caso da glândula submandibular, formada pela divisão da 2ª fáscia do pescoço, uma das quais está presa à borda inferior da mandíbula, a segunda à linha milo-hioidea; caso do músculo esternocleidomastóideo (formado pela divisão da 2ª fáscia). Os espaços celulares não fechados incluem: o espaço previsceral localizado entre as lâminas parietal e visceral da 4ª fáscia na frente da traqueia, desde o nível do osso hióide até a incisura jugular do esterno (no nível da alça do esterno por um frágil transverso septo, separado do mediastino anterior); espaço retrovisceral (localizado entre a lâmina visceral da 4ª fáscia, circundando a faringe, traqueia e esôfago, e a 5ª fáscia, continuando no mediastino posterior); a bainha fascial dos feixes neurovasculares do pescoço, formada pela lâmina parietal da 4ª fáscia (na parte superior atinge a base do crânio e na parte inferior leva ao mediastino anterior); bainha fascial do feixe neurovascular, formada no triângulo lateral do pescoço pela 5ª fáscia (penetra no espaço intersticial e depois segue para as regiões subclávia e axilar).

O princípio principal no tratamento de abscessos no pescoço é uma incisão oportuna que fornece uma ampla abertura de todas as bolsas nas quais o pus pode se acumular. Dependendo da localização do foco purulento, várias incisões são usadas para sua drenagem. Com flegmão do espaço celular interaponeurótico supraesternal, é aconselhável fazer uma incisão ao longo da linha média da incisura jugular do esterno de baixo para cima. Se o processo se estender para o espaço interaponeurótico supraclavicular, a contra-abertura pode ser aplicada por meio de uma incisão transversal acima da clavícula com a introdução de drenagem a partir da borda externa do músculo esternocleidomastóideo. Em casos graves, é possível cruzar uma das pernas (esternal ou clavicular) do músculo. Com phlegmon do saco da glândula submandibular, a incisão é feita paralelamente à borda da mandíbula inferior, 3-4 cm abaixo. Após a dissecção da pele, do tecido subcutâneo e da 1ª fáscia do pescoço, o cirurgião penetra profundamente no estojo glandular de forma romba. A causa de tal flegmão pode ser dentes cariados, cuja infecção penetra nos linfonodos submandibulares. Com o flegmão submentoniano, é feita uma incisão mediana entre os dois ventres anteriores do músculo digástrico. Com o flegmão das bainhas vasculares, a incisão é feita ao longo da borda anterior do músculo esternocleidomastóideo ou acima da clavícula, paralelamente a ela, desde a borda posterior do músculo esternocleidomastóideo até a borda anterior do trapézio. O flegmão da vagina do músculo esternocleidomastóideo é aberto com incisões ao longo da borda anterior ou posterior do músculo, abrindo uma lâmina da 2ª fáscia, que forma a parede anterior da bainha muscular. O flegmão do espaço previsceral pode ser drenado por uma incisão transversal sobre a incisura jugular do esterno. Os flegmãos do espaço retrovisceral são abertos com uma incisão ao longo da borda interna do músculo esternocleidomastóideo da incisura do esterno até a borda superior da cartilagem tireóide. O abscesso faríngeo é aberto pela boca na zona de maior flutuação, com o paciente sentado.

Topografia e acesso às artérias carótidas

A artéria carótida comum é a principal artéria localizada no pescoço. Ela, juntamente com o nervo vago e a veia jugular interna na metade inferior do pescoço, é projetada na região esternocleidomastóidea. Ligeiramente abaixo do nível da borda superior da cartilagem tireóide, a artéria emerge sob a borda anterior do músculo e se divide em artérias carótidas interna e externa. A bifurcação da artéria localiza-se ao nível da incisura da cartilagem tireóide e projeta-se no triângulo carotídeo do pescoço. Dentro desse triângulo, tanto a artéria carótida comum quanto seus ramos são mais acessíveis para exposição. A linha de projeção clássica da artéria carótida comum é traçada através de pontos, o superior está localizado a meio caminho entre o ângulo da mandíbula e o ápice do processo mastóide, o inferior corresponde à articulação esternoclavicular à esquerda e é localizado 0,5 cm para fora da articulação esternoclavicular à direita. Para verificação (identificação) das artérias carótidas externa e interna, são utilizados os seguintes recursos: a artéria carótida interna está localizada não apenas posteriormente, mas, via de regra, também lateral (para fora) da carótida externa; ramos partem da artéria carótida externa, enquanto a artéria carótida interna não dá ramos no pescoço; pinçamento temporário da artéria carótida externa acima da bifurcação leva ao desaparecimento da pulsação a. temporalis superficialis e a. facialis, que é facilmente determinado pela palpação.

Deve-se lembrar que a ligadura forçada da artéria carótida comum ou interna em caso de lesão em 30% dos casos leva à morte devido a graves distúrbios da circulação cerebral. Igualmente desfavorável é o prognóstico para o desenvolvimento de um trombo de bifurcação, que às vezes se desenvolve com uma escolha incorreta do nível de ligadura da artéria carótida externa. Para evitar essa complicação, a ligadura da artéria carótida externa deve ser aplicada acima da origem de seu primeiro ramo - a. tireóidea superior.

Topografia da parte cervical do ducto linfático torácico

Lesões na parte cervical do ducto torácico são observadas durante simpatectomia, estrumectomia, remoção de linfonodos supraclaviculares, endarterectomia da artéria carótida comum. A principal manifestação clínica de uma violação da integridade do ducto torácico é a quilorreia - a saída da linfa. As medidas para eliminar a quilorreia são o tamponamento da ferida ou a ligadura das extremidades do ducto danificado.

Nos últimos anos, tem sido utilizada a operação de imposição de uma anastomose linfovenosa entre a extremidade do ducto torácico lesado e a veia jugular interna ou vertebral. O acesso ao ducto torácico e sua alocação para reparo de danos ou realização de cateterismo e drenagem em casos típicos é realizado ao longo da borda medial do músculo esternocleidomastóideo. Deve-se enfatizar que a parte cervical do ducto torácico é de difícil acesso para exame direto.

A traqueostomia é a operação de abertura da traqueia com a subsequente introdução de uma cânula em seu lúmen para fornecer acesso imediato de ar aos pulmões em caso de obstrução das seções sobrejacentes do trato respiratório. A primeira operação foi realizada pelo italiano Antonio Brassavola (1500-1570). Indicações clássicas para traqueostomia: corpos estranhos do trato respiratório (se for impossível removê-los com laringoscopia direta e traqueobroncoscopia); permeabilidade das vias aéreas prejudicada em feridas e lesões fechadas da laringe e traqueia; estenose aguda da laringe em doenças infecciosas (difteria, gripe, coqueluche, sarampo, tifo ou febre recorrente, erisipela); estenose da laringe com granulomas infecciosos específicos (tuberculose, sífilis, escleroma, etc.); estenose aguda da laringe em doenças inflamatórias inespecíficas (laringite abscesso, amigdalite laríngea, falso crupe); estenose da laringe causada por tumores malignos e benignos (raramente); compressão dos anéis traqueais do lado de fora por struma, aneurisma, infiltrados inflamatórios do pescoço; estenoses após queimaduras químicas da mucosa da traqueia com essência acética, soda cáustica, vapores de ácido sulfúrico ou nítrico, etc.; estenose alérgica (edema alérgico agudo); a necessidade de conectar aparelhos de respiração artificial, ventilação pulmonar artificial, respiração controlada em caso de lesão cerebral traumática grave; durante operações no coração, pulmões e órgãos abdominais; em caso de intoxicação com barbitúricos; com queimaduras e muitas outras condições menos comuns. A traqueostomia requer tanto instrumentos cirúrgicos gerais (bisturis, pinças, ganchos, pinças hemostáticas, etc.) quanto um conjunto especial de instrumentos. O conjunto deste último geralmente inclui: cânulas de traqueostomia (Luer ou Koenig), um gancho de traqueostomia afiado de um único dente de Chesignyak, um gancho sem corte para empurrar para trás o istmo da glândula tireóide; traqueodilatador para empurrar as bordas da incisão traqueal antes de inserir uma cânula (Trousseau ou Wolfson) em seu lúmen. Dependendo do local de abertura da traqueia e em relação ao istmo da glândula tireoide, existem três tipos de traqueostomia: superior, média e inferior. Com uma traqueostomia superior, o segundo e terceiro anéis traqueais são cortados acima do istmo da glândula tireoide. A intersecção do primeiro anel e, além disso, da cartilagem cricóide, pode levar a estenose e deformação da traqueia ou condropericondrite, seguida de estenose da laringe. Com uma traqueostomia média, o istmo da glândula tireoide é dissecado e o terceiro e quarto anéis traqueais são abertos. Com uma traqueostomia inferior, o quarto e quinto anéis traqueais são abertos abaixo do istmo da glândula tireoide. Durante a operação, o paciente pode estar na posição horizontal, deitado de costas com um rolo colocado sob as omoplatas, ou sentado com a cabeça levemente jogada para trás. O operador fica à direita do paciente (com a traqueostomia superior e média) ou à esquerda (com a inferior). A cabeça do paciente é segurada por um assistente de forma que o meio do queixo, o meio da incisura superior da cartilagem tireóide e o meio da incisura jugular do esterno estejam localizados na mesma linha. A incisão é feita estritamente ao longo da linha média do pescoço. Com uma traqueostomia superior, a incisão é feita a partir do nível do meio da cartilagem tireóide para baixo em 5-6 cm. A "linha branca" do pescoço é dissecada ao longo da sonda e os músculos longos localizados na frente da traqueia são criados para os lados. Imediatamente abaixo da cartilagem tireoide, a lâmina visceral da 4ª fáscia é dissecada no sentido transversal, fixando o istmo da glândula tireoide à traqueia. Com uma traqueostomia inferior, a incisão da pele e do tecido subcutâneo começa na borda superior da incisura jugular do esterno e é realizada para cima em 5-6 cm. A 2ª fáscia do pescoço é dissecada, o tecido do espaço interaponeurótico supraesternal é estratificado sem corte, se necessário, é enfaixado e o arco venoso juguli localizado aqui é cruzado. A 3ª fáscia é cortada ao longo da sonda e os músculos esterno-hióideo e esternotireóideo são afastados. Abaixo do istmo, a 4ª fáscia é incisada e o istmo é deslocado para cima, expondo o 4º-5º anéis traqueais. Antes de abrir a traqueia para suprimir o reflexo da tosse, recomenda-se injetar 1-1,5 ml de uma solução de dicaína a 2% em seu lúmen com uma seringa. A abertura da traqueia pode ser feita por incisão longitudinal ou transversal. De acordo com indicações especiais (por exemplo, em pacientes que estão em respiração controlada por muito tempo), o método de traqueostomia é usado com o corte de um retalho de acordo com Björk ou excisão de uma seção da parede para formar uma "janela". Durante uma dissecção longitudinal da traqueia, o bisturi é mantido em ângulo agudo com a superfície da traqueia (não verticalmente), com a barriga para cima e 2 anéis são cruzados após a punção traqueal, movendo-se do istmo da glândula tireoide e do de dentro para fora, como se estivesse "rasgando" a parede. Esta técnica permite evitar a lesão da parede posterior da traqueia, bem como dissecar a mucosa móvel ao longo de toda a extensão da incisão. Com uma dissecção longitudinal da traqueia, a integridade da cartilagem é inevitavelmente violada, o que no futuro pode levar à deformidade cicatricial e ao desenvolvimento de estenose traqueal.

Complicações: sangramento de veias cervicais danificadas, artérias carótidas ou seus ramos, veias do plexo tireoidiano, artéria inominada, bem como quando o istmo da glândula tireoide está lesionado; dissecção incompleta da membrana mucosa, o que leva à sua esfoliação com cânulas; "cair" no bisturi e ferir a parede posterior da traqueia ou esôfago; lesão nervosa recorrente. Após a abertura da traqueia, a parada respiratória (apnéia) é possível devido ao espasmo reflexo dos brônquios.

Anatomia topográfica e cirurgia operatória da glândula tireóide

Os cirurgiões começaram a desenvolver operações na glândula tireóide a partir do final do século passado. Dos cirurgiões estrangeiros, deve-se notar Kocher (1896), que desenvolveu em detalhes a técnica de operações na glândula tireóide. Na Rússia, a primeira operação foi realizada por N. I. Pirogov em 1849. A glândula tireóide consiste em dois lobos laterais e um istmo. Os lobos laterais são adjacentes às superfícies laterais das cartilagens tireoide e cricóide e da traqueia, atingem o polo inferior de 5-6 anéis traqueais e não atingem a borda superior do esterno em 2-3 cm. O istmo fica na frente da traqueia, no nível de seus 4º anéis. A borda superior do istmo às vezes entra em contato com a borda inferior da cartilagem tireóide. A glândula está intimamente ligada aos tecidos subjacentes por tecido conjuntivo frouxo e ligamentos, especialmente com a laringe e os primeiros anéis traqueais. Devido a essa fixação, acompanha os movimentos da faringe e da traqueia durante a deglutição. A palpação da glândula no momento da deglutição ajuda a detectar até mesmo pequenas dilatações e vedações, especialmente nas partes inferiores da glândula. As superfícies mediais posteriores dos lobos laterais da glândula tireoide são adjacentes aos sulcos esôfago-traqueais, nos quais estão localizados os nervos recorrentes. Nesta zona, a esfoliação de um tumor de tireoide requer cuidados especiais, pois se os nervos recorrentes forem danificados, pode ocorrer afonia. Os feixes neurovasculares do pescoço (artéria carótida comum, nervo vago e veia jugular interna) são adjacentes às seções externas dos lobos laterais da glândula. Neste caso, a artéria carótida comum está tão intimamente em contato com a glândula que um sulco longitudinal é formado sobre ela. Os lobos laterais tocam a parede anterolateral do esôfago. O suprimento sanguíneo para a glândula é realizado por ramos das artérias carótida externa e subclávia. As artérias tireóideas superiores pareadas, originadas das artérias carótidas externas, aproximam-se da superfície posterior aos polos superiores dos lobos laterais e ramificam-se principalmente nas seções anteriores da glândula. As artérias tireóideas inferiores pareadas, que se ramificam das artérias subclávias (truncus thyreocervicalis), aproximam-se dos polos inferiores dos lobos laterais e fornecem ramos principalmente para as seções posteriores da glândula. Em 10-12% dos casos, a artéria tireóidea inferior está envolvida no suprimento sanguíneo, que sai diretamente da aorta e entra no istmo inferior da glândula.

Uma das cirurgias de tireoide mais comuns é a estrumectomia. A técnica da operação mais frequentemente usada foi desenvolvida por O. V. Nikolaev (1964). É chamado de ressecção subcapsular subtotal da glândula tireóide. O acesso cirúrgico é realizado por uma incisão arqueada horizontal 1-2 cm acima da incisura jugular do esterno com 8-12 cm de comprimento ao longo de uma das dobras cutâneas transversais (incisão "colar"). Ao dissecar tecidos moles, é realizada uma ligadura completa dos vasos. Os retalhos resultantes, incluindo a pele, tecido subcutâneo e fáscia superficial, são descascados de forma romba e criados para cima e para baixo. Os músculos esterno-hióideos são cruzados transversalmente. Após a introdução da novocaína sob os músculos esternotireóides e na bainha fascial da glândula tireóide, os músculos são afastados da linha média e a lâmina parietal da 4ª fáscia do pescoço é dissecada. Ao deslocar as bordas da fáscia dissecada de forma romba, eles proporcionam uma abordagem da glândula tireoide e começam a realizar uma técnica operatória. A alocação do órgão começa com o "deslocamento" da glândula, geralmente do lobo direito, dependendo da situação dos pólos superior ou inferior. Após a liberação do lobo direito, o istmo da glândula tireoide é cruzado ao longo da sonda (ou sob o controle de um dedo). À medida que o istmo é dissecado, pinças hemostáticas são aplicadas sequencialmente. Menos frequentemente, o istmo é cruzado entre as pinças, seguido de sutura do tecido e aperto das ligaduras. Isto é seguido por uma excisão "navicular" do tecido do lobo direito da glândula, que é realizada sob o controle do dedo. Este momento exige uma parada completa do sangramento e a imposição de um grande número de pinças. Ao controlar o movimento do bisturi com um dedo sob a glândula, uma placa estreita de tecido glandular é deixada na área considerada uma zona "perigosa", pois o nervo recorrente e as glândulas paratireóides estão adjacentes a ela atrás. A parte restante da glândula (uma placa de tecido dos lobos direito e esquerdo com alguns milímetros de espessura) deve ser suficiente para prevenir o hipotireoidismo. As bordas medial e lateral do parênquima esquerdo da glândula são suturadas uma à outra na forma de duas válvulas. O leito da glândula removida e o coto restante são cobertos pelos músculos esternotireóideos. Em seguida, os músculos esterno-hióideos cruzados durante o acesso são suturados e os pontos são aplicados na pele.

2. Características do tratamento cirúrgico primário de feridas no pescoço

As feridas do pescoço apresentam as seguintes características: o canal da ferida, devido ao grande deslocamento dos tecidos, torna-se tortuoso e a saída do conteúdo da ferida é difícil; muitas vezes observam danos simultâneos a grandes vasos e órgãos do pescoço; feridas da laringe, traqueia e esôfago são infectadas não apenas do lado de fora, mas também devido ao conteúdo; possível aspiração de sangue para o trato respiratório, asfixia. O canal da ferida é aberto amplamente, a direção da incisão é escolhida dependendo da localização da ferida. Na parte medial do pescoço, as incisões transversais são preferíveis, na região do músculo esternocleidomastóideo - incisões longitudinais correspondentes à direção de suas fibras. Na parte lateral do pescoço, são feitas incisões transversais ou oblíquas (ao longo da clavícula ou vasos subclávios e do plexo braquial). Os tecidos moles são excisados ​​com moderação, pois as contraturas podem se formar como resultado da cicatrização. Tecidos extremamente cuidadosamente extirpados na profundidade da ferida em vista do perigo de danos a grandes vasos e nervos. Se for necessário cruzar as veias, elas são preliminarmente enfaixadas para evitar embolia aérea. Ao realizar manipulações no triângulo externo do pescoço, deve-se lembrar que, em adultos, a cúpula da pleura se projeta 3 cm acima das clavículas. Todos os espaços celulares abertos são cuidadosamente drenados. O tratamento cirúrgico das feridas da laringe e traqueia consiste na excisão econômica dos tecidos lesados ​​e na imposição obrigatória de uma traqueostomia.

A faringe e o esôfago lesados ​​são suturados com sutura dupla com fios sintéticos, após o que são drenados não apenas os tecidos paraesofágicos e perifaríngeos, mas também o mediastino posterior.

PALESTRA #7

Cirurgia operatória e anatomia topográfica do tórax

A borda superior da área do tórax corre ao longo da borda superior do manúbrio do esterno, clavículas, processos acromiais da escápula e além do processo espinhoso da VII vértebra cervical; sob a borda inferior entende-se uma linha que passa do processo xifóide do esterno ao longo das bordas dos arcos costais, depois ao longo da borda inferior da XII costela até o processo espinhoso da XII vértebra torácica.

Ao considerar as características topográficas e anatômicas, são utilizados os seguintes conceitos: tórax (quadro ósseo formado pelas costelas, esterno e vértebras torácicas); parede torácica (uma formação que inclui os ossos do tórax, músculos intercostais, músculos da cintura escapular, músculos abdominais superiores, fáscia e camadas celulares) e a cavidade torácica (o espaço delimitado na frente, atrás e dos lados pelo tórax) parede, abaixo do diafragma, acima da cavidade torácica se comunica com a cavidade do pescoço, internamente forrada com fáscia intratorácica).

Existem três sacos serosos na cavidade torácica: dois pleurais e um pericárdico. O mediastino está localizado entre os sacos pleurais na cavidade torácica, no qual se situa um complexo de órgãos, que inclui o coração com o pericárdio, a parte torácica da traqueia, os brônquios principais, o esôfago, vasos e nervos, circundados por uma grande quantidade de fibra. O diafragma com sua cúpula se projeta no alto do tórax, como resultado do qual a borda inferior do tórax está localizada significativamente abaixo da borda inferior da cavidade torácica. Como resultado, alguns órgãos da cavidade abdominal (parte cardíaca do estômago, fígado, baço) são projetados nas seções inferiores da parede torácica. Os topos das cúpulas direita e esquerda da pleura ficarão acima das clavículas e, assim, entrarão na área do pescoço. Essas características anatômicas devem ser levadas em consideração ao diagnosticar lesões combinadas do pescoço, tórax e abdome em caso de lesões.

As superfícies anterior e posterior do tórax são divididas condicionalmente ao longo da linha axilar média. Em cada um deles condicionalmente alocam 5 regiões anatômicas. Na superfície anterior - anteromediano (limitado nas laterais por linhas paraesternais) e emparelhado (direito e esquerdo) antero-superior e antero-inferior (a borda entre eles corre ao longo da borda inferior do músculo peitoral maior). Na face posterior encontram-se: mediana posterior (limitada lateralmente por linhas paravertebrais) e regiões póstero-superiores e póstero-inferiores pareadas (a borda entre as últimas corre ao nível do ângulo da escápula). A divisão da parede torácica nessas áreas se deve a diferenças na base óssea e na estrutura das camadas de tecidos moles.

A região ântero-externa incorpora músculos peitorais maior e menor bem desenvolvidos, é rica em fibras intermusculares e a glândula mamária está localizada na camada superficial. Entre a clavícula e a borda superior do músculo peitoral menor, sob o músculo peitoral maior, isola-se o trigonum clavipectorale. Neste triângulo, sob a folha da fáscia (fascia clavi pectoralis) estão a artéria subclávia, a veia e o plexo braquial. A proximidade do feixe neurovascular com a clavícula causa lesão da artéria e veia quando os fragmentos da clavícula são deslocados. Nas seções inferiores da parede torácica, os músculos da parede abdominal (m. reto, m. oblíquo abdominal externo) são fixados na frente; atrás da camada superficial de músculos é formado pelo grande dorsal, sob o qual se encontram os músculos serrátil anterior e posterior. A camada profunda dos músculos da parede torácica é representada principalmente pelos músculos intercostais externos e internos, que preenchem os espaços intercostais. Neste caso, os músculos intercostais externos são observados ao longo do comprimento dos tubérculos das costelas (próximo aos processos transversos das vértebras) até a linha de transição das costelas em cartilagem. Ao longo da parte cartilaginosa das costelas, elas são substituídas por um ligamento fibroso denso (lig. intercostal externo). Os músculos intercostais internos ocupam os espaços intercostais desde a borda do esterno até o ângulo costal. Para o resto do comprimento (do ângulo costal à coluna), os músculos intercostais internos são substituídos pelo ligamento intercostal interno (lig. intercostal internum).

A principal fonte de suprimento sanguíneo e inervação da parede torácica são os feixes neurovasculares intercostais que passam pelo espaço entre os músculos intercostais externo e interno e a borda inferior da costela. A posição do feixe neurovascular ao longo do espaço intercostal não é a mesma. Da linha paravertebral à linha escapular, o feixe neurovascular corre aproximadamente no meio do espaço intercostal entre o ligamento intercostal interno e os músculos intercostais externos. Como as fibras fasciais são tecidas na parede da artéria intercostal, a artéria não colapsa quando danificada, seu lúmen se abre, o que explica o sangramento forte, às vezes jorrando.

Da linha escapular à linha axilar média, o feixe neurovascular situa-se entre os músculos intercostais externo e interno no sulco costal, escondendo-se atrás da borda inferior da costela, o que contribui para sua lesão nas fraturas de costela. Pela mesma razão, ao perfurar a cavidade torácica, a agulha é passada ao longo da borda superior da costela. Anteriormente à linha axilar média, o feixe neurovascular intercostal emerge do sulco costal e passa para o espaço intercostal próximo à borda inferior da costela. Quando danificado, o sangramento das artérias intercostais é abundante (até 10% dos mortos no campo de batalha feridos no peito morrem de sangramento das artérias intercostais). Isso se deve à saída das artérias intercostais diretamente da aorta com pressão arterial elevada; fusão das paredes das artérias com as fibras fasciais dos espaços intercostais (portanto, em caso de lesão, essas artérias não colapsam); anastomosa-se com ramos da artéria torácica interna, passando ao longo da borda do esterno sob a fáscia endotorácica, o que leva à formação de um anel arterial fechado em cada espaço intercostal. Além dos vasos intercostais, a artéria e veia torácica interna, que passam ao longo da superfície interna do tórax (perto da borda do esterno), participam do suprimento sanguíneo para a parede torácica. Este último é frequentemente usado para revascularização miocárdica na insuficiência coronariana.

A forma do tórax está de acordo com a forma e a posição dos órgãos da cavidade torácica. Diferenças individuais na forma externa da mama, na direção das costelas, na largura dos espaços intercostais são levadas em consideração na escolha das abordagens cirúrgicas e no exame dos pacientes. Com um tórax curto e largo, as costelas ocupam uma posição próxima à horizontal, os espaços intercostais são amplos, a abertura superior do tórax é pequena, o ângulo epigástrico atinge 120 °, geralmente há uma posição "transversal" do coração, a borda dos quais se projeta para a esquerda além da linha hemiclavicular. Com um tórax longo e estreito, as costelas são inclinadas anteriormente, os espaços intercostais são estreitos, a abertura superior do tórax é ampla e o ângulo epigástrico é de cerca de 80°. geralmente há um coração "em forma de gota".

1. Anatomia topográfica e cirurgia operatória da mama

A glândula mamária está localizada nas mulheres ao nível das costelas III-VI entre as linhas paraesternal e axilar anterior. A fáscia superficial do tórax, que se divide em duas lâminas ao nível do terceiro espaço intercostal, formando uma cápsula para a glândula mamária, funde-se com a clavícula e forma um ligamento. suspensorium mammae. A cápsula emite esporões que vão para a profundidade entre os lóbulos da glândula do mamilo na direção radial. Geralmente há 15 a 20 dentes. Paralelamente aos septos do tecido conjuntivo, seus ductos excretores da glândula mamária também são orientados. O estroma de tecido conjuntivo da glândula está associado à fáscia superficial e à pele que cobre a glândula mamária.

O tamanho da glândula mamária e a forma são determinados pelo seu estado funcional e pela quantidade de tecido adiposo. É importante notar que existem várias camadas de fibra na área da glândula mamária: entre a pele e a fáscia superficial; entre lâminas de fáscia superficial (dentro da cápsula da glândula); sob a fáscia superficial (entre a folha posterior da cápsula da glândula e sua própria fáscia).

Ao amamentar, a pele na área do mamilo da mama é facilmente danificada, o que pode servir como porta de entrada para infecções. Este último penetra profundamente nos septos do tecido conjuntivo e nos túbulos excretores e causa inflamação da glândula mamária (mastite). Dependendo da localização do processo em uma determinada camada de fibra, as seguintes formas de mastite podem ser distinguidas: antemamária (subcutânea, na primeira camada de fibra); intramamária (na segunda camada de fibra); retromamária (na terceira camada de fibra). Uma maneira radical de tratar a mastite purulenta é abrir o abscesso. Em caso de mastite antemamária e intramamária, recomenda-se a abertura da cavidade purulenta com incisão radial na superfície anterolateral da glândula, sem afetar a aréola e o mamilo. Para uma melhor saída da secreção purulenta, como regra, é feita uma incisão adicional (contra-abertura). Produza uma revisão digital completa da ferida com a destruição de todos os jumpers e abertura de estrias. Se os septos interlobulares do tecido conjuntivo radial estiverem intactos, eles serão preservados; caso contrário, é necessário interligar as cavidades purulentas fazendo incisões radiais adicionais. As cavidades purulentas são drenadas com tubo de silicone ou PVC, em alguns casos com luva de borracha. Se houver vários abscessos intramamários isolados, cada um deles é drenado de uma incisão separada. Com abscessos intramamários profundos e flegmons retromamários, a incisão arqueada de Bardengeyer (1903) ao longo da borda inferior da glândula, ao longo da prega de transição, tem vantagens. Ao mesmo tempo, após a dissecção da fáscia superficial, a superfície posterior da glândula, coberta com uma lâmina profunda da fáscia superficial, é esfoliada, penetrando no tecido retromamário. A pele da superfície anterior da glândula não é danificada, e a cicatriz ao longo da dobra de transição da pele após a cicatrização da ferida é quase invisível. O tratamento cirúrgico da mastite purulenta é combinado com antibioticoterapia e fisioterapia.

O câncer de mama é uma das localizações mais frequentes de crescimento maligno e ocupa o primeiro lugar na estrutura de incidência de câncer entre as mulheres na Rússia. O pico de incidência ocorre na idade de 50-69 anos.

O crescimento de um tumor maligno da glândula mamária é acompanhado pela germinação de tecidos vizinhos (pele, fáscia própria, músculos, costelas), penetração no canal linfático e nos linfonodos, primeiro no regional e depois no distante (metástases de células tumorais), e por isso é importante conhecer as vias de drenagem linfática. A via mais importante para drenagem linfática e disseminação de células tumorais é a via axilar. A saída da linfa da glândula mamária e a disseminação das células tumorais para os linfonodos da axila ocorre através dos linfonodos torácicos anteriores (nódulos de Zorgius), localizados sob a borda inferior do músculo peitoral maior ao nível da segunda costela ; pelos linfonodos de Rotter localizados entre os músculos peitoral maior e menor; pelos vasos linfáticos, na espessura dos músculos peitorais maior e menor; através dos nós localizados no interior dos músculos, entre suas fibras. Os linfonodos axilares, cujo número varia de 10 a 75, estão localizados ao longo da veia axilar e formam dois grupos - anterior e posterior (alguns autores distinguem cinco grupos: anterior, posterior, medial, lateral, superior). A linfa é drenada aqui principalmente da parte lateral da glândula mamária. A partir da seção medial da glândula mamária, a linfa flui através dos vasos, que através do primeiro ao quinto espaço intercostal penetram profundamente e fluem para os linfonodos paraesternais localizados ao longo da artéria e veia torácica interna. Da parte superior da glândula mamária, o fluxo linfático ocorre nos linfonodos subclávios e supraclaviculares. Finalmente, da parte inferior da glândula, a linfa flui para os linfonodos e vasos do tecido pré-peritoneal e para os linfonodos subdiafragmáticos. O aumento dos linfonodos regionais é um dos primeiros sintomas na maioria das pacientes com câncer de mama. A avaliação do estado dos gânglios linfáticos, juntamente com a determinação do tamanho e localização do tumor, permite ter uma ideia da operabilidade do tumor.

Atualmente, o tratamento do câncer de mama é complexo, incluindo métodos cirúrgicos, radioterápicos e quimioterápicos. No entanto, o papel principal ainda é desempenhado pela intervenção cirúrgica. Princípios básicos da cirurgia do câncer de mama: radical (remoção do tumor e linfonodos acessíveis); conformidade com as regras de ablástico e antiblástico.

No câncer de mama, vários tipos de intervenções cirúrgicas são utilizados principalmente: mastectomia radical; mastectomia radical estendida; mastectomia com preservação do músculo peitoral maior; ressecção da glândula mamária (ressecção setorial estendida, quadrantectomia). Estudos recentes mostraram que as cirurgias superradicais não apresentam vantagens claras, mas isso não é reconhecido por todos os cirurgiões.

A mastectomia radical consiste em quatro etapas: acesso; remoção de um tumor de mama dentro de tecidos saudáveis; remoção de linfonodos regionais; suturando a ferida. A incisão na pele deve ser feita a uma distância de pelo menos 5-6 cm das bordas do tumor palpável; a mais utilizada é a incisão oval (fusiforme), cuja extremidade superior projeta-se no terço lateral da clavícula e a extremidade inferior localiza-se na região epigástrica, lateral à linha média. A incisão ondulada combinada de Orr é usada com menos frequência e a incisão retangular de Beck é usada.

Após o corte da pele, as bordas da incisão são preparadas na face medial até o meio do esterno, na face lateral - até a borda do músculo grande dorsal, subindo - até a clavícula, descendo - até a região epigástrica. A espessura da fibra na pele preparada não deve exceder 5-7 mm. A segunda etapa é baseada em um dos principais princípios metodológicos dos ablásticos - "caso anatômico de intervenção cirúrgica". Observando este princípio, é necessário operar dentro dos limites dos casos fasciais correspondentes, delimitando a disseminação do tumor. Tendo em conta a estrutura da glândula mamária, a implementação deste princípio consiste na remoção de um único bloco da glândula mamária, juntamente com o tumor, o músculo peitoral maior dentro da fáscia esternoclavicular. A seleção do bloco começa a partir do esterno, para o qual as fibras do músculo peitoral maior são expostas e cruzadas no ponto de fixação ao esterno. Essa técnica não apenas inicia a mobilização do músculo, mas também interrompe o trajeto da saída da linfa da glândula mamária para os linfonodos paraesternais. O peitoral maior é então seccionado o mais próximo possível de sua inserção no úmero. Em seguida, a fáscia esternoclavicular é dissecada ao longo da borda inferior da clavícula e o músculo peitoral menor é exposto. Sob a borda livre do músculo peitoral menor, no local de sua fixação às costelas, um dedo ou uma sonda é trazido, após o que o músculo é cruzado e todo o bloco de tecidos é separado da parede torácica. A segunda etapa é finalizada com a retirada em bloco único de todo o preparo isolado ou, sem retirar o bloqueio da glândula mamária com os músculos peitorais, como se estivesse “pendurado” em um pedículo fascial-gorduroso que continua na fossa axilar, proceder à remover todos os linfonodos regionais (axilares). Com uma mastectomia radical, é necessário remover não apenas os linfonodos aumentados, mas também todos os linfonodos externamente inalterados localizados no tecido ao longo da veia. Na prática, isso pode ser conseguido separando sucessivamente da veia de forma romba e afiada em um único bloco toda a fibra, juntamente com os gânglios linfáticos, de cima para baixo - da clavícula à glândula mamária. Ao realizar essa manipulação, a veia axilar deve ser poupada o máximo possível, pois danos a ela podem levar não apenas ao sangramento, mas também ao desenvolvimento de uma embolia aérea. Além disso, ao separar o tecido juntamente com os linfonodos da veia, não se deve “esqueletizar” os elementos remanescentes do feixe neurovascular, pois os vasos linfáticos passam ao longo da artéria axilar e do plexo braquial, proporcionando a saída da linfa do membro superior . É necessário remover os nódulos de Zorgius torácicos anteriores localizados na parede anterolateral do tórax sob o músculo peitoral maior. Levando em conta os princípios dos antiblásticos, o método eletrocirúrgico de operação no câncer de mama é frequentemente usado. Para melhorar o fluxo da descarga da ferida para fora do ângulo inferior da escápula, uma incisão adicional na pele é feita e um tubo de drenagem é inserido profundamente na fossa axilar. Depois disso, prossiga para a quarta etapa da operação. Consiste no fechamento da ferida cirúrgica. Se possível, junte e costure as bordas da ferida. Com uma leve tensão das bordas da ferida ao longo de sua periferia, são feitas incisões laxantes na pele em um padrão quadriculado. Se for impossível apertar as bordas da ferida, ela deve ser fechada com enxerto de pele. Se forem detectadas metástases não apenas nos linfonodos axilares, mas também nos linfonodos paraesternais, é realizada uma mastectomia radical estendida de acordo com Urban-Holdin, que difere da mastectomia de Halsted por ressecção do esterno ao nível da costela I, II - Costelas em V por 3-4 cm das articulações costais do esterno e mobilização de fibras e remoção de linfonodos ao longo de a. e v. torácica interna.

A utilização de métodos combinados de tratamento com o uso de radioterapia e quimioterapia permite a utilização de operações menos traumáticas para o câncer de mama nos estágios iniciais da doença. Estes incluem mastectomia com preservação do músculo peitoral maior e ressecção setorial estendida.

Em uma mastectomia com preservação do músculo peitoral maior (segundo Pati), após realizar uma incisão na pele e separar a glândula mamária com sua cápsula e tecido adiposo subcutâneo, o bloco de tecidos formado é deslocado em direção à axila. O músculo peitoral menor é isolado e cortado do processo coracóide da escápula. Em seguida, são removidos os linfonodos axilares com fibra, que, juntamente com o músculo peitoral menor e a glândula mamária com tumor, são removidos. A ressecção da glândula mamária (ressecção setorial estendida, quadrantectomia) consiste na remoção do setor da glândula mamária em um bloco com os linfonodos subclávio e axilar. A excisão do setor (quadrante) é realizada levando-se em consideração a localização dos septos fasciais interlobulares, observando-se os princípios de embainhamento.

2. Acesso cirúrgico aos órgãos da cavidade torácica

Os requisitos para o acesso operatório são a acessibilidade anatômica do objeto da intervenção (órgão, foco patológico) e a viabilidade técnica de todas as etapas da operação.

Todas as abordagens aos órgãos da cavidade torácica são divididas em dois grupos: extrapleurais e transpleurais. Ao realizar acessos extrapleurais, a exposição das formações anatômicas do mediastino ocorre sem despressurização das cavidades pleurais. A possibilidade de realizar esses acessos é determinada pela posição e proporção das bordas anterior e posterior da pleura. As projeções das linhas de transição da pleura costal para o mediastino anteriormente nos lados direito e esquerdo são assimétricas. À direita, a borda anterior muitas vezes começa na articulação esternoclavicular, depois desce e medialmente, através do manúbrio do esterno e passa à direita da linha média, curvando-se em uma concavidade arqueada para a direita. Pode situar-se à direita da linha mediana ou passar perto da borda esquerda do esterno. Há uma dependência da posição da borda pleural direita com a forma da estrutura torácica: quanto maior o valor do índice de largura do tórax, mais à direita da linha média do esterno a borda direita da pleura é projetada. À esquerda, a borda anterior da pleura, via de regra, começa na articulação esternoclavicular esquerda e depois segue ao longo da borda esquerda do esterno até que a sexta cartilagem costal seja anexada a ela. Além disso, de acordo com a posição da borda do coração, essa linha continua para baixo e lateralmente. As flutuações extremas da borda esquerda são sua localização no meio do corpo do esterno ou à esquerda da borda esquerda do esterno. Ao comparar as bordas anteriores dos seios costomediastinais direito e esquerdo, nota-se que na parte superior, ao nível das costelas II-IV, essas bordas estão relativamente afastadas umas das outras, ao nível das II-IV costelas eles se aproximam quase até o ponto de contato, e abaixo das costelas IV divergem novamente. Assim, é possível distinguir as extensões superior e inferior do espaço interpleural anterior e sua parte média estreitada. Por meio desses espaços interpleurais, é possível realizar acesso extrapleural aos órgãos e vasos do mediastino anterior, cuja vantagem é manter o aperto das cavidades pleurais, o que evita complicações típicas. Uma das desvantagens significativas é a limitação das ações do cirurgião em um espaço estreito entre os sacos pleurais.

Com os acessos transpleurais, uma ou duas (com os chamados acessos transpleurais) são abertas. Os acessos transpleurais podem ser usados ​​para operações tanto nos órgãos do mediastino quanto nos pulmões. A direção das incisões na parede torácica ao acessar os órgãos da cavidade torácica pode ser diferente. A este respeito, os acessos aos órgãos e vasos da cavidade torácica são divididos em longitudinais, transversais e combinados. Dependendo de qual superfície da parede torácica é feita a incisão, existem incisões anterolateral, lateral e posterolateral. Além disso, dependendo dos tecidos a serem dissecados, os acessos são diferenciados pelos espaços intercostais (unilaterais e bilaterais); acessos com dissecção do esterno (esternotomia longitudinal, transversal e combinada); abordagens combinadas, nas quais a intersecção de tecidos moles ao longo do espaço intercostal é combinada com esternotomia e intersecção da costela ou com ressecção de uma (ou várias) costelas.

Para realizar uma esternotomia longitudinal, uma incisão na pele é feita ao longo da linha média acima do esterno, começando 2-3 cm acima da alça do esterno e terminando 3-4 cm abaixo do processo xifóide. Em seguida, o periósteo do esterno é dissecado e deslocado por 2-3 mm para os lados da linha de incisão com um raspador. Na parte inferior da ferida, a linha branca do abdome é dissecada por vários centímetros e um túnel é formado entre a superfície posterior do esterno e a parte esternal do diafragma de forma romba (com o dedo, um cotonete) . Protegendo os tecidos subjacentes com a escápula de Buyalsky (ou de outra forma), é realizada uma esternotomia longitudinal. Após a dissecção do esterno, a hemostasia é realizada esfregando a pasta de cera na substância esponjosa do esterno. As bordas são amplamente dobradas para os lados com um parafuso afastador, tentando não danificar a pleura mediastinal. Após o término da operação, as bordas do esterno são comparadas e presas com grampos especiais ou suturas fortes.

Um exemplo de acesso transpleural, que permite a realização de operações no pulmão, sua raiz, assim como no coração e diafragma, é uma incisão anterolateral ao nível do quinto ou quarto espaço intercostal. Este é um dos acessos "padrão" mais usados. A incisão começa na linha paraesternal e, continuando ao longo do espaço intercostal, é levada até a linha axilar posterior. Nas mulheres, a incisão limita a glândula mamária. Após a dissecção das camadas superficiais da parede torácica, as bordas da ferida são afastadas com ganchos e os músculos intercostais e as costelas correspondentes são expostos, após o que os músculos intercostais e a pleura são dissecados. Para evitar danos aos vasos e nervos intercostais, a incisão deve ser feita mais perto da borda superior da costela subjacente.

Também é preciso cautela ao se aproximar do esterno: a incisão é feita sem atingir sua borda, com um dedo transverso para não danificar a artéria torácica interna. A pleura parietal é dissecada simultaneamente com os músculos intercostais internos. Após a abertura da cavidade pleural, um afastador é introduzido na ferida. Os cruzamentos de borda geralmente não são necessários. Em caso de insuficiência de acesso, é necessário cruzar as cartilagens das costelas adjacentes após a ligadura dos vasos.

Com acesso lateral, a cavidade torácica é aberta ao longo das costelas V-VI da linha paravertebral até a linha médio-clavicular. O acesso intercostal lateral cria boas condições para manipulações em quase todas as partes do tórax. A desvantagem do acesso lateral pode ser considerada a posição forçada do paciente em um lado saudável.

Para realizar um acesso posterolateral, o paciente é colocado de bruços ou posicionado em seu lado saudável com inclinação para frente. A incisão do tecido mole começa no nível do processo espinhoso da vértebra torácica III-V e continua ao longo da linha paravertebral até o nível do ângulo da escápula (costelas VII-VIII). Tendo arredondado o ângulo da escápula por baixo, é feita uma incisão ao longo da VI costela até a linha axilar anterior. Disseque sequencialmente todos os tecidos até as costelas. A cavidade pleural é aberta ao longo do espaço intercostal ou através do leito da costela ressecada. Para ampliar o acesso operacional, muitas vezes recorre-se à ressecção dos colos de duas costelas adjacentes. A abordagem posterior é a mais traumática, pois é necessário dissecar uma espessa camada de músculos e muitas vezes ressecar as costelas.

A esternotomia transversa é utilizada nos casos em que é necessário expor não apenas os órgãos, mas também os vasos do mediastino e áreas próximas (tronco braquiocefálico, artérias subclávias). É utilizado em operações com circulação extracorpórea e cirurgias reconstrutivas complexas e transplantes. A incisão é feita ao longo do quarto espaço intercostal desde a linha axilar média de um lado, passando pelo esterno, até a linha axilar média do lado oposto. Enfaixe e cruze-os entre as ligaduras dos vasos torácicos internos de ambos os lados. Após a dissecção do periósteo do esterno e empurrá-lo para cima e para baixo com um raspador, é realizada uma intersecção transversal do esterno por meio de uma esternotomia ou serra de fio de Gigli. Tendo aberto as cavidades pleurais direita e esquerda ao longo das incisões, as bordas do esterno com costelas são espalhadas com um afastador. Através do acesso bipleural possibilita a abordagem de todas as partes do coração e grandes vasos, porém é muito traumático.

Atualmente, métodos minimamente invasivos são frequentemente utilizados: toracoscopia e método videoendocirúrgico para realizar operações nos órgãos e vasos da cavidade torácica. A toracoscopia geralmente é realizada para fins diagnósticos. Para sua realização, é necessário impor um pneumotórax artificial, no qual os instrumentos podem ser inseridos na cavidade pleural e manipulados. A pressão na cavidade pleural é trazida ao nível atmosférico. Isso requer uma função completa do segundo pulmão. A punção da parede torácica com trocarte para introdução do toracoscópio é geralmente realizada à direita no terceiro ou quarto espaço intercostal ao longo da linha axilar posterior, à esquerda - no segundo ou terceiro espaço intercostal ao longo da linha axilar anterior . Para facilitar a introdução do trocarte e reduzir o risco de complicações (danos vasculares), é realizada a toracocentese. Para isso, no local destinado à introdução do trocarte, é feita uma incisão na pele de 2 a 3 cm de comprimento até os músculos intercostais, e sob o controle da visão ao longo da borda superior da costela subjacente, perpendicular à superfície do no peito, o estilete do trocarte é inserido. Nesse caso, é necessário garantir que a face do estilete esteja voltada para o feixe neurovascular intercostal. Após a remoção do estilete, um toracoscópio é inserido na cavidade torácica e a cavidade torácica é examinada através da ocular. A videotoracoscopia diagnóstica é muito utilizada, na qual uma imagem aproximada e ampliada da cavidade pleural e seu conteúdo é exibida na tela do monitor e gravada em mídia digital e analógica, o que possibilita uma avaliação visual multilateral do foco patológico em relação ao histórico de um órgão em funcionamento por todos os membros da equipe cirúrgica e outros especialistas.

Os recursos modernos da tecnologia endovídeo permitem realizar uma parte significativa das operações intratorácicas. Neste caso, dependendo da operação proposta (objeto de intervenção), são instalados vários toracoportos (um tubo especial para inserção de toracoscópio e manipuladores) com diâmetro de 10 ou 5 mm.

As vantagens do método videoendocirúrgico para operações na cavidade torácica incluem a diminuição da invasividade da operação (devido à diminuição da invasividade do acesso cirúrgico); a possibilidade de uma revisão completa dos órgãos da cavidade torácica; reduzindo o risco de complicações purulentas; uma redução significativa da dor no pós-operatório.

No entanto, em alguns casos, principalmente em processos oncológicos, o método cirúrgico endovideocirúrgico é contraindicado. O equipamento videoendocirúrgico pode ser usado em combinação com a toracotomia convencional. Esse método combinado é chamado de suporte de vídeo. Combina as vantagens de ambos os métodos.

3. Condições patológicas e técnicas cirúrgicas nos órgãos do tórax

Uma das causas mais comuns de cirurgia de mama é a lesão. Eles ocorrem não apenas com o impacto direto de armas de fogo ou armas afiadas: os órgãos são frequentemente danificados por fragmentos da estrutura óssea do tórax (costelas, esterno), que se tornam fontes adicionais de danos.

Todas as lesões torácicas são divididas em dois grupos:

1) não penetrante - sem lesão da fáscia intratorácica;

2) penetrante - com lesão da fáscia intratorácica e pleura parietal nos locais em que está adjacente a essa fáscia.

A direção do canal da ferida para feridas penetrantes pode ser diferente. As mais perigosas são as lesões sagitais próximas à linha média, pois nesses casos o coração e os grandes vasos (aorta, veia cava, artéria pulmonar) são frequentemente danificados.

Os métodos para o tratamento de feridas torácicas penetrantes (incluindo as cirúrgicas) visam prevenir complicações (choque traumático, sangramento, infecções) e corrigir distúrbios funcionais em desenvolvimento.

Choque. O curso do choque resultante de feridas penetrantes no tórax é caracterizado pela manifestação de uma síndrome de distúrbios cardiopulmonares. Os fenômenos de desenvolvimento do choque são mais graves nos feridos com hemo e pneumotórax. Nesses casos, ocorrem distúrbios respiratórios graves, levando a distúrbios profundos nas trocas gasosas.

As medidas anti-choque visam combater distúrbios respiratórios, eliminando o fator dor, compensando a perda de sangue, corrigindo o metabolismo; o bloqueio vagossimpático de acordo com Vishnevsky é usado como uma das medidas anti-choque.

Hemotórax. O acúmulo de sangue na cavidade pleural é resultado de sangramento interno por lesões do coração, vasos pulmonares, vasos principais do mediastino, bem como danos aos vasos da parede torácica. Muitas vezes o hemotórax é combinado com a entrada de ar na cavidade pleural. Esta condição é chamada de hemopneumotórax. O hemotórax pode ser livre ou (na presença de aderências) encistado. Aloque pequeno - dentro do seio costal-diafragmático; meio - ao nível da costela IV na frente; total - do diafragma à cúpula da pleura. Para determinar se o sangramento parou ou continua, o teste de Ruvelua-Gregoire é usado: alguns mililitros de sangue aspirados da cavidade pleural com uma agulha de punção são despejados em um tubo de ensaio. A coagulação rápida do sangue indica sangramento contínuo, a não coagulação indica sua cessação. Quando o sangramento cessa, a retirada do sangue contido na cavidade pleural é indicada por punção pleural e introdução de antibióticos.

Com sangramento persistente devido a lesão das artérias intercostais e da artéria mamária interna, a toracotomia de emergência é indicada. Após sua implementação, a revisão da cavidade pleural é continuada, o vaso danificado é encontrado e as ligaduras são aplicadas a ele.

Pneumotórax. Este é um acúmulo de ar na cavidade pleural. Com o pneumotórax da ferida, o ar pode entrar na cavidade pleural de duas maneiras: através de um orifício na parede torácica com uma ferida penetrante, acompanhada de dano à pleura parietal (pneumotórax externo); através de um brônquio danificado (pneumotórax interno). É costume distinguir três tipos de pneumotórax: fechado, aberto, valvar. Com um pneumotórax fechado, o ar entra na cavidade pleural no momento da lesão. Isso leva à atelectasia do pulmão no lado afetado. Como resultado do colapso das paredes do canal da ferida, que tem um tamanho pequeno, o orifício na pleura parietal se fecha, o que leva à separação da cavidade pleural da atmosfera.

Na ausência de sangramento (hemotórax), os feridos com pneumotórax fechado, via de regra, não requerem intervenção cirúrgica: o ar desaparece após 7-12 dias, o pulmão se expande.

Na presença de grande volume de ar na cavidade pleural, principalmente com pneumotórax, está indicada a retirada de sangue e ar por punção pleural.

Os mais perigosos são o pneumotórax aberto e valvar.

O pneumotórax aberto ocorre mais frequentemente com uma ferida aberta da parede torácica. Isto forma uma comunicação livre entre a cavidade pleural e o ar atmosférico. Muito menos frequentemente, um pneumotórax interno aberto se desenvolve quando o brônquio principal ou a traqueia são danificados. O pneumotórax aberto leva a uma condição muito grave, muitas vezes terminando na morte da vítima. Os primeiros socorros para pneumotórax aberto consistem na aplicação de curativo oclusivo asséptico, esparadrapo, curativo de gaze umedecido com água ou embebido em óleo na ferida. O tratamento cirúrgico do pneumotórax aberto consiste no fechamento cirúrgico de urgência da ferida da parede torácica e drenagem da cavidade pleural, cujo objetivo é expandir completamente o pulmão. A operação começa com o tratamento cirúrgico primário da ferida da parede torácica, que é realizado com parcimônia, extirpando apenas tecidos obviamente não viáveis. Na ausência de sinais de sangramento interno em curso, a toracotomia não é realizada e o fechamento cirúrgico do defeito da parede torácica é iniciado.

Todos os métodos de fechamento cirúrgico de um defeito da parede torácica e vedação da cavidade pleural podem ser divididos em dois grupos:

1) sutura da ferida;

2) fechamento plástico da ferida.

A técnica de suturar a ferida da parede torácica com pneumotórax aberto

A sutura simples da ferida é realizada com um pequeno defeito.

O selamento da cavidade pleural é obtido pela aplicação de uma sutura de duas fileiras. A primeira linha é uma sutura pleuromuscular, que é aplicada com categute. Para maior força, a pleura parietal, a fáscia intratorácica e os músculos intercostais devem ser incluídos na sutura. Ao apertar as suturas, elas tentam obter adesão entre si das lâminas da pleura parietal que cobrem as bordas da ferida.

A segunda linha de suturas é colocada nos músculos superficiais da parede torácica. Neste caso, é desejável que as costuras da segunda fiada sejam projectadas nos espaços entre as costuras da primeira fiada para obter uma melhor estanqueidade.

Várias camadas de músculo podem ser costuradas com três linhas de pontos. Ao suturar músculos superficiais, é imperativo incluir sua própria fáscia na sutura, geralmente são usados ​​fios sintéticos.

Com uma "deficiência" dos músculos intercostais ao longo das bordas da ferida ou a incapacidade de juntá-los com danos extensos, as costelas adjacentes são aproximadas dos restos de tecidos moles por sutura com um categute espesso capturando as costelas adjacentes. O mais eficaz neste caso é o uso de uma costura na forma do número 8 (costura poli-cola).

O próximo passo é mobilizar a parede torácica.

Com defeitos relativamente grandes da parede torácica, é possível mobilizar as bordas da ferida por ressecção de uma ou duas costelas situadas acima e abaixo da ferida. Após essa mobilização, os tecidos moles, via de regra, podem ser reunidos e o pneumotórax aberto é suturado com uma sutura de duas linhas.

Métodos plásticos de fechamento de um defeito da parede torácica em pneumotórax aberto. Cirurgia plástica com retalho muscular em uma perna, que é cortado dos músculos adjacentes à ferida. Para feridas localizadas nas partes inferiores do tórax, onde há poucos músculos superficiais, a diafragmapexia pode ser usada - puxando e suturando o diafragma nas bordas da ferida da cavidade pleural em todo o perímetro.

Pneumopexia - puxando o pulmão e suturando-o nas bordas da ferida.

O pneumotórax valvar ocorre quando uma válvula é formada a partir dos tecidos ao redor da ferida, por onde o ar entra na cavidade pleural no momento da inspiração e, ao expirar, a válvula se fecha e não libera ar de volta da cavidade pleural. O pneumotórax valvar geralmente se desenvolve com lesões do brônquio (pneumotórax interno) e, menos frequentemente, com lesões da parede torácica (pneumotórax externo). O pneumotórax valvar, assim como aberto, é acompanhado pelo desenvolvimento de choque pleuropulmonar. Com este tipo de pneumotórax, a cada respiração, a pressão na cavidade pleural aumenta constantemente, o que agrava o quadro clínico. Com o pneumotórax valvar ocorre a descompressão da cavidade pleural e a eliminação de um deslocamento acentuado do mediastino. A maneira mais fácil de fazer isso é perfurar a cavidade pleural com uma agulha grossa no segundo espaço intercostal ao longo da linha hemiclavicular. Na manga da agulha deve haver uma válvula de borracha simples, feita, por exemplo, de um dedo inciso de uma luva de borracha. Essa válvula funciona como uma espécie de bico que deixa o ar sair da cavidade pleural, mas exclui sua entrada no interior.

O tratamento cirúrgico do pneumotórax valvar que se desenvolve quando a parede torácica é lesada consiste em excisar a válvula dos tecidos moles durante o tratamento cirúrgico primário e suturar a ferida usando um dos métodos descritos quando se considera um pneumotórax aberto.

Com pneumotórax valvar interno associado a lesão do brônquio, a aspiração ativa do líquido pleural é possível através de um dreno inserido no sétimo ao oitavo espaço intercostal ao longo da linha axilar média ou posterior.

Enfisema. Esta é a entrada de ar na fibra, existem dois tipos: subcutâneo e mediastinal. O enfisema subcutâneo é formado com pneumotórax valvar externo. Não representa perigo e dissolve-se após a eliminação da fonte de entrada de ar. O enfisema mediastinal ocorre quando o ar entra no tecido mediastinal da cavidade pleural, através de um defeito na pleura mediastinal quando a bifurcação da traqueia ou brônquio principal se rompe com a formação de um mecanismo valvar.

Acumulando-se na fibra do mediastino, o ar causa compressão do coração e grandes vasos (principalmente veias), dificuldade para respirar. O tratamento consiste na drenagem urgente do mediastino anterior. Para isso, é feita uma incisão longitudinal ou transversal na fossa supraesternal, de onde, de forma romba, o cirurgião penetra no tecido do mediastino anterior e introduz a drenagem (tubo espesso com vários orifícios de saída).

Suturando a ferida do pulmão. Com feridas rasas na superfície do pulmão, para parar o sangramento, basta aplicar várias suturas interrompidas com agulhas redondas finas com fios sintéticos ou de seda. Para evitar a erupção das suturas, é utilizada a técnica de Tigel-Melnikov, cuja característica é a condução preliminar de fios de "suporte" ao longo das bordas da ferida através da espessura do parênquima do pulmão e, em seguida, a aplicação de fios interrompidos suturas fora deles, passando sob o fundo da ferida.

Com dano marginal ao tecido pulmonar, acompanhado de sangramento, é realizada uma ressecção em forma de cunha. Para sua implementação, dois grampos hemostáticos são aplicados no tecido pulmonar em ambos os lados da ferida. Eles se sobrepõem em ângulo entre si e se encontram em suas extremidades. Ao longo das bordas dos grampos voltados para dentro, a área afetada do pulmão é extirpada na forma de uma cunha. Depois disso, uma costura de torção é aplicada através dos grampos, que, à medida que são apertados gradualmente, são cuidadosamente removidos e removidos sob os laços de costura.

Com um grau maior de destruição, um segmento, um lobo do pulmão é removido e até mesmo a pulmonectomia é realizada.

4. Danos ao pericárdio e coração com feridas penetrantes no tórax

As lesões cardíacas são divididas em dois grupos: não penetrantes - sem danos ao endocárdio; penetrante - com danos ao epicárdio. Dentre as feridas não penetrantes, destacam-se: feridas miocárdicas isoladas; lesões dos vasos coronários; lesões combinadas do miocárdio e dos vasos coronários.

O sangramento de lesões cardíacas geralmente é intrapleural. Com sangramento na cavidade miocárdica, pode ocorrer tamponamento cardíaco. O tamponamento cardíaco agudo é manifestado pela tríade de Beck (queda da pressão arterial, aumento acentuado da pressão venosa central e enfraquecimento dos sons cardíacos). A ajuda de emergência com tamponamento ameaçador é uma punção pericárdica. A punção é realizada com uma agulha grossa. Com o método de Marfan, uma punção é feita sob o apêndice xifóide estritamente ao longo da linha média, movendo a agulha de baixo para cima até uma profundidade de 4 cm e depois desviando sua extremidade posteriormente. De acordo com o método de Pirogov-Delorme, é feita uma punção na borda esquerda do esterno no quarto quinto espaço intercostal, na direção medial, atrás do esterno, a uma profundidade de 1,5-2 cm.

Segundo Larrey, a agulha é injetada no ângulo entre a inserção da sétima cartilagem costal esquerda e a base do apêndice xifóide a uma profundidade de 1,5-2 cm, e então é desviada para cima paralelamente à parede torácica. De acordo com o método de Kurshman, a punção é realizada no quinto espaço intercostal, recuando 4-6 cm da borda do esterno. A agulha é passada na direção medial (em direção ao ápice do coração).

O sucesso do tratamento de uma lesão cardíaca é determinado por: o tempo de entrega da vítima a uma instituição médica, a velocidade da intervenção cirúrgica e a eficácia dos cuidados intensivos. Nos últimos anos, a toracotomia lateral ao longo do quarto ou quinto espaço intercostal da borda esquerda do esterno até a linha axilar posterior sem corte das cartilagens costais tem sido amplamente utilizada. Após a abertura da cavidade torácica, o pericárdio é amplamente dissecado com uma incisão longitudinal na frente do nervo frênico.

Ao revisar o coração, é necessário examinar sua face posterior junto com a anterior, pois as feridas podem passar. A inspeção deve ser feita trazendo a palma da mão esquerda sob a parte superior do coração e levemente "deslocando-a" na ferida. Agulhas redondas (de preferência atraumáticas) são usadas para suturar a ferida do coração. Fios sintéticos são usados ​​como material de sutura. A sutura das paredes dos ventrículos do coração deve capturar toda a espessura do miocárdio, mas os fios não devem penetrar na cavidade do coração, a fim de evitar a formação de coágulos sanguíneos. Com pequenas feridas do coração, são aplicadas suturas interrompidas, com feridas de tamanho significativo, são usadas suturas de colchão. Ao suturar a ferida do ventrículo, a injeção da agulha é feita de forma que o segundo movimento da agulha capture imediatamente a outra borda da ferida. As suturas são apertadas cuidadosamente para não causar erupção tecidual. Após o miocárdio, o pericárdio é suturado com pontos únicos raros.

Tratamento do quilotrax

O quilotórax é um acúmulo de linfa nas cavidades pleurais quando o ducto torácico ou seus tributários são danificados. Os métodos de tratamento de quilotórax são divididos em conservadores e operacionais. Os métodos conservadores incluem punções repetidas da cavidade pleural com remoção de linfa. O tratamento cirúrgico da linforréia e do quilotórax é realizado a partir de toracotomia transpleural (geralmente do lado direito) com ligadura das extremidades do ducto torácico com ligaduras de seda fina.

Danos ao esôfago em lesões torácicas são observados relativamente raramente (0,3%). A entrada no tecido do mediastino e nas cavidades pleurais do conteúdo do esôfago leva ao desenvolvimento de mediastinite purulenta e pleurisia. As feridas penetrantes do esôfago, encontradas durante a revisão da cavidade torácica, são sujeitas a sutura. Nas bordas da ferida do esôfago impõem duas fileiras de suturas com fios sintéticos. A ferida do esôfago é suturada no sentido transversal para evitar o estreitamento de seu lúmen. A operação termina com drenagem da cavidade pleural ou mediastino e introdução de sonda nasogástrica pelo esôfago ou aplicação de gastrostomia para alimentação do paciente.

Empiema pleural

Este é um acúmulo de pus na cavidade pleural, muitas vezes resultante de infecção no ferido com hemotórax, pneumotórax aberto, enfisema mediastinal, como resultado de um avanço de pus na cavidade pleural de um abscesso pulmonar, supuração de bronquiectasias e colapso do foco pneumônico. De acordo com a prevalência do processo, distingue-se o empiema livre ou encistado; de acordo com a natureza do curso clínico, agudo e crônico.

O tratamento cirúrgico do empiema agudo consiste na drenagem da cavidade pleural para remover o conteúdo purulento e garantir a expansão pulmonar.

O método mais simples de tratamento cirúrgico do empiema agudo é a remoção do pus por punção da cavidade pleural. Com empiema livre, o pus se acumula no seio costofrênico. A punção neste caso é realizada no oitavo espaço intercostal ao longo da linha escapular ou axilar posterior.

Com pequeno empiema encistado, a localização do abscesso é estabelecida percussão e radiograficamente. O local da punção é escolhido próximo à borda inferior da cavidade purulenta.

Sob anestesia local, a agulha é inserida mais próxima da borda superior da costela subjacente, a fim de evitar danos ao feixe neurovascular, e então avançada em profundidade até a sensação de "falha", que aparece quando a pleura parietal espessada é puncionada.

No empiema crônico, forma-se uma extensa cavidade purulenta, circundada por crescimentos de tecido conjuntivo, granulações e depósitos de fibrina. As operações cirúrgicas para o empiema crônico visam esvaziar a cavidade purulenta, remover aderências e granulações patológicas e eliminar a cavidade.

PALESTRA #8

Hérnias. seus lugares de origem. Princípios e técnica de operações para hérnias

1. Hérnias e locais de sua ocorrência

A hérnia da parede abdominal ântero-lateral é uma doença comum (até 7% dos homens e 2,5% das mulheres). Muitas vezes há uma violação do conteúdo herniário, o que requer tratamento cirúrgico de emergência e é acompanhado por uma mortalidade muito maior em comparação com uma operação planejada.

Os limites da parede ântero-lateral do abdome são: no topo dos arcos costais e no processo xifóide do esterno; abaixo das pregas inguinais, tubérculos púbicos e a borda superior da sínfise púbica; à direita e à esquerda, a borda é uma linha vertical que liga a extremidade da costela XI à crista ilíaca (linha de Lesgaft). A base da parede abdominal ântero-lateral é composta por 4 pares de músculos: à direita e à esquerda, os músculos oblíquo externo, oblíquo interno e transverso; na frente dos músculos retos abdominais com fibras orientadas longitudinalmente. Atrás estão os músculos que endireitam a coluna. Todos esses músculos formam um anel no qual os órgãos abdominais estão envolvidos. Os músculos estão constantemente em um determinado tom, mais pronunciados na posição em pé, menos na posição horizontal do corpo. A maioria dos músculos abdominais reduz o volume da cavidade abdominal durante a contração, exceto os músculos que endireitam a coluna, que compõem sua sustentação. As pontes tendinosas nos músculos, unindo os pontos de aplicação das forças das fibras musculares, determinam o vetor de tensão. A combinação da tensão muscular da parede abdominal com a elasticidade dos órgãos parenquimatosos cheios de sangue e órgãos abdominais ocos peristálticos determinam a ocorrência de pressão intra-abdominal. O valor da pressão intra-abdominal varia de 15 a 150 mm de coluna d'água e depende do tônus ​​dos músculos abdominais e da condição dos órgãos abdominais. A pressão intra-abdominal ajuda a manter a função normal dos órgãos abdominais, ativa a circulação sanguínea e linfática na cavidade abdominal e desempenha várias outras funções. Basta dizer que, segundo vários autores estrangeiros, a causa de morte na unidade de terapia intensiva de um hospital cirúrgico em pelo menos 10% é a chamada síndrome da pressão intra-abdominal aumentada. Se o valor da pressão intra-abdominal aumentar por muito tempo e não corresponder à força mecânica da parede abdominal, pode ocorrer "empurrar" as vísceras para fora da cavidade abdominal. Um fenômeno semelhante pode ocorrer com um único esforço físico excessivo, com uma "sobretensão" da prensa abdominal.

A saída das vísceras, recobertas pelo peritônio parietal, ocorre através de pontos fracos na camada músculo-aponeurótica da parede abdominal, assoalho pélvico e diafragma. É importante ressaltar que na hérnia, as vísceras que se estendem além da parede abdominal são necessariamente recobertas pelo peritônio. O fenômeno quando as vísceras saem da cavidade abdominal através de uma ruptura do peritônio parietal é chamado de eventração. Os fatores que contribuem para a ocorrência de hérnias são muito diversos, e podem ser tanto gerais (fraqueza congênita dos músculos da parede abdominal, perda repentina de peso, etc.) . Dentre todos os fatores e razões para a formação das hérnias, dois merecem destaque: o "fator predisponente" (presença de "pontos fracos" na camada muscular aponeurótica da parede abdominal) e o "fator produtor" (aumento acentuado na pressão intra-abdominal).

Os seguintes elementos de protrusão hernial são distinguidos.

1. Orifício herniário - um defeito nas camadas da parede abdominal, por onde saem os órgãos abdominais. Os portões herniários podem ter uma estrutura diferente e são divididos em dois grupos: simples e complexos. Portões herniários simples parecem um anel. Os complexos são representados por fissuras e canais interaponeuróticos ou intermusculares.

2. Saco herniário - uma folha parietal do peritônio, empurrada para fora das vísceras que saem da cavidade abdominal. No saco herniário, o pescoço, o corpo e o fundo são diferenciados. O pescoço é chamado de área do peritônio, localizado ao nível do portão e é o limite anatômico entre a cavidade peritoneal e a cavidade do saco herniário. A parte expandida do saco herniário é chamada de corpo, cuja parte final forma o fundo.

3. O conteúdo do saco herniário. Pode ser quase qualquer órgão da cavidade abdominal, exceto a cabeça do pâncreas. Na maioria das vezes, o conteúdo do saco herniário é o omento maior e as alças do intestino delgado como órgãos de maior mobilidade.

Os pontos fracos da parede ântero-lateral do abdome estão localizados onde há orifícios na fáscia e aponeuroses, lacunas entre as fibras do tecido conjuntivo ou entre as bordas dos músculos e também onde há um "conjunto incompleto" de músculos aponeuróticos camadas que compõem a parede abdominal. Naquelas áreas onde há poucas camadas músculo-aponeuróticas, ou suas áreas enfraquecidas estão localizadas uma acima da outra, são formados portões herniários simples (hérnia umbilical). Quando os anéis externo e interno são deslocados um em relação ao outro, um canal é formado na parede abdominal, são formados portões herniários complexos (hérnias inguinais).

O número e o tamanho das áreas fracas variam de pessoa para pessoa. Sua gravidade depende do físico, idade, sexo, aptidão muscular e outros fatores. Todos eles podem ser divididos condicionalmente em orifícios e fissuras na linha branca do abdômen; lacunas nas aponeuroses dos músculos externo, oblíquo interno e transverso; canais (inguinais, femorais).

A linha branca do abdome tem uma forma diferente dependendo da gravidade e do nível de localização da parte mais larga. Existem quatro formas de variabilidade da linha branca: com extensão ao nível do umbigo; com extensão acima do umbigo; com extensão abaixo do umbigo; linha branca de largura uniforme em todos os níveis. As mais comuns são a primeira e a segunda formas. A linha branca do abdome é sempre mais larga nas mulheres do que nos homens, com a idade ela se expande: nas mulheres na idade adulta, nos homens após 50-60 anos. Aproximadamente 20% das pessoas com uma ampla linha branca do abdome têm lacunas de até 1-1,5 cm de tamanho. Em 16% dos casos, são observados lipomas pré-peritoneais, às vezes salientes nessas lacunas. Sob a influência da tensão prolongada da parede abdominal anterior, as fibras do tendão que formam a linha branca podem se esticar e se afastar. Como resultado, as lacunas na linha branca se expandem, novas aparecem. Muitas vezes, essas lacunas correspondem aos locais de passagem pela linha branca de vasos sanguíneos e nervos. Com um aumento significativo no tamanho das rachaduras, o tecido pré-peritoneal pode se projetar através delas e, em seguida, o peritônio parietal com a formação de uma hérnia. As hérnias da linha branca são mais frequentemente localizadas acima do umbigo, onde sua largura é maior, e as fibras do tendão são menos densas. De particular importância é o anel umbilical, localizado aproximadamente no meio do comprimento da linha branca. No período intrauterino, o cordão umbilical passa por um orifício na linha branca. Após o nascimento de uma criança, ela se fecha com uma cicatriz de tecido conjuntivo. As bordas da abertura, formadas por fibras aponeuróticas, engrossam e formam o anel umbilical. Sob o tecido cicatricial que cobre o anel umbilical, não há tecido subcutâneo, a pele muito fina é fundida com o tecido cicatricial. Por outro lado, a fáscia intra-abdominal e o peritônio parietal são fundidos com tecido cicatricial. Na maioria das pessoas, o anel umbilical está localizado 2-3 cm abaixo do meio da distância entre a base do processo xifóide e a sínfise. Em metade das pessoas (mais frequentemente nas mulheres), o umbigo está 0,5-3,5 cm deslocado para a direita da linha média. A forma do anel umbilical é geralmente oval. Seu diâmetro nos homens varia de 0,5 a 1,8 cm, nas mulheres - de 0,6 a 3,2 cm.As características anatômicas que predispõem à formação de hérnias umbilicais são: mau desenvolvimento da fáscia umbilical (parte da fáscia intra-abdominal); um aumento no diâmetro do anel; a presença de divertículos peritoneais na região do anel umbilical.

A aponeurose do músculo oblíquo externo do abdome tem uma estrutura em malha e consiste em fibras longitudinais poderosas (continuando a direção do músculo) e transversais mais finas. Entre os feixes de fibras longitudinais, formam-se lacunas, expressas de forma desigual em diferentes pessoas. O número e o tamanho das lacunas determinam a força da aponeurose do músculo oblíquo externo do abdome. Existem três formas da estrutura da aponeurose, que diferem em força. De uma forma, observada em 26,4% dos casos, ao longo de toda a extensão da aponeurose, não só as fibras fibrosas longitudinais, mas também transversais são bem expressas, as lacunas são estreitas ou ausentes. Em outra forma (até 41%), as fibras transversais são expressas apenas em determinados locais, principalmente nas áreas mediais e acima do ligamento inguinal. Em 32,6% dos casos, a estrutura da aponeurose é caracterizada pelo fraco desenvolvimento das fibras transversais e pela presença de numerosas fissuras. As diferenças individuais na estrutura da aponeurose são um fator predisponente à formação de hérnias e forçam o uso de métodos para fortalecer a aponeurose durante intervenções cirúrgicas para uma hérnia.

Na região epigástrica à direita e à esquerda dos músculos retos correspondentes, a borda da aponeurose do músculo oblíquo interno do abdome não atinge o arco costal. Segue da extremidade da IX costela até a borda externa da bainha do músculo reto, onde faz parte das paredes da bainha do músculo um "diâmetro" do dedo abaixo do processo xifóide. Assim, entre a borda superior da aponeurose do músculo oblíquo interno, o arco costal e a borda lateral do músculo reto, formam-se os triângulos hipocondrais direito e esquerdo. São pontos fracos da parede abdominal, pois sua parte inferior é a aponeurose do músculo transverso, e na parte superior são recobertas por um estiramento tendinoso (aponeurose) do músculo oblíquo externo. Os tamanhos dos triângulos do hipocôndrio (sem músculos) variam individualmente e também aumentam na idade avançada e senil.

Ao longo da linha de transição das fibras do músculo transverso para o alongamento do tendão, também estão localizadas seções relativamente fracas da parede abdominal anterior. Esta linha tem uma forma crescente e é chamada de lunar (ou Spigeliana). No abdome superior, a aponeurose do músculo transverso passa por trás do músculo reto e, fundindo-se com a placa posterior da aponeurose do músculo oblíquo interno, participa da formação da parede posterior da bainha do músculo reto. Abaixo do umbigo, a aponeurose passa para a superfície anterior do músculo reto, funde-se com a aponeurose do músculo oblíquo interno e participa da formação da parede anterior da bainha do reto. A fronteira da transição da parte muscular do músculo transverso para a aponeurose não é a mesma em pessoas diferentes. Na borda do arco costal, muitas vezes localiza-se atrás do reto abdominal, medialmente à borda externa deste último. A linha de transição do músculo para a aponeurose geralmente sai por trás da borda externa do músculo reto na área entre o processo xifóide e o umbigo. Sua extremidade inferior geralmente vai para a metade medial do ligamento inguinal. Em pessoas com abdome superior largo, a linha semilunar é removida da linha média nos dois terços superiores do abdome e mais próxima no terço inferior. Nas pessoas que têm uma barriga com uma parte inferior mais larga, essa linha é relativamente afastada da linha média na parte inferior e se aproxima dela nos dois terços superiores do abdome. Sob condições adversas, a linha Spigeliana pode ser um ponto fraco, especialmente nas seções inferiores, onde a parede abdominal é relativamente fracamente reforçada. Fatores predisponentes para a formação de hérnias da linha Spigeliana são lacunas ao longo dos vasos e nervos. O ponto fraco mais constante está localizado perto da borda externa do músculo reto abdominal, 2-5 cm abaixo do umbigo. A formação de hérnias nesse nível também é facilitada pelo fato de haver uma redistribuição das fibras fibrosas da aponeurose do músculo transverso, passando para a parede anterior da bainha do músculo reto ao longo da linha arqueada de Douglas (linha arqueada ).

De particular importância para o aparecimento de hérnias são os canais da parede abdominal, que são seus pontos mais fracos. Característica dos canais da parede abdominal é sua constância; a presença no interior dos canais de formações anatômicas relativamente grandes (o cordão espermático no canal inguinal, o feixe neurovascular no canal obturador); defeito "através" da parede abdominal.

O local mais comum para a formação de hérnias é o canal inguinal (as hérnias inguinais representam 63 a 90% de todas as hérnias abdominais). No canal inguinal, distinguem-se os anéis superficial e interno e o gap inguinal, que é o próprio canal na parede abdominal. A abertura externa do canal inguinal é formada por fibras da aponeurose do músculo oblíquo externo do abdome, que, aproximando-se da sínfise púbica, se dividem em duas pernas. Um deles (medial) está preso à borda superior da sínfise púbica, o outro (lateral) - ao tubérculo púbico. Na extremidade lateral superior da fissura triangular oblíqua formada pelas fibras longitudinais da aponeurose, há fibras tendíneas transversais e arqueadas claramente definidas. Eles são chamados interpedunculares. Perto da sínfise púbica, os pilares medial e lateral se unem com um terceiro pilar que corre atrás do cordão espermático. É uma continuação das fibras da aponeurose do músculo oblíquo externo do lado oposto e é chamado de lig. reflexo. A terceira perna do anel inguinal superficial nem sempre é bem definida. A forma e o tamanho do anel inguinal superficial dependem da localização das três pernas e das fibras interpedunculares. Na maioria dos homens e mulheres, tem a forma de um oval ou lacuna irregular, menos frequentemente é largo, aproximando-se da forma de um círculo. A largura do anel (diâmetro horizontal) para homens varia de 1 a 4,5 cm, para mulheres - de 0,4 a 1,8 cm. A altura do anel (diâmetro vertical) varia nos homens de 0,6 a 3 cm, nas mulheres - de 0,4 a 1,8 cm. O tamanho do anel nos homens geralmente é maior e, após 34 anos, eles tendem a se expandir. O anel inguinal profundo, ou abertura interna do canal inguinal, corresponde topograficamente à fossa inguinal lateral e está localizado 1-1,5 cm acima do meio do ligamento inguinal. É uma abertura em forma de funil na fáscia intra-abdominal através da qual passa o cordão espermático nos homens e o ligamento redondo do útero nas mulheres. O cordão espermático e o ligamento redondo não perfuram a fáscia, mas a invaginam; nos homens, a fáscia cobre tanto o cordão espermático quanto o testículo, formando sua membrana vaginal comum. As dimensões do anel inguinal profundo nos homens atingem 7,8 e 12 mm. Nas mulheres, é mais estreito, mas mais alto que nos homens (6,2 e 13,2 mm). A forma do anel nas mulheres é influenciada pela função do ligamento redondo do útero, que, segurando o útero, alonga o anel inguinal profundo. O tamanho do anel interno nos homens também aumenta com a idade. De grande importância na patogênese das hérnias inguinais são as diferenças na posição da borda inferior do músculo oblíquo interno em relação ao anel inguinal profundo. Em 15-17% dos casos, observa-se um alto nível de posição da borda do músculo oblíquo interno. Nesse caso, a borda do músculo não atinge a borda superior do anel inguinal. Ao mesmo tempo, o anel inguinal profundo não é coberto por músculos, o que cria pré-requisitos anatômicos para a formação de uma hérnia. Em 26% dos casos, a borda inferior do músculo oblíquo interno do abdome cobre parcialmente, e em 57% completamente, o anel inguinal profundo, desempenhando o papel de uma espécie de “amortecedor” que impede a saída das vísceras. Um papel significativo é atribuído à forma da fenda inguinal. A fenda inguinal é o espaço entre a parte medial do ligamento inguinal e as bordas inferiores dos músculos oblíquo interno e transverso do abdome. A forma da fenda inguinal depende da direção das fibras inferiores dos músculos oblíquo interno e transverso do abdome. Se essas fibras são arqueadas sobre o cordão espermático ou o ligamento redondo do útero, forma-se uma fenda inguinal em forma de fenda (oval). Com esta forma do espaço inguinal, durante a contração muscular, o arco formado por eles se endireita e a borda superior do espaço se aproxima do fundo, ou seja, ao ligamento inguinal. A fenda inguinal se estreita e o canal inguinal se fecha. Assim, desempenha-se a função de “amortecedor muscular”, impedindo a passagem de uma hérnia. Em 32% dos homens e 14% das mulheres, as fibras inferiores do músculo oblíquo interno do abdome correm horizontalmente e apenas a borda inferior do músculo transverso forma um arco acima do cordão espermático ou ligamento redondo do útero. Esta forma da fenda inguinal é descrita como triangular. Com este formulário, a função "obturador" não é totalmente realizada. Por fim, observam-se variantes em que tanto os músculos oblíquo interno quanto o transverso do abdome são direcionados horizontalmente sobre a metade medial do ligamento inguinal. Ao mesmo tempo, o "mecanismo de fechamento" da fenda inguinal está completamente ausente (ocorre em 5,2% dos homens). Sabe-se também que nas mulheres predomina a forma de fenda da fenda inguinal, nos homens muitas vezes se aproxima da triangular.

De grande importância como estrutura anatômica que resiste à formação de hérnias é a fáscia intra-abdominal. Em 33,1%, é sustentado por fibras musculares e tendíneas que se separam do músculo transverso do abdome, principalmente nas seções inferiores da parede abdominal, onde às vezes (com um gap inguinal alto) forma a parede posterior do canal inguinal. Nesse nível, próximo à borda lateral do músculo reto abdominal, a fáscia transversa é fortalecida por um alongamento tendão-aponeurótico do músculo oblíquo interno do abdome e do músculo transverso, que é chamado de foice inguinal ou ligamento de Henle. Com uma forma transitória (oval-triangular) da fenda inguinal, a foice inguinal é formada apenas pelo tendão do músculo transverso, é mais fina. A foice inguinal funde-se intimamente com a fáscia intra-abdominal, que se torna mais espessa e mais forte. A largura da foice inguinal varia de 0,5 a 3,5 cm.Com uma forma triangular da fenda inguinal, a foice inguinal é fracamente expressa e às vezes ausente. O significado clínico do ligamento de Henle reside no fato de que ele limita o anel herniário no lado medial com uma hérnia inguinal direta e fortalece a parte medial da fenda inguinal. A parte lateral da parede posterior do canal inguinal também é reforçada por um feixe de fibras tendíneas arqueadas que envolvem a borda medial do anel inguinal profundo. Essas fibras são chamadas de ligamento interfoveal, ou ligamento de Hesselbach. Este ligamento é um feixe de fibras fibrosas na espessura da fáscia intra-abdominal, elevando-se entre as fossas inguinais interna e externa. Em forma, o ligamento se assemelha a um triângulo, cuja parte superior se funde com a borda da bainha do músculo reto abdominal e a parte lateral se funde com o rolo do anel interno do canal inguinal e o ligamento inguinal. Com a destruição ou afinamento pronunciado do ligamento de Hesselbach, uma mensagem é formada entre as fossas inguinais lateral ou medial. Assim, a parede posterior do canal inguinal é destruída, o que leva à formação de uma hérnia inguinal oblíqua com um canal inguinal endireitado. Outra formação (compactação) praticamente significativa da fáscia intra-abdominal é o chamado trato iliopúbico, ou ligamento de Thomson. O trato iliopúbico é um cordão denso localizado atrás, paralelo e ligeiramente abaixo do ligamento inguinal. A força do ligamento de Thomson, sua gravidade constante e sua posição atrás do ligamento inguinal permitem que ele seja usado como uma das principais estruturas de suporte nas operações radicais de hérnias inguinais. Além disso, é importante ressaltar que forma a borda inferior do orifício herniário na hérnia inguinal. O ligamento é expresso em 90,12% dos casos e possui uma membrana fascial multicamada. Apenas em 9,1% o ligamento de Thomson é indistinto, mas nestes casos, sua localização corresponde a algum espessamento da fáscia intra-abdominal.

Em estreita proximidade com o canal inguinal está a abertura interna do canal femoral. É limitado: na frente pelo ligamento inguinal, atrás pelo osso púbico, lateralmente por fibras fibrosas fasciais que conectam a extremidade medial do ligamento inguinal com o periósteo do osso púbico próximo ao tubérculo púbico. Essas fibras formam uma placa triangular pequena, mas densa, conhecida como ligamento lacunar. Entre as formações listadas, limitando o anel femoral interno, há um grande linfonodo (nó de Rosenmuller-Pirogov) com vasos linfáticos de entrada e saída. Quando uma hérnia é formada, o nódulo é "empurrado" para fora de seu leito e o saco herniário sai na superfície anterior da coxa entre as lâminas da fáscia lata, que se tornam as paredes do canal femoral. O anel femoral externo é uma abertura oval na lâmina superficial da fáscia lata, delimitada pela borda em forma de crescente desta última. O "ponto fraco" que determina a possibilidade de formação de hérnias femorais é a abertura interna do canal, localizada sob o ligamento pupartal na fronteira entre a parede abdominal anterior e a cavidade pélvica. Do lado da cavidade abdominal, o anel femoral interno é coberto apenas por uma folha de fáscia intra-abdominal e pelo peritônio parietal, no qual há uma pequena depressão - a fossa femoral (fossa femoralis). As dimensões do anel femoral interno variam individualmente. Além disso, nas mulheres, a abertura é mais ampla e sua posição mais próxima do plano horizontal devido às diferenças anatômicas entre a pelve masculina e feminina. Esta é uma das razões pelas quais as hérnias femorais são mais comuns em mulheres do que em homens.

O tecido pré-peritoneal separa a fáscia intra-abdominal do peritônio parietal. É expresso de forma desigual em diferentes áreas da parede abdominal e muda com a idade. Nas crianças, a fibra pré-peritoneal é pouco expressa, atinge seu maior desenvolvimento aos 40-60 anos, especialmente nas mulheres, e gradualmente se torna mais fina na velhice. Em adultos, a menor camada de fibra pré-peritoneal na parede abdominal anterior é observada atrás da linha branca e dos músculos retos acima do umbigo. Abaixo do umbigo, há mais fibra pré-peritoneal, é mais frouxa e atinge seu maior desenvolvimento nas regiões suprapúbica e ilíaca. Para fora e para trás, o tecido pré-peritoneal continua no retroperitoneal. O tecido pré-peritoneal solto e móvel às vezes penetra nas fissuras fasciais e aberturas da parede anterior do abdome, formando wen pré-peritoneal (lipomas), que contribuem para a expansão gradual das aberturas, tornando-se um fator predisponente no desenvolvimento de hérnias. Predisposição à formação de hérnias também são observadas em vários lugares depressões e poços no peritônio parietal. Na superfície interna da parte inferior da parede abdominal ântero-lateral acima do ligamento inguinal, o peritônio parietal forma várias cavidades e dobras. Na linha média do abdome, do topo da bexiga ao umbigo, estende-se um cordão, que é o remanescente de um ducto urinário obliterado. A elevação do peritônio acima dele na forma de uma prega é chamada de prega umbilical mediana. Um pouco lateral à prega mediana e às superfícies laterais da bexiga, duas pregas umbilicais mediais pareadas do peritônio também se estendem até o umbigo, correspondendo ao trajeto das artérias umbilicais obliteradas. Ainda mais lateralmente, também em ambos os lados, o peritônio acima das artérias epigástricas inferiores que passam por baixo dele forma as pregas umbilicais laterais. Entre as dobras do peritônio, formam-se depressões pareadas, ou fossas: entre a fossa mediana e medial - supravesical; entre as pregas medial e lateral - a fossa inguinal medial; para fora da prega lateral está a fossa inguinal lateral.

A fossa inguinal lateral é de grande importância prática, pois sua posição corresponde ao anel inguinal profundo. A fossa medial corresponde ao centro da fenda inguinal e sua projeção coincide com a projeção da abertura externa do canal inguinal. Abaixo da extremidade medial do ligamento inguinal, acima do ramo horizontal do osso púbico, o peritônio também forma uma depressão correspondente à posição da abertura interna do canal femoral. Também é necessário observar os divertículos do peritônio parietal na região do anel umbilical. As fossas e divertículos do peritônio, cuja posição na maioria dos casos coincide com a localização (projeção) dos pontos fracos da parede abdominal, sob certas condições, aparentemente, tornam-se "pontos de aplicação de forças", contribuindo para a formação de hérnias .

A esse respeito, ao operar um paciente com hérnia, eles tentam não apenas fortalecer o orifício herniário, mas também eliminar a depressão em forma de funil no peritônio.

2. Cirurgia de hérnia

A operação da hérnia abdominal deve ser a mais simples possível e menos traumática, porém, é necessário garantir o tratamento radical, que exige uma abordagem individual para cada paciente (e não um template, como muitas vezes é feito). A chave para o sucesso da operação é seu desempenho técnico impecável, máxima assepsia e cuidadosa hemostasia.

As operações para uma hérnia da parede abdominal anterior são condicionalmente divididas em três etapas: acesso ao orifício herniário e saco herniário; processamento e remoção do saco herniário; eliminação do defeito da parede abdominal (fechamento do anel herniário).

As seguintes exigências impõem-se a acessos de operações radicais de uma hérnia: simplicidade, segurança; a possibilidade de uma visão ampla do canal herniário ou abertura herniária. Além dos acessos diretos, nos quais os tecidos são cortados em camadas diretamente na área do orifício herniário, os acessos indiretos também são utilizados na prática cirúrgica.

O tratamento e a remoção do saco herniário constituem a segunda etapa da operação. Esta etapa consiste em várias etapas sucessivas. Em primeiro lugar, o peritônio parietal, que compõe o saco herniário, é cuidadosamente isolado dos tecidos circundantes. Isto é conseguido usando o chamado método de "preparação hidráulica", ou seja, introduzindo uma solução de novocaína a 0,25% ao redor da parede do saco herniário para facilitar a separação do peritônio parietal dos tecidos adjacentes. Com a remoção incompleta do colo do saco herniário, permanece uma bolsa do peritônio parietal, o que contribui para a recorrência da hérnia. Para evitar isso, o colo do saco herniário é isolado ao orifício herniário. Em seguida, é realizada uma auditoria do conteúdo do saco herniário para identificar alterações patológicas no conteúdo herniário, dissecção de aderências (ressecção de partes necróticas de órgãos com hérnias estranguladas, etc.). Após a revisão, o colo do saco herniário é suturado e enfaixado para selar a cavidade abdominal, seguido do corte do saco sobre as ligaduras. Depois de cortar o saco herniário, o tecido pré-peritoneal é removido do orifício herniário. Em seguida, prossiga para o estágio final da operação - o fechamento (plastia) do anel herniário. Existem muitas centenas de maneiras de fechar ou fortalecer o orifício herniário.

É aconselhável dividi-los em três grupos:

1) simples;

2) reconstrutiva;

3) plástico.

Maneiras simples de fortalecer o orifício da hérnia incluem técnicas cirúrgicas que envolvem o fechamento de um defeito existente na parede abdominal com suturas. Eles podem ser usados ​​apenas para hérnias relativamente pequenas, sua localização superficial, estrutura simples do anel herniário, boa elasticidade do tecido. Um exemplo é o método Lexer utilizado para hérnias umbilicais, que consiste na imposição de uma sutura em bolsa ao redor do anel umbilical expandido. Para pequenas hérnias inguinais em crianças, utiliza-se o método de Roux simples, que consiste na aplicação de várias suturas interrompidas (ou em forma de U) na aponeurose do músculo oblíquo externo, estreitando o anel inguinal externo expandido. O canal inguinal não é aberto. Todos se referem a métodos de tensão para fechamento do orifício herniário, não são radicais e têm aplicação limitada.

Os métodos reconstrutivos visam alterar o desenho do orifício herniário para fortalecê-lo. A reconstrução pode ser realizada com a ajuda de fáscias e aponeuroses (métodos fascio-aponeuróticos, criação de duplicações), ou usando ambos os músculos e aponeuroses (métodos músculo-aponeuróticos). A duplicação da aponeurose do músculo oblíquo externo do abdome é utilizada para fortalecer a parede anterior do canal inguinal de acordo com Martynov. De acordo com essa técnica, a duplicação é criada suturando a borda superior da aponeurose do músculo oblíquo externo do abdome dissecado ao longo do canal inguinal ao ligamento inguinal e, em seguida, aplicando a borda inferior da aponeurose do mesmo músculo a ele. Ao utilizar a aponeurose do músculo oblíquo externo do abdome, deve-se ter em mente a presença das placas anterior e posterior da própria fáscia, cobrindo suas superfícies correspondentes. Fixando as fibras da aponeurose umas às outras, as placas fasciais desempenham um papel de fortalecimento. Após sua remoção, a elasticidade e a força da aponeurose do músculo abdominal oblíquo externo são significativamente reduzidas. Portanto, ao liberar a aponeurose do músculo oblíquo externo do abdome de forma romba da fibra frouxa que a recobre durante a hernioplastia, é necessário cuidado para que, ao retirar a fibra, essas placas fasciais não sejam destruídas. Outro exemplo de método reconstrutivo fascial-aponeurótico são os métodos de Mayo e Sapezhko usados ​​para fortalecer o anel umbilical. Com o método de Mayo, o anel umbilical é cortado com duas incisões transversais em toda a largura da linha branca, abrindo a vagina do músculo reto até que sua borda interna apareça. Em seguida, suturas em forma de U são aplicadas para que a borda inferior da incisão fique sob a superior. Com a segunda fileira de suturas interrompidas, a borda aponeurótica superior é anexada à inferior. Uma desvantagem relativa deste método é a expansão da linha branca do abdome e a deformação dos músculos retos. O método de Sapezhko priva-se dessas deficiências, segundo as quais o orifício hernial se corta vários centímetros para cima e para baixo. Em seguida, são aplicadas suturas, capturando a borda da aponeurose de um lado e a parede posterior da bainha do reto do outro, para criar uma duplicação no sentido longitudinal. A segunda sutura conecta a borda livre restante da incisão da linha branca com a parede anterior da bainha do músculo reto oposto. Outro método de reconstrução, mais utilizado, é o fortalecimento do anel herniário com tecidos musculares aponeuróticos. Ao mesmo tempo, a parede anterior ou posterior do canal inguinal é reforçada. Os métodos de fortalecimento da parede posterior do canal inguinal incluem o método de Bassini, no qual, após a abertura do canal inguinal e a excisão do saco herniário atrás do cordão espermático, são feitas suturas entre a borda do músculo reto abdominal com sua bainha e o periósteo do tubérculo púbico e, em seguida, os músculos oblíquo interno e transverso são suturados com fáscia intra-abdominal ao ligamento inguinal. Isso elimina a lacuna inguinal. Além disso, os métodos de fortalecimento da parede posterior do canal inguinal incluem o método Kukudzhanov, durante o qual o anel inguinal profundo é estreitado. Para isso, de acordo com o método de Ioffe, são aplicados grampos nas bordas superior e inferior da parte medial da abertura inguinal profunda, sob a qual, usando uma agulha atraumática com um fio sintético fino, o orifício é suturado com uma sutura de torção para o diâmetro necessário. Com os últimos pontos, a bainha do cordão espermático também é costurada. Essa técnica de sutura evita danos à artéria epigástrica inferior, que corre 0,5 cm medial à borda interna da abertura inguinal profunda. Em seguida, os pontos são colocados entre a bainha do músculo reto abdominal e o ligamento púbico de Cooper. O fechamento do orifício herniário é completado pela sutura que conecta a foice inguinal e a borda superior da fáscia intraperitoneal dissecada com o ligamento inguinal. Outra forma de fortalecer a parede posterior do canal inguinal é o método de McVay. Quando realizada, a fáscia intra-abdominal, juntamente com o tendão combinado dos músculos oblíquo interno e transverso, é suturada ao ligamento de Cooper (púbico). Ao fortalecer a parede posterior do canal inguinal de qualquer forma, é necessário restaurar e fortalecer a fáscia intra-abdominal e estreitar o anel interno do canal. Métodos para fortalecer a parede anterior do canal inguinal são geralmente usados ​​para hérnias inguinais oblíquas. De acordo com o método de Bobrov, as bordas livres dos músculos oblíquo interno e transverso são suturadas ao ligamento inguinal anterior ao cordão espermático ou ligamento redondo do útero. Em seguida, as bordas da aponeurose do músculo oblíquo externo, dissecadas durante o acesso, são conectadas. De acordo com o método de Bobrov-Girard, os músculos oblíquo interno e transverso são suturados ao ligamento inguinal ao longo do canal inguinal anterior ao cordão espermático. Em seguida, uma segunda linha de suturas é colocada entre a borda superior da aponeurose dissecada do músculo oblíquo externo do abdome e o ligamento inguinal. Em seguida, a borda inferior da aponeurose é colocada sobre a sutura do ligamento inguinal, formando uma duplicata. A desvantagem deste método são os pontos de várias linhas no ligamento inguinal. No método Bobrov-Girard-Spasokukotsky, para fortalecer a parede anterior do canal, as bordas dos músculos oblíquo interno e transverso são suturadas ao ligamento inguinal dos músculos junto com a aponeurose do músculo oblíquo externo adjacente a eles. Depois disso, uma duplicação é formada a partir da aponeurose do músculo oblíquo externo, como no método de Girard. O fortalecimento músculo-aponeurótico da parede anterior ou posterior do canal inguinal na maioria dos casos garante a radicalidade da intervenção cirúrgica, fechando o gap inguinal. A desvantagem desses métodos de reconstrução é a relativa fragilidade da cicatriz pós-operatória devido à conexão de tecidos diferentes. A costura de Kimbarovsky é usada para conectar os tecidos com o mesmo nome com um fio. O mais eficaz dos métodos de plastia reconstrutiva é uma combinação de criação de duplicações, usando músculos e aponeuroses. Um desses métodos é a hernioplastia multicamada (método de Sholdis). Para tanto, a fim de fortalecer a parede posterior do canal inguinal, a borda lateral da fáscia intra-abdominal é suturada medialmente, atrás da bainha do músculo reto, com a primeira sutura contínua (no original com fio de aço fino). Esta sutura é amarrada no tubérculo púbico e a extremidade longa do fio é continuada no sentido lateral. Ao mesmo tempo, a borda lateral da fáscia intra-abdominal é conectada ao anel interno com a superfície posterior (voltada para a cavidade abdominal) da borda medial. Em seguida, a sutura é virada na direção oposta e a borda medial da fáscia intra-abdominal é suturada ao ligamento inguinal até o tubérculo púbico, formando uma duplicação. A segunda sutura contínua começa a partir do anel interno, conectando o músculo oblíquo interno e a foice inguinal com a superfície posterior da aponeurose do músculo oblíquo externo imediatamente acima do ligamento inguinal. Esta sutura é continuada até o tubérculo púbico, então a próxima fileira de suturas é aplicada novamente com o mesmo fio, conectando o músculo oblíquo interno com a aponeurose do oblíquo externo, recuando um pouco da fileira anterior, na direção do tubérculo púbico para a abertura interna do canal. O cordão espermático é colocado no músculo oblíquo interno e as bordas da aponeurose do músculo oblíquo externo do abdômen são suturadas sobre ele ou outra duplicação é formada a partir das folhas da aponeurose. A operação é concluída suturando a pele. Outro método de hernioplastia multicamada é o método Postemsky. Este método envolve a eliminação completa do gap inguinal e a criação de um canal inguinal com uma direção completamente nova. Neste caso, o cordão espermático é deslocado na direção lateral e o anel interno do canal é suturado pela face medial. Para deslocar o cordão espermático, às vezes são cortados os músculos oblíquo e transverso. Depois disso, o cordão é movido para a incisão resultante na direção lateral superior. Os músculos sob o cordão são suturados para que cubram firmemente, mas sem compressão, o cordão espermático. Em seguida, do lado medial, o tendão dos músculos oblíquo interno e transverso (foice inguinal) é suturado ao ligamento púbico superior (ligamento de Cooper), que está localizado na superfície superior da sínfise e é esticado entre os dois tubérculos púbicos. Em seguida, a fáscia intra-abdominal, os músculos oblíquo e transverso, bem como a borda superior da aponeurose do músculo oblíquo externo do abdome, são suturados em planos ao trato iliopúbico e ligamento inguinal com suturas em forma de U. O retalho inferior da aponeurose do músculo oblíquo externo é fixado ao retalho superior em forma de duplicata.

O terceiro grupo de métodos para fechamento do orifício herniário inclui os métodos plásticos. Como material plástico, são utilizados retalhos aponeuróticos ou musculares em um pedículo de áreas próximas, enxertos autodérmicos, aloenxertos preservados de dura-máter e materiais sintéticos. Materiais sintéticos para fechamento de portões herniários (lavsan, fluorolona, ​​etc.) são amplamente utilizados. As telas sintéticas mantêm sua resistência por muito tempo, raramente causam reações de rejeição e crescem bem com o tecido conjuntivo durante a implantação. Acredita-se que nas hérnias da parede abdominal anterior seja mais vantajoso colocar o explante sob os músculos, costurando-o em forma de remendo ao orifício herniário por trás. Nesse caso, a tela sintética substitui a área da fáscia intra-abdominal, que costuma ser afinada aqui e não possui resistência mecânica. Atualmente, novos materiais plásticos sintéticos estão sendo constantemente desenvolvidos, muitos fabricantes produzem telas prontas para operações típicas, uma proporção significativa de reparo de hérnias (especialmente em clínicas estrangeiras) é realizada por meio de técnicas laparoscópicas. No entanto, por toda a gravidade do problema, o problema da recaída está longe de ser uma solução definitiva.

PALESTRA #9

Acesso operacional aos órgãos abdominais. Operações nos órgãos abdominais

Dado que as intervenções cirúrgicas nos órgãos abdominais dominam na prática cirúrgica, é necessário considerar a anatomia clínica do abdome e a técnica de intervenções cirúrgicas nesta área.

1. Anatomia clínica do abdome

Os limites do abdome são considerados no topo - os arcos costais e o processo xifóide, abaixo - as pregas inguinais, tubérculos púbicos e a borda superior da sínfise púbica. Mas essas formações limitam apenas a parede anterior do abdômen. A fronteira entre as cavidades do abdome e a pequena pelve é condicional e corresponde a um plano traçado através da linha de fronteira. Como não há barreira anatômica entre a cavidade abdominal e a cavidade pélvica, fluidos formados durante processos patológicos na cavidade abdominal (pus, efusão, conteúdo intestinal), bem como sangue de órgãos parenquimatosos e vasos sanguíneos danificados, muitas vezes drenam para os pequenos vasos sanguíneos. pélvis, o que leva à inflamação secundária do revestimento de seu peritônio e órgãos.

De acordo com Shevkunenko, duas formas extremas do abdômen são distinguidas na forma de uma pêra com uma orientação diferente da base: com a base voltada para cima; com a base voltada para baixo.

A primeira forma do abdome corresponde a uma ampla abertura inferior do tórax, e a distância entre os pontos inferiores das costelas X ao nível da linha axilar média excede a distância entre as espinhas ilíacas ântero-superiores.

A segunda forma é combinada com uma ampla entrada na pélvis. Neste caso, a distância entre os pontos inferiores das costelas X é menor que a distância entre as espinhas ilíacas anteriores superiores.

A forma do abdômen com uma ampla abertura torácica inferior e uma pelve estreita é mais frequentemente observada em pessoas com um físico braquimórfico, a segunda (abertura torácica estreita, pelve larga) - em indivíduos com constituição dolicomórfica. Para pessoas com um físico braquimórfico, uma posição alta do diafragma também é característica e, de acordo com isso, a posição alta do fígado, cólon transverso, ceco, fixação da raiz do mesentério do intestino delgado é orientada quase horizontalmente , e as alças do intestino delgado assumem uma posição próxima à transversal.

Em pessoas com um físico dolicomórfico, pelo contrário, há uma posição relativamente baixa do diafragma. Ao mesmo tempo, os órgãos abdominais estão localizados relativamente baixos: há uma posição relativamente baixa da grande curvatura do estômago e uma posição alta da cárdia. O cólon transverso cede para baixo. O fígado geralmente se projeta sob o arco costal, o ceco desce para a cavidade da pequena pelve. A linha de fixação da raiz do mesentério se aproxima da direção vertical, as alças do intestino delgado assumem uma posição próxima à longitudinal.

Na posição dos órgãos internos, observa-se variabilidade não apenas individual, mas também relacionada à idade. Nas crianças dos primeiros anos de vida, o abdome é relativamente maior nas seções superiores, a parede abdominal é saliente no epigástrio devido ao fato de que o volume relativo dos órgãos do andar superior da cavidade abdominal, especialmente o fígado , é muito maior neles, e o piso inferior é menor em relação aos adultos . Em mulheres idosas e multíparas, o estômago na posição vertical geralmente é projetado nas seções inferiores e na posição prona - nas laterais, o que está associado à diminuição do tônus ​​da prensa abdominal e ao fenômeno da visceroptose geral .

A forma do abdômen pode mudar significativamente durante os processos patológicos: acúmulo de líquido, inchaço das alças intestinais com obstrução intestinal, tumores, hérnias, etc.

Ao estudar o abdômen, você precisa conhecer os seguintes conceitos.

As paredes do abdome são camadas músculo-fasciais que circundam os órgãos internos por todos os lados.

A cavidade abdominal é o espaço revestido pela fáscia intra-abdominal.

A cavidade abdominal é um espaço revestido por uma lâmina parietal do peritônio, que, em forma de bolsa, envolve os órgãos que se encontram dentro dela.

A cavidade peritoneal é um espaço em forma de fenda entre as lâminas parietal e visceral do peritônio, contendo uma pequena quantidade de líquido seroso.

Espaço pré-peritoneal - uma camada de tecido adiposo entre o peritônio parietal e a fáscia intra-abdominal que reveste a parede abdominal anterior.

Espaço retroperitoneal - entre o peritônio parietal e a fáscia intra-abdominal que reveste a parede posterior do abdome; contém órgãos e grandes vasos (rins, pâncreas, aorta, veia cava inferior, etc.). Considerando as paredes do abdome, pode-se condicionalmente distinguir entre a parede anterolateral, delimitada superiormente pelos arcos costais, inferiormente pelas pregas inguinais, das laterais por uma continuação das linhas axilares médias, e a parede posterolateral, delimitada acima pela XII costela, abaixo pela crista ilíaca, das laterais por uma continuação da linha axilar média. A parede ântero-lateral é a área por onde se realizam mais acessos aos órgãos abdominais; o estado desta parede (dor, tensão muscular, temperatura da pele, etc.) é influenciado por alterações funcionais e patológicas nos órgãos internos. A parede posterior do abdômen é formada principalmente pelos músculos que estão localizados ao longo da coluna. Anatomicamente, refere-se à região lombar, por onde se faz o acesso aos órgãos do espaço retroperitoneal.

Por conveniência, ao examinar um paciente, costuma-se dividir a parede anterolateral do abdome em áreas usando linhas condicionais.

Dois deles são realizados horizontalmente - através das bordas inferiores dos arcos costais e das espinhas ilíacas ântero-superiores. Como resultado, três seções são distinguidas - epigástrica, celíaca, hipogástrica. Em seguida, desenhe linhas verticais ao longo das bordas externas dos músculos retos abdominais. Como resultado, cada um dos departamentos é dividido em três áreas:

1) epigástrio - nas regiões epigástrica e hipocondral (direita e esquerda);

2) o estômago - nas regiões umbilical e lateral (direita e esquerda);

3) hipogástrio - nas regiões púbica e inguinal (direita e esquerda).

Em cada uma das áreas selecionadas da parede anterolateral do abdome, os órgãos correspondentes do abdome ou seus departamentos são projetados, mas é necessário fazer ajustes levando em consideração as peculiaridades da constituição (forma do corpo), idade e diferenças de gênero , o estado funcional dos órgãos (enchimento ou esvaziamento, espasmo ou paresia, etc.), posição do corpo durante o exame.

2. Acesso aos órgãos abdominais

Até o momento, muitas opções de acesso aos órgãos abdominais foram desenvolvidas.

Requisitos gerais para acesso para operações nos órgãos abdominais.

O primeiro requisito é uma boa visão do órgão abdominal objeto da operação, que é assegurada pela abertura da parede abdominal de acordo com a projeção do órgão. A localização da incisão determina o caminho mais curto para o órgão exposto. A distância da superfície da pele ao objeto da operação, ou seja, a profundidade da ferida cirúrgica, determina a maior ou menor liberdade de movimento e a realização das manipulações necessárias.

Além disso, uma boa visão geral do órgão desejado é fornecida por um tamanho suficiente da incisão (largura do acesso). O comprimento da incisão da parede abdominal deve ser o mais longo possível e o mais curto possível. A incisão deve garantir a acessibilidade de qualquer departamento do órgão e a viabilidade de recepção imediata.

O segundo requisito para acesso é o baixo trauma.

Isso implica em danos mínimos às camadas musculoaponeuróticas da parede abdominal durante o acesso aos órgãos abdominais, preservação, se possível, dos feixes neurovasculares, manuseio cuidadoso dos tecidos, etc.

O terceiro requisito para a incisão da parede anterolateral do abdome é a simplicidade e rapidez da incisão.

Quanto menos camadas da parede abdominal precisarem ser dissecadas, mais fácil e rápida será a incisão. O cumprimento deste requisito é facilitado pela ausência de grandes vasos na zona de incisão, cujo dano leva ao sangramento.

O quarto requisito é a possibilidade (se necessário) de estender a incisão na direção correta (ampliação do acesso).

Isso pode ser devido à posição atípica do órgão, à detecção de crescimento tumoral além da "zona de acessibilidade" durante a operação e à detecção de alterações patológicas em órgãos vizinhos. O quinto requisito para acesso é a possibilidade de fechamento confiável e boa cicatrização das bordas da ferida operatória.

Como regra, a parede abdominal é suturada em camadas após a operação. Quanto menor o número de camadas suturadas, mais rápido essa etapa da operação pode ser realizada, mas a força da cicatriz pode ser insuficiente, principalmente na zona pouco vascular.

Ao escolher um acesso, é necessário estabelecer em qual seção da parede abdominal é aconselhável fazer uma incisão.

Para expor os órgãos abdominais, os acessos através da parede abdominal anterolateral são os mais utilizados. Através desta área, você pode abordar quase todos os órgãos da cavidade abdominal da maneira mais curta. Além disso, uma grande área da parede ântero-lateral do abdome permite amplos acessos e oferece a possibilidade de estender as incisões na direção desejada.

Acessos laterais aos órgãos abdominais pelos lados são usados ​​com menos frequência. Eles são inadequados porque violam a integridade dos músculos abdominais largos. Além disso, esses acessos permitem operar apenas os órgãos do lado correspondente - direito ou esquerdo. Eles são usados ​​em operações em órgãos individuais (baço, fígado, flancos direito e esquerdo do intestino grosso).

Muito raramente, os órgãos abdominais são expostos por trás - através da região lombar. Esta zona é pequena em tamanho, limitada por formações ósseas - a crista ilíaca, as XII costelas e a coluna vertebral, o que não permite grandes incisões. Os tecidos moles deste departamento têm uma espessura significativa, ao acessar os órgãos abdominais, é necessário abrir os espaços celulares retroperitoneais, etc. Os acessos pela região lombar são utilizados principalmente para operações no pâncreas e duodeno, rins, ou seja, órgãos, parcial ou totalmente localizados no espaço retroperitoneal.

Todos os acessos aos órgãos abdominais através da parede abdominal anterior podem ser divididos em dois grupos:

1) acessos gerais (universais), permitindo expor quase todos os órgãos do abdome;

2) acessos especiais para operações em um órgão ou em um grupo de órgãos próximos.

Na direção do corte, os acessos de um e do outro grupo são divididos em quatro tipos: longitudinais, transversais, oblíquos, angulares (combinados).

Um representante típico dos acessos longitudinais gerais é a laparotomia mediana. Dependendo do comprimento e da localização da incisão, podem ser distinguidos os seguintes tipos de laparotomia mediana: mediana superior (acima do umbigo); mediana inferior (abaixo do umbigo); mediana total (do processo xifóide à sínfise púbica).

A visão mais completa dos órgãos é alcançada com uma laparotomia total mediana. Com a laparotomia superior e inferior, é fornecido acesso mais limitado, respectivamente, aos órgãos dos andares superior e inferior da cavidade abdominal.

A laparotomia mediana apresenta as seguintes vantagens: permite uma boa visualização da maioria dos órgãos abdominais; ao dissecar o tecido não danifica os músculos; ao realizar uma laparotomia mediana, mantém intactos os grandes vasos e nervos; o acesso é tecnicamente simples - quase três camadas são dissecadas:

1) pele com tecido subcutâneo;

2) a linha branca do abdome com a fáscia superficial adjacente;

3) peritônio parietal. Se necessário, a laparotomia mediana superior pode ser estendida para baixo, a laparotomia mediana inferior pode ser estendida para cima.

Ou seja, o acesso especial pode ser transformado em acesso geral. Uma laparotomia mediana total pode ser complementada com uma incisão transversal ou uma incisão lateral angulada (essa abordagem é chamada de abordagem angulada).

As desvantagens da laparotomia mediana incluem uma fusão relativamente lenta das bordas da ferida devido ao suprimento sanguíneo deficiente para as aponeuroses dos músculos abdominais largos ao longo da linha branca. No pós-operatório, a linha de sutura sofre forte carga devido à tração das bordas da ferida no sentido transversal. Em alguns casos, isso pode levar à formação de cicatriz inferior e hérnias pós-operatórias.

Amplo acesso aos órgãos da cavidade abdominal pode ser fornecido através da realização de incisões transversais. Uma incisão transversal da parede abdominal, realizada 3-4 cm acima do umbigo de uma linha axilar média à outra, permite examinar a maioria das os órgãos abdominais. Nesse caso, os órgãos situados nas paredes laterais do abdome (as partes ascendente e descendente do cólon) são especialmente acessíveis. É um pouco mais difícil operar nas seções superior e inferior (espaço subdiafragmático, órgãos pélvicos). No entanto, se necessário, a incisão transversal pode ser complementada pela dissecção da linha branca do abdome. Se não houver necessidade de revisão completa dos órgãos, a laparotomia transversal pode ser mais limitada tanto no comprimento da incisão quanto no nível de sua execução (laparotomia transversal superior ou transversal inferior).

Com incisões transversais, é realizada uma estratificação (dissecção) dos músculos abdominais oblíquos amplos, e um ou ambos os músculos retos abdominais são cruzados (acesso de Czerny). Com alguns métodos de laparotomia transversa, os músculos retos podem se afastar (abordagem suprapúbica de Pfannenstiel).

Vantagens das abordagens transversais: preservação da integridade dos feixes neurovasculares intercostais, uma vez que as incisões são feitas paralelamente ao seu trajeto; os acessos podem ser facilmente estendidos para o lado lateral quase até a linha axilar média; as bordas da ferida crescem bem juntas, uma vez que a tração dos músculos perpendiculares ao comprimento da ferida é relativamente pequena.

Desvantagens dos acessos transversais:

1) visibilidade limitada relativa - o acesso permite examinar bem os órgãos de apenas um andar (superior ou inferior);

2) a complexidade da dissecção e posterior restauração dos músculos retos abdominais.

Acesso especial

1. Incisões longitudinais através da bainha do músculo reto.

Corte paramediano. Esta incisão é realizada sobre a borda medial do músculo reto abdominal, enquanto disseca a folha anterior de sua vagina na mesma direção. A vantagem dessa incisão é a formação de uma forte cicatriz pós-operatória devido ao deslocamento "rocker" do músculo reto abdominal e ao desencontro das projeções das incisões das camadas anterior e posterior de sua vagina.

Incisão transretal (acesso através da espessura do reto abdominal). A incisão é feita paralelamente à borda externa do músculo reto abdominal. A parede anterior da vagina do músculo é dissecada, sua borda é retraída medialmente, e então a parede posterior da vagina e o peritônio parietal são dissecados. A incisão só pode ser feita em uma extensão limitada. Ao tentar expandir o acesso, os nervos intercostais que se aproximam do músculo pela lateral são danificados.

2. Cortes oblíquos.

A incisão oblíqua subcostal é amplamente utilizada para realizar operações no trato biliar e no baço. A incisão é feita a partir do processo xifóide para baixo e para fora com uma curva paralela ao arco costal, partindo dele por 2-3 cm. Incisões oblíquas também podem ser feitas em outras partes da parede abdominal, abordagem oblíqua de Volkovich-Dyakonov-McBurney .

As incisões anguladas (combinadas) da parede abdominal são utilizadas se for necessário ampliar o acesso, às vezes, "combinando" uma incisão longitudinal com uma oblíqua, forma-se um retalho maciço, que permite abrir uma ampla visão da área correspondente. Métodos minimamente invasivos de operações realizadas com o auxílio de equipamentos endovideocirúrgicos são amplamente utilizados na cirurgia moderna, o que garante invasividade mínima e bons resultados estéticos.

As intervenções cirúrgicas realizadas em cirurgia abdominal, de acordo com a urgência de execução, podem ser divididas em emergenciais e planejadas. Intervenções de emergência podem ser realizadas para doenças, complicações pós-operatórias ou traumas nos órgãos abdominais.

3. Lesões fechadas e feridas do abdômen

Lesões fechadas e feridas do abdome sempre foram um problema cirúrgico complexo. Em caso de lesão dos órgãos abdominais, são necessários diagnósticos precisos e rápidos, táticas cirúrgicas bem pensadas e terapia adequada. Na estrutura do traumatismo em tempo de paz, as lesões abdominais fechadas representam 2-4% de todos os tipos de lesões, enquanto a mortalidade varia de 10-57,5%. O período moderno é caracterizado por uma tendência tanto ao aumento geral do número de lesões no abdômen quanto ao aumento do número relativo de ferimentos por arma de fogo. Todas as lesões da cavidade abdominal são divididas em abertas e fechadas, penetrantes e não penetrantes. Ferimentos não penetrantes do abdome devem ser considerados danos às paredes (geralmente anterolaterais e posteriores) sem danos ao peritônio. As feridas penetrantes do abdome são feridas acompanhadas de danos ao peritônio.

As lesões fechadas apresentam dificuldades diagnósticas significativas. A base do quadro clínico são as manifestações de choque, hemorragia interna (com rupturas do fígado, baço, pâncreas, mesentério do intestino, fígado) e peritonite (ao abrir o lúmen de um órgão oco). Punções abdominais, laparocentese com "cateter de tateamento" e laparoscopia de emergência são eficazes no reconhecimento de lesões de órgãos internos em trauma abdominal fechado.

A punção abdominal revela derrame, sangue. Realizado pela primeira vez por Mikulich em 1880 em um paciente com suspeita de úlcera perfurada. O exsudato durante a punção é detectado se sua quantidade exceder 300-500 ml. Um local típico para realizar uma punção do abdome é o meio da distância entre o umbigo e a borda superior da sínfise púbica. Se houver suspeita de acúmulo de sangue na pequena pelve, é possível uma punção diagnóstica do fórnice posterior da vagina nas mulheres ou da parede anterior do reto nos homens. O pré-requisito topográfico e anatômico para realizar essas manipulações é a posição da lâmina peritoneal, que passa da parede abdominal anterior para as paredes superior e póstero-lateral da bexiga, e então (nos homens) cobre a parede anterior do reto, uma depressão é formado, chamado excavatio rectovesicalis. Nas mulheres, o peritônio, passando da bexiga para a superfície anterior do útero, forma a excavatio vesicouterina e atrás do útero - excavatio rectouterina (espaço de Douglas). Na parte inferior e mais profunda desse espaço, o peritônio que o forma está em contato com o fórnice posterior da vagina, o que possibilita a realização de uma punção diagnóstica para detectar fluidos patológicos no espaço de Douglas. Técnica: após o processamento do campo cirúrgico, a pele e as camadas profundas da parede abdominal são anestesiadas com solução de novocaína a 0,5%. A pele no local da punção é incisada com a ponta de um bisturi. A punção é feita com um trocarte, perpendicular à superfície do abdome. As possibilidades de punção diagnóstica são limitadas pela detecção de conteúdo patológico na cavidade abdominal e pela determinação de sua natureza (sangue, gás, conteúdo intestinal, exsudato), e apenas com grande quantidade. A laparocentese tem possibilidades diagnósticas mais amplas. É realizado em locais de dor e proteção muscular mais pronunciadas, bem como embotamento do som de percussão. A localização clássica da laparocentese é 2-3 cm abaixo do umbigo na linha média. Sob anestesia local, é feita uma incisão na pele de 1-2 cm de comprimento e a aponeurose é exposta, na qual são aplicadas duas alças de seda. O último a puxar a parede abdominal para frente. A parede abdominal é perfurada entre os suportes com um trocarte e o estilete é removido. Através do trocar, um cateter é inserido em uma ou outra parte da cavidade abdominal - o espaço subfrênico direito, o canal lateral direito, o espaço subfrênico esquerdo, o canal lateral esquerdo, os seios mesentéricos direito e esquerdo, a pequena pelve (" cateter estrondoso"). À medida que o cateter se move, o conteúdo é aspirado. Para aumentar o valor diagnóstico, uma solução asséptica (200-400 ml) pode ser introduzida na cavidade abdominal, seguida de aspiração. O uso de laparocentese diagnóstica permite diagnosticar com confiança danos aos órgãos internos em uma lesão abdominal fechada e decidir sobre a necessidade de cirurgia urgente.

Em meados da década de 1960, além da laparocentese, a laparoscopia estava firmemente estabelecida na cirurgia de emergência. É indicado não apenas para trauma abdominal fechado, mas também para um quadro clínico pouco claro de "abdome agudo", bem como para feridas penetrantes, a fim de determinar a localização e a natureza do dano ao órgão. A introdução do laparoscópio é precedida pela imposição do pneumoperitônio. A punção com agulha de Veress é realizada, via de regra, 2-3 cm abaixo do umbigo na linha média. Controle da entrada da agulha na cavidade abdominal - o fluxo livre de novocaína através da agulha da seringa sem pressão do pistão. Depois de realizar a insuflação de gás, o laparoscópio é inserido. O local de introdução do trocarte destinado ao laparoscópio é selecionado levando em consideração as manifestações clínicas, de modo a fornecer o ângulo ideal para levar o laparoscópio ao suposto local do dano e facilitar a visualização.

Em condições apropriadas, a laparoscopia é realizada com equipamento videoendocirúrgico. Ao estabelecer o diagnóstico de danos aos órgãos internos e sangramento profuso contínuo com lesão abdominal fechada, é indicada uma operação urgente.

A intervenção cirúrgica começa com uma incisão na parede abdominal anterior e abertura da cavidade abdominal (laparotomia). A definição exata de laparotomia é a abertura da cavidade abdominal para fins diagnósticos ou terapêuticos. A incisão deve fornecer uma oportunidade para examinar todas as partes da cavidade abdominal e um bom acesso aos órgãos danificados. Como regra, uma incisão mediana é usada acima ou abaixo do umbigo (laparotomia da linha média superior ou inferior). Esta incisão fornece o melhor acesso aos órgãos abdominais. É simples de realizar, proporciona rápida penetração na cavidade abdominal. No final da operação, suturar a ferida é bastante simples. Assim, observa-se uma das regras básicas da cirurgia abdominal de emergência: entrada rápida na cavidade abdominal e saída rápida dela. Além disso, é muito importante poder expandir facilmente a incisão para cima ou para baixo e, se necessário, para a direita ou esquerda pela intersecção transversal dos músculos retos. O objetivo de outras ações do cirurgião operacional é estabelecer a localização e a natureza das alterações patológicas, bem como determinar sua gravidade. A inspeção de órgãos é chamada de revisão. A principal tarefa é a detecção precoce da fonte de sangramento e hemostasia confiável. Ao examinar a cavidade abdominal, as peculiaridades da localização do mesentério, ligamentos e órgãos relativamente fixos, cuja topografia é relativamente constante e muda pouco em condições patológicas, podem servir como marcos naturais. Tal marco deve ser considerado, em primeiro lugar, o mesentério do cólon transverso, que divide a cavidade abdominal em andares superior e inferior. No primeiro deles à direita está o fígado, na região epigástrica - o estômago e no hipocôndrio esquerdo - o baço. Acima do lobo direito do fígado, entre ele e a cúpula do diafragma, está o espaço subdiafragmático direito (bursa hepática), que se abre no canal lateral direito do assoalho inferior da cavidade abdominal para baixo e para a direita. O espaço subdiafragmático esquerdo está localizado acima da borda superior do baço e do fundo do estômago. Abaixo do baço, um ligamento relativamente largo é esticado - ligamentum phrenicocolicum, fechando o saco cego do baço (saccus coecus lienis) e delimitando a metade esquerda do piso superior da cavidade abdominal do canal lateral esquerdo localizado no piso inferior. Na frente do estômago, entre sua superfície anterior e o peritônio parietal da parede abdominal anterior, está a bolsa pancreática (bursa praegástrica). Em caso de lesão ou perfuração da parede anterior do estômago, o conteúdo deste pode drenar ao longo da superfície anterior do omento maior (fissura pré-omental) e acumular-se nas bolsas peritoneais da pequena pelve (spatium rectovesicale nos homens, Douglas espaço nas mulheres), e conteúdos patológicos podem não ser detectados no piso inferior da cavidade abdominal . Esta circunstância torna especialmente necessário um exame especial das bolsas pélvicas (a introdução de pontas de sucção elétricas, zaragatoas de gaze de controle). Para entender as características da topografia dos órgãos e as técnicas utilizadas pelo cirurgião durante a revisão, é necessário mencionar a existência da chamada bolsa de enchimento (bursa omentalis) atrás do estômago, limitada pelas lâminas de peritônio. Este último é limitado na frente por ligamentos formando um pequeno omento (lig. hepatoga-stricum, hepatoduodenal, phrenicogastricum), a parede posterior do estômago e o ligamento gastrocólico (lig. gastrocólica). A parede inferior da caixa de gaxeta é o mesocólon transverso. De cima, a bolsa é delimitada pelo peritônio que reveste a superfície inferior do diafragma, por trás - pelo peritônio parietal que cobre o pâncreas. A bolsa, portanto, é fechada em todos os lados e se comunica com outras partes da cavidade abdominal apenas por meio de uma abertura omental relativamente pequena (forame epipioicum Winslowi). Este último está localizado atrás de lig. hepatoduodenal. Sua borda superior é o lobo caudado do fígado, a parte de trás é o peritônio, passando da superfície inferior do fígado para o rim direito (lig. hepatorenale), lig. duodenorenale. O piso inferior da cavidade abdominal contém alças do intestino delgado, cercadas nas laterais e no topo por várias seções do intestino grosso (à direita - ceco, cólon ascendente; no topo - cólon transvesum com seu mesentério; à esquerda - cólon descendente, transformando-se em cólon sigmoideum). Lateralmente aos cólons ascendente e descendente estão os canais laterais direito e esquerdo da cavidade abdominal. O espaço localizado medialmente do cólon ascendente e do cólon descendente é dividido pela raiz do mesentério do intestino delgado em dois seios mesentéricos, sendo o direito relativamente fechado devido à posição horizontal da terminação do íleo mesentério e o esquerdo abre-se na pequena pelve ao longo do mesentério do cólon sigmóide. O sangue encontrado na cavidade abdominal é retirado com sucção elétrica ou grandes guardanapos de gaze. Ao mesmo tempo, ao aspirar sangue líquido e remover coágulos, deve-se ter em mente que os principais locais de acúmulo de líquido são o canal lateral direito, onde o sangue entra, em primeiro lugar, com lesões no fígado; o canal lateral esquerdo e o saco cego do baço, cheio de sangue quando o baço se rompe. A presença de sangue nos seios mesentéricos ou a detecção de hematomas retroperitoneais indica lesão nos rins, lesão nos ramos das artérias mesentéricas superior ou inferior. Para examinar o fígado, é necessário levantar o arco costal. O sangramento contínuo do fígado pode ser interrompido cobrindo a ferida com compressas de solução salina quente. Com sangramento significativo, pode-se usar a técnica de pinçamento dos dedos da artéria hepática e da veia porta, que passam como parte do ligamento hepatoduodenal junto com o ducto biliar comum. Para fazer isso, o dedo indicador da mão esquerda deve ser inserido na abertura omental, cuja parede anterior é o ligamento hepatoduodenal. O ligamento, juntamente com a artéria hepática e a veia porta localizadas nele, é comprimido entre o primeiro e o segundo dedos (não mais que 5-7 minutos), o que garante uma cessação temporária do sangramento parenquimatoso da ferida hepática e permite examinar bem. Para uma melhor revisão da superfície convexa (diafragmática) do fígado, cruzam-se os ligamentos redondo e parcialmente falciforme. Pouco acessível para inspeção, o semicírculo posterior da superfície diafragmática é examinado com a mão inserida no espaço subdiafragmático até o ligamento coronário localizado no plano frontal. A tarefa do cirurgião é tratar a ferida hepática e, finalmente, parar o sangramento. O tratamento da ferida consiste na remoção econômica de tecido não viável, coágulos sanguíneos, corpos estranhos. Maneiras comuns de parar o sangramento do fígado quando foi ferido durante a Grande Guerra Patriótica de 1941-1945. havia tamponamento da ferida com gaze, músculo ou omento. O omento foi o mais utilizado, tanto como área isolada quanto como retalho em sua perna de suprimento. Para parar o sangramento, a seção preparada do omento foi inserida na ferida e fixada nas bordas desta com vários pontos. Acredita-se que feridas superficiais não sangrantes com profundidade de 2-3 cm não devem ser suturadas. Se a ferida estiver localizada em uma superfície convexa, a hepatopexia de acordo com Clari pode ser realizada: a borda anterior livre do fígado é fixada com suturas no peritônio parietal e nos músculos ao longo da borda do primeiro arco costal, pressionando o fígado contra o diafragma . A vesícula biliar danificada geralmente é removida. Em caso de lesão do baço, atualmente propõe-se a utilização de vários tipos de operações de preservação de órgãos. Indicações para remoção do baço: descolamento do baço do pedículo vascular; esmagamento completo ou fragmentação múltipla do baço; dano ao baço em combinação com trauma múltiplo em outros órgãos internos; finalmente, sangramento de um baço rompido que não para após tamponamento omental e sutura do parênquima. A técnica de inspeção, interrupção do sangramento e, se necessário, remoção do baço é a seguinte. Examine a extremidade anterior e visível na parte da ferida da superfície do baço. A superfície diafragmática e a extremidade posterior do baço são examinadas com a mão inserida no espaço subfrênico esquerdo. Caso seja detectado dano, principalmente na região da borda superior e extremidade posterior do baço, a abordagem cirúrgica deve ser ampliada cruzando transversalmente o músculo reto abdominal esquerdo e, se necessário, dissecando os músculos transverso e oblíquo do abdome no sentido lateral . Com sangramento significativo do parênquima do baço, aperte seu pedículo vascular com os dedos ou aplique uma pinça vascular elástica nele. Para uma revisão completa do órgão, é necessário mobilizar o baço e trazê-lo para dentro da ferida cirúrgica. Para isso, o ligamento espleno-frênico, bem como parte do ligamento gastroesplênico com as artérias curtas do estômago, são cruzados entre as pinças hemostáticas. A interseção dos ligamentos permite trazer o baço junto com a cauda do pâncreas na ferida cirúrgica e examiná-la de todos os lados. Na presença de fissuras únicas no parênquima, realiza-se tamponamento com omento na perna de alimentação e sutura do baço, sempre passando os fios sob o fundo da ferida. Quando o polo do baço é arrancado, uma ressecção do órgão pode ser realizada com o envolvimento da superfície da ferida com um omento e aplicação de suturas hemostáticas. Suturas em forma de U ou suturas tipo Kuznetsov-Pensky podem ser usadas como suturas hemostáticas. Se indicado, uma esplenectomia é realizada. Na região da porta do baço, uma artéria e uma veia são isoladas e ligaduras fortes são aplicadas a esses vasos. Recomenda-se a ligadura dos vasos esplênicos o mais próximo possível do hilo do baço para evitar a exclusão do fluxo sanguíneo dos ramos arteriais para a cauda do pâncreas com necrose deste último. A artéria e a veia devem ser ligadas separadamente. Após a esplenectomia, o leito esplênico geralmente é drenado. Ao realizar uma auditoria do fígado e do baço, é necessário examinar cuidadosamente os espaços subdiafragmáticos direito e esquerdo, respectivamente, a fim de identificar possíveis danos (rupturas) do diafragma. Devido à pressão negativa nas cavidades pleurais, os órgãos móveis do abdome podem ser atraídos para a cavidade torácica. Após a extração do órgão, a ferida diafragmática deve ser suturada com duas fileiras de suturas. A cavidade pleural é drenada no final da operação.

A fonte de sangramento no assoalho inferior da cavidade abdominal pode ser os ramos das artérias mesentéricas superior e inferior. Os vasos danificados devem ser cuidadosamente amarrados, aplicando preferencialmente ligaduras perfurantes para evitar que escorreguem de um vaso sangrando, mesmo relativamente pequeno. Na parte inferior dos seios, os rins são sondados e examinados. O alcance da operação foi determinado pela natureza do dano. O método de escolha é uma operação de preservação de órgãos, se for necessário remover um rim, é necessário não apenas garantir que haja outro, mas também que seja funcional (urografia excretora). O peritônio parietal após o término da operação no rim deve ser suturado. O espaço retroperitoneal é drenado através de uma incisão na região lombar.

Tendo completado a parada do sangramento e as intervenções cirúrgicas nos órgãos parenquimatosos, eles procedem à revisão dos órgãos ocos do abdômen. O exame dos órgãos ocos do abdome (trato alimentar) é realizado em uma sequência estrita, começando do esôfago abdominal e cárdia do estômago até o reto. Antes do início do exame, recomenda-se anestesia adicional introduzindo uma solução morna de novocaína a 0,25% na raiz do mesentério do intestino delgado, no mesentério do cólon e no omento menor. A revisão de órgãos ocos começa com um exame da parede anterior do estômago, a partir da seção cardíaca. Preste atenção aos vasos do estômago que passam ao longo da curvatura maior e menor, avalie sua pulsação, revele hematomas subserosos, etc. É obrigatório examinar a parede do estômago, que está virada para trás, na bolsa omental, e não está disponível para exame direto. Para revisão da parede posterior do estômago, é necessário cortar o ligamento gastrocólico (lig. gastrocólico). Essa técnica permite que você leve a grande curvatura do estômago para frente e para cima, o que fornece uma visão bastante boa não apenas da parede posterior, mas de toda a caixa de gaxeta. Atenção especial deve ser dada à condição do pâncreas, localizado sob o peritônio parietal, que reveste a parede posterior do saco omental. Ao abrir a bolsa de enchimento, deve-se lembrar que o ligamento gastrocólico, principalmente em sua parte esquerda, muitas vezes entra em contato com a superfície superior do mesentério do cólon transverso. Portanto, a dissecção do ligamento e a aplicação de ligaduras em seus vasos é recomendada para iniciar na parte média do ligamento e outras manipulações devem ser realizadas sob o controle do dedo colocado sob o ligamento para evitar a captura acidental do ligamento. vasos que alimentam o cólon transverso na ligadura e necrose da parede deste último. Após examinar o estômago e realizar a assistência operacional necessária, o cirurgião procede à revisão de outras partes do trato gastrointestinal. A inspeção começa a partir da prega duodenal-jejunal, correspondendo ao início do intestino delgado. Para detectá-lo, o cólon transverso juntamente com o omento maior deve ser trazido para dentro da ferida e, assim, deve ser possível abordar livremente os órgãos do assoalho inferior da cavidade abdominal. A topografia da flexura duodenojejunal é tal que está localizada na raiz do mesentério do cólon transverso imediatamente à esquerda da coluna. Visualmente, uma prega do peritônio (plica duodenojejunalis) é detectada. A partir da curva duodeno-jejunal, todas as alças do intestino delgado são examinadas, removendo-as sequencialmente da cavidade abdominal. Atenção especial é dada à borda mesentérica do intestino. Grandes hematomas subserosos estão sujeitos a abertura e esvaziamento. De particular dificuldade para inspeção são as seções imóveis do intestino - o duodeno, as seções ascendentes e descendentes do cólon. O duodeno possui uma parte horizontal superior intraperitoneal, que é examinada simultaneamente com o estômago, assim como uma parte horizontal inferior e descendente retroperitoneal. A inspeção das partes retroperitoneais do duodeno é realizada pelo lado da bolsa omental, simultaneamente à revisão do pâncreas, e também pelo lado do assoalho inferior da cavidade abdominal, ao examinar a flexura duodenojejunal. Examinando o duodeno, preste atenção à presença de hematomas no espaço retroperitoneal, inchaço com impregnação amarelo-esverdeada de tecido retroperitoneal nessa área, bolhas de gás. Se esses sinais forem detectados, é necessário mobilizar o duodeno de acordo com Kocher. Para fazer isso, levantando o lobo direito do fígado com um gancho largo e sem corte e deslocando a seção pilórica do estômago para baixo e para a esquerda, o ligamento hepatoduodenal é puxado. Ao longo do contorno direito do duodeno, uma folha do peritônio parietal é dissecada ao longo da prega de transição, a partir da borda inferior do forame epiploico. O tecido retroperitoneal é estratificado sem corte, deslocando o duodeno para a esquerda para tornar sua superfície posterior acessível para inspeção.

A inspeção do cólon apresenta algumas dificuldades técnicas devido às características topográficas e anatômicas desta seção do trato gastrointestinal. Em particular, isso se aplica ao cólon ascendente e descendente, uma vez que são inativos, localizados a uma distância considerável da incisão na linha média utilizada para revisão, e possuem amplas áreas extraperitoneais inacessíveis ao exame direto. Para revisão da parede posterior do cólon ascendente ou descendente, é necessário fazer uma incisão no peritônio parietal ao longo da prega de transição ao longo da parede lateral do intestino. Descascando o intestino da fibra, ele é deslocado na direção medial e a parede posterior é examinada. Deve-se lembrar que os ramos da artéria mesentérica que suprem o intestino se aproximam dele pelo lado medial e estão localizados diretamente sob o peritônio parietal que reveste os seios mesentéricos. Além disso, atrás do intestino, separado dele por fáscia e fibra retroperitoneal, estão localizados os rins direito e esquerdo com seus vasos.

O exame da cavidade abdominal termina com uma revisão dos órgãos pélvicos, onde, além do reto, está localizada a bexiga e, nas mulheres, o útero. Sinais indiretos de rupturas extraperitoneais da bexiga ou reto são inchaço do tecido pélvico, hematomas subperitoneais.

Em caso de lesão de órgãos ocos, sua integridade é restaurada, as áreas danificadas são isoladas da cavidade abdominal e, se indicadas, drenadas. Embora a natureza das operações realizadas para lesões abdominais, seu volume e grau de complexidade sejam muito diferentes, todas elas requerem o uso de suturas especiais para restaurar o aperto e a integridade do trato gastrointestinal. Todos os tipos de suturas usados ​​em cirurgia abdominal são conhecidos coletivamente como suturas intestinais. Atualmente, uma sutura Albert de duas fileiras, ou duas camadas, é geralmente aceita, representando uma combinação de dois tipos de suturas intestinais: através de todas as camadas - as membranas serosa, muscular e mucosa - a sutura de Jelly e a sutura seroso-serosa de Lambert.

Mais fisiológica e promissora é uma sutura intestinal de fileira única (sutura seroso-muscular-submucosa - Pirogov, muscular-submucosal), amplamente utilizada em operações no estômago e intestino delgado. Quando modificados com nós de amarrar dentro do lúmen de um órgão oco, eles falam de uma sutura de acordo com Mateshuk. O uso de uma sutura de três linhas ou torcida para conectar órgãos ocos é inaceitável em posições cirúrgicas modernas. Juntamente com os métodos descritos acima de sutura intestinal em acessos convencionais e endoscópicos, são utilizados dispositivos especiais para acelerar e automatizar a costura das bordas da ferida intestinal. Cada vez mais, a técnica microcirúrgica de sutura intestinal está sendo utilizada.

Muitas vezes em cirurgias de emergência há necessidade de ressecção de um órgão oco. A ressecção mais comumente realizada do estômago e do intestino delgado. Ao decidir sobre a ressecção, deve-se lembrar que o tamanho da área ressecada afeta o resultado da operação. Sabe-se que a ressecção de uma seção do intestino de até 50 cm de comprimento é relativamente facilmente tolerada pelo ferido, com ressecção de mais de 1 m do intestino, a mortalidade é alta. As técnicas de ressecção intestinal podem ser divididas em várias etapas principais. A primeira delas é a mobilização da alça a ser ressecada, ou seja, ligadura de todos os vasos adequados na composição do mesentério ao lesado e sujeito à remoção da alça intestinal. A segunda etapa da operação é a remoção da seção danificada e mobilizada do intestino. Como regra, para realizar esta etapa da operação, é necessário delimitar a parte removida do intestino com esfíncter intestinal especial. A polpa é aplicada em um ângulo de 30° em relação ao longo eixo do intestino, de modo que a borda livre do intestino seja cortada em maior extensão do que a mesentérica. A excisão da parte retirada do intestino é realizada entre o esfíncter, após o que se inicia a aplicação da anastomose. Existem 3 tipos de anastomoses interintestinais: término-terminal, lado-a-lado e término-lateral. A mais fisiológica é a anastomose término-terminal, porém, devido à simplicidade e confiabilidade na cirurgia de emergência, a anastomose látero-lateral é mais utilizada. Após a aplicação da anastomose, independentemente do seu tipo, é necessário suturar o defeito mesentérico. Essa etapa final da ressecção intestinal deve ser realizada de forma que as suturas não comprimam os vasos que passam pelo mesentério. Se não for possível suturar a ferida do intestino e se houver contra-indicações para a ressecção (por exemplo, a condição do ferido é extremamente grave), um método pode ser usado para remover a alça danificada da cavidade abdominal. Esta operação consiste no fato de que a alça do intestino é removida na ferida da parede abdominal e suturada ao redor de toda a circunferência ao peritônio parietal. Em caso de lesão do cólon ascendente, a operação de escolha é a sutura da ferida com a aplicação simultânea de uma cecostomia para descarregar a área danificada. No caso de feridas do cólon transverso, pequenos defeitos são suturados com uma sutura de três linhas. Em conexão com a menção de termos como fístula fecal (colostomia, cecostoma, sigmostoma) e ânus não natural (anus praeternaturalis), é necessário insistir nas diferenças na técnica de realização dessas operações e suas indicações. Uma fístula fecal é formada por um cirurgião para isolar (remover da cavidade abdominal) a área danificada do cólon ou para "descarregar" (remoção de gases e, em parte, do conteúdo intestinal) a área subjacente. A execução técnica consiste na sutura ao peritônio parietal da cobertura serosa do intestino grosso ao redor da ferida existente. Ao mesmo tempo, para evitar infecção dos tecidos da parede abdominal, recomenda-se pré-costurar a borda do peritônio parietal à pele ao redor da circunferência da ferida cirúrgica. Com uma fístula fecal, parte do conteúdo intestinal é liberado para fora (através da fístula), parte passa pelo intestino para as seções subjacentes (descarregamento parcial). Com a imposição de um ânus não natural, o objetivo da operação é a remoção completa do conteúdo intestinal através da ferida da parede abdominal, o isolamento das seções subjacentes do intestino da entrada do conteúdo intestinal neles. Isso é conseguido trazendo o adutor e as extremidades eferentes do intestino para a parede abdominal após sua ressecção, ou formando o chamado "esporão". Este último é uma dobra da parede intestinal no local de sua inflexão e é formado pelo cirurgião com a ajuda de suturas especiais que são aplicadas nas paredes das alças aferentes e eferentes em contato entre si em ambos os lados do mesentério . Como no caso de uma colostomia, a serosa do intestino ao redor da área com o esporão formado é suturada ao peritônio parietal. Abrindo a parede da alça retirada acima do esporão 24-48 horas após a operação, são formadas as aberturas das extremidades de adução e descarga do intestino (de cano duplo) separadas pelo primeiro esporão.

Outra operação de ressecção, muitas vezes realizada tanto em urgência quanto em ordens tardias e planejadas, é a ressecção gástrica (remoção parcial ou total do estômago).

De acordo com o volume da peça a ser removida, existem:

1) ressecção total (gastrectomia), quando todo o estômago é removido;

2) ressecção de 3/4 do estômago;

3) ressecção de 1/2 do estômago.

De acordo com o método de execução, distinguem-se dois tipos principais de operação:

1) ressecção de Billroth-I;

2) Ressecção de Billroth-II.

Durante a ressecção de Billroth-I, os cotos do estômago e do duodeno são conectados de ponta a ponta. Durante a ressecção de Billroth-II, a parte restante do estômago é conectada ao intestino delgado trazido a ele. O primeiro tipo de operação é mais fisiológico, pois preserva o movimento normal dos alimentos do estômago para o duodeno. Durante a ressecção de Billroth II na modificação Hofmeister-Finsterer, após a mobilização do estômago cruzando seus ligamentos (lig. gastrocolicum, lig. hepatogastricum) com ligadura simultânea dos vasos, o estômago é cortado ao longo da borda direita da ressecção e o coto duodenal é tratado. Antes disso, a alça inicial do jejuno é encontrada e, através do orifício feito no mesocólon, é trazida para o andar superior, na bursa omental. O coto do estômago é coberto com um grande guardanapo de gaze e dobrado para a esquerda. Proceda ao fechamento do coto do duodeno, para o qual é imerso em duas bolsas e suturado com a segunda fileira de pontos interrompidos. Em seguida, proceda à remoção do estômago e à imposição da anastomose gastrointestinal. Duas pinças de Kocher são aplicadas ao longo da linha da borda esquerda da ressecção na direção transversal ao eixo do estômago, a área ressecada é cortada com um bisturi ao longo da polpa de esmagamento, a parte superior do coto do estômago é suturada ao longo o grampo aplicado do lado da curvatura menor. A alça retirada do jejuno é suturada na parte não suturada junto às suturas sero-musculares, a anastomose é aplicada e fixada de tal forma que a extremidade anterior da alça é direcionada para cima, para a curvatura menor do coto, e a extremidade principal para a curvatura maior. Durante a operação de Billroth I, o duodeno é mobilizado de acordo com Kocher até que a área ressecada seja cortada, então uma anastomose término-terminal ou término-lateral é aplicada entre o estômago e o duodeno.

Outra das operações comuns no estômago é a gastrostomia (a imposição de uma fístula gástrica alimentar). É produzido quando é impossível ingerir alimentos pela boca. Realizado pela primeira vez em animais em 1842 por V. A. Basov. A primeira operação em um humano foi realizada por Zedillo (1849). Ao aplicar uma gastrostomia de acordo com Witzel, uma incisão transretal é feita à esquerda. A parede anterior do estômago é trazida para dentro da ferida. No meio da distância entre a menor e a maior curvatura do corpo do estômago ao longo de seu longo eixo, mais próximo do cárdio, é aplicado um tubo de borracha com 0,8 cm de diâmetro e imerso em uma calha formada por duas dobras de da parede do estômago e fixado com 5-7 pontos sero-musculares interrompidos de seda, à esquerda da última costura, aplica-se outro em forma de bolsa, deixando-o solto. Dentro dele, a parede do estômago é dissecada, a extremidade do tubo de borracha é inserida no orifício formado a uma profundidade de 5 cm e a sutura em bolsa é apertada. Assim, o tubo de borracha está localizado na abertura do canal na cavidade do estômago. Se for necessário removê-lo, o canal geralmente fecha sozinho.

A operação mais comum em cirurgia abdominal é a apendicectomia. A primeira apendicectomia bem sucedida em 1887 foi feita por William T. Morton, na Rússia em 1890 por A. A. Troyanov. Muitas opções para a operação foram propostas. Em nosso país, o método de Mac Burney-Volkovich é o mais comum. Uma incisão de 8 a 10 cm de comprimento é feita na borda do terço médio e externo da linha que liga a espinha ilíaca ântero-superior ao umbigo, perpendicular a ele, devendo seu terço superior estar acima dele e os dois terços inferiores abaixo isto. Dissecar a pele, tecido subcutâneo, aponeurose do músculo oblíquo externo. Sob a aponeurose, o oblíquo interno é estupidamente afastado paralelamente às fibras e mais profundo - o músculo abdominal transverso e esticado com ganchos de Farabef. A fáscia transversa do abdome é dissecada, a ferida é coberta com lenços de gaze, a prega do peritônio parietal levantada por duas pinças anatômicas é cortada e suas bordas são fixadas aos lenços. Após a abertura da cavidade abdominal, a ferida é esticada com ganchos lamelares e a busca pelo apêndice é iniciada. O ceco é reconhecido por sua posição, coloração acinzentada, pela presença de faixas musculares (tênias). O apêndice é puxado para cima para que todo o seu mesentério seja claramente visível. O mesentério do processo é dissecado entre pinças aplicadas sequencialmente até sua base. Após cruzar o mesentério, as áreas capturadas são amarradas. Uma sutura sero-muscular em bolsa de seda é aplicada na parede do ceco, a 1,5 cm da base do processo, deixando suas extremidades soltas. O apêndice é espremido em sua base com um grampo, uma ligadura é aplicada no local espremido e suas extremidades são cortadas; distal ao local da ligadura, uma pinça é aplicada ao processo. Segurando a base do processo com pinça anatômica, corta-se sobre a ligadura imediatamente abaixo da pinça aplicada. O coto do apêndice é cauterizado com iodo e imerso no lúmen intestinal com pinça anatômica; a bolsa é apertada e depois que as pinças são removidas, elas são amarradas com um nó. Uma sutura sero-muscular na forma da letra latina z é aplicada sobre a sutura em bolsa, que é apertada após o corte das extremidades da sutura em bolsa. O ceco é empurrado para a cavidade abdominal. A cavidade abdominal é seca, drenada se necessário, a ferida é suturada em camadas.

PALESTRA #10

Anatomia topográfica e cirurgia operatória dos órgãos pélvicos

Sob a "pelve" na anatomia descritiva entende-se aquela parte dela, que é chamada de pequena pelve e é limitada às partes correspondentes do ílio, ísquio, ossos púbicos, bem como sacro e cóccix. Na parte superior, a pelve se comunica amplamente com a cavidade abdominal, na parte inferior é fechada pelos músculos que formam o diafragma pélvico. A cavidade pélvica é dividida em três seções, ou pisos: peritoneal, subperitoneal, subcutânea.

A região peritoneal é uma continuação do assoalho inferior da cavidade abdominal e é delimitada a partir dela (condicionalmente) por um plano traçado através da entrada pélvica. Nos homens, na parte peritoneal da pelve, localiza-se a parte do reto coberta pelo peritônio, bem como a parte superior, parcialmente posterolateral e, em pequena medida, a parede anterior da bexiga. Passando da parede abdominal anterior para as paredes anterior e superior da bexiga, o peritônio forma uma prega cística transversal. Além disso, o peritônio cobre parte da parede posterior da bexiga e, nos homens, passa para o reto, formando o espaço retovesical, ou entalhe. Pelas laterais, esta incisura é limitada por pregas retovesicais esticadas na direção anteroposterior entre a bexiga e o reto. No espaço entre a bexiga e o reto, pode haver parte das alças do intestino delgado, às vezes o cólon sigmóide, menos frequentemente o cólon transverso. Nas mulheres, as mesmas partes da bexiga e do reto que nos homens, e a maior parte do útero com seus apêndices, ligamentos uterinos largos e a parte superior da vagina são colocados no assoalho peritoneal da cavidade pélvica. Quando o peritônio passa da bexiga para o útero e depois para o reto, formam-se dois espaços peritoneais: o anterior (espaço vesicouterino); posterior (espaço retal-uterino).

Ao se deslocar do útero para o reto, o peritônio forma duas dobras que se estendem no sentido anteroposterior e atingem o sacro. São chamadas de pregas sacrouterinas e contêm ligamentos de mesmo nome, constituídos por feixes músculo-fibrosos. No espaço reto-uterino podem ser colocadas alças intestinais e no espaço vesico-uterino - um omento maior. O recesso reto-uterino (a parte mais profunda da cavidade peritoneal nas mulheres) é conhecido em ginecologia como bolsa de Douglas. Aqui, derrames e estrias podem se acumular durante processos patológicos tanto na cavidade pélvica quanto na cavidade abdominal. Isso é facilitado pelos seios e canais mesentéricos mencionados na palestra anterior.

O seio mesentérico esquerdo do assoalho inferior da cavidade abdominal continua diretamente na cavidade pélvica à direita do reto.

O seio mesentérico direito é delimitado da cavidade pélvica pelo mesentério da porção terminal do íleo. Portanto, os acúmulos de fluido patológico formados no seio direito são inicialmente limitados aos limites desse seio e às vezes são encapsulados sem passar para a cavidade pélvica.

A inspeção da pelve peritoneal e dos órgãos ali localizados pode ser realizada através da parede abdominal anterior por laparotomia inferior ou por métodos modernos endovideoscópicos (laparoscópicos). O endoscópio também pode ser inserido através do fórnice posterior da vagina.

Dentre as intervenções cirúrgicas urgentes no assoalho peritoneal da pelve, as operações por complicações da gravidez ectópica estão entre as mais frequentes. A gravidez ectópica é uma das principais causas de hemorragia interna em mulheres em idade fértil.

O acesso ao assoalho peritoneal da pelve em uma gravidez ectópica perturbada pode ser "aberto" (laparotomia) ou "fechado" (laparoscopia).

No primeiro caso, uma laparotomia mediana inferior ou transversal inferior é usada para acesso. Depois de realizar o acesso à ferida, a trompa de Falópio é removida e o local de sua ruptura é determinado. Aplique uma pinça Kocher na extremidade uterina do tubo (no canto do útero). A segunda pinça captura o mesossalpinge. Uma tesoura cortou o tubo de seu mesentério. As ligaduras são aplicadas nos vasos e na extremidade uterina da tuba. O coto da tuba (canto do útero) é peritonizado usando o ligamento redondo. Sangue líquido e coágulos de sangue são removidos da cavidade abdominal. Produzir uma auditoria dos órgãos pélvicos e suturar a ferida cirúrgica.

O segundo andar (subperitoneal) é encerrado entre o peritônio e a lâmina da fáscia pélvica, que cobre os músculos do assoalho pélvico. Aqui, nos homens, existem seções retroperitoneais (subperitoneais) da bexiga e do reto, a próstata, vesículas seminais com suas ampolas e as seções pélvicas dos ureteres.

As mulheres têm as mesmas seções dos ureteres, bexiga e reto que os homens, assim como o colo do útero, a seção inicial da vagina. As artérias ilíacas internas e externas, que passam na pelve subperitoneal, são ramos das artérias ilíacas comuns. O local de divisão da aorta abdominal em artérias ilíacas comuns direita e esquerda é mais frequentemente projetado na parede abdominal anterior na interseção da linha média com a linha que conecta os pontos mais salientes das cristas ilíacas, mas o nível de bifurcação geralmente varia do meio da III ao terço inferior da V vértebras lombares.

Vários métodos de cirurgia vascular (prótese, shunt, métodos endovasculares, etc.) são utilizados para o tratamento cirúrgico de doenças da aorta dos segmentos ilíacos ou ilíaco-femorais das artérias do membro inferior.

Na ginecologia operatória, às vezes surgem situações que exigem a ligadura da artéria ilíaca interna. Dependendo das indicações, é possível distinguir condicionalmente entre ligadura de emergência e planejada da artéria ilíaca interna. A necessidade de curativo de emergência pode surgir com sangramento maciço, ruptura uterina, feridas esmagadas da região glútea, acompanhadas de danos nas artérias glúteas superiores e inferiores. A ligadura planejada da artéria ilíaca interna é realizada como etapa preliminar nos casos em que a próxima ameaça a possibilidade de sangramento maciço.

A ligadura da artéria ilíaca interna é uma intervenção complexa, associada a um certo risco. Ao aplicar ligaduras nas artérias ilíacas, bem como durante operações nos órgãos pélvicos, especialmente ao remover o útero e seus apêndices, uma das complicações graves é o dano aos ureteres. O tratamento das lesões ureterais é quase sempre cirúrgico. A sutura primária do ureter é raramente utilizada, apenas para lesões cirúrgicas reconhecidas durante a cirurgia. Na intervenção cirúrgica primária, limitam-se à derivação da urina por nefropielostomia e drenagem das estrias urinárias. Após 3-4 semanas após a lesão, é realizada uma operação reconstrutiva.

Durante a operação de ureteroanastomose, as extremidades do ureter danificado são conectadas por várias suturas de categute interrompidas. Com o objetivo de desviar a urina, às vezes é usado costurar a extremidade do ureter no intestino ou removê-lo da pele (cirurgia paliativa).

Com lesão ureteral baixa na pelve, a ureterocistoanastomose deve ser considerada o método de escolha, podendo ser realizada de diversas formas. Esta operação requer alta técnica profissional e geralmente é realizada em clínicas especializadas.

Com retenção urinária e incapacidade de realizar cateterismo (lesão uretral, queimaduras, adenoma de próstata), pode ser realizada uma punção suprapúbica da bexiga. A punção é feita com uma agulha longa e fina (diâmetro 1 mm, comprimento 15-20 cm) 2-3 cm acima da sínfise. Se necessário, a punção pode ser repetida.

Para desvio de urina a longo prazo e permanente, a punção torácica da bexiga pode ser usada. A punção da bexiga durante a epicistostomia torácica é realizada 3-4 cm acima da sínfise púbica com a bexiga cheia com 500 ml de solução anti-séptica. Após a remoção do estilete, um cateter de Foley é inserido na cavidade da bexiga ao longo da manga do trocarte, que é puxada até parar e firmemente fixada com uma ligadura de seda à pele após o tubo do trocarte.

Durante a operação da fístula vesical suprapúbica, a drenagem é instalada no lúmen da bexiga. Acesso à bexiga - mediana, suprapúbica, extraperitoneal. A incisão da bexiga ao redor do tubo de drenagem é suturada com uma sutura de categute de duas fileiras. A parede da bexiga é fixada aos músculos da parede abdominal. Em seguida, a linha branca do abdome, tecido subcutâneo e pele são suturados. O tubo de drenagem é fixado com duas suturas de seda na pele.

Fáscia e espaços celulares da pelve. Processos inflamatórios purulentos que se desenvolvem nos espaços celulares da pequena pelve são particularmente graves. Para drenagem de abscessos nos espaços celulares da pelve subperitoneal, vários acessos são utilizados dependendo da localização do foco. A introdução da drenagem pode ser feita pelo lado da parede abdominal anterior ou pelo lado do períneo.

Para acessar os espaços celulares subperitoneais da pelve do lado da parede abdominal, podem ser feitas incisões:

1) na região suprapúbica - para o espaço pré-vesical;

2) acima do ligamento inguinal - para o espaço paravesical, para o paramétrio.

Os acessos perineais podem ser realizados por meio de incisões: ao longo da borda inferior dos ossos púbico e isquiático; pelo centro do períneo anterior ao ânus; ao longo da prega perineal-femoral; atrás do ânus.

O terceiro andar da pelve é encerrado entre a lâmina da fáscia pélvica, que cobre o diafragma pélvico por cima, e a pele. Ele contém partes dos órgãos do sistema geniturinário e a seção final do tubo intestinal que passa pelo assoalho pélvico, além de uma grande quantidade de tecido adiposo. O mais importante é a fibra da fossa isquiorretal.

Topograficamente, a parte inferior da pelve corresponde à região do períneo, cujas fronteiras são os ossos púbico e isquiático na frente; dos lados - tubérculos isquiáticos e ligamentos sacrotuberal; atrás - cóccix e sacro. A linha que liga os tubérculos isquiáticos, a região perineal é dividida na seção anterior - o triângulo geniturinário e o posterior - triângulo anal. No períneo anal há um poderoso músculo que levanta o ânus e um esfíncter externo do ânus localizado mais superficialmente.

As paredes laterais da fossa são: o músculo obturador lateral-interno com a fáscia cobrindo-o; a superfície médio-inferior do músculo elevador do ânus, cujas fibras correm de cima para baixo e de fora para dentro em direção ao ânus. A fibra da fossa isquiorretal é uma continuação da camada de gordura subcutânea.

A inflamação do tecido perirretal, que faz parte do tecido da fossa isquiorretal, é chamada de paraproctite.

Por localização, distinguem-se os seguintes tipos de paraproctite: subcutânea submucosa, isquiorretal, pelviorretal. Com paraproctite, a intervenção cirúrgica é indicada. As incisões de drenagem são feitas dependendo da localização do abscesso.

A paraproctite submucosa baixa pode ser aberta através da parede do reto. Com paraproctite subcutânea, recomenda-se uma incisão arqueada, margeando o esfíncter externo do ânus, às vezes uma incisão longitudinal é feita entre o ânus e o cóccix ao longo da linha média do períneo (com abscessos atrás do tecido retal).

Para drenagem de abscessos profundamente localizados da fossa isquiorretal, é feita uma incisão ao longo do ramo do ísquio e penetra na profundidade ao longo da parede externa da fossa.

Se for necessário drenar o espaço pelviorretal, as fibras do músculo elevador do ânus são estratificadas a partir do acesso indicado e um tubo de drenagem espesso é inserido na cavidade purulenta. O espaço celular pelviorretal também pode ser drenado do lado da parede abdominal anterior por uma incisão acima do ligamento inguinal. Menos comumente, para drenagem da fossa isquiorretal, o acesso é feito pela lateral da coxa através do forame obturador. Para fazer isso, o paciente é colocado na borda da mesa em posição para operações perineais. A coxa é retraída para fora e para cima até que o músculo fino fique tenso. A partir da prega inguinal para baixo em 2 cm, é feita uma incisão da pele e do tecido subcutâneo de 7 a 8 cm de comprimento ao longo da borda desse músculo.Após a dissecção da pele e do tecido subcutâneo, o músculo fino é retraído para cima. O músculo adutor curto adjacente também é retraído para cima. O grande músculo adutor move-se para baixo. O músculo obturador externo é estratificado de forma romba e afastado para os lados, o músculo é dissecado na borda interna inferior do forame obturador. Após o esvaziamento do abscesso, um tubo elástico com orifícios laterais é inserido na fossa isquiorretal.

PALESTRA #11

Anatomia topográfica e cirurgia purulenta

Doenças ou complicações purulentas-sépticas são observadas em cerca de um terço do contingente cirúrgico total de pacientes; nenhum médico pode evitar o encontro de doenças purulentas e suas complicações.

A disseminação de processos purulentos ocorre no tecido subcutâneo e intermuscular, ao longo dos casos dos feixes neurovasculares, ao longo dos casos fasciais e fissuras interfasciais, através dos espaços intermusculares, etc.

As vias primárias são aquelas em que a distribuição ocorre sem destruição das estruturas e elementos anatômicos, como o "derretimento" gradual da fibra nos espaços naturais interfasciais e intermusculares. Tecido conjuntivo, tecido adiposo é a área através da qual o pus se espalha. A disseminação do pus ao longo das vias secundárias é acompanhada pela destruição de elementos e estruturas anatômicas, um avanço de alguns casos fasciais ou espaços intermusculares relativamente fechados para os vizinhos. As características das manifestações clínicas durante o desenvolvimento de um processo purulento em um caso para qualquer grupo muscular são influenciadas pelas seguintes características topográficas e anatômicas: uma discrepância entre o volume interno relativamente grande de todo o caso, que inclui um grupo de músculos (este volume atinge várias dezenas de centímetros cúbicos) e a capacidade relativamente pequena do espaço em forma de fenda entre a fáscia e os músculos. Isso predetermina uma quantidade relativamente pequena de pus dentro do caso, bem como uma fraca gravidade dos sinais locais de inflamação (vermelhidão, inchaço, dor e disfunção) com uma localização profunda do processo purulento. Os músculos da bainha fascial são ricos em vasos sanguíneos e linfáticos e representam uma grande superfície de reabsorção, o que determina a absorção de toxinas e a gravidade dos sintomas gerais da inflamação. A espessura significativa da parede do caso fascial torna quase impossível a passagem do processo purulento de um caso para outro. Exemplos de casos para músculos individuais são bainhas fasciais no pescoço - para o músculo esternocleidomastóideo; na coxa - para um músculo fino, músculo sartório, etc. Devido ao espaço fechado e ao volume relativamente pequeno do estojo fascial, durante a exsudação e o acúmulo gradual de pus, a pressão aumenta dentro dele, o que pode levar à compressão do vasos e nervos que suprem o músculo e um rápido aumento no sintoma de dor isquêmica. Em casos graves, a isquemia muscular pode entrar em fase necrótica. Outra das características topográficas e anatômicas dos casos fasciais é o seu grande comprimento, o que determina a chamada natureza "salto" da propagação do processo purulento, apesar da natureza fechada dos casos musculares, sempre há buracos em suas paredes através do qual os feixes neurovasculares se aproximam dos músculos ("porta muscular). Esses orifícios são "pontos fracos" através dos quais o pus pode penetrar nos casos fasciais adjacentes.

Alguns traços característicos diferem nas vias primárias de disseminação dos processos purulentos, formados por entorses tendíneas (aponeurose) e lâminas fasciais largas, "substituindo" os músculos reduzidos. As mais típicas e praticamente significativas são as aponeuroses palmar e plantar. Caracterizam-se por: uma estrutura celular que ocorre devido ao entrelaçamento de fibras fibrosas fortes longitudinais e transversais. Neste caso, as células (buracos) entre as fibras das aponeuroses têm uma variedade de formas e tamanhos. As maiores (aberturas comissurais) servem para a passagem de pequenos vasos das camadas profundas para a superfície e atingem um diâmetro de 2-3 mm. Uma forte conexão dessas aponeuroses é fornecida por numerosas pontes de tecido conjuntivo com a pele. Esses jumpers de tecido adiposo subcutâneo é dividido em células separadas. As características notadas da estrutura das aponeuroses determinam as direções das possíveis formas de propagação de processos purulentos na palma e na sola. Com um foco purulento superficial (pele, tecido subcutâneo), a disseminação do pus no tecido subcutâneo acima da aponeurose é limitada por pontes de tecido conjuntivo, portanto, primeiro exsudato seroso e depois purulento, não sendo capaz de romper a pele para o exterior, se espalha em profundidade, como se "caindo" através de aberturas comissurais - nos espaços celulares subaponeuróticos e subtendinosos da palma e do pé.

Quando o processo purulento se espalha pelas estruturas de malha fina das aponeuroses palmares ou plantares, o abscesso que se forma tem a forma de uma "abotoadura" ou "ampulheta". Ao mesmo tempo, a parte superficial do abscesso é pequena e limitada por pontes de tecido conjuntivo entre a pele e a aponeurose palmar (plantar). Mas a parte profunda do abscesso é amplamente distribuída no espaço subaponeurótico da palma ou sola, ao longo dos tendões e feixes neurovasculares. Quando um abscesso é formado na forma de uma "abotoadura" ou "ampulheta", uma das características do quadro clínico é a discrepância entre a dor "ponto" fraca à palpação na projeção da célula da aponeurose e o estado geral da paciente, cuja gravidade se deve à disseminação de um processo purulento no espaço celular subaponeurótico e ao desenvolvimento de intoxicação.

As condições para a disseminação dos processos purulentos ao longo da fáscia, formadas como resultado da redução completa ou parcial da musculatura, são basicamente semelhantes às descritas para as aponeuroses.

A orientação de tais folhas fasciais em um plano, geralmente paralelo à superfície da área correspondente, determina a disseminação do flegmão por toda a largura da fáscia, que é acompanhada por um aumento gradual dos sintomas locais de inflamação (a "disseminação" efeito). Ao contrário das aponeuroses, as placas fasciais não possuem orifícios de passagem e, portanto, o processo purulento, como regra, não ultrapassa a camada celular correspondente, e a fáscia formada no local dos músculos reduzidos é fixada nas bordas das saliências ósseas , o que contribui para a delimitação do abscesso de áreas vizinhas.

As características da disseminação de processos purulentos em casos paraangiais foram descritas pela primeira vez em detalhes por N. I. Pirogov no livro "Surgical Anatomy of Arterial Trunks and Fascias" e posteriormente receberam o nome de "três leis de Pirogov".

A primeira lei: todas as bainhas vasculares são formadas por "fibrosas" (de acordo com N.I. Pirogov), ou seja, tecido conjuntivo denso e representam uma duplicação da parede (muitas vezes a parte de trás) das bainhas musculares.

A segunda lei: em seção transversal, a bainha de tecido conjuntivo tem uma forma triangular ("prismática"), que determina a força e a rigidez especiais de seu design.

A terceira lei enfatiza a fixação das bainhas vasculares aos ossos dos membros. De acordo com a descrição de N. I. Pirogov, uma das facetas da vagina, como regra, "está em uma conexão medíocre ou direta com os ossos próximos". Ou seja, possuem paredes relativamente espessas e significativamente fortes, formando um espaço triédrico por onde passam os feixes neurovasculares, circundados por fibras soltas. Os casos têm uma orientação constante ao longo do eixo do membro devido à fixação rígida aos ossos subjacentes.

O que é importante para entender a natureza da disseminação de processos purulentos em casos paraangiais e algumas manifestações clínicas.

A natureza fechada do estojo de tecido conjuntivo, a densidade de suas paredes e a estreita aderência aos elementos do feixe neurovascular tornam possível que o processo purulento passe rapidamente para as paredes da artéria, veia e dano nervoso. As formas de arterite purulenta e necrótica purulenta são acompanhadas pela formação de um trombo e pela destruição da parede da artéria, que se torna a causa de sangramento com risco de vida em grandes artérias. Quando a parede da veia está envolvida no processo, desenvolve-se flebite purulenta e tromboflebite.

1. Características topográficas e anatômicas da distribuição de processos purulentos na fáscia de origem celômica primária

As fáscias de origem celômica primária incluem as fáscias que revestem o interior da cavidade do corpo, a "endofáscia". Com a identidade genética dessas fáscias, as camadas de fibras adjacentes a essas fáscias também apresentam características semelhantes, o que predetermina a possibilidade de ampla disseminação ("espalhamento") do processo purulento ao longo do plano das lâminas fasciais que revestem a cavidade, e às vezes a transição de uma cavidade para outra, e também é possível a formação de estrias de pus na direção não apenas de cima para baixo, mas também de baixo para cima, o que é facilitado pela ação de sucção dos movimentos respiratórios do diafragma . Sob a fáscia de origem celômica secundária, deve-se entender as placas de tecido conjuntivo formadas como resultado da redução e transformação do mesentério embrionário dos órgãos internos no processo de ontogênese (fáscia colônica posterior, fáscia retroperitoneal (com suas folhas retrorrenais).

Processos inflamatórios podem estar localizados em diferentes camadas do tecido retroperitoneal e, dependendo da topografia, são chamados de paranefrite, paracolite, etc.

A propagação do processo purulento nos espaços celulares indicados é distinguida pelas seguintes características:

1) a derrota não apenas do tecido ao redor do órgão correspondente (cápsula de gordura), mas também a possibilidade de estrias ao longo das lâminas fasciais no tecido paraorgânico de outro órgão, geralmente pertencentes ao mesmo sistema anatômico (por exemplo, com paranefrite, disseminou-se para o tecido periureteral e paravesical;

2) o processo purulento raramente ultrapassa a camada limitada pelas lâminas fasciais.

Com processos purulentos se desenvolvendo nas cavidades do corpo (torácica, abdominal, pélvica), estrias podem se formar em áreas vizinhas ao longo das lâminas fasciais, feixes neurovasculares e espaços intermusculares fora da cavidade delimitada pela fáscia celômica. Isso ocorre por meio de aberturas anatômicas, limitadas por elementos osteoligamentar e musculares.

2. Formas secundárias de espalhar processos purulentos

As vias secundárias para a disseminação de processos purulentos incluem aquelas que são formadas como resultado da destruição (fusão purulenta) de elementos anatômicos. Com o acúmulo de pus nos casos musculares e um aumento significativo da pressão, na maioria das vezes ocorre a ruptura da parede do tecido conjuntivo comum e a transição do processo purulento do músculo para o receptáculo vascular. Os pontos fracos das cápsulas articulares foram descritos por V. F. Voyno-Yasenetsky, que descobriu que nas áreas onde os tendões estão intimamente adjacentes à cápsula, seu afinamento é observado devido a uma diminuição significativa dos feixes fibrosos. Em particular, na área do tendão do flexor longo do polegar perto do tálus, a cápsula da articulação do tornozelo é desprovida de feixes fibrosos que a reforçam, o tendão do músculo toca diretamente a membrana sinovial da articulação do tornozelo , que determina o possível local de ruptura durante a propagação do processo purulento.

O tratamento de doenças purulentas é baseado em uma abordagem integrada. A regra clássica conhecida há séculos "Ubi pus, ibi evacu" não perdeu sua relevância na era dos antibióticos, e a abertura de um foco purulento, drenagem ampla é a principal técnica cirúrgica.

Os objetivos da operação no tratamento de um processo purulento são os seguintes: eliminação de um foco necrótico purulento, limitação do processo purulento, prevenção de complicações e combate à intoxicação.

A operação inicia-se com uma ampla incisão, que é realizada diretamente acima do foco purulento, obedecendo à regra básica da dissecção tecidual - mantendo a integridade dos principais feixes neurovasculares. Ao fazer incisões, o pus é evacuado, os focos necróticos purulentos são removidos e são criadas condições para o escoamento (drenagem), para limitar a propagação do processo, eliminar a intoxicação purulenta e para a cicatrização secundária de feridas. As incisões na abertura de um foco purulento apresentam algumas características: para melhor escoamento da secreção da ferida, o comprimento da incisão deve ser o dobro da profundidade; após o esvaziamento do foco purulento, uma revisão da ferida é obrigatória para detectar e abrir as estrias purulentas, mantendo a integridade das partições do tecido conjuntivo que delimitam a cavidade purulenta dos tecidos vizinhos saudáveis. Se a incisão principal para abertura do foco purulento não criar uma saída efetiva da secreção purulenta, é necessário impor uma contra-abertura que proporcione saída da parte mais profunda da ferida por gravidade, ou drenos e sistemas de drenagem. Se necessário, várias contra-aberturas podem ser aplicadas.

PALESTRA #12

Cirurgia endoscópica

1. O conceito de cirurgia endoscópica e a história do desenvolvimento

Na cirurgia moderna, métodos minimamente invasivos de operações realizadas com o auxílio de equipamentos endovideocirúrgicos estão sendo cada vez mais utilizados. A cirurgia endoscópica é um campo da cirurgia que permite realizar operações radicais ou procedimentos diagnósticos por meio de punções teciduais pontuais (laparoscópica, toracoscópica, artroscópica e outras operações), ou por meio de aberturas fisiológicas naturais (com fibroesofagogastroduodenoscopia, colonoscopia, broncoscopia, cistoscopia, etc.). A ideia de realizar um exame visual dos órgãos internos sem uma ampla dissecção do tegumento foi apresentada em 1901 por G. Kelling. Ele realizou uma laparoscopia em um experimento em um cão, inserindo um cistoscópio na cavidade abdominal após soprar ar nele. No mesmo ano, um ginecologista de São Petersburgo, D. O. Ott, relatou um exame da cavidade abdominal usando uma vela, um espelho frontal e um tubo inserido pela abertura da culdotomia. Em 1910, o médico sueco Hans Christian Jacobeus aplicou essa técnica à cirurgia humana e também introduziu na prática o termo "laparoscopia". O progresso adicional na endoscopia foi associado ao desenvolvimento da óptica. Em 1929, o hepatologista alemão H. Kalk desenvolveu lentes oblíquas para o laparoscópio, 5 anos depois, pinças de biópsia foram incorporadas ao laparoscópio. Em 1938, J. Veresh (Hungria) desenvolveu um cofre e equipado com uma agulha obturadora de mola para aplicação de pneumotórax. Após a agulha ter passado para a cavidade, o obturador com mola cobre a ponta da agulha e evita a perfuração acidental ou danos aos órgãos internos. Atualmente, a agulha de Veress é utilizada para aplicação do pneumoperitônio.

Em 1947, R. Palmer apresentou o princípio do controle da pressão intra-abdominal durante a insuflação (injeção de gás), enquanto o ginecologista e engenheiro alemão, professor K. Semm, desenvolveu um insuflador automático para esse fim. Na década de 1960 ele também substituiu 78% das cirurgias ginecológicas abertas por laparoscópicas com taxa geral de complicações de 0,28%, demonstrando assim a segurança e eficácia da laparoscopia. Nos anos 1960-1970. A laparoscopia caiu temporariamente em desuso quando a tomografia computadorizada melhorou e as biópsias assistidas por ultrassom tornaram-se amplamente disponíveis. Na União Soviética, a laparoscopia tornou-se difundida nas décadas de 1970 e 1980. principalmente como uma manipulação diagnóstica; seu desenvolvimento está associado a equipes cirúrgicas lideradas por V. S. Saveliev, O. S. Kochnev, V. S. Mayat e outros. Em 1977, De Kock começou a realizar apendicectomias com suporte laparoscópico parcial. Graças ao uso da laparoscopia no exame de mulheres jovens que deram entrada com suspeita de apendicite aguda, houve uma diminuição da frequência de retirada do apêndice inalterado em 50%.

Após o projeto por um grupo de engenheiros japoneses de uma matriz sensível à luz que permite transformar um sinal de vídeo para transmissão para um monitor e ampliar uma imagem em 30-40 vezes, ocorreu em 1987 uma revolução na tecnologia endoscópica, que possibilitou a começar a realizar intervenções cirúrgicas radicais. Em 1987, Philippe Mouret, um cirurgião francês de Lyon, realizou a primeira colecistectomia laparoscópica bem-sucedida. década de 1990 começou com a rápida disseminação da endocirurgia em todo o mundo. Hoje, essa abordagem é usada em 90% das operações de colelitíase e em ginecologia. Há um rápido desenvolvimento da toracoscopia operatória, operações laparoscópicas no cólon e estômago, com hérnias e na cirurgia vascular. Em meados dos anos 1990. as intervenções laparoscópicas ganharam popularidade e se tornaram rotina.

Na Rússia, a primeira colecistectomia laparoscópica foi realizada em 1991. Yu I. Gallinger. Além disso, a ampla introdução clínica da laparoscopia na década de 1970. contribuiu para a criação de fibras ópticas, poderosas fontes de luz "fria", ferramentas e manipuladores de diversos desenhos. O design de complexos de vídeo modernos proporcionou uma visão panorâmica da cavidade abdominal, bem como ampliação múltipla da imagem de órgãos na tela do monitor. A alta resolução do sistema óptico possibilitou a realização de operações microcirúrgicas. Em comparação com as operações abertas, a endocirurgia apresenta as seguintes vantagens: baixo trauma, que se manifesta na forma de diminuição da dor pós-operatória, recuperação rápida (1-2 dias) das funções fisiológicas; curto período de internação; redução do período de incapacidade em 2-5 vezes; bom efeito cosmético (traços de punções de 5-10 mm não são comparáveis ​​às cicatrizes deixadas após operações tradicionais); eficiência econômica (apesar do maior custo da operação, o tratamento é mais custo-efetivo devido à economia de medicamentos, reduzindo o tempo de internação e o período de reabilitação do paciente). As indicações para intervenção endocirúrgica na maioria dos casos são as mesmas da operação realizada pelo método aberto. As contra-indicações para intervenções endocirúrgicas são um pouco mais amplas. Isso é determinado pelo aumento da pressão intra-abdominal associado à criação de pneumoperitônio, diminuição do retorno venoso e excursão pulmonar. Alterações fisiológicas no pneumoperitônio tornam-se clinicamente significativas em doenças concomitantes dos sistemas cardiovascular e pulmonar, isso também ocorre se a operação durar mais de 2 horas. A insuflação de dióxido de carbono causa hipercapnia e acidose, que se resolvem rapidamente; O pneumoperitônio induzido por insuflação de gás reduz o retorno venoso e reduz o débito cardíaco. Circulação venosa violada na bacia da veia cava inferior. O pneumoperitônio aumenta a resistência vascular sistêmica e aumenta a pressão arterial diastólica. Há uma violação do fluxo sanguíneo nas artérias da cavidade abdominal. Uma diminuição na capacidade residual e um aumento no espaço morto ocorrem quando os pulmões são comprimidos quando o diafragma é elevado. Contra-indicações relativas doença pulmonar obstrutiva; insuficiência cardiovascular de 2-3 graus; infarto do miocárdio transferido; operações transferidas no coração e grandes vasos; cardiopatias congênitas e adquiridas. Nessas situações, a cirurgia é possível sem a imposição de pneumoperitônio (usando um laparolift) ou o acesso laparotômico tradicional. A peritonite difusa requer uma cirurgia abdominal tradicional, exigindo higienização cuidadosa de todas as partes da cavidade abdominal. Em caso de dúvida no diagnóstico, é útil iniciar a operação com uma laparoscopia diagnóstica. Operações intracavitárias prévias, devido a um pronunciado processo adesivo, podem se tornar um obstáculo para a introdução de trocartes e para a realização da própria intervenção pelo método endocirúrgico. Isso é mais provável após várias cirurgias. O risco de sangramento em coagulopatias graves pode ser a causa de complicações e posterior conversão. A introdução de um trocarte é difícil para pacientes que sofrem de obesidade de 3-4 graus, com uma espessa camada de tecido adiposo. Um útero aumentado no final da gravidez pode se tornar um obstáculo para a criação de um espaço intra-abdominal suficiente para intervenções laparoscópicas. No entanto, até o terceiro trimestre de gravidez, a apendicectomia endoscópica e a colecistectomia são realizadas com sucesso. A hipertensão portal, principalmente com varizes da parede abdominal anterior, contribui para um aumento significativo do risco de sangramento. As contra-indicações para operações individuais dependem em grande parte da experiência do especialista.

Preparação para cirurgia laparoscópica com preparação para cirurgia aberta. Em caso de dificuldades técnicas ou complicações, o paciente deve ser preparado psicologicamente para a transição para a laparotomia imediata. A descompressão é caracterizada pela inserção de um tubo no estômago e um cateter na bexiga. A operação é realizada sob anestesia devido à baixa tolerância do paciente acordado ao estiramento da parede abdominal durante a insuflação de gás, principalmente quando se utiliza dióxido de carbono, que tem efeito irritante no peritônio.

As operações endocirúrgicas requerem equipamentos e instrumentos especiais, bastante complexos e caros. Esta lista inclui equipamentos e instrumentos para aplicação de pneumoperitônio: um laparoflator eletrônico (insuflador) para fornecimento de gás e manutenção de pressão constante na cavidade; Agulha de Veress; seringa 10ml; telescópios (retos, com ângulo de visão de 30°, diâmetro de 10 mm; angulares, com ângulo de visão de 45°, diâmetro de 10 mm); trocartes com diâmetro de 5,7 e 10 mm; unidade eletrocirúrgica (equipamento para hemostasia - aparelho eletrocirúrgico combinado para eletrocoagulação mono e bipolar); fonte de luz e equipamento de vídeo: uma fonte de luz de xenônio com potência de pelo menos 175 W, um guia de luz de fibra óptica, uma câmera endovídeo, um monitor colorido, um gravador de vídeo ou outro dispositivo para gravar uma imagem para visualização ou análise posterior de a operação em caso de complicações; aquapurador - um dispositivo para sucção e injeção de fluido na cavidade; cânula com diâmetro de 5 mm; instrumentos eletrocirúrgicos com revestimento dielétrico: eletrodos de alça, esféricos e em forma de L, dissecador e tesoura, um grupo de instrumentos depenados (grampos cirúrgicos e anatômicos, instrumentos para segurar e apertar uma ligadura, aplicação de clipes em formações tubulares), instrumentos para punção órgãos e fazer uma biópsia. Todos os equipamentos geralmente estão localizados no rack operacional (rack móvel).

A composição ideal da equipe cirúrgica: cirurgião; dois assistentes; enfermeira operacional; enfermeira júnior.

A imposição do pneumoperitônio é uma das etapas importantes da laparoscopia. A introdução de gás na cavidade abdominal é necessária para aumentar o seu volume e criar o espaço livre necessário para movimentar ferramentas e melhorar as condições de visualização do seu interior. Ao mesmo tempo, deve-se ter em mente que é precisamente quando o pneumoperitônio é aplicado que ocorrem com mais frequência complicações como lesões nos intestinos, omento e vasos sanguíneos. A segurança da introdução do primeiro trocarte (cego) depende da precisão dessa manipulação. Para introdução na cavidade abdominal, é usado dióxido de carbono ou óxido nitroso. O uso de oxigênio ou ar não é recomendado devido ao risco de explosão e incêndio. A preferência é dada ao dióxido de carbono. Sua escolha se explica pela disponibilidade, baixo custo e pelo fato de o CO2 não suportar a combustão. A liberação rápida de dióxido de carbono ocorre durante a respiração, é facilmente absorvida pelos tecidos, possui alto coeficiente de difusão, o que é importante para a prevenção da embolia gasosa. A toracoscopia não requer insuflação de gás, pois a função do arcabouço e a manutenção do espaço necessário são realizadas pelo próprio tórax. No entanto, seria desejável realizar uma intubação separada dos brônquios, uma vez que as operações toracoscópicas são melhor realizadas com um pulmão colapsado. Para a imposição do pneumoperitônio produz-se uma punção da parede abdominal. Na escolha do ponto de punção, são consideradas as características topográficas e anatômicas da parede abdominal, principalmente a posição dos vasos sanguíneos, nervos e a presença de alterações cicatriciais. A localização importa muito. o estado das formações intracavitárias (inchaço das alças intestinais, tamanho e localização das neoplasias, etc.), bem como variantes da topografia dos vasos principais (aorta, veia cava, etc.). Em casos típicos, o local ideal para insuflação de gás é o ponto localizado na interseção da linha média do abdome com a borda inferior do anel umbilical. A este nível é feita uma pequena incisão na pele e tecido subcutâneo, após o que se procede à punção. Para a imposição do pneumoperitônio, como já mencionado, é utilizada uma agulha especial - a agulha de Veress. Tem 10 cm de comprimento. Uma característica de seu design é a presença de um mandrina romba e elástica que se projeta além da ponta da agulha na ausência de resistência externa e protege os órgãos abdominais contra danos. O mandrin tem um canal interno através do qual o gás é forçado para a cavidade abdominal. Quando uma agulha de Veress é inserida na cavidade abdominal, podem ser observadas lesões nas paredes de órgãos ocos e danos nos vasos sanguíneos. Para evitá-los, é necessário, imediatamente antes da introdução, certificar-se de que o mecanismo de mola da agulha de Veress e a permeabilidade do mandrin estejam em boas condições. Ao tracionar a agulha, é necessário segurá-la com o indicador e o polegar de forma a não fixar o mandril seguro móvel. A agulha é imersa no tecido uniformemente com uma força constante até que o efeito de queda e a aparência de um clique do mecanismo de mola sejam sentidos. A agulha de Veress está conectada a um dispositivo eletrônico de insuflação que permite controlar objetivamente a introdução de gás e aciona automaticamente alarmes em valores críticos de pressão intra-abdominal. Possíveis complicações com a introdução de gás: a entrada de gás na gordura subcutânea, tecido pré-peritoneal, omento, intestino, vasos sanguíneos; complicações causadas por um aumento acentuado e significativo da pressão intra-abdominal (distúrbios hemodinâmicos e respiratórios). Enfisema subcutâneo e pré-peritoneal são facilmente reconhecidos e não representam perigo para o paciente, são facilmente diagnosticados e não requerem tratamento especial. Quando o gás é insuflado no omento maior, forma-se um pneumomento, que se resolve rapidamente. A insuflação de gás no lúmen intestinal é perigosa, pois a integridade da parede é violada, o que ameaça a peritonite. A introdução de gás no lúmen do vaso pode levar a uma embolia com desfecho fatal. É possível evitar essas complicações com estrita observância das regras para a introdução da agulha de Veress, controle cuidadoso de sua posição. Os distúrbios hemodinâmicos com um aumento excessivo da pressão intra-abdominal são o resultado de uma redistribuição do sangue no corpo, uma diminuição do débito cardíaco como resultado da compressão da veia cava inferior e uma violação do fluxo sanguíneo para o coração direito, etc. . Uma das complicações formidáveis ​​do sistema respiratório é o pneumotórax, que se forma como resultado da penetração de gás através de defeitos congênitos no diafragma ou quando é danificado durante a punção. Se ocorrer um pneumotórax hipertensivo, é necessária a punção da cavidade pleural com agulha ou trocarte e drenagem subsequente. As medidas para prevenir complicações causadas pela insuflação de gás na cavidade abdominal são reduzidas ao controle cuidadoso sobre a taxa e o volume do gás insuflado, bem como o monitoramento da atividade do sistema cardiovascular. É possível utilizar um laparolift (dispositivo de elevação mecânica da parede abdominal), enquanto uma armação é inserida na cavidade abdominal por meio de uma punção ou mini-acesso (1,5-2 cm), que eleva automaticamente a parede abdominal e cria uma espaço de trabalho. Em operações repetidas, quando é provável que um processo adesivo se desenvolva na cavidade abdominal e a inserção cega de uma agulha e um trocarte seja perigosa por danificar órgãos internos, é usado um método alternativo (aberto) de criação de pneumoperitônio. Isso requer uma microlaparotomia. Uma dissecção vertical da pele ocorre abaixo do umbigo por 2-2,5 cm, enquanto expõe a linha branca do abdômen. Uma sutura em bolsa é colocada ao redor da futura incisão. Sob o controle dos olhos, a aponeurose e o peritônio são abertos. Um trocarte sem estilete é inserido no espaço livre. A sutura é amarrada e a insuflação de gás começa. Graças a esta técnica, evita-se a perfuração ou lesão dos órgãos da cavidade abdominal, que ocasionalmente ocorre quando se utiliza a técnica de inserção de trocarte cego. Após a insuflação de gás na cavidade peritoneal, os trocartes laparoscópicos são introduzidos. A introdução do primeiro trocarte é o passo mais importante na técnica de laparoscopia. Ao realizá-lo, é necessário um cuidado especial para evitar danos aos órgãos internos ou vasos sanguíneos. Antes da introdução do trocarte, é determinada a altura do espaço livre da cavidade abdominal, criada com a ajuda do piumoperitônio. Para isso, utiliza-se o teste de Palmer: uma agulha de 15 cm de comprimento é conectada a uma seringa de 20 ml, do pistão do qual o anel de vedação foi previamente retirado. A seringa é preenchida com 5-10 ml de solução salina e na posição vertical a agulha é inserida na cavidade abdominal ao longo da linha média do abdome, afastando-se 1 cm da incisão sub-umbilical. Quando a agulha entra na cavidade abdominal, o líquido na seringa sob a influência da pressão intra-abdominal (pneumoperitônio) empurra o pistão. A agulha avança lentamente até que o deslocamento do pistão pare. A altura do pneumoperitônio corresponde ao comprimento da parte imersa da agulha. O local ideal para a introdução do primeiro trocarte é o ponto de intersecção da borda inferior do anel umbilical e a linha média do abdome, correspondendo ao ponto de entrada da agulha de Veress. Antes da punção, as bordas laterais da incisão cutânea são fixadas com garras e levantadas anteriormente e para os lados por um auxiliar. Assim, a elasticidade adicional da parede abdominal anterior é fornecida e o volume da cavidade peritoneal aumenta. O trocarte é agarrado com a mão direita, enquanto a tampa do estilete repousa contra a palma, e o dedo indicador é direcionado ao longo da manga do trocarte, evitando que o trocarte caia bruscamente na cavidade abdominal. A introdução do trocarte é realizada em um movimento em forma de Z - primeiro, o trocarte é inserido através de uma incisão na pele ao longo da linha média do abdome em direção à sínfise púbica a uma profundidade de 1 cm, depois a ponta do estilete é deslocado para a direita. A 2-3 cm da linha média, o instrumento é transferido para uma posição vertical e a parede abdominal é puncionada no peritônio parietal. Depois disso, o estilete é removido, um telescópio com um iluminador é inserido na cânula, uma área livre do peritônio é determinada visualmente e é perfurada. Uma característica do trocarte é a presença de uma trava de válvula especial em sua cânula, que impede a saída de gás da cavidade abdominal, mas permite a introdução de laparoscópios ou manipuladores remotos. Após a remoção do estilete, uma ocular de telescópio com um iluminador é inserida na cavidade abdominal, conectada a uma câmera de vídeo, e a cavidade abdominal é examinada. A revisão começa com um estudo do espaço localizado imediatamente próximo ao local de inserção da agulha de Veress e do trocarte para excluir possíveis danos aos órgãos internos e sangramento dos vasos da parede abdominal anterior. Em seguida, a partir do espaço subdiafragmático direito, os órgãos abdominais são examinados sequencialmente (no sentido horário). Se for necessário um exame mais detalhado dos órgãos, uma pinça é inserida adicionalmente através de um trocarte de cinco milímetros. O estado da vesícula biliar, cólon, órgãos pélvicos, superfície anterior do estômago e fígado podem ser avaliados sem dificuldade. Para um exame detalhado de outros órgãos, mude a posição do corpo e introduza um manipulador de pinça macio. Após certificar-se de que não há complicações, procede-se à introdução de outros trocartes para instrumentais e manipuladores. Com a introdução de trocartes adicionais, a punção da parede abdominal anterior deve ser realizada fora da área onde se localizam os vasos epigástricos e seus grandes ramos. Para garantir a operação conveniente dos manipuladores, os trocartes para inserção de instrumentos são colocados a uma distância de pelo menos 12 cm um do outro. Dado que a introdução de trocartes adicionais é realizada sob controle visual (de acordo com a imagem no monitor), o risco de danos aos órgãos internos é mínimo. O maior perigo é a lesão dos vasos epigástricos. A esse respeito, é útil lembrar que a artéria epigástrica inferior, via de regra, projeta-se na região hipogástrica na borda externa do músculo reto abdominal; ao nível do umbigo - aproximadamente a meio caminho entre as bordas externa e interna do músculo reto. Ao nível das costelas IX-X, o tronco principal da artéria se aproxima da linha média do abdome. A artéria epigástrica superior entra na bainha do músculo reto abdominal na área entre a cartilagem da VII costela e o processo xifóide e segue ao longo da superfície posterior do músculo até o umbigo. Normalmente, a artéria sai sob a borda do arco costal a uma distância de 5-7 cm do processo xifóide. É característico que quanto mais agudo o ângulo epigástrico, mais baixo é o ponto de saída da artéria epigástrica superior sob a borda do arco costal e mais próximo da linha média seu tronco é projetado. Danos a esses vasos por um trocarte laparoscópico se manifestam por sangramento na cavidade abdominal a partir do local da punção da parede abdominal ou pelo aparecimento de um hematoma pré-peritoneal crescente. Com sangramento grave, é mostrada uma expansão da incisão da parede abdominal, detecção e costura ao longo do vaso danificado. Com um pequeno sangramento, a hemostasia é fornecida pela coagulação do peritônio em ambos os lados do trocarte ao longo dos vasos epigástricos. Para evitar lesões nos vasos epigástricos, a introdução de trocartes adicionais às vezes é precedida por diafanoscopia: a superfície do peritônio parietal na área da punção proposta é iluminada por dentro com um telescópio.

A dissecção dos tecidos e a garantia da hemostasia na endocirurgia baseia-se no uso de corrente elétrica de alta frequência de um gerador eletrocirúrgico. A corrente é aplicada a ferramentas especiais com revestimento dielétrico. A preparação do tecido é realizada no modo de corte e coagulação. Uma ligadura, um clipe de metal ou grampeadores são usados ​​em grandes estruturas tubulares. O alcance deste último está se expandindo a cada ano. Foi o seu aparecimento que possibilitou a realização de operações endoscópicas como gastrectomia, hemicolectomia, etc. Nos últimos anos, além da corrente elétrica, novos aparelhos ultrassônicos para hemostasia e dissecção de tecidos sem sangue surgiram no arsenal dos cirurgiões nos últimos anos , que permitem, sem ligadura prévia, cruzar vasos arteriais de 4 mm de diâmetro ou mais.

A mortalidade geral na cirurgia endoscópica é de 0,5% e a taxa de complicações é de 10%. A infecção da ferida é observada em 1-2% dos casos, o que é aceitável e comparável à frequência de supuração da ferida em operações semelhantes realizadas com técnica aberta. Complicações como pneumomediastino ou enfisema subcutâneo resultam da criação de pneumoperitônio sob alta pressão (acima de 16 mmHg). São propensos à reabsorção espontânea e raramente levam à rotação cardíaca ou compressão da bifurcação traqueal. O desenvolvimento de pneumotórax durante a laparoscopia pode ser devido a uma ferida no diafragma, uma grande hérnia diafragmática ou ruptura espontânea de um cisto pulmonar. Há um desenvolvimento de embolia gasosa como resultado da punção direta do vaso com uma agulha de Veress ou como resultado da pressão de um êmbolo gasoso no lúmen aberto do vaso, danificado durante a preparação do tecido. Esta complicação muito rara pode ser fatal. As lesões eletrocirúrgicas são caracterizadas por queimaduras nos tecidos ou choque elétrico de baixa frequência. De particular perigo são os danos intestinais, que por vários dias (até o momento da perfuração) podem permanecer não reconhecidos e levar ao desenvolvimento de peritonite difusa. O colapso cardiovascular devido à redução do retorno venoso e baixo débito cardíaco pode resultar em pneumoperitônio em pacientes com função cardíaca e pulmonar gravemente comprometida. A dor após a cirurgia no ombro direito pode ser causada por irritação do diafragma com dióxido de carbono ou sua rápida expansão durante a insuflação. A dor é de curta duração e se resolve sozinha. Danos aos vasos ou nervos da parede abdominal anterior podem ser causados ​​por trocartes. Com a diminuição do risco dessas complicações, é necessário evitar segurar os instrumentos na projeção dos músculos retos abdominais. Às vezes, a formação de hérnias da parede abdominal ocorre nos locais de introdução de trocartes de dez milímetros.

2. O que é laparoscopia

Às vezes, apesar das altas qualificações, experiência do médico e ajuda do paciente, determinar um diagnóstico preciso de doenças e distúrbios na cavidade pélvica e abdominal causa algumas dificuldades. Nesse caso, ocorre a laparoscopia diagnóstica, que hoje é um dos procedimentos diagnósticos modernos (e, em alguns casos, terapêuticos) mais comuns, destinados a examinar os órgãos abdominais. A laparoscopia é um método operatório de pesquisa. Várias (geralmente duas) pequenas incisões são feitas na cavidade abdominal, após as quais o ar é injetado. Através de uma incisão, um dispositivo é inserido - um laparoscópio (um tubo fino com uma lente em uma extremidade e uma ocular na outra; ou uma extremidade do laparoscópio pode ser conectada a uma câmera de vídeo, cuja imagem é transmitida ao tela durante as manipulações), um dispositivo manipulador é inserido através de outra incisão, servindo para ajudar o médico a examinar detalhadamente os órgãos internos, deslocando-os.

A laparoscopia é um método utilizado pelo médico e que o ajuda visualmente, com os próprios olhos, a examinar os órgãos internos da cavidade abdominal e suas possíveis alterações. O ar neste procedimento aumenta o campo de visão do especialista. O objetivo deste procedimento é estabelecer um diagnóstico preciso.

3. Indicações para laparoscopia

Indicações para laparoscopia na prática ginecológica é a infertilidade. Esta técnica é uma ferramenta para determinar de forma rápida e indolor a presença de distúrbios fisiológicos que impedem a gravidez, bem como sua eliminação. Por exemplo, a chamada obstrução das trompas de falópio, que é uma consequência da infertilidade em cerca de um terço das mulheres, os especialistas aconselham a identificá-la e simultaneamente eliminá-la com a ajuda da laparoscopia.

No caso de uma gravidez ectópica, a laparoscopia pode salvar as trompas de Falópio e, portanto, a mulher mantém a capacidade de conceber e dar à luz uma criança.

Além disso, a laparoscopia é amplamente utilizada para cistos ovarianos, miomas uterinos, endometriose e outras doenças inflamatórias dos órgãos genitais internos. É necessário realizar laparoscopia em formas graves de dismenorreia secundária. Aqui, a operação é realizada não tanto para o diagnóstico, mas para o tratamento direto da doença. Ao mesmo tempo, aproximadamente 80% das mulheres que sofrem de dismenorreia secundária experimentam uma melhora significativa em sua condição após a laparoscopia.

4. Técnica de laparoscopia

Como, em essência, a laparoscopia é uma operação cirúrgica, assim como antes de outras intervenções cirúrgicas, é necessário preparar cuidadosamente o paciente antes do procedimento, que inclui:

1) um exame clínico geral de sangue (além disso, seus resultados são válidos apenas por duas semanas);

2) urinálise geral e análise fecal;

3) radiografia ou fluorografia conforme indicação do médico;

4) eletrocardiograma;

5) Ultrassonografia dos órgãos genitais internos;

6) conclusão do terapeuta sobre a ausência de contraindicações à laparoscopia;

7) abstinência alimentar antes do procedimento por 8 horas.

A conclusão do terapeuta deve receber atenção especial, pois, apesar da inocuidade e segurança da laparoscopia, como em qualquer método de tratamento, existem várias contraindicações individuais à laparoscopia.

Após o preparo pré-operatório, antes da operação propriamente dita, é realizado um procedimento de sedação, que é a introdução de medicamentos especiais ao paciente, que potencializam o alívio posterior da dor. Depois disso, um anestesista experiente faz anestesia geral (basicamente, uma máscara especial com uma mistura respiratória é aplicada no rosto). O sistema respiratório durante a operação está sob controle cuidadoso o tempo todo, e seu funcionamento bem-sucedido é garantido por dispositivos especiais.

A laparoscopia também pode ser realizada sob anestesia local, esta questão é decidida individualmente com cada paciente.

O início da operação ocorre com o fato de a cavidade abdominal ser inflada com dióxido de carbono, o que contribui para a elevação da parede abdominal e o melhor acesso aos órgãos internos.

O próximo passo é a introdução de uma agulha especial pelo umbigo, com a qual é feita uma pequena punção. O pré-tratamento de todo o abdome do paciente é realizado com uma solução antisséptica, que impede a entrada de bactérias ou outros microrganismos na ferida. Também deve ser levado em consideração que a ferida é tão pequena e insignificante que depois dela não há absolutamente nenhuma cicatriz, o que é um ponto importante para qualquer mulher.

Depois de atingir uma certa pressão de gás na cavidade abdominal, o cirurgião introduz um dispositivo especial chamado laparoscópio. Caracteriza-se por um pequeno diâmetro e pela presença de uma microcâmera, que exibe uma visão dos órgãos internos no monitor, o que ajuda os especialistas a obter as informações mais completas e confiáveis ​​sobre o estado do corpo e sobre as causas da doença. quaisquer falhas.

De acordo com as recomendações do médico, após a laparoscopia, é necessário permanecer no hospital por pelo menos um dia. Essa necessidade se deve à necessidade de controle da condição da mulher e do processo de cura.

5. Contra-indicações para laparoscopia

As contra-indicações absolutas à laparoscopia incluem as chamadas condições terminais do paciente (agonia, pré-agonia, morte clínica, coma), distúrbios graves da atividade cardiopulmonar, sepse ou peritonite purulenta. Contra-indicações relativas (ou seja, aquelas em que a operação é em princípio possível, mas há uma certa quantidade de risco):

1) grau extremo de obesidade;

2) distúrbios de coagulação do sangue;

3) gravidez tardia;

4) doenças infecciosas gerais;

5) operações abdominais abertas recentemente transferidas.

6. Prós e contras da laparoscopia

Na ginecologia moderna, a laparoscopia é talvez o método mais avançado para diagnosticar e tratar várias doenças. Os aspectos positivos são a ausência de cicatrizes pós-operatórias e dor pós-operatória, que se deve em grande parte ao pequeno tamanho da incisão. Além disso, o paciente não precisa cumprir o repouso rigoroso no leito, e a restauração da saúde e do desempenho normais ocorre muito rapidamente. Ao mesmo tempo, o período de hospitalização após a laparoscopia não excede 2-3 dias.

Esta operação é caracterizada por perda de sangue muito leve, lesão extremamente baixa nos tecidos do corpo. Nesse caso, não há contato dos tecidos com as luvas do cirurgião, compressas de gaze e outros meios inevitáveis ​​em várias outras operações.

Como resultado, a probabilidade de formação do chamado processo adesivo, que pode causar várias complicações, é reduzida ao máximo. Entre outras coisas, a vantagem indiscutível da laparoscopia é a capacidade de realizar diagnósticos simultaneamente com a eliminação de certas patologias. Ao mesmo tempo, como observado, órgãos como útero, trompas de falópio, ovários, apesar da intervenção cirúrgica, permanecem em seu estado normal e funcionam da mesma maneira que antes da operação.

A desvantagem da laparoscopia, via de regra, é o uso de anestesia geral, que, no entanto, é inevitável em qualquer operação cirúrgica. Vale lembrar que várias contraindicações à anestesia são esclarecidas ainda no processo de preparo pré-operatório. Diante disso, o especialista conclui que a anestesia geral é segura para o paciente. Se não houver contra-indicações à laparoscopia, a operação pode ser realizada sob anestesia local.

7. Modo após laparoscopia

O repouso no leito após a laparoscopia não é superior a um dia, embora seja possível uma estadia de 2-3 dias no hospital a pedido do paciente, mas por razões médicas isso é raro. A cicatrização de feridas praticamente não é acompanhada por várias sensações dolorosas, portanto, não há necessidade de usar analgésicos fortes, especialmente analgésicos narcóticos.

Muitas vezes, os pacientes estão preocupados com o problema da contracepção após a laparoscopia. Os contraceptivos são selecionados com base na consulta com um especialista. Ao mesmo tempo, algumas mulheres, sem qualquer razão, acreditam que após a operação deve passar algum tempo antes de conceber um filho. Em geral, podemos dizer que após a laparoscopia não existe um regime especial que deva ser rigorosamente observado. A única coisa que é necessária é monitorar cuidadosamente sua saúde e submeter-se regularmente ao exame por um ginecologista qualificado.

Autor: Getman I.B.

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